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UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP

CARLOS EDUARDO SANTOS DE JESUS

A TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO COMO ABORDAGEM PARA


INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NO TRANSTORNO DE PÂNICO

São Paulo
2017
CARLOS EDUARDO SANTOS DE JESUS

A TERAPIA DE ACEITAÇÃO E COMPROMISSO COMO ABORDAGEM PARA


INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA NO TRANSTORNO DE PÂNICO

Trabalho de Conclusão de Curso para


obtenção do título de especialista em
Terapia Cognitivo-Comportamental para
Atuação em Múltiplas Necessidades
Terapêuticas, apresentado à Universidade
Paulista – UNIP.
Orientadores:
Profª. Ana Carolina Schimidt de Oliveira
Profº. Hewdy Lobo Ribeiro

São Paulo

2017
RESUMO

Em um mundo acelerado como nos dias de hoje, a ansiedade é um transtorno


que tem se tornado cada vez mais presente na vida dos indivíduos. O transtorno
de pânico e/ou agorafobia é caracterizado quando há a manifestação da
ansiedade acerca do que acontece ao seu corpo, ou seja, temer as próprias
sensações corporais. A terapia de Aceitação e Compromisso (ACT – Acceptance
and Commitment Therapy) é uma abordagem que dispõe de ferramentas
funcionais para ajudar o cliente a enfrentar seus medos e sensações
desagradáveis, uma vez que para a ACT, ficar evitando ou fugindo daquilo que
lhe trás desconforto, ao invés de trazer solução, acaba intensificando o problema
ou sofrimento. É nesse momento que o cliente é orientado a não lutar contra as
sensações e sim aceitá-las, ou seja, entrar em contato, utilizando ferramentas de
enfrentamento, exposição e flexibilidade psicológica. O presente artigo efetuado
através de pesquisa bibliográfica mostrou a eficácia da ACT no tratamento do
transtorno de pânico, e uma melhor compreensão no que diz respeito a sua
aplicabilidade.

Palavras chave: Transtorno de pânico. Terapia de aceitação e compromisso


(ACT). Enfrentamento. exposição e flexibilidade psicológica.
ABSTRACT

In a fast-paced world such as these days,the anxiety is a disorder that has


become increasingly present in the lives of individuals. Panic disorder or
agoraphobia is characterized when there is the manifestation of anxiety about
what happens to your body, that is, fear their own bodily sensations. The
Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is an approach that has functional
tools to help clients deal with their fears and unpleasant sensations, since for ACT,
avoiding what causes discomfort, instead of bringing a solution,that ends the
therapy intensifying the problem or suffering.At this moment,the client is oriented
for not to fight against the sensations, but to accept them, that is, to get in touch,
using tools of confrontation, exposure and psychological flexibility. The present
article, carried out through bibliographic research, showed the effectiveness of
ACT in the treatment of panic disorder, and a better understanding of its
applicability.

..

Keywords: Panic disorder. Acceptance and commitment therapy (ACT).


Confrontation. exposure and psychological flexibility.
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 4

1.1 ORIGEM ............................................................................................................. 6

1.2 DIAGNÓSTICO .................................................................................................. 7

1.3 ACT E O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO ............................... 8

2 OBJETIVO ............................................................................................................. 11

3 METODOLOGIA .................................................................................................... 12

4 RESULTADO E DISCUSSÃO ............................................................................... 13

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 16

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 17


4

1 INTRODUÇÃO

O Transtorno de Pânico juntamente com a Agorafobia é, dentre todos os


transtornos de ansiedade, o mais frequente e incapacitante, e se caracteriza pela
ocorrência de sintomas físicos aterrorizantes, tais como aceleração do coração,
falta de ar, tremores, sudorese, tonturas, vertigens, náuseas, formigamentos,
entre outros, levando o indivíduo à sensação de que está tendo um ataque
cardíaco, de que vai morrer por asfixia, ou de que perdeu o controle sobre si
mesmo e vai enlouquecer (RANGÉ et al., 2011).

Segundo Leahy (2011, p.16) o transtorno de pânico “é o medo de suas


próprias reações fisiológicas e psicológicas a um estímulo – em essência, medo
de um ataque de pânico”. Assim, instalada a crise, qualquer sintoma físico como
taquicardia, sudorese ou tremor, pode ser para a pessoa em questão, indicativo
de desfalecimento, loucura ou morte.

Após enfrentar a primeira crise, a pessoa cria expectativas de que outro


episódio de pânico possa ocorrer novamente, gerando um estado de tensão e
ansiedade antecipatória, capaz de levá-la a alimentar a crença de que da próxima
vez não conseguirá escapar ileso (RANGÉ et al., 2011).

Abreu (2003) enfatiza que os ataques de pânico podem ter


desencadeantes internos (cognições ou sensações físicas) que podem levar o
individuo a uma análise negativa da situação e acreditar que está prestes a
morrer, enlouquecer ou perder o controle de si; ou desencadeantes externos
(locais ou situações) que podem levar o indivíduo a comportamentos de esquiva
fóbica em condições em que perceba estar sozinho, em situações que acredite
não receber ajuda imediata, ou ainda em lugares onde seja difícil fugir ou
escapar.

Com frequência, o portador da síndrome pode desenvolver agorafobia, ou


seja, usa de fuga e evitação de prováveis locais onde possa “passar mal”,
furtando-se sair à rua, utilizar transportes públicos, fazer passeios ou compras,
5

viajar, ou mesmo trabalhar e estudar, prejudicando frequentemente sua vida


pessoal, familiar, afetiva, social, profissional e financeira (RANGÉ et al., 2011).

Para Leahy (2011, p.16-17) a agorafobia é uma reação frequente que limita
gravemente a mobilidade de quem tem o transtorno, afetando drasticamente sua
qualidade de vida “O transtorno de pânico pode mantê-lo assustado com o ritmo
de sua própria respiração ou de seu coração e impedi-lo de sair de casa”.

Pesquisas efetuadas pelo National Institute of Mental Health, apontam que


mais ou menos um terço das pessoas com transtorno de pânico desenvolve
agorafobia, e evitam lugares e situações em que haja a probabilidade de serem
acometidas por um novo ataque de pânico sem a possibilidade de ajuda (ROBINS
& REGIER, 1991 apud PREGNOLATO 2006).

No presente trabalho, será dado enfoque maior ao tratamento do transtorno


do pânico pela ótica da Terapia de Aceitação e Compromisso – ACT.
6

1.1 ORIGEM

Freud foi o primeiro a observar a relação entre ataques de pânico e


agorafobia, quando descreveu em 1895, um distúrbio caracterizado por sintomas
tais como irritabilidade, inquietação, aturdimento, parestesias, aceleração
cardíaca, sudorese e dispneia, e concebeu o termo “neurose de ansiedade”
(FYER, 1999 apud CARMO et al 2010).

No DSM-III (Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) a


qualificação “Neurose da Ansiedade” foi abandonada formalmente em 1980 e
introduzido o diagnóstico de Transtorno de Pânico (KAPLAN, 1997 apud CARMO
et al 2010). Logo após, com a publicação do DSM-IV, em 1994, o transtorno de
pânico assumiu os contornos que apresenta atualmente.

Pesquisas anteriores a 1980 concorreram para a apuração do diagnóstico


do transtorno de pânico, mas foi Klein, em 1959, pesquisando sobre os efeitos da
imipramina em pacientes esquizofrênicos, que se obtiveram contribuições
decisivas para o estabelecimento dos critérios para o transtorno de pânico com ou
sem agorafobia (Klein, 1964).

.
7

1.2 DIAGNÓSTICO

O DSM-5 – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da


Associação Psiquiatria Americana (APA, 2000) descreve o ataque de pânico
como “um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em
minutos e durante o qual ocorrem quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas
físicos e cognitivos”. Segundo os critérios diagnósticos, os ataques são
diferenciados em frequentes e menos frequentes, em inesperados, quando não
existe um indício ou desencadeante obvio, ou esperado, quando existe. Em
termos de gravidade, os ataques podem ser com sintomas completos (quatro ou
mais sintomas) ou com sintomas limitados (menos de quatro sintomas). Contudo,
é necessário mais de um ataque de pânico completo e inesperado para o
diagnóstico de transtorno de pânico, embora ataques esperados ou predispostos
pela situação também sejam permitidos.

No Brasil, o sistema de classificação psiquiátrica adotado é o CID 10 –


Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento, publicado pela
Organização Mundial de Saúde, cujos critérios diagnósticos em seu capítulo
F41.0, são praticamente os mesmos já citados no DSM-5. O transtorno de
pânico, portanto, é descrito no CID-10 como um quadro que varia de pessoa para
pessoa, mas são comuns: palpitações, dor no peito, sensações de choque,
tontura, sentimentos de irrealidade, medo de estar morrendo, enlouquecendo ou
perdendo o controle. “De modo similar, ataques de pânico constantes e
imprevisíveis produzem medo de ficar sozinho ou ir a lugares públicos. Um ataque
de pânico com frequência é seguido por um medo persistente de ter outro ataque”
(OMS, 1993).
8

1.3 ACT E O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

A terapia de Aceitação e Compromisso é uma terapia de terceira geração


ou onda. A primeira onda diz respeito ao comportamento observável sugerido
pelo psicólogo John Watson que destacava a relevância do pragmatismo ao se
estudar o comportamento, os quais deveriam ser executados somente com
estimulo e respostas suscetível de observação direta. Posteriormente esse
pensamento foi ampliado por B.F. Skinner que implantou o condicionamento
operante. O cerne do trabalho era a conversão do comportamento por meio da
aplicação de técnicas que partiam dos princípios dos condicionamentos clássico e
operante (Santos, Gouveia e Oliveira, 2015). De semelhante modo, (Barbosa e
Murta, 2014) afirmam que Watson realçava a importância de fatos que pudessem
ser observados abertamente, já que não existiam procedimentos validos para
estudar ocorrências em que apenas o indivíduo tivesse acesso. Ainda segundo
esses autores, Skinner expandiu a dimensão do campo ao anteferir a
manipulação das contingencias ou probabilidades do ambiente sobre a natureza
pública ou privada dos fatos.

Entretanto, logo ficou claro que a Terapia Comportamental não possuía um


feitio adequado e possante para mourejar com a cognição humana. Assim, a
primeira onda da Terapia Comportamental com base de forma direta em
princípios clássicos de aprendizagem, foi dando espaço para à Segunda Onda de
Terapia Comportamental e Cognitiva na medida em que os conceitos cognitivos
foram sendo transportados para o centro da psicoterapia comportamental (Hayes,
2015). Segundo Rosen e Davison (2003 apud BARBOSA e MURTA, 2014, p. 35-
36) a cognição humana representava uma dessas indagações abstrusas que os
fundamentos do condicionamento clássico e operante não conseguiam explicar
convenientemente. Esse lapso incitou a elaboração das abordagens cognitivas
mais extensas que predominam na segunda onda das terapias comportamentais.
A direção do tratamento mudou da modificação do cerne do comportamento para
a modificação do cerne dos pensamentos e sentimentos. Os arquétipos cognitivos
mostraram-se como uma abordagem mais apropriada dos pensamentos e
sentimentos. Apesar dos resultados clínicos satisfatórios, entretanto, existe
9

comprovações desfavoráveis à hipótese cognitivista de que a melhora clinica


depende da modificação da cognição (Jacobson et al., 1996; Worrell e Longmore,
2008 apud BARBOSA e MURTA, 2014, p. 36). Segundo Hayes (2015) algumas
anormalidades começaram a manifestar-se, o que levou a indagações acerca do
pensamento central de que a alteração no conteúdo cognitivo era a base
primordial para que houvesse transformações clínicas. Por este motivo, a terceira
onda das terapias comportamentais reassume o problema e as colaborações da
primeira. A cognição continua sendo o âmago, mas o foco passou do conteúdo
para o contexto dos pensamentos, sentimentos e sensações (BARBOSA;
MURTA, 2014).

Dentre as terapias de terceira onda ou terceira geração, temos a Terapia


de Aceitação e Compromisso (Acceptance and Commitment Therapy – ACT), que
foi criada por Steven C. Hayes, no início da década de 80, enquanto investigava
sobre comportamentos que eram controlados por normas e igualdade de
estímulos (SABAN, 2015).

A ACT é uma terapia que tem como objetivo diminuir o sofrimento do ser
humano, utilizando como intervenções metáforas, exercícios, procedimentos de
aceitação, mindfulness, como também processos de alteração de comportamento.
O 1tratamento psicoterápico na orientação da ACT tem em seu alicerce o
comprometimento de agir nas diversas áreas consideradas importantes na vida
do indivíduo (FRIARY, 2015).

Existe uma infinidade de tratamentos terapêuticos para o transtorno de


pânico, dependendo da abordagem escolhida pelo profissional da saúde.
Segundo Range (2003) mesmo que não se consiga validação segura dentro de
uma abordagem teórica a partir da eficácia dos tratamentos embasados nela, uma
totalidade de evidencias aliadas de uma determinada base teórica decorre
justamente da eficiência do tratamento dela proveniente.

A ACT entende como psicopatologia no transtorno citado a evitação


experiencial. Segundo Hayes e colaboradores (1999 apud ROEMER; ORSILLO,
2010) vários problemas clínicos variados podem ser entendidos como tendo
origem na evitação experiencial. De semelhante modo (SABAN, 2015) corrobora
com esse pensamento, segundo a autora, as diversas patologias partem de um
10

repertório de fuga e esquiva de eventos encobertos aversivos. Quando uma


pessoa tenta evitar uma angustia ou sensação aversiva, elas podem
simplesmente ficar prisioneiras de um ciclo que eleva a sua angustia ou sensação
aversiva e motiva a um esforço maior de evitação.

As principais ferramentas utilizadas pela ACT no tratamento do Transtorno


de Pânico são (SABAN, 2015, p. 27):

• Metáforas: de linguagem fácil e compreensível, é utilizada para


estabelecer uma reformulação entre os eventos mentais do cliente, tendo
como resultado uma mudança de comportamento;
• Paradoxo Inerente: uma questão é o que acontece literalmente outra é o
que o individuo funde com o seu pensamento, ou seja, antagonismo entre
as propriedades literais e funcionais de um evento;
• Exercícios: oferece uma pratica com os eventos privados em um ambiente
seguro com julgamento excluído. O treino é perceber a sensação, permitir
que ela chegue ao seu ápice sem se esquivar, observando ela passar.
Esse processo proporciona uma transformação de contexto destes, e
enfraquece o comportamento de esquiva.
11

2 OBJETIVO

O presente estudo tem como objetivo primordial analisar as possibilidades


de tratamento do transtorno de pânico adotando como abordagem a terapia de
aceitação e compromisso.
12

3 METODOLOGIA

A metodologia utilizada para fundamentar este estudo tem por base a


pesquisa bibliográfica de diversos autores e suas contribuições, relacionadas ao
tema em questão.

A coleta de dados para a revisão bibliográfica foi levantada em livros,


revistas especializadas e documentos eletrônicos que tratam o assunto em pauta.

Para elaborar a discussão sobre o tema pautado foi utilizado o referencial


teórico das obras de Saban, Friary, Roemer, Orsillo, Rangé, Leahy, Hayes, Abreu,
Barbosa, Murta, Chagas, Lucena-Santos, Pinto-Gouveia e Oliveira.
13

4 RESULTADO E DISCUSSÃO

A ACT tem como proposito terapêutico fazer com que o cliente tenha a vida
que ele valoriza. Trata-se de pontuar o que é relevante para nós e irmos atrás,
mesmo que sejam demoradas as consequências. E é nesse sentido que o cliente
vai utilizar-se de enfrentamento. O enfrentamento requer que passemos pelo
incomodo, para que façamos algo diferente que transforme de fato a nossa
situação (SABAN, 2015, p. 194).

Outros autores, como Leahy, Rangé, Roemer, Orsillo, entre outros,


referem-se ao processo de enfrentamento utilizando o termo “exposição”, ou
“flexibilidade psicológica” corroborando no mesmo sentido de incentivar o cliente a
entrar em contato com os seus medos, com suas angústias e sensações, que
num primeiro momento trará certo desconforto, baseando-se sempre em
elementos que a pessoa valoriza e objetiva, para a sua vida. Por exemplo, Wolpe
(1980, apud Rangé, 2011, p.179) ao iniciar a técnica de dessensibilização
sistemática – (Técnica na qual se entra em contato com estímulos aversivos de
forma gradual, iniciando do que menos incomoda até chegar no que mais
incomoda), o paciente é direcionado a um grau profundo de relaxamento, sendo
exposto logo em seguida, aos estímulos ou situações temidas, quer seja ao vivo
ou através do pensamento.

Ainda nesse sentido de acessar o que mais teme ou o que mais incomoda
de forma gradual, Leahy (2011, p. 78) em um atendimento ou análise de caso, no
tocante a exposição/enfrentamento, orienta um paciente que sofre com transtorno
de pânico, que não há necessidade de enfrentar todos os seus medos de uma só
vez, ou sentir todo o sofrimento que o desconforto possa proporcionar em uma
única instância, mas, que todo esse proceder pode ser executado
gradativamente, de uma maneira estruturada e de preferência sob supervisão
profissional.

Nesta mesma linha, Chagas, Guilherme e Moriyama (2013, p. 506), em


estudo de caso com transtorno de pânico, orientam os pacientes de que não
precisam mais agir com base no que pensam e sentem, podendo enfrentar as
14

situações que o geram o transtorno (mesmo sentindo algumas reações


consideradas ruins) seguindo em frente rumo às suas metas e valores de vida.

Em concordância, Olaz (2015, p. 349, in Lucena-Santos, Pinto Gouveia &


Oliveira) em pesquisa bibliográfica citam que a ACT tem como objetivo
terapêutico a flexibilidade psicológica e que tem como definição a disposição ativa
do indivíduo de entrar em contato com suas experiências (quer físicas ou
emocionais) no momento presente, de maneira consciente e sem defesa em prol
do que é importante para a pessoa. O autor prossegue dizendo que o trabalho do
profissional sob a orientação da ACT, é o de elaborar contextos em que o cliente
passa a vivenciar emoções, sentimentos e lembranças (mesmo que lhe cause
grande dor), sem procurar que ansiedade ou as emoções sejam extintas, mas
com o objetivo de preparar o cliente a desenvolver uma flexibilidade psicológica e
abertura para essas experiências Luoma, Hayes e Walser (2007, apud Lucena-
Santos et al., 2015, p. 349)

Em conformidade Leahy (2011, p. 151) em estudo de caso, discorre que ao


invés de ficarmos tentando mudar ou ter controle de tudo, em certos momentos
talvez seja necessário aprender a aceitar algumas coisas (elementos ou situações
onde não há nada que possa ser feito) e fazer o melhor possível com elas.

Saban (2015 p. 193) utilizando pesquisa bibliográfica verificou que a ACT


através do trabalho junto ao paciente, no tocante valores, faz com que o mesmo
viva em prol de seus objetivos com base nesses valores. Sendo assim, o paciente
é encorajado a enfrentar tudo aquilo que o impede de ter a vida que valoriza. E
esse enfrentamento permite a eficácia na intervenção do transtorno de pânico e
agorafobia.

Seguindo a mesma linha de pensamento, FRIARY (2015 p. 232, in Lucena-


Santos, Pinto Gouveia & Oliveira) em pesquisa bibliográfica e dados empíricos,
afirma que as intervenções da ACT são reconhecidas como funcionais por nortear
e contribuir para que o indivíduo entre em contato com sentimentos e emoções
desconfortáveis e difíceis, o que é classificado como um desafio no tocante
tratamento dos transtornos de ansiedade, uma vez que o sujeito tem dificuldade
em experienciar conteúdos internos (de ansiedade, pânico ou medo), que em sua
avaliação são aterrorizantes e reais. Todavia, os recursos da ACT ensinam a
15

pessoa como agir com os transtornos de ansiedade em geral, não mantendo o


foco apenas em uma perspectiva cognitiva, mas também nas vertentes
comportamentais que servem para manter o transtorno

Por outro lado, Guimarães (2011, p. 176) em sua pesquisa bibliográfica,


argumenta sobre algumas pessoas que apresentam resistência ou não gostam de
praticar os exercícios. Nesses casos o autor prossegue no raciocínio, que é
preferível usar outra estratégia, pois entender a importância da técnica no
tratamento, a boa resposta e a aceitação, são fragmentos importantes do
processo.

Leahy (2011, p. 74) também pontua sobre isso. Relatando em estudo de


caso, ele diz que algumas pessoas com transtorno de pânico podem resistir em
utilizar estratégias de resolução de problemas ao entrar em contato com suas
emoções. E para manter os sentimentos sob controle, elas dependem do próprio
esforço – uma tarefa estarrecedora para qualquer pessoa.

Seguindo nessa linha de pensamento Roemer & Orsillo (2010, p. 24) ao


elaborarem estudo de caso, afirmam que as pessoas que não aceitam
intervenções com base na exposição podem se adequar muito bem a uma
abordagem comportamental com base na aceitação, essa por sua vez pode
auxilia-los na preparação para exercícios de exposição.

De uma maneira geral, não existe possibilidade de vencer o transtorno de


pânico (e a ansiedade em si) sem entrar em contato com as reações que dele
derivam, ou seja, o enfrentamento, exposição ou flexibilidade psicológica, se
fazem necessário nesse processo, para que o paciente possa retomar a sua vida.
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5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os transtornos de ansiedade em si, em especial o transtorno de pânico,


pode acontecer com qualquer pessoa e em contextos diferentes. Este ataque é a
ansiedade ou medo que a pessoa tem das próprias reações corporais como falta
de ar, taquicardia, calafrios, calores, entre outros.

A ACT (Terapia de Aceitação e Compromisso) é uma terapia que visa


treinar os clientes a uma disposição diante de experiências emocionais
desagradáveis, e assim contribuir para que haja uma habituação a essas
sensações nas quais não se tem controle e sejam descobertas novas opções de
comportamento. A habituação é no sentido do cliente possuir repertório
comportamental expandido diante de situações emocionais aversivas ou não
desejadas.

No caso de transtorno de pânico, a terapia de aceitação e compromisso se


mostra uma abordagem funcional para o tratamento. Como vimos no decorrer do
trabalho, a partir do momento que o paciente percebe ou toma consciência que se
esquivar de suas experiências ou sensações aversivas, também o afasta daquilo
que ele valoriza para sua vida, fica claro que o enfrentamento, exposição ou
flexibilidade psicológica, ajudam não só o cliente a vencer seu pânico, mas
também a viver como valoriza. Mesmo que surjam situações ou sensações
desconfortáveis, agora o paciente possui repertórios e ferramentas para entender
que esses conteúdos ou contextos inóspitos, são como as ondas do mar, eles
vem e vão. Sendo assim, o cliente passa a agir não com base nas sensações
ruins que deseja eliminar, e sim na vida que pra ele vale a pena ser vivida.
17

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