Journal Reading

Angle Closure Glaucoma: Pathogenesis and

Evaluation. A Review
Antonio Maria Fea*, Lorella Bertaina, Giulia Consolandi, Dario Damato, Umberto
Lorenzi and Federico M Grignolo
Instituto di Fisiopatologia Clinica, Clinica Oculistica, Universita’ di Torino, Via Juvarra
19,10100 Torino, Italy

Oleh
Khaleed Kandara
H1A011036

Pembimbing
dr. Siti Farida Santyo Wibowo, Sp.M (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
NUSA TENGGARA BARAT
2017
DATA JURNAL
Nama Penulis : Antonio Maria Fea, Lorella Bertaina, Giulia Consolandi, Dario
Damato, Umberto Lorenzi and Federico M Grignolo

Judul Jurnal : Angle Closure Glaucoma: Pathogenesis and Evaluation. A Review

Jurnal Asal : Journal Clinical Experiment Opthalmology, 2012

ISI JURNAL
Terminologi
Telah dikemukakan bahwa penegakan diagnosis dan manajemen dari glaukoma sudut
tertutup primer telah terhalang oleh pendekatan yang tidak konsisten akibatpengklasifikasian
penyakit ini. Adanya klasifikasi baru yang diterima dengan baik, membantu kita memahami
Tiga tahap konseptual sudut tertutup yang telah diidentifikasi dan dijelaskan

Penutupan sudut primer (Primary Angle Closure, PAC) adalah kelainan anatomi pada
segmen anterior mata yang ditandai dengan penutupan permanen bagian dari sudut filtrasi
sebagai akibat dari sebelumnya iris aposisi ke trabecular meshwork. Kenaikan tekanan
intraokular dapat menyebabkan kerusakan nervus optikus dan didefinisikan sebagai
glaukoma sudut tertutup primer (Primary Angle Closure Glaucoma, PACG). Pada tersangka
penutupan sudut primer (Primary Angle Closure Suspects PACS)atau anatomi sudut sempit
(Anatomically Narrow Angle, ANA) tidak ditemukan kelainan baik secara anatomi ataupun
secara fisiologis pada kontak irido-trabekular (Irido Trabecular Contact, ITC), tetapi
memilikipredisposisi untuk terjadinya penutupan secara anatomi. Mendiagnosis banding
dengan glaukoma sudut terbuka primer (Primary Opened Angle Glaucoma, POAG) sangat
penting karena terapi awalnya berbeda dan karena tingkat komplikasi padapembedahan
penyaringan filtering surgery) lebih tinggi pada PACG dibandingkan dengan POAG.

Epidemologi
Diperkirakan sekitar 67 juta orang di seluruh dunia menderita glaukoma primer dan
bahwa sepertiganya merupakan PACG.Di Eropa dan Afrika frekuensi kasus glaukoma sudut
terbuka primer (POAG) terjadi sekitar lima kali lebih sering dari pada glaukoma sudut
tertutup primer PACG; namun di Cina, Mongolia dan India, jumlah kasus PACG mungkin
sama atau lebih besar dari POAG. Pada suku Eskimo/Inuit prevalensi PACG dirasakan lebih
tinggi dibandingkan dengan kelompok etnis yang lain
 Orang dengan mata kecil cenderung menderita glaukoma sudut tertutup, ekspansi
koroidal menyebabkan peningkatan tekanan rongga vitreous, yang dapat berkontribusi
sebagai penyebab.

Patogenesis

Ada dua mekanisme dasar yang bertanggung jawab untuk terjadinya glaukoma sudut
tertutup : blok pupil dan penyempitan sudut.

Blokk pupil merupakan mekanisme yang paling sering menyebabkan terjadinya

glaucoma sudut tertutup.

Blok Pupil

Pada blok pupil, adanya resistensi/hambatan terhadap aliran aqueous dari bilik mata
belakang ke bilik mata depan terjadi pada daerah pupil, adanya gradien tekanan yang
menyebabkan menonjolnya iris perifer ke bagian depan sehingga menyebabkan penutupan
sudut.

Aliran aqueous humor dari bilik mata belakang ke bilik mata depan diatur oleh
perbedaan tekanan antara ruang anterior dan ruang posterior. perbedaan tekanan ini dapat
sangat meningkatkan ketika dimensi saluran iris-lensa berubah. Ketika tekanan ini
meningkat, iris menjadi lebih cembung dan dapat menutup sudut. Pada keadaan iris bombans
akan terbentuk perbedaan tekanan sebesar 10-15 mmHg.

Perubahan ukuran pupil, penambahan panjang saluran dan penurunan tinggi, gerakan
penyisipan iris posterior atau lensa anterior, dikaitkan dengan peningkatan gradient tekanan.
Variabel-variabe lain yang menentukan kontur iris, termasuk ukuran mata, terutama dimensi
segmen anterior, ukuran dan posisi lensa, stroma iris dan karakteristik otot iris, anatomi
corpus ciliaris, dan parameter fisiologis termasuk kecepatan aliran humor aqueous, saluran
aliran keluar, aliran cairan vitreous-aqueous, dan efek dari akomodasi dan berkedip.

Angle Crowding

Mekanisme untuk sudut tertutup mungkin dapat berdiri sendiri, tetapi lebih sering
disertai dengan blok pupil. Angle crowding dapat dianggap sebagai pengapitan iris perifer
yang kemudian menyebabkan penyumbatan pada trabecular meshwork, dibandingkan
dengan blok pupil dimana iris anterior bergeser akibat tekanan diferensial antara bilik mata
depan dengan bilik mata belakang.Kondisi klinis utama terkait dengan mekanisme ini adalah
pendataran konfigurasi iris.

Plateu Iris

Plateu iris configuration memperlihatkan bahwa pangkal iris berangulasi kedepan dan
kemudian terpusat, permukaan iris tampak datar (maka istilah “dataran”), dan pusat dari bilik
mata depan tampak memiliki kedalaman yang relatif normal. Plateu iris primer dikaitkan
dengan ukuran corpus siliaris yang besar atau posisinya yang mengarah ke anterior yang
secara fisik menyebabkan pangkal dari iris menghimpit trabekular meshwork.

Istilah sindrom iris plateu mengacu pada terbentuknya sudut tertutup meskipun
terdapat sebuah iridektomi paten.

Penutupan sudut akut atau kronik dapat terjadi tergantung pada seberapa obstruksi
trabekular yang terjadi. Keadaan kronik lebih sering terjadi dan memberikan gambaran klinis
secara karena pada pasien ini akan timbul sinekia anterior perifer setelah dilakukannya
iridotomi pada kasus glaukoma sudut terbuka.

Sinekia Anterior Perifer

Aposisi iris terhadap trabecular meshwork yang berulang dan terjadi dalam jangka
waktu yang lama menyebabkan terbentuknya sinekia anterior perifer secara bertahap.PAS
yang paling sering ditemukan di bagian superior dari sudut,yang mungkin karena pendatarann
kornea karena tekanan kelopak mata atas

Gambar1 hasil USG biomicroscopic dengan potongan

melintang yang memperlihatkan sindrom iris plateu. Gambar-
gambar ini menunjukkan variasi derajat sudut tertutup dan
konfigurasi iris pada prosesus siliaris. Semuanya memiliki
kesamaan yakni posisinya anterior terhadap prosesus
siliaris,yang menghasilkan penyempitan akibat hilangnya
sulcus siliaris dan berakibat terhadap penyempitan sudut
Gambar 4. Gambaran Gonioskopi
ACA , hasil pemeriksaan gonioskopi
yang menunjukkan sudut bilik mata
depan yang normal, Schwalbe's line
(SL), trabecular meshwork(TM),
scleral spur (SS), dan corpus siliaris
(CBB) semua terlihat pada sudut
terbuka.
 Gambar 2. Plateu Iris : Tanpa indentasi (A),
dengan indentasi (B)

Gambar 3. Lensa Gonisokopi, dari

kiri ke kanan; Koeppe, Goldman 3
kaca dan Zeiss 4 kaca lensa.

Gambar 4. Gambaran Gonioskopi

Gambar 4. Gambaran Gonioskopi ACAACA, hasil pemeriksaan
, hasil gonioskopi
pemeriksaan gonioskopi
yang menunjukkan sudut bilik
yang menunjukkan sudut bilik mata depan yang normal, Schwalbe's mata
depanscleral
line (SL), trabecular meshwork(TM), yang normal, Schwalbe's
spur (SS), line
dan corpus siliaris
(SL), trabecular
(CBB) semua terlihat pada sudut terbuka. meshwork(TM),
scleral spur (SS), dan corpus siliaris
(CBB) semua terlihat pada sudut
terbuka.
 Penutupan satu setengah sampai dua pertiga dari sudut akibat PAS mengakibatkan
peningkatan TIO secara permanen.

Sinekia awalnya mengalami penyempitan sampai ke pertengahan trabecular

meshwork dan kemudian secara bertahap semakin meluas.

Jalur kedua mengacu pada penutupan lingkaran sudut dan dimulai di bagian terdalam
dari sudut. Pada jalur yang kedua, dimana terjadinya sudut tertutup meskipun penutupan
terjadi lebih merata pada PAS dibandingkan dengan blok pupil, sering ada sedikit bagian
yang asimetri dimana bagian superior dari sudut biasanya tertarik sebelum bagian inferior.

Gonioskopi

Gonioskopi adalah standar acuan yang digunakan saat ini untuk mengevaluasi sudut
bilik anterior (Anterior Chamber Angle, ACA). Gonioskopi dilakukan untuk beberapa alasan:
1) untuk menentukan mekanisme glaukoma (yaitu sudut terbuka atau tertutup, dispersi
pigmen, plateu iris, dll); 2) untuk mengidentifikasi orang yang memiliki resiko tinggi terkena
glaukoma sudut tertutup; dan 3) untuk memantau perubahan di ACA dari waktu ke waktu
sebagai bagian dari perawatan klinis atau penelitian. Melihat ACA dari mata yang normal
secara langsung adalah mustahil, karena cahaya dari persimpangan iris dan kornea akan
benar-benar dipantulkan kembali (pantulan internal total). Lensa kontak digunakan untuk
mengatasi masalah ini. Tergantung pada lensa yang digunakan, ACA dapat divisualisasikan
dengan metode langsung atau tidak langsung.

Gonioskopi langsung memberikan pandangan lurus pada sudut (bukandari gambar

cermin yang diberikan oleh lensa tidak langsung) dan memungkinkanpemeriksa lebih mudah
memvariasikan sudut yang tervisualisasi. Pandangan inilebih panoramik daripada dengan
lensa tidak langsung, tetapi detail lebih buruk dan lokalisasi struktur sudut agak lebih sulit.

Lensa tidak langsung memiliki beberapa keunggulan sehingga lebih dipilih oleh
sebagian besar dokter mata. Tidak ada peralatan khusus yang diperlukan saat melakukan
gonioskopi tidak langsung. Slit lamp digunakan sebagai sumber variabel pembesaran dan
pencahayaan dan slit beam dapat digunakan untuk mengidentifikasi “corneal wedge”
(Gambar 5), yang menunjukkan garis Schwalbe dan berguna untuk menentukan batas anterior
dari trabecular meshwork.

Indentasi gonioskopi bisa juga dilakukan untuk membedakan aposisional dari sudut
tertutup.Kelemahannya adalah terbentuknya bayangan cermin dari gambar sudut, yang dapat
membingungkan. indentasi gonioskopi juga memudahkan untuk membuka atau menutup
sudut secara tidak sengaja dengan cara memberikan tekanan yang berlebihan pada lensa
secara tidak langsung.

Gonioskopi Langsung

Gonioskopi langsung dilakukan dengan lensa cembung, yang memungkinkancahaya

dari sudut untuk keluar mata lebih dekat dengan tegak lurus pada permukaan antara udara dan
lensa. Lensa Koeppe, lensa dengan kekuatan 50 D (jari-jari dalam kelengkungan 7,5 mm dan
jari-jari luar 12,5 mm), ditempatkan pada kornea saat pasien dalam posisi berbaring.

Pembesaran 1,5 x diperoleh tetapi pemeriksa membutuhkan genggam Unit

(Stereoscopic viewer, Haag-Streit, Bern, Swiss) untuk pembesaran lebih lanjut dan
pencahayaan (hingga 16 X). Lensa Koeppe tersedia dalam ukuran 16 sampai 22,5 mm,
meskipun sebagian besar orang dewasadapat diperiksa dengan menggunakan lensa 16 atau 18
mm. Lensa yang lebih besar dapat digunakan jika limbus tidak teratur atau terdapat bleb
penyaringan. Lensa langsung lainnya adalah Swan-Jacob dan Hoskins-Barkan, yang
dirancang untuk melakukan prosedur bedah seperti goniotomi dan goniosinekialisis.
gonioskopi langsung jarang dilakukan karena pengenalan lensa tidak langsung, yang lebih
nyaman dan lebih tersedia bagi para dokter-dokter.

Gonioskopi Indirek

Pemeriksaan ini dilakukan di pada slit lamp dan mengambil keuntungan dari
pencahayaan yang fleksibel yang terakhir dan sistem pembesaran. Dasar kelengkungan
adalah fitur utama yang membedakannya dengan berbagai lensa gonioskopi tidak langsung.
Lensa yang lebih kecil (tipe lensa kornea: Posner, Sussman dan lensa Zeiss), memiliki empat
cermin dan diameter permukaan kornea 9 mm (radius Lengkung 7,72 mm) sehingga tidak
perlu menaruh bahan penghubung sebelum menempatkannya di kornea. Hal ini tidak hanya
menyederhanakan proses penggunaan gonioskopi, juga menyebabkan segmen anterior
menjadi jelas sehingga polus posterior dapat terlihat. Jenis lensa dapat lebih mudah menekan
kornea, yang menyebabkan distorsi gambar dan penafsiran yang salah terhadapt struktur
sudut, pebesaran atau penyempitan sudut tergantung pada bagaimana kompresi ditempatkan.
Kesempatan mengompresi kornea, Namun, memungkinkan untuk penilaian secara dinamis
yang lebih besar dari struktur sudut. Untuk alasan ini, lensa jenis kornea membutuhkan
keahlian yang lebih besar dan pelatihan daripada menggunakan lensa yang digabungkan,
lensa kurva dasar curam.
 Berbagai lensa dengan kurva dasar yang meluas ke sclera (tipe scleral
lensa:Goldmann, Allen / O-Brien, Allen-Thorpe, Ritch dan Magna Viewlensa) yang paling
umum digunakan. Lensa-lensa ini memiliki diameter dasar yang lebih besar(Diameter 12 mm
dan radius kelengkungan 7.38 mm) dan memerlukan kopling agen untuk mengisi
kesenjangan antara lensa dan kornea. Keuntungan utama dari lensa jenis ini adalah fakta
bahwa hal itu dapat dipasang secara tepat pada mata tanpa distorsi kornea, sehingga
didapatkan pandangan struktur sudut yang jelas, meskipun sudut dapat menyempit atau
mebesar bahkan ketika menggunakan lensa-lensa ini. Manipulasi pandangan (dengan
indentasi beberapa derajat) dapat dilakukan dengan lensa jenis Goldmann juga, dan sudut
dapat dibuka dengan menggunakan teknik ini pada sebagian besar kasus. Dengan meminta
pasien melihat ke arah cermin dan menekannya di atas cermin, seseorang dapat melekukan
pusat kornea dan membuka sudut.

Lensa yang paling sering digunakan adalah Goldmann-tipe 3-mirror(Universal) lensa

yang memiliki satu cermin untuk melihat sudut(Thumb-nail berbentuk cermin), tapi model
lain yang umum digunakan dan karakteristik dari lensa-lensa tersebut dijelaskan dalam tabel
3.

Lensa Goldmann menggunakan cermin untuk memantulkan cahaya yang memancar

dari sudut, sedangkan lensa Allen / O-Brien dan Allen-Thorpe bergantung pada prisma.

Lensa laser Ritch trabekulopasti mirip dengan lensa Goldmann kecuali bahwa
keempat cermin yang dipakai di tempatkan pada sudut. Gambaran magna lensa (instrumen
okuler) adalah seperti lensa cermin Goldman-sepert yangbaru-baru ini diperkenalkan. Lensa
ini memiliki area tampilan yang lebih luas daripada lensa Goldmann cermin tunggal dan
mencembung ke arah anterior yang memberikan sedikit pembesaran. Lensa ini dirancang
untuk pengiriman energi laser untuk sudut (Gambar 3).

Tampilan dan Interpretasi Sudut

Struktur anatomi yang dapat terlihat ketika mengamati sudut terbuka besar dimulai
dari anterior ke posterior mulai dengan garis Shwalbe line, trabecular meshwork dan scleral
spur, dan terakhir scleral spur dan corpus ciliaris(Gambar 4).

Tidak hanya manipulasi lensa, tapi kondisi pencahayaan secara dramatis dapat
mengubah aspek dan tampilan dari sudut. Ketika pasien melihat ke arah lensa pemeriksa atau
ketika lensa sedikit miring, sudut yang dianggap tertutup pada pengamatan primer,akan
tampak terbuka.

Demikian pula sudut tertutup ketika diperiksa di tempat yang sangat gelap, akan
tampak terbuka pada tempat yang lebih terang. Sudut-sudut ini rentan mengalami penutupan
aposisional sepanjang hari. Selain itu, besar sudut dapat bervariasi sesuai dengan posisi atau
ukuran dari pupil. Untuk mengatasi kemungkinan sumber variabilitas, pendekatan yang
direkomendasikan saat ini adalah untuk memeriksa sudut pada pengamatan primer, sebaiknya
menggunakan sinar lampu kecil: Jika struktur sudut tidak tampak, maka individu tersebut
berisiko untuk mengalami sudut tertutup. Sehingga sangat direkomendasikan untuk
mengidentifikasi garis Schwalbe karena garis ini merupakan titik acuan utama dalam
pemeriksaan sudut (Gambar 5).

Manipulasi lensa harus dibatasi pada sudut tertutup, boleh dilakukan hanya untuk
menentukan apakah sudut tersebut merupakan sudut tertutup karena aposisi atau sinekia
anterior perifer. Memberikan tekanan pada lensa secara gentle, berguna untuk membedakan
antara aposisi dengan penutupan sudut oleh karena sinekia.

Indentasi Gonioskopi

Teknik ini membantu pemeriksa membedakan antara sinekia dengan aposisional sudut
tertutup. Di sini, lensa didorong terhadap kornea sentral, menggeser aqueous dari bilik mata
depan ke perifer and mendorong iris dan lensa kea rah posterior. Menggeser lensa sedikit ke
arah sudut yang ingin dilihat sering membantu mengurangi lipatan kornea dan meningkatkan
pandangan. Mendorong iris mundur tidak hanya membuka sudut tetapi memungkinkan untuk
melihat sinekia anterior perifer (SAP) (Gambar 6).

Selama manuver indentasi, kita tidak boleh dibuat bingung dalam membedakan antara
prosesus iris dengan sinekia anterior perifer. Meskipun SAP sering dibahas dalam penelitian
dan merupakan petunjuk penting untuk kemungkinan terjadinya sudut tertutup, tidak ada
standar pendekatan untuk mendefinisikan SAP dalam literatur. Foster telah berusaha
membedakan antara SAP dengan prosesus iris dan diketahui bahwa SAP biasanya lebih luas
di bagian dasar daripada di puncak, lebih tinggi daripada proses iris, dan memiliki pola
bergigi yang lebih. Membedakan antara SAP dengan proses iris kadang-kadang menjadi
masalah.
 Gambar 5: Garis Schwalbe (panah) seperti dapat dilihat
menggunakan slit beam tipis dengan kemiringan 30 sampai 60
derajat dari tatapan pemeriksa.

Gambar 6: Tampakan Gonioskopi A) sebelum lndentasi B) selama

indentasi.

Lichter melaporkan bahwa kurang dari 10% dari populasi yang relatif muda memiliki
prosesus iris. Tidak ada hubungan antara prosesus iris dan TIO pada populasi ini.

Salah satu laporan paling awal menganai SAP mengacu pada “pigmen band”, yang
jelas terlihat setelah iridektomi. Mereka merasa berkontribusi terhadap kegagalan beberapa
orang untuk memiliki TIO normal setelah iridektomi. Foster dan rekan-rekannya melaporkan
bahwa SAP lebih sering terjadi pada orang dengan sudut sempit dengan hubungan monotonik
antara besar sudut dengan adanya SAP . Namun demikian bahkan beberapa orang dengan
besar sudut rata-rata lebih dari 30 derajat memiliki SAP. Terbentuknya SAP merupakan hal
yang patologis. Dua penelitian telah mencatat bahwa TIO lebih tinggi dikaitkan dengan
keberadaan dan jumlah SAP. Penutupan aposisional dapat merusak trabecular meshwork
sebelum pembentukan SAP. Mengapa beberapa orang dengan sudut sempit menderita SAP
dan yang lainnya tidak masih belum diketahui. Sebuah pemahaman yang lebih baik mengenai
masalah ini akan membantu dokter menentukan siapa yang harus dipantau atau menjalani
iridotom laser.

Skema Pengklasifikasian

Sebuah pendekatan yang sangat reproduktif dan skema penilaian sangat penting
sebagai syarat untuk mengklasifikasi seseorang dengan tepat apakah ia memiliki sudut
terbuka, beresiko,atau sudut tertutup. Anatomi bilik mata depan merupakan hal yang
kompleks. dikarenakan data yang kurang, tidak jelas temuan sudut manakah yang dapat
memprediksi hasil klinis, dan yang beresiko tinggi menderita kesakitan dikarenakan sudut
sempit atau tertutup. Beberapa skema gradasi telah diusulkan untuk mendokumentasikan
temuan sudut yang terlihat pada gonioskopi, skema gradasi yang diusulkan antara lain skema
Shaffer, Scheie, dan Spaeth. Sebuah konsensus dokumen terbaru yang diterbitkan oleh
Asosiasi Internasional Glaukoma untuk Masyarakat (Association for International Glaucoma
Societies) mengusulkan bahwa sudut bilik mata depan harus dilihat di ruangan gelap
menggunakan sinar 1-mm dengan pencahayaan yang memadai untuk memvisualisasikan
struktur sudut yang jelas dengan pasien melihat lurus kedepan. Pendekatan ini
memungkinkan seseorang untuk melihat wedge cornea, meminimalkan efek pencahayaan
sudut terbuka, dan menghindari pebesaran sudut dengan memanipulasi lensa.

Gambar 7: Sistem penilaian Scheie. (Dipetik dari Scheie,

Arch Ophthalmol1957; 58: b510-512 dengan izin dari
Archives of Ophthalmology).
Sistem Scheie

Kemampuan untuk melihat struktur sudut bilik mata depan adalah elemen kunci
dalam sistem gradasi ini. Angka Romawi digunakan untuk menggambarkan tingkatan sudut
tertutup. Angka yang lebih besar menandakan sudut sempit. Istilah “besar” atau derajat nol
digunakan untuk menggambarkan sudut dimana semua struktur dapat terlihat.Scheie percaya
bahwa orang dengan derajat III dan IV yang paling berisiko menderita glaukoma sudut
tertutup. Selain gradings truktur terlihat, Scheie juga menjelaskan pigmentasi sudut pada
skala 0 (tidak ada pigmentasi) sampai 4 (pigmentasi berat) dan merupakan salah satu dari
yang pertama yang membagi trabecular meshwork menjadi daerah berpigmen dan tidak
berpigmen (Gambar 7).

Sistem Shaffer

Sistem grading yang paling umum digunakan adalah sistem Shaffer. Sistem ini
menjelaskan derajat sejauh mana sudut terbuka daripada derajat sejauh mana sudut tertutup,
dengan menggunakan angka arab. Jika pada sistem Scheie derajat IV menunjukkan sudut
tertutup, pada sistem Shaffer derajat 4 mengacu pada sudut yang terbuka besar Skema ini
menentukan besar sudut berdasarkan dua baris: satu garis ditarik sebagai tangen hingga ke
sepertiga perifer iris dan lainnya diambil dari kedalaman sudut ke garis Schwalbe .Sudut
antara 35 ° dan 45 ° adalah derajat 4, yang 20 ° -35 ° adalah derajat 3, yang 10 ° - 20 ° adalah
derajat 2, dan mereka ≤10 ° adalah derajat 1, dengan sudut tertutup (nol derajat) adalah
derajat 0. Para dokter saat ini tampaknya menggunakan besar sudut saat menjelaskan sudut
dengan menggunakan sistem Shaffer dan menggunakan struktur saat menjelaskan sudut bilik
mata depan dengan menggunakan sistem Scheie.
 Gambar 8. sistem penilaian Shaffer. Dimodifikasi dari Duane
ClinichalOphthalmology Bab 24 Gambar: 10
http://www.oculist.net/downaton502/prof / ebook / Duanes /
halaman / v3 / v3c044.html.

Gambar 9: Sistem penilaian Spaeth: a) sudut penyisipan iris, b)

konfigurasi iris, c) tingkat penyisipan iris. Dimodifikasi dari Tarrant
(http: // Arapaho.nsuok.edu/~fulk/kanski.html).

Sistem Spaeth

Spaeth menganggap bahwa sistem grading yang digunakan saat ini memberikan
informasi yang terbatas sehingga ia mengusulkan sebuah sistem yang mengkelaskan tiga
besar bagian anatomi sudut ini: 1) sudut penyisipan iris (dijelaskan dengan memperkirakan
tangen terhadap permukaan endotel kornea, tetapi lokasi yang sebenarnya yakni sepanjang
kurva atau kornea tidak disebutkan) dan besar nilai tangen terhadap permukaan anterior iris,
diukur pada titik Schwalbe.2) konfigurasi iris; dan 3) tingkat penyisipan iris(Gambar 9 dan
Tabel 4).

Sistem Spaeth, dibandingkan dengan yang lain, jauh lebih tepat tetapijuga lebih
kompleks karena sejumlah struktur yang harus dapat dievaluasi secara bersamaan.

Sistem Van Herick

Van Herick (VH) menggunakan slit lamp untuk memperkirakan besar ACA. Sebuah
sinar celah sempit ditempatkan tegak lurus dengan bagian kornea yang paling perifer. Mata
disesuaikan untuk memberikan tampilan pada sudut sekitar 60 ° dari sinar. Kedalaman ruang
anterior yang dinilai dibandingkan dengan ketebalan kornea: jika AC lebih dalam dari
kornea merupakan sudut terbuka yang besar, grade 4; jika ketebalan AC adalah setengah dari
kornea grade 3, jika ketebalan AC adalah seperempat dari kronea, grade 2 jika kurang dari
seperempat dari ketebalan kornea sudut sangat sempit,dinilai 1 atau 0.

kedalaman ruang anterior dinyatakan sebagai persentase dari ketebalan kornea di

limbus temporal dengan slit beam langsung tegak lurus terhadap permukaan mata (iluminasi
kolom diimabngi dari sumbu mikroskop yakni 60 °). Gradingnya dibagi dalam ≥ 100%,
75%, 50%, 25%, 5% dan 0% dari ketebalan kornea(Gambar 10).

Sistem ini dapat dilakukan dengan cepat pada hampir semua pasien dan dapat
membantu dalam mengevaluasi sudut yang membingungkan karena memberikan indikasi
yang terpisah dari kedalaman sudut. Namun, tes ini tidak memberikan informasi apapun
tentang sudut bilik mata depan kecuali kedalamannya. Sistem penilaian VH memiliki efikasi
yang berbeda dalam mendiagnosis sudut tertutup dalam berbagai penelitian.

Gambar 10. Sistem grading Van

Herick : grade 2
 Sensitivitas dan spesifisitas dari tes Van Herick cukup beragam dan Perbedaan ini
mungkin disebabkan setingan penelitian yang berbeda dari pemeriksaan (Klinis vs studi
berbasis populasi), oleh operator (dokter mata vs teknisi). Saat ini tidak mungkin mengetahui
mana yang lebih baik antara sistem VH dengan yang sudah dimodifikasis karena beberapa
perbedaan dalam hasil dapat disebabkan oleh penggunaan kriteria diagnostik yang berbeda.

Gonioskopi Kuantitatif

Untuk meningkatkan objektivitas gonioskopi,beberapa metode gonioskopi kuantitatif

telah diusulkan

Pada tahun 1940 Sugar menyarankan penggunaan graticule yang ditempelkan pada
mata supaya didapatkan pengukuran besar sudut yang lebih baik. Pada tahun 1980 Cockburn
menggunakan skema gradasi sudut linear untuk mendapatkan pengukuran besar dari sudut
yang lebih baik. Pendekatan ini diujikan pada 50 orang; rata-rata besar sudut adalah 1,2 unit
dengan nilai reasonable (R = 0,56).

Congdon dan rekan-rekannya berusaha untuk memperbaiki pendekatan kuantitatif ini,

dan menambahkan graticule pada slit lamp okular untuk memungkinkan standarisasi
pengukuran panjang sudut reses. Teknik gonioskopi biometrik ini telah diuji pada 21 mata
yang juga dicitrakan dengan kamera Sheimpflug dan menjalani gonioskopii dengan gradasi
Spaeth oleh pengamat yang terpisah.Meskipun gonioscopy biometrik tidak memberikan
rincian tentang struktur dilihat, dan oleh karena itu teknik ini hanya memberikan pengetahuan
yang terbatas mengenai konfigurasi sudut.

Temuan Gonioskopi

Sudut bilik mata depan tampaknya lebih luas di bagian inferior dan lebih sempit di
bagian superior. Temuan ini sebagian besar mendukung penilaian non-kuantitatif Otto Barkan
yang diterbitkan pada tahun 1935. Seiring dengan bertambahnya usia, sudut bilik mata depan
(anterior chamber angle, ACA) cenderung menyempit. Penjelasan yang paling mungkin
mengenai prevalensi PACG lebih tinggi pada orang tua karena terjadi peningkatan ketebalan
lensa seiring dengan bertambahnya usia. Hal ini menyebabkan segmen anterior semakin
padat. Selain itu, zonule menjadi lebih longgar seiring dengan bertambahnya usia, yang
memungkinkan gerakan anterior diafragma lensa / iris. Meskipun jelas bahwa prevalensi
PACG meningkat dengan bertambahnya usia, beberapa studi telah menilai distribusi temuan
sudut di berbagai usia yang luas, dan sampai saat ini belum pernah dilakukan penilaian pada
sebuah populasi secara prospektif untuk melihat bagaimana perubahan konfigurasi sudut.

PACG lebih sering terjadi pada perempuan, tetapi baru hanya satu penelitian yang
berbasis populasi yang menyimpulkan bahwa perempuan memiliki sudut yang lebih sempit
dibandingankan dengan laki-laki.

Spaeth menilai pengaruh usia dan jenis kelamin terhadap konfigurasi sudut. Jumlah
sampel yang diteliti adalah 759 orang kulit putih dengan usia berkisar dari 5 tahun hingga 79
tahun. Spaeth menemukan bahwa besar sudut berkurang seiring dengan bertambahnya usia
dan pigmen pada sudut bertambah seiring dengan bertambahnya usia, tetapi tidak ada
perbedaan konfigurasi sudut antara perempuan dan laki-laki. Congdon dan koleganya
menggunakan gonioskopi biometrik untuk membandingkan sudut bilik mata depan pada
orang China, Afrika, Amerika dan orang kulit putih dan disimpulkan tidak ada perbedaan
berdasarkan ras. Namun, dari penelitian tersebut diketahui bahwa besar sudut menurun
seiring dengan bertambahnya usia, dan lebih menurun secara drastis pada orang China
dibandingan dengan dua kelompok lainnya. Tidak ada perbedaan dalam temuan sudut antara
pria dan wanita,

Penelitian berbasis populasi di Guangzhou,China, melaporkan bahwa besar sudut

lebih sempit pada wanita dan pada orang tua orang, hal ini dibuktikan dengan menggunakan
kedua skema gradasi Spaeth dan Shaffer

Meskipun kenyatannya tidak ada perbedaan dalam konfigurasi sudut antara pria dan wanita,
terdapat kemungkinan bahwa kegagalan beberapa penelitian untuk mendeteksi adanya
perbedaan terkait jenis kelamin adalah karena variabilitas Intra dan antar-pengamat pada
pemeriksaan gonioskopi.

Gonioskopi adalah gold standar untuk mendiagnosa sudut bilik mata depan, tapi
pemeriksaan ini bersifat subjektif dan bergantung pada operator. Untuk mendefinisikan
karakteristik sudut bilik mata depan (Anterior chamber, AC) dengan cara yang lebih obyektif
beberapa teknik telah dikembangkan. Yang paling banyak digunakan antara lain UBM ,
Fotografi Scheimpflug, segmen anterior OCT, Eyecam, Scanning Peripheral Anterior
Chamber Depth Analyser (SPAC).
 Gambar 11: Dalam gambar, berbagai pengukuran yang
diperoleh dengan UBM. Dipetik dari Ishikawa dan coll,
2000 [67] dengan izin dari sekarangOpini di
Ophthalmology.

Hal-hal yang mempengaruhi kedalaman bilik mata depan

Gambar 12: A, B. Tampak ARA dan TISA pada
gambar . dicetak ulang dari Radhakrisnan 2005
dengan izin dari Archives of Ophthalmology.
 Tampakan sudut dapat berubah secara dramatis tergantung pada perangkat dan
kondisi saat pemeriksaan. Hal ini menyebabkan perlunya dilakukan beberapa tes provokatif
yang didasarkan atas rangsangan cahaya gelap dan dengan menggunakan obat. Seperti
dijelaskan sebelumnya, indentasi kornea selama pemeriksaan gonioskopi secara klinis
digunakan untuk membedakan antara aposisi sederhana dengan sinekia anterior.

Ketika cahaya diarahkan pada mata maka sphincter iris akan berkontraksi dan iris
perifer bergerak menjauhi sudut. Akibatnya pada kebanyakan kasus lebih banyak terlihat
gambaran sudut terbuka. Dengan demikian, perangkat pencitra bilik mata depan dapat
dipengaruhi oleh cahaya yang digunakan, posisi pasien dan variabel lainnya.

Efek Kondisi Gelap Terang

Pavlin pertama kali menjelaskan tes provokatif-ruang gelap (Dark Room Provocative
Test, DRPT) dengan menggunakan UBM pada delapan pasien yang mengalami penutupan
sudut dan penutupan apposisional terhadap pencahayaan yang menurun. Penulis lain
mencoba untuk menilai sudut sempit melalui UBM dalam kondisi pencahayaan yang
berbeda. Mereka menemukan terjadi penurunan besar sudut pada pasien dengan sudut sempit
(PAC, tersangka PAC , PACG atau pada mata orang dengan serangan akut unilateral) di
bawah pemeriksaan provokatif ruang gelap. Barkana dkk. (2007), menggunakan UBM pada
keadaan gelap dan terang dan pemeriksaan gonioskopi kamar gelap (4-cermin Zeiss-jenis
gonioprism dan light beam 1-mm, tidak melintasi perbatasan pupil, menghindari respon
miotik) dari percobaan itu ditemukan bahwa tingkat aposisi hampir identik pada pemeriksaan
gonioskopi kamar gelap dengan UBM kamar gelap, dan lebih jarang pada pemeriksaan UBM
pada kondisi terang. Sugimoto dkk. di Jepang telah menerbitkan contoh gonioskopi yang
menggunakan cahaya inframerah. Penelitian tersebut menunjukkan terjadi penyempitan sudut
secara substansial dibandingkan menggunakan gonioskopi standar dengan pencahayaan
terang. Merula dkk. (2008) membandingkan sudut sempit dan glaukoma akut pada mata
dengan menggunakan UBM dalam kondisi terang dan gelap (masing-masing 240 lux dan 0,1
lux). Percobaan tersebut tidak menunjukkan perbedaan besar sudut antara dua kondisi ini
pada kedua kelompok. Sebaliknya, Leung dkk. (2007) dalam penelitiannya menyimpulkan
bahwa perubahan sudut bilik mata depan terkait dengan dinamika gelap terang dapat
dicitrakan dan dianalisis dengan segmen anterior OCT dan meskipun besar sudut umumnya
menurun secara linear dengan peningkatkan diameter pupil, perbedaan besar sudut yang
diukur dalam ruang gelap dan terang bervariasi secara substansial antara individu-individu.
Li dkk. mempelajari respon pupil dan sudut bilik mata depan selama 3 menit dan 1,5 jam
dengan tes provokatif ruang gelap: pada penelitian ini didapatkan bahwa tidak terdapat
perbedaan secara signifikan antara pemeriksaan awal di bawah kondisi ruangan yang terang
dengan pemeriksaan di ruang gelap setelah 1,5 jam melakukan adaptasi; Sebaliknya,
pemeriksaan diameter pupil dan sudut bilik mata setelah 3 menit dalam kondisi yang gelap
menunjukkan perbedaan signifikan pada pemeriksaan awal di bawah kondisi ruangan yang
terang.

Pengaruh Posisi

Posisi terlentang diperlukan untuk pemeriksaan EyecamTM dan UBM. Hanya ada
dua penelitian yang mencoba untuk menilai perbedaan dalam kedalama bilik mata depan
(Anterior Chamber Depth, ACD) pada posisi pronasi, supinasi dan duduk: Penelitian pertama
menemukan sudut bilik mata depan kedalamannya lebih rendah dibandingkan dalam posisi
terlentang pada pasien yang memiliki sudut sempit (tapi posisi duduk tidak
dipertimbangkan); Penelitian yang kedua tidak menunjukkan perbedaan antara posisi
pronasi, supinasi atau posisi duduk pada subjek yang normal

Kekuatan Akomodasi

Variabel lain adalah kuantitas akomodasi: selama pengukuran menggunakan AS-OCT

dan UBM, akomodasi diminimalkan dengan menyesuaikan target fiksasi, sedangkan IOL-
Master, SPAC dan Scheimpflug fotografi tidak memiliki target fiksasi non-akomodatif.
Dengan demikian, pasien yang menjalani evaluasi oleh perangkat ini memiliki tingkatan
akomodasi yang berbeda. Adanya akomodasi diharapkan akan menyebabkan penurunan
kedalaman ruang anterior, dan memang IOL-Master dan SPAC cenderung menyebabkan bilik
mata depan lebih dangkal dibandingkan dengan pemeriksaan AS-OCT.

Pengaruh Obat

Sudut tertutup yang terinduksi obat merupakan akbiat dari: (1) pemadatan sudut bilik
mata depan karena dilatasi pupil, (2) blok pupil ketika pupil yang berdilatasi mengalami
konstriksi (3) reaksi obat idiosinkratik yang mengubah sudut irido-kornea melalui cara
pembentukan efusi cilio-choroidal. Obat ini juga dapat membuat berbagai ukuran
pembesaran pupil dan mengubah penilaian sudut bilik mata depan. UBM telah digunakan
untuk mengevaluasi efek obat pada sudut bilik mata depan, iris, dan corpus ciliaris. Bukaan
sudut meningkat setelah pemberian pilocarpine pada sudut sempit, sedangkan bukaan sudut
menurun pada mata dengan sudut yang besar atau normal.

Hung melakukan penilaian pada subyek normal dengan menggunakan Scheimpflug

fotografi dan menemukan sudut menyempit setelah pemberian pilocarpine 2% dan 4%.
Kobayashi membandingkan penelitian sebelumnya dengan menggunakan UBM, setelah
pemberian pilocarpine 2% baik pada pasien sudut sempit atau pada pasien kontrol,
memberikan respon yang sama. Friedman dan rekan-rekannya melaporkan respon variabel
sudut terhadap pemberian pilocarpine 4%. Sebagian besar penelitian ini dilakukan pada
populasi Asia, sehingga masih belum jelas apakah efek pilocarpine pada konfigurasi ACA
bisa bervariasi terhadap ras. Banyak obat lain yang dapat mempengaruhi sudut bilik mata
depan, seperti Bronkodilator, Antidepresan, Antikolinergik, General Anestesi, Penekan Batuk,
Narkoba, Botulinum Toksin, Simpatomimetik dan Racun (seperti Belladonna). Adrenalin dan
stres juga dapat mengubah konfigurasi sudut.

Pengaruh Indentasi

Matsunaga dkk. (2004) menilai perubahan sudut bilik mata depan dengan UBM
ketika dilakukan indentasi kornea; mereka menggunakan eyecup yang dimodifikasi, pada
kornea pusat diberi tekanan dan menunjukkan bahwa sudut membesar pada semua
subkelompok (sudut sempit, PAS pada sudut dan konfigurasi plateu) tetapi terutama pada
sudut sempit tanpa PAS dan plateu iris. Prata dkk. (2010) mencoba tehnik indentasi SL-OCT
untuk menilai konfigurasi sudut. Mereka tidak hanya mampu melihat konfigurasi sudut tetapi
juga mampu membedakan aposisional dan sinekia sudut tertutup pada mata dengan kontak
irido trabecular.

Kesimpulan

Konfigurasi sudut tertutup adalah kondisi difus terutama di negara-negara Asia dan
dapat menimbulkan komplikasi berupa kebutaan. Meskipun variasi anatomi ini telah dikenal
dan dipahami selama bertahun-tahun, batasan untuk memulai terapi sebagian besar masih
belum jelas.

Gonioskopi adalah standar acuan terbaru untuk menilai struktur dan konfigurasi ACA
dan merupakan teknik pemeriksaan yang penting dalam perawatan mata primer. Definisi
temuan sudut bervariasi pada seluruh skema grading, dan tidak adanya skema tunggal yang
digunakan, meskipun besar sudut Shaffer tampaknya akan sering ditemukan dalam penelitian.
Pengukuran dengan gonioskopi rentan timbul kesalahan termasuk sudut terbuka dan sudut
tertutup buatan karena hal ini bergantung pada bagaimana lensa ditempatkan pada mata.
Reproduksibilitas gonioskopi hanya jarang dipelajari dalam sampel kecil.

Namun, berdasarkan sejumlah bukti dalam literatur bahawa penutupan aposisional dapat
membahayakan fungsi trabekular, dan para asosiasi sekarang menemukan antara derajat
pembukaan sudut dan prevalensi PAS dan peningkatan TIO , tampaknya ada peningkatan
keyakinan bahwa istilah ‘‘occludable’’ harus berlaku untuk sudut penutupan aposisional
dengan ukuran 180 derajat yang bertentangan dengan definisi sebelumnya yakni 270 derajat.
Beberapa berpendapat bahwa setiap penutupan aposisional adalah patologis, tapi hal ini
masih kontroversial.

Meskipun ini adalah definisi klinis yang baik dan dapat diterima, kurangnya
penelitian longitudinal menyiratkan bahwa batasannya masih sembarangan.

Dalam beberapa tahun terakhir beberapa perangkat baru untuk mengevaluasi sudut
bilik anterior telah dikembangkan dan beberapa dari mereka telah banyak diteliti. parameter
yang berbeda berguna untuk mengidentifikasi risiko aposisional tertutup, telah dijelaskan
untuk setiap perangkat dan setiap teknologi memiliki kelebihan dan kekurangan. Metode
USG kurang tergantung pada cahaya dan akomodasi dan dapat memberikan informasi pada
struktur di belakang iris, tetapi USG memerlukan keterampilan operator.

Metode optik non kontak cepat tetapi beberapa dari metode ini dapat dipengaruhi
oleh akomodasi atau iluminasi. Metode-metode ini juga terbatas karena sulit atau tidak
mungkin untuk mendeteksi keberadaan sinekia posterior. Selanjutnya semua teknik baru
menggunakan referensi yang berbeda dibandingkan dengan gonioskopi. Sejauh ini
sensitivitas, spesifisitas dan daerah di bawah kurva cenderung bukanlah cara terbaik untuk
menganalisis kinerja perangkat baru dalam keadaan tidak adanya referensi yang jelas
terstandar. Selanjutnya beberapa studi yang disajikan dalam ulasan ini bukan peneitian yang
berbasis populasi dan adanya oversampling subjek dengan sudut sempit mungkin sangat
menghambat hasil. Penelitian longitudinal akan diperlukan untuk menentukan apakah
pengklasifian mata sebagai sudut tertutup beresiko menimbulkan komplikasi. Namun
demikian pendekatan ini mungkin sulit untuk dipenuhi karena alasan praktis dan etis.

Komentar Terhadap Jurnal

 Bahasa
Jurnal ini menggunakan Bahasa Inggris yang lumayan susah untuk dipahami
pembaca. Gaya bahasa penulis sudah cukup ilmiah dengan jelas menerangkan
berbagai hal terkait dengan penelitian yang dilakukan. Bahasa yang digunakan juga
tidak berbelit-belit dan tidak membingungkan pembaca
 Metode
Tujuan dari penulisan jurnal ini adalah membantu kita memahami patogenesis dari
glaukoma sudut tertutup, untuk mencapai tujuan tersebut penulis memaparkan dari
patogenesis, tehnik pemeriksaan gonioskipi, sistem grading untuk mendapatkan acuan
derajat besar sudut, modalitas yang dapat digunakan untuk menilai sudut, berbagai
faktor yang mempegaruhi besar sudut.
 Hasil
Hasil yang dipaparkan sudah jelas, kesimpulan dari jurnal ini adalah terdapat dua
mekanisme dasar yang mendasari glaukoma sudut tertutup yaitu blok pupil dan
penyempitan pada sudut. Gonisokopi merupakan acuan dasar dalam menentukan
besar dan konfigurasi dari sudut. Dlam beberapa tahun terakhir mulai bermunculan
modalitas yang mempermudah dalam mengevauasi sudut bilik mata depan. Terdapat
beberapa faktor yang mempengaruhi besar sudut, antara lain intensitas cahaya, daya
akomodias dan obat-obatan