PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Made Sri Utami
TTL : Denpasar, 6 Januari 1993
Umur : 23 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Bangsa : Bali (Indonesia)
Agama : Hindu
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : SPG
PendidikanTerakhir : SMA
Alamat : Jl. Kartini 200, Denpasar
Tgl Kunjungan RS : Selasa, 13 Desember 2016
Tgl KunjunganRumah : Jumat, 16 Desember 2016
Diagnosis : Rinitis Alergi

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Pilek dan bersin-bersin
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT-KL RSUD Wangaya seorang diri pada
hari Selasa tanggal 13 Oktober 2016 Pasien datang dengan keluhan pilek
dan bersin-bersin sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Dalam sehari
pasien dikatakan bersin-bersin lebih dari 5 kali yang disertai keluar ingus
yang encer dan bening. Hal tersebut menyebabkan hidung pasien
tersumbat pada satu atau kedua lubang hidung. Keluhan tersebut timbul
setiap pasien terpapar udara dingin dan terkena debu. Keluhan akan
membaik dan hilang apabila pasien tidak berada di tempat dingin maupun
berdebu. Pilek dan bersin juga sering dialami pasien pada pagi hari. Pasien

1
 2

juga mengeluh gatal-gatal pada hidung dan kedua matanya bersamaan

dengan keluhan pilek dan bersin. Keluhan tersebut dirasakan hampir setiap
hari dan dikatakan membuat pasien kesulitan berkonsentrasi saat bekerja.
Pasien mengatakan bahwa dirinya kadang meminum obat flu yang Ia beli
sendiri untuk mengurangi keluhan-keluhan tersebut, namun keluhan
kembali dirasakan apabila pasien terpapar udara dingin dan debu. Pasien
tidak ada mengeluhkan adanya nyeri kepala dan daerah pipi, riwayat
demam disangkal oleh pasien.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
penyakit asma dan dermatitis disangkal.

d. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat-obatan.
Namun pasien mengatakan bila berada di lingkungan yang berdebu pasien
biasa langsung bersin.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mencari pengobatan pada dokter hanya bila terjadi
keluhan pasien membeli obat sendiri ke apotek.

f. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan
pasien.

g. Riwayat Sosial

Pasien merupakan seorang pramuniaga di suatu minimarket. Sehari-hari

pasien berada di ruangan yang dikatakan cukup berdebu. Teman-teman
pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Saat di
rumah, pasien akan menghidupkan pendingin ruangan apabila suhu
lingkungan panas.
 3

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Temperatur : 36,6°C
Beratbadan : 53kg
Tinggibadan : 157 cm
BMI : 21,5 kg/m2

Status General :
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+)
isokor, allergic shiner (-/-)
THT : Sesuai status lokalis
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+) Rhonki (-/-)
Wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU(+)N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat (+) edema (-)
 4

Status LokalisTHT :
Telinga
Telinga Kanan Kiri
Dauntelinga Normal Normal
NyeriTekan Tragus Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tarik Aurikuler Tidak ada Tidak ada
Liang Telinga Lapang lapang
Discharge Tidak ada Tidak ada
Membran Timpani Intak Intak
Tumor Tidak ada Tidak ada
Mastoid Normal Normal

Hidung
Hidung Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Sempit Lapang
Septum Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Discharge serous serous
Mukosa pucat Merah muda
Tumor Tida kada Tidak ada
Konka Tenang Tenang
Sinus Normal Normal
Koana Kongesti Dekongesti

Tenggorok
Mukosa faring Merah muda
Tonsil T1/T1
Dinding belakang faring Post nasal drip tidakada
Dispneu Tidakada
Sianosis Tidakada
Suara Normal
Stridor Tidakada

IV. DIAGNOSIS KERJA

Rinitis Alergi
 5

V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
JenisKelamin Hubungan
No. Nama Umur Pekerjaan
Keluarga
1. I Ketut Wijaya Laki-laki 55th Ayah Petani
2. Nyoman Darmani Perempuan 52th Ibu Ibu rumah
tangga
3. Made Sri Utami Perempuan 23 th Anak Pramuniaga
4. Nyoman Eri Pranata Laki-laki 16 th Adik Pelajar

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Pasien sehari-hari tinggal seorang diri di sebuah kamar kos di daerah
RSUD Wangaya. Hubungan pasien dengan tetangga kosnya terkesan baik.
Kondisi ekonomi pasien ini cenderung menengah, mencukupi kebutuhan pasien
sehari-hari. Kesehariannya pasien memulai aktivitas setiap pagi pada pukul 06.00.
Pasien pergi ketempat kerjanya pukul 07.45 dan mulai berkerja pukul 08.00 di
sebuah minimarket sampai pukul 16.00. Pasien menggunakan kendaraan sepeda
motor untuk pergi bekerja.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Pasien tinggal di sebuah kamar kos yang beralamat di jalan Kartini 200, Denpasar
seorang diri. Kesehatan lingkungan di sekitar penderita secara keseluruhan cukup
baik. Atap kamar kos terbuat dari genteng dengan dinding permanen bercat putih
dan lantai keramik putih polos. Kamar kos pasien memiliki ukuran kira-kira 2 m x
3 m, terdapat 1 kamar mandi dan 1 dapur. Keadaan di dalam kamar kos pasien
tergolong kurang bersih, dan barang-barang pasien tidak tertata rapi. Terdapat
baju-baju kotor yang tertumpuk di belakang pintu dan d sudut ruangan, dan
beberapa terdapat di atas tempat tidur. Pasien menggunakan toilet jongkok dan
terdapat bak untuk penampungan air. Sumber air bersih berasal dari PDAM dan
penerangan rumah berasal dari listrik PLN. Ventilasi rumah memadai karena
cukup untuk pertukaran udara namun tidak ada ruang tempat masuknya sinar
matahari. Tidak tampak genangan air di lingkungan kos pasien.
 6

VIII. DENAH RUMAH

2 3

4
Keterangan:
1. Tempat tidur
2. Dapur
3. Toilet
1 4. Televisi

Gambar 1.Denah Rumah Pasien

IX. RESUME
Pasien perempuan, 23tahun, seorang pramuniaga, datang kePoliklinik
THT-KL RSUD Wangaya dengan keluhan utama mengeluhpilek dan bersin-
bersin sejak kurang lebih 1bulan yang lalu. Bersin-bersin dikatakan lebih dari 5
kali sehari disertai keluar ingus yang encer dan bening serta kadang-kadang
sampai menyebabkan hidung pasien tersumbat pada satu atau kedua lubang
hidung. Pasien juga mengeluh gatal-gatal pada hidung dan kedua matanya.
Keluhan dirasakan setiap pasien terpapar udara dingin dan debu. Keluhan juga
muncul pada pagi hari.Tidak ada keluhan nyeri kepala dan daerah pipi, riwayat
demam tidak ada. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien, namun ibu pasien memiliki riwayat asma.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present normal, status general
dalam batas normal dan pada status lokalis THT didapatkan telinga dalam batas
 7

normal yaitu membran timpani kanandankiriintak, serumen (-), MAE lapang.

Tenggorokan dalam batas normal ditunjukkan dengan tonsil T1/T1hiperemi (-),
permukaan rata. Sedangkan pada hidung ditemukan kavum nasi sempit/lapang,
discharge serous, mukosa pucat, konka kongesti/dekongesti.

X. SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan penyakitnya, yaitu
1. Hindari kontak dengan alergen yang diduga sebagai penyebab, terutama yang
sering kontak adalah debu. Penderita disarankan menggunakan masker
apabila pergi ke tempat yang berdebu. Penderita disarankan juga memakai
jaket pada udara dingin dan bila bepergian jauh.
2. Untuk meningkatkan daya tahan tubuh penderita disarankan untuk
berolahraga teratur, makan makanan bergizi dan istirahat yang cukup.
3. Kontrol secara rutin sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan ke poliklinik
THT (control dalam waktu 3 hari).