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Oncologia

Thayane Delazari Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Corrêa – MED 100
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“You don’t have to find out you’re dying to start living”


(Zachary Sobiech)
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Aula 1: Princípios de cirurgia oncológica


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 18/08/2014

O câncer hoje é a principal causa de morte no mundo.

Câncer: Doença genética

É genético, mas não é hereditário. Em alguns casos sim, mas na maioria não.

Conceito: Alterações que passam no código genético da célula tornando-a anômala do ponto
de vista morfológico, bioquímico, funcional, impedindo a sua morte natural – apoptose.

A célula se torna diferente da normal, mas não somente no ponto de vista de forma. Ex: célula
que pavimenta o esôfago começa a ficar agressiva, impedindo a apoptose, sua morte natural.

Alterações genéticas

Tem cânceres, como o de cólon retal, em que a hereditariedade é maior que 10 a 15%.

Aspectos históricos

1600 ac: Edwin Smith descobriu papiros falando sobre


intervenções dessa época

Empirismo – idade media foi o mundo em atraso. Religiosidade,


não violação do corpo, atrasou muito a ciência.

Era moderna: Ephraim McDwell – 1809 – fez a primeira


intervenção programada de um tumor no ovário e a paciente
sobreviveu e morreu de outra causa.

Progressos iniciais
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Anestesia geral: 1846 (Morton, W. e col.) – possibilitou novos tipos de anestesia existir.

Antissepsia: 1867 (Lister, J.) – Lavagem de mãos.

Programa de treinamento: 1894 (Halsted, W.S.) – Técnica de mastectomia usada em alguns


casos até hoje. Cirurgiões do mundo todo vinham acompanhá-lo.

Obstáculos iniciais

 Casos avançados – Se hoje não fazemos diagnósticos de casos mais avançados a tempo,
imagine antes.
 Instrumentos inadequados – Não existia bisturi elétrico, etc.
 Inexistência:
o ATB – 1943 começou a ser comercializado os antibióticos. Se houvesse
contaminação de cirurgia, só poderíamos desbridar e não fazer mais nada.
o Anestesia endotraqueal – Chegou na década de 50, 60 em JF. Não tinha controle
sobre a ventilação do paciente antes.
 Incapacidade para transfusões sanguíneas – 1903 para cá. Pacientes tomavam sangue e
não se sabia porque morriam.
 Falta de suporte no pós-operatório – Não existia CTI, nutrição, fisioterapia. Paciente ia
para uma salinha e ficava lá, não havia os cuidados de hoje.

Tratamento oncológico

Passa por uma série de etapas. Em primeiro lugar:

 Prevenção – maneira mais fácil e barata de tratar um câncer

Em segundo lugar temos o:

 Rastreamento – rastrear o tipo de tumor para se fazer diagnóstico precoce

Depois vamos para:

 Detecção
 Diagnóstico
 Estadiamento – Mais importante que tratar é saber como tratar. Dependendo do tipo de
órgão, da fase que estiver o tumor, temos diferenças no tratamento. Só consegue saber
após examinar o paciente, exames e às vezes, após cirurgia.
 Tratamento
 Seguimento – Quem já teve um primeiro tumor, tem uma chance muito grande de ter um
segundo, e independente dos fatores, tem uma certa imunossupressão.
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 Reabilitação – Não adianta fazer colostomia, mastectomia, se não reabilitar o paciente de


volta ao trabalho.

O sucesso do tratamento não termina após cirurgia, quimio, radio, etc. O sucesso as vezes
demora 5, 10, 15, 20 anos.

Roteiro para o diagnóstico

 Anamnese
 Exame físico geral – é importante fazer o toque retal, toque vaginal, etc. O paciente às
vezes chega com um tipo de tumor e tem outros tipos associados. Se o paciente tiver ao
toque retal, inoculações no fundo de saco de Douglas, isso é sinal que ele pode ter um
implante peritoneal e isso pode levar o paciente a sair fora de qualquer terapêutica,
levando-o aos cuidados paliativos.
 Exame loco-regional – após o exame físico geral.
 Exames complementares – São COMPLEMENTARES, o diagnóstico é feito na sala. Uso para
estadiar, ver se o tumor se encontra restrito àquela região. Ex: Tomografia.
 Biópsia – Só posso tratar o paciente após diagnóstico histo-anatomo-patológico, pois os
tratamentos são muito agressivos. Faço a biópsia primeiro e depois o outro exame. TEM
QUE TER BIÓPSIA. Somente em 2% dos casos não é necessário fazer.
 Exame anatomo-patológico

Biopsias

 Incisional: ressecção parcial do tumor. Ex: shave


 Excisional: resecção total do tumor, com ou sem margem adequada.
 PAAF: citologia e cell block – Lembrar que o PAAF te dá diagnóstico citológico, que ajuda,
orienta o cirurgião. Não posso indicar mastectomia só pelo PAAF. Tenho que ter o laudo
anatomo-patológico. O único tumor que tenho autorização a realizar procedimentos
maiores e mais agressivos somente com o PAAF é o tumor de tireoide, já que o índice de
acerto nesse caso é em torno de 94%.
 Agulha: True-cut, Vim-Silverman, Chiba

Lembrar que a biópsia por agulha grossa é diferente da PAAF (muito usado para tireóide,
mama).

Diagnóstico das Neoplasias Malignas


O que o cirurgião espera do patologista?

 Tamanho e extensão local do tumor – Ex: No sarcoma de partes moles, até 5 cm é um


estadiamento e acima de 5 cm é outro. Sobre a extensão, devo ver se está restrito à
mucosa, submucosa, serosa do órgão. Com isso, sei se devo operar ou não.
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 Situação das margens de ressecção – Margens livres? Comprometidas? Direita? Esquerda?


Superior? Cranial? Caudal?
 Tipo histológico – epidermóide de esôfago tem melhor prognóstico que o adenocarcinoma
de esôfago. Adenocarcinoma de colo uterino tem melhor prognóstico que carcinoma
epidermóide de colo uterino.
 Grau de malignidade – Varia de G1 a G4. Varia em relação à indiferenciação celular.
Quanto maior o grau, pior o prognóstico e maior a indiferenciação. G1 – pouco
diferenciada; G2 – moderadamente diferenciada; G3 e G4 – tumores indiferenciados
 Número e situação dos linfonodos
 Embolização vascular
 Infiltração de filetes nervosos
 Infiltração linfoplasmocitário
 Situação de ploidia – Não se usa mais. Tumores aneuplóides muitas vezes tinha melhor
prognóstico que diploides, mas não se usa mais isso em laudo.

O que o patologista espera do cirurgião?

 Informação clínica – Muito importante, devemos dar todas as informações ao patologista.


Ex: peça: ovário direito + anexo direito; História: paciente, 69 anos, pós-menopausada,
história familiar de câncer de ovário, CA-125 dez vezes o valor normal, crescimento rápido,
presença de vascularização à ultrassonografia transvaginal.
 Material representativo – Devo mandar o máximo de material que puder.
 Evitar áreas de necrose e hemorragia – Devo fazer biópsia nas áreas de transição, não em
áreas sadias, nem em áreas de necrose.
 Fixação adequada
 “In print” ou “rasprint” – No “in print” pego o linfonodo, corto no meio e coloco na lâmina,
muito usado para linfoma. No “rasprint”, pego com a ponta do bisturi e raspo na área
cruenta, como no preventivo.
 Referência ás margens – Não adianta falar que as margens estão comprometidas se eu não
marcar as margens para o patologista.
 Identificação de níveis linfonodos – O patologista não consegue saber qual linfonodo é
axilar, mediastinal, ou cervical, por exemplo. Devo falar isso a ele. Ex: axila tem três níveis
linfonodais (1,2,3) e o nível 3 tem pior prognóstico que o paciente do nível 1. O patologista
não consegue ver essa diferença, que é anatômica.

Estadiamento

 Ajudar no plano terapêutico


 Iniciar o prognóstico
 Ajudar na avaliação dos resultados terapêuticos
 Facilitar intercâmbio entre os centros de tratamento
 Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano
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O estadiamento não é pra ver somente o tratamento, serve também para fazer intercâmbio
em tumores mais raros, pesquisa, etc. Posso fazer trabalhos multicêntricos com isso.

Se o paciente pergunta quanto tempo de vida tem, posso falar a estatística, como “você tem
90% de cura”, pelo estadiamento. Se não sei o estadiamento, posso subtratar ou supertratar.

Estadiamento

 História natural da neoplasia


 Exames complementares
 Grau de diferenciação histológica
 Exame físico

Cirurgia oncológica para estadiamento

 Mediatinoscopia
 Laparoscopia
 Laparotomia

Se não tiver a videolaparoscopia, uso a laparotomia. Mas o ideal é a laparoscopia.

Figura 1 – Abaixo, foi feito uma linfadenectomia pélvica com a função de estadiar. Hoje, a
linfadenectomia não faz parte somente do estadiamento, mas tem a finalidade de cura. O
estadiamento é feito com a ressonância magnética, PET-SCAM, apesar de esses não serem
superiores ao estadiamento cirúrgico.
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Vias de disseminação

 Linfática
 Hematogênica – Metástase à distância é muito provável que seja por via hematogênica.
Ex: tumor de pulmão com metástase na suprarrenal.
 Continuidade – Tenho um processo tumoral, como um tumor de reto que invade o canal
anal. Tumor de estômago que invade o esôfago. É o tipo de disseminação que vai no
decorrer do próprio órgão.
 Contiguidade – Tumor de pâncreas que invade duodeno. Tumor de sigmoide que invade
bexiga. Não temos continuidade, mas tenho um plano, que facilita a invasão.
 Implante – Toda metástase que não é disseminada pelo sangue. Paciente com tumor de
ovário, que cresce e invade um órgão intraperitoneal, entra em contato com o líquido
abdominal (ascítico ou não) e carreia células neoplásicas do ovário implantando-as no
fígado. Ou seja, metástase à distância dentro do próprio órgão, carreadas por líquido
abdominal. Outro exemplo seria um tumor no pulmão, que invade a pleura visceral e
acaba contaminando a pleura parietal. O próprio cirurgião pode carrear esse tumor, se
fizer palpação de um tumor, e depois pegar no fígado com a mesma luva no caso de
cirurgia aberta, por exemplo.

Cada tipo de tumor pode ter até as 5 invasões. Não necessariamente uma é mais importante
que a outra. Cada tumor tem a sua via preferencial.

Ex: Câncer de próstata dá metástase principalmente linfática e hematogênica.


Adenocarcinoma de esôfago invade vasos linfáticos. Carcinoma epidermóide de esôfago
invade mediastino e estruturas adjacentes, principalmente.

Tratamento do câncer: Armas terapêuticas

 Cirurgia – Uma das áreas principais para todos, menos os cânceres não sólidos (leucemia e
linfoma).
 Radioterapia
 Quimioterapia – encarece o tratamento
 Hormonioterapia
 Imunoterapia
 Reabilitação
o Física
o Psíquica
o Nutricional
o Fonoaudiológica

Papel atual da cirurgia oncológica

 60% dos pacientes são tratados cirurgicamente


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 Usada em 90% dos pacientes para diagnóstico e estadiamento. Ou para fazer biópsia,
punção guiada por ultrassom ou tomografia, etc.
 Cirurgião tem papel fundamental para os tumores sólidos.

Melhores resultados na cirurgia oncológica

Devo fazer as questões: Vou curar o paciente? Vou aumentar a sobrevida? Vou aumentar a
qualidade de vida?

 Cura
 Sobrevida – aumento da sobrevida tem que ser de pelo menos 6 meses. Abaixo disso não
está indicado a cirurgia.
 Qualidade de vida – Paciente com tumor grande, odor fétido, que não consegue
movimentar o braço. Posso tirar a dor, evitar internações consecutivas para transfusão
com a cirurgia.

Se eu conseguir prolongar a sobrevida e não aumentar a qualidade de vida, não vale a pena.
Devo discutir essas questões com o paciente.

Conceito de:

 Operabilidade  Refere-se ao paciente


 Ressecabilidade  Refere-se ao tumor

Ex: Paciente não suporta anestesia geral, não conseguiria voltar da intubação traqueal. Esse
paciente é inoperável, mas o tumor pode ser ressecável.

Se levo o paciente para a cirurgia e eu não consigo retirar o tumor, ele é irressecável, mas o
paciente é operável.

Determinação do risco cirúrgico

 Condição geral do paciente


 Gravidade de patologia associada
 Complexidade da cirurgia
 Estadiamento do tumor
 Tipo de anestesia – fundamental no tratamento oncológico. Uso de morfina piora o
prognóstico do paciente.
 Experiência do cirurgião em relação a determinado procedimento – quem opera 30 a 40
por ano, tem mais sucesso que quem opera 10

Cirurgia oncológica curativa


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 Excisão local com margem


 Ressecção local ampliada
 Ressecção + linfadenactomia
o Monobloco
o Bibloco
 Ressecções múltiplas
 Amputações e desarticulações
 Ressecção + endopróteses

Cirurgião oncológico parte do princípio que ele não irá mexer somente em um tipo de órgão,
mas aos arredores também.

Figura 3 – paciente metastático, com metástase hepática que invadiu o cólon trasverso e pele.
Foi feito hepatectomia esquerda com colectomia direita e ressecção da parede abdominal e
pele. Ressecção em monobloco. Faz 10 anos de operação, com sucesso.
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Performance Status

Zubrod Karnovsky Definição


0 90-100 Assintomático
1 70-80 Sintomático deambulando
2 50-60 Sintomático na cama < 50%
do dia
3 30-40 Sintomático na cama > 50%
do dia
4 10-20 Acamado

Iremos trabalhar com a Zubrod, por ser mais fácil.

Zubrod 0 é assintomático, como aqueles com nódulo na próstata, que tem PSA aumentado e
não há sintoma algum. Ou paciente que foi fazer colonoscopia e descobriu um nódulo in situ.
Esse é o melhor de tratar, geralmente vai ficar curado.

Zubrod 1 seria, por exemplo, o paciente fumante que começa a ficar rouco. Descobre-se um
câncer de laringe em fase inicial na endoscopia.

Zubrod 2 seria o paciente que chega no consultório relatando emagrecimento, fala que antes
conseguia dar 2 voltas na UFJF e hoje não consegue dar nem meia, quer ficar deitado todo o
tempo, etc. Consegue ainda trabalhar, mas não tem a mesma disposição que tinha.
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Zubrod 3 não são mais pra trabalhar, fica na cama o dia todo. Só sai para fazer necessidades
fisiológicas. Chega no seu consultório com apoio, anemia, dores, etc.

Zubrod 4 antigamente era chamado de moribundo. É aquele paciente que muitas vezes não
vai até o seu consultório, devo ir até ele. Muitas vezes cai nos 10% que não biopsia, pois não
conseguirei operar, nem fazer radio ou quimio.

Critério Cirúrgica de Cura

R0 – Ressecção total do tumor, com margem adequada. Essa margem varia de tumor para
tumor.

R1 – Doença residual microscópica – tiro com margem, mas a margem microscópica está
comprometida, com resíduo. Tem chance de ficar curado, mas é menor que o R0. Ou faço
intervenção e reopero o paciente, ou faço tratamento complementar.

R2 – Doença residual macroscópica – eu vejo que não retirou o tumor todo. Deu margem
comprometida na lâmina. Chance desse paciente ficar curado é mínima. Se for um tumor que
responde bem à radio e à quimio, pode ser que fique curado. O ideal não seria fazer esse tipo
de cirurgia.

Não confundir com D0, D1 e D2, que é linfadenectomia.

Evitar a implantação

 Proteger o tecido tumoral


 Ressecção em bloco do tumor primário, linfonodos e de todo tecido potencialmente
envolvido
 Evitar a disseminação intraluminal
 Utilizar o material diferente nas biópsias per-operatória do que será empregado na
ressecção – PRINCIPAL. Não posso usar o mesmo porta-agulha que fecharia o local da
biópsia para fechar a pele em local de tecido sadio, por exemplo. Devo trocar o material,
ter cuidado na manipulação, para as células não caírem na corrente sanguínea e se
disseminarem por via hematológica.
 Associar tratamento loco-regional

Adequada margem de ressecção

 Completa margem de tecido normal em torno do órgão ressecado (tridimensional)


 Quando na dúvida – biópsia de congelação. Durante a cirurgia, retiro um pedaço e mando
para o patologista. Este, olha a lesão à fresco. Não é diagnóstico de certeza, mas é mais um
dado diagnóstico para você.
 Completa ressecção de linfonodos regionais
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 Ressecção em bloco de trajeto de biópsia prévia ou fístula – Na cirurgia, devo ressecar em


monobloco o local que foi feito a biópsia prévia.

Causas de falha cirúrgica

 Tumor residual no local de ressecção e regional


o Ressecção incompleta do tumor – R1 E R2. O R2 já tem tumor para trás e o R1, é
margem comprometida.
o Metástase em linfonodo não ressecado
o Implantação de célula neoplásica – próprio cirurgião contribui para a disseminação
não trocando luva e material na hora de fechar o paciente por exemplo.
 Crescimento de metástase à distância
o Metástase clinicamente oculta que na cirurgia não foi reconhecida.
o Fixação e crescimento de célula liberada na circulação vascular e linfática durante
a cirurgia.

Tratamento Paliativo

 Fornecer benefício na impossibilidade de cura


o Aliviar obstrução visceral (ressecção ou derivação)
Esofageana, gástrica, intestinal, urinária e respiratória
o Controlar hemorragias (Ressecção, rafia ou ligadura, esclerose, RXT)
o Ráfia ou ressecção de perfuração visceral
o Enterostomia alimentar
o Bypass
Digestivo
o Ressecção de tumor para eliminar ulceração e infecção
o Alívio das síndromes paraneoplásicas
o Ablação endócrina
o Ostomias – jejunostomia, traqueostomia, etc.

Cirurgia Oncológica Preventiva

 Colectomias
o Polipose Familliar – chance de 100% de desenvolver câncer em 15 anos. Devo
operá-lo em algum momento da vida. O ideal é o mais precoce possível.
o Colite ulcerativa – É uma doença pré-neoplásica, pois aumenta a incidência de
câncer de cólon em relação à população que não tem retocolite. Já a doença de
Chron, há dez anos atrás não era pré-neoplásica, mas de acordo com a literatura
recente, é. Mas geralmente não se opera, já que vai da boca ao ânus e não é
possível retirar o trato digestivo inteiro.
 Orquipexia
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o Criptorquidia – testículo fora da bolsa escrotal. Idade ideal para operar o paciente
é até 2 anos de idade. O ideal é o mais precoce possível.
 Ressecção de osteocondroma – lesão benigna, mas tem 10% de chance de malignização.
 Outras deverão ser acompanhadas

O cirurgião pode contribuir para a disseminação do câncer com:

 Incisões inadequadas
 Não proteção do tumor e das bordas da ferida
 Inventário incorreto da cavidade
 Manobras grosseiras

Etc.

Análise do resultado do tratamento oncológico

 Morbidade
 Resposta (R0 R1 R2, RC RP PD)
 Intervalo livre de doença
 Estadiamento do tumor (recidiva)
 Custo benefício

A taxa de cura da minha clínica deve estar dentro dos parâmetros da literatura. Se estiver
maior, devo publicar. Se estiver menor, tenho que reavaliar meus conceitos.

Figura – Câncer de cavidade de oral em paciente com 32 anos. Procurou oncologista e foi feito
radioterapia e quimio. Mas o tumor foi só aumentando. Esse tumor tem tratamento somente
cirúrgico, não responde nem à radio, nem à quimio. Chegou no cirurgião oncológico já com
metástase cutânea.
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Figura – seguimento do mesmo paciente. Segunda cirurgia que foi feita nele. Morreu com 34
anos. Se tivesse sido operado no começo, seria perfeitamente curável.

Figura – paciente com tumor de parótida. Nesse tumor, não se faz punção. A conduta é
estadiar e retirar.
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Figura – Tumor no pênis. Padrão de subdesenvolvimento no país. Paciente relatava ter


relações com a esposa até 15 dias antes de internar para a cirurgia.

Figura – tumor de pele na mama. Carcinoma epidermóide. Segundo ele, estava com aquilo há
10 anos.
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Figura – ressecção ampla...

... com reconstrução imediata.


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Figura abaixo – tumor retomolar, paciente fumante. Foi proposta radioterapia, mas não é o
tratamento de escolha. Principalmente para ela que tem uma metástase por continuidade na
mucosa, infiltrando a pele. Depois da cirurgia, foi encaminhada para a radioterapia.

Figura abaixo – melanoma de vulva. Foi feito vulvectomia com linfadenectomia bilateral.
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Figura abaixo - estômago


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Figura abaixo – fígado com aspecto de queijo suíço, com várias metástases.

Figura abaixo – melanoma que foi ressecado, levando-se em conta a estética.


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Figura abaixo – mostra a reconstrução do melanoma operado mostrado na figura acima.


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Aparelho de linfonodo sentinela – avanço em cirurgia.

Análise do resultado do tratamento oncológico

 Mortalidade
 Qualidade de vida

Devemos analisar a carga social, psicológica, que a cirurgia trará ao paciente.


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Aula 2: Epidemiologia
Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 25/08/2014

Aula mais importante do curso! Faz a diferença para o médico generalista

 Qual o significado da palavra câncer?


 Origem latina  carcinos = símbolo do caranguejo
 Significa caranguejo porque na Roma antiga, eles perceberam que existia uma
circulação colateral ao redor da pele, no câncer de mama, que lembrava patas de um
caranguejo.
 Termo genérico

 Qual o significado da palavra neoplasia?


 Crescimento novo
 Tumor que representa um aumento de volume
 Neoplasia é um nome dado a qualquer tumor, seja benigno ou não. O lipoma é um
tumor benigno e é estudado como neoplasia.

 Qual o significado da palavra oncologia?


 Origem grega  oncos= significa tumor
 Estudo dos tumores

Palavra “cancerologia” vai e volta. Hoje temos Hospital do câncer, não Hospitais de Oncologia.
Devemos deixar claro ao paciente que ele tem câncer, às vezes quando falo oncologia, a
pessoa não entende o que tem.

Virchow Século XIX: “Toda célula vem de outra célula”

Definição de câncer: É uma alteração genética da célula alterando-a do ponto de vista


bioquímico, morfológico, funcional e fisiológico impedindo sua apoptose natural.

 Câncer familial  conceito novo, câncer está na família mas pula algumas gerações. Ás
vezes é classificado erroneamente como hereditário ou adquirido.
 Câncer hereditário
 Câncer adquirido  Sofre influência de algum agente externo.

Introdução
 Segunda a terceira causa de morte em todo mundo – Doenças cardiovasculares é a
primeira causa de morte. E em alguns países, a fome, desnutrição mata mais, como na
África. Mas a tendência é que o câncer se torne a primeira causa de morte do mundo.
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As pesquisas são para que o câncer vire uma doença crônica, mas ainda estamos longe
disso.
 Câncer é uma das doenças mais temidas em todo o mundo
 Ausência de tratamento efetivo para doenças metastática - Não existe tratamento
efetivo para metástase. Em alguns tumores, como de testículo, em pacientes
metastáticos conseguimos curar mais de 85% dos casos. O tumor de cólon e reto gera
metástase hepática e se for ressecável, tenho chance de cura de 25-40%. A cura não é
uma realidade ainda, mas há o aumento da sobrevida.
 Progresso terapêutico nas últimas quatro décadas – Quimioterapia e cirurgia tiveram
seus avanços. A cirurgia porque conseguimos hoje fazer cirurgias pequenas,
minimamente invasivas, com linfonodo sentinela, descobrindo metástases. Também
temos a hemipelvectomia. No futuro, a quimioterapia evoluirá muito mais.
 Novas modalidades (modalidades biológicas e a imunoterapia) – Esperávamos mais da
imunoterapia e mais do projeto genoma. É muito raro não se falar de biologia
molecular em congressos e aulas, é um avanço muito grande em todas as áreas, não só
na oncologia.
 Importante conhecer a história natural do câncer – há tumores que são e que não são
ressecáveis. Cada tumor tem uma evolução diferente, dependendo do órgão, do tipo
histológico, do grau de diferenciação, etc. Às vezes, dentro de um mesmo paciente,
temos uma série de viés. Por exemplo, um paciente que não pode usar certo
quimioterápico por ter insuficiência renal.
 Tratamento multidisciplinar – câncer não é tratado sozinho. Temos um conjunto de
profissionais envolvidos.
 Aos 85 anos 2,5% das pessoas terão algum tipo de câncer – Dado está bem antigo.
Hoje, a incidência aumentou.
 Fatores ambientais e congênitos  85%
 Fatores hereditários  15%
 Câncer familial – 20% - mistura dos dois acima
 Dois fatores relativos ao desenvolvimento:
o Período de latência longo – Geralmente. Mas se o tumor for de alto grau, às
vezes não tem. Uma paciente aparentemente normal, no rastreamento posso
encontrar até mesmo metástases.
o Estágios múltiplos: Hiperplasia  metaplasia  displasia  carcinoma “in
situ”  invasivo  metastático

No carcinoma in situ temos base para exames de rastreamento. O nosso foco sempre será na
fase de “carcinoma in situ”, para que sua chance de cura chegue até quase 100%.

 Caráter maligno da célula  Invasão e metástases

Esquema – História natural e biológica do câncer


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Transformação  Crescimento/Angiogênese  Motilidade/Invasão  De circulação 


Parada no capilar  Extravasação  Crescimento/Angiogênese  Metástase

Temos uma célula normal que sofre transformação pra G1, G2, G3 ou G4. Daí ela vai crescendo
e multiplicando, com a neovascularização ao redor, a angiogênese. Vai invadindo os vasos, cai
na circulação, para no capilar e chega numa área em que faz o extravasamento, quando muitas
células param no capilar. Quando chega a uma quantidade muito grande de extravasamento
capilar, temos as metástases.

Hoje em dia temos quimioterápicos que atuam em cada uma dessas fases, mas mesmo assim
as células ainda continuam se dividindo. O que hoje se pretende é tentar desenvolver
quimioterápicos que combatam o DNA da célula, após o DNA ser qualificado por biópsia. Mas
isso está muito longe de se conseguir.

Epidemiologia:
 É uma metodologia científica para promover pesquisas relacionadas à saúde. É
fundamental.
 É o estudo comparativo de distribuição e determinantes de doença e outras condições
relacionadas à saúde em determinadas populações humanas. Em Curitiba, por
exemplo, temos alto índice de tumor renal, não se sabe o porquê.
 Aspectos da pesquisa: Ciências biológicas, sociais, estatísticas e clínica.
 Temos que saber estatística e o aspecto social da doença, é muito importante.
 Dois conceitos centrais:
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o Doenças não são distribuídas ao acaso – de cada 10 pacientes com câncer de


pulmão, 9 fumam.
o As causas são multifatoriais - Mas todos que fumam tem câncer de pulmão?
Não. Existem outras causas, como problemas genéticos, etc que propiciaram a
ter câncer de pulmão.
 Câncer segunda, terceira causa de morte no mundo
 Notificação obrigatória? Não. Isso é um problema. Não é nem compulsória. É feita por
registro hospitalar. Até 2010, esses registros não existiam nem em capitais.
 Registros hospitalares de câncer no Brasil  2010  Instalados em todas as capitais e
algumas cidades do interior.
 Conhecer as neoplasias em cada localidade facilita estratégias de prevenção e de
tratamento. Posso fazer uma prospecção em cada local.

Taxas de mortalidades

 Segunda causa de morte por doença no Brasil, excetuando-se a região Nordeste, onde
representa a terceira causa.
 Proporcionalidade aumenta à medida que se desloca para o sul.

No gráfico, parece que o pessoal do norte morre menos com câncer, tem uma vida mais
saudável. E no Sul, as pessoas morrem muito. Mas não é isso que acontece, há uma
subnotificação no Norte e nessa região, as pessoas morrem mais cedo, não tem uma
expectativa de vida alta, portanto não desenvolvem câncer como na região Sul.

Epidemiologia Incidência de Câncer no Brasil

Estimativas para o ano de 2010 na população brasileira.


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Melanoma não entra nesses gráficos, pois a mortalidade é mais alta e esses cânceres são mais
raros.

Gráfico do sexo masculino – Não tinha foto =(

Primeiro o pulmão, depois cólon e reto, que já passaram o estômago no homem.

Gráfico do sexo feminino

Na mulher temos mama. O câncer de colo uterino caiu muito, vemos que a campanha de
rastreamento teve resultado.

Em 2002 foi feita a primeira campanha de prevenção do estado do Acre. Fizeram 500
diagnósticos de lesão pré-neoplásica, que mostra a sub-notificação, já que o estado tem 500
mil pessoas, aproximadamente 250 mil mulheres, que nunca foram orientadas quanto ao
preventivo.

No Brasil, temos problema na coleta, com o material e na demora com os resultados.

Tendência do câncer de colo uterino é zerar em países mais desenvolvidos. Na Suécia em


2012, foram 0 casos de câncer de colo uterino.

Estudos de coorte:

 Avaliam participantes que de início não apresentam nenhuma doença específica de


interesse e cujo fator de risco à exposição possa ser classificado. – Aquela cidade que
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não tinha nada e de repente montaram uma indústria de tomate, que tinham muitos
agrotóxicos. De repente, começou a morrer muitas pessoas com câncer. O melhor
seria fazer estudo de coorte, porque tenho tempo e quantidade de exposição.
 São imprescindíveis para cânceres raros.
 Podem ser prospectivos e retrospectivos (Usam registros históricos) – É muito
importante preencher muito bem o prontuário, pegar os dados do paciente, etc.
Tudo começa com os estudos retrospectivos. Para fazer um retrospectivo bom, devo
ter um retrospectivo excelente.

Importância global:
Estimativas são feitas sempre, mas excluem câncer de pele não-melanoma devido ao fato do
registro ser precário e de baixa mortalidade.

Em 2010:

Masculino:

 5,3% milhões de casos novos


 4,7% milhões de mortes
 Câncer de pulmão, forma mais comum de aumento de 35% em 5 anos
 Outros: Câncer colorretal, próstata, bexiga, melanoma e linfoma (Não-Hodgkin).
Linfoma aumentou muito.

Feminino:

 4,7% milhões de casos novos


 4,3% milhões de mortes
 Câncer de mama, forma mais comum. Aumento de 94% em 25 anos, quem mais
aumentou foi o câncer de pulmão. (26%)
 Câncer de pulmão aumentou muito nas mulheres. Começaram a fumar.

 Os números absolutos de casos de câncer subiram à medida que a geração “baby


boom” chegassem a faixas etárias específicas para aparecimento destes.
Geração “baby boom” é aquela que nasceu no pós-guerra, pós 2ª guerra mundial. A
expectativa de vida é elevadíssima em certos países como o Japão por exemplo,
chegando a 89 anos. À medida que você fica mais velho, vão aparecendo essas
doenças do DNA.
 O conhecimento da variação temporal e geográfica no risco de câncer leva a uma
melhor estratégia de controle.

Ex: Grupos de imigrantes adquirem padrão de câncer no novo lar. – Quando a pessoa
imigra, altera seus hábitos de vida para os da área da região que ela imigrou. Ex: No
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Japão temos muito câncer gástrico. Em uma família que imigrou para os EUA, os pais
mantiveram os hábitos e os filhos passaram a comer muito fast food. No Japão, eles
fazem endoscopia anualmente, em outro país, devem ficar atentos a isto.

O câncer no Brasil – gráfico

Pessoas acreditam que uma criança que nasce hoje no Brasil irá viver 120 anos. A expectativa
de vida aumenta a cada ano no Brasil.

Prevenção
 Maioria evitável – 85% dos cânceres são adquiridos.
 Maior impacto  Controle do tabagismo
 Prevenção de câncer de mama, colo uterino, próstata e colorretal.
 Moduladores seletivos de receptores de estrogênio  tamoxifeno e raloxifeno.
Tamoxifeno é usado para câncer de próstata, diminui a incidência desse câncer
também. Tem relatos de que o tamoxifeno causa hiperplasia na mucosa do
endométrio, fazendo com que aumente muito essa incidência, mas não causa câncer.
 Vacinação contra vírus de hepatite B, que é contagiosa
 Papiloma humano – HPV tem muita relação com o câncer de cabeça e pescoço. Deve
ser feito o rastreamento.
 Controle do H. pylori – Alta incidência de adenocarninoma pelo H. pylori, não somente
o linfoma, como já era sabido antes. O H. pylori também tem muita relação como
câncer de cabeça e pescoço.
 Atividade física:
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o Reduz significativa de câncer de mama, cólon e endométrio


o Próstata e testículo: tem trabalhos que falam que reduz, outros não. Alguns
falam que não tem impacto nenhum.
o Obesidade está relacionada a câncer de esôfago.
 Dieta:
o Consumo de frutas e hortaliças  reduz risco de câncer de pulmão, oral,
pâncreas, laringe, esôfago, bexiga, gástrico e leucemia.
o O problema das dietas são os agrotóxicos e conservantes, que são
carcinogênicos.
o Fibra  cólon

 Quimioprevenção  interrupção, reversão ou retardamento da carcinogênese com


agentes farmacológicos. Impacto é pequeno, não é muito usada, mas funciona.
 Tamoxifeno  câncer de mama. Hoje em dia o pessoal parou de usar tamoxifeno, eles
preferem fazer uma mastectomia preventiva.
 Celecoxib  Polipose adenomatosa familiar. O celecoxib ajuda a retardar a cirurgia
nesses casos.
 Retinoides  Lesões orais pré-malignas, pele, pulmão e bexiga. Para prevenir câncer
de pulmão e bexiga, devemos parar de fumar.
 Finasterida  Próstata. Retarda um pouco a incidência de câncer de próstata, para
quem usa com mais de 75 anos de idade. Mas isso não houve muito impacto na
literatura também.
 Tamoxifeno e celecoxib são os mais aceitos.

Celular causa câncer. As torres de celular causam câncer, não para quem está no terreno, está
em baixo da torre. Mas causa para quem está nas laterais, mora nas laterais.

Também causa problemas cardíacos e diminuição de espermatozoide.

Microondas também causam câncer. Hoje em dia, são usados até para destruir células
tumorais, de tão forte que são.

Rastreamento
Definição:

 Processo pelo qual um grande número de pessoas de uma população é submetida a


um ou mais exames desenvolvidos para detectar um câncer oculto.
Tenho população muito grande, em que faço vários exames e pego muito poucos
casos. Mas se pegar um caso, o pego no início e tem muita chance de cura.

Principal motivo  Iniciar tratamento em um momento precoce da história natural

Não vale a pena fazer rastreamento para câncer de pulmão em fumantes com tomografia. Não
tem impacto!!

Custo X Benefício
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 Câncer adequado para rastreamento:


o Cânceres comuns
o Alta prevalência na fase pré-clínica – Não vale a pena rastrear câncer de ovário
por isso, já que ele não tem fase pré-clínica detectável.
o Associado a morbidade e mortalidade elevadas
o Longa fase pré-clínica detectável
o Exame de rastreamento disponível
 Exame de rastreamento:
o Fácil de ser administrado
o Alta especificidade
o Alta sensibilidade
o Barato
o Poucos riscos
o Simples

 Aplicável para implementação em massa – tem que fazer na cidade toda, não só em
alguns bairros.
 Leva ao tratamento precoce e a uma menor mortalidade específica para câncer
 Baixos custos psicológicos e financeiros associados ao estudo de falsos positivos – O
ideal é isso, mas na realidade não é isso que acontece.

 Conjunto de exames:
o Câncer de mama – Mamografia/ Exame Clínico de mama/ Auto-exame da
mama
o Câncer de próstata – Exame retal digital / Antígeno específico de próstata /
ultra-som transretal
o Câncer colorretal – Sangue oculto nas fezes / Sigmoidoscopia / Colonoscopia
o Cancer de colo de útero – Teste de Papanicolau

Câncer de tireoide não mata muito, mas aumentou muito o número desse câncer. Mas se
alguém tiver um tumor anaplásico de tireoide com mais de um ano de evolução, pode
publicar, pois esse tumor tem mortalidade muito alta. Os tumores diferenciados, temos o
papilífero, folicular, etc., podemos somente acompanhar o paciente, sem tratamento, que ele
não vai morrer por causa disso. Então pra esse câncer não é necessário rastreamento.

Viés

 População submetida à rastreamento possui maior quantidades de tumores precoces


 Benefícios de rastreamento superam os riscos (colonoscopia X sangramento,
perfuração). Mesmo com o risco de perfuração, a colonoscopia tem maior impacto no
câncer, é necessária.
 Custos sociais e financeiros de câncer avançado são maiores
 As autoridades de saúde americanas justificam um custo menor de quarenta mil
dólares por via salva
 Melhora da educação em câncer para os médicos – Há médicos que não sabem nada
sobre o câncer. Ás vezes sabem tratar, mas não sabem acompanhar, prevenir, rastrear,
etc.
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Colo de útero

 Segundo tipo de câncer mais comum do mundo entre mulheres, porque pega os países
em desenvolvimento, que são a maioria. Na verdade, tem tudo pra ser o quarto: atrás
de pele, mama e endométrio, e às vezes, atrás do colorretal.
 Em países em desenvolvimento, o câncer de colo uterino é problema de saúde pública,
assim como o câncer de pênis, que é endêmico no nordeste do Brasil. Há problemas
relacionados ao HPV e à higiene do paciente.
 4/5 dos casos em países em desenvolvimentos
 Papanicolau
o Falso negativo pode chegar a mais de 50% - Paciente tem câncer de colo
uterino, faz o preventivo e não detecta.
o Baixo custo
o Simples de ser realizado
 Taxa de mortalidade 90% menor em população rastreada
 Mais antigo programa de rastreamento e solidamente estabelecido – começou com as
funcionárias de saúde da força aérea americana. Em 5 anos diminuiu a mortalidade de
câncer de colo uterino em 30%.

Câncer de mama

 Prevalência da doença in situ é elevada


 Auto exame, exame clínico e mamografia sempre associados. No auto exame,
pegamos lesões de 1 cm.
 Mamografia vem evoluindo – Se o exame estiver com padrões ruins, devemos pedir
outro.
 Eficaz particularmente entre 50-69 anos – dados antigos, estão para rever isso.
 Embora não seja caro está associado a custos sociais elevados:
o Consultas cirúrgicas
o Biópsias subsequentes
o Ansiedade (“falsos positivos”)

Câncer colorretal

 Apesar dos avanços do rastreamento  Metade morre devido à doença


 Rastreamento:
o Alto risco: colite membranosa, pólipos (polipose) e histórico de câncer de
cólon. Antes fazia só nesses casos.
o População em geral, após os 50 anos todos tem que rastrear. Mas quase
ninguém faz.
 Aos 50 anos:
o Toque retal
o Sangue oculto – é complicado, porque tem muitos falso-positivos, qualquer
coisa pode dar alteração, como até mesmo comer beterrada.
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o Sigmoidoscopia flexível
 Colonoscopia – exame caro, que demanda preparo, idosos podem desidratar. Mas o
rastreamento não pode deixar de ser feito. O CEA não serve para rastreamento.
 COLONOSCOPIA É O EXAME DE ESCOLHA.

Câncer de próstata

 Principal causa de morte por câncer em homens


 Alguns já falam em parar de fazer o toque. 15% dos cânceres de próstata tem PSA
normal, portanto o toque é imprescindível.
 Toque retal tem sensibilidade de 28% e especificidade de 94% - A cada 100 pacientes
com câncer, em 28 vejo a próstata endurecida. Naqueles que toco e vejo a próstata
endurecida, 94% realmente é câncer.
 Níveis de PSA > 10 ng/mL (especificidade > 90%) – Mas às vezes, podemos pegar PSA
de 20 que não é câncer. Isso depende do caso.
Mas e quando o PSA está maior que 4, maior que 1 em pacientes jovens? Devo
investigar melhor, não quer dizer que é câncer ou que não é.
 Toque retal + PSA + Ultrassonografia transretal  > sensibilidade e > especificidade
Questão de PROVA - Devo pedir ultrassonografia para todos? Não. O ultrassom vem
para fazer biópsia quando um ou outro ou os dois estão alterados. A ultrassom não se
pede de rotina para fazer rastreamento de câncer de próstata. O que se pede é o
toque e o PSA ainda. Pode ser que daqui a um tempo isso mude.
 Custo

Conclusão
Rastrear paciente mais novos ou mais velhos? Devemos ter bom senso, em alguns casos
teremos que rastrear pacientes mais jovens, como em casos de câncer na família.

Ética:

 O médico tem que:


o Ter conhecimento dos princípios gerais de rastreamento
o Saber dos riscos e benefícios associados aos diferentes tipos de exames de
rastreamento – perfuração por colonoscopia em paciente com 80 anos por
exemplo. Será que vale a pena fazer esse tipo de exame nesse caso?
o Selecionar os pacientes que estão sob risco – Ex: Pacientes com HPV. Quando
devo começar a fazer o preventivo? Tem lugares em que meninas de 11 anos
já estão grávidas.
 Examinar adequadamente seus pacientes (exame clínico de mama, toque retal, exame
pélvico com inspeção de colo de útero e Papanicolau)
 Ter conhecimento de novas estratégias de rastreamento como teste molecular
 Ajudar os pacientes a entender a importância dos exames, e comunicar os resultados
de forma clara e humanizada – Tomar cuidado com a maneira que você fala com o
paciente, porque senão muitos podem até mesmo desistir do tratamento sem nem
procurar um oncologista.
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Aula 3: Diagnóstico Precoce do Câncer Infantil


Dra. Tereza Cristina – 01/09/2014

 Exposição teórica - Aula


 Professora vai enviar por e-mail um suporte teórico para a aula
 Objetivo desta aula: conhecer os principais sinais e sintomas do câncer infanto-juvenil

As crianças com câncer estão sujeitas a um risco aumentado da possibilidade de morte, mas
essa morte é evitável.

O diagnóstico precoce está em nossas mãos, é o nosso grande objetivo.

Entre a suspeita e o diagnóstico, temos tempos diferentes. Uns chegam com um tempo maior
e outros com tempo menor de evolução. Quanto mais precoce o diagnóstico, conseguiremos
chegar a uma cura e uma sobrevida maior e com maior qualidade.

Os oncopediatras entram na fase do diagnóstico e tratamento. Mas nós, generalistas, devemos


reconhecer os casos suspeitos com o menor tempo possível.

O câncer no Brasil e no mundo


 O INCA solta a classificação todo o ano dos casos de câncer no Brasil.

Brasil:

 Temos então 576 mil casos novos de câncer (incluindo pele não melanoma) – 2014/2015
Às vezes tiramos pele não melanoma, porque é um câncer muito frequente e está muito
ligado ao consultório, a maioria não tendo registros hospitalares.
 395 mil casos novos de câncer (não incluindo pele não melanoma)
 204 mil casos no sexo masculino e 190 mil do sexo feminino

Segunda causa de mortalidade por doença no mundo, no Brasil, em Minas Gerais.

Mundo:

 14,1 milhões de casos novos de câncer


 8,2 milhões de mortes por câncer, em todo o mundo.
 Mais de 70% de todas as mortes por câncer ocorrem em países de baixa e média renda. –
países não tem profissionais e tem métodos diagnósticos precários.
 21,4 milhões de casos novos de câncer em 2030
 13,2 milhões de mortes por câncer em 2030

Criança e adolescente com câncer no Brasil


 11840 casos novos de câncer – crianças e adolescentes de 0 a 19 anos
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Incidência de 3% - a cada 100 adultos com câncer, 3 crianças vão desenvolver.

As estimativas foram baseadas nos bancos de dados dos RCBP e RCBH

5600 casos novos na região Sudeste

30% da população brasileira encontra-se abaixo dos 19 anos. Quando relacionamos isso ao
tamanho da população, esses dados ficam significativos.

Mortalidade:

 2812 óbitos por câncer em crianças e adolescentes (0 a 19 anos)


 7% de óbitos de crianças e adolescentes (1 a 19 anos)

É A DOENÇA QUE MAIS MATA HOJE!!! Pois estamos controlando as outras doenças.

Primeira causa de morte infantil hoje – causas externas (acidente)

Estimativa de câncer

 Registros de câncer de base populacional – 23


 Registros de base hospitalar – 282.

Todo hospital de câncer teria que ter um local em que se faz o registro da doença. Para tratar o
câncer, o hospital é obrigado a enviar o registro, com dados do paciente e da doença. É através
daqui que o hospital verifica a mortalidade, o médico que encaminha mais paciente ao
hospital, quem o hospital está deixando de atender, no que o hospital precisa investir, etc.

 Serviço de Informação e Mortalidade – SIM


A estimativa pega o período de 2002-2011

Em relação aos registros de câncer de base populacional, nem todos estão atualizados. Então
não podemos falar em incidência. Para se descobrir a incidência, teríamos que ter um regime
de câncer de base populacional atualizado.

Diferenças entre o câncer do adulto e da infância e adolescência


 Tumores embrionários
 Período de latência curto
 São mais invasivos
 Crescem mais rapidamente
 Melhor prognóstico
Tratamento atua mais nas células em multiplicação e o câncer infantil multiplica rápido,
facilitando o tratamento.
 Mais responsivos à quimioterapia
 Crianças toleram melhor o tratamento
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Prevenção de Câncer
No adulto:

 Rastreamento – câncer colorretal, colo de útero, de mama.

Para o câncer de próstata, temos dúvidas ainda quanto ao rastreamento, por achar que
aumenta a morbidade.

 Podemos fazer dieta


 Exercício físico
 Evitar fumar – câncer de laringe, garganta, pulmão, bexiga, cabeça e pescoço em geral.
 Vacinas – HPV

Na criança:

 Praticamente não se tem muita prevenção a ser feita


Não “deu tempo” de ter exposição ambiental ainda.
 Devemos ficar atentos ao diagnóstico precoce

Diagnóstico de câncer infantil

Diagnóstico precoce do câncer infantil não é fácil de ser realizado, já que a doença é rara.

Pediatra presenciará um ou dois casos de câncer em toda a sua carreira.

Diagnóstico precoce influencia os resultados de sobrevida e devem ser facilitadas as


estratégias que propiciem o diagnóstico da doença como acesso e educação continuada.

Dificuldade de expor a situação aos pais.

Manifestação precoce inespecífica

Câncer é relativamente raro

Dificuldades em expor à família sobre a suspeita

Dificuldades de acesso

Intervalo de tempo aumentado para o Diagnóstico (LAG TIME)


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Gráfico

Maior incidência é entre 0 e 4 anos. Depois a incidência vai caindo.

Entre 5-9 e 10-14 anos, há um aumento da sobrevida. Para os idosos, a sobrevida também
melhora a cada ano. A pior sobrevida é para o adolescente e o adulto jovem. Não temos
protocolos adaptados para adolescentes, que estão em um nível intermediário.

Não tem enfermaria de adolescente, nem UTI para adolescente.

Sinais e sintomas mais presentes


Câncer infanto-juvenil
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 Febre prolongada de causa não identificada – por mais de 14 dias, em que já fizemos EAS,
raio-X de tórax, hemograma, etc. e não encontrou a causa. Pode ser câncer como linfoma,
tuberculose, doenças auto-imunes (lúpus, esclerodermia por exemplo), endocardite,
doenças infecciosas como mononucleose, febre hemorrágica, HIV, etc. Essas crianças
então vão geralmente para o infectologista, o que nos faz perder um tempo precioso.
 Perda de peso – muito difícil uma criança com câncer não ter perda de peso.
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 Palidez inexplicada – Nem sempre tem anemia, mas pode ser o paciente pálido, com cara
esquisita.
 Ínguas de crescimento progressivo – podemos ter ínguas em doenças infecciosas, HIV,
sífilis, colagenosas.
 Caroço em qualquer parte do corpo, principalmente na barriga
 Reflexo esbranquiçado no olho, quando da incidência da luz. Esse teste tem o seu valor
para alertar a população. Mas não serve muito como diagnóstico, já que o retinoblastoma
no bebê é muito pequeno, não dando alteração no teste do olhinho.
 Dores nos ossos e nas juntas, com ou sem inchaços. Doenças como artrite idiopática,
dengue, osteomielite, também podem dar.
 Crescimento do olho, podendo estar acompanhado de mancha roxa no local. Sinal de
Hoagland na mononucleose infecciosa. Ficar atento porque também pode ser neoplasia.
 Vômitos acompanhados de dor de cabeça, diminuição da visão ou perda de equilíbrio.
Todos vão para a endoscopia ou para o oftalmologista por causa disso.
 Manchas roxas ou sangramentos pelo corpo sem machucado – leucemia, linfoma, etc.
Pode ser relacionado a doenças benignas também, como febre hemorrágica, endotoxemia,
hemofilia, cirrose hepática também.

Emergências Oncológicas
Há situações em oncologia em que se deve ter uma intervenção imediata:

 Síndrome de veia cava superior – tumor comprime essa veia e a criança fica vermelha, com
edema, cianótico.
 Síndrome de obstrução respiratória – criança chega “cansadinho” já há 1 mês, por
exemplo. Faz nebulização e não passa.
 Compressão de medula espinhal – compressão de medula na região raqui-medular é uma
urgência oncológica, tenho 72 horas para agir e ser reversível. O doente tem que ir para a
ressonância.
 Hérnia cerebral – hipertensão intra-craniana
 Hiperleucocitose

Foto de bebê com adenomegalia:


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Esse bebê ficou um mês internado, rostinho todo inchado, radiografia de tórax mostrando
massa de mediastino. Traqueia desviada para o lado oposto, criança não conseguia nem
comer, foi direto para a UTI. Isso é indicação de quimioterapia e biópsia em 48 horas.

Grupos diagnósticos dos tumores da infância e adolescência


I . Leucemias, Doenças Mieloproliferativas e Doenças Mielodisplásicas

II. Linfomas e Neoplasias Retículo Endoteliais

III. Neoplasias do Sistema Nervoso Central e Miscelâneas Intracranianas e Intraespinhais

IV. Tumores do Sistema Nervoso Simpático

V. Retinoblastoma

VI. Tumores Renais

VII. Tumores Hepáticos

VIII. Tumor ósseo maligno

IX. Sarcoma de partes moles e outros sarcomas extra ósseos

X. Neoplasia de células germinativas trofoblásticas e gonadais

XI. Outras neoplasias epiteliais malignas e melanoma maligno

XII. Outras neoplasias malignas e inespecíficas

Histórias de Vida
Kauan tem 4 anos, reside em Matias Barbosa. A mãe o levou por três vezes à UAPS do bairro
onde mora com relato de manchas arroxeadas no corpo, de início há mais ou menos 2 meses,
sendo orientado observação. As manchas estavam em todo o corpo. Ela voltou hoje à consulta
com a mesma queixa.

Ao exame: emagrecido, hematomas em todo o corpo, em torno de 7.

 Quando considerar que essas manchas roxas são benignas?

Com história de trauma, alguma doença prévia já conhecida, etc.

Quando as manchas são no corpo todo, devo ficar atento à espancamento e leucemia.

 O que fazer?

Peço hemograma, coagulograma e plaquetograma.


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Oncologi

Essa criança estava com 5 mil plaquetas, foi internado no HU e teve o diagnóstico de leucemia
linfocítica aguda.

Eduardo iniciou com adenomegalias cervical bilateral de crescimento progressivo e já está há 3


semanas assim. Chegam a 3 cm de diâmetro e são algo amolecidos e coalescentes. Iniciou
febre há 6 dias e recebeu amoxacilina sem melhora.

 O que fazer?

Hemograma – podemos ver leucocitose e leucopenia

Mielograma – por aspiração

Plaquetograma

Podemos fazer biópsia por imuno-histoquímica, mas há maneiras mais rápidas de fazer o
diagnóstico.

Leucemia linfocítica aguda foi o diagnóstico. – febre, cheio de ínguas, garganta inflamada, é a
história típica.

Grupo I – Leucemias, doenças mieloproliferativas e mielodisplásicas

 Cinco subgrupos morfológicos


 Leucemia linfoide aguda (LLA): 24,7% a 30% de todos os tumores abaixo de 14 anos –
principal leucemia na infância.
 Representam o maior avanço no tratamento do câncer infantil – sobrevida 5%

Brasil: incidência de 27% a 30% e sobrevida das leucemias da infância de 44% a 48%

LMA sobrevida em cinco anos de 48%

Pico entre 3 e 5 anos

 Início abrupto, dor em membros


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 Hepatoesplenomegalia (50 a 80%), púrpuras, sangramentos.


 Estado geral comprometido, linfonodomegalias
 Dor óssea, hipertrofia gengival

Não posso usar corticoide em criança com adenomegalia.

A hipertrofia gengival é muito típica de uma leucemia mielóide subtipo L3.

Diagnóstico diferencial

 Artrite reumatoide
 Febre reumática
 Dores de crescimento
 Micoses profundas
 Neuroblastoma
 Púrpura trombocitopênica

Luan tem 5 anos e iniciou com dor abdominal levando ao choro. O pai o levou a UAPS, sendo
avaliado e medicado com mebendazol. Após 24 horas, ele começou com piora da dor e o pai o
levou novamente no médico. Ele tinha uma irritação peritoneal e como na cidade não tinha
recursos, foi pra laparotomia. Quando abriu, havia um tumor cheio de linfonodos. Fez biópsia
e encaminharam ele pra cá.

Chegou pra gente com sonda nasoentérica, abdome operado e veio a falecer.

As células da criança com leucemia produzem muito ácido úrico e morrem por apoptose. Esse
ácido úrico deposita no rim gerando insuficiência renal.

Grupo II – Linfomas e Neoplasias Retículo Endoteliais


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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Incidência de 10,5%
 Cinco subgrupos
 Sobrevida de 79% para linfoma não Hodgkin a 90% para Doença de Hodgkin

Outro exame para suspeita de leucemia: Ácido úrico. As células cancerígenas são muito ricas
em ácido úrico, então antes do tratamento, elas já começam a morrer sozinhas.

Linfomas:

Linfoma não Hodgkin

 Incidência entre 3 e 5 anos


 6,3% de todos os tumores
 Massas em mediastino – linfomas linfoblásticos – Células T

 Síndrome de veia cava, obstrução respiratória

 Massas abdominais – célula B – Burkitt – dor abdominal de evolução rápida

 Graus variados de organomegalia – febre, anorexia, emagrecimento, obstrução intestinal

Paulo tem 12 anos e há 2 meses a mãe notou nódulo em região inguinal à esquerda de
crescimento progressivo, indolor, fixo, aderido, 3 cm. Nega febre, emagrecimento e outros
sintomas.

Linfomas

Doença de Hodgkin

 Aumento progressivo e indolor de linfonodos.


 Raro em crianças abaixo de 2 anos
 Incidência entre 15 e 30 anos
 Massa mediastinal presente

 Sintomas B: febre, emagrecimento, sudorese noturna.

Diagnóstico: Biópsia da massa; imunohistoquímica.

Nessa foto abaixo, na região da clavícula, temos um linfonodo supraclavicular. Todos os


linfonodos supraclaviculares são indicativos de biópsia.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Dor de cabeça

Atinge 75% dos pacientes após a adolescência.

Tumor cerebral é o segundo tumor mais frequente na infância.

Criança com tumor de tronco cerebral – figura abaixo. Tumor difuso, inoperável. Criança
acordou falando que estava enxergando com uma visão dupla. O médico não deu muita
atenção e falou pra criança usar um tampão.

O tratamento desse tumor é radioterapia. É uma situação gravíssima e a maioria dos pacientes
recidiva em 1 ano.

Essas crianças precisam de corticoide. Quando lesa, lesam os dois lados, tem paralisia facial
bilateral.

Se chegar uma pessoa assim na urgência, fazemos Decadron, um corticoide.

Craniomeningioma - É um diagnóstico do pediatra.


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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Figura abaixo – criança operada. Vemos paralisia, que puxa para o lado normal.

A criança da figura de cima tem um glioma de nervo óptico. Ao lado temos ressonância de
coluna mostrando um tumor de medula. Foi operada de um hemangioblastoma anteriormente
e voltou com muita dor na coluna. Com a investigação, descobriu esse tumor.

Figura abaixo – grande tumor, chamado ependimoma anaplásico

Grupo III. Neoplasias do Sistema Nervoso Central

 Segunda maior incidência entre os tumores pediátricos, sendo a neoplasia sólida a mais
frequente.
 Mortalidade para este grupo de tumor excede as taxas de qualquer outro tumor
pediátrico. Isto por conta da morbidade X mortalidade. Se operarmos o SNC, a pessoa
pode ficar paralítica, ter lesão de par craniano, infecção, fístula liquórica, ou ter algum tipo
de sequela.
 Avanços terapêuticos  Recursos de imagens
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Técnicas cirúrgicas

Associação de cirurgia + quimioterapia + radioterapia

 Seis subgrupos – tumores de comportamento benigno são incluídos pela ICCC


 Sintoma frequente: dor de cabeça, pode durar de meses a dias.

Muito cuidado com enxaqueca. As pessoas às vezes não dão atenção a esses sintomas.
Cuidados com sintomas locais também, como formigamento da mão, que pode ser um
glioblastoma.

Acetazolamida e furosemida – diminuem a produção de líquor em 70%

Estudo de Imagens em Crianças com cefaleia

 Anormalidades neurológicas
 Alterações oculares: perda de visão, papiledema
 Vômitos persistentes
 Piora da cefaleia
 Baixa estatura e desaceleração do crescimento
 Diabetes insipidus
 Idade abaixo de 7 anos com cefaleia de repetição – devo fazer tomografia. No tratado de
oncologia, está abaixo de 3 anos.
 Neurofibromatose
 Pós tratamento de câncer – se irradiação de SNC

Luiz Felipe tem 3 anos e vem apresentando dor abdominal há 2 meses, repetida. O pediatra do
plantão avalia e palpa uma massa em hipocôndrio direito. Solicita ultrassom de abdome de
urgência que confirma uma massa de 6 cm acima do polo superior de rim. O médico solicita
tomografia de abdome total, tórax, hemograma e bioquímica com LDH e pede para retornar.

Data da consulta: dezembro de 2008

Criança chega para o oncologista: fevereiro de 2009

TC tórax, TC abdome
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Na tomografia de abdome, o paciente tinha uma massa irregular, cheia de calcificações.

Se for SUS, não vou colocar o paciente no sistema. Vou internar para investigação, não tratar
ambulatoriamente.

Grupo IV. Tumores do Sistema Nervoso Simpático

 Representados pelos neuroblastomas e ganglioneuroblastomas


 Neuroblastoma é o tumor sólido extra craniano mais frequente da criança, acomete a
medula supra-renal ou os gânglios simpáticos para-espinhais.
 Representam 6 a 10% de todos os tumores da infância.
 Nos tumores localizados, estádio I, o tratamento cirúrgico é curativo.
 Geralmente são massas abdominais, gerando diarreia na criança ou constipação intestinal.
Isto porque o neuroblastoma tem a variante ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma e
neuroblastoma. O ganglioneuroma é benigno. O ganglioneuroblastoma tem um pouco de
benigno e um pouco de maligno. Pode virar de maligno para benigno. Quando vira
ganglioneuroma, pode produzir peptídeos intestinais que dão diarreia crônica.
 O prognóstico em bebês, abaixo de um ano é favorável com 80% de sobrevida livre em 5
anos.
 Em crianças acima de um ano, a sobrevida é de 45%
 Na Europa, a sobrevida em 5 anos está em torno de 60%
 No Brasil, a sobrevida é em torno de 33% no município de São Paulo.

Figura abaixo – globo ocular acometido por tumor com calcificação. Retinoblastoma, um
tumor congênito que pode ser hereditário.
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Figura abaixo – teste do olhinho. Leucocoria. Até catarata pode dar leucocoria.

Grupo V. Retinoblastoma

Exemplo clássico de câncer  Etiologia específica

Formas:

 Hereditária, nos tumores bilaterais e pequena proporção dos unilaterais.


 Não hereditária: tumores unilaterais
Incidência 2,5% a 4% de todos os tumores malignos da infância

Manifestação clínica mais comum: leucocoria. Até mesmo catarata pode dar leucocoria.

Objetivos principais: cura e a preservação da visão.

É um tumor congênito, que pode ser hereditário.

 Sobrevida na Europa 70%


 Brasil, em São Paulo, a sobrevida em 5 anos de 69%
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Beatriz tem 3 anos e começou a apresentar urina avermelhada. A mãe procurou pediatra e
solicitou EAS, BUNC e Cultura com Antibiograma. A única alteração encontrada foi hematúria
de 60000 hemácias/ml. BUNC e cultura negativa. O médico pediu ultrassonografia abdominal
que revelou massa de rim direito de 12 cm de extensão.

Figura – grande massa de rim, na mesma localização que o blastoma. Tem um hematoma, com
abdome agudo. Criança começou com dor, até que teve sinais de irritação peritoneal.

4 figuras abaixo – Imagens de tumor de rim – Imagens raramente tem calcificação,


diferentemente do neuroblastoma, que é irregular.

Figura abaixo – criança com tumor volumoso, antes, durante e após o tratamento. Nesses
casos, o tumor gerava hipertensão arterial, podendo ser por compressão vaso-venosa. É um
tumor de Wilms que essa criança tinha.
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Grupo VI. Tumores renais

 Tumor de Wilms – tipo histológico que mais acomete o rim – valor da quimioterapia
 5 a 7% dos tumores infantis

Sinais: massa abdominal, hematúria e dor abdominal

Sobrevida em cinco anos:

 84% na Europa
 75% aqui em Juiz de Fora, de acordo com os pacientes tratados pela Teresa.

Sobrevida global (Tumor de Wilms) 84,6%

Nicolas tem 2 anos e a mãe relata que notou que a criança tinha a barriga maior, mas nunca se
incomodou com isto. Há dois meses chora com mais frequência, aponta dor e começou a
emagrecer.

Hepatoblastoma: dor abdominal, emagrecimento, inapetência e vômito.

Os tumores do primeiro ano de vida são tumores silenciosos.

Às vezes a criança é barriguda, mas a mãe não dá conta que poderia ser um tumor.

Grupo VII. Tumores hepáticos

Tumores hepáticos são raros. 2,2% dos tumores abaixo de cinco anos de vida.

1,3% de todos os tumores abaixo de 15 anos.

Sinais: massa abdominal e a distensão abdominal. Emagrecimento, vômitos, recusa a


alimentar e dor abdominal associados à doença avançada.

Cirurgia com ressecção total: fundamental para a cura

Sobrevida em cinco anos para o hepatoblastoma – 68% na Europa

Brasil, São Paulo – grupo dos tumores hepáticos 66%

Está previsto o transplante para essas crianças. Se não tenho metástase, por exemplo, e o
fígado é muito acometido, encaminho para o transplante.
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João tem 10 anos e há um mês se queixa de dor forte na perna direita, terço médio. A dor é
intermitente e sempre no mesmo local. Fora do período de dor ele consegue até jogar futebol.
A mãe acha que ele pode estar fazendo corpo mole para faltar à escola.

Criança chora à noite toda de dor, dá dipirona e não melhora. Dá anti-inflamatório e não
melhora. No dia seguinte, a criança acorda e vai jogar bola. A mãe acha que é manha, mas a
dor do tumor ósseo é intermitente.

Não libere a criança com dor. Faça uma radiografia ou mande voltar na semana seguinte para
você avaliar a dor melhor.

Veja sintomas associados, como emagrecimento, febre, etc.

Figura abaixo – radiografia de quadril. Criança tinha dor na articulação coxo-femoral. Foi
internada, tratada como osteomielite. A dor voltou após 3 meses e os médicos continuaram
passando corticoide para ela. Foi reinternada como osteomielite, mas começou a emagrecer.

Figura – hemipelvectomia da paciente descrita acima. Retira-se metade da pelve e mantem o


membro. Paciente tem que ficar deitado 22 dias até fibrosar. Ficam depois com um pouco de
encurtamento do membro como sequela. Temos que ficar atentos às escaras com esses
pacientes.
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Figura abaixo – criança começou com dor no braço. Tinha um levantamento periostal discreto,
mas o pessoal não achou que era tumor. Já chegou com fraturas no osso (foto da esquerda).
No mielograma, tinha invasão de medula óssea. Queriam amputar, mas não deixou, já que a
criança morreria de qualquer jeito. Foi para a biópsia e quando chegou, não tinha metástases.
A criança foi tratada e o braço melhorou bastante (foto da direita). A criança somente fica com
uma sequela. Com os efeitos do tratamento à longo prazo, o braço não cresce.

Figura abaixo – menino com dor no fêmur, inchaço e atrofia da musculatura.


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Figura abaixo – figura clássica de osteossarcoma, tumor clássico, mais comum no adolescente.
Vemos levantamento periostal, formando triângulo de Codman e imagens de “raios de sol”.
Ruptura da cortical é sinal de malignidade. Levantamento periostal também é sinal de
malignidade, mas osteomielite também pode dar esse levantamento. Sintoma: dor, muita dor,
até que aparece o tumor.

Figura abaixo – fibrossarcoma juvenil. Destruição no rádio dela.

Figura abaixo – menina com sarcoma de Ewing de fêmur, que a mãe não deixou amputar. Esse
sarcoma é muito parecido com osteomielite, dá febre e levantamento periostal. Temos que
tomar muito cuidado com isso.
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Figura abaixo – paciente com osteossarcoma, amputado.

Grupo VIII – Tumor ósseo maligno

 90% dos casos – Osteossarcoma e Sarcoma de Ewing


 5% dos casos de todos os tumores

Osteossarcoma é o tumor ósseo maligno mais frequente do osso.

 Pico de incidência acima dos 15 anos.


 Ewing – criança abaixo de 10 anos.
 Osteossarcoma – acima de 10 anos.

Desenvolve em tumores ósseos benignos.

Sintomas: dor óssea localizada e aparecimento de tumor.

Ressecção do tumor primário no osteossarcoma  cura dos pacientes

Sarcoma de Ewing: associação de cirurgia, quimioterapia e radioterapia pode ser curativa.

 Sobrevida em 5 anos: 66 a 69%


 São Paulo 33%
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1. Guilherme, 10 anos iniciou com obstrução respiratória de progressiva piora, com


emagrecimento importante e 2 meses. Nunca teve rinite e a obstrução é nasal. Esse
paciente vomitou o tumor e mãe guardou e levou para a biópsia. Era um
rabdomiossarcoma.
2. Mayara tem 2 anos e iniciou com dor de ouvido no mês passado. A mãe procurou otorrino
que ao examinar a criança viu uma massa no conduto auditivo.
3. Lucia notou um caroço no palato há 3 meses. Procurou otorrinolaringologista que
biopsiou, porém a paciente tossiu e deglutiu a tumoração. LHP hemangioma. Dois meses
após a tumoração cresceu novamente.
4. Jonas tinha um caroço na barriga esquerda, próximo à região inguinal. A tumoração foi
retirada, mas foi jogada fora, sem análise. Recidiva 4 meses após.

Figuras abaixo – rabdomiossarcoma de partes moles

Grupo IX. Sarcomas de partes moles e outros sarcomas extra ósseos

 Sarcomas de partes moles: 4 a 8% de todos os tumores da infância.


 Tipo histológico rabdomiossarcoma em 70% de todos os casos

Manifestação: tumor e dor local

Sobrevida global em cinco anos:

 Estádio I e II 79,6%
 Regional 68,3%
 Metastáticos 17,8%

Em pacientes do hospital de Câncer, Rio de Janeiro.

Na Europa, sobrevida global em cinco anos.


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Figura da esquerda abaixo – teratoma sacrococcígeo. Dor no bumbum. Pode ser abscesso,
hemorroida, sacro-ileíte, constipação, fecaloma, mas era um tumor nesse caso.

Figura da direita abaixo – tumor abdominal. Pessoas achavam que a criança estava até mesmo
grávida.

Grupo X – Neoplasia de Células Germinativas Trofoblásticas e Gonadais

Histologia: inúmeras variações

Classificados:

 Gonadais (ovário ou testículo)


 Extragonadais
 Intracranianos

SNC  subgrupo dentro das neoplasias de células germinativas

Sobrevida global, em cinco anos, na Europa para tumor de células germinativas, situa-se entre
92% (ovário) a 99% (testículo).

São Paulo – sobrevida de 60 meses para o sexo feminino (24,6%) e no sexo masculino (60,6%).

Grupo XI - Outras neoplasias epiteliais malignas e melanoma maligno

Figura abaixo – melanoma. Neném com doença dos nevos.


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Grupo XII - Outras neoplasias malignas e inespecíficas

Figura abaixo – fibromatose ossificante. Esse paciente teve que fazer maxilectomia.

Tumor de nasofaringe, carcinoma de nasofaringe, etc.

Tratamento do câncer infantil


CRIANÇA

 Centros especializados de câncer infantil


 Oncohematologia Pediátrica
 Grupo de apoio multidisciplinar – atendimento da criança e do adolescente

Toxicidades significativas  risco que pode e deve ser previsto conforme a terapia recebida
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Equidade

 Tratamento curativo X Prolongamento da vida X Cuidados paliativos


“melhor vida antes da morte”

Os pacientes devem ser seguidos através de um protocolo de diagnóstico, Estadiamento,


tratamento e seguimento – Grupos Cooperativos.

Figura abaixo – gráfico – óbito por Estadiamento

Pacientes com doença localizada e regional tem estádio 1 e 2. Se morreu, foi por alguma
complicação que tinha.

 Doença regional – 58%


 Doença metastátia – só 28%

Figura abaixo – sobrevida


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Sobrevida geral dos pacientes de 0 a 16 anos com tumores sólidos atendidos no município de
Juiz de Fora de 1997 a 2009.

No gráfico de sobrevida ajustada pela idade, temos que idade que teve menos sobrevida foi de
5 a 9 anos. As outras foram melhores.

Figura abaixo – folder produzido pela prefeitura, distribuído em campanhas.


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Aula 4: Câncer do Trato Gastrointestinal – Parte I


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 08/09/2014

O câncer gastrointestinal tem um impacto muito grande em termos de morbi-mortalidade.


Não é o câncer mais frequente na mulher e homem, mas a mortalidade é muito alta quando
juntamos todos os cânceres.

Mais frequente – câncer colorretal. É tão importante que é o único câncer gastrointestinal que
a OMS recomenda o rastreamento em massa. O único câncer do TGI que no Brasil é
recomendado o rastreamento.

Introdução

No Brasil  4ª causa de câncer em homens e 3ª entre mulheres. Muitas vezes, nessas


estatísticas exclui-se o câncer de pele, mas realmente houve um aumento muito grande no
Brasil de câncer colorretal.

Acontece principalmente na 5ª década de vida. Rastreamento deve-se fazer a partir da 5ª


década de vida e se tiver um parente até 3º grau na família, temos que pegar a idade que o
parente teve e substituir 10.

Toda vez que tiver polipose associada, o rastreamento deve ser feito a partir dos 12 anos de
idade.

Feminino:masculino Incidência um pouco maior no feminino, mas está se igualando.

 Carcinoma de cólon direito  (+) mulheres


 Carcinoma de reto  (+) homens
Isso está mudando muito, está ocorrendo uma certa inversão desse padrão.

Taxa de mortalidade está caindo  por conta da detecção precoce.

Diminuiu-se a mortalidade do câncer no colorretal nos EUA, por conta da colonoscopia. A cada
2 pacientes que tem essa doença, 1 vai morrer dela, em média. Mas nos EUA, esses 50% de
mortalidade caiu para 30%.

Com a colonoscopia, há a detecção de lesões pré-malignas.

Essa informação vale somente para países desenvolvidos. A mortalidade não caiu no Brasil,
continua em torno de 50%, mas aumentou a sobrevida dos pacientes.

Distribuição

 Cólon ascendente – 25%


 Cólon transverso – 10%
 Cólon descendente – 15%
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 Sigmoide – 20%
 Reto – 30%
Por aqui dá para ver que com a retossigmoidoscopia, já fazemos diagnóstico de 50%
dos cânceres colorretais. A colonoscopia é importante porque pega o cólon todo.
Em países mais pobres, em que não temos a colono disponível, devemos fazer pelo
menos a retossigmoidoscopia.

 Adenocarcinoma  95%. Moderado, pouco diferenciada e indiferenciado. A maioria é G2,


moderadamente diferenciado. Nessa aula, iremos focar nos adenocarcinomas, que
correspondem à maioria.
 Sarcoma, mielomas, GIST, Linfomas  raros.

O GIST é o tumor gastrointestinal de células estromais. É uma entidade nova, apareceu na


literatura em torno de 20 anos. Muitos pacientes eram tratados como sarcoma, que confunde
muito. O GIST tem uma vantagem sobre o sarcoma, já que tem o prognóstico melhor. Porém,
tem uma desvantagem de só responder a uma droga, o IMATINIB. O GIST tem uma variante
diferente dos sarcomas e carcinomas. A maioria deles está localizada no estômago. No GIST,
dependendo do caso nem é necessário a ressecção do intestino.

O linfoma é raro e sua vantagem é que não é necessário a cirurgia. Somente fazemos
quimioterapia e radioterapia.

No adenocarcinoma faz-se ressecção alargada com linfadenectomia.

No sarcoma, fazemos apenas a ressecção do intestino, sem a linfadenectomia.

 Quando falamos em rastreamento do câncer de colorretal, pensamos somente no


adenocarcinoma.

Etiologia

 História familiar – câncer de cólon e/ou mama. Tomar cuidado com associação entre
esses cânceres. Se ele fez um câncer de mama ou endométrio, faço o rastreamento do
câncer de cólon mais precoce.
 História pessoal de pólipo – adenoma. Classificamos o adenoma em tubular, túbulo-
viloso ou viloso. A partir do momento que caminho do tubular para o viloso, tenho
mais chance de estabilização. A estabilização depende de fatores como grau de
diferenciação, displasia, se a base é maior que 2 cm, etc.
 História pessoal de câncer – cólon, mama, endométrio e bexiga
 Síndrome de câncer familiar – Lynch II – associação entre câncer de ovário, cólon e
endométrio.
 Polipose
o Polipose adenomatosa familiar – 100% dos pacientes em 15 anos irão ter câncer.
Uma vez diagnosticado, de preferência o mais precoce possível, devo fazer uma
protocolectomia total. É a relação pré-maligna maior que se tem na literatura.
o Síndrome de Gardner – Câncer de cólon associado à osteomas múltiplos e tumores
desmóides. É associada a gerança autossômica dominante, que se manifesta em
heterozigose. Não é muito rara. (PROVA)
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o Síndrome de Turcot – só se manifesta em homozigose, é recessivo. Associação de


tumores de cólon com tumores cerebrais não metastáticos. O tumor cerebral é um
tumor primário também.
 Doença inflamatória
o Retocolite ulcerativa inespecífica (3 a 5%) – Perfil do paciente: mulher; faixa etária
de 20-40 anos, sendo muito comum aos 30; muito comum em pessoas que
trabalham fora, por estarem expostas ao stress. Se a paciente toma medicamentos
e a retocolite não regride, posso fazer uma colectomia total, dependendo posso
até manter o reto.
o Doença de Chron (4 a 20 vezes a mais de chance) – Antigamente, não existia essa
relação de Chron com doença pré-maligna na literatura. Não posso operar o
paciente, já que a doença vai da boca ao ânus. Devo controlar esse paciente. A
incidência de fístula é muito grande nesses pacientes.
o Colite esquistossomótica
 Dieta rica em proteínas e calorias e pobre em fibras – Morar no Japão dá muito câncer
gástrico (muita proteínas) e nos EUA, muito câncer de cólon, por conta da dieta com
poucas fibras.

Disseminação

Linfonodal  forma mais comum de disseminação do adenocarcinoma

Extensão direta:

 Linfonodos
 Pâncreas
 Fígado
 Baço Estruturas circunvizinhas
 Estômago
 Bexiga
 Duodeno
 Rim

Hematogênica  fígado e ovário – Metástase para ovário: tumor de Krukemberg. Qualquer


tumor da parede digestiva com metástase para ovário tem esse nome.

Transperitoneal  Prateleiras de Blummer. Qualquer paciente com câncer no TGI deverá ser
submetido ao toque retal, para pesquisar implantes ou inundações em fundo de saco anterior,
que são chamados plateleiras de Blummer.

Clínica

 Assintomático  valor do screening. Fazer colonoscopia.


Devemos sair da aula sabendo a importância da colonoscopia para paciente em média
acima de 50 anos, com doença polipoide e outras exceções.
 Sangramento/Hematoquezia
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 Perfuração – às vezes o tumor chega perfurado. Temos uma obstrução em alça fechada,
em que a válvula íleo-cecal é competente. A alça distende tanto que chega um ponto que
perfura.
 Obstrução ou aumento da frequência de defecações – 25% dos pacientes chegam sub-
ocluídos ou obstruídos.
 Tenesmo
 Hemorragia
 Perda ponderal

Obstrução, tenesmo ou hemorragia indicam tumor de cólon de fase intermediária ou


avançada.

Dor abdominal - devemos valorizar bem a queixa do paciente, tomar muito cuidado com isso.

Diagnóstico

 CEA  aumento em 70% dos casos de câncer colorretal (importante na detecção da


recidiva)

O CEA é um marcador tumoral. Os marcadores tumorais não servem para diagnóstico, mas
para prognóstico e acompanhamento. O único marcador tumoral que serve para
diagnóstico é o PSA. O CEA é pedido depois que fazemos o diagnóstico pela colonoscopia,
por exemplo. 70% altera em casos de câncer colorretal, mas 30% não altera, tem CEA
normal.

 Colonoscopia  mais importante. Incoveniente é o preparo. Temos um exame que


substitui a colonoscopia, que é o clister opaco ou enema baritado, descrito abaixo.
 Enema baritado  “mordida de maçã” (Cólon Esquerdo), constrição ou massa intraluminal
(Cólon Direito). Dado é importante porque no cólon esquerdo, temos um conjunto de
sintomas e no direito temos outro.

O clister opaco tem 3 indicações:


1. Quando não temos colonoscopia. Mas não terá o resultado da biópsia nesse caso.
2. Doença diverticular, em que a colonoscopia às vezes deixa passar.
3. Megacólon, chagásico ou não. No nosso país é mais comum o chagásico.
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 Ultra-som (USG) endorretal  Discute-se muito se a RNM não vai substitui a USG
endorretal. Talvez substitua no futuro. A finalidade das duas é a mesma, ver a extensão do
tumor na parede retal e linfonodos aumentados. A ressonância tem uma vantagem sobre
a USG, já que mostra partes moles e invasão vascular.
 Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Nuclear Magnética (RNM)  invasão
transmural. A TC ainda é o exame padrão para se estadiar abdome e tórax. Se eu tiver num
lugar que não posso fazer tomografia, uso o RX de tórax. O RX seria o mínimo que teria
que fazer para estadiar, junto com a USG de abdome.
Se eu tiver tomografia, peço tomografia de abdome superior e pelve.
Se eu não tiver, peço RX de tórax e USG de abdome.
 Radiografia (RX) de tórax – rastreamento de metástases.

Tratamento

 Câncer de cólon
o Ressecção do tumor primário mesmo com metástase à distância. Para o reto, costuma
mudar um pouco.
o Sempre associar ressecção ampla com linfadenectomia. Só não faço cirurgia se o
estado geral for muito ruim ou se o tumor for irresecável e eu achar que o custo-
benefício não vale a pena.
 Câncer de reto
o Cirurgia dependente:
 Altura da lesão
 Extensão da lesão
 Grau de diferenciação
 Tamanho do tumor
o Às vezes fazemos quimioterapia neoadjuvante.
o Apesar do reto e ânus serem estudados juntos, tem uma certa diferença em relação ao
tratamento. Cirurgia do reto é colectomia parcial ou total esquerda, direita ou ambas.
Depende do local da lesão, do grau de diferenciação. Muitas vezes no reto faço o
tratamento neo-adjuvante, em que faço radio e quimio para reduzir a lesão antes da
cirurgia.
o Alguns trabalhos sobre câncer de reto dizem que às vezes opero primeiro uma
metástase hepática, por ex, para depois operar o tumor primário.

Câncer de cólon

Cirurgia

Devemos guardar que a cirurgia é uma colectomia parcial. Os nomes variam de acordo com a
localização:

 Íleocolectomia
 Hemicolectomia direita ou esquerda
 Transversectomia
 Sigmoidectomia alargada
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 Margem do câncer de cólon  5 cm para tumores proximais e 5 cm para tumores


distais.

(PROVA) Qual o tratamento padrão para câncer de cólon?

Colectomia parcial ou total com linfadenectomia a nível D2 + margem de 5 cm proximal e 5 cm


distal.

(Figura – não temos foto)

Aqui temos um tumor de ceco e um tumor de cólon ascendente. Não muda muito a conduta,
em todos os dois fazemos uma colectomia, talvez um pouco mais alargada em tumores mais
altos.

Mesentérica superior irriga delgado, não posso ligar. Geralmente ligo a mesentérica inferior no
câncer de cólon e reto.

Acima, mostramos um tumor de cólon transverso e um tumor de ângulo esplênico. O


tratamento é o mesmo, só muda o tipo.

Tratamento - importante

 Câncer de cólon – para o cólon, raramente faço tratamento neo-adjuvante.


 Quimioterapia (QT) adjuvante:
o Linfonodos positivos
o Extravasamento seroso grosseiro
o Invasão de subserosa – em alguns casos selecionados
o Paciente metastático
 Câncer de reto
o Ressecção abdomino-perineal do reto – alguns pacientes ficam mutilados para o resto
da vida.
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Esse paciente abaixo tinha um carcinoma epidermoide de canal anal, reto:

o Ressecção anterior baixa do reto – câncer de reto depende muito da localização. Posso
fazer uma cirurgia em que preservo o esfíncter retal ou cirurgia em que pegarei parte
da lesão. A cirurgia leva em consideração alguns fatores, como localização (“reto alto”,
por exemplo). O paciente tem que estar ciente de que às vezes precisará de uma
colostomia. Em algumas indicações, posso fazer ressecção local, evitando a mutilação:
o Ressecção local  indicações, mas de muita exceção. É raro pegarmos pacientes
assim, geralmente pegamos tumores mais avançados.
 Adenocarcinoma
 G1 e G2
 Mason I (T1)
 Forma polipoide
 < 3 cm em diâmetro
 < 40% da circunferência da parede do reto
 Margem proximal de até 10 cm da linha denteada
 Ausência de metástase
 Recusa cirurgia radical
 Risco cirúrgico elevado
o Se irressecável  eletrocoagulação ou Fotocoagulação a laser.
o RXT e QT

 Qual a indicação de radioterapia e quimioterapia para câncer de reto?

A radioterapia é feita no pré-operatório, neo-adjuvante.

Todo paciente que chegar com Estágio II, III e IV tem indicação de radio e quimioterapia neo-
adjuvante.

Paciente com linfonodo positivo, paciente com metástases à distância e pacientes com invasão
de serosa tem indicação de radio e quimioterapia adjuvante.

Tirando o estágio I, em que posso fazer ressecção local e ás vezes a cirurgia de cara, nos outros
estágios todos faço a neo-adjuvância no reto. No cólon não, faço direto a cirurgia.

Metástases

 Fígado e pulmão  ressecção sempre que possível


 Qual ressecar primeiro? (PROVA) Primeiro resseco o pulmão, que tem pior prognóstico.

Prognóstico

 Câncer de cólon tem resultados melhores que o reto.


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Margem de ressecção:

 Cólon – 5 cm proximal e 5 cm distal


 Reto – 5 cm proximal e 2 cm distal

Acompanhamento

 Cada serviço tem sua rotina de acompanhamento. No passado, pensava-se que se o câncer
voltasse, o paciente morria. Hoje em dia sabe-se que mesmo no paciente metastático,
temos uma chance de cura de 40% para câncer colorretal. Se conseguirmos ressecar as
metástases com margem, temos essa chance.
 Como você acompanha? CEA, USG abdominal, RX de tórax, etc.
 Maioria das recorrências ocorre nos 2 primeiros anos e raramente após os 5 anos.
 Esquema de acompanhamento:

CEA
Teste de função hepática  2 primeiros anos (Trimestral)
Enzimas hepáticas Até o 5º ano (semestral)
USG abdominal

TC de abdome  Anual
Raio X de tórax

Colonoscopia  Se normal, repete após 2 ou 3 anos e depois 5 anos


(1 ano após a cirurgia) após.
Se houver pólipos, repetição é mais frequente.

Não pedimos de rotina cintilografia óssea, raio-X do corpo inteiro, TC de crânio, etc. Somente
se tiver indicação.

Devemos saber:
 A importância da colonoscopia, quando pedir.
 Tratamento - No câncer de cólon fazemos a adjuvância e no câncer de reto, fazemos a
neoadjuvância.
 É importante a margem, a linfadenectomia desses pacientes. Deve-se ter no mínimo 18
linfonodos ressecados para ser feito a linfadenectomia adequada se for cólon. Se for reto,
15 linfonodos ressecados.

Câncer de canal anal

 Carcinoma epidermóide é mais frequente no carcinoma de canal anal.


 O tratamento é radioterapia e quimioterapia, não é cirúrgico.
 Só operamos em caso de falha da radioterapia e quimioterapia.  falha corresponde a
20% dos pacientes.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 O carcinoma de canal anal corresponde a 1% dos casos de câncer do intestino grosso.


 Cirurgia é a amputação abdomino-perineal de reto, ficando o paciente com colostomia
definitiva abdominal ou perineal após retirada de todo o conjunto do canal anal.

Rastreamento de câncer colorretal pela OMS – colonoscopia e toque retal.


O sangue oculto é feito se tiver a suspeita de uma doença benigna, ou quando chega por
exemplo, uma anemia em que tenho dúvida se é carencial ou não. Não substitui a
colonoscopia. Tem pacientes com tumor de reto que não tem sangramento. A colonoscopia
tem maior sensibilidade. O sangue oculto entra como complementar. Se ele for positivo, o
paciente vai para a colono, mas se for negativo, não paro de investigar.

Câncer gástrico

 Segundo tumor mais frequente


 2ª causa de morte por câncer no mundo (3ª no Brasil)
 2 masculino: 1 feminino
 3ª causa de morte por câncer entre homens
 5ª causa de morte por câncer entre mulheres
 Acomete na maioria pacientes acima de 50 anos
 Taxa de sobrevida em 5 anos (10 a 21%) – 21% no Japão, onde se faz rastreamento.
 Sobrevida é muito baixa, mesmo sem metástase.

Introdução

 Maior incidência na Ásia, América Central e do Sul. Na América do Sul, a maior incidência é
no Chile, por conta da alimentação, baseada na pesca. Na década de 50, começaram a se
pensar na etiologia desse câncer, estudando o Chile e o Japão. Salgavam o peixe à base de
substâncias que geravam o câncer.
 Aumento da incidência de câncer da porção proximal – No passado, a maioria dos tumores
era no antro, hoje em dia temos o antro e a junção esôfago-gástrica com
aproximadamente a mesma proporção. Isso é um problema, já que a disseminação
linfática e o prognóstico começam a piorar à medida que esse tumor sobe em direção ao
esôfago. Diminuo a incidência no antro, mas aumento a mortalidade.
 Diminuição da incidência do tipo intestinal – O tipo intestinal tem melhor prognóstico que
o difuso.
 Carcinoma de estômago

Localização
Antro (Pequena curvatura) – 35% dos casos.
Corpo – 20% dos casos.
Junção esôfago-gástrica – 35% dos casos.
Órgão inteiro (linite) – 10% dos casos.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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A classificação de Lauren, que divide os carcinomas no tipo intestinal e difuso tem uma falha,
já que 15% dos tumores, não consigo identificar se é intestinal ou difuso.

Etiologia

 Dieta:
o Defumados e condimentos
o Rica em amido
o Pobre em vegetais e frutas
o Contaminados por fungos
Nitrato sob ação do ácido clorídrico é transformado em nitrito. Essa transformação é
muito prejudicial, pois libera nitrosamina, que causa câncer gástrico, de esôfago,
bexiga, pâncreas, etc. O molho Shoyu tem muito nitrato.
 História familiar – 2 a 3 X mais chance de desenvolver câncer gástrico.
 HNPCC – câncer colorretal não hereditário. Paciente não tem história familiar e aparece
com tumor.
 Tabagismo
 Anemia perniciosa – 3 a 5 X mais chance de desenvolver câncer gástrico.
 Gastrectomia parcial – 15 a 20 anos.
Na década de 70, 80, operávamos muito úlcera gástrica.
Após a gastrectomia parcial, para úlcera gástrica ou até mesmo câncer gástrico da época,
em que tiro o terço distal do estômago (esfíncter e piloro), gera um refluxo fisiológico, que
pode gerar câncer gástrico no futuro. Tenho metaplasia, levando à displasia, e levando ao
câncer.
 Infecção por Helicobacter pylori – 3 a 6 X.
No final da década de 90 foi começado a tratar o H. pylori. Após isso, praticamente acabou
a cirurgia de úlcera.
 Doença de Menetrier – gastrite atrófica.
 Pólipos vilosos – 2 % dos pólipos gástricos.
 Esôfago de Barret – metaplasia intestinal. Uma das teorias para explicar porque o câncer
está saindo da parte distal do estômago e indo para a região da cárdia, é que a população
melhorou de vida de maneira geral e engordou. Obesidade ultrapassou o cigarro entre as
causas de câncer dos EUA. Gera câncer gástrico, câncer de endométrio, etc.
 Metaplasia intestinal e gastrite atrófica
 Principal fator continua sendo a DIETA

Clínica – principalmente no nosso meio

No Japão, por exemplo, não teremos uma clínica exuberante como essa, característica de
doença avançada.
 Perda ponderal – 60%
 Dor epigástrica e/ou retroesternal – 50%
 Vômitos – 34%
 Anorexia – 32%
 Massa palpável – 30%
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 Hepatomegalia (Metástase – 10%)


 Disfagia
 Estenose pilórica, obstrução intestinal
 Linfonodomegalia  Virchow: supraclavicular esquerda
Irish: Axilar esquerda

No câncer de esôfago, é praticamente impossível fazer o diagnóstico precoce.

Diagnóstico

 Endoscopia Digestiva Alta (EDA)  Possibilidade terapêutica


CA gástrico precoce na imagem abaixo – vai até a submucosa.

 Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (REED) – muito usada no


Oriente, principalmente para planejar a cirurgia, como parte do estadiamento. Tem serviço
que usa de rotina e tem serviço que não usa. Não é muito usada no Brasil.
 TC de abdome  extensão da invasão e metástases abdominais. Vantagem é que vejo o
fígado e mesmo se tiver um laudo errado ou duvidoso, tenho as imagens para conferir, o
que não acontece na USG.
 USG abdominal  nódulos hepáticos; metástases abdominais, ascite e adenomegalia. A
vantagem é que é barato, mas a desvantagem é que é operador-dependente.
 CEA, CA 19-9, CA 125, CA 72-4  baixa sensibilidade, em torno de 30%
Na maioria dos serviços, não peço marcador.
CA 19-9 muito usado para pâncreas.
CA 125 para ovários.
(PROVA) Qual o marcador mais usado para estômago? CA 72-4.

Estadiamento
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Barret – metaplasia pré-neoplásica. Não opero ninguém com Barret, mas tento controlar.
Paciente sintomático  Endoscopia
Paciente com fatores de risco  traço protocolo de acompanhamento.

É muito importante a linfadenectomia para cólon e reto, mas para o estômago é fundamental.
Na década de 70, quando começou a se propor a linfadenectomia à D2 para o estômago, o
americano nunca foi bom em fazer, já que sua população é muito obesa, prejudicando a
linfadenectomia.
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No início da década de 90, pegaram o mesmo número de paciente e acompanharam por 8, 9


anos. Fizeram em um grupo linfadenectomia à D1 (perigástrica) e linfadenectomia à D2
(linfonodos perigástricos e linfonodos ao redor do vaso que irrigavam o segmento do
estômago retirado). No caso do primeiro grupo, 50% estava vivo e no segundo, 97,8% estavam
vivos depois de 8,9 anos, consagrando a linfadenectomia D2 fundamental para o tratamento
do câncer gástrico.

Dependendo do número de linfonodos acometidos, o prognóstico piora.


 N0 – sem metástase para linfonodos.
 A partir de N1 já tem metástase para linfonodos.

 Não importa o número de linfonodos a ser retirado, importa a região.


 Nos pacientes obesos, não conseguimos encontrar os linfonodos por conta da gordura.
 Para linfadenectomia a D2, devo encontrar no mínimo 25 linfonodos para ser considerada
cirurgia adequada.
 Abaixo disso, devo considerar o paciente como Nx (paciente não estadiado corretamente)
ou N positivo no tratamento.
 Pela OMS, são necessários 15 linfonodos para conseguir estadiar adequadamente.

Prognóstico:
 Estágio 0 – 90%
 Estágio I – > 50%
 Estágio II – 29%
 Estágio III – 13%
 Estágio IV – 3%

Patologia

 Adenocarcinoma (95%)
o 75% são ulcerados
o 10% são pólipos
o 3 a 4% são restritos à mucosa ou submucosa (câncer precoce)
 Leiomiossarcoma, sarcomas, carcinoides e GIST (tumor estromal gastrointestinal)  5%
 Linfomas  2%

Cada um desses tumores tem um tratamento diferente. O linfoma hoje não se opera, faz radio
ou quimio, trata Helicobacter pylori, etc.

No GIST faço ressecção em cunha.

Para o sarcoma, não faço linfadenectomia.

O carcinoide retira-se o pólipo e depois faz tratamento para reduzir acidez.

Tratamento
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 Cirurgia radical com margens livres (margem distal é 2 cm e a proximal varia de 5 a 10


cm). A proximal vai de 5 cm no tumor G1 e 10 cm no tumor G4. A proximal é a cranial, que
vai em direção à boca ou ao esôfago.
 Mucosectomia por EDA (tumor limitado á mucosa, bem diferenciado, não ulcerado e < 2
cm). Tumor intra-mucoso, G1, não ulcerado e menor que 2 cm. Margem ao redor da
mucosectomia deve ser no mínimo de 1 cm. Não adianta fazer mucosectomia se o
endoscopista não está treinado para o procedimento. A cirurgia deve ser bem feita.
Se eu fizer mucosectomia, a chance de ter linfonodo positivo é de 0,1%, enquanto que a
chance do paciente morrer numa cirurgia é de 5 vezes mais.
 RXT e QT neo-adjuvante  Diminuição do tamanho do tumor (20% se tornam
ressecáveis). Há 5 anos atrás, não se fazia. Hoje faz-se principalmente para tumor de
cárdia.
Devo marcar sempre exame de congelação do tumor quando for operar, para depois não
ter que re-operar o paciente se tiver margem comprometida.
Faço então radio e quimio neo-adjuvante se o tumor não for ressecável ou se o tumor
estiver em estágio III ou IV de cárdia mesmo que ressecável. Se o tumor também tiver
linfonodos comprometidos e extravasamento seroso também faço quimio e radio neo-
adjuvantes.
 Adjuvância evita recidiva (devido ao comprometimento linfonodal frequente).
 Não se opera pacientes com metástase à distância de câncer gástrico, como metástase
hepática. No colorretal, opero. Também, no câncer colorretal, a quimioterapia tem uma
resposta muito melhor que no câncer gástrico.

Tratamento Cirurgia

Para cada tipo de localização, temos um tratamento diferente.

Linfadenectomia

 Linfonodos + de 3 cm de distância  prognóstico reservado


 Mínimo de 15 linfonodos
 D1  Linfonodos perigástricos, peritireoidianos, periesofágicos, etc.
 D2  Linfonodos da periferia do tronco vascular

Esplenectomia
 Invasão da serosa da parede posterior do estômago
 Raramente é feita hoje, somente quando tenho tumor invadindo o baço.
 Cuidados com esplenectomia: imunização para Pneumococco, Meningococco e
Haemophilus. Ideal é que seja 30 dias antes da operação. Faz essas vacinas para evitar
a ocorrência da “Síndrome fulminante pós-esplenectomia”.

Pancreatectomia
 Invasão linfonodal da cadeia da artéria esplênica
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 Se tiver tumor invadindo a parte distal do pâncreas, faço pancreatectomia corpo-


caudal.
 Se tumor de estômago tiver invasão de outro órgão, o prognóstico é muito ruim.
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Aula 5: Câncer do Trato Gastrointestinal – Parte II


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 15/09/2014

Câncer de esôfago

Introdução

 1% de todas as lesões malignas e 6% de todas do TGI – Do ponto de vista epidemiológico,


não é tanto frequente, mas tem mortalidade muito alta.
 3 masculino: 1 feminino
 5 negros: 1 Branco  carcinoma de células escamosas
 3 branco: 1 negro  adenocarcinoma.
 4ª causa de morte por câncer em homens
 7ª causa de morte por câncer em mulheres

Metade dos tipos histológicos hoja são de células escamosas e metade é de adenocarcinoma,
mas a tendência é que o adenocarcinoma aumente.

 Sobrevida em 5 anos  10 a 20% (americana) A nossa gira em torno de5%, pois a


mortalidade operatória e pós-operatória é muito alta.
 Faixa etária 50-60 anos
 Localização:
o 1/3 superior 20%
o 1/3 médio 30%
o 1/3 inferior 50%
50-60% apresentavam lesão em terço médio há 10 anos atrás. Houve uma mudança no
padrão.

Patologia

 Carcinoma epidermoide (75% dos tumores do 1/3 médio)  1/3 médio


 Adenocarcinoma (75% dos tumores do terço inferior)  1/3 inferior
Há forte relação desse tumor com Barret, uma metaplasia que transforma em tumor.
 Sarcomas (leiomiossarcoma)  raro
Temos também tumor de céulas estromais de esôfago, melanoma, linfoma esofágico que
também são raros.

O tratamento do adenocarcinoma não muda muito para o carcinoma epidermoide.


Esofagectomia é uma cirurgia muito complicada. Às vezes, pode ser que tenhamos uma
mortalidade alta porque não selecionamos bem os pacientes que devem operar e aqueles
que não devem. No final das contas, acabávamos operando paciente sem necessidade.

Etiologia
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 Álcool – principal etiologia, junto com o tabaco


 Déficit de ferro
 Tabagismo
 Acalasia – diminuição da motilidade do esôfago.
 Esôfago de Barret – é uma metaplasia escamo-colunar. Substituição do epitélio colunar
pelo esofágico. Esse tipo de doença não regride, devo fazer o acompanhamento
endoscópico. A cirurgia deve ser feita somente se tiver displasia de alto grau.
 Doença do refluxo, levando ao esôfago de Barret
 Desnutrição – Temos medo de usar a desnutrição como causa pontual do câncer, mas a
dieta influencia no aparecimento, tratamento e recuperação de pacientes oncológicos.
Temos certeza da relação da dieta rica em fibras com carcinoma colorretal, em que quem
tem essa dieta tem menor predisposição a ter esse tipo de câncer.
 Hiperceratose congênita
 Sílica (ingestão) – quem trabalha com sílica e não usa máscara.
 Esclerodermia – causa desmotilidade esofágica, aumentando a incidência de câncer de
esôfago.

Disseminação

 Direta
 Linfonodos cervicais, mediastinais e celíacos (50%) – Se eu tenho um tumor de terço
inferior por exemplo, ele vai dar metástase para celíaco. Se for de terço médio, vai dar
para mediastinal e celíaco. Os de terço superior pode dar para cervical.
 À distância  pulmão, osso, fígado, supra-renal (pior prognóstico em relação aos outros).

Esôfago tem uma desvantagem em relação aos outros órgãos. Ele não tem a camada serosa,
que atuaria como barreira de proteção. Temos então uma camada a menos. Da muscular, já
passa para outros órgãos.

Radioterapia prévia – podemos ter um tumor radio-induzido se a pessoa fez previamente


radioterapia para tratar um tumor no mediastino, por exemplo.

Clínica – Carcinoma de esôfago

 Disfagia – 80 a 90% - Disfagia progressiva. Paciente chega um pouco emagrecido,


relatando que não está conseguindo comer. No começo, engasgava com um pedaço de
carne, depois só conseguia comer sopa e agora só desce líquido.
 Odinofagia 50%
 Evolução rápida
 Emagrecimento
 Sialorreia – não consegue deglutir nem a saliva dependendo do caso.
 Tosse seca – Se eu tiver tosse, devo suspeitar de invasão brônquica.
 Pneumonia aspirativa – 50% dos casos na autopsia
 Rouquidão – temos que suspeitar de invasão do nervo laríngeo recorrente. No passado,
isso era contra-indicação absoluta de cirurgia. Porém hoje, com o tratamento
neoadjuvante, podemos resgatar esse paciente, então é uma contra-indicação relativa.
 Hematêmese
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 Adenomegalia (cervical e clavicular) – pacientes tem que ser examinados. Axilar também.
 Derrame pleural – devemos fazer toracocentese e histologia. Se der positiva, esse paciente
está fora da possibilidade terapêutica cirúrgica oncológica curativa. Podemos fazer um
tratamento paliativo. Pode ser até que faça esofagectomia paliativa nele, com a função de
diminuir internações, fazer com que o paciente consiga se alimentar pela boca, etc.
 Ascite
 Hepatomegalia – devo tomar cuidado porque muitos desses pacientes são cirróticos,
então a hepatomegalia geralmente é devido a outros fatores e não por metástase
hepática. O paciente cirrótico deve estar muito bem compensado, senão ele pode morrer
no pós-operatório.

Carcinoma de esôfago no terço médio  50% morrem de doença ativa, por invasão brônquica
ou infecção. Os outros 50% morrem por invasão direta do arco aórtico, com sangramento,
hemorragia.

Diagnóstico – Carcinoma de esôfago

 EDA – Padrão ouro. É muito raro vermos câncer de esôfago precoce na EDA. O precoce
seria quando o tumor invade a submucosa, que nem o câncer gástrico. Porém, ao
compararmos um paciente em que opero um tumor gástrico que invadiu a submucosa e
outro em que opero um câncer de esôfago que invadiu a submucosa, o do esôfago tem o
prognóstico bem pior. 50% do câncer gástrico tem chance de cura.
 Esofagograma – deve ser feito de qualquer forma, pois consigo obter o tamanho certo da
lesão com o esofagograma, fundamental para planejar o tratamento. A endoscopia me dá
esse tamanho aproximado.
 TC – Estadiamento do tumor e avaliar metástases
 REED – Radiografia de estômago, esôfago e duodeno. Se eu faço o esofagograma por que
tenho que fazer o REED? Porque se vou tirar o esôfago, vou colocar algo no lugar, que é o
estômago, o fundo gástrico. E quando a endoscopia ou o REED dão sinal de outra lesão
simultânea, pegamos e levamos o cólon, no lugar do estômago.
Mas tenho a endoscopia... Por que usaria o REED? Uso quando não consigo transfixar o
tumor na endoscopia.
 USG endoscópico – pouco usado, por não estar disponível e por falta de treinamento.
 PET-Scan (maior acurácia para comprometimento linfonodal e resposta de QT e RXT neo-
adjuvante). Tem sido usado muito pouco porque é um exame caro, o SUS ainda não libera.
Ainda não temos muitos trabalhos comparando o PET e USG endoscópica, temos 2 a 3,
mas não tem muita significância estatística. Todos os dois são operador-dependente, as
pessoas começam a se adequar ao exame após 1 ano de funcionamento do aparelho.
No PET-CT, associamos medicina nuclear (um exame dinâmico) à um exame de imagem,
estático. Também temos o PET-ressonância também.
Devemos usar um contraste, de glicose, o 18-Fluorodesoxiglicose.
Antes, fazíamos a TC e a RNM e ficávamos na dúvida ainda. A célula tumoral consome
muita glicose, então criaram o PET, que “mede” essa captação de glicose.
O PET tem a vantagem de ver a questão da resposta linfonodal. Se fiz o PET no início e
captou, e depois do tratamento não captou mais, teoricamente a doença diminuiu naquele
local.
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Mas qualquer célula que esteja em um processo de “cicatrização” capta esse contraste,
como linfonodos de tuberculose, paracoccidioidomicose, e não somente células tumorais.
No futuro, surgirão marcadores mais específicos que o 18-Fluorodesoxiglicose. É um
exame muito caro hoje, custa em torno de 4 a 5 mil reais.
 Ressonância magnética – Só usa quando na tomografia tenho suspeita de invasão vascular
ou de partes moles. Posso pedir também angio-TC. Essas invasões são contra-indicações
relativas de cirurgia, o paciente deve fazer quimioterapia primeiro para depois operar.

Estadiamento – Carcinoma de esôfago

 RX de tórax – muito simples, devemos evoluir para TC, para fazer o estadiamento.
 US abdominal – É um quebra galho, não fazemos o estadiamento a partir da US.
 TC de tórax
 TC abdominal
 Broncoscopia – deve ser usada de rotina em lesão de terço superior e médio do esôfago.
Se o paciente estiver com clínica de rouquidão, tosse seca, disfagia, também deveremos
pedir broncoscopia, pois se tiver invadido árvore brônquica, esses pacientes não tem mais
indicação cirúrgica.

Algo da aula passada que ele esqueceu de falar: Tumor de cólon direito ascendente ou
transverso direito, principalmente de ângulo hepático – ideal associar uma endoscopia
digestiva alta no pré-operatório para estadiamento!!!

Tratamento – Carcinoma de esôfago

 Tumores estádio I ou II  cirurgia


Tumor de até 5 cm de extensão, tentamos indicar cirurgia de cara, esofagectomia.
Acima de 5 cm, fazemos radioterapia e quimioterapia neoadjuvante, para operar esse
paciente em torno de 8-12 semanas depois.
 Se invasão de estruturas vizinhas  paliação
o Gastrostomia – vantagem é que pode ser feita por via endoscópica. Evitamos de
fazer, porque inviabilizamos o estômago. Preferimos fazer a jejunostomia. A
gastrostomia é mais fisiológica.
o Jejunostomia – a 20 cm do ângulo de Treitz. Se o paciente tiver gastrostomia
prévia, conseguimos fazer jejunostomia por via endoscópica.
o By pass tumoral (tubo gástrico/interposição de seguimento de cólon) – leva o
estômago ou o cólon para fazer o by pass.
Pacientes que eu faço cirurgias paliativas tem um estado geral muito ruim, é sinal de
doença avançada. Do ponto de vista nutricional, o paciente está muito ruim.
 QT e RXT neo-adjuvante
o Tumores de 1/3 proximal
o Tumores de 1/3 médio
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Adenocarcinoma, tumores mais do terço distal, não responde muito bem à radio e quimio. No
terço distal, avançou-se muito a indicação para quimio e radio, pois se melhorou o esquema de
quimioterapia.
A tendência é de se fazer nos 3 terços.

Cirurgia
 Margem cirúrgica de 10 cm
 Menos de 30% dos pacientes com câncer esofágico são passíveis de ressecção – estatística
americana. Nós não temos essa estatística.
 Esofagectomia por toracotomia + linfadenectomia extensa
 Esofagectomia sem toracotomia + linfadenectomia restrita

Cirurgião que opera 3 esôfagos por ano, não pode operar câncer de esôfago, isto porque a
pessoa deve estar treinada para diminuir a mortalidade.

O estômago tem que ir vascularizado. A pequena curvatura faz parte da peça cirúrgica, pois ali
temos os linfonodos.
Faço a anastomose do coto gástrico com o esôfago. Uma das causas de complicação desse tipo
de cirurgia seria o esôfago mais distendido, que não chegar bem por dentro, não tendo boa
vascularização por estar distendido, tenso. Com isso, tenho maior incidência de fístula.
O fundo gástrico fica por dentro do mediastino. Devemos avisar ao paciente que o estômago
está ali dentro do tórax, pois se ele fizer uma radiografia, os médicos vão achar que ele tem
gases no pulmão e vão querer drenar. Mas quando enfiarem a sonda irão perfurar o estômago
e o paciente morre, pois irá liberar suco gástrico dentro do mediastino.
E quando o paciente tem 2 tumores? Se tiver, por exemplo, um câncer de estômago também,
levamos o cólon até o mediastino, não o delgado. Isto porque o delgado não vai até lá. Para ir,
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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precisaria de fazer um retalho cirúrgico, teríamos que anastomosar as artérias e veinhas com a
carótida.
Devemos fazer piloroplastia, para o paciente não ter refluxo no pós-operatório.

Parece que o carcinoma epidermóide responde melhor à radioterapia e à quimioterapia se


comparado ao adenocarcinoma. Mas não se tem trabalhos suficientes para afirmar isso, são
necessários mais estudos.

Câncer de pâncreas

Introdução

 13ª causa de câncer no mundo


 8ª em mortalidade
 A partir da 6ª década de vida
 2 masculinos: 1 feminino
 1 a 5% sobrevida em 5 anos. Se for pâncreas é 1%. Geralmente, o mais comum é de cabeça
do pâncreas e tem a pior sobrevida.
 Patologia
o Adenocarcinoma 80%  Cabeça 66% - periampulares
o Cistoadenocarcinoma
o Neoplasias endócrinas  são tratadas à parte, são tumores um pouco diferentes.

Tumores periampulares:

 2ª porção do duodeno
 Terço distal do colédoco
 Papila
 Cabeça de pâncreas

De cada 10 tumores periampulares, 6 são de cabeça de pâncreas.

Epidemiologia

 Tabagismo – em 1º lugar, tem relação direta.


 Diabetes – diabetes leva ao câncer ou câncer leva à diabetes? Não sabemos. Paciente de
menos de 40 anos, com diabetes de início súbito e lesão no pâncreas. Até que prove o
contrário é câncer. Mas o paciente que é diabético tem mais incidência de câncer? Não
sabemos.
 Pancreatite Crônica
 Síndrome familiar de câncer pancreático – pacientes com história de câncer na família.
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 Consumo de café? – acredita-se que um excesso de cafeína poderia levar a alguns tipos de
tumores, mas não sabemos muito bem, porque as informações que temos sobre o café
não são confiáveis.
 Álcool? – O álcool causa câncer de pâncreas ou leva á pancreatite crônica que aumenta a
incidência do câncer de pâncreas? Na maioria dos trabalhos, principalmente associado ao
tabagismo, leva a um aumento da incidência de câncer de pâncreas.
 Síndrome de Gardner – associada a tumor de cólon, tumores desmóides e osteomas
múltiplos.
 Neurofibromatose – Neurofibrossarcoma
Doença de von Recklinghausen – tumores da bainha nervosa associado a manchas no
corpo café com leite.

Clínica

 Perda ponderal - 90% já chegam com emagrecimento, indicando doença avançada.


 Dor (75%) andar superior de abdome e região lombar – Dor em barra. A dor é uma contra-
indicação relativa para cirurgia. No paciente com dor, temos um prognóstico muito ruim.
 Icterícia – Temos compressão de vias biliares. Pode ser por metástases hepáticas, nódulos
hepáticos. Se for isso, o prognóstico é diferente. A icterícia é flutuante. Fica ictérico, cai um
pouco, pois o tumor necrosa a papila e depois volta a crescer.
 Prurido – decorrente da icterícia.
 Colangite – por causa da icterícia.
 Ascite – devemos ver se é ascite carcinomatosa, que indica tratamento paliativo.
 Tumor palpável (corpo e cauda mais frequente)
 Sinal de Curvoisier – vesícula palpável
 Pancreatite sem agente causador
 Diabetes de início súbito (em torno de 40 anos)
 Tromboflebite migratória (Sinal de Trosseau) – pode ser paraneoplásica. Paciente tem
tromboflebite no corpo sem causa aparente.

Do ponto de vista anatômico, o tumor de cabeça de pâncreas é pior para operar, mas tem
melhor prognóstico que o de cauda e ponta. Isto porque no tumor de cauda e ponta, fazemos
um diagnóstico tardio, pois tem mais espaço para crescer. O de cabeça, com 3 ou 4 cm já causa
icterícia.

Diagnóstico

 CA 19-9  acima de 1000 ng/mL (patognomônico), pois não existe paciente com
pancreatite acima desse valor. Não devemos nos orientar por isso, pois marcadores
tumorais não servem para diagnóstico, somente para acompanhamento e prognóstico. O
único marcador de sugere diagnóstico é o PSA. Em torno de 30% dos pacientes tem câncer
mas tem marcadores normais.
 USG  principal exame em paciente com icterícia. Vai avaliar fígado, contorno do fígado,
se for bem feito.
 TC  Metástases e ascite. Vou ver acometimento local, invasão vascular.
Oncologia

Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 RNM  Colangioressonância. Exame padrão para ver vias biliares. Nesse exame, não
fazemos biópsia e não é terapêutica. Mas é um exame não invasivo.
 Ultrassonografia endoscópica (USE)  Muito importante!! Detectar pequenos tumores no
interior do pâncreas. Ex: neoplasias endócrinas funcionais.
Biópsias transgástricas guiadas por ultrassom às vezes são necessárias.

Principais causas de icterícia:

1. Hepatites, causas infecciosas – como regiões que temos surtos de leptospirose


2. Colestase – por lama biliar ou cálculo
3. Tumor

 Colangiografia retrógada endoscópica (CPRE)


o Drenagem endoscópica
o Colangite
o Hiperbilirrubinemia extrema  25-30 mg/dL

Obs: Drenagem de rotina em pacientes após ressecção devem ser evitadas  aumenta a
morbidade pós-operatória.

Cirurgia: Padrão ouro e único

 Cabeça e corpo: gastropancreaticoduodenectomia ou cirurgia de Wipple


 Corpo e cauda:
o Pancreatectomia distal
o Mesopancreatectomia
 Alguns casos: Pancreatectomia total
10% dos cânceres de pâncreas pegam o pâncreas inteiro.

 Colocação de dreno é controverso  maioria utiliza


 Preservação do piloro  depende da experiência do cirurgião.

 Linfadenectomia  aumento de morbidade sem aumento de cura e/ou sobrevida. Não


fazemos linfadenectomia à D2. O benefício é zero.
 Maioria das pancreatectomias distais, o baço é removido em monobloco.
o O baço pode ser preservado em tumores de baixo grau ou patologia benigna

 Pancreatectomia distal laparoscópica


o Estudos iniciais mostram ser factíveis e com menor morbidade que cirurgias
abertas.

Pâncreas é o órgão do aparelho digestivo que tem maior incidência de fístula.


Oncologia

Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Wipple: factível, mas poucos casos na literatura mundial.


Anastomose pancreático-jejunal é a anastomose que tem mais incidência de fístula.
Pegamos algo sólido e vamos anastomosar com algo oco.

 Pancreatectomia total:
o Indicações:
 Lesões extensas
 Sem margens negativas
 Multifocais
 Principal complicação  diabetes de difícil controle

Acima temos o produto dessa cirurgia. Por que tiramos a vesícula? Na cirurgia, lesamos parte
do plexo esplâncnico, deixando a vesícula atônica. Por não contrair muito, tem predisposição à
formação de cálculos, portanto, temos que fazer colecistectomia.

Faço jejunostomia abaixo da anastomose ou passo sonda naso-entérica? O professor prefere


jejunostomia, pois a sonda é mais desconfortável e o paciente tende a arrancar. Ás vezes
temos que suturar a sonda no nariz do paciente.

Adjuvância

 A maioria dos adenocarcinomas de pâncreas recidivam localmente 80%


 Cistoadenocarcinoma  pouco benefício.
É uma variante do adenocarcinoma que tem pior prognóstico.

Neoadjuvância  Resultados ruins


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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Tratamento paliativo – (20% de ressecabilidade)

 Icterícia obstrutiva  sintoma mais frequente necessário de paliação


 Obstrução duodenal  30% dos casos
 Dor relacionada ao câncer

Derivação biliar e/ou digestiva, RXT, QT e analgesia.

Devemos ficar atentos também à questão do sangramento também.

Neoplasias endócrinas pancreáticas

 Raros (5:1000000)
 1% das neoplasias malignas pancreáticas
 Quatro síndromes genéticas associadas:
o Neoplasia Endócrina Múltipla tipo I (NEM I)
o Doença de Von-Hippel-Lindau
o Doença de Von-Recklighausen
o Esclerose tuberosa
 30 a 50% dos NEM I desenvolvem tumores endócrinos pancreáticos sintomáticos e
10% assintomáticos – 60% dessas NEM I desenvolvem câncer de pâncreas.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

Aula 6: Câncer do Trato Gastrointestinal – Parte III


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 22/09/2014

Câncer de fígado

Introdução

 Hepatocarcinoma – HCC (80%)


 Carcinoma colangiocelular (15%) – se comporta como se fosse o colangiocarcinoma de vias
biliares, eles são estudados juntos.
 Hepatocolangioma (4%)
 Angiossarcoma (raro e fatal)

Vamos estudar mais o hepatocarcinoma.


O tumor primário do fígado aumentou muito nas últimas décadas. Isto porque o paciente
cirrótico no passado morria da doença ou da cirurgia, que era aberta, de grande morbidade.
Hoje, com o maior entendimento dessas fisiopatologias, com o uso do USG para diagnóstico
precoce, e com o acompanhamento desses pacientes cirróticos, começou-se a fazer muito
diagnóstico precoce e aumentou-se a sobrevida, o que deu tempo para que essa doença se
transformasse em hepatocarcinoma. Por isso, aumentou a incidência desses tumores.
A França, por exemplo, previa a criação de 3 centros de doença hepática até 2008, já prevendo
o “boom” de doença hepática que iria ter.
Antes, víamos um a cada 6 meses. Hoje em dia, é comum vermos 1 vez por mês no
ambulatório.

 4 a 5% das neoplasias que acometem o ser humano


 7ª causa de câncer em homens
 9ª causa de câncer em mulheres

(PROVA) Tumor primário do fígado mais comum – hemangioma, pois não falei se é maligno
ou benigno na pergunta. Dos malignos, o mais comum é o hepatocarcinoma.

 7ª causa de morte por câncer no Brasil


 Mais comum na Ásia: No Brasil (Norte e Nordeste) – incidência da hepatite e do alcoolismo
nessas regiões.
 50% dos tumores ressecáveis são circundados por cápsula fibrótica – não vai cobrar em
prova, mas a cápsula seria uma barreira de crescimento para o tumor.
 70% dissemina para fora do fígado:
o Pulmão
o Peritônio
o Linfonodos hilares e celíacos
o Veia porta e hepática
Disseminação para fora do órgão é catastrófica, não responde bem em quimioterapia.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Etiologia – HCC

 Hepatite B (HBV) e C (HCV)


 Hepatite crônica
 Cirrose
Existe duas formas de cirrose do ponto de vista macroscópico, que seriam a cirrose
macronodular e micronodular.
A forma que mais viraria hepatocarcinoma seria a macronodular.
(PROVA) A cirrose macronodular evolui mais que a micronodular para hepatocarcinoma.
Quando temos cirrose hepática macronodular, teoricamente, temos maior possibilidade
de infecção do parênquima hepático. O paciente com cirrose tem mais chance de ter
hepatocarcinoma que o paciente não cirrótico, pois o vírus faz interação com o núcleo da
célula e causa uma mutação no DNA desse hepatócito.
 Álcool – seria o álcool que leva à cirrose ou o álcool é uma etiologia primária? Isso é
questionado.
 Exposição à aflotoxina (Aspergillus flavus)
 Hemocromatose
 Doença de Wilson Cirrose
 Hepatite auto imune

Clínica – HCC

 Dor em hipocôndrio direito  referida em ombro direito


 Emagrecimento
 Aumento do volume abdominal
 Hepatomegalia
Até aqui, temos clínica de paciente cirrótico. O paciente cirrótico deve ser vigiado de perto.
 Icterícia (em 1/3 dos casos)
 Ascite (líquido ascítico com sangue) – devemos enviar para a histologia quando o líquido é
suspeito. Se o líquido ascítico tem sangue, devemos desconfiar de um hepatocarcinoma.
Se a histologia for positiva, descarto o paciente para cirurgia. A positividade era pra ser
grande, em torno de 70-80%, mas em nosso meio não é. O ideal seria mandar o líquido
todo para a histologia após paracentese. Mas geralmente o pessoal manda cerca de 20 a
40 ml, o que não é muito confiável para se fazer o diagnóstico.
 Febre – pode ser que o fígado faça necrose e curse com febre esse quadro.
 Sangramento gastrointestinal (doença avançada) – Podemos ter um hepatocarcinoma de
lobo esquerdo invadindo o estômago e duodeno. Tomar cuidado, pois podemos achar que
o paciente tem tumor avançado e na verdade tem uma cirrose com hipertensão porta e o
sangramento não é do tumor.

Diagnóstico – HCC
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Alfafetoproteína (AFP) + TC ou USG abdominal  diagnóstico precoce. É o marcador


principal, mas só altera em 70% dos casos. Não serve para diagnóstico, mas para
rastreamento e acompanhamento.
A gonadotrofina coriônica também pode mostrar alteração. O CA19-9 altera
principalmente em colangiocarcinoma.

Paciente com hepatocarcinoma geralmente chega pra você ou na fase de screening ou


cirrótico que faz controle com gastro ou hepatologista. Geralmente, começamos com USG, o
mais fácil.
Mas a USG foi um exame banalizado, mas não era pra ser, já que traz muitos dados, é um
exame barato. Porém, é examinador-dependente.
Mas em geral, fazemos a TC.
 TC  nódulos e trombose de veia porta
 RNM  Tumor é diferente de fibrose do fígado. Devemos distinguir de doenças benignas
como fibrose, tumores benignos como adenoma hepático, outro tumores, etc. Também, a
colangio-ressonância vê relação com vasos, com via biliar, acometimento vascular.
 Elevação  Bilirrubinas, enzimas hepáticas, fosfatase alcalina, gama-GT, leucócitos
quando tenho tumor muito grande e pode fazer abscesso. O mais específico que vamos
ver é alfafetoproteína.
Devemos lembrar que nódulo hepático isolado deve ser investigado como metástase
primeiro.
 Angiografia – muito comum no passado para ver invasão vascular, hoje foi substituída pela
Angio-TC ou Angio-ressonância.
 RX ou TC de tórax  rastreamento de metástases. É mandatório, todos os pacientes com
câncer deve ter pelo menos 1.

 Screening (Semestral)
o Portadores de HCV com fibrose ou cirrose
o Pacientes com HBsAg + tiveram hepatite B.
o Cirróticos para qualquer motivo
Dependendo tenho que acompanhar esses pacientes de 3 em 3 meses, 2 em 2 meses,
dependendo do caso.
Screening consiste em USG e TC. Se o USG não for confiável, podemos pedir uma
alfafetoproteína. Às vezes, a alfafetoproteína está aumentando cerca de 20% em 6 meses, por
exemplo, então devemos investigar.
A imagem da TC do hepatocarcinoma não é patognomônica.

BI-RADS 0 – tem que investigar, o radiologista não quer se comprometer. É inconclusivo. Com
essa classificação, temos que evoluir, pedir ressonância, TC, etc.

Tratamento – HCC

 Dependente:
o Tamanho
o Localização
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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o Trombose de Veia Porta


o Presença de Metástases
o Gravidade da cirrose (Child-Pugh) – Ás vezes o paciente chega com um nódulo
muito pequeno de 1 cm, mas é um Child C, então fica longe de qualquer
possibilidade terapêutica oncológica, pelo menos naquele momento. Temos que
tentar trazer esse paciente para A ou B.
 Prevenção:
o Vacinação contra HBV – a hepatite C ainda não se tem vacina.
o Combater o uso do álcool
o Tratar adequadamente as hepatites – devemos orientar o paciente da importância
do acompanhamento do tratamento.
 Padrão-ouro  cirurgia (tumor < 10 cm uni ou bilobares, sem invasão vascular e sem
cirrose) ou transplante. No Brasil, temos uma legislação que permite que esses pacientes
passem na frente. A cirurgia em nosso meio, às vezes é usada em pacientes com indicação
de transplante, porque o número de pacientes doadores de órgãos ainda é pequeno.
Temos em torno de 30 centros de transplante de fígado no país, sendo que desses, metade
estão no estado de São Paulo. 10 funcionam periodicamente. São poucos estados que
conseguem essa regularidade de transplantes, praticamente nenhum.
As indicações de transplante irão aumentar à medida que aumentarem a disponibilidade
do órgão para transplante. Hoje, damos preferência a outros tipos de doença com melhor
prognóstico que o hepatocarcinoma para o transplante, por exemplo, hepatite fulminante
por paracetamol em uma mulher de 40 anos.
 QT neo-adjuvante  diminui o tumor e as recidivas, isolada tem pouca eficácia. Fazemos
em pacientes em que não se tem a possibilidade de ressecção inicialmente.
 Paliativo 
o Quimioembolização (tumor inoperável < 10 cm, sem trombose da veia porta) – dos
tratamentos paliativos, é a que tem melhor resposta. Ideal seria tumor de 3 a 5
cm.
o Ablação por radiofrequência (tumores < 4 cm)
o Alcoolização percutânea com etanol (tumores < 5 cm)
 Cirrose (90% dos casos é doença avançada) – entra no tratamento paliativo. A maioria
desses pacientes cirróticos estão ligados ao alcoolismo. Às vezes, o paciente dá uma
melhorada e volta a beber, então não conseguimos acompanhar.
Fazemos o paliativo com a intenção de que o paciente ganhe um tempo e possa ir para uma
ressecção ou para um transplante. Não tem função curativa.
Child C hoje em dia, não se tem indicação de fazer nada. Devemos tentar jogar esse paciente
para A ou B.

Foto paciente com fígado cirrótico – não temos =(

Esse paciente acima não tinha indicação para transplante.


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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Foi feito uma hepatectomia direita e ainda tinha um nódulo onde o professor está mostrando.
Foi feita então, uma radio-ablação no nódulo à esquerda, a primeira de Minas, em 2003. O
máximo que podemos tirar de fígado é cerca de 70%. Alguns trabalhos franceses falam em
80%, mas os pacientes com 80% caminham em um pós-operatório arrastado.

Peça de fígado

No fígado cirrótico, podemos tirar 40% somente e ainda dá trabalho. O paciente evolui com
insuficiência hepática, internação em CTI, etc.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Ultrassom do fígado

Hoje em dia, não há indicação de se operar sem ultrassonografia. Alguns nódulos não são
vistos nem na TC nem na RNM.

Devemos aprender a pegar o paciente cirrótico e encaminhar para o gastroenterologista para


fazer acompanhamento. É um paciente grave por si só, mas é mais grave se tiver um câncer
associado.

Câncer de Vias Biliares

 Câncer de vesícula biliar


 Câncer de vias biliares - Colangiocarcinoma
o Intra-hepática – fígado.
o Extra-hepática – colédoco, hepático comum, hepático direito e esquerdo.

Introdução

 Neoplasias de vias biliares são raras


 Distribuição semelhante entre os sexos
 Faixa etária  5ª e 6ª década de vida
 Adenocarcinoma tipo histológico mais comum (95%)
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Câncer muito difícil de ser curado. O paciente que tem maior chance de cura, é aquele que
retira a vesícula em uma colecistectomia por cálculo e o cirurgião manda para exame,
encontrando lá adenocarcinoma.

 Sudeste da Ásia  maior prevalência


 Colangiocarcinoma é raro (1:100000 – EUA)
 1,2 Masculino: 1 feminino – quase igual.
 7ª década de vida – mais tardio.

 Klatskin  tumor em hilo hepático. Tumor da confluência do hepático direito e esquerdo.


A via biliar é formada por colédoco (hepático comum, formado pelo hepático direito e
esquerdo + ducto cístico).

Etiologia

 Parasitoses (Sudeste Asiático) – Há um protozoário típico do Oriente Médio que aumenta


a incidência desse câncer.
 Cálculos de vias biliares – maior relação direta dos cânceres de vesículas é com o cálculo
de vesícula. Por isso, se discute muito se opera todo mundo que tem cálculo ou se opera
somente quem tem indicação. O professor opera todo mundo, menos idosos ou aqueles
que tenham alguma contra-indicação. Isso porque a mortalidade por colecistectomia
videolaparoscópica é menor que 0,1%.
 Vesícula em porcelana – incidência de 20-25% de câncer de vesícula. Vesícula toda
calcificada.
 Pólipos vesiculares - qualquer pólipo maior ou igual a 1 cm tem indicação cirúrgica.
Indianos falam que se passar de 2 cálculos, operam todo mundo.
 Colangite Esclerosante
 Doença de Caroli
 Litíase hepática
 Cistos de Colédoco – japoneses classificam esses cistos de 1 a 4. O simples seria já lesão
pré-neoplásica. O 4, eles consideram como câncer de colédoco.

Disseminação

 Invasão direta do fígado e estruturas hilares


 Linfonodos do ducto comum
 Pulmões
 Fundo e corpo – seguimentos IV e V
O fígado é dividido em 8 seguimentos, 4 direitos e 4 esquerdos. Mas, os direitos são
maiores, respondendo a 60-65% do parênquima hepático. A vesícula está na divisão entre
o seguimento IV e V. O seguimento IV, por ser o maior seguimento do fígado, divide em
IVA, que está perto do diafragma e IVB, perto da vesícula. É importante conhecermos isso
para saber o tratamento.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Infundíbulo – placa hilar e colédoco


 Transperitoneal
o Duodeno, cólon, parede abdominal
Em toda a região envolvida, podemos ter invasão.

Clínica

 Depende da localização do tumor


É muito inespecífica, não tenho sinais patognomônicos, confunde muito com cistolitíase,
colecistite.

Sintomas Percentual
Dor em quadrante superior direito 79%
Náuseas e vômitos 53%
Perda de Peso 42%
Icterícia* 39%
Distensão abdominal 29%
Anorexia 27%
Prurido 15%
Melena 3%
*Se ele tiver icterícia, tem apenas 5% de chance de ressecabilidade. Mas temos que tomar
cuidado, pois às vezes, o paciente também tem cálculo no colédoco e tem icterícia. Então, a
icterícia não seria pelo tumor, mas pelo cálculo.

Diagnóstico

 Confirmação – CPRE
 TC

Nesse caso, o laudo dessa TC havia dado normal. Depois, a paciente evoluiu mal e o
diagnóstico foi dado tardiamente, quando a paciente já estava com ascite. Alguém fez
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

paracentese e foi dado líquido ascítico positivo. Achavam que poderia ser estômago, ovário e
foi mandado para Juiz de Fora , para escaneamento.

À TC, vemos irregularidades no fundo da vesícula, onde mostra a seta.

Essa fase ainda é operável, mas depois que tem ascite, não.

Colangiorressonância

Acima temos paciente com cálculo de vias biliares, inclusive com cálculos impactados. Isso
entra no diagnóstico diferencial.

Devemos lembrar que a principal causa de paciente ictérico não é câncer, mas é doença
infecto-contagiosa e doença benigna de colédoco, principalmente coledocolitíase. Pode ser
estenose idiopática também, mas é menos comum.

Após esclarecermos doença benigna, pensamos em tumor.

 CA 19-9  mais sensível e específico (aumenta em 80% dos casos).


 CEA  aumenta em 40 a 60% dos casos.
 Raio X de tórax  fundamental para o estadiamento. Mas é necessário a TC também.
 Gama-GT e Fosfatase Alcalina pode estar aumentada. É um marcador de colestase.
 Bilirrubina pode estar aumentada – depende se o paciente está ictérico ou não.

Colangiocarcinoma  mais agressivo que o câncer de vesícula.

O estadiamento é feito com TNM. Todo o estadiamento de câncer é feito com TNM.

Tumores em que pedimos o beta-HCG:


1. Tumor de testículo
2. Tumor de ovário
3. Tumor de células germinativas
4. Hepatocarcinoma
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Tratamento – Câncer de Vesícula Biliar


 Tratamento é cirúrgico dependente da localização do tumor (TU)
 TU in situ ou intra-mucoso da vesícula biliar  colecistectomia
 TU que ultrapassa a lâmina própria  colecistectomia + ressecção do parênquima
hepático + linfadenectomia regional D2
 Neoplasia avançada  hepatectomia direita ampliada + linfadenectomia regional

Paciente que fez colecistectomia e chega pra gente com adenocarcinoma de vesícula. Se
tiver invadindo somente a mucosa, o paciente está TRATADO, não preciso fazer nada. Se a
vesícula não foi aberta no intra-operatório, se o cirurgião protegeu fazendo o “saquinho”, não
preciso fazer nada.

(PROVA) Tumor de vesícula invadindo sub-mucosa, serosa, muscular  Hepatectomia do


seguimento IVB e V + linfadenectomia hepática à D2. Isso pode chegar às vezes à
hepatectomia direita ou esquerda, dependendo do grau de invasão do fígado.

Se ultrapassar a lâmina própria, se for por vídeo, devo fazer a ressecção em monobloco do
local onde estava os trocaters, com a finalidade de estadiamento correto do paciente. Devo
ressecar pele, tecido muscular, aponeurose e peritônio.

Cirurgia
 Tumor em 1/3 superior
o Ressecção + hepaticojejunostomia em Y de Roux
o Sempre ressecção do lobo caudado ou do lobo direito ou esquerdo
 Tumor em 1/3 médio
o Ressecção ou colecistojejunostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux
 Tumor em 1/3 inferior
o Pancreatoduodenectomia radical (Whipple)

Não devemos decorar o que está acima, mas devemos lembrar que em terço distal do
colédoco o tumor é considerado tumor peri-ampular. Então, o tratamento seria igual.

 Colangiocarcinoma hilar  ressecção da via biliar (margem de 1 cm) + Derivação


Biliodigestiva
 Colangiocarcinoma intra-hepático ou periférico  ressecção hepática (margem de 1-2 cm)
 TU de via biliar distal  duodenopancreatectomia parcial
 TU irressecável + colestase  derivação biliodigestiva ou endoprótese

Em pacientes com tumor irressecável, devemos lembrar do uso das endopróteses.

CPRE – útil para colangiocarcinoma, porque é terapêutica e tem a possibilidade de fazer


biópsia desse paciente.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Órgãos adjacentes envolvidos (estômago, duodeno, cólon) – Ressecções parciais por


necessidade, desde que R0.
Vale a pena operar ou não? Ninguém sabe muito bem essa resposta, quem entende muito
disso são os orientais.
 Nas reoperações pode ser difícil discernir entre fibrose e tumor – ressecção do colédoco
 Morbidade – 50%
 Mortalidade 5%

 Adjuvância
o Raridade da doença – ausência de grandes estudos randomizados
o 85% de recidiva à distância
o Resultados modestos
o QT e RXT não aumentam sobrevida de TU intra-hepático e hilo
o RXT (gencitabina ou 5-fluorouracil)  TU extra-hepático

Prognóstico é muito ruim de tumores de vias biliares.

(PROVA) Ressecção R0, R1 e R2. “Quem não souber, não precisa vir fazer prova!!” Muito
importante!!

R0 – ressecção do tumor com margem adequadas. Não só margem livre, pois pode ser que
tenha margem livre e não adequada, que seria R1.

R1 - Ressecção do tumor com margem livre, mas microscopicamente positiva.

R2 – Deixa parte do tumor para trás.

 Paliação
o Aliviar – Icterícia e Prurido
o Tratar infecção
o Preservar função hepática
o Acesso à via biliar

Às vezes, não conseguimos operar nem aumentar a sobrevida, mas devemos fazer paliação.

 RXT pode ser usado


 Uso de stent somente – 127 dias
 Derivação cirúrgica – 240 dias
 Stent + QT (Gemcitabine) + CCPD – 250 dias
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Drenagem temporária por CPRE ou aberta + Irídio-192 (braquiterapia) + troca das próteses
por endopróteses + RXT externa (sobrevida média de 300 dias) – teve melhor sobrevida,
pulando de 8 meses para 10 meses.

Câncer de Intestino Delgado

 São raros (1 a 5% dos tumores do TGI)


 85% dos pacientes têm mais de 40 anos
 Sobrevida em 5 anos após cirurgia (25%) – delgado tem pior prognóstico que o cólon (em
10 anos, 50% vão estar vivos nos EUA, por causa da colonoscopia, que faz diagnóstico
precoce.
 Linfoma é tumor mais comum no intestino delgado.
 Adenocarcinoma na sua maioria é assintomático.
Muitas vezes o diagnóstico de linfoma do intestino delgado é feito pela cirurgia por vídeo ou
aberta, já que não conseguimos biopsiar. Até 10 - 20 cm conseguimos andar com o
colonoscópio. Acima disso, somente com o enteroscópio. Temos 4 a 5 aparelhos no país, existe
mas não está acessível.
Podemos usar a cápsula também, que fotografa, mas não biopsia.
Maioria dos diagnósticos é feita pela TC.

Clínica

 Dor abdominal
 Sinais obstrutivos
 Sangramentos
 Intussucepção
 Massa abdominal palpável

Diagnóstico

 TC
 Exames radiográficos baritados

Tratamento

 Cirurgia + RXT com ou sem QT


 RXT  lesões irressecáveis
Geralmente prognóstico é ruim.

(PROVA)
Câncer de Canal Anal

 Tipo histológico mais frequente – Carcinoma epidermoide.


 Incidência no intestino grosso – 1%
 Tratamento – radio e quimioterapia em 80% dos casos. Se não responde, vai para
amputação abdominoperineal de reto.
Oncologia

Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Cuidado que temos que ter – PEGAR A REGIÃO INGUINAL, pois é muito comum
disseminar para a região inguinal. O tratamento do câncer de canal anal na região
inguinal pode ser radioterapia ou cirurgia.
 O colonoscopista não tem obrigação de pegar esse câncer na colonoscopia. É obrigação
do médico dar diagnóstico pelo toque retal.
 Quando esse câncer evolui para metástase hepática, o prognóstico é muito pior que os
dos adenocarcinomas (chance de cura de 40-50% se ressecável).

Qual o órgão que recebe mais metástases no corpo humano?

1. Pulmão
2. Fígado
3. Osso
4. Cérebro

Qual o órgão que manda mais metástase para fígado?

 Intestino grosso.

Pacientes com múltiplos nódulos hepáticos, sem clínica. Só poderíamos pedir um exame.
Pediríamos o que?

 Colonoscopia.

R0, R1 e R2

 R0 – ressecção do tumor com margem adequada


 R1 - Ressecção do tumor com margem livre, porém exígua, que se traduz por margem
microscopicamente positiva.
 R2 – ressecção do tumor com margem positiva, seja macroscópica ou microscópica.

Qual o tratamento padrão do câncer gástrico?

Gastrectomia total ou subtotal + linfadenectomia a D2.

Prova  2 questões abertas + 8 de múltipla escolha


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Oncologi

Aula 7: Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pele – Parte I


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 29/09/2014

Epidemiologia

O câncer de pele denominado não-melanoma é a neoplasia maligna sólida mais comum na


população mundial. Mesmo nos países da África, é o câncer mais comum.

Incidência Mundial

 Homem:mulher – 3:1 – O homem tem uma relação maior que a mulher por conta das
atividades laborativas, ficando muito mais ligado à exposição, como atividades no campo,
construções civis. Mas esse perfil está mudando de 20 anos para cá.
 O carcinoma basocelular responde por 75 a 80%
 O carcinoma espinocelular responde por 20 a 25%

Se somarmos, dá quase 100%, porque em torno de 98% são compostos por esses tumores e
2% são melanomas.

Tipos de câncer de pele

 Carcinoma basocelular
 Carcinoma espinocelular
 Melanoma

Carcinoma basocelular

 95% ocorre a partir da quarta década de vida – Pode ter antes, mas é raro.
 85% das lesões são em cabeça e pescoço
 São subdivididos (independente do estadiamento):
o Não-agressivos: nodular-ulcerativo e superficial
o Agressivos: esclerosante ou morfeico e infiltrante
Essa divisão é importante quando for operar, a margem é diferente de um tipo para outro.
O não-agressivo tem margens menores que o agressivo.
 Raramente ocorrem metástases à distância (0,0028% - 0,5% dos casos) – raramente
recidiva, incidência de metástases é muito rara. Isso não significa que não devemos pedir
exames para estadiamento. O mínimo que devemos pedir para estadiar seria um raio-X de
tórax.
 Raramente ocorrem metástases em linfonodos – isso não quer dizer que não tenho que
fazer palpação em linfonodos. Tenho que examinar e buscar esses linfonodos, em axila,
região troclear, por exemplo. Isto porque muitas vezes o tumor chega sem diagnóstico,
sem biópsia, como uma lesão ulcerada, por exemplo. Então tenho que estadiar o paciente,
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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sendo que o estadiamento é clínico e o exame é complementar. É fundamental examinar


o paciente.

Carcinoma espinocelular

 80% em cabeça e pescoço e membros


 Principal causa raios ultra-violetas
 Principal tipo de neoplasia maligna que se desenvolve após lesões precursoras
Úlcera de Marjolin – sequela de queimaduras, etc. Marjolin era um médico francês que
começou a observar que alguns pacientes que tinham sequelas, chegavam com câncer em
cima da cicatriz. Então ele descreveu como qualquer úlcera maligna que se desenvolve em
cima de uma queimadura.
Mas o princípio é para qualquer cicatriz, como hidrossadenite, que também pode
malignizar.
Qualquer fístula crônica, principalmente cutânea, pode formar câncer.
Qualquer lesão na mucosa ou epitélio repetidas vezes, pode formar câncer, por defeito
genético no núcleo da célula após replicação.
 Incidência de metástases varia de 0,5 a 31%, de acordo com o sítio anatômico, a
profundidade de invasão e o grau de diferenciação. – É um hiato muito grande (0,5 a
31%).
Por que varia de acordo com o sítio anatômico e a profundidade?
Imagine um epidermóide em face anterior de perna e outro em região de parede
abdominal. Onde tem o pior prognóstico e por quê?
 Parede anterior da perna – temos pele e osso, fazendo com que o tumor invada
muito mais rápido, pois não tem nenhuma barreira de proteção.
Parede abdominal – temos pele, subcutâneo, aponeurose, músculo, peritônio, etc.
Imagine um epidermóide de orelha – temos cartilagem por baixo, o que causa uma invasão
direta. E da cartilagem para o linfonodo, é um pulo.
 Associado a pacientes imunodeprimidos.- Outros cânceres de pele estão associados a
pacientes imunodeprimidos, como Sarcoma de Kaposi, como na foto abaixo. Antes,
operávamos muito esse sarcoma, mas somente com aumento da imunidade, esse tumor
regride.
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Foto abaixo – paciente trabalhador rural, que veio encaminhado como câncer de mama, mas
na verdade era um espinocelular, com evolução de 10 anos, sem linfonodos comprometidos.

Foi feita uma ressecção ampla do paciente anterior, até a fáscia muscular.

Foto abaixo – peça

Foto abaixo – fechamento primário


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Estadiamento
Classificação TNM
Câncer de Pele Não-Melanoma

Tumor primário (T)


Tx: tumor primário não pode ser avaliado
T0: Não evidência de tumor primário
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor menor ou igual a 2 cm na maior dimensão
T2: Tumor maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm
T3: Tumor maior que 5 cm
T4: Tumor invadindo estruturas profundas

Sobre o estadiamento, não é necessário saber o que está abaixo, pois não vai cobrar dessa
forma na prova. O que é necessário saber:
Tem uma diferença entre o estadiamento do câncer de pele não-melanoma e melanoma. Para
o não-melanoma, o que importa é o tamanho da lesão. Para o melanoma, não importa. Pode
ser uma lesão de 5 cm de raio, mas se a profundidade for rasa, ele tem melhor prognóstico
que uma lesão de 2 mm, mas com profundidade maior.
Entao para o não-melanoma o que importa é o tamanho e para o melanoma, o que importa é
a profundidade.

Envolvimento Linfonodal
Nx: Linfonodos locais não-avaliados
N0: Ausência de metástases
N1: Presença de metástases

Para o melanoma, leva-se em conta o número de linfonodos e para o não-melanoma, leva-se


em conta somente se tem ou não linfonodos.

Metástases
Mx: Metástases não avaliada
M0: Não apresenta metástases
M1: Apresenta metástases à distância

Procuramos metástases em pacientes que não tem melanoma principalmente no pulmão. A


diferença é que o basocelular dá metástases mais raramente. O espinocelular também não dá
metástases frequentemente, mas pode dar por contiguidade para o pulmão, para
musculatura, para osso e mais raramente para fígado. Também, o espinocelular pode dar
metástase cerebral.
O estadiamento consiste em radiografia ou tomografia de tórax.
Se esses tumores estiverem em região de calota craniana, às vezes tenho que pedir exames
específicos.
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Tratamento do câncer de pele não-melanoma

 Cirúrgico
 Não-cirúrgico X

Basocelular de até 1 cm, não agressivo, pode ser tratado com medicação tópica, não cirúrgica.
Ou seja, quimioterápico tópico, nitrogênio, radioterapia. Mas se for acima de 1 cm, de mau-
prognóstico ou epidermoide (espinocelular) , a conduta é cirúrgica.

Algumas pessoas tratam o espinocelular in situ cirurgicamente, mas não é o padrão.

O câncer de pele não-melanoma responde à radioterapia em alguns casos. Se o paciente for


mais idoso, tiver lesão única, faço radioterapia. O problema é que são 25 sessões, às vezes o
paciente não volta todo dia.

Cirúrgico
Princípios

 Completa incisão do tumor com margens livres e adequadas – princípio básico, que não
pode ser desrespeitado.
 Preocupação em não comprometer tecido sadio – às vezes tenho que retirar e chamar a
equipe da cirurgia reparadora para ajudar, como quando opero pálpebra, que pode gerar
uma mutilação maior.
 Respeitar as linhas de forças: para uma melhor síntese do tecido e efeito estético. - Muito
desses pacientes, pode ser melanoma ou tumor epidermóide. Se eu não respeitar as linhas
de força, mudo toda a drenagem linfática do paciente.

Margem

 Basocelular: Varia de 3 a 6 mm, podendo chegar a 1 cm em alguns casos de pior


prognóstico. Afeta a membrana basal, então a princípio não preciso tirar todo subcutâneo.
Ex: recidiva, carcinoma de células de Merkel (Esse carcinoma de células de Merkel foi
estudado muito tempo como basocelular. Depois começou a ser tratado como melanoma.
Hoje é tratado como melanoma, mas é visto à parte).
 Carcinoma espinocelular: 0,4 a 2 cm até fáscia muscular. No espinocelular, a incisão
deverá ser mais profunda. A literatura é ainda controversa sobre isso, fala que em torno
de 1 cm esse tumor está bem operado, mas se recidivar, a margem tem que ser em torno
de 2 cm.

Linfadenectomia: Está indicado quando o linfonodo está comprometido clinicamente.

Pesquisa de linfonodo sentinela??? Foi tentado fazer linfonodo sentinela, mas para
espinocelular, o resultado não foi muito bom.
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Característica de linfonodo acometido: Linfonodo endurecido, aderido a planos profundos,


acima de 1,2-1,3 cm, doloroso ou não. Geralmente é doloroso. Devo lembrar que nada impede
eu ter um linfonodo de 2 cm por exemplo que seja reacional, e não canceroso.

Se eu achar que o linfonodo é devido a uma infecção, dou antibiótico e ele vai regredir. O
canceroso não regride. Posso puncionar o linfonodo também, para me dar o diagnóstico
citológico. Mas esse procedimento não é feito de rotina.

Hoje não é necessário fazer a linfadenectomia ou esvaziamento da cadeia de linfonodos no


mesmo tempo cirúrgico. Somente se o tumor estiver próximo do sítio primário, como tumor
de pele na região inguinal e linfonodos inguinais comprometidos, é que faço a cirurgia em um
tempo só. O EXAME FÍSICO é fundamental para esses pacientes.

Obs: Sempre que possível, fazer exame de congelação.


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Aula 8: Tratamento Cirúrgico do Câncer de Pele – Parte II


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 06/10/2014

Melanoma
O melanoma é a neoplasia maligna mais comum nas mulheres, na faixa etária dos 25 a 29 anos
e a segunda entre os 30 aos 34 anos.

Nos últimos 30 anos a incidência dobrou nos EUA. – Um dos motivos é porque aumentou-se o
diagnóstico. Um outro seria porque o buraco na camada de ozônio no hemisfério norte é
maior.

ABCDE do melanoma

Assimetria – lesão não é ovalada, tem formas irregulares.

Bordas irregulares

Coloração – alteração de cor, pode ter escurecido ou clareado. A


“regressão” é um fator de mau prognóstico, seria quando temos
áreas claras em torno de áreas escuras em uma mesma lesão. O
melanoma é o tumor que mais “regride” espontaneamente. Em
segundo lugar, temos o carcinoma renal de células claras.

Diâmetro – acima de 6 mm

Exposição, elevação de bordas – lesões mais altas, acima da


epiderme.

O país que mais tem melanoma no mundo é a Austrália, por conta de 3 motivos:

1. População caucasiana
2. Vegetação – não tem florestas densas
3. Atividades laborativas – criação de ovinos, caprinos e bovinos. Atividade agropastoril
muito intensa.

Biópsia

 Excisional – tiro a lesão toda, com ou sem margem.


 Incisional – realizada principalmente quando tenho lesões muito grandes, maiores que
3 cm e não tenho o diagnóstico.
 Punch – parece um saca bocado, bem pequeno. É um tubo onde tiro fragmentos e
mando para exame.
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 Punção aspirativa por agulha fina – Metástases. Não pode ser usada na lesão, mas nos
linfonodos. Ex: paciente com melanoma de dorso, posso fazer punção de linfonodos
da axila para ver se o linfonodo é positivo ou não. PAAF negativo não quer dizer que o
paciente seja isento de metástases. O PAAF não é diagnóstico de certeza, mas de
presunção. A clínica é soberana, mesmo se o PAAF for negativo.
 Shave – É muito usado em biópsias de tumor de pele, mas não é recomendado muito
no melanoma. É o raspado, então não tenho muita noção da profundidade. E no
melanoma, é necessário saber isso para traçar a conduta correta. Hoje, a profundidade
é o principal fator prognóstico do melanoma.

Classificação TNM

O estadiamento não leva em consideração o tamanho, mas sim a profundidade. Isto porque
posso ter um melanoma de 10 cm de diâmetro mais precoce que um de 6 mm, dependendo da
profundidade.

T Profundidade Ulceração
T1 < ou igual a 1 mm a: sem e nível II/III
b: com ou nível IV/V
T2 1,01-2 mm a: sem
b: com
T3 2,01-4 mm a: sem
b: com
T4 > 4 mm a: sem
b: com

Devo saber desse quadro acima que:

 No melanoma, leva-se em consideração a profundidade da lesão, diferente do câncer


de pele não melanoma que leva em consideração a extensão.
 A ulceração entra como fator de prognóstico, se dividindo em a e b se tiver ou não
ulceração.

O melanoma é caracterizado pela profundidade e pelo nível de Clark, que são as camadas que
o melanoma atinge, que vão de 1 (mais superficial) à 5 (nível subcutâneo).

N N0 LINF MET TUMOR LINF MET


N1 1 a: micrometástases
b: macrometástases
N2 2-3 a: micrometástases
b: macrometástases
c: metástases satélites sem
linfonodos metastáticos
N3 4 ou +
Ou linfonodos matted
Ou metástases satélites com
linfonodos metastáticos
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No câncer de pele não melanoma, só importava se existia ou não metástases para linfonodos.
Aqui não. Quanto maior o número de linfonodos acometidos, maior o estadiamento, indo de
N1 a N3.

 Macrometástase – são metástases diagnosticadas no exame normal. Considerado b,


tem pior prognóstico.
 Micrometástase – só é diagnosticada com a imunohistoquímica. Considerado a.

Por isso, sempre que fazemos linfonodo sentinela e o laudo sai negativo para neoplasia,
sempre tenho que sugerir a imunohistoquímica. 10% apresentam metástases tão pequenas
que não são visíveis à microscopia óptica.

M Sítio DHL
M1a Pele, subcutâneo ou Normal
linfonodos distantes
M1b Pulmão Normal
M1c Outros órgãos viscerais Normal
Qualquer metástase à Elevado
distância

Dependendo do sítio de localização, tem melhor ou pior prognóstico.

Um melanoma de pé com linfonodo em região inguinal por exemplo, não é considerado


metástase à distância, pois se encontra no mesmo trajeto de drenagem. Um melanoma de pé
com metástase em axila é considerado metástase à distância.

Outros órgãos viscerais seriam – fígado, rim, supra-renal, etc.

Órgãos mais frequentes – pulmão, fígado, cérebro, osso (14%)

Quem tem DHL aumentado parece que tem pior prognóstico, mas já tentaram tirar isso do
estadiamento, é algo muito discutido.

Muitos dos pacientes antigamente eram avaliados por USG, que é operador-dependente. Às
vezes não dava nada no USG, mas pedia-se a DHL e estava aumentada. Quando o paciente
fazia TC, estava cheio de nódulos hepáticos. Então, por isso foi feita essa associação.

Hoje se sabe que nem toda metástase hepática sobe a desidrogenase láctica. É um marcador,
mas não é muito específico.

Tratamento cirúrgico

 < 1 mm – 1 cm de margem livre


 De 1 a 4 mm – 2 cm de margem Profundidade: Até fáscia muscular (mesmo
limite do carcinoma epidermóide).
 > 4 mm ???
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Melanoma in situ seria aquele com menos de 0,75 mm. Nesse caso posso dar até 0,5 cm de
margem.

A profundidade é sempre até a fáscia muscular. Ela só vai ser ressecada junto com o músculo
se tiver sido invadida grosseiramente.

O que se discute hoje é o valor da margem. Muitos autores acham que seria 1 cm para ser
adequado. Mas alguns acham que se eu tiver um Breslow acima de 1 mm, o ideal seria 2 cm de
margem. Para a prova, vamos considerar 1 cm de margem livre para Breslow acima de 0,75
mm e para melanoma in situ 0,5 cm.

Algumas pessoas falam que se eu tiver Breslow maior que 4 mm, tenho que dar uma margem
de 3 cm. Isso depende do serviço e da referência utilizada.

SÍTIOS ANATÔMICOS ESPECIAIS

 Dedos/ leito subungueal – não tenho margem para dar, portanto não meço Breslow.
Melanoma em leito subungueal e dedo = amputação.
 Melanoma plantar – muitos autores indicam amputação do pé. Se for in situ, posso
indicar em algumas vezes tratamento conservador. Temos uma camada muito
pequena de subcutâneo, então a agressividade é maior na sola do pé. Quando temos
nevos nessa região, a maioria dos médicos indica ressecção.
 Mama – na mama temos tecido gorduroso, parênquima mamário. Melanoma em
mama é tratado como se fosse mastectomia segmentar ou total.
 Parótida – debaixo da pele da parótida fica a glândula, então temos que fazer
paroitidectomia superficial. Para melanoma com Breslow maior que 1 mm, os autores
recomendam paroitidectomia total.
 Pavilhão auricular – Mesmo esquema do epidermóide. Debaixo da pele do pavilhão
tenho cartilagem, então tenho que fazer amputação parcial ou total de orelha.
 Mucosa – Sítio mais comum: boca, em segundo lugar vulva. É um melanoma muito
agressivo e muitas das vezes, nem medimos o Breslow. Esses pacientes geralmente
vão evoluir para óbito.

Em relação à foto ao lado, se fosse HIV positivo,


pensaria em Sarcoma de Kaposi. Mas outras
hipóteses seriam:

 1ª hipótese – carcinoma epidermóide


 2ª hipótese – melanoma nodular.

No caso, esse paciente era um carcinoma


basocelular nodular pigmentado.

Tenho 4 tipos de melanoma, o superficial, nodular,


lentigo maligno ou lentiginoso, acral. Estão querendo tirar o lentigo maligno da classificação do
melanoma, porque dos 4 ele é o de melhor prognóstico, raramente vemos com um Breslow
maior que 0,75.
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Antes de qualquer coisa, tenho que fazer biópsia, devemos lembrar que ninguém tem
microscópio no olho.

Foto abaixo – melanoma de vulva

Foto abaixo – ressecção, vulvectomia radical com esvaziamento inguinal bilateral.

Temos metástase de melanoma para linfonodo, que é enegrecida (seta acima).

Foto abaixo – reconstrução. Paciente teve sobrevida de 1 ano e 8 meses depois.

Linfonodo sentinela

 Morton Arch Surg, 1992


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 Descrição da técnica (biópsia de linfonodo sentinela intra-operatória rastreado por


radiolinfocintilografia).

Em 71 ou 72, já tinham trabalhos sobre linfonodo sentinela.

Morton associou ao linfonodo sentinela um exame dinâmico, já que a drenagem linfática é


muito variada de região para região.

O linfonodo sentinela deve ser usado para aquele paciente que não tem linfonodos
clinicamente positivos, seria uma tentativa de antecipar esse diagnóstico. Pegar esses
pacientes antes de eles terem Adenomegalia.

Antes, os pacientes que tinham linfonodos negativos eram liberados e 15% desses pacientes
retornavam com metástases. Então, passaram a pegar os pacientes cujo linfonodo dava
negativo e faziam imunohistoquímica. Cerca de 10% dessas metástases eram reconhecidas
com a imunohistoquímica. Mas ficou um hiato de 3-7%, que seriam aqueles pacientes que tem
metástases mesmo com a imunohistoquímica negativa.

Com isso, melhorou-se muito a morbidade. Porém, esse hiato continua.

Indicações:

 Clinicamente negativos
 Breslow > 0,75 mm – algumas consideram Breslow maior ou igual a 1 cm.
 Lesão ulcerada
 Clarck IV com sinal de regressão ou paciente que tem regressão isoladamente – Clarck
IV é invasão de camada profunda com subcutâneo.
 Presença de mitoses
 Padrão de crescimento vertical
“Fenômeno do salto”

Se o paciente tiver uma dessas indicações e tiver linfonodos aumentados próximo ao sítio
tumoral, não faço sentinela. Devo fazer PAAF e se desconfiar que esteja positivo, pode fazer
biópsia antes de indicar o esvaziamento.

Foto – lesão em que injeto o contraste, com linfonodo


sentinela.
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Paciente que foi para biópsia e tinha nódulo.


Era um tronco tumoral, com melanoma.
Foi indicado QT após ressecção.

Essa paciente tinha um Breslow de 1 mm. Foi


submetida á linfadenectomia guiada por
linfonodo sentinela.
Nesse caso, o linfonodo migrou para região da
parótida.
Devemos tomar cuidado com a cicatriz, ter
preocupação estética. Mas nunca suplantar a
doença.

Metástases à distância
 A cirurgia é o tratamento de escolha em metástases únicas.
o Ex: cerebral
o Intestino delgado
o Papila duodenal
o Pulmão
 Metástases múltiplas
o RXT – responde muito mal.
o QT – responde muito mal.
o Imunoterapia

Hormonioterapia, imunoterapia não são muito eficazes para o melanoma. Hoje, é o tumor que
mais tem falha de tratamento. Alguns tumores respondem à quimioterapia, outros não.

Perfusão de membro isolado – só é feito em BH. Mortalidade é muito grande, mas temos
resposta efetiva em bastantes casos.

Se o paciente tiver risco elevado para cirurgia, a mortalidade é bem elevada.

FOTOS
Esvaziamento inguinal
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Vasos ilíacos dissecados

Paciente com variante. Foi feito desarticulação do ombro


sem retirar o braço.

Carcinoma epidermóide de pavilhão auricular.

Temos que fazer ressecção do pavilhão auricular com


esvaziamento cervical porque tinha linfonodos acometidos.
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Na foto ao lado, temos um paciente com


melanoma, mostrando áreas de regressão. (Áreas
mais claras em volta).

Interleucina intra-lesional seria o tratamento que


sobraria para esse paciente, mas é muito caro,
cerca de 20 mil reais cada aplicação e não resolve
muito.

O mais efetivo para ele seria ressecção com


retalho cutâneo.

Prevenção
 É o que mais devemos fazer para o câncer de pele.
 Custo sai mais barato que tratar um paciente com um câncer de pele mais avançado, mas
o governo não faz, fala que não tem dinheiro.
 Independente da especialidade, devemos orientar as pessoas.
 Prestar atenção nas crianças que tem nevos congênitos, pois estes tem altos potenciais de
malignização.
 Se o médico começar a procurar, ele acha câncer de pele, pois a incidência é muito alta.
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Aula 9: Sarcoma de partes moles


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 13/10/2014

Única oportunidade que teremos para ter contato com esse tema na FAMED.

Não é um tumor muito frequente.

Introdução
 1% das neoplasias em adultos
 15% das neoplasias pediátricas
 50% de mortalidade – 0,5% dos indivíduos adultos e jovens que tem câncer morrem por
causa de sarcoma de partes moles e 7,5% das crianças que tem câncer morrem por conta
de sarcoma de partes moles.
 Distribuição entre sexos (masculino: feminino)  1:1 – Tem-se a dificuldade de investigar
o fator causal.
 Entre a 5ª e 6ª década de vida – faixa etária mais frequente.

Etiologia
Na maioria não é identificado nenhum agente etiológico específico:

 Em alguns tipos de tumores temos associações entre fatores ambientais e


desenvolvimento de sarcoma.

O sarcoma hoje tem 59 subtipos, então não posso generalizar um fator causal para todos.

 Radiação ionizante – é um fator pré-maligno. Pode curar ou induzir neoplasia maligna.


 Exposição a agentes quimioterápicos alquilantes – quimioterapia também atua como
fator indutor de sarcoma de partes moles às vezes.
 Exposição ocupacional (ácidos fenoxiacéticos, clorofenóis, cloreto de vinil e arsênio) –
Todas essas são substâncias pré-malignas. Quem trabalha sem fator de proteção ou
com exposição precária, está predisposto a ter esse tipo de câncer.

Linfedema crônico – Uma patologia que causa linfedema crônico seria a elefantíase. Também
pode ser por conta de uma complicação cirúrgica. Ex: em uma mastectomia com
linfadenectomia, após retirada da cadeia de linfonodos, a paciente terá um linfedema. Mas
não é somente cirurgia de mama que causa isso. Nada impede de eu ter um linfedema por
conta da retirada de linfonodos inguinais.

Condições genéticas:
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 Neurofibromatose tipo I – ou doença de Von Recklinghausen, a mais conhecida. As


outras neurofibromatoses seriam as conhecidas como “sarcomas-like”, são os tumores
desmóides.
Pacientes que tem pele com manchas café com leite podem desenvolver tumores
desmóides ou sarcomas.
 Síndrome de Li-fraumeni – deleção do p53 que pode gerar sarcomas e outros tipos de
tumores.
 Retinoblastoma familiar – o retinoblastoma é o tumor ocular mais frequente na
criança. Quem tem retinoblastoma hereditário ou não deve ser acompanhado.
 Síndrome de Gardner – câncer colorretal associado a tumores desmoides. Gene se
manifesta como autossômico dominante, em heterozigose.

Distribuição anatômica
Metade nas extremidades:

 MMII 38%
 MMSS15%

Mais de 50% dos sarcomas de partes moles se localiza nos membros.

Histogênese
Reproduzível para tumores mais diferenciados, mas quando diminui o grau de diferenciação
torna-se mais difícil determinar a origem celular. – Quando temos um tumor muito
diferenciado, é difícil vermos de onde realmente veio o tumor, qual célula deu origem a ele.

Hoje em dia, na maioria dos sarcomas pede-se imunohistoquímica. Mas devemos lembrar que
o diagnóstico de certeza deve vir do método tradicional. A imunohistoquímica serve para
diferenciar os tipos de tumores e não para saber se é câncer ou não, é um diagnóstico de
presunção.

Diferentes subtipos com grau histológico comuns  sobrevida semelhante

Taxas de concordância entre patologistas quanto ao subtipo  65% - Se mandarmos o mesmo


tumor para 100 patologistas, 65 chegam no mesmo diagnóstico. Não é por falta de
competência, mas porque realmente é um diagnóstico difícil.

Dentro da classificação, é importante saber o tipo do tumor, se é fibrohistiocitoma,


sinoviossarcoma, neurosarcoma, etc. Mas existem também outros fatores que irão influenciar
se o paciente vai para a radio, quimioterapia ou cirurgia.

Fatores prognósticos mais importantes:

 Celularidade
 Diferenciação do tumor
 Taxa mitótica
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 Necrose tumoral
 Pleomorfismo

Classificação histopatológica

 Pseudocápsula  recidiva – Sempre que o sarcoma tiver uma pseudocápsula, quer dizer
que ele tem uma recidiva local importante. Isto porque a cápsula serve como fator de
proteção, para evitar disseminação de metástases. Por exemplo, o linfossarcoma tem uma
alta taxa de recidiva local, então tem uma pseudocápsula, que é frequentemente
ultrapassada pelas células.
 Extensão local direta – invasão local, metástase por contiguidade.
 Disseminação sanguínea (pulmão) – 50% fazem metástases pulmonares. É importante a
radiografia de tórax para o estadiamento então. Em algumas situações faço TC de tórax,
que tem uma taxa maior de sensibilidade e especificidade comparada ao raio-X. Mas, por
que não fazemos tomografia de tórax para todos então?
o Por que por exemplo, um basocelular raramente dá metástase pulmonar, então
não vou gastar tomografia com um paciente que tem esse tipo de tumor. É uma
questão de bom senso, pois não existe exame para todo mundo no mundo. Devo
ser criterioso ao escolher o exame para estadiar cada paciente.
 Disseminação linfática: 6% (sarcoma epitelióide, rabdomiossarcoma, sarcoma vascular) –
O tumor mais frequente que cursa com disseminação linfática é o sarcoma epitelióide.
 Fibrohistiocitoma (mais comum) – É o sarcoma mais comum de partes moles.
 Retroperitônio: 80% malignos (lipossarcoma, leiomiossarcoma e fibrossarcoma). Qualquer
tumor de peritônio tem 80% de chance de ser maligno, devemos lembrar disso. A
incidência mais frequente seria o lipossarcoma, mas alguns tratados colocam o
leiomiossarcoma mais comum.
Isso acontece porque os sarcomas são raros, então varia a incidência de um lugar para o
outro. O professor se baseou no Tratado de Oncologia, que usa a estatística do INCA,
sendo então o lipossarcoma mais comum.

Apresentações clínicas
 Náuseas, vômitos, distensão abdominal ou saciedade precoce (retroperitoneais e intra-
abdominais) – Qualquer pessoa com retroperitoneais e abdominais vão dar esses
sintomas, que são sinais de fatores obstrutivos.
 Não se originam de patologias benignas
Um lipoma pode originar um sarcoma?? Até pode, mas tenho 0,01% de chance. É tão
pequena a chance que a maioria dos autores consideram que não se originam de
patologias benignas. Para isso acontecer deveria ser aquele lipoma que sofre degeneração
durante anos e em algum momento essa degeneração vai sofrer alguma mutação celular e
desenvolver um câncer.
Se um paciente relatar que tem um “caroço há muitos anos que começou a crescer”, devo
pensar primeiramente em sarcoma de baixo grau e não lipoma. Raramente seria um
lipoma.
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 Não tem relação com trauma prévio – isso também vale para osteossarcoma. É muito
comum as mães chegarem e falarem que a lesão apareceu após torção do tornozelo do
filho, ou alguma pancada que o filho levou. Mas isso é coincidência, ou então seria porque
a criança já estava com sarcoma e por invasão óssea, o sarcoma estava causando uma
fraqueza muscular, que fez com que a criança torcesse o pé.
 7% se apresentam com metástase à distância no momento do diagnóstico – Isso é
estatística americana. Empiricamente, parece que a estatística é maior no nosso meio.
 Sarcomas que surgem em vísceras  sinais e sintomas relacionados ao órgão específico,
dependendo então da localização. Ex: sangramento que acontece no sarcoma de reto;
sarcoma de antro gástrico daria uma sensação de saciedade precoce, plenitude pós-
prandial.

A apresentação clínica é altamente variável – Tem uma heterogeneidade anatômica das


lesões:

 Tumor indolor de partes moles – geralmente temos.


 Demora diagnóstica é comum – é comum o paciente passar por vários profissionais
antes de ser feito o diagnóstico. Devemos ficar atentos, qualquer nódulo maior ou com
5 cm deve ser investigado. O diagnóstico precoce é metade da cirurgia a outra metade
seria a cirurgia ser feita adequadamente.

Tumores volumosos:

 Dor
 Dormência
 Aumento de volume – ninguém deixa passar um tumor de 20 cm.

Essa paciente ao lado foi tratada com anti-inflamatório, e


por fim, falaram que era um berne, mas era um
fibrossarcoma.

A princípio, acharam que o caso seria amputação. Mas


como a paciente levantava o braço, eles conversaram e
decidiram preservar. Mas veremos ao decorrer da aula.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

Biópsia
 Essencial
 Técnica:
o Menos invasivas necessárias para o diagnóstico histológico definitivo e avaliação
do grau de diferenciação
o Biópsia por agulha grossa guiada ou não por sonografia ou Tomografia
Computadorizada – Tenho que fazer biópsia, não posso decidir tirar o braço da
paciente por exemplo só por olhar e achar que tem invasão óssea.
 Agulha fina  pode ser feita para sarcoma recorrente
 Incisional  tumores maiores de 3 cm
 Excisional  para tumores menores que 1 cm

Agulha que tira um fragmento, seria a de truecut, mesma agulha de core biopsy.

Aspectos:

 Incisão longitudinal – nunca transversal. Às vezes, pegamos um sarcoma que foi operado
com incisão transversa, então para operar corretamente deveríamos fazer uma incisão em
cruz nessa pessoa, por isso mantemos a incisão transversa nesse caso. Mas sempre a
incisão deve ser longitudinal, seja em qualquer lugar do corpo.
 Ponto mais superficial – Se eu tenho um sarcoma profundo, mas que em algum momento
está em um ponto mais superficial da pele, vou biopsiar naquele ponto, para evitar
inclusive disseminação.
 Não levantar retalhos do tecido – Para não contaminar, faço a biópsia em monobloco.
 Hemostasia rigorosa – Tem na literatura relato de implante de sarcoma no cirurgião, por
isso devemos tomar cuidado.
 Orientações anatômicas
 Cicatriz deverá ser ressecada em monobloco – Após o diagnóstico, em que vou para uma
segunda cirurgia, a cicatriz da biópsia deverá ser ressecada em monobloco.

Tumor retroperitoneal:

Raramente se indica biópsia prévia, já que 80% são malignos, como foi falado.

Indicações:

 Suspeita clínica de linfoma ou tumoral – não operamos linfoma, fazemos somente


quimioterapia e radioterapia.
 Células germinativas – Num paciente jovem, com tumor retroperitoneal, devemos
examinar sempre ovário e testículo.
 Necessidade de diagnóstico anatomopatológico – paciente que tem uma doença
irressecável, para saber o tipo de tratamento que vou usar, já que não posso operar.
 Diagnóstico de doença não ressecável
 Suspeita de ser metastático – posso fazer biópsia para tentar identificar o sítio do
tumor primário por exemplo.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Avaliação radiológica
 Técnica de escolha: Ressonância Nuclear Magnética  realça o contraste entre tumor e os
vasos e entre tumor e músculos.
 Tomografia Computadorizada: planejamento terapêutico para tumores abdominais
(metástase hepática – estadiamento).
Tem vantagem de ser um exame mais barato. Com um tumor pequeno, apenas com a TC
posso planejar a cirurgia. Serve também para estadiamento de metástases hepáticas.
Apesar de o sarcoma dar mais metástase para o pulmão, também pode dar metástase
para o fígado.

Se a ressonância mostrou invasão vascular, posso pedir uma angio-TC ou angiorressonância


para avaliar o que está invadindo, se é ressecável ou não, etc.

A ressonância magnética vê também metástases hepáticas, é usada quando a TC ou ultrassom


não consegue definir se o tumor provavelmente maligno é metastático ou primário, por
exemplo. A ressonância é a técnica de escolha para ver partes moles, mas a TC ajuda bastante.

Angiografia??? – Muito usada no passado para ver invasão vascular. Mas hoje em dia, usamos
mais a angio-TC ou angiorressonância.

Estadiamento:

 RX tórax: baixo grau (G1 e G2) e intermediário menor que 5 cm


 TC de tórax: alto grau e/ou maiores que 5 cm.

Se o tumor menor que 5 cm for de alto grau, peço TC de tórax e se for de baixo grau ou
intermediário, peço RX. Se for maior que 5 cm, peço TC, mesmo se for de baixo grau.

Estadiamento
Os sarcomas se aglomeram em um tipo só, mas existem alguns mais ou menos agressivos.
Alguns são retirados da classificação do sarcoma de partes moles.

No estadiamento, tenho todo tipo de sarcoma incluído exceto:

 Dermatofibrossarcoma protuberans – são muito comuns na pele, com prognóstico


muito bom, diferentemente dos outros sarcomas. 95% ou mais se curam dessa
doença.
 Sarcoma de Kaposi – pode regredir espontaneamente apenas com a melhora do TCD4.
Hoje, chega a ser quase uma doença infecciosa. Na verdade, é um vírus que causa
mutação na célula.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Fibromatose (tumor desmoide) – tumor de baixo grau, antes se pensava que não dá
metástase à distância, mas na verdade dá.
 Sarcomas originados na duramater e cérebro – sarcoma no cérebro é diferente dos
outros, até porque não conseguimos ressecar um tumor no cérebro do jeito que
ressecamos em outros lugares. Então, costuma ser mais grave.
 Vísceras ocas ou órgãos parenquimatosos (com exceção dos sarcomas de mama) –
São tratados e estadiados de formas diferentes. O adenocarcinoma de reto e o
sarcoma de reto são estadiados em conjunto. O único sarcoma que é estadiado junto
com o sarcoma de partes moles seria o sarcoma de mama.
 O angiossarcoma é excluído porque sua história natural não é compatível com sua
classificação, são extremamente agressivos.

OBS: O tumor neuroectodérmico primitivo e sarcoma de Ewing extra-esquelético são sempre


classificados como de alto grau.

O estadiamento leva em consideração o:

 Grau histológico
 Tamanho do tumor
 Linfonodos
 Metástases

 Falha: localização do tumor. Sarcoma de retroperitônio é visto como se fosse um


sarcoma de membro no estadiamento. Mas esses tumores não se comportam da
mesma forma. A taxa de recidiva local do sarcoma de retroperitônio é muito maior.

T – tumor primário
 Tx – tumor não pode ser avaliado
 T0 – Não há evidência de tumor primário
 T1 – Tumor < ou igual a 5 cm
o T1 a – superficial
o T1 b – profundo
 T2 – tumor > 5 cm
o T2 a – superficial
o T2 b – profundo

Devemos saber do que está escrito acima que o T leva em consideração o tamanho, maior ou
menor que 5 cm e se é superficial ou profundo em relação à fáscia muscular. O que estiver
acima da fáscia é superficial e abaixo é profundo.

N – linfonodos regionais

 Nx – linfonodos regionais não podem ser avaliados


 N0 – ausência de metástases
 N1 – presença

Presença ou ausência de linfonodos.


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M – metástases à distância

 MO – ausente
 M1 – presente

Presença ou ausência de linfonodos.

G – Graus de malignidade histológica

 G1 – G2 – baixo grau
 G3 – G4 – alto grau

É um dos poucos tumores onde o grau de diferenciação é tão importante que entre no
estadiamento. Quanto maior o grau, pior o estadiamento.

Tratamento
Cirurgia

 Cirurgia: +- 10% evoluem para amputações. Isso é estatística americana, no nosso


meio provavelmente é maior essa estatística. O problema é que pegamos casos muito
avançados, já mexidos e operados, dependendo. As pessoas usam “compressas de
água quente”, entre outros tratamentos antes de descobrir que é tumor.
 Cirurgia + Radioterapia (RXT) pré e pós-operatória – Em alguns casos devemos fazer.
Mas devemos lembrar que a radioterapia pré-operatória aumenta a taxa de
complicações no pós operatório.
 Não dissecar pseudo cápsula  recorrência (+- 50%) – Se opero um sarcoma, tenho
25% de chance de recorrência. Se deixo a cápsula para trás e não faço radioterapia,
tenho 100% de chance de recorrência. Se deixo a cápsula para trás e faço radioterapia,
tenho 50% de chance de recidiva local.
 Excisão local ampla (tridimensional)  recorrência (12-31%). O ideal seria ver todo o
tumor, o que é praticamente impossível em sarcomas de retroperitônio.
 Margem adequada é a de 2 cm ao redor da lesão – já se fala em margens de 1 cm, em
alguns casos de tumores de baixo grau. Mas é uma coisa que deve ser melhor
estudada, hoje ainda o padrão é de 2 cm.
Em alguns tumores, não consigo fazer isso, como em tumores de retroperitônio que
estão encostados na coluna. Se tiro 2 cm, significaria retirar a coluna do paciente, o
que não é viável. Então, marco o sítio tumoral e depois faço radioterapia.

OBS: Mesmo paciente tratamento com margem ampla de 2 cm, 20% recorrem localmente. -
1 em cada 5 recidivam localmente, mesmo com a cirurgia correta preconizada.

 Amputação ou desarticulação (invasão de feixe vásculo-nervoso, caráter paliativo,


extenso comprometimento de partes moles) – Cirurgia de amputação ou
desarticulação depende muito do feixe vásculo-nervoso, extenso comprometimento
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de partes moles. No caso do feixe vásculo-nervoso, a cirurgia depende principalmente


da parte nervosa, já que se fosse somente pelo vascular, poderia ressecar e fazer a
intervenção, fazendo um by-pass. Então, isso virou contraindicação relativa para
cirurgia, não absoluta.
 Linfadenectomia  linfonodo positivo e tumor em área de drenagem linfática. - 6%
dos sarcomas de partes moles dão metástases para linfonodos, então só vou fazer
linfadenectomia quando tiver linfonodo positivo ou tumor em área de drenagem
linfática, como num sarcoma de região poplítea. Não faço linfadenectomia por invasão
nesse caso, mas por margem, onde retiro aqueles linfonodos que saem junto com a
peça numa cirurgia compartimental. Seria linfadenectomia a D1, linfadenectomia em
torno da lesão.

A foto acima mostra a paciente depois de ressecada. Parte da musculatura está íntegra, se
tirasse ela toda, iria ter que retirar parte da escápula. A conduta cirúrgica adequada seria fazer
escapulectomia associada à ressecção da lesão. Mas como o tumor era muito grande e a
paciente certamente iria morrer por metástase pulmonar, devemos tentar dar qualidade de
vida. Então, fizeram um acordo, com a preservação da escápula e depois radioterapia. Se
voltasse, talvez teria que adotar a conduta mais agressiva.

Acima, temos uma ressecção tridimensional do ombro dessa paciente, que não conseguimos
fazer no abdome.

Tratamento
Radioterapia (RXT)

 Feixe externo
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 Intersticiais (braquiterapia)  mais em lesões de alto grau (teve impacto na recidiva


local). O ideal seria que em sarcomas de alto grau, fizéssemos a braquiterapia. O
tratamento é caro, custa em torno de 40 mil reais, não é recomendado pelo Ministério da
Saúde. Tem impacto, pois faço a recidiva cair de 20% para 10%.
 Pré-operatória  aumenta complicações da ferida operatória. Na radioterapia pré-
operatória muito pouca gente tem experiência, e tem muito pouco serviço no mundo. No
Brasil, temos 5 locais em que se pode fazer. Em Minas, não se consegue fazer.

Indicações

 Neoadjuvância: tumores maiores que 10 cm e de alto grau


 Adjuvância: tumores maiores que 5 cm, alto grau, margens comprometidas ou
margens exíguas que não podem ser ampliadas cirurgicamente – Conduta para
sarcoma de margem comprometida ou exígua é ampliação cirúrgica, mas em alguns
casos, não tenho condições de fazer.

Quimioterapia (QT) pré-operatória:

Vantagens:

 Tratamento precoce da doença micrometastática oculta – Um tumor muito grande,


tem muita chance de ter doença circulante, que pode ser aumentada com a
manipulação. Se faço a quimio, tenho chance de reduzir a doença circulante.
 Avaliação in vivo da quimiossensibilidade – Se eu faço quimioterapia num paciente
que tem uma doença visível e eu vejo a redução da doença, posso no pós operatório,
quando for fazer a adjuvância, usar a quimio da neo-adjuvância. Isto porque eu vi que
a quimio deu resultado, então não preciso trocar de quimioterapia.
 Possível citorredução – Às vezes 1 cm de lesão que reduzo, pode significar que tenho
hoje uma lesão ressecável que era antes irressecável. Se tenho um tumor que invade a
coluna 0,5 cm, posso fazer a quimioterapia e tornar esse tumor que era irressecável,
um tumor ressecável.

Quimioterapia (QT) pós-operatória:

Recebeu algumas meta-análises  Sarcoma Meta-analysis Collaboration (SMAC)

 Sobrevida livre de recorrência e livre de doença no grupo que recebeu Doxorrubicina


 Benefício menor que 5%

Não pode fazer quimioterapia para sarcoma totalmente ressecável, pois eles acham que não
vale a pena. Faz-se somente para casos muito específicos.

Em oncologia, benefício menor que 5% ou aumento da sobrevida menor que 6 meses, não vale
a pena ser feito. Qualquer procedimento traz complicações maiores que 5%.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Até hoje nenhum estudo comparou quimioterapia pré-operatória com quimioterapia pós-
operatória.

QT e RXT pré-operatória combinados – neo-adjuvante e adjuvante

Ensaio clínico

O que se tem feito hoje é quimio e radio pré-operatória; e quimio e radio pós-operatória. Nada
isolado se tem feito para sarcoma de partes moles.

O problema são as vísceras ocas. Radioterapia no abdome é algo complicado no abdome, já


que se o tumor foi muito grande, teria que radiar o abdome todo. Então, o paciente poderia
complicar, fazer uma enterite, uma perfuração e morrer da complicação.

Sarcoma de retroperitônio:

 Recorrência +- 60% - mesmo fazendo tudo certinho, a recorrência é em torno de 60%


 80% dos tumores retroperitoneais são malignos
 Ressecção macroscópica completa +- 80%
 Motivos mais comuns de não ressecabilidade:
o Envolvimento vascular importante
o Implantes peritoneais
o Metástases peritoneais

Aqui está a falha: Se um recorre 20% e o outro recorre 60%, como o estadiamento é o mesmo?
Isso é uma falha no estadiamento, o prognóstico é completamente diferente um do outro, eles
não podiam ser estadiados juntos.

 Ressecções parciais não aumentaram a sobrevida – antes, alguns deixavam uma parte do
tumor. Mas se for um sarcoma de alto grau, ele libera bradicininas, que causam intenso
sangramento. Hoje, é catastrófico se for deixado metade para trás, por exemplo.
 Paliação:
o Ex: alívio de obstrução intestinal
 RXT limitada à toxicidade
 RXT intra-operatória  investigacional:
o Parece que melhora a recidiva local
o Aumenta a neurotoxicidade - Antes de fechar o paciente, ele é radiado localmente.
A radiação pega diretamente nos nervos que estão expostos durante a cirurgia,
por isso aumenta a neurotoxicidade.
 QT: X – Não responde, não é nem investigacional.

Recorrência local:
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Cirurgia
 RXT
 Cirurgia + RXT
 QT pré e pós-operatória  alto grau

Metastático:

 Local mais comum pulmão – 3 anos de sobrevida (25 a 30%)


 Outros: viscerais e gastrointestinais – fígado – Não existe trabalhos na literatura falando se
para pacientes acima de 2 nódulos no fígado vale a pena fazer hepatectomia para
metástases de sarcoma. Hoje, é indicada a ressecção desde que você tenha
comprometimento apenas de um órgão, ou que você não tenha que fazer hepatectomia
superior a 60% do parênquima hepático.
 Conduta: sempre que possível ressecção e QT adjuvante. Devo usar QT para as células
circulantes.

Critérios para ressecção pulmonar

 Tumor primário controlado


 Não há doença extratorácica – não posso ter metástase pra outro local, mesmo se a
metástase for ressecável.
 Bom estado geral
 Possibilidade de ressecção completa – não vale a pena tirar alguns nódulos e deixar outros
para trás. Ou resseco todos ou não resseco nenhum.

Quimioterapia

 Combinação: ciclofosfamida, vincristina, Doxorrubicina e decarbazina


 Doxorrubicina – melhores resultados. No primário, não metastático, a Doxorrubicina pode
ser usada isoladamente.

Fatores prognósticos principais do sarcoma de partes moles:

 Diagnóstico precoce – se suspeitar de sarcoma, devo encaminhar para fazer o diagnóstico


o mais precoce possível.
 Cirurgia adequada
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Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
Oncologi 100 100
– MED

Aula 10: Avanços na Radioterapia


Dr. U-thant Mendonça Lima – 03/11/2014

 Qual a doença que mais mata hoje no mundo?

Costumamos dizer que as doenças cardiovasculares são as doenças que mais matam no
mundo. Porém isso inclui tanto doenças cardíacas quanto AVCs. Se dividirmos as doenças
cardiovasculares em doenças cardiológicas e doenças isquêmicas, quem mais mata é o câncer.
Então, isoladamente, o câncer é a doença que mais mata no mundo. Isso costuma ser uma
grande pegadinha em provas de residência.
A tendência hoje é de separarmos isso, por conta das campanhas de prevenção.

Situação do câncer no mundo


2002 – 10 milhões de casos novos

6 milhões de mortes

2020 – 15 milhões de casos novos

15 milhões de mortes

Em 2005, num congresso sobre oncologia clínica realizados nos EUA na Califórnia, Parkin fez
uma projeção de que em 2010, teríamos 10 milhões de casos novos de câncer e 6 milhões de
óbitos. Quando ele faz uma projeção de câncer para 2020, a incidência de câncer não dobra,
passando de 10 para 15. Mas a incidência de óbitos dobra, passando de 6 para 15.

 Então, mesmo que você diagnostique menos, você continua a morrer mais. Mas por
que isso acontece?

Porque não temos um preparo para lidar com essa doença. Não temos tecnologias, não temos
profissionais, aparelhagem, etc.

 O que vemos hoje na prática para combater isso?

As campanhas de prevenção, de câncer de mama, próstata, colo uterino, câncer infantil, etc.

Não escutamos falar muito sobre serviços, tratamentos. Então aumentou-se o diagnóstico,
mas continua muito difícil tratar o câncer.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Seria a mesma coisa que se comparássemos com os níveis de diabetes e hipertensão hoje, que
são altíssimos. Mas o que fazemos para diminuir ou controlar? Com o câncer é equivalente, o
que fazemos para tentar diminuir esse número?

Hoje aumentou o diagnóstico, o acesso à mamografia, ao Papanicolau, temos vacinas para o


HPV.

 E para aquelas pacientes que adquiriram o câncer, o acesso delas à saúde continua o
mesmo?

O Rio de Janeiro hoje tem um acordo com 2 acordos de hospitais em JF, que vão passar a
receber 140 pacientes por mês para fazerem o tratamento fora da sua região. Esses pacientes
virão para outra cidade, mudarão o ambiente para terem acesso a uma possibilidade de
tratamento.

Por isso tudo, câncer é uma questão de saúde pública. Morremos duas vezes mais de câncer
do que conseguimos diagnosticar.

O problema é que o câncer é um tratamento de alta complexidade, exigindo vários


profissionais para tratar, uma equipe multidisciplinar, como radioterapeuta, oncologista,
fonoaudiólogo, cirurgião oncológico, nutricionista, dentista, fisioterapeuta.

Dividir a opinião, o conceito, encaminhamento, dúvida, é muito mais importante que assumir a
responsabilidade sozinho. O objetivo é tratar o doente e não tratar a doença de maneira
indiscriminada.

Na aula, queremos discutir o que temos de mais moderno na radioterapia, e não somente
discutir a radioterapia. Desmistificar, fazer perder o medo sobre esse tipo de terapia. Todos
nós já conhecemos casos em que o paciente teve alguma complicação após esse tratamento e
muita das vezes, assustamos com isso.

Situação do câncer no Brasil


Os dados abaixo são do INCA, que regula a situação do câncer no Brasil.

Novos casos de câncer em 2012

O INCA estima quase 520 mil casos novos no ano que vem, em todo o país. Confira os 10
tumores mais frequentes em ambos os sexos.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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O tumor de próstata é o mais incidente no homem e o tumor de mama é o mais incidente na


mulher.

Tiramos pele não melanoma das estatísticas, pois é um tumor não agressivo, não faz mais
parte dos registros hospitalares de câncer. O que interessa pra gente são os tumores que
trazem alguma repercussão.

Todos os homens terão câncer de próstata, a questão é se irão descobrir ou não. A incidência é
muito alta. Nos EUA, não está mais se tratando câncer de próstata, faz-se uma observação
vigilante. Isto porque isso iria sobrecarregar o sistema de saúde sem trazer impacto na
sobrevida. Se o tumor ficar agressivo, faz o tratamento.

A mama é diferente. Faz-se mamografia aos 45, 40 para quem tem casos na família. Hoje em
dia acabou-se com a ideia do auto-exame, que pega tumores mais avançados, de pelo menos 2
cm. A mamografia é mais importante, pois pega o tumor na fase de microcalcificação, ainda no
começo.

A positividade do PSA e a positividade do toque retal isolado são muito menores que quando
se compara à positividade dos dois juntos.

Nas regiões mais pobres, a incidência do câncer de colo uterino são maiores que a incidência
do câncer de mama. Isto porque são mulheres que tem vida sexual mais precoce, múltiplos
parceiros, não usam preservativo nem qualquer tipo de prevenção e estão sujeitas à infecção
por HPV. Quanto mais rico um estado, menor a incidência desses tumores preveníveis por
educação e prevenção.

Radioterapia nos EUA


 1400000 novos casos de câncer por ano
 370000 óbitos por recidiva local
 160000 óbitos por recidiva local e metástase à distância
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 60% dos pacientes com câncer necessitam de radioterapia no curso de sua doença – ou
para curar a doença, ou para melhorar os sintomas ou por uma questão de urgência.
 Radioterapia – Controle local do câncer

Mais ou menos 30% dos pacientes com tumor irão morrer de qualquer forma.

O câncer é prevenível em uma pequena parcela da população, existem outros fatores que irão
desencadear o câncer que variam de indivíduo para indivíduo.

Radioterapia no Brasil
O panorama da radioterapia no Brasil com forma de tratamento oncológico é atualmente
desalentador e caótico. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a estimativa
para 2012 foi de 520000 casos novos de câncer. Portanto, em torno de 321000 brasileiros
necessitaram de radioterapia no decorrer desse ano.

No Brasil, com uma população estimada em 200 milhões de habitantes, são necessárias
aproximadamente 335 máquinas . Temos atualmente em torno de 230 das instaladas que
atendem a população de acesso exclusivo pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e, segundo dados
do INCA e da Sociedade Brasileira de Radioterapia.

Se levarmos em consideração que mais de 2/3 dessas máquinas estão localizadas nas regiões
sul e sudeste do país, teremos regiões com déficit importante de máquinas e locais como
Roraima e Amapá que não possuem sequer máquina de radioterapia.

Resumindo, precisaríamos de 1 aparelho de radioterapia para cada 520000 pessoas. Se formos


levar em consideração 200 milhões de habitantes, precisaria de 335 aparelhos no Brasil.
Temos hoje 230 aparelhos instalados no Brasil, uma defasagem de 105 máquinas
aproximadamente. 2/3 estão nas regiões sul e sudeste, não conseguimos tratar o paciente
corretamente. De cada 10 pacientes, 6 precisam de radioterapia e temos 2 estados que não
tem máquinas. Então esses pacientes irão morrer! Aumento o diagnóstico, mas não consigo
aumentar o tratamento.

 Mas como a radioterapia começou?

A radioterapia começou em 1938, no Canadá.

Na radioterapia, vou emitir uma radiação para tratar o


câncer.

Devo lembrar do ciclo celular para entender como funciona


a radioterapia. Na divisão celular, a célula vai fazer a mitose,
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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dando origem a 2 células filhas. Cada célula do corpo tem o que chamamos de turn-over, ou
seja, capacidade de duplicação. A radioterapia age dentro da molécula de DNA, quebrando-a.
Quando ela quebra essa molécula, a célula não se divide e morre, pois o DNA tem que estar
íntegro para a célula dividir. Por isso cai cabelo por exemplo.

Mas se acontecesse assim mesmo, ninguém morreria de câncer. Mas quando tenho dano,
tenho o RNAm, que fabrica a base novamente, transporta para o RNAt e reconstrói a célula,
repara a célula lesada. Isso é um bom mecanismo, por isso o cabelo nasce de novo depois, mas
também é ruim porque volta a nascer o tumor. O RNAm não tem a capacidade de identificar
qual célula é sadia e qual célula é tumoral.

1º aparelho de radioterapia – Bomba de Cobalto – A maioria dos serviços não trabalham mais
com esse tipo de máquina, pois já é antiga, ultrapassada e exige uma série de cuidados de
proteção.

1952 – Em Londres, surgiu o primeiro acelerador linear. Este,


não trabalha mais com radiação radioativa, mas é
eletromagnética, como se fosse um grande forno de micro-
ondas.

1972 – São Paulo – Esse aparelho chegou ao Brasil 20 anos


depois, no hospital Sírio Libanês.

1999 – Ascomcer – Em Juiz de Fora, chegou 47 anos depois de


ter sido fabricado.

 Defasagem de 20 anos

Questionamento
 Algum de nós trata algum paciente com uma técnica com mais de 20 anos de defasagem?

Hoje em dia por mais que uma imagem seja apurada, ela não te dá certeza do diagnóstico. A
clínica é soberana.

Resposta
 Fazemos muito com o pouco que temos, pois não deixaremos o doente morrer porque não
temos as melhores tecnologias.
 Com o pouco que temos fazemos o nosso melhor
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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 Mas temos que criar condições para fazermos o que há de melhor em termos de
tecnologia e avanços em radioterapia para nossos pacientes.

Várias vezes o exame físico fala uma coisa e a radiografia fala outra, devemos ficar atentos.

O que temos de avanço em radioterapia?


Máquinas capazes de assegurar uma maior dose na região do tumor e poupar tecidos sadios.

1 2

Hoje temos a radioterapia conformacional em três dimensões. Isso é o que existe de mais
moderno pra gente, mas não é o que existe de mais moderno no Brasil. Essa estrutura atende
70-90% dos pacientes com câncer, oferecendo uma boa qualidade de tratamento para eles.
Em casos mais complicados, que exigem uma técnica mais específica, encaminhamos para o
INCA, para o AC Camargo, Sírio Libanês, etc. Em todo o doente aqui em JF, pedimos uma TC
que não é paga pelo doente e é feita em 24-48 horas. Isso é feito para localizar o tumor. Na
figura 1 acima temos uma lesão próxima ao tronco cerebral, na região em torno do quiasma
óptico. Colocamos no computador e desenhamos a lesão, e as estruturas próximas ao tumor
que não devem receber radiação. Quero tratar o quiasma, mas não quero que o tronco
cerebral receba radiação, por exemplo.

Na figura 2, temos uma lesão de vesícula biliar.

O seu tratamento não pode ser pior que a própria evolução da doença. Porque às vezes o
doente vai morrer do tratamento e não da doença.

Máquinas capazes de produzir uma variação da taxa de radiação ao longo do tumor


impedindo o depósito de dose ao seu redor.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Temos um corte sagital de uma pelve masculina. Acima, a bexiga está verde, vesículas seminais
em roxo e inervações em amarelo. Próstata vermelha e reto laranja.

Há uma ideia errada de que sintomas de impotência, incontinência, etc que podem aparecer
depois da cirurgia de retirada de tumor de próstata seja por conta da inabilidade do cirurgião.
Às vezes não é possível você fazer uma cirurgia e poupar os feixes vásculo-nervosos, pois está
aderido, colado e não consigo dissecar com segurança. Portanto, pode ficar sequelas.

Então, tenho que fazer uma radioterapia no local. Mas quando vou tratar a próstata, acabo
tratando o reto junto e a bexiga. Com isso, posso causar incontinência, lesar o trígono uretral,
etc, que são situações inerentes à doença, o risco que a gente corre.

Máquinas capazes de direcionar o feixe de irradiação até o órgão alvo de volume reduzido
em áreas de difícil acesso cirúrgico.

Radiocirurgia – faço radioterapia localizada com doses muito pequenas, somente em torno da
lesão. Algo novo que está sendo implementado, o sonho de todo neurocirurgião.

Devemos sair dessa aula sabendo que a radioterapia existe, que ela é uma das formas do
tratamento de câncer, que ela tem suas indicações, e quando você pegar um paciente com
diagnóstico de câncer, ligue para alguém, para não ter o risco de deixar o doente morrer ou
evoluir mal por uma má conduta sua.

Amores, abaixo vou colocar algumas coisas que não foram dadas em aula, mas que são
importantes:
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Indicações de radioterapia:

 Curativa: Doses radicais, visa à cura


 Paliativa: Alívio de sintomas
 Ablativa: Supressão da função de determinado órgão
 Profilática: Minimizar risco de recidivas e evitar doença microscópica

Fracionamento da radioterapia:
Objetivo de:
 Permitir a recuperação dos tecidos normais entre os tratamentos (repopulação)
 Diminuir a morbidade aguda da radiação
Frações habituais diárias: 180-200 cGy/dia

Indicações de radioterapia
 Exclusiva
 Combinada:
o Quimioterapia
o Cirurgia

Tipos de radioterapia:

 Teleterapia: Radioterapia externa. tele=distante; terapia=tratamento. Exs:


aceleradores lineares, unidades de cobalto. Modalidades:
o Convencional
o Conformacional 3D
o IMRT (Intensity Modulated)
o Radiocirurgia
 Braquiterapia: radioterapia interna, em que se coloca uma fonte de radiação dentro
de, ou junto à área que necessita de tratamento. Braqui=próximo;
terapia=tratamento. Principais radioisótopos: césio, irídio, rádio, iodo. Modalidades:
o Intersticial
o Contato:
 Intra-cavitária
 Intra-luminal
Oncologia

Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
Oncologi 100 100
– MED

Aula 11: Câncer de mama


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 10/11/2014

Importância: principal causa de morte por câncer em mulheres. Em cada 9 mulheres, 1 vai ter
câncer de mama, então é muito comum em nosso meio. Isso trabalhando com uma
expectativa de vida de 70 anos, então daqui a um tempo vai aumentar muito. A incidência do
câncer de mama é maior em mulheres de 50-70 anos.

Ninguém sabe exatamente o porquê, mas a incidência tem aumentado muito em pacientes
abaixo de 40 anos.

Anatomia da Mama
Componentes:

 Pele
 Tecido adiposo
 Tecido conjuntivo
 Tecido epitelial: ductos e lóbulos – onde se tem os tumores.
 Tecido muscular
 Gânglios linfáticos (linfonodos) – principal sítio de metástase e principal fator prognóstico
do câncer de mama.

Acima, temos mostrando o mamilo, alvéolos, ductos lactíferos, músculo peitoral maior.

Existe a técnica de Halsted, usada até um tempo atrás, em que se ressecava o peitoral maior.
Porém, hoje em dia só se resseca esse músculo se estiver invadido pelo tumor.

Temos um tecido adiposo muito fino por baixo também, por isso falamos que o melanoma em
mama é tratado como se fosse um tumor de mama.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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A mama tem a complexidade comparada à um fígado, intestino, principalmente em relação à


drenagem linfática.

Evolução da Mama
 Telarca - 9 a 10 anos – temos o desenvolvimento hormonal nessa idade. É muito comum a
mulher levar a filha de 9,10,11, 12 anos porque a mama desenvolveu muito ou porque
desenvolveu pouco. Temos que lembrar aos pais que cada um tem seu desenvolvimento
de uma forma por conta do estrogênio, progesterona e prolactina, o que varia de acordo
com a região, etnia, genética, etc. Mas a média é de 9 a 10 anos.
 Estímulo hormonal

- estrogênio

- progesterona

- prolactina

Acima temos um desenho esquemático mostrando que na mama jovem o tecido glandular é
mais fértil e na mama da mulher lactante é mais túrgido, com corpúsculos de Montgomery
mais aumentados, hipertrofiados, por causa da amamentação. Na mulher menopausada,
temos o mesmo perfil da mama adolescente, mas com o parênquima mais fibroso e tecido
glandular menor. É importante termos isso em mente principalmente para pedirmos exames.

Epidemiologia
No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes entre as mulheres. De acordo com a
estimativa do INCA, o câncer de mama será o segundo mais incidente, com cerca de 50.000
casos novos em 2007.
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Em 2013, surgiu no Brasil em torno de 52 a 53 mil novos casos de câncer de mama. É o


segundo mais incidente entre as mulheres, só perdendo para o câncer de pele, que está em
torno de 250 mil.

Até pouco tempo atrás não era assim, já que o norte e nordeste, tinha uma incidência muito
grande de câncer de colo uterino, que vem caído. Nessas regiões, ainda o câncer de colo
uterino tem incidência maior.

Isso é um fator de desenvolvimento para o país, já que quando o câncer de colo uterino vem
logo atrás do de pele, isso demonstra um país subdesenvolvido.

Incidência na Mulher:
 Pele (não melanoma)
 Mama
 Colo uterino
 Pulmão – tem aumentado em números absolutos, mas em números relativos tem caído.

Se você combater o tabagismo, a tendência é que o câncer de endométrio e colorretal subam.


Alguns estatísticos colocam o câncer colorretal em 4º lugar, mas não temos muitos registros,
pois não temos notificação compulsória, a estatística é baseada em registros hospitalares.

O câncer de endométrio também subiria porque a população tem uma tendência à obesidade,
a mulher depois da menopausa também tem uma tendência a reter líquido, viver mais, sendo
propensa à hipertensão e diabetes.

Fatores de Risco:
 Sexo - 99:01 – O fato de ser mulher já aumenta 99% de vezes da chance de ter câncer de
mama. No homem existe, mas é muito raro. No homem, é um câncer mais agressivo,
rapidamente infiltra a musculatura do gradil costal, pois não temos muito parênquima.
 Idade - 50 anos. Por isso o MS bate muito nesta tecla, com mamografia dos 50-70 anos.
Alguns acreditam que seria a partir dos 40.
 História familiar – genética – importante em todos os tipos de câncer.
 Modelo de vida – mulher está tendo filho mais tardiamente. Classificamos o fator de risco
em pequeno, médio e alto. No caso o modelo de vida seria pequeno, mas temos que ficar
atento também.
Temos o tabagismo, sedentarismo, obesidade.
Menarca precoce e menopausa tardia também é fator de risco.
 História hormonal – estrogênio aumentado – uso de anti-concepcional oral protege para
alguns tipos de câncer, mas para o câncer de mama aumenta o risco.
 Radiação na adolescência – pessoas que fizeram radioterapia por algum tipo de tumor na
adolescência, como linfoma, tumor de tireóide, tumor cervical, etc.
 Obesidade
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Uma célula para se transformar em um nódulo de 1 cm, demora de 8-10 anos, o que torna
pouco efetivo o auto-exame. Então, temos que fazer o diagnóstico precoce de outra forma. A
base do rastreamento é essa, quando o rastreamento foi implantado, reduziu a mortalidade
em 30% em 5 anos. Começou com profissionais de saúde das forças armadas americanas
pegando um grupo de 3000 mulheres, em que fizeram mamografia a partir dos 40 anos. Então,
houve impacto na mortalidade.

O tipo histológico mais frequente é o carcinoma ductal infiltrante. Responde por 70% dos
cânceres de mama. Depois temos o carcinoma ductal in situ. Depois o carcinoma nodular e por
último o nodular in situ.
Existem outros tipos de tumores, como o tumor desmoide da mama. Mas se soubermos esses
4 está bom:
1. Carcinoma ductal infiltrante
2. Carcinoma ductal in situ
3. Carcinoma nodular
4. Carcinoma nodular in situ

Sinais e sintomas:
1. Dor – mastalgia é a principal causa de consulta. A dor na mama nem sempre é por conta
de um tumor. Mas a vantagem é que às vezes, a paciente está com dor na mama, faço um
exame de rotina e vejo uma lesão in situ, fazendo diagnóstico precoce.
2. Nódulo – algumas pessoas acham que o auto-exame não é importante, porque só pega
tumores acima de 1 cm. Mas às vezes é melhor você pegar um tumor de 1 cm do que
deixar passar e pegar um de 5-10 cm depois. A importância do auto-exame, mais que
descobrir câncer, seria de chamar atenção para a paciente que ela deve fazer um exame
anual da mama.
3. Descarga papilar - pode ser esbranquiçada, esverdeada. Mas a descarga papilar do
carcinoma ductal é sanguinolenta, tem aspecto róseo. Se você está no consultório, manda
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para a citologia e essa descarga papilar dá positiva, devo continuar a investigação,


independente da paciente ter mamografia, ultrassonografia e até ressonância normal.
4. Desvios e retrações de mamilo – devo olhar a mama em posição estática e ver se tem
algum desvio ou retração.
5. Retrações de pele – endurecimento da pele, peau d'orange, ou a pele em casca de laranja.
Ainda não tem massa tumoral, mas tem a pele espessada, que devo investigar.
6. Abaulamentos
7. Nódulo axilar – linfadenomegalia axilar. Se tiver um linfonodo maior que 1,2-1,3,
endurecido, aderido a planos profundos, doloroso ou não, devo investigar.
Algumas pacientes podem ter linfonodo axilar aumentado, com mamografia normal.
Quando você tira o linfonodo, dá sugestivo de câncer de mama.

Prevenção/Diagnóstico precoce:

No caso do homem, não faço mamografia, pois o parênquima mamário é pequeno. No caso da
mulher, tenho o auto-exame mensal. Oriento a paciente dessa forma para fazer o auto exame
mensal:

 Em torno de 5-7 dias após o período menstrual, ela pode fazer até mesmo em baixo do
chuveiro, algo mais tranquilo.
 No caso da mulher que não menstrua mais, ela marca no calendário um dia, baseado
na menstruação que ela tinha antes e faz o exame uma vez por mês.

O exame clínico anual após os 20-22 anos e a mamografia.

1) Auto-exame das mamas

 mensalmente a partir dos 20 anos, uma semana após a menstruação.

2) Exame clínico anual das mamas:

 anual, a partir dos 20 anos

3) Mamografia

 de base: 35 a 40 anos
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 após os 40 anos: anual a princípio. Se for preciso, após os 35. 20% dos cânceres de mama
aparecem dos 40-50 anos. Mas há muitas discussões em relação à essa idade, se seria a
partir dos 40 ou 50 anos em que se deve fazer anualmente. Alguns lugares adotam que
seria dos 50-69 anos em que se deve fazer.
Antes dos 35, o parênquima é muito denso, não se recomenda pedir.

Os quadrantes da mama
A mama é dividida em 4 quadrantes:

 Superior
 Inferior
 Externo ou lateral
 Interno ou medial

Também temos axila e fossa supraclavicular. A fossa não é


n1, n2, mas sim M. Nesse local, o câncer já é considerado
metastático, tanto é que nem faz parte do padrão de
esvaziamento durante a cirurgia.

Muitas coisas vão mudar em câncer de mama nos


próximos 5 anos, em relação à quimioterapia, radioterapia,
esvaziamento axilar, hormonioterapia, cirurgia, margem de
ressecção, etc.

Ao lado, temos uma mulher fazendo o auto-exame da


mama, fazendo uma compressão para ver se está tendo
descarga papilar. Isso é função do médico, mas a paciente
também pode fazer e verificar se tem alguma descarga
exagerada.

Diferença com nódulos benignos


 Idade (benigno < 30 anos) – câncer de mama não é comum em pacientes abaixo de 30
anos.
 Forma/contorno regulares
 Mobilidade – nódulos móveis.
 Consistência fibroelástica, de “ponta de nariz”.

Devo tranquilizar a paciente, acompanhar a lesão. Algumas querem tirar.


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Exames complementares em mastologia


Importância da Mamografia:

 Nódulos não palpáveis


 Microcalcificações
 Comparação com exames anteriores
 Densidade assimétrica

Função seria detectar aquilo que não é possível palpar. Devo orientá-la a fazer no mesmo
serviço, para facilitar a impressão diagnóstica e a comparação. Eu não quero uma mamografia
para ver nódulo de 4 cm, nesse caso sou eu o médico, que devo palpar e encontrar. Devemos
sempre palpar, colocar a mão na paciente.

Existe a bilateralidade, tumor nas duas mamas, que pode ocorrer em até 6% dos casos. Por
isso é importante a mamografia.

Tumor sincrônico – aparece um tumor e após até seis meses, aparece o outro, também
primário.

Ao lado temos um nódulo BI-RADS V, espiculado.

O BI-RADS é uma classificação que vai de 0 a 6:

 BI-RADS 0 – patologista não quer se comprometer, é


inconclusivo.
 BI-RADS 1 - mamografia negativa. Estou autorizado a repetir
a cada dois anos a mamografia.
 BI-RADS 2 – mamografia negativa, com achados benignos. Faço mamografia anual.
 BI-RADS 3 – mamografia provavelmente benigna . Tenho 2% de chance de ser câncer.
Tenho que fazer controle de 6/6 meses com mamografia.
 BI-RADS 4 – lesão suspeita. Tem indicação de biópsia.
o 4A: necessitam de intervenção mas cujo grau de suspeição é baixo.
o 4B: grau intermediário de suspeição.
o 4C: achados de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia.
 BI-RADS 5 – Tem indicação de biópsia.
 BI-RADS 6 – Caso em que faço uma biópsia de um linfonodo por algum motivo e dá
“sugestivo de câncer de mama”. Faço a mamografia e a imagem está lá, então já tenho
o diagnóstico do tumor.

O BI-RADS começou na mamografia e se estendeu para a ultrassonografia e ressonância


magnética. A conduta é a mesma, independente do exame. Se tiver um BI-RADS 2 na
ultrassom e 5 na mamografia, vou seguir o BI-RADS mais alto.

Não existe nenhum benefício em se pedir ressonância magnética no local de mamografia. Ela
deve ser pedida quando:

 Ultrassonografia e mamografia não são conclusivos


 Paciente com prótese de mama ou mamoplastia
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Se faço o acompanhamento da paciente e ela tem em 3 consultas diferentes BI-RADS 3, o


patologista pode baixar para 2. Mesmo se ele não baixar, posso ficar tranquilo em relação à
essa paciente. Não vou operar todo mundo com 2%.

Existe um estudo que fala que a ressonância magnética tem uma superioridade em identificar
câncer oculto de mama em relação à mamografia, mas quando jogo isso para a população, o
custo é muito alto, então não está indicado fazer rastreamento com RNM.

O auto-exame da mama não tem especificidade e sensibilidade, é importante para alertar a


mulher sobre a importância de ficar atenta ao câncer de mama.

Métodos Diagnósticos Complementares:

 Ultrassonografia – associada à PAAF. Ninguém punciona microcalcificação, vamos


puncionar nódulo.
 Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) – diagnóstico de presunção, não de certeza.
Temos que tomar cuidado, pois a paciente pode ter punção sugestiva, mamografia
altamente sugestiva, ser submetida à mastectomia e dar nódulo benigno.
 Core-biopsy – agulha grossa, em que tiro um fragmento da região. Posso fazer em região
de microcalcificação, espessamento, distorção arquitetural, nódulo. A core-biopsy vai me
dar o diagnóstico histopatológico, me autorizando a fazer qualquer tipo de procedimento.
 Linfonodo sentinela – grande modificação no câncer de mama, pois hoje em dia é liberado
para o SUS, desde 2012 para mama e melanoma. Mas o SUS não paga o médico nuclear,
este é pago pelo hospital do câncer. O linfonodo sentinela ajudou muito, mudando esses
esvaziamentos desnecessários. No futuro, paciente com linfonodo positivo não vai ter que
fazer esvaziamento, ou vai ser feito muito raramente.
Quando fazemos esvaziamento axilar para um melanoma, fazemos com função curativa.
No câncer de mama, a importância do esvaziamento axilar seria saber se tem ou não
linfonodo positivo. Porque é a quimioterapia que trata essa paciente se ela tiver um
linfonodo positivo e não a cirurgia.

Ao lado, mostramos a mamografia


comparada à ultrassonografia.

PAAF: A punção é feita normalmente guiada pela


ultrassonografia. Pode ser feita no consultório, em
que fazemos um bloqueio com botão anestésico
local, colocamos a agulha e aspiramos a célula.
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Core-biopsy: a agulha é maior, fazemos também uma


anestesia local no parênquima, com sedação e tiramos o
fragmento para a biópsia.

Tratamento
“O passo mais importante no tratamento do câncer de mama é encontrar a paciente” - Prof.
Sibernaux

O passo mais importante não é o diagnóstico precoce, mas sim o RASTREAMENTO, porque daí
já faço o diagnóstico precoce.

 Cirurgia: radical ou conservadora. – A conservadora foi feita empiricamente em vários


locais, inclusive no Brasil, mas não era bem aceita para uma doença tão agressiva quanto o
câncer.
Em paciente com tumor hormônio-dependente e metástase hoje, conseguimos uma
sobrevida média entre 3-4 anos. Isso mostra que a quimioterapia aumentou a chance de
cura. Então, a tendência é se fazer cada vez mais cirurgias menores.
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Hormonioterapia

A reconstrução da mama hoje é um direito da paciente, pelo SUS. Idade não é contra-
indicação para a reconstrução. A reconstrução imediata é muito melhor para a aceitação da
paciente que a tardia. Mas em alguns casos, não pode ser feita. Também, a reconstrução
imediata atrasa um pouco o início do tratamento. A cirurgia de reconstrução chega a ser maior
que a mastectomia. Se reconstruo somente com prótese, não posso fazer radioterapia depois.
O ideal é colocar prótese e musculatura, em que os mais usados são o reto abdominal e o
grande dorsal.

Em pacientes com DPOC, diabetes descompensado, hipertensa, devo tomar certos cuidados,
pois o tempo de cirurgia é bem maior. A paciente também pode ter feito por algum motivo
uma radioterapia daquele lado, então tem seu pedículo prejudicado. Paciente com anemia, em
que se eu fizer a reconstrução teria que tomar bolsa de sangue, também devo ficar atento,
pois pacientes que tomam mais de 2 bolsas de sangue tem um pior prognóstico. Tudo isso são
critérios que levam a propor ou não a reconstrução e falar sobre riscos.
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Ao lado, temos uma foto mostrando o linfonodo sentinela.

Antigamente, não tínhamos medicina nuclear, então injetava-


se o azul patente e 95% das vezes, ele ía para a axilar. Câncer
de mama é bem diferente de melanoma, pois no melanoma,
ele pode ir para mamária interna, supraclavicular, cervical,
área intestinal, etc. Então, em melanoma de mama, não faço isso. Em 1% dos casos, esse azul
cursa com reação anafilática severa, então foi abandonado e é usado hoje o aparelho do
linfonodo sentinela, mesma sistema usado para o melanoma. A única diferença é que no
melanoma, injetamos na lesão ou na cicatriz. Na mama injetamos peri-areolar.

O linfonodo então fica azul, abro a região da axila e retiro. É muito fácil quando 1 linfonodo
fica azul, mas quando 3-4 ficam azuis, quando migra para fáscia interna de mama, fica mais
difícil. Isso acontece em torno de 5% dos casos.

Biópsia do Linfonodo Sentinela


Contra-indicações de Linfonodo Sentinela

Hoje em dia são:

 Linfonodos clinicamente positivos


 Mama operada por prótese ou retalho –Em mamas operadas, mexidas, tenho uma
dificuldade de mudança da drenagem linfática dessas mamas, então acaba migrando para
vários linfonodos axilares.
 Vigência de infecções prévias - paciente que fez drenagem de abscesso com mastite.
Quando tenho um processo infeccioso, mastite, também tenho uma migração anômala.

Antigamente, falava-se em tumores maiores que 3 cm, em que a chance de ter metástase era
muito grande, então preferia esvaziar. Mas isso já caiu por terra, hoje posso fazer linfonodo
sentinela em qualquer tumor. Mas é lógico que quanto maior o tumor, maior a chance do
paciente ter linfonodos comprometidos, não sendo necessário fazer o sentinela.

Após mastectomia, devemos orientar a paciente a fazer fisioterapia por conta do linfedema
crônico, que é um fator que predispõe ao sarcoma.

Cirurgia
• Mastectomia:

- Segmentar

- Radical

Margem cirúrgica: pelo menos 1 cm. O importante é a margem. Existem uma série de
trabalhos falando que o importante seria ter margens livres. Na margem posterior, qualquer
margem é livre se o cirurgião ressecar em conjunto a fáscia muscular se o músculo não tiver
sido invadido. Por exemplo, tenho uma margem profunda de somente 2 mm e meu limite é o
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músculo peitoral maior, então não preciso ampliar essa margem entrando dentro do músculo,
desde que eu tire a fáscia muscular e o músculo não esteja invadido.

Sempre acompanhada de linfadenectomia axilar (no mínimo 15 linfonodos). – Se não tiver


linfonodo sentinela no local, a conduta ainda é de esvaziar a axila. Daqui a alguns anos, a
conduta será fazer quimioterapia antes do esvaziamento. Isto porque sabemos que quem cura
o câncer de mama em pacientes com doença positiva na axila não é o cirurgião, e sim a
quimioterapia. O cirurgião cura localmente, cada vez mais tirando lesões com menor
seguimento e margem.

Ao lado, paciente que foi submetida à mastectomia


segmentar, mas a margem deu comprometida e a
mama dela é pequena.

Então foi feita uma mastectomia radical,


lembrando do princípio oncológico de
ressecção das cicatrizes.

Abaixo, os limites laterais da borda do grande dorsal.

Abaixo, o peitoral maior dissecado. A fáscia sai junto.


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Abaixo, mostrando que a mama possui nível de linfonodos 1, 2 e 3. O nível 3 é entre o peitoral
maior e menor. Alguns autores ressecam o peitoral menor para facilitar a ressecção, mas não é
necessário. Ele deve ser afastado.

A veia subclávia é o limite superior do


esvaziamento.

Leito preparado para receber a prótese ou


musculatura para ser preenchido.
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Tumor filoide, que pode ser maligno ou benigno,


dependendo da evolução.

Reconstrução – a aréola é retirada da vulva ou da região peri-inguinal, onde tem uma pele
mais escura. Também pode retirar da região vulvar.
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Quimioterapia

 Tumores maiores que 2 cm;


 Linfonodos positivos;
 Tumores de alto grau de diferenciação histológica
 Paciente metastático

A quimioterapia para mama ampliou muito. Mas para desenvolver uma droga nova hoje,
demoro no mínimo uns 20 anos para coloca-la no mercado.

Radioterapia

 Cirurgia conservadora;
 Tumores maiores que 3 cm;
 Margens exíguas (impossibilidade de reoperar) – o ideal seria ampliar a margem, mas se a
paciente não tem condições de ir para a cirurgia, proponho uma radioterapia.
 > 1 linfonodo positivo ou linfonodo com extravasamento capsular – se tiver
extravasamento grosseiro, seroso, também deve ir para a radioterapia.

Hormonioterapia
Pacientes que no exame imuno-histoquímico apresentarem receptores positivos para
estrógenos e/ou progesterona.
Fundamental para câncer de mama, próstata e endométrio. No câncer de mama, 70-75% dos
paciente apresentam receptores positivos.
O hormônio que o paciente toma durante 5 anos seria o tamoxifeno, que aumenta a sobrevida
dos pacientes.

Prevenção

O principal da aula é a prevenção. A importância que temos de informar a paciente. Se a


paciente tem história familiar, por exemplo, devemos ficar mais atentos e orientar.

BRSA-1 e BRSA-2 – te dão uma predição em relação ao câncer de mama. Quem tem BRSA-1
positivo, tem 6X mais chance de ter câncer de mama. Mesmo após a adenomastectomia
profilática, a pessoa ainda tem uma chance pequena de ter câncer de mama. Isto porque
preservamos a aréola, deixando uma camada em torno de 5-10% para não se ter necrose
dessa pele. Então a paciente tem cerca de 5% de chance de ter câncer de mama.
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Thayane Delazari
Thayane Corrêa
Delazari – MED
Corrêa
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Aula 12: Sarcomas Ósseos


Dr. Alexandre Ferreira Oliveira – 17/11/2014
Tumor raro.

Introdução
 Grupo heterogêneo de neoplasias malignas de origem mesenquimal
 Corresponde a 0,2% das neoplasias malignas – Leucemia e linfoma, tumores não-sólidos,
correspondem a 20%. 80% são os tumores sólidos.
 Osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing são os principais tipos histológicos.
 Sobrevida acima de 5 anos em pelo menos 60% dos casos se tratados adequadamente –
estatística americana. Antes se evitava a cirurgia conservadora, hoje procura se fazer na
maioria dos pacientes.
 Diagnóstico precoce maior chance de preservação de órgão – nossa realidade,
infelizmente, ainda é a amputação. Isto porque os casos não chegam com diagnóstico
precoce.
 Comprometimento de periósteo – comportamento agressivo. O diagnóstico de certeza é a
biópsia, mas toda lesão que tenha comprometimento periósteo, leva a crer que é câncer.

Osteossarcoma
 Mais frequente dos sarcomas ósseos – 35% a 45%
 É um dos mais agressivos.
 Origem:
o Produção de osteoides ou osso imaturo pelas células neoplásicas – na lâmina de
patologia, vamos ver osteoides e osso imaturo.
 Principal subtipo: Central de alto grau (PROVA)
 Outros: justacortical, endosteal, telangiectásicos, central de baixo grau
 Mais frequente na 2ª e 3ª décadas de vida (60%) - Tumor com Curva Bimodal, que nem o
linfoma.
 2º pico de incidência após 50 anos de idade: Doença de Paget ou tatamento radioterápico
prévio (mínimo de 3 anos). - Se o paciente tem diagnóstico prévio de Doença de Paget, um
distúrbio benigno, sistêmico, que altera a velocidade do metabolismo ósseo, devemos ficar
de olho nele. A radioterapia atua no tratamento do câncer, mas também como fator
indutor de neoplasia. Se você tiver um intervalo mínimo de 3 anos entre radioterapia e
desenvolvimento de tumor, posso sugerir que esse tumor seja radio-induzido. Ex: criança
que fez cistectomia total com rabdomiossarcoma. Depois apresentou lesão em que se
achou que era recidiva, porém após a biópsia, percebeu que era um tumor primário, radio-
induzido.
 Síndromes familiares:
o Li-fraumeni (disfunção do gene supressor de tumor p53 do cromossomo 17) –
também está associada a sarcoma de partes moles.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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o Retinoblastoma familiar – tumor ocular mais frequente na criança. O tumor


maligno mais frequente no globo ocular é o melanoma, mas na criança seria o
retinoblastoma.
 Mais comum no sexo masculino (3:2) – discreta predileção para o sexo masculino.
 Risco de disseminação precoce para o pulmão – deve ser tratado desde o início.

Tumor abdominal mais comum na criança – Tumor de Wilms.

Condrossarcoma
 É o 2 tipo mais comum de neoplasias ósseas (25% a 35%)
 Diferenciação cartilaginosa – Um dos princípios da evolução do condrossarcoma seria
aquelas doenças cartilaginosas crônicas que vão se diferenciar e evoluir para
condrossarcoma.
 Subtipos:
o Primário – 90% - paciente em que não temos uma lesão pré-maligna existente.
o Secundário – 10% - secundário a uma lesão pré-maligna ou até radioinduzida.
 Após os 50 anos
 Sexo masculino
 Secundário:
o Faixa etária mais precoce – 40-50 anos.
o Lesões cartilaginosas pré-existentes (osteocondroma, encondroma)
osteocondromatose múltipla, doença de Ollier e síndrome de Maffuci 
malignização (10-30%)
10% dos osteocondromas podem malignizar. Pensamos quando em lesões maiores
que 5 cm ou naquelas lesões que crescem metade do tamanho de um ano para
outro. Por exemplo, tenho uma lesão de 3 cm em um ano e no ano seguinte, ela
tem 4,5 cm.
Osteocondromatose múltipla, doença de Ollier e síndrome de Maffuci – doenças
raras, em que a malignização chega a 30%.
 Disseminação pulmonar – também é muito frequente. Assim como o sarcoma de partes
moles devemos fazer o estadiamento, porém nesse caso, são um pouco mais agressivos
em relação a esse estadiamento. Isto porque no caso de sarcoma de partes moles, se o
tumor tiver até 5 cm e for pouco ou moderadamente diferenciado, podemos fazer apenas
a radiografia de tórax como estadiamento. Se for acima de 5 ou indiferenciado, fazemos
tomografia. Aqui nos tumores ósseos, esses pacientes deverão fazer uma tomografia de
tórax. Se eu tiver em um lugar que não tenho TC ou que tenho que escolher entre fazer TC
de tórax e TC do local do tumor, vou me adequar e dar preferência para investigar o local
do tumor.

Devemos lembrar que tanto nos tumores ósseos quanto nos sarcomas de partes moles, o
trauma não apresenta relação com a doença. Não existe trabalho que fala que o trauma
repetitivo pode levar à malignização. Pode ser que o trauma leve à fratura, porque a criança já
estava com o tumor, o tumor cresceu, invadiu o periósteo e com o trauma, fraturou.
Oncologia

Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

O osteocondroma é uma lesão benigna. Se não tiver trazendo nenhum distúrbio funcional para
o paciente, não preciso operar. Pode malignizar, então devo acompanhar. Devo fazer a biópsia
de qualquer forma no início, mesmo que não opere.

Sarcoma de Ewing/PNET
Tumor Neuroectodérmico Primitivo

 3º tumor ósseo maligno em incidência – 16%


 Vários graus de diferenciação neuroectodérmica – pode ser muito agressivo ou não,
dependendo da diferenciação celular.
 Idade: dos 5-15 anos
 Antes dos 5 anos  metástase, neuroblastoma – Se tiver algum paciente com menos de 5
anos e que eu esteja pensando em sarcoma de Ewing, devo fazer diagnóstico diferencial
com metástase de outros tumores para o osso ou neuroblastoma.
 Muito raro após 30 anos, mas não significa que não possa acontecer.
 Discreta predominância masculina (1,6:1)
 Raro em negros - 5%
 90% ocorre por translocação dos cromossomos 11 e 22 – não será cobrado.
 Alto grau de malignidade – apesar de ter alto grau de malignidade, é um tumor que tem
um bom prognóstico, pois responde muito bem à radio e quimioterapia, cirurgia.
 Disseminação precoce hematogênica  pulmões e ossos – quando tem disseminação, tem
disseminação para pulmões e ossos precocemente. Devemos lembrar que o tumor pode
dar metástase para o mesmo órgão, por exemplo, um tumor de fígado que dá metástase
para o próprio fígado. Quando isso acontece com o osso, a primeira hipótese tem que ser
Sarcoma de Ewing.

O sarcoma de Ewing pode vir associado a doenças leucêmicas. São raros, mas podem vir
associados.

Diagnóstico
Clínica:

 Dor caráter progressivo, não piora com a atividade física, intensifica-se à noite. Não
responsiva a analgésicos comuns. – O paciente a noite fica às vezes com membro
pendente, aumenta a circulação local, acaba dando edema e cursando com dor. Às vezes o
paciente já chega dependendo de morfina, codeína, principalmente quando tem invasão
do periósteo.
 Edema
 Perda funcional
 Febre, emagrecimento e adinamia (35% dos casos) – para chegar a esse ponto, tem que
ser uma lesão muito avançada. O emagrecimento desse tumor não seria por causas
mecânicas, mas porque todo tumor produz substâncias anorexígenas, então todo o
paciente com câncer idealmente teria que ser encaminhado para o nutricionista.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


Oncologi

 Adenomegalias regionais (raro) – mais raro que para o sarcoma de partes moles.

Garoto encaminhado já com metástase


pulmonar, foi biopsiado. Articulações do
ombro acometidas. A mãe se recusou a
fazer a operação. Fez tratamento com
quimioterapia e não respondeu. Depois de
1 ano, o garoto chegou dessa forma ao
lado. O professor foi chamado no pronto
socorro, pois havia invadido o gradil
torácico, não tinha como reconstruir por já
ter sido feita a radioterapia. Foi proposta
uma cirurgia de desarticulação, mas ele
faleceu dois dias depois.

Tumor ósseo pega as pessoas numa fase da vida muito produtiva. Então, pacientes levados
para amputação são pacientes com lesões grandes, avançadas. Tentamos conservar ao
máximo.

 Correlacionar o quadro clínico, exames de imagem e histopatologia – importante para


qualquer tumor.
 Biópsia deve ser feita por agulha fina guiada por radioscopia ou tomografia - sempre que
possível evitar biópsia incisional, com agulha em que tiro um fragmento ósseo.
o Cuidados:
 Ter mínima contaminação de tecido
 Garantir material suficiente para estudos
 Evitar complicações: hematomas, infecções e fraturas patológicas - quanto
menos tecido eu tirar para diagnóstico, menos terei o risco de causar uma
fratura patológica. Antigamente, há 3-4 anos atrás, fratura patológica era
contra-indicação absoluta para se fazer tratamento conservador. Hoje é
contra-indicação relativa, posso fazer uso de próteses. Mas o paciente
com fratura patológica tem pior prognóstico.
Devemos tomar cuidado também pois o hematoma pode contaminar sítio
cirúrgico e a invasão de partes moles é contra-indicação para tratamento
conservador.
 Localizar no trajeto da futura ressecção do tumor
 Imuno-histoquímica – utilizada para fazer diferenciação em alguns casos. Tumor de partes
moles que invade osso? Ou tumor ósseo que invade partes moles? Condrossarcoma por
exemplo, dá muito comprometimento de partes moles.
Para a biópsia, devo lembrar dos princípios de cirurgia oncológica, em que devo tirar o
trajeto até o tumor também, para não fazer disseminação do tumor.

Radiologia:
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 Lesões ósseas
o Destrutivas líticas, permeativas – Ewing
o Blásticas ou mistas com limites imprecisos – Osteossarcomas
o Reação perióstica – espiculada, em “casca de cebola” e “raios de sol”
o Massa em partes moles – Osteossarocma e sarcoma de Ewing agressivos – muito
comum em condrossarcoma infiltração de partes moles.
o Osteolítica insuflante com calcificações em seu interior - condrossarcoma

Exame primário principal – radiografia. Em cima disso, vou direcionar: se for partes moles peço
ressonância e se for osso, peço tomografia.

(PROVA) Paciente com 20 anos, fratura patológica, nódulos pulmonares. Até que prove o
contrário esse paciente tem Osteossarcoma. Não estamos autorizados a fazer nenhum
procedimento radical de amputação sem biópsia, sem diagnóstico de certeza.

Se esse paciente tiver 15 anos, posso ter Osteossarcoma ou sarcoma de Ewing.

Ao lado, radiografia mostrando


condrossarcoma.

Mesmo paciente acima, mas


mostrando invasões de partes moles
à ressonância.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Lesões mais frequentes:

 Osteossarcoma:
o Metáfise distal de fêmur
o Metáfise proximal de tíbia
o Metáfise proximal de úmero
 Condrossarcoma: em alguns lugares confunde com Osteossarcoma, mas lesões grandes
em pelve devo pensar em condrossarcoma.
o Pelve
o Região proximal de fêmur e úmero
 Sarcoma de Ewing:
o Metáfise e diáfise de ossos como fêmur, tíbia e úmero
o Ossos planos como pelve e escápula

Metástase X invasão local

A invasão local é para partes moles. Mas a metástase mais comum de tumores ósseos e
sarcomas de partes moles é a pulmonar.

Exames de estadiamento:

 Tomografia de Tórax (TC) de tórax – serve para diagnóstico, juntamente com a radiografia,
se não tiver disponível.
 Cintilografia óssea – antigamente, para se estadiar esses pacientes, fazia-se radiografia do
corpo todo. Hoje a cintilografia já serve para estadiamento.
o Metástases salteadas – importante para ver metástases salteadas no próprio osso.
o Lesões pequenas não visualizadas à radiografia são vistas na cintilografia.
 RNM da lesão:
o Porção do osso envolvido
o Lesões salteadas
o Massa tumoral extra-óssea
o Relação com vasos, nervos, articulação e pele
o Áreas de necrose
o Hemorragia
o Edema perilesional
 Tomografia computadorizada:
o Comprometimento cortical
o Outras estruturas ósseas adjacentes.
Por exemplo, tenho tumor de acetábulo. Teria invasão de cabeça de fêmur? Nisso
a TC me ajuda.
 Pet-scan?? – é complicado para tumor ósseo, pois capta células com consumo alto de
glicose. Então, é sensível a qualquer atividade inflamatória, não tendo muita
especificidade. Se a pessoa tomar um tombo e tiver uma sinovite no local, uma reação
inflamatória, ele já capta. A partir de um certo ponto fala em atividade glicolítica
importante com suspeita de lesão cancerígena.
Então, um processo inflamatório é falso-positivo no PET.
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Diagnóstico de tumor ósseo  radiografia + TC, associados à biópsia.


Existem em alguns casos que temos na TC, por exemplo, suspeita de invasão do plexo nervoso,
então a RNM traz esses limites de invasão com maior precisão.
Também podemos lançar mão de angio-TC e angio-RNM, quando tenho suspeita de invasão
vascular. Se tenho uma TC ou RNM mostrando invasão grosseira dos vasos, não preciso de
pedir esses exames, pois são caros. Se tenho, por exemplo, íntimo contato com a artéria
femoral, artéria axilar, tenho que fazer angio-TC e angio-RNM para investigar melhor.

 Osteossarcoma e Sarcoma de Ewing:


o Maioria doença localizada extra-compartimental (IIB) – chego com a doença fora
do compartimento ósseo.
o 10-40% metástase pulmonar e implantes ósseos (III)
 Condrossarcoma:
o IA - inicial
o III (metástase pulmonar)
Se você pega no estádio 1, esses pacientes tem quase 100% de chance de cura.

Cirurgião plástico

Cirurgião
Radioterapeuta

Tratamento Oncologista
multidisciplinar clínico

Fisioterapeuta

Assistente social Psicólogo

Sistema de Enneking

É a classificação que se mais usa em tumor ósseo.

Estadio Grau Sítio Metástase


Ia G1 T1 M0
Ib G1 T2 M0
IIa G2 T1 M0
IIb G2 T2 M0
III G1-G2 T1-T2 M1
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Características:

 Grau G
o G1 baixo
o G2 alto
 Sítio (T)
o T1 Intracompartimental
o T2 Extracompartimental
 Metástase (M)
o M0 Nenhuma metástase regional ou distante
o M1 Presença de metástase regional ou distante

Ia – tumor G1, de baixo grau. Ele não considera G2 como tumor moderadamente diferenciado
como aprendemos. Aqui ele considera somente G1 e G2. Sítio totalmente compartimental,
independente do tamanho e ausência de metástases.

Ib – já tem compartimento extra-compartimental.

É bem diferente do sistema TNM, que é mais complexo. Não tem N aqui, pois metástase
linfonodal é raro nesse tipo de tumor.

Tratamento

Osteossarcoma e sarcoma de Ewing:

Esquema clássico

 Quimioterapia QT neoadjuvante – sarcoma de Ewing responde muito bem à QT


neoadjuvante, que é mandatória para esse tipo de tumor. Mas em alguns casos, pode ser
feito QT adjuvante.
 Controle local da doença
 QT adjuvante
 Esquema de QT:
o Doxorrubicina, cisplatina, metotrexate, etoposide, ifosfamida  tempo de 8 a 18
meses
 Neoadjuvância:
o Tratamento da doença metastática microscópica e diminuição do tumor primário
(redução do edema existente ao redor da massa tumoral) – tentamos tirar esse
paciente de uma zona limítrofe de amputação ou da zona de amputação para fazer
uma cirurgia conservadora.
 Ressecção do membro:
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o Margem de 2 a 3 cm ao redor do membro. No passado, falava-se em margem para


Osteossarcoma em torno de 10 cm. Mas com isso, levava-se quase todos os
pacientes para amputação.
Margem radial – ao redor.

Faço neoadjuvância para sarcoma de Ewing e Osteossarcoma. Para condrossarcoma, só faço


para tumor de alto grau. Para tumor de baixo grau ressecável, não responde muito bem e esse
paciente vai para a operação.

Sarcoma de Ewing:

 Radiosenssível – um dos poucos tumores em que se der margem comprometida, fico


muito a vontade de indicar radioterapia. O carcinoma basocelular também se comporta
acima. Para os outros tumores, como condrossarcoma e Osteossarcoma, devo re-operar se
isso acontecer. E muita das vezes, a re-operação é sinônimo de amputação e prótese.
 Radioterapia RXT adjuvante:
o Margens comprometidas
o Tumores irressecáveis
 Resíduo local 30% - surgimento de 2º câncer (10%) – Recidiva de 30% e surgimento de 2º
câncer em 10%, podendo ser Osteossarcoma, sarcoma de partes moles, fibro-histiocitoma
maligno.
O comportamento biológico da metástase tem mudado em relação ao tumor primário.
Então, tenho que ficar atento aos quimioterápicos usados. A conduta seria re-biopsiar
esses pacientes.

Após ressecção do tumor avalia-se:

 Tipo histológico
 Grau de malignidade
 Margens cirúrgicas
 Necrose tumoral: Índice de Huevos: (PROVA) Era muito usado para Osteossarcoma. Pego o
paciente e faço a biópsia, que deu Osteossarcoma. Esse paciente vai para a cirurgia e é
ressecada a peça. Então o patologista solta a classificação:
o I: < 50% de necrose - Tenho que mudar o esquema de QT adjuvante, pois houve
menos de 50% de necrose com a quimio neoadjuvante.
o II: 50-90% de necrose - Tenho que mudar o esquema de QT adjuvante também.
o III: > 90% de necrose – Resposta ainda foi boa. Apenas 10% de célula viável.
Continuo com o mesmo esquema de QT.
o IV: 100% de necrose – pego o mesmo esquema de quimioterapia já feito e repito,
pois a resposta foi boa. Então, não tenho que mudar a quimio adjuvante.
o Obs: de acordo com a resposta o tratamento quimioterápico deve ser modificável
ou não.

Controle clínico e radiológico:


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 Trimestral nos primeiros 2 anos (risco maior de recidiva) – tumor pode recidivar até com
20 anos, mas o mais comum é nos 2 primeiros anos. Há alguns tumores em que
praticamente nunca se dá alta, como tumor de mama, melanoma.
 Semestralmente até completar 5 anos

O controle depende da facilidade de acesso do paciente, do controle que você tem, do local.
Em alguns locais, não temos exame para todo mundo. Para o controle, faço TC de tórax,
cintilografia óssea, não necessariamente de 3/3 meses. Tenho que examinar o local também,
podendo ser com TC, RNM ou radiografia simples da lesão e exame clínico.

Condrossarcoma:

 São quimio e radio resistentes


 Raros casos sensíveis (mesenquimal e desdiferenciado)

O Ewing e Osteossarcoma tem indicação de QT neo-adjuvante. O condrossarcoma depende de


cada caso.

Se for:

 GI  posso indicar ressecção intralesional – curetagem criteriosa associada aos chamados


adjuvantes, como o fenol ou nitrogênio líquido e posterior preenchimento do defeito com
cimento ósseo (baixo índice de recidiva e perda mínima de função). Respondem muito
bem a essas técnicas.
 GII e GIII  ressecção com margens amplas e livres – nesse caso tenho que partir para
cirurgia. Só GIV responde à radio e quimio.

Os osteossarcomas invadem muito partes moles, então tenho característica diferente de


ressecção, com amputação, ressecção compartimental. No condrossarcoma, já falo em
curetagem, fenolização.

Tratamento das metástases

 Metástases pulmonares:
o Devem ser tratadas de forma curativa – toracotomia de preferência. Hoje
podemos falar em radioterapia, mas a única forma cirúrgica efetiva é a
toracotomia.
 Critérios:
o Lesão primária controlada – não adianta ressecar metástase se tiver doença no
sítio cirúrgico primário.
o Ausência de doença metastática extra-pulmonar – não tem significância estatística
ressecar metástase pulmonar se tiver metástase em outros sítios.
o Ressecção completa das metástases – ou você entra com a finalidade de entrar
tudo ou você não interfere.
 Sobrevida 40% em 5 anos – o que vai ajudar na cura desses pacientes é a quimioterapia.
 Metástases ósseas:
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o Casos selecionados  cirurgia e QT adjuvante – às vezes a metástase é ressecável


mas o paciente não é operável. Tem que ver se vale a pena tirar um pedaço do
osso do paciente.
o RXT
o RXT anti-álgica
o QT – Acaba se fazendo QT apesar de saber que é pior do que a resposta das
metástases pulmonares.

É importante se ter noção da importância de se fazer diagnóstico precoce, de não fazer biópsia
de lesões grandes por fragmento (dar preferência à biópsia por agulha), de que a chance de
cura é pequena se tiver que re-operar o paciente. O paciente deve ser tratado por equipe
multidisciplinar para reabilitação.
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Thayane
Thayane Delazari
Delazari Corrêa
Corrêa
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Aula 13: Bases do tratamento quimioterápico


Dra. Jane Rocha Duarte Cintra – 25/11/2014

Histórico
O uso de substâncias químicas e drogas como medicação data na época do médico persa,
Muhammad ibn Zakarīya Rāzi (ou Rasis), que no século X introduziu o uso de substâncias
químicas como ácido sulfúrico, cobre, mercúrio, sais de arsênico, sal amoníaco, ouro, argila,
coral, pérola, alcatrão, betume e álcool para propósitos médicos.

A quimioterapia contemporânea é inaugurada através das observações das grandes guerras


mundiais.

A primeira droga usada para a quimioterapia do câncer, entretanto, data por volta do século
XX, através de uma substância que não foi primeiramente usada com este propósito. O gás
mostarda foi usado na guerra química durante a Primeira Guerra Mundial e foi estudada
posteriormente durante a Segunda Guerra Mundial. Durante uma operação militar na
Segunda Guerra Mundial, um grupo de pessoas foram expostas acidentalmente ao gás
mostarda e posteriormente descobriu-se que ela provocou uma diminuição na contagem de
leucócitos do sangue. Foi então deduzido que um agente que danificava rapidamente o
crescimento de leucócitos deveria ter um efeito similar no câncer. Depois disto, na década de
40, muitos pacientes com linfoma avançado receberam a droga por via intravenosa, ao invés
de inalar o gás. A melhora destes pacientes, embora temporária, foi notável. Esta experiência
levou a pesquisas com outras substâncias que tinham efeito similar contra o câncer. Como
resultado, muitas outras drogas foram sendo desenvolvidas no tratamento contra o câncer.

• Renascênça: Combinaçõs terapêuticas com metais: Arsênico, prata, zinco, antimônio,


bismuto e mercúrio, entretanto não houve comprovação do benefício real

- Lissauer (1865): Arsênico sistêmico para o tratamento da leucemia crônica

- Haddow & David (1870): Arsênico sistêmico para o tratamento do lipossarcoma

• A quimioterapia contemporânea é inaugurada através das observações das grandes


guerras mundiais

- Krumbharr & Krumbharr (1919): Observação da exposição dos soldados ao gás


mostarda estava relacionada a hipoplasia medular

- Yale New Haven Medical Center (1943): Uso da mostarda nitrogenada no tratamento
de doenças hematológicas (doença de Hodgkin e leucemias)

- Corticosteróides: prednisona (1949): Utilizado no tratamento das leucemias


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• O advento da descoberta dos antimicrobianos para o tratamento das doenças infecciosas


promoveu e encorajou também investimentos na terapêutica antiblástica das doenças
oncológicas.

Nossa realidade hoje: sabemos que os tumores tem vários defeitos genéticos, então buscamos
associar terapias mais específicas.

Cinética do crescimento celular


Crescimento tissular obedece a três padrões:

 População celular em renovação (lábeis): As células estão em constante renovação,


porém o crescimento é regulado e não se torna excessivo. Essas células são mais sensíveis
aos agentes quimioterápicos. Ex.: Células do TGI, células do sangue, espermatozoides
(germinativas).
 População celular estável: Aquelas que temporariamente cessam o processo de divisão,
mediante a uma injúria fazem a reparação do tecido e voltam a crescer no momento que
precisa. Ex.: Células do TGI, células do sangue, espermatozoides
 População celular estática (permanentes): Para essa população o crescimento celular
termina na vida neonatal. Depois do nascimento ela não multiplica mais. Não há mais
estímulos para estas células bem diferenciadas reiniciarem o crescimento. Ex.: músculo
estriado e neurônio.

A quimioterapia pega todas as células que estão em crescimento, então a partir do que foi
visto acima, vemos as células que terão sensibilidade muito grande à quimio, o que é
importante tanto para o tratamento quanto para os efeitos colaterais. Por ex: leucopenia,
plaquetopenia, esterilidade (diminuição da produção de espermatozoides), TGI (náuseas,
vômitos, diarreia). Não teremos toxicidade cerebral nem muscular por conta do crescimento
celular.

Ciclo celular
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Então temos uma fase de mitose, com duração entre meia hora e duas horas e meia. Depois
temos uma fase de descanso G1, seguida do início da S Síntese proteica (duração entre duas e
seis horas). Depois temos G2: Tem duração entre duas horas e 32 horas e assim, entra na
mitose de novo.

A fase G1 é a única em que não temos um tempo pré-estabelecido, é uma fase de “descanso”.
Se tiver uma fase G1 curta, o tumor vai proliferar rápido e ser indiferenciado. Se G1 for longa,
o tumor vai multiplicar mais devagar e ser bem diferenciado. O tumor indiferenciado é melhor
para a quimioterapia atuar, já que ela precisa que a célula esteja no processo de divisão para
agir.

No tumor bem diferenciado, quimio e radio não servirão para tratar, o tratamento de escolha
seria a cirurgia.

O linfoma é muito responsivo à quimioterapia, que é curativa para esse tipo de tumor.

Dois modelos para compreender o comportamento biológico das neoplasias e ação da


quimioterapia:

1. Teoria de Gompertz:

- Na fase embrionária os seres vivos apresentam um crescimento celular que obedece a uma
função logarítimica exponencial, até chegar ao estado de higidez física por volta dos 20 anos,
quando então o crescimento observa a cinética Gompertiziana; Só vai ter uma reparação se
tiver dano, fora isso respeitamos o estado de higidez. O tumor não respeita isso, vai crescendo
até atingir estágio incompatível com a vida.

- Existem perdas por mortes e renovação celular em função do tempo.

- Essa curva foi descrita há mais de 100 anos.


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Se tiver o tratamento no tempo certo, consigo diminuir o volume tumoral em função do


tempo, já que gastará mais tempo para voltar a duplicar.

Como a massa tumoral cresce, o crescimento torna-se logarítmico, semelhante aos dos tecidos
normais. Em consequência do aumento da massa tumoral, também aumenta o tempo para
que ocorra a duplicação do volume.

Em situações onde se faz necessário a indicação de quimioterapia adjuvante, este modelo


mostra que as curvas de sobrevida livre de doença e sobrevida global não podem discriminar
a população residual de uma célula ou 1 milhão delas, pois o repovoamento das células
residuais vai ser mais rápido quanto menor o número de células tumorais, reproduzindo
situação semelhante à época do diagnóstico

2. Teoria de Skipper:

- Identificou o princípio fundamental para a compreensão e atuação do tratamento


quimioterápico e do comportamento biológico das neoplasias.

- Quando se palpa um nódulo com 1 cm de diâmetro (passa a ser visível, identificável) já


ocorreram 30 duplicações e o número de células presentes correspondem a 1 bilhão.

A importância dessa observação é verificar que a quimioterapia é tanto mais eficaz quanto
menor o número de células tumorais. Existe uma relação inversa entre curabilidade e o
número de células tumorais.

Uma determinada dose constante de agente quimioterápico mata sempre a mesma


percentagem de células e não o mesmo número. Assim, se tivermos um tumor com 1000000
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de células e a razão percentual de morte do agente for de 90%, após a primeira dose teremos
900000 células mortas, restando vivas ainda 100000.

Para as últimas 10 células, a mesma quantidade de droga matará 9 células, restando apenas
uma, que por sua vez necessitará da mesma quantidade de quimioterapia para se chegar a
cura.

Correlação entre o número de células e volume tumoral

O tratamento é feito baseado no estadiamento pelo TNM. As neoplasias in situ, não atingiram
a membrana basal, não pegaram vasos, então metástases à distância tem chance 0. Esses
tumores tem 100% de cura. Os tumores invasivos, podem ter metástases à distância.

Estádio IV – Não é curável, há indicação paliativa.

No câncer de mama, quando começamos a fazer quimioterapia, tratava-se com 3 drogas:


metotrexate, ciclofosfamida e fluoracil. Na década seguinte, veio a doxorrubicina, que
melhorou o tratamento do câncer de mama, de sarcomas, leucemias. Nos anos 90, chegaram
os taxanos.

Quando fazemos uma indicação hoje, ela tem grande efetividade para o tumor em questão.
Baseado nisso, se tenho 1 milhão de células, a minha efetividade é de 90%. O quimioterápico
mata sempre a mesma porcentagem de células, não o mesmo número!!

Quimioterapia antineoplásica
Conceito: A quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados
quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada
ao câncer, a quimioterapia é chamada de antineoplásica ou antiblástica. Mesmo conceito de
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antibioticoterapia, uso de drogas para causar efeitos citotóxicos. Temos classes de


quimioterapia, assim como classes de ATB.

Mecanismos de ação: Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células


normais como as neoplásicas, porém eles acarretam maior dano às células malignas do que às
dos tecidos normais, devido as diferenças entre os processos metabólicos dessas duas
populações celulares.

A maioria das drogas utilizadas na quimioterapia antineoplásica interfere de algum modo


nesse mecanismo celular, e a melhor compreensão do ciclo celular normal levou a definição
clara dos mecanismos de ação da maioria das drogas.

Ao lado, temos um local onde os pacientes


compartilham as experiências.

Ao lado, temos
uma capela que é
um potente
exaustor, usado
para manipular as
drogas.

Bomba de infusão contínua, que facilita muito.


Devemos tomar cuidado pois droga fora da veia é
extremamente consumptiva.

Classificação:

 Ciclo-inespecífico: Aqueles que atuam nas células que estão ou não no ciclo proliferativo.
Ex: mostarda nitrogenada.
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 Ciclo-específico: Os quimioterápicos atuam somente nas células que se encontram em


proliferação, na mitose. Ex.: Ciclofosfamida
 Fase-específica: Aqueles que atuam em determinadas fases do ciclo celular, como em G2,
na fase proteica, etc. Ex.: Metotrexato na fase S; Etoposide na fase G2; Vincristina na fase
M.

Agentes citotóxicos e ciclo celular

O ideal é fazermos associações de


quimioterápicos que atuam em diferentes
fases do ciclo celular.

Tipos:

 Monoquimioterapia: Realizada com a aplicação de uma única droga (não é 1 única vez),
entretanto mostrou-se ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas.
Atualmente seu uso é restrito para tumores avançados com finalidade paliativa. (Doença
metastática, por exemplo, em que o tratamento não pode mata-lo nem piorar a qualidade
de vida).
Então, nesses pacientes, escolho um quimioterápico e vou utilizando por vez. Quando vejo
que está havendo progressão do tumor (aumenta de um mês para o outro por exemplo),
mudamos a droga. Devemos lembrar que temos de primeira linha, segunda linha, terceira
linha e assim por diante. Podemos ver essa progressão com exames de imagem, se o
tumor não for visível a olho nu.
Doença avançada é sintomática, se você trata e o paciente diminui os sintomas, isso quer
dizer que o tratamento está dando certo. Não tem função curativa geralmente.
 Poliquimioterapia: Tem eficácia comprovada e tem como objetivos atingir populações
celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica com drogas, diminuir
o desenvolvimento de resistência ás drogas e promover maior resposta por dose
administrada. Uso várias drogas, quando quero tratar esse paciente complementando o
tratamento principal, que é a cirurgia. Então faço o estadiamento e escolho o melhor
tratamento, que vai me gerar menos taxas de recidiva.
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Finalidades:

 Curativa: Quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle completo do tumor,


como nos casos de Doença de Hodgkin, leucemias agudas, carcinomas de testículos,
coriocarcinoma gestacional (variante maligna da mola hidatiforme). Quimioterapia
sozinha é capaz de curar o paciente. São tumores muito sensíveis à radio e quimio.
Sabemos que Doença estádio IV = incurável. Porém, fazemos 1 ressalva para os tumores
descritos acima. Se tenho um paciente jovem com metástases pulmonares, devo examinar
o testículo. É uma doença tão responsiva que mesmo se estiver em estádio IV, consigo
curar o paciente.
 Adjuvante: Quando se segue à cirurgia curativa tendo como objetivo esterilizar células
residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases. Ex: carcinomas de
mama.
 Neoadjuvante ou prévia ou primária: Quando indicada para se obter a redução parcial do
tumor, visando permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia ou radioterapia.
Ex: quimioterapia pré-operatória aplicada em caso de sarcoma de partes moles e ósseos,
nos tumores de mama. Doença chega com volume muito grande, então devo fazer
quimioterapia prévia para diminuir o volume tumoral. Depois faço cirurgia e complemento
com radio e quimioterapia. Hoje então para os casos de sarcoma que iam para cirurgia,
fazemos quimio prévia e cirurgia menos radical. Em tumores de mama volumoso, que já
tem comprometimento de linfonodo, também fazemos.
Se tiver mama pequena com tumor de 5 cm, é diferente de mama volumosa com tumor de
5 cm. Na segunda o cirurgião vai poder fazer cirurgia mais conservadora. Na mama
pequena, a neoadjuvância vai ajudar.
No tumor de reto também nos beneficiamos disso, com redução da necessidade de
amputação.
Em cabeça e pescoço utilizamos também a neoadjuvância.
 Paliativa: Não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de melhorar a qualidade da
sobrevida do paciente. Ex: carcinomas indiferenciados do pulmão.

Toxicidade:

Os quimioterápicos não atuam exclusivamente sobre as células tumorais.

As estruturas normais que se renovam constantemente, como a medula óssea, os pelos e a


mucosa do trato digestivo, são também atingidas pela ação dos quimioterápicos. O ideal seria
fazer a quimio por tento indeterminado sem causar lesão em outros órgãos, mas não é assim
que acontece. Então, devemos fazer em ciclos. Quanto mais drogas associadas, maior a
toxicidade.

As células normais apresentam um tempo de recuperação previsível, ao contrário das células


anaplásicas, sendo possível que a quimioterapia seja aplicada repetidamente, desde que
observado o intervalo de tempo necessário para a recuperação da medula óssea e da mucosa
do tubo digestivo.
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Thayane Delazari Corrêa – MED 100


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Os efeitos terapêuticos e tóxicos dos quimioterápicos dependem do tempo de exposição


plasmática da droga.

A toxicidade é variável para os diversos tecidos e depende das drogas utilizadas.

As doses para pessoas idosas e debilitadas devem ser menores, inicialmente, até que se
determine o grau de toxicidade e de reversibilidade dos sintomas indesejáveis.

Precoce (0 a 3 dias): Náuseas, vômitos, mal estar, adnamias, artralgias, agitação exantema e
flebite (grande maioria dos quimioterápicos é venoso). Começa a sentir logo após a
quimioterapia.

Imediato (7 a 21 dias): Mielossupressão de granulócitos, plaquetopenia, anemia, mucosite e


cistite hemorrágica. É o que mais nos preocupa, citotoxicidade medular. Todo o paciente que
retorna para a quimioterapia deve trazer exame de sangue, por conta disso.

Tardios (meses): Miocardiopatia, hiperpigmentação, alopecia, imunossupressão, neuro e


nefrotoxicidade. Tenho que ficar atenta as outras comorbidades que o paciente tem, para não
piorar situações prévias.

Ultra-tardios (meses/ anos): infertilidade, carcinogêneses, mutagêneses, distúrbios de


crescimento em crianças, sequelas em SNC, fibrose e cirrose hepática. Muito difícil fazer o
diagnóstico precoce em crianças. Se fizermos o diagnóstico tardio, o tratamento deverá ser
mais agressivo, com radio, quimio. Com isso, como a expectativa de vida da criança é maior, a
chance de ela ter um tumor pior depois, distúrbios de crescimento, é muito grande.

O paciente vai se adaptando aos sintomas de toxicidade dos quimioterápicos, mas chega uma
hora que o paciente não aguenta mais.

Quanto mais inicial o tumor, menos drogas associadas preciso para trata-lo. Hoje no Brasil,
fazemos diagnóstico tardio, muitas vezes as pessoas já chegam com sintomas e o tratamento
deve ser bem mais agressivo para tentar controlar a doença. Com isso, os efeitos a longo prazo
são piores.

Critérios para aplicação da quimioterapia:

Esses critérios são variados e dependem das condições clínicas do paciente e das drogas
selecionadas para o tratamento. Cada vez que ele volta devo avaliar:

Condições relacionadas com o paciente:

 Menos de 10% de perda corporal desde o início da doença – Se ele perdeu mais que
10%, ele perdeu muito peso. Tenho que reduzir a dose e ir administrando até que eu
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chegue na dose ótima. Toda vez que o paciente retorna para quimioterapia, ele tem
que ser pesado.
 Ausência de contra-indicações clínicas para as drogas selecionadas – se o paciente
tiver miocardiopatia posso lançar mão da doxorrubicina que é cardiotóxica? De jeito
nenhum.
 Ausência de infecções ou infecções presentes, mas sob controle. – Paciente com
quadro infeccioso não pode fazer quimioterapia de jeito nenhum. Não posso fazer
imunossupressão numa pessoa que está precisando do seu sistema imunológico ativo.
Só posso tratar se o paciente estiver assintomático, há vários dias sem febre.
 Capacidade funcional correspondente aos três primeiros níveis, segundo índices
propostos por Zubrod e Karnofsky.

Condições das células do sangue e dosagem de hemoglobina:

 Leucócitos > 4000/ mm³


 Plaquetas > 150000/ mm³
 Neutrófilos > 2000/ mm³
 Hemoglobina > 10 g/dl

Dosagens séricas:

 Ureia < 50 mg/dl


 Bilirrubina total < 3,0 mg/dl
 Creatinina < 1,5 mg/dl
 Ácido úrico < 5,0 mg/dl
 Transaminases < 50 UI/ml

Com os valores acima posso liberar a quimioterapia tranquilamente sem nenhum problema.
Dependendo do caso, até faço com valores mais baixos, mas não é a situação ideal.

Avaliação da capacidade funcional (KPS – Karnofsky Performance Status):

Critérios Níveis de Karnofsky


Normal, sem queixas 100
Normal, queixas menores 90
Normal, alguns sintomas 80
Cuida se sozinho, capacitado 70
Requer assistência ocasional 60
Assistência considerável, frequentes 50
cuidados médicos
Incapacitado, requer assistência especial 40
Incapacitado, hospitalização 30
Muito doente, requer assistência 20
permanente
Moribundo 10
Morto 0
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A medida que o paciente vai perdendo funções, vamos diminuindo a porcentagem. Para
facilitar, o 50% é aquele paciente que ainda vai ao banheiro, come sozinho, passa no leito pelo
menos 50% do dia. Para aquele paciente que já precisa que alguém dê comida, vire ele na
cama, que não sai da cama para nada, temos um KPS abaixo de 50%.

Quanto mais limitado, pior o KPS.

Critérios Níveis de Zubrod Níveis de Karnofsky


Assintomáticos/ sintomas 0 100-90%
mínimos
Sintomáticos/ capacidade 1 89/70%
para atendimento
ambulatorial
Permanece no leito menos 2 69-50%
da metade do dia
Permanece no leito mais da 3 49-30%
metade do dia
Äcamado/ Cuidados 4 29-10%
constantes

Acima temos correlação entre o KPS e Zubrod. Devo fazer essa avaliação antes da
quimioterapia para não provocarmos iatrogenia e o paciente morrer da quimioterapia e não
da doença.

Principais drogas utilizadas no tratamento do câncer:


• Alquilantes:

- São compostos capazes de substituir um átomo de hidrogênio por um radical alquil


produzindo outra molécula.

- Se ligam ao DNA de modo a impedir a separação dos dois filamentos do DNA na dupla
hélice espiralar, fenômeno este indispensável para a replicação.

- Os alquilantes afetam as células todas as fases do ciclo celular de modo inespecífico.

- Apesar de efetivos como agentes isolados para inúmeras formas de câncer, eles raramente
produzem efeito clínico ótimo sem a combinação com outros agentes fase-específicos do ciclo
celular.

- As principais drogas empregadas incluem:

Mostarda nitrogenada

Ciclofosfamida

Bussulfam
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Cisplatina

Carboplatina

Ifosfamida

• Antimetabólitos:

- Afetam as células inibindo a biossíntese dos componentes essenciais do DNA e do RNA

- Essa inibição da síntese pode ser dirigida às purinas, à produção de ácido timidílico e a outras
etapas da síntese de ácidos nucleicos

- Os antimetabólitos são particularmente ativos contra células que se encontram na fase de


síntese do ciclo celular (fase S)

- As diferenças entre a cinética celular de cada tipo de tumor pode ter considerável efeito na
clínica, tanto na indicação quanto no esquema de administração desses agentes

- Principais agentes:

6-mercaptopurina

6-tioguanina

5-fluorouracil

Metotrexato

Citosina-arabinosídeo C

• Antibióticos:

- São um grupo de substâncias com estrutura química variada

- Interagem com o DNA, inibindo a síntese deste ácido ou de proteína, entretanto não atuam
especificamente sobre uma determinada fase do ciclo celular

- Podem apresentar outro grupo funcional que lhes acrescenta novos mecanismos de ação,
como a alquilação, inibição enzimática

- Como todos os quimioterápicos, os antibióticos atuam tanto sobre as células normais como
sobre as malignas, causando efeitos colaterais indesejáveis

- Drogas:

Mitomicina C

Actinomicina D
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Bleomicina

Doxorrubicina

Mitoxantrona

Epirrubicina

Daunorrubicina

• Inibidores mitóticos:

- Podem paralisar a mitose na metáfase, devido à sua ação sobre a proteína formadora de
microtúbulos, que constituem o fuso espiralar, pelo qual migram os cromossomos

- Deste modo, os cromossomos, durante a metáfase ficam impedidos de migrar, ocorrendo a


interrupção da divisão celular

- Devido as seu modo de ação específico, os inibitores mitóticos devem ser associados a outros
agentes para maior efetividade da quimioterapia

- Principais drogas:

Alcalóides da vinca: Vimblastina, vincristina e vindesina

Etoposídeo

Teniposídeo

Inibidores da topoisomerase: Topotecan e irinotecano

Taxanos: Paclitaxel e docetaxel

• Outros agentes:

- Algumas drogas não podem ser agrupadas em uma determinada classe de ação
farmacológica

Dacarbazina: Indicada no tratamento do melanoma avançado, sarcomas de partes moles e


linfomas

Procarbazina: Mecanismo de ação ainda não foi completamente explicado, e é utilizada no


tratamento da doença de Hodgkin

L-asparaginase: Hidrolisa a L-asparagina e impede a síntese proteica, sendo utilizada no


tratamento da leucemia linfocítica aguda.
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Resistência à quimioterapia:
Existem diversas formas das células desenvolverem mecanismos de resistência a determinadas
drogas. Os tumores são heterogêneos.

A progressão de células tumorais, bem como a carcinogênese, está intimamente ligada à


possibilidade de haver uma seleção de células mutadas.

Quando uso a primeira linha do tratamento, todas as células sensíveis morrem. Se o tumor
começa a crescer, é porque as células não sensíveis àquela linha de tratamento começaram a
proliferar. Então vou para segunda, terceira, quarta, linha de tratamento.

A medida que vou passando pelas linhas de tratamento, estou selecionando as células mais
resistentes e difíceis de combater.

Progressão tumoral

seleção de células mutadas

Mecanismos pelos quais as células malignas não podem ser destruídas:

As células neoplásicas são muito difíceis de morrer. Isto porque as células:

 São capazes de diminuir o transporte da drogas para dentro da célula.


 Diminuir a ativação da droga quando esta já penetrou na célula.
 Inativar a droga ou metabólico quando o quimioterápico consegue entrar.
 Aumentar o catabolismo da droga por indução enzimática para que ele não funcione.
 Ter vias alternativas para se contrapor à ação da droga e aumentar o reparo do DNA.
Pode fazer o reparo do DNA para se contrapor à morte celular.

Existe um mecanismo de resistência celular muito interessante, com a expressão de genes que
conferem à membrana da célula, através de uma bomba à base de cálcio, a P-glicoproteína
170 que tem a capacidade de excretar para fora da célula, a droga imediatamente após sua
entrada.

Uma vez expressa, confere a célula a capacidade de resistir a múltiplas drogas (MDR-multiple
drug resistence), motivo pelo qual tumores inicialmente responsivos a certas drogas podem
deixa-lo de sê-lo ao longo do tempo.
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Alguns tumores já nascem com estes genes do MDR muito expressos e vão ser, desde o início,
resistentes.

Se a paciente tem um tumor na mama em que começo a quimioterapia e, ao invés de diminuir,


o tumor cresce. Não vou insistir na mesma droga, mesmo que tenha sido a primeira linha de
tratamento. Vou passar para a segunda linha. Se continuar a crescer, é um sinalizador de que
esse tumor não responde à quimioterapia. O tratamento seria a cirurgia. A partir disso, sei que
após a cirurgia, se sobrar doença, não conseguirei tratar com a quimioterapia. São tumores
muito difíceis de lidar.

janerdc@terra.com.br