FORMATO ÚNICO DE POSTULACIÓN

La información contenida en el presente documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella
consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido o consignado información falsa, se
procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

NÚMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

CAS N° 502 - 2017 AUXILIAR DE ARCHIVO PARA TRANSFERENCIAS

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO O
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES ESTADO CIVIL
RESIDENCIA

SANCHEZ LLACUASH ROMEL ETELVINO ANCASH SOLTERO

FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL

EDAD
(dd/mm/aaaa) DIRECCIÓN N° DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

06/05/1995 22 PASAJE SAN MARTIN PALACIOS MAZO SIN NUMERO VEGUETA HUAURA LIMA

DOCUMENTOS
TIPO N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE CATEGORÍA
CARNÉ DE
DNI X 72709330 - - -
EXTRANJERÍA
NÚMERO DE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

FIJO: SIN NUMERO CELULAR: 935138271 ROMEL_SAN_2541@HOTMAIL.COM

2. FORMACIÓN EDUCATIVA
MÉRITO OBTENIDO
GRADO ACADÉMICO O NIVEL DE FECHA DE EXPEDICIÓN DEL GRADO O
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS FECHA DE EGRESO (TERCIO, QUINTO
ESTUDIOS OBTENIDO / CICLO TÍTULO
SUPERIOR U OTROS)

BACHILLER UNIVERSITARIO ADMINISTRACION EMPRESAS UNIV. NAC. JOSE F.SANCHEZ CARRION 05/09/2017 05/09/2017 OTROS

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIÓN

FECHA DE
DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN INICIO FIN HORAS LECTIVAS
CERTIFICACIÓN

- - - - - -

4. CONOCIMIENTOS TÉCNICOS Y/U OTROS REQUISITOS SOLICITADOS EN EL PERFIL:

Listado de Conocimientos

5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS E IDIOMAS:

TIPO CONOCIMIENTO NIVEL

INFORMÁTICO EXCEL - WORD - POWER POINT INTERMEDIO

IDIOMAS INGLÉS BÁSICO

6. EXPERIENCIA LABORAL
TIEMPO DE
NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN REMUNERACIÓN TIPO DE
ÁREA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES SERVICIO (AÑO- MOTIVO DE CESE
ENTIDAD (DIA/MES/AÑO) (DIA/MES/AÑO) MENSUAL CONTRATO
MES-DIAS)
DIGITAR Y PASAR INFORMES SOBRE EL
MICRORED SIS: SEGURO RECIBO POR
DIGITADOR SIEN - NOVAFIS - FUGA Y APOYAR EN LA 03/04/2017 17/10/2017 0-6-14 850 OTROS
VEGUÉTA INTEGRAL DE HONORARIO
OFICINA ADMINISTRATIVA
-ORGANIZAR Y OPTIMIZAR LA
ADMINISTRACIÓN FINANCIERA DE LA
MUNICIPALIDAD, Y PROPORCIONAR LA
MUNICIPALIDAD OFICINA DE OFICINA DE MODALIDAD
INFORMACIÓN CONTABLE ADECUADA Y FIN DE
DISTRITAL DE ADMINISTRACIÓN Y ADMINISTRACIÓN 01/03/2016 31/03/2017 1-0-30 850 FORMATIVA
OPORTUNA, ASÍ COMO LOS REPORTES CONTRATO
HUALMAY FINANZAS Y FINANZAS LABORAL
DE COSTOS POR CENTRO DE
ACTIVIDAD, PARA FACILITAR LA TOMA
DE DECISIONES.

7. OTROS DATOS

Formato Único de Postulación generado el 08/11/2017 a las 09:57:55 AM

 ¿Posee certificado de discapacidad
¿Cuenta con disponibilidad para ¿Tiene disponibilidad para viajar al ¿Acredita ser licenciado de las fuerzas
¿Cuenta con colegiatura vigente? ¿Posee disponibilidad inmediata? y/o registro en CONADIS? (Ley N°
laborar en horarios rotativos? interior del pais? armadas? (Ley Nº 29248)
29973)
NO SI NO
N° DE COLEGIATURA: CONDICIÓN ACTUAL: SI SI TIPO DE DISCAPACIDAD NO
- NO APLICA -

¿Participa o ha participado en alguna

modalidad formativa en SUNAT? NO
¿Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? NO
De la pregunta anterior, si es afirmativa
-
señale cual

8. REFERENCIAS LABORALES

NOMBRES Y APELLIDOS DE TELEFONO FIJO

EMPRESA/INSTITUCION CARGO CORREO ELECTRÓNICO
CONTACTO Y ANEXO

MICRORED VEGUÉTA JEFE MICRORED VEGUÉTA DIANA E. TOLEDO GARCIA 972719194 -

MÁXIMO ROLANDO JARA

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUALMAY SECRETARIO GENERAL 999265334 -
HERMENEGILDO

9. DECLARACIÓN JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES Y DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS
CON EL ESTADO Ley 28175, 26771 y DS 021-2000-PCM DL 728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM
Declaro bajo juramento lo siguiente:

¿Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos, ¿Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión, para
hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras, NO contratar con el Estado o para desempeñar función pública? SI
hermanastros, cuñados) trabajando en SUNAT?

¿Declara percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación

de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado,
¿Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido - RNSDD?
NO salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) NO
de los directorios de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano
colegiado?

¿Declara tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por

razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de
¿Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? NO confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o NO
tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección?

¿Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las
¿Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? NO disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia? Sólo para Contratos Administrativos de SI
Servicios (CAS)

10. DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N°27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolución de
Contraloria N°0120-2000-CG
He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s):

PERIODO DE PERIODO DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD DIRECCIÓN CARGO MOTIVO DE CESE
SERVICIO: INICIO SERVICIO: FIN

MICRORED VEGUÉTA AV. LOS LIBERTADORES N 129 - VEGUÉTA 03/04/2017 17/10/2017 DIGITADOR OTROS

OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUALMAY FLORIAN DIAZ N 499 - HUALMAY - HUAURA 01/03/2016 31/03/2017 FIN DE CONTRATO
FINANZAS

Declaro que SÍ he prestado servicios en la Administración Pública.

Firmo la presente DECLARACIÓN JURADA en señal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria así como declaro contar con
la acreditación correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado información falsa, la Superintendencia Nacional de
Aduanas y de Administración Tributaria procederá con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del año ........................; del mes de ............................... del día ........

DNI: ........................................................... FIRMA: ...........................................................

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