ISBN DE LA OBRA

ISBN-13: 978-84-611-2176-2

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª edición)

ISBN-13: 978-84-612-6342-5

DEPÓSITO LEGAL
M-39975-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)

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MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
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IMPRESIÓN
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de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
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A U T O R E S
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Autores principales
LUIS BUZÓN MARTÍN Hospital General de Móstoles. Madrid
MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
DAVID BERNAL BELLO Hospital Universitario de Guadalajara
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

Relación de autores
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10)
ALFONSO JURADO ROMÁN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11)
ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18)
ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MARCO SALES SANZ (22)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2)
ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21)
ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA MOLINA VILLAR (9)
CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GIMARE (8)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MONCEF BELAOUCHI (4)
DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) OLGA NIETO VELASCO (10)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10)
ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19)
FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) ROCÍO CASADO PICÓN (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11)
INMACULADA GARCÍA CANO (10) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11)
JAIME CAMPOS PAVÓN (10) SARA BORDES GALVÁN (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11)
JORGE ASO VIZÁN (10) SILVIA PÉREZ TRIGO (11)
JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13)
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)

Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18)
Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)

] AUTORES [ 3
] ORIENTACIÓN MIR [ 5
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Í N D I C E
• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9
1.1. ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9
1.2. ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10
1.3. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14
• TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14
2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14
2.2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17
2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22
2.4. INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25
2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26
2.6. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27
2.7. OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28
2.8. BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28
2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29
2.10. INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30
2.11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31
• TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32
3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33
3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37
3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40
3.4. BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42
3.5. BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44
3.6. OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48
3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50
3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51
3.9. ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58
3.10. INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63
3.11. INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66
3.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67
• TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68
4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68
4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70
4.3. INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73
4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75
4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76
4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87
• TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91
5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91
5.2. TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91
5.3. INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92
5.4. INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92
5.5. INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93
• TEMA 6. PARASITOLOGIA.........................................................................................93
6.1. INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93
6.2. INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97
• TEMA 7. BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99
7.1. CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99
7.2. AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100
7.3. AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100

] ÍNDICE [ 7
 I n f e c c i o s a s
TEMA 1 GENERALIDADES
ENFOQUE MIR
Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas,
poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fi-
jarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efec-
tos adversos), donde hay muchos datos e ideas que
manejaremos en las infecciones específicas.
1.1.- Estructura bacteriana y factores de patogenicidad
Estructura bacteriana
Elementos constantes
1. Pared celular
Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al
género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido-
glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y
mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bac-
teriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la
célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina
las denominadas "formas L" (protoplastos y esferoplastos). La
pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacte-
ria, permitiendo clasificarlas como Gram positivas o Gram nega-
tivas.
Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, com-
pactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contie-
nen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos
covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con
propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de
virulencia (MIR 07, 227). Todas las bacterias grampositivas con-
tienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido
covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias
grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas
covalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden
actuar como factores de virulencia o servir para propósitos de
clasificación.
Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delga-
das, menos compactas, y de composición química más com-
pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa
fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es
permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopo-
lisacárido (MIR 05, 227), (con actividad de endotoxina que de-
pende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a
una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio de-
limitado por las dos membranas (plasmática y externa) consti-
tuye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son
conexiones entre membrana plasmática y membrana externa a
través de la pared celular.
2. Membrana plasmática
Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no es-
teroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias Gram
negativas poseen además una membrana externa, que contiene
el lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicos
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de
electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana
plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.
3. Ribosomas
Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la
síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las
células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y
otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico
(ARNr).
4. Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma
Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circular
de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,
y M i c r o b i o l o g í a
no hay histonas).
Elementos facultativos
1. Cápsula
Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Ba-
cillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que
recubre externamente la pared celular de algunas bacterias.
Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china.
Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de gli-
cocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia,
p.ej. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten
la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos
capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diag-
nóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anti-capsulares.
2. Orgánulos exteriores
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, ori-
ginados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplás-
mica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Dis-
posición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, an-
fitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria).
Compuestos por una proteína (flagelina),antigénica. Las espi-
roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de na-
turaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico
(flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).
- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias
gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pi-
lina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
nen en la transferencia de material genético entre bacterias
por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distri-
buidos regularmente en la superficie celular, intervienen en
la adherencia a las superficies mucosas del huésped.
3. Inclusiones citoplásmicas
Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos de
polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-β-
OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre,
otros.
4. Esporas (endosporas)
Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus y Clos-
tridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor
y agentes químicos, que pueden persistir viables durante mu-
chos años en el medio ambiente. Se forman tras una división
nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico.
Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (espo-
rulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula
Flagelo
Fimbria
Mesosoma
Inclusiones de
reserva
Cromosoma
Plásmidos Membrana
Ribosomas plasmática
Pared celular
Figura 1. Estructura bacteriana.
] GENERALIDADES [ 9
Manual A Mir www.academiamir.com

bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones me- Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).
dioambientales vuelven a ser adecuadas. - Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella,
5. ADN extracromosómico = plásmidos Rickettsia).
Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias
pueden poseer en número variable. Muy importantes en distin- Mecanismos propios de los virus
tos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer en
en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bac- estado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye,
teriana a diversos antibióticos. entonces pueden reactivarse (Herpes virus).
Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos meca-
Mecanismos de daño tisular y enfermedad nismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, mo-
Toxinas bacterianas léculas de adhesión, expresión de MHC, procesamiento
La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos antigénico, etc.).
patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación de
infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu- células T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión).
lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Otro mecanismo es la infección directa de las células inmuno-
Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH.
de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las
difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó- bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).
cico, tosferina…
1.2.- Antibióticos
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO EXCRECIÓN
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,
tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las No necesita ajuste Azitromicina Biliar
Linezolid Metabolismo
manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa Metronidazol Biliar
induciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmente Nafcilina Biliar
el TNF-α. Quinupristina/dalfopristina Metabolismo
Mínima reducción en Ceftriaxona Renal/biliar
Invasión insuficiencia renal severa Ciprofloxacina Renal/biliar
Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundi- Sólo en insuficiencia Claritromicina Renal/biliar
dad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumo- renal severa TMP-SMX Renal/biliar
Piperacilina Renal
coco, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos
Penicilina G Renal
la invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifago-
citaria característica de estas bacterias). Sólo con ClCr Eritromicina Biliar
<40 mL/min Aminoglucósidos Renal
Sí (cuando se administra Cefazolina Renal
Respuesta inflamatoria iv en altas dosis) Cefepima Renal
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y Ceftazidima Renal
la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec- Sí Levofloxacina Renal
ciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos Ticarcilina Renal
tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar Vancomicina Renal
los tejidos.
Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa
Variación antigénica GRUPO DE
ANTIBIÓTICO TOXICIDAD
Muchos microorganismos tienen potencial de variación antigé- RIESGO
nica por mutación o recombinación y han desarrollado múl- Precaución Cloranfenicol Síndrome gris en recién nacido
tiples variantes (serotipos, cepas). El ejemplo más característico a término
es el virus de la gripe. Precaución Aminoglucósidos Toxicidad 8º nervio craneal
Fluorquinolonas Artropatía en animales inmaduros
Otros microorganismos poseen un mecanismo de reordena-
Ertapenem Bajo peso en animales
miento génico programado que hace variar periódicamente Imipenem/cilastatina Toxicidad en animales
las proteínas antigénicas de la superficie. Es el caso de Trypano- Linezolid Toxicidad embrionaria y fetal en ratas
soma brucei y Borrelia recurrentis. Mecanismos parecidos se han Meropenem Desconocida
descrito también en Salmonella typhimurium y Neisseria gonor- Metronidazol Carcinógeno en ratas
Quinupristina/dalfopristina Desconocida
rhoeae.
Vancomicina Desconocida

Evitación de la destrucción por fagocitosis Precaución, Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nacidos
contra- Sulfamidas Hemólisis en recién nacido con déficit
- Reconocimiento y opsonización: indicado a de G6PD, kernicterus
• Cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti- término
dis, Haemophilus influenzae b).
Contra- Claritromicina Teratogenicidad en animales
• Proteína A (Staphylococcus aureus); proteína M (Strepto- indicado Eritromicina (estolato) Hepatitis colestásica
coccus pyogenes). Tetraciclinas Discoloración dental, inhibición creci-
• IgA proteasas (Neisseria). miento óseo fetal, hepatotoxicidad
• Inhibición de la fijación del complemento (Ag O del LPS).
- Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células fagocíticas: Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.
leucocidina de Panton Valentine (Staphylococcus aureus).
- Inhibición fusión lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber- Antibióticos β-lactámicos
culosis, Legionella, Chlamydia). Mecanismo de acción
- Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella, Bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a

10 ] GENERALIDADES [
 I n f e c c i o s a s
las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las enzimas
encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las
cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.
Clasificación
Penicilinas
Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis-
tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y
no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas.
La penicilina G es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre-
panomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actino-
micosis, infecciones orales y periodontales, meningitis
meningocócica y meningococcemia, endocarditis por estrepto-
cocos viridans, mionecrosis por clostridium, carbunco, fiebre por
mordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide.
Ampicilina y amoxicilina amplían el espectro de la penicilina
G a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan con
un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue-
den ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda,
infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitis
por Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles
(incluyendo enterococos).
Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su única in-
dicación es el tratamiento de infecciones por estafilococos me-
ticilinsensibles, pero en la actualidad cerca de 40% de
aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa-
negativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes.
Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la am-
picilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos
(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se
utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lacta-
masas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas
combinaciones también son efectivas frente a estafilococos me-
ticilinsensibles y anaerobios.
Cefalosporinas
Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro que
incluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sen-
sibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y
Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para
tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas
adquiridas en la comunidad.
Las cefalosporinas parenterales de segunda generación
(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gram-
negativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a
grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor acti-
vidad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides.
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación
(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son ac-
tivas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan
mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis,
e infecciones respiratorias bajas.
Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce-
fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tie-
nen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram-
negativos, aunque son en general menos activas frente a cocos
grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor
actividad anti-estafilocócica.
La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elec-
ción para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (ex-
cepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a
penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi-
dea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas.
La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas
producidas por Enterobacter spp. en comparación con otras ce-
falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureus
meticilin-sensible.
y M i c r o b i o l o g í a
Carbapenems
Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio es-
pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, esta-
filococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamente
un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomiales
son resistentes.
Aztreonam
Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmen-
te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora
grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto
de β-lactámicos.
Mecanismos de resistencia
1. β-Lactamasas
Es el mecanismo más frecuente.
Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el
anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-
dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos
casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está me-
diada por genes cromosómicos.
Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el
espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las
enzimas al medio extracelular.
Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftria-
xona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasas
plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lac-
támicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-
lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella,
Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro
muy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas las
penicilinas y cefalosporinas.
El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello
potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se
administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinacio-
nes con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son
ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas for-
mas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es-
pecialmente las cromosómicas de Enterobacter).
2. Alteración de las PBPs
Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding
proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los
últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes
y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resisten-
cia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estrep-
tococos viridans.
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
afinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más fre-
cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nue-
vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.
3. Modificación de la permeabilidad
Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los ante-
riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas.
Se debe a la modificación de alguna porina específica o adqui-
sición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al ex-
terior de la célula bacteriana.
Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-
nosa y enterobacterias.
Efectos adversos
El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-
gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% en
forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicen
ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes con
prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos.
Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-
cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El
aztreonam es seguro en estos casos.
] GENERALIDADES [ 11
Manual A Mir www.academiamir.com
Otros efectos menos importantes son intolerancia gastrointes-
tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se pro-
ducen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem).
Glucopéptidos
El principal antibiótico de este grupo es la vancomicina.
Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce-
lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo-
queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales.
La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por es-
tafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e in-
fecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes
alérgicos a penicilina. Por vía oral es de segunda elección (tras
metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a
bacterias gramnegativas (MIR 96, 155).
La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que
sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del
peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este
mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y
permaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se describie-
ron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a van-
comicina por un mecanismo similar.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín-
drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha-
bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de
infusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir
en dosis sucesivas.
La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se
ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí-
nica.
Aminoglucósidos
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-
tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del
ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de
un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la
inefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero-
bias.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmen-
te en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el trata-
miento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuando
las del SNC) (MIR 05, 228).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-
cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es
menos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó-
sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias
resistentes a los otros aminoglucósidos.
La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia,
peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea
en la tuberculosis.
La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas
modificantes generalmente codificadas por plásmidos.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son
nefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (audi-
tiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pueden
causar depresión neuromuscular por interferir en la unión neu-
romuscular, que rara vez puede causar problemas respiratorios
(MIR).
Macrólidos
Bacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica bacte-
riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la
elongación de la cadena peptídica (MIR).
Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella,
Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de
elección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamig-
12 ] GENERALIDADES [
dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. Tam-
bién son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella hen-
selae).
La resistencia se debe a la modificación de algún componente
del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de una
metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-
mico.
Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a clari-
tromicina y azitromicina.
Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina y
claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos fre-
cuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxici-
dad (altas dosis iv), ligera y reversible.
Cetólidos
Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14
carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromi-
cina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. El
principal interés radica en que es una buena opción de trata-
miento para neumonías adquiridas en la comunidad en paciente
sin patología de base significativa, puesto que casi todos los
agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneu-
mophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis-
temáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinados
gram negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi-
bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativos
no fermentadores, por lo que no es una buena opción para
neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente a
anaerobios pero B.fragilis es resistente. Se administra por vía
oral y el principal problema es la aparición desde su introducción
de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin-
crásicos en relación con su uso.
Lincosamidas
La única en uso actualmente es la clindamicina.
El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-
crólidos.
La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones por
anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptoco
cos del grupo A.
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-
trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-
nosa por C. difficile.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.
El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección en
fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y menin-
gitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicos a pe-
nicilina.
El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosis
dependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosin-
crásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descrito
incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses después
de suspender el tratamiento. En neonatos prematuros causa el
síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).
Tetraciclinas
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-
teriano.
Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para las
exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-
celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-
rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,
Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium
 I n f e c c i o s a s
marinum (minociclina).
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de
bombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana,
codificado por un plásmido.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contrain-
dicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes
(menos con doxiciclina).
Sulfamidas y trimetoprim
Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias.
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardiosis,
lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urina-
rias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respi-
ratorias altas…En infecciones hospitalarias por Stenotrophomonas,
el cotrimoxazol es el tratamiento de elección.
El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás-
midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa para
trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi-
nidad por el fármaco.
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, ane-
mia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+,
insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos.
Fluorquinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa
y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general.
Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral con
mayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entre
los fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente-
ritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica…
No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR
99, 121; MIR 97, 14), siendo la única excepción el Moxifloxa-
cino.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.
Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales y
SNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18
años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones en
desarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo.
Rifampicina
Inhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po-
limerasa ADN dependiente bacteriana. Su indicación principal
es el tratamiento de la tuberculosis, pero también es activa
- +
α Hemolíticos β Hemolíticos
Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina:
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae
Figura 2. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).
y M i c r o b i o l o g í a
frente a muchas otras bacterias. Se utiliza en combinación con
otros antibióticos en las infecciones estafilocócicas sobre mate-
rial protésico y en infecciones graves por Legionella, y como qui-
mioprofilaxis de la meningitis meningocócica (ver
Tuberculosis).
Metronidazol
Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por un
mecanismo dependiente de un sistema energético de transporte
de electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis.
El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual-
quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobios
estrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamiento
de elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem-
branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio-
nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co-
nocidos.
Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointesti-
nales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/es-
tomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores de
predominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados.
Linezolid
Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ri-
bosoma bacteriano.
Linezolid es activo sólo frente a grampositivos. Es uno de los fár-
macos de elección en el tratamiento de infecciones por entero-
cocos vancomicina-resistentes. Al ser bacteriostático, su utilidad
en infecciones complicadas por S. aureus es limitada. Una gran
ventaja es que además de por vía iv, se puede administrar por
vía oral.
La resistencia se debe a una mutación en el componente 23s
del ARN ribosómico.
El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupresión
reversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 sema-
na), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se han
comunicado igualmente un número significativo de casos de re-
tinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
Estreptograminas
Quinupristina (estreptogramina B) / dalfopristina (estreptogra-
mina A). Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad
50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidos
y lincosamidas.
Las estreptograminas tienen espectro similar a linezolid, aunque
E. faecalis es intrínsecamente resistente. Son de elección en in-
Catalasa
γ Hemolíticos Estafilo
Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
Enterococo ClNa: No entero
-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …
] GENERALIDADES [ 13
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fecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad en
infecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. aureus
y S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de estafilococos
meticilina-sensibles son resistentes a dalfopristina.
El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y lincosamidas.
Efectos adversos: las estreptograminas son bastante tóxicas. Par-
ticularmente, irritación venosa que obliga con frecuencia a uti-
lizar una vía central para completar el tratamiento. Artralgias y
mialgias. Rash, hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales.
1. Betalactámicos Penicilina G
Amoxicilina - clavulánico, Piperacilina/Tazobactam
Ticarcilina/Clavulánico
Cefoxitina
Carbapenem
2. Metronidazol
3. Clindamicina
4. Moxifloxacino
Tabla 3. MIR y anaerobios.
1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico microbioló-
gico de las enfermedades infecciosas
Diagnóstico directo (detección del agente causal)
Examen microscópico directo
Examen en fresco
Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.
Examen tras tinción
- Gram.
- Ziehl-Nielsen (Micobacterias).
- Azul de toluidina (Protozoos).
- Giemsa (Protozoos, Hongos).
- PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos).
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias), aura-
mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).
Examen microscópico con técnicas inmunológicas
- Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : Legionella,
Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium,
Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple,
Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, In-
fluenza virus, Parainfluenza virus.
- Técnicas inmunoenzimáticas.
Microscopía electrónica (virus)
(En la práctica no se utiliza)
Cultivo y aislamiento
Cultivos en medios inertes
1. Métodos convencionales.
2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci-
miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, espec-
trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia, nefelo-
metría, densitometría óptica.
Cultivos celulares
Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados
(virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230).
Detección de efecto citopático
Detección de antígenos microbianos específicos en células del
cultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-
todos inmunoenzimáticos).
Detección de productos o moléculas microbianas
Detección de sustancias químicas específicas
En productos biológicos por técnicas cromatográficas (ej. detec-
ción de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no esporu-
lados).
Detección de antígenos específicos
14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas
de:
- Aglutinación por látex.
- Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-
fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae
en LCR, sangre y orina).
- Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno manano
de Candida albicans en sangre y orina).
- Radioinmunoanálisis.
- Contrainmunoelectroforesis.
- Inmunoblotting (Western-blotting).
Hibridación de ácidos nucleicos
Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
no en muestras biológicas mediante el uso de sondas específi-
cas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de
ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han
convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son
cada vez más utilizados (MIR 98F, 198).
Diagnóstico indirecto (serología)
Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el
organismo desarrolla frente a un determinado agente pató-
geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para el
microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre
una infección aguda y una antigua a veces es posible determinar
anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dos
determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 se-
manas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al
menos 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infección
aguda.
Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de
respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea
(p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa).
TEMA 2 SÍNDROMES
CLÍNICOS
ENFOQUE MIR
Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el
número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-
pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-
filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-
ganismo causal sospechado o confirmado.
2.1. Endocarditis infecciosa
Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis.
 I n f e c c i o s a s
Etiología
- Endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad: S.
aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros),
enterococos, estafilococos coagulasa-, otros (HACEK, bacilos
gram-, neumococo, Candida…).
- Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus, ente-
rococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos, otros (bacilos
gram-, Candida…).
- Endocarditis sobre válvula protésica
• Implantada hace <2 meses: Estafilococos coagulasa-, S.
aureus, bacilos gram-, otros (enterococos, difteroides, Can-
dida…) (MIR 96,149).
• Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S. aureus,
estafilococos coagulasa-, enterococos, otros (HACEK, bacilos
gram-, difteroides, Candida…).
- En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), la
válvula más frecuentemente afecta es la tricúspide, y la in-
mensa mayoría de casos es por S. aureus sensible a meticilina.
La afectación de cavidades izquierdas es por microorganismos
similares a la de los pacientes no ADVP, aunque quizás los ba-
cilos gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos.
La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene un im-
pacto significativo sobre la etiologia de la endocarditis.
RECUERDA
Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es,
en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88).
Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen hemocul-
tivos negativos. La primera causa de endocarditis con hemocul-
tivos negativos es la toma de antibióticos previa a la extracción
de estos. El resto, se deben a microorganismos exigentes (Abio-
trophia, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella bur-
netii) (MIR 02, 130).
Manifestaciones clínicas
Desde el punto de vista clínico, las endocarditis se han clasifi-
cado tradicionalmente en agudas, cuyo ejemplo típico es la en-
docarditis por S. aureus, en las cuales predomina fiebre alta,
sepsis, destrucción valvular precoz sin tratamiento y fenómenos
embólicos frecuentes (manchas de Roth retinianas, nódulos de
Osler y hemorragias ungueales en astilla) (MIR 07, 133), y en
endocarditis subagudas, caracterizadas por cuadros más larva-
dos con febrícula, astenia, hiporexia y pérdida de peso, acom-
pañada de sintomatología y semiología derivada de la activación
persistente del sistema inmune: esplenomegalia, hipocomple-
mentemia, glomerulonefritis (microhematuria en el sedimento),
elevación de factor reumatoide, y cuyo ejemplo paradigmático
es la endocarditis por estreptococos del grupo viridans (S. mitis,
sanguis, oralis…). Los enterococos pueden provocar endocardi-
tis agudas y subagudas con igual frecuencia. Por su parte, las
endocarditis por C.burnetii y Bartonella son muy indolentes.
Habrá que pensar siempre en endocarditis por Bartonella, habi-
tualmente B.quintana, en endocarditis con hemocultivos nega-
tivos en indigentes.
En casi 50% de los casos de endocarditis en pacientes ADVP
sólo se afecta la válvula tricúspide (la causa es habitualmente S.
aureus, que previamente ha colonizado la piel) (MIR). Se pre-
senta típicamente como fiebre alta (a veces es la única manifes-
tación), aspecto clínico tóxico, dolor torácico pleurítico y esputo
purulento (a veces hemoptoico). La RX revela lesiones circulares
pequeñas en campos periféricos que pueden cavitarse (MIR 07,
121; MIR 05, 47). Los pacientes no suelen tener historia de val-
vulopatía previa (MIR). La afectación tricuspidea suele tener mí-
nima repercusión hemodinámica por lo que el pronóstico de
estas endocarditis, correctamente tratadas, es bueno.
y M i c r o b i o l o g í a
En las endocarditis de válvula protésica, tanto en las formas tem-
pranas como tardías, la infección perivalvular es frecuente y
suele producir dehiscencia valvular parcial, soplos de regurgita-
ción, insuficiencia cardíaca congestiva, o disrupción del sistema
de conducción (MIR).
La infección perivalvular ocurre en 10-15% de casos sobre vál-
vula nativa y 45-60% de casos sobre prótesis valvular.
Hay que sospecharla ante la persistencia inexplicada de fiebre a
pesar de tratamiento apropiado, aparición de nuevas alteracio-
nes de la conducción en el ECG, o pericarditis.
Esta complicación es más frecuente en la endocarditis de válvula
aórtica.
La ecocardiografía transesofágica con Doppler color es la téc-
nica de elección para detectar la infección perivalvular (sensibi-
lidad 85%).
Aunque ocasionalmente algunos casos se resuelven con trata-
miento médico, la cirugía está indicada si persiste la fiebre, se
desarrollan fístulas, hay deshiscencia o inestabilidad valvular.
En algunos casos es necesario implantar marcapasos.
Endocarditis por S. aureus
La incidencia de endocarditis por S. aureus ha aumentado en
los últimos 20 años. Dependiendo de las series, S. aureus es la
causa actualmente de 25-35% de todos los casos de endocar-
ditis bacteriana.
En ausencia de tratamiento antibiótico previo, los hemocultivos
son prácticamente siempre positivos.
S. aureus es una de las causas más frecuentes de endocarditis
sobre válvula protésica (la segunda tras S. epidermidis). Esta in-
fección es especialmente fulminante en el postoperatorio tem-
prano y se asocia a una alta tasa de mortalidad. En la mayoría
de los casos no basta con tratamiento médico y se requiere re-
emplazo valvular urgente.
El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial (15-
30% de los casos, dependiendo de las series) refleja en parte el
aumento de la utilización de dispositivos intravasculares. La
causa más frecuente de esta forma de endocarditis es S. aureus
(ver Staphylococcus aureus).
Endocarditis por Candida
Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-
tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular o
la contaminación de los utensilios utilizados para la inyección
intravenosa de drogas ilegales. Suele haber un intervalo de se-
manas o incluso meses desde que se produce la candidemia
hasta que se diagnostica la endocarditis. Son características las
Figura 2. Signos de endocarditis infecciosa.
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 15
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embolias en grandes arterias, como la ilíaca o femoral. docarditis Infecciosa .

La endocarditis por Candida habitualmente recurre a menos que Así, el diagnóstico se establece por la presencia de:
se efectúe recambio valvular (MIR). Se ha utilizado la adminis- - 2 criterios mayores o
tración de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia - 1 mayor y 3 menores o
tras el recambio valvular (ver Candidiasis). - 5 menores.

Otras Hemocultivo
(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella). La extracción de la muestra de sangre es independiente del pico
febril, ya que la bacteriemia es continua.
CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%)
Ecocardiografía
Fiebre 80-90 La ecocardiografía transtorácica es muy específica pero no de-
Soplo cardíaco* 80-85 tecta vegetaciones <2 mm, por lo que su sensibilidad no supera
Escalofríos y sudoración 40-75 el 65% (MIR 06, 130). No es una técnica adecuada para el es-
Astenia, anorexia, adelgazamiento 25-50 tudio de válvulas protésicas ni para la detección de complica-
Émbolos arteriales 20-50
ciones intracardíacas (infección perivalvular).
Esplenomegalia 15-50
La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible
Insuficiencia cardíaca 30-40
Manifestaciones neurológicas 20-40 (>90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvula
(principalmente por embolias cerebrales) protésica y para la detección de infección perivalvular.
Petequias 10-40
Artromialgias 15-30 Tratamiento
Acropaquias (“clubbing”) 10-20 Tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones periféricas (nódulos de 2-15 Se requiere un efecto bactericida, debe administrarse durante
Osler, hemorragias subungueales, lesiones un período prolongado (>4 semanas), se utiliza la vía parente-
de Janeway, manchas de Roth)** ral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que,
por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la
Datos de laboratorio
zona profunda de las vegetaciones.
Aumento VSG >90
Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticili-
Anemia 70-90
Inmunocomplejos circulantes 65-100 na, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situación
Factor reumatoide 50 que se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tan
Microhematuria 30-50 sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121).
Leucocitosis 20-30 Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de dis-
Hipocomplementemia 5-40 poner de confirmación microbiológica, en general se acepta que
no se debe administrar tratamiento antibiótico empírico inicial
* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%. a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente es-
** Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis infecciosa, tables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento an-
debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente son infrecuentes debido tibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121).
al diagnóstico más temprano y al tratamiento antibiótico eficaz. Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemo-
dinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamente
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa.
después de extraer los 3 hemocultivos iniciales.
En las tablas se muestran las pautas de elección según el micro-
Diagnóstico organismo causal.
Criterios de Duke (MIR 00, 218)
Criterios mayores ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS
1. Dos hemocultivos positivos con: Estafilococos
• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo Meticilina sensibles, válvula nativa Cloxacilina (+gentamicina)
HACEK, o S. aureus o Cefazolina (+gentamicina)
• Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de Vancomicina (en alérgicos)
un foco primario, o Meticilina sensibles, válvula protésica Cloxacilina+gentamicina+rifampicina*
Vancomicina + gentamicina +
• Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asocia- rifampicina (en alérgicos)
dos a E.I. o Meticilina resistentes, válvula nativa Vancomicina
• Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Meticilina resistentes, válvula protésica Vancomicina + gentamicina + rifampicina
Acs IgG de fase I >1:800. Estreptococos
2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: ve- Sensibles a penicilina, S. bovis Penicilina G (+gentamicina)
getación oscilante, absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcial Ceftriaxona
o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el Vancomicina (en alérgicos)
cambio o aumento de un soplo preexistente). Estreptococos con resistencia interme- Penicilina G + gentamicina
dia a penicilina
Criterios menores
1. Cardiopatía predisponente o ADVP. Enterococos Penicilina G + gentamicina
Ampicilina + gentamicina
2. Fiebre ≥38ºC. Vancomicina + gentamicina
3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sép- (en alérgicos)
ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o HACEK Ceftriaxona
conjuntival, manchas de Janeway. Ampicilina + gentamicina
4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de
Roth, Glomerulonefritis, FR+. * La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócica
5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no sobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al material
cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de extraño.
infección activa por un microorganismo consistente con En-
Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

16 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Tratamiento quirúrgico Profilaxis

LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO
- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular
- Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial
- Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima
- No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida efectiva
(p.ej. endocarditis fúngica o por Brucella)
- Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con complicación intracardíaca
- Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibioterapia óptima
LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO
El régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa pre-
vio a un procedimento en cavidad oral, tracto respiratorio o esó-
fago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis única 1 h antes de la
intervención. En alérgicos a penicilina se puede usar claritromi-
cina o clindamicina (MIR).
Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal, en
pacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en alérgicos)
+ gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6 h después de
la intervención; en pacientes de riesgo moderado amoxicilina 2
g v.o. 1 h antes (vancomicina en alérgicos) (MIR).

- Extensión perivalvular de la infección

Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía)
- Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a antibioterapia
- Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con riesgo aumentado de embolismo Respiratorio:
- Fiebre persistente inexplicada (10 días) en un paciente con endocarditis Operaciones sobre la mucosa
con cultivos negativos Broncoscopia con broncoscopio rígido
- Endocarditis por enterococos con alto grado de resistencia o bacilos Genitourinarios:
gramnegativos, con mala respuesta a antibioterapia o recidiva Dilatación uretral, cirugía prostática o uretral
Cistoscopia
Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con endocarditis in-
fecciosa. Nota: en la intubación no está indicado.

Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica en pacientes

INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA con riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa.

EVIDENCIA CONFLICTIVA,
FUERTE EVIDENCIA
APOYANDO CIRUGÍA
Insuficiencia aórtica aguda
con cierre precoz de
válvula mitral
Urgente
Absceso del seno de
(mismo día)
valsalva roto hacia
cavidades derechas
Rotura hacia saco pericárdico
Obstrucción valvular
por vegetación
Válvula protésica inestable
(dehiscencia)
Insuficiencia aórtica o mitral
aguda con
Urgente
insuficiencia cardíaca vegetación grande (>10 mm)
(1-2 días)
(NYHA III-IV)
Perforación septal
Extensión perivalvular de la
infección con o sin
nuevos cambios
ECG en sistema de conducción
Ausencia de tratamiento
Endocarditis estafilocócica
antibiótico eficaz
Regurgitación paravalvular
progresiva en válvula
Electiva
protésica
(lo antes Disfunción valvular +
posible)
infección persistente tras
7-10 días de tratamiento
Microorganismo resistente a
antimicrobiano
Endocarditis por hongos
Tabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con endocarditis
infecciosa.
PERO EN GENERAL
ACEPTADA
RIESGO BAJO
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO
(NO INDICADA PROFILAXIS)
- Comunicación
interauricular aislada,
tipo ostium secundum
(MIR)
- Comunicación
interauricular,
- Malformaciones comunicación
- Válvulas protésicas
congénitas (salvo las de interventricular,
- Endocarditis
riesgo alto o bajo), p.ej. conducto arterioso
infecciosa previa
comunicación persistente (reparadas,
- Cardiopatía congénita
Embolia importante + interventricular, válvula sin defecto residual, >6
cianótica compleja,
aórtica bicúspide meses tras cirugía)
otras cardiopatías
persistente - Valvulopatía adquirida - Cirugía de revasculari-
congénitas complejas
mitral y/o aórtica zación coronaria previa
tras corrección
- Cardiomiopatía - Prolapso valvular
- Conducto arterioso
hipertrófica (hipertrofia mitral sin regurgitación
persistente
septal asimétrica) valvular ni valvas
- Coartación aórtica
- Prolapso valvular mi- engrosadas
- Shunts sistémico-
tral con regurgitación - Soplo fisiológico
pulmonares construidos
valvular y/o valvas o funcional
quirúrgicamente
sobre válvula protésica engrosadas - Enfermedad de
Kawasaki previa o
Endocarditis precoz
(<2 meses) sobre válvula fiebre reumática aguda
sin disfunción valvular
protésica
Endocarditis por hongos - Marcapasos o
desfibriladores
(Candida spp.) (MIR)
implantados
antibióticos
Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosa
(MIR).

Pronóstico 2.2.- Infecciones del sistema nervioso

Son factores de mal pronóstico la edad avanzada, enferme-
dades graves concomitantes, retraso en el diagnóstico, válvula
protésica, válvula aórtica, ciertos microorganismos: S. aureus ENFOQUE MIR
(por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por su resistencia
al tratamiento antimicrobiano), complicaciones intracardíacas e Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitis
ictus embólico severo. bacteriana. No hay que dejar de lado, sin embargo, las infeccio-
La causa principal de muerte es la insuficiencia cardíaca (MIR). nes víricas del SNC, especialmente la encefalitis vírica, y las me-
El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa por S. au- ningitis subagudas (tuberculosa, criptocócica).
reus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%) que en los que no
se inyectan droga (sobreviven 55-70%) (MIR).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 17
Manual A Mir www.academiamir.com
Meningitis bacteriana aguda
ENFOQUE MIR
Tema muy importante. Hay que estudiarlo “al completo”, con
especial atención a la etiología, clínica, diagnóstico y trata-
miento empírico según el microorganismo más probable en
cada situación clínica. Se complementa con el estudio del capí-
tulo dedicado al meningococo, sin olvidar los otros patógenos
específicos.
Etiología
Actualmente, los microorganismos más frecuentes causantes de
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Strepto-
coccus pneumoniae (50%), N. meningitidis (25%), estreptoco-
cos de grupo B (15%) y Listeria monocytogenes (10%). H.
influenzae es en la actualidad causa de <10% de los casos
(MIR).
RECUERDA
La causa más frecuente en general de meningitis es el
neumococo, por delante del meningococo. H. influenzae era
una causa importante en niños pequeños, pero gracias a la
vacunación obligatoria ha disminuido mucho.
- S. pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis en
adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos).
Son factores predisponentes principalmente la neumonía neu-
mocócica. Otros son otitis media o sinusitis neumocócica
aguda o crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipo-
gammaglobulinemia, traumatismo craneal con fractura de la
base del cráneo y rinolicuorrea (MIR 01F, 102, MIR).
- N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202). El
déficit de la vía terminal del complemento se asocia a menin-
gitis por meningococo, y puede manifestarse a cualquier edad
(MIR 03, 206).
- Los estreptococos de grupo B (junto con E. coli K1) se consi-
deran la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos,
pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas
>50 años, especialmente aquellos con enfermedades subya-
centes.
- Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada
vez más frecuente de meningitis en neonatos, mujeres emba-
razadas, personas >60 años, transplantados, tratamiento con
corticoides e inmunocomprometidos de todas las edades (MIR
97F, 01). Se transmite a través de alimentos contaminados
(MIR 03, 155; MIR 02, 129; MIR 01, 99; MIR 98F, 162).
- Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa- son causa
Recién nacidos 1º: S. agalactiae
2º: E. coli serotipo K1
<2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
2-20 años Neisseria meningitidis
> 20 años S. pneumoniae
Fracturas de base de cráneo S. pneumoniae
PostNeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa
Alcohólicos, recién nacidos,
inmunodeprimidos, ancianos … Listeria monocytogenes
Inmunodeprimidos Pseudomonas aeruginosa
Tabla 7. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
18 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
importante de meningitis tras procedimientos invasivos neuro-
quirúrgicos, especialmente derivaciones en hidrocefalia o re-
servorios para quimioterapia intratecal. Los bacilos entéricos
gram negativos también pueden causar meningitis tras proce-
dimientos neuroquirúrgicos, especialmente craneotomía.
Clínica
La tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de
nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteración
del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náu-
seas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en 20-40% de los
pacientes.
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por dis-
minución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas
poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración y
reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irre-
gular). En casos severos puede producirse herniación cerebral.
El dato clínico más importante para orientar la etiología es el
rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema
maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápida-
mente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están
presentes, deben biopsiarse porque contienen microorganis-
mos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cul-
tivo del material de biopsia cutánea.
Diagnóstico
A todos los pacientes que han tenido recientemente un trau-
matismo craneal, están inmunodeprimidos, padecen algún tipo
de cancer o un tumor cerebral, o tienen focalidad neurológica,
papiledema o depresión del nivel de conciencia, se les debe re-
alizar TC o RM cerebral previa a la punción lumbar (PL). En estos
casos, la terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse antes de
realizar las pruebas de neuroimagen y la PL.
Espacio epidural
Duramadre
Espacio subaracnoideo
Figura 3. Punción lumbar.
En un paciente inmunocompetente sin historia conocida de
traumatismo craneal reciente, nivel normal de conciencia, sin
papiledema ni focalidad neurológica, es seguro realizar punción
lumbar sin estudios previos de neuroimagen.
Características del LCR (MIR 01F, 69)
Pleocitosis con 10-10000 células/µL (>100 en 90% de casos),
predominio de polimorfonucleares neutrófilos.
Glucosa <40 mg/dL con cociente glucosa LCR/glucosa suero
<0,4.
Aumento de proteínas >45 mg/dL.
Aumento presión de salida >180 mmH2O.
Cultivo + en >80%; tinción de Gram demuestra bacterias en
>60%.
Recordemos que el LCR en meningitis/encefalitis víricas se carac-
teriza por pleocitosis linfocitaria y glucosa normal.
Un cociente de glucosa LCR/suero <0,4 es altamente sugestivo de
meningitis bacteriana, pero puede verse también en otras situacio-
nes, como meningitis fúngica, tuberculosa o carcinomatosa.
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

LCR Debe utilizarse ceftazidima en vez de cefotaxima o ceftriaxona

en pacientes neuroquirúrgicos y en neutropénicos, ya que la cef-
↑ PMN ↑ Linfocitos ↑ Linfocitos tazidima es la única cefalosporina con actividad adecuada en
↓ Glucosa ↓ Glucosa Glucosa N una infección del SNC por P. aeruginosa.
TBC
Viral
Hongos
Lyme
Bacteriana aguda Listeria
Viral o TBC en fase precoz (¡¡más frecuentes PMN
Parasitos (toxo, RECUERDA
triquinosis, cisticerc.)
a pesar del nombre!!) Meningitis por BGN o mayor de 55 años o
Inf. parameningeas
Leptospira
Algunos virus
(otitis, mastoiditis) inmunocomprometido hay que añadir ampicilina al
tratamiento empírico.
Carcinomatosis meníngea
Behçet Enferm. desmielin.
Sarcoidosis meníngea
La duración del tratamiento es de 2-3 semanas.
Tabla 8. LCR en las meningitis (MIR 06, 134). Glucocorticoides
El tratamiento adyuvante con dexametasona es eficaz en las me-
Otras pruebas microbiológicas, aparte del Gram y cultivo del ningitis bacterianas (reduce las secuelas) pero debe adminis-
LCR son las siguientes: trarse de forma óptima 20 minutos antes de la primera dosis de
Pruebas de aglutinación con látex para detección de antíge- antibiótico, o al menos junto con ella. No es eficaz si se inicia >6
nos de S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, es- horas tras comienzo de la antibioterapia. La dexametasona dis-
treptococos de grupo B y E. coli K1: altamente específicas pero minuye la penetración de la vancomicina en el LCR, dato a tener
menos sensibles. en cuenta en el tratamiento de una meningitis neumocócica.
Prueba del lisado de amebocitos de Limulus: detecta endo-
toxina y es una prueba muy sensible para diagnosticar una me- Pronóstico
ningitis por bacterias gramnegativas. La mortalidad es 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. me-
PCR en LCR: no ha demostrado ser hasta el momento actual ningitidis y estreptococos de grupo B; 15% en la debida a L. mo-
una técnica útil en el diagnóstico de la meningitis bacteriana, nocytogenes; y 20% en la neumocócica. En aproximadamente el
recordemos que esta es una prueba esencial en las infecciones 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas.
víricas (meningitis, encefalitis) del SNC.
Pruebas de neuroimagen: su principal utilidad es descartar una Patógenos específicos
lesión masa intracraneal previo a la PL. - Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
Tratamiento - Haemophilus influenzae
La meningitis bacteriana es una verdadera urgencia médica, y el - Listeria monocytogenes
tratamiento debe iniciarse lo antes posible, en la primera hora - Escherichia coli
desde la llegada del paciente al hospital. Por ello el tratamiento - Streptococcus agalactiae
se inicia antes de conocer los resultados del Gram y cultivo del (Ver tema correspondiente).
LCR (MIR 00, 2; MIR 98, 45).
Teniendo en cuenta la etiología más frecuente en los distintos
grupos de edad y de riesgo, la terapia empírica de un paciente RECUERDA
con sospecha de meningitis bacteriana se muestra en la tabla si-
guiente (MIR 99F, 00, 03) (MIR 00F, 112; MIR 99, 65; MIR Ante la sospecha de meningitis bacteriana, lo primero
98F, 157): tratamiento antibiótico empírico. Después, el TC y la PL.

INDICACIÓN
<3 meses de edad
>3 meses, <55 años,
inmunocompetentes
ANTIBIÓTICOS
Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona
Cefotaxima o ceftriaxona
+ vancomicina
Meningitis subaguda
Manifestaciones clínicas
Los pacientes tienen un cuadro de cefalea persistente, rigidez de
nuca, fiebre de bajo grado y somnolencia de varios días a varias
semanas de evolución.

>55 años o adultos de cualquier Etiología

Ampicilina + cefotaxima
edad alcohólicos o con Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otros
o ceftriaxona + vancomicina
enfermedades debilitantes hongos (H. capsulatum, C. immitis) y Treponema pallidum.
Meningitis nosocomial, postraumática
Ampicilina + ceftazidima Meningitis tuberculosas
o post-neurocirugía, neutropénicos
+ vancomicina La tuberculosis del SNC supone 5% de los casos de tuberculosis
o inmunodeficiencia celular
extrapulmonar. Es más frecuente en niños pequeños, pero tam-
Tabla 9. Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de la meningitis bac- bién ocurre en adultos, especialmente en VIH+. Se debe a siem-
teriana (MIR 07, 128). bra hematógena en el curso de enfermedad primaria o
postprimaria.
Cefotaxima o ceftriaxona son activas frente a S. pneumoniae Puede presentarse de forma aguda, pero típicamente evolucio-
sensible a β-lactámicos, estreptococos de grupo B, H. influenzae na a lo largo de 1-2 semanas, un curso más prolongado com-
y N. meningitidis. parado con las meningitis bacterianas. Es frecuente la afectación
El aumento de la prevalencia de cepas de S. pneumoniae resis- de pares craneales (oculares) y la hidrocefalia.
tentes a β-lactámicos justifica la adición de vancomicina. La combinación de cefalea persistente, rigidez de nuca, astenia,
La ampicilina se utiliza para cubrir Listeria monocytogenes en sudoración nocturna y fiebre con pleocitosis linfocitaria y glu-
pacientes de <3 meses, >55 años, o de cualquier edad en caso cosa ligeramente disminuida en el LCR es altamente sugestiva
de inmunodeficiencia celular o enfermedad crónica (MIR 04, de meningitis tuberculosa (MIR 06,132; MIR 01F, 96; MIR
258, MIR 01, 62). 99,102; MIR 97F,113).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 19
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LCR
Presión de salida aumentada.
Pleocitosis linfocitaria (10-500 células/µL).
Proteínas elevadas (100-500 mg/dL).
Glucosa disminuida (20-40 mg/dL).
La baciloscopia en LCR es positiva sólo en el 20%, pero el cul-
tivo es positivo hasta en el 80% de los casos.
En la meningitis tuberculosa, el tratamiento adyuvante (junto
con el tratamiento antituberculoso estándar) con glucocorticoi-
des aumenta la supervivencia y disminuye la frecuencia de se-
cuelas neurológicas (MIR 06, 132) (ver Tuberculosis).
Meningitis por Cryptococcus neoformans
El factor predisponente más frecuente en todo el mundo para
padecer criptococosis es el SIDA, con recuento de CD4 <200/
µL. Cryptococcus neoformans es la causa más frecuente de me-
ningitis en pacientes con SIDA, ocurre generalmente con CD4
<100 /µL.
C. neoformans se encuentra en heces de paloma y en el limo al-
rededor de árboles Eucalyptus. La infección por Cryptococcus
se piensa que se adquiere por inhalación. La infección pulmonar
tiende a la resolución espontánea y muchas veces es asintomá-
tica. La criptococosis en los pacientes con SIDA destaca por la re-
lativa escasez de síntomas y signos, incluso en enfermedad
severa. En un 10% aparecen lesiones cutáneas del tipo molusco
contagioso.
Los niveles de glucosa en LCR están reducidos en la mitad de los
casos, las proteínas están generalmente elevadas y habitual-
mente se encuentra pleocitosis linfocitaria. Estas anomalías son
menos pronunciadas en pacientes con SIDA, pero la tinción con
tinta china y el test para detección de antígeno son más fre-
cuentemente positivos. Aproximadamente 90% de los pacien-
tes con meningoencefalitis criptocócica, y casi todos los
pacientes con SIDA, tienen antígeno capsular detectable en LCR
o suero por aglutinación con látex o ELISA.
El tratamiento es anfotericina B durante un mínimo de 2 sema-
nas, seguido por fluconazol de forma indefinida. No se reco-
mienda la profilaxis primaria (ver Cryptococcus neoformans
y SIDA).
Meningitis vírica aguda
Etiología
Enterovirus
Los enterovirus son la causa del 75-90% de los casos de menin-
gitis aséptica en la mayoría de las series y de hasta el 90% de los
casos en niños y adultos jóvenes (MIR). Debe pensarse en pri-
mer lugar en enterovirus ante una meningitis vírica, especial-
mente si ocurre en un niño <15 años, en los meses de verano
(ver Enterovirus).
Virus Herpes Simple
Casi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2,
aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comunicados.
La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de mujeres y 11%
de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes ge-
nital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes
de meningitis.
En algunas series, el VHS-2 ha sido la causa más importante de
meningitis aséptica en adultos, especialmente en mujeres, y glo-
balmente es probablemente la segunda causa, sólo superado
por los enterovirus.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be-
nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como
“meningitis de Mollaret” (MIR 02, 128), parecen deberse al
VHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de los
pacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es posi-
tiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos
asintomáticos.
20 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Virus Varicela-Zóster
Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci-
dente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas series
hasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesiones
cutáneas.
Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefa-
litis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente
en niños).
Virus de Epstein-Barr
El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi-
tantes de mononucleosis infecciosa.
VIH
La meningitis aséptica es una manifestación frecuente de la pri-
moinfección por VIH (5-10% de los casos). La serología puede
ser negativa pero se puede confirmar por PCR o detección de
p24. Las parálisis de nervios craneales (especialmente V, VII y
VIII) son más frecuentes en la meningitis por VIH que en las de-
bidas a otros virus.
Parotiditis
Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en 50% de
los casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de por
vida.
La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y
otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de la
parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.
Diagnóstico
Características del LCR (MIR 98, 46)
Pleocitosis linfocitaria (25-500 células/µL).
Proteínas normales o ligeramente elevadas (20-80 mg/dL).
Glucosa normal.
Presión de salida normal o ligeramente elevada (100-350
mmH2O).
Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48 h, es-
pecialmente en Echovirus 9, algunos arbovirus, y el virus de la
parotiditis.
La glucosa es típicamente normal en las meningitis víricas, pero
puede estar disminuida en 10-30% de casos, debidos a paroti-
ditis o Virus de la Coriomeningitis Linfocitaria.
PCR en LCR
La PCR se ha convertido en la prueba diagnóstica más impor-
tante en las infecciones víricas del SNC (prueba de elección para
enterovirus, VHS, CMV, EBV y VVZ).
Serología
Sigue siendo importante en el diagnóstico de algunos arbovirus,
pero ha sido superada por la PCR en la mayoría de casos.
Diagnóstico diferencial
Es importante excluir causas no víricas que producen un sín-
drome meníngeo, principalmente meningitis bacteriana. Hay
que considerar también infecciones parameníngeas, meningitis
fúngica, tuberculosa, parasitaria o sifilítica, carcinomatosis me-
níngea y meningitis secundaria enfermedades inflamatorias no
infecciosas (sarcoidosis, enfermedad de Behçet, síndromes uve-
omeningíticos).
Tratamiento
En general, el tratamiento es sintomático y no requiere hospi-
talización.
El aciclovir oral o iv puede ser beneficioso en pacientes con me-
ningitis causadas por VHS-1 o VHS-2 y en casos severos por VEB
o VVZ, aunque carecemos de datos sobre su verdadera eficacia.
Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento
antirretroviral.
El pleconaril, administrado por vía oral, es un nuevo fármaco
que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado
cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
 I n f e c c i o s a s
Pronóstico
En adultos, el pronóstico de las meningitis víricas es excelente,
la norma es la recuperación total. En los lactantes y neonatos
(<1 año) el pronóstico es más incierto y se han comunicado se-
cuelas en algunos estudios.
Encefalitis vírica
Etiología
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádi-
ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos
frecuentemente, enterovirus (ver VHS y enterovirus).
RECUERDA
La causa más frecuente de:
- meningitis aguda: enterovirus
- encefalitis aguda: VHS-1
Manifestaciones clínicas
Además de fiebre y signos meníngeos, la afectación del parén-
quima cerebral produce confusión, alteraciones del comporta-
miento y del nivel de conciencia y, con frecuencia, síntomas y
signos de focalidad neurológica, convulsiones…
Debe sospecharse encefalitis por VHS cuando existan manifes-
taciones clínicas que sugieran la afectación de las regiones fron-
totemporales inferomediales del cerebro, incluyendo
alucinaciones olfatorias o gustativas, anosmia, alteraciones de la
personalidad o del comportamiento anormales o llamativas, y
alteraciones de la memoria.
Diagnóstico
Características del LCR
En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es indis-
tinguible del de las meningitis víricas. Es raro que las células
superen los 500/µL. Hasta en el 20% de los pacientes pueden
encontrarse eritrocitos (>500/µL) en una punción no traumática.
PCR en LCR
Como dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba diag-
nóstica de elección en las infecciones víricas del SNC. Estudios
recientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad
(98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o supera
a la biopsia cerebral.
Estudios de neuroimagen, EEG
El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sensi-
ble) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética.
Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal. Dos ter-
cios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas
típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales) (MIR).
Biopsia cerebral
Previamente considerada la prueba de elección para confirmar
la etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para los
casos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.
Tratamiento
El aciclovir (10 mg/kg/8 h IV durante al menos 14 días) es eficaz
en la encefalitis herpética y debe instaurarse empíricamente en
todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
los estudios virológicos de confirmación.
Pronóstico
Es variable dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpé-
tica, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el
20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas mo-
deradas o severas (MIR 05, 122).
Encefalitis crónica
En esta categoría se engloban:
y M i c r o b i o l o g í a
1. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva, causada por
el virus JC (Papovaviridae), que ocurre exclusivamente en pa-
cientes severamente inmunodeprimidos, principalmente con
SIDA.
2. Panencefalitis esclerosante subaguda, causada por el
virus del sarampión.
3. Panencefalitis progresiva de la rubéola congénita, tras-
torno extremadamente raro clínicamente indistinguible de la
panencefalitis esclerosante subaguda.
Absceso cerebral
Etiopatogenia
Los abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por uno
de los 3 mecanismos que a continuación se describen:
- Por extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de
los abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoidi-
tis, suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cere-
belo. Aproximadamente un 10% suceden como complicación
de sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
localizan,obviamente,en el lóbulo frontal. Un porcentaje alto
de los abscesos antes considerados criptogenéticos parece que
podrían explicarse por contigüidad a partir de infecciones den-
tarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.
- En otros casos, los abscesos aparecen por diseminación he-
matógena a partir de otros territorios. Suponen aproximada-
mente una cuarta parte del total y tienden a ser múltiples y
con mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependien-
tes de la arteria cerebral media, aunque pueden aparecer vir-
tualmente en cualquier lugar. Pueden aparecer en relación con
patología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo-
nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa-
tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan
en al contexto de endocarditis. Pueden aparecer virtualmente
en el contexto de cualquier infección que curse con bacterie-
mia (pielonefritis,…).
- Tras traumatismo craneoencefálico abierto o Neuroci-
rugía.
En la etiología de los abscesos cerebrales los anaerobios juegan
un papel muy relevante; si se usasen técnicas microbiológicas
correctas podrían recuperarse desde casi un 85% de abscesos.
En función del mecanismo patogénico la etiología tiene particu-
laridades propias; así, en el caso de abscesos en relación con in-
fecciones pulmonares, son frecuentes estreptococos y
estafilococos. En el caso de abscesos tras diseminación hemató-
gena procedente de foco urinario, Enterobacterias y Pseudomo-
nas aeruginosa; en el caso de TCE abierto o tras neurocirugía,
siempre hay que esperar la posibilidad de que S. aureus o Pseu-
domonas aeruginosa estén implicados como causantes.
Figura 4. Absceso cerebral.
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 21
Manual A Mir www.academiamir.com
Figura 5. RM de absceso cerebral.
RECUERDA
La causa más frecuente de absceso cerebral en pacientes
con SIDA es el Toxoplasma.
Clínica
- Cefalea (>75%).
- Déficit focal: hemiparesia, afasia, defectos campo visual
(>60%).
- Fiebre (<50%).
- Convulsiones (15-35%).
Diagnóstico
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la
punción aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC
se observa un área focal hipodensa rodeada por un anillo que
capta contraste. La RM se considera superior a la TC.
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de hernia-
ción.
Tratamiento
Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra anti-
bioterapia.
El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en la
comunidad en un paciente inmunocompetente incluye una ce-
falosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metro-
nidazol.
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-
gía reciente, el tratamiento del absceso cerebral debe incluir cef-
tazidima (o meropenem) por la posibilidad de Pseudomonas y
vancomicina para cubrir estafilococos.
Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente a
los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquellos
casos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay que
procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la forma-
ción de la cápsula (MIR 97F, 70).
RECUERDA
La PL está contraindicada en el absceso cerebral.
Otras infecciones del SNC
Neurocisticercosis
Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Tenia so-
lium.
Empiema subdural
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides.
22 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
Suele ser secundaria a sinusitis.
Absceso epidural
La colección purulenta se situa entre el hueso craneal (tabla in-
terna) y la duramadre. Suele ser secundario a craneotomía o
fractura craneal. También puede deberse a sinusitis, otitis media
o mastoiditis.
Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis.
2.3.- Infecciones respiratorias
ENFOQUE MIR
El tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a las
neumonías. Hay que estudiarlo “al completo”, complementán-
dolo con los capítulos de patógenos específicos, especialmente
neumococo y Legionella.
Neumonía
Vías de entrada
- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-
monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones oro-
faríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR
98F, 115).
- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto
de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos,
ADVPs (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli).
- La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para
M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus
respiratorios (MIR 01, 91).
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología
Independientemente del perfil del paciente (sano, inmunode-
primido, anciano,…) el agente etiológico más frecuentemente
aislado es Streptococcus pneumoniae. La única excepción a esto
podría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Myco-
plasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente y
en menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y el
VRS. De igual manera, independientemente del perfil del pa-
ciente, hay otra serie de microorganismos que son etiología fre-
cuente de las NAC como Legionella pneumophila, Coxiella
burnetii, C.pneumoniae,…
En función de las características propias del paciente y de su en-
torno epidemiológico, debemos pensar en determinados agen-
tes etiológicos aparte de los citados:
- En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimen
cerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…)
pensar siempre en M.pneumoniae y Adenovirus ante la apari-
ción de un acúmulo de casos.
- En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclos
de esteroides y antibioterapia durante las reagudizaciones,
pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus
como posibles agentes etiológicos.
- Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NAC
que hayan tenido contacto con loros.
- Habrá que pensar en C.burnetii cuando se asocie cierto grado
de hipertransaminasemia y exista contacto con ganado (si bien
en más de un 50% de casos este no se da y se diagnostican
en medios urbanos).
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

- En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios…pen-

sar siempre en Legionella pneumophila.
Clínica y pronóstico
Clásicamente se han clasificado las neumonías en su presenta-
ción clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se pre-
sentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolor
pleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario o
lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumo-
nía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se daba
una clínica tan florida como la descrita, predominando infiltra-
dos pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más subagudo
y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma.
En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo Legionella
pneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otro
grupo.
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una
neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una per-
sona sin enfermedad pulmonar subyacente.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru-
ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci-
netobacter (30-35%). Figura 6. Neumonía lobar.
La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad en
pacientes inmunocompetentes con tratamiento antibiótico
apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, la
cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidos
sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

CLÍNICOS

- Edad>65 años
- Taquicardia (>140/min)
- Taquipnea (>30/min)
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Enfermedad subyacente (renal, cardíaca o pulmonar, diabetes,
neoplasia,inmunodepresión, VIH)
- Presencia de otros criterios de gravedad
- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis
- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h
- Imposibilidad de tratamiento oral

ANALÍTICOS

- Leucopenia (<5000 leucos) Figura 7. Neumonía por Legionella.

- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)

ETIOLÓGICOS

- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos (posibilidad

de cavitación y complicaciones locales)

Tabla 10. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa-

ciente con neumonía extrahospitalaria.

Diagnóstico
RX tórax
El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo su-
giere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.
Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son
característicos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxie-
lla, etc.
Ocasionalmente, la RX de tórax da otras pistas sobre la etiolo-
gía de la neumonía, por ejemplo, una lesión cavitada en lóbu- Figura 8. Neumonía por virus parainfluenzae.
lo superior sugiere tuberculosis, la presencia de neumatoceles
sugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera tí- Diagnóstico microbiológico
pico de Klebsiella, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pul- - Hemocultivo (es una prueba poco rentable porque las NAC
monar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de la no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
media luna (crescent) sugiere aspergillosis. traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
Pruebas de laboratorio y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnós-
Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumonía tica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de
(MIR 99, 107). un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pro-
nóstico del paciente).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 23
Manual A Mir www.academiamir.com

- Gram y cultivo de esputo. sugiere empiema (MIR 05, 126).

- Detección de antígenos en orina:
• La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-
gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es po- RECUERDA
sitiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila.
La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga a
• La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina por
descartar un foco piógeno sin drenar o metastásico
ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del
(empiema, absceso encefálico, endocarditis, absceso
97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacte-
esplénico u osteomielitis).
riémica.
- Serología: los siguientes agentes etiológicos de neumonía
son frecuentemente diagnosticados por serología: M. pneu- Neumonía adquirida en el hospital
moniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infec-
burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A. ción urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-
Tratamiento (MIR 02, 134; MIR 01F, 28; MIR 97F, 107) 70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en
En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea- UCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones Noso-
liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos confirmación comiales).
etiológica a partir de esputos, antigenuria, hemocultivos o Etiología
muestras obtenidas por BAL, se hará tratamiento dirigido para Los patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomiales
una etiología concreta). Cualquier tratamiento establecido em- son, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P. aeru-
píricamente frente a una NAC debe ser potencialmente activo ginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobac-
frente a S. pneumoniae. Los antibióticos habitualmente emple- ter) (MIR 99, 108).
ados en este sentido son: En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo para
- Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema es patógenos específicos, los microorganismos más frecuentes
la resistencia creciente a ellos por parte de S.pneumoiae (ver como causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H.
S. pneumoniae). influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram- (E. coli, Klebsiella,
- Macrólidos; idéntica consideración que con betalactámicos Proteus y Serratia marcescens).
en el tema de las resistencias. Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
- Quinolonas de actividad potenciada frente a S. pneumoniae miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
(Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay resistencias descritas bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
por parte de S. pneumoniae. monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos.
- Cetólidos: la telitromicina es activa sistemáticamente frente
a S. pneumoniae, aún no se han descrito resistencias. Patógenos específicos
- Vancomicina, bastante menos empleada con este propósito. - Streptococcus pneumoniae.
C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae son - Legionella pneumophila.
sistemáticamente resistentes a betalactámicos por lo que ante - Haemophilus influenzae.
una NAC con mala evolución en monoterapia con ellos hay que - Staphylococcus aureus.
considerarlos como posibles agentes etiológicos. Los macrólidos - Bacilos gramnegativos.
son activos frente a todos estos agentes etiológicos por lo que - Mycoplasma pneumoniae.
pueden usarse en monoterapia en NAC sin criterios de ingreso, - Chlamydia pneumoniae.
aunque la posibilidad de resistencia a macrólidos del neumo- - Chlamydia psittaci.
coco siempre genere inquietud. Las quinolonas citadas y la teli-
tromicina son activas sin que apenas se hayan descrito Absceso pulmonar
resistencias frente a estas bacterias así como frente al neumo- La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspira-
coco, por lo que son buenas opciones en monoterapia para una ción se deben a una combinación de bacterias aerobias y anae-
NAC sin criterios de ingreso. robias (MIR 00, 7), con una media de 6-7 especies identificadas
En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de ingreso, en cada caso individual.
las pautas recomiendan la asociación de estos 4 fármacos en te-
rapia combinada: Ceftriaxona más macrólido (MIR 08, 126),
Ceftriaxona más quinolona,… ANAEROBIAS AEROBIAS
Por último en el tratamiento empírico de una NAC en pacientes Bacteroides fragilis Streptococcus milleri
con patología o circunstancias epidemiológicas de base que Bacteroides gracilis S. aureus
hagan sospechar etiología concreta, deberá atacarse esta posi- Prevotella intermedia S. pneumoniae
bilidad específicamente: el ejemplo más relevante es el de los Prevotella denticola H. influenzae
Prevotella melaninogenicus P. aeruginosa
pacientes con EPOC/neumopatía estructural que reciben habi- Prevotella oralis E. coli
tualmente esteroides y antibioterapia; en ellos, P. aeruginosa es Fusobacterium nucleatum Klebsiella pneumoniae
frecuente y debe pensarse en ella a la hora de plantear un tra- Peptostreptococcus micros
tamiento empírico. Peptostreptococcus anaerobius
Complicaciones Peptostreptococcus magnus
Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neu-
monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable por Tabla 11. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.
técnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse pun-
ción, y si el líquido obtenido tiene pH <7, glucosa <2.2 mmol/L La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdida
y LDH >1000 U, y es positivo el Gram o cultivo, debe ser dre- de peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fie-
nado (MIR). bre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acro-
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía paquias en el 10% de casos.
neumocócica, ocurre en 2% de los casos. La persistencia de fie- El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p.ej. con me-
bre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de trata- tronidazol (MIR 98F, 120; MIR 97, 14), clindamicina) de un abs-
miento antibiótico apropiado en una neumonía neumocócica ceso pulmonar requiere duración prolongada (6-8 semanas). No

24 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
 I n f e c c i o s a s
es recomendable, pudiendo usar clindamicina, el uso de metro-
nidazol, puesto que pese a que es igualmente activo frente a
anaerobios, muestra menor actividad frente a los estreptococos
microaerófilos presentes en cavidad oral e implicados habitual-
mente en la patogenia de los abscesos pulmonares. El trata-
miento médico falla en un 10% de casos. Entonces hay que
considerar drenaje percutáneo o lobectomía.
Figura 9. Absceso pulmonar.
2.4.- Infecciones abdominales y del tracto digestivo
ENFOQUE MIR
Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastro-
enteritis agudas. Revisar también las peritonitis. Se comple-
menta con los patógenos específicos listados al final,
especialmente Salmonella y Clostridium difficile.
Infecciones intraabdominales
Abscesos intraperitoneales
Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria, la etio-
logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis.
El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe-
cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sensible).
El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneo
del absceso. Si no se resuelve, cirugía.
Abscesos viscerales
Abscesos hepáticos
El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in-
traabdominales viscerales.
Suelen desarrollarse en relación con enfermedad coexistente de
las vías biliares, y la fiebre puede ser su única manifestación
(MIR).
El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevación de fos-
fatasa alcalina (ocurre en el 70% de los casos).
En los abscesos hepáticos de origen biliar las bacterias más fre-
cuentes son bacilos entéricos gramnegativos aerobios y entero-
cocos, los anaerobios son poco frecuentes (aunque en los
abscesos de otro origen pueden predominar, especialmente B.
fragilis) (MIR).
La base del tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico,
aunque existe interés creciente en el tratamiento exclusiva-
mente médico. La mortalidad, incluso con tratamiento, es apre-
ciable (15%).
y M i c r o b i o l o g í a
Figura 10. Absceso hepático.
Abscesos esplénicos
Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab-
dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató-
gena. La infección primaria responsable es generalmente una
endocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos es-
plénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la fre-
cuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (generalmente
de origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con re-
lativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocito-
sis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los
aislamientos.
El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con antibio-
terapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos
casos.
Abscesos renales y perirrenales
Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraabdomi-
nales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefri-
tis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos
renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renales
y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son generalmen-
te monomicrobianos.
Abscesos del psoas
Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión
directa desde el hueso al músculo o viceversa).
Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por di-
seminación hematógena o por extensión directa desde una os-
teomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos
gramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco
intraabdominal o pélvico).
Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias
Mecanismos patogénicos
Dosis infectiva
La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shige-
lla, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-
108 es la dosis infectiva para V. cholerae, y para Salmonella es
muy variable.
Producción de toxinas
- Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfirien-
do en los procesos de reabsorción y secreción de los entero-
citos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
Las enterotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre
el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas como
neurotoxinas (MIR).
- Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 25
Manual A Mir www.academiamir.com

testinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bac- recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E.
terias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo coli enterohemorrágico en niños.
I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa- Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fie-
rahaemolyticus y Clostridium difficile. bre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
Invasión sin producción de toxinas: Shigella (excepto S.
dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivas de E. coli, Salmone- Patógenos específicos
lla y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflama- - Salmonella.
toria o disentería. - Campylobacter.
- Shigella.
Epidemiología - Escherichia coli.
En todas las zonas, E. coli enterotoxigénica es la causa más fre- - Staphylococcus aureus.
cuente de la diarrea del viajero (MIR 02, 126). - Clostridium difficile.
Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en las - Vibrio.
guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológicos - Yersinia.
de diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. coli - Bacillus cereus.
enterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico; - Gastroenteritis víricas.
Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. - Amebiasis.
C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial en - Diarreas protozoarias.
adultos. (Ver tema correspondiente).

Enfoque diagnóstico 2.5.- Enfermedades de transmisión sexual

Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamato-
rias. La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia de
leucocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscó-
picamente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y
dolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como
marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensible
que estos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no in-
flamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal-
monella, Shigella y Campylobacter.
Tratamiento
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata-
ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3.5 g de
NaCl, 2.5 g de HCO3-, 1.5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 g
de sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícil o
la deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosas
como Ringer-Lactato.
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis-
muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia-
rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento
antibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No se
ENFOQUE MIR
Aquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clí-
nicos de transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son sus
agentes etiológicos más frecuentes y sus características clínicas
principales. Hay que complementarlo con el estudio de los pa-
tógenos específicos, de los cuales el más importante es T. palli-
dum (sífilis).
Síndromes clínicos
Síndrome uretral de la mujer
Se define como disuria “interna” (generalmente sin polaquiuria
asociada) y piuria, con urocultivo negativo para E. coli u otros
uropatógenos habituales. Está causada por C. trachomatis, N.
gonorrhoeae y, ocasionalmente, VHS.
Cervicitis mucopurulenta
Es la inflamación del epitelio endocervical, que con frecuencia es
directamente visible en la colposcopia (ectopia cervical). Se con-
sidera la “contrapartida silente” de la uretritis del varón, es cau-
sada por los mismos microorganismos (C. trachomatis, N.

BACTERIA SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

Jamón cocido, aves, ensalada de patata o
Staphylococcus aureus (MIR 05, 127) Náuseas, vómitos, diarrea
1 A 6 HORAS huevo, mayonesa, pasteles de crema
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
8 A 16 HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas), salami, leche no
E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta
higienizada, verduras, zumo de manzana
>16 HORAS
(MIR 06, 128) Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos

Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Disentería
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Disentería Moluscos, crustáceos

Tabla 12. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

26 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

gonorrhoeae, micoplasmas genitales…) pero es habitualmente

asintomática, y puede preceder o asociarse a infección del trac-
to genital superior.

TRATAMIENTO DE LA GONORREA (SALVO QUE HAYA SIDO DESCARTADA)

Cepodoxima 400 mg vo, o

Ceftriaxona 125 mg im, o
Fluorquinolona (p. ej., ciprofloxacino 500 mg)

más
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIAS

Azitromicina 1 g vo, o
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al día durante 7 días Figura 11. Herpes genital.

Tabla 13. Tratamiento inicial de los pacientes y sus parejas (MIR 05, 134).

Enfermedad inflamatoria pélvica

Se denomina así a la infección que asciende desde la vagina y
cérvix afectando al endometrio y/o trompas de Falopio, pudien-
do extenderse más allá causando peritonitis pélvica, peritonitis
generalizada, perihepatitis o absceso pélvico.
La etiología es la misma que en la cervicitis mucopurulenta.
También se encuentran con relativa frecuencia bacterias anae-
robias o facultativas, como Prevotella, Peptostreptococcus, E.
coli, H. influenzae y estreptococos de grupo B (ver manual de
Ginecología y Obstetricia).

Lesiones genitales ulceradas Figura 12. Chancro sifilítico.

La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni-
tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Trepo- N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexual
nema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi). Otras anal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puede
causas a considerar son el linfogranuloma venéreo (Chlamydia producir lesiones anales o anorrectales.
trachomatis) y la donovanosis o granuloma inguinal (Calymma- En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito con
tobacterium granulomatis). Estas últimas rara vez ocurren en relativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La
países desarrollados. En el diagnóstico diferencial de las úlceras proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuentemente
genitales hay que considerar también algunas dermatosis gene- a Campylobacter o Shigella.
ralizadas con afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnson
y la enfermedad de Behçet. Patógenos específicos
- Neisseria gonorrhoeae.
HERPES SÍFILIS CHANCROIDE - Chlamydia trachomatis.
- Mycoplasmas genitales.
P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días - Treponema pallidum.
LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula - Haemophilus ducreyi.
- VHS.
Múltiples, Múltiples, (Ver tema correspondiente).
NÚMERO Habitualmente una
pueden confluir pueden confluir
DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable 2.6.- Infecciones de partes blandas
Bien delimitados,
Desflecados,
BORDES Eritematosos elevados forma
irregulares
redonda u oval ENFOQUE MIR
Superficial o Han salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer los
PROFUNDIDAD Superficial Excavada
profunda
agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones de piel y
Serosa, Purulenta, sangra tejidos blandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa).
BASE Lisa, no purulenta
eritematosa con facilidad
INDURACIÓN No Dura Blanda
Síndromes clínicos
Generalmente Celulitis y erisipela
DOLOR Frecuente Poco frecuente
muy dolorosa
Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calor
Firme, dolorosa, Dolorosa, puede localizados en un área cutánea, y se debe más frecuentemente
LINFADENO- frecuentemente Firme, no dolorosa, supurar, lobulada, a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bac-
PATÍA bilateral bilateral generalmente
(primer episodio) unilateral terias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B
(en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular
Tabla 14. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital. periférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria en
niños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes), Ery-
sipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pes-
Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritis
cado).
La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión de

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 27
Manual A Mir www.academiamir.com

Celulitis secundaria a mordeduras: Patógenos específicos

Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos fre- - Streptococcus pyogenes.
cuentemente, de perro). - Staphylococcus aureus.
Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (mor- - Clostridium perfringens.
dedura de perro). - Infecciones polimicrobianas por anaerobios.
La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es una (Ver tema correspondiente).
variedad superficial de celulitis, caracterizada por afectar la
cara o las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes ENTIDAD PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA
muy bien delimitados.
Mordedura (profilaxis o Amoxicilina/
Doxiciclina (VO)
infección temprana) clavulánico (VO)
Clindamicina +
Mordedura Ampicilina/ ciprofloxacino (IV)
(infección establecida) sulbactam (IV) Cefoxitina (IV)
Doxiciclina (VO)
Cefazolina (IV)
Celulitis (estafilocócica o
Cloxacilina (IV) Ampicilina/sulbactam (IV)
estreptocócica)
Eritromicina (IV)
Fascitis necrotizante Clindamicina + Clindamicina +
(estreptococo grupo A) Penicilina G (IV) cefalosporina 1º o 2º (IV)
Ampicilina + Vancomicina +
Fascitis necrotizante
clindamicina + metronidazol +
(infección polimicrobiana)
ciprofloxacino (IV) ciprofloxacino (IV)
Clindamicina + Clindamicina +
Gangrena gaseosa
Penicilina G (IV) cefoxitina (IV)

Tabla 15. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.

2.7.- Osteomielitis

La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-

Figura 13. Erisipela.
Fascitis necrotizante
Puede ocurrir en 3 situaciones diferentes:
1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaero-
bias: debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal o
genitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, hemo-
rroides, fisuras anales o uretrales. Son factores predisponentes
vasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y trau-
matismos abdominales penetrantes. La afectación de la zona
perineal se conoce como gangrena de Fournier.
2. Infección por Streptococcus pyogenes: es un cuadro grave,
con toxicidad sistémica importante, afectación renal y shock
(síndrome de shock tóxico estreptocócico). Suele asociar mio-
sitis, con importante elevación de CK sérica.
3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium per-
fringens.
En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya que
puede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebre in-
explicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen am-
pollas llenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel adquiere
un color violáceo-negruzco y se vuelve friable.
Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y exci-
sión del tejido necrótico.
Miosistis / Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y pa-
rasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden pro-
ducir miositis.
La mionecrosis forma parte del cuadro denominado gangrena
gaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especies
de Clostridium, que ocurre generalmente como consecuencia
de traumatismos penetrantes severos.
ceso grave que puede dejar graves secuelas en los pacientes e
incluso matarlos por lo que el tratamiento debe ser lo más pre-
coz posible para evitarlo. Es más frecuente antes de los veinte
años y su localización más frecuente es la metáfisis de los huesos
largos (zona con mayor irrigación), aunque en adultos es más
frecuente en la columna vertebral. El agente causal más frecuen-
temente implicado es el S. aureus aunque casi cualquier germen
puede estar implicado. El germen suele llegar por vía hemató-
gena aunque también puede ser que la infección se deba a una
contaminación directa (fractura abierta), a un procedimiento
médico o a la extensión de un proceso contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-
litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de
dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec-
cioso grave (fiebre, mal estado general…).
El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías tar-
dan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La RMN,
sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es la
prueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
durante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por vía
intravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se forme
un absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que el
antibiótico por si solo resulta insuficiente.
2.8.- Bacteriemia y sepsis
ENFOQUE MIR
Aunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a este
tema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle,
las definiciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principales
causas de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautas
de tratamiento antibiótico empírico más empleadas.

28 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
 I n f e c c i o s a s
Bacteriemia Presencia de bacterias en sangre, demostrada por
hemocultivos positivos
Septicemia Presencia en sangre de microorganismos o sus toxinas
Sindrome de Respuesta ≥2 de los siguientes:
Inflamatoria Sistémica 1. Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC)
(SRIS) 2. Taquipnea (>24 rpm)
3. Taquicardia (>90 lpm)
4. Leucocitosis (>12000/µL) o leucopenia
(<4000/µL) o >10% de cayados
Puede ser de etiología no infecciosa
Sepsis SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada)
Sepsis severa Sepsis + al menos 1 de los siguientes:
(MIR 98F, 148) 1. Hipotensión
2. Oliguria
3. Hipoxemia
4. Trombocitopenia
5. Acidosis metabólica inexplicada
6. Respuesta adecuada a fluidoterapia
Shock séptico Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h de
fluidoterapia adecuada o requiere la administra-
ción de fármacos vasopresores
Shock séptico Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidote-
refractario rapia y tratamiento con fármacos vasopresores
Síndrome de disfunción Disfunción de uno o más órganos, requiriendo
multiorgánica intervención para mantener la homeostasia
Tabla 16. Definiciones bacteriemia y sepsis.
No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para
desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res-
puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos
bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el
propio individuo mediada por citoquinas y mediadores inflama-
torios.
Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el
diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraí-
dos en un número mínimo de dos (se debate si el número mí-
nimo debería ser 3) con intervalos entre cada uno de media hora
y en sitios de punción diferentes. La interpretación del creci-
miento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de
la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo, co-
rinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretado con
cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos
casos, el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los he-
mocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30-
40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de
shock séptico.
Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso
de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hable-
mos. Así, se distingue entre:
- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los microor-
ganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramne-
gativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen
más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bac-
teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
pielonefritis).
- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cró-
nicos” (pacientes institucionalizados en residencias, portado-
res de sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la de
adquisición comunitaria pero el Staphylococcus aureus metici-
lín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo,
aproximadamente en un 20% de los casos.
- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los gérmenes
más frecuentemente aislados son los estafilococos coagulasa
negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos perifé-
ricos o centrales. La incidencia de SAMR es variable y depende
de las características de cada centro.
Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha
y M i c r o b i o l o g í a
de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encuadre.
La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puede
hacernos sospechar una etiología concreta.
- Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
- Ectima gangrenoso, P. aeruginosa.
- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
- Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, preferentemente en esplenectomizados: Capnocyto-
phaga canimorsus.
- Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
aureus o S. pyogenes.
- Hemólisis en el contexto de un shock séptico: sospechar he-
mólisis por C. septicum, más aún si existe infección de partes
blandas rapidamente progresiva asociada.
2.9.- Infecciones nosocomiales
ENFOQUE MIR
Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los sín-
dromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y los
microorganismos más frecuentemente implicados. Revisar tam-
bién el capítulo de neumonías en relación con la neumonía no-
socomial.
Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales
1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de
las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso
de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR).
2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora orofa-
ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de es-
tafilococos de la flora cutánea a través de un catéter
endovenoso).
3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, es-
tornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
4. Fuente de infección común (conducciones de agua conta-
minadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu-
domonas) (MIR 02, 38).
Síndromes clínicos
Infecciones urinarias
Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de
las infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el 3% de
los pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas
las ITUs nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a
catéteres intravesicales.
Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales son Es-
cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, entero-
cocos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en
la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una in-
fección sistémica oculta.
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUs
nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,
pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos
de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus-
tifique el tratamiento.
Neumonías
Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec-
ciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en frecuencia
(tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las
que más muertes causan (MIR 03, 38).
Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspi-
ración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endó-
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 29
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gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes
en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa,
Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR
98, 165).
Infecciones de heridas quirúrgicas
Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30%
de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil
de evaluar, ya que en muchos casos el período de incubación
(media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria.
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la ci-
rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con
antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía
(MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui-
rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del
paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, esta-
filococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios
(MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los casos de infección postopera-
toria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el ín-
dice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A
o Clostridium debe ser alto.
Infecciones en pacientes neutropénicos
Manifestaciones clínicas características
Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre
sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares
capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada
que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflama-
toria.
Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente
el aislamiento de cocos gram positivos. La aparición en un pa-
ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa-
pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo
de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de
lesiones sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pen-
sar en P. aeruginosa como etiología (MIR).

Infecciones de catéteres intravasculares

Las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares son
causa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de
casos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR 02, 257).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas
con dispositivos intravasculares son estafilococos coagulasa-ne-
gativos, S. aureus (con hasta el 50% de los aislamientos resistentes
a meticilina) (MIR 97, 12), enterococos, bacilos gramnegativos no-
socomiales y Candida. Figura 14. Ectima gangrenoso.
En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes con
bacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la eco- Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celu-
grafía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. litis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. au-
El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta en reus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismos
pacientes con nutrición parenteral total con suplementación li- menos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).
pídica. Aparato digestivo
- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris,
2.10.- Infecciones en inmunodeprimidos y trasplan- noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobac-
tados terium…).
- La candidiasis hepatoesplénica, mejor denominada candi-
diasis crónica diseminada ocurre en pacientes con leucemia y
ENFOQUE MIR neutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intes-
Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenec- tinal de la circulación portal y venosa. El diagnóstico es suge-
tomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…) rido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalina
y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizado sérica, y múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM)
con los microorganismos que causan infecciones en pacientes en hígado, bazo o riñones.
con neutropenia. - Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
neutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y anaero-
bios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias COCOS GRAM+ BACILOS GRAM- BACILOS GRAM+ HONGOS
encapsuladas circulantes: estas, tras ser opsonizadas por com-
Staphylococcus Escherichia coli Difteroides Candida spp.
plemento e Ig´s (el déficit de estos componentes también predis- epidermidis Klebsiella spp. Bacilo JK* Aspergillus spp.
pone a la infección por encapsulados) son fagocitadas por Staphylococcus Pseudomonas
macrófagos del bazo que exponen en superficie receptores aureus aeruginosa
frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a Streptococcus Pseudomonas spp.
viridans no aeruginosa*
las bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una es-
Enterococcus Enterobacter spp.
plenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional faecalis Serratia spp.
(drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas con Streptococcus Acinetobacter
alta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR 08, 18), siendo pneumoniae spp.
los más relevantes: S. pneumoniae, Neisseria spp., Capnocyto- Citrobacter spp.
phaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben va-
*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos (MIR 04, 83).
cunarse) asi como por Babesia microtii.
Tabla 17. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.

30 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared del PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE

ciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la
TEMPRANO MEDIO TARDÍO
intervención quirúrgica (ver Infecciones por Anaerobios). (<1 MES) (1-4 MESES) (>6 MESES)
- Infecciones perianales: frecuentes en pacientes neutropénicos,
a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR). Bacterias Bacterias
(E. coli, Klebsiella, (Nocardia, Bacterias capsuladas
Pseudomonas, Actinomyces) (S. pneumoniae,
Tratamiento DISEMINADA
S. aureus, estafilo- Hongos H. influenzae,
Tradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptima cocos coagulasa (Candida, N. meningitidis)
debía ser activa frente a P.aeruginosa y S. aureus, por lo que se negativos) Aspergillus)
empleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (ami- PIEL Y
VHS VHH-6 VVZ
noglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experien- MUCOSAS
cia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, la Virus (CMV, VHH-6)
monoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina an- Parásitos
tipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiese PULMONES VHS (Toxoplasma gondii)
a dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos ad- Hongos
(Pneumocystis)
versos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuando
un aislamiento determinado así lo indique. RIÑONES Virus (BK)
Pautas empíricas habituales: Parásitos (T. gondii)
1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima. CEREBRO
Virus (JC)
2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami-
cina (+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23). Tabla 18. Infecciones tras trasplante de médula ósea.
Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfoteri-
cina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunas PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE
especies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico en TEMPRANO MEDIO TARDÍO
un paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 días (<1 MES) (1-4 MESES) (>6 MESES)
de tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135). Bacterias (E. coli,
Klebsiella, Entero-
Bacterias
bacteraceae,
Infecciones tardías
TRACTO Pseudomonas, CMV (es frecuente
Lesiones hematológicasmalignas, quimioterapia citotóxica, generalmente
URINARIO Enterococcus) fiebre aislada)
anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre no asociadas a
asociadas a bacte-
bacteriemia
riemia y pielonefri-
tis, Candida
1. Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina CMV (neumonitis
intersticial difusa),
Bacterias Nocardia,
PULMONES Pneumocystis,
Fiebre persistente (Legionella) Aspergillus, Mucor
Aspergillus,
Legionella
2. Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B CMV (retinitis),
Listeria Listeria (meningitis),
SISTEMA
(meningitis), meningitis
NERVIOSO
Figura 15. Tratamiento empírico en paciente neutropénico. CMV (encefalitis), criptocócica,
CENTRAL
T. gondii Aspergillus,
Nocardia
Profilaxis
No hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pa- Tabla 19. Infecciones tras trasplante renal.
cientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección. Se
ha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolon- 2.11.- Fiebre de Origen Desconocido (FOD)
gación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchos
recomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino. Definición y clasificación
Las citoquinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y du-
ración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como trata-
EN NEUTRO-
miento acompañante de las pautas de quimioterapia agresiva NOSOCOMIAL
PÉNICOS
EN VIH CLÁSICA
es un tema de discusión.
Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el trata- Neutrófilos
Hospitalizado, Otros
<500/µL Paciente VIH
miento de infecciones refractarias, pero no han demostrado su SITUACIÓN no infección pacientes con
(o se espera positivo
utilidad como profilaxis. DEL PACIENTE conocida fiebre de
alcanzar esa confirmado
al ingreso ≥ 3 semanas
cifra en 1-2 días)
Infecciones en pacientes trasplantados DURACIÓN
3 días 3 días
En las tablas 21 y 22 se enumeran los microorganismos que más DE LA FIEBRE
(o 4 semanas (o 3 visitas
frecuentemente causan infección dependiendo del tiempo MIENTRAS SE 3 días 3 días
en pacientes en consulta
REALIZA EL
transcurrido desde el trasplante. ESTUDIO
ambulatorios) externa)

Tromboflebitis
Infección por Infecciones,
séptica, Infección Mycobacte- neoplasias,
sinusitis,
EJEMPLOS perianal, rium avium, enfermedades
colitis por
DE CAUSAS aspergilosis, tuberculosis, inflamatorias,
Clostridium
linfoma, fiebre fiebre
difficile, fiebre candidemia
medicamentosa medicamentosa
medicamentosa

Tabla 20. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 31
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Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de

FOD clásica una infección disminuye (MIR 98F, 148).

Exploración física Anamnesis exhaustiva Causas de FOD nosocomial

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen
una infección, 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y 20%
Estudios iniciales de laboratorio quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.
Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12 Causas de FOD en neutropénicos
Los pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bac-
terianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infecciones
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica bacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (inclu-
yendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. 50-60%
de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infección
TC toracoabdominopélvico y 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamiento
Estudios dirigidos
con contraste, colonoscopia empírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carba-
penem, con o sin un aminoglucósido.

- + - + Causas de FOD en pacientes VIH

Más del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero la
fiebre medicamentosa y el linfoma deben también considerarse.
Gammagrafía 67Ga,
111
In-pmn

- +

TEMA 3 INFECCIONES
Biopsias, pruebas POR BACTERIAS
invasivas

No diagnóstico Diagnóstico

Tto. empírico Observación Tto. específico

Tratamiento
Colchicina, AINEs
antituberculoso,
Corticoides
antimicrobiano

Figura 16. Protocolo de FOD. Alfa hemólisis:

- Sensible a Optoquina: Neumococo.
Causas de FOD clásica - Resistente a Optoquina: S.viridans.
Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,
siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras Figura 1. Alfa hemólisis.
infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,
CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplakia renal; os-
teomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-
nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostatitis,
abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas
(Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de cé-
lulas gigantes / polimialgia reumática. La tuberculosis es la infec-
ción más frecuente y el cáncer de colon es una causa importante
de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
Bacitracina:
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa
- Sensible: S. pyogenes
son antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos car- - Resistente: S. agalactiae
diovasculares (p.ej. quinidina), fármacos antineoplásicos y fár-
macos que actúan sobre el SNC (p.ej. fenitoína).
Figura 2. Beta hemólisis.

32 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s
3.1.- Cocos Grampositivos
Infecciones estafilocócicas
ENFOQUE MIR
Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el
número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-
pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-
filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-
ganismo causal sospechado o confirmado.
Staphylococcus aureus
Epidemiología
Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe).
Es una de las principales causas de infección nosocomial (herida
quirúrgica, bacteriemia, neumonía…).
Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alteración
numérica o funcional de los neutrófilos (pacientes neutropénicos
en tratamiento quimioterápico, enfermedad granulomatosa cró-
nica, síndrome de Job…), pacientes con eccema y pacientes por-
tadores de prótesis.
La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de las bac-
terias que se encuentran en la flora normal) aunque también
pueden deberse a transmisión a partir de otras personas o desde
el medio ambiente.
Síndromes clínicos
Infecciones de piel y tejidos blandos
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes Blandas).
Infecciones del sistema musculoesquelético
- Osteomielitis (ver tema 2.7).
- Artritis séptica: S. aureus es la causa más frecuente de artritis
séptica en niños y adultos de edad media-avanzada, inclu-
yendo ADVPs (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa,
tras Neisseria gonorrhoeae.
- Otras: piomiositis, absceso del psoas (MIR).
Infecciones respiratorias
- S. aureus es una causa frecuente de infecciones respiratorias
severas en recién nacidos y lactantes. La RX de tórax puede re-
velar neumatoceles.
- En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales por S.
aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubados en uni-
dades de cuidados intensivos.
(Ver Neumonías).
- +
α Hemolíticos β Hemolíticos
Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina:
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes
Figura 1. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos).
y M i c r o b i o l o g í a
- Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidad
aparecen más frecuentemente tras infección vírica (especial-
mente gripe), o como resultado de émbolos pulmonares sép-
ticos en pacientes ADVP.
Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa
RECUERDA
Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuente
de endocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia).
Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos
Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas,
dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteres
intraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es la se-
gunda causa más frecuente de infección de estos dispositivos,
tras los estafilococos coagulasa-negativos.
RECUERDA
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia
de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena
desde otro foco primario, o bacteriemia primaria.
Enfermedades mediadas por toxinas
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobre
una acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a tam-
pones contaminados.
La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos asociados a
menstruación, mientras que en en un porcentaje significativo
de los casos no relacionados con la menstruación puede deberse
a una enterotoxina. En ambos casos el mecanismo patogénico
se relaciona con la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafi-
locócicas para actuar como superantígenos (MIR 03, 78; MIR
97, 10).
El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, en-
caminadas principalmente a revertir la hipotensión. El papel de
los antibióticos no está claramente establecido, aunque se ha
recomendado la combinación de clindamicina y cloxacilina. La
clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacte-
riana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la
cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.
Catalasa
γ Hemolíticos Estafilo
Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 33
Manual A Mir www.academiamir.com
1. Fiebre ≥38.9ºC
2. Hipotensión
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas
(incluyendo palmas y plantas)
4. Afectación multisistémica
- Hepática (transaminasas ≥2x)
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/µL)
- Renal (BUN o creatinina ≥2x)
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival)
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)
- SNC: desorientación o alteración nivel conciencia, sin focalidad, fiebre o
hipotensión
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión,
leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para
microorganismos diferentes a S. aureus
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una in-
fección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico (MIR
04, 78).
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidé-
micos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimen-
to responsable se contamina con S. aureus productor de
enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos coloni-
zado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce entero-
toxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puede
resistir la cocción del alimento. Es característico un período de in-
cubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedad
es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas).
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recién nacidos y niños. Es
raro en adultos (ver manual de Dermatología).
Estafilococos coagulasa-negativos
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos pro-
tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR 03, 88; MIR
97, 16). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma
parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más
abundante en la piel), orofaríngea y vaginal.
Son considerablemente menos virulentos que S. aureus.
S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes.
Diagnóstico
Se basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras clíni-
cas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la dificultad
para la interpretación de un hemocultivo positivo para estafilo-
cocos coagulasa-negati-vos, ya que frecuentemente se deben a
contaminación a partir de la flora cutánea. Se ha estimado que
solamente 10-25% de los hemocultivos positivos para estafilo-
cocos coagulasa-negati-vos reflejan bacteriemia verdadera.
Tratamiento
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la
cloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y el imipenem.
La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas re-
sistentes a meticilina (MIR).
El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha habido
un aumento espectacular de los aislamientos que sólo son sus-
ceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acusada para los
estafilococos coagulasa-negativos: 80% de los aislamientos no-
socomiales son resistentes a meticilina. En el caso de S. aureus,
el porcentaje es de 40-50%. Muchas cepas resistentes a meti-
cilina lo son también a otras familias de antimicrobianos (amino-
glucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR).
En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resis-
tencia intermedia a vancomicina (VISA).
En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. au-
34 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
reus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en otro
posterior el mecanismo era debido a la presencia del gen vanA,
supuestamente procedente de una cepa de Enterococcus faeca-
lis resistente a vancomicina.
Alternativas a la vancomicina son las quinolonas (resistencia cre-
ciente, especialmente en cepas meticilina resistentes), minociclina,
cotrimoxazol, quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida,
excepto frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina,
en que es bacteriostático), linezolid (bacteriostático, posibilidad de
administración oral) y, más recientemente, daptomicina y oritavan-
cina (un nuevo glicopéptido) están en período de ensayos clínicos.
Infecciones por estreptococos y enterococos
ENFOQUE MIR
Mucho menos preguntados que los estafilococos, además al-
gunas de las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en rela-
ción con faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todo
la faringoamigdalitis, su relación con fiebre reumática y glome-
rulonefritis (Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel y
tejidos blandos.
Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)
Síndromes clínicos
Faringoamigdalitis
S. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis.
Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores de 3
años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis faríngeo. Hay
tests rápidos de detección de antígenos (aglutinación de látex,
ELISA), pero son menos sensibles.
Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilina de
las faringitis estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuencia
de fiebre reumática, pero no la de glomerulonefritis postestrep-
tocócica (MIR 06, 127) (ver Infecciones Respiratorias Supe-
riores).
Escarlatina
Es una infección estreptocócica, habitualmente faríngea, acom-
pañada de una erupción cutánea característica, debida a la ac-
ción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C
(previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinas de la
escarlatina).
Por razones que no están claras, la escarlatina ha disminuido su
frecuencia, aunque las cepas productoras de exotoxinas piró-
genas siguen siendo prevalentes.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Impétigo
Es una infección superficial de la piel, con clínica muy caracte-
rística (ver manual de Dermatología). También puede de-
berse a S. aureus, especialmente la variante ampollosa.
Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante
La celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas anató-
micas donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por
ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento ganglionar
axilar (MIR 00, 02).
Los estreptococos de grupo A están entre los pocos patógenos
que producen signos de infección de herida quirúrgica y celulitis
circundante en las primeras 24 h tras la cirugía.
Los estreptococos de grupo A están implicados en aproxima-
damente el 60% de los casos de fascitis necrotizante (ver Infec-
ciones Tejidos Blandos).
Neumonía y empiema
Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neumo-
nía, generalmente en individuos previamente sanos. Se com-
plica con empiema en la mitad de los casos (proporción mucho
mayor que en la neumonía neumocócica).
 I n f e c c i o s a s
Bacteriemia
Ocurre en el contexto de una infección estreptocócica localiza-
da identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Oca-
sionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa más
frecuente son los estreptococos del grupo B, ver más adelante).
Síndrome del shock tóxico estreptocócico
A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico es-
tafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de shock
tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada
más frecuente es la infección de tejidos blandos (fascitis necro-
tizante, miositis o celulitis).
RECUERDA
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige el
aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.
Diagnóstico
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas.
La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos anti-es-
treptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estrep-
tocócica reciente (MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes
A. A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido pleural o
peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)
B. A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión cutánea
superficial)
2. Signos clínicos de severidad
A. Hipotensión y
B. Dos o más de los siguientes:
- Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dL o ≥2x)
- Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µL o CID)
- Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)
- Síndrome de distress respiratorio del adulto o edema generalizado o
derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia
- Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar
- Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o gangrena)
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se encuen-
tra otra etiología que explique el cuadro.
Tabla 3. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
TRATAMIENTO
Penicilina G benzatina 1.2 mU IM dosis única
FARINGITIS E IMPÉTIGO (MIR 04, 113)
Penicilina V 250 mg /8-12 h 10 días VO
ERISIPELA Y CELULITIS
Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h IV
Moderada: Penicilina procaína 1.2 mU/12 h IM
Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4
FASCITIS NECROTIZANTE
mU / 4h IV + clindamicina 600-900 mg/8 h
Penicilina G 1-2 mU/4 h IV +
NEUMONÍA
drenaje del empiema
Penicilina G 2-4 mU /4h IV +
SÍNDROME DEL SHOCK
clindamicina 600-900 mg/8 h +
TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
inmunoglobulina IV 2 g dosis única
Tabla 4. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes.
Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)
Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en recién na-
cidos, y una causa importante de endometritis y fiebre en puér-
peras (MIR 02, 178; MIR 02, 186) (ver Meningitis Bacterianas).
y M i c r o b i o l o g í a
La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadas
tomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. La
administración profiláctica de penicilina durante el parto reduce
el riesgo de infección en el recién nacido. Está indicada también,
independientemente del resultado del cultivo, en los siguientes
casos: historia de parto previo de un bebé que sufrió infección
por estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante el
embarazo, trabajo de parto prematuro (<37 semanas), rotura
de membranas de >18 h de evolución, o que tienen fiebre du-
rante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología y Obstetricia).
Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacuna
multivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalactiae
sugieren que es segura y altamente inmunogénica. Esta vacuna
se administraría a las mujeres durante el embarazo o antes.
Estreptococos viridans
Forman parte de la flora normal de la boca.
Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más fre-
cuente de endocarditis bacteriana (actualmente parecen haber
sido superados por S. aureus).
En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bacte-
riemia por estreptococos viridans.
El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pa-
cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vancomi-
cina por la posibilidad de resistencias.
Estreptococos del grupo D
En este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasifi-
can en un género separado.
La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor-
tancia es S. bovis, que produce endocarditis en pacientes con
carcinoma de colon (MIR). El tratamiento de elección es la pe-
nicilina.
Enterococos
Epidemiología y clínica
Forman parte de la flora digestiva.
Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientes
debilitados y con instrumentación previa.
Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pa-
cientes con catéteres intravasculares.
Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% de
todos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativa como
protésica) (ver Endocarditis).
Tratamiento
Es dificultado por las frecuentes resistencias.
En general, se utiliza un betalactámico (penicilina, ampicilina)
en combinación con un aminoglucósido. Si hay resistencia a pe-
nicilina se utiliza la vancomicina.
Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi-
cina no existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristina es
bacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente a E. fae-
calis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente todos
los enterococos.
Resistencias
Los enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, por
tanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el trata-
miento de estas infecciones. La mayoría de enterococos son re-
sistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel a gentamicina
es menos frecuente pero va en aumento.
Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos-
mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de las
PBPs.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritos
inicialmente a finales de la década de 1980, son ahora frecuen-
tes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotipos princi-
pales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a
vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a
vancomicina).
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 35
Manual A Mir www.academiamir.com
Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo)
ENFOQUE MIR
Es un tema importante, que hay que complementar con los de
neumonías y meningitis bacterianas, en ambos síndromes, el
neumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema de
las resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimos
años.
Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y 20-40% de niños sanos.
Síndromes clínicos
Otitis media y sinusitis
S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no
tipable) causa de otitis media y sinusitis.
Neumonía
S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui-
rida en la comunidad.
La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tiene
algún factor o enfermedad predisponente, como infección virica
respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enfermedad pul-
monar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infección por el
VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalización
previa por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía is-
quémica.
RECUERDA
La infección por el VIH es un factor predisponente tan
importante que algunas autoridades recomiendan que
cualquier adulto joven con neumonía neumocócica sea
testado para VIH.
La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis
tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una
neumonía neumocócica sugiere empiema.
La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación
abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un in-
filtrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreo
sólo se observa en menos de la mitad de casos).
El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado a
la neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo de
los casos.
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía
neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR 05,
126). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido franca-
Figura 3. Toracocentesis.
36 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Figura 4. Empiema.
mente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es
≤7.1 está indicado el drenaje.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo
(abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares y
cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del
25% de casos (MIR) (ver Neumonías).
Meningitis
S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me-
ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna conju-
gada para Haemophilus influenzae b, también en niños de
menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis).
Otros (poco frecuentes)
Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, peritoni-
tis, celulitis, conjuntivitis.
Tratamiento
El problema de las resistencias del neumococo: alrededor del
20% de los aislamientos de neumococo en EEUU presentan sus-
ceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 µg/mL), y 15%
son resistentes (CMI ≥2.0 µg/mL).
El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la alte-
ración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina
(PBPs) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afecta
también a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad inter-
media a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefalos-
porinas de 1ª y 2ª generación, pero sensibles a las de 3ª. La
mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son
también resistentes a las cefalosporinas de 3ª. Hay que tener en
cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resisten-
cia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR,
por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía -en
este caso es probable que respondan a penicilinas y cefalospo-
rinas- que el tratamiento de una meningitis, en la que hay que aso-
ciar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma.
Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu-
mococo en EEUU son resistentes a la eritromicina y los nuevos
macrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina.
Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.
Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficaces
frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi-
cina son uniformemente eficaces.
Pautas de tratamiento
La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos ambu-
latorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debidos a
las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina.
La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje actual
de resistencias parece desaconsejar su uso rutinario.
En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tra-
tamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, qui-
nolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penicilina).
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2

g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR 00F, 112;
MIR 99, 65; MIR 98F, 157).

Profilaxis
Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada):
indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo,
especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pa-
cientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alco-
holismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos,
incluyendo infección VIH (MIR 03, 44; MIR 97, 134).
Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están indi-
cadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ven-
taja sobre la vacuna no conjugada en adultos.

3.2.- Bacilos Grampositivos

ENFOQUE MIR
Figura 6. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.
En este apartado encontramos temas importantes, como la lis-
teriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
(sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnóstico como meningitis.
clínico, complementar con Neurología), y la colitis por C. difficile.
De todos ellos han salido un número significativo de preguntas.
RECUERDA

Listeria monocytogenes Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichia

Epidemiología
La transmisión por alimentos contaminados parece ser el meca-
nismo principal tanto en los casos esporádicos como en los bro-
tes epidémicos de listeriosis, aunque el largo período de
incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos es-
pecíficos implicados (MIR 01, 99).
L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de la
flora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 155). Algu-
nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio tardío su-
gieren transmisión nosocomial de L. monocytogenes.
Figura 5. Transmisión de Listeria monocytogenes.
Manifestaciones clínicas
Listeriosis en embarazada y neonato
Listeriosis en la embarazada
Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad leve,
con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es la trans-
misión transplacentaria que puede resultar en aborto o enfer-
medad neonatal.
Listeriosis neonatal
Los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en los
más severos, por el cuadro denominado granulomatosis in-
fantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.
coli son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de
meningitis y sepsis en el período neonatal.
Listeriosis no asociada con embarazo y período neonatal
Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes
adultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamiento
crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumo-
res sólidos (particularmente los pacientes tratados con fludara-
bina), diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA.
Sepsis
La infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clí-
nica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunodeprimidos.
Infección del SNC
Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sin
foco aparente.
Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada vez
más frecuente de meningitis en personas >60 años e inmuno-
comprometidos de todas las edades (MIR 02, 129; MIR 98F,
162; MIR 97F, 01).
La meningitis por L. monocytogenes puede presentarse de
forma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. El
LCR muestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa nor-
mal, aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción de
Gram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero el cul-
tivo suele ser positivo.
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce mo-
nocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis).
Además de la meningitis, menos frecuentemente puede pro-
ducirse meningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es la rom-
bencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de nervios
craneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y dé-
ficits sensitivomotores.
Otras (poco frecuentes)
Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gastro-
enteritis.
Diagnóstico
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del mi-
croorganismo a partir de una muestra que es normalmente es-
téril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 37

Manual A Mir www.academiamir.com

Infecciones por Clostridium

Figura 7. Gram de Listeria.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la listeriosis es la administración in-
travenosa de ampicilina.
L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas.
Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami-
cina) en la infección neonatal.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Infecciones por Bacillus
Junto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacterias
de interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene meta-
bolismo aerobio, Clostridium es anaerobio estricto.
Bacillus anthracis (Carbunco)
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabras
y ovejas. La infección se adquiere por contacto con animales in-
fectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir durante
décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía aérea
puede causar infección de forma natural (cardadores de la lana,
manipulación de heno), pero actualmente es la forma en que se
producirían las infecciones en caso de ataque bioterrorista (ver
Bioterrorismo).
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústu-
la maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara.
La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engro-
samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltrados
pulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de las
muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis ob-
tenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y se-
guridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Tétanos
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro-
bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación
y producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox,
como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuerpos extra-
ños o infección activa (MIR).
La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las termi-
nales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el téta-
nos local, sólo se afectan los nervios que inervan los músculos
de la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más fre-
cuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra en
los linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distancia
hacia las terminales nerviosas. La barrera hematoencefálica im-
pide la entrada directa al SNC.
La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega al
soma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a tra-
vés de las sinapsis para bloquear la liberación de neurotransmi-
sores inhibidores a nivel de las terminales presinápticas que
conectan con las neuronas motoras.
Trasporte retrógrado de toxina tetánica
Placa motora
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
Figura 8. Patogenia de la toxina tetánica.
Manifestaciones clínicas
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y es-
pasmos generalizados.
El período de incubación medio es de 1 semana. El signo más
precoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros).
Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculos
faciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculos
de la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientes se
producen convulsiones generalizadas que pueden causar com-
promiso respiratorio. El estado mental y la conciencia no se al-
teran. En casos severos hay disfunción autonómica,
caracterizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpire-
xia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumento
de los niveles de catecolaminas.
RECUERDA
Puede haber fiebre porque la contracción muscular produce
calor y por la disfunción autonómica.

RECUERDA El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no in-

munizadas, en relación con infección del muñón del cordón um-
El hombre padece la enfermedad pero no la transmite. bilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatal
sin tratamiento.
Diagnóstico
Otras especies de Bacillus
El diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgos
La única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthra-
clínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacien-
cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente fre-
tes sin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar de heri-
cuente de gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndrome
das de pacientes con tétanos.
emético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome dia-
rreico) (ver Diarreas).

38 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Los síntomas iniciales suelen ser diplopia, disartria, disfonía y/o

disfagia, seguido de parálisis simétrica descendente que puede
producir compromiso respiratorio. Puede acompañarse de náu-
sas, vómitos y dolor abdominal. Hay también signos de bloqueo
colinérgico vegetativo (visión borrosa, mareos, sequedad de mu-
cosas, pupilas dilatadas, estreñimiento e incluso íleo paralítico y
retención urinaria). No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni al-
teración del nivel de conciencia.
Botulismo de heridas
El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo que
el período de incubación es más largo (media de 10 días) y están
ausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener
un aspecto inocente.
Figura 9. Tétanos infantil. Botulismo infantil
También denominado botulismo intestinal. Se produce por in-
Tratamiento gestión de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el tubo di-
Antibióticos gestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez de
Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta última la flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es va-
muestra actividad antagonista del GABA y, teóricamente, podría riable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casos
empeorar las contracturas y convulsiones. de muerte súbita del lactante.
Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica) El botulismo intestinal en adultos es muy raro.
Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las ter- Diagnóstico
minales nerviosas, su administración ha demostrado disminuir la
mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
Medidas de soporte RECUERDA
Para el control de los espasmos musculares se prefiere el dia-
Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientes
zepam. En casos severos puede ser necesario el uso de blo-
con parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente
queantes neuromusculares y ventilación mecánica.
intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, los
Pronóstico
reflejos tendinosos permanecen normales.
La duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con ma-
nejo adecuado es de alrededor del 10%.
Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
infección natural no genera inmunidad. la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostra-
ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
HERIDA PEQUEÑA, LIMPIA OTRAS HERIDAS
VACUNACIÓN Tratamiento
PREVIA TOXOIDE IG TOXOIDE IG Medidas de soporte vital, incuyendo intubación y ventilación
mecánica en casos de fracaso respiratorio.
Desconocida o
Sí No Sí Sí Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.
<3 dosis
Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda que-
No, sólo No, sólo
si última si última
dar en el tubo digestivo).
≥3 dosis No No Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo de
dosis hace dosis hace
>10 años >5 años heridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada).
Pronóstico
Tabla 5. Profilaxis antitetánica (MIR). La mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducido
mucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, per-
Botulismo siste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desde
Patogenia varios meses a 1 año.
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay 8 Profilaxis
tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las termina- Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
ciones nerviosas colinérgicas (donde llega por vía sanguínea) ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas
neuromusculares y las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo. poco antes de consumirlas (10 min a 100ºC) garantiza la des-
La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulis- trucción de la toxina que pudieran contener.
mo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo in- En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.
fantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitual-
heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con po- mente.
sibles ataques bioterroristas (ver Bioterrorismo).
Manifestaciones clínicas
Botulismo alimentario (clásico) RECUERDA
Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se re- Tanto en el tétanos como en el botulismo es normal el
lacionan con conservas vegetales de preparación casera que nivel de conciencia y el LCR.
contienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolá-
bil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al
calor, germinan durante el período de almacenamiento y acu- Gangrena gaseosa y otras infecciones por Clostridium
mulan toxina en el alimento). Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-
El período de incubación es habitualmente de 18-36 h. mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ra-

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 39

Manual A Mir www.academiamir.com
mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuen-
temente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens,
C. novy y C. septicum.
Figura 10. Clostridium.
Cuadros clínicos
Infecciones de la piel y tejidos blandos
En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas
de Clostridium, sin signos de infección.
En otros casos se produce una infección localizada (celulitis
anaeróbica) sin signos sistémicos.
En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitis
necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el
cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sisté-
mica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente
fatal (ver Partes Blandas).
Infecciones intestinales
Toxiinfección alimentaria:
Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una
de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto con
Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas).
Enteritis necrotizante:
Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracteriza-
por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos,
shock y peritonitis, la mortalidad es del 40%.
Infecciones profundas supurativas
Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobios
y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras
localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relaciona-
do las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias ma-
lignas, especialmente de colon.
Bacteriemia y sepsis
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con in-
fecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasio-
nes se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente
como complicación de infección uterina tras aborto séptico.
Tratamiento
Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamen-
tal el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico.
Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.
Colitis por Clostridium difficile
C.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso-
ciada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F, 151), su-
cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes
insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos
(residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto ma-
croscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa
colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí al-
tamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor po-
tencial para inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y
40 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
betalactámicos son los responsables del mayor número de casos
debido a su uso masivo.
La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la mucosa co-
lónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las
toxinas A y B (C.difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó-
xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta
mortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR 01, 93; MIR 00, 138; MIR 98, 25).
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-
poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.
Tratamiento
Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral
como fármaco de primera elección y de una potencial primera
recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de en-
terococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy,
la evidencia de que se dispone permite afirmar que:
- La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en
cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos gra-
ves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos.
- En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igual-
mente superior, aunque en estos casos sigue recomendándose
metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera
necesario el uso de antibioterapia.
- No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomi-
cina suponga una ventaja en cuanto a la selección de entero-
cocos resistentes a vancomicina.
- La tasa de recidivas es similar con ambos.
- La mayor ventaja del metronidazol es su precio.
3.3.- Cocos gramnegativos (Neisseria)
ENFOQUE MIR
El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema
de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido
bastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la menin-
gitis meningocócica y las alteraciones del sistema del comple-
mento relacionadas con estas infecciones.
Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
Clasificación
- Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros países
en desarrollo.
- Serogrupo B, casos esporádicos en países industrializados.
- Serogrupo C, brotes epidémicos en países industrializados.
- Serogrupos Y y W-135 más frecuentes en pacientes con neu-
monía.
Síndromes clínicos
Meningitis
N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños
y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Menin-
gitis Bacterianas).
Meningococcemia
Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningi-
tis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica
tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente.
El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo.
El dato clínico más característico es el rash, que comienza como
un exantema maculopapular difuso simulando un exantema ví-
rico y rápidamente se convierte en petequial.
 I n f e c c i o s a s
Figura 11. Meningococcemia.
RECUERDA
La ausencia de meningitis en un paciente con
meningococcemia es un signo de mal pronóstico.
Otras (menos frecuentes)
Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis…
Relación con deficiencias del sistema del complemento
Las deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5
a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente pero
menos severa (MIR 02, 206), a edad más tardía y con serogru-
pos infrecuentes, en algunos casos recurrente.
El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la pro-
perdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica ful-
minante.
RECUERDA
Hay que descartar deficiencia de componentes del
complemento en pacientes con historia familiar de
enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con
enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados
con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de
pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec-
ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos
sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez confir-
mada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmente
resistentes a este antibiótico, lo cual limita su uso.
Profilaxis
Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina,
ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se re-
comienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra
y M i c r o b i o l o g í a
espiramicina (MIR 00, 237; MIR 00F, 112).
Vacunas
No existen para serogrupo B.
Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y).
Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).
Aislamiento
Se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedad
meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las pri-
meras 24 h (MIR).
Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Cuadros clínicos
Infección genital
La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones
(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, en-
dometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que la
infección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las in-
fecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es impo-
sible diferenciarlas clínicamente.
En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeae
y C. trachomatis (ver ETS).
Otras infecciones en mucosas
Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas se-
xuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. Tam-
bién puede producirse infección conjuntival en adultos,
generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital.
Infección en embarazadas y neonatos
La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adver-
sas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto pre-
maturo, corioamnionitis…).
La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se mani-
fiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio o
pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momen-
to del nacimiento). También es posible la infección de otras mu-
cosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática,
y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica).
Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada -
IGD)
Las cepas productoras de IGD resisten la acción bactericida del
suero y generalmente no producen inflamación en la mucosa
genital. Con frecuencia son de serotipo Por1A, altamente sus-
ceptibles a la penicilina, y tienen requerimientos nutricionales
especiales (auxotipo AHU) que los hacen más exigentes y más
difíciles de cultivar.
La IGD es más frecuente en mujeres (dos tercios del total).
Hasta el 13% de los pacientes con IGD tienen déficit del com-
plemento.
Clásicamente, la IGD se ha clasificado en dos fases: una primera
fase bacteriémica (no siempre evidente), caracterizada por fie-
bre, lesiones cutáneas (pápulas, pústulas) y poliartralgias / teno-
sinovitis (MIR), y una segunda fase localizada (artritis séptica).
La artritis gonocócica suele afectar una o dos articulaciones, en
orden de frecuencia rodillas, muñecas, tobillos y codos.
El gonococo es considerado la causa más frecuente de artritis
séptica en adultos jóvenes.
RECUERDA
En la mayoría de los casos de artritis gonocócica no hay
poliartralgias ni lesiones cutáneas previas, lo cual hace
imposible distinguir clínicamente la artritis gonocócica de la
artritis séptica de otra etiología (MIR).
Diagnóstico
En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exu-
dado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelula-
res, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 41
Manual A Mir www.academiamir.com
00, 139; MIR 98F, 186).
En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se pre-
cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente).
Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, que
pueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la nece-
sidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comer-
cializado kits que detectan simultáneamente ADN de N.
gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
En la IGD deben obtenerse hemocultivos y cultivo de líquido si-
novial. En caso de haber lesiones cutáneas, el cultivo de las mis-
mas es poco rentable (se aíslan gonococos en menos del 5%
de los casos).
Tratamiento
Infección local no complicada
De elección: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única.
Alternativas:
Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levo-
floxacina 250 mg) VO dosis única.
Cefixima 400 mg VO dosis única.
Espectinomicina 2 g IM dosis única.
Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo an-
terior azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg/12
VO 7 días (MIR 01, 92).
Infección diseminada
Ceftriaxona 1 g IM o IV/24 h.
En alérgicos a penicilina, quinolonas (ciprofloxacina 500 mg,
ofloxacina 400 mg o levofloxacina 500 mg) IV/12 h o especti-
nomicina 2 g IM/12 h (MIR 05, 134).
3.4.- Bacilos y cocobacilos gramnegativos
ENFOQUE MIR
En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay
que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neu-
monías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importan-
cia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes
las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables).
Moraxella catarrhalis
Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria.
Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipa-
ble. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infeccio-
nes Respiratorias).
Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar
traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes.
Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico.
Haemophilus
Haemophilus influenzae
Clasificación y cuadros clínicos
Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre
las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis,
epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no cap-
suladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias
(neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en
la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser
causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR 01, 97).
Epidemiología
La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna
conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b
(Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de
infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños)
(MIR 03, 86).
42 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Diagnóstico
Se basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente esté-
riles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación de
látex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmente
útil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que el
cultivo puede ser negativo.
Tratamiento
Meningitis y epiglotitis por Hib:
Ceftriaxona o cefotaxima.
Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC:
Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefa-
losporinas 2º, azitromicina, claritromicina, quinolonas).
Profilaxis
Vacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4
y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses.Quimioprofilaxis con ri-
fampicina en contactos (innecesaria si todos los niños <4 años
potencialmente expuestos están correctamente vacunados) (ver
Meningitis Bacterianas y Neumonías).
Otras especies de Haemophilus
H. influenzae biogrupo aegyptius
Produce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo deno-
minado fiebre purpúrica brasileña.
H. ducreyi
Produce el chancroide o chancro blando (MIR).
Es una causa frecuente de úlceras genitales en países en des-
arrollo.
Se trata con azitromicina 1 g VO dosis única. Alternativas son
ceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS).
Otras
Incluidas en grupo HACEK.
Grupo HACEK
Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan en
la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-
bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocardi-
tis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
frecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticos
e insuficiencia cardíaca (ver Endocarditis Infecciosa).
El grupo está formado por:
- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraph-
rophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
- Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-
riodontal y ocasionalmente endocarditis.
- Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-
vula aórtica.
- Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
(MIR 00, 6).
- Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.
Legionella
Epidemiología
La aspiración es el modo predominante de entrada, pero no está
claro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngea
o directamente al beber agua contaminada. La aerosolización a
partir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y hu-
midificadores también ha sido implicada.
Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” de
causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu-
moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae).
Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos
(MIR 99, 246). Los factores de riesgo más comunes para la neu-
monía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar cró-
 I n f e c c i o s a s
nica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo trata-
miento con glucocorticoides) (MIR).
Figura 12. Legionella.
Manifestaciones clínicas
Neumonía (enfermedad de los legionarios)
(Ver Neumonías) (MIR 06, 129).
Aunque incluída en el diagnóstico diferencial de la denomina-
da “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunos
virus), la neumonía por legionella es habitualmente más severa
y con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos.
El período de incubación es de 2-10 días.
- Diarrea
- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
- Fiebre alta (>40ºC)
- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de
Gram negativa
- Hiponatremia (Na <131 meq/L)
- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos
- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona
- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.
Fiebre de Pontiac
Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizado
por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diag-
nóstico se confirma por serología, demostrando seroconversión.
Legionelosis extrapulmonar
La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón (mio-
carditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica).
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionella
es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva
para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual constituye
el 70% de las neumonías por Legionella.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-
tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es el
cultivo en medio BCYE (MIR 07,230).
La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el
diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias
12 semanas entre la 1ª y la 2ª muestra para demostrar serocon-
versión). Un título >1:128 en una única determinación en un
paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio).
y M i c r o b i o l o g í a
Tratamiento
Los nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y las
quinolonas “respiratorias” (levofloxacina, moxifloxacina) son
en la actualidad los antibióticos de elección en el tratamiento
de las infecciones por Legionella y son eficaces en monoterapia
(MIR, 07,126; MIR 07, 128; MIR).
La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las
infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas
preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,
por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-
poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109; MIR 98F, 195;
MIR 97F, 24).
Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes tras-
plantados con infección por Legionella, dado que tanto los ma-
crólidos como la rifampicina interactúan farmacológicamente
con ciclosporina y tacrolimus.
Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a Legione-
lla, se usaba en los casos graves la asociación de macrólido más
rifampicina. Hoy en día, en estos casos graves se asocia quino-
lona más macrólido (preferentemente azitromicina), y debe evi-
tarse asociar rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxacino,
porque la rifampicina potencia el metabolismo de éstas.
RECUERDA
La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las
infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas
preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,
por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-
poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109;
MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).
Pronóstico
La mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida en
la comunidad en pacientes inmunocompetentes con trata-
miento antibiótico apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin
tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmu-
nodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad
alcanza el 80%.
Profilaxis
Se recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionella
en el suministro de agua de los hospitales.
La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas,
la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80ºC en
el punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifos
durante 30 minutos (MIR 01F, 199).
Figura 13. Inmunofluorescencia de Legionella.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 43
Manual A Mir www.academiamir.com
3.5.- Bacilos gramnegativos entericos
ENFOQUE MIR
De este importante y amplio grupo de bacterias, las más pre-
guntadas son, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Aten-
ción especial a la fiebre tifoidea y a las infecciones más
características de Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento.
Infecciones por enterobacterias
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
géneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por:
- No formar esporas.
- Son anaerobios facultativos.
- Fermentan glucosa y otros azúcares.
- Reducen nitratos a nitritos.
- Producen catalasa pero no oxidasa.
- La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec-
tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri-
chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella,
Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos in-
terés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacar
que el género Pseudomonas no pertenece a la familia de las
enterobacterias.
El término de Enterobacterias es un término antiguo y que
puede inducir al error por muchos motivos: muchas de las espe-
cies de esta familia nunca son flora intestinal (ejemplo, S. dysen-
teriae). Además, muchos patógenos intestinales como los
integrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, se
denominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu-
sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de esta
familia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am-
biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos.
Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilos
gramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en la
lista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría de
las series (MIR 2007,125).
Infecciones intestinales por Escherichia coli
(Ver Diarreas).
Se han descrito 6 “patotipos” diferentes de E. coli causantes de
infecciones intestinales.
E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli entero-
hemorrágico (ECEH)
Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico.
O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipos
también han sido implicados.
Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuente
de diarrea bacteriana en EEUU (tras Campylobacter, Salmonella
y Shigella).
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea sangui-
nolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces (70%).
Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autolimitada (5-
10 días). Puede complicarse con síndrome urémico-hemolítico
(SUH), 2-14 días tras la diarrea, en 2-8% de los casos, afectando
más frecuentemente a niños pequeños y ancianos. Se estima
que >50% de los casos de SUH en EEUU están causados por
ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia de
SUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).
E. coli enterotoxigénico (ECET)
Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR 02,
126). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, ter-
molábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatoci-
44 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
clasa) sobre los enterocitos.
E. coli enteropatogénico (ECEP)
Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en paí-
ses en desarrollo.
E. coli enteroinvasivo (ECEI)
Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy si-
milar a la causada por Shigella.
E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren-
tes (ECDA)
Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, y
también son causa de diarrea del viajero.
Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gramnegativo, que con más frecuencia causa
infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
hospitales y centros de cuidados crónicos.
Infecciones urinarias
E. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes de
infección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06,
227; MIR 98, 215).
La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embaraza-
das con cistitis.
Infecciones abdominopélvicas
Las infecciones abdominales / pélvicas por E. coli son las segun-
das en frecuencia (tras las infecciones urinarias) puede manifes-
tarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitis asociada
a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangi-
tis/colecistitis…
Neumonía
E. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumo-
nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3ª ó
4ª especie más frecuentemente aislada.
Meningitis
E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo-
natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepas
con antígeno capsular K1 (ver Meningitis Bacterianas).
Bacteriemia y sepsis
A pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacterie-
mia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneu-
rismas o injertos vasculares.
E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuente-
mente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En el
caso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamen-
te del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más fre-
cuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo,
seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares.
Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes-
quelético
E. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro-
bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasio-
nalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridas
quirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica…(ver Bacteriemia y
Sepsis).
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos
antibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento de
resistencia a ampicilina desaconseja su uso empírico, incluso en
infecciones adquiridas en la comunidad.
Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1ª generación y
cotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol ha
sido tratamiento empírico de elección en las cistitis no compli-
cadas, su eficacia es previsible que disminuya.
También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amo-
xicilina/clavulánico y piperacilina.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2ª,
3ª y 4ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imi-
penem) y aminoglucósidos son generalmente <10%.
 I n f e c c i o s a s
Infecciones extraintestinales
Klebsiella
Clásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con neu-
monía adquirida en la comunidad, principalmente en alcohóli-
cos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hospitales y
residencias de ancianos.
La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos y
personas con enfermedad pulmonar crónica. La presentación
clásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura.
Las tasas de resistencia son aún bajas para quinolonas, cefepime
y amikacina (ver Neumonías).
Proteus
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo
amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de es-
truvita (fosfato amónicomagnésico), y forma los cálculos corali-
formes, asociados típicamente a historia de infecciones urinarias
más o menos complicadas por Proteus (MIR 2007,100).
El 90% de las infecciones por bacterias de este género son cau-
sadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitual-
mente más resistente a los antibióticos.
Infecciones por Salmonella
Clasificación y patogenia
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se
denominan como si fueran especies.
S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente humano
y causan fiebre entérica (MIR 02, 122). El resto de serotipos son
zoonóticos y causan gastroenteritis agudas.
La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106 bacterias.
El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C.
Fiebre entérica (=fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en paises
desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan
a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini-
cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,
bradicardia relativa, roséola.
La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1º
semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro.
En casos no tratados, en la 3ª-4ª semana de evolución pueden
aparecer las complicaciones severas (perforación intestinal, he-
morragia digestiva).
Aproximadamente 1-5% de los pacientes se convierten en por-
tadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas con
anomalías biliares -cálculos, carcinoma-).
Diagnóstico
RECUERDA
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país
en desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
En 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la ma-
yoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de la
fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.
El hemocultivo es positivo en 90% de los casos en la 1ª semana,
pero sólo en el 50% en la 3ª semana (MIR). Otras muestras que
pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3ª
semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (ren-
dimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones
y M i c r o b i o l o g í a
intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”).
Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utilidad clínica.
Tratamiento
Tratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona. Alterna-
tiva para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina (MIR 97F,
117).
En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluor-
quinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el
100% de los casos; sin embargo, la presencia de alteraciones
anatómicas de la vía biliar, hace que en un 25% de los pacientes
tratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho ob-
jetivo.
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por otros
patógenos intestinales (ver Diarreas).
La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos, lac-
tantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con he-
moglobinopatías, infección por VIH o por patógenos que causan
bloqueo del sistema retículoendotelial (p.ej. bartonelosis, mala-
ria, esquistosomiasis, histoplasmosis).
Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella en pa-
cientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfer-
medad ósea previa (p.ej. fracturas) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritis
por Salmonella no complicada (MIR).
Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes con
riesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (<3
meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de ateroma
o aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, in-
fección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropatías,
o drepanocitosis.
Infecciones por Shigella
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños
<5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR).
La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión secundaria, hasta
40% de los niños y 20% de los adultos que conviven con un
caso (generalmente un niño preescolar que asiste a guardería)
contraen la infección. El estado de portador prolongado es in-
frecuente (MIR).
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, mu-
chos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen
solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento
síntomas disentéricos.
La disentería severa habitualmente se debe a infección por S.
dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica del
colon y perforación.
La artritis reactiva es una complicación poco frecuente, habi-
tualmente asociada a infección por S. flexneri en pacientes con
HLA-B27.
RECUERDA
La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies
de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia
enterocolitica y Campylobacter jejuni, y tras infección genital
por Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son
Y. pseudotuberculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma
urealyticum.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis inflama-
toria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Sal-
monella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoeba
histolytica) y también colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 45
Manual A Mir www.academiamir.com
(MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, se
caracterizan por abundantes leucocitos en heces.
En EEUU, la mayoría de los pacientes con diarrea sanguinolenta
tienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campy-
lobacter jejuni.
Tratamiento
Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis son:
ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima.
En países en desarrollo las cepas aisladas son frecuentemente re-
sistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se utiliza ácido nalidíxico.
No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores
asintomáticos de Shigella (ver Diarreas).
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una enfermedad zoonótica muy severa, potencial-
mente letal. Es una de las tres enfermedades de declaración obli-
gatoria internacional, junto con cólera y fiebre amarilla.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, actualmente Y. pestis es considerada un importante
agente potencial de terrorismo biológico (ver Bioterrorismo).
Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste
septicémica y peste neumónica.
El tratamiento de elección es la estreptomicina.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
Epidemiología
Factores de riesgo para septicemia y infecciones focales metas-
tásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talasemias),
diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición.
Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de
septicemia transfusional. La explicación es que los donantes de
sangre pueden tener bacteriemia transitoria oculta por Y. ente-
rocolitica, y este microorganismo puede multiplicarse y alcanzar
altas concentraciones en la sangre refrigerada almacenada al
menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menos
frecuentes.
Manifestaciones clínicas
Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis) por
Y. enterocolitica, que puede ser prolongada y complicarse con
un cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidad
de complicaciones severas como hemorragia digestiva y perfo-
ración intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica e
ileitis terminal, que puede confundirse fácilmente con apendicitis.
Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemia e
infecciones metastásicas focales.
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseu-
dotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menos
frecuente.
Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artritis
reactiva.
Tratamiento
No está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos, quino-
lonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas).
Infecciones por Campylobacter
La principal especie productora de diarrea (y la causante de 80-
90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La prin-
cipal especie productora de enfermedad extraintestinal es C.
fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos:
SIDA, hipogammaglobulinemia).
Epidemiología
La ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente-
mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de las
infecciones por Campylobacter.
46 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
Algunos estudios indican que, en EEUU, la diarrea por Campy-
lobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shige-
lla conjuntamente.
Manifestaciones clínicas
Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).
Infecciones extraintestinales
C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contexto
de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el caso
de tromboflebitis séptica.
Complicaciones postinfecciosas
Puede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección por
Campylobacter, especialmente en personas con HLA-B27.
El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección por
Campylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100-
200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estas in-
fecciones, se estima que Campylobacter puede desencadenar
entre 20 y 40% de todos los casos de síndrome de Guillain-
Barré.
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.
20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se rela-
cionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar son
precedidos por una infección por un herpesvirus (CMV o VEB).
Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido impli-
cados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia).
El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacientes con
linfoma, infección por VIH, y LES.
Diagnóstico diferencial
Clínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistin-
guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E.
coli enteroinvasiva…).
RECUERDA
Es importante reiterar que la infección intestinal por
Campylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad
de Crohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho más
frecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que la
biopsia no sea capaz de diferenciarlas.
Tratamiento
Diarrea: Eritromicina (MIR).
Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloran-
fenicol.
Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la forma
más frecuente de adquisición del cólera.
Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera depende
significativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con-
fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la adenil-
ciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y ac-
tivación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
hidratación del paciente (MIR 01F, 106).
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
(TCBS).
 I n f e c c i o s a s
Figura 14. Cultivo de V. cholerae.
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la
administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro-
floxacina, eritromicina).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanita-
rias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal,
aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimiopro-
filaxis antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas in-
activadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran
utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente auto-
limitada.
V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probable
de cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio-
lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el mar
propiamente dicho (ver Diarreas).
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa por
Vibrio en EEUU.
La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica)
aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé-
rrica, ello concuerda con la predisposición de los pacientes con
hemocromatosis a padecer estas infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de le-
siones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a par-
tir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se
acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + ce-
fotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con
agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.
Infecciones por Pseudomonas
Epidemiología
P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo,
tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas,
pero la tasa de portadores es relativamente baja.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
y M i c r o b i o l o g í a
Manifestaciones clínicas
Infecciones respiratorias
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a
ventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congesti-
va o SIDA.
La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropénicos,
es una enfermedad fulminante.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Bacteriemia y sepsis
P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacteriemia
y sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neu-
tropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogé-
nico.
Endocarditis
P. aeruginosa produce infección de válvulas cardíacas nativas de
drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. La
fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se localiza en
el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringuillas) para
administrarse la droga.
Infecciones del SNC
Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, absceso
cerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compro-
miso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémi-
cos, y la mortalidad es alta.
Otitis
P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis exter-
nas, de curso usualmente benigno, y es la causa de práctica-
mente todos los casos de otitis externa maligna, típica de
ancianos diabéticos.
Infecciones oculares
Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abrasio-
nes corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos pene-
trantes).
Infecciones óseas y articulares
La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa es
frecuentemente una complicación del abuso de drogas intra-
venosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aeruginosa.
La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a ci-
rugía pélvica y a uso de drogas intravenosas.
P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis del
pie secundaria a heridas plantares punzantes, es una infección
propia de la infancia.
La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infeccio-
nes urinarias complicadas, instrumentación o cirugía genitouri-
naria y uso de drogas intravenosas (MIR).
Infecciones urinarias
P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infeccio-
nes urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predispo-
nentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica y
obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).
Infecciones de piel y tejidos blandos
La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones cutá-
neas secundarias, la más característica es el ectima gangrenoso.
P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas o
traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito.
Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3er
grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quema-
dura.
P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cutá-
neas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en re-
lación con conducciones de agua caliente contaminadas
(hidromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 47
Manual A Mir www.academiamir.com
Figura 15. Ectima gangrenoso.
Infecciones en pacientes con SIDA
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocurren
en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4
<100/µL (frecuentemente <50 µL).
Las manifestaciones clínicas más frecuente son neumonía y sepsis.
La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre-
senta habitualmente como una infección necrotizante, con ca-
vitación.
Tratamiento
Antibióticos activos frente a Pseudomonas:
- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina±tazobactam, mez-
locilina, ticarcilina±clavulánico).
- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefopera-
zona, cefepima).
- Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem).
- Monobactams (aztreonam).
- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina).
- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).
- Otros (polimixina B, colistina).
Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono-
terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido
o ciprofloxacina).
La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, pero
menor potencial para inducir β-lactamasas.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudomo-
nas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de
ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a tobrami-
cina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto en
infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse
en monoterapia.
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. ae-
ruginosa que el imipenem.
Infecciones por bacterias relacionadas
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia
Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,
principalmente en pacientes hospitalizados.
El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotrimo-
xazol.
El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia es
cotrimoxazol. Esta bacteria es resistente a aminoglucósidos y
carbapenems.
Otras
B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis).
48 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
3.6.- Otros bacilos gramnegativos
ENFOQUE MIR
Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis,
saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.
Brucelosis
Las 4 especies fundamentales de este género son B. melitensis,
B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmi-
tida directamente al ser humano a partir de animales enfermos
o bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través de
lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pausteriza-
dos, y menos frecuentemente por aerosolización de células de
Brucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados por
inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en
pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece ser
mayor.
Manifestaciones clínicas
B. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresi-
va que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a pro-
ducir abscesos focales.
RECUERDA
La presentación clínica de la brucelosis suele ser
una de las tres siguientes:
1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea,
aunque menos severa
2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor
lumbar o de cadera en un hombre mayor.
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculo-
esquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis verte-
bral y artritis séptica, el principal diagnóstico diferencial es la
tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con RX de tórax ano-
dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y 10-20% adeno-
patías.
Hasta 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoor-
quitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Una
pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoencefali-
tis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR 02, 130)
(ver Endocarditis).
Diagnóstico
Exploraciones complementarias
La analítica de rutina suele estar normal, puede haber elevación
de transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normal
o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera.
En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma es
linfocitosis y glucosa disminuida.
Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosis
y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción oste-
oarticular.
Microbiología
Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios especí-
ficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-
 I n f e c c i o s a s
70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos tejidos
(sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índice de sos-
pecha, se puede hacer un test de screening con el test de Rosa
de Bengala ( consiste en una prueba que usa como antígeno, en
una suspensión bacteriana, el colorante Rosa de Bengala; altí-
sima especificidad y sensibilidad, los falsos negativos se limitan
a casos con muy pocos días de evolución o aquellos muy evolu-
cionados; Puede existir falso negativo por efecto Prozona). En
caso de Rosa de Bengala positivo, deberá confirmarse por Test
de aglutinación de suero o aislamiento directo si es posible, aun-
que en un paciente con un cuadro clínico compatible, un Rosa
de Bengala positivo es suficiente para iniciar tratamiento.
Tratamiento
El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 se-
manas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapia
más efectiva.
Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por la
OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se
puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol
(MIR).
Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocardi-
tis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares
por Brucella.
Pronóstico
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa
más frecuente de muerte es la afectación cardíaca; en segundo
lugar, la enfermedad neurológica severa.
Tularemia
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani-
males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del
animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible
la transmisión por contacto directo con animales infectados, por
vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se
considera un agente potencial de terrorismo microbiológico)
(MIR 00, 8) (ver Bioterrorismo).
La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio
de inoculación acompañada de adenopatía regional y linfade-
nitis. Pueden haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cua-
dro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (ver
Partes Blandas).
El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es
difícil.
El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna-
tiva, la gentamicina.
RECUERDA
Infecciones donde se usa la estreptomicina:
- Brucella
- Tularemia
- Peste
- Tuberculosis
- Muermo
Infecciones por Bartonella
El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett-
siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran si-
milaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos a
continuación de ésta (ver Rickettsias).
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla de Patolo-
gía por Bartonella).
y M i c r o b i o l o g í a
Bartonella spp
(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)
Bartonella henselae Bartonella
Bartonella quintana baciliformis
Lutzomiyia
Pulga del gato No reservorios (Phlebotomus)
(B. henselae) vertebrados
Piojo humano que no sean Fiebre de Oroya
(B. quintana) humanos (verruga peruana)
Figura 16. Principales especies de Bartonella.
Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe-
ruana)
Se trata de una infección regional de algunas regiones del alti-
plano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas del
género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fie-
bre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad.
Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva-
lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infección
crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma-
tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi.
Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verruga
peruana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR 02, 232)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos ter-
ceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en la
región del arañazo, de una lesión papulosa que generalmente
acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de ade-
nopatía regional a los diez o quince días.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
síndrome de Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele reali-
zarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente gan-
glios, de microorganismos con la tinción argéntica de
Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.
El tratamiento se realiza habitualmente con Doxiciclina o Azi-
tromicina; la Rifampicina también es útil.
Angiomatosis bacilar
La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a in-
fección por especies del género Bartonella, en este caso tanto
por B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quintana
(por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, trans-
mitida por el piojo humano).
Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as-
pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o un
sarcoma de Kaposi.
Una variante de esta enfermedad, es la denominada peliosis
hepática, que en realidad es la misma entidad pero con lesiones
restringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusi-
vamente por B. henselae.
Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen-
tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato.
Otras infecciones por Bartonella
B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmiti-
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 49
Manual A Mir www.academiamir.com
da por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha
sido establecida como causa de algunos casos de endocarditis
previamente clasificados como de causa desconocida.
1. Fiebre de Oroya / verruga peruana B. baciliformis
2. Angiomatosis bacilar B. henselae
B. quintana
3. Peliosis hepática (forma hepática B. henselae
de angiomatosis bacilar)
4. Enfermedad por arañazo de gato B. henselae
5. Fiebre de las trincheras B. quintana
6. EIVN con hemocultivos negativos Fundamentalmente B. quintana
Tabla 7. Patología por Bartonella Spp.
3.7.- Otras infecciones bacterianas
ENFOQUE MIR
Lo más importante de este apartado es el tratamiento de las
infecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos
más eficaces.
Nocardiosis
Las bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobios
de distribución ubicua, se encuentran en el suelo.
La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. aste-
roides.
Manifestaciones clínicas
La nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación del
microorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientes in-
munodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, tras-
plantados, en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA
(habitualmente con CD4 <250/µL).
Enfermedad pulmonar
Neumonía de presentación subaguda. Hallazgos radiológicos tí-
picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces sugiriendo metástasis
tumorales. Tienden a cavitarse. Hay empiema en 1/3 de casos.
Enfermedad extrapulmonar
Ocurre en la mitad de los casos. La localización más frecuente
es cerebral (abscesos). Rara vez ocurre endocarditis.
Por inoculación transcutánea se puede producir celulitis, linfa-
denitis que recuerda a la esporotricosis y actinomicetoma. Estos
cuadros son debidos más frecuentemente a N. braziliensis.
Diagnóstico
El primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examen
microscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra-
mificados, grampositivos, de 1 µm de grosor y hasta 50 µm de
longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo-
ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco).
Cultivo: crecimiento lento.
Tratamiento
Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento de
elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablemente
equivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que la
combinación puede ser, realmente, más eficaz. La minociclina es
el tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas son
habitualmente ineficaces.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
50 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son po-
limicrobianas (se aislan frecuentemente Actinobacillus acti-
nomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias,
Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus
y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la pa-
togenia de la actinomicosis es incierta.
La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirse
con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces dre-
nan material purulento con los característicos “granos de azufre”.
Figura 17. Actinomicosis cervicofacial.
RECUERDA
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mu-
jeres portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos
Manifestaciones clínicas
La forma más frecuente es la oral-cervicofacial (MIR 07, 120).
La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
como lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
Rara vez se afecta el mediastino.
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una
enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple)
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
por anaerobios.
Diagnóstico
Con demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico-
sis la hace el patólogo tras haberse realizado un procedimiento
quirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neo-
plasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
antibióticos.
Tratamiento
Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé-
dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En la
mayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse una
intervención menos agresiva.
Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más uti-
lizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinas
y clindamicina.
Infecciones polimicrobianas por anaerobios
Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral, el co- RECUERDA

ciente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficie de los
dientes y 1000:1 en el surco gingival, en el colon es de apróxi- Hay que destacar que los anaerobios no producen infecciones
madamente de 1000:1 y en el tracto genital femenino es de 0:1. urinarias (MIR).
El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anae-ro-
bios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Prevo- Recordemos que la presencia de anaerobios en la flora
tella y Porphyromonas. normal es constante, por tanto, las muestras habitualmente
El principal género de cocos grampositivos anaerobios es Pep- contaminadas no sirven.
tostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios (no
Clostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyces es Diagnóstico
considerado en capítulo aparte, pero es un anaerobio grampo- Muestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputo
sitivo de la flora normal. obtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncos-
copia, muestras obtenidas directamente a través de la cavidad
Manifestaciones clínicas vaginal, orina obtenida por micción, y heces.
Infecciones de la boca, cabeza y cuello Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-
Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent). gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados de abs-
Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal se des- cesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical
arrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la boca). suprapúbica, LCR y punción pulmonar.
Abscesos periamigdalinos.
Sinusitis y otitis. Tratamiento (MIR 98F, 120)
Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). Es una infección
aguda orofaríngea con tromboflebitis séptica secundaria de la
CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3
vena yugular interna e infecciones metastásicas frecuentes (in- CATEGORÍA 4
(<2% (<15% (RESISTENCIAS
cluyendo artritis séptica). La causa habitual es Fusobacterium (RESISTENCIA)
RESISTENCIAS) RESISTENCIAS) VARIABLES)
necrophorum (ver Infecciones Respiratorias Superiores).
Imipenem Cefoxitina Penicilina Aminoglucósidos
Infecciones del SNC
Meropenem Clindamicina Cefalosporinas Quinolonas
Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente por Metronidazol Penicilinas Tetraciclinas Aztreonam
bacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbioló- Ampicilina / antipseudomonas Vancomicina
gicas óptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales se sulbactam a altas dosis Eritromicina
encuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostrepto- Ticarcilina /
clavulánico
coccus, Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso Cerebral).
Piperacilina /
Infecciones pleuropulmonares tazobactam
Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y absceso Cloramfenicol
pulmonar, empiema (ver Absceso Pulmonar).
Infecciones abdominales y digestivas Tabla 8. Tratamiento de las infecciones por anaerobios.
B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeño
número de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropé- 3.8.- Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias
nica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en el
ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver Infec-
ciones en Neutropénicos). ENFOQUE MIR
Infecciones pélvicas
Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bacte- La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. El más
riana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS). preguntado, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo con atención,
Infecciones de piel y tejidos blandos “al completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectos
La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estrepto- más preguntados, principalmente la interpretación de la prueba
cocos del grupo A, pero puede ser también una infección mixta de la tuberculina (PPD) en relación con la quimioprofilaxis, y las
con participación de anaerobios (principalmente Peptostrepto- pautas de tratamiento antituberculoso.
coccus y Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones de Tejidos
Blandos). Tuberculosis
Infecciones osteoarticulares Etiopatogenia
Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseas La tuberculosis está causada en la gran mayoría de casos por
por anaerobios, que generalmente se deben a extensión direc- Mycobacterium tuberculosis -Mt- (en un número pequeño de
ta desde una infección de partes blandas. casos se aíslan otras especies como M. bovis,…). Mt es una bac-
La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto del teria aerobia estricta, inmóvil, no formadora de esporas ni exo-
síndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. toxinas. Un factor de virulencia típico de Mt son los ácidos
La causa habitual es Fusobacterium spp. micólicos (también denominados “cord factor”) que forman
Bacteriemia parte de su estructura.
La frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia ha La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión que
disminuido en las últimas décadas, desde 10-15% en 1970 conlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento de
hasta 4% en la actualidad. El más frecuentemente aislado es B. la incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivel
fragilis. mundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientes
Endocarditis y pericarditis con SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH el
La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios -Pep- factor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedad
tostreptococcus-) es poco frecuente. La pericarditis por anaero- tuberculosa.
bios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero la mortalidad La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles
es muy alta. de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 51

Manual A Mir www.academiamir.com

activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en FACTOR RIESGO RELATIVO
su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitos
Infección reciente (<1 año) 12.9
T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulación
recíproca mediada por citoquinas entre ambas células. Si esta re- Lesiones fibróticas en RX tórax 2-20
lación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Comorbilidad
Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la libera- Infección VIH 100
ción de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transfor- Silicosis 30
mación del macrófago en una célula epitelioide y formándose Período postrasplante (renal, cardíaco) 20-70
granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva By pass yeyunoileal 30-60
ADVP 10-30
más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares
Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis 10-25
(MIR 07, 227) controlándose la infección en un 95% de los
Tratamiento inmunosupresor 10
casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomá- Gastrectomía 2-5
tica. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se dife- Diabetes 2-4
rencie hacia Th2, y a través de la liberación de
Malnutrición 2
fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado
para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es Tabla 9. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes previa-
probablemente la que se de en casos de Tb primariamente pro- mente infectados por M. tuberculosis (MIR 01F, 98; MIR 98, 171).
gresiva, más frecuentemente en niños.
Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4 específi- paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre-
cos, es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.
también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber te- La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debida
nido contacto previamente con Mt, la administración intradér- a reactivación de infección latente, se localiza habitualmente en
mica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuente-
previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta in- mente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitual-
flamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que mente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
se considera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos,
del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse he-
en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el moptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.
funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los
linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede ori-
ginar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este pro-
ceso, se produce diseminación hematógena a todos los órga-
nos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la
respuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se contro-
lará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo
el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de
un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede
hacer que se reactiven focos previamente controlados, desarro-
llando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por re-
activación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas
clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,
ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po-
sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. Figura 18. Caseum tuberculoso.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
en la respuesta inmune frente a Mt. Tuberculosis extrapulmonar
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollan En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuen-
Tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la pri- tes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto ge-
moinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos nitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
de hacer formas primariamente progresivas. pericardio.
Tuberculosis ganglionar
Formas clínicas La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
Tuberculosis pulmonar culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en
Entendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y
el contexto de la primoinfección, estando localizada en la ma- supraclavicular (escrófula).
yoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven bacilos
de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en 70-80%, y la
un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).
inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria pro- Tuberculosis pleural
grese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis
habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más gra- primaria.
ves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tu- El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
berculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o dis-

52 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s
Figura 19. Escrófula.
minuida, pH generalmente <7.2 y leucocitos (500-2500/µL), pu-
diendo predominar los neutrófilos al principio y, posteriormente
las células mononucleares (MIR 02, 29). Es típica la elevación de
adenosin deaminasa (ADA) (MIR 07, 50). La elevación de los ni-
veles de Interferón gamma en liquido pleural es un dato muy
específico de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu-
ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta
en el 70% de los casos (MIR 04, 219; MIR 99F, 27).
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.
PPD (–) en el 33% de los casos
Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)
Elevación de ADA
Elevación de IFN gamma
Apenas hay células mesoteliales
Más frecuente en jóvenes y unilateral
Ziehl (+) en un 25% de casos
Biopsia positiva en 70% de casos
Tabla 10. Pleuritis tuberculosa.
Tuberculosis genitourinaria
La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a siembra
hematógena durante la infección primaria (MIR 97).
La tuberculosis urinaria se manifiesta con polaquiuria, disu-
ria, hematuria y dolor en flanco.
El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días consecutivos
es positivo en casi 90% de los casos de tuberculosis urinaria.
RECUERDA
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con
cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).
La tuberculosis genital es más frecuente en mujeres, afecta
las trompas y el endometrio y puede causar esterilidad, dolor
pélvico y alteraciones menstruales (MIR).
La tuberculosis genital en varones produce más frecuentemen-
te epididimitis caracterizada clínicamente por una masa ligera-
mente dolorosa que drena al exterior por un tracto fistuloso.
Tuberculosis osteoarticular
La tuberculosis osteoarticular se debe a reactivación de focos
hematógenos o a extensión directa desde ganglios linfáticos pa-
ravertebrales.
En la tuberculosis osteoarticular se afectan más frecuentemen-
te, por este orden, columna vertebral (mal de Pott, espondilitis
y M i c r o b i o l o g í a
tuberculosa), caderas y rodillas.
Meningitis tuberculosa
(Ver Infecciones del SNC).
Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente íleon
terminal y ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia y
cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.
Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-
nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+.
La mortalidad es alta.
Tuberculosis miliar (diseminada)
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pueden
ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo patogno-
mónico) hasta en el 30% de casos.
La RX de tórax puede ser normal, en las fases tempranas y en
pacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el
80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los
casos (MIR 00F, 36; MIR 00F, 214).
Figura 20. Tuberculosis miliar.
RECUERDA
En la tuberculosis miliar por alteración grave del sistema
inmune puede ser normal:
- Rx tórax
- PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.
Otras formas extrapulmonares menos frecuentes
ORL: la tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele ser
complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada.
Los principales síntomas son disfonía y disfagia. Otitis tubercu-
losa, tuberculosis nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la
granulomatosis de Wegener).
A nivel ocular puede ocurrir corioretinitis, uveitis, panoftalmitis
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
Tuberculosis cutánea
(Ver manual de Dermatología).
Tuberculosis suprarrenal, manifestada por insuficiencia su-
prarrenal (en este caso, el tratamiento con rifampicina podría
agravar o desencadenar la insuficiencia renal) (MIR 00F, 253).
Rara vez se produce tuberculosis congénita, por paso traspla-
centario de bacilos o ingestión de líquido amniótico contaminado.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 53
Manual A Mir www.academiamir.com
Tubérculos coroideos
(patognomónico)
TBC Ganglionar
Extrapulmonar más frecuente
Pueden fistulizar a piel
(escrófula)
Meningitis TBC
Afectación de pares craneales
Hidrocefalia
Pleocitosis linfocitaria
↑ proteínas ↓glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteriodes al tratamiento
Figura 21. Formas de tuberculosis.
54 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
TBC Miliar
Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser -
Mantoux - en 50%
Neumonía con FOD Hepatoesplenomegalia y
infiltrado micronodular linfoadenopatías
TBC extrapulmonar
TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva
Síndrome miccional Afectación de trompas Ileítis y afectación del ciego
Piuria ácida estéril con esterilidad Peritonitis
Cultivo de orina en Epididimitis crónica Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento Engrosamiento de la cola del
epidídimo, arrosaramiento del
deferente
Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis
Mal de Pott (columna) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Puede dar carcinoma espinoceluar
Pleuritis
En primoinfección en niños y jóvenes
Poco contagiosa
Mantoux puede ser -
Derrame pleuras con:
- Escasas células mesoteliales
- ↑leucocitos (neutrófilos al principio)
- ↑proteínas ↓glucosa
- ↑de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Tuberculosis y VIH pauta de inducción con 4 fármacos (asociando etambutol) du-

Una persona con infección tuberculosa documentada por rante 2 meses y una de mantenimiento con tres (manteniendo
prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo también la rifampicina) hasta nueve meses: Esto está absoluta-
anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa. mente demostrado en casos en pacientes procedentes de una
Entre el 40-60% de los pacientes con tuberculosis y VIH pade- comunidad con resistencia primaria a INH >4% o en casos diag-
cen una forma extrapulmonar, asociada o no a tuberculosis pul- nosticados sobre monoterapia previa encubierta. No hay evi-
monar. Las formas más frecuentes son linfática, diseminada, dencia que emane de estudios prospectivos, randomizados,
pleural y pericárdica. doble ciego, que demuestren que en casos muy “bacilíferos”
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificul- (cavernas), afectación de órganos santuarios (SNC, osteoarticu-
tado, no solo por la mayor frecuencia de negatividad de la ba- lar), inmunodeprimidos, miliar… la pauta de 9 meses y 4 fár-
ciloscopia en esputo (hasta 40% en casos pulmonares macos sea superior a la de 6 meses y 3 fármacos, si bien los
confirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radio- expertos recomiendan que se use la pauta de cuatro y nueve en
lógicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD nega- base a la experiencia acumulada en las décadas previas (MIR
tiva (MIR 00F, 107) (ver SIDA). 05, 133; MIR 00, 111; MIR 00, 146; MIR 97,13).
La presencia de cultivo positivo a los 3 meses del inicio del tra-
Diagnóstico tamiento y/o baciloscopia positiva a los cinco es altamente su-
Examen microscópico gestiva de fracaso terapéutico y supone indicación de repetir
En esputo u otras muestras (p.ej. biopsia ganglionar). Ante la cultivo y estudio de resistencias para tratamiento dirigido.
sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse 3 mues- El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace con
tras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primera isoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, con-
hora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tincio- tinuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duración
nes clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque total 9 meses) (MIR 98, 30; MIR 98F, 149).
actualmente se utiliza cada vez más la tinción fluorescente de
auramina-rodamina.
Cultivo RECUERDA
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens- La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante
tein-Jensen o Middlebrook. Crecimiento lento (4-8 semanas). 2 semanas desde el inicio del tratamiento.
La identificación se hace mediante hibridación de ácidos nuclei-
cos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que han
reemplazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquí- FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN
micas. INDICACIÓN
T (MESES) FÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
Estas pruebas permiten el diagnóstico definitivo de tuberculosis IR*
CASO NUEVO,
en pocas horas, sin necesidad de cultivar la muestra. No están FROTIS/CULTIVO +
2 IRPE 4 (MIR 08,
aún implantadas definitivamente, por su baja sensibilidad 127)
(menor que el cultivo) y su alto coste. CASO NUEVO,
2 IRPE 2 IR
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) CULTIVO- -
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de Mycobacte- EMBARAZO 2 IRE** 7 IR
rium tuberculosis.
RESISTENCIA
Su positividad se considera indicativa de infección tuberculosa (O INTOL.) A I
Continuo (6) RPE(+Q)
previa.
A veces, en una infección latente muy antigua la reactividad a RESISTENCIA A I + R Continuo (18-24) PEQ + S (u otro inyectablec)
la PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente ne- RESISTENCIA A
Continuo (24) 1 inyectable*** + 3 de los 4 siguientes:
gativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días des- TODOS LOS FÁRMA-
etionamida, cicloserina, Q, PAS
pués suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la COS DE 1ª LÍNEA
primera inyección (MIR 98, 163). FRACASO TERAPÉU-
Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pa- TICO, PRUEBAS DE 3 IRPES 5 IRE
SUSCEPTIBILIDAD
cientes inmunodeprimidos con tuberculosis y las formas más
graves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR). INTOLERANCIA A R Continuo (12) IPE (+S o Q)
Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu- INTOLERANCIA A P 2 IRE 7 IR
losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento
(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR). I: isoniazida; R: rifampicina, P: pirazinamida; E: etambutol; Q: fluorquinolona; S:
estreptomicina; PAS: ácido para-aminosalicílico.
Tratamiento * La fase de continuación se alarga a 7 meses en los casos que persisten con cul-
En cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dos tivo + tras la fase inicial de tratamiento
poblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad me- ** La pauta estándar de 6 meses es probablemente segura en el embarazo, y es
recomendada por la OMS y otras autoridades. Si no se utiliza pirazinamida, la du-
tabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una mino-
ración mínima del tratamiento debe ser 9 meses
ritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible. *** Amikacina, kanamicina o capreomicina. Estos fármacos deben suspenderse
Esta situación justifica un tratamiento de inducción con varios tras 2-6 meses, dependiendo de la tolerancia y de la respuesta clínica
fármacos (clásicamente realizada durante dos meses con isonia-
zida, rifampicina y pirazinamida) y una de mantenimiento (que Tabla 11. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.
según la pauta clásica consta de 4 meses de isoniazida y rifam-
picina). Esta pauta, siempre asumiendo una correcta adherencia Profilaxis
y la ausencia de resistencias previas garantiza la curación en un La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el
porcentaje cercano al 100% de pacientes e impide la selección diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-
de los mutantes que, por azar, ya preexisten en el seno de la piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG
quasiespecie de M. tuberculosis que infecta a un paciente con- y el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previa-
creto. En determinadas ocasiones, se recomienda el uso de una mente denominada quimioprofilaxis).

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 55

Manual A Mir www.academiamir.com
Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
Calmette-Guerin de M. bovis.
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el mo-
mento del nacimiento en países de alta prevalencia de tuberculosis.
Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuber-
culosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar.
En países desarrollados no se recomienda su uso.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio-
profilaxis)
La quimioprofilaxis (tratamiento de la infección latente) se hace
con isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d) durante 9 meses.
Una pauta alternativa en adultos es rifampicina durante 4 meses
(MIR 98, 125; MIR 97F, 120).
La duración óptima del tratamiento de la infección tuberculosa
latente (previamente denominado quimioprofilaxis) con isonia-
zida es 9-10 meses (MIR 05, 132).
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de pa-
decer tuberculosis activa en más de un 90%.
Para tomar la decision de tratar o no, se realiza la prueba del
PPD, y en función del tamaño de la induración y del riesgo indi-
vidual de cada paciente, se toma la decisión. Tradicionalmente
se ha considerado 5 milímetros de induración como punto de
corte (se ha dicho que 10-15 milímetros era el punto de corte
en población vacunada con BCG, si bien este es un concepto
bastante alejado de la realidad, pues la cuestión fundamental a
la hora de tomar la decisión es la probabilidad clínica pretest del
paciente de estar infectado o no) (MIR 07, 127).
¡¡¡Principal factor R!!!
VIH independientemente de
Un 8% año desarrollan tb
diámetro de PPD ¡¡¡Quizás 100% vida!!
PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC:
1. PPD + en < 35 años
2. Conversores recientes hace menos de 2 años
3. Lesiones fibróticas
4. Inmunodepresión
• Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, Desnutrición, ADVP,
IRC …
5. Sin techo
6. Institucionalización penitenciaria
7. ADVP INH 9 MESES
8. Neumoconiosis (silicosis)
9. Anti TNF
PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….¡¡¡evaluar riesgos!!!
Tabla 12. Indicaciones tratamiento infección tuberculosa latente.
Fármacos antituberculosos
Fármacos de primera línea, esenciales
Rifampicina
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y potente.
Bactericida intra y extracelular.
Efectos adversos: hepatotoxicidad poco frecuente, puede poten-
ciar la de la isoniazida. La administración intermitente (<3 veces/se-
mana) se ha asociado a un síndrome pseudogripal (MIR 97, 15) y
rara vez hemólisis, trombocitopenia, shock e insuficiencia renal.
Tinción anaranjada de las secreciones (ver Antibióticos).
Isoniazida
Tras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fárma-
co antituberculoso disponible actualmente.
Bacteriostático contra los bacilos latentes y bactericida contra los
bacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y
aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, admi-
56 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo
(hasta 3 meses post-parto).
La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con isonia-
zida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en per-
sonas <35 años sin factores de riesgo.
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el
límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fár-
maco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos. En
estos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina
(25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Pirazinamida
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo
lento. Cuando se utiliza pirazinamida, la duración del trata-
miento antituberculoso puede reducirse a 6 meses.
Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifampi-
cina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartralgias
no relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso en
el embarazo.
Fármacos de primera línea, suplementarios
Etambutol
Es el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibe
la síntesis de arabinogalactano. Es bacteriostático.
Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica re-
trobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).
Estreptomicina
Es el fármaco de primera línea menos utilizado.
Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación rá-
pida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a me-
ninges y LCR. Administración parenteral.
Efectos adversos: nefrotoxicidad (menos frecuente que con
otros aminoglucósidos). Ototoxicidad (más frecuente afectación
vestibular).
Fármacos de segunda línea
Quinolonas
Ofloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina, moxiflo-
xacina. Cada vez más utilizadas. Algunos autores las clasifican
ya como fármacos de primera línea suplementarios.
Problema: desarrollo rápido de resistencias.
Capreomicina
Tras la estreptomicina, la capreomicina es el antituberculoso de
administración parenteral más utilizado.
Rifabutina
Muy parecida a rifampicina. Más activa que esta frente a M.
avium y otras micobacterias no tuberculosas. Vida media mucho
más larga.
Debido a interacciones farmacológicas, debe utilizarse rifabutina
en vez de rifampicina en pacientes VIH tratados con inhibidores
de la proteasa o inhibidores no nucleosídicos de la RT. Ambos
fármacos deben evitarse en pacientes tratados con ritonavir.
Otros
Amikacina, Etionamida, PAS, Cicloserina.
Nuevos fármacos antituberculosos
Rifapentina
Otros (claritromicina, linezolid, otras rifamicinas)
Otras infecciones por micobacterias
ENFOQUE MIR
No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacterias
diferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra (en el bloque de
Dermatología). De todas formas, se incluyen estos temas. No
hace falta que les dediquéis demasiado tiempo de estudio.
 I n f e c c i o s a s
Epidemiología y patogenia
Se estima que 30-40% de los adultos en EEUU han sufrido in-
fección inaparente o asintomática por micobacterias no tuber-
culosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacterium
avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tuber-
culosas puedan establecer infección latente con subsiguiente
reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
tuberculosas (p.ej. M. intracellulare) tienen disminuido el ries-
go de padecer posteriormente tuberculosis.
Síndromes clínicos
Infección cutánea
Las especies más frecuentemente aisladas de lesiones cutáneas
son M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae, M. marinum y
M. ulcerans.
No se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano sea efi-
caz en la infección por M. ulcerans (úlcera de Buruli). El trata-
miento es principalmente quirúrgico, requiriendo injerto
cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de pade-
cer esta infección en un 50%.
Infección pulmonar
En pacientes nacidos en EEUU, la enfermedad pulmonar debida
a micobacterias es más frecuentemente debida a micobacterias
no tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tuberculosis.
Los microorganismos del MAC (especialmente M. intracellulare)
son la causa más frecuente de enfermedad pulmonar por mico-
bacterias no tuberculosas, seguidos por M. kansasii.
Infección diseminada
Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli-
cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son M.
avium y M. kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en pa-
cientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <100/µL.
Se debe iniciar quimioprofilaxis (azitromicina 1200 mg sema-
nales) de la infección por MAC cuando CD4 <50/µL o cuando
un paciente VIH ha tenido una infección definitoria de SIDA
(p.ej. neumonía por P. carinii). La quimioprofilaxis puede sus-
penderse cuando CD4>100/µL durante >6 meses (ver SIDA).
Otras
Se están acumulando datos que sugieren una asociación entre
la infección por M. avium subespecie paratuberculosis y la en-
fermedad de Crohn.
Tratamiento
Complejo M. avium (MAC)
Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etambu-
tol + rifabutina (18 meses).
Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina + etam-
butol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
M. kansasii
Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum
Infección cutánea: Claritromicina ( 2 semanas).
Infección diseminada: Amikacina + cefoxitina + claritromicina
(6-12 meses).
M. marinum
Claritromicina + etambutol (3-4 meses).
M. ulcerans
Tratamiento quirúrgico.
Lepra
Epidemiología
Hay un acuerdo general en que la incidencia de lepra está au-
mentando en los últimos años (520.000 nuevos casos en 1995,
719.000 en 2001 (60% de estos en India)).
La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su
y M i c r o b i o l o g í a
largo período de incubación.
La forma polar más severa (lepromatosa) es dos veces más fre-
cuente en varones que en mujeres, y rara vez ocurre en la infancia.
La frecuencia de las formas polares de lepra en distintos países
varía ampliamente: en India y África, 90% de los casos son tu-
berculoides, en el sudeste asiático, 50%:50%, y en Méjico,
90% son lepromatosos.
La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta, los prin-
cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas,
contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contacto
directo piel con piel no es considerado en general una vía de
transmisión importante.
La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conlleva
un riesgo de contagio de aproximadamente 10% en zonas en-
démicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde es
solamente del 1%. El contacto con un paciente tuberculoide
conlleva un riesgo muy bajo.
En Texas y Louisiana, el 15% de los armadillos de nueve bandas
están infectados, y el contacto con armadillos ocasionalmente
puede producir enfermedad en el hombre.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendo
habitualmente de 5-7 años.
Lepra tuberculoide
Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, intensa
respuesta inmune celular.
Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas) y los nervios
periféricos (MIR).
RECUERDA
La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentes
son las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofia
de los nervios periféricos (principalmente los nervios cubital,
auricular posterior, peroneo y tibial posterior).
La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por células
T es patognomónico de la lepra.
Lepra lepromatosa
Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribución
simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa).
En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en san-
gre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC.
La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula.
La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemia di-
Figura 22. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 57
Manual A Mir www.academiamir.com
fusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas seroló-
gicas (VDRL, FR, ANA).
Reacciones leprosas
Las reacciones tipo 1 ocurren en casi la mitad de los pacientes
con formas borderline de lepra, pero no en pacientes con for-
mas polares.
Cuando las reacciones tipo 1 preceden al inicio de tratamiento
antimicrobiano apropiado, se denominan “downgrading reac-
tions”, y el caso se hace más lepromatoso. Cuando ocurren tras
el inicio del tratamiento, se denominan “reversal reactions” y el
caso se hace más tuberculoide.
Si los pacientes con afectación nerviosa por reacción leprosa tipo
1 no son tratados inmediatamente con glucocorticoides, puede
producirse daño irreversible en apenas 24 horas.
Las reacciones tipo 2 (Eritema Nodoso Leproso - ENL) ocurren
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando
casi al 50% de ellos. En 90% de los casos, ocurre tras inicio del
tratamiento, en los 2 años siguientes. Se cree debido a depósi-
to de inmunocomplejos. En los casos más graves, ocasional-
mente puede causar la muerte.
El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes del
Caribe y Méjico con la forma de lepra lepromatosa denomina-
da lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de in-
munocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneas
que, cuando se generalizan, pueden causar la muerte.
Complicaciones
Neuropatía
El nervio más frecuentemente afectado es el cubital a nivel del
codo. La ulceración plantar es, probablemente, la complicación
más frecuente de la neuropatía leprosa.
La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es conse-
cuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secundaria
y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal com-
prendido.
Otras
Nasales: congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con
deformidad en silla de montar.
Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad),
uveitis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de-
ceguera en el tercer mundo.
Testiculares: orquitis. Impotencia e infertilidad.
Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico se sospecha clínicamente (lesiones
cutáneas, neuropatía) y se confirma mediante histopatología.
Se pueden visualizar bacilos (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun)
en frotis obtenidos a partir de secreciones nasales y lesiones cu-
táneas de pacientes con lepra lepromatosa.
La prueba cutánea de lepromina es positiva en la lepra tubercu-
loide, pero también puede ser positiva en personas expuestas al
bacilo, pero que no padecen lepra. En los pacientes lepromato-
sos es habitualmente negativa.
La PCR tampoco ha demostrado mucha utilidad (falsos negati-
vos en 50% de pacientes tuberculoides).
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro.
Tratamiento
Actualmente, debido a la poca fiabilidad de los frotis cutáneos
que se ha demostrado sobre el terreno, los pacientes se clasifi-
can como multibacilares (lepromatosos) si tienen 6 o más lesio-
nes cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienen
menos.
Las recomendaciones de la OMS (puestas actualmente en duda
por muchos expertos) son:
- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses).
58 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
- Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-
2 años).
Otros antimicrobianos activos frente a M. leprae en modelos
animales son etionamida/protionamida, algunos aminoglucósi-
dos (estreptomicina, kanamicina y amikacina), minociclina, cla-
ritromicina y algunas quinolonas (particularmente ofloxacina).
Más recientemente, rifapentina y moxifloxacina han demostrado
ser especialmente potentes.
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen, en
la mayoría de los casos en unos pocos años.
Aunque la neuropatía periférica de la lepra puede mejorar algo
en los primeros meses de tratamiento, rara vez se produce una
mejoría significativa en los pacientes tratados.
Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 1
Glucocorticoides sistémicos, indicados en lesiones intensamente
inflamadas con riesgo de ulceración, casos de riesgo cosmético,
como la cara, o cuando hay neuritis. La talidomida es ineficaz y
la clofazimina tiene eficacia cuestionable, en todo caso mucho
menor que la de los glucocorticoides.
Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 2
Las formas leves de ENL pueden tratarse solo con antipiréticos.
Las formas más extensas suelen responder a ciclos cortos de-
glucocorticoides, y para los casos que no responden se utiliza la
talidomida. La clofazimina a altas dosis tiene cierta eficacia pero
solo permite una modesta reducción de la dosis de glucocorti-
coides necesaria para el control del ENL.
Profilaxis
La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado
eficacia variable en la prevención de la lepra, los resultados os-
cilan entre ineficacia total y eficacia del 80%.Ya no se reco-
mienda la quimioprofilaxis con dapsona.
3.9.- Espiroquetas
ENFOQUE MIR
El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis
(complementarlo con el tema general de ETS). Especial atención
a la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de
Lyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los sig-
nos y síntomas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospe-
char el diagnóstico en una pregunta de caso clínico).
Sífilis (Treponema pallidum)
Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
La sangre de un paciente en período de incubación o con sífilis
temprana es infecciosa.
Historia natural de la sífilis no tratada
El período de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).
La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-
nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la
adenopatía puede persistir meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,
aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, y
algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio-
nes secundarias.
Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas,
entrando así en la fase de latencia.
En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en 40% de
los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están alteradas
 I n f e c c i o s a s
en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas no
dolorosas.
En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientes
con sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedad tercia-
ria clínicamente evidente, la manifestación más frecuente eran
los gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes.
Manifestaciones clínicas
Sífilis primaria
Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 121). Diag-
nóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas (herpes
genital, chancroide, úlceras traumáticas, donovanosis). Histopa-
tológicamente muestra un infiltrado celular compuesto por lin-
focitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR) (ver ETS).
Sífilis secundaria
Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmo-
plantar. Condilomas planos, parches mucosos.
Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdi-
da de peso, malestar, anorexia, cefalea).
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectación
ocular (alteraciones pupilares, neuritis óptica, retinitis pigmen-
tosa, iritis, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual eleva-
ción de la fosfatasa alcalina), afectación renal (proteinuria y
síndrome nefrótico agudo).
Figura 23. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
Se define como serología positiva en ausencia de síntomas de sí-
filis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punción lum-
bar, como se explica más adelante).
Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer año
tras la infección) de la sífilis latente tardía ( 1 año tras la infec-
ción) (MIR 97, 168).
Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca des-
arrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso que
en algún caso se produzca la curación sin tratamiento.
Neurosífilis
Tradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una manifes-
tación de sífilis tardía, pero este punto de vista no es correcto,
ya que en la sífilis temprana también hay invasión del SNC. Se
ha podido aislar (por inoculación al conejo) T. pallidum a partir
del LCR en 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria.
Neurosífilis asintomática
Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pacien-
tes sin síntomas o signos neurológicos pero con anomalías del
LCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de pro-
teínas >45 mg/dL o positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalías
se encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis la-
tente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes con
sífilis primaria o secundaria no tratadas.
y M i c r o b i o l o g í a
Neurosífilis sintomática
En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1 año tras
la infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años en la sífilis
meningovascular, a los 20 años en la parálisis general y a los 25-
30 años en la tabes dorsal.
- Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos,
rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones y
alteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis se-
cundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre en
el primer año tras la infección.
- Sólo 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria padecen
meningitis aguda, aunque se puede demostrar pleocitosis e
hiperproteinorraquia en el 30%.
- Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de ictus
de evolución progresiva, generalmente en el territorio de la ar-
teria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Apa-
rece entre los 5-10 años tras la infección.
- Parálisis general progresiva y tabes dorsal Son las manifesta-
ciones más tardías de la neurosífilis. Aparecen más de 20 años
después de la infección (ver manual de Neurología y Neu-
rocirugía).
Otras manifestaciones de sífilis tardía
- Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum. Aor-
titis (típica calcificación lineal de la aorta ascendente, visible en
RX tórax), insuficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosis
de ostium coronarios. Aparece 10-40 años tras la infección.
- Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas con
necrosis central (histología no diagnóstica), localizadas más
frecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio supe-
rior, laringe, hígado y estómago.
Sífilis congénita
La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier fase
de la gestación, aunque las lesiones fetales comienzan a ges-
tarse a partir del 4º mes.
El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis pre-
coz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en la sífi-
lis materna de >2 años de duración.
El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16
previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas deben
someterse a una prueba no treponémica en el primer control
del embarazo (MIR).
Diagnóstico
Demostración directa del microorganismo
Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para lesiones
de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiro-
quetas comensales que pueden confundirse con T. pallidum.
Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP)
Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponibles sólo
en laboratorios de investigación.
RECUERDA
No olvidemos que Treponema pallidum, al igual que
Mycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.
Serología
Es la base del diagnóstico de la sífilis.
Pruebas no treponémicas
Detectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipina-
lecitina-colesterol, presente en las membranas celulares euca-
rióticas pero no en T. pallidum.
Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la prue-
ba de referencia en LCR) (MIR 00, 3; MIR 00F, 115; MIR 98, 23;
MIR 97, 21; MIR 97, 257).
Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcan-
zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan tras
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 59
Manual A Mir www.academiamir.com

el tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento, desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.

ver más adelante). Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tra-
Pueden dar falsos positivos (ver tabla), aunque su especificidad tado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el ter-
alcanza actualmente 97-99%. En los falsos positivos es raro que cer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se ha
el título supere 1:8 (MIR 03, 82). utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a ser
difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del trata-
CAUSA % miento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en los
recién nacidos y lactantes.
Falso positivo agudo (<6 meses)
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Infección vírica reciente o inmunización 1-2
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac-
Herpes genital 4
Infección por el VIH 1-4
ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fie-
Malaria 11 bre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,
Abuso de drogas parenterales 20-25 leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión
leve. Ocurre en 50% de los pacientes con sífilis primaria, 90%
Falso positivo crónico (≥6 meses)
de los pacientes con sífilis secundaria y 25% de los pacientes
Ancianos 9-11
Enfermedades autoinmunes 1-20
con sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h y
Lupus eritematoso sistémico 11-20 se controlan con tratamiento sintomático.
Artritis reumatoide 5 Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
Abuso de drogas parenterales 20-25 Pacientes sin neurosífilis
Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente el título
Tabla 13. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas. sérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba para que
las diferencias sean valorables) (MIR 00F, 115). El título debe
Pruebas treponémicas disminuir progresivamente de forma que se reduzca al menos
FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemaglutina- cuatro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR).
ción). La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por el Sero- Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, Se-
dia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria. rodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento.
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2% Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
cuando se utilizan en el screening de la población normal. estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las prime- tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.
ras semanas de la sífilis primaria. Pacientes con neurosífilis
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos IgM La valoración de la efectividad del tratamiento de la neurosífilis se
en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR). hace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la des-
Diagnóstico de neurosífilis aparición de la pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente).
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver criterios diag- También se valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
nósticos en Neurosífilis Asintomática) en cualquier paciente Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta-
con serología positiva y signos o síntomas neurológicos (MIR mente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
00, 3), en pacientes con sífilis tardía, sospecha de fallo terapéu-
tico, y pacientes con infección VIH y sífilis no tratada de >1 año SIN ALERGIA CON ALERGIA CONFIR-
o de duración desconocida. Estas recomendaciones no tienen ESTADIO
A PENICILINA MADA A PENICILINA
en cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes con enfer-
Primaria, secundaria o Tetraciclina (500mg/6 h)
medad temprana. Penicilina G benzatina
latente temprana o doxiciclina (100mg/12 h)
Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH (2.4 mU IM dosis única)
(<1 año) (MIR 00, 142) VO 2 semanas
No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests seroló- Punción lumbar
gicos sea diferente en pacientes con infección VIH. LCR normal, paciente VIH-:
Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuentes Tetraciclina (500mg/6 h) o
en pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo de neu- doxiciclina (100mg/12 h)
Punción lumbar
rorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertos reco- VO 4 semanas
Latente tardía LCR normal: Penicilina G
LCR normal, paciente VIH+:
miendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIH con (>1 año, o de duración benzatina 2.4 mU IM 3
poca experiencia con
serología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria. desconocida), terciaria dosis semanales
régimen anterior,
(sin neurosífilis) LCR anormal: Tratar
plantearse desensibiliza-
como neurosífilis
Tratamiento ción y tratamiento
Penicilina G (MIR 08, 128) (ver pautas en tabla 14). con penicilina
LCR anormal: tratar
Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemio- como neurosífilis
lógico) de los individuos con serología negativa y sin signos de
Penicilina G
sífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 meses
(18-24 mU/d, en infusión
previos. continua o 3-4 mU/4 h)
En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana se re- Neurosífilis
durante 10-14 días o Desensibilización
(asintomática o
comienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 sema- Penicilina G procaína y tratamiento
sintomática)
nas. Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d IM o IV (2.4 mU/d IM) + con penicilina
(MIR 98F, 135)
probenecid oral
durante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g).
(500 mg/6 h) durante
Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilis la- 10-14 días
tente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina o tetra-
Desensibilización
ciclina durante 4 semanas Sífilis en el embarazo De acuerdo con estadio y tratamiento
En pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada por con penicilina
pruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamiento
con penicilina. Tabla 14. Tratamiento de la sífilis.
La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que

60 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s
Leptospirosis
Epidemiología
Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a agua
o suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Grupos
de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleados
de mataderos y trabajadores de la industria pesquera. Muchos
casos se adquieren en relación con actividades acuáticas (pira-
güismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso de barran-
cos…).
El período de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días).
Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anictérica
Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,
usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis.
La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedad
aguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen-
tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusión
conjuntival. A partir de la 2ª semana (fase inmune) no más del
15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica.
Leptospirosis severa (síndrome de Weil)
Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo-
rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a he-
morragia pulmonar y no a inflamación.
La mortalidad oscila entre 5-15%.
Diagnóstico
Datos de laboratorio
En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde simple
alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhematuria,
cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la forma
anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa.
Hay trombocitopenia ligera en 50% de los pacientes.
Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y
transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% de
los pacientes con leptospirosis durante la 1ª semana de enfer-
medad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR).
Microbiología
Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarse
como base para decidir la instauración del tratamiento, ya que
se positivizan tardíamente.
Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante
los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina du-
rante varias semanas, a partir de la 2ª semana.
Tratamiento
Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral.
Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi-
cina vía intravenosa.
La duración del tratamiento debe ser 7 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos
frecuente que en otras espiroquetosis.
Enfermedad de Lyme
Epidemiología
La enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmiti-
da por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuen-
te en EEUU (MIR).
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de
los pacientes no recuerdan la picadura.
Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi,
Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila,
agente de la anaplasmosis humana (previamente denominada
ehrlichiosis granulocitotrópica).
y M i c r o b i o l o g í a
Figura 24. Fase inicial de la enfermedad de Lyme.
Manifestaciones clínicas
Resumen
- Estadio 1 (infección localizada): eritema migratorio.
- Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después): le-
siones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-
neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo-
esquelético migratorio.
- Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras períodos
de infección latente): artritis intermitente o crónica, encefalo-
patía o polineuropatía crónica, acrodermatitis crónica atrófica.
Estadio 1 (infección localizada)
Eritema migratorio.
Aparece tras un período de incubación variable (3-32 días).
Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eritema
migratorio (MIR 03, 146; MIR 00, 145).
Estadio 2 (infección diseminada)
Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
Lesiones cutáneas anulares secundarias.
Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o periférica.
En EEUU el cuadro típico es síntomas fluctuantes de meningitis
acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica.
En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular,
con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de
Bannwarth).
Afectación cardíaca: varias semanas tras el inicio de la enferme-
dad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectación
cardíaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluc-
tuante.
Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artri-
tis franca es propia de estadios más avanzados.
Estadio 3 (infección persistente)
Aparece meses o años después, tras períodos de infección la-
tente.
Meses después del inicio de la infección el 60% de los pacientes
que no han sido tratados con antibióticos desarrollan artritis
franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones.
Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (en-
cefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo
de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecer meses o
años tras el inicio de la infección, a veces tras largos períodos de
infección latente.
La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutánea
tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha rela-
cionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR 97,
145).
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 61
Manual A Mir www.academiamir.com

Leptospirosis
Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)
"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Meningitis aséptica Hemorragias Afectación renal ↑ de bilirrubina,

conjuntivales enzimas de colestasis
y transaminasas
Formas severa con
diatesis hemorrágicas
Mialgias
de CPK

Enfermedad de Lyme

Estadio 1

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC Bloqueo A-V

y periférico
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis Artritis de grandes

crónica atrófica articulaciones (rodilla)
Linfocitoma en oreja y
mama (linfoadenosis
benigna cutis)

Figura 25. Resumen espiroquetas.

62 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s
Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,
y que no diferencia entre infección activa e inactiva.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy complejo
y no está al alcance de la mayoría de laboratorios.
La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido si-
novial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es mucho
menor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible de
forma rutinaria.
Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial de
la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser
positiva, tanto IgM como IgG.
RECUERDA
Los agentes infecciosos que más frecuentemente producen
parálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ
(síndrome de Ramsay-Hunt).
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pau-
ciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pacien-
tes con artritis tienen habitualmente serología positiva con
títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras
formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean
erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o
fibromialgia.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu-
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifesta-
ciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,
bloqueo AV de 1er y 2º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima,
penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radiculo-
neuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3er grado.
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad
de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200
mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi-
cadura previene la enfermedad de Lyme.
Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes)
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa-
tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roedo-
res por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros.
Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45
min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida,
por lo general para el paciente.
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es
una enfermedad con reservorio humano transmitida de persona
a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza) La
fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la ac-
tualidad importante solamente en el noroeste de África, espe-
cialmente las tierras altas de Etiopía.
Manifestaciones clínicas
Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, ce-
falea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans-
y M i c r o b i o l o g í a
mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebre
recurrente (epidémica) transmitida por piojos.
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
LCR, por microscopia de campo oscuro o tinciones de Wright-
Giemsa o naranja de acridina.
Tratamiento
Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
la fiebre recurrente transmitida por piojos.
3.10.- Infecciones por Rickettsiaceae
ENFOQUE MIR
La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente la
forma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hay
alguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa
mediterránea.
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé-
neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de
pertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los in-
tegrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, trans-
mitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico aparecen
exantemas con afectación palmoplantar. En general, son pará-
sitos intracelulares obligados.
Rickettsia
Coxiella
Rickettsiaceae
Erlichia
Bartonella
(desde 1993, no
pertenece)
Cocobacilos G- con vector,
¡¡Lesiones cutáneas
palmoplantares!!
Salvo Coxiella
(sin vector, sin lesiones cutáneas)
Figura 26. Familia Rickettsiaceae.
Infecciones causadas por Coxiella burnetii
Epidemiología
La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
Q. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles que
vehiculan la bacteria, a partir de tejidos animales (sobre todo de
la placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii
podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma-
nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fun-
damentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en el
medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo
vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que
le permite diseminarse a gran distancia soportando circunstan-
cias ambientales adversas.
Manifestaciones clínicas
Fiebre Q aguda
La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudio
amplio, 40% tenían hepatitis, 20% hepatitis y neumonía, 17%
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 63
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neumonía, 14% fiebre aislada, 2% afectación del SNC, 1% pe- RECUERDA

ricarditis y 1% miocarditis.
Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes la Causas de exantema con afectación palmoplantar:
fiebre, astenia extrema y cefalea severa. - Fiebre botonosa mediterránea
Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia del - Fiebre por mordedura de rata
resto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespecí- - Sífilis secundaria
fico en 4-18% de los pacientes. - Sarampión
Datos de laboratorio
Se detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puede
complicarse con trombocitosis durante la recuperación. En la RX
de tórax se observan frecuentemente opacidades múltiples re-
dondeadas.
Fiebre Q crónica
La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma-
nifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en pacientes
con valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renal
crónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfermedad
debe sospecharse en todos los pacientes con endocarditis y he-
mocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).

RECUERDA
En la fiebre Q no:
- Vector
- Rash
- Vasculitis
- Prueba de Weil-Felix

Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a tra-
vés de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadru-
plican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos
muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró-
nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con-
texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infección
crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase
I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad
(no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.

Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100
mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxicicli-
na + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).

Infecciones por Rickettsia spp.

Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec-
tar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitídas
por vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadí-
simo tropismo endotelial (MIR 06, 229), que explica la lesión
endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy impor-
tante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al coma
por edema cerebral), exantema con afectación palmoplan-
tar, fiebre,gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea
Transmitida por garrapatas (Rhipicephalus sanguineus).
Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tache
noir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo-
papular (MIR 08, 119; MIR 04, 1; MIR 00F, 110; MIR 99F,
149).
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa. Figura 27. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la ca-
Tifus epidémico (transmitido por piojos) racterística afectación palmoplantar.
Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no

64 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Fiebre Q

Fase aguda

Fiebre Hepatitis Neumonía

Síndrome constitucional Granulomas
FOD “en rosquillas”

Fase crónica Dx: serología

Tratamiento: doxiciclina

Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Fiebre Exantema maculo-papular

punto de inoculación con afectación
Típico en cuero palmoplantar
cabelludo

Figura 28. Enfermedades por rickettsias.

] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 65

Manual A Mir www.academiamir.com
zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunque
excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul-
gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta,
mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, sínto-
mas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confu-
sión, coma). La mortalidad es de 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.
Tifus endémico (transmitido por pulgas)
Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma-
nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en 50% de los casos),
síntomas respiratorios (neumonía intersticial en 23%), trombo-
citopenia con complicaciones hemorrágicas.
Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas).
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y se
tratan con doxiciclina.
3.11.- Infecciones por Mycoplasma
ENFOQUE MIR
Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los
síntomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae
en el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complemen-
tarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neu-
monías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No han
salido preguntas sobre micoplasmas genitales.
Mycoplasma pneumoniae
Epidemiología
Las especies del género Mycoplasma carecen de pared celular,
lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medio
externo. Esto condiciona que la transmisión precise de un con-
tacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente que
los casos se agrupen en personas que conviven en un espacio
cerrado (cuarteles, campamentos…). El período de incubación
se estima que es entre 2 y 3 semanas.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con-
siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasa
sintomatología respiratoria, y un estado general más o menos
conservado que no obliga a estar encamado.
Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu-
moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos de
manifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera
de ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe ha-
cernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidad
etiológica.
Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede ser
especialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S
(MIR, 99F,120).
RECUERDA
Epidemia en grupos cerrados.
Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea.
Disociación clínico-radiológica: patrón intersticial.
Manifestaciones extrapulmonares
En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típico
el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).
66 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [
En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos de
crioaglutininas puede verse necrosis digital.
Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.
Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere-
belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro-
patía periférica.
No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco-
plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientes
con hipogammaglobulinemia.
Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí-
tica y coagulopatías (MIR 01, 100).
Diagnóstico
Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 se-
manas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen informa-
ción a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo,
desafortunadamente, podemos decir de la serología.
Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante los
primeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neu-
monía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con un
cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32
apoya el diagnóstico.
Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de ma-
nera rutinaria.
Tratamiento
Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas por
virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimicro-
biano.
En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico en
una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente a
Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina y
quinolonas.
Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico o
de otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frente
a Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular
(MIR 97F, 99) (ver Neumonías).
Micoplasmas genitales
(Ver ETS).
Epidemiología
M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge-
nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adultos
sanos sexualmente activos.
M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20%
de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en-
fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progresión
de la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan.
Manifestaciones clínicas
Uretritis no gonocócicas (UNG)
La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra-
chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium.
Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.
Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes de
la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudo-
samente, se han implicado en la EIP. Aunque M. genitalium no
está asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lo
han implicado como causa de EIP.
Enfermedad extragenital
Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis re-
activa o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causa
más habitual.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarrollar
artritis crónica por ureaplasmas y otras especies de micoplasmas.
 I n f e c c i o s a s
Diagnóstico
Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos mi-
croorganismos en la población sana hace ininterpretable un re-
sultado positivo.
El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCR
estas serán el método de elección.
Tratamiento
Doxiciclina o azitromicina.
3.12.- Infecciones por Chlamydia spp.
ENFOQUE MIR
Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estas
bacterias, pero hay que estudiar las infecciones genitales por
C. trachomatis como extensión del tema de ETS, y las infeccio-
nes respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como exten-
sión del tema de neumonías.
Chlamydia trachomatis
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-
medad de transmisión sexual.
Los serotipos implicados son los D-K.
En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sin-
tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo sitio
anatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son con
frecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS).
Uretritis no gonocócica (UNG) y postgonocócica (UPG)
La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la pre-
sencia de N. gonnorrhoeae. La UPG se debe a infección simul-
tánea por gonococo y C. trachomatis, y se define como una
uretritis que aparece en un varón 2-3 semanas después de haber
sido tratado de una uretritis gonocócica con una monodosis de
antibiótico (p.ej. ceftriaxona) que carece de actividad frente a
C. trachomatis (MIR 01, 92).
Al menos un tercio de los varones con infección uretral por C.
trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de ure-
tritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de áci-
dos nucleicos se ha demostrado infección asintomática por
Chlamydia en 5-10% de varones adolescentes sexualmente ac-
tivos.
Epididimitis
C. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varones
heterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el
70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casos
restantes (MIR 00F, 113).
RECUERDA
Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en re-
lación con instrumentación o cirugía urológica previas, son las
causas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.
Síndrome de Reiter
C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de los
varones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadro
diarreico y con uretritis asociada.
Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvica
La cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a la
uretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.
y M i c r o b i o l o g í a
C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio o
endometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad infla-
matoria pélvica.
Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos de
colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicio
agudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de
C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome.
Síndrome uretral en mujeres
En ausencia de infección por uropatógenos habituales como co-
liformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el
patógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con
disuria, polaquiuria y piuria.
Infección en embarazadas y recién nacidos
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue-
den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pueden
padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y rara
vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligado
la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo pos-
terior de bronquitis, asma o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo
Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertos
serovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropi-
cales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza por
una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera in-
dolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 se-
manas después de adenopatías inguinales supurativas
fistulizadas.
Diagnóstico
La serología mediante la prueba de micro-IF para C. trachoma-
tis es más sensible que la clásica prueba de fijación de comple-
mento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis
(especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfogranu-
loma venéreo.
En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica-
ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra-
chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, hacien-
do innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda.
Tratamiento
Doxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas,
2 semanas en infecciones complicadas).
Azitromicina 1 g en dosis única (MIR 99F, 114).
El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis en
una mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-
14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no apro-
bada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz y
segura.
Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).
Chlamydia psittaci
Zoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y periquitos.
En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín-
toma prominente, con frecuencia es la principal preocupación
del paciente. También es frecuente la mialgia.
La frecuencia con que aparece esplenomegalia es 10-70%.
También puede haber hepatomegalia no dolorosa.
RECUERDA
Si se demuestra esplenomegalia en un paciente con
neumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.
] INFECCIONES POR BACTERIAS [ 67
Manual A Mir www.academiamir.com

Chlamydia pneumoniae 4. Fase de síntesis

La seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudios Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm
supera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu- en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín-
moniae son muy frecuentes. tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.
Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniae Virus ARN (excepto Retrovirus)
son similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae. 1. ARN monocatenario de polaridad positiva: el genoma vírico
Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación puede funcionar directamente como ARNm. Tras la decapsida-
entre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae y ción, el ARN es traducido y se sintetiza una ARNpol-ARNdep,
la aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo a esta enzima genera una copia complementaria del ARN, obte-
partir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren que niéndose un intermediario de ARN bicatenario (forma replica-
la infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateros- tiva), a partir del cual se sintetizan múltiples copias del ARN
clerosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso. vírico que pueden funcionar como ARNm y como genomas
C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar que para nuevos viriones.
las otras especies del género. 2. ARN monocatenario de polaridad negativa: el ARN vírico no
Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan con puede ser traducido directamente. Debe ser primero transcrito
tetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías). a ARN de polaridad positiva. El virión posee una ARNpol-ARN-
dep en la cápside, que genera una copia complementaria del
ARN vírico que podrá funcionar como ARNm y como molde
para sintetizar múltiples copias que serán los genomas de los
nuevos viriones.
3. ARN bicatenario: el virión también posee una ARNpol-ARN-
dep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena + (fun-
TEMA 4 INFECCIONES cionarán como ARNm), y copias bicatenarias por replicación
semiconservativa que serán los genomas de los nuevos virio-
POR VIRUS nes.
Virus ADN
4.1.- Generalidades y terapia antivírica La ARNpol- ADNdep celular se encarga de la transcripción pre-
coz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en el cito-
plasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celular y, por tanto,
Poliovirus Proteína de la membrana plasmática perteneciente
necesita llevar su propia polimerasa en la partícula vírica), obte-
a la superfamilia de las inmunoglobulinas
niéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas precoces
Rinovirus y algunos ICAM-1 (enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular, necesarias
coxsackievirus para continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue la replicación
Echovirus Integrina (VLA-2) del ADN vírico y la transcripción tardía generando ARNm que
se traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales).
Algunos enterovirus CD55
Retrovirus
Gripe A Ácido siálico El virión contiene una transcriptasa inversa, encargada de
VIH CD4, receptores de quimioquinas transcribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene toda la
información genómica vírica se integra posteriormente en el ge-
Virus del Herpes Simple Heparán sulfato, receptores de TNF o de
noma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 52).
superfamilia de inmunoglobulinas
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos (po-
Virus de Epstein-Barr CD21 en linfocitos B liproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por prote-
Sarampión CD46 y CD150 asas de codificación vírica para dar lugar a las proteínas víricas
definitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, destacando Pi-
Parvovirus B19 Antígeno P eritrocitario cornaviridae y Retroviridae.
Rabia Receptor de acetilcolina
5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas com-
Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana. pletas (viriones)
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
Fases de la multiplicación vírica nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una de-
1. Adsorción (a la superficie de la célula) terminada concentración. En los virus envueltos, las nucleocáp-
Fijación a un receptor específico (por ejemplo, la molécula CR2 sides contactan con la membrana celular en determinados sitios,
en la superficie de la célula B es reconocida por el virus de Eps- donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por
tein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T es los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso
reconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, los ri- de “gemación”.
novirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al recep-
tor de acetilcolina) (ver tabla 1). 6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-
2. Penetración 100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de ge-
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o mación anteriormente descrito. Las células que liberan viriones
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular. por gemación pueden permanecer viables.

3. Decapsidación Fármacos antivíricos

Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la li-
beración del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares, ex-
cepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicas
decapsidantes.
Aquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliará in-
formación sobre ellos en el capítulo del VIH.
Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
- Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del

68 ] INFECCIONES POR VIRUS [

 I n f e c c i o s a s
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio
y dificultad para la concentración (MIR).
- Enfuvirtide: péptido sintetico que se une a gp41 del VIH
bloqueando su entrada en la célula. Es el primer representante
de una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibi-
dores de la fusión”.
- Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
1. Inhibidores de los Herpesviridae
- Nucleósidos:
•Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelular-
mente por una timidin-kinasa de codificación vírica.
Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de ac-
ción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir.
El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal,
tras administración intravenosa de dosis altas.
• Ganciclovir: análogo nucleósido de guanosina, similar al
aciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser fosforilado
por una fosfokinasa codificada por el CMV. Se administra
por vía parenteral.
Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral.
El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial-
mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante con
otros mielosupresores, como la zidovudina.
• Cidofovir: análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en in-
fecciones severas por CMV y papilomavirus. También es útil
en molluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimi-
dos. Se administra por vía intravenosa.
Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad.
• Vidarabina: análogo nucleósido que contiene arabinosa
en vez de ribosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe
la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que
el aciclovir.
• Idoxuridina (Iododeoxiuridina): análogo nucleósido con
yodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es fosforilada
por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por vía
tópica, en la queratoconjuntivitis herpética..
• Trifluridina (Trifluorotrimidina): análogo nucleósido con
tres átomos de fluor en lugar de tres átomos de H de la timi-
dina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuri-
dina. Sólo se administra por vía tópica.
- No nucleósidos:
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA poli-
merasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifos-
fato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No
requiere activación por timidin-kinasa. Activo sobre todos los
herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe la
transcriptasa inversa del VIH (MIR).
2. Inhibidores de los retrovirus
- Nucleósidos: inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa
inversa retrovírica, induciendo terminación prematura de la ca-
dena.
Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxiino-
sina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina
(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir.
- No nucleósidos: no inducen terminación prematura, sino
que inhiben el inicio de la síntesis de la cadena de ADN.
Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.
3. Inhibidores de otros virus
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nu-
cleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN como
ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por
VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el
y M i c r o b i o l o g í a
virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad he-
matopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN poli-
merasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.
Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidos
precursores
Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estos
fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio acti-
vo de la proteasa vírica.
Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,
Nelfinavir.
Inhibición de la síntesis vírica
- Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
síntesis celular de diversas proteínas. Estas proteinas destruyen
el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento de
hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sar-
coma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conjugado
a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que per-
mite su administración semanal.
- Fomivirsen: es un ADN antisentido (ADN monocatenario
con secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que blo-
quea la replicación del CMV. Está indicado para el tratamiento
de la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular.
Puede producir irritación ocular que se controla con corticoides
tópicos.
Inhibición de la liberación de los viriones
Zanamivir y Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La
neuraminidasa es necesaria para la liberación de los viriones.
Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas células
a otras.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se administra
por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más frecuente
es náuseas y dolor abdominal transitorio.
INDICACIÓN
AMANTADINA O Prevención de la gripe causada por el virus
RIMANTADINA, influenza A, durante los brotes epidémicos
OSELTAMIVIR (como complemento de la vacunación)
ACICLOVIR Y Prevención de enfermedad diseminada por VHS
DERIVADOS o VVZ en pacientes inmunocomprometidos
Prevención de enfermedad diseminada por
GANCICLOVIR CMV en pacientes inmunocomprometidos,
especialmente retinitis en pacientes con SIDA
ZIDOVUDINA O Prevención de la infección VIH
NEVIRAPINA en recién nacido de madre infectada
ZIDOVUDINA + Prevención de la infección VIH tras punción
LAMIVUDINA + INDINAVIR accidental con aguja contaminada
Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B cró-
nica.
Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 69
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4.2.- Infecciones por virus ADN
Familia Herpesviridae
ENFOQUE MIR
Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras el
VIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojo
con los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en pre-
guntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema de
infecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos
(SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (se
explica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso).
Virus Herpes Simple (VHS)
VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital).
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cerca
del 20% de la población de EEUU tiene anticuerpos frente a
VHS-2. 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas
de ETS son seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y oro-
faciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son clí-
nicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de
reactivación depende mucho de la localización anatómica y del
tipo de virus.
Infecciones orofaciales
La primoinfección se manifiesta habitualmente por faringitis o
gingivoestomatitis.
Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por VHS de
la faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma pneumoniae
y ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa (p.ej. síndrome
de Stevens-Johnson).
La reactivación puede causar simplemente excreción asintomá-
tica del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales o vesícu-
las-erosiones en el borde del bermellón labial o en la piel de la
cara.
Se piensa que la infección por VHS es el factor precipitante en
75% de los casos de eritema multiforme.
Infecciones genitales
Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones genitales
son por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cuadro clí-
nico idéntico consistente en úlceras genitales y linfadenopatía
regional dolorosa, acompañada en un porcentaje importante
de casos de meningitis herpética más o menos franca (cefalea,
fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más leves y es
menos probable que cursen con meningitis asociada, y práctica-
mente la totalidad de recurrencias suceden en casos de infec-
ción por VHS-2.
El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección dis-
minuye los síntomas y quizás acelere algo la recuperación, pero
no disminuye el riesgo de recurrencias posteriores. En los
pacientes con recurrencias muy frecuentes, se utiliza trata-
miento supresor por vía oral mantenido , que disminuye mucho
el número de episodios.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aún en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicado
el uso de preservativos.
Panadizo herpético
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial o
genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exóge-
na directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son in-
distinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es fre-
cuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axilar).
70 ] INFECCIONES POR VIRUS [
Herpes gladiatorum
Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquirida
por contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorro-
mana, sumo…)
Infecciones viscerales
Esofagitis
Puede ocurrir como complicación de una infección orofaríngea
o por reactivación a partir del nervio vago.
Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir con
fiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por Candida o
ulceraciones esofágicas debidas a daño térmico, radiación o
cáusticos.
Otras infecciones viscerales
Neumonitis e infección diseminada (ocurren principalmente en
inmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trom-
bocitopenia, glomerulonefritis.
Infección en el recién nacido
Adquirida por contacto con secreciones genitales infectadas du-
rante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. También es
posible el contagio postnatal a partir de familiares con herpes
orolabial sintomático o asintomático, o la transmisión nosoco-
mial.
Es una infección grave, con alta frecuencia de afectación visce-
ral y del SNC. La mortalidad sin tratamiento es del 65%. Las se-
cuelas son frecuentes en los supervivientes.
Ante la sospecha de infección herpética neonatal hay que tratar
con aciclovir IV.
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutáneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de las
lesiones) puede confirmarlo (MIR 98, 29).
Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o
PCR (de elección actualmente).
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR).
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia-
tría y Dermatología).
Varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-
ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes o
Staphylococcus aureus.
Complicaciones neurológicas
Generalmente benignas en niños, no requieren hospitalización
en general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente es
ataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puede
ocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mielitis transversa, sín-
drome de Guillain-Barré y síndrome de Reye.
Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asociación
con el síndrome de Reye (MIR).
La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre más
frecuentemente en adultos (hasta 20% de los casos). Suele ocu-
rrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta por
taquipnea, tos, disnea y fiebre. La RX de tórax muestra infiltra-
dos nodulares y neumonitis intersticial (MIR).
Herpes Zóster
El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto en
inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA.
Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode-
primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfoma
no Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplante
de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
nea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado rara
vez es fatal.
Diagnóstico
Igual que en VHS.
 I n f e c c i o s a s
Figura 1. Herpes Zóster.
Tratamiento
Mismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).
Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la bri-
vudina.
Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discute
la conveniencia de tratar también a los niños.
Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adi-
ción de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece dismi-
nuir la frecuencia de neuralgia postherpética, aunque no es un
tratamiento de rutina.
Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zóster
deben recibir tratamiento con aciclovir IV.
La neuralgia postherpética se trata con analgésicos (incluso nar-
cóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, parches de
lidocaína, flufenazina.
1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela o
vacunación previa frente a la varicela
2. Mujeres embarazadas susceptibles
3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a
48 h después del parto
4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación) cuya
madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulos
protectores de anticuerpos anti-VVZ
5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 g
de peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela
o del status serológico
La VZIg debe administrarse lo antes posible,
siempre antes de las 96 h de la exposición
La VZIg no está indicada en recién nacidos cuya madre padece herpes zóster
Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa.
Profilaxis
Vacunación
La vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual-
mente para todos los niños >1 año sin historia previa de vari-
cela y para los adultos con serología negativa para VVZ.
Quimioprofilaxis con aciclovir
Indicada en personas susceptibles con exposición clara al conta-
gio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de la
exposición, cuando el paciente está a mitad del período de in-
cubación.
Virus de Epstein-Barr (VEB)
Epidemiología
>90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
>90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
y M i c r o b i o l o g í a
Mononucleosis infecciosas (MI)
Signos y síntomas
En niños, la MI sintomática es poco frecuente. En países con es-
tándares elevados de higiene la transmisión suele retrasarse
hasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% de
las infecciones en adolescentes se presentan como MI).
El período de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebre
es generalmente de bajo grado y más frecuente en las primeras
dos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntoma
más frecuente respectivamente, apareciendo por encima del
95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales pos-
teriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede acom-
pañarse de tumefacción amigdalar y exudado purulento
indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más promi-
nentes durante las primeras dos semanas, la esplenomegalia es
más prominente durante la 3ª y 4ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en alrededor del 5%
de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina apa-
rece en la mayoría de los pacientes.
La mayoría de los pacientes tiene síntomas durante 2-4 sema-
nas, pero la astenia y la dificultad para concentrarse pueden per-
sistir durante meses.
Datos de laboratorio
Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a
20.000/µL, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entre
estos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia li-
gera y trombocitopenia durante el 1er mes. Las pruebas hepáti-
cas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 112; MIR
99, 122; MIR 98, 161).
Complicaciones
- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes son
meningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica
con crioaglutininas. También ha sido descrita neutropenia,
trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico.
- La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casos
de MI y es más frecuente en varones.
Otras enfermedades asociadas al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-
des (MIR 2007,119):
- Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri-
cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en el
asociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en el
caso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se en-
cuentra en prácticamente el 100%).
- Cáncer de cavum.
- Neumonía intersticial linfoide en niños.
- Leucoplasia oral vellosa.
- Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Dun-
can).
- Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEB
en las células de Reed-Sternberg).
Diagnóstico
Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell)
Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófilos
es diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente con
síntomas de MI y linfocitos atípicos.
Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pa-
cientes durante la 1ª semana, y en 80-90% durante la 3ª se-
mana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses,
a veces durante 1 año.
Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos en
niños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI.
La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una sen-
sibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en comparación
con la serología específica del VEB.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 71
Manual A Mir www.academiamir.com
Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos hete-
rófilos en personas con conectivopatías, linfoma, hepatitis vírica
y malaria.
Anticuerpos específicos anti-VEB
Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuerpos
IgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con un síndrome mononucleósido, la primera
prueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descar-
tada una infección por VEB, el síndrome mononucleósido SIN
anticuerpos heterófilos tiene un amplio abánico etiológico (ver
tabla), siendo la causa más frecuente la primoinfección por
CMV.
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente
(fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías)
- Toxoplasma gondii (adenopatías)
- Hepatitis virales
- Linfomas
- VIH
- Sífilis secundaria
- Rubeola
- Parpovirus B19
Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos.
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado,
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida.
La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando
hay una inmunodepresión de células T (MIR).
Manifestaciones clínicas
Infección congénita
En 5% de los recién nacidos infectados intraútero aparece la
enfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por pete-
quias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuente
la microcefalia con o sin calcificaciones intracraneales, retraso
de crecimiento intrauterino y prematuridad.
La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero están
asintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán anomalí-
as significativas psicomotoras, auditivas, oculares o dentales du-
rante los años siguientes.
La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente per-
manecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pe-
diatría).
Mononucleosis por CMV
La manifestación clínica más frecuente de la infección por CMV
en hospedadores normales más allá del período neonatal, es un
síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esplenome-
galia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB,
son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Ade-
más suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexual-
mente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes)
(MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excreción
del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continua du-
rante meses o años.
Infección en pacientes inmunocomprometidos
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras-
plantados. El período de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses
tras el trasplante. El órgano trasplantado es particularmente
vulnerable a sufrir daños por la infección por CMV.
- Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia, trom-
bocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica
72 ] INFECCIONES POR VIRUS [
(MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pacien-
tes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µL) produ-
ce retinitis o infección diseminada (ver SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
delgado o colon, que frecuentemente producen sangrado; he-
patitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradiculo-
patía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
diseminados letales).
Diagnóstico
- Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos o
ADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre periférica).
- Serología: útil en infección reciente (seroconversión o detec-
ción de IgM específica).
Tratamiento
- En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir o
valganciclovir se produce neutropenia.
- Foscarnet es peor tolerado que el ganciclovir, produce dis-
función renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnese-
mia, hipopotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales,
parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de in-
fusión continua.
- Cidofovir puede administrarse intermitentemente por vía in-
travenosa, produce nefrotoxicidad.
Profilaxis
En trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero-
negativos si el receptor es seronegativo para CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactiva-
ción en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir / valgan-
ciclovir puede prevenir la infección en pacientes
inmunodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas clara-
mente establecidas.
Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) y se
considera una causa frecuente de convulsiones febriles en la in-
fancia. 80% de los adultos son seropositivos para este virus
(MIR 01F, 187) (ver manual de Pediatría).
Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna enferme-
dad con el VHH-7.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el Sar-
coma de Kaposi, en los linfomas de cavidades corporales y en
otro síndrome linfoproliferativo de células B, la enfermedad de
Castleman multicéntrica (MIR 01, 102).
Parvovirus B19
ENFOQUE MIR
No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específica-
mente a este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo sea
superficialmente.
Patogenia y epidemiología
La infección por Parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta
por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba-
blemente el depósito de inmunocomplejos.
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las cé-
lulas de la serie eritroide. Se considera patognomónica la pre-
sencia en médula ósea de pronormoblastos.
Aproximadamente 50% de los adultos tienen anticuerpos séri-
cos contra el parvovirus B19.
 I n f e c c i o s a s
Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónica
por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía)
suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec-
ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y de
contacto.
Manifestaciones clínicas
Eritema infeccioso
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños.
También se denomina “5ª enfermedad”.
Artropatía
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por ar-
tralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artri-
tis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no
destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.
RECUERDA
La artritis es una manifestación frecuente en varias enferme-
dades víricas, como la rubeola, parvovirus B19 y hepatitis B, y
una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus,
herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae)
también son causas frecuentes de artritis febril acompañada
de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
Crisis aplásica transitoria
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias
que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica
crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pue-
den transmitir fácilmente la infección a otras personas.
Anemia crónica en inmunodeprimidos
B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodeficien-
cia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmu-
noglobulina intravenosa.
Infección fetal
Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las pri-
meras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia la
muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa.
Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas
- Enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, vasculitis
sistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis, artritis reuma-
toide juvenil).
- Otras (miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trom-
bocitopénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefa-
litis, glomerulonefritis, neumonía).
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles
de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentemente
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-
cas y ADN detectable por PCR en suero.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops feta-
lis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre fetal
en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
RECUERDA
Lo principal es recordar que son la causa de verrugas o
condilomas acuminados, y se relacionan con displasia y
carcinoma de cérvix uterino.
y M i c r o b i o l o g í a
Etiología y epidemiología
Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintas
manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugas
plantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de las
infecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16
puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo.
Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN de
VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45.
El período de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).
Manifestaciones clínicas
- Verrugas vulgares.
- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR).
- Epidermodisplasia verruciforme: trastorno autosómico rece-
sivo caracterizado por incapacidad para controlar la infección
por VPH.
- Displasia cervical, carcinoma de cérvix.
Diagnóstico
Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili-
dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR.
En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen
unas células características denominadas coilocitos (MIR).
Tratamiento
Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclora-
cético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser.
Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el paciente
son podofilotoxina e imiquimod.
4.3.- Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)
(MIR 08, 227; MIR 05, 226)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-
des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200
virus antigénicamente distintos, pertenecientes a 9 géneros di-
ferentes, han sido identificados como causa de enfermedad res-
piratoria aguda (ver Infecciones Respiratorias y manual de
Pediatría).
ENFOQUE MIR
De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre
el tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Comple-
mentarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores y
ver también Pediatría.
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-
tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular,
10 utilizan el receptor para LDL, y 1 utiliza una sialoproteína.
Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la ex-
posición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una
mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del resfriado
común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente a
coronavirus.
Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados comu-
nes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, in-
vierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS),
causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, no-
viembre 2002).
] INFECCIONES POR VIRUS [ 73
Manual A Mir www.academiamir.com
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. 25% de los
pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se des-
arrolla distress respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI. La
mortalidad global ha sido del 11%.
La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particular-
mente severa, pero la infección por el SARS-CoV parece ser más
leve en niños que en adultos.
No hay tratamiento específico con eficacia establecida para el
SARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sin
haberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
El VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeños
y la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio infe-
rior en lactantes, produciendo epidemias anuales a finales de
otoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses.
A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sido in-
fectados por el VRS.
Manifestaciones clínicas
- En lactantes, entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR 01, 184).
- En niños mayores y adultos, la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la lac-
tancia. Un síndrome similar al resfriado común es la
enfermedad más frecuentemente asociada a la infección por
VRS en adultos.
- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-
dula ósea u órganos sólidos.
- Reagudizaciones en pacientes con EPOC.
Diagnóstico
En niños con infección por VRS, la detección de antígenos por
inmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tiene
una sensibilidad y especificidad de 80-95%.
Tratamiento
El tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactan-
tes con enfermedad severa o de alto riesgo de padecer compli-
caciones de la infección por VRS, incluyendo prematuros, con
displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosu-
presión (MIR 00, 5; MIR 98F, 200).
Profilaxis
Está aprobada la administración mensual de inmunoglobulina
con altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab
(un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contra
el VRS) en niños <2 años con displasia broncopulmonar o pre-
maturos.
Metapneumovirus
El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la familia Pa-
ramyxoviridae. Casi todos los niños tienen anticuerpos específi-
cos a la edad de 5 años. El espectro de enfermedades que causa
parece similar al del VRS.
Virus parainfluenza
Epidemiología y clínica
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa
(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenza-
virus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui-
tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis
y neumonía en lactantes.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-
74 ] INFECCIONES POR VIRUS [
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
ronquera, con o sin tos.
Diagnóstico diferencial
La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipo
b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es tam-
bién una causa frecuente de croup durante los períodos epidé-
micos.
Adenovirus
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-
tiples serotipos de adenovirus.
Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam-
bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoria
aguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera.
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en campa-
mentos de verano (MIR 01, 257).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40
y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis
epidémica (tipos 8, 19 y 37).
En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni-
camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira-
torios y por Mycoplasma pneumoniae.
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia Or-
thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A,B y C.
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-
maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la
célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-
dasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez com-
pletado el ciclo replicativo (MIR 02, 234).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y 9
subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1
y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad en
el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
único capaz de generar pandemias, que suceden, entre otros
motivos, por la aparición de cambios antiogénicos mayores
tras fenómenos de reordenamiento genético fundamental-
mente.
Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni-
cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacio-
nes puntuales y se relacionan con brotes epidémicos más
limitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores,
afectan a la estructura de H y/o N (MIR).
Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripe
humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se teme
que este subtipo pueda causar una gran pandemia si muta de
forma que sea posible su transmisión efectiva interhumana.
Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, tam-
bién ha sido encontrado recientemente en algún caso de infec-
ción en el hombre.
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-
bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos y
escozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espontá-
neamente en menos de 1 semana.
Complicaciones
- Neumonía: la complicación más importante de la gripe es la
neumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.
La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero
la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con cardio-
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

patía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo tam- Quimioprofilaxis

bién aumenta el riesgo. Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina, ri-
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen- mantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administrada
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más junto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la res-
frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos. puesta inmune a la vacuna atenuada.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
menos severa que la neumonía vírica primaria. 4.4.- Gastroenteritis víricas
- Otras complicaciones respiratorias de la gripe son exacer-
bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron- Virus Norwalk y otros Calicivirus
quial, sinusitis y otitis media. Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus
- El síndrome de Reye es una complicación severa en niños, (previamente llamados virus Norwalk-like) y Sapovirus (previa-
relacionada principalmente con la gripe tipo B, y en menor mente llamados virus Sapporo-like).
grado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster; y con la La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus.
toma de aspirina en estos casos. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-
- Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relación ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad.
con la gripe son miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis Son también una causa de diarrea del viajero.
transversa y síndrome de Guillain-Barré (MIR). Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requieren
asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la segun-
Diagnóstico da causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera en
- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR. niños mayores y adultos.
- Serología: útil en diagnóstico retrospectivo (demostración de Los norovirus también son considerados la causa más frecuen-
seroconversión). te de epidemias de gastroenteritis en todo el mundo. En EEUU,
>90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debi-
Tratamiento dos a norovirus. El marisco recolectado de aguas con contami-
- Tratamiento sintomático: suficiente en casos no complicados. nación fecal conlleva el mayor riesgo.
Evitar aspirina en pacientes <18 años por posibilidad de sín- La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradó-
drome de Reye. jica, correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.
- Fármacos antivíricos: amantadina y rimantadina, vía oral, sólo
son eficaces frente a tipo A. Zanamivir (inhalado) y oseltamivir Rotavirus
(oral), son eficaces en tipos A y B. Estos tratamientos sólo han Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los
demostrado eficacia si se inician en las primeras 48 h. La riba- 3-5 años de edad.
virina inhalada también ha demostrado eficacia variable. Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi-
dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
Profilaxis En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
Vacunación nantemente durante el final del otoño y el invierno.
La vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de forma La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación
que las personas alérgicas al huevo deben ser desensibilizados con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas
o bien no deben ser vacunados. de diarrea.
Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva ate- El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de
nuada de administración en spray intranasal. antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada año,
como consecuencia de la deriva antigénica de los virus influenza Otros virus causantes de gastroenteritis
A y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mundial contra la
- Adenovirus tipos 40 y 41.
Gripe convoca reuniones para analizar los datos mundiales
- Astrovirus.
sobre las cepas circulantes de virus de la gripe y formular las re-
- Torovirus (virus de gastroenteritis en animales -caballos, vacu-
comendaciones acerca de las vacunas que hay que utilizar en la
no-, se han descrito ocasionalmente como responsables de
siguiente temporada de gripe (MIR 08, 220).
GRUPO DE
FAMILIA GENOMA SEVERIDAD
PERSONAS CON RIESGO AUMENTADO DE COMPLICACIONES EDAD
ARN
- Personas >65 años (algunos la recomiendan a partir de los 50 años) Niños
ROTAVIRUS Reoviridae bicatenario +++
- Personas ingresadas en residencias de ancianos u hospitales de crónicos <5 años
segmentado
- Adultos y niños ≥6 meses con enfermedades crónicas respiratorias y car-
diovasculares, incluyendo asma bronquial ARN
NOROVIRUS
- Adultos y niños ≥6 meses que requieren seguimiento médico regular por monocatenario Todas
(NORWALK- Caliciviridae ++
diabetes mellitus u otras enfermedades metabólicas crónicas, nefropatías, polaridad las edades
LIKE)
hemoglobinopatías o inmunodepresión positiva
- Niños y adolescentes (entre 6 meses y 18 años) en tratamiento prolon- ARN
SAPOVIRUS
gado con aspirina y podrían estar en riesgo de padecer síndrome de Reye monocatenario Niños
(SAPPORO- Caliciviridae +
si contraen la gripe polaridad <5 años
LIKE)
- Mujeres que van a estar en el segundo o tercer trimestre de la gestación positiva
durante la temporada de la gripe ARN
monocatenario Niños
PERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIR LA GRIPE A PACIENTES DE ALTO RIESGO ASTROVIRUS Astroviridae +
polaridad <5 años
positiva
- Médicos, enfermeras y demás personal sanitario
- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos
- Personas que trabajan en asistencia a domicilio con pacientes de alto riesgo ADENOVIRUS ADN Niños
Adenoviridae +/++
- Familiares y convivientes de personas de alto riesgo (TIPOS 40 Y 41) bicatenario <5 años

Tabla 5. Indicaciones de la vacunación antigripal (MIR).

Tabla 6. Diarreas de causa vírica.

] INFECCIONES POR VIRUS [ 75

Manual A Mir www.academiamir.com

brotes de gastroenteritis en niños) CATEGORÍA A

- Picobirnavirus (virus que causan gastroenteritis en animales,
descritos ocasionalmente como causa de gastroenteritis en pa-
cientes infectados por el VIH).
- Coronavirus asociado a síndrome agudo respiratorio severo
(CoV-SARS). Muchos pacientes con SARS padecen también
diarrea (ver Diarreas y manual de Pediatría).
4.5.- Infeccion por el virus de la inmunodeficiencia
humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida
ENFOQUE MIR
Éste es el tema más importante de la asignatura, el más pregun-
tado. Especial atención a las principales infecciones oportunis-
tas (P. carinii, Toxoplasma) y al tratamiento antirretroviral.
Definición
La infección por VIH produce a largo plazo (10 años de media)
un estado de inmunosupresión severa que condiciona la apari-
ción de infecciones y tumores oportunistas; cuando aparece al-
guno de estos procesos oportunistas considerados criterios de
sida (ver tabla), es cuando en nuestro país existe la obligación
por parte del medico de declararlo a las autoridades sanitarias.
El CDC clasificó a los pacientes en diferentes estadios en función
de dos parámetros, el número mínimo de CD4 que haya alcan-
zado el paciente (independientemente de cifras superiores pos-
teriores) y las manifestaciones clínicas. Esta clasificación del año
1993 tuvo su utilidad, pero en la actualidad, al poder mejorar
con tratamiento adecuado de forma sustancial el numero de
CD4 y la situación clínica del paciente, nos daría en el mejor de
los casos una idea de cómo estuvo el enfermo, pero no de su si-
tuación actual. Así, un paciente que padeció una toxoplasmosis
cerebral con 46 CD4 en un momento dado es para siempre un
estadio C3, independientemente de que en la actualidad puede
estar asintomático y con 400 CD4.
gp120
gp41
p24
ARN
Transcriptasa
inversa
- Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o adulto (>13
años) con infección VIH documentada
- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber ocurrido
- Infección VIH asintomática
- Linfadenopatía generalizada persistente
- Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de infección
aguda VIH
CATEGORÍA B
- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la categoría C y
con al menos uno de los criterios siguientes:
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de inmunodeficiencia
celular
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la infección VIH
- Angiomatosis bacilar
- Candidiasis orofaríngea (muguet)
- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta al
tratamiento
- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ
- Síntomas constitucionales, como fiebre (38.5ºC) o diarrea de >1 mes
- Leucoplasia vellosa oral
- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un dermatomo
- Púrpura trombocitopénica idiopática
- Listeriosis
- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada con
absceso tuboovárico
- Neuropatía periférica
CATEGORÍA C (MIR 02, 134)
Condiciones que definen SIDA
- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones
- Candidiasis de esófago
- Cáncer de cérvix invasivo
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
- Criptococosis extrapulmonar
- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)
- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)
- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)
- Encefalopatía VIH
- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía o esofagitis
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico
- Linfoma primario del cerebro
- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)
- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. kansasii,
cuadro diseminado o extrapulmonar
- Neumonías recurrentes
- Pneumocystis carinii: neumonía
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Salmonella: septicemia recurrente
- Toxoplasmosis cerebral
- Wasting syndrome
Tabla 7. Categorías clínicas de la infección VIH.

CATEGORÍAS A B C
BASADAS EN ASINTOMÁTICO, SINTOMÁTICO, CONDICIONES
CD4+/-L (%) VIH AGUDO O LGP* NO CUMPLE A NI C QUE DEFINEN SIDA
>500 (>29%) A1 B1 C1

200-499 (14-28%) A2 B2 C2
Figura 2. Morfología del VIH.
<200 (<14%) A3 B3 C3
Virología y epidemiología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, *LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
Tabla 8. Clasificación revisada (1993).
transcriptasa inversa, integrasa y proteasa, con 3 genes funda-
mentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico. En su-
que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacientes
perficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula
africanos con SIDA con pruebas de detección repetidamente ne-
infectada, está la glicoproteina gp120 y la gp41, claves en el re-
gativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.
conocimiento del receptor CD4.
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
3 grandes grupos:
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientras

76 ] INFECCIONES POR VIRUS [

 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

PROTEÍNAS FUNCIÓN DE mente 50 copias/ml), estimándose un riesgo de 1:725000-

GEN
CODIFICADAS LAS PROTEÍNAS 835000 donaciones.
El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios por
p24, p7 Nucleocápside
gag pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3% y por
p17 Matriz contacto con mucosas del 0,09%. La probabilidad de transmi-
Transcriptasa Transcribe el genoma sión del VIH es notablemente menor que la del VHB y del VHC
I. GENES inversa ARN en ADN tras un accidente con aguja u objeto cortante contaminado, que
ESTRUCTURALES Escinde los polipéptidos
oscila entre el 6 y el 30% para el VHB (MIR 03, 48) y el 1 y el
PRESENTES EN pol Proteasa 3% para el VHC. Como medio de prevención preexposición es
precursores
TODOS LO fundamental la adopción de las medidas de precaución universal
Integra el ADN vírico en el
RETROVIRUS Integrasa con todos los pacientes (MIR).
ADN de la célula infectada
Uno de los principales problemas, fundamentalmente en los pa-
gp120 Fijación a la proteína CD4 íses del tercer mundo, es la transmisión maternofetal, que
env Fusión con la membrana de la
gp41 puede suceder a lo largo del embarazo, del parto o a través de
célula que va a ser infectada la lactancia materna, siendo el período de mayor riesgo el perí-
II. GENES REGU- Activación de la transcripción odo perinatal. El AZT, en un estudio llevado a cabo en 1994,
LADORES PRE- tat Tat
de genes víricos demostró disminuir la transmisión vertical al ser administrado
SENTES EN EL
VIH, NECESA-
intravenoso durante el parto. Dado que los principales factores
Transporte de los RNAm tardío que predicen el riesgo de transmisión son la carga viral materna
RIOS PARA LA rev Rev
desde el núcleo al citoplasma
REPLICACIÓN y el numero de CD4 de la madre, conviene llegar al momento
Reduce expresión de CD4 del parto, que es el momento de mayor riesgo, con la menor
y MHC-I en la superficie carga viral posible y mayor numero de CD4. De igual manera,
nef Nef de la célula infectada; como el primer trimestre es el de mayor riesgo de teratogenia y
III. GENES induce la muerte de células se desconoce el efecto real de la mayoría de antirretrovirales en
REGULADORES T citotóxicas no infectadas
este sentido, la paciente debe ser informada al respecto para
PRESENTES EN Aumenta la infectividad continuar o no con TARGA (terapia antirretroviral de gran acti-
EL VIH, NO inhibiendo la acción de la
vif Vif enzima APOBEC3G,
vidad) durante la semana 0 a 14. Posteriormente, en caso de
NECESARIOS
que causa hipermutación haberse suspendido, se reintroducirá procurando que en la
PARA LA
en el ADN retrovírico pauta siempre esté presente AZT por lo previamente expuesto.
REPLICACIÓN
(GENES Transporta el core vírico La administración durante el parto de AZT iv, por motivos no
ACCESORIOS) vpr Vpr desde el citoplasma al núcleo claramente comprendidos e independientes de su acción sobre
en células que no se dividen la viremia materna, disminuye la transmisión maternofetal.
Aumenta la liberación de En la actualidad la tasa de transmisión vertical es menor del 1%
vpu Vpu
viriones por la célula infectada en mujeres embarazadas que realizan tratamiento con TARGA.
La lactancia materna es una vía demostrada de transmisión del
Tabla 9. Genoma del VIH. VIH por lo que, en países desarrollados, está completamente
contraindicada. En países subdesarrollados la suspensión de la
- Grupo M (majority): es el más prevalente. Dividido a su vez lactancia provoca un aumento de la mortalidad derivada de la
en 9 subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el B. A desnutrición. La estrategia más favorable parece ser pautas cor-
su vez, existen múltiples formas recombinantes. tas de lactancia materna (6 meses) seguidas de nevirapina en
- Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al monoterapia al recién nacido mientras dura la lactancia materna
Africa subsahariana, menos relevantes que M. como profilaxis de la transmisión por la leche materna.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en 8 subtipos (A-H), siendo Se ha aislado el VIH igualmente en saliva, lágrimas, sudor y
el A y el B los más prevalentes. orina, si bien no se ha documentado la transmisión por dichas
La infección por VIH constituye la primera causa de mortali- vías.
dad por agente transmisible a nivel mundial, y el modo más La situación a nivel mundial de la epidemia es la siguiente:
frecuente de transmisión es por vía sexual (hay que recordar - Más de 45 millones de infectados en todo el mundo.
que la transmisión varón a mujer es más eficiente que a la in- - Más del 30% de mujeres embarazadas en algunas partes de
versa (MIR 02, 194) y que la práctica de mayor riesgo es el coito África son seropositivas.
anal receptivo). Hay una serie de circunstancias que aumentan
el riesgo de transmisión desde un paciente infectado a una per- Patogenia e historia natural de la infección por VIH
sona susceptible en el curso de una relación sexual, y son: El primer paso que ha de darse para que el VIH pueda infectar
- Carga viral elevada (primoinfección, estadio avanzado…). una célula humana es que esta presente en su superficie el mar-
- ETS concurrente. cador CD4, que es reconocido por la gp120 de la envoltura viral.
- Infección oportunista (IO) concurrente en curso. La presencia de CD4 es una condición necesaria pero no sufi-
- Menstruación. ciente; asociado a CD4 (receptor) ha de estar presente un corre-
Y otras que disminuyen dicho riesgo: ceptor, que será CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la célula
- Uso del preservativo. diana (ver figura 3), de tal manera que tras interaccionar gp120
- Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales. con CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionar
- Circuncisión (MIR 08, 130). con el correceptor, permitiendo la internalización del virus en la
La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran pro- célula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras células CD4+.
blema al inicio de la epidemia, sobre todo para la población he- Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
mofílica. Actualmente esta vía es excepcional, al realizarse en controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
todas las donaciones un estudio para descartar la infección por paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
VIH en el donante, si bien no se puede eliminar del todo el mente descienden por debajo de 200, pudiendo desarrollarse
riesgo de transmisión dado que el donante puede estar en el incluso en esta primera fase de la infección patología oportu-
período ventana y que la tecnología actual no puede detectar nista (situación poco habitual). El sistema inmune consigue en
casos con viremias inferiores a los límites de detección (habitual- las semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la acción

] INFECCIONES POR VIRUS [ 77

Manual A Mir www.academiamir.com

de los CD8 y células B contener la replicación viral, producién-
dose un descenso de la carga viral y una recuperación de las ci-
fras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fase
correspondiente a la infección aguda, se entra en una fase de la-
tencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, en
el que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en au-
sencia de tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (carga
viral) con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha de-
nominado tradicionalmente “set point”; hasta hace poco se ar-
gumentaba que a cifras más altas de set point, mayor velocidad
de progresión para desarrollar SIDA, motivo por el cual se tra-
taban todas las primoinfecciones que se diagnosticaban, en un
intento de reducir el set point; este último punto (el de tratar
todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.
¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la fase
de latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de progresión a
SIDA? Son muchos los factores que influyen y conviene recordar
que:
- La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de pro-
gresión a SIDA.
- La edad: los ancianos parece evolucionar más rápidamente.
- Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
nan más rápidamente.
- No hay diferencias en relación al sexo.

Células CD4

Células del sistema

Linfocitos T CD4
monocítico-macrofágico
(correceptor CXCR4)
(fundamentalmente CCR5)

- Microglía
- Células de Kuppfer
- Células Dendríticas Respuesta inmune RNA-VIH en plasma
(1ª célula inf)
- Monocitos CD4 Virus cultivable
- Macrófagos Meses Años
Síntomas

Figura 3. ¿Qué células infecta el VIH?. Figura 5. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

gp120 Núcleo

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Inhibida por
inhibidores de
Entrada Transcripción Genomas ARN
la fusión
(enfuvirtide) Integración

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por Escisión por

inhibidores de Copia ADN Traducción protesas
Transcripción del genoma
transcriptasa
inversa
inversa (AZT, ddt,
ddC y otros)
Inhibida por
inhibidores de
proteasa
(indinavir, otros)

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

78 ] INFECCIONES POR VIRUS [

 I n f e c c i o s a s
- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho más
lentamente que los infectados por VIH-1.
- La infección activa simultanea por otros microorganismos pa-
rece acelerar la replicación viral y la evolución (Herpesviridae,
VHB, M. tuberculosis…).
Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la ve-
locidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se ad-
quiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra un
tropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el
paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evo-
luciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno
se asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
Alteraciones en las células T
Células CD4+
El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular. Su
disminución explica prácticamente todas las alteraciones inmu-
nitarias en las fases avanzadas de la infección VIH (MIR 00, 24).
Células CD8+
Son el principal mecanismo de defensa contra la infección VIH,
destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así la progre-
sión de la infección. Tras la primoinfección alcanzan niveles su-
pranormales y permanecen elevadas durante la fase de latencia
clínica, para disminuir finalmente en las etapas avanzadas de la
infección VIH.
Alteraciones en las células B
El VIH induce su activación anormal y la consecuencia es hiper-
gammaglobulinemia, y disregulación inmunitaria, con tendencia
a la generación de autoanticuerpos. Además hay un defecto
funcional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la in-
munización con antígenos proteicos y polisacáridos.
Neuropatogenia
Los principales tipos celulares en el cerebro infectados por el VIH
son los macrófagos perivasculares y las células de la microglia
(de estirpe monocito-macrófago).
No hay pruebas convincentes de que otras células (astroglia,
neuronas) puedan ser infectadas in vivo.
La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe a
mecanismos indirectos (neurotoxinas y citoquinas liberadas por
los macrófagos).
Respuestas inmune frente al VIH
Se produce una respuesta inmune específica frente a antígenos
del VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (células T
CD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cuál de
estas respuestas es más importante para retrasar la progresión
de la enfermedad o si alguna de ellas tiene algún papel patogé-
nico, pudiendo, paradójicamente, facilitar la progresión.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las
6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 se-
manas de la infección.
El ELISA (sensibilidad >99.5%, pero baja especificidad) (MIR 97,
11) con confirmación por Western-blot sigue siendo el “gold
standard” para el diagnóstico de la infección VIH (MIR 01F, 257).
La detección de Ag p24 tiene su principal indicación en el sín-
drome VIH agudo. Adicionalmente, se está utilizando de manera
rutinaria junto con el ELISA-VIH y la prueba de ácido nucleico en
el screening de donantes de sangre en países desarrollados.
La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de amplifica-
ción de ácidos nucleicos, del ARN vírico en plasma (carga viral)
es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos, (p.ej. en
el síndrome VIH agudo, en que la serología es aún negativa),
pero su principal utilidad está en la posibilidad de establecer un
pronóstico inicial (según el “viral set point”), determinar la ne-
y M i c r o b i o l o g í a
cesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de la te-
rapia antirretrovírica (MIR 01F, 94; MIR 00, 141; MIR 98, 172).
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/mL de san-
gre. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.
Repetir
+
Confirmar
+
Diagnóstico de
Elisa VIH Wester blot infección VIH
+
Screening - - Indeterminado +
Elisa VIH
- Volver a testar Repetir en 4-6
en 3-6 semanas si - semanas o determinar
clínicamente indicado Ag p24 o hacer PCR
Figura 6. Algoritmo diagnóstico del VIH.
Manifestaciones clínicas de la infección por VIH
Un 50 o 70 % de las personas con infección aguda por VIH ex-
perimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos he-
terófilos que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y
duración variable, siendo importante reseñar que a mayor du-
ración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de evolu-
ción a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia por
fenómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exan-
tema cutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleioci-
tosis linfocitaria con afectación de pares craneales. La fiebre es
el signo y síntoma más frecuente.
Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguen
un curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.
El marcador diagnóstico más sensible de la primoinfección es la
PCR; el antígeno p24 es positivo en un 75% de los casos a las
dos semanas.
La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica del fe-
nómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus, al
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en el
50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en múl-
tiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios pul-
monares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero su
desaparición, marca un deterioro inmunológico rápidamente
progresivo y rápido desarrollo de SIDA.
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por
lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la ma-
yoría de las patologías oportunistas que son criterio para el diag-
nostico de SIDA. Algunas infecciones pueden aparecer antes,
como son el herpes zóster, la candidiasis oral y en ocasiones la
tuberculosis. Entre aquellas que típicamente aparecen por de-
bajo de 200 CD4 están la neumonía por P. jirovecii, la toxoplas-
mosis cerebral, la retinitis por CMV, la leucoencefalopatía
multifocal progresiva y el MAI.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad,
la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido
de forma significativa, excepto en el caso de la leucoencefalo-
patía multifocal progresiva. En enfermos muy inmunodepri-
midos tras el inicio del tratamiento antirretroviral se aprecia en
ocasiones la aparición de infecciones sintomáticas, coincidiendo
con la mejoría inmunológica; es lo que se denomina Síndrome
de reconstitución inmune.
Vamos a clasificar para su estudio las patologías que se presen-
tan en el paciente con infección por VIH en función del territorio
afectado:
1. Infecciones respiratorias.
2. Infecciones orofaríngeas y del A. digestivo.
3. Afectación neurológica.
4. Afectación hematológica.
5. Afectación renal y genitourinaria.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 79
Manual A Mir www.academiamir.com
6. Afectación dermatológica.
7. Afectación oftalmológica.
8. Afectación inmunológica y reumatológica.
9. Neoplasias.
10. Alteraciones endocrino-metabólicas.
1. Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien veces
mayor que la población general de padecer neumonías bacte-
rianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neu-
monía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea que
ante cualquier paciente con una neumonía neumocócica, y por
supuesto si son de repetición, se realice serología para VIH) y a
medida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia
relativa de S.aureus y P. aeruginosa.
Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que suele dar
neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema;
es débilmente ácido-alcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
Neumonía por P. jirovecii
Considerado hasta mediados de los 80 un protozoo por la au-
sencia de ergosterol en su membrana, su similaridad con Tripa-
nosoma spp. y su incapacidad para crecer en medios habituales
para hongos; actualmente se cataloga a Pneumocystis jirovecii
(antiguo P. carinii) como un hongo.
La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que pre-
sentan una neumonía por P. jirovecii tienen menos de 200 CD4;
clínicamente, cursa como un cuadro subagudo de semanas de
evolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestias
retroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evo-
lucionadas, más o menos disnea. En un caso típico, lo común es
encontrar una radiografía de tórax con un infiltrado intersticial
bilateral, siendo muy infrecuente el derrame pleural (en pacien-
tes que reciben pentamidina en aerosol como profilaxis pueden
verse formas con afectación preferente de lóbulo superior que
recuerdan a la Tb y formas con afectación sistémica) (MIR).
El diagnóstico se establece a menudo de forma indirecta visua-
lizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa,
o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA o
biopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o
biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas prue-
bas mayor en pacientes infectados por VIH que otros inmuno-
deprimidos, al haber mayor carga de patógenos.
Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factor
de mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:
Figura 7. Neumonía por P.carinii.
80 ] INFECCIONES POR VIRUS [
- Bilateralidad.
- Neumopatía estructural asociada.
- Insuficiencia respiratoria.
- Episodio recurrente.
- G(A-a)> 30 mm Hg.
- Menos de 50 CD4.
- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.
- Elevación de LDH sérica.
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirove-
cii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casos gra-
ves la mejor alternativa la pentamidina iv (se utilizan menos la
clindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos graves con
Pa02 <70 y G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la función
respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad (MIR 04,
117; MIR 01, 101; MIR 07, 130).
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
quier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebre
inexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR 01F,
93).Como alternativa puede usarse pentamidina inhalada o
dapsona/pirimetamina.
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotri-
moxazol, se debe mantener el tratamiento de forma indefinida
como tratamiento de mantenimiento de la infección latente o
profilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un pa-
ciente que tome correctamente el TARGA mantenga una carga
viral <500 y unos CD4>200 durante al menos 3 o 6 meses.
RECUERDA
¡OJO! En la neumonía por P.carinii:
- No suele aparecer derrame ni adenopatías
- En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
TRATAMIENTO DE LA PROFILAXIS DE LA
PNEUMOCISTOSIS PNEUMOCISTOSIS
PRIMERA
Cotrimoxazol Cotrimoxazol
ELECCIÓN
- Trimetoprim + dapsona - Dapsona
- Atovacuona - Dapsona + pirimetamina +
ALTERNATIVAS - Clindamicina + primaquina leucovorin
- Pentamidina iv - Pentamidina en aerosol
- Trimetrexate + leucovorin - Atovacuona
ADYUVANTE Prednisona
Tabla 10. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.
Tuberculosis y otras infecciones por Mycobacterias
Mycobacterium tuberculosis
En el mundo, aproximadamente un tercio de todas las muertes
relacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis.
Una persona con infección tuberculosa documentada por
prueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgo
anual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH. En un estudio, la media de CD4 fue
326/µL.
Aproximadamente 60-80% de los pacientes tienen enferme-
dad pulmonar, y 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
(MIR 06, 133; MIR 03, 171).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificultado
no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopia
en esputo (hasta 40% en casos pulmonares confirmados por cul-
tivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausen-
cia de granulomas y prueba de PPD negativa.
Tratamiento de la Tuberculosis en el paciente infectado
por HIV
Los primeros estudios parecieron demostrar que en pacientes
 I n f e c c i o s a s
infectados por HIV, la pauta estándar de inducción con 3 fárma-
cos (INH/RIF/PIR) de 6 meses de duración tenía una mayor tasa
de recaídas, lo que sirvió como justificación para recomendar
pautas de inducción de cuatro fármacos con etambutol y exten-
didas hasta los 9 meses de duración. Sin embargo, la mayoría de
estos ensayos, incluían muy pocos pacientes con TARGA, por lo
que su aplicabilidad y por tanto la extracción de conclusiones
para la práctica clínica en la época TARGA es muy dudosa. En
cualquier caso, dada la gran trascendencia de la tuberculosis
como problema de salud pública, parece sensato recomendar
una pauta de inducción con 4 fármacos y de nueve meses de
duración, si bien en pacientes con buena situación inmune
(>200 CD4), y buena respuesta clínica y microbiológica al trata-
miento tuberculostático podría acortarse a 6 meses.
Otro de los puntos críticos en el tratamiento de la tuberculosis
en pacientes infectados por HIV son las interacciones entre las
rifamicinas (rifampicina, rifapentina,rifabutina) y los ITINN (efa-
virenz,delavirdina, nevirapina) e Inhibidores de proteasa. Las ri-
famicinas son inductores del citocromo p450 e inducen el
metabolismo de dichos antirretrovirales. Por ello, en el trata-
miento de la tuberculosis en estos pacientes se recomienda o
bien utilizar una pauta de TARGA de dos análogos + Efavirenz,
pues es sencillo el ajuste de dosis, o usar rifabutina en vez de ri-
famipicina para poder usar dos análogos + un inhibidor de pro-
teasa potenciado con ritonavir.
Por último, es importante decidir en qué momento concreto se
inicia el TARGA en un paciente infectado por VIH al que vamos
a tratar una tuberculosis recién diagnosticada y que previamente
no recibía TARGA. La prioridad inicial, obviamente, es el trata-
miento de la propia tuberculosis. Comenzar concomitante-
mente el tratamiento de ambas infecciones supone un aumento
del riesgo de toxicidad con la dificultad añadida de saber cuál es
el fármaco responsable. Además, la posibilidad de aparición de
un síndrome de reconstitución inmune puede complicar la evo-
lución clínica del paciente. Por otro lado, como es un hecho sa-
bido que retrasar el inicio del TARGA en paciente severamente
inmunodeprimidos aumenta la morbimortalidad en los meses
siguientes, debe “personalizarse” cada caso, de tal manera que
cuanto más inmunodeprimido esté el paciente, antes deberá in-
saurarse el TARGA. Así, por ejemplo, en un paciente con <100
CD4, no se debería demorar más de dos semanas tras el inicio
de tratamiento tuberculostático, mientras que en un paciente
con >350 CD4, probablemente pudiera demorarse hasta fases
tardías de la terapia de mantenimiento.
Todos los pacientes con infección VIH deben realizarse prueba
de PPD, los pacientes con >5 mm o que hayan estado en con-
tacto con algún enfermo tuberculoso, deben recibir isoniazida
durante 9 meses (ver Tuberculosis).
Mycobacterium avium complex (MAC)
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH, ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/µL.
La presentación clínica más frecuente es la infección disemina-
da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna.
El tratamiento de la infección por MAC es claritromicina + etam-
butol. Se puede añadir un tercer fármaco (rifabutina, ciproflo-
xacina o amikacina) en pacientes con enfermedad extensa.
El tratamiento de la infección por MAC es de por vida, aunque
se puede suspender si CD4 >100/µL durante >6 meses.
Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección por
MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/µL, puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-
sigue mantener CD4 >100/µL durante 3-6 meses (ver Mico-
bacterias no TBC).
2. Afectación orofaríngea y de aparato digestivo
Patología de la cavidad oral
De todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuente
es la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la
y M i c r o b i o l o g í a
infección oportunista más frecuente en el paciente VIH
(prácticamente todos la padecen en algún momento de la evo-
lución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemte
implicada C. albicans; el uso generalizado de azoles por vía oral
hace que últimamente se describan, con cada vez más frecuen-
cia, debidos a C. albicans resistente a azoles.
Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importancia
pronóstica, refleja gran depresión del sistema inmune e indica
la necesidad de iniciar profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneu-
mocystis.
El tratamiento es Fluconazol por vía oral.
En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas orales
recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar.
En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo
afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas seve-
ras son los esteroides y si no hay respuesta puede utilizarse ta-
lidomida.
Esofagitis en el paciente VIH
La causa más frecuente de esofagitis en un paciente infectado
por VIH es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral con-
comitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diag-
nóstico de esofagitis por Candida, pues un porcentaje muy alto
de pacientes con afectación oral presentan afectación simultánea
esofágica. La candidiasis esofágica se considera criterio se SIDA.
En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala res-
puesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la
esofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de
todo el esófago. El tratamiento consiste en Fluconazol VO/IV 10-
14 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).
En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es la
presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
(múltiples pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
Diarrea en el paciente con VIH
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogerse
muestras para cultivo bacteriano, 3 muestras para estudio de
parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.
Anamnesis y examen físico
Cultivo bacterias patógenas en heces
Estudio parasitológico de heces x 3
Investigación de toxinas de C. difficile
Diagnóstico No diagnóstico
Tratamiento No sospecha Sospecha de
de colitis colitis
Endoscopia Colonoscopia
Diagnóstico
alta y biopsia
Tratamiento
No diagnóstico
Enteropatía asociada al VIH
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.
Infecciones intestinales por protozoos
- La infección por Cryptosporidium aparece con CD4 <300/µL,
puede complicarse con colecistitis y colangitis. No hay trata-
] INFECCIONES POR VIRUS [ 81
Manual A Mir www.academiamir.com

miento efectivo (MIR). INFECCIONES OPORTUNISTAS

- Isospora belli causa infecciones clínicamente similares a
Cryptosporidium, la diferencia importante es que responde Toxoplasmosis
Criptococosis
bien a tratamiento con cotrimoxazol.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Otra infección parasitaria que puede producir un cuadro muy Citomegalovirus
similar a Cryptosporidium es la microsporidiasis (Enterocyto- Sífilis
zoon bieneusi y otras especies). El albendazol ha demostrado Mycobacterium tuberculosis
ser beneficioso en algunos pacientes con microsporidiasis. HTLV-I
Infecciones víricas intestinales NEOPLASIAS
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-
miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonosco- Linfoma primario del SNC
Sarcoma de Kaposi
pia y biopsia (MIR 97, 24).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se CONSECUENCIA DIRECTA DE LA INFECCIÓN VIH
deben a reactivación del VHS y responden bien a tratamiento
con aciclovir, famciclovir o foscarnet (MIR 98F, 158). Meningitis aséptica
Encefalopatía VIH (Complejo demencia-SIDA)
Enteropatia asociada al VIH
Se llega a este diagnóstico cuando se han descartado razona- MIELOPATÍA
blemente todas las causas tratables en un paciente con infec-
Mielopatía vacuolar
ción VIH y diarrea crónica.
Ataxia sensorial pura
Enfermedad hepática y biliopancreática Parestesia/disestesia
Se estima que un tercio de las muertes de pacientes infectados
por VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica, NEUROPATÍA PERIFÉRICA
fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientes Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflama- (síndrome de Guillain-Barré)
ción hepática, el IFN gamma es menos eficaz y el tratamiento de Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
elección es lamivudina/tenofovir. Los coinfectados por VHC/VIH, Mononeuritis múltiple
Polineuropatía distal simétrica
progresan más rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elec- Miopatía
ción es IFN-alfa pegilado y ribavirina.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle- Tabla 11. Enfermedades neurológicas en pacientes con infección VIH.
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
por CMV y sarcoma de Kaposi.
La pancreatitis suele deberse habitualmente a fármacos (penta- PORCENTAJE PORCENTAJE DE
midina o dideoxinucleósidos). GLOBAL DE CASOS DE PACIENTES QUE PRESEN-
1ER EPISODIO CONVULSIVO TAN CONVULSIONES
3. Afectación neurológica en el paciente infectado por HIV ENCEFALOPATÍA VIH 24-47 7-50
Prácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarrollan en TOXOPLASMOSIS
algún momento de su evolución alguna complicación neurológica. 28 15-40
CEREBRAL
Meningitis aséptica por VIH
MENINGITIS
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección 13 8
CRIPTOCÓCICA
(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la sero-
logía para VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras téc- LINFOMA
4 15-30
PRIMARIO DEL SNC
nicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación de
pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras me- LEUCOENCEFALOPA-
ningitis virales. TÍA MULTIFOCAL 1
PROGRESIVA
Meningitis criptocócica
Cryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causa más Tabla 12. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 97F, 109).
frecuente de meningitis en el paciente infectado por VIH (MIR
03, 84); el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra de
de las meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH.
CD4 es inferior a 100. La primoinfección suele suceder por in-
El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.
halación, y se produce una diseminación hematógena sembrán-
El pronóstico se ensombrece cuando se da alguna de las siguien-
dose por todos los órganos.
tes situaciones:
Clínicamente, lo habitual es que no se presente con un sín-
- Factores clínicos: disminución del nivel de conciencia.
drome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo
- Analíticos: ausencia de pleiocitosis en LCR, hiponatremia.
más frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay
- Microbiológicos: antígeno criptocócico a título >1/1024 en
que sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
LCR y criptococemia.
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia con
El tratamiento consiste en Anfotericina B más fluocitosina intra-
o sin otros síntomas asociados.
venosas durante dos semanas. Posteriormente se pasa a trata-
En cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mos-
miento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. En
trar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracraneales
pacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos pueden
son infrecuentes.
suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100-
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que
200 durante al menos 6 meses.
suele mostrar discreta pleiocitosis linfocitaria y en la mitad de
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcus
los casos hipoglucorraquia, siendo estas alteraciones más sutiles
neoformans.
en pacientes VIH que en pacientes no VIH. La tinción con tinta
china muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que la
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosas
gruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en un
lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscum
porcentaje elevado de casos; el antigeno criptocócico (por tec-
contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesiones
nica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100%
cutáneas por Criptococo.

82 ] INFECCIONES POR VIRUS [

 I n f e c c i o s a s
El paciente infectado por VIH con Lesión Ocupante de Es-
pacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis y LNH
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
ción en anillo tras la administración de contraste en el TAC y la
RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal
diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pa-
cientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivación
de focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace
poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH
(MIR 01F, 92; MIR 99F, 257), el descenso de la incidencia de
toxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia de
LEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP com-
partan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamente
el 28% cada uno).
Figura 8. Toxoplasmosis cerebral.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-
rológica variable en función de su localización, siendo la causa
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectados
por VIH.
El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encon-
tramos LOE intracraneales hipodensas con captación de con-
traste en anillo (MIR 06,123; MIR 98F,160). El diagnóstico
definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la practica clínica
sin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con las
características antes señaladas es establecer tratamiento empí-
rico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico
(por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los
casos imprescindibles por edema perilesional importante, por-
que los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente las
imágenes en RMN del LNH primario, pudiendo enmascarar un
diagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el de
toxoplasmosis). ¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidad
de que sea una toxoplasmosis cerebral?
- Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la pro-
babilidad de que una LOE sea toxoplasmosis es <10%.
- Lesión única.
En caso de dudas, si se puede realizar una punción lumbar, se
pude buscar antígeno de T. gondii en LCR con una sensibilidad
y M i c r o b i o l o g í a
aproximada del 50% y una especificidad del 100%.
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
(más ácido folínico de rescate), siendo las alternativas la clinda-
micina más pirimetamina y atovacuona. Resuelta la situación,
se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pi-
rimetamina, pudiendo retirarse cuando el paciente en trata-
miento con TARGA tenga menos de 500 copias de carga viral y
más de 200 CD4 al menos durante 3 meses.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
para cualquier paciente con menos de 100 CD4 (ya deberían
estar recibiéndola para el Pneumocystis).
El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el
Linfoma No Hodgkin Primario del SNC (LNHPSNC) asociado
en prácticamente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar
en este diagnóstico cuando:
- Cuando en presencia de LOE intracraneal hipodensa con cap-
tación de contraste en anillo y tratado empíricamente como
toxoplasmosis, no hay mejoría.
- En pacientes con <50 CD4 (igualmente probable toxoplasma
pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50, a di-
ferencia de los LNH sistémicos en pacientes VIH que se pre-
sentan con una media de CD4 de 189).
- Serología negativa frente a toxoplasma.
Obviamente, el diagnóstico se establece con biopsia cerebral.
Puesto que en el 100% de los casos se detecta genoma de VEB
en las células de LNHPSNC, se puede asumir el diagnóstico en
el contexto adecuado con la positividad de la PCR frente a VEB
en el LCR (sensibilidad aproximada 90%, especificidad 80%) en
aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una ma-
nifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, no
tiene tratamiento específico aunque puede remitir con trata-
miento antirretroviral (MIR 05, 131).
Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multi-
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia, o
alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca, hipointensas en
secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan
gadolinio ni tienen efecto de masa, localizadas preferentemen-
te en lóbulos occipital y parietal (MIR 07, 56; MIR 06, 122).
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio
de tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación inmune).
Encefalopatía VIH
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es general-
mente una complicación tardía, pero puede verse en pacientes
con CD4 >350/µL. Mejora con la terapia antirretroviral.
Se manifiesta principalmente por deterioro cognitivo (demen-
cia). Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento.
Es una de las causas más frecuentes de convulsiones. No hay
criterios diagnósticos específicos (MIR).
Otros
Mielopatía
Hay afectación de la médula espinal hasta en el 20% de los pa-
cientes, frecuentemente en el contexto de la encefalopatía VIH.
A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suele
mejorar con el tratamiento antirretroviral.
La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradicu-
lopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-
miento con ganciclovir o foscarnet.
Neuropatías periféricas
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-
cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
tempranas de la infección.
] INFECCIONES POR VIRUS [ 83
Manual A Mir www.academiamir.com
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal, que
puede ser consecuencia directa de la infección por el VIH o
efecto secundario del tratamiento con dideoxinucleótidos.
Miopatía
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en
el contexto del “wasting syndrome”.
La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatía
como efecto secundario.
4. Afectación hematológica
La linfadenopatía generalizada persistente es un hallazgo tem-
prano en la infección VIH y no se asocia a riesgo aumentado de
desarrollar SIDA. No está indicada la biopsia.
En pacientes con CD4 <200/µL que presentan linfadenopatía el
diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis
y linfoma. En pacientes con enfermedad más avanzada otras
causas posibles son infección por MAC, toxoplasmosis, infec-
ción fúngica diseminada o angiomatosis bacilar.
La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es
la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infec-
ción por Parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmuno-
globulina iv) (MIR 05, 129).
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en
aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en
relación con la administración de fármacos, p.ej. ganciclovir.
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección
VIH. 3% de los pacientes no tratados y con CD4 >400/µL tie-
nen recuento plaquetario <150.000/µL, el porcentaje se eleva al
10% en pacientes con CD4 <400/µL. Rara vez es un problema
grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.
5. Afectación renal y genitourinaria
La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en pa-
cientes VIH es la “nefropatía asociada a VIH”, manifestada prin-
cipalmente por proteinuria y diagnosticada por biopsia renal. En
algunos casos ha sido eficaz el tratamiento con prednisona.
Una de las complicaciones renales más frecuentes por fárma-
cos es la litiasis asociada a indinavir (alrededor del 10% de pa-
cientes que reciben el fármaco).
Sífilis y VIH
La presentación más frecuente de la sífilis en pacientes VIH son
los condilomas planos.
El diagnóstico serológico de la sífilis es más difícil en los pacien-
tes VIH (falsos positivos y falsos negativos).
En cualquier paciente VIH con prueba VDRL positiva en suero,
alteraciones neurológicas y LCR anormal debe considerarse que
padece neurosífilis, aunque el VDRL en LCR sea negativo (ver
Sífilis).
6. Afectación dermatológica
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún
problema dermatológico.
- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH
agudo (primoinfección).
- 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que
puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual.
- La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que
afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con
infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune
y puede ser la primera indicación de inmunodeficiencia clínica.
Puede afectar varios dermatomos o causar franca diseminación
cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recu-
rrencias ronda el 20%.
- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, manifes-
tada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, pe-
rianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos
84 ] INFECCIONES POR VIRUS [
significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acele-
rante de la progresión de la enfermedad VIH.
- Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
sum en pacientes con infección VIH avanzada.
- Otras infecciones cutáneas son condilomas acuminados, mi-
cobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
(MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
- Erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritroder-
mia y síndrome de Stevens-Johnson, los fármacos más fre-
cuentemente implicados son cotrimoxazol y algunos
antirretrovirales.
7. Afectación oftalmológica
Retinitis por Citamegalovirus (CMV)
Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µL)
deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses. La
mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µL.
La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-
gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que
el otro.
Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-
rivasculares.
Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir iv +
implante de ganciclovir intraocular. Alternativas: cidofovir y fos-
carnet (MIR 98F, 158) (ver CMV).
VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rá-
pidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis reti-
niana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia
con herpes labial o zóster trigeminal.
8. Alteraciones autoinmunes y reumatológicas
Reacciones medicamentosas
Ocurren en 65% de los pacientes tratados con cotrimoxazol por
NPC. No son indicación inmediata de suspender el fármaco, y
apróximadamente el 33% de los pacientes pueden seguir to-
mando el fármaco, o pueden ser tratados nuevamente con él en
el futuro.
Se han descrito reacciones de hipersensibilidad mortales al read-
ministrar abacavir a pacientes que presentaron una reacción
previa a este fármaco.
Enfermedades autoinmunes
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una va-
riante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto la
denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
Artropatía
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
mias estafilocócicas.
Síndromes de reactivación inmune
Tras el inicio del tratamiento antirretroviral, puede ocurrir un
agravamiento paradójico de una infección oportunista preexis-
tente, no tratada o parcialmente tratada.
9. Neoplasias
Sarcoma de Kaposi (SK)
El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
de SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral.
Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tan es-
pectacular.
El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
en pacientes con recuento normal de CD4.
 I n f e c c i o s a s
Etiológicamente relacionado con el VHH-8.
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los
órganos más frecuentemente afectados en el SK.
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuencia
de éste.
RECUERDA
En el sarcoma de Kaposi con afectación pulmonar es
característico el derrame pleural (70%).
Tratamiento
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional,
crioterapia.
- SK diseminado: IFN-α (con la ventaja de su efecto antirretro-
viral), quimioterapia (aprobados para esta indicación: dauno-
rubicina liposomal, doxorubicina liposomal y paclitaxel). El
mejor indicador pronóstico es la cifra de células CD4.
Linfomas
Al menos 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma en
algún momento de su evolución, una incidencia 120veces ma-
yorque en la población general. Ocurren como manifestación
tardía de la infección VIH, generalmente con CD4 <200/µL.
El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de fenotipo celular
B y la mitad contiene ADN del VEB.
Los linfomas inmunoblásticos constituyen el 60% de los casos
de linfoma en pacientes con SIDA. Suelen ser de alto grado y
son más frecuentes en pacientes de mayor edad.
Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas en
el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años). La
incidencia de este linfoma es 1000 veces mayor que en la pobla-
ción general.
A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
tra el VEB en 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de Bur-
kitt asociados a SIDA son VEB positivos.
La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma pri-
mario del SNC es <50/µL, presentándose por tanto en etapas
más avanzadas que los linfomas sistémicos (media 189/µL en
una serie). Ello explica, en parte, su peor pronóstico.
La RM o TC muestra habitualmente 1 a 3 lesiones de 3-5 cm,
con realce periférico en anillo, habitualmente menos pronun-
ciado que en la toxoplasmosis, localizadas profundamente en
la sustancia blanca.
Aparte del linfoma primario cerebral, el 20% de los pacientes
con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente
en forma de infiltración leptomeníngea.
Otras neoplasias
Las neoplasias epiteliales en relación con la infección por Virus
Papiloma Humano (VPH), especialmente el carcinoma de cérvix
uterino, son al menos dos veces más frecuentes en pacientes
con infección VIH que en la población general.
10. Alteraciones endocrino-metabólicas
Los pacientes infectados por VIH en tratamiento con cualquier
régimen de TARGA que incluya un fármaco inhibidor de pro-
teasa pueden desarrollar importantes alteraciones metabólicas
consistentes en dislipemia, alteraciones del metabolismo glucí-
dico y en último término, aterogénesis acelerada, lo cual se tra-
duce en un riesgo aumentado de sufrir complicaciones
cardiovasculares (IAM, ictus,…). Se trata de un factor de riesgo
cardiovascular independiente.
La dislipemia en este contexto se trata con pravastatina, al ser
la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.
y M i c r o b i o l o g í a
Síndrome de reconstitución inmune
A pesar de tener una excelente respuesta viral e inmunológica
al TARGA, un porcentaje de pacientes experimentan tras el ini-
cio de éste, un deterioro clínico paradójico, llamado síndrome de
reconstitución inmune (SRI) o síndrome inflamatorio de recons-
titución inmune (SIRI). Los principales agentes etiológicos impli-
cados son las micobacterias, los integrantes de la familia
herpesviridae (VHS, VVZ, CMV,…), poliomavirus (JC), EVB19,
virus de la hepatitis B y C, y tumores relacionados con infeccio-
nes virales latentes (linfomas y Kaposi). Es bastante menos fre-
cuente la relación con otras bacterias o parásitos.
La mayoría de pacientes con SRI cumplen los 3 siguientes crite-
rios diagnósticos:
- Relación temporal con el inicio de la TARGA, siendo típica la
rápida reducción de la carga viral y aumento súbito de los lin-
focitos.
- Aparición de un empeoramiento clínico y/o radiológico atí-
pico, de características inflamatorias, o bien la aparición de
una infección oportunista previamente latente en cuanto a su
expresividad clínica durante los primeros 3 meses tras la intro-
ducción del TARGA (SRI precoz) o más raramente pasados los
3 meses (SRI tardío).
- Se ha de descartar el fracaso del tratamiento específico de
la/s infección/es oportunistas como causa del deterioro clínico
del paciente, o una nueva enfermedad oportunista no diag-
nosticada como causa de éste.
A pesar de que un 15-20% de pacientes desarrollarán un SRI,
no debe demorarse la instauración de TARGA en un paciente
con indicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta la
morbimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, y no
se debe suspender el TARGA cuando aparece salvo en aquellos
casos en que su intensidad suponga un riesgo para la vida del
paciente. Cuando el SRI es de una intensidad moderada-alta, se
pueden usar AINEs y/o glucocorticoides, aunque no hay eviden-
cia de que su uso cambie morbimortalidad asociada.
Tratamiento
- Anamnesis y exploración física
- Hematología y bioquímica de rutina
- Recuento de linfocitos CD4+
- Dos niveles de RNA VIH en plasma
- RPR
- Serología anti-Toxoplasma
- Prueba de PPD
- Test mini-mental
- Serologías para hepatitis A, B y C
- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe si indicado
- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo
- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección
- Facilitar contacto con otras personas que puedan estar infectadas
Tabla 13. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.
Las indicaciones para iniciar tratamiento antirretroviral han cam-
biado a lo largo de los años, y así indicaciones claras a finales de
los 90 no lo son a día de hoy. El factor de más importancia a la
hora de decidir inicio o no de tratamiento antirretroviral es el
número de CD4 (MIR 07,129). En España las guías terapéuticas
del año 2007 las indicaciones de inicio de TARGA son las si-
guientes (MIR 07,119):
- Paciente sintomático con manifestaciones clínicas asociadas
a la infección VIH.
- CD4 < 200 en sangre periférica (independientemente de la
clínica).
- Con CD4 entre 200-350 y más de 50000 copias de RNA de
carga viral, se sugiere recomendar el tratamiento.
- Primoinfección muy sintomática y prolongada.
En la actualidad, se dispone de 7 grupos de antirretrovirales en
función de su mecanismo de acción (ver tabla 14).
] INFECCIONES POR VIRUS [ 85
Manual A Mir www.academiamir.com
INHIBIDORES DE LA RT
Análogos nucleósidos
Zidovudina (AZT,ZDV, Retrovir)
Didanosina (ddI, Videx)
Zalcitabina (ddC, Hivid)
Estavudina (d4T, Zerit)
Lamivudina (3TC, Epivir)
Abacavir (ABC, Ziagen)
Emtricitabina (FTC, Emtriva)
Combivir (AZT+3TC)
Trizivir (AZT+3TC+ABC)
Análogo nucleótido
Tenofovir (Viread)
Análogos no nucleósidos
Nevirapina (NVP, Viramune)
Delavirdina (DLV, Resciptor))
Efavirenz (Sustiva)
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Saquinavir (SAQ, Fortovase, Invirase)
Indinavir (IND, Crixivan)
Ritonavir (RIT, Norvir)
Nelfinavir (NEL, Viracept)
Amprenavir (Agenerase)
Fosamprenavir (Lexiva)
Lopinavir+ritonavir (Kaletra)
Atazanavir
INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
Enfuvirtide (T-20, Fuzeon)
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Pendiente de estudios clínicos
No fármacos actualmente en uso
IGS ANTI-CORRECEPTOR
Maraviroc
Tabla 14. Fármacos antirretrovirales.
1. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcrip-
tasa Inversa (ANITI)
Este grupo presenta como toxicidad característica de grupo la
“toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a dar cuadros de aci-
dosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que pueden ser letales.
Sus integrantes son:
- Ziduvodina (AZT, ZDV): el primer fármaco comercializado.
Único con estudios realizados que demuestre disminuir trans-
misión perinatal. Asociado a toxicidad sobre médula ósea y ci-
topenia, toxicidad mitocondrial que genera miopatía y
cardiomiopatía y esteatosis hepática
- Didanosina (ddI): efectos adversos fundamentales: neuro-
patía sensitiva dolorosa en el 30% de los pacientes y , típica-
mente, pancreatitis, por lo que se contraindica en pacientes
con antecedentes de pancreatitis de cualquier etiología (MIR).
- Zalcitabina (ddC): apenas usado en la actualidad. Efectos
adversos similares a ddI.
- Estavudina (d4T): se asocia habitualmente a lamivudina.
nunca debe asociarse a AZT. Efectos adversos, neuropatía pe-
riférica y esteatosis hepática.
- Lamivudina (3TC): muy utilizado asociado a otros ANITIs.
El mejor tolerado y el menos tóxico del grupo. Usado también
en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB.
- Abacavir (ABC): se han comunicado reacciones de hiper-
sensibilidad en el 4% de los pacientes, que obligan a retirar de-
finitivamente el fármaco (se han comunicado muertes tras la
reintroducción).
- Emtricitabina (FTC): el de aprobación más reciente. Super-
ponible a lamivudina en tolerabilidad y efectos adversos.
86 ] INFECCIONES POR VIRUS [
2. Inhibidores de transcriptasa inversa análogo de nucleótido
Como único integrante, el Tenofovir. Activo también frente al
VHB, es nefrotóxico y se contraindica en pacientes nefrópatas.
Aumenta un 60% los niveles séricos de ddI si se asocian.
3. Análogos No Nucelósidos Inhibidores de la Transcrip-
tasa Inversa (ANNITI)
Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxici-
dad hepática y cutánea (exantemas). NO son activos frente a
VIH-2.
Incluye Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz. Este último da
característicamente efectos adversos psiquiátricos (insomnio, pe-
sadillas muy reales y vívidas, ocasionalmente cuadros psicóticos
y depresión).
4. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Estos fármacos presentan como efecto adverso genérico de
grupo las alteraciones metabólicas ya descritas en este capítulo
(ver Alteraciones Metabólicas y Endocrinas). De manera ca-
racterística, los pacientes experimentan una redistribución de la
grasa corporal llamada lipodistrofia, con excavación de grasa
malar, deposito en cuello y parte posterosuperior del tórax, ab-
domen y desaparición de grasa glútea. A corto plazo, los efectos
adversos más frecuentes son los gastrointestinales, fundamen-
talmente diarrea. En este grupo se incluyen:
- Saquinavir (SAQ): el primero en comercializarse.
- Ritonavir (RIT): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir el
metabolismo del IP al que se asocia interfiriendo con su meta-
bolismo a nivel del citocromo p450 (ejemplo, lopinavir/ritonavir).
- Indinavir (IND): característicamente produce nefrolitiasis
como efecto adverso al precipitar en el túbulo renal.
- Otros: Lopinavir, Nelfinavir, Amprenavir…
5. Inhibidores de la fusión
El grupo más recientemente incorporado al arsenal terapéutico,
tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos
veces al día con importante efectos adversos a nivel local. Ad-
mitido para uso compasivo en la actualidad exclusivamente.
6. Inhibidores de la integrasa
Inhiben la integración del genoma DNA viral creado por la trans-
criptasa inversa, en el genoma de la célula huésped, fase clave
en el ciclo vital del virus. Pendientes de incorporarse al mercado
a muy corto plazo a día de hoy (Junio 2007).
7. Igs monoclonales anti-correceptor
Ya se encuentra disponible en el mercado Maraviroc, un anti-
cuerpo monoclonal dirigido contra CCR5. Se ha descrito cierta
hepatotoxicidad relacionada con el fármaco y un dudoso incre-
mento en la incidencia de LNH.
Pautas de tratamiento
Las dos opciones más utilizadas para la terapia inicial son: a) 3
inhibidores de la RT, dos análogos nucleósidos (uno de ellos la-
mivudina) + un no nucleósido, y b) dos análogos nucleósidos y
un inhibidor de proteasa (MIR 99, 104, MIR 99F, 115).
Tras el inicio del tratamiento cabe esperar la reducción en 1 log
(10x) de la carga viral en 1-2 meses, para finalmente hacerse in-
detectable (<50 copias/mL) a los 4-6 meses de tratamiento. Al
mismo tiempo debe haber un incremento en las cifras de células
CD4 entre 100-150/µL en el primer año, particularmente acu-
sado durante el primer mes de tratamiento.
Si no se alcanzan estos objetivos, muchos expertos opinan que
es necesario cambiar el tratamiento.
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral? Infeción por poliovirus

- En pacientes con infecciones oportunistas con tratamiento
específico diferentes a la tuberculosis, parece que el momento
justo es dos semanas tras iniciar el tratamiento específico de la
IO. Comienzos más tardíos se asocian a mayor velocidad de
progresión a SIDA o muerte.
- En IO sin tratamiento específico, se debe comenzar TARGA
en el momento del diagnóstico.
- Disminución inferior a 1-log (10x) en ARN VIH
a las 4 semanas del inicio del tratamiento
- Un aumento significativo reproducible (definido como 3x o mayor)
desde el nadir de ARN VIH no atribuible a infección intercurrente,
vacunación o metodología de la prueba
- Disminución persistente de la cifra de células CD4+
- Deterioro clínico
- Efectos secundarios
En general, un cambio implica utilizar al menos 2 fármacos nuevos, que se su-
pone van a ser efectivos en el paciente en cuestión. La excepción es cuando el
cambio se hace por razones de toxicidad, en ese caso una sola sustitución es ra-
zonable.
Tabla 15. Indicaciones para cambiar el tratamiento antirretroviral.
4.6.- Infecciones por otros virus ARN
ENFOQUE MIR
Este apartado debe considerarse poco importante dado el es-
caso número de preguntas, que además pueden ser contestadas
desde otras asignaturas (Pediatría). No hay ninguna pregunta
sobre la rabia.
Enterovirus
Epidemiología
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas. En
la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una mi-
noría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El período
de incubación es generalmente <1 semana.
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejercicio
físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con la
infección.
La incidencia de poliomielitis tras la vacunación se estima en 1
caso por 2,5 millones de dosis. El riesgo es unas 2.000 veces
mayor en inmunodeprimidos, especialmente personas con hipo
o agammaglobulinemia.
Manifestaciones clínicas de la infección por Coxsackievi-
rus, Echovirus y otros enterovirus
Síndrome febril inespecífico
A diferencia de los virus respiratorios (mayor incidencia desde fi-
nales de otoño a principios de primavera), el síndrome febril in-
específico por enterovirus es más frecuente en verano y
principios de otoño.
Meningitis y encefalitis
Los enterovirus son la causa de hasta el 90% de los casos de
meningitis aséptica en niños y adultos jóvenes.
En las primeras 24 h de evolución de una meningitis por ente-
rovirus pueden predominar los neutrófilos en el LCR. El recuento
celular no supera los 1000/µL. La glucosa es normal y las prote-
ínas están normales o sólo ligeramente elevadas ( 100 mg/mL).
Los enterovirus y el virus de la parotiditis pueden causar un cua-
dro similar de meningitis. Un nivel bajo de glucosa en LCR su-
giere parotiditis, mientras que una glucosa normal y pleocitosis
polimorfonuclear transitoria sugiere enterovirus.
La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano y
otoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de la
parotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.
Se estima que 10-20% de los casos de encefalitis vírica se deben
a enterovirus. El pronóstico es generalmente bueno en pacientes
inmunocompetentes.
El síndrome de Guillain-Barré también se ha asociado a infec-
ción por enterovirus (ver manual de Pediatría).
Pleurodinia (enfermedad de Bornholm)
La mayoría de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren du-
rante epidemias.
Miocarditis y pericarditis
- Los enterovirus se estima que son la causa de hasta un ter-

COMBINACIONES POSIBLES

1 fármaco de la columna A + 1 de la columna B + 1 de la columna C

A B C
PAUTAS PREFERENTES Zidovudina Lamivudina Efavirenz
Abacavir Emtricitabina Nevirapina
Tenofovir Lopinavir/r
Didanosina
Atazanavir ±/r + 2 análogos nucleósidos
Saquinavir/r + 2 análogos nucleósidos
PAUTAS ALTERNATIVAS Nelfinavir + 2 análogos nucleósidos
Indinavir ±/r + 2 análogos nucleósidos
Fosamprenavir ±/r + lamivudina + abacavir
PAUTAS EN CASO DE NO PODER
UTILIZAR INHIBIDORES DE LA Abacavir + lamivudina + zidovudina
PROTEASA O NO NUCLEÓSIDOS
Que contengan saquinavir c. gelatina dura no potenciado
Algunas combinaciones de nucleósidos, como zidovudina + estavudina o emtricitabina + lamivudina
Que contengan zalcitabina (ddC)
PAUTAS CONTRAINDICADAS Abacavir + lamivudina + tenofovir
Didanosina + lamivudina + tenofovir
Estavudina + didanosina + abacavir
Didanosina + tenofovir + nevirapina o efavirenz

Tabla 16. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa (GESIDA/SPNS-2004).

] INFECCIONES POR VIRUS [ 87

Manual A Mir www.academiamir.com

PATÓGENO INDICACIONES PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS

o fiebre inexplicada de >2 semanas,
Pneumocystis carinii
Mycobacterium tuberculosis
Complejo Mycobacterium avium
Toxoplasma gondii
PROFILAXIS
PRIMARIA Y
SECUNDARIA
Se puede suspender si CD4>200/µL
Virus varicela-zóster
Cryptococcus neoformans
CD4<200/µL, o muguet,
Dapsona
Dapsona + pirimetamina + leucovorin
o episodio previo de NPC Cotrimoxazol
Pentamidina en aerosol
Se puede suspender si
Atovaquona
CD4>200/µL durante 6 meses
PPD>5 mm,
Rifampicina o rifabutina +
o prueba positiva previa
Isoniazida + piridoxina pirazinamida (2 meses)
sin haber recibido tratamiento,
(9 meses) Rifampicina o rifabutina
o contacto con un paciente
(4 meses)
tuberculoso
Azitromicina Rifabutina
CD4<50/µL Claritromicina Azitromicina + rifabutina
Episodio previo documentado de Claritromicina + etambutol
enfermedad diseminada ± rifabutina
Se puede suspender si
CD4>100/µL durante 6 meses
Dapsona + pirimetamina +
leucovorin
Serología positiva y CD4<100/µL Cotrimoxazol Pentamidina en aerosol
Atovaquona + pirimetamina
+ leucovorin
Episodio previo de encefalitis por Sulfadiazina + pirimetamina Clindamicina + pirimetamina
toxoplasma + leucovorin + leucovorin
Atovaquona ± pirimetamina
durante 6 meses + leucovorin
Exposición significativa en
IgVZ, dentro de las 96 h
paciente sin historia previa de
siguientes a la exposición
inmunización o enfermedad
Anfotericina B
Enfermedad previa documentada Fluconazol
Itraconazol

Histoplasma capsulatum Enfermedad previa documentada Itraconazol Anfotericina B

Anfotericina B
Coccidioides immitis Enfermedad previa documentada Fluconazol
Itraconazol
Ciprofloxacina
Salmonella spp. Bacteriemia previa
(durante varios meses)
Ganciclovir
Enfermedad previa documentada Valganciclovir Cidofovir + probenecid
Foscarnet
Citomegalovirus Ganciclovir
Retinitis previa Formivirsen (intravítreo)
Valganciclovir
Se puede suspender si CD4>100 Foscarnet
150/µL durante >6 meses
RECOMENDADO
Aciclovir
SOLAMENTE Herpes simple Recurrencias frecuentes / severas Valaciclovir
Famciclovir
EN CASO DE
RECURRENCIAS
SEVERAS O Candida Recurrencias frecuentes / severas Fluconazol Itraconazol
FRECUENTES
Todos los pacientes susceptibles Vacuna de la hepatitis B
Hepatitis B
(anti-HBc y anti-HBs negativos) (3 dosis)
Todos los pacientes
susceptibles con hepatitis C
Vacuna de la hepatitis A
Hepatitis A (anti-VHA negativos) y pacientes
(2 dosis)
con riesgo aumentado de
infección por hepatitis A
INMUNIZACIONES Vacuna antigripal
RECOMENDADAS inactivada, 1 dosis anual
Gripe Todos los pacientes
Oseltamivir
Rimantadina o amantadina
Vacuna neumocócica,
una dosis si CD4>200/µL
Streptococcus pneumoniae Todos los pacientes Revacunar los pacientes
vacunados inicialmente
con CD4<200/µL

Tabla 17. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

88 ] INFECCIONES POR VIRUS [

 I n f e c c i o s a s
cio de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en va-
rones, y hasta un 10% de los casos progresan a cardiomiopa-
tía crónica dilatada.
- La pericarditis ocasionalmente puede producir pericarditis
crónica constrictiva como secuela.
Cutáneo-mucosas
- La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)
es la causa principal de exantemas febriles en niños durante el
verano y el otoño.
- La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus.
- La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus
A. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeo
y lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema-
tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. A
diferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis
(MIR).
- El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
Diagnóstico
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-
nes por enterovirus es el aislamiento del virus en cultivo celular.
Tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o in-
traventricular se ha empleado con aparente éxito en el trata-
miento de infecciones graves por enterovirus en
inmunodeprimidos y neonatos.
El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que se
une a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta efi-
cacia en infecciones severas por enterovirus.
Sarampión
La mortalidad por sarampión es mayor en niños <2 años y en
adultos, y especialmente en pacientes con inmunodeficiencias
celulares.
Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen alto riesgo
de padecer sarampión severo, no es así en los niños con agam-
maglobulinemia aislada.
La invasión directa de linfocitos T y los niveles aumentados de ci-
toquinas supresoras pueden jugar un papel en la inmunodefi-
ciencia celular transitoria que acompaña al sarampión.
Justo antes del inicio de la erupción cutánea, aparecen las man-
chas de Koplik, de 1-2 mm, color azul-blanco, rodeadas de un
halo eritematoso, se localizan típicamente en la mucosa oral a
la altura de los segundos molares, se atenúan tras el inicio de la
erupción cutánea y pronto desaparecen.
El diagnóstico diferencial del sarampión debe hacerse con la en-
fermedad de Kawasaki, escarlatina, mononucleosis infecciosa,
toxoplasmosis, erupción medicamentosa, e infección por Myco-
plasma pneumoniae.
Los niños con infección por VIH asintomática deben recibir la
vacuna triple vírica, pero no aquellos con inmunosupresión se-
vera (CD4<15%) (MIR).
La vacuna del sarampión está contraindicada en personas con
inmunodeficiencias celulares, mujeres embarazadas, y personas
con historia de anafilaxia por la proteína del huevo o neomicina.
Está indicado administrar inmunoglobulina estándar, intramus-
cular, a personas susceptibles (especialmente en niños <1 año
y en inmunocomprometidos) en los 6 días que siguen a la expo-
sición al virus del sarampión.
Estudios controlados sugieren que la administración de altas
dosis de vitamina A es beneficiosa en casos de sarampión severo
o potencialmente severo (niños pequeños hospitalizados por sa-
rampión, niños con inmunodeficiencia, déficit de vitamina A, al-
teración de la absorción intestinal, malnutrición moderada o
severa, o inmigración reciente desde un área con alta mortalidad
y M i c r o b i o l o g í a
por sarampión).
La ribavirina es eficaz frente al virus del sarampión in vitro y su
uso puede ser considerado en pacientes inmunocomprometidos
(ver manual de Pediatría).
COMENTARIOS
OTITIS MEDIA Muy frecuente en niños pequeños con sarampión
Puede ser primaria vírica (lo más frecuente)
o por sobreinfección bacteriana;
NEUMONÍA motivo frecuente de hospitalización
en adultos; la erupción cutánea
puede estar ausente en inmunodeprimidos
Ocasionalmente severo, en niños
CROUP
pequeños, puede requerir intubación
La diarrea puede ser severa y potencialmente
GASTROENTERITIS
letal en niños pequeños
Debida a hiperplasia linfoide por la
ADENOPATÍA CERVICAL
respuesta inmune al virus, frecuente
Puede ser de leve a severa/fatal; ocurre en
ENCEFALITIS AGUDA 1:1000 casos de sarampión; formas cerebral
y cerebelosa
En 1:100,000 casos de sarampión,
generalmente cuando el sarampión ocurrió
PANENCEFALITIS
a temprana edad, se manifiesta 5-10 años
ESCLEROSANTE
más tarde. En EEUU, la mayoría de niños con
SUBAGUDA (PEES)
PEES nacieron en otro país donde la vacuna del
sarampión no se utiliza rutinariamente
Tabla 18. Complicaciones del sarampión (MIR).
Rubéola
Los niños con rubéola congénita pueden excretar el virus en las
secreciones respiratorias y la orina hasta la edad de 2 años.
Como en el caso del sarampión, la erupción cutánea de la rubé-
ola es mediada inmunológicamente.
Un enantema petequial denominado “manchas de Forschhei-
mer” puede ocurrir, pero no es específico de rubéola.
Complicaciones
- Una complicación particularmente molesta de la rubeola, que
se da casi exclusivamente en mujeres, es la artritis, siendo las
articulaciones más frecuentemente afectas las de dedos de
manos, muñecas y/o rodillas (MIR).
- Otra complicación de la rubéola postnatal es el sangrado por
trombocitopenia y daño vascular. Ocurre en 1:3000 pacien-
tes. La trombocitopenia puede durar semanas o meses.
- Tanto niños como adultos (más frecuentemente) pueden des-
arrollar encefalitis tras la rubéola. Su incidencia es cerca de 5
veces menor que en el sarampión. La mortalidad de esta com-
plicación es 20-50%.
- Los pacientes inmunodeprimidos no tienen un mayor riesgo
en relación con la rubéola, en contraposición con lo que ocurre
en el sarampión.
Enfermedades que pueden simular rubéola son toxoplasmosis,
escarlatina, sarampión modificado, exantema súbito, eritema
infeccioso e infección por enterovirus.
Ocasionalmente, la vacuna de la rubéola puede causar artralgia
o artritis, especialmente en mujeres jóvenes.
Las personas recientemente inmunizadas con la vacuna ate-
nuada de la rubéola no transmiten el virus de la vacuna a otros.
El virus de la vacuna de la rubéola o bien no causa en absoluto
el síndrome de rubéola congénita, o lo hace con una frecuencia
demasiado baja para ser detectada. Sin embargo, está contrain-
dicada en embarazadas; pero es correcto vacunar a los niños
aunque sus madres puedan estar embarazadas. La vacuna de la
rubéola se administra a niños infectados por el VIH. No se han
descrito efectos adversos de la vacuna en pacientes inmunode-
] INFECCIONES POR VIRUS [ 89
Manual A Mir www.academiamir.com
primidos (ver manual de Pediatría).
Parotiditis
La parotiditis es bilateral, aunque el inicio puede ser asincrónico
en ambos lados, y ocasionalmente es unilateral.
Orquitis y ooforitis
La orquitis es, tras la parotiditis, la manifestación más frecuen-
te en varones postpuberales, ocurriendo en aproximadamente
el 20% de los casos. Es bilateral en menos del 15% de los casos,
por lo que es raro que cause esterilidad.
La ooforitis en mujeres, mucho menos frecuente que la orqui-
tis en varones, puede causar dolor abdominal bajo pero no pro-
duce esterilidad.
Meningitis y encefalitis
Hasta en el 50% de los casos de parotiditis puede demostrarse
pleocitosis en LCR, pero los síntomas de meningitis sólo apa-
recen en 5-25% de los casos.
Durante las primeras 24 horas, pueden predominar los leucoci-
tos polimorfonucleares en el LCR, pero al segundo día casi todas
las células son linfocitos. El nivel de glucosa en LCR puede estar
disminuido, planteando la sospecha de meningitis bacteriana.
Rara vez puede producirse encefalitis, que frecuentemente deja
secuelas en los supervivientes. Otras complicaciones del SNC
ocasionalmente asociadas a la parotiditis son ataxia cerebelosa,
parálisis facial, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré y
estenosis del acueducto que produce hidrocefalia.
La vacuna de la parotiditis no se recomienda en mujeres emba-
razadas, pacientes en tratamiento con glucocorticoides, o in-
munodeprimidos. Sin embargo, los niños con infección por VIH
no severamente inmunocomprometidos pueden ser vacunados
con seguridad (se utiliza para ello la vacuna triple vírica) (ver
manual de Pediatría).
Rabia
Epidemiología
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las regio-
nes del mundo, excepto la Antártida.
El reservorio más importante de la rabia en el mundo es el perro
doméstico.
El animal doméstico más frecuentemente infectado por el virus
de la rabia en EEUU es el gato.
Desde 1980, los 30 casos de rabia transmitida por murciélagos
han supuesto más del 90% del total de casos de rabia humana
en EEUU.
El período de incubación de la rabia es sumamente variable, os-
cilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses).
Manifestaciones clínicas
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximidades
del sitio de inoculación.
La característica espuma en la boca se debe a la combinación de
salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la-
ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece en el
50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días,
a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe-
ración es muy rara.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
No se demuestran cuerpos de Negri en -al menos- 20% de los
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
diagnóstico.
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
90 ] INFECCIONES POR VIRUS [
vírico por PCR.
La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
En la fase encefalítica el diagnóstico diferencial principal es con
los virus más frecuentemente causantes de encefalitis: herpes
simple tipo 1, varicela-zóster y menos frecuentemente entero-
virus.
Profilaxis
- Post-exposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-
pecífica.
- Pre-exposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
elevado de ser mordidas por animales potencialmente transmi-
sores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,
etc.).
Las vacunas actuales de la rabia (hay dos preparaciones diferen-
tes, una desarrollada en células diploides humanas y otra en cé-
lulas embrionarias de pollo) son eficaces y aceptablemente
seguras.
Infecciones por virus transmitidos por artrópodos, roedo-
res y de transmisión incierta
Clasificamos estos virus de acuerdo con los síndromes clínicos
que causan.
Fiebre y mialgia
Son cuadros generalmente benignos, con nula mortalidad.
Coriomeningitis linfocitaria
Arenavirus, transmitido por vía aerea a partir de ratones. Fre-
cuente en EEUU, Argentina y algunas zonas de Alemania.
Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia, y meningitis
aséptica.
Dengue
Frecuente en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropi-
cales y subtropicales.
Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
Tras un período de incubación de 2-7 días, instauración brusca
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, lumbalgia y mialgias se-
veras. Erupción cutánea maculo-papular que puede evolucionar
a petequial, adenopatías. Leucopenia, trombocitopenia, eleva-
ción de transaminasas. En cuadros graves (raro) puede haber
hemorragias y shock, con ascitis y derrame pleural (ver Fiebre
Hemorrágica) (MIR 06, 121; MIR 04, 124).
Otros
Fiebre por flebotomos (“sandfly fever”), fiebre por garrapatas
del Colorado, etc.
Encefalitis
Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-
rano). El cuadro clínico comienza de forma inespecífica con fie-
bre, dolor abdominal, vértigo, escozor faríngeo y síntomas
respiratorios, evolucionando a cefalea, signos meníngeos, foto-
fobia y vómitos, somnolencia, letargia, desorientación, incluso
coma. Son frecuentes las convulsiones y síntomas focales. La
gravedad varía según el tipo de virus.
Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Can-
yon, St. Louis, Japonesa, Nilo occidental, Centroeuropea por ga-
rrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental,
Equina Occidental, Equina Venezolana).
Artritis y erupción cutánea
Son cuadros relativamente benignos, a veces incapacitantes,
causados por Togavirus del grupo Alphavirus (Sindbis, Chikun-
gunya, Ross River, otros).
Fiebre hemorrágica
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea se-
vera, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal,
anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,
 I n f e c c i o s a s
petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema
periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difu-
sas y encefalopatía.
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compa-
tible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.
Clasificación
Fiebre de Lassa (Africa Occidental).
Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia,Vene-
zuela, Brasil).
Fiebre del Valle del Rift (África sub-sahariana, Madagascar,
Egipto).
Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, Oriente Medio,
Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales, China occiden-
tal).
Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virus
Puumala (distribución mundial).
Síndrome pulmonar por Hantavirus (América).
Filovirus: Virus Marburg y Ebola (África sub-sahariana).
Fiebre amarilla (África, Sudamérica).
Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y subtro-
picales de todo el mundo).
Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India -es-
tado de Mysore/Siberia occidental).
TEMA 5 INFECCIONES
POR HONGOS
ENFOQUE MIR
Sólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mu-
cormicosis rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infec-
ciones con el tema de infecciones en inmunodeprimidos
(neutropénicos, fundamentalmente). Sobre Cryptococcus y
Pneumocystis, ver el tema del SIDA.
5.1.- Micología básica
Los hongos quedan clasificados taxonómicamente dentro del
género Fungi, separado de los géneros Monera (bacterias entre
otros), Protistas (elementos eucariotas como, por ejemplo, los
protozoos), Plantae y Animalia. Son células eucariotas, que pre-
sentan en su estructura, de dentro a fuera:
- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario.
- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol.
- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales.
Destaca la presencia, entre otras moléculas, de beta-D-
glucano, manano y celulosa.
Los hongos pueden ser clasificados como:
1. Levaduras: es la unidad morfológica más sencilla, una cé-
lula fúngica única que se reproduce por gemación (el ejemplo
típico es Saccharomyces spp.) Las especies integrantes del gé-
nero Candida son levaduras aunque en circunstancias ambien-
tales concretas pueden diferenciar pseudohifas (falsas hifas),
similares a las de los hongos filamentosos. El género Crypto-
coccus y sus especies también son levaduras con relevancia de
cara al MIR.
2. Hongos filamentosos: suponen un paso más en cuanto a
complejidad comparado con las levaduras. En este caso, du-
rante el proceso de gemación no se separan las células forma-
das, que quedan unidas formando una estructura tubular
llamada hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas es
una estructura filamentosa llamada micelio. Ambos términos,
hifa y micelio, se usan de manera sinónima a menudo. Las
y M i c r o b i o l o g í a
hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés a
la hora de la identificación de los diferentes tipos de hongos.
Los ejemplos prototípicos de hongos filamentosos (también
llamados “mohos”) son Aspergillus spp. y Mucor.
3. Hongos dimórficos: la mayoría de hongos muestran en la
mayoría de las ocasiones cierto dimorfismo, esto es, la capaci-
dad para comportarse como hongos filamentosos o levaduras
ante determinadas circunstancias ambientales. Los ejemplos
típicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomy-
ces spp.
Las infecciones sicóticas suelen clasificarse en mucocutáneas
o superficiales, que no precisan de un estado de inmunosu-
presión de base (tiñas, infecciones por dermatofitos, candidiasis
vaginal,…) y micosis profundas o viscerales, que en general
suceden en pacientes con enfermedades debilitantes de base
y/o inmunodepresión (aspergilosis invasiva, candidemia, candi-
diasis hepatoesplénica, mucormicosis rinocerebral) si bien los
hongos dimórficos causantes de las micosis regionales (tipo His-
toplasma capsulatum, Coccidioides immitis,…) no precisan de
una inmunosupresión de base.
En el diagnóstico de las micosis profundas (ver Micosis mu-
cocutáneas en el manual de Dermatología y Ginecología
y Obstetricia) podemos utilizar:
- Tinciones específicas (PAS, metenamina plata/P.jirovecii, Tinta
china/criptococo…) de tejidos o líquidos diversos.
- Cultivo en medios específicos. Candida spp. suele crecer sin
dificultad en medios estándar para bacterias; sin embargo, la
mayoría de hongos requieren medios específicos.
- Técnicas de diagnóstico indirecto: en los últimos años ha co-
brado gran importancia el uso de la detección de los títulos de
Beta-D-glucano en sangre periférica como indicador de infec-
ción fúngica invasora, y la detección de los niveles de galacto-
manano como indicador de Aspergilosis invasiva.
5.2.- Fármacos antifúngicos
Sólo nos centraremos en el uso de antifúngicos de administra-
ción sistémica para micosis profundas. Hay cuatro grupos fun-
damentales de fármacos:
1. Triazoles (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posacona-
zol). Su mecanismo de acción es la inhibición de una enzima
fúngica llamada c-14-alfa-demetilasa, clave en la síntesis del
ergosterol; su inhibición conlleva el acúmulo de c-14-
metilesteroles en el citoplasma fúngico, altamente tóxicos para
el hongo.
2. Polienos (Anfotericina B). Moléculas producidas por Strep-
tomyces nodosus, ejercen su acción antifúngica uniéndose al
ergosterol de la membrana del hongo creando poros trans-
membrana que permiten el intercambio osmótico de solutos
(potasio, sodio…) provocando la muerte celular. La formula-
ción clásica de Anfotericina B deoxycolato presenta toxicidad
renal importante y es capaz de generar per se una situación in-
flamatoria durante su infusión que produce artralgias, fiebre,
mialgias y escalofríos. Estos efectos adversos son bastante
menos frecuentes con las formulaciones lipídicas y liposomales
de Anfotericina B.
3. Equinocandinas (Caspofungina). Inhiben la síntesis del
beta-D-glucano de la pared celular fúngica. Recientemente
aprobadas para el tratamiento de candidemia en pacientes no
neutropénicos.
4. Flucitosina. Profármaco convertido posteriormente en 5-
fluorouracilo y posteriormente en otros metabolitos que inhi-
ben la síntesis de DNA y RNA fúngico.
Es importante tener en cuenta que el estudio de sensibilidades
a antifúngicos está mucho menos desarrollado y estandarizado
que el de los antibacterianos. Es muy frecuente encontrarnos
con una disociación entre la respuesta in vitro a un antifúngico
determinado y la que posteriormente observamos in vivo en un
paciente concreto para dicha cepa y dicho antifúngico, siendo
] INFECCIONES POR HONGOS [ 91
Manual A Mir www.academiamir.com
múltiples y complejas, y sólo parcialmente comprendidas, las ra-
zones de este fenómeno. Igualmente importante es resaltar que
igual que las asociaciones de antibacterianos son frecuentes y
sólo raramente se observan efectos antagónicos in vivo, la com-
binación de antifúngicos es mucho más compleja puesto que
múltiples combinaciones de estos muestran antagonismo in
vitro e in vivo.
5.3.- Infecciones por levaduras
Infecciones por Cryptococcus spp
(Ver VIH/SIDA).
Infecciones por Candida spp.
Desde que se generalizó el uso de antimicrobianos en los hos-
pitales a partir de los años 50-60, se produjo, como era previsi-
ble, un incremento de las infecciones profundas por hongos y
en concreto por Candida spp. Tradicionalmente la especie que
suponía un mayor número de aislamientos era Candida albicans,
siendo la inmensa mayoría de estos sensibles a los azoles. Dos
circunstancias en los últimos años han cambiado el panorama:
parece haber una tendencia a una mayor frecuencia relativa en
el aislamiento de especies de Candida-no albicans (habitual-
mente krusei, glabrata, tropicalis y parapsilopsis, y con mucho
menos frecuencia lusitanie), y la sensibilidad de los aislamientos
de C.albicans muestran una resistencia progresivamente cre-
ciente a azoles, debido al uso masivo y generalizado de estos
desde que se dispone de formulaciones orales. Además, deter-
minadas especies de Candida-no albicans presentan per se baja
sensibilidad a azoles, especialmente Candida glabrata y krusei.
Candidemia hematógena diseminada/candidemia aso-
ciada a catéter
Aunque hasta hace relativamente poco había dudas acerca de
si todas las candidemias debían tratarse, a día de hoy existe con-
senso y se reconoce que todos los pacientes con un hemo-
cultivo positivo para Candida spp. deben ser tratados,
aunque el hemocultivo haya sido extraído a través de una
vía central. En caso de que la fuente de la candidemia sea una
colonización de un catéter endovenoso, éste deberá ser reti-
rado. Pendiente del estudio de sensibilidades para cada caso
concreto, puede realizarse tratamiento con Anfotericina B +/-
5-FU. Si bien en no neutropénicos o en neutropénicos estables
el tratamiento con fluconazol parece ser igual de efectivo y
menos tóxico, en neutropénicos inestables y con infecciones
profundas viscerales graves el tratamiento de elección es Anfo-
tericina B +/- 5-FU. En pacientes que han recibido previamente
fluconazol por el motivo que fuera y que desarrollan una can-
didemia, no debe utilizarse un azol como tratamiento inicial
empírico tras identificarse la candidemia y hasta la llegada del
estudio de resistencias, por el incremento de posibilidades de
candidemia por krusei o glabrata.
Infección urinaria por Candida
Las circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcarán
la decisión. En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva,
sin sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros fac-
tores de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Can-
dida en orina en un paciente con buen estado general suele ser
una candiduria asintomática que no precisa tratamiento al-
guno. En pacientes con alguno de los factores previamente
mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas de
infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en
flanco,…) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos
de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en fun-
ción de la sensibilidad de la especie en concreto. En pacientes
sondados, la presencia de candiduria es un fenómeno relativa-
mente frecuente, sobre todo si se utilizan antibacterianos con re-
92 ] INFECCIONES POR HONGOS [
lativa frecuencia. En ausencia de síntomas, no está indicado tratar
y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada de la sonda en
estos casos suele conllevar la resolución de la candiduria.
Neumonía
Es rara la neumonía primaria por Candida. Sí que es relativa-
mente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmonares
por siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.
Endocarditis
(Ver Endocarditis).
Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-
tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular o
la contaminación de los utensilios utilizados para la inyección
intravenosa de drogas ilegales.
Suele haber un intervalo de semanas, o incluso meses, desde
que se produce la candidemia hasta que se diagnostica la endo-
carditis. Son características las embolias en grandes arterias,
como la ilíaca o femoral.
La endocarditis por Candida habitualmente recurre, a menos
que se efectúe recambio valvular. Se ha utilizado la administra-
ción de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia tras
el recambio valvular.
La inyección intravenosa de heroína marrón impura ha causado
un síndrome clínico consistente en endoftalmitis por Candida y
foliculitis purulenta, algunas veces acompañada por osteomie-
litis vertebral.
Artritis séptica
Candida puede causar artritis indolente, más frecuentemente
de la rodilla, en pacientes que han recibido inyecciones intraar-
ticulares de glucocorticoides, en inmunodeprimidos y en neo-
natos de bajo peso. Las prótesis articulares pueden infectarse
durante la implantación.
5.4.- Infecciones por hongos filamentosos
Infecciones por Aspergillus spp
Aspergillus es un hongo filamentoso y el 90% de los aislamien-
tos relacionados con infecciones en humanos son A. fumigatus.
Epidemiología y patogenia
- La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes in-
munodeprimidos, generalmente con una de estas tres condi-
ciones: granulocitos <500/µL en sangre periférica, tratamiento
con glucocorticoides, o tratamiento con otros inmunosupreso-
res como ciclosporina. Es, además, una complicación ocasional
en el SIDA. La enfermedad granulomatosa crónica de la infan-
cia también predispone a aspergilosis pulmonar invasiva, aun-
que, en este caso, no hay invasión vascular.
- Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado y quis-
tes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pul-
monar subyacente en forma de bolas de hifas
(aspergilomas), habitualmente en el lóbulo superior, que
pueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la RX de
tórax. En estos casos no hay invasión tisular (MIR).
- También puede producir sinusitis en pacientes inmunocom-
petentes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola
fúngica), rara vez produce una inflamación granulomatosa
(MIR 06, 125; MIR 02, 31). La colonización del conducto au-
ditivo externo y cerumen se denomina otomicosis.
- La aspergilosis broncopulmonar alérgica ocurre en pacientes
con asma bronquial preexistente e hipersensibilidad a antíge-
nos de Aspergillus.
Aspergilosis invasiva
La aspergilosis invasiva se presenta de forma aguda, rápida-
mente progresiva, como un infiltrado pulmonar densamente
 I n f e c c i o s a s
Figura 1. Aspergiloma.
consolidado. Es más frecuente en pacientes con leucemia aguda
y receptores de trasplantes.
La TC en la aspergilosis invasiva muestra uno o más nódulos pul-
monares, inicialmente con signo del halo y posteriormente signo
de la media luna (“crescent”).
Diagnóstico
En los casos de Aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-
ción se establece observando invasión tisular en una biopsia del
tejido en cuestión. Otra alternativa para establecer un diagnós-
tico de certeza es aislar Aspergillus en líquidos estériles como
sangre y LCR (la detección de Aspergilemia debe interpretarse
con cautela: la mayoría de aislamientos de Aspergillus en sangre
son contaminantes, y sólo en un contexto clínico de alta sospe-
cha, debe dárseles valor, en cuyo caso, serían diagnósticos de
aspergilosis invasiva). Recientemente se ha introducido en el
diagnóstico la determinación de IgG vs galactomanano de As-
pergillus en sangre periférica, estando aún poco claro el papel
de esta prueba en el diagnóstico de Aspergilosis invasiva.
Tratamiento
Aspergilosis invasiva
El fluconazol no es eficaz.
Clásicamente se ha utilizado como primera opción la anfoteri-
cina B, pero estudios recientes sugieren que el voriconazol es
más eficaz y mejor tolerado.
La caspofungina (una equinocandina) ha sido aprobada como
tratamiento de rescate en la aspergilosis.
Aspergilomas
Tratamiento quirúrgico.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Ciclos cortos de glucocorticoides.
Mucormicosis
La mucormicosis originada en senos paranasales y nariz (mucor-
micosis rinocerebral) afecta predominantemente a pacientes con
diabetes mellitus (MIR 02, 127; MIR 00, 144).
El trasplante de órganos, las neoplasias hematológicas y el tra-
tamiento continuado con desferroxiamina (la desferroxiamina
quela el hierro de una forma en que el hongo lo puede utilizar)
predisponen a la mucormicosis tanto sinusal como pulmonar.
La mucormicosis gastrointestinal ocurre en varias situaciones,
como uremia, malnutrición severa y enfermedades diarreicas.
El tratamiento es anfotericina B, junto con desbridamiento qui-
rúrgico. El voriconazol, fluconazol e itraconazol no son útiles en
el tratamiento de la mucormicosis.
y M i c r o b i o l o g í a
5.5.- Infecciones por hongos dimórficos
A diferencia de la candidiasis sistémica, la aspergilosis invasiva,
la mucormicosis, la criptococosis, que son infecciones fúngicas
oportunistas, existen una serie de micosis sistémicas que apa-
recen en pacientes inmunocompentes. Estas son causadas por
hongos dimórficos distribuidos en determinadas zonas del pla-
neta y que no están presentes en nuestro país. Suelen adquirirse
por inhalación de esporas presentes en el suelo, siendo fre-
cuente la neumonía. Ejemplos característicos son la Histoplas-
mosis (H. capsulatum), blastomicosis (Blastomyces dermatitidis),
coccidiomicosis…
Sporothrix schenkii es un hongo dimórfico causante de la es-
porotricosis, una micosis subcutánea. El cuadro clínico es bas-
tante característico: el hábitat natural de este hongo es la
vegetación viva o inerte; tras un pinchazo accidental, típica-
mente con un rosal, aparece una lesión ulcerada de evolución
tórpida que se asocia a adenopatía y linfangitis regional. Se
diagnostica con cultivo de pus o lesiones cutáneas y el trata-
miento es con ioduro potásico o itraconazol (este hongo sí que
está presente en nuestro país).
TEMA 6 PARASITOLOGÍA
6.1.- Infecciones por protozoos
ENFOQUE MIR
Las más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis.
No nos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales,
Cryptosporidium e Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA y
Trichomonas se cita en las ETS.
Amebiasis
Epidemiología y patogenia
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países poco
desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por inges-
ta de aguas contaminadas. En países desarrollados, el contagio
se relaciona con viajes a zonas tropicales. Se ha descrito la trans-
misión por contacto sexual (varones homosexuales).
Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoi-
dea, embarazo, infección VIH, etc.
Afecta el intestino grueso. Tiene 2 formas biológicas: quiste
(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
frecuente el hígado).
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con
diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la mucosa
intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosa res-
petada).
Como complicación de esta forma pueden presentar masas de
tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden
simular apendicitis o incluso neoplasia). Puede producir perfora-
ción intestinal (ver Diarreas).
La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinal y
llega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepatome-
galia dolorosa en relación con un absceso hepático: ocurre tras
afectación colónica asintomática.
] PARASITOLOGÍA [ 93
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Es un absceso único, generalmente en lóbulo derecho y con-
tiene pus achocolatado.
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia doloro-
sa. Importante en la anamnesis es el antecedente de viaje a
zonas tropicales para el diagnóstico.
En la ecografía abdominal se visualiza como una imagen hipo-
ecoica.
Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo
fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscu-
ra), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta en
lóbulo hepático izquierdo).
Diagnóstico
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-
ción en muestras en fresco de formas quísticas o trofozoítos en
heces.
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra es-
pecie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudio de
sus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas
(MIR 05, 230; MIR 00, 133).
Una pieza clave para el diagnóstico es la punción guiada por
ECO o TAC del absceso; se obtiene un pus cuyo aspecto es ca-
racterísticamente achocolatado o “en pasta de anchoa”. El cul-
tivo es estéril con gran frecuencia pues se obtienen sólo detritus,
las amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. La de-
tección de antígeno amebiano en suero es de altísima sensibili-
dad y especificad (MIR 07, 228).
El diagnóstico se debe confirmar con pruebas serológicas (títulos
positivos a partir de la primera semana en el 90% de los casos).
Tratamiento
El tratamiento de las formas intestinal (incluido amebomas) y
hepática es el metronidazol junto con un amebicida intestinal
(paramomicina o iodoquinol).
Amebas de vida libre
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necrótico-hemorrágica en
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de len-
tillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.
Malaria (paludismo)
Epidemiología y patogenia
Causada por especies del género Plasmodium, inoculadas por la
picadura del mosquito Anopheles. Las 4 especies responsables
son: P. falciparum (cuadro más grave, incluso mortal), P. vivax,
P. ovale y P. malariae.
Las áreas hiperendémicas son los trópicos (América central y del
Sur, Africa y Sudeste Asiático).
Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu-
dismo como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.
Los habitantes de áreas endémicas tienen cierta inmunidad que
hace que sufran formas asintomáticas o leves de la enfermedad.
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre
alta mantenida procedente de un área geográfica de riesgo
(MIR 05, 128).
El ciclo vital del parásito es complejo: el mosquito Anopheles
hembra, al picar a una persona infectada, ingiere gametocitos,
que continuando el ciclo sexual en el mosquito se convierten en
esporozoítos (que se almacenan en las glándulas salivales del
insecto).
Al picar a un sujeto sano le inocula los esporozoítos (MIR 06,
228) (forma infectiva), que viajan por el torrente sanguíneo
hasta llegar al hígado. Allí, en los hepatocitos, inician el ciclo
asexual y se convierten en merozoítos (fase exoeritrocitaria
o preeritrocitaria).
En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos merozoítos quedan en
un estado de latencia (hipnozoítos) en el interior de los hepa-
94 ] PARASITOLOGÍA [
tocitos.
Tras un ciclo de multiplicación esquizogónica en los hepatoci-
tos, los merozoítos salen por lísis del hepatocito y pasan a san-
gre periférica, penetrando en los hematíes (fase eritrocitaria).
RECUERDA
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre
alta mantenida procedente de un área geográfica de
riesgo (MIR 05, 128).
En el interior de los hematíes, se siguen multiplicando por esqui-
zogonia generando nuevos merozoítos, y otros entran en el ciclo
sexual, dando lugar a gametocitos (si este sujeto sufre la pica-
dura de un mosquito, éste ingerirá estos gametocitos y así se
reanuda el ciclo).
Manifestaciones clínicas
Derivan de la destrucción de los hematíes (anemia por hemólisis
intravascular). Aumenta el “turn-over” eritrocitario con activa-
ción del sistema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia reac-
tiva).
En el caso de P. falciparum, además se forman agregados de
hematíes defectuosos que pueden ocluir los capilares dando
lugar al paludismo cerebral (MIR 04, 118).
La clínica es variable, desde cuadros paucisintomáticos con ane-
mia y esplenomegalia, hasta los accesos clásicos con fiebre
brusca y escalofríos de forma regular (cada tres días para P.
ovale y P. vivax, y cada cuatro días para P. malariae, fiebres ter-
cianas y cuartanas respectivamente).
Las formas graves por P. falciparum puede conllevar afectación
cerebral (encefalopatía grave difusa con afectación del nivel del
conciencia) (MIR). Gran mortalidad. Otras complicaciones son
hipoglucemia y acidosis láctica (empeora tras administración de
quinina), edema pulmonar no cardiogénico, nefropatía, anemia,
trombopenia y CID, sepsis por bacilos gramnegativos (frecuente
por Salmonella). La mortalidad es alta.
Complicaciones a largo plazo
Esplenomegalia de carácter reactivo (por mecanismo inmuno-
lógico), incluso puede producir rotura espontánea del bazo (re-
cuerda que la causa más frecuente de rotura esplénica no
traumática es la mononucleosis infecciosa).
Puede ocasionar anemia crónica, hipergammaglobulinemia y
síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos (glome-
rulonefritis focal y segmentaria).
Diagnóstico
El screening ser establece a través del examen de una gota
gruesa de sangre periférica (MIR 07, 122). Una gota gruesa ne-
gativa nunca excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativos
más frecuentes con P. falciparum debido a la capacidad de éste
para inducir la agregación de los hematíes al endotelio. Una vez
diagnosticado, el examen del frotis permite identificar la especie
y cuantificar la parasitemia, que deberá disminuir progresiva-
mente si el tratamiento instaurado es efectivo.
Existen test de diagnóstico indirecto (detección de proteínas de
Plasmodium, como LDH por ejemplo), cuya ventaja es que no se
necesita personal experimentado para su realización e interpre-
tación, pero son cualitativas, no informan de la parasitemia, y al-
gunas de ellas no distinguen entre especies.
Tratamiento
P. falciparum
Si es sensible, cloroquina.
En las zonas geográficas donde es frecuente la resistencia a clo-
roquina se emplea quinina (o gluconato de quinidina). Alterna-
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

Figura 1. Ciclo del plasmodium.

tivas: mefloquina, sulfadioxina/pirimetamina, doxiciclina y clin-
damicina (en asociación con otros fármacos).
Los fármacos derivados de la artemisinina (obtenidos de ciertas
hierbas chinas) se han convertido en tratamiento de primera
línea para la malaria severa.
P. malariae, P. ovale y P. vivax
Cloroquina. Se debe asociar fosfato de primaquina para erra-
dicar las formas latentes (hipnozoítos) y evitar así las recidivas.
Recientemente se han descrito cepas de P. vivax resistentes a
cloroquina. En este caso, se haría el mismo tratamiento que para
P. falciparum resistente, además de asociar primaquina.
Quimioprofilaxis (MIR 08, 122)
No protege totalmente frente a la infección. En general hay que
tomarla desde una semana antes de iniciar el viaje hasta un mes
después:
- Áreas con P. falciparum sensible a cloroquina, cloroquina.
- Áreas con resitencia a cloroquina, emplear mefloquina (alter-
nativas doxiciclina, o cloroquina+proguanil) (MIR 00, 232).
te se ha considerado clásicamente producida por L. tropica pero
en nuestro medio es más fecuente por L. infantum.
Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replica
en el interior de los macrófagos. El reservorio habitual en nues-
tro medio es el perro (es frecuente en personas que habitan
zonas cercanas a riberas de ríos o zonas húmedas y que convi-
ven con perros).
Manifestaciones clínicas
La forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas de
L. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de ino-
culación, que da lugar a una costra que se desprende dejando
una úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR 00, 209).
La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclu-
siva (MIR 00, 209), en inmunodeprimidos (especialmente SIDA
con CD4 <100/µL), y cursa con fiebre nocturna, esplenome-
galia con hiperesplenismo (contribuye a las citopenias), hepa-

Babesiosis
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones
(sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fie-
bre, crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, detec-
ción del DNA en sangre por PCR, etc.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitro-
micina durante 7-10 días.

Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
La Leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está pro-
ducida por L. donovani (en nuestro país es más frecuente por la
variante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón de orien- Figura 2. Leishmaniasis visceral.

] PARASITOLOGÍA [ 95
Manual A Mir www.academiamir.com

Leishmaniasis
L. donovani (L. infantum en nuestro medio)
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider).
Tto: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)

Phlebotomus Infiltración de Hepatoesplenomegalia Botón de oriente

+ médula ósea e hiperesplenismo Leishmaniasis cutánea
Perro (reservorio) por amascigotes lesión papulosa que
evoluciona a úlcera y
deja cicatriz
L. tropica (L. infantum en
nuestro medio)

Fiebre nocturna y Pancitopenia Hiperpigmentación acral Hipergammaglobulinemia

adenopatías (fiebre negra) policlonal

Figura 4. Resumen leishmaniasis.

tomegalia complicada a veces con cirrosis e hipertensión por-

tal, adenopatías (MIR 06, 126). Debido a la afectación de la
M.O. por el parásito se produce pancitopenia importante. De
forma reactiva se produce también hipergammaglobuline-
mia policlonal. El edema y la hiperpigmentación cutánea son
fenómenos tardíos (MIR 99F, 112).

RECUERDA
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos
pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible,
especialmente si es inmunodeprimido.

Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (es la
muestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa.
Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider).
También existen pruebas serológicas.
Tratamiento
En los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elec-
ción es la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa per-
fectamente utilizable, y que por su bajo coste sigue siendo de
elección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes.
Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina.
Figura 3. Amascigotes en médula ósea.
Tripanosomiasis
Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense)
causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño. Se
transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de afecta-
ción del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación por las
noches). Acaba en coma y muerte.
Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa.
Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina.
Trypanosoma cruzi (MIR 08, 123) produce la tripanosomiasis

96 ] PARASITOLOGÍA [
 I n f e c c i o s a s
americana o enfermedad de Chagas: miocardiopatía dilatada,
alteraciones de la conducción en forma de bloqueos de rama,
adenopatías, megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor abdo-
minal). Se transmite por chinches.
Diagnóstico: examen microscópico (difícil), PCR o cultivo en san-
gre periférica, serología (formas crónicas).
Se trata con nifurtimox o benzonidazol.
Toxoplasmosis
Parásito de importancia clínica en nuestro país. Produce infec-
ción congénita, pero sobre todo es importante en pacientes in-
munodeprimidos (ver SIDA).
En inmunocompetentes suele producir un cuadro gripal “mono-
nucleosis-like” y coriorretinitis (es la causa más frecuente de co-
riorretinitis cuando se consigue identificar la causa) (MIR). En
trasplantados cardíacos puede producir cuadros de miocarditis
(MIR 05, 123).
Infecciones por protozoos intestinales y tricomoniasis
Giardiasis
- Producida por Giardia lamblia. El déficit de IgA (MIR) y otras
inmunodeficiencias predisponen a la infección. Causa fre-
cuente de diarrea del viajero (MIR 99, 186). Afecta intestino
delgado (MIR 07, 127).
- Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero
puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea e
incluso malabsorción. En homosexuales es causa importante
de enterocolitis (MIR 99, 186).
- El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes o
trofozoítos en heces (a veces se requiere estudio en aspirado
duodenal concentrado).
- Tratamiento: Metronidazol 5 días, o tinidazol en dosis única.
En el embarazo es de elección la paramomicina.
Otros protozoos intestinales
Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros de
afecteción intestinal en inmunodeprimidos (ver SIDA).
Balantidium coli puede producir diarrea por afectación de intes-
tino grueso (se trata con tetraciclinas), Blastocystis hominis (le-
vadura de metabolismo anaerobio que puede producir
patología intestinal en inmunodeprimidos).
Tricomoniasis
Causada por Trichomonas vaginalis. Es una ETS, más frecuente
en mujeres. Cursa de forma asintomática o como una vaginitis
con leucorrea amarillo-espumosa, maloliente y acompañada de
prurito, disuria, etc.
Se diagnostica por examen microscópico en fresco.
Tratamiento: metronidazol oral (también la pareja) (MIR 98F,
192) (ver ETS).
6.2.- Infecciones por helmintos
ENFOQUE MIR
Hay muy pocas preguntas, bastantes menos que sobre proto-
zoos. Los helmintos más preguntados son Fasciola y Anisakis
(2 preguntas cada uno).
Trichinella y otros nematodos tisulares
Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo,
jabalí, etc. mal cocinada (contaminada con las larvas).
Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica por
migración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hi-
potensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo y
se enquista (miositis, calambres, disfonía…), para terminar cal-
y M i c r o b i o l o g í a
cificándose.
El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas)
Se trata con tiabendazol o albendazol (asociado a glucocorti-
coides si existe afectación cardíaca).
Toxocariasis
Producido por Toxocara cati y T. canis (parásitos intestinales de
perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí las
larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, con
afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón, con granu-
lomas y hemorragias).
Se diagnostica por serología y biopsia hepática.
Se trata con dietilcarbamacina.
Nematodos intestinales
Oxiuriasis
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está produci-
da por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único hués-
ped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en agua,
alimentos, o por contacto directo con personas infectadas (o
por autoinfestación), incluso es posible la diseminación aérea
de los huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos.
Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio,
etc.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
Se trata con mebendazol o albendazol (alternativa pamoato de
pirantel).
Ascariasis
Producida por Ascaris lumbricoides. Se contrae al ingerir los hue-
vos del parásito en agua o alimentos contaminados. Las larvas
atraviesan la mucosa intestinal y emigran por vía sanguínea lle-
gando a los pulmones, desde donde pueden alcanzar nueva-
mente el tubo digestivo ascendiendo por las vías respiratorias.
Dolor abdominal precedido de afectación pulmonar (neumo-
nitis con fiebre, eosinofilia, disnea, e infiltrados pulmonares fu-
gaces, cuadro que se llama síndrome de Loeffler) coincidiendo
con la migración de las larvas.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
Se trata con mebendazol o albendazol.
Trichuriasis
Causada por Trichuris trichiura. No reservorio animal. Se ad-
quiere al ingerir los huevos del parásito en agua o alimentos
contaminados. El gusano adulto se desarrolla en ciego y recto.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces.
Tratamiento: mebendazol o albendazol.
Estrongiloidiasis (MIR 01, 243)
Causada por Strongyloides stercolaris. Las larvas infectivas pene-
tran por vía cutánea y llegan al pulmón por vía sanguínea, trans-
portándose posteriormente por las vías respiratorias hasta el
tubo digestivo.
Produce cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, broncoespasmo,
infiltrados), e intestinal (epigastralgia y diarrea). En inmunode-
primidos (SIDA, tratamiento con inmunosupresores) puede pro-
ducir un “síndrome de hiperinfestación”, con diseminación de
larvas a muchos órganos.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan
larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días
consecutivos.
El tratamiento es ivermectina (alternativas albendazol o tiaben-
dazol).
] PARASITOLOGÍA [ 97
Manual A Mir www.academiamir.com
Ancylostoma duodenale y Necator americanus
La vía de infección es similar a Strongyloides.
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferro-
pénica (por pérdida crónica de sangre) (MIR 03, 83).
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos y
larvas en heces.
El tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.
Anisakis
Infecta peces marinos, el hombre adquiere la parasitosis tras la
ingesta de estos pescados crudos o adobados (MIR 98F, 197).
Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolor
abdominal agudo que puede confundirnos con un auténtico
“abdomen agudo”.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi-
cos o cirugía (MIR 03, 9).
Otro problema derivado de la presencia de Anisakis en el pes-
cado son las reacciones alérgicas mediadas por IgE tras ingesta
de pescado contaminado (muchas de las alergias alimentarias
previamente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hi-
persensibilidad a antígenos de Anisakis).
Figura 5. Manejo endoscópico de anisakiasis.
Filariasis y Dracunculiasis
Filariasis
Incluye a varias especies responsables diferentes cuadros clíni-
cos trasmitidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 06, 124;
MIR 05, 254):
- Wuchereria bancrofti: filariasis linfática (linfedema, hidrocele).
- Brugia malayi: linfangitis, linfedema, abscesos filariásicos.
- Loa-Loa: Loasis: edema migratorio de Calabar y conjuntivitis
por tránsito ocular del parásito.
- Onchocerca volvulus: dermatitis (prurito), nódulos subcutá-
neos y afectación ocular (ceguera de los ríos).
Se diagnostican por examen microscópico de sangre periférica,
visualizando microfilarias. En el caso de Onchocerca, las filarias
se visualizan a partir de pequeñas biopsias cutáneas.
Se tratan con ivermectina (Onchocerca) o dietilcarbamacina (el
resto) (MIR).
Dracunculiasis
También conocido como "gusano de Guinea". Es el nematodo
parásito más grande que existe. Puede alcanzar más de un
metro de longitud. Endémico en muchas zonas de Asia y África
ecuatorial.
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, general-
mente en la pierna y provoca una ulceración a través de la cual
expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua hasta
que encuentran el hospedador intermediario.
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del
parásito en la úlcera cutánea.
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.
Profilaxis: filtración del agua de bebida.
98 ] PARASITOLOGÍA [
Fascioliasis y otras infecciones por trematodos
Fasciola hepática
Antecedente de ingesta de berros silvestres (MIR 01F, 105).
Produce un cuadro abdominal con afectación hepática (fiebre,
dolor abdominal y en hipocondrio derecho, diarrea, hepatome-
galia), prurito y eosinofilia. Puede producir ictericia obstructiva
extrahepática por obstrucción de vías biliares.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-
ción de huevos).
Se trata con bithionol (en casos de infección grave, también cor-
ticoides). Alternativa el triclabendazol o praziquantel.
Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis.
Tiene un ciclo biológico similar a Fasciola, pero se transmite por
ingesta de pescado.
Se localiza en la vía biliar, dando lugar a cuadros de colangitis e
ictericia obstructiva. La infección crónica o recurrente está rela-
cionada con colangiocarcinoma.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-
ción de huevos).
Se trata con praziquantel.
Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico es
similar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crus-
táceos.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-
monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-
moptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces.
Tratamiento: Praziquantel.
Esquistosomiasis (MIR 08, 120)
Las manifestaciones clínicas que producen se relaccionan más
con una exposición prolongada (zonas endémicas) por ingesta
de aguas contaminadas que por la infección aguda.
- La esquistosomiasis intestinal es causada por Schistosoma
mansoni y S. japonicum. Habitan en vénulas del intestino. Pro-
ducen fibrosis periportal (MIR 03, 85).
- Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifestada
por disuria, hematuria… (está relacionado con la patogenia
del carcinoma vesical de células escamosas).
El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de huevos
en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistosomiasis
vesical)
El tratamiento es praziquantel.
Cestodos
Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de T.
saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium el
cerdo. El hombre adquiere la infección por ingesta de carnes in-
fectadas (poco cocinadas) de vaca o de cerdo con cisticercos.
La forma intestinal suele ser asintomática y en el caso de T. so-
lium la infestación por sus larvas ocasiona la cisticercosis (larvas
calcificadas en músculo, intraoculares y en SNC, pudiendo cau-
sar epilepsia, meningitis, hipertensión endocraneal por lesión
ocupante de espacio, hidrocefalia).
El diagnóstico se hace por examen microscópico de las heces, y
en la cisticercosis, por pruebas de imagen y serología.
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única (en caso
de cisticercosis, praziquantel o albendazol 2-3 semanas, asocia-
dos a glucocorticoides para disminuir la reacción inflamatoria
por la muerte del parásito) (MIR 98F, 139).
 I n f e c c i o s a s
Difilobotriasis
Causado por Diphyllobothrium latum o "tenia de los peces". Se
adquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con lar-
vas. Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemia
perniciosiforme por expoliación de vitamina B12.
Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reser-
vorio más importante. Distribución geográfica: mundial, pero
más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, como
Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los Gran-
des Lagos).
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en las
heces.
Tratamiento: Praziquantel.
Hidatidosis
Epidemiología y patogenia
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos son
los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan en
el intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito en
las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así la in-
fección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por in-
gesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es
más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos
contaminadas del niño).
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a tra-
vés de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros órga-
nos (pulmón, etc).
Manifestaciones clínicas
La lesión que produce en los tejidos es el Quiste Hidatídico. La
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces ic-
tericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar
suele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompe puede dar
tos con expectoración abundante (vómica).
Las complicaciones son:
- Sobreinfección de quiste, dando lugar a un absceso hepáti-
co (fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR 98, 11).
- Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia,
fiebre, prurito, etc. También puede ocurrir la rotura a la cavi-
dad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafiláctico),
y la rotura a luz bronquial comentada.
- Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,
eosinofilia, anafilaxia).
Figura 6. Quiste hidatídico hepático.
y M i c r o b i o l o g í a
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia), pruebas de imagen
(Rx: calcificación intrahepática, con elevación del hemidiafragma
derecho; ECO/TC: quistes únicos o múltiples polilobulados), y
serología: ELISA es la prueba más sensible y específica. La intra-
dermorreacción de Casoni está en desuso (puede seguir positiva
tras el tratamiento quirúrgico). Está contraindicada la punción-
aspiración por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemina-
ción).
Tratamiento
Es quirúrgico (quistectomía ampliada -periquistectomía-). Para
disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpación
quirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes y
después de la cirugía. También la inyección de alcohol intraquís-
tica guiada por Eco. Los quistes calcificados con serología nega-
tiva no requieren extirpación. Si son múltiples se recomienda
hepatectomía parcial.
TEMA 7 BIOTERRORISMO
MICROBIANO
ENFOQUE MIR
Aunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema,
está de actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-
Sep-2001. La nueva edición del Harrison incluye una sección
sobre bioterrorismo. Aquí tenéis un resumen muy reducido del
capítulo sobre terrorismo microbiológico.
7.1.- Clasificación
Los CDC clasifican los microorganismos con potencial para ser
usados como arma en 3 grupos: A, B y C. Los del grupo A son
los considerados de máxima prioridad porque, o bien han sido
ya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o su empleo
causaría efectos devastadores. Los del grupo B y C son conside-
rados de prioridad media y baja, respectivamente.
Clasificación de los CDC para los agentes potenciales de
bioterrorismo microbiano
Categoría A
- Carbunco (Bacillus anthracis).
- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).
- Peste (Yersinia pestis).
- Viruela (Variola major).
- Tularemia (Francisella tularensis).
- Fiebres hemorrágicas víricas:
• Arenaviridae: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Gua-
narito, Sabia).
• Bunyaviridae: Congo Crimea, Valle del Rift.
• Filoviridae: Ébola, Marburg.
• Flaviviridae: fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kya-
sanur.
Categoría B
- Brucelosis (Brucella spp.).
- Toxina epsilon de Clostridium perfringens.
- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p.ej. Salmonella
spp., Escherichia coli O157:H7).
- Muermo (Burkholderia mallei).
- Melioidosis (B. pseudomallei).
- Psitacosis (Chlamydia psittaci).
- Fiebre Q (Coxiella burnetii).
] BIOTERRORISMO MICROBIANO [ 99
Manual A Mir www.academiamir.com
- Enterotoxina B estafilocócica.
- Tifus (Rickettsia prowazekii).
- Encefalitis víricas (Alfavirus, como encefalitis venezolana y en-
cefalitis equina).
- Amenazas a la seguridad del agua (p.ej. Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum).
Categoría C
Enfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirus
y coronavirus-SARS.
7.2.- Agentes de categoría A
Carbunco (Bacillus anthracis)
Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla de bio-
terrorismo.
El Reino Unido y los EEUU pusieron en marcha un programa de
desarrollo de armas biológicas durante la Segunda Guerra Mun-
dial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972 un tra-
tado internacional que prohibe la fabricación de armas
biológicas.
La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolución a
finales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es el ac-
cidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporas de
B. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicas en
Sverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de car-
bunco, de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaron
en un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde se
liberaron las esporas.
En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos terro-
ristas continuan con programas de fabricación de armas bioló-
gicas basadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es la
liberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta Aum
Shirinkiyo en 1993.
Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en Septiembre de
2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York,
basado en la distribución de esporas dentro de sobres enviados
por correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (5 fueron
fatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un dato preocu-
pante es que uno de los sobres analizados contenía 2 gramos de
material, lo que equivale a una cantidad de esporas suficiente
para infectar (si se hubieran dado las condiciones óptimas de
dispersión aérea) a 50 millones de personas (ver Bacillus anth-
racis).
Toxina botulínica (Clostridium botulinum)
En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersada
por vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministro
alimentario. Es poco probable que la contaminación del agua
pudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a la
cloración del agua potable.
En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina botu-
línica en prisioneros.
Tanto la Unión Soviética como los EEUU han reconocido la pro-
ducción de toxina botulínica con fines bélicos.
La toxina botulínica ha sido el principal argumento del progra-
ma iraquí de armamento biológico antes de 1991. Irak admitió
haber producido 19000 litros de toxina concentrada, cantidad
suficiente para matar al triple de la población mundial.
La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sin
éxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).
Peste (Yersinia pestis)
Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadáve-
res de personas fallecidas de peste mediante catapultas al inte-
rior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros, en
1346).
En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgas
100 ] BIOTERRORISMO MICROBIANO [
infestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo que
provocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas.
Tras esta guerra, tanto EEUU como la Unión Soviética desarro-
llaron programas para crear aerosoles directos con Y. pestis para
provocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunque en
EEUU se cancelaron estos programas, se cree que en la Unión
Soviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y. pestis).
Viruela (Variola major)
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la
erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980.
Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-
servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Instituto
de Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios años des-
pués, se recomendó destruir también éstas.
Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviética
reconoció haber desarrollado programas de armamento bioló-
gico basados en este virus.
Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de la
Unión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido esca-
par al control oficial y encontrarse en poder de gobiernos de
países considerados pro-terroristas, o incluso en poder de gru-
pos extremistas.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la vi-
ruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
cuencias.
Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podría dar
lugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio interperso-
nal multiplicando por un factor de 10-20 el número de afecta-
dos en cada ciclo.
La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%.
Prácticamente todo el personal militar en EEUU ha sido recien-
temente vacunado o revacunado contra la viruela, asi como una
fracción sustancial del personal sanitario, y hay en marcha pro-
gramas de vacunación voluntaria para la población civil.
Tularemia (Francisella tularensis)
Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde media-
dos del siglo XX.
Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldados
alemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda Guerra
Mundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionada
de bacterias.
El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como arma
biológica en esta misma guerra.
EEUU y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandes can-
tidades y se ha postulado que los programas soviéticos conti-
nuaron durante la era de la biología molecular, de tal forma que
pudieron haberse creado artificialmente cepas multirresistentes
(ver Francisella tularensis).
Virus causantes de fiebres hemorrágicas
Algunos de estos virus llegaron a formar parte de los programas
de armamento biológico en EEUU y Unión Soviética.
Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyo via-
jaron a África Central en 1992 para intentar conseguir el virus
Ebola.
Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sido
nunca utilizados como arma biológica.
7.3.- Agentes de categorías B y C
Algunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terro-
ristas, sin la repercusión que han tenido o pueden tener los de
la categoría A.
El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos con
Salmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de desesta-
 I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

bilizar unas elecciones locales, en1984, llevada a cabo por la

secta religiosa india Rajneeshee. Este hecho, considerado como
el primer ataque bioterrorista contra población civil estadouni-
dense, tuvo como consecuencia más de 750 personas intoxi-
cadas y 40 hospitalizadas.

] BIOTERRORISMO MICROBIANO [ 101

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NOTAS

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