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ISBN DE LA OBRA

ISBN-13: 978-84-611-2176-2

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª edición)


ISBN-13: 978-84-612-6342-5

DEPÓSITO LEGAL
M-39975-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)


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MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
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de los derechos de autor.
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A U T O R E S
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Autores principales
LUIS BUZÓN MARTÍN Hospital General de Móstoles. Madrid
MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
DAVID BERNAL BELLO Hospital Universitario de Guadalajara
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Relación de autores
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10)
ALFONSO JURADO ROMÁN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11)
ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18)
ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MARCO SALES SANZ (22)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2)
ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21)
ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA MOLINA VILLAR (9)
CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GIMARE (8)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MONCEF BELAOUCHI (4)
DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) OLGA NIETO VELASCO (10)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10)
ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19)
FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) ROCÍO CASADO PICÓN (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11)
INMACULADA GARCÍA CANO (10) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11)
JAIME CAMPOS PAVÓN (10) SARA BORDES GALVÁN (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11)
JORGE ASO VIZÁN (10) SILVIA PÉREZ TRIGO (11)
JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13)
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)

Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18)
Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIÓN MIR [ 5
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Í N D I C E
• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9
1.1. ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9
1.2. ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10
1.3. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14
• TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14
2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14
2.2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17
2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22
2.4. INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25
2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26
2.6. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27
2.7. OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28
2.8. BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28
2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29
2.10. INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30
2.11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31
• TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32
3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33
3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37
3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40
3.4. BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42
3.5. BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44
3.6. OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48
3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50
3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51
3.9. ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58
3.10. INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63
3.11. INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66
3.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67
• TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68
4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68
4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70
4.3. INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73
4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75
4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76
4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87
• TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91
5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91
5.2. TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91
5.3. INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92
5.4. INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92
5.5. INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93
• TEMA 6. PARASITOLOGIA.........................................................................................93
6.1. INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93
6.2. INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97
• TEMA 7. BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99
7.1. CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99
7.2. AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100
7.3. AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100

] ÍNDICE [ 7
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TEMA 1 GENERALIDADES no hay histonas).

ENFOQUE MIR Elementos facultativos


1. Cápsula
Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas,
Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Ba-
poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fi-
cillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que
jarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efec-
recubre externamente la pared celular de algunas bacterias.
tos adversos), donde hay muchos datos e ideas que
Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china.
manejaremos en las infecciones específicas.
Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de gli-
cocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia,
1.1.- Estructura bacteriana y factores de patogenicidad p.ej. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten
Estructura bacteriana la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos
Elementos constantes capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diag-
1. Pared celular nóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anti-capsulares.
Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al 2. Orgánulos exteriores
género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido- - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, ori-
glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y ginados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplás-
mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bac- mica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
teriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Dis-
célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina posición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, an-
las denominadas "formas L" (protoplastos y esferoplastos). La fitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria).
pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacte- Compuestos por una proteína (flagelina),antigénica. Las espi-
ria, permitiendo clasificarlas como Gram positivas o Gram nega- roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de na-
tivas. turaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico
Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, com- (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).
pactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contie- - Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias
nen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pi-
covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con lina. Hay dos tipos de pili:
propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de • Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
virulencia (MIR 07, 227). Todas las bacterias grampositivas con- nen en la transferencia de material genético entre bacterias
tienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido por conjugación.
covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias • Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distri-
grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas buidos regularmente en la superficie celular, intervienen en
covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden la adherencia a las superficies mucosas del huésped.
actuar como factores de virulencia o servir para propósitos de 3. Inclusiones citoplásmicas
clasificación. Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos de
Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delga- polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-β-
das, menos compactas, y de composición química más com- OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre,
pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa otros.
fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es 4. Esporas (endosporas)
permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopo- Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus y Clos-
lisacárido (MIR 05, 227), (con actividad de endotoxina que de- tridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor
pende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a y agentes químicos, que pueden persistir viables durante mu-
una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio de- chos años en el medio ambiente. Se forman tras una división
limitado por las dos membranas (plasmática y externa) consti- nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico.
tuye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (espo-
conexiones entre membrana plasmática y membrana externa a rulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula
través de la pared celular.
2. Membrana plasmática
Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no es- Flagelo
teroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias Gram
negativas poseen además una membrana externa, que contiene Fimbria
el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de
electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana Mesosoma
plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática Inclusiones de
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana. reserva
Cromosoma
3. Ribosomas
Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la Plásmidos Membrana
síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las Ribosomas plasmática
células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y
otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico Pared celular
(ARNr).
4. Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma
Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular
de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,
Figura 1. Estructura bacteriana.

] GENERALIDADES [ 9
Manual A Mir www.academiamir.com

bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones me- Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).
dioambientales vuelven a ser adecuadas. - Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella,
5. ADN extracromosómico = plásmidos Rickettsia).
Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias
pueden poseer en número variable. Muy importantes en distin- Mecanismos propios de los virus
tos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer en
en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bac- estado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye,
teriana a diversos antibióticos. entonces pueden reactivarse (Herpes virus).
Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos meca-
Mecanismos de daño tisular y enfermedad nismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, mo-
Toxinas bacterianas léculas de adhesión, expresión de MHC, procesamiento
La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos antigénico, etc.).
patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación de
infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu- células T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión).
lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Otro mecanismo es la infección directa de las células inmuno-
Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH.
de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las
difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó- bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).
cico, tosferina…
1.2.- Antibióticos
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO EXCRECIÓN
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,
tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las No necesita ajuste Azitromicina Biliar
Linezolid Metabolismo
manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa Metronidazol Biliar
induciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmente Nafcilina Biliar
el TNF-α. Quinupristina/dalfopristina Metabolismo
Mínima reducción en Ceftriaxona Renal/biliar
Invasión insuficiencia renal severa Ciprofloxacina Renal/biliar
Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundi- Sólo en insuficiencia Claritromicina Renal/biliar
dad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumo- renal severa TMP-SMX Renal/biliar
Piperacilina Renal
coco, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos
Penicilina G Renal
la invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifago-
citaria característica de estas bacterias). Sólo con ClCr Eritromicina Biliar
<40 mL/min Aminoglucósidos Renal
Sí (cuando se administra Cefazolina Renal
Respuesta inflamatoria iv en altas dosis) Cefepima Renal
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y Ceftazidima Renal
la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec- Sí Levofloxacina Renal
ciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos Ticarcilina Renal
tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar Vancomicina Renal
los tejidos.
Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa
Variación antigénica GRUPO DE
ANTIBIÓTICO TOXICIDAD
Muchos microorganismos tienen potencial de variación antigé- RIESGO
nica por mutación o recombinación y han desarrollado múl- Precaución Cloranfenicol Síndrome gris en recién nacido
tiples variantes (serotipos, cepas). El ejemplo más característico a término
es el virus de la gripe. Precaución Aminoglucósidos Toxicidad 8º nervio craneal
Fluorquinolonas Artropatía en animales inmaduros
Otros microorganismos poseen un mecanismo de reordena-
Ertapenem Bajo peso en animales
miento génico programado que hace variar periódicamente Imipenem/cilastatina Toxicidad en animales
las proteínas antigénicas de la superficie. Es el caso de Trypano- Linezolid Toxicidad embrionaria y fetal en ratas
soma brucei y Borrelia recurrentis. Mecanismos parecidos se han Meropenem Desconocida
descrito también en Salmonella typhimurium y Neisseria gonor- Metronidazol Carcinógeno en ratas
Quinupristina/dalfopristina Desconocida
rhoeae.
Vancomicina Desconocida

Evitación de la destrucción por fagocitosis Precaución, Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nacidos
contra- Sulfamidas Hemólisis en recién nacido con déficit
- Reconocimiento y opsonización: indicado a de G6PD, kernicterus
• Cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti- término
dis, Haemophilus influenzae b).
Contra- Claritromicina Teratogenicidad en animales
• Proteína A (Staphylococcus aureus); proteína M (Strepto- indicado Eritromicina (estolato) Hepatitis colestásica
coccus pyogenes). Tetraciclinas Discoloración dental, inhibición creci-
• IgA proteasas (Neisseria). miento óseo fetal, hepatotoxicidad
• Inhibición de la fijación del complemento (Ag O del LPS).
- Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células fagocíticas: Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.
leucocidina de Panton Valentine (Staphylococcus aureus).
- Inhibición fusión lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber- Antibióticos β-lactámicos
culosis, Legionella, Chlamydia). Mecanismo de acción
- Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella, Bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a

10 ] GENERALIDADES [
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las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las enzimas Carbapenems
encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio es-
cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular. pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, esta-
filococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamente
Clasificación un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomiales
Penicilinas son resistentes.
Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis- Aztreonam
tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmen-
no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas. te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora
La penicilina G es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre- grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto
panomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actino- de β-lactámicos.
micosis, infecciones orales y periodontales, meningitis
meningocócica y meningococcemia, endocarditis por estrepto- Mecanismos de resistencia
cocos viridans, mionecrosis por clostridium, carbunco, fiebre por 1. β-Lactamasas
mordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide. Es el mecanismo más frecuente.
Ampicilina y amoxicilina amplían el espectro de la penicilina Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el
G a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan con anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-
un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue- dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos
den ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está me-
Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda, diada por genes cromosómicos.
infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitis Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el
por Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las
(incluyendo enterococos). enzimas al medio extracelular.
Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su única in- Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftria-
dicación es el tratamiento de infecciones por estafilococos me- xona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasas
ticilinsensibles, pero en la actualidad cerca de 40% de plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lac-
aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa- támicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-
negativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes. lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella,
Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la am- Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro
picilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos muy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas las
(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se penicilinas y cefalosporinas.
utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lacta- El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello
masas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se
combinaciones también son efectivas frente a estafilococos me- administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinacio-
ticilinsensibles y anaerobios. nes con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son
Cefalosporinas ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas for-
Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro que mas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es-
incluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sen- pecialmente las cromosómicas de Enterobacter).
sibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y 2. Alteración de las PBPs
Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding
tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los
adquiridas en la comunidad. últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
Las cefalosporinas parenterales de segunda generación Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes
(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gram- y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resisten-
negativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a cia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estrep-
grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor acti- tococos viridans.
vidad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación afinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más fre-
(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son ac- cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nue-
tivas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.
mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, 3. Modificación de la permeabilidad
e infecciones respiratorias bajas. Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los ante-
Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce- riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas.
fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tie- Se debe a la modificación de alguna porina específica o adqui-
nen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram- sición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al ex-
negativos, aunque son en general menos activas frente a cocos terior de la célula bacteriana.
grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-
actividad anti-estafilocócica. nosa y enterobacterias.
La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elec-
ción para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (ex- Efectos adversos
cepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-
penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi- gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% en
dea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicen
La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes con
producidas por Enterobacter spp. en comparación con otras ce- prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos.
falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureus Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-
meticilin-sensible. cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El
aztreonam es seguro en estos casos.

] GENERALIDADES [ 11
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Otros efectos menos importantes son intolerancia gastrointes- dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. Tam-
tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se pro- bién son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella hen-
ducen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem). selae).
La resistencia se debe a la modificación de algún componente
Glucopéptidos del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de una
El principal antibiótico de este grupo es la vancomicina. metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-
Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce- mico.
lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo- Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a clari-
queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales. tromicina y azitromicina.
La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por es- Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
tafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e in- trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina y
fecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos fre-
alérgicos a penicilina. Por vía oral es de segunda elección (tras cuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxici-
metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a dad (altas dosis iv), ligera y reversible.
bacterias gramnegativas (MIR 96, 155).
La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que Cetólidos
sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14
peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromi-
mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y cina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. El
permaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se describie- principal interés radica en que es una buena opción de trata-
ron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a van- miento para neumonías adquiridas en la comunidad en paciente
comicina por un mecanismo similar. sin patología de base significativa, puesto que casi todos los
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín- agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneu-
drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha- mophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis-
bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de temáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinados
infusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir gram negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi-
en dosis sucesivas. bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativos
La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se no fermentadores, por lo que no es una buena opción para
ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente a
La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí- anaerobios pero B.fragilis es resistente. Se administra por vía
nica. oral y el principal problema es la aparición desde su introducción
de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin-
Aminoglucósidos crásicos en relación con su uso.
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-
tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del Lincosamidas
ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica. La única en uso actualmente es la clindamicina.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-
un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la crólidos.
inefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero- La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones por
bias. anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptoco
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmen- cos del grupo A.
te en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el trata- Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-
miento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuando trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-
las del SNC) (MIR 05, 228). nosa por C. difficile.
La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-
cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es Cloramfenicol
menos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó- Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.
resistentes a los otros aminoglucósidos. El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección en
La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia, fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y menin-
peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea gitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicos a pe-
en la tuberculosis. nicilina.
La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosis
modificantes generalmente codificadas por plásmidos. dependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosin-
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son crásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descrito
nefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (audi- incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses después
tiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pueden de suspender el tratamiento. En neonatos prematuros causa el
causar depresión neuromuscular por interferir en la unión neu- síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).
romuscular, que rara vez puede causar problemas respiratorios
(MIR). Tetraciclinas
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
Macrólidos dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-
Bacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica bacte- teriano.
riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para las
elongación de la cadena peptídica (MIR). exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-
Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella, celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-
Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,
elección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamig- Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium

12 ] GENERALIDADES [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

marinum (minociclina). frente a muchas otras bacterias. Se utiliza en combinación con


El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de otros antibióticos en las infecciones estafilocócicas sobre mate-
bombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana, rial protésico y en infecciones graves por Legionella, y como qui-
codificado por un plásmido. mioprofilaxis de la meningitis meningocócica (ver
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También Tuberculosis).
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contrain-
dicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes Metronidazol
(menos con doxiciclina). Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por un
mecanismo dependiente de un sistema energético de transporte
Sulfamidas y trimetoprim de electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis.
Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias. El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual-
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardiosis, quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobios
lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urina- estrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamiento
rias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respi- de elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem-
ratorias altas…En infecciones hospitalarias por Stenotrophomonas, branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio-
el cotrimoxazol es el tratamiento de elección. nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás- La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co-
midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa para nocidos.
trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi- Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointesti-
nidad por el fármaco. nales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/es-
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe- tomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores de
cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, ane- predominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados.
mia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+,
insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos. Linezolid
Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ri-
Fluorquinolonas bosoma bacteriano.
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa Linezolid es activo sólo frente a grampositivos. Es uno de los fár-
y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general. macos de elección en el tratamiento de infecciones por entero-
Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral con cocos vancomicina-resistentes. Al ser bacteriostático, su utilidad
mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entre en infecciones complicadas por S. aureus es limitada. Una gran
los fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente- ventaja es que además de por vía iv, se puede administrar por
ritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica… vía oral.
No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR La resistencia se debe a una mutación en el componente 23s
99, 121; MIR 97, 14), siendo la única excepción el Moxifloxa- del ARN ribosómico.
cino. El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupresión
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ- reversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 sema-
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución na), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se han
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa. comunicado igualmente un número significativo de casos de re-
Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales y tinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
SNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18
años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones en Estreptograminas
desarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo. Quinupristina (estreptogramina B) / dalfopristina (estreptogra-
mina A). Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad
Rifampicina 50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidos
Inhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po- y lincosamidas.
limerasa ADN dependiente bacteriana. Su indicación principal Las estreptograminas tienen espectro similar a linezolid, aunque
es el tratamiento de la tuberculosis, pero también es activa E. faecalis es intrínsecamente resistente. Son de elección en in-

Catalasa

- +

α Hemolíticos β Hemolíticos γ Hemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero

-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 2. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

] GENERALIDADES [ 13
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fecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad en En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas
infecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. aureus de:
y S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de estafilococos - Aglutinación por látex.
meticilina-sensibles son resistentes a dalfopristina. - Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-
El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y lincosamidas. fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae
Efectos adversos: las estreptograminas son bastante tóxicas. Par- en LCR, sangre y orina).
ticularmente, irritación venosa que obliga con frecuencia a uti- - Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno manano
lizar una vía central para completar el tratamiento. Artralgias y de Candida albicans en sangre y orina).
mialgias. Rash, hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales. - Radioinmunoanálisis.
- Contrainmunoelectroforesis.
1. Betalactámicos Penicilina G - Inmunoblotting (Western-blotting).
Amoxicilina - clavulánico, Piperacilina/Tazobactam Hibridación de ácidos nucleicos
Ticarcilina/Clavulánico Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
Cefoxitina no en muestras biológicas mediante el uso de sondas específi-
Carbapenem cas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de
2. Metronidazol ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han
convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son
3. Clindamicina cada vez más utilizados (MIR 98F, 198).
4. Moxifloxacino
Diagnóstico indirecto (serología)
Tabla 3. MIR y anaerobios. Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el
organismo desarrolla frente a un determinado agente pató-
1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico microbioló- geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para el
gico de las enfermedades infecciosas microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre
una infección aguda y una antigua a veces es posible determinar
Diagnóstico directo (detección del agente causal) anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dos
Examen microscópico directo determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 se-
Examen en fresco manas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al
Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente. menos 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infección
Examen tras tinción aguda.
- Gram. Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de
- Ziehl-Nielsen (Micobacterias). respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea
- Azul de toluidina (Protozoos). (p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa).
- Giemsa (Protozoos, Hongos).
- PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos).
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias), aura-
mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).
Examen microscópico con técnicas inmunológicas
- Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : Legionella,
Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium, TEMA 2 SÍNDROMES
Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple, CLÍNICOS
Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, In-
fluenza virus, Parainfluenza virus. ENFOQUE MIR
- Técnicas inmunoenzimáticas. Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el
Microscopía electrónica (virus) número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-
(En la práctica no se utiliza) pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-
Cultivo y aislamiento filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-
Cultivos en medios inertes ganismo causal sospechado o confirmado.
1. Métodos convencionales.
2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci-
miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, espec- 2.1. Endocarditis infecciosa
trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia, nefelo-
metría, densitometría óptica.
Cultivos celulares
Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados
(virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230).
Detección de efecto citopático
Detección de antígenos microbianos específicos en células del
cultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-
todos inmunoenzimáticos).

Detección de productos o moléculas microbianas


Detección de sustancias químicas específicas
En productos biológicos por técnicas cromatográficas (ej. detec-
ción de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no esporu- Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis.
lados).
Detección de antígenos específicos

14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Etiología En las endocarditis de válvula protésica, tanto en las formas tem-


- Endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad: S. pranas como tardías, la infección perivalvular es frecuente y
aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), suele producir dehiscencia valvular parcial, soplos de regurgita-
enterococos, estafilococos coagulasa-, otros (HACEK, bacilos ción, insuficiencia cardíaca congestiva, o disrupción del sistema
gram-, neumococo, Candida…). de conducción (MIR).
- Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus, ente- La infección perivalvular ocurre en 10-15% de casos sobre vál-
rococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos, otros (bacilos vula nativa y 45-60% de casos sobre prótesis valvular.
gram-, Candida…). Hay que sospecharla ante la persistencia inexplicada de fiebre a
- Endocarditis sobre válvula protésica pesar de tratamiento apropiado, aparición de nuevas alteracio-
• Implantada hace <2 meses: Estafilococos coagulasa-, S. nes de la conducción en el ECG, o pericarditis.
aureus, bacilos gram-, otros (enterococos, difteroides, Can- Esta complicación es más frecuente en la endocarditis de válvula
dida…) (MIR 96,149). aórtica.
• Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S. aureus, La ecocardiografía transesofágica con Doppler color es la téc-
estafilococos coagulasa-, enterococos, otros (HACEK, bacilos nica de elección para detectar la infección perivalvular (sensibi-
gram-, difteroides, Candida…). lidad 85%).
- En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), la Aunque ocasionalmente algunos casos se resuelven con trata-
válvula más frecuentemente afecta es la tricúspide, y la in- miento médico, la cirugía está indicada si persiste la fiebre, se
mensa mayoría de casos es por S. aureus sensible a meticilina. desarrollan fístulas, hay deshiscencia o inestabilidad valvular.
La afectación de cavidades izquierdas es por microorganismos En algunos casos es necesario implantar marcapasos.
similares a la de los pacientes no ADVP, aunque quizás los ba-
cilos gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos. Endocarditis por S. aureus
La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene un im- La incidencia de endocarditis por S. aureus ha aumentado en
pacto significativo sobre la etiologia de la endocarditis. los últimos 20 años. Dependiendo de las series, S. aureus es la
causa actualmente de 25-35% de todos los casos de endocar-
ditis bacteriana.
RECUERDA En ausencia de tratamiento antibiótico previo, los hemocultivos
son prácticamente siempre positivos.
Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es,
S. aureus es una de las causas más frecuentes de endocarditis
en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88).
sobre válvula protésica (la segunda tras S. epidermidis). Esta in-
fección es especialmente fulminante en el postoperatorio tem-
Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen hemocul- prano y se asocia a una alta tasa de mortalidad. En la mayoría
tivos negativos. La primera causa de endocarditis con hemocul- de los casos no basta con tratamiento médico y se requiere re-
tivos negativos es la toma de antibióticos previa a la extracción emplazo valvular urgente.
de estos. El resto, se deben a microorganismos exigentes (Abio- El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial (15-
trophia, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella bur- 30% de los casos, dependiendo de las series) refleja en parte el
netii) (MIR 02, 130). aumento de la utilización de dispositivos intravasculares. La
causa más frecuente de esta forma de endocarditis es S. aureus
Manifestaciones clínicas (ver Staphylococcus aureus).
Desde el punto de vista clínico, las endocarditis se han clasifi-
cado tradicionalmente en agudas, cuyo ejemplo típico es la en- Endocarditis por Candida
docarditis por S. aureus, en las cuales predomina fiebre alta, Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-
sepsis, destrucción valvular precoz sin tratamiento y fenómenos tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular o
embólicos frecuentes (manchas de Roth retinianas, nódulos de la contaminación de los utensilios utilizados para la inyección
Osler y hemorragias ungueales en astilla) (MIR 07, 133), y en intravenosa de drogas ilegales. Suele haber un intervalo de se-
endocarditis subagudas, caracterizadas por cuadros más larva- manas o incluso meses desde que se produce la candidemia
dos con febrícula, astenia, hiporexia y pérdida de peso, acom- hasta que se diagnostica la endocarditis. Son características las
pañada de sintomatología y semiología derivada de la activación
persistente del sistema inmune: esplenomegalia, hipocomple-
mentemia, glomerulonefritis (microhematuria en el sedimento),
elevación de factor reumatoide, y cuyo ejemplo paradigmático
es la endocarditis por estreptococos del grupo viridans (S. mitis,
sanguis, oralis…). Los enterococos pueden provocar endocardi-
tis agudas y subagudas con igual frecuencia. Por su parte, las
endocarditis por C.burnetii y Bartonella son muy indolentes.
Habrá que pensar siempre en endocarditis por Bartonella, habi-
tualmente B.quintana, en endocarditis con hemocultivos nega-
tivos en indigentes.
En casi 50% de los casos de endocarditis en pacientes ADVP
sólo se afecta la válvula tricúspide (la causa es habitualmente S.
aureus, que previamente ha colonizado la piel) (MIR). Se pre-
senta típicamente como fiebre alta (a veces es la única manifes-
tación), aspecto clínico tóxico, dolor torácico pleurítico y esputo
purulento (a veces hemoptoico). La RX revela lesiones circulares
pequeñas en campos periféricos que pueden cavitarse (MIR 07,
121; MIR 05, 47). Los pacientes no suelen tener historia de val-
vulopatía previa (MIR). La afectación tricuspidea suele tener mí-
nima repercusión hemodinámica por lo que el pronóstico de
estas endocarditis, correctamente tratadas, es bueno. Figura 2. Signos de endocarditis infecciosa.

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 15
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embolias en grandes arterias, como la ilíaca o femoral. docarditis Infecciosa .


La endocarditis por Candida habitualmente recurre a menos que Así, el diagnóstico se establece por la presencia de:
se efectúe recambio valvular (MIR). Se ha utilizado la adminis- - 2 criterios mayores o
tración de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia - 1 mayor y 3 menores o
tras el recambio valvular (ver Candidiasis). - 5 menores.

Otras Hemocultivo
(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella). La extracción de la muestra de sangre es independiente del pico
febril, ya que la bacteriemia es continua.
CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%)
Ecocardiografía
Fiebre 80-90 La ecocardiografía transtorácica es muy específica pero no de-
Soplo cardíaco* 80-85 tecta vegetaciones <2 mm, por lo que su sensibilidad no supera
Escalofríos y sudoración 40-75 el 65% (MIR 06, 130). No es una técnica adecuada para el es-
Astenia, anorexia, adelgazamiento 25-50 tudio de válvulas protésicas ni para la detección de complica-
Émbolos arteriales 20-50
ciones intracardíacas (infección perivalvular).
Esplenomegalia 15-50
La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible
Insuficiencia cardíaca 30-40
Manifestaciones neurológicas 20-40 (>90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvula
(principalmente por embolias cerebrales) protésica y para la detección de infección perivalvular.
Petequias 10-40
Artromialgias 15-30 Tratamiento
Acropaquias (“clubbing”) 10-20 Tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones periféricas (nódulos de 2-15 Se requiere un efecto bactericida, debe administrarse durante
Osler, hemorragias subungueales, lesiones un período prolongado (>4 semanas), se utiliza la vía parente-
de Janeway, manchas de Roth)** ral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que,
por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la
Datos de laboratorio
zona profunda de las vegetaciones.
Aumento VSG >90
Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticili-
Anemia 70-90
Inmunocomplejos circulantes 65-100 na, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situación
Factor reumatoide 50 que se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tan
Microhematuria 30-50 sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121).
Leucocitosis 20-30 Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de dis-
Hipocomplementemia 5-40 poner de confirmación microbiológica, en general se acepta que
no se debe administrar tratamiento antibiótico empírico inicial
* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%. a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente es-
** Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis infecciosa, tables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento an-
debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente son infrecuentes debido tibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121).
al diagnóstico más temprano y al tratamiento antibiótico eficaz. Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemo-
dinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamente
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa.
después de extraer los 3 hemocultivos iniciales.
En las tablas se muestran las pautas de elección según el micro-
Diagnóstico organismo causal.
Criterios de Duke (MIR 00, 218)
Criterios mayores ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS
1. Dos hemocultivos positivos con: Estafilococos
• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo Meticilina sensibles, válvula nativa Cloxacilina (+gentamicina)
HACEK, o S. aureus o Cefazolina (+gentamicina)
• Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de Vancomicina (en alérgicos)
un foco primario, o Meticilina sensibles, válvula protésica Cloxacilina+gentamicina+rifampicina*
Vancomicina + gentamicina +
• Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asocia- rifampicina (en alérgicos)
dos a E.I. o Meticilina resistentes, válvula nativa Vancomicina
• Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Meticilina resistentes, válvula protésica Vancomicina + gentamicina + rifampicina
Acs IgG de fase I >1:800. Estreptococos
2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: ve- Sensibles a penicilina, S. bovis Penicilina G (+gentamicina)
getación oscilante, absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcial Ceftriaxona
o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el Vancomicina (en alérgicos)
cambio o aumento de un soplo preexistente). Estreptococos con resistencia interme- Penicilina G + gentamicina
dia a penicilina
Criterios menores
1. Cardiopatía predisponente o ADVP. Enterococos Penicilina G + gentamicina
Ampicilina + gentamicina
2. Fiebre ≥38ºC. Vancomicina + gentamicina
3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sép- (en alérgicos)
ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o HACEK Ceftriaxona
conjuntival, manchas de Janeway. Ampicilina + gentamicina
4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de
Roth, Glomerulonefritis, FR+. * La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócica
5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no sobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al material
cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de extraño.
infección activa por un microorganismo consistente con En-
Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

16 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Tratamiento quirúrgico Profilaxis


El régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa pre-
vio a un procedimento en cavidad oral, tracto respiratorio o esó-
LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO
fago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis única 1 h antes de la
- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular intervención. En alérgicos a penicilina se puede usar claritromi-
- Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial cina o clindamicina (MIR).
- Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal, en
- No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida efectiva pacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en alérgicos)
(p.ej. endocarditis fúngica o por Brucella)
- Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con complicación intracardíaca + gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6 h después de
- Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibioterapia óptima la intervención; en pacientes de riesgo moderado amoxicilina 2
g v.o. 1 h antes (vancomicina en alérgicos) (MIR).
LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO

- Extensión perivalvular de la infección


Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía)
- Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a antibioterapia
- Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con riesgo aumentado de embolismo Respiratorio:
- Fiebre persistente inexplicada (10 días) en un paciente con endocarditis Operaciones sobre la mucosa
con cultivos negativos Broncoscopia con broncoscopio rígido
- Endocarditis por enterococos con alto grado de resistencia o bacilos Genitourinarios:
gramnegativos, con mala respuesta a antibioterapia o recidiva Dilatación uretral, cirugía prostática o uretral
Cistoscopia
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con endocarditis in-
fecciosa. Nota: en la intubación no está indicado.

Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica en pacientes


INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA con riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa.

EVIDENCIA CONFLICTIVA,
FUERTE EVIDENCIA
PERO EN GENERAL
APOYANDO CIRUGÍA
ACEPTADA
Insuficiencia aórtica aguda RIESGO BAJO
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO
con cierre precoz de (NO INDICADA PROFILAXIS)
válvula mitral - Comunicación
Urgente
Absceso del seno de interauricular aislada,
(mismo día)
valsalva roto hacia tipo ostium secundum
cavidades derechas (MIR)
Rotura hacia saco pericárdico - Comunicación
Obstrucción valvular interauricular,
por vegetación - Malformaciones comunicación
- Válvulas protésicas
Válvula protésica inestable congénitas (salvo las de interventricular,
- Endocarditis
(dehiscencia) riesgo alto o bajo), p.ej. conducto arterioso
infecciosa previa
Insuficiencia aórtica o mitral comunicación persistente (reparadas,
- Cardiopatía congénita
aguda con Embolia importante + interventricular, válvula sin defecto residual, >6
Urgente cianótica compleja,
insuficiencia cardíaca vegetación grande (>10 mm) aórtica bicúspide meses tras cirugía)
(1-2 días) otras cardiopatías
(NYHA III-IV) persistente - Valvulopatía adquirida - Cirugía de revasculari-
congénitas complejas
Perforación septal mitral y/o aórtica zación coronaria previa
tras corrección
Extensión perivalvular de la - Cardiomiopatía - Prolapso valvular
- Conducto arterioso
infección con o sin hipertrófica (hipertrofia mitral sin regurgitación
persistente
nuevos cambios septal asimétrica) valvular ni valvas
- Coartación aórtica
ECG en sistema de conducción - Prolapso valvular mi- engrosadas
- Shunts sistémico-
tral con regurgitación - Soplo fisiológico
Ausencia de tratamiento pulmonares construidos
Endocarditis estafilocócica valvular y/o valvas o funcional
antibiótico eficaz quirúrgicamente
sobre válvula protésica engrosadas - Enfermedad de
Regurgitación paravalvular Kawasaki previa o
progresiva en válvula Endocarditis precoz
Electiva (<2 meses) sobre válvula fiebre reumática aguda
protésica sin disfunción valvular
(lo antes Disfunción valvular + protésica
posible) Endocarditis por hongos - Marcapasos o
infección persistente tras desfibriladores
7-10 días de tratamiento (Candida spp.) (MIR)
Microorganismo resistente a implantados
antimicrobiano
Endocarditis por hongos antibióticos
Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosa
Tabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con endocarditis (MIR).
infecciosa.

Pronóstico 2.2.- Infecciones del sistema nervioso


Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, enferme-
dades graves concomitantes, retraso en el diagnóstico, válvula
protésica, válvula aórtica, ciertos microorganismos: S. aureus ENFOQUE MIR
(por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por su resistencia
al tratamiento antimicrobiano), complicaciones intracardíacas e Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitis
ictus embólico severo. bacteriana. No hay que dejar de lado, sin embargo, las infeccio-
La causa principal de muerte es la insuficiencia cardíaca (MIR). nes víricas del SNC, especialmente la encefalitis vírica, y las me-
El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa por S. au- ningitis subagudas (tuberculosa, criptocócica).
reus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%) que en los que no
se inyectan droga (sobreviven 55-70%) (MIR).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 17
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Meningitis bacteriana aguda importante de meningitis tras procedimientos invasivos neuro-


quirúrgicos, especialmente derivaciones en hidrocefalia o re-
servorios para quimioterapia intratecal. Los bacilos entéricos
ENFOQUE MIR gram negativos también pueden causar meningitis tras proce-
Tema muy importante. Hay que estudiarlo “al completo”, con dimientos neuroquirúrgicos, especialmente craneotomía.
especial atención a la etiología, clínica, diagnóstico y trata-
miento empírico según el microorganismo más probable en Clínica
cada situación clínica. Se complementa con el estudio del capí- La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de
tulo dedicado al meningococo, sin olvidar los otros patógenos nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteración
específicos. del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náu-
seas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en 20-40% de los
pacientes.
Etiología La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
Actualmente, los microorganismos más frecuentes causantes de 90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por dis-
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Strepto- minución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas
coccus pneumoniae (50%), N. meningitidis (25%), estreptoco- poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y
cos de grupo B (15%) y Listeria monocytogenes (10%). H. reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irre-
influenzae es en la actualidad causa de <10% de los casos gular). En casos severos puede producirse herniación cerebral.
(MIR). El dato clínico más importante para orientar la etiología es el
rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema
maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápida-
RECUERDA mente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están
presentes, deben biopsiarse porque contienen microorganis-
La causa más frecuente en general de meningitis es el mos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cul-
neumococo, por delante del meningococo. H. influenzae era tivo del material de biopsia cutánea.
una causa importante en niños pequeños, pero gracias a la
vacunación obligatoria ha disminuido mucho. Diagnóstico
A todos los pacientes que han tenido recientemente un trau-
- S. pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis en matismo craneal, están inmunodeprimidos, padecen algún tipo
adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos). de cancer o un tumor cerebral, o tienen focalidad neurológica,
Son factores predisponentes principalmente la neumonía neu- papiledema o depresión del nivel de conciencia, se les debe re-
mocócica. Otros son otitis media o sinusitis neumocócica alizar TC o RM cerebral previa a la punción lumbar (PL). En estos
aguda o crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipo- casos, la terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse antes de
gammaglobulinemia, traumatismo craneal con fractura de la realizar las pruebas de neuroimagen y la PL.
base del cráneo y rinolicuorrea (MIR 01F, 102, MIR).
- N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en
Espacio epidural
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202). El
déficit de la vía terminal del complemento se asocia a menin-
gitis por meningococo, y puede manifestarse a cualquier edad
(MIR 03, 206).
- Los estreptococos de grupo B (junto con E. coli K1) se consi-
deran la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos,
pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas Duramadre
>50 años, especialmente aquellos con enfermedades subya-
Espacio subaracnoideo
centes.
- Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada
vez más frecuente de meningitis en neonatos, mujeres emba-
razadas, personas >60 años, transplantados, tratamiento con
corticoides e inmunocomprometidos de todas las edades (MIR Figura 3. Punción lumbar.
97F, 01). Se transmite a través de alimentos contaminados
(MIR 03, 155; MIR 02, 129; MIR 01, 99; MIR 98F, 162). En un paciente inmunocompetente sin historia conocida de
- Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa- son causa traumatismo craneal reciente, nivel normal de conciencia, sin
papiledema ni focalidad neurológica, es seguro realizar punción
lumbar sin estudios previos de neuroimagen.
Recién nacidos 1º: S. agalactiae Características del LCR (MIR 01F, 69)
2º: E. coli serotipo K1 Pleocitosis con 10-10000 células/µL (>100 en 90% de casos),
<2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae predominio de polimorfonucleares neutrófilos.
Glucosa <40 mg/dL con cociente glucosa LCR/glucosa suero
2-20 años Neisseria meningitidis <0,4.
> 20 años S. pneumoniae Aumento de proteínas >45 mg/dL.
Fracturas de base de cráneo S. pneumoniae
Aumento presión de salida >180 mmH2O.
Cultivo + en >80%; tinción de Gram demuestra bacterias en
PostNeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa >60%.
Alcohólicos, recién nacidos, Recordemos que el LCR en meningitis/encefalitis víricas se carac-
inmunodeprimidos, ancianos … Listeria monocytogenes teriza por pleocitosis linfocitaria y glucosa normal.
Un cociente de glucosa LCR/suero <0,4 es altamente sugestivo de
Inmunodeprimidos Pseudomonas aeruginosa
meningitis bacteriana, pero puede verse también en otras situacio-
nes, como meningitis fúngica, tuberculosa o carcinomatosa.
Tabla 7. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

18 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

LCR Debe utilizarse ceftazidima en vez de cefotaxima o ceftriaxona


en pacientes neuroquirúrgicos y en neutropénicos, ya que la cef-
↑ PMN ↑ Linfocitos ↑ Linfocitos tazidima es la única cefalosporina con actividad adecuada en
↓ Glucosa ↓ Glucosa Glucosa N una infección del SNC por P. aeruginosa.
TBC
Viral
Hongos
Lyme
Bacteriana aguda Listeria
Viral o TBC en fase precoz (¡¡más frecuentes PMN
Parasitos (toxo, RECUERDA
triquinosis, cisticerc.)
a pesar del nombre!!) Meningitis por BGN o mayor de 55 años o
Inf. parameningeas
Leptospira
Algunos virus
(otitis, mastoiditis) inmunocomprometido hay que añadir ampicilina al
tratamiento empírico.
Carcinomatosis meníngea
Behçet Enferm. desmielin.
Sarcoidosis meníngea
La duración del tratamiento es de 2-3 semanas.
Tabla 8. LCR en las meningitis (MIR 06, 134). Glucocorticoides
El tratamiento adyuvante con dexametasona es eficaz en las me-
Otras pruebas microbiológicas, aparte del Gram y cultivo del ningitis bacterianas (reduce las secuelas) pero debe adminis-
LCR son las siguientes: trarse de forma óptima 20 minutos antes de la primera dosis de
Pruebas de aglutinación con látex para detección de antíge- antibiótico, o al menos junto con ella. No es eficaz si se inicia >6
nos de S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, es- horas tras comienzo de la antibioterapia. La dexametasona dis-
treptococos de grupo B y E. coli K1: altamente específicas pero minuye la penetración de la vancomicina en el LCR, dato a tener
menos sensibles. en cuenta en el tratamiento de una meningitis neumocócica.
Prueba del lisado de amebocitos de Limulus: detecta endo-
toxina y es una prueba muy sensible para diagnosticar una me- Pronóstico
ningitis por bacterias gramnegativas. La mortalidad es 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. me-
PCR en LCR: no ha demostrado ser hasta el momento actual ningitidis y estreptococos de grupo B; 15% en la debida a L. mo-
una técnica útil en el diagnóstico de la meningitis bacteriana, nocytogenes; y 20% en la neumocócica. En aproximadamente el
recordemos que esta es una prueba esencial en las infecciones 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas.
víricas (meningitis, encefalitis) del SNC.
Pruebas de neuroimagen: su principal utilidad es descartar una Patógenos específicos
lesión masa intracraneal previo a la PL. - Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
Tratamiento - Haemophilus influenzae
La meningitis bacteriana es una verdadera urgencia médica, y el - Listeria monocytogenes
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, en la primera hora - Escherichia coli
desde la llegada del paciente al hospital. Por ello el tratamiento - Streptococcus agalactiae
se inicia antes de conocer los resultados del Gram y cultivo del (Ver tema correspondiente).
LCR (MIR 00, 2; MIR 98, 45).
Teniendo en cuenta la etiología más frecuente en los distintos
grupos de edad y de riesgo, la terapia empírica de un paciente RECUERDA
con sospecha de meningitis bacteriana se muestra en la tabla si-
guiente (MIR 99F, 00, 03) (MIR 00F, 112; MIR 99, 65; MIR Ante la sospecha de meningitis bacteriana, lo primero
98F, 157): tratamiento antibiótico empírico. Después, el TC y la PL.

Meningitis subaguda
INDICACIÓN ANTIBIÓTICOS
Manifestaciones clínicas
<3 meses de edad Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona Los pacientes tienen un cuadro de cefalea persistente, rigidez de
nuca, fiebre de bajo grado y somnolencia de varios días a varias
>3 meses, <55 años, Cefotaxima o ceftriaxona
inmunocompetentes + vancomicina
semanas de evolución.

>55 años o adultos de cualquier Etiología


Ampicilina + cefotaxima
edad alcohólicos o con Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otros
o ceftriaxona + vancomicina
enfermedades debilitantes hongos (H. capsulatum, C. immitis) y Treponema pallidum.
Meningitis nosocomial, postraumática
Ampicilina + ceftazidima Meningitis tuberculosas
o post-neurocirugía, neutropénicos
+ vancomicina La tuberculosis del SNC supone 5% de los casos de tuberculosis
o inmunodeficiencia celular
extrapulmonar. Es más frecuente en niños pequeños, pero tam-
Tabla 9. Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de la meningitis bac- bién ocurre en adultos, especialmente en VIH+. Se debe a siem-
teriana (MIR 07, 128). bra hematógena en el curso de enfermedad primaria o
postprimaria.
Cefotaxima o ceftriaxona son activas frente a S. pneumoniae Puede presentarse de forma aguda, pero típicamente evolucio-
sensible a β-lactámicos, estreptococos de grupo B, H. influenzae na a lo largo de 1-2 semanas, un curso más prolongado com-
y N. meningitidis. parado con las meningitis bacterianas. Es frecuente la afectación
El aumento de la prevalencia de cepas de S. pneumoniae resis- de pares craneales (oculares) y la hidrocefalia.
tentes a β-lactámicos justifica la adición de vancomicina. La combinación de cefalea persistente, rigidez de nuca, astenia,
La ampicilina se utiliza para cubrir Listeria monocytogenes en sudoración nocturna y fiebre con pleocitosis linfocitaria y glu-
pacientes de <3 meses, >55 años, o de cualquier edad en caso cosa ligeramente disminuida en el LCR es altamente sugestiva
de inmunodeficiencia celular o enfermedad crónica (MIR 04, de meningitis tuberculosa (MIR 06,132; MIR 01F, 96; MIR
258, MIR 01, 62). 99,102; MIR 97F,113).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 19
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LCR Virus Varicela-Zóster


Presión de salida aumentada. Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci-
Pleocitosis linfocitaria (10-500 células/µL). dente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas series
Proteínas elevadas (100-500 mg/dL). hasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesiones
Glucosa disminuida (20-40 mg/dL). cutáneas.
La baciloscopia en LCR es positiva sólo en el 20%, pero el cul- Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefa-
tivo es positivo hasta en el 80% de los casos. litis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente
En la meningitis tuberculosa, el tratamiento adyuvante (junto en niños).
con el tratamiento antituberculoso estándar) con glucocorticoi- Virus de Epstein-Barr
des aumenta la supervivencia y disminuye la frecuencia de se- El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi-
cuelas neurológicas (MIR 06, 132) (ver Tuberculosis). tantes de mononucleosis infecciosa.
VIH
Meningitis por Cryptococcus neoformans La meningitis aséptica es una manifestación frecuente de la pri-
El factor predisponente más frecuente en todo el mundo para moinfección por VIH (5-10% de los casos). La serología puede
padecer criptococosis es el SIDA, con recuento de CD4 <200/ ser negativa pero se puede confirmar por PCR o detección de
µL. Cryptococcus neoformans es la causa más frecuente de me- p24. Las parálisis de nervios craneales (especialmente V, VII y
ningitis en pacientes con SIDA, ocurre generalmente con CD4 VIII) son más frecuentes en la meningitis por VIH que en las de-
<100 /µL. bidas a otros virus.
C. neoformans se encuentra en heces de paloma y en el limo al- Parotiditis
rededor de árboles Eucalyptus. La infección por Cryptococcus Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en 50% de
se piensa que se adquiere por inhalación. La infección pulmonar los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de por
tiende a la resolución espontánea y muchas veces es asintomá- vida.
tica. La criptococosis en los pacientes con SIDA destaca por la re- La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y
lativa escasez de síntomas y signos, incluso en enfermedad otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de la
severa. En un 10% aparecen lesiones cutáneas del tipo molusco parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.
contagioso.
Los niveles de glucosa en LCR están reducidos en la mitad de los Diagnóstico
casos, las proteínas están generalmente elevadas y habitual- Características del LCR (MIR 98, 46)
mente se encuentra pleocitosis linfocitaria. Estas anomalías son Pleocitosis linfocitaria (25-500 células/µL).
menos pronunciadas en pacientes con SIDA, pero la tinción con Proteínas normales o ligeramente elevadas (20-80 mg/dL).
tinta china y el test para detección de antígeno son más fre- Glucosa normal.
cuentemente positivos. Aproximadamente 90% de los pacien- Presión de salida normal o ligeramente elevada (100-350
tes con meningoencefalitis criptocócica, y casi todos los mmH2O).
pacientes con SIDA, tienen antígeno capsular detectable en LCR Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48 h, es-
o suero por aglutinación con látex o ELISA. pecialmente en Echovirus 9, algunos arbovirus, y el virus de la
El tratamiento es anfotericina B durante un mínimo de 2 sema- parotiditis.
nas, seguido por fluconazol de forma indefinida. No se reco- La glucosa es típicamente normal en las meningitis víricas, pero
mienda la profilaxis primaria (ver Cryptococcus neoformans puede estar disminuida en 10-30% de casos, debidos a paroti-
y SIDA). ditis o Virus de la Coriomeningitis Linfocitaria.
PCR en LCR
Meningitis vírica aguda La PCR se ha convertido en la prueba diagnóstica más impor-
Etiología tante en las infecciones víricas del SNC (prueba de elección para
Enterovirus enterovirus, VHS, CMV, EBV y VVZ).
Los enterovirus son la causa del 75-90% de los casos de menin- Serología
gitis aséptica en la mayoría de las series y de hasta el 90% de los Sigue siendo importante en el diagnóstico de algunos arbovirus,
casos en niños y adultos jóvenes (MIR). Debe pensarse en pri- pero ha sido superada por la PCR en la mayoría de casos.
mer lugar en enterovirus ante una meningitis vírica, especial-
mente si ocurre en un niño <15 años, en los meses de verano Diagnóstico diferencial
(ver Enterovirus). Es importante excluir causas no víricas que producen un sín-
Virus Herpes Simple drome meníngeo, principalmente meningitis bacteriana. Hay
Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2, que considerar también infecciones parameníngeas, meningitis
aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comunicados. fúngica, tuberculosa, parasitaria o sifilítica, carcinomatosis me-
La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de mujeres y 11% níngea y meningitis secundaria enfermedades inflamatorias no
de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes ge- infecciosas (sarcoidosis, enfermedad de Behçet, síndromes uve-
nital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes omeningíticos).
de meningitis.
En algunas series, el VHS-2 ha sido la causa más importante de Tratamiento
meningitis aséptica en adultos, especialmente en mujeres, y glo- En general, el tratamiento es sintomático y no requiere hospi-
balmente es probablemente la segunda causa, sólo superado talización.
por los enterovirus. El aciclovir oral o iv puede ser beneficioso en pacientes con me-
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be- ningitis causadas por VHS-1 o VHS-2 y en casos severos por VEB
nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como o VVZ, aunque carecemos de datos sobre su verdadera eficacia.
“meningitis de Mollaret” (MIR 02, 128), parecen deberse al Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento
VHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de los antirretroviral.
pacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es posi- El pleconaril, administrado por vía oral, es un nuevo fármaco
tiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado
asintomáticos. cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.

20 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Pronóstico 1. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva, causada por


En adultos, el pronóstico de las meningitis víricas es excelente, el virus JC (Papovaviridae), que ocurre exclusivamente en pa-
la norma es la recuperación total. En los lactantes y neonatos cientes severamente inmunodeprimidos, principalmente con
(<1 año) el pronóstico es más incierto y se han comunicado se- SIDA.
cuelas en algunos estudios. 2. Panencefalitis esclerosante subaguda, causada por el
virus del sarampión.
Encefalitis vírica 3. Panencefalitis progresiva de la rubéola congénita, tras-
Etiología torno extremadamente raro clínicamente indistinguible de la
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádi- panencefalitis esclerosante subaguda.
ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos
frecuentemente, enterovirus (ver VHS y enterovirus). Absceso cerebral
Etiopatogenia
Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por uno
RECUERDA de los 3 mecanismos que a continuación se describen:
- Por extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de
La causa más frecuente de: los abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoidi-
- meningitis aguda: enterovirus tis, suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cere-
- encefalitis aguda: VHS-1 belo. Aproximadamente un 10% suceden como complicación
de sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
Manifestaciones clínicas localizan,obviamente,en el lóbulo frontal. Un porcentaje alto
Además de fiebre y signos meníngeos, la afectación del parén- de los abscesos antes considerados criptogenéticos parece que
quima cerebral produce confusión, alteraciones del comporta- podrían explicarse por contigüidad a partir de infecciones den-
miento y del nivel de conciencia y, con frecuencia, síntomas y tarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.
signos de focalidad neurológica, convulsiones… - En otros casos, los abscesos aparecen por diseminación he-
Debe sospecharse encefalitis por VHS cuando existan manifes- matógena a partir de otros territorios. Suponen aproximada-
taciones clínicas que sugieran la afectación de las regiones fron- mente una cuarta parte del total y tienden a ser múltiples y
totemporales inferomediales del cerebro, incluyendo con mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependien-
alucinaciones olfatorias o gustativas, anosmia, alteraciones de la tes de la arteria cerebral media, aunque pueden aparecer vir-
personalidad o del comportamiento anormales o llamativas, y tualmente en cualquier lugar. Pueden aparecer en relación con
alteraciones de la memoria. patología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo-
nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa-
Diagnóstico tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan
Características del LCR en al contexto de endocarditis. Pueden aparecer virtualmente
En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es indis- en el contexto de cualquier infección que curse con bacterie-
tinguible del de las meningitis víricas. Es raro que las células mia (pielonefritis,…).
superen los 500/µL. Hasta en el 20% de los pacientes pueden - Tras traumatismo craneoencefálico abierto o Neuroci-
encontrarse eritrocitos (>500/µL) en una punción no traumática. rugía.
PCR en LCR En la etiología de los abscesos cerebrales los anaerobios juegan
Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba diag- un papel muy relevante; si se usasen técnicas microbiológicas
nóstica de elección en las infecciones víricas del SNC. Estudios correctas podrían recuperarse desde casi un 85% de abscesos.
recientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad En función del mecanismo patogénico la etiología tiene particu-
(98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o supera laridades propias; así, en el caso de abscesos en relación con in-
a la biopsia cerebral. fecciones pulmonares, son frecuentes estreptococos y
Estudios de neuroimagen, EEG estafilococos. En el caso de abscesos tras diseminación hemató-
El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sensi- gena procedente de foco urinario, Enterobacterias y Pseudomo-
ble) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética. nas aeruginosa; en el caso de TCE abierto o tras neurocirugía,
Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal. Dos ter- siempre hay que esperar la posibilidad de que S. aureus o Pseu-
cios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas domonas aeruginosa estén implicados como causantes.
típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales) (MIR).
Biopsia cerebral
Previamente considerada la prueba de elección para confirmar
la etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para los
casos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.

Tratamiento
El aciclovir (10 mg/kg/8 h IV durante al menos 14 días) es eficaz
en la encefalitis herpética y debe instaurarse empíricamente en
todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
los estudios virológicos de confirmación.

Pronóstico
Es variable dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpé-
tica, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el
20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas mo-
deradas o severas (MIR 05, 122).
Figura 4. Absceso cerebral.
Encefalitis crónica
En esta categoría se engloban:

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 21
Manual A Mir www.academiamir.com

Suele ser secundaria a sinusitis.

Absceso epidural
La colección purulenta se situa entre el hueso craneal (tabla in-
terna) y la duramadre. Suele ser secundario a craneotomía o
fractura craneal. También puede deberse a sinusitis, otitis media
o mastoiditis.

Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis.

2.3.- Infecciones respiratorias

Figura 5. RM de absceso cerebral.


ENFOQUE MIR
El tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a las
RECUERDA neumonías. Hay que estudiarlo “al completo”, complementán-
dolo con los capítulos de patógenos específicos, especialmente
La causa más frecuente de absceso cerebral en pacientes
neumococo y Legionella.
con SIDA es el Toxoplasma.

Clínica Neumonía
- Cefalea (>75%). Vías de entrada
- Déficit focal: hemiparesia, afasia, defectos campo visual - Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-
(>60%). monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones oro-
- Fiebre (<50%). faríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
- Convulsiones (15-35%). (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR
98F, 115).
Diagnóstico - La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos,
punción aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC ADVPs (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli).
se observa un área focal hipodensa rodeada por un anillo que - La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para
capta contraste. La RM se considera superior a la TC. M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de hernia- respiratorios (MIR 01, 91).
ción.
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento Etiología
Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra anti- Independientemente del perfil del paciente (sano, inmunode-
bioterapia. primido, anciano,…) el agente etiológico más frecuentemente
El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en la aislado es Streptococcus pneumoniae. La única excepción a esto
comunidad en un paciente inmunocompetente incluye una ce- podría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Myco-
falosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metro- plasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente y
nidazol. en menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y el
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru- VRS. De igual manera, independientemente del perfil del pa-
gía reciente, el tratamiento del absceso cerebral debe incluir cef- ciente, hay otra serie de microorganismos que son etiología fre-
tazidima (o meropenem) por la posibilidad de Pseudomonas y cuente de las NAC como Legionella pneumophila, Coxiella
vancomicina para cubrir estafilococos. burnetii, C.pneumoniae,…
Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente a En función de las características propias del paciente y de su en-
los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquellos torno epidemiológico, debemos pensar en determinados agen-
casos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay que tes etiológicos aparte de los citados:
procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la forma- - En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimen
ción de la cápsula (MIR 97F, 70). cerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…)
pensar siempre en M.pneumoniae y Adenovirus ante la apari-
ción de un acúmulo de casos.
RECUERDA - En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclos
La PL está contraindicada en el absceso cerebral. de esteroides y antibioterapia durante las reagudizaciones,
pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus
como posibles agentes etiológicos.
Otras infecciones del SNC
- Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NAC
Neurocisticercosis
que hayan tenido contacto con loros.
Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Tenia so-
- Habrá que pensar en C.burnetii cuando se asocie cierto grado
lium.
de hipertransaminasemia y exista contacto con ganado (si bien
en más de un 50% de casos este no se da y se diagnostican
Empiema subdural
en medios urbanos).
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides.

22 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

- En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios…pen-


sar siempre en Legionella pneumophila.
Clínica y pronóstico
Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presenta-
ción clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se pre-
sentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor
pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario o
lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumo-
nía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se daba
una clínica tan florida como la descrita, predominando infiltra-
dos pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más subagudo
y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma.
En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo Legionella
pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otro
grupo.
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una
neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una per-
sona sin enfermedad pulmonar subyacente.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru-
ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci-
netobacter (30-35%). Figura 6. Neumonía lobar.
La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en
pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico
apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, la
cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidos
sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

CLÍNICOS

- Edad>65 años
- Taquicardia (>140/min)
- Taquipnea (>30/min)
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Enfermedad subyacente (renal, cardíaca o pulmonar, diabetes,
neoplasia,inmunodepresión, VIH)
- Presencia de otros criterios de gravedad
- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis
- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h
- Imposibilidad de tratamiento oral

ANALÍTICOS

- Leucopenia (<5000 leucos) Figura 7. Neumonía por Legionella.


- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)

ETIOLÓGICOS

- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos (posibilidad


de cavitación y complicaciones locales)

Tabla 10. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa-


ciente con neumonía extrahospitalaria.

Diagnóstico
RX tórax
El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo su-
giere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.
Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son
característicos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxie-
lla, etc.
Ocasionalmente, la RX de tórax da otras pistas sobre la etiolo-
gía de la neumonía, por ejemplo, una lesión cavitada en lóbu- Figura 8. Neumonía por virus parainfluenzae.
lo superior sugiere tuberculosis, la presencia de neumatoceles
sugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera tí- Diagnóstico microbiológico
pico de Klebsiella, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pul- - Hemocultivo (es una prueba poco rentable porque las NAC
monar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de la no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
media luna (crescent) sugiere aspergillosis. traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
Pruebas de laboratorio y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnós-
Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumonía tica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de
(MIR 99, 107). un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pro-
nóstico del paciente).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 23
Manual A Mir www.academiamir.com

- Gram y cultivo de esputo. sugiere empiema (MIR 05, 126).


- Detección de antígenos en orina:
• La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-
gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es po- RECUERDA
sitiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila.
La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga a
• La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por
descartar un foco piógeno sin drenar o metastásico
ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del
(empiema, absceso encefálico, endocarditis, absceso
97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacte-
esplénico u osteomielitis).
riémica.
- Serología: los siguientes agentes etiológicos de neumonía
son frecuentemente diagnosticados por serología: M. pneu- Neumonía adquirida en el hospital
moniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infec-
burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A. ción urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-
Tratamiento (MIR 02, 134; MIR 01F, 28; MIR 97F, 107) 70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en
En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea- UCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones Noso-
liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos confirmación comiales).
etiológica a partir de esputos, antigenuria, hemocultivos o Etiología
muestras obtenidas por BAL, se hará tratamiento dirigido para Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales
una etiología concreta). Cualquier tratamiento establecido em- son, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P. aeru-
píricamente frente a una NAC debe ser potencialmente activo ginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobac-
frente a S. pneumoniae. Los antibióticos habitualmente emple- ter) (MIR 99, 108).
ados en este sentido son: En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo para
- Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema es patógenos específicos, los microorganismos más frecuentes
la resistencia creciente a ellos por parte de S.pneumoiae (ver como causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H.
S. pneumoniae). influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram- (E. coli, Klebsiella,
- Macrólidos; idéntica consideración que con betalactámicos Proteus y Serratia marcescens).
en el tema de las resistencias. Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
- Quinolonas de actividad potenciada frente a S. pneumoniae miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
(Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay resistencias descritas bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
por parte de S. pneumoniae. monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos.
- Cetólidos: la telitromicina es activa sistemáticamente frente
a S. pneumoniae, aún no se han descrito resistencias. Patógenos específicos
- Vancomicina, bastante menos empleada con este propósito. - Streptococcus pneumoniae.
C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae son - Legionella pneumophila.
sistemáticamente resistentes a betalactámicos por lo que ante - Haemophilus influenzae.
una NAC con mala evolución en monoterapia con ellos hay que - Staphylococcus aureus.
considerarlos como posibles agentes etiológicos. Los macrólidos - Bacilos gramnegativos.
son activos frente a todos estos agentes etiológicos por lo que - Mycoplasma pneumoniae.
pueden usarse en monoterapia en NAC sin criterios de ingreso, - Chlamydia pneumoniae.
aunque la posibilidad de resistencia a macrólidos del neumo- - Chlamydia psittaci.
coco siempre genere inquietud. Las quinolonas citadas y la teli-
tromicina son activas sin que apenas se hayan descrito Absceso pulmonar
resistencias frente a estas bacterias así como frente al neumo- La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspira-
coco, por lo que son buenas opciones en monoterapia para una ción se deben a una combinación de bacterias aerobias y anae-
NAC sin criterios de ingreso. robias (MIR 00, 7), con una media de 6-7 especies identificadas
En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de ingreso, en cada caso individual.
las pautas recomiendan la asociación de estos 4 fármacos en te-
rapia combinada: Ceftriaxona más macrólido (MIR 08, 126),
Ceftriaxona más quinolona,… ANAEROBIAS AEROBIAS
Por último en el tratamiento empírico de una NAC en pacientes Bacteroides fragilis Streptococcus milleri
con patología o circunstancias epidemiológicas de base que Bacteroides gracilis S. aureus
hagan sospechar etiología concreta, deberá atacarse esta posi- Prevotella intermedia S. pneumoniae
bilidad específicamente: el ejemplo más relevante es el de los Prevotella denticola H. influenzae
Prevotella melaninogenicus P. aeruginosa
pacientes con EPOC/neumopatía estructural que reciben habi- Prevotella oralis E. coli
tualmente esteroides y antibioterapia; en ellos, P. aeruginosa es Fusobacterium nucleatum Klebsiella pneumoniae
frecuente y debe pensarse en ella a la hora de plantear un tra- Peptostreptococcus micros
tamiento empírico. Peptostreptococcus anaerobius
Complicaciones Peptostreptococcus magnus
Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neu-
monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por Tabla 11. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.
técnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse pun-
ción, y si el líquido obtenido tiene pH <7, glucosa <2.2 mmol/L La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida
y LDH >1000 U, y es positivo el Gram o cultivo, debe ser dre- de peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fie-
nado (MIR). bre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acro-
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía paquias en el 10% de casos.
neumocócica, ocurre en 2% de los casos. La persistencia de fie- El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p.ej. con me-
bre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de trata- tronidazol (MIR 98F, 120; MIR 97, 14), clindamicina) de un abs-
miento antibiótico apropiado en una neumonía neumocócica ceso pulmonar requiere duración prolongada (6-8 semanas). No

24 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

es recomendable, pudiendo usar clindamicina, el uso de metro-


nidazol, puesto que pese a que es igualmente activo frente a
anaerobios, muestra menor actividad frente a los estreptococos
microaerófilos presentes en cavidad oral e implicados habitual-
mente en la patogenia de los abscesos pulmonares. El trata-
miento médico falla en un 10% de casos. Entonces hay que
considerar drenaje percutáneo o lobectomía.

Figura 10. Absceso hepático.

Abscesos esplénicos
Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab-
dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató-
gena. La infección primaria responsable es generalmente una
endocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos es-
plénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la fre-
cuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (generalmente
de origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con re-
Figura 9. Absceso pulmonar.
lativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocito-
sis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los
2.4.- Infecciones abdominales y del tracto digestivo aislamientos.
El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con antibio-
terapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos
ENFOQUE MIR
casos.
Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastro- Abscesos renales y perirrenales
enteritis agudas. Revisar también las peritonitis. Se comple- Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraabdomi-
menta con los patógenos específicos listados al final, nales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefri-
especialmente Salmonella y Clostridium difficile. tis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos
renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renales
Infecciones intraabdominales y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son generalmen-
Abscesos intraperitoneales te monomicrobianos.
Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria, la etio- Abscesos del psoas
logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis. Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión
El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe- directa desde el hueso al músculo o viceversa).
cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sensible). Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por di-
El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneo seminación hematógena o por extensión directa desde una os-
del absceso. Si no se resuelve, cirugía. teomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos
gramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco
Abscesos viscerales intraabdominal o pélvico).
Abscesos hepáticos
El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in- Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias
traabdominales viscerales. Mecanismos patogénicos
Suelen desarrollarse en relación con enfermedad coexistente de Dosis infectiva
las vías biliares, y la fiebre puede ser su única manifestación La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shige-
(MIR). lla, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-
El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevación de fos- 108 es la dosis infectiva para V. cholerae, y para Salmonella es
fatasa alcalina (ocurre en el 70% de los casos). muy variable.
En los abscesos hepáticos de origen biliar las bacterias más fre- Producción de toxinas
cuentes son bacilos entéricos gramnegativos aerobios y entero- - Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfirien-
cocos, los anaerobios son poco frecuentes (aunque en los do en los procesos de reabsorción y secreción de los entero-
abscesos de otro origen pueden predominar, especialmente B. citos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
fragilis) (MIR). productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
La base del tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico, de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
aunque existe interés creciente en el tratamiento exclusiva- Las enterotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre
mente médico. La mortalidad, incluso con tratamiento, es apre- el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas como
ciable (15%). neurotoxinas (MIR).
- Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 25
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testinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bac- recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E.
terias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo coli enterohemorrágico en niños.
I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa- Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fie-
rahaemolyticus y Clostridium difficile. bre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
Invasión sin producción de toxinas: Shigella (excepto S.
dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivas de E. coli, Salmone- Patógenos específicos
lla y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflama- - Salmonella.
toria o disentería. - Campylobacter.
- Shigella.
Epidemiología - Escherichia coli.
En todas las zonas, E. coli enterotoxigénica es la causa más fre- - Staphylococcus aureus.
cuente de la diarrea del viajero (MIR 02, 126). - Clostridium difficile.
Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en las - Vibrio.
guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológicos - Yersinia.
de diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. coli - Bacillus cereus.
enterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico; - Gastroenteritis víricas.
Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. - Amebiasis.
C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial en - Diarreas protozoarias.
adultos. (Ver tema correspondiente).

Enfoque diagnóstico 2.5.- Enfermedades de transmisión sexual


Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamato-
rias. La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de
leucocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscó- ENFOQUE MIR
picamente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y
dolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como Aquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clí-
marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensible nicos de transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son sus
que estos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no in- agentes etiológicos más frecuentes y sus características clínicas
flamatoria. principales. Hay que complementarlo con el estudio de los pa-
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui- tógenos específicos, de los cuales el más importante es T. palli-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal- dum (sífilis).
monella, Shigella y Campylobacter.
Síndromes clínicos
Tratamiento Síndrome uretral de la mujer
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata- Se define como disuria “interna” (generalmente sin polaquiuria
ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3.5 g de asociada) y piuria, con urocultivo negativo para E. coli u otros
NaCl, 2.5 g de HCO3-, 1.5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 g uropatógenos habituales. Está causada por C. trachomatis, N.
de sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícil o gonorrhoeae y, ocasionalmente, VHS.
la deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosas
como Ringer-Lactato. Cervicitis mucopurulenta
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis- Es la inflamación del epitelio endocervical, que con frecuencia es
muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia- directamente visible en la colposcopia (ectopia cervical). Se con-
rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento sidera la “contrapartida silente” de la uretritis del varón, es cau-
antibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No se sada por los mismos microorganismos (C. trachomatis, N.

BACTERIA SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS


Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
Staphylococcus aureus (MIR 05, 127) Náuseas, vómitos, diarrea
1 A 6 HORAS huevo, mayonesa, pasteles de crema
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
8 A 16 HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua


Vacuno (hamburguesas), salami, leche no
E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta
higienizada, verduras, zumo de manzana
>16 HORAS
(MIR 06, 128) Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos

Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,


Shigella spp. Disentería
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Disentería Moluscos, crustáceos

Tabla 12. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

26 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

gonorrhoeae, micoplasmas genitales…) pero es habitualmente


asintomática, y puede preceder o asociarse a infección del trac-
to genital superior.

TRATAMIENTO DE LA GONORREA (SALVO QUE HAYA SIDO DESCARTADA)

Cepodoxima 400 mg vo, o


Ceftriaxona 125 mg im, o
Fluorquinolona (p. ej., ciprofloxacino 500 mg)

más
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIAS

Azitromicina 1 g vo, o
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al día durante 7 días Figura 11. Herpes genital.

Tabla 13. Tratamiento inicial de los pacientes y sus parejas (MIR 05, 134).

Enfermedad inflamatoria pélvica


Se denomina así a la infección que asciende desde la vagina y
cérvix afectando al endometrio y/o trompas de Falopio, pudien-
do extenderse más allá causando peritonitis pélvica, peritonitis
generalizada, perihepatitis o absceso pélvico.
La etiología es la misma que en la cervicitis mucopurulenta.
También se encuentran con relativa frecuencia bacterias anae-
robias o facultativas, como Prevotella, Peptostreptococcus, E.
coli, H. influenzae y estreptococos de grupo B (ver manual de
Ginecología y Obstetricia).

Lesiones genitales ulceradas Figura 12. Chancro sifilítico.


La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni-
tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Trepo- N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexual
nema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi). Otras anal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puede
causas a considerar son el linfogranuloma venéreo (Chlamydia producir lesiones anales o anorrectales.
trachomatis) y la donovanosis o granuloma inguinal (Calymma- En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con
tobacterium granulomatis). Estas últimas rara vez ocurren en relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La
países desarrollados. En el diagnóstico diferencial de las úlceras proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuentemente
genitales hay que considerar también algunas dermatosis gene- a Campylobacter o Shigella.
ralizadas con afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnson
y la enfermedad de Behçet. Patógenos específicos
- Neisseria gonorrhoeae.
HERPES SÍFILIS CHANCROIDE - Chlamydia trachomatis.
- Mycoplasmas genitales.
P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días - Treponema pallidum.
LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula - Haemophilus ducreyi.
- VHS.
Múltiples, Múltiples, (Ver tema correspondiente).
NÚMERO Habitualmente una
pueden confluir pueden confluir
DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable 2.6.- Infecciones de partes blandas
Bien delimitados,
Desflecados,
BORDES Eritematosos elevados forma
irregulares
redonda u oval ENFOQUE MIR
Superficial o Han salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer los
PROFUNDIDAD Superficial Excavada
profunda
agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones de piel y
Serosa, Purulenta, sangra tejidos blandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa).
BASE Lisa, no purulenta
eritematosa con facilidad
INDURACIÓN No Dura Blanda
Síndromes clínicos
Generalmente Celulitis y erisipela
DOLOR Frecuente Poco frecuente
muy dolorosa
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calor
Firme, dolorosa, Dolorosa, puede localizados en un área cutánea, y se debe más frecuentemente
LINFADENO- frecuentemente Firme, no dolorosa, supurar, lobulada, a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bac-
PATÍA bilateral bilateral generalmente
(primer episodio) unilateral terias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B
(en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular
Tabla 14. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital. periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria en
niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes), Ery-
sipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pes-
Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritis
cado).
La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión de

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 27
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Celulitis secundaria a mordeduras: Patógenos específicos


Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos fre- - Streptococcus pyogenes.
cuentemente, de perro). - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (mor- - Clostridium perfringens.
dedura de perro). - Infecciones polimicrobianas por anaerobios.
La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es una (Ver tema correspondiente).
variedad superficial de celulitis, caracterizada por afectar la
cara o las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes ENTIDAD PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
muy bien delimitados.
Mordedura (profilaxis o Amoxicilina/
Doxiciclina (VO)
infección temprana) clavulánico (VO)
Clindamicina +
Mordedura Ampicilina/ ciprofloxacino (IV)
(infección establecida) sulbactam (IV) Cefoxitina (IV)
Doxiciclina (VO)
Cefazolina (IV)
Celulitis (estafilocócica o
Cloxacilina (IV) Ampicilina/sulbactam (IV)
estreptocócica)
Eritromicina (IV)
Fascitis necrotizante Clindamicina + Clindamicina +
(estreptococo grupo A) Penicilina G (IV) cefalosporina 1º o 2º (IV)
Ampicilina + Vancomicina +
Fascitis necrotizante
clindamicina + metronidazol +
(infección polimicrobiana)
ciprofloxacino (IV) ciprofloxacino (IV)
Clindamicina + Clindamicina +
Gangrena gaseosa
Penicilina G (IV) cefoxitina (IV)

Tabla 15. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.

2.7.- Osteomielitis

La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-


ceso grave que puede dejar graves secuelas en los pacientes e
incluso matarlos por lo que el tratamiento debe ser lo más pre-
coz posible para evitarlo. Es más frecuente antes de los veinte
años y su localización más frecuente es la metáfisis de los huesos
largos (zona con mayor irrigación), aunque en adultos es más
Figura 13. Erisipela. frecuente en la columna vertebral. El agente causal más frecuen-
temente implicado es el S. aureus aunque casi cualquier germen
Fascitis necrotizante puede estar implicado. El germen suele llegar por vía hemató-
Puede ocurrir en 3 situaciones diferentes: gena aunque también puede ser que la infección se deba a una
1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaero- contaminación directa (fractura abierta), a un procedimiento
bias: debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal o médico o a la extensión de un proceso contiguo.
genitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, hemo- En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-
rroides, fisuras anales o uretrales. Son factores predisponentes litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de
vasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y trau- dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec-
matismos abdominales penetrantes. La afectación de la zona cioso grave (fiebre, mal estado general…).
perineal se conoce como gangrena de Fournier. El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías tar-
2. Infección por Streptococcus pyogenes: es un cuadro grave, dan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La RMN,
con toxicidad sistémica importante, afectación renal y shock sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es la
(síndrome de shock tóxico estreptocócico). Suele asociar mio- prueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124).
sitis, con importante elevación de CK sérica. El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium per- durante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por vía
fringens. intravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se forme
En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya que un absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que el
puede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebre in- antibiótico por si solo resulta insuficiente.
explicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen am-
pollas llenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel adquiere 2.8.- Bacteriemia y sepsis
un color violáceo-negruzco y se vuelve friable.
Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y exci-
sión del tejido necrótico. ENFOQUE MIR
Aunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a este
Miosistis / Mionecrosis
tema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle,
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y pa-
las definiciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principales
rasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden pro-
causas de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautas
ducir miositis.
de tratamiento antibiótico empírico más empleadas.
La mionecrosis forma parte del cuadro denominado gangrena
gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies
de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia
de traumatismos penetrantes severos.

28 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encuadre.


Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre, demostrada por
hemocultivos positivos La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede
hacernos sospechar una etiología concreta.
Septicemia Presencia en sangre de microorganismos o sus toxinas
- Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
Sindrome de Respuesta ≥2 de los siguientes:
- Ectima gangrenoso, P. aeruginosa.
Inflamatoria Sistémica 1. Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC)
- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
(SRIS) 2. Taquipnea (>24 rpm)
3. Taquicardia (>90 lpm) con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
4. Leucocitosis (>12000/µL) o leucopenia risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
(<4000/µL) o >10% de cayados - Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
Puede ser de etiología no infecciosa perro, preferentemente en esplenectomizados: Capnocyto-
Sepsis SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada) phaga canimorsus.
Sepsis severa Sepsis + al menos 1 de los siguientes: - Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
(MIR 98F, 148) 1. Hipotensión aureus o S. pyogenes.
2. Oliguria - Hemólisis en el contexto de un shock séptico: sospechar he-
3. Hipoxemia mólisis por C. septicum, más aún si existe infección de partes
4. Trombocitopenia blandas rapidamente progresiva asociada.
5. Acidosis metabólica inexplicada
6. Respuesta adecuada a fluidoterapia 2.9.- Infecciones nosocomiales
Shock séptico Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de
fluidoterapia adecuada o requiere la administra-
ción de fármacos vasopresores ENFOQUE MIR
Shock séptico Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidote- Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los sín-
refractario rapia y tratamiento con fármacos vasopresores
dromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los
Síndrome de disfunción Disfunción de uno o más órganos, requiriendo microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar tam-
multiorgánica intervención para mantener la homeostasia
bién el capítulo de neumonías en relación con la neumonía no-
socomial.
Tabla 16. Definiciones bacteriemia y sepsis.

No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales
desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res- 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de
puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso
bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR).
propio individuo mediada por citoquinas y mediadores inflama- 2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora orofa-
torios. ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de es-
Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el tafilococos de la flora cutánea a través de un catéter
diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraí- endovenoso).
dos en un número mínimo de dos (se debate si el número mí- 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, es-
nimo debería ser 3) con intervalos entre cada uno de media hora tornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
y en sitios de punción diferentes. La interpretación del creci- 4. Fuente de infección común (conducciones de agua conta-
miento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de minadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu-
la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo, co- domonas) (MIR 02, 38).
rinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretado con
cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos Síndromes clínicos
casos, el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los he- Infecciones urinarias
mocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30- Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de
40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de las infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el 3% de
shock séptico. los pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas
Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso las ITUs nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a
de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hable- catéteres intravesicales.
mos. Así, se distingue entre: Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales son Es-
- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los microor- cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, entero-
ganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramne- cocos y Candida.
gativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en
más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bac- la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una in-
teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una fección sistémica oculta.
pielonefritis). Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUs
- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cró- nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,
nicos” (pacientes institucionalizados en residencias, portado- pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos
res de sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la de de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus-
adquisición comunitaria pero el Staphylococcus aureus metici- tifique el tratamiento.
lín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo,
aproximadamente en un 20% de los casos. Neumonías
- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los gérmenes Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec-
más frecuentemente aislados son los estafilococos coagulasa ciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en frecuencia
negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos perifé- (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las
ricos o centrales. La incidencia de SAMR es variable y depende que más muertes causan (MIR 03, 38).
de las características de cada centro. Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspi-
Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha ración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endó-

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 29
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gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes Infecciones en pacientes neutropénicos
en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Manifestaciones clínicas características
Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre
98, 165). sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares
capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada
Infecciones de heridas quirúrgicas que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflama-
Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% toria.
de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente
de evaluar, ya que en muchos casos el período de incubación el aislamiento de cocos gram positivos. La aparición en un pa-
(media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa-
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la ci- de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de
rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con lesiones sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pen-
antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía sar en P. aeruginosa como etiología (MIR).
(MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui-
rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del
paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, esta-
filococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios
(MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los casos de infección postopera-
toria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el ín-
dice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A
o Clostridium debe ser alto.

Infecciones de catéteres intravasculares


Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son
causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de
casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR 02, 257).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas
con dispositivos intravasculares son estafilococos coagulasa-ne-
gativos, S. aureus (con hasta el 50% de los aislamientos resistentes
a meticilina) (MIR 97, 12), enterococos, bacilos gramnegativos no-
socomiales y Candida. Figura 14. Ectima gangrenoso.
En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con
bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la eco- Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celu-
grafía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. litis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. au-
El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en reus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos
pacientes con nutrición parenteral total con suplementación li- menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).
pídica. Aparato digestivo
- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris,
2.10.- Infecciones en inmunodeprimidos y trasplan- noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobac-
tados terium…).
- La candidiasis hepatoesplénica, mejor denominada candi-
diasis crónica diseminada ocurre en pacientes con leucemia y
ENFOQUE MIR neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intes-
Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenec- tinal de la circulación portal y venosa. El diagnóstico es suge-
tomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) rido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina
y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado sérica, y múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM)
con los microorganismos que causan infecciones en pacientes en hígado, bazo o riñones.
con neutropenia. - Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
neutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y anaero-
bios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias COCOS GRAM+ BACILOS GRAM- BACILOS GRAM+ HONGOS
encapsuladas circulantes: estas, tras ser opsonizadas por com-
Staphylococcus Escherichia coli Difteroides Candida spp.
plemento e Ig´s (el déficit de estos componentes también predis- epidermidis Klebsiella spp. Bacilo JK* Aspergillus spp.
pone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por Staphylococcus Pseudomonas
macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores aureus aeruginosa
frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a Streptococcus Pseudomonas spp.
viridans no aeruginosa*
las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una es-
Enterococcus Enterobacter spp.
plenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional faecalis Serratia spp.
(drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con Streptococcus Acinetobacter
alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR 08, 18), siendo pneumoniae spp.
los más relevantes: S. pneumoniae, Neisseria spp., Capnocyto- Citrobacter spp.
phaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben va-
*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos (MIR 04, 83).
cunarse) asi como por Babesia microtii.
Tabla 17. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.

30 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE


ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la
TEMPRANO MEDIO TARDÍO
intervención quirúrgica (ver Infecciones por Anaerobios). (<1 MES) (1-4 MESES) (>6 MESES)
- Infecciones perianales: frecuentes en pacientes neutropénicos,
a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR). Bacterias Bacterias
(E. coli, Klebsiella, (Nocardia, Bacterias capsuladas
Pseudomonas, Actinomyces) (S. pneumoniae,
Tratamiento DISEMINADA
S. aureus, estafilo- Hongos H. influenzae,
Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima cocos coagulasa (Candida, N. meningitidis)
debía ser activa frente a P.aeruginosa y S. aureus, por lo que se negativos) Aspergillus)
empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (ami- PIEL Y
VHS VHH-6 VVZ
noglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experien- MUCOSAS
cia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la Virus (CMV, VHH-6)
monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina an- Parásitos
tipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiese PULMONES VHS (Toxoplasma gondii)
a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos ad- Hongos
(Pneumocystis)
versos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando
un aislamiento determinado así lo indique. RIÑONES Virus (BK)
Pautas empíricas habituales: Parásitos (T. gondii)
1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. CEREBRO
Virus (JC)
2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami-
cina (+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23). Tabla 18. Infecciones tras trasplante de médula ósea.
Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfoteri-
cina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE
especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en TEMPRANO MEDIO TARDÍO
un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días (<1 MES) (1-4 MESES) (>6 MESES)
de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135). Bacterias (E. coli,
Klebsiella, Entero-
Bacterias
bacteraceae,
Infecciones tardías
TRACTO Pseudomonas, CMV (es frecuente
Lesiones hematológicasmalignas, quimioterapia citotóxica, generalmente
URINARIO Enterococcus) fiebre aislada)
anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre no asociadas a
asociadas a bacte-
bacteriemia
riemia y pielonefri-
tis, Candida
1. Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina CMV (neumonitis
intersticial difusa),
Bacterias Nocardia,
PULMONES Pneumocystis,
Fiebre persistente (Legionella) Aspergillus, Mucor
Aspergillus,
Legionella
2. Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B CMV (retinitis),
Listeria Listeria (meningitis),
SISTEMA
(meningitis), meningitis
NERVIOSO
Figura 15. Tratamiento empírico en paciente neutropénico. CMV (encefalitis), criptocócica,
CENTRAL
T. gondii Aspergillus,
Nocardia
Profilaxis
No hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pa- Tabla 19. Infecciones tras trasplante renal.
cientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección. Se
ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolon- 2.11.- Fiebre de Origen Desconocido (FOD)
gación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchos
recomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino. Definición y clasificación
Las citoquinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y du-
ración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como trata-
EN NEUTRO-
miento acompañante de las pautas de quimioterapia agresiva NOSOCOMIAL
PÉNICOS
EN VIH CLÁSICA
es un tema de discusión.
Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el trata- Neutrófilos
Hospitalizado, Otros
<500/µL Paciente VIH
miento de infecciones refractarias, pero no han demostrado su SITUACIÓN no infección pacientes con
(o se espera positivo
utilidad como profilaxis. DEL PACIENTE conocida fiebre de
alcanzar esa confirmado
al ingreso ≥ 3 semanas
cifra en 1-2 días)
Infecciones en pacientes trasplantados DURACIÓN
3 días 3 días
En las tablas 21 y 22 se enumeran los microorganismos que más DE LA FIEBRE
(o 4 semanas (o 3 visitas
frecuentemente causan infección dependiendo del tiempo MIENTRAS SE 3 días 3 días
en pacientes en consulta
REALIZA EL
transcurrido desde el trasplante. ESTUDIO
ambulatorios) externa)

Tromboflebitis
Infección por Infecciones,
séptica, Infección Mycobacte- neoplasias,
sinusitis,
EJEMPLOS perianal, rium avium, enfermedades
colitis por
DE CAUSAS aspergilosis, tuberculosis, inflamatorias,
Clostridium
linfoma, fiebre fiebre
difficile, fiebre candidemia
medicamentosa medicamentosa
medicamentosa

Tabla 20. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 31
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Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de


FOD clásica una infección disminuye (MIR 98F, 148).

Exploración física Anamnesis exhaustiva Causas de FOD nosocomial


Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen
una infección, 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y 20%
Estudios iniciales de laboratorio quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.
Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12 Causas de FOD en neutropénicos
Los pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bac-
terianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infecciones
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica bacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (inclu-
yendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. 50-60%
de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infección
TC toracoabdominopélvico y 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento
Estudios dirigidos
con contraste, colonoscopia empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carba-
penem, con o sin un aminoglucósido.

- + - + Causas de FOD en pacientes VIH


Más del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero la
fiebre medicamentosa y el linfoma deben también considerarse.
Gammagrafía 67Ga,
111
In-pmn

- +

TEMA 3 INFECCIONES
Biopsias, pruebas POR BACTERIAS
invasivas

No diagnóstico Diagnóstico

Tto. empírico Observación Tto. específico

Tratamiento
Colchicina, AINEs
antituberculoso,
Corticoides
antimicrobiano

Figura 16. Protocolo de FOD. Alfa hemólisis:


- Sensible a Optoquina: Neumococo.
Causas de FOD clásica - Resistente a Optoquina: S.viridans.
Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,
siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras Figura 1. Alfa hemólisis.
infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,
CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplakia renal; os-
teomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-
nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostatitis,
abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas
(Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de cé-
lulas gigantes / polimialgia reumática. La tuberculosis es la infec-
ción más frecuente y el cáncer de colon es una causa importante
de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
Bacitracina:
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa
- Sensible: S. pyogenes
son antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos car- - Resistente: S. agalactiae
diovasculares (p.ej. quinidina), fármacos antineoplásicos y fár-
macos que actúan sobre el SNC (p.ej. fenitoína).
Figura 2. Beta hemólisis.

32 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

3.1.- Cocos Grampositivos - Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidad


aparecen más frecuentemente tras infección vírica (especial-
Infecciones estafilocócicas mente gripe), o como resultado de émbolos pulmonares sép-
ticos en pacientes ADVP.
Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa
ENFOQUE MIR
Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el RECUERDA
número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-
Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuente
pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con
de endocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia).
microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-
filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-
ganismo causal sospechado o confirmado. Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos
Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas,
Staphylococcus aureus dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteres
Epidemiología intraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es la se-
Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe). gunda causa más frecuente de infección de estos dispositivos,
Es una de las principales causas de infección nosocomial (herida tras los estafilococos coagulasa-negativos.
quirúrgica, bacteriemia, neumonía…).
Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alteración
RECUERDA
numérica o funcional de los neutrófilos (pacientes neutropénicos
en tratamiento quimioterápico, enfermedad granulomatosa cró- S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia
nica, síndrome de Job…), pacientes con eccema y pacientes por- de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena
tadores de prótesis. desde otro foco primario, o bacteriemia primaria.
La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de las bac-
terias que se encuentran en la flora normal) aunque también
pueden deberse a transmisión a partir de otras personas o desde Enfermedades mediadas por toxinas
el medio ambiente. Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
Síndromes clínicos A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobre
Infecciones de piel y tejidos blandos una acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a tam-
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de pones contaminados.
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes Blandas). La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos asociados a
Infecciones del sistema musculoesquelético menstruación, mientras que en en un porcentaje significativo
- Osteomielitis (ver tema 2.7). de los casos no relacionados con la menstruación puede deberse
- Artritis séptica: S. aureus es la causa más frecuente de artritis a una enterotoxina. En ambos casos el mecanismo patogénico
séptica en niños y adultos de edad media-avanzada, inclu- se relaciona con la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafi-
yendo ADVPs (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa, locócicas para actuar como superantígenos (MIR 03, 78; MIR
tras Neisseria gonorrhoeae. 97, 10).
- Otras: piomiositis, absceso del psoas (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, en-
Infecciones respiratorias caminadas principalmente a revertir la hipotensión. El papel de
- S. aureus es una causa frecuente de infecciones respiratorias los antibióticos no está claramente establecido, aunque se ha
severas en recién nacidos y lactantes. La RX de tórax puede re- recomendado la combinación de clindamicina y cloxacilina. La
velar neumatoceles. clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacte-
- En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales por S. riana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la
aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubados en uni- cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.
dades de cuidados intensivos.
(Ver Neumonías).

Catalasa

- +

α Hemolíticos β Hemolíticos γ Hemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero

-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 33


Manual A Mir www.academiamir.com

reus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en otro


1. Fiebre ≥38.9ºC posterior el mecanismo era debido a la presencia del gen vanA,
2. Hipotensión supuestamente procedente de una cepa de Enterococcus faeca-
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas
(incluyendo palmas y plantas)
lis resistente a vancomicina.
4. Afectación multisistémica Alternativas a la vancomicina son las quinolonas (resistencia cre-
- Hepática (transaminasas ≥2x) ciente, especialmente en cepas meticilina resistentes), minociclina,
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/µL) cotrimoxazol, quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida,
- Renal (BUN o creatinina ≥2x) excepto frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina,
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival) en que es bacteriostático), linezolid (bacteriostático, posibilidad de
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio) administración oral) y, más recientemente, daptomicina y oritavan-
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x) cina (un nuevo glicopéptido) están en período de ensayos clínicos.
- SNC: desorientación o alteración nivel conciencia, sin focalidad, fiebre o
hipotensión
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión, Infecciones por estreptococos y enterococos
leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para
microorganismos diferentes a S. aureus
ENFOQUE MIR
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una in-
fección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE
Mucho menos preguntados que los estafilococos, además al-
gunas de las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en rela-
ción con faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todo
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico (MIR
la faringoamigdalitis, su relación con fiebre reumática y glome-
04, 78).
rulonefritis (Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel y
tejidos blandos.
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidé-
micos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimen- Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)
to responsable se contamina con S. aureus productor de Síndromes clínicos
enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos coloni- Faringoamigdalitis
zado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce entero- S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis.
toxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores de 3
resistir la cocción del alimento. Es característico un período de in- años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis faríngeo. Hay
cubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad tests rápidos de detección de antígenos (aglutinación de látex,
es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas). ELISA), pero son menos sensibles.
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilina de
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recién nacidos y niños. Es las faringitis estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuencia
raro en adultos (ver manual de Dermatología). de fiebre reumática, pero no la de glomerulonefritis postestrep-
tocócica (MIR 06, 127) (ver Infecciones Respiratorias Supe-
Estafilococos coagulasa-negativos riores).
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos pro- Escarlatina
tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR 03, 88; MIR Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea, acom-
97, 16). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma pañada de una erupción cutánea característica, debida a la ac-
parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más ción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C
abundante en la piel), orofaríngea y vaginal. (previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinas de la
Son considerablemente menos virulentos que S. aureus. escarlatina).
S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. Por razones que no están claras, la escarlatina ha disminuido su
Diagnóstico frecuencia, aunque las cepas productoras de exotoxinas piró-
Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras clíni- genas siguen siendo prevalentes.
cas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la dificultad Infecciones de piel y tejidos blandos
para la interpretación de un hemocultivo positivo para estafilo- Impétigo
cocos coagulasa-negati-vos, ya que frecuentemente se deben a Es una infección superficial de la piel, con clínica muy caracte-
contaminación a partir de la flora cutánea. Se ha estimado que rística (ver manual de Dermatología). También puede de-
solamente 10-25% de los hemocultivos positivos para estafilo- berse a S. aureus, especialmente la variante ampollosa.
cocos coagulasa-negati-vos reflejan bacteriemia verdadera. Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante
Tratamiento La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas anató-
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la micas donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por
cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y el imipenem. ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento ganglionar
La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas re- axilar (MIR 00, 02).
sistentes a meticilina (MIR). Los estreptococos de grupo A están entre los pocos patógenos
El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha habido que producen signos de infección de herida quirúrgica y celulitis
un aumento espectacular de los aislamientos que sólo son sus- circundante en las primeras 24 h tras la cirugía.
ceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acusada para los Los estreptococos de grupo A están implicados en aproxima-
estafilococos coagulasa-negativos: 80% de los aislamientos no- damente el 60% de los casos de fascitis necrotizante (ver Infec-
socomiales son resistentes a meticilina. En el caso de S. aureus, ciones Tejidos Blandos).
el porcentaje es de 40-50%. Muchas cepas resistentes a meti- Neumonía y empiema
cilina lo son también a otras familias de antimicrobianos (amino- Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neumo-
glucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR). nía, generalmente en individuos previamente sanos. Se com-
En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resis- plica con empiema en la mitad de los casos (proporción mucho
tencia intermedia a vancomicina (VISA). mayor que en la neumonía neumocócica).
En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. au-

34 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Bacteriemia La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadas


Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica localiza- tomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. La
da identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Oca- administración profiláctica de penicilina durante el parto reduce
sionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa más el riesgo de infección en el recién nacido. Está indicada también,
frecuente son los estreptococos del grupo B, ver más adelante). independientemente del resultado del cultivo, en los siguientes
Síndrome del shock tóxico estreptocócico casos: historia de parto previo de un bebé que sufrió infección
A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico es- por estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante el
tafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de shock embarazo, trabajo de parto prematuro (<37 semanas), rotura
tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada de membranas de >18 h de evolución, o que tienen fiebre du-
más frecuente es la infección de tejidos blandos (fascitis necro- rante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología y Obstetricia).
tizante, miositis o celulitis). Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacuna
multivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalactiae
sugieren que es segura y altamente inmunogénica. Esta vacuna
RECUERDA se administraría a las mujeres durante el embarazo o antes.
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige el
aislamiento de la bacteria para el diagnóstico. Estreptococos viridans
Forman parte de la flora normal de la boca.
Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más fre-
Diagnóstico cuente de endocarditis bacteriana (actualmente parecen haber
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. sido superados por S. aureus).
La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos anti-es- En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bacte-
treptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estrep- riemia por estreptococos viridans.
tocócica reciente (MIR). El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pa-
Tratamiento cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vancomi-
El tratamiento de elección es la penicilina. cina por la posibilidad de resistencias.

Estreptococos del grupo D


1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes En este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasifi-
A. A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido pleural o can en un género separado.
peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)
La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor-
B. A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión cutánea
superficial)
tancia es S. bovis, que produce endocarditis en pacientes con
2. Signos clínicos de severidad carcinoma de colon (MIR). El tratamiento de elección es la pe-
A. Hipotensión y nicilina.
B. Dos o más de los siguientes:
- Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dL o ≥2x) Enterococos
- Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µL o CID) Epidemiología y clínica
- Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x) Forman parte de la flora digestiva.
- Síndrome de distress respiratorio del adulto o edema generalizado o
Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientes
derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia
- Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar
debilitados y con instrumentación previa.
- Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o gangrena) Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pa-
cientes con catéteres intravasculares.
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido. Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% de
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se encuen- todos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativa como
tra otra etiología que explique el cuadro. protésica) (ver Endocarditis).
Tratamiento
Tabla 3. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico. Es dificultado por las frecuentes resistencias.
En general, se utiliza un betalactámico (penicilina, ampicilina)
en combinación con un aminoglucósido. Si hay resistencia a pe-
TRATAMIENTO
nicilina se utiliza la vancomicina.
Penicilina G benzatina 1.2 mU IM dosis única Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi-
FARINGITIS E IMPÉTIGO (MIR 04, 113) cina no existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristina es
Penicilina V 250 mg /8-12 h 10 días VO bacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente a E. fae-
ERISIPELA Y CELULITIS
Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h IV calis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente todos
Moderada: Penicilina procaína 1.2 mU/12 h IM los enterococos.
Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4 Resistencias
FASCITIS NECROTIZANTE
mU / 4h IV + clindamicina 600-900 mg/8 h Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, por
Penicilina G 1-2 mU/4 h IV + tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el trata-
NEUMONÍA miento de estas infecciones. La mayoría de enterococos son re-
drenaje del empiema
Penicilina G 2-4 mU /4h IV + sistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel a gentamicina
SÍNDROME DEL SHOCK es menos frecuente pero va en aumento.
clindamicina 600-900 mg/8 h +
TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
inmunoglobulina IV 2 g dosis única Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos-
mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de las
Tabla 4. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes. PBPs.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritos
inicialmente a finales de la década de 1980, son ahora frecuen-
Estreptococos del grupo B (S. agalactiae) tes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotipos princi-
Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en recién na- pales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a
cidos, y una causa importante de endometritis y fiebre en puér- vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a
peras (MIR 02, 178; MIR 02, 186) (ver Meningitis Bacterianas). vancomicina).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 35


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Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo)

ENFOQUE MIR
Es un tema importante, que hay que complementar con los de
neumonías y meningitis bacterianas, en ambos síndromes, el
neumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema de
las resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimos
años.

Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y 20-40% de niños sanos.

Síndromes clínicos
Otitis media y sinusitis
Figura 4. Empiema.
S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no
tipable) causa de otitis media y sinusitis.
Neumonía mente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es
S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui- ≤7.1 está indicado el drenaje.
rida en la comunidad. El diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo
La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tiene (abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares y
algún factor o enfermedad predisponente, como infección virica cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del
respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enfermedad pul- 25% de casos (MIR) (ver Neumonías).
monar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infección por el Meningitis
VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalización S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me-
previa por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía is- ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna conju-
quémica. gada para Haemophilus influenzae b, también en niños de
menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis).
Otros (poco frecuentes)
RECUERDA Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, peritoni-
tis, celulitis, conjuntivitis.
La infección por el VIH es un factor predisponente tan
importante que algunas autoridades recomiendan que
Tratamiento
cualquier adulto joven con neumonía neumocócica sea
El problema de las resistencias del neumococo: alrededor del
testado para VIH.
20% de los aislamientos de neumococo en EEUU presentan sus-
ceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 µg/mL), y 15%
La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis
son resistentes (CMI ≥2.0 µg/mL).
tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una
El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la alte-
neumonía neumocócica sugiere empiema.
ración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina
(PBPs) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afecta
La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación también a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad inter-
abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un in- media a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefalos-
filtrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreo porinas de 1ª y 2ª generación, pero sensibles a las de 3ª. La
sólo se observa en menos de la mitad de casos). mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son
El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado a también resistentes a las cefalosporinas de 3ª. Hay que tener en
la neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo de cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resisten-
los casos. cia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR,
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía -en
neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR 05, este caso es probable que respondan a penicilinas y cefalospo-
126). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido franca- rinas- que el tratamiento de una meningitis, en la que hay que aso-
ciar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma.
Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu-
mococo en EEUU son resistentes a la eritromicina y los nuevos
macrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina.
Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.
Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficaces
frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi-
cina son uniformemente eficaces.
Pautas de tratamiento
La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos ambu-
latorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debidos a
las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina.
La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje actual
de resistencias parece desaconsejar su uso rutinario.
En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tra-
tamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, qui-
Figura 3. Toracocentesis. nolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penicilina).

36 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2


g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR 00F, 112;
MIR 99, 65; MIR 98F, 157).

Profilaxis
Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada):
indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo,
especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pa-
cientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alco-
holismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos,
incluyendo infección VIH (MIR 03, 44; MIR 97, 134).
Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están indi-
cadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ven-
taja sobre la vacuna no conjugada en adultos.

3.2.- Bacilos Grampositivos

ENFOQUE MIR
Figura 6. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.
En este apartado encontramos temas importantes, como la lis-
teriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
(sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnóstico como meningitis.
clínico, complementar con Neurología), y la colitis por C. difficile.
De todos ellos han salido un número significativo de preguntas.
RECUERDA

Listeria monocytogenes Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichia


Epidemiología coli son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de
La transmisión por alimentos contaminados parece ser el meca- meningitis y sepsis en el período neonatal.
nismo principal tanto en los casos esporádicos como en los bro-
tes epidémicos de listeriosis, aunque el largo período de
Listeriosis no asociada con embarazo y período neonatal
incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos es-
Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes
pecíficos implicados (MIR 01, 99).
adultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamiento
L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de la
crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumo-
flora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 155). Algu-
res sólidos (particularmente los pacientes tratados con fludara-
nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio tardío su-
bina), diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA.
gieren transmisión nosocomial de L. monocytogenes.
Sepsis
La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clí-
nica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunodeprimidos.
Infección del SNC
Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sin
foco aparente.
Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada vez
más frecuente de meningitis en personas >60 años e inmuno-
comprometidos de todas las edades (MIR 02, 129; MIR 98F,
162; MIR 97F, 01).
La meningitis por L. monocytogenes puede presentarse de
forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. El
LCR muestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa nor-
mal, aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción de
Gram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero el cul-
tivo suele ser positivo.
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce mo-
nocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis).
Figura 5. Transmisión de Listeria monocytogenes. Además de la meningitis, menos frecuentemente puede pro-
ducirse meningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es la rom-
bencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de nervios
Manifestaciones clínicas
craneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y dé-
Listeriosis en embarazada y neonato
ficits sensitivomotores.
Listeriosis en la embarazada
Otras (poco frecuentes)
Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad leve,
Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gastro-
con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es la trans-
enteritis.
misión transplacentaria que puede resultar en aborto o enfer-
medad neonatal.
Diagnóstico
Listeriosis neonatal
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del mi-
Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en los
croorganismo a partir de una muestra que es normalmente es-
más severos, por el cuadro denominado granulomatosis in-
téril (LCR, sangre, líquido amniótico…).
fantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 37


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Infecciones por Clostridium


Tétanos
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro-
bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación
y producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox,
como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuerpos extra-
ños o infección activa (MIR).
La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las termi-
nales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el téta-
nos local, sólo se afectan los nervios que inervan los músculos
de la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más fre-
cuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra en
los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distancia
hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoencefálica im-
Figura 7. Gram de Listeria. pide la entrada directa al SNC.
La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al
Tratamiento soma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a tra-
El tratamiento de elección de la listeriosis es la administración in- vés de las sinapsis para bloquear la liberación de neurotransmi-
travenosa de ampicilina. sores inhibidores a nivel de las terminales presinápticas que
L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas. conectan con las neuronas motoras.
Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami-
cina) en la infección neonatal.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Trasporte retrógrado de toxina tetánica
Infecciones por Bacillus
Junto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacterias
de interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene meta-
bolismo aerobio, Clostridium es anaerobio estricto.
Placa motora
Bacillus anthracis (Carbunco) Bloqueo de interneuronas inhibitorias
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabras
y ovejas. La infección se adquiere por contacto con animales in-
fectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir durante Figura 8. Patogenia de la toxina tetánica.
décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía aérea
puede causar infección de forma natural (cardadores de la lana,
Manifestaciones clínicas
manipulación de heno), pero actualmente es la forma en que se
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y es-
producirían las infecciones en caso de ataque bioterrorista (ver
pasmos generalizados.
Bioterrorismo).
El período de incubación medio es de 1 semana. El signo más
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústu-
precoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros).
la maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculos
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
faciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculos
forma gastrointestinal es rara.
de la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientes se
La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engro-
producen convulsiones generalizadas que pueden causar com-
samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados
promiso respiratorio. El estado mental y la conciencia no se al-
pulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta.
teran. En casos severos hay disfunción autonómica,
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de las
caracterizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpire-
muestras clínicas.
xia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumento
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
de los niveles de catecolaminas.
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina. RECUERDA
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis ob-
tenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y se- Puede haber fiebre porque la contracción muscular produce
guridad no ha sido bien caracterizada (MIR). calor y por la disfunción autonómica.

RECUERDA El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no in-


munizadas, en relación con infección del muñón del cordón um-
El hombre padece la enfermedad pero no la transmite. bilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal
sin tratamiento.
Diagnóstico
Otras especies de Bacillus
El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgos
La única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthra-
clínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacien-
cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente fre-
tes sin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar de heri-
cuente de gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndrome
das de pacientes con tétanos.
emético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome dia-
rreico) (ver Diarreas).

38 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Los síntomas iniciales suelen ser diplopia, disartria, disfonía y/o


disfagia, seguido de parálisis simétrica descendente que puede
producir compromiso respiratorio. Puede acompañarse de náu-
sas, vómitos y dolor abdominal. Hay también signos de bloqueo
colinérgico vegetativo (visión borrosa, mareos, sequedad de mu-
cosas, pupilas dilatadas, estreñimiento e incluso íleo paralítico y
retención urinaria). No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni al-
teración del nivel de conciencia.
Botulismo de heridas
El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo que
el período de incubación es más largo (media de 10 días) y están
ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener
un aspecto inocente.
Figura 9. Tétanos infantil. Botulismo infantil
También denominado botulismo intestinal. Se produce por in-
Tratamiento gestión de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el tubo di-
Antibióticos gestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de
Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta última la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es va-
muestra actividad antagonista del GABA y, teóricamente, podría riable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos
empeorar las contracturas y convulsiones. de muerte súbita del lactante.
Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica) El botulismo intestinal en adultos es muy raro.
Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las ter- Diagnóstico
minales nerviosas, su administración ha demostrado disminuir la
mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
Medidas de soporte RECUERDA
Para el control de los espasmos musculares se prefiere el dia-
Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes
zepam. En casos severos puede ser necesario el uso de blo-
con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente
queantes neuromusculares y ventilación mecánica.
intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, los
Pronóstico
reflejos tendinosos permanecen normales.
La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con ma-
nejo adecuado es de alrededor del 10%.
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
infección natural no genera inmunidad. la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostra-
ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
HERIDA PEQUEÑA, LIMPIA OTRAS HERIDAS
VACUNACIÓN Tratamiento
PREVIA TOXOIDE IG TOXOIDE IG Medidas de soporte vital, incuyendo intubación y ventilación
mecánica en casos de fracaso respiratorio.
Desconocida o
Sí No Sí Sí Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.
<3 dosis
Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda que-
No, sólo No, sólo
si última si última
dar en el tubo digestivo).
≥3 dosis No No Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de
dosis hace dosis hace
>10 años >5 años heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada).
Pronóstico
Tabla 5. Profilaxis antitetánica (MIR). La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido
mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, per-
Botulismo siste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde
Patogenia varios meses a 1 año.
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay 8 Profilaxis
tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las termina- Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
ciones nerviosas colinérgicas (donde llega por vía sanguínea) ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas
neuromusculares y las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo. poco antes de consumirlas (10 min a 100ºC) garantiza la des-
La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulis- trucción de la toxina que pudieran contener.
mo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo in- En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.
fantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitual-
heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con po- mente.
sibles ataques bioterroristas (ver Bioterrorismo).
Manifestaciones clínicas
Botulismo alimentario (clásico) RECUERDA
Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se re- Tanto en el tétanos como en el botulismo es normal el
lacionan con conservas vegetales de preparación casera que nivel de conciencia y el LCR.
contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolá-
bil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al
calor, germinan durante el período de almacenamiento y acu- Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium
mulan toxina en el alimento). Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-
El período de incubación es habitualmente de 18-36 h. mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ra-

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 39


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mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuen- betalactámicos son los responsables del mayor número de casos
temente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens, debido a su uso masivo.
C. novy y C. septicum. La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la mucosa co-
lónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las
toxinas A y B (C.difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó-
xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta
mortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR 01, 93; MIR 00, 138; MIR 98, 25).
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-
poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.
Tratamiento
Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral
como fármaco de primera elección y de una potencial primera
recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de en-
terococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy,
la evidencia de que se dispone permite afirmar que:
- La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en
Figura 10. Clostridium. cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos gra-
ves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos.
Cuadros clínicos - En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igual-
Infecciones de la piel y tejidos blandos mente superior, aunque en estos casos sigue recomendándose
En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera
de Clostridium, sin signos de infección. necesario el uso de antibioterapia.
En otros casos se produce una infección localizada (celulitis - No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomi-
anaeróbica) sin signos sistémicos. cina suponga una ventaja en cuanto a la selección de entero-
En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitis cocos resistentes a vancomicina.
necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el - La tasa de recidivas es similar con ambos.
cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sisté- - La mayor ventaja del metronidazol es su precio.
mica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente
fatal (ver Partes Blandas). 3.3.- Cocos gramnegativos (Neisseria)
Infecciones intestinales
Toxiinfección alimentaria:
Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una ENFOQUE MIR
de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto con
El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema
Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas). de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido
Enteritis necrotizante:
bastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la menin-
Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracteriza-
gitis meningocócica y las alteraciones del sistema del comple-
por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos,
mento relacionadas con estas infecciones.
shock y peritonitis, la mortalidad es del 40%.
Infecciones profundas supurativas
Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobios Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras Clasificación
localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relaciona- - Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros países
do las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias ma- en desarrollo.
lignas, especialmente de colon. - Serogrupo B, casos esporádicos en países industrializados.
Bacteriemia y sepsis - Serogrupo C, brotes epidémicos en países industrializados.
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con in- - Serogrupos Y y W-135 más frecuentes en pacientes con neu-
fecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasio- monía.
nes se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente
como complicación de infección uterina tras aborto séptico. Síndromes clínicos
Tratamiento Meningitis
Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamen- N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños
tal el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Menin-
Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. gitis Bacterianas).
Meningococcemia
Colitis por Clostridium difficile Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningi-
C.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso- tis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica
ciada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F, 151), su- tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente.
cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo.
insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos El dato clínico más característico es el rash, que comienza como
(residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto ma- un exantema maculopapular difuso simulando un exantema ví-
croscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa rico y rápidamente se convierte en petequial.
colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí al-
tamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor po-
tencial para inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y

40 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

espiramicina (MIR 00, 237; MIR 00F, 112).


Vacunas
No existen para serogrupo B.
Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y).
Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).
Aislamiento
Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedad
meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las pri-
meras 24 h (MIR).

Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo)


Cuadros clínicos
Infección genital
La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones
(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, en-
dometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la
infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las in-
fecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es impo-
sible diferenciarlas clínicamente.
Figura 11. Meningococcemia. En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeae
y C. trachomatis (ver ETS).
Otras infecciones en mucosas
Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas se-
RECUERDA
xuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. Tam-
La ausencia de meningitis en un paciente con bién puede producirse infección conjuntival en adultos,
meningococcemia es un signo de mal pronóstico. generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital.
Infección en embarazadas y neonatos
Otras (menos frecuentes) La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adver-
Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis… sas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto pre-
maturo, corioamnionitis…).
Relación con deficiencias del sistema del complemento La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se mani-
Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5 fiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o
a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momen-
menos severa (MIR 02, 206), a edad más tardía y con serogru- to del nacimiento). También es posible la infección de otras mu-
pos infrecuentes, en algunos casos recurrente. cosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática,
El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la pro- y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica).
perdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica ful- Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada -
minante. IGD)
Las cepas productoras de IGD resisten la acción bactericida del
suero y generalmente no producen inflamación en la mucosa
RECUERDA genital. Con frecuencia son de serotipo Por1A, altamente sus-
ceptibles a la penicilina, y tienen requerimientos nutricionales
Hay que descartar deficiencia de componentes del
especiales (auxotipo AHU) que los hacen más exigentes y más
complemento en pacientes con historia familiar de
difíciles de cultivar.
enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con
La IGD es más frecuente en mujeres (dos tercios del total).
enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados
Hasta el 13% de los pacientes con IGD tienen déficit del com-
con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de
plemento.
pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Clásicamente, la IGD se ha clasificado en dos fases: una primera
fase bacteriémica (no siempre evidente), caracterizada por fie-
Diagnóstico bre, lesiones cutáneas (pápulas, pústulas) y poliartralgias / teno-
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o sinovitis (MIR), y una segunda fase localizada (artritis séptica).
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra La artritis gonocócica suele afectar una o dos articulaciones, en
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva orden de frecuencia rodillas, muñecas, tobillos y codos.
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec- El gonococo es considerado la causa más frecuente de artritis
ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos séptica en adultos jóvenes.
sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
RECUERDA
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona. En la mayoría de los casos de artritis gonocócica no hay
Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez confir- poliartralgias ni lesiones cutáneas previas, lo cual hace
mada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente imposible distinguir clínicamente la artritis gonocócica de la
resistentes a este antibiótico, lo cual limita su uso. artritis séptica de otra etiología (MIR).

Profilaxis
Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad Diagnóstico
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exu-
ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se re- dado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelula-
comienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra res, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 41


Manual A Mir www.academiamir.com

00, 139; MIR 98F, 186). Diagnóstico


En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se pre- Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente esté-
cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente). riles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de
Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmente
pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la nece- útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el
sidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comer- cultivo puede ser negativo.
cializado kits que detectan simultáneamente ADN de N. Tratamiento
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. Meningitis y epiglotitis por Hib:
En la IGD deben obtenerse hemocultivos y cultivo de líquido si- Ceftriaxona o cefotaxima.
novial. En caso de haber lesiones cutáneas, el cultivo de las mis- Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC:
mas es poco rentable (se aíslan gonococos en menos del 5% Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefa-
de los casos). losporinas 2º, azitromicina, claritromicina, quinolonas).
Profilaxis
Tratamiento Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4
Infección local no complicada y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses.Quimioprofilaxis con ri-
De elección: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única. fampicina en contactos (innecesaria si todos los niños <4 años
Alternativas: potencialmente expuestos están correctamente vacunados) (ver
Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levo- Meningitis Bacterianas y Neumonías).
floxacina 250 mg) VO dosis única.
Cefixima 400 mg VO dosis única. Otras especies de Haemophilus
Espectinomicina 2 g IM dosis única. H. influenzae biogrupo aegyptius
Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo an- Produce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo deno-
terior azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg/12 minado fiebre purpúrica brasileña.
VO 7 días (MIR 01, 92). H. ducreyi
Infección diseminada Produce el chancroide o chancro blando (MIR).
Ceftriaxona 1 g IM o IV/24 h. Es una causa frecuente de úlceras genitales en países en des-
En alérgicos a penicilina, quinolonas (ciprofloxacina 500 mg, arrollo.
ofloxacina 400 mg o levofloxacina 500 mg) IV/12 h o especti- Se trata con azitromicina 1 g VO dosis única. Alternativas son
nomicina 2 g IM/12 h (MIR 05, 134). ceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS).
Otras
3.4.- Bacilos y cocobacilos gramnegativos Incluidas en grupo HACEK.

Grupo HACEK
ENFOQUE MIR Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan en
En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-
que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neu- bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocardi-
monías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importan- tis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
cia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes frecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticos
las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables). e insuficiencia cardíaca (ver Endocarditis Infecciosa).
El grupo está formado por:
- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraph-
Moraxella catarrhalis rophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria. - Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-
Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras riodontal y ocasionalmente endocarditis.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipa- - Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-
ble. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infeccio- vula aórtica.
nes Respiratorias). - Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en- (MIR 00, 6).
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar - Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes. <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico. El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.

Haemophilus Legionella
Haemophilus influenzae Epidemiología
Clasificación y cuadros clínicos La aspiración es el modo predominante de entrada, pero no está
Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre claro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngea
las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis, o directamente al beber agua contaminada. La aerosolización a
epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no cap- partir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y hu-
suladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias midificadores también ha sido implicada.
(neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” de
la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu-
causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR 01, 97). moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae).
Epidemiología Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
(Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos
infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños) (MIR 99, 246). Los factores de riesgo más comunes para la neu-
(MIR 03, 86). monía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar cró-

42 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

nica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo trata- Tratamiento


miento con glucocorticoides) (MIR). Los nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y las
quinolonas “respiratorias” (levofloxacina, moxifloxacina) son
en la actualidad los antibióticos de elección en el tratamiento
de las infecciones por Legionella y son eficaces en monoterapia
(MIR, 07,126; MIR 07, 128; MIR).
La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las
infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas
preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,
por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-
poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109; MIR 98F, 195;
MIR 97F, 24).
Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes tras-
plantados con infección por Legionella, dado que tanto los ma-
crólidos como la rifampicina interactúan farmacológicamente
con ciclosporina y tacrolimus.
Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a Legione-
lla, se usaba en los casos graves la asociación de macrólido más
rifampicina. Hoy en día, en estos casos graves se asocia quino-
lona más macrólido (preferentemente azitromicina), y debe evi-
tarse asociar rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxacino,
Figura 12. Legionella. porque la rifampicina potencia el metabolismo de éstas.

Manifestaciones clínicas
Neumonía (enfermedad de los legionarios) RECUERDA
(Ver Neumonías) (MIR 06, 129). La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las
Aunque incluída en el diagnóstico diferencial de la denomina- infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas
da “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C. preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,
psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunos por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-
virus), la neumonía por legionella es habitualmente más severa poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109;
y con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos. MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).
El período de incubación es de 2-10 días.

Pronóstico
- Diarrea
- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
La mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida en
- Fiebre alta (>40ºC) la comunidad en pacientes inmunocompetentes con trata-
- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de miento antibiótico apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin
Gram negativa tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmu-
- Hiponatremia (Na <131 meq/L) nodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad
- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos
alcanza el 80%.
- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona
- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria Profilaxis
Se recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionella
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella. en el suministro de agua de los hospitales.
La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas,
Fiebre de Pontiac la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80ºC en
Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizado el punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifos
por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diag- durante 30 minutos (MIR 01F, 199).
nóstico se confirma por serología, demostrando seroconversión.
Legionelosis extrapulmonar
La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón (mio-
carditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica).

Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionella
es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva
para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual constituye
el 70% de las neumonías por Legionella.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-
tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es el
cultivo en medio BCYE (MIR 07,230).
La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el
diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias
12 semanas entre la 1ª y la 2ª muestra para demostrar serocon-
versión). Un título >1:128 en una única determinación en un
paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio). Figura 13. Inmunofluorescencia de Legionella.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 43


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3.5.- Bacilos gramnegativos entericos clasa) sobre los enterocitos.


E. coli enteropatogénico (ECEP)
Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en paí-
ENFOQUE MIR ses en desarrollo.
De este importante y amplio grupo de bacterias, las más pre- E. coli enteroinvasivo (ECEI)
guntadas son, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Aten- Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy si-
ción especial a la fiebre tifoidea y a las infecciones más milar a la causada por Shigella.
características de Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento. E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren-
tes (ECDA)
Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, y
Infecciones por enterobacterias también son causa de diarrea del viajero.
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
géneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por: Infecciones extraintestinales por E. coli
- No formar esporas. E. coli es el bacilo gramnegativo, que con más frecuencia causa
- Son anaerobios facultativos. infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
- Fermentan glucosa y otros azúcares. hospitales y centros de cuidados crónicos.
- Reducen nitratos a nitritos. Infecciones urinarias
- Producen catalasa pero no oxidasa. E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes de
- La inmensa mayoría son móviles (flagelos). infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06,
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec- 227; MIR 98, 215).
tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri- La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embaraza-
chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella, das con cistitis.
Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos in- Infecciones abdominopélvicas
terés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacar Las infecciones abdominales / pélvicas por E. coli son las segun-
que el género Pseudomonas no pertenece a la familia de las das en frecuencia (tras las infecciones urinarias) puede manifes-
enterobacterias. tarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitis asociada
El término de Enterobacterias es un término antiguo y que a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangi-
puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las espe- tis/colecistitis…
cies de esta familia nunca son flora intestinal (ejemplo, S. dysen- Neumonía
teriae). Además, muchos patógenos intestinales como los E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumo-
integrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, se nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3ª ó
denominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu- 4ª especie más frecuentemente aislada.
sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de esta Meningitis
familia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am- E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo-
biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos. natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas
Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilos con antígeno capsular K1 (ver Meningitis Bacterianas).
gramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en la Bacteriemia y sepsis
lista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría de A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacterie-
las series (MIR 2007,125). mia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneu-
rismas o injertos vasculares.
Infecciones intestinales por Escherichia coli E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuente-
(Ver Diarreas). mente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el
Se han descrito 6 “patotipos” diferentes de E. coli causantes de caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamen-
infecciones intestinales. te del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más fre-
E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli entero- cuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo,
hemorrágico (ECEH) seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares.
Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico. Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes-
O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipos quelético
también han sido implicados. E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro-
Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuente bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasio-
de diarrea bacteriana en EEUU (tras Campylobacter, Salmonella nalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas
y Shigella). quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica…(ver Bacteriemia y
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea sangui- Sepsis).
nolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces (70%). Tratamiento
Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autolimitada (5- Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos
10 días). Puede complicarse con síndrome urémico-hemolítico antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de
(SUH), 2-14 días tras la diarrea, en 2-8% de los casos, afectando resistencia a ampicilina desaconseja su uso empírico, incluso en
más frecuentemente a niños pequeños y ancianos. Se estima infecciones adquiridas en la comunidad.
que >50% de los casos de SUH en EEUU están causados por Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1ª generación y
ECTS. cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no compli-
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de cadas, su eficacia es previsible que disminuya.
SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amo-
Shiga). xicilina/clavulánico y piperacilina.
E. coli enterotoxigénico (ECET) Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2ª,
Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR 02, 3ª y 4ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imi-
126). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, ter- penem) y aminoglucósidos son generalmente <10%.
molábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatoci-

44 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Infecciones extraintestinales intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”).


Klebsiella Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utilidad clínica.
Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con neu- Tratamiento
monía adquirida en la comunidad, principalmente en alcohóli- Tratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona. Alterna-
cos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hospitales y tiva para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina (MIR 97F,
residencias de ancianos. 117).
La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos y En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluor-
personas con enfermedad pulmonar crónica. La presentación quinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el
clásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura. 100% de los casos; sin embargo, la presencia de alteraciones
Las tasas de resistencia son aún bajas para quinolonas, cefepime anatómicas de la vía biliar, hace que en un 25% de los pacientes
y amikacina (ver Neumonías). tratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho ob-
Proteus jetivo.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de Salmonelosis no tifoidea
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por otros
amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de es- patógenos intestinales (ver Diarreas).
truvita (fosfato amónicomagnésico), y forma los cálculos corali- La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos, lac-
formes, asociados típicamente a historia de infecciones urinarias tantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con he-
más o menos complicadas por Proteus (MIR 2007,100). moglobinopatías, infección por VIH o por patógenos que causan
El 90% de las infecciones por bacterias de este género son cau- bloqueo del sistema retículoendotelial (p.ej. bartonelosis, mala-
sadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitual- ria, esquistosomiasis, histoplasmosis).
mente más resistente a los antibióticos. Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella en pa-
cientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfer-
Infecciones por Salmonella medad ósea previa (p.ej. fracturas) (MIR).
Clasificación y patogenia No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritis
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se por Salmonella no complicada (MIR).
denominan como si fueran especies. Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes con
S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente humano riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (<3
y causan fiebre entérica (MIR 02, 122). El resto de serotipos son meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de ateroma
zoonóticos y causan gastroenteritis agudas. o aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, in-
La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106 bacterias. fección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropatías,
El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C. o drepanocitosis.
Fiebre entérica (=fiebre tifoidea)
Epidemiología Infecciones por Shigella
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta- Epidemiología
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR).
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en paises La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión secundaria, hasta
desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan 40% de los niños y 20% de los adultos que conviven con un
a zonas endémicas). caso (generalmente un niño preescolar que asiste a guardería)
Manifestaciones clínicas contraen la infección. El estado de portador prolongado es in-
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini- frecuente (MIR).
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis, Manifestaciones clínicas
bradicardia relativa, roséola. Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, mu-
La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1º chos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen
semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento
En casos no tratados, en la 3ª-4ª semana de evolución pueden síntomas disentéricos.
aparecer las complicaciones severas (perforación intestinal, he- La disentería severa habitualmente se debe a infección por S.
morragia digestiva). dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica del
Aproximadamente 1-5% de los pacientes se convierten en por- colon y perforación.
tadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas con La artritis reactiva es una complicación poco frecuente, habi-
anomalías biliares -cálculos, carcinoma-). tualmente asociada a infección por S. flexneri en pacientes con
Diagnóstico HLA-B27.

RECUERDA RECUERDA
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia
en desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica). enterocolitica y Campylobacter jejuni, y tras infección genital
por Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son
Y. pseudotuberculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma
En 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la ma- urealyticum.
yoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de la
fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.
El hemocultivo es positivo en 90% de los casos en la 1ª semana, Diagnóstico diferencial
pero sólo en el 50% en la 3ª semana (MIR). Otras muestras que El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis inflama-
pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3ª toria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Sal-
semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (ren- monella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoeba
dimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones histolytica) y también colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 45


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(MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, se Algunos estudios indican que, en EEUU, la diarrea por Campy-
caracterizan por abundantes leucocitos en heces. lobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shige-
En EEUU, la mayoría de los pacientes con diarrea sanguinolenta lla conjuntamente.
tienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campy-
lobacter jejuni. Manifestaciones clínicas
Tratamiento Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).
Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis son: Infecciones extraintestinales
ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima. C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
En países en desarrollo las cepas aisladas son frecuentemente re- sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
sistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se utiliza ácido nalidíxico. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contexto
No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el caso
asintomáticos de Shigella (ver Diarreas). de tromboflebitis séptica.

Infecciones por Yersinia Complicaciones postinfecciosas


Y. pestis Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección por
La peste es una enfermedad zoonótica muy severa, potencial- Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27.
mente letal. Es una de las tres enfermedades de declaración obli- El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección por
gatoria internacional, junto con cólera y fiebre amarilla. Campylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100-
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América. 200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estas in-
Además, actualmente Y. pestis es considerada un importante fecciones, se estima que Campylobacter puede desencadenar
agente potencial de terrorismo biológico (ver Bioterrorismo). entre 20 y 40% de todos los casos de síndrome de Guillain-
Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste Barré.
septicémica y peste neumónica. Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
El tratamiento de elección es la estreptomicina. Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.
Epidemiología 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se rela-
Factores de riesgo para septicemia y infecciones focales metas- cionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son
tásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo, precedidos por una infección por un herpesvirus (CMV o VEB).
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talasemias), Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido impli-
diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. cados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia).
Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
septicemia transfusional. La explicación es que los donantes de linfoma, infección por VIH, y LES.
sangre pueden tener bacteriemia transitoria oculta por Y. ente-
rocolitica, y este microorganismo puede multiplicarse y alcanzar Diagnóstico diferencial
altas concentraciones en la sangre refrigerada almacenada al Clínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistin-
menos durante 10 días. guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menos coli enteroinvasiva…).
frecuentes.
Manifestaciones clínicas
Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis) por RECUERDA
Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y complicarse con Es importante reiterar que la infección intestinal por
un cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidad Campylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad
de complicaciones severas como hemorragia digestiva y perfo- de Crohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho más
ración intestinal. frecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que la
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica e biopsia no sea capaz de diferenciarlas.
ileitis terminal, que puede confundirse fácilmente con apendicitis.
Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemia e
infecciones metastásicas focales. Tratamiento
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseu- Diarrea: Eritromicina (MIR).
dotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menos Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloran-
frecuente. fenicol.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artritis
reactiva. Infecciones por Vibrio
Tratamiento Cólera
No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos, quino- La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la forma
lonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas). más frecuente de adquisición del cólera.
Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera depende
Infecciones por Campylobacter significativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con-
La principal especie productora de diarrea (y la causante de 80- fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor.
90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La prin- La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la adenil-
cipal especie productora de enfermedad extraintestinal es C. ciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y ac-
fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos: tivación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
SIDA, hipogammaglobulinemia). acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
hidratación del paciente (MIR 01F, 106).
Epidemiología El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente- heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de las (TCBS).
infecciones por Campylobacter.

46 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


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Manifestaciones clínicas
Infecciones respiratorias
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a
ventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congesti-
va o SIDA.
La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropénicos,
es una enfermedad fulminante.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Bacteriemia y sepsis
P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacteriemia
y sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neu-
tropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogé-
nico.
Endocarditis
P. aeruginosa produce infección de válvulas cardíacas nativas de
drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. La
fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se localiza en
el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringuillas) para
Figura 14. Cultivo de V. cholerae. administrarse la droga.
Infecciones del SNC
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, absceso
administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro- cerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compro-
floxacina, eritromicina). miso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémi-
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanita- cos, y la mortalidad es alta.
rias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, Otitis
aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimiopro- P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis exter-
filaxis antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas in- nas, de curso usualmente benigno, y es la causa de práctica-
activadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran mente todos los casos de otitis externa maligna, típica de
utilidad (MIR). ancianos diabéticos.
Infecciones oculares
Vibrio parahaemolyticus Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abrasio-
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente auto- nes corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos pene-
limitada. trantes).
V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probable Infecciones óseas y articulares
de cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio- La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa es
lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el mar frecuentemente una complicación del abuso de drogas intra-
propiamente dicho (ver Diarreas). venosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aeruginosa.
La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a ci-
Vibrio vulnificus rugía pélvica y a uso de drogas intravenosas.
V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa por P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis del
Vibrio en EEUU. pie secundaria a heridas plantares punzantes, es una infección
La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica) propia de la infancia.
aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé- La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infeccio-
rrica, ello concuerda con la predisposición de los pacientes con nes urinarias complicadas, instrumentación o cirugía genitouri-
hemocromatosis a padecer estas infecciones. naria y uso de drogas intravenosas (MIR).
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente Infecciones urinarias
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de le- P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infeccio-
siones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a par- nes urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predispo-
tir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se nentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica y
acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + ce- obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).
fotaxima. Infecciones de piel y tejidos blandos
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones cutá-
agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente. neas secundarias, la más característica es el ectima gangrenoso.
P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas o
Infecciones por Pseudomonas traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito.
Epidemiología Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3er
P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo, grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quema-
tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas, dura.
pero la tasa de portadores es relativamente baja. P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cutá-
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el neas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en re-
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. lación con conducciones de agua caliente contaminadas
(hidromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 47


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3.6.- Otros bacilos gramnegativos

ENFOQUE MIR
Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis,
saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.

Brucelosis
Las 4 especies fundamentales de este género son B. melitensis,
B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmi-
tida directamente al ser humano a partir de animales enfermos
o bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través de
lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pausteriza-
dos, y menos frecuentemente por aerosolización de células de
Brucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados por
inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
Figura 15. Ectima gangrenoso.
transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en
pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece ser
Infecciones en pacientes con SIDA
mayor.
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocurren
en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4
Manifestaciones clínicas
<100/µL (frecuentemente <50 µL).
B. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresi-
Las manifestaciones clínicas más frecuente son neumonía y sepsis.
va que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a pro-
La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre-
ducir abscesos focales.
senta habitualmente como una infección necrotizante, con ca-
vitación.
RECUERDA
Tratamiento
Antibióticos activos frente a Pseudomonas: La presentación clínica de la brucelosis suele ser
- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina±tazobactam, mez- una de las tres siguientes:
locilina, ticarcilina±clavulánico). 1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea,
- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefopera- aunque menos severa
zona, cefepima). 2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
- Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem). 3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor
- Monobactams (aztreonam). lumbar o de cadera en un hombre mayor.
- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina).
- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculo-
- Otros (polimixina B, colistina).
esquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis verte-
Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono-
bral y artritis séptica, el principal diagnóstico diferencial es la
terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido
tuberculosis.
o ciprofloxacina).
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con RX de tórax ano-
La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, pero
dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y 10-20% adeno-
menor potencial para inducir β-lactamasas.
patías.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudomo-
Hasta 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoor-
nas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de quitis aguda.
ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a tobrami-
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Una
cina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto en
pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoencefali-
infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse
tis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
en monoterapia.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. ae-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR 02, 130)
ruginosa que el imipenem. (ver Endocarditis).
Infecciones por bacterias relacionadas
Diagnóstico
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia Exploraciones complementarias
Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,
La analítica de rutina suele estar normal, puede haber elevación
principalmente en pacientes hospitalizados.
de transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normal
El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotrimo-
o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera.
xazol.
En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma es
El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia es
linfocitosis y glucosa disminuida.
cotrimoxazol. Esta bacteria es resistente a aminoglucósidos y
Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
carbapenems.
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosis
Otras
y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción oste-
B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis). oarticular.
Microbiología
Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios especí-
ficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-

48 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos tejidos


(sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índice de sos- Bartonella spp
pecha, se puede hacer un test de screening con el test de Rosa (Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)
de Bengala ( consiste en una prueba que usa como antígeno, en
una suspensión bacteriana, el colorante Rosa de Bengala; altí-
Bartonella henselae Bartonella
sima especificidad y sensibilidad, los falsos negativos se limitan Bartonella quintana baciliformis
a casos con muy pocos días de evolución o aquellos muy evolu-
cionados; Puede existir falso negativo por efecto Prozona). En Lutzomiyia
caso de Rosa de Bengala positivo, deberá confirmarse por Test Pulga del gato No reservorios (Phlebotomus)
de aglutinación de suero o aislamiento directo si es posible, aun- (B. henselae) vertebrados
Piojo humano que no sean Fiebre de Oroya
que en un paciente con un cuadro clínico compatible, un Rosa (B. quintana) humanos (verruga peruana)
de Bengala positivo es suficiente para iniciar tratamiento.

Tratamiento
El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 se- Figura 16. Principales especies de Bartonella.
manas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapia
más efectiva. Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe-
Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por la ruana)
OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se Se trata de una infección regional de algunas regiones del alti-
puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol plano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas del
(MIR). género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fie-
Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocardi- bre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad.
tis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva-
por Brucella. lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infección
crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma-
Pronóstico tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi.
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verruga
más frecuente de muerte es la afectación cardíaca; en segundo peruana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.
lugar, la enfermedad neurológica severa.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR 02, 232)
Tularemia La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani- por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos ter-
males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del ceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en la
animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible región del arañazo, de una lesión papulosa que generalmente
la transmisión por contacto directo con animales infectados, por acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de ade-
vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se nopatía regional a los diez o quince días.
considera un agente potencial de terrorismo microbiológico) Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
(MIR 00, 8) (ver Bioterrorismo). complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
de inoculación acompañada de adenopatía regional y linfade- juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
nitis. Pueden haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cua- cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
dro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (ver síndrome de Parinaud).
Partes Blandas). Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele reali-
El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es zarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente gan-
difícil. glios, de microorganismos con la tinción argéntica de
El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna- Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
tiva, la gentamicina. boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.
El tratamiento se realiza habitualmente con Doxiciclina o Azi-
tromicina; la Rifampicina también es útil.
RECUERDA
Angiomatosis bacilar
Infecciones donde se usa la estreptomicina: La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a in-
- Brucella fección por especies del género Bartonella, en este caso tanto
- Tularemia por B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quintana
- Peste (por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, trans-
- Tuberculosis mitida por el piojo humano).
- Muermo Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as-
pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o un
Infecciones por Bartonella sarcoma de Kaposi.
El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett- Una variante de esta enfermedad, es la denominada peliosis
siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran si- hepática, que en realidad es la misma entidad pero con lesiones
milaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos a restringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusi-
continuación de ésta (ver Rickettsias). vamente por B. henselae.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen-
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato.
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla de Patolo- Otras infecciones por Bartonella
gía por Bartonella). B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmiti-

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 49


Manual A Mir www.academiamir.com

da por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son po-
sido establecida como causa de algunos casos de endocarditis limicrobianas (se aislan frecuentemente Actinobacillus acti-
previamente clasificados como de causa desconocida. nomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias,
Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus
y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la pa-
1. Fiebre de Oroya / verruga peruana B. baciliformis
togenia de la actinomicosis es incierta.
2. Angiomatosis bacilar B. henselae La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
B. quintana con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirse
3. Peliosis hepática (forma hepática B. henselae con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces dre-
de angiomatosis bacilar) nan material purulento con los característicos “granos de azufre”.
4. Enfermedad por arañazo de gato B. henselae
5. Fiebre de las trincheras B. quintana
6. EIVN con hemocultivos negativos Fundamentalmente B. quintana

Tabla 7. Patología por Bartonella Spp.

3.7.- Otras infecciones bacterianas

ENFOQUE MIR
Lo más importante de este apartado es el tratamiento de las
infecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos
más eficaces.

Nocardiosis Figura 17. Actinomicosis cervicofacial.


Las bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobios
de distribución ubicua, se encuentran en el suelo.
La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. aste- RECUERDA
roides. La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mu-
jeres portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos
Manifestaciones clínicas
La nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación del
microorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientes in- Manifestaciones clínicas
munodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, tras- La forma más frecuente es la oral-cervicofacial (MIR 07, 120).
plantados, en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
(habitualmente con CD4 <250/µL). como lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
Enfermedad pulmonar Rara vez se afecta el mediastino.
Neumonía de presentación subaguda. Hallazgos radiológicos tí- La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una
picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces sugiriendo metástasis enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
tumorales. Tienden a cavitarse. Hay empiema en 1/3 de casos. Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
Enfermedad extrapulmonar absceso cerebral (único o múltiple)
Ocurre en la mitad de los casos. La localización más frecuente La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
es cerebral (abscesos). Rara vez ocurre endocarditis. por anaerobios.
Por inoculación transcutánea se puede producir celulitis, linfa-
denitis que recuerda a la esporotricosis y actinomicetoma. Estos Diagnóstico
cuadros son debidos más frecuentemente a N. braziliensis. Con demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico-
Diagnóstico sis la hace el patólogo tras haberse realizado un procedimiento
El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examen quirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neo-
microscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra- plasia maligna.
mificados, grampositivos, de 1 µm de grosor y hasta 50 µm de El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo- granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco). cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
Cultivo: crecimiento lento. antibióticos.

Tratamiento Tratamiento
Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento de Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé-
elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablemente dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En la
equivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que la mayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse una
combinación puede ser, realmente, más eficaz. La minociclina es intervención menos agresiva.
el tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas son Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más uti-
habitualmente ineficaces. lizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinas
y clindamicina.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia Infecciones polimicrobianas por anaerobios
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora Microbiología
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital. Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la

50 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral, el co- RECUERDA


ciente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficie de los
dientes y 1000:1 en el surco gingival, en el colon es de apróxi- Hay que destacar que los anaerobios no producen infecciones
madamente de 1000:1 y en el tracto genital femenino es de 0:1. urinarias (MIR).
El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anae-ro-
bios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Prevo- Recordemos que la presencia de anaerobios en la flora
tella y Porphyromonas. normal es constante, por tanto, las muestras habitualmente
El principal género de cocos grampositivos anaerobios es Pep- contaminadas no sirven.
tostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios (no
Clostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyces es Diagnóstico
considerado en capítulo aparte, pero es un anaerobio grampo- Muestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputo
sitivo de la flora normal. obtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncos-
copia, muestras obtenidas directamente a través de la cavidad
Manifestaciones clínicas vaginal, orina obtenida por micción, y heces.
Infecciones de la boca, cabeza y cuello Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-
Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent). gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados de abs-
Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal se des- cesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical
arrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la boca). suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
Abscesos periamigdalinos.
Sinusitis y otitis. Tratamiento (MIR 98F, 120)
Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). Es una infección
aguda orofaríngea con tromboflebitis séptica secundaria de la
CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3
vena yugular interna e infecciones metastásicas frecuentes (in- CATEGORÍA 4
(<2% (<15% (RESISTENCIAS
cluyendo artritis séptica). La causa habitual es Fusobacterium (RESISTENCIA)
RESISTENCIAS) RESISTENCIAS) VARIABLES)
necrophorum (ver Infecciones Respiratorias Superiores).
Imipenem Cefoxitina Penicilina Aminoglucósidos
Infecciones del SNC
Meropenem Clindamicina Cefalosporinas Quinolonas
Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente por Metronidazol Penicilinas Tetraciclinas Aztreonam
bacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbioló- Ampicilina / antipseudomonas Vancomicina
gicas óptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales se sulbactam a altas dosis Eritromicina
encuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostrepto- Ticarcilina /
clavulánico
coccus, Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso Cerebral).
Piperacilina /
Infecciones pleuropulmonares tazobactam
Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y absceso Cloramfenicol
pulmonar, empiema (ver Absceso Pulmonar).
Infecciones abdominales y digestivas Tabla 8. Tratamiento de las infecciones por anaerobios.
B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeño
número de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropé- 3.8.- Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias
nica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en el
ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver Infec-
ciones en Neutropénicos). ENFOQUE MIR
Infecciones pélvicas
Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bacte- La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. El más
riana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS). preguntado, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo con atención,
Infecciones de piel y tejidos blandos “al completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos
La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estrepto- más preguntados, principalmente la interpretación de la prueba
cocos del grupo A, pero puede ser también una infección mixta de la tuberculina (PPD) en relación con la quimioprofilaxis, y las
con participación de anaerobios (principalmente Peptostrepto- pautas de tratamiento antituberculoso.
coccus y Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones de Tejidos
Blandos). Tuberculosis
Infecciones osteoarticulares Etiopatogenia
Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseas La tuberculosis está causada en la gran mayoría de casos por
por anaerobios, que generalmente se deben a extensión direc- Mycobacterium tuberculosis -Mt- (en un número pequeño de
ta desde una infección de partes blandas. casos se aíslan otras especies como M. bovis,…). Mt es una bac-
La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto del teria aerobia estricta, inmóvil, no formadora de esporas ni exo-
síndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. toxinas. Un factor de virulencia típico de Mt son los ácidos
La causa habitual es Fusobacterium spp. micólicos (también denominados “cord factor”) que forman
Bacteriemia parte de su estructura.
La frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia ha La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que
disminuido en las últimas décadas, desde 10-15% en 1970 conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de
hasta 4% en la actualidad. El más frecuentemente aislado es B. la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel
fragilis. mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes
Endocarditis y pericarditis con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el
La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios -Pep- factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad
tostreptococcus-) es poco frecuente. La pericarditis por anaero- tuberculosa.
bios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero la mortalidad La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles
es muy alta. de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 51


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activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en FACTOR RIESGO RELATIVO
su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitos
Infección reciente (<1 año) 12.9
T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulación
recíproca mediada por citoquinas entre ambas células. Si esta re- Lesiones fibróticas en RX tórax 2-20
lación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Comorbilidad
Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la libera- Infección VIH 100
ción de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transfor- Silicosis 30
mación del macrófago en una célula epitelioide y formándose Período postrasplante (renal, cardíaco) 20-70
granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva By pass yeyunoileal 30-60
ADVP 10-30
más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares
Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis 10-25
(MIR 07, 227) controlándose la infección en un 95% de los
Tratamiento inmunosupresor 10
casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomá- Gastrectomía 2-5
tica. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se dife- Diabetes 2-4
rencie hacia Th2, y a través de la liberación de
Malnutrición 2
fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado
para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es Tabla 9. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes previa-
probablemente la que se de en casos de Tb primariamente pro- mente infectados por M. tuberculosis (MIR 01F, 98; MIR 98, 171).
gresiva, más frecuentemente en niños.
Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4 específi- paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre-
cos, es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.
también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber te- La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debida
nido contacto previamente con Mt, la administración intradér- a reactivación de infección latente, se localiza habitualmente en
mica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuente-
previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta in- mente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitual-
flamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que mente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
se considera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos,
del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse he-
en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el moptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.
funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los
linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede ori-
ginar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este pro-
ceso, se produce diseminación hematógena a todos los órga-
nos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la
respuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se contro-
lará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo
el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de
un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede
hacer que se reactiven focos previamente controlados, desarro-
llando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por re-
activación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas
clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,
ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po-
sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. Figura 18. Caseum tuberculoso.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
en la respuesta inmune frente a Mt. Tuberculosis extrapulmonar
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollan En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuen-
Tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la pri- tes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto ge-
moinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos nitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
de hacer formas primariamente progresivas. pericardio.
Tuberculosis ganglionar
Formas clínicas La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
Tuberculosis pulmonar culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en
Entendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y
el contexto de la primoinfección, estando localizada en la ma- supraclavicular (escrófula).
yoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven bacilos
de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en 70-80%, y la
un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).
inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria pro- Tuberculosis pleural
grese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis
habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más gra- primaria.
ves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tu- El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
berculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o dis-

52 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

tuberculosa), caderas y rodillas.


Meningitis tuberculosa
(Ver Infecciones del SNC).
Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente íleon
terminal y ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia y
cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.
Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-
nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+.
La mortalidad es alta.
Tuberculosis miliar (diseminada)
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pueden
Figura 19. Escrófula.
ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo patogno-
mónico) hasta en el 30% de casos.
minuida, pH generalmente <7.2 y leucocitos (500-2500/µL), pu- La RX de tórax puede ser normal, en las fases tempranas y en
diendo predominar los neutrófilos al principio y, posteriormente pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el
las células mononucleares (MIR 02, 29). Es típica la elevación de 80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los
adenosin deaminasa (ADA) (MIR 07, 50). La elevación de los ni- casos (MIR 00F, 36; MIR 00F, 214).
veles de Interferón gamma en liquido pleural es un dato muy
específico de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu-
ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta
en el 70% de los casos (MIR 04, 219; MIR 99F, 27).
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.

PPD (–) en el 33% de los casos


Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Elevación de ADA
Elevación de IFN gamma
Apenas hay células mesoteliales
Más frecuente en jóvenes y unilateral
Ziehl (+) en un 25% de casos
Biopsia positiva en 70% de casos

Tabla 10. Pleuritis tuberculosa. Figura 20. Tuberculosis miliar.

Tuberculosis genitourinaria
La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a siembra RECUERDA
hematógena durante la infección primaria (MIR 97).
La tuberculosis urinaria se manifiesta con polaquiuria, disu- En la tuberculosis miliar por alteración grave del sistema
ria, hematuria y dolor en flanco. inmune puede ser normal:
El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días consecutivos - Rx tórax
es positivo en casi 90% de los casos de tuberculosis urinaria. - PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.

RECUERDA Otras formas extrapulmonares menos frecuentes


Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con ORL: la tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele ser
cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR). complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada.
Los principales síntomas son disfonía y disfagia. Otitis tubercu-
losa, tuberculosis nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la
La tuberculosis genital es más frecuente en mujeres, afecta granulomatosis de Wegener).
las trompas y el endometrio y puede causar esterilidad, dolor A nivel ocular puede ocurrir corioretinitis, uveitis, panoftalmitis
pélvico y alteraciones menstruales (MIR). y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
La tuberculosis genital en varones produce más frecuentemen- Tuberculosis cutánea
te epididimitis caracterizada clínicamente por una masa ligera- (Ver manual de Dermatología).
mente dolorosa que drena al exterior por un tracto fistuloso. Tuberculosis suprarrenal, manifestada por insuficiencia su-
Tuberculosis osteoarticular prarrenal (en este caso, el tratamiento con rifampicina podría
La tuberculosis osteoarticular se debe a reactivación de focos agravar o desencadenar la insuficiencia renal) (MIR 00F, 253).
hematógenos o a extensión directa desde ganglios linfáticos pa- Rara vez se produce tuberculosis congénita, por paso traspla-
ravertebrales. centario de bacilos o ingestión de líquido amniótico contaminado.
En la tuberculosis osteoarticular se afectan más frecuentemen-
te, por este orden, columna vertebral (mal de Pott, espondilitis

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 53


Manual A Mir www.academiamir.com

TBC Miliar
Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser -
Mantoux - en 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con FOD Hepatoesplenomegalia y


(patognomónico) infiltrado micronodular linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC Ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva


Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril con esterilidad Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Epididimitis crónica Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento Engrosamiento de la cola del
epidídimo, arrosaramiento del
deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis


Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinoceluar
↑ proteínas ↓glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteriodes al tratamiento

Pleuritis
En primoinfección en niños y jóvenes
Poco contagiosa
Mantoux puede ser -
Derrame pleuras con:
- Escasas células mesoteliales
- ↑leucocitos (neutrófilos al principio)
- ↑proteínas ↓glucosa
- ↑de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada

Figura 21. Formas de tuberculosis.

54 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Tuberculosis y VIH pauta de inducción con 4 fármacos (asociando etambutol) du-


Una persona con infección tuberculosa documentada por rante 2 meses y una de mantenimiento con tres (manteniendo
prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo también la rifampicina) hasta nueve meses: Esto está absoluta-
anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa. mente demostrado en casos en pacientes procedentes de una
Entre el 40-60% de los pacientes con tuberculosis y VIH pade- comunidad con resistencia primaria a INH >4% o en casos diag-
cen una forma extrapulmonar, asociada o no a tuberculosis pul- nosticados sobre monoterapia previa encubierta. No hay evi-
monar. Las formas más frecuentes son linfática, diseminada, dencia que emane de estudios prospectivos, randomizados,
pleural y pericárdica. doble ciego, que demuestren que en casos muy “bacilíferos”
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificul- (cavernas), afectación de órganos santuarios (SNC, osteoarticu-
tado, no solo por la mayor frecuencia de negatividad de la ba- lar), inmunodeprimidos, miliar… la pauta de 9 meses y 4 fár-
ciloscopia en esputo (hasta 40% en casos pulmonares macos sea superior a la de 6 meses y 3 fármacos, si bien los
confirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radio- expertos recomiendan que se use la pauta de cuatro y nueve en
lógicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD nega- base a la experiencia acumulada en las décadas previas (MIR
tiva (MIR 00F, 107) (ver SIDA). 05, 133; MIR 00, 111; MIR 00, 146; MIR 97,13).
La presencia de cultivo positivo a los 3 meses del inicio del tra-
Diagnóstico tamiento y/o baciloscopia positiva a los cinco es altamente su-
Examen microscópico gestiva de fracaso terapéutico y supone indicación de repetir
En esputo u otras muestras (p.ej. biopsia ganglionar). Ante la cultivo y estudio de resistencias para tratamiento dirigido.
sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse 3 mues- El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace con
tras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primera isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, con-
hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tincio- tinuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duración
nes clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque total 9 meses) (MIR 98, 30; MIR 98F, 149).
actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluorescente de
auramina-rodamina.
Cultivo RECUERDA
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens- La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante
tein-Jensen o Middlebrook. Crecimiento lento (4-8 semanas). 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
La identificación se hace mediante hibridación de ácidos nuclei-
cos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han
reemplazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquí- FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
micas. INDICACIÓN
T (MESES) FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
Estas pruebas permiten el diagnóstico definitivo de tuberculosis IR*
CASO NUEVO,
en pocas horas, sin necesidad de cultivar la muestra. No están FROTIS/CULTIVO +
2 IRPE 4 (MIR 08,
aún implantadas definitivamente, por su baja sensibilidad 127)
(menor que el cultivo) y su alto coste. CASO NUEVO,
2 IRPE 2 IR
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) CULTIVO- -
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de Mycobacte- EMBARAZO 2 IRE** 7 IR
rium tuberculosis.
RESISTENCIA
Su positividad se considera indicativa de infección tuberculosa (O INTOL.) A I
Continuo (6) RPE(+Q)
previa.
A veces, en una infección latente muy antigua la reactividad a RESISTENCIA A I + R Continuo (18-24) PEQ + S (u otro inyectablec)
la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente ne- RESISTENCIA A
Continuo (24) 1 inyectable*** + 3 de los 4 siguientes:
gativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días des- TODOS LOS FÁRMA-
etionamida, cicloserina, Q, PAS
pués suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la COS DE 1ª LÍNEA
primera inyección (MIR 98, 163). FRACASO TERAPÉU-
Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pa- TICO, PRUEBAS DE 3 IRPES 5 IRE
SUSCEPTIBILIDAD
cientes inmunodeprimidos con tuberculosis y las formas más
graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR). INTOLERANCIA A R Continuo (12) IPE (+S o Q)
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu- INTOLERANCIA A P 2 IRE 7 IR
losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento
(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR). I: isoniazida; R: rifampicina, P: pirazinamida; E: etambutol; Q: fluorquinolona; S:
estreptomicina; PAS: ácido para-aminosalicílico.
Tratamiento * La fase de continuación se alarga a 7 meses en los casos que persisten con cul-
En cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dos tivo + tras la fase inicial de tratamiento
poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad me- ** La pauta estándar de 6 meses es probablemente segura en el embarazo, y es
recomendada por la OMS y otras autoridades. Si no se utiliza pirazinamida, la du-
tabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una mino-
ración mínima del tratamiento debe ser 9 meses
ritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible. *** Amikacina, kanamicina o capreomicina. Estos fármacos deben suspenderse
Esta situación justifica un tratamiento de inducción con varios tras 2-6 meses, dependiendo de la tolerancia y de la respuesta clínica
fármacos (clásicamente realizada durante dos meses con isonia-
zida, rifampicina y pirazinamida) y una de mantenimiento (que Tabla 11. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.
según la pauta clásica consta de 4 meses de isoniazida y rifam-
picina). Esta pauta, siempre asumiendo una correcta adherencia Profilaxis
y la ausencia de resistencias previas garantiza la curación en un La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el
porcentaje cercano al 100% de pacientes e impide la selección diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-
de los mutantes que, por azar, ya preexisten en el seno de la piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG
quasiespecie de M. tuberculosis que infecta a un paciente con- y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previa-
creto. En determinadas ocasiones, se recomienda el uso de una mente denominada quimioprofilaxis).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 55


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Vacuna BCG nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo


La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de (hasta 3 meses post-parto).
Calmette-Guerin de M. bovis. La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con isonia-
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el mo- zida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en per-
mento del nacimiento en países de alta prevalencia de tuberculosis. sonas <35 años sin factores de riesgo.
Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuber- Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el
culosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar. límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fár-
En países desarrollados no se recomienda su uso. maco (MIR).
Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio- La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
profilaxis) mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos. En
La quimioprofilaxis (tratamiento de la infección latente) se hace estos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina
con isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d) durante 9 meses. (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Una pauta alternativa en adultos es rifampicina durante 4 meses Pirazinamida
(MIR 98, 125; MIR 97F, 120). Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo
La duración óptima del tratamiento de la infección tuberculosa lento. Cuando se utiliza pirazinamida, la duración del trata-
latente (previamente denominado quimioprofilaxis) con isonia- miento antituberculoso puede reducirse a 6 meses.
zida es 9-10 meses (MIR 05, 132). Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifampi-
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de pa- cina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartralgias
decer tuberculosis activa en más de un 90%. no relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso en
Para tomar la decision de tratar o no, se realiza la prueba del el embarazo.
PPD, y en función del tamaño de la induración y del riesgo indi-
vidual de cada paciente, se toma la decisión. Tradicionalmente Fármacos de primera línea, suplementarios
se ha considerado 5 milímetros de induración como punto de Etambutol
corte (se ha dicho que 10-15 milímetros era el punto de corte Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe
en población vacunada con BCG, si bien este es un concepto la síntesis de arabinogalactano. Es bacteriostático.
bastante alejado de la realidad, pues la cuestión fundamental a Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
la hora de tomar la decisión es la probabilidad clínica pretest del El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica re-
paciente de estar infectado o no) (MIR 07, 127). trobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).
Estreptomicina
Es el fármaco de primera línea menos utilizado.
¡¡¡Principal factor R!!!
VIH independientemente de Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación rá-
Un 8% año desarrollan tb
diámetro de PPD ¡¡¡Quizás 100% vida!!
pida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a me-
ninges y LCR. Administración parenteral.
PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC: Efectos adversos: nefrotoxicidad (menos frecuente que con
otros aminoglucósidos). Ototoxicidad (más frecuente afectación
1. PPD + en < 35 años vestibular).
2. Conversores recientes hace menos de 2 años
3. Lesiones fibróticas Fármacos de segunda línea
4. Inmunodepresión Quinolonas
• Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, Desnutrición, ADVP, Ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina, moxiflo-
IRC … xacina. Cada vez más utilizadas. Algunos autores las clasifican
5. Sin techo
ya como fármacos de primera línea suplementarios.
6. Institucionalización penitenciaria
Problema: desarrollo rápido de resistencias.
7. ADVP INH 9 MESES
8. Neumoconiosis (silicosis)
Capreomicina
9. Anti TNF Tras la estreptomicina, la capreomicina es el antituberculoso de
administración parenteral más utilizado.
PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….¡¡¡evaluar riesgos!!! Rifabutina
Muy parecida a rifampicina. Más activa que esta frente a M.
avium y otras micobacterias no tuberculosas. Vida media mucho
Tabla 12. Indicaciones tratamiento infección tuberculosa latente. más larga.
Debido a interacciones farmacológicas, debe utilizarse rifabutina
Fármacos antituberculosos en vez de rifampicina en pacientes VIH tratados con inhibidores
Fármacos de primera línea, esenciales de la proteasa o inhibidores no nucleosídicos de la RT. Ambos
Rifampicina fármacos deben evitarse en pacientes tratados con ritonavir.
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y potente. Otros
Bactericida intra y extracelular. Amikacina, Etionamida, PAS, Cicloserina.
Efectos adversos: hepatotoxicidad poco frecuente, puede poten- Nuevos fármacos antituberculosos
ciar la de la isoniazida. La administración intermitente (<3 veces/se- Rifapentina
mana) se ha asociado a un síndrome pseudogripal (MIR 97, 15) y Otros (claritromicina, linezolid, otras rifamicinas)
rara vez hemólisis, trombocitopenia, shock e insuficiencia renal.
Tinción anaranjada de las secreciones (ver Antibióticos). Otras infecciones por micobacterias
Isoniazida
Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fárma-
co antituberculoso disponible actualmente. ENFOQUE MIR
Bacteriostático contra los bacilos latentes y bactericida contra los No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias
bacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares. diferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra (en el bloque de
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y Dermatología). De todas formas, se incluyen estos temas. No
aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, admi- hace falta que les dediquéis demasiado tiempo de estudio.

56 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Epidemiología y patogenia largo período de incubación.


Se estima que 30-40% de los adultos en EEUU han sufrido in- La forma polar más severa (lepromatosa) es dos veces más fre-
fección inaparente o asintomática por micobacterias no tuber- cuente en varones que en mujeres, y rara vez ocurre en la infancia.
culosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacterium La frecuencia de las formas polares de lepra en distintos países
avium (MAC). varía ampliamente: en India y África, 90% de los casos son tu-
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tuber- berculoides, en el sudeste asiático, 50%:50%, y en Méjico,
culosas puedan establecer infección latente con subsiguiente 90% son lepromatosos.
reactivación clínica. La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta, los prin-
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas,
tuberculosas (p.ej. M. intracellulare) tienen disminuido el ries- contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contacto
go de padecer posteriormente tuberculosis. directo piel con piel no es considerado en general una vía de
transmisión importante.
Síndromes clínicos La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conlleva
Infección cutánea un riesgo de contagio de aproximadamente 10% en zonas en-
Las especies más frecuentemente aisladas de lesiones cutáneas démicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde es
son M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae, M. marinum y solamente del 1%. El contacto con un paciente tuberculoide
M. ulcerans. conlleva un riesgo muy bajo.
No se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano sea efi- En Texas y Louisiana, el 15% de los armadillos de nueve bandas
caz en la infección por M. ulcerans (úlcera de Buruli). El trata- están infectados, y el contacto con armadillos ocasionalmente
miento es principalmente quirúrgico, requiriendo injerto puede producir enfermedad en el hombre.
cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de pade-
cer esta infección en un 50%. Manifestaciones clínicas
Infección pulmonar El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendo
En pacientes nacidos en EEUU, la enfermedad pulmonar debida habitualmente de 5-7 años.
a micobacterias es más frecuentemente debida a micobacterias Lepra tuberculoide
no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tuberculosis. Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, intensa
Los microorganismos del MAC (especialmente M. intracellulare) respuesta inmune celular.
son la causa más frecuente de enfermedad pulmonar por mico- Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas) y los nervios
bacterias no tuberculosas, seguidos por M. kansasii. periféricos (MIR).
Infección diseminada
Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli-
RECUERDA
cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son M.
avium y M. kansasii. La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentes
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en pa- son las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofia
cientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <100/µL. de los nervios periféricos (principalmente los nervios cubital,
Se debe iniciar quimioprofilaxis (azitromicina 1200 mg sema- auricular posterior, peroneo y tibial posterior).
nales) de la infección por MAC cuando CD4 <50/µL o cuando
un paciente VIH ha tenido una infección definitoria de SIDA
(p.ej. neumonía por P. carinii). La quimioprofilaxis puede sus- La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por células
penderse cuando CD4>100/µL durante >6 meses (ver SIDA). T es patognomónico de la lepra.
Otras Lepra lepromatosa
Se están acumulando datos que sugieren una asociación entre Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribución
la infección por M. avium subespecie paratuberculosis y la en- simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa).
fermedad de Crohn. En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en san-
gre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC.
Tratamiento La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula.
Complejo M. avium (MAC) La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemia di-
Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etambu-
tol + rifabutina (18 meses).
Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina + etam-
butol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
M. kansasii
Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum
Infección cutánea: Claritromicina ( 2 semanas).
Infección diseminada: Amikacina + cefoxitina + claritromicina
(6-12 meses).
M. marinum
Claritromicina + etambutol (3-4 meses).
M. ulcerans
Tratamiento quirúrgico.

Lepra
Epidemiología
Hay un acuerdo general en que la incidencia de lepra está au-
mentando en los últimos años (520.000 nuevos casos en 1995,
719.000 en 2001 (60% de estos en India)).
La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su
Figura 22. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 57


Manual A Mir www.academiamir.com

fusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas seroló- - Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-
gicas (VDRL, FR, ANA). 2 años).
Otros antimicrobianos activos frente a M. leprae en modelos
Reacciones leprosas animales son etionamida/protionamida, algunos aminoglucósi-
Las reacciones tipo 1 ocurren en casi la mitad de los pacientes dos (estreptomicina, kanamicina y amikacina), minociclina, cla-
con formas borderline de lepra, pero no en pacientes con for- ritromicina y algunas quinolonas (particularmente ofloxacina).
mas polares. Más recientemente, rifapentina y moxifloxacina han demostrado
Cuando las reacciones tipo 1 preceden al inicio de tratamiento ser especialmente potentes.
antimicrobiano apropiado, se denominan “downgrading reac- Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen, en
tions”, y el caso se hace más lepromatoso. Cuando ocurren tras la mayoría de los casos en unos pocos años.
el inicio del tratamiento, se denominan “reversal reactions” y el Aunque la neuropatía periférica de la lepra puede mejorar algo
caso se hace más tuberculoide. en los primeros meses de tratamiento, rara vez se produce una
Si los pacientes con afectación nerviosa por reacción leprosa tipo mejoría significativa en los pacientes tratados.
1 no son tratados inmediatamente con glucocorticoides, puede Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 1
producirse daño irreversible en apenas 24 horas. Glucocorticoides sistémicos, indicados en lesiones intensamente
Las reacciones tipo 2 (Eritema Nodoso Leproso - ENL) ocurren inflamadas con riesgo de ulceración, casos de riesgo cosmético,
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando como la cara, o cuando hay neuritis. La talidomida es ineficaz y
casi al 50% de ellos. En 90% de los casos, ocurre tras inicio del la clofazimina tiene eficacia cuestionable, en todo caso mucho
tratamiento, en los 2 años siguientes. Se cree debido a depósi- menor que la de los glucocorticoides.
to de inmunocomplejos. En los casos más graves, ocasional- Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 2
mente puede causar la muerte. Las formas leves de ENL pueden tratarse solo con antipiréticos.
El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes del Las formas más extensas suelen responder a ciclos cortos de-
Caribe y Méjico con la forma de lepra lepromatosa denomina- glucocorticoides, y para los casos que no responden se utiliza la
da lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de in- talidomida. La clofazimina a altas dosis tiene cierta eficacia pero
munocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneas solo permite una modesta reducción de la dosis de glucocorti-
que, cuando se generalizan, pueden causar la muerte. coides necesaria para el control del ENL.

Complicaciones Profilaxis
Neuropatía La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado
El nervio más frecuentemente afectado es el cubital a nivel del eficacia variable en la prevención de la lepra, los resultados os-
codo. La ulceración plantar es, probablemente, la complicación cilan entre ineficacia total y eficacia del 80%.Ya no se reco-
más frecuente de la neuropatía leprosa. mienda la quimioprofilaxis con dapsona.
La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es conse-
cuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secundaria 3.9.- Espiroquetas
y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal com-
prendido.
Otras ENFOQUE MIR
Nasales: congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis
deformidad en silla de montar. (complementarlo con el tema general de ETS). Especial atención
Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), a la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de
uveitis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de- Lyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los sig-
ceguera en el tercer mundo. nos y síntomas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospe-
Testiculares: orquitis. Impotencia e infertilidad. char el diagnóstico en una pregunta de caso clínico).

Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico se sospecha clínicamente (lesiones Sífilis (Treponema pallidum)
cutáneas, neuropatía) y se confirma mediante histopatología. Epidemiología
Se pueden visualizar bacilos (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
en frotis obtenidos a partir de secreciones nasales y lesiones cu- con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
táneas de pacientes con lepra lepromatosa. neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
La prueba cutánea de lepromina es positiva en la lepra tubercu- personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
loide, pero también puede ser positiva en personas expuestas al La sangre de un paciente en período de incubación o con sífilis
bacilo, pero que no padecen lepra. En los pacientes lepromato- temprana es infecciosa.
sos es habitualmente negativa.
La PCR tampoco ha demostrado mucha utilidad (falsos negati- Historia natural de la sífilis no tratada
vos en 50% de pacientes tuberculoides). El período de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-
puede cultivarse in vitro. nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la
adenopatía puede persistir meses.
Tratamiento Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
Actualmente, debido a la poca fiabilidad de los frotis cutáneos cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,
que se ha demostrado sobre el terreno, los pacientes se clasifi- aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, y
can como multibacilares (lepromatosos) si tienen 6 o más lesio- algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio-
nes cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienen nes secundarias.
menos. Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas,
Las recomendaciones de la OMS (puestas actualmente en duda entrando así en la fase de latencia.
por muchos expertos) son: En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en 40% de
- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses). los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están alteradas

58 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas no Neurosífilis sintomática


dolorosas. En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1 año tras
En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientes la infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años en la sífilis
con sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedad tercia- meningovascular, a los 20 años en la parálisis general y a los 25-
ria clínicamente evidente, la manifestación más frecuente eran 30 años en la tabes dorsal.
los gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes. - Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos,
rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones y
Manifestaciones clínicas alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis se-
Sífilis primaria cundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre en
Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 121). Diag- el primer año tras la infección.
nóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas (herpes - Sólo 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria padecen
genital, chancroide, úlceras traumáticas, donovanosis). Histopa- meningitis aguda, aunque se puede demostrar pleocitosis e
tológicamente muestra un infiltrado celular compuesto por lin- hiperproteinorraquia en el 30%.
focitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR) (ver ETS). - Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de ictus
Sífilis secundaria de evolución progresiva, generalmente en el territorio de la ar-
Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmo- teria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Apa-
plantar. Condilomas planos, parches mucosos. rece entre los 5-10 años tras la infección.
Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdi- - Parálisis general progresiva y tabes dorsal Son las manifesta-
da de peso, malestar, anorexia, cefalea). ciones más tardías de la neurosífilis. Aparecen más de 20 años
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectación después de la infección (ver manual de Neurología y Neu-
ocular (alteraciones pupilares, neuritis óptica, retinitis pigmen- rocirugía).
tosa, iritis, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual eleva- Otras manifestaciones de sífilis tardía
ción de la fosfatasa alcalina), afectación renal (proteinuria y - Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum. Aor-
síndrome nefrótico agudo). titis (típica calcificación lineal de la aorta ascendente, visible en
RX tórax), insuficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosis
de ostium coronarios. Aparece 10-40 años tras la infección.
- Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas con
necrosis central (histología no diagnóstica), localizadas más
frecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio supe-
rior, laringe, hígado y estómago.
Sífilis congénita
La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier fase
de la gestación, aunque las lesiones fetales comienzan a ges-
tarse a partir del 4º mes.
El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis pre-
coz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en la sífi-
lis materna de >2 años de duración.
El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16
previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas deben
someterse a una prueba no treponémica en el primer control
del embarazo (MIR).
Figura 23. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria. Diagnóstico
Demostración directa del microorganismo
Sífilis latente Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para lesiones
Se define como serología positiva en ausencia de síntomas de sí- de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiro-
filis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punción lum- quetas comensales que pueden confundirse con T. pallidum.
bar, como se explica más adelante). Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP)
Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponibles sólo
tras la infección) de la sífilis latente tardía ( 1 año tras la infec- en laboratorios de investigación.
ción) (MIR 97, 168).
Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca des-
arrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que RECUERDA
en algún caso se produzca la curación sin tratamiento. No olvidemos que Treponema pallidum, al igual que
Neurosífilis Mycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una manifes-
tación de sífilis tardía, pero este punto de vista no es correcto,
ya que en la sífilis temprana también hay invasión del SNC. Se Serología
ha podido aislar (por inoculación al conejo) T. pallidum a partir Es la base del diagnóstico de la sífilis.
del LCR en 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria. Pruebas no treponémicas
Neurosífilis asintomática Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipina-
Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pacien- lecitina-colesterol, presente en las membranas celulares euca-
tes sin síntomas o signos neurológicos pero con anomalías del rióticas pero no en T. pallidum.
LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de pro- Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la prue-
teínas >45 mg/dL o positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalías ba de referencia en LCR) (MIR 00, 3; MIR 00F, 115; MIR 98, 23;
se encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis la- MIR 97, 21; MIR 97, 257).
tente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes con Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcan-
sífilis primaria o secundaria no tratadas. zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan tras

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 59


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el tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento, desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.


ver más adelante). Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tra-
Pueden dar falsos positivos (ver tabla), aunque su especificidad tado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el ter-
alcanza actualmente 97-99%. En los falsos positivos es raro que cer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se ha
el título supere 1:8 (MIR 03, 82). utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a ser
difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del trata-
CAUSA % miento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en los
recién nacidos y lactantes.
Falso positivo agudo (<6 meses)
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Infección vírica reciente o inmunización 1-2
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac-
Herpes genital 4
Infección por el VIH 1-4
ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fie-
Malaria 11 bre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,
Abuso de drogas parenterales 20-25 leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión
leve. Ocurre en 50% de los pacientes con sífilis primaria, 90%
Falso positivo crónico (≥6 meses)
de los pacientes con sífilis secundaria y 25% de los pacientes
Ancianos 9-11
Enfermedades autoinmunes 1-20
con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h y
Lupus eritematoso sistémico 11-20 se controlan con tratamiento sintomático.
Artritis reumatoide 5 Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
Abuso de drogas parenterales 20-25 Pacientes sin neurosífilis
Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente el título
Tabla 13. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas. sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba para que
las diferencias sean valorables) (MIR 00F, 115). El título debe
Pruebas treponémicas disminuir progresivamente de forma que se reduzca al menos
FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemaglutina- cuatro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR).
ción). La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por el Sero- Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, Se-
dia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria. rodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento.
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2% Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
cuando se utilizan en el screening de la población normal. estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las prime- tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.
ras semanas de la sífilis primaria. Pacientes con neurosífilis
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos IgM La valoración de la efectividad del tratamiento de la neurosífilis se
en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR). hace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la des-
Diagnóstico de neurosífilis aparición de la pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente).
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver criterios diag- También se valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
nósticos en Neurosífilis Asintomática) en cualquier paciente Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta-
con serología positiva y signos o síntomas neurológicos (MIR mente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
00, 3), en pacientes con sífilis tardía, sospecha de fallo terapéu-
tico, y pacientes con infección VIH y sífilis no tratada de >1 año SIN ALERGIA CON ALERGIA CONFIR-
o de duración desconocida. Estas recomendaciones no tienen ESTADIO
A PENICILINA MADA A PENICILINA
en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes con enfer-
Primaria, secundaria o Tetraciclina (500mg/6 h)
medad temprana. Penicilina G benzatina
latente temprana o doxiciclina (100mg/12 h)
Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH (2.4 mU IM dosis única)
(<1 año) (MIR 00, 142) VO 2 semanas
No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests seroló- Punción lumbar
gicos sea diferente en pacientes con infección VIH. LCR normal, paciente VIH-:
Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuentes Tetraciclina (500mg/6 h) o
en pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo de neu- doxiciclina (100mg/12 h)
Punción lumbar
rorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertos reco- VO 4 semanas
Latente tardía LCR normal: Penicilina G
LCR normal, paciente VIH+:
miendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIH con (>1 año, o de duración benzatina 2.4 mU IM 3
poca experiencia con
serología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria. desconocida), terciaria dosis semanales
régimen anterior,
(sin neurosífilis) LCR anormal: Tratar
plantearse desensibiliza-
como neurosífilis
Tratamiento ción y tratamiento
Penicilina G (MIR 08, 128) (ver pautas en tabla 14). con penicilina
LCR anormal: tratar
Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemio- como neurosífilis
lógico) de los individuos con serología negativa y sin signos de
Penicilina G
sífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 meses
(18-24 mU/d, en infusión
previos. continua o 3-4 mU/4 h)
En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana se re- Neurosífilis
durante 10-14 días o Desensibilización
(asintomática o
comienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 sema- Penicilina G procaína y tratamiento
sintomática)
nas. Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d IM o IV (2.4 mU/d IM) + con penicilina
(MIR 98F, 135)
probenecid oral
durante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g).
(500 mg/6 h) durante
Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilis la- 10-14 días
tente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina o tetra-
Desensibilización
ciclina durante 4 semanas Sífilis en el embarazo De acuerdo con estadio y tratamiento
En pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada por con penicilina
pruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamiento
con penicilina. Tabla 14. Tratamiento de la sífilis.
La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que

60 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Leptospirosis
Epidemiología
Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a agua
o suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Grupos
de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleados
de mataderos y trabajadores de la industria pesquera. Muchos
casos se adquieren en relación con actividades acuáticas (pira-
güismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso de barran-
cos…).
El período de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días).

Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anictérica
Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,
usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis.
La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedad
aguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen-
tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusión
conjuntival. A partir de la 2ª semana (fase inmune) no más del
15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica. Figura 24. Fase inicial de la enfermedad de Lyme.
Leptospirosis severa (síndrome de Weil)
Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo- Manifestaciones clínicas
rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a he- Resumen
morragia pulmonar y no a inflamación. - Estadio 1 (infección localizada): eritema migratorio.
La mortalidad oscila entre 5-15%. - Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después): le-
siones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-
Diagnóstico neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo-
Datos de laboratorio esquelético migratorio.
En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde simple - Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras períodos
alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhematuria, de infección latente): artritis intermitente o crónica, encefalo-
cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la forma patía o polineuropatía crónica, acrodermatitis crónica atrófica.
anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa. Estadio 1 (infección localizada)
Hay trombocitopenia ligera en 50% de los pacientes. Eritema migratorio.
Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y Aparece tras un período de incubación variable (3-32 días).
transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% de Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eritema
los pacientes con leptospirosis durante la 1ª semana de enfer- migratorio (MIR 03, 146; MIR 00, 145).
medad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR). Estadio 2 (infección diseminada)
Microbiología Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarse Lesiones cutáneas anulares secundarias.
como base para decidir la instauración del tratamiento, ya que Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o periférica.
se positivizan tardíamente. En EEUU el cuadro típico es síntomas fluctuantes de meningitis
Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica.
los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina du- En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular,
rante varias semanas, a partir de la 2ª semana. con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de
Bannwarth).
Tratamiento Afectación cardíaca: varias semanas tras el inicio de la enferme-
Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral. dad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectación
Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi- cardíaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluc-
cina vía intravenosa. tuante.
La duración del tratamiento debe ser 7 días. Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artri-
La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos tis franca es propia de estadios más avanzados.
frecuente que en otras espiroquetosis. Estadio 3 (infección persistente)
Aparece meses o años después, tras períodos de infección la-
Enfermedad de Lyme tente.
Epidemiología Meses después del inicio de la infección el 60% de los pacientes
La enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmiti- que no han sido tratados con antibióticos desarrollan artritis
da por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuen- franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones.
te en EEUU (MIR). Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (en-
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para cefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecer meses o
los pacientes no recuerdan la picadura. años tras el inicio de la infección, a veces tras largos períodos de
Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi, infección latente.
Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila, La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutánea
agente de la anaplasmosis humana (previamente denominada tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha rela-
ehrlichiosis granulocitotrópica). cionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR 97,
145).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 61


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Leptospirosis
Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)
"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Meningitis aséptica Hemorragias Afectación renal ↑ de bilirrubina,


conjuntivales enzimas de colestasis
y transaminasas
Formas severa con
diatesis hemorrágicas
Mialgias
de CPK

Enfermedad de Lyme

Estadio 1

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC Bloqueo A-V


y periférico
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis Artritis de grandes


crónica atrófica articulaciones (rodilla)
Linfocitoma en oreja y
mama (linfoadenosis
benigna cutis)

Figura 25. Resumen espiroquetas.

62 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Diagnóstico mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebre
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología, recurrente (epidémica) transmitida por piojos.
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,
y que no diferencia entre infección activa e inactiva. Diagnóstico
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy complejo El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido si- LCR, por microscopia de campo oscuro o tinciones de Wright-
novial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es mucho Giemsa o naranja de acridina.
menor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible de
forma rutinaria. Tratamiento
Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol.
Diagnóstico diferencial La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la la fiebre recurrente transmitida por piojos.
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su 3.10.- Infecciones por Rickettsiaceae
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial de ENFOQUE MIR
la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser
positiva, tanto IgM como IgG. La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente la
forma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hay
alguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa
RECUERDA mediterránea.
Los agentes infecciosos que más frecuentemente producen
parálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé-
(síndrome de Ramsay-Hunt). neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de
pertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los in-
tegrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, trans-
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme mitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico aparecen
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pau- exantemas con afectación palmoplantar. En general, son pará-
ciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pacien- sitos intracelulares obligados.
tes con artritis tienen habitualmente serología positiva con
títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras
formas clínicas de la infección. Rickettsia
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean
erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o Coxiella
fibromialgia. Rickettsiaceae
Erlichia
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu- Bartonella
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifesta- (desde 1993, no
ciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, pertenece)
bloqueo AV de 1er y 2º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima, Cocobacilos G- con vector,
penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radiculo- ¡¡Lesiones cutáneas
neuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3er grado. palmoplantares!!
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra- Salvo Coxiella
(sin vector, sin lesiones cutáneas)
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad
de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200
mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi- Figura 26. Familia Rickettsiaceae.
cadura previene la enfermedad de Lyme.
Infecciones causadas por Coxiella burnetii
Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) Epidemiología
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa- La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roedo- Q. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles que
res por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros. vehiculan la bacteria, a partir de tejidos animales (sobre todo de
Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45 la placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii
min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida, podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma-
por lo general para el paciente. nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fun-
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es damentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en el
una enfermedad con reservorio humano transmitida de persona medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo
a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza) La vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que
fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la ac- le permite diseminarse a gran distancia soportando circunstan-
tualidad importante solamente en el noroeste de África, espe- cias ambientales adversas.
cialmente las tierras altas de Etiopía.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Fiebre Q aguda
Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, ce- La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudio
falea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans- amplio, 40% tenían hepatitis, 20% hepatitis y neumonía, 17%

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 63


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neumonía, 14% fiebre aislada, 2% afectación del SNC, 1% pe- RECUERDA


ricarditis y 1% miocarditis.
Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes la Causas de exantema con afectación palmoplantar:
fiebre, astenia extrema y cefalea severa. - Fiebre botonosa mediterránea
Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del - Fiebre por mordedura de rata
resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespecí- - Sífilis secundaria
fico en 4-18% de los pacientes. - Sarampión
Datos de laboratorio
Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puede
complicarse con trombocitosis durante la recuperación. En la RX
de tórax se observan frecuentemente opacidades múltiples re-
dondeadas.
Fiebre Q crónica
La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma-
nifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en pacientes
con valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renal
crónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfermedad
debe sospecharse en todos los pacientes con endocarditis y he-
mocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).

RECUERDA
En la fiebre Q no:
- Vector
- Rash
- Vasculitis
- Prueba de Weil-Felix

Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a tra-
vés de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadru-
plican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos
muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró-
nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con-
texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infección
crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase
I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad
(no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.

Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100
mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxicicli-
na + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).

Infecciones por Rickettsia spp.


Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec-
tar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitídas
por vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadí-
simo tropismo endotelial (MIR 06, 229), que explica la lesión
endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy impor-
tante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al coma
por edema cerebral), exantema con afectación palmoplan-
tar, fiebre,gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea
Transmitida por garrapatas (Rhipicephalus sanguineus).
Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tache
noir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo-
papular (MIR 08, 119; MIR 04, 1; MIR 00F, 110; MIR 99F,
149).
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa. Figura 27. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la ca-
Tifus epidémico (transmitido por piojos) racterística afectación palmoplantar.
Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no

64 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Fiebre Q

Fase aguda

Fiebre Hepatitis Neumonía


Síndrome constitucional Granulomas
FOD “en rosquillas”

Fase crónica Dx: serología


Tratamiento: doxiciclina

Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Fiebre Exantema maculo-papular


punto de inoculación con afectación
Típico en cuero palmoplantar
cabelludo

Figura 28. Enfermedades por rickettsias.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 65


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zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunque En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos de
excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul- crioaglutininas puede verse necrosis digital.
gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta, Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.
mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, sínto- Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere-
mas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confu- belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro-
sión, coma). La mortalidad es de 7-40%. patía periférica.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi- No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve. plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientes
Tifus endémico (transmitido por pulgas) con hipogammaglobulinemia.
Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas, Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí-
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma- tica y coagulopatías (MIR 01, 100).
nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en 50% de los casos),
síntomas respiratorios (neumonía intersticial en 23%), trombo- Diagnóstico
citopenia con complicaciones hemorrágicas. Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 se-
Otras manas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen informa-
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por ción a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo,
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por desafortunadamente, podemos decir de la serología.
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante los
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y se primeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neu-
tratan con doxiciclina. monía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con un
cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32
3.11.- Infecciones por Mycoplasma apoya el diagnóstico.
Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de ma-
nera rutinaria.
ENFOQUE MIR
Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los Tratamiento
síntomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas por
en el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complemen- virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimicro-
tarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neu- biano.
monías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No han En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico en
salido preguntas sobre micoplasmas genitales. una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente a
Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina y
quinolonas.
Mycoplasma pneumoniae Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico o
Epidemiología de otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frente
Las especies del género Mycoplasma carecen de pared celular, a Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular
lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medio (MIR 97F, 99) (ver Neumonías).
externo. Esto condiciona que la transmisión precise de un con-
tacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente que Micoplasmas genitales
los casos se agrupen en personas que conviven en un espacio (Ver ETS).
cerrado (cuarteles, campamentos…). El período de incubación Epidemiología
se estima que es entre 2 y 3 semanas. M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge-
nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adultos
Manifestaciones clínicas sanos sexualmente activos.
El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con- M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20%
siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasa de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en-
sintomatología respiratoria, y un estado general más o menos fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progresión
conservado que no obliga a estar encamado. de la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan.
Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu-
moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos de Manifestaciones clínicas
manifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera Uretritis no gonocócicas (UNG)
de ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe ha- La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra-
cernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidad chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium.
etiológica. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.
Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede ser Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
especialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes de
(MIR, 99F,120). la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudo-
samente, se han implicado en la EIP. Aunque M. genitalium no
está asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lo
RECUERDA han implicado como causa de EIP.
Epidemia en grupos cerrados. Enfermedad extragenital
Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea. Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis re-
Disociación clínico-radiológica: patrón intersticial. activa o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causa
más habitual.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarrollar
Manifestaciones extrapulmonares artritis crónica por ureaplasmas y otras especies de micoplasmas.
En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típico
el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).

66 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Diagnóstico C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio o


Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad infla-
en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos mi- matoria pélvica.
croorganismos en la población sana hace ininterpretable un re- Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
sultado positivo. en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos de
El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCR colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicio
estas serán el método de elección. agudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de
C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome.
Tratamiento
Doxiciclina o azitromicina. Síndrome uretral en mujeres
En ausencia de infección por uropatógenos habituales como co-
3.12.- Infecciones por Chlamydia spp. liformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el
patógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con
disuria, polaquiuria y piuria.
ENFOQUE MIR
Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas Infección en embarazadas y recién nacidos
bacterias, pero hay que estudiar las infecciones genitales por Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue-
C. trachomatis como extensión del tema de ETS, y las infeccio- den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pueden
nes respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como exten- padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y rara
sión del tema de neumonías. vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado
la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo pos-
terior de bronquitis, asma o sibilancias.
Chlamydia trachomatis
Infecciones genitales Linfogranuloma venéreo
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer- Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertos
medad de transmisión sexual. serovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropi-
Los serotipos implicados son los D-K. cales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por
En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sin- una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera in-
tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo sitio dolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 se-
anatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son con manas después de adenopatías inguinales supurativas
frecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS). fistulizadas.

Uretritis no gonocócica (UNG) y postgonocócica (UPG) Diagnóstico


La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la pre- La serología mediante la prueba de micro-IF para C. trachoma-
sencia de N. gonnorrhoeae. La UPG se debe a infección simul- tis es más sensible que la clásica prueba de fijación de comple-
tánea por gonococo y C. trachomatis, y se define como una mento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis
uretritis que aparece en un varón 2-3 semanas después de haber (especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfogranu-
sido tratado de una uretritis gonocócica con una monodosis de loma venéreo.
antibiótico (p.ej. ceftriaxona) que carece de actividad frente a En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica-
C. trachomatis (MIR 01, 92). ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad y
Al menos un tercio de los varones con infección uretral por C. especificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra-
trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de ure- chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, hacien-
tritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de áci- do innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda.
dos nucleicos se ha demostrado infección asintomática por
Chlamydia en 5-10% de varones adolescentes sexualmente ac- Tratamiento
tivos. Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas,
2 semanas en infecciones complicadas).
Epididimitis Azitromicina 1 g en dosis única (MIR 99F, 114).
C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis en
heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-
70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casos 14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no apro-
restantes (MIR 00F, 113). bada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz y
segura.
Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).
RECUERDA
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en re- Chlamydia psittaci
lación con instrumentación o cirugía urológica previas, son las Zoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y periquitos.
causas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años. En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín-
toma prominente, con frecuencia es la principal preocupación
del paciente. También es frecuente la mialgia.
Síndrome de Reiter La frecuencia con que aparece esplenomegalia es 10-70%.
C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de los También puede haber hepatomegalia no dolorosa.
varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro
diarreico y con uretritis asociada.
RECUERDA
Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvica Si se demuestra esplenomegalia en un paciente con
La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a la neumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.
uretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 67


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Chlamydia pneumoniae 4. Fase de síntesis


La seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudios Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm
supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu- en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín-
moniae son muy frecuentes. tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.
Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniae Virus ARN (excepto Retrovirus)
son similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae. 1. ARN monocatenario de polaridad positiva: el genoma vírico
Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación puede funcionar directamente como ARNm. Tras la decapsida-
entre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae y ción, el ARN es traducido y se sintetiza una ARNpol-ARNdep,
la aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo a esta enzima genera una copia complementaria del ARN, obte-
partir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren que niéndose un intermediario de ARN bicatenario (forma replica-
la infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateros- tiva), a partir del cual se sintetizan múltiples copias del ARN
clerosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso. vírico que pueden funcionar como ARNm y como genomas
C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar que para nuevos viriones.
las otras especies del género. 2. ARN monocatenario de polaridad negativa: el ARN vírico no
Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan con puede ser traducido directamente. Debe ser primero transcrito
tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías). a ARN de polaridad positiva. El virión posee una ARNpol-ARN-
dep en la cápside, que genera una copia complementaria del
ARN vírico que podrá funcionar como ARNm y como molde
para sintetizar múltiples copias que serán los genomas de los
nuevos viriones.
3. ARN bicatenario: el virión también posee una ARNpol-ARN-
dep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena + (fun-
TEMA 4 INFECCIONES cionarán como ARNm), y copias bicatenarias por replicación
semiconservativa que serán los genomas de los nuevos virio-
POR VIRUS nes.
Virus ADN
4.1.- Generalidades y terapia antivírica La ARNpol- ADNdep celular se encarga de la transcripción pre-
coz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en el cito-
plasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celular y, por tanto,
Poliovirus Proteína de la membrana plasmática perteneciente
necesita llevar su propia polimerasa en la partícula vírica), obte-
a la superfamilia de las inmunoglobulinas
niéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas precoces
Rinovirus y algunos ICAM-1 (enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular, necesarias
coxsackievirus para continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue la replicación
Echovirus Integrina (VLA-2) del ADN vírico y la transcripción tardía generando ARNm que
se traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales).
Algunos enterovirus CD55
Retrovirus
Gripe A Ácido siálico El virión contiene una transcriptasa inversa, encargada de
VIH CD4, receptores de quimioquinas transcribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene toda la
información genómica vírica se integra posteriormente en el ge-
Virus del Herpes Simple Heparán sulfato, receptores de TNF o de
noma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 52).
superfamilia de inmunoglobulinas
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos (po-
Virus de Epstein-Barr CD21 en linfocitos B liproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por prote-
Sarampión CD46 y CD150 asas de codificación vírica para dar lugar a las proteínas víricas
definitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, destacando Pi-
Parvovirus B19 Antígeno P eritrocitario cornaviridae y Retroviridae.
Rabia Receptor de acetilcolina
5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas com-
Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana. pletas (viriones)
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
Fases de la multiplicación vírica nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una de-
1. Adsorción (a la superficie de la célula) terminada concentración. En los virus envueltos, las nucleocáp-
Fijación a un receptor específico (por ejemplo, la molécula CR2 sides contactan con la membrana celular en determinados sitios,
en la superficie de la célula B es reconocida por el virus de Eps- donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por
tein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T es los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso
reconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, los ri- de “gemación”.
novirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al recep-
tor de acetilcolina) (ver tabla 1). 6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-
2. Penetración 100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de ge-
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o mación anteriormente descrito. Las células que liberan viriones
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular. por gemación pueden permanecer viables.

3. Decapsidación Fármacos antivíricos


Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la li- Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliará in-
beración del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares, ex- formación sobre ellos en el capítulo del VIH.
cepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicas
decapsidantes. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
- Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del

68 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole- virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad he-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio matopoyética.
y dificultad para la concentración (MIR). - Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN poli-
- Enfuvirtide: péptido sintetico que se une a gp41 del VIH merasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.
bloqueando su entrada en la célula. Es el primer representante
de una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibi- Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidos
dores de la fusión”. precursores
- Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár- Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estos
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos- fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio acti-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus. vo de la proteasa vírica.
Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos Nelfinavir.
1. Inhibidores de los Herpesviridae
- Nucleósidos: Inhibición de la síntesis vírica
•Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, - Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelular- membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
mente por una timidin-kinasa de codificación vírica. síntesis celular de diversas proteínas. Estas proteinas destruyen
Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de ac- el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
ción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento de
El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal, hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sar-
tras administración intravenosa de dosis altas. coma de Kaposi (VHH-8).
• Ganciclovir: análogo nucleósido de guanosina, similar al Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
aciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser fosforilado mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
por una fosfokinasa codificada por el CMV. Se administra El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conjugado
por vía parenteral. a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que per-
Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral. mite su administración semanal.
El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial- - Fomivirsen: es un ADN antisentido (ADN monocatenario
mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante con con secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que blo-
otros mielosupresores, como la zidovudina. quea la replicación del CMV. Está indicado para el tratamiento
• Cidofovir: análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en in- de la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular.
fecciones severas por CMV y papilomavirus. También es útil Puede producir irritación ocular que se controla con corticoides
en molluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimi- tópicos.
dos. Se administra por vía intravenosa.
Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. Inhibición de la liberación de los viriones
• Vidarabina: análogo nucleósido que contiene arabinosa Zanamivir y Oseltamivir
en vez de ribosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La
la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que neuraminidasa es necesaria para la liberación de los viriones.
el aciclovir. Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas células
• Idoxuridina (Iododeoxiuridina): análogo nucleósido con a otras.
yodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es fosforilada Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se administra
por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por vía por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más frecuente
tópica, en la queratoconjuntivitis herpética.. es náuseas y dolor abdominal transitorio.
• Trifluridina (Trifluorotrimidina): análogo nucleósido con
tres átomos de fluor en lugar de tres átomos de H de la timi-
INDICACIÓN
dina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuri-
dina. Sólo se administra por vía tópica. AMANTADINA O Prevención de la gripe causada por el virus
- No nucleósidos: RIMANTADINA, influenza A, durante los brotes epidémicos
OSELTAMIVIR (como complemento de la vacunación)
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA poli-
merasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifos- ACICLOVIR Y Prevención de enfermedad diseminada por VHS
fato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No DERIVADOS o VVZ en pacientes inmunocomprometidos
requiere activación por timidin-kinasa. Activo sobre todos los Prevención de enfermedad diseminada por
herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe la GANCICLOVIR CMV en pacientes inmunocomprometidos,
transcriptasa inversa del VIH (MIR). especialmente retinitis en pacientes con SIDA
2. Inhibidores de los retrovirus ZIDOVUDINA O Prevención de la infección VIH
- Nucleósidos: inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa NEVIRAPINA en recién nacido de madre infectada
inversa retrovírica, induciendo terminación prematura de la ca- ZIDOVUDINA + Prevención de la infección VIH tras punción
dena. LAMIVUDINA + INDINAVIR accidental con aguja contaminada
Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxiino-
sina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B cró-
(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir. nica.
- No nucleósidos: no inducen terminación prematura, sino
Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.
que inhiben el inicio de la síntesis de la cadena de ADN.
Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.
3. Inhibidores de otros virus
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nu-
cleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN como
ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por
VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el

] INFECCIONES POR VIRUS [ 69


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4.2.- Infecciones por virus ADN Herpes gladiatorum


Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquirida
Familia Herpesviridae por contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorro-
mana, sumo…)
Infecciones viscerales
ENFOQUE MIR Esofagitis
Puede ocurrir como complicación de una infección orofaríngea
Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras el
o por reactivación a partir del nervio vago.
VIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo
Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir con
con los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en pre-
fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por Candida o
guntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema de
ulceraciones esofágicas debidas a daño térmico, radiación o
infecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos
cáusticos.
(SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (se
Otras infecciones viscerales
explica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso).
Neumonitis e infección diseminada (ocurren principalmente en
inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trom-
Virus Herpes Simple (VHS) bocitopenia, glomerulonefritis.
VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital). Infección en el recién nacido
Epidemiología Adquirida por contacto con secreciones genitales infectadas du-
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas. rante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. También es
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cerca posible el contagio postnatal a partir de familiares con herpes
del 20% de la población de EEUU tiene anticuerpos frente a orolabial sintomático o asintomático, o la transmisión nosoco-
VHS-2. 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas mial.
de ETS son seropositivos para VHS-2. Es una infección grave, con alta frecuencia de afectación visce-
Manifestaciones clínicas ral y del SNC. La mortalidad sin tratamiento es del 65%. Las se-
Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y oro- cuelas son frecuentes en los supervivientes.
faciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son clí- Ante la sospecha de infección herpética neonatal hay que tratar
nicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de con aciclovir IV.
reactivación depende mucho de la localización anatómica y del Diagnóstico
tipo de virus. Cuando las lesiones cutáneomucosas son típicas el diagnóstico
Infecciones orofaciales es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de las
La primoinfección se manifiesta habitualmente por faringitis o lesiones) puede confirmarlo (MIR 98, 29).
gingivoestomatitis. Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o
Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por VHS de PCR (de elección actualmente).
la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma pneumoniae Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
y ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa (p.ej. síndrome Tratamiento
de Stevens-Johnson). Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR).
La reactivación puede causar simplemente excreción asintomá-
tica del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales o vesícu- Virus Varicela-Zóster (VVZ)
las-erosiones en el borde del bermellón labial o en la piel de la Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia-
cara. tría y Dermatología).
Se piensa que la infección por VHS es el factor precipitante en Varicela
75% de los casos de eritema multiforme. La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-
Infecciones genitales ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes o
Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones genitales Staphylococcus aureus.
son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cuadro clí- Complicaciones neurológicas
nico idéntico consistente en úlceras genitales y linfadenopatía Generalmente benignas en niños, no requieren hospitalización
regional dolorosa, acompañada en un porcentaje importante en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente es
de casos de meningitis herpética más o menos franca (cefalea, ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puede
fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más leves y es ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mielitis transversa, sín-
menos probable que cursen con meningitis asociada, y práctica- drome de Guillain-Barré y síndrome de Reye.
mente la totalidad de recurrencias suceden en casos de infec- Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asociación
ción por VHS-2. con el síndrome de Reye (MIR).
El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección dis- La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre más
minuye los síntomas y quizás acelere algo la recuperación, pero frecuentemente en adultos (hasta 20% de los casos). Suele ocu-
no disminuye el riesgo de recurrencias posteriores. En los rrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por
pacientes con recurrencias muy frecuentes, se utiliza trata- taquipnea, tos, disnea y fiebre. La RX de tórax muestra infiltra-
miento supresor por vía oral mantenido , que disminuye mucho dos nodulares y neumonitis intersticial (MIR).
el número de episodios. Herpes Zóster
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aún en El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicado inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA.
el uso de preservativos. Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode-
Panadizo herpético primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial o no Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplante
genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exóge- de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
na directa por exposición ocupacional o de otro tipo. nea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara
Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son in- vez es fatal.
distinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es fre- Diagnóstico
cuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axilar). Igual que en VHS.

70 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Mononucleosis infecciosas (MI)


Signos y síntomas
En niños, la MI sintomática es poco frecuente. En países con es-
tándares elevados de higiene la transmisión suele retrasarse
hasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% de
las infecciones en adolescentes se presentan como MI).
El período de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre
es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras
dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma
más frecuente respectivamente, apareciendo por encima del
95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales pos-
teriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede acom-
pañarse de tumefacción amigdalar y exudado purulento
indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más promi-
nentes durante las primeras dos semanas, la esplenomegalia es
Figura 1. Herpes Zóster. más prominente durante la 3ª y 4ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en alrededor del 5%
de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina apa-
Tratamiento
rece en la mayoría de los pacientes.
Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).
La mayoría de los pacientes tiene síntomas durante 2-4 sema-
Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la bri-
nas, pero la astenia y la dificultad para concentrarse pueden per-
vudina.
sistir durante meses.
Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute
Datos de laboratorio
la conveniencia de tratar también a los niños.
Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a
Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adi-
20.000/µL, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre
ción de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece dismi-
estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia li-
nuir la frecuencia de neuralgia postherpética, aunque no es un
gera y trombocitopenia durante el 1er mes. Las pruebas hepáti-
tratamiento de rutina.
cas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 112; MIR
Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster
99, 122; MIR 98, 161).
deben recibir tratamiento con aciclovir IV.
Complicaciones
La neuralgia postherpética se trata con analgésicos (incluso nar-
- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son
cóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, parches de
meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas.
lidocaína, flufenazina.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica
con crioaglutininas. También ha sido descrita neutropenia,
1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.
vacunación previa frente a la varicela
2. Mujeres embarazadas susceptibles - La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos
3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a de MI y es más frecuente en varones.
48 h después del parto Otras enfermedades asociadas al VEB
4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación) cuya El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-
madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos des (MIR 2007,119):
protectores de anticuerpos anti-VVZ
5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 g - Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri-
de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el
o del status serológico asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el
caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se en-
La VZIg debe administrarse lo antes posible, cuentra en prácticamente el 100%).
siempre antes de las 96 h de la exposición - Cáncer de cavum.
La VZIg no está indicada en recién nacidos cuya madre padece herpes zóster
- Neumonía intersticial linfoide en niños.
Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa. - Leucoplasia oral vellosa.
- Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Dun-
can).
Profilaxis
- Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
Vacunación
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB
La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual-
en las células de Reed-Sternberg).
mente para todos los niños >1 año sin historia previa de vari-
Diagnóstico
cela y para los adultos con serología negativa para VVZ.
Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell)
Quimioprofilaxis con aciclovir
Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófilos
Indicada en personas susceptibles con exposición clara al conta-
es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con
gio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de la
síntomas de MI y linfocitos atípicos.
exposición, cuando el paciente está a mitad del período de in-
Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pa-
cubación.
cientes durante la 1ª semana, y en 80-90% durante la 3ª se-
mana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses,
Virus de Epstein-Barr (VEB)
a veces durante 1 año.
Epidemiología
Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en
>90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI.
>90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una sen-
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
sibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en comparación
con la serología específica del VEB.

] INFECCIONES POR VIRUS [ 71


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Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos hete- (MIR).


rófilos en personas con conectivopatías, linfoma, hepatitis vírica - La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pacien-
y malaria. tes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.
Anticuerpos específicos anti-VEB - En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µL) produ-
Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuerpos ce retinitis o infección diseminada (ver SIDA).
IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA. - Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
Diagnóstico diferencial delgado o colon, que frecuentemente producen sangrado; he-
Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la primera patitis, colecistitis.
prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descar- - Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradiculo-
tada una infección por VEB, el síndrome mononucleósido SIN patía progresiva subaguda.
anticuerpos heterófilos tiene un amplio abánico etiológico (ver - Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
tabla), siendo la causa más frecuente la primoinfección por diseminados letales).
CMV. Diagnóstico
- Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente ADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre periférica).
(fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías) - Serología: útil en infección reciente (seroconversión o detec-
- Toxoplasma gondii (adenopatías) ción de IgM específica).
- Hepatitis virales Tratamiento
- Linfomas
- VIH
- En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir o
- Sífilis secundaria valganciclovir se produce neutropenia.
- Rubeola - Foscarnet es peor tolerado que el ganciclovir, produce dis-
- Parpovirus B19 función renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnese-
mia, hipopotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales,
Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos. parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de in-
fusión continua.
Citomegalovirus (CMV) - Cidofovir puede administrarse intermitentemente por vía in-
Epidemiología travenosa, produce nefrotoxicidad.
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado, Profilaxis
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero-
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que negativos si el receptor es seronegativo para CMV.
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos. La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida. el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactiva-
La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando ción en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir / valgan-
hay una inmunodepresión de células T (MIR). ciclovir puede prevenir la infección en pacientes
Manifestaciones clínicas inmunodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas clara-
Infección congénita mente establecidas.
En 5% de los recién nacidos infectados intraútero aparece la
enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por pete- Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8
quias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuente VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) y se
la microcefalia con o sin calcificaciones intracraneales, retraso considera una causa frecuente de convulsiones febriles en la in-
de crecimiento intrauterino y prematuridad. fancia. 80% de los adultos son seropositivos para este virus
La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero están (MIR 01F, 187) (ver manual de Pediatría).
asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán anomalí- Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna enferme-
as significativas psicomotoras, auditivas, oculares o dentales du- dad con el VHH-7.
rante los años siguientes. VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el Sar-
La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente per- coma de Kaposi, en los linfomas de cavidades corporales y en
manecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pe- otro síndrome linfoproliferativo de células B, la enfermedad de
diatría). Castleman multicéntrica (MIR 01, 102).
Mononucleosis por CMV
La manifestación clínica más frecuente de la infección por CMV Parvovirus B19
en hospedadores normales más allá del período neonatal, es un
síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esplenome- ENFOQUE MIR
galia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB, No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específica-
son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Ade- mente a este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo sea
más suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexual- superficialmente.
mente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes)
(MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excreción Patogenia y epidemiología
del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continua du- La infección por Parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta
rante meses o años. por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba-
Infección en pacientes inmunocomprometidos blemente el depósito de inmunocomplejos.
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras- El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
plantados. El período de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las cé-
tras el trasplante. El órgano trasplantado es particularmente lulas de la serie eritroide. Se considera patognomónica la pre-
vulnerable a sufrir daños por la infección por CMV. sencia en médula ósea de pronormoblastos.
- Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia, trom- Aproximadamente 50% de los adultos tienen anticuerpos séri-
bocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica cos contra el parvovirus B19.

72 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónica Etiología y epidemiología
por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía) Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintas
suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec- manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugas
ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y de plantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de las
contacto. infecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16
puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo.
Manifestaciones clínicas Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN de
Eritema infeccioso VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45.
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños. El período de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).
También se denomina “5ª enfermedad”.
Artropatía Manifestaciones clínicas
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por ar- - Verrugas vulgares.
tralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artri- - Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR).
tis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no - Epidermodisplasia verruciforme: trastorno autosómico rece-
destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas. sivo caracterizado por incapacidad para controlar la infección
por VPH.
- Displasia cervical, carcinoma de cérvix.
RECUERDA
La artritis es una manifestación frecuente en varias enferme- Diagnóstico
dades víricas, como la rubeola, parvovirus B19 y hepatitis B, y Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili-
una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus, dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR.
herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen
también son causas frecuentes de artritis febril acompañada unas células características denominadas coilocitos (MIR).
de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
Tratamiento
Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclora-
Crisis aplásica transitoria cético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser.
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el paciente
que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica son podofilotoxina e imiquimod.
crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pue- 4.3.- Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)
den transmitir fácilmente la infección a otras personas. (MIR 08, 227; MIR 05, 226)
Anemia crónica en inmunodeprimidos
B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodeficien- Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-
cia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmu- des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200
noglobulina intravenosa. virus antigénicamente distintos, pertenecientes a 9 géneros di-
Infección fetal ferentes, han sido identificados como causa de enfermedad res-
Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las pri- piratoria aguda (ver Infecciones Respiratorias y manual de
meras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia la Pediatría).
muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa.
Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas
- Enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, vasculitis ENFOQUE MIR
sistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis, artritis reuma- De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre
toide juvenil). el tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Comple-
- Otras (miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trom- mentarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores y
bocitopénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefa- ver también Pediatría.
litis, glomerulonefritis, neumonía).

Diagnóstico Rhinovirus
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero. tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular,
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti- 10 utilizan el receptor para LDL, y 1 utiliza una sialoproteína.
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la ex-
de virus y ADN vírico en suero. posición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una
Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentemente mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri- Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del resfriado
cas y ADN detectable por PCR en suero. común.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops feta-
lis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre fetal Coronavirus
en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre. Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente a
coronavirus.
Virus Papiloma Humano (VPH) Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados comu-
nes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, in-
RECUERDA vierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Lo principal es recordar que son la causa de verrugas o Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS),
condilomas acuminados, y se relacionan con displasia y causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, no-
carcinoma de cérvix uterino. viembre 2002).

] INFECCIONES POR VIRUS [ 73


Manual A Mir www.academiamir.com

Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. 25% de los ronquera, con o sin tos.
pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se des-
arrolla distress respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI. La Diagnóstico diferencial
mortalidad global ha sido del 11%. La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipo
La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particular- b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es tam-
mente severa, pero la infección por el SARS-CoV parece ser más bién una causa frecuente de croup durante los períodos epidé-
leve en niños que en adultos. micos.
No hay tratamiento específico con eficacia establecida para el
SARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sin Adenovirus
haberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos. Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-
tiples serotipos de adenovirus.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam-
Etiología y epidemiología bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoria
El VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeños aguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera.
y la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio infe- Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
rior en lactantes, produciendo epidemias anuales a finales de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
otoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses. que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en campa-
A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sido in- mentos de verano (MIR 01, 257).
fectados por el VRS. Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40
y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis
Manifestaciones clínicas epidémica (tipos 8, 19 y 37).
- En lactantes, entre el 25-40% de las infecciones por VRS re- En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía, camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira-
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR 01, 184). torios y por Mycoplasma pneumoniae.
- En niños mayores y adultos, la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la lac- Gripe (Influenza)
tancia. Un síndrome similar al resfriado común es la Etiología y epidemiología
enfermedad más frecuentemente asociada a la infección por El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia Or-
VRS en adultos. thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A,B y C.
- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé- maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la
dula ósea u órganos sólidos. célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-
- Reagudizaciones en pacientes con EPOC. dasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez com-
pletado el ciclo replicativo (MIR 02, 234).
Diagnóstico El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y 9
En niños con infección por VRS, la detección de antígenos por subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1
inmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tiene y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad en
una sensibilidad y especificidad de 80-95%. el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
Tratamiento único capaz de generar pandemias, que suceden, entre otros
El tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactan- motivos, por la aparición de cambios antiogénicos mayores
tes con enfermedad severa o de alto riesgo de padecer compli- tras fenómenos de reordenamiento genético fundamental-
caciones de la infección por VRS, incluyendo prematuros, con mente.
displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosu- Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni-
presión (MIR 00, 5; MIR 98F, 200). cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacio-
nes puntuales y se relacionan con brotes epidémicos más
Profilaxis limitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores,
Está aprobada la administración mensual de inmunoglobulina afectan a la estructura de H y/o N (MIR).
con altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripe
(un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contra humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se teme
el VRS) en niños <2 años con displasia broncopulmonar o pre- que este subtipo pueda causar una gran pandemia si muta de
maturos. forma que sea posible su transmisión efectiva interhumana.
Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, tam-
Metapneumovirus bién ha sido encontrado recientemente en algún caso de infec-
El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la familia Pa- ción en el hombre.
ramyxoviridae. Casi todos los niños tienen anticuerpos específi-
cos a la edad de 5 años. El espectro de enfermedades que causa Manifestaciones clínicas
parece similar al del VRS. El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-
bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos y
Virus parainfluenza escozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espontá-
Epidemiología y clínica neamente en menos de 1 semana.
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa
(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenza- Complicaciones
virus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui- - Neumonía: la complicación más importante de la gripe es la
tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis neumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.
y neumonía en lactantes. La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza- la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con cardio-

74 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

patía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo tam- Quimioprofilaxis


bién aumenta el riesgo. Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina, ri-
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen- mantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la res-
frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos. puesta inmune a la vacuna atenuada.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
menos severa que la neumonía vírica primaria. 4.4.- Gastroenteritis víricas
- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son exacer-
bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron- Virus Norwalk y otros Calicivirus
quial, sinusitis y otitis media. Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus
- El síndrome de Reye es una complicación severa en niños, (previamente llamados virus Norwalk-like) y Sapovirus (previa-
relacionada principalmente con la gripe tipo B, y en menor mente llamados virus Sapporo-like).
grado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster; y con la La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus.
toma de aspirina en estos casos. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-
- Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relación ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad.
con la gripe son miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis Son también una causa de diarrea del viajero.
transversa y síndrome de Guillain-Barré (MIR). Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requieren
asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la segun-
Diagnóstico da causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera en
- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR. niños mayores y adultos.
- Serología: útil en diagnóstico retrospectivo (demostración de Los norovirus también son considerados la causa más frecuen-
seroconversión). te de epidemias de gastroenteritis en todo el mundo. En EEUU,
>90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debi-
Tratamiento dos a norovirus. El marisco recolectado de aguas con contami-
- Tratamiento sintomático: suficiente en casos no complicados. nación fecal conlleva el mayor riesgo.
Evitar aspirina en pacientes <18 años por posibilidad de sín- La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradó-
drome de Reye. jica, correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.
- Fármacos antivíricos: amantadina y rimantadina, vía oral, sólo
son eficaces frente a tipo A. Zanamivir (inhalado) y oseltamivir Rotavirus
(oral), son eficaces en tipos A y B. Estos tratamientos sólo han Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los
demostrado eficacia si se inician en las primeras 48 h. La riba- 3-5 años de edad.
virina inhalada también ha demostrado eficacia variable. Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi-
dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
Profilaxis En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
Vacunación nantemente durante el final del otoño y el invierno.
La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de forma La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación
que las personas alérgicas al huevo deben ser desensibilizados con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas
o bien no deben ser vacunados. de diarrea.
Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva ate- El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de
nuada de administración en spray intranasal. antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada año,
como consecuencia de la deriva antigénica de los virus influenza Otros virus causantes de gastroenteritis
A y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mundial contra la
- Adenovirus tipos 40 y 41.
Gripe convoca reuniones para analizar los datos mundiales
- Astrovirus.
sobre las cepas circulantes de virus de la gripe y formular las re-
- Torovirus (virus de gastroenteritis en animales -caballos, vacu-
comendaciones acerca de las vacunas que hay que utilizar en la
no-, se han descrito ocasionalmente como responsables de
siguiente temporada de gripe (MIR 08, 220).
GRUPO DE
FAMILIA GENOMA SEVERIDAD
PERSONAS CON RIESGO AUMENTADO DE COMPLICACIONES EDAD
ARN
- Personas >65 años (algunos la recomiendan a partir de los 50 años) Niños
ROTAVIRUS Reoviridae bicatenario +++
- Personas ingresadas en residencias de ancianos u hospitales de crónicos <5 años
segmentado
- Adultos y niños ≥6 meses con enfermedades crónicas respiratorias y car-
diovasculares, incluyendo asma bronquial ARN
NOROVIRUS
- Adultos y niños ≥6 meses que requieren seguimiento médico regular por monocatenario Todas
(NORWALK- Caliciviridae ++
diabetes mellitus u otras enfermedades metabólicas crónicas, nefropatías, polaridad las edades
LIKE)
hemoglobinopatías o inmunodepresión positiva
- Niños y adolescentes (entre 6 meses y 18 años) en tratamiento prolon- ARN
SAPOVIRUS
gado con aspirina y podrían estar en riesgo de padecer síndrome de Reye monocatenario Niños
(SAPPORO- Caliciviridae +
si contraen la gripe polaridad <5 años
LIKE)
- Mujeres que van a estar en el segundo o tercer trimestre de la gestación positiva
durante la temporada de la gripe ARN
monocatenario Niños
PERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIR LA GRIPE A PACIENTES DE ALTO RIESGO ASTROVIRUS Astroviridae +
polaridad <5 años
positiva
- Médicos, enfermeras y demás personal sanitario
- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos
- Personas que trabajan en asistencia a domicilio con pacientes de alto riesgo ADENOVIRUS ADN Niños
Adenoviridae +/++
- Familiares y convivientes de personas de alto riesgo (TIPOS 40 Y 41) bicatenario <5 años

Tabla 5. Indicaciones de la vacunación antigripal (MIR).


Tabla 6. Diarreas de causa vírica.

] INFECCIONES POR VIRUS [ 75


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brotes de gastroenteritis en niños) CATEGORÍA A


- Picobirnavirus (virus que causan gastroenteritis en animales,
descritos ocasionalmente como causa de gastroenteritis en pa- - Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o adulto (>13
años) con infección VIH documentada
cientes infectados por el VIH).
- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber ocurrido
- Coronavirus asociado a síndrome agudo respiratorio severo - Infección VIH asintomática
(CoV-SARS). Muchos pacientes con SARS padecen también - Linfadenopatía generalizada persistente
diarrea (ver Diarreas y manual de Pediatría). - Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de infección
aguda VIH
4.5.- Infeccion por el virus de la inmunodeficiencia CATEGORÍA B
humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida
- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la categoría C y
con al menos uno de los criterios siguientes:
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de inmunodeficiencia
ENFOQUE MIR celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la infección VIH
Éste es el tema más importante de la asignatura, el más pregun- - Angiomatosis bacilar
tado. Especial atención a las principales infecciones oportunis- - Candidiasis orofaríngea (muguet)
tas (P. carinii, Toxoplasma) y al tratamiento antirretroviral. - Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta al
tratamiento
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
Definición - Síntomas constitucionales, como fiebre (38.5ºC) o diarrea de >1 mes
- Leucoplasia vellosa oral
La infección por VIH produce a largo plazo (10 años de media) - Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un dermatomo
un estado de inmunosupresión severa que condiciona la apari- - Púrpura trombocitopénica idiopática
ción de infecciones y tumores oportunistas; cuando aparece al- - Listeriosis
guno de estos procesos oportunistas considerados criterios de - Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada con
sida (ver tabla), es cuando en nuestro país existe la obligación absceso tuboovárico
- Neuropatía periférica
por parte del medico de declararlo a las autoridades sanitarias.
El CDC clasificó a los pacientes en diferentes estadios en función CATEGORÍA C (MIR 02, 134)
de dos parámetros, el número mínimo de CD4 que haya alcan-
Condiciones que definen SIDA
zado el paciente (independientemente de cifras superiores pos- - Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones
teriores) y las manifestaciones clínicas. Esta clasificación del año - Candidiasis de esófago
1993 tuvo su utilidad, pero en la actualidad, al poder mejorar - Cáncer de cérvix invasivo
con tratamiento adecuado de forma sustancial el numero de - Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
CD4 y la situación clínica del paciente, nos daría en el mejor de - Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)
los casos una idea de cómo estuvo el enfermo, pero no de su si- - Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
tuación actual. Así, un paciente que padeció una toxoplasmosis - Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
cerebral con 46 CD4 en un momento dado es para siempre un - Encefalopatía VIH
estadio C3, independientemente de que en la actualidad puede - Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía o esofagitis
estar asintomático y con 400 CD4. - Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico
gp120 - Linfoma primario del cerebro
- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)
- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. kansasii,
gp41 cuadro diseminado o extrapulmonar
- Neumonías recurrentes
p24 - Pneumocystis carinii: neumonía
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Salmonella: septicemia recurrente
ARN
- Toxoplasmosis cerebral
- Wasting syndrome
Transcriptasa
inversa Tabla 7. Categorías clínicas de la infección VIH.

CATEGORÍAS A B C
BASADAS EN ASINTOMÁTICO, SINTOMÁTICO, CONDICIONES
CD4+/-L (%) VIH AGUDO O LGP* NO CUMPLE A NI C QUE DEFINEN SIDA
>500 (>29%) A1 B1 C1

200-499 (14-28%) A2 B2 C2
Figura 2. Morfología del VIH.
<200 (<14%) A3 B3 C3
Virología y epidemiología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, *LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
Tabla 8. Clasificación revisada (1993).
transcriptasa inversa, integrasa y proteasa, con 3 genes funda-
mentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico. En su-
que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacientes
perficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula
africanos con SIDA con pruebas de detección repetidamente ne-
infectada, está la glicoproteina gp120 y la gp41, claves en el re-
gativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.
conocimiento del receptor CD4.
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
3 grandes grupos:
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientras

76 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

PROTEÍNAS FUNCIÓN DE mente 50 copias/ml), estimándose un riesgo de 1:725000-


GEN
CODIFICADAS LAS PROTEÍNAS 835000 donaciones.
El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios por
p24, p7 Nucleocápside
gag pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3% y por
p17 Matriz contacto con mucosas del 0,09%. La probabilidad de transmi-
Transcriptasa Transcribe el genoma sión del VIH es notablemente menor que la del VHB y del VHC
I. GENES inversa ARN en ADN tras un accidente con aguja u objeto cortante contaminado, que
ESTRUCTURALES Escinde los polipéptidos
oscila entre el 6 y el 30% para el VHB (MIR 03, 48) y el 1 y el
PRESENTES EN pol Proteasa 3% para el VHC. Como medio de prevención preexposición es
precursores
TODOS LO fundamental la adopción de las medidas de precaución universal
Integra el ADN vírico en el
RETROVIRUS Integrasa con todos los pacientes (MIR).
ADN de la célula infectada
Uno de los principales problemas, fundamentalmente en los pa-
gp120 Fijación a la proteína CD4 íses del tercer mundo, es la transmisión maternofetal, que
env Fusión con la membrana de la
gp41 puede suceder a lo largo del embarazo, del parto o a través de
célula que va a ser infectada la lactancia materna, siendo el período de mayor riesgo el perí-
II. GENES REGU- Activación de la transcripción odo perinatal. El AZT, en un estudio llevado a cabo en 1994,
LADORES PRE- tat Tat
de genes víricos demostró disminuir la transmisión vertical al ser administrado
SENTES EN EL
VIH, NECESA-
intravenoso durante el parto. Dado que los principales factores
Transporte de los RNAm tardío que predicen el riesgo de transmisión son la carga viral materna
RIOS PARA LA rev Rev
desde el núcleo al citoplasma
REPLICACIÓN y el numero de CD4 de la madre, conviene llegar al momento
Reduce expresión de CD4 del parto, que es el momento de mayor riesgo, con la menor
y MHC-I en la superficie carga viral posible y mayor numero de CD4. De igual manera,
nef Nef de la célula infectada; como el primer trimestre es el de mayor riesgo de teratogenia y
III. GENES induce la muerte de células se desconoce el efecto real de la mayoría de antirretrovirales en
REGULADORES T citotóxicas no infectadas
este sentido, la paciente debe ser informada al respecto para
PRESENTES EN Aumenta la infectividad continuar o no con TARGA (terapia antirretroviral de gran acti-
EL VIH, NO inhibiendo la acción de la
vif Vif enzima APOBEC3G,
vidad) durante la semana 0 a 14. Posteriormente, en caso de
NECESARIOS
que causa hipermutación haberse suspendido, se reintroducirá procurando que en la
PARA LA
en el ADN retrovírico pauta siempre esté presente AZT por lo previamente expuesto.
REPLICACIÓN
(GENES Transporta el core vírico La administración durante el parto de AZT iv, por motivos no
ACCESORIOS) vpr Vpr desde el citoplasma al núcleo claramente comprendidos e independientes de su acción sobre
en células que no se dividen la viremia materna, disminuye la transmisión maternofetal.
Aumenta la liberación de En la actualidad la tasa de transmisión vertical es menor del 1%
vpu Vpu
viriones por la célula infectada en mujeres embarazadas que realizan tratamiento con TARGA.
La lactancia materna es una vía demostrada de transmisión del
Tabla 9. Genoma del VIH. VIH por lo que, en países desarrollados, está completamente
contraindicada. En países subdesarrollados la suspensión de la
- Grupo M (majority): es el más prevalente. Dividido a su vez lactancia provoca un aumento de la mortalidad derivada de la
en 9 subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el B. A desnutrición. La estrategia más favorable parece ser pautas cor-
su vez, existen múltiples formas recombinantes. tas de lactancia materna (6 meses) seguidas de nevirapina en
- Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al monoterapia al recién nacido mientras dura la lactancia materna
Africa subsahariana, menos relevantes que M. como profilaxis de la transmisión por la leche materna.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en 8 subtipos (A-H), siendo Se ha aislado el VIH igualmente en saliva, lágrimas, sudor y
el A y el B los más prevalentes. orina, si bien no se ha documentado la transmisión por dichas
La infección por VIH constituye la primera causa de mortali- vías.
dad por agente transmisible a nivel mundial, y el modo más La situación a nivel mundial de la epidemia es la siguiente:
frecuente de transmisión es por vía sexual (hay que recordar - Más de 45 millones de infectados en todo el mundo.
que la transmisión varón a mujer es más eficiente que a la in- - Más del 30% de mujeres embarazadas en algunas partes de
versa (MIR 02, 194) y que la práctica de mayor riesgo es el coito África son seropositivas.
anal receptivo). Hay una serie de circunstancias que aumentan
el riesgo de transmisión desde un paciente infectado a una per- Patogenia e historia natural de la infección por VIH
sona susceptible en el curso de una relación sexual, y son: El primer paso que ha de darse para que el VIH pueda infectar
- Carga viral elevada (primoinfección, estadio avanzado…). una célula humana es que esta presente en su superficie el mar-
- ETS concurrente. cador CD4, que es reconocido por la gp120 de la envoltura viral.
- Infección oportunista (IO) concurrente en curso. La presencia de CD4 es una condición necesaria pero no sufi-
- Menstruación. ciente; asociado a CD4 (receptor) ha de estar presente un corre-
Y otras que disminuyen dicho riesgo: ceptor, que será CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la célula
- Uso del preservativo. diana (ver figura 3), de tal manera que tras interaccionar gp120
- Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales. con CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionar
- Circuncisión (MIR 08, 130). con el correceptor, permitiendo la internalización del virus en la
La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran pro- célula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras células CD4+.
blema al inicio de la epidemia, sobre todo para la población he- Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
mofílica. Actualmente esta vía es excepcional, al realizarse en controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
todas las donaciones un estudio para descartar la infección por paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
VIH en el donante, si bien no se puede eliminar del todo el mente descienden por debajo de 200, pudiendo desarrollarse
riesgo de transmisión dado que el donante puede estar en el incluso en esta primera fase de la infección patología oportu-
período ventana y que la tecnología actual no puede detectar nista (situación poco habitual). El sistema inmune consigue en
casos con viremias inferiores a los límites de detección (habitual- las semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la acción

] INFECCIONES POR VIRUS [ 77


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de los CD8 y células B contener la replicación viral, producién- todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.
dose un descenso de la carga viral y una recuperación de las ci- ¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la fase
fras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fase de latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de progresión a
correspondiente a la infección aguda, se entra en una fase de la- SIDA? Son muchos los factores que influyen y conviene recordar
tencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, en que:
el que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en au- - La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de pro-
sencia de tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (carga gresión a SIDA.
viral) con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha de- - La edad: los ancianos parece evolucionar más rápidamente.
nominado tradicionalmente “set point”; hasta hace poco se ar- - Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
gumentaba que a cifras más altas de set point, mayor velocidad una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
de progresión para desarrollar SIDA, motivo por el cual se tra- nan más rápidamente.
taban todas las primoinfecciones que se diagnosticaban, en un - No hay diferencias en relación al sexo.
intento de reducir el set point; este último punto (el de tratar

Células CD4

Células del sistema


Linfocitos T CD4
monocítico-macrofágico
(correceptor CXCR4)
(fundamentalmente CCR5)

- Microglía
- Células de Kuppfer
- Células Dendríticas Respuesta inmune RNA-VIH en plasma
(1ª célula inf)
- Monocitos CD4 Virus cultivable
- Macrófagos Meses Años
Síntomas

Figura 3. ¿Qué células infecta el VIH?. Figura 5. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

gp120 Núcleo

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Inhibida por
inhibidores de
Entrada Transcripción Genomas ARN
la fusión
(enfuvirtide) Integración

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por Escisión por


inhibidores de Copia ADN Traducción protesas
Transcripción del genoma
transcriptasa
inversa
inversa (AZT, ddt,
ddC y otros)
Inhibida por
inhibidores de
proteasa
(indinavir, otros)

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

78 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho más cesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de la te-
lentamente que los infectados por VIH-1. rapia antirretrovírica (MIR 01F, 94; MIR 00, 141; MIR 98, 172).
- La infección activa simultanea por otros microorganismos pa- Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
rece acelerar la replicación viral y la evolución (Herpesviridae, ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/mL de san-
VHB, M. tuberculosis…). gre. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.
Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la ve-
locidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se ad-
quiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra un Repetir
+
Confirmar
+
Diagnóstico de
tropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el Elisa VIH Wester blot infección VIH
+
paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evo-
luciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno Screening - - Indeterminado +
se asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA. Elisa VIH

- Volver a testar Repetir en 4-6


Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
en 3-6 semanas si - semanas o determinar
Alteraciones en las células T clínicamente indicado Ag p24 o hacer PCR
Células CD4+
El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular. Su
disminución explica prácticamente todas las alteraciones inmu- Figura 6. Algoritmo diagnóstico del VIH.
nitarias en las fases avanzadas de la infección VIH (MIR 00, 24).
Células CD8+ Manifestaciones clínicas de la infección por VIH
Son el principal mecanismo de defensa contra la infección VIH, Un 50 o 70 % de las personas con infección aguda por VIH ex-
destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así la progre- perimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos he-
sión de la infección. Tras la primoinfección alcanzan niveles su- terófilos que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y
pranormales y permanecen elevadas durante la fase de latencia duración variable, siendo importante reseñar que a mayor du-
clínica, para disminuir finalmente en las etapas avanzadas de la ración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de evolu-
infección VIH. ción a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por
Alteraciones en las células B fenómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exan-
El VIH induce su activación anormal y la consecuencia es hiper- tema cutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleioci-
gammaglobulinemia, y disregulación inmunitaria, con tendencia tosis linfocitaria con afectación de pares craneales. La fiebre es
a la generación de autoanticuerpos. Además hay un defecto el signo y síntoma más frecuente.
funcional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la in- Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguen
munización con antígenos proteicos y polisacáridos. un curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.
El marcador diagnóstico más sensible de la primoinfección es la
Neuropatogenia PCR; el antígeno p24 es positivo en un 75% de los casos a las
Los principales tipos celulares en el cerebro infectados por el VIH dos semanas.
son los macrófagos perivasculares y las células de la microglia La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica del fe-
(de estirpe monocito-macrófago). nómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus, al
No hay pruebas convincentes de que otras células (astroglia, menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en el
neuronas) puedan ser infectadas in vivo. 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en múl-
La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe a tiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios pul-
mecanismos indirectos (neurotoxinas y citoquinas liberadas por monares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero su
los macrófagos). desaparición, marca un deterioro inmunológico rápidamente
progresivo y rápido desarrollo de SIDA.
Respuestas inmune frente al VIH Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por
Se produce una respuesta inmune específica frente a antígenos lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la ma-
del VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (células T yoría de las patologías oportunistas que son criterio para el diag-
CD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cuál de nostico de SIDA. Algunas infecciones pueden aparecer antes,
estas respuestas es más importante para retrasar la progresión como son el herpes zóster, la candidiasis oral y en ocasiones la
de la enfermedad o si alguna de ellas tiene algún papel patogé- tuberculosis. Entre aquellas que típicamente aparecen por de-
nico, pudiendo, paradójicamente, facilitar la progresión. bajo de 200 CD4 están la neumonía por P. jirovecii, la toxoplas-
mosis cerebral, la retinitis por CMV, la leucoencefalopatía
Diagnóstico multifocal progresiva y el MAI.
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad,
6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 se- la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido
manas de la infección. de forma significativa, excepto en el caso de la leucoencefalo-
El ELISA (sensibilidad >99.5%, pero baja especificidad) (MIR 97, patía multifocal progresiva. En enfermos muy inmunodepri-
11) con confirmación por Western-blot sigue siendo el “gold midos tras el inicio del tratamiento antirretroviral se aprecia en
standard” para el diagnóstico de la infección VIH (MIR 01F, 257). ocasiones la aparición de infecciones sintomáticas, coincidiendo
La detección de Ag p24 tiene su principal indicación en el sín- con la mejoría inmunológica; es lo que se denomina Síndrome
drome VIH agudo. Adicionalmente, se está utilizando de manera de reconstitución inmune.
rutinaria junto con el ELISA-VIH y la prueba de ácido nucleico en Vamos a clasificar para su estudio las patologías que se presen-
el screening de donantes de sangre en países desarrollados. tan en el paciente con infección por VIH en función del territorio
La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de amplifica- afectado:
ción de ácidos nucleicos, del ARN vírico en plasma (carga viral) 1. Infecciones respiratorias.
es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos, (p.ej. en 2. Infecciones orofaríngeas y del A. digestivo.
el síndrome VIH agudo, en que la serología es aún negativa), 3. Afectación neurológica.
pero su principal utilidad está en la posibilidad de establecer un 4. Afectación hematológica.
pronóstico inicial (según el “viral set point”), determinar la ne- 5. Afectación renal y genitourinaria.

] INFECCIONES POR VIRUS [ 79


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6. Afectación dermatológica. - Bilateralidad.


7. Afectación oftalmológica. - Neumopatía estructural asociada.
8. Afectación inmunológica y reumatológica. - Insuficiencia respiratoria.
9. Neoplasias. - Episodio recurrente.
10. Alteraciones endocrino-metabólicas. - G(A-a)> 30 mm Hg.
- Menos de 50 CD4.
1. Infecciones respiratorias - Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.
Infecciones bacterianas - Elevación de LDH sérica.
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien veces El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirove-
mayor que la población general de padecer neumonías bacte- cii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casos gra-
rianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para ves la mejor alternativa la pentamidina iv (se utilizan menos la
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neu- clindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos graves con
monía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea que Pa02 <70 y G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la función
ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica, y por respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad (MIR 04,
supuesto si son de repetición, se realice serología para VIH) y a 117; MIR 01, 101; MIR 07, 130).
medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
relativa de S.aureus y P. aeruginosa. quier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebre
Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que suele dar inexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR 01F,
neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema; 93).Como alternativa puede usarse pentamidina inhalada o
es débilmente ácido-alcohol resistente. El tratamiento de elec- dapsona/pirimetamina.
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas. Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotri-
Neumonía por P. jirovecii moxazol, se debe mantener el tratamiento de forma indefinida
Considerado hasta mediados de los 80 un protozoo por la au- como tratamiento de mantenimiento de la infección latente o
sencia de ergosterol en su membrana, su similaridad con Tripa- profilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un pa-
nosoma spp. y su incapacidad para crecer en medios habituales ciente que tome correctamente el TARGA mantenga una carga
para hongos; actualmente se cataloga a Pneumocystis jirovecii viral <500 y unos CD4>200 durante al menos 3 o 6 meses.
(antiguo P. carinii) como un hongo.
La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que pre-
sentan una neumonía por P. jirovecii tienen menos de 200 CD4; RECUERDA
clínicamente, cursa como un cuadro subagudo de semanas de ¡OJO! En la neumonía por P.carinii:
evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestias - No suele aparecer derrame ni adenopatías
retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evo- - En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
lucionadas, más o menos disnea. En un caso típico, lo común es
encontrar una radiografía de tórax con un infiltrado intersticial
bilateral, siendo muy infrecuente el derrame pleural (en pacien- TRATAMIENTO DE LA PROFILAXIS DE LA
tes que reciben pentamidina en aerosol como profilaxis pueden PNEUMOCISTOSIS PNEUMOCISTOSIS
verse formas con afectación preferente de lóbulo superior que PRIMERA
recuerdan a la Tb y formas con afectación sistémica) (MIR). Cotrimoxazol Cotrimoxazol
ELECCIÓN
El diagnóstico se establece a menudo de forma indirecta visua- - Trimetoprim + dapsona - Dapsona
lizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa, - Atovacuona - Dapsona + pirimetamina +
o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA o ALTERNATIVAS - Clindamicina + primaquina leucovorin
biopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o - Pentamidina iv - Pentamidina en aerosol
biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas prue- - Trimetrexate + leucovorin - Atovacuona
bas mayor en pacientes infectados por VIH que otros inmuno- ADYUVANTE Prednisona
deprimidos, al haber mayor carga de patógenos.
Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor Tabla 10. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.
de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
Tuberculosis y otras infecciones por Mycobacterias
Mycobacterium tuberculosis
En el mundo, aproximadamente un tercio de todas las muertes
relacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis.
Una persona con infección tuberculosa documentada por
prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo
anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH. En un estudio, la media de CD4 fue
326/µL.
Aproximadamente 60-80% de los pacientes tienen enferme-
dad pulmonar, y 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
(MIR 06, 133; MIR 03, 171).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificultado
no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia
en esputo (hasta 40% en casos pulmonares confirmados por cul-
tivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausen-
cia de granulomas y prueba de PPD negativa.
Tratamiento de la Tuberculosis en el paciente infectado
por HIV
Los primeros estudios parecieron demostrar que en pacientes
Figura 7. Neumonía por P.carinii.

80 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

infectados por HIV, la pauta estándar de inducción con 3 fárma- infección oportunista más frecuente en el paciente VIH
cos (INH/RIF/PIR) de 6 meses de duración tenía una mayor tasa (prácticamente todos la padecen en algún momento de la evo-
de recaídas, lo que sirvió como justificación para recomendar lución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemte
pautas de inducción de cuatro fármacos con etambutol y exten- implicada C. albicans; el uso generalizado de azoles por vía oral
didas hasta los 9 meses de duración. Sin embargo, la mayoría de hace que últimamente se describan, con cada vez más frecuen-
estos ensayos, incluían muy pocos pacientes con TARGA, por lo cia, debidos a C. albicans resistente a azoles.
que su aplicabilidad y por tanto la extracción de conclusiones Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importancia
para la práctica clínica en la época TARGA es muy dudosa. En pronóstica, refleja gran depresión del sistema inmune e indica
cualquier caso, dada la gran trascendencia de la tuberculosis la necesidad de iniciar profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneu-
como problema de salud pública, parece sensato recomendar mocystis.
una pauta de inducción con 4 fármacos y de nueve meses de El tratamiento es Fluconazol por vía oral.
duración, si bien en pacientes con buena situación inmune En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas orales
(>200 CD4), y buena respuesta clínica y microbiológica al trata- recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar.
miento tuberculostático podría acortarse a 6 meses. En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo
Otro de los puntos críticos en el tratamiento de la tuberculosis afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas seve-
en pacientes infectados por HIV son las interacciones entre las ras son los esteroides y si no hay respuesta puede utilizarse ta-
rifamicinas (rifampicina, rifapentina,rifabutina) y los ITINN (efa- lidomida.
virenz,delavirdina, nevirapina) e Inhibidores de proteasa. Las ri- Esofagitis en el paciente VIH
famicinas son inductores del citocromo p450 e inducen el La causa más frecuente de esofagitis en un paciente infectado
metabolismo de dichos antirretrovirales. Por ello, en el trata- por VIH es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral con-
miento de la tuberculosis en estos pacientes se recomienda o comitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diag-
bien utilizar una pauta de TARGA de dos análogos + Efavirenz, nóstico de esofagitis por Candida, pues un porcentaje muy alto
pues es sencillo el ajuste de dosis, o usar rifabutina en vez de ri- de pacientes con afectación oral presentan afectación simultánea
famipicina para poder usar dos análogos + un inhibidor de pro- esofágica. La candidiasis esofágica se considera criterio se SIDA.
teasa potenciado con ritonavir. En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala res-
Por último, es importante decidir en qué momento concreto se puesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la
inicia el TARGA en un paciente infectado por VIH al que vamos esofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de
a tratar una tuberculosis recién diagnosticada y que previamente todo el esófago. El tratamiento consiste en Fluconazol VO/IV 10-
no recibía TARGA. La prioridad inicial, obviamente, es el trata- 14 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).
miento de la propia tuberculosis. Comenzar concomitante- En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es la
mente el tratamiento de ambas infecciones supone un aumento presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
del riesgo de toxicidad con la dificultad añadida de saber cuál es general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
el fármaco responsable. Además, la posibilidad de aparición de (múltiples pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
un síndrome de reconstitución inmune puede complicar la evo- Diarrea en el paciente con VIH
lución clínica del paciente. Por otro lado, como es un hecho sa- Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogerse
bido que retrasar el inicio del TARGA en paciente severamente muestras para cultivo bacteriano, 3 muestras para estudio de
inmunodeprimidos aumenta la morbimortalidad en los meses parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.
siguientes, debe “personalizarse” cada caso, de tal manera que
cuanto más inmunodeprimido esté el paciente, antes deberá in-
saurarse el TARGA. Así, por ejemplo, en un paciente con <100 Anamnesis y examen físico
CD4, no se debería demorar más de dos semanas tras el inicio Cultivo bacterias patógenas en heces
Estudio parasitológico de heces x 3
de tratamiento tuberculostático, mientras que en un paciente Investigación de toxinas de C. difficile
con >350 CD4, probablemente pudiera demorarse hasta fases
tardías de la terapia de mantenimiento.
Todos los pacientes con infección VIH deben realizarse prueba Diagnóstico No diagnóstico
de PPD, los pacientes con >5 mm o que hayan estado en con-
tacto con algún enfermo tuberculoso, deben recibir isoniazida
durante 9 meses (ver Tuberculosis). Tratamiento No sospecha Sospecha de
Mycobacterium avium complex (MAC) de colitis colitis
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH, ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/µL.
La presentación clínica más frecuente es la infección disemina- Endoscopia Colonoscopia
Diagnóstico
alta y biopsia
da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna.
El tratamiento de la infección por MAC es claritromicina + etam-
butol. Se puede añadir un tercer fármaco (rifabutina, ciproflo- Tratamiento
xacina o amikacina) en pacientes con enfermedad extensa.
El tratamiento de la infección por MAC es de por vida, aunque
se puede suspender si CD4 >100/µL durante >6 meses. No diagnóstico
Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección por
MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/µL, puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con- Enteropatía asociada al VIH
sigue mantener CD4 >100/µL durante 3-6 meses (ver Mico-
bacterias no TBC).
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.
2. Afectación orofaríngea y de aparato digestivo
Patología de la cavidad oral Infecciones intestinales por protozoos
De todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuente - La infección por Cryptosporidium aparece con CD4 <300/µL,
es la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la puede complicarse con colecistitis y colangitis. No hay trata-

] INFECCIONES POR VIRUS [ 81


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miento efectivo (MIR). INFECCIONES OPORTUNISTAS


- Isospora belli causa infecciones clínicamente similares a
Cryptosporidium, la diferencia importante es que responde Toxoplasmosis
Criptococosis
bien a tratamiento con cotrimoxazol.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Otra infección parasitaria que puede producir un cuadro muy Citomegalovirus
similar a Cryptosporidium es la microsporidiasis (Enterocyto- Sífilis
zoon bieneusi y otras especies). El albendazol ha demostrado Mycobacterium tuberculosis
ser beneficioso en algunos pacientes con microsporidiasis. HTLV-I
Infecciones víricas intestinales NEOPLASIAS
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-
miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonosco- Linfoma primario del SNC
Sarcoma de Kaposi
pia y biopsia (MIR 97, 24).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se CONSECUENCIA DIRECTA DE LA INFECCIÓN VIH
deben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
con aciclovir, famciclovir o foscarnet (MIR 98F, 158). Meningitis aséptica
Encefalopatía VIH (Complejo demencia-SIDA)
Enteropatia asociada al VIH
Se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razona- MIELOPATÍA
blemente todas las causas tratables en un paciente con infec-
Mielopatía vacuolar
ción VIH y diarrea crónica.
Ataxia sensorial pura
Enfermedad hepática y biliopancreática Parestesia/disestesia
Se estima que un tercio de las muertes de pacientes infectados
por VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica, NEUROPATÍA PERIFÉRICA
fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientes Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflama- (síndrome de Guillain-Barré)
ción hepática, el IFN gamma es menos eficaz y el tratamiento de Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
elección es lamivudina/tenofovir. Los coinfectados por VHC/VIH, Mononeuritis múltiple
Polineuropatía distal simétrica
progresan más rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elec- Miopatía
ción es IFN-alfa pegilado y ribavirina.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle- Tabla 11. Enfermedades neurológicas en pacientes con infección VIH.
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
por CMV y sarcoma de Kaposi.
La pancreatitis suele deberse habitualmente a fármacos (penta- PORCENTAJE PORCENTAJE DE
midina o dideoxinucleósidos). GLOBAL DE CASOS DE PACIENTES QUE PRESEN-
1ER EPISODIO CONVULSIVO TAN CONVULSIONES
3. Afectación neurológica en el paciente infectado por HIV ENCEFALOPATÍA VIH 24-47 7-50
Prácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarrollan en TOXOPLASMOSIS
algún momento de su evolución alguna complicación neurológica. 28 15-40
CEREBRAL
Meningitis aséptica por VIH
MENINGITIS
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección 13 8
CRIPTOCÓCICA
(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la sero-
logía para VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras téc- LINFOMA
4 15-30
PRIMARIO DEL SNC
nicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de
pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras me- LEUCOENCEFALOPA-
ningitis virales. TÍA MULTIFOCAL 1
PROGRESIVA
Meningitis criptocócica
Cryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causa más Tabla 12. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 97F, 109).
frecuente de meningitis en el paciente infectado por VIH (MIR
03, 84); el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra de
de las meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH.
CD4 es inferior a 100. La primoinfección suele suceder por in-
El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.
halación, y se produce una diseminación hematógena sembrán-
El pronóstico se ensombrece cuando se da alguna de las siguien-
dose por todos los órganos.
tes situaciones:
Clínicamente, lo habitual es que no se presente con un sín-
- Factores clínicos: disminución del nivel de conciencia.
drome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo
- Analíticos: ausencia de pleiocitosis en LCR, hiponatremia.
más frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay
- Microbiológicos: antígeno criptocócico a título >1/1024 en
que sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
LCR y criptococemia.
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia con
El tratamiento consiste en Anfotericina B más fluocitosina intra-
o sin otros síntomas asociados.
venosas durante dos semanas. Posteriormente se pasa a trata-
En cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mos-
miento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. En
trar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracraneales
pacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos pueden
son infrecuentes.
suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100-
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que
200 durante al menos 6 meses.
suele mostrar discreta pleiocitosis linfocitaria y en la mitad de
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcus
los casos hipoglucorraquia, siendo estas alteraciones más sutiles
neoformans.
en pacientes VIH que en pacientes no VIH. La tinción con tinta
china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que la
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosas
gruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un
lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscum
porcentaje elevado de casos; el antigeno criptocócico (por tec-
contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesiones
nica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100%
cutáneas por Criptococo.

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El paciente infectado por VIH con Lesión Ocupante de Es- aproximada del 50% y una especificidad del 100%.
pacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis y LNH El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu- (más ácido folínico de rescate), siendo las alternativas la clinda-
pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta- micina más pirimetamina y atovacuona. Resuelta la situación,
ción en anillo tras la administración de contraste en el TAC y la se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pi-
RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad rimetamina, pudiendo retirarse cuando el paciente en trata-
en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu- miento con TARGA tenga menos de 500 copias de carga viral y
nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son más de 200 CD4 al menos durante 3 meses.
varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC). para cualquier paciente con menos de 100 CD4 (ya deberían
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral estar recibiéndola para el Pneumocystis).
en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pa- El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el
cientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivación Linfoma No Hodgkin Primario del SNC (LNHPSNC) asociado
de focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace en prácticamente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar
poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH en este diagnóstico cuando:
(MIR 01F, 92; MIR 99F, 257), el descenso de la incidencia de - Cuando en presencia de LOE intracraneal hipodensa con cap-
toxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia de tación de contraste en anillo y tratado empíricamente como
LEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP com- toxoplasmosis, no hay mejoría.
partan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamente - En pacientes con <50 CD4 (igualmente probable toxoplasma
el 28% cada uno). pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50, a di-
ferencia de los LNH sistémicos en pacientes VIH que se pre-
sentan con una media de CD4 de 189).
- Serología negativa frente a toxoplasma.
Obviamente, el diagnóstico se establece con biopsia cerebral.
Puesto que en el 100% de los casos se detecta genoma de VEB
en las células de LNHPSNC, se puede asumir el diagnóstico en
el contexto adecuado con la positividad de la PCR frente a VEB
en el LCR (sensibilidad aproximada 90%, especificidad 80%) en
aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una ma-
nifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, no
tiene tratamiento específico aunque puede remitir con trata-
miento antirretroviral (MIR 05, 131).
Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multi-
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia, o
alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca, hipointensas en
secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan
Figura 8. Toxoplasmosis cerebral. gadolinio ni tienen efecto de masa, localizadas preferentemen-
te en lóbulos occipital y parietal (MIR 07, 56; MIR 06, 122).
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu- Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio
rológica variable en función de su localización, siendo la causa de tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación inmune).
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectados Encefalopatía VIH
por VIH. La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es general-
El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encon- mente una complicación tardía, pero puede verse en pacientes
tramos LOE intracraneales hipodensas con captación de con- con CD4 >350/µL. Mejora con la terapia antirretroviral.
traste en anillo (MIR 06,123; MIR 98F,160). El diagnóstico Se manifiesta principalmente por deterioro cognitivo (demen-
definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la practica clínica cia). Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento.
sin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con las Es una de las causas más frecuentes de convulsiones. No hay
características antes señaladas es establecer tratamiento empí- criterios diagnósticos específicos (MIR).
rico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico Otros
(por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los Mielopatía
casos imprescindibles por edema perilesional importante, por- Hay afectación de la médula espinal hasta en el 20% de los pa-
que los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente las cientes, frecuentemente en el contexto de la encefalopatía VIH.
imágenes en RMN del LNH primario, pudiendo enmascarar un A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suele
diagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el de mejorar con el tratamiento antirretroviral.
toxoplasmosis). ¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidad La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradicu-
de que sea una toxoplasmosis cerebral? lopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-
- Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la pro- miento con ganciclovir o foscarnet.
babilidad de que una LOE sea toxoplasmosis es <10%. Neuropatías periféricas
- Lesión única. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-
En caso de dudas, si se puede realizar una punción lumbar, se cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
pude buscar antígeno de T. gondii en LCR con una sensibilidad tempranas de la infección.

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La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien- significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acele-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal, que rante de la progresión de la enfermedad VIH.
puede ser consecuencia directa de la infección por el VIH o - Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
efecto secundario del tratamiento con dideoxinucleótidos. sum en pacientes con infección VIH avanzada.
Miopatía - Otras infecciones cutáneas son condilomas acuminados, mi-
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en cobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
el contexto del “wasting syndrome”. (MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatía - Erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritroder-
como efecto secundario. mia y síndrome de Stevens-Johnson, los fármacos más fre-
cuentemente implicados son cotrimoxazol y algunos
4. Afectación hematológica antirretrovirales.
La linfadenopatía generalizada persistente es un hallazgo tem-
prano en la infección VIH y no se asocia a riesgo aumentado de 7. Afectación oftalmológica
desarrollar SIDA. No está indicada la biopsia. Retinitis por Citamegalovirus (CMV)
En pacientes con CD4 <200/µL que presentan linfadenopatía el Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µL)
diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses. La
y linfoma. En pacientes con enfermedad más avanzada otras mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µL.
causas posibles son infección por MAC, toxoplasmosis, infec- La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-
ción fúngica diseminada o angiomatosis bacilar. gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que
La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es el otro.
la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infec- Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-
ción por Parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmuno- rivasculares.
globulina iv) (MIR 05, 129). Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir iv +
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en implante de ganciclovir intraocular. Alternativas: cidofovir y fos-
aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en carnet (MIR 98F, 158) (ver CMV).
relación con la administración de fármacos, p.ej. ganciclovir. VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rá-
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección pidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis reti-
VIH. 3% de los pacientes no tratados y con CD4 >400/µL tie- niana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
nen recuento plaquetario <150.000/µL, el porcentaje se eleva al CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia
10% en pacientes con CD4 <400/µL. Rara vez es un problema con herpes labial o zóster trigeminal.
grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.
8. Alteraciones autoinmunes y reumatológicas
5. Afectación renal y genitourinaria Reacciones medicamentosas
La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en pa- Ocurren en 65% de los pacientes tratados con cotrimoxazol por
cientes VIH es la “nefropatía asociada a VIH”, manifestada prin- NPC. No son indicación inmediata de suspender el fármaco, y
cipalmente por proteinuria y diagnosticada por biopsia renal. En apróximadamente el 33% de los pacientes pueden seguir to-
algunos casos ha sido eficaz el tratamiento con prednisona. mando el fármaco, o pueden ser tratados nuevamente con él en
Una de las complicaciones renales más frecuentes por fárma- el futuro.
cos es la litiasis asociada a indinavir (alrededor del 10% de pa- Se han descrito reacciones de hipersensibilidad mortales al read-
cientes que reciben el fármaco). ministrar abacavir a pacientes que presentaron una reacción
Sífilis y VIH previa a este fármaco.
La presentación más frecuente de la sífilis en pacientes VIH son Enfermedades autoinmunes
los condilomas planos. Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
El diagnóstico serológico de la sífilis es más difícil en los pacien- folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
tes VIH (falsos positivos y falsos negativos). parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una va-
En cualquier paciente VIH con prueba VDRL positiva en suero, riante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto la
alteraciones neurológicas y LCR anormal debe considerarse que denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
padece neurosífilis, aunque el VDRL en LCR sea negativo (ver Artropatía
Sífilis). Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
6. Afectación dermatológica reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
problema dermatológico. VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH mias estafilocócicas.
agudo (primoinfección). Síndromes de reactivación inmune
- 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que Tras el inicio del tratamiento antirretroviral, puede ocurrir un
puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. agravamiento paradójico de una infección oportunista preexis-
- La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que tente, no tratada o parcialmente tratada.
afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con 9. Neoplasias
infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune Sarcoma de Kaposi (SK)
y puede ser la primera indicación de inmunodeficiencia clínica. El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
Puede afectar varios dermatomos o causar franca diseminación En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recu- de SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral.
rrencias ronda el 20%. Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tan es-
- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, manifes- pectacular.
tada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, pe- El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
rianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos en pacientes con recuento normal de CD4.

84 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Etiológicamente relacionado con el VHH-8. Síndrome de reconstitución inmune


Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los A pesar de tener una excelente respuesta viral e inmunológica
órganos más frecuentemente afectados en el SK. al TARGA, un porcentaje de pacientes experimentan tras el ini-
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuencia cio de éste, un deterioro clínico paradójico, llamado síndrome de
de éste. reconstitución inmune (SRI) o síndrome inflamatorio de recons-
titución inmune (SIRI). Los principales agentes etiológicos impli-
cados son las micobacterias, los integrantes de la familia
RECUERDA herpesviridae (VHS, VVZ, CMV,…), poliomavirus (JC), EVB19,
En el sarcoma de Kaposi con afectación pulmonar es virus de la hepatitis B y C, y tumores relacionados con infeccio-
característico el derrame pleural (70%). nes virales latentes (linfomas y Kaposi). Es bastante menos fre-
cuente la relación con otras bacterias o parásitos.
La mayoría de pacientes con SRI cumplen los 3 siguientes crite-
Tratamiento rios diagnósticos:
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, - Relación temporal con el inicio de la TARGA, siendo típica la
crioterapia. rápida reducción de la carga viral y aumento súbito de los lin-
- SK diseminado: IFN-α (con la ventaja de su efecto antirretro- focitos.
viral), quimioterapia (aprobados para esta indicación: dauno- - Aparición de un empeoramiento clínico y/o radiológico atí-
rubicina liposomal, doxorubicina liposomal y paclitaxel). El pico, de características inflamatorias, o bien la aparición de
mejor indicador pronóstico es la cifra de células CD4. una infección oportunista previamente latente en cuanto a su
Linfomas expresividad clínica durante los primeros 3 meses tras la intro-
Al menos 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma en ducción del TARGA (SRI precoz) o más raramente pasados los
algún momento de su evolución, una incidencia 120veces ma- 3 meses (SRI tardío).
yorque en la población general. Ocurren como manifestación - Se ha de descartar el fracaso del tratamiento específico de
tardía de la infección VIH, generalmente con CD4 <200/µL. la/s infección/es oportunistas como causa del deterioro clínico
El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de fenotipo celular del paciente, o una nueva enfermedad oportunista no diag-
B y la mitad contiene ADN del VEB. nosticada como causa de éste.
Los linfomas inmunoblásticos constituyen el 60% de los casos A pesar de que un 15-20% de pacientes desarrollarán un SRI,
de linfoma en pacientes con SIDA. Suelen ser de alto grado y no debe demorarse la instauración de TARGA en un paciente
son más frecuentes en pacientes de mayor edad. con indicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta la
Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de morbimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, y no
cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en se debe suspender el TARGA cuando aparece salvo en aquellos
los que se ha encontrado ADN del VHH-8. casos en que su intensidad suponga un riesgo para la vida del
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas en paciente. Cuando el SRI es de una intensidad moderada-alta, se
el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años). La pueden usar AINEs y/o glucocorticoides, aunque no hay eviden-
incidencia de este linfoma es 1000 veces mayor que en la pobla- cia de que su uso cambie morbimortalidad asociada.
ción general.
A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen- Tratamiento
tra el VEB en 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de Bur-
kitt asociados a SIDA son VEB positivos. - Anamnesis y exploración física
La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma pri- - Hematología y bioquímica de rutina
mario del SNC es <50/µL, presentándose por tanto en etapas - Recuento de linfocitos CD4+
más avanzadas que los linfomas sistémicos (media 189/µL en - Dos niveles de RNA VIH en plasma
una serie). Ello explica, en parte, su peor pronóstico. - RPR
- Serología anti-Toxoplasma
La RM o TC muestra habitualmente 1 a 3 lesiones de 3-5 cm, - Prueba de PPD
con realce periférico en anillo, habitualmente menos pronun- - Test mini-mental
ciado que en la toxoplasmosis, localizadas profundamente en - Serologías para hepatitis A, B y C
la sustancia blanca. - Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe si indicado
Aparte del linfoma primario cerebral, el 20% de los pacientes - Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo
- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente - Facilitar contacto con otras personas que puedan estar infectadas
en forma de infiltración leptomeníngea.
Otras neoplasias Tabla 13. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.
Las neoplasias epiteliales en relación con la infección por Virus
Papiloma Humano (VPH), especialmente el carcinoma de cérvix Las indicaciones para iniciar tratamiento antirretroviral han cam-
uterino, son al menos dos veces más frecuentes en pacientes biado a lo largo de los años, y así indicaciones claras a finales de
con infección VIH que en la población general. los 90 no lo son a día de hoy. El factor de más importancia a la
hora de decidir inicio o no de tratamiento antirretroviral es el
10. Alteraciones endocrino-metabólicas número de CD4 (MIR 07,129). En España las guías terapéuticas
Los pacientes infectados por VIH en tratamiento con cualquier del año 2007 las indicaciones de inicio de TARGA son las si-
régimen de TARGA que incluya un fármaco inhibidor de pro- guientes (MIR 07,119):
teasa pueden desarrollar importantes alteraciones metabólicas - Paciente sintomático con manifestaciones clínicas asociadas
consistentes en dislipemia, alteraciones del metabolismo glucí- a la infección VIH.
dico y en último término, aterogénesis acelerada, lo cual se tra- - CD4 < 200 en sangre periférica (independientemente de la
duce en un riesgo aumentado de sufrir complicaciones clínica).
cardiovasculares (IAM, ictus,…). Se trata de un factor de riesgo - Con CD4 entre 200-350 y más de 50000 copias de RNA de
cardiovascular independiente. carga viral, se sugiere recomendar el tratamiento.
La dislipemia en este contexto se trata con pravastatina, al ser - Primoinfección muy sintomática y prolongada.
la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo En la actualidad, se dispone de 7 grupos de antirretrovirales en
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales. función de su mecanismo de acción (ver tabla 14).

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INHIBIDORES DE LA RT 2. Inhibidores de transcriptasa inversa análogo de nucleótido


Como único integrante, el Tenofovir. Activo también frente al
Análogos nucleósidos VHB, es nefrotóxico y se contraindica en pacientes nefrópatas.
Zidovudina (AZT,ZDV, Retrovir) Aumenta un 60% los niveles séricos de ddI si se asocian.
Didanosina (ddI, Videx)
Zalcitabina (ddC, Hivid)
Estavudina (d4T, Zerit) 3. Análogos No Nucelósidos Inhibidores de la Transcrip-
Lamivudina (3TC, Epivir) tasa Inversa (ANNITI)
Abacavir (ABC, Ziagen) Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxici-
Emtricitabina (FTC, Emtriva) dad hepática y cutánea (exantemas). NO son activos frente a
Combivir (AZT+3TC)
Trizivir (AZT+3TC+ABC) VIH-2.
Incluye Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz. Este último da
Análogo nucleótido característicamente efectos adversos psiquiátricos (insomnio, pe-
Tenofovir (Viread) sadillas muy reales y vívidas, ocasionalmente cuadros psicóticos
y depresión).
Análogos no nucleósidos
Nevirapina (NVP, Viramune)
Delavirdina (DLV, Resciptor)) 4. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Efavirenz (Sustiva) Estos fármacos presentan como efecto adverso genérico de
grupo las alteraciones metabólicas ya descritas en este capítulo
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
(ver Alteraciones Metabólicas y Endocrinas). De manera ca-
Saquinavir (SAQ, Fortovase, Invirase) racterística, los pacientes experimentan una redistribución de la
Indinavir (IND, Crixivan) grasa corporal llamada lipodistrofia, con excavación de grasa
Ritonavir (RIT, Norvir) malar, deposito en cuello y parte posterosuperior del tórax, ab-
Nelfinavir (NEL, Viracept)
Amprenavir (Agenerase) domen y desaparición de grasa glútea. A corto plazo, los efectos
Fosamprenavir (Lexiva) adversos más frecuentes son los gastrointestinales, fundamen-
Lopinavir+ritonavir (Kaletra) talmente diarrea. En este grupo se incluyen:
Atazanavir - Saquinavir (SAQ): el primero en comercializarse.
INHIBIDORES DE LA FUSIÓN - Ritonavir (RIT): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir el
Enfuvirtide (T-20, Fuzeon) metabolismo del IP al que se asocia interfiriendo con su meta-
bolismo a nivel del citocromo p450 (ejemplo, lopinavir/ritonavir).
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
- Indinavir (IND): característicamente produce nefrolitiasis
Pendiente de estudios clínicos como efecto adverso al precipitar en el túbulo renal.
No fármacos actualmente en uso - Otros: Lopinavir, Nelfinavir, Amprenavir…
IGS ANTI-CORRECEPTOR
5. Inhibidores de la fusión
Maraviroc El grupo más recientemente incorporado al arsenal terapéutico,
tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
Tabla 14. Fármacos antirretrovirales. interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
1. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcrip- Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos
tasa Inversa (ANITI) veces al día con importante efectos adversos a nivel local. Ad-
Este grupo presenta como toxicidad característica de grupo la mitido para uso compasivo en la actualidad exclusivamente.
“toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a dar cuadros de aci-
dosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que pueden ser letales. 6. Inhibidores de la integrasa
Sus integrantes son: Inhiben la integración del genoma DNA viral creado por la trans-
- Ziduvodina (AZT, ZDV): el primer fármaco comercializado. criptasa inversa, en el genoma de la célula huésped, fase clave
Único con estudios realizados que demuestre disminuir trans- en el ciclo vital del virus. Pendientes de incorporarse al mercado
misión perinatal. Asociado a toxicidad sobre médula ósea y ci- a muy corto plazo a día de hoy (Junio 2007).
topenia, toxicidad mitocondrial que genera miopatía y
cardiomiopatía y esteatosis hepática 7. Igs monoclonales anti-correceptor
- Didanosina (ddI): efectos adversos fundamentales: neuro- Ya se encuentra disponible en el mercado Maraviroc, un anti-
patía sensitiva dolorosa en el 30% de los pacientes y , típica- cuerpo monoclonal dirigido contra CCR5. Se ha descrito cierta
mente, pancreatitis, por lo que se contraindica en pacientes hepatotoxicidad relacionada con el fármaco y un dudoso incre-
con antecedentes de pancreatitis de cualquier etiología (MIR). mento en la incidencia de LNH.
- Zalcitabina (ddC): apenas usado en la actualidad. Efectos
adversos similares a ddI. Pautas de tratamiento
- Estavudina (d4T): se asocia habitualmente a lamivudina. Las dos opciones más utilizadas para la terapia inicial son: a) 3
nunca debe asociarse a AZT. Efectos adversos, neuropatía pe- inhibidores de la RT, dos análogos nucleósidos (uno de ellos la-
riférica y esteatosis hepática. mivudina) + un no nucleósido, y b) dos análogos nucleósidos y
- Lamivudina (3TC): muy utilizado asociado a otros ANITIs. un inhibidor de proteasa (MIR 99, 104, MIR 99F, 115).
El mejor tolerado y el menos tóxico del grupo. Usado también Tras el inicio del tratamiento cabe esperar la reducción en 1 log
en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB. (10x) de la carga viral en 1-2 meses, para finalmente hacerse in-
- Abacavir (ABC): se han comunicado reacciones de hiper- detectable (<50 copias/mL) a los 4-6 meses de tratamiento. Al
sensibilidad en el 4% de los pacientes, que obligan a retirar de- mismo tiempo debe haber un incremento en las cifras de células
finitivamente el fármaco (se han comunicado muertes tras la CD4 entre 100-150/µL en el primer año, particularmente acu-
reintroducción). sado durante el primer mes de tratamiento.
- Emtricitabina (FTC): el de aprobación más reciente. Super- Si no se alcanzan estos objetivos, muchos expertos opinan que
ponible a lamivudina en tolerabilidad y efectos adversos. es necesario cambiar el tratamiento.

86 ] INFECCIONES POR VIRUS [


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¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral? Infeción por poliovirus


- En pacientes con infecciones oportunistas con tratamiento La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
específico diferentes a la tuberculosis, parece que el momento res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejercicio
justo es dos semanas tras iniciar el tratamiento específico de la físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con la
IO. Comienzos más tardíos se asocian a mayor velocidad de infección.
progresión a SIDA o muerte. La incidencia de poliomielitis tras la vacunación se estima en 1
- En IO sin tratamiento específico, se debe comenzar TARGA caso por 2,5 millones de dosis. El riesgo es unas 2.000 veces
en el momento del diagnóstico. mayor en inmunodeprimidos, especialmente personas con hipo
o agammaglobulinemia.
- Disminución inferior a 1-log (10x) en ARN VIH
a las 4 semanas del inicio del tratamiento
Manifestaciones clínicas de la infección por Coxsackievi-
- Un aumento significativo reproducible (definido como 3x o mayor) rus, Echovirus y otros enterovirus
desde el nadir de ARN VIH no atribuible a infección intercurrente, Síndrome febril inespecífico
vacunación o metodología de la prueba A diferencia de los virus respiratorios (mayor incidencia desde fi-
- Disminución persistente de la cifra de células CD4+ nales de otoño a principios de primavera), el síndrome febril in-
- Deterioro clínico
- Efectos secundarios
específico por enterovirus es más frecuente en verano y
principios de otoño.
En general, un cambio implica utilizar al menos 2 fármacos nuevos, que se su- Meningitis y encefalitis
pone van a ser efectivos en el paciente en cuestión. La excepción es cuando el Los enterovirus son la causa de hasta el 90% de los casos de
cambio se hace por razones de toxicidad, en ese caso una sola sustitución es ra- meningitis aséptica en niños y adultos jóvenes.
zonable. En las primeras 24 h de evolución de una meningitis por ente-
rovirus pueden predominar los neutrófilos en el LCR. El recuento
Tabla 15. Indicaciones para cambiar el tratamiento antirretroviral. celular no supera los 1000/µL. La glucosa es normal y las prote-
ínas están normales o sólo ligeramente elevadas ( 100 mg/mL).
4.6.- Infecciones por otros virus ARN Los enterovirus y el virus de la parotiditis pueden causar un cua-
dro similar de meningitis. Un nivel bajo de glucosa en LCR su-
giere parotiditis, mientras que una glucosa normal y pleocitosis
ENFOQUE MIR polimorfonuclear transitoria sugiere enterovirus.
Este apartado debe considerarse poco importante dado el es- La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y
caso número de preguntas, que además pueden ser contestadas otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de la
desde otras asignaturas (Pediatría). No hay ninguna pregunta parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.
sobre la rabia. Se estima que 10-20% de los casos de encefalitis vírica se deben
a enterovirus. El pronóstico es generalmente bueno en pacientes
inmunocompetentes.
Enterovirus El síndrome de Guillain-Barré también se ha asociado a infec-
Epidemiología ción por enterovirus (ver manual de Pediatría).
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y Pleurodinia (enfermedad de Bornholm)
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas. En La mayoría de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren du-
la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una mi- rante epidemias.
noría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El período Miocarditis y pericarditis
de incubación es generalmente <1 semana. - Los enterovirus se estima que son la causa de hasta un ter-

COMBINACIONES POSIBLES

1 fármaco de la columna A + 1 de la columna B + 1 de la columna C


A B C
PAUTAS PREFERENTES Zidovudina Lamivudina Efavirenz
Abacavir Emtricitabina Nevirapina
Tenofovir Lopinavir/r
Didanosina
Atazanavir ±/r + 2 análogos nucleósidos
Saquinavir/r + 2 análogos nucleósidos
PAUTAS ALTERNATIVAS Nelfinavir + 2 análogos nucleósidos
Indinavir ±/r + 2 análogos nucleósidos
Fosamprenavir ±/r + lamivudina + abacavir
PAUTAS EN CASO DE NO PODER
UTILIZAR INHIBIDORES DE LA Abacavir + lamivudina + zidovudina
PROTEASA O NO NUCLEÓSIDOS
Que contengan saquinavir c. gelatina dura no potenciado
Algunas combinaciones de nucleósidos, como zidovudina + estavudina o emtricitabina + lamivudina
Que contengan zalcitabina (ddC)
PAUTAS CONTRAINDICADAS Abacavir + lamivudina + tenofovir
Didanosina + lamivudina + tenofovir
Estavudina + didanosina + abacavir
Didanosina + tenofovir + nevirapina o efavirenz

Tabla 16. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa (GESIDA/SPNS-2004).

] INFECCIONES POR VIRUS [ 87


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PATÓGENO INDICACIONES PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS


CD4<200/µL, o muguet,
Dapsona
o fiebre inexplicada de >2 semanas,
Dapsona + pirimetamina + leucovorin
Pneumocystis carinii o episodio previo de NPC Cotrimoxazol
Pentamidina en aerosol
Se puede suspender si
Atovaquona
CD4>200/µL durante 6 meses
PPD>5 mm,
Rifampicina o rifabutina +
o prueba positiva previa
Isoniazida + piridoxina pirazinamida (2 meses)
Mycobacterium tuberculosis sin haber recibido tratamiento,
(9 meses) Rifampicina o rifabutina
o contacto con un paciente
(4 meses)
tuberculoso
Azitromicina Rifabutina
CD4<50/µL Claritromicina Azitromicina + rifabutina
Episodio previo documentado de Claritromicina + etambutol
Complejo Mycobacterium avium enfermedad diseminada ± rifabutina
Se puede suspender si
CD4>100/µL durante 6 meses
Dapsona + pirimetamina +
leucovorin
Serología positiva y CD4<100/µL Cotrimoxazol Pentamidina en aerosol
Atovaquona + pirimetamina
+ leucovorin
Toxoplasma gondii
PROFILAXIS Episodio previo de encefalitis por Sulfadiazina + pirimetamina Clindamicina + pirimetamina
PRIMARIA Y toxoplasma + leucovorin + leucovorin
SECUNDARIA
Se puede suspender si CD4>200/µL Atovaquona ± pirimetamina
durante 6 meses + leucovorin
Exposición significativa en
IgVZ, dentro de las 96 h
Virus varicela-zóster paciente sin historia previa de
siguientes a la exposición
inmunización o enfermedad
Anfotericina B
Cryptococcus neoformans Enfermedad previa documentada Fluconazol
Itraconazol

Histoplasma capsulatum Enfermedad previa documentada Itraconazol Anfotericina B


Anfotericina B
Coccidioides immitis Enfermedad previa documentada Fluconazol
Itraconazol
Ciprofloxacina
Salmonella spp. Bacteriemia previa
(durante varios meses)
Ganciclovir
Enfermedad previa documentada Valganciclovir Cidofovir + probenecid
Foscarnet
Citomegalovirus Ganciclovir
Retinitis previa Formivirsen (intravítreo)
Valganciclovir
Se puede suspender si CD4>100 Foscarnet
150/µL durante >6 meses
RECOMENDADO
Aciclovir
SOLAMENTE Herpes simple Recurrencias frecuentes / severas Valaciclovir
Famciclovir
EN CASO DE
RECURRENCIAS
SEVERAS O Candida Recurrencias frecuentes / severas Fluconazol Itraconazol
FRECUENTES
Todos los pacientes susceptibles Vacuna de la hepatitis B
Hepatitis B
(anti-HBc y anti-HBs negativos) (3 dosis)
Todos los pacientes
susceptibles con hepatitis C
Vacuna de la hepatitis A
Hepatitis A (anti-VHA negativos) y pacientes
(2 dosis)
con riesgo aumentado de
infección por hepatitis A
INMUNIZACIONES Vacuna antigripal
RECOMENDADAS inactivada, 1 dosis anual
Gripe Todos los pacientes
Oseltamivir
Rimantadina o amantadina
Vacuna neumocócica,
una dosis si CD4>200/µL
Streptococcus pneumoniae Todos los pacientes Revacunar los pacientes
vacunados inicialmente
con CD4<200/µL

Tabla 17. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

88 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

cio de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en va- por sarampión).
rones, y hasta un 10% de los casos progresan a cardiomiopa- La ribavirina es eficaz frente al virus del sarampión in vitro y su
tía crónica dilatada. uso puede ser considerado en pacientes inmunocomprometidos
- La pericarditis ocasionalmente puede producir pericarditis (ver manual de Pediatría).
crónica constrictiva como secuela.
Cutáneo-mucosas
COMENTARIOS
- La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)
es la causa principal de exantemas febriles en niños durante el OTITIS MEDIA Muy frecuente en niños pequeños con sarampión
verano y el otoño.
Puede ser primaria vírica (lo más frecuente)
- La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se o por sobreinfección bacteriana;
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. NEUMONÍA motivo frecuente de hospitalización
- La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus en adultos; la erupción cutánea
A. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeo puede estar ausente en inmunodeprimidos
y lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema- Ocasionalmente severo, en niños
CROUP
tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. A pequeños, puede requerir intubación
diferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis La diarrea puede ser severa y potencialmente
(MIR). GASTROENTERITIS
letal en niños pequeños
- El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica. Debida a hiperplasia linfoide por la
ADENOPATÍA CERVICAL
respuesta inmune al virus, frecuente

Diagnóstico Puede ser de leve a severa/fatal; ocurre en


ENCEFALITIS AGUDA 1:1000 casos de sarampión; formas cerebral
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-
y cerebelosa
nes por enterovirus es el aislamiento del virus en cultivo celular.
En 1:100,000 casos de sarampión,
generalmente cuando el sarampión ocurrió
Tratamiento PANENCEFALITIS
a temprana edad, se manifiesta 5-10 años
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o in- ESCLEROSANTE
más tarde. En EEUU, la mayoría de niños con
SUBAGUDA (PEES)
traventricular se ha empleado con aparente éxito en el trata- PEES nacieron en otro país donde la vacuna del
miento de infecciones graves por enterovirus en sarampión no se utiliza rutinariamente
inmunodeprimidos y neonatos.
Tabla 18. Complicaciones del sarampión (MIR).
El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se
une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta efi-
cacia en infecciones severas por enterovirus. Rubéola
Los niños con rubéola congénita pueden excretar el virus en las
Sarampión secreciones respiratorias y la orina hasta la edad de 2 años.
La mortalidad por sarampión es mayor en niños <2 años y en Como en el caso del sarampión, la erupción cutánea de la rubé-
adultos, y especialmente en pacientes con inmunodeficiencias ola es mediada inmunológicamente.
celulares. Un enantema petequial denominado “manchas de Forschhei-
Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen alto riesgo mer” puede ocurrir, pero no es específico de rubéola.
de padecer sarampión severo, no es así en los niños con agam-
maglobulinemia aislada. Complicaciones
La invasión directa de linfocitos T y los niveles aumentados de ci- - Una complicación particularmente molesta de la rubeola, que
toquinas supresoras pueden jugar un papel en la inmunodefi- se da casi exclusivamente en mujeres, es la artritis, siendo las
ciencia celular transitoria que acompaña al sarampión. articulaciones más frecuentemente afectas las de dedos de
Justo antes del inicio de la erupción cutánea, aparecen las man- manos, muñecas y/o rodillas (MIR).
chas de Koplik, de 1-2 mm, color azul-blanco, rodeadas de un - Otra complicación de la rubéola postnatal es el sangrado por
halo eritematoso, se localizan típicamente en la mucosa oral a trombocitopenia y daño vascular. Ocurre en 1:3000 pacien-
la altura de los segundos molares, se atenúan tras el inicio de la tes. La trombocitopenia puede durar semanas o meses.
erupción cutánea y pronto desaparecen. - Tanto niños como adultos (más frecuentemente) pueden des-
El diagnóstico diferencial del sarampión debe hacerse con la en- arrollar encefalitis tras la rubéola. Su incidencia es cerca de 5
fermedad de Kawasaki, escarlatina, mononucleosis infecciosa, veces menor que en el sarampión. La mortalidad de esta com-
toxoplasmosis, erupción medicamentosa, e infección por Myco- plicación es 20-50%.
plasma pneumoniae. - Los pacientes inmunodeprimidos no tienen un mayor riesgo
Los niños con infección por VIH asintomática deben recibir la en relación con la rubéola, en contraposición con lo que ocurre
vacuna triple vírica, pero no aquellos con inmunosupresión se- en el sarampión.
vera (CD4<15%) (MIR). Enfermedades que pueden simular rubéola son toxoplasmosis,
La vacuna del sarampión está contraindicada en personas con escarlatina, sarampión modificado, exantema súbito, eritema
inmunodeficiencias celulares, mujeres embarazadas, y personas infeccioso e infección por enterovirus.
con historia de anafilaxia por la proteína del huevo o neomicina. Ocasionalmente, la vacuna de la rubéola puede causar artralgia
Está indicado administrar inmunoglobulina estándar, intramus- o artritis, especialmente en mujeres jóvenes.
cular, a personas susceptibles (especialmente en niños <1 año Las personas recientemente inmunizadas con la vacuna ate-
y en inmunocomprometidos) en los 6 días que siguen a la expo- nuada de la rubéola no transmiten el virus de la vacuna a otros.
sición al virus del sarampión. El virus de la vacuna de la rubéola o bien no causa en absoluto
Estudios controlados sugieren que la administración de altas el síndrome de rubéola congénita, o lo hace con una frecuencia
dosis de vitamina A es beneficiosa en casos de sarampión severo demasiado baja para ser detectada. Sin embargo, está contrain-
o potencialmente severo (niños pequeños hospitalizados por sa- dicada en embarazadas; pero es correcto vacunar a los niños
rampión, niños con inmunodeficiencia, déficit de vitamina A, al- aunque sus madres puedan estar embarazadas. La vacuna de la
teración de la absorción intestinal, malnutrición moderada o rubéola se administra a niños infectados por el VIH. No se han
severa, o inmigración reciente desde un área con alta mortalidad descrito efectos adversos de la vacuna en pacientes inmunode-

] INFECCIONES POR VIRUS [ 89


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primidos (ver manual de Pediatría). vírico por PCR.


La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
Parotiditis dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
La parotiditis es bilateral, aunque el inicio puede ser asincrónico En la fase encefalítica el diagnóstico diferencial principal es con
en ambos lados, y ocasionalmente es unilateral. los virus más frecuentemente causantes de encefalitis: herpes
simple tipo 1, varicela-zóster y menos frecuentemente entero-
Orquitis y ooforitis virus.
La orquitis es, tras la parotiditis, la manifestación más frecuen-
te en varones postpuberales, ocurriendo en aproximadamente Profilaxis
el 20% de los casos. Es bilateral en menos del 15% de los casos, - Post-exposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-
por lo que es raro que cause esterilidad. pecífica.
La ooforitis en mujeres, mucho menos frecuente que la orqui- - Pre-exposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
tis en varones, puede causar dolor abdominal bajo pero no pro- elevado de ser mordidas por animales potencialmente transmi-
duce esterilidad. sores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,
etc.).
Meningitis y encefalitis Las vacunas actuales de la rabia (hay dos preparaciones diferen-
Hasta en el 50% de los casos de parotiditis puede demostrarse tes, una desarrollada en células diploides humanas y otra en cé-
pleocitosis en LCR, pero los síntomas de meningitis sólo apa- lulas embrionarias de pollo) son eficaces y aceptablemente
recen en 5-25% de los casos. seguras.
Durante las primeras 24 horas, pueden predominar los leucoci-
tos polimorfonucleares en el LCR, pero al segundo día casi todas Infecciones por virus transmitidos por artrópodos, roedo-
las células son linfocitos. El nivel de glucosa en LCR puede estar res y de transmisión incierta
disminuido, planteando la sospecha de meningitis bacteriana. Clasificamos estos virus de acuerdo con los síndromes clínicos
Rara vez puede producirse encefalitis, que frecuentemente deja que causan.
secuelas en los supervivientes. Otras complicaciones del SNC Fiebre y mialgia
ocasionalmente asociadas a la parotiditis son ataxia cerebelosa, Son cuadros generalmente benignos, con nula mortalidad.
parálisis facial, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré y Coriomeningitis linfocitaria
estenosis del acueducto que produce hidrocefalia. Arenavirus, transmitido por vía aerea a partir de ratones. Fre-
La vacuna de la parotiditis no se recomienda en mujeres emba- cuente en EEUU, Argentina y algunas zonas de Alemania.
razadas, pacientes en tratamiento con glucocorticoides, o in- Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia, y meningitis
munodeprimidos. Sin embargo, los niños con infección por VIH aséptica.
no severamente inmunocomprometidos pueden ser vacunados Dengue
con seguridad (se utiliza para ello la vacuna triple vírica) (ver Frecuente en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropi-
manual de Pediatría). cales y subtropicales.
Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
Rabia Tras un período de incubación de 2-7 días, instauración brusca
Epidemiología con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, lumbalgia y mialgias se-
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las regio- veras. Erupción cutánea maculo-papular que puede evolucionar
nes del mundo, excepto la Antártida. a petequial, adenopatías. Leucopenia, trombocitopenia, eleva-
El reservorio más importante de la rabia en el mundo es el perro ción de transaminasas. En cuadros graves (raro) puede haber
doméstico. hemorragias y shock, con ascitis y derrame pleural (ver Fiebre
El animal doméstico más frecuentemente infectado por el virus Hemorrágica) (MIR 06, 121; MIR 04, 124).
de la rabia en EEUU es el gato. Otros
Desde 1980, los 30 casos de rabia transmitida por murciélagos Fiebre por flebotomos (“sandfly fever”), fiebre por garrapatas
han supuesto más del 90% del total de casos de rabia humana del Colorado, etc.
en EEUU.
El período de incubación de la rabia es sumamente variable, os- Encefalitis
cilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses). Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-
rano). El cuadro clínico comienza de forma inespecífica con fie-
Manifestaciones clínicas bre, dolor abdominal, vértigo, escozor faríngeo y síntomas
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el respiratorios, evolucionando a cefalea, signos meníngeos, foto-
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximidades fobia y vómitos, somnolencia, letargia, desorientación, incluso
del sitio de inoculación. coma. Son frecuentes las convulsiones y síntomas focales. La
La característica espuma en la boca se debe a la combinación de gravedad varía según el tipo de virus.
salivación excesiva y dificultad para deglutir. Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Can-
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de yon, St. Louis, Japonesa, Nilo occidental, Centroeuropea por ga-
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la- rrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental,
ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece en el Equina Occidental, Equina Venezolana).
50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días, Artritis y erupción cutánea
a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe- Son cuadros relativamente benignos, a veces incapacitantes,
ración es muy rara. causados por Togavirus del grupo Alphavirus (Sindbis, Chikun-
gunya, Ross River, otros).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
No se demuestran cuerpos de Negri en -al menos- 20% de los Fiebre hemorrágica
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea se-
diagnóstico. vera, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal,
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,

90 ] INFECCIONES POR VIRUS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés a
periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difu- la hora de la identificación de los diferentes tipos de hongos.
sas y encefalopatía. Los ejemplos prototípicos de hongos filamentosos (también
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compa- llamados “mohos”) son Aspergillus spp. y Mucor.
tible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas. 3. Hongos dimórficos: la mayoría de hongos muestran en la
Clasificación mayoría de las ocasiones cierto dimorfismo, esto es, la capaci-
Fiebre de Lassa (Africa Occidental). dad para comportarse como hongos filamentosos o levaduras
Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia,Vene- ante determinadas circunstancias ambientales. Los ejemplos
zuela, Brasil). típicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomy-
Fiebre del Valle del Rift (África sub-sahariana, Madagascar, ces spp.
Egipto). Las infecciones sicóticas suelen clasificarse en mucocutáneas
Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, Oriente Medio, o superficiales, que no precisan de un estado de inmunosu-
Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales, China occiden- presión de base (tiñas, infecciones por dermatofitos, candidiasis
tal). vaginal,…) y micosis profundas o viscerales, que en general
Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virus suceden en pacientes con enfermedades debilitantes de base
Puumala (distribución mundial). y/o inmunodepresión (aspergilosis invasiva, candidemia, candi-
Síndrome pulmonar por Hantavirus (América). diasis hepatoesplénica, mucormicosis rinocerebral) si bien los
Filovirus: Virus Marburg y Ebola (África sub-sahariana). hongos dimórficos causantes de las micosis regionales (tipo His-
Fiebre amarilla (África, Sudamérica). toplasma capsulatum, Coccidioides immitis,…) no precisan de
Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y subtro- una inmunosupresión de base.
picales de todo el mundo). En el diagnóstico de las micosis profundas (ver Micosis mu-
Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India -es- cocutáneas en el manual de Dermatología y Ginecología
tado de Mysore/Siberia occidental). y Obstetricia) podemos utilizar:
- Tinciones específicas (PAS, metenamina plata/P.jirovecii, Tinta
china/criptococo…) de tejidos o líquidos diversos.
- Cultivo en medios específicos. Candida spp. suele crecer sin
dificultad en medios estándar para bacterias; sin embargo, la
mayoría de hongos requieren medios específicos.
- Técnicas de diagnóstico indirecto: en los últimos años ha co-
TEMA 5 INFECCIONES brado gran importancia el uso de la detección de los títulos de
POR HONGOS Beta-D-glucano en sangre periférica como indicador de infec-
ción fúngica invasora, y la detección de los niveles de galacto-
ENFOQUE MIR manano como indicador de Aspergilosis invasiva.
Sólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mu-
cormicosis rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infec- 5.2.- Fármacos antifúngicos
ciones con el tema de infecciones en inmunodeprimidos Sólo nos centraremos en el uso de antifúngicos de administra-
(neutropénicos, fundamentalmente). Sobre Cryptococcus y ción sistémica para micosis profundas. Hay cuatro grupos fun-
Pneumocystis, ver el tema del SIDA. damentales de fármacos:
1. Triazoles (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posacona-
zol). Su mecanismo de acción es la inhibición de una enzima
5.1.- Micología básica fúngica llamada c-14-alfa-demetilasa, clave en la síntesis del
ergosterol; su inhibición conlleva el acúmulo de c-14-
Los hongos quedan clasificados taxonómicamente dentro del metilesteroles en el citoplasma fúngico, altamente tóxicos para
género Fungi, separado de los géneros Monera (bacterias entre el hongo.
otros), Protistas (elementos eucariotas como, por ejemplo, los 2. Polienos (Anfotericina B). Moléculas producidas por Strep-
protozoos), Plantae y Animalia. Son células eucariotas, que pre- tomyces nodosus, ejercen su acción antifúngica uniéndose al
sentan en su estructura, de dentro a fuera: ergosterol de la membrana del hongo creando poros trans-
- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario. membrana que permiten el intercambio osmótico de solutos
- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol. (potasio, sodio…) provocando la muerte celular. La formula-
- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales. ción clásica de Anfotericina B deoxycolato presenta toxicidad
Destaca la presencia, entre otras moléculas, de beta-D- renal importante y es capaz de generar per se una situación in-
glucano, manano y celulosa. flamatoria durante su infusión que produce artralgias, fiebre,
Los hongos pueden ser clasificados como: mialgias y escalofríos. Estos efectos adversos son bastante
1. Levaduras: es la unidad morfológica más sencilla, una cé- menos frecuentes con las formulaciones lipídicas y liposomales
lula fúngica única que se reproduce por gemación (el ejemplo de Anfotericina B.
típico es Saccharomyces spp.) Las especies integrantes del gé- 3. Equinocandinas (Caspofungina). Inhiben la síntesis del
nero Candida son levaduras aunque en circunstancias ambien- beta-D-glucano de la pared celular fúngica. Recientemente
tales concretas pueden diferenciar pseudohifas (falsas hifas), aprobadas para el tratamiento de candidemia en pacientes no
similares a las de los hongos filamentosos. El género Crypto- neutropénicos.
coccus y sus especies también son levaduras con relevancia de 4. Flucitosina. Profármaco convertido posteriormente en 5-
cara al MIR. fluorouracilo y posteriormente en otros metabolitos que inhi-
2. Hongos filamentosos: suponen un paso más en cuanto a ben la síntesis de DNA y RNA fúngico.
complejidad comparado con las levaduras. En este caso, du- Es importante tener en cuenta que el estudio de sensibilidades
rante el proceso de gemación no se separan las células forma- a antifúngicos está mucho menos desarrollado y estandarizado
das, que quedan unidas formando una estructura tubular que el de los antibacterianos. Es muy frecuente encontrarnos
llamada hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas es con una disociación entre la respuesta in vitro a un antifúngico
una estructura filamentosa llamada micelio. Ambos términos, determinado y la que posteriormente observamos in vivo en un
hifa y micelio, se usan de manera sinónima a menudo. Las paciente concreto para dicha cepa y dicho antifúngico, siendo

] INFECCIONES POR HONGOS [ 91


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múltiples y complejas, y sólo parcialmente comprendidas, las ra- lativa frecuencia. En ausencia de síntomas, no está indicado tratar
zones de este fenómeno. Igualmente importante es resaltar que y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada de la sonda en
igual que las asociaciones de antibacterianos son frecuentes y estos casos suele conllevar la resolución de la candiduria.
sólo raramente se observan efectos antagónicos in vivo, la com-
binación de antifúngicos es mucho más compleja puesto que Neumonía
múltiples combinaciones de estos muestran antagonismo in Es rara la neumonía primaria por Candida. Sí que es relativa-
vitro e in vivo. mente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmonares
por siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.
5.3.- Infecciones por levaduras
Endocarditis
Infecciones por Cryptococcus spp (Ver Endocarditis).
(Ver VIH/SIDA). Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-
tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular o
Infecciones por Candida spp. la contaminación de los utensilios utilizados para la inyección
Desde que se generalizó el uso de antimicrobianos en los hos- intravenosa de drogas ilegales.
pitales a partir de los años 50-60, se produjo, como era previsi- Suele haber un intervalo de semanas, o incluso meses, desde
ble, un incremento de las infecciones profundas por hongos y que se produce la candidemia hasta que se diagnostica la endo-
en concreto por Candida spp. Tradicionalmente la especie que carditis. Son características las embolias en grandes arterias,
suponía un mayor número de aislamientos era Candida albicans, como la ilíaca o femoral.
siendo la inmensa mayoría de estos sensibles a los azoles. Dos La endocarditis por Candida habitualmente recurre, a menos
circunstancias en los últimos años han cambiado el panorama: que se efectúe recambio valvular. Se ha utilizado la administra-
parece haber una tendencia a una mayor frecuencia relativa en ción de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia tras
el aislamiento de especies de Candida-no albicans (habitual- el recambio valvular.
mente krusei, glabrata, tropicalis y parapsilopsis, y con mucho La inyección intravenosa de heroína marrón impura ha causado
menos frecuencia lusitanie), y la sensibilidad de los aislamientos un síndrome clínico consistente en endoftalmitis por Candida y
de C.albicans muestran una resistencia progresivamente cre- foliculitis purulenta, algunas veces acompañada por osteomie-
ciente a azoles, debido al uso masivo y generalizado de estos litis vertebral.
desde que se dispone de formulaciones orales. Además, deter-
minadas especies de Candida-no albicans presentan per se baja Artritis séptica
sensibilidad a azoles, especialmente Candida glabrata y krusei. Candida puede causar artritis indolente, más frecuentemente
de la rodilla, en pacientes que han recibido inyecciones intraar-
Candidemia hematógena diseminada/candidemia aso- ticulares de glucocorticoides, en inmunodeprimidos y en neo-
ciada a catéter natos de bajo peso. Las prótesis articulares pueden infectarse
Aunque hasta hace relativamente poco había dudas acerca de durante la implantación.
si todas las candidemias debían tratarse, a día de hoy existe con-
senso y se reconoce que todos los pacientes con un hemo- 5.4.- Infecciones por hongos filamentosos
cultivo positivo para Candida spp. deben ser tratados,
aunque el hemocultivo haya sido extraído a través de una Infecciones por Aspergillus spp
vía central. En caso de que la fuente de la candidemia sea una Aspergillus es un hongo filamentoso y el 90% de los aislamien-
colonización de un catéter endovenoso, éste deberá ser reti- tos relacionados con infecciones en humanos son A. fumigatus.
rado. Pendiente del estudio de sensibilidades para cada caso
concreto, puede realizarse tratamiento con Anfotericina B +/- Epidemiología y patogenia
5-FU. Si bien en no neutropénicos o en neutropénicos estables - La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes in-
el tratamiento con fluconazol parece ser igual de efectivo y munodeprimidos, generalmente con una de estas tres condi-
menos tóxico, en neutropénicos inestables y con infecciones ciones: granulocitos <500/µL en sangre periférica, tratamiento
profundas viscerales graves el tratamiento de elección es Anfo- con glucocorticoides, o tratamiento con otros inmunosupreso-
tericina B +/- 5-FU. En pacientes que han recibido previamente res como ciclosporina. Es, además, una complicación ocasional
fluconazol por el motivo que fuera y que desarrollan una can- en el SIDA. La enfermedad granulomatosa crónica de la infan-
didemia, no debe utilizarse un azol como tratamiento inicial cia también predispone a aspergilosis pulmonar invasiva, aun-
empírico tras identificarse la candidemia y hasta la llegada del que, en este caso, no hay invasión vascular.
estudio de resistencias, por el incremento de posibilidades de - Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado y quis-
candidemia por krusei o glabrata. tes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pul-
monar subyacente en forma de bolas de hifas
Infección urinaria por Candida (aspergilomas), habitualmente en el lóbulo superior, que
Las circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcarán pueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la RX de
la decisión. En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, tórax. En estos casos no hay invasión tisular (MIR).
sin sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros fac- - También puede producir sinusitis en pacientes inmunocom-
tores de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Can- petentes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola
dida en orina en un paciente con buen estado general suele ser fúngica), rara vez produce una inflamación granulomatosa
una candiduria asintomática que no precisa tratamiento al- (MIR 06, 125; MIR 02, 31). La colonización del conducto au-
guno. En pacientes con alguno de los factores previamente ditivo externo y cerumen se denomina otomicosis.
mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas de - La aspergilosis broncopulmonar alérgica ocurre en pacientes
infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en con asma bronquial preexistente e hipersensibilidad a antíge-
flanco,…) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos nos de Aspergillus.
de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en fun-
ción de la sensibilidad de la especie en concreto. En pacientes Aspergilosis invasiva
sondados, la presencia de candiduria es un fenómeno relativa- La aspergilosis invasiva se presenta de forma aguda, rápida-
mente frecuente, sobre todo si se utilizan antibacterianos con re- mente progresiva, como un infiltrado pulmonar densamente

92 ] INFECCIONES POR HONGOS [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

5.5.- Infecciones por hongos dimórficos

A diferencia de la candidiasis sistémica, la aspergilosis invasiva,


la mucormicosis, la criptococosis, que son infecciones fúngicas
oportunistas, existen una serie de micosis sistémicas que apa-
recen en pacientes inmunocompentes. Estas son causadas por
hongos dimórficos distribuidos en determinadas zonas del pla-
neta y que no están presentes en nuestro país. Suelen adquirirse
por inhalación de esporas presentes en el suelo, siendo fre-
cuente la neumonía. Ejemplos característicos son la Histoplas-
mosis (H. capsulatum), blastomicosis (Blastomyces dermatitidis),
coccidiomicosis…
Sporothrix schenkii es un hongo dimórfico causante de la es-
porotricosis, una micosis subcutánea. El cuadro clínico es bas-
tante característico: el hábitat natural de este hongo es la
vegetación viva o inerte; tras un pinchazo accidental, típica-
mente con un rosal, aparece una lesión ulcerada de evolución
tórpida que se asocia a adenopatía y linfangitis regional. Se
Figura 1. Aspergiloma. diagnostica con cultivo de pus o lesiones cutáneas y el trata-
miento es con ioduro potásico o itraconazol (este hongo sí que
consolidado. Es más frecuente en pacientes con leucemia aguda está presente en nuestro país).
y receptores de trasplantes.
La TC en la aspergilosis invasiva muestra uno o más nódulos pul-
monares, inicialmente con signo del halo y posteriormente signo
de la media luna (“crescent”).

Diagnóstico
En los casos de Aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-
TEMA 6 PARASITOLOGÍA
ción se establece observando invasión tisular en una biopsia del
tejido en cuestión. Otra alternativa para establecer un diagnós- 6.1.- Infecciones por protozoos
tico de certeza es aislar Aspergillus en líquidos estériles como
sangre y LCR (la detección de Aspergilemia debe interpretarse
con cautela: la mayoría de aislamientos de Aspergillus en sangre ENFOQUE MIR
son contaminantes, y sólo en un contexto clínico de alta sospe-
Las más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis.
cha, debe dárseles valor, en cuyo caso, serían diagnósticos de
No nos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales,
aspergilosis invasiva). Recientemente se ha introducido en el
Cryptosporidium e Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA y
diagnóstico la determinación de IgG vs galactomanano de As-
Trichomonas se cita en las ETS.
pergillus en sangre periférica, estando aún poco claro el papel
de esta prueba en el diagnóstico de Aspergilosis invasiva.
Amebiasis
Tratamiento Epidemiología y patogenia
Aspergilosis invasiva La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países poco
El fluconazol no es eficaz. desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por inges-
Clásicamente se ha utilizado como primera opción la anfoteri- ta de aguas contaminadas. En países desarrollados, el contagio
cina B, pero estudios recientes sugieren que el voriconazol es se relaciona con viajes a zonas tropicales. Se ha descrito la trans-
más eficaz y mejor tolerado. misión por contacto sexual (varones homosexuales).
La caspofungina (una equinocandina) ha sido aprobada como Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoi-
tratamiento de rescate en la aspergilosis. dea, embarazo, infección VIH, etc.
Aspergilomas Afecta el intestino grueso. Tiene 2 formas biológicas: quiste
Tratamiento quirúrgico. (forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
Aspergilosis broncopulmonar alérgica y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
Ciclos cortos de glucocorticoides. aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
Mucormicosis frecuente el hígado).
La mucormicosis originada en senos paranasales y nariz (mucor-
micosis rinocerebral) afecta predominantemente a pacientes con Manifestaciones clínicas
diabetes mellitus (MIR 02, 127; MIR 00, 144). La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con
El trasplante de órganos, las neoplasias hematológicas y el tra- diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la mucosa
tamiento continuado con desferroxiamina (la desferroxiamina intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosa res-
quela el hierro de una forma en que el hongo lo puede utilizar) petada).
predisponen a la mucormicosis tanto sinusal como pulmonar. Como complicación de esta forma pueden presentar masas de
La mucormicosis gastrointestinal ocurre en varias situaciones, tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden
como uremia, malnutrición severa y enfermedades diarreicas. simular apendicitis o incluso neoplasia). Puede producir perfora-
El tratamiento es anfotericina B, junto con desbridamiento qui- ción intestinal (ver Diarreas).
rúrgico. El voriconazol, fluconazol e itraconazol no son útiles en La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinal y
el tratamiento de la mucormicosis. llega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepatome-
galia dolorosa en relación con un absceso hepático: ocurre tras
afectación colónica asintomática.

] PARASITOLOGÍA [ 93
Manual A Mir www.academiamir.com

Es un absceso único, generalmente en lóbulo derecho y con- tocitos.


tiene pus achocolatado. Tras un ciclo de multiplicación esquizogónica en los hepatoci-
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia doloro- tos, los merozoítos salen por lísis del hepatocito y pasan a san-
sa. Importante en la anamnesis es el antecedente de viaje a gre periférica, penetrando en los hematíes (fase eritrocitaria).
zonas tropicales para el diagnóstico.
En la ecografía abdominal se visualiza como una imagen hipo-
ecoica. RECUERDA
Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre
fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscu- alta mantenida procedente de un área geográfica de
ra), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta en riesgo (MIR 05, 128).
lóbulo hepático izquierdo).

Diagnóstico En el interior de los hematíes, se siguen multiplicando por esqui-


El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra- zogonia generando nuevos merozoítos, y otros entran en el ciclo
ción en muestras en fresco de formas quísticas o trofozoítos en sexual, dando lugar a gametocitos (si este sujeto sufre la pica-
heces. dura de un mosquito, éste ingerirá estos gametocitos y así se
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra es- reanuda el ciclo).
pecie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudio de
sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas Manifestaciones clínicas
(MIR 05, 230; MIR 00, 133). Derivan de la destrucción de los hematíes (anemia por hemólisis
Una pieza clave para el diagnóstico es la punción guiada por intravascular). Aumenta el “turn-over” eritrocitario con activa-
ECO o TAC del absceso; se obtiene un pus cuyo aspecto es ca- ción del sistema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia reac-
racterísticamente achocolatado o “en pasta de anchoa”. El cul- tiva).
tivo es estéril con gran frecuencia pues se obtienen sólo detritus, En el caso de P. falciparum, además se forman agregados de
las amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. La de- hematíes defectuosos que pueden ocluir los capilares dando
tección de antígeno amebiano en suero es de altísima sensibili- lugar al paludismo cerebral (MIR 04, 118).
dad y especificad (MIR 07, 228). La clínica es variable, desde cuadros paucisintomáticos con ane-
El diagnóstico se debe confirmar con pruebas serológicas (títulos mia y esplenomegalia, hasta los accesos clásicos con fiebre
positivos a partir de la primera semana en el 90% de los casos). brusca y escalofríos de forma regular (cada tres días para P.
ovale y P. vivax, y cada cuatro días para P. malariae, fiebres ter-
Tratamiento cianas y cuartanas respectivamente).
El tratamiento de las formas intestinal (incluido amebomas) y Las formas graves por P. falciparum puede conllevar afectación
hepática es el metronidazol junto con un amebicida intestinal cerebral (encefalopatía grave difusa con afectación del nivel del
(paramomicina o iodoquinol). conciencia) (MIR). Gran mortalidad. Otras complicaciones son
hipoglucemia y acidosis láctica (empeora tras administración de
Amebas de vida libre quinina), edema pulmonar no cardiogénico, nefropatía, anemia,
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necrótico-hemorrágica en trombopenia y CID, sepsis por bacilos gramnegativos (frecuente
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba por Salmonella). La mortalidad es alta.
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de len-
tillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz. Complicaciones a largo plazo
Esplenomegalia de carácter reactivo (por mecanismo inmuno-
Malaria (paludismo) lógico), incluso puede producir rotura espontánea del bazo (re-
Epidemiología y patogenia cuerda que la causa más frecuente de rotura esplénica no
Causada por especies del género Plasmodium, inoculadas por la traumática es la mononucleosis infecciosa).
picadura del mosquito Anopheles. Las 4 especies responsables Puede ocasionar anemia crónica, hipergammaglobulinemia y
son: P. falciparum (cuadro más grave, incluso mortal), P. vivax, síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos (glome-
P. ovale y P. malariae. rulonefritis focal y segmentaria).
Las áreas hiperendémicas son los trópicos (América central y del
Sur, Africa y Sudeste Asiático). Diagnóstico
Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu- El screening ser establece a través del examen de una gota
dismo como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia. gruesa de sangre periférica (MIR 07, 122). Una gota gruesa ne-
Los habitantes de áreas endémicas tienen cierta inmunidad que gativa nunca excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativos
hace que sufran formas asintomáticas o leves de la enfermedad. más frecuentes con P. falciparum debido a la capacidad de éste
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre para inducir la agregación de los hematíes al endotelio. Una vez
alta mantenida procedente de un área geográfica de riesgo diagnosticado, el examen del frotis permite identificar la especie
(MIR 05, 128). y cuantificar la parasitemia, que deberá disminuir progresiva-
El ciclo vital del parásito es complejo: el mosquito Anopheles mente si el tratamiento instaurado es efectivo.
hembra, al picar a una persona infectada, ingiere gametocitos, Existen test de diagnóstico indirecto (detección de proteínas de
que continuando el ciclo sexual en el mosquito se convierten en Plasmodium, como LDH por ejemplo), cuya ventaja es que no se
esporozoítos (que se almacenan en las glándulas salivales del necesita personal experimentado para su realización e interpre-
insecto). tación, pero son cualitativas, no informan de la parasitemia, y al-
Al picar a un sujeto sano le inocula los esporozoítos (MIR 06, gunas de ellas no distinguen entre especies.
228) (forma infectiva), que viajan por el torrente sanguíneo
hasta llegar al hígado. Allí, en los hepatocitos, inician el ciclo Tratamiento
asexual y se convierten en merozoítos (fase exoeritrocitaria P. falciparum
o preeritrocitaria). Si es sensible, cloroquina.
En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos merozoítos quedan en En las zonas geográficas donde es frecuente la resistencia a clo-
un estado de latencia (hipnozoítos) en el interior de los hepa- roquina se emplea quinina (o gluconato de quinidina). Alterna-

94 ] PARASITOLOGÍA [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Figura 1. Ciclo del plasmodium.

tivas: mefloquina, sulfadioxina/pirimetamina, doxiciclina y clin- te se ha considerado clásicamente producida por L. tropica pero
damicina (en asociación con otros fármacos). en nuestro medio es más fecuente por L. infantum.
Los fármacos derivados de la artemisinina (obtenidos de ciertas Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replica
hierbas chinas) se han convertido en tratamiento de primera en el interior de los macrófagos. El reservorio habitual en nues-
línea para la malaria severa. tro medio es el perro (es frecuente en personas que habitan
P. malariae, P. ovale y P. vivax zonas cercanas a riberas de ríos o zonas húmedas y que convi-
Cloroquina. Se debe asociar fosfato de primaquina para erra- ven con perros).
dicar las formas latentes (hipnozoítos) y evitar así las recidivas.
Recientemente se han descrito cepas de P. vivax resistentes a Manifestaciones clínicas
cloroquina. En este caso, se haría el mismo tratamiento que para La forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas de
P. falciparum resistente, además de asociar primaquina. L. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de ino-
culación, que da lugar a una costra que se desprende dejando
Quimioprofilaxis (MIR 08, 122) una úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR 00, 209).
No protege totalmente frente a la infección. En general hay que La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclu-
tomarla desde una semana antes de iniciar el viaje hasta un mes siva (MIR 00, 209), en inmunodeprimidos (especialmente SIDA
después: con CD4 <100/µL), y cursa con fiebre nocturna, esplenome-
- Áreas con P. falciparum sensible a cloroquina, cloroquina. galia con hiperesplenismo (contribuye a las citopenias), hepa-
- Áreas con resitencia a cloroquina, emplear mefloquina (alter-
nativas doxiciclina, o cloroquina+proguanil) (MIR 00, 232).

Babesiosis
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones
(sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fie-
bre, crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, detec-
ción del DNA en sangre por PCR, etc.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitro-
micina durante 7-10 días.

Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
La Leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está pro-
ducida por L. donovani (en nuestro país es más frecuente por la
variante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón de orien- Figura 2. Leishmaniasis visceral.

] PARASITOLOGÍA [ 95
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Leishmaniasis
L. donovani (L. infantum en nuestro medio)
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider).
Tto: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)

Phlebotomus Infiltración de Hepatoesplenomegalia Botón de oriente


+ médula ósea e hiperesplenismo Leishmaniasis cutánea
Perro (reservorio) por amascigotes lesión papulosa que
evoluciona a úlcera y
deja cicatriz
L. tropica (L. infantum en
nuestro medio)

Fiebre nocturna y Pancitopenia Hiperpigmentación acral Hipergammaglobulinemia


adenopatías (fiebre negra) policlonal

Figura 4. Resumen leishmaniasis.

tomegalia complicada a veces con cirrosis e hipertensión por-


tal, adenopatías (MIR 06, 126). Debido a la afectación de la
M.O. por el parásito se produce pancitopenia importante. De
forma reactiva se produce también hipergammaglobuline-
mia policlonal. El edema y la hiperpigmentación cutánea son
fenómenos tardíos (MIR 99F, 112).

RECUERDA
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos
pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible,
especialmente si es inmunodeprimido.

Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (es la
muestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa. Figura 3. Amascigotes en médula ósea.
Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider).
También existen pruebas serológicas. Tripanosomiasis
Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense)
Tratamiento causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño. Se
En los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elec- transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de afecta-
ción es la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa per- ción del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación por las
fectamente utilizable, y que por su bajo coste sigue siendo de noches). Acaba en coma y muerte.
elección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes. Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa.
Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina. Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina.
Trypanosoma cruzi (MIR 08, 123) produce la tripanosomiasis

96 ] PARASITOLOGÍA [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

americana o enfermedad de Chagas: miocardiopatía dilatada, cificándose.


alteraciones de la conducción en forma de bloqueos de rama, El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
adenopatías, megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor abdo- a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas)
minal). Se transmite por chinches. Se trata con tiabendazol o albendazol (asociado a glucocorti-
Diagnóstico: examen microscópico (difícil), PCR o cultivo en san- coides si existe afectación cardíaca).
gre periférica, serología (formas crónicas).
Se trata con nifurtimox o benzonidazol. Toxocariasis
Producido por Toxocara cati y T. canis (parásitos intestinales de
Toxoplasmosis perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí las
Parásito de importancia clínica en nuestro país. Produce infec- larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, con
ción congénita, pero sobre todo es importante en pacientes in- afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón, con granu-
munodeprimidos (ver SIDA). lomas y hemorragias).
En inmunocompetentes suele producir un cuadro gripal “mono- Se diagnostica por serología y biopsia hepática.
nucleosis-like” y coriorretinitis (es la causa más frecuente de co- Se trata con dietilcarbamacina.
riorretinitis cuando se consigue identificar la causa) (MIR). En
trasplantados cardíacos puede producir cuadros de miocarditis Nematodos intestinales
(MIR 05, 123). Oxiuriasis
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está produci-
Infecciones por protozoos intestinales y tricomoniasis da por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único hués-
Giardiasis ped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en agua,
- Producida por Giardia lamblia. El déficit de IgA (MIR) y otras alimentos, o por contacto directo con personas infectadas (o
inmunodeficiencias predisponen a la infección. Causa fre- por autoinfestación), incluso es posible la diseminación aérea
cuente de diarrea del viajero (MIR 99, 186). Afecta intestino de los huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos.
delgado (MIR 07, 127). Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio,
- Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero etc.
puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea e Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
incluso malabsorción. En homosexuales es causa importante en heces.
de enterocolitis (MIR 99, 186). Se trata con mebendazol o albendazol (alternativa pamoato de
- El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes o pirantel).
trofozoítos en heces (a veces se requiere estudio en aspirado
duodenal concentrado). Ascariasis
- Tratamiento: Metronidazol 5 días, o tinidazol en dosis única. Producida por Ascaris lumbricoides. Se contrae al ingerir los hue-
En el embarazo es de elección la paramomicina. vos del parásito en agua o alimentos contaminados. Las larvas
atraviesan la mucosa intestinal y emigran por vía sanguínea lle-
Otros protozoos intestinales gando a los pulmones, desde donde pueden alcanzar nueva-
Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros de mente el tubo digestivo ascendiendo por las vías respiratorias.
afecteción intestinal en inmunodeprimidos (ver SIDA). Dolor abdominal precedido de afectación pulmonar (neumo-
Balantidium coli puede producir diarrea por afectación de intes- nitis con fiebre, eosinofilia, disnea, e infiltrados pulmonares fu-
tino grueso (se trata con tetraciclinas), Blastocystis hominis (le- gaces, cuadro que se llama síndrome de Loeffler) coincidiendo
vadura de metabolismo anaerobio que puede producir con la migración de las larvas.
patología intestinal en inmunodeprimidos). Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
Tricomoniasis Se trata con mebendazol o albendazol.
Causada por Trichomonas vaginalis. Es una ETS, más frecuente
en mujeres. Cursa de forma asintomática o como una vaginitis Trichuriasis
con leucorrea amarillo-espumosa, maloliente y acompañada de Causada por Trichuris trichiura. No reservorio animal. Se ad-
prurito, disuria, etc. quiere al ingerir los huevos del parásito en agua o alimentos
Se diagnostica por examen microscópico en fresco. contaminados. El gusano adulto se desarrolla en ciego y recto.
Tratamiento: metronidazol oral (también la pareja) (MIR 98F, Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
192) (ver ETS). Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
6.2.- Infecciones por helmintos Tratamiento: mebendazol o albendazol.

Estrongiloidiasis (MIR 01, 243)


ENFOQUE MIR Causada por Strongyloides stercolaris. Las larvas infectivas pene-
tran por vía cutánea y llegan al pulmón por vía sanguínea, trans-
Hay muy pocas preguntas, bastantes menos que sobre proto-
portándose posteriormente por las vías respiratorias hasta el
zoos. Los helmintos más preguntados son Fasciola y Anisakis
tubo digestivo.
(2 preguntas cada uno).
Produce cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, broncoespasmo,
infiltrados), e intestinal (epigastralgia y diarrea). En inmunode-
Trichinella y otros nematodos tisulares primidos (SIDA, tratamiento con inmunosupresores) puede pro-
Triquinosis ducir un “síndrome de hiperinfestación”, con diseminación de
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo, larvas a muchos órganos.
jabalí, etc. mal cocinada (contaminada con las larvas). El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan
Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica por larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días
migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hi- consecutivos.
potensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo y El tratamiento es ivermectina (alternativas albendazol o tiaben-
se enquista (miositis, calambres, disfonía…), para terminar cal- dazol).

] PARASITOLOGÍA [ 97
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Ancylostoma duodenale y Necator americanus Fascioliasis y otras infecciones por trematodos


La vía de infección es similar a Strongyloides. Fasciola hepática
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferro- Antecedente de ingesta de berros silvestres (MIR 01F, 105).
pénica (por pérdida crónica de sangre) (MIR 03, 83). Produce un cuadro abdominal con afectación hepática (fiebre,
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos y dolor abdominal y en hipocondrio derecho, diarrea, hepatome-
larvas en heces. galia), prurito y eosinofilia. Puede producir ictericia obstructiva
El tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel. extrahepática por obstrucción de vías biliares.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-
Anisakis ción de huevos).
Infecta peces marinos, el hombre adquiere la parasitosis tras la Se trata con bithionol (en casos de infección grave, también cor-
ingesta de estos pescados crudos o adobados (MIR 98F, 197). ticoides). Alternativa el triclabendazol o praziquantel.
Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolor
abdominal agudo que puede confundirnos con un auténtico Clonorquiasis
“abdomen agudo”. Producida por Clonorchis sinensis.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi- Tiene un ciclo biológico similar a Fasciola, pero se transmite por
cos o cirugía (MIR 03, 9). ingesta de pescado.
Otro problema derivado de la presencia de Anisakis en el pes- Se localiza en la vía biliar, dando lugar a cuadros de colangitis e
cado son las reacciones alérgicas mediadas por IgE tras ingesta ictericia obstructiva. La infección crónica o recurrente está rela-
de pescado contaminado (muchas de las alergias alimentarias cionada con colangiocarcinoma.
previamente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hi- Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-
persensibilidad a antígenos de Anisakis). ción de huevos).
Se trata con praziquantel.

Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico es
similar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crus-
táceos.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-
monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-
moptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces.
Tratamiento: Praziquantel.

Figura 5. Manejo endoscópico de anisakiasis. Esquistosomiasis (MIR 08, 120)


Las manifestaciones clínicas que producen se relaccionan más
Filariasis y Dracunculiasis con una exposición prolongada (zonas endémicas) por ingesta
Filariasis de aguas contaminadas que por la infección aguda.
Incluye a varias especies responsables diferentes cuadros clíni- - La esquistosomiasis intestinal es causada por Schistosoma
cos trasmitidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 06, 124; mansoni y S. japonicum. Habitan en vénulas del intestino. Pro-
MIR 05, 254): ducen fibrosis periportal (MIR 03, 85).
- Wuchereria bancrofti: filariasis linfática (linfedema, hidrocele). - Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
- Brugia malayi: linfangitis, linfedema, abscesos filariásicos. urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifestada
- Loa-Loa: Loasis: edema migratorio de Calabar y conjuntivitis por disuria, hematuria… (está relacionado con la patogenia
por tránsito ocular del parásito. del carcinoma vesical de células escamosas).
- Onchocerca volvulus: dermatitis (prurito), nódulos subcutá- El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de huevos
neos y afectación ocular (ceguera de los ríos). en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistosomiasis
Se diagnostican por examen microscópico de sangre periférica, vesical)
visualizando microfilarias. En el caso de Onchocerca, las filarias El tratamiento es praziquantel.
se visualizan a partir de pequeñas biopsias cutáneas.
Se tratan con ivermectina (Onchocerca) o dietilcarbamacina (el Cestodos
resto) (MIR). Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de T.
Dracunculiasis saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium el
También conocido como "gusano de Guinea". Es el nematodo cerdo. El hombre adquiere la infección por ingesta de carnes in-
parásito más grande que existe. Puede alcanzar más de un fectadas (poco cocinadas) de vaca o de cerdo con cisticercos.
metro de longitud. Endémico en muchas zonas de Asia y África La forma intestinal suele ser asintomática y en el caso de T. so-
ecuatorial. lium la infestación por sus larvas ocasiona la cisticercosis (larvas
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos calcificadas en músculo, intraoculares y en SNC, pudiendo cau-
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua sar epilepsia, meningitis, hipertensión endocraneal por lesión
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, general- ocupante de espacio, hidrocefalia).
mente en la pierna y provoca una ulceración a través de la cual El diagnóstico se hace por examen microscópico de las heces, y
expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua hasta en la cisticercosis, por pruebas de imagen y serología.
que encuentran el hospedador intermediario. El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única (en caso
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del de cisticercosis, praziquantel o albendazol 2-3 semanas, asocia-
parásito en la úlcera cutánea. dos a glucocorticoides para disminuir la reacción inflamatoria
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol. por la muerte del parásito) (MIR 98F, 139).
Profilaxis: filtración del agua de bebida.

98 ] PARASITOLOGÍA [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Difilobotriasis Diagnóstico
Causado por Diphyllobothrium latum o "tenia de los peces". Se Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia), pruebas de imagen
adquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con lar- (Rx: calcificación intrahepática, con elevación del hemidiafragma
vas. Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemia derecho; ECO/TC: quistes únicos o múltiples polilobulados), y
perniciosiforme por expoliación de vitamina B12. serología: ELISA es la prueba más sensible y específica. La intra-
Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reser- dermorreacción de Casoni está en desuso (puede seguir positiva
vorio más importante. Distribución geográfica: mundial, pero tras el tratamiento quirúrgico). Está contraindicada la punción-
más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, como aspiración por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemina-
Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los Gran- ción).
des Lagos). Tratamiento
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en las Es quirúrgico (quistectomía ampliada -periquistectomía-). Para
heces. disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpación
Tratamiento: Praziquantel. quirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes y
después de la cirugía. También la inyección de alcohol intraquís-
Hidatidosis tica guiada por Eco. Los quistes calcificados con serología nega-
Epidemiología y patogenia tiva no requieren extirpación. Si son múltiples se recomienda
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos son hepatectomía parcial.
los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan en
el intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito en
las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así la in-
fección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por in-
gesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es
más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos
contaminadas del niño).
TEMA 7 BIOTERRORISMO
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a tra- MICROBIANO
vés de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros órga-
nos (pulmón, etc). ENFOQUE MIR
Manifestaciones clínicas Aunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema,
La lesión que produce en los tejidos es el Quiste Hidatídico. La está de actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los Sep-2001. La nueva edición del Harrison incluye una sección
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos sobre bioterrorismo. Aquí tenéis un resumen muy reducido del
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en capítulo sobre terrorismo microbiológico.
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces ic-
tericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar 7.1.- Clasificación
suele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompe puede dar
tos con expectoración abundante (vómica). Los CDC clasifican los microorganismos con potencial para ser
Las complicaciones son: usados como arma en 3 grupos: A, B y C. Los del grupo A son
- Sobreinfección de quiste, dando lugar a un absceso hepáti- los considerados de máxima prioridad porque, o bien han sido
co (fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR 98, 11). ya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o su empleo
- Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar causaría efectos devastadores. Los del grupo B y C son conside-
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia, rados de prioridad media y baja, respectivamente.
fiebre, prurito, etc. También puede ocurrir la rotura a la cavi-
dad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafiláctico), Clasificación de los CDC para los agentes potenciales de
y la rotura a luz bronquial comentada. bioterrorismo microbiano
- Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria, Categoría A
eosinofilia, anafilaxia). - Carbunco (Bacillus anthracis).
- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).
- Peste (Yersinia pestis).
- Viruela (Variola major).
- Tularemia (Francisella tularensis).
- Fiebres hemorrágicas víricas:
• Arenaviridae: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Gua-
narito, Sabia).
• Bunyaviridae: Congo Crimea, Valle del Rift.
• Filoviridae: Ébola, Marburg.
• Flaviviridae: fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kya-
sanur.

Categoría B
- Brucelosis (Brucella spp.).
- Toxina epsilon de Clostridium perfringens.
- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p.ej. Salmonella
spp., Escherichia coli O157:H7).
Figura 6. Quiste hidatídico hepático. - Muermo (Burkholderia mallei).
- Melioidosis (B. pseudomallei).
- Psitacosis (Chlamydia psittaci).
- Fiebre Q (Coxiella burnetii).

] BIOTERRORISMO MICROBIANO [ 99
Manual A Mir www.academiamir.com

- Enterotoxina B estafilocócica. infestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo que
- Tifus (Rickettsia prowazekii). provocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas.
- Encefalitis víricas (Alfavirus, como encefalitis venezolana y en- Tras esta guerra, tanto EEUU como la Unión Soviética desarro-
cefalitis equina). llaron programas para crear aerosoles directos con Y. pestis para
- Amenazas a la seguridad del agua (p.ej. Vibrio cholerae, provocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunque en
Cryptosporidium parvum). EEUU se cancelaron estos programas, se cree que en la Unión
Soviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y. pestis).
Categoría C
Enfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirus Viruela (Variola major)
y coronavirus-SARS. Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la
7.2.- Agentes de categoría A erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980.
Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-
Carbunco (Bacillus anthracis) servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Instituto
Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla de bio- de Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios años des-
terrorismo. pués, se recomendó destruir también éstas.
El Reino Unido y los EEUU pusieron en marcha un programa de Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviética
desarrollo de armas biológicas durante la Segunda Guerra Mun- reconoció haber desarrollado programas de armamento bioló-
dial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972 un tra- gico basados en este virus.
tado internacional que prohibe la fabricación de armas Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de la
biológicas. Unión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido esca-
La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolución a par al control oficial y encontrarse en poder de gobiernos de
finales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es el ac- países considerados pro-terroristas, o incluso en poder de gru-
cidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporas de pos extremistas.
B. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicas en Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la vi-
Sverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de car- ruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
bunco, de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaron cuencias.
en un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde se Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podría dar
liberaron las esporas. lugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio interperso-
En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos terro- nal multiplicando por un factor de 10-20 el número de afecta-
ristas continuan con programas de fabricación de armas bioló- dos en cada ciclo.
gicas basadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es la La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%.
liberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta Aum Prácticamente todo el personal militar en EEUU ha sido recien-
Shirinkiyo en 1993. temente vacunado o revacunado contra la viruela, asi como una
Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en Septiembre de fracción sustancial del personal sanitario, y hay en marcha pro-
2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York, gramas de vacunación voluntaria para la población civil.
basado en la distribución de esporas dentro de sobres enviados
por correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (5 fueron Tularemia (Francisella tularensis)
fatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un dato preocu- Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde media-
pante es que uno de los sobres analizados contenía 2 gramos de dos del siglo XX.
material, lo que equivale a una cantidad de esporas suficiente Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldados
para infectar (si se hubieran dado las condiciones óptimas de alemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda Guerra
dispersión aérea) a 50 millones de personas (ver Bacillus anth- Mundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionada
racis). de bacterias.
El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como arma
Toxina botulínica (Clostridium botulinum) biológica en esta misma guerra.
En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersada EEUU y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandes can-
por vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministro tidades y se ha postulado que los programas soviéticos conti-
alimentario. Es poco probable que la contaminación del agua nuaron durante la era de la biología molecular, de tal forma que
pudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a la pudieron haberse creado artificialmente cepas multirresistentes
cloración del agua potable. (ver Francisella tularensis).
En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina botu-
línica en prisioneros. Virus causantes de fiebres hemorrágicas
Tanto la Unión Soviética como los EEUU han reconocido la pro- Algunos de estos virus llegaron a formar parte de los programas
ducción de toxina botulínica con fines bélicos. de armamento biológico en EEUU y Unión Soviética.
La toxina botulínica ha sido el principal argumento del progra- Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyo via-
ma iraquí de armamento biológico antes de 1991. Irak admitió jaron a África Central en 1992 para intentar conseguir el virus
haber producido 19000 litros de toxina concentrada, cantidad Ebola.
suficiente para matar al triple de la población mundial. Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sido
La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sin nunca utilizados como arma biológica.
éxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).
7.3.- Agentes de categorías B y C
Peste (Yersinia pestis)
Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadáve- Algunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terro-
res de personas fallecidas de peste mediante catapultas al inte- ristas, sin la repercusión que han tenido o pueden tener los de
rior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros, en la categoría A.
1346). El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos con
En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgas Salmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de desesta-

100 ] BIOTERRORISMO MICROBIANO [


I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

bilizar unas elecciones locales, en1984, llevada a cabo por la


secta religiosa india Rajneeshee. Este hecho, considerado como
el primer ataque bioterrorista contra población civil estadouni-
dense, tuvo como consecuencia más de 750 personas intoxi-
cadas y 40 hospitalizadas.

] BIOTERRORISMO MICROBIANO [ 101


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NOTAS

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