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Índice Geral:
RESUMO p.2
LISTA DE ABREVIATURAS p.8
1.Introdução p.9
1.1 Variabilidade Genética p.9
1.2 Biomarcadores p.10
1.3 Farmacogenómica na prática clínica – testes farmacogenómicos em uso e em
desenvolvimento p.10
1.3.1 Farmacogenómica e as enzimas do metabolismo p.10
1.3.2 Testes farmacogenómicos em Oncologia p.11
1.3.2.1 Cancro da mama p.11
1.4 Desenvolvimento de novas drogas: um objetivo de dificuldade crescente
p.12
1.4.1As drogas uteis mas não eficazes ou seguras p.12
1.4.2 Reações adversas a medicamentos aprovados p.13
1.5 Área de estudo com crescimento exponencial p.14
1.6 Novos testes em desenvolvimento p.15
2. Estado de arte p.17
2.1 Eficácia: A genotipagem como forma de identificação da população alvo de
drogas p.17
2.2 Segurança: A genotipagem como forma de identificação da dose adequada de
drogas p.17
2.3 Bioética da farmacogenética/farmacogenómica p.17
2.4 Farmacogenética/Farmacogenómica na medicina personalizada
p.18
2.5 Descoberta de novos fármacos p.19
2.6 Varfarina p.19
2.7 Estudo realizado p.21
2.7.1 Objetivos p.21
2.7.2 Métodos p.21
3
2.7.2.1 Sub-estudo 1 – estudo transversal descrito p.21
2.7.2.2 Sub-estudo 2 – técnica de consenso: Painel de Delphi
p.21
2.7.3 Aspetos a ter em conta na análise de questionários p.22
2.7.4 População e amostra p.22
2.7.5 Sub-estudo 1 p.22
2.7.6 Sub-estudo 2 p.23
2.7.7 Suportes de informação utilizados e processo de recolha de dados
p.24
2.7.7.1 Sub-estudo 1 p.24
2.7.7.2 Sub-estudo 2 p.25
2.7.8 Resultados p.26
2.7.8.1 Sub-estudo 1 p.26
2.7.8.1.1 Caraterização do entrevistado e do serviço p.26
2.7.8.1.2 Caraterização do uso da farmacogenómica p.26
2.7.8.2 Sub-estudo 2 p.27
2.8 Discussão acerca do estudo realizado p.27
2.9 Da euforia à desilusão p.28
2.10 Relação custo-benefício p.29
3. Conclusão p.31
4
Índice de Gráficos
5
Índice de Figuras:
Figura 1 – Mecanismo de ação da Varfarina………………………………………pág.20
6
Índice de Tabelas:
Tabela 1 – Fármacos que levam ao aparecimento de efeitos adversos ……………..Pág.14
Tabela 2 - Exemplos de Fármacos e dos seus Testes de farmacogenéticos……….. Pág.19
Tabela 3 – Painéis Delphi estruturados ……………………………………………Pág.22
Tabela 4 – Amostra do sub-estudo 1 ……………………………………………….Pág.23
Tabela 5 – Amostra do sub-estudo 2 ……………………………………………….Pág.23
Tabela 6 – Esquema de resposta ao inquérito ………………………………………Pág.25
Tabela 7 – Caraterização do entrevistado e do serviço …………………………… Pág.26
Tabela 8 - Potenciais consequências económicas da utilização da
farmacogenómica………………………………………………………..…………Pág.30
7
Lista de Abreviaturas:
SNP – Polimorfismo de um só nucleótido
FDA – Food and Drug Administration
ADR – Reação Adversa ao Fármaco
8
1.Introdução
A famacogenómica é o estudo das variações ao nível do genoma e da forma como elas
controlam os efeitos terapêuticos no indivíduo. Assim, estamos perante a farmacogenética
quando falamos de uma alteração ou variação especifica de um gene, e da forma como
essa situação afeta a resposta terapêutica do individuo (Shin, et al., 2009).
O genoma humano é constituído por aproximadamente 3,2 ∗ 109 pares de bases e contém
cerca de 30,000 genes em 22 pares de cromossomas. Consoante o sexo, masculino ou
feminino, o indivíduo tem mais dois cromossomas: X Y ou X X respetivamente (Lesk,
2004). A imensidão de possibilidades genómicas existente na espécie Homo Sapiens
Sapiens é tão grande que, mesmo para gémeos idênticos ainda existe a possibilidade de
haver milhões de diferenças ao longo dos 3,2 biliões de pares de bases (Kruglyak e
Nickerson, 2001). A estas variações genéticas dá-se o nome de polimorfismo. Variações
que sejam encontradas no mínimo em cerca de 1% da população, ou variações que não
apresentem qualquer dano para o seu hospedeiro, são as definições possíveis para
polimorfos (Mroziewicz e Tyndale, 2010; Deenen et al., 2011).
Os polimorfismos mais comuns são os SNP. Este tipo de variação genética ocorre quando
existe uma substituição de um nucleótido por outro (Deenen et al., 2011). Em
consequência destes polimorfismos, as proteínas vão sofrer alterações, que podem ir
desde a redução da sua eficácia, até à sua ausência, ou por outro lado ao incremento da
sua eficácia (Deenen et al., 2011).
A variabilidade genética é mais visível quando relacionada com pessoas da mesma etnia
(10-40 vezes), mas a diferença entre raça não pode ser deixada ao acaso, uma vez que
também apresenta variabilidade significativa (Scott, 2011).
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1.2 Biomarcadores
Um marcador pode ser definido como uma caraterística que é medida e avaliada de forma
objetiva, como um indicador de um processo biológico normal, de um processo
patogénico, ou de uma resposta farmacológica a uma intervenção terapêutica.
A maioria dos biomarcadores são proteínas, mas podem também ser moléculas como
ácidos gordos ou moléculas com caraterísticas génicas, incluindo o DNA e os RNAs.
Os testes para detetar variações nas enzimas responsáveis pelo metabolismo dos fármacos
ganham importância na medida em que poderão auxiliar a previsão da resposta à
terapêutica de um determinado indivíduo, permitindo o ajuste da dose logo no inicio do
tratamento.
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1.3.2 Testes farmacogenómicos em Oncologia
Recentemente foi desenvolvido outro teste para o cancro da mama, que auxilia os clínicos
a fazerem uma reavaliação adequada de doentes que já tiveram cancro e que poderão vir
a desenvolvê-lo novamente. Este teste genético da empresa holandesa Agendia, chamado
MammaPrint®, cujo kit é comercializado e reconhecido pela FDA desde 2007, avalia o
grau de agressividade do cancro da mama. O teste permite avaliar como o cancro irá
responder aos tratamentos prescritos para evitar a recorrência das células cancerosas.
A pertinência deste teste reside no facto de, após a remoção cirúrgica dos tumores, muitas
das mulheres serem sujeitas a quimioterapia para reduzir as hipóteses de reincidência do
cancro. No entanto, estudos demonstram que a maioria delas não teria doentes a decidir
se algumas mulheres poderão evitar a quimioterapia e os seus efeitos colaterais depois da
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remoção dos tumores. Está indicado nas doentes com idade igual ou inferior a 61 anos,
no estádio I ou II da doença, com massa tumoral igual ou inferior a 5 cm, sem nódulos
linfáticos ativos e sem nenhuma limitação no tratamento (Agendia, 2008).
Desde o final do século XIX até inicio do século XX, era comum os farmacêuticos
produzirem fármacos consoantes as caraterísticas dos pacientes, levando desta forma a
um tratamento mais diferenciado. Esta “otimização” foi diminuindo principalmente pelo
facto da produção em massa se ter tornado mais comum e eficiente na indústria
farmacêutica (Lesko e Schmidt, 2012).
Quando o fármaco é administrado, após ser absorvido, entra na corrente sanguínea onde
é distribuído por todo o organismo, sendo metabolizado maioritariamente no fígado e,
depois, excretado principalmente pelos rins. A taxa a que o fármaco é metabolizado e/ou
excretado, varia entre a população, originando efeitos diferentes: uma taxa de
metabolismo mais baixa vai resultar num aumento da concentração do fármaco na
corrente sanguínea.
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1.4.2 Reações adversas a medicamentos aprovados
O estudo realizado por Pirmohamed et al. (2004) mostrou que mais de 70% dos ADRs
em estudo eram passiveis de ser evitados, sendo estes resultados consistentes com
informação obtida em França e no Reino Unido, que mostraram respetivamente 80% e
67% de ADRs que podiam ter sido prevenidas. Este estudo mostrou que os ADRs são
uma despesa muito elevada para o sistema nacional de saúde inglês, uma vez que
apresentam cerca de 1 em cada 16 entradas no hospital e uma ocupação de cerca de 4%
das camas hospitalares. Cerca de 2% dos pacientes que deram entrada no hospital com
ADR morreram, sugerindo uma taxa de morte de 0,15% de todos os pacientes que deram
entrada nesse tempo, em que grande parte dos ADR.
13
Tabela 1 – Fármacos que levam ao aparecimento de efeitos adversos (Adaptado de
Pirmohamed et al., 2004)
14
Uma forte evidência é o crescente interesse por parte dos Laboratórios Clínicos
Certificados (CLIA) nos testes farmacogenéticos. Contudo os testes relacionados com
doenças complexas não têm sido muito avaliados. Uma enorme melhoria quer a nível de
quantidade quer a nível de qualidade de artigos científicos sobre a farmacogenética e o
seu papel na medicina personalizada tem vindo a ser observada (Figura 4; Scott, 2011).
Os estudos destes testes são uma aposta restrita e pontual que possivelmente só estarão
ao alcance de algumas empresas farmacêuticas e de nalgumas situações clínicas
particulares em que se demonstre benefício evidente. Os testes mais bem-sucedidos e com
possibilidades de serem incorporados na prática clínica deverão preferencialmente ser
credíveis, fáceis de executar, relativamente baratos e fáceis de interpretar (Evans, et al.,
2003).
16
2.Estado de arte:
Certos testes genéticos, uma vez que conseguem identificar a presença ou ausência de
certos alvos moleculares de fármacos, bem como a sua expressão, tornaram possível a
capacidade de previsão. Desta forma consegue-se saber, dentro do mesmo grupo
terapêutico, quais os fármacos que vão ter um efeito benéfico e quais os fármacos que
não vão atuar ou levar certos efeitos secundários tóxicos (Lesko e Schmidt, 2012).
17
meses, algumas questões éticas são postas. Sendo este caso referente a fármacos
oncológicos, fármacos com despesas voluminosas, será que apenas os que teriam uma
melhor resposta seriam merecedores destas terapêuticas? (Fleck, 2012).
Para uma melhor compreensão sobre esta questão, vou referir o caso do Trastuzumab.
Este fármaco custa cerca de 51,870€ por tratamento, sendo utilizado para o tratamento do
cancro da mama em mulheres cujo teste farmacogenético tenha dado positivo para o
HER2. Isto representa custos de cerca de 4 mil milhões de dólares nos Estados Unidos
(cerca de 60,000 candidatas a estes fármacos). Se este caso fosse único não haveria
grandes problemas éticos, contudo existem mais de 30 fármacos que já receberam a
aprovação por parte da FDA e dos seus análogos na Europa. Estando muitos outros em
fase de desenvolvimento (Fleck, 2012).
O caso do Reino Unido (mais próximo do nosso), em que existe um Sistema Nacional de
Saúde (NHS) que cobre todos os cidadãos, existe um teto de despesas que não pode ser
ultrapassado. Em 200, quando confrontado com a introdução do trastuzumab (Herceptin)
o National Institute of Clinical Excellence (NICE) negou a sua entrada, uma vez que a
utilização apenas aumentava em média cerca de 5,5 meses a esperança de vida do
paciente. Apesar de não aceite no inicio pelo NICE, este fármaco conseguiu obter a sua
recomendação. Este fármaco entrou nos protocolos de Sistema Nacional Britânico,
contudo, não foi adicionado nenhum aumento de financiamento que acompanhasse esta
entrada (Fleck, 2012).
Muitos estudos tornaram claro que, grande parte dos medicamentos administrados em
pacientes não surtiam o efeito terapêutico desejado e que por vezes não só não tinham a
eficácia desejada como levavam ao aparecimento de reações adversas. Estas descobertas
levaram a que várias agências governamentais e profissionais se questionassem sobre
estes factos e a importância da medicina personalizada (Lesko e Schmidt, 2012).
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Tabela 2 - Exemplos de Fármacos e dos seus Testes de farmacogenéticos (Adaptado de
Cohen, 2012)
O último caso é considerado o ideal, uma vez que quer o efeito da terapêutica, quer o
efeito do teste de diagnóstico são estudados com os mesmos ensaios clínicos, aumentando
desta forma a probabilidade de sucesso terapêutico (Wang et al., 2011).
Contudo, tem-se observado um maior número de testes de diagnóstico “post hoc”, ou seja
de fármacos que já se encontravam no mercado anteriormente. O teste do abacavir (HLA-
B*5701), iriniotecan (UGT1A1), e da varfarina, Sub Unidade de Complexo de Redutase
da Vitamina K (VKORC1) e Citocromo P450, Família 2, Subfamília C, Polipeptídeo 9
(CYP2C9) são alguns destes exemplos (Cohen, 2012).
2.6 Varfarina
19
metabolismo (CYP2C9), pela sua farmacodinâmica (VKORC1) e pela presença em maior
ou menos quantidade de antagonistas da vitamina K. Vitamina esta cujos antagonistas
apresentam um papel importante na resistência da varfarina (Patrinos e Innocenti, 2010).
20
2.7 Estudo realizado
2.7.1 Objetivos
2.7.2 Métodos
Para dar resposta aos objetivos 2 e 3, o método escolhido foi o Painel Delphi. Este método
é uma técnica de consenso utilizada em áreas de incerteza clínica e de politica de saúde,
em que se verifica ausência de evidências definitivas sobre a efetividade e propósito na
intervenção ao nível dos cuidados de saúde.
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2.7.3 Aspetos a ter em conta na análise dos questionários
Para ambos os sub-estudos a amostra identificada foi uma amostra intencional. Este é um
tipo de amostragem não probabilística composta por elementos da população
selecionados intencionalmente pelo investigador, porque este considera que esses
elementos possuem caraterísticas típicas ou representativas da população em estudo. Este
tipo de amostragem é utilizado sobretudo em estudos qualitativos (que é o caso
nomeadamente do sub-estudo 2).
2.7.5 Sub-estudo 1
Para este estudo transversal descritivo a população alvo identificada foram os médicos
especialistas em oncologia. Foi escolhida esta população porque a oncologia, como foi
referido na introdução, é a área da medicina que até à data conseguiu reunir mais consenso
na utilização farmacogenómica no contexto do tratamento dos doentes.
22
Para identificar a amostra da população foram incluídos vários serviços do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa, Porto e Coimbra, assim como alguns Colégios da
Especialidade da Ordem dos Médicos (OM).
2.7.6 Sub-estudo 2
Como foi referido anteriormente a amostra num Painel Delphi é uma amostra intencional
constituída por peritos reconhecidos na área do estudo. Na tabela estão identificados os
critérios de inclusão de cada grupo de peritos, assim como o nome ou a forma como se
pretende que a identificação seja feita.
23
Tabela 5 – Amostra do sub-estudo 2
2.7.7.1 Sub-estudo 1
Para este sub-estudo foi elaborado um questionário (anexo I) que pretende avaliar a
utilização da Farmacogenómica na prática clínica hospitalar (de forma a dar resposta ao
objectivo 1). Este questionário é constituído por três partes distintas:
1. Caracterização do Entrevistado,
2. Caracterização do Serviço,
24
2.7.7.2 Sub-estudo 2
O inquérito foi elaborado com características muito particulares para ser aplicado aos
quatro Painéis Delphi estruturados (anexo 2). A estrutura deste inquérito assentou em
quatro questões chave, já referidas anteriormente, e que incidem em quatro pontos
essenciais que pretendem dar resposta aos objectivos 2 e 3. São eles, a Farmacogenómica
no contexto: da Prática Clínica, da Formação, da Farmácia de Oficina e da
Regulamentação. As quatro questões foram estruturadas mediante o seguinte raciocínio:
25
2.7.8 Resultados
2.7.8.1 Sub-estudo 1
No sub-estudo 1 foi possível obter resposta aos inquéritos nos seguintes serviços: quatro
Serviços do IPO de Lisboa, um Serviço do IPO do Coimbra e quatro Serviços do IPO do
Porto. Na sua maioria, os respondentes foram Directores dos Serviços ou dos
Departamentos. Este resultado corresponde a 50% dos serviços contactados. Ainda que
a amostra obtida não seja muito elevada os resultados encontrados foram os seguintes:
Tabela 7 – Caraterização do entrevistado e do serviço
26
2.7.8.2 Sub-estudo 2
Com esta perspetiva menos positiva na identificação de supostos “peritos” foi necessário
fazer um balanço da viabilidade deste trabalho.
Dado o facto de a recetividade aos vários convites encetados não ter sido bem-sucedida,
esta situação colocou em causa a realização do sub-estudo 2. Assim, em fevereiro de 2008
esta componente do projeto foi cancelada.
Ao longo deste trabalho foram realizados inúmeros contactos com profissionais médicos,
académicos, farmacêuticos hospitalares, com o intuito de perceber in loco o que poderia
ser o estado da arte em Portugal sobre este assunto. Da pesquisa efetuada e das
informações recolhidas a farmacogenómica/farmacogenética parece ser um campo de
investigação que reúne ainda poucos profissionais adeptos, podendo ser identificados
pequenos nichos de interessados nomeadamente nas áreas da genética, oncologia e
doenças infeciosas. Estas equipas compreendem o potencial desta área científica para os
cuidados de saúde e como poderá ser promissora a utilização de fármacos que se
27
encaixam na utilidade da farmacogenómica/farmacogenética: fármacos com margem
terapêutica estreita, utilização em patologias graves em que é crucial optimizar a sua
eficácia e diminuir ao mínimo os efeitos adversos, entre outros.
Para que o teste farmacogenético tenha de facto um impacto na prática clínica é preciso
que este consiga obter informação mais precisa e que seja capaz de informar o médico,
apresentando de uma forma mais confiável qual o medicamento suplente ou qual a dose
correta. Podemos dizer que existe uma discrepância entre as entidades reguladoras e o
conceito de teste farmacogenético válido. Esta diferença leva a que mesmo para testes
farmacogenéticos aprovados pela FDA e que tenham inclusive a informação na bula,
exista ainda muita gente que opte por não comprar o teste (Cohen, 2012).
Ainda existem muitos pacientes que mostram alguma relutância em acreditar nos efeitos
benéficos dos testes farmacogenéticos. Mesmo aqueles que os aceitam fazer, grande parte
acaba por não pedir a documentação inerente ao teste (Cohen et al.,2013), o que leva a
que ainda não haja um grande crédito por parte dos pacientes sobre a eficácia dos testes
de diagnóstico (nos processos de estratificação em subpopulações), mesmo quando estes
já foram aprovados pelo FDA ou pela Agência Europeia de Medicamentos (EMA), como
sendo apenas recomendados, ou mesmo necessários (Epstein e Teagarden, 2010).
O caso da Varfarina mostra que ainda existem grandes barreiras levantadas, em alguns
medicamentos, sendo uma das principais a falta de dados suficientes obtidos em ensaios
randomizados, não conseguindo provar a eficácia dos testes de diagnóstico. Desta forma
apesar de em 2009 a FDA ter adicionado informação farmacogenómica a este fármaco, é
ainda necessário que os especialistas tenham que fazer algumas alterações nas doses
(Cohen, 2012).
Existem vários exemplos de biomarcadores que provaram ser clinicamente viáveis, mas
que devido à falta de provas conclusivas, não foram considerados úteis na prática clínica
(Cohen, 2012).
Eichelbaum, um dos pioneiros da área da farmacogenómica, mostrou bem claro que, para
muitas variações genéticas já estudadas, ainda não tinha sido demonstrada a sua utilidade
na prática clínica (Patrinos e Innocenti, 2010). Este investigador acaba por dizer que os
testes de farmacogenética nunca irão ter resultados 100% certos sobre a variabilidade da
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resposta do fármaco (Patrinos e Innocenti, 2010).Acaba também por dizer que grande
parte das patologias têm características complexas, sendo preciso estudar vários genes,
dando um ênfase muito fraco a patologias cuja terapêutica apenas varia com a variação
de um gene (Patrinos e Innocenti, 2010).
É preciso ter em atenção que, como uma área ainda em estudo, não se sabe bem qual o
caminho, e que a utilização dos testes farmacogenéticos para a produção de novos
fármacos ou resgate de outros nos pode levar. O desenvolvimento dos testes
farmacogenéticos, por outro lado, podem aumentar a complexidade inerente aos
processos da produção do novo fármaco bem como o aumento dos custos associados.
Não nos podemos esquecer também que existem diferenças nos modelos de negócio e
requisitos regulamentares entre a indústria farmacêutica e a indústria de diagnóstico.
29
Estas diferenças podem complicar muito o desenvolvimento de fármacos acoplados a
testes farmacogenéticos (Cohen, 2012).
30
3.Conclusão
Talvez não se consiga atingir a resposta ampla que se esperou no início, em que seria
expectável que a genotipagem viesse dar resposta aos problemas relacionados com o
início e monitorização da terapêutica com varfarina, e em quem o resultado de um simples
teste genético poderia solucionar todas essas questões. Tendo em conta o amplo espectro
31
de utilização da varfarina teria sido sem dúvida um enorme avanço na prevenção dos
efeitos adversos deste fármaco. Mas ainda assim, é um esforço acrescido na procura de
uma melhor resolução dos problemas relacionados com a segurança associados à
varfarina e muito útil em situações especificamente identificadas. Além disso, a literatura
deixa antever a continuação da investigação nesta área, na procura de resultados mais
efectivos e mais promissores e também na identificação de outros genes que contribuem
para a variabilidade da resposta.
No entanto, como foi referido, tal como todos os testes de diagnóstico, os testes genéticos
não irão beneficiar todas as pessoas. É suposto que os médicos avaliem os actuais níveis
de evidência e decidam se deverão aplicá-los actualmente, (e se sim em que situações),
ou se deverão esperar os resultados dos ensaios clínicos que adoptam esta abordagem.
Talvez possamos dizer que a mais-valia desta metodologia na definição da dose de
varfarina, em que se associa a informação genética conhecida e identificada até ao
momento aos factores clínicos e sócio-demográficos, não tem uma resposta fechada e
taxativa. Poder-se-á dizer que é talvez uma forma de diagnóstico personalizada para uma
terapêutica também ela personalizada.
Em jeito de conclusão e em poucas palavras na afirmação seguinte poderá estar uma das
respostas possíveis aos objetivos deste trabalho:
“…pharmacogenetics and pharmacogenomics are simply one of many tools that can be
used in the attempt to realize individualized medicine in healthcare systems in the future”.
Claus Møldrup.
32
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