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ISSN 1413-9979

REVISTA

DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO VOLUME 19 • EDIÇÃO 2

Federada da

ABR-JUN 2014
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Projeto arquitetônico: MCAA Arquitetos. Projeto paisagístico: Burle Marx & Cia. Ltda. Projeto de decoração das áreas comuns: Zanini de
Zanine. Incorporadora responsável: Stan Virgílio Empreendimentos Ltda. – CNPJ: 13.385.677/0001-37 – Av. das Nações Unidas, 11.541 –
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Este projeto será comercializado somente após o registro do Memorial de Incorporação no Cartório de Imóveis, nos termos da Lei 4591/64.
SUMÁRIO
REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • VOLUME 19 • EDIÇÃO 2

Expediente ii
Cirurgia minimamente invasiva: um conceito já incorporado
57 Alessandro Wasum Mariani, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes
Editorial
A pesquisa clínica e a luz
59 Álvaro Nagib Atallah

Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento


Artigo original 61 primário e secundário
Bruno Bassaneze, Aguinaldo Gonçalves, Carlos Roberto Padovani

Quanto mais atividade física melhor?


Revisão narrativa 68 Valter Silva, Antonio José Grande, Ana Laura Remédio Zeni Beretta, Janaína Maria Ralo

Gamasoidose ou dermatite por ácaros aviários: relato de caso


Dermatologia 74 Cíntia Mitsue Pereira Suzuki, Hamílton Ometto Stolf, Rosângela Maria Pires de Camargo,
Vidal Haddad Junior

Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais


Nutrologia 77 Hernani Pinto de Lemos Júnior, André Luis Alves de Lemos

Maior continuidade da assistência associada a menor número de


81 hospitalizações evitáveis em idosos
POEMs: Patients-oriented Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco
evidence that matters
Complicações supurativas da faringite são incomuns e pouco previsíveis
83 Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Cauê Monaco

Celulares, elevadores
Linguagens 85 Alfredo José Mansur

A progressiva queda da qualidade das escolas médicas públicas


Residência e ensino médico 87 Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme

Dissociação atrioventricular
Eletrocardiograma 89 Antonio Américo Friedmann

Transtorno parafílico: o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico


Medicina sexual 94 de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5)
Bárbara Braga de Lucena, Carmita Helena Najjar Abdo

Mal-do-peito, mal-de-secar, peste branca. Fimatíase, héctica, tísica


Carta ao editor 97 Arary da Cruz Tiriba

Intervenções para encorajar as mulheres a iniciar o aleitamento materno


Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
99 Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Rubens Feferbaum

Destaques Cochrane Ablação endovenosa (por radiofrequência e laser ) e escleroterapia com


espuma versus cirurgia convencional para o tratamento de varizes
101 Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Marcelo Calil Burihan

Instruções aos autores I

Imagem da capa: shutterstock.com/ AVAVA


EXPEDIENTE

REVISTA

DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (indexada na base LILACS)
é uma publicação trimestral da Associação Paulista de Medicina
Disponível na versão para smartphone e tablet (iOS e Android)

Editores Conselho Editorial


Paulo Manuel Pêgo-Fernandes Adauto Castelo Filho (Doenças Infecciosas e Parasitárias) João Carlos Bellotti (Ortopedia e Traumatologia)
Álvaro Nagib Atallah Alberto José da Silva Duarte (Alergia e Imunologia) Lilian Tereza Lavras Costallat (Reumatologia)
Assistente Editorial Antônio José Gonçalves (Cirurgia Geral) Manoel Odorico de Moraes Filho (Oncologia Clínica)
Marina de Britto Armando da Rocha Nogueira (Clínica Médica/Terapia Intensiva) Marcelo Zugaib (Obstetrícia/Ginecologia)
Assessora Editorial Artur Beltrame Ribeiro (Clínica Médica) Marco Antonio Zago (Hematologia)
Rachel Riera Bruno Carlos Palombini (Pneumologia) Maurício Mota de Avelar Alchorne (Dermatologia)
Auxiliar Editorial Carmita Helena Najjar Abdo (Psiquiatria) Milton de Arruda Martins (Clínica Médica)
Joyce de Fátima Silva Nakamura Délcio Matos (Coloproctologia/Gastroenterologia Cirúrgica) Moacyr Roberto Cuce Nobre (Reumatologia)
Editores Associados Eduardo Katchburian (Microscopia Eletrônica) Nestor Schor (Clínica Médica, Nefrologia)
Aytan Miranda Sipahi Edmund Chada Baracat (Ginecologia) Noedir Antonio Groppo Stolf (Cirurgia)
Edmund Chada Baracat Enio Buffolo (Cirurgia Cardiovascular) Orsine Valente (Clínica Geral, Endocrinologia e Metabologia)
Elcio dos Santos Oliveira Vianna Ernani Geraldo Rolim (Gastroenterologia) Raul Cutait (Gastroenterologia e Proctologia)
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Flávia Tavares Elias (Avaliação Tecnológica em Saúde) Rubens Nelson A. de Assis Reimão (Neurologia)
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Guilherme Carvalhal Ribas (Neurocirurgia) Sérgio Luiz Faria (Radioterapia)
Olavo Pires de Camargo
Orlando César de Oliveira Barreto Irineu Tadeu Velasco (Clínica Médica/Emergências) Ulysses Fagundes Neto (Gastroenterologia Pediátrica)
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Jornalista Científica e Editora
João Baptista Gomes dos Santos (Ortopedia)
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Presidente Florisval Meinão Diretor social Alfredo de Freitas Santos Filho
1o vice-presidente Roberto Lotfi Júnior Diretor social adjunto Nelson Álvares Cruz Filho
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Donaldo Cerci da Cunha Diretora de responsabilidade social Denise Barbosa
3o vice-presidente Paulo De Conti Diretora de responsabilidade social adjunta Yvonne Capuano
4o vice-presidente Akira Ishida Diretor cultural Guido Arturo Palomba
Secretário geral Paulo Cezar Mariani Diretor cultural adjunto Carlos Alberto Monte Gobbo
1o Secretário Ruy Yukimatsu Tanigawa Diretor de serviços aos associados José Luiz Bonamigo Filho
Diretor administrativo Lacildes Rovella Júnior Diretor de serviços aos associados adjunto João Carlos Sanches Anéas
Diretor administrativo adjunto Roberto de Mello Diretor de economia médica Tomás Patrício Smith-Howard
1o diretor de patrimônio e finanças Murilo Rezende Melo Diretor de economia médica adjunto Jarbas Simas
2 diretor de patrimônio e finanças
o
João Márcio Garcia 1o diretor distrital Airton Gomes
Diretor científico Paulo Manuel Pêgo Fernandes 2o diretor distrital Arnaldo Duarte Lourenço
Diretor científico adjunto Álvaro Nagib Atallah 3a diretor distrital Lauro Mascarenhas Pinto
Diretor de defesa profissional João Sobreira de Moura Neto 4o diretor distrital Wilson Olegário Campagnone
Diretor de defesa profissional adjunto Marun David Cury 5o diretor distrital José Renato dos Santos
Diretor de comunicações Renato Françoso Filho 6o diretor distrital José Eduardo Paciência Rodrigues
Diretor de comunicações adjunto Leonardo da Silva 7o diretor distrital José Eduardo Marques
Diretor de marketing Nicolau D’Amico Filho 8a diretor distrital Helencar Ignácio
Diretor de marketing adjunto Ademar Anzai 9a diretor distrital José do Carmo Gaspar Sartori
Diretora de eventos Mara Edwirges Rocha Gândara 10o diretor distrital Paulo Roberto Mazaro
Diretora de eventos adjunta Regina Maria Volpato Bedone 11o diretor distrital José de Freitas Guimarães Neto
Diretor de tecnologia da informação Desiré Carlos Callegari 12o diretor distrital Marco Antônio Caetano
Diretor de tecnologia de informação adjunto Antônio Carlos Endrigo 13o diretor distrital Marcio Aguilar Padovani
Diretor de previdência e mutualismo Paulo Tadeu Falanghe 14o diretor distrital Wagner de Matos Rezende
Diretor de previdência e mutualismo adjunto Clóvis Francisco Constantino
EDITORIAL

Cirurgia minimamente invasiva:


um conceito já incorporado
Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP)

Um procedimento minimamente invasivo pode ser defini- e descobertas contribuíram inequivocamente para acelerar o
do como aquele que pode ser realizado adentrando-se o corpo desenvolvimento da cirurgia como um todo, mesmo do que se
com o mínimo dano à porta de entrada, que pode ser a pele, conhece como cirurgia “convencional” ou “aberta”.
cavidade ou abertura anatômica. Contrastando com o antigo Materiais desenvolvidos inicialmente para a cirurgia por
aforisma: “grandes cirurgiões, grandes incisões”, a tendência vídeo são, por vezes, utilizados em casos “abertos” aceleran-
atual, quando se trata de incisões, está muito mais próxima do do o tempo cirúrgico, trazendo assim real benefício. Muitos
“quanto menor, melhor”. procedimentos “híbridos” também podem ser exemplificados.
Os benefícios da redução da lesão na via de acesso mais Dentre esses, um muito conhecido é a correção de aneurisma
advogados são: redução da dor pós-operatória, redução do de aorta associando a cirurgia aberta para a porção proximal
sangramento, redução da resposta inflamatória ao trauma e e a colocação de endoprótese na porção distal.2
melhor resultado estético.1 Porém, a comprovação desses be- É muito interessante que lições a partir de conceitos e
nefícios é variável conforme cada especialidade e mesmo en- técnicas adquiridos com a experiência na cirurgia por ví-
tre cada procedimento especificamente. deo acabaram por influenciar ou modificar a forma de se
Os exemplos de procedimentos ditos como minimamente operar em casos abertos. Um bom exemplo é o tratamen-
invasivos englobam diversas áreas, a citar, na cirurgia abdomi- to do coto nas apencicectomias: após a experiência com o
nal, a videolaparoscopia; na cirurgia ortopédica, a artroscopia; grampeamento por vídeo,3 muitos cirurgiões deixaram de
na cirurgia torácica, a videotoracoscopia; na cardiologia, a car- realizar rotineiramente, mesmo nos casos abertos, a clássi-
diologia intervencionista; na cirurgia vascular; o procedimento ca técnica da “bolsa de tabaco” que era um conceito muito
vascular intervencionista; na radiologia, a radiointervenção; en- comum e sedimentado.
tre outros. Isso sem contar o advento da cirurgia robótica, que Em cirurgia torácica, a tática para abordagem do hilo pul-
ganha espaço em quase todas as aéreas cirúrgicas. monar e tratamento da fissura conhecido como fissureless
Todavia, as novas técnicas desenvolvidas no âmbito da technique4 está sendo incorporada por muitos cirurgiões de
cirurgia minimamente invasiva vão além do conceito básico tórax que realizam lobectomias videotoracoscópicas, mesmo
de simplesmente reduzir o tamanho da incisão. Esses avanços quando operam casos abertos.

Este editorial foi publicado na versão em inglês no periódico São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 131, edição número 2, de março a
abril de 2013.

Cirurgião torácio, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I

Professor associado, Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São
II

Paulo (FMUSP).

Endereço para correspondência:


Alessandro Wasum Mariani
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo (SP) – CEP 05403-900
Tel.: (+55 11) 2664-5000
E-mail: alessandro_mariani@hotmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Confito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 24 de janeiro de 2013 – Última modificação: 4 de fevereiro de 2014 – Aceite: 15 de fevereiro de 2013

Diagn Tratamento. 2014;19(2):57-8. 57


Cirurgia minimamente invasiva: um conceito já incorporado

No tratamento cirúrgico de hérnias inguinais a cirurgia A discussão da cirurgia minimamente invasiva sempre
por vídeo demonstrou experiências interessantes no que tan- acaba eclodindo na questão custo. Fato: a maior tecnologia
ge à forma de fixação da tela.5 empregada eleva o gasto. Em muitos casos pode-se esperar
Em relação à cirurgia cardiovascular, existe discussão im- a contrapartida da economia gerada por menor tempo  de
portante sobre diminuir não somente o trauma da incisão, internação, mais rápida recuperação e menores índices
mas também o trauma pelo uso da circulação extracorpórea. de complicações. Todavia, isso pode não ser real para todos
Nesta vertente, muitas cirurgias de revascularização do mio- os procedimentos minimamente invasivos. Novamente, todo
cárdio têm sido feitas com o coração batendo por meio do ganho de tecnologia gera gasto e isso deve ser discutido espe-
auxílio de dispositivos especiais conhecidos como estabiliza- cificamente para cada área da medicina, levando-se em con-
dores cardíacos, suprimindo assim a necessidade do uso de ta: comprovação científica do benefício, custo-efetividade,
circulação extracorpórea.6 Outra tendência da cirurgia cardí- disponibilidade de recursos, conhecimento técnico dos en-
aca sem circulação extracorpórea é o implante transapical de volvidos, entre outros fatores.
endoprótese valvada para a posição aórtica.7 Esses são alguns dos motivos pelos quais se acredita que
Na questão do manejo perioperatório, a cirurgia minima- o cirurgião moderno não deve possuir fronteiras e distin-
mente invasiva ajudou a sedimentar o conceito de se evitar ções entre o que se conhece por cirurgia convencional e os
a transfusão sanguínea sempre que isso for possível. Este procedimentos minimamente invasivos. Ele deve estar apto
maior benefício da não transfusão tem sido comprovado por a realizar qualquer vertente de tratamento pertinente à sua
trabalhos diversos na literatura.8 Todavia, para que isso seja especialidade, sempre adaptando a indicação e a realização
feito de forma segura, é muito importante a cooperação en- de cada procedimento à real necessidade e condição de cada
tre cirurgiões (reduzindo o sangramento), anestesistas (mo- paciente, gerando assim não somente um procedimento “mi-
dulando o aporte de fluidos) e intensivistas (melhorando o nimamente invasivo”, mas um procedimento “maximamente
monitoramento e manejo no pós-operatório). resolutivo” e adequado.

REFERÊNCIAS

1. Jatene FB, Fernandes PMP, Stolf NAG, et al. Cirurgia de 5. Fumagalli Romario U, Puccetti F, Elmore U, Massaron S, Rosati
revascularização do miocárdio minimamente invasiva com R. Self-gripping mesh versus staple fixation in laparoscopic
utilização da videotoracoscopia/Minimally invasive myocardial inguinal hernia repair: a prospective comparison. Surg Endosc.
bypass surgery using video-assisted thoracoscopy. Arq Bras 2013;27(5):1798-802.
Cardiol. 1997;68(2):107-11. 6. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Off-pump or on-
2. Greenberg RK, Haddad F, Svensson L, et al. Hybrid approaches pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med.
2012;366(16):1489-97.
to thoracic aortic aneurysms: the role of endovascular elephant
7. Gaia DF, Palma JH, Souza JAM, et al. Implante transapical de
trunk completion. Circulation. 2005;112(17):2619-26.
endoprótese valvada balão-expansível em posição aórtica
3. Piccinni G, Sciusco A, Gurrado A, Lissidini G, Testini M. The
sem circulação extracorpórea/Off-pump transapical balloon-
“BASE-FIRST” technique in laparoscopic appendectomy. J
expandable aortic valve endoprosthesis implantation. Rev Bras
Minim Access Surg. 2012;8(1):6-8. Cir Cardiovasc. 2009;24(2):233-8.
4. Refai M, Brunelli A, Salati M, et al. Efficacy of anterior fissureless 8. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FR, et al. Transfusion requirements
technique for right upper lobectomies: a case-matched analysis. after cardiac surgery: the TRACS randomized controlled trial.
Eur J Cardiothorac Surg. 2011;39(6):1043-6. JAMA. 2010;304(14):1559-67.

58 Diagn Tratamento. 2014;19(2):57-8.


EDITORIAL

A pesquisa clínica e a luz


Álvaro Nagib AtallahI
Autores dos comentários: Álvaro Nagib AtallahI e Rachel RieraII

COMENTÁRIOS Leia, reflita e dê sua opinião.

“Grande parte da metodologia usada na pesquisa clínica veio


O texto a seguir foi publicado na Revista Diagnóstico e da agricultura, em que a existência de grupos comparativos e
Tratamento,1 há cerca de 10 anos, na secção Medicina Baseada casualizações já são aceitas com naturalidade e os tamanhos
em Evidências. No entanto, em face dos recentes aconteci- amostrais e as dificuldades éticas não sofrem dos mesmos per-
mentos e discussões levantadas sobre as publicações da pro- calços da medicina. O fototropismo, ou seja, a busca da luz pelo
dução científica nacional, ele nunca foi tão atual. vegetal tem papel primordial na vida da Terra. Imagine como
Neste sentido, gostaríamos de convidar o leitor a reavaliá-lo seria se as folhas crescessem para dentro do solo! Talvez as raí-
e repensar o que foi feito nestes 10 anos para modificar o ce- zes crescessem para o ar.
nário descrito e o que ainda precisa ser feito. E ainda: como Bem, na área da pesquisa clínica, não se definiu ainda sobre
nós, sejamos da assistência ou do ensino e pesquisa, pode- qual o estímulo mais adequado para o seu desenvolvimento. Isso
mos contribuir para garantir a qualidade das nossas pesqui- ocorre porque se valoriza mais o número de publicações de cada
sas e permitir a divulgação de seus resultados do modo mais pesquisador do que a qualidade e a relevância de cada pesquisa.
abrangente possível. Ou seja, o pesquisador tem que publicar maior número de arti-
Não há dúvidas de que o Ministério da Saúde do Brasil gos do que poucos e bons.
tem estimulado progressivamente o desenvolvimento da Sabe-se que um bom artigo de pesquisa clínica leva de
pesquisa clínica no País. Do mesmo modo, a CAPES tem dois a cinco anos para ser planejado, conduzido, anali-
procurado utilizar ferramentas mais adequadas para ava- sado e publicado. Na área acadêmica, a pesquisa é mais
liar a produção científica acadêmica. No entanto, nós, da profissional nas áreas básicas do que na área clínica e os
Universidade, um dos pilares para que haja uma produção docentes da área clínica perceberam que as possibilidades
de excelência, ainda precisamos fazer a nossa parte nesse de sucesso acadêmico são maiores se optarem por pesquisas
processo, encontrando a melhor forma de estimular nossos chamadas de bancada, ou seja, associando-se metodologias
professores e pesquisadores. bioquímicas e medicina molecular a assuntos específicos

I
Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro Cochrane do Brasil e diretor adjunto da Associação Paulista de Medicina (APM).
II
Coordenadora assistente do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Professora adjunta da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em evidências
da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

Endereço para correspondência:


Centro Cochrane do Brasil – Rua Borges Lagoa, 564 – conjunto 63 – Edifício Espaço São Paulo – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04038-000
Tel. (11) 5575-2970
E-mail: atallahmbe@uol.com.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 28 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 28 de fevereiro de 2014 – Aceite: 19 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):59-60. 59


A pesquisa clínica e a luz

das doenças humanas. O que é altamente importante. Mas, em pesquisas clínicas, precisamos mais de decisões políti-
ao se fazer tal opção, foram trazidos os mesmos instrumen- cas e estímulos adequados do que de recursos e tecnolo-
tos de avaliação das áreas básicas para as áreas clínicas e gias caras. É preciso, então, que as agências de fomento e
se desestimulou a pesquisa clínica. Isto é o mesmo que exigir pesquisa, os sistemas de avaliação de produção intelectual
tempos iguais em corridas, tanto para maratonistas quan- (publicações) do Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento
to para pilotos de Fórmula 1 em uma mesma pista. Dentro de Pessoal de Nível Superior) e das universidades desenvol-
desse raciocínio, já estaríamos hoje vendo (quando visíveis) vam instrumentos capazes de medir a relevância de cada
apenas corridas de aviões. Afinal, se deseja da pesquisa mé- pesquisa, de gerar luz e induzir o crescimento da pesquisa
dica melhorias do conhecimento e da qualidade de vida. médica na direção dos interesses maiores do presente e do
Para saber se um novo conhecimento ou hipótese ou pro- futuro da vida. Assim como as plantas, as pesquisas clínicas
duto melhoram a efetividade, a eficiência e a segurança de também irão em busca da luz.”
cada conduta e, em consequência, a qualidade de vida das
pessoas, serão sempre necessárias pesquisas clínicas de boa
qualidade. Isso é ainda mais importante em países em de- REFERÊNCIA
senvolvimento, onde o número de problemas de saúde por
habitantes é maior e os recursos requerem aplicação mais 1. Atallah AN. A pesquisa clínica e a luz. Diagn Tratamento.
eficiente, ou seja, mais inteligente. Para sermos competitivos 2003;8(1):52.

60 Diagn Tratamento. 2014;19(2):59-60.


ARTIGO ORIGINAL

Características do processo de
diagnóstico de hanseníase no
atendimento primário e secundário
Bruno BassanezeI, Aguinaldo GonçalvesII, Carlos Roberto PadovaniIII
Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)

RESUMO
Contexto e objetivo: A hanseníase caracteriza-se por ter diagnóstico eminentemente clínico, principalmente através da constatação de hipo
ou anestesia das lesões, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicionais, como baciloscopia e biópsia, utilizados para classificação
clínica da doença. Buscou-se definir se há tendência à desvalorização da avaliação clínica em favor do excesso de exames complementares,
investigar a adequação do registro nos atendimentos da atenção básica e compará-los com o obtido em serviço de média complexidade.
Desenho e local: Estudo transversal, de base populacional, utilizando registros de prontuários, realizado em dois âmbitos de atendimentos
de saúde da cidade de Campinas (SP): os Centros de Saúde e a assistência dermatológica especializada de hospital de ensino.
Métodos: Os registros foram investigados por meio da aplicação de checklist, contendo itens indispensáveis ao atendimento a hansenianos.
Associações foram testadas pela prova de Goodman e ao nível de 5% de significância. Resultados: Foram avaliados 33 prontuários oriundos
dos centros de saúde e 36 do hospital, observou-se polarização entre registros adequados e ausentes, evidenciando a presença de efeito
tudo ou nada nos atendimentos; de 26 variáveis, apenas em 5 (19,23%) obteve-se predomínio da avaliação do hospital sobre os centros
de saúde; evidenciou-se dependência de exames complementares, solicitados em 67 dos 69 atendimentos (97,10%), para diagnóstico da
doença. Conclusão: Confirmou-se, neste estudo, déficit da avaliação médica e indicação inadequada de exames adicionais. Por associar-se
com excesso de solicitação de exames, a observação clínica mostrou-se incompleta, comprometendo a capacidade diagnóstica dos aten-
dimentos a hansenianos.

PALAVRAS-CHAVE: Hanseníase, exames médicos, avaliação, diagnóstico, medicina comunitária

INTRODUÇÃO inegável a contribuição deles para o reconhecer e o acompa-


nhar de inúmeras doenças.
Entretanto, tendência atual é a de supervalorizar tais exa-
A observação clínica é elemento essencial na atividade mé- mes em detrimento aos sinais e sintomas apontados. A carac-
dica. A associação entre o conhecimento fisiopatológico dos terização clínica, classicamente considerada como principal
agravos, a avaliação da história relatada e a realização com- elemento diferenciador, passou a ser subutilizada em favor de
pleta do exame físico gera informações indispensáveis para tecnologias cada vez mais aprimoradas.2,3 Tal conduta determi-
o raciocínio diagnóstico e eliminação dos diferenciais.1 A so- na a ocorrência de inúmeros efeitos adversos, como alto custo,
licitação dos exames complementares tende a contemplar o ansiedade, somatização de sintomas, conflitos familiares, reali-
disposto em consensos e diretrizes técnicas, uma vez que é zação de outros exames complementares e morte precoce.4

I
Acadêmico de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas).
II
Professor doutor livre-docente, coordenador do Grupo Epidemiologia e Saúde, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC-Campinas).
III
Professor titular, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Botucatu.

Endereço para correspondência:


Aguinaldo Gonçalves
Rua Luverci Pereira de Sousa, 1.151 – Campinas (SP) – CEP 13083-730
Tel. (19) 3289-5022
E-mail: aguinaldogoncalves@puc-campinas.edu.br

Fonte de fomento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) IC121472 – Conflito de interesse: nenhum declarado
Entrada: 15 de setembro de 2013 – Última modificação: 23 de novembro – Aceite: 25 de novembro de 2013

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 61


Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário

A hanseníase, moléstia infectocontagiosa crônica causada A investigação da adequação ou não dos registros encon-
pelo Mycobacterium leprae e de alta prevalência no Brasil, tipi- trados baseou-se no preconizado no Guia para Controle de
fica-se por ter diagnóstico eminentemente clínico, obtido prin- Hanseníase.5 Itens em que a informação desejada não esteve
cipalmente através da constatação de hipo ou anestesia das presente foram classificados como “ausentes”; se não era per-
lesões, ou seja, sem necessariamente o uso de exames adicio- tinente em algum caso específico, o preenchimento foi consi-
nais, como baciloscopia e biópsia, utilizados para classificação derado como “não se aplica”.
clínica da doença.5 Assim, é imprescindível a detalhada identi- O processamento informatizado dos dados foi realizado pela
ficação do doente, das lesões de pele, do déficit sensitivo-motor aplicação de software Statistical Package for Social Sciences.
e dos contatos prévios, para que tais elementos sustentem o Os  resultados foram apresentados de forma tabular,7 com o
raciocínio clínico-epidemiológico que fornece a base do diag- estudo das associações entre os atributos e as categorias, por
nóstico. Cabe recordar que, em condições raras, como na escle- meio do teste de Goodman,8 em que as letras minúsculas apon-
rodermia em placas, podem ocorrer distúrbios de sensibilidade. tam a comparação de agências fixada a categoria de resposta e
Ademais, a hanseníase é para ser suspeitada e acompanha- as letras maiúsculas, por sua vez, a comparação de categorias
da nos serviços que compõem a atenção básica a saúde, ou de resposta dentro da agência. Todas as inferências estatísticas
seja, é de responsabilidade do nível primário fornecer acessibi- foram realizadas ao nível de 5% de significância.9
lidade, integralidade e continuidade do acompanhamento ao
seu portador.6 A viabilização prática de tais diretrizes implica RESULTADOS
em que maior número de casos seja surpreendido em fase ini-
cial e o tratamento, instituído de maneira satisfatória. A Tabela 1 apresenta a distribuição da avaliação de identi-
ficação segundo Agência de Saúde e a significância estatística
OBJETIVOS das diferenças observadas. O mesmo é mostrado na Tabela 2
em relação à avaliação dos dados referidos; na Tabela 3, do
Investigar a tendência apontada de que médicos se tornam exame físico; na Tabela 4, da solicitação de exames comple-
cada vez mais dependentes de informações geradas por exa- mentares e na Tabela 5,10 das formas clínicas e da classifica-
mes subsidiários; avaliar a adequação do registro nos aten- ção operacional.11 A Tabela 6, por sua vez, apresenta a fre-
dimentos da atenção básica e compará-los com o obtido em quência na solicitação de baciloscopia e biópsia. Em síntese,
serviço de saúde de média complexidade. as Tabelas 7 e 8 apresentam a identificação e proporção das
variáveis com preenchimentos considerados respectivamente
MÉTODO presente/adequado e ausente.

O estudo, transversal e de base populacional, baseou-se na DISCUSSÃO


utilização dos registros de prontuários quanto ao diagnóstico
de hanseníase, no Distrito Sanitário Noroeste de Campinas (SP), O diagnóstico clínico de hanseníase sustenta-se por meio
em dois âmbitos: na rede de Centros de Saúde e na assistência da obtenção de informações características da sua fisiopato-
dermatológica especializada, adstrita à área, em hospital uni- logia na observação clínica completa. Assim sendo, é condi-
versitário. Nos primeiros, delimitou-se o período de observação ção sine qua non para a constatação da doença a identificação,
entre os anos de 2007 e 2012, totalizando 33 casos, e na segunda, bem como a avaliação dos sintomas, o histórico de anteceden-
os do período de 2009 a 2012, o que proporcionou 36 casos. tes e o exame físico correspondente nas consultas, quer sejam
Os prontuários foram examinados individualmente e sub- da atenção primária, quer sejam ambulatoriais.
metidos a controle de informações sob a forma de checklist, No entanto, observou-se, pelas Tabelas apresentadas de
em que as principais variáveis consideradas foram: identifi- números 1 a 5, que, em relação às categorias de resposta,
cação completa, lesões de pele e alterações de sensibilidade
referidas (dimensões, localização, tempo de aparecimento e
Tabela 1. Distribuição da avaliação da identificação segundo
outras manifestações), antecedentes pessoais e familiares,
agência de saúde
caracterização dermatológica das lesões (número, relevo,
Avaliação da identificação
cor, localização, tamanho e bordas), teste de sensibilidade Agência de saúde Presente e Presente e Total
(térmica, tátil e dolorosa), avaliação neural periférica (pal- adequado inadequado
pação de troncos nervosos, força muscular, sensibilidade de Centros de saúde 32 (0,970) aB 1 (0,030) aA 33
membros inferiores e superiores), exames complementares Hospital 34 (0,944) aB 2 (0,056) aA 36
(baciloscopia, biópsia e outros) e, por fim, diagnóstico ope- Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não
apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado;
racional e clínico da doença. contrariamente, se o forem por letra diferente, apresentam-na.

62 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.


Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani

Tabela 2. Distribuição da avaliação de dados referidos segundo agência de saúde


Avaliação de dados referidos
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Lesões de pele - dimensões
Centros de saúde 10 (0,303) aB - 22 (0,667) aB 1 (0,030) aA
Hospital 5 (0,139) aA 1 (0,028) aA 30 (0,833) aB -
Lesões de pele - localização
Centros de saúde 27 (0,818) aB 2 (0,061) aA 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 28 (0,778) aB 5 (0,139) aA 3 (0,083) aA -
Lesões de pele - tempo de aparecimento
Centros de saúde 23 (0,697) aC - 9 (0,273) aB 1 (0,030) aA
Hospital 31 (0,861) aC - 5 (0,139) aB -
Lesões de pele - outras manifestações
Centros de saúde 6 (0,182) a AB 8 (0,242) a AB 18 (0,546) aB 1 (0,030) aA
Hospital 11 (0,306) a B 2 (0,056) aA 23 (0,638) aB -
Alterações de sensibilidade - localização
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 21 (0,637) aB 1 (0,030) aA
Hospital 13 (0,361) aB - 22 (0,611) aB 1 (0,028) aA
Alterações de sensibilidade - tempo de aparecimento
Centros de saúde 8 (0,242) aB - 24 (0,728) aC 1 (0,030) aA
Hospital 9 (0,250) aB - 26 (0,722) aC 1 (0.028) aA
Alterações de sensibilidade - outras manifestações
Centros de saúde 4 (0,121) aA 2 (0,061) aA 26 (0,788) a B 1 (0,030) aA
Hospital 2 (0,056) aA 3 (0,083) aA 30 (0,833) aB 1 (0,028) aA
Antecedentes pessoais
Centros de Saúde 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA 29 (0,879) aB -
Hospital 5 (0,139) aA - 31 (0,861) aC -
Antecedentes familiares
Centros de Saúde 9 (0,273) aAB 6 (0,182) bA 18 (0,545) aB -
Hospital 4 (0,111) aA 1 (0,028) aA 31(0,861) bB -
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

houve, independentemente da agência, polarização entre Ademais, os resultados apresentados permitem observar
“presente e adequado” e “ausente”, o que permite a consta- que dados essenciais para o tratamento efetivo e controle
tação de efeito tudo ou nada nos atendimentos aos hanse- de disseminação da doença, como antecedentes pessoais e
nianos. Lembrando que cada uma das variáveis pode reve- familiares, são negligenciados na extensa maioria dos aten-
lar ambos os resultados, obtiveram-se, como mostram as dimentos, situação essa confirmada através da grande parte
Tabelas 7 e 8, 21 (80,76%) “presente e adequado” e 17 (65,38%) de respostas “ausente” para tais quesitos, embora já constata-
“ausente” nos centros de saúde enquanto 20 (76,92%) “presen- da em trabalhos prévios há mais de 10 anos, o que permite a
te e adequado” e 17 (65,38%) ”ausente” no hospital. Ou seja, constatação de que muito se fez e pouco se conseguiu.14
tanto na rede básica de saúde quanto no atendimento hospi- Quanto à distribuição dos dados obtidos segundo institui-
talar, pode-se evidenciar que os elementos essenciais às con- ção de saúde, as informações adquiridas na comparação in-
sultas ou eram realizados a contento ou simplesmente não, teragências confirmam, desde pronto, a expectativa óbvia do
sem níveis intermediários de adequação. predomínio do resultado “presente e adequado” no hospital;
Tal característica corrobora os achados pioneiros de surpreende, no entanto, que isto se dê em apenas 5 das 26 va-
Oliveira e cols.,12 que constataram que apenas 46,28% dos do- riáveis pesquisadas (19,23%), as quais são, exatamente, ou as
entes atendidos, em 1992, na cidade de Ribeirão Preto (SP) de mais imediata obtenção na anamnese dermatológica (re-
tiveram avaliação neurológica para averiguação de incapa- levo e cor das lesões), ou as referentes a exames subsidiários.
cidades sensitivo-motoras, número esse que se elevava para Identificou-se ainda, por meio da distribuição da solicita-
67,36% quando considerados apenas casos novos da doença. ção de baciloscopia e biópsia (Tabela 6), direta dependência
Também estão de acordo com Longo e Cunha13 que, em pes- dos exames: do total de 69 casos avaliados, apenas 2 (2,89%)
quisa realizada em Campo Grande (MS), demonstraram que não tiveram exames solicitados, algo não esperado para mo-
20% dos hansenianos estudados não tiveram quantificação léstia de diagnóstico clínico-epidemiológico, cujos exames
de incapacidades para instituição do tratamento. devem ser utilizados apenas como elemento adicional em

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 63


Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário

Tabela 3. Distribuição da avaliação exame físico segundo agência de saúde


Avaliação do exame físico
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Avaliação dermatológica - número
Centros de saúde 18 (0,546) aB 1 (0,030) aA 13 (0,394) aB 1 (0,030) aA
Hospital 19 (0,528) aB - 17 (0,472) aB -
Avaliação dermatológica - relevo
Centros de saúde 24 (0,727) aB 5 (0,152) bA 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 36 (1,000) bB - - -
Avaliação dermatológica - cor
Centros de saúde 28 (0,849) aB - 4 (0,121) bA 1 (0,030) aA
Hospital 36 (1,000) bB - - -
Avaliação dermatológica - localização
Centros de saúde 29 (0,879) aB - 3 (0,091) aA 1 (0,030) aA
Hospital 32 (0,889) aB - 4 (0,111) aA -
Avaliação dermatológica - tamanho
Centros de saúde 10 (0,303) aB - 22 (0,667) aC 1 (0,030) aA
Hospital 13 (0,361) aB - 23(0,639) aB -
Avaliação dermatológica- bordas
Centros de saúde 13 (0,394) aB - 19(0,576) aB 1 (0,030) aA
Hospital 20 (0,556) aB - 16(0,444) aB -
Avaliação de sensibilidade - térmica
Centros de saúde 13 (0,394) aB 1 (0,030) aA 19 (0,576) a B -
Hospital 19 (0,528) aB 5 (0,139) aA 12 (0,333) aAB -
Avaliação de sensibilidade - tátil
Centros de saúde 11 (0,333) aB 2 (0,061) aA 20 (0,606) aB -
Hospital 6 (0,167) aA 2 (0,056) aA 28 (0,777) aB -
Avaliação de sensibilidade - dolorosa
Centros de saúde 6 (0,182) aA 2 (0,061) aA 25 (0,757) aB -
Hospital 5 (0,139) aA 2 (0,056) aA 29 (0,805) aB -
Avaliação neural periférica - palpação de troncos nervosos
Centros de saúde 9 (0,273) aA 9 (0,273) aA 15 (0,454) aA -
Hospital 14 (0,389) aA 6 (0,167) aA 16 (0,444) aA -
Avaliação neural periférica - força muscular
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 22 (0,667) aB -
Hospital 11 (0,306) aB - 25 (0,694) aC -
Avaliação neural periférica - sensibilidade de membros superiores
Centros de saúde 11 (0,333) aB 1 (0,030) aA 21 (0,637) aB -
Hospital 13 (0,361) aB 1 (0,028) aA 22 (0,611) aB -
Avaliação neural periférica - sensibilidade de membros inferiores
Centros de saúde 10 (0,303) aB 1 (0,030) aA 22 (0,667) aB -
Hospital 11 (0,306) aB 1 (0,028) aA 24 (0,666) aB -
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

Tabela 4. Distribuição da avaliação da solicitação de exames complementares segundo agência de saúde


Avaliação da solicitação de exames complementares
Agência de saúde
Presente e adequado Presente e inadequado Ausente Não se aplica
Baciloscopia
Centros de saúde 11 (0,333) aA 12 (0,363) aA 5 (0,152) aA 5 (0,152) aA
Hospital 24 (0,666) bB 6 (0,167) aA 1 (0,028) aA 5 (0,139) aA
Biópsia
Centros de saúde 15 (0,454) aB 3 (0,091) aA 2 (0,061) aA 13 (0,394) bB
Hospital 35 (0,972) bB 1 (0,028) aA - -
Outros exames
Centros de saúde 16 (0,485) aB - 2 (0,061) aA 15 (0,454) bB
Hospital 30 (0,833) bC - - 6 (0,167) aB
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

64 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.


Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani

Tabela 5. Distribuição das formas e classificação de hanseníase segundo agência de saúde


Agência de saúde Formas clínicas10 Total
Virchowiana Dimorfo virchowiana Dimorfo dimorfo Dimorfo tuberculoide Tuberculoide Indeterminada
Centros de saúde 7 (0,259) aAB 1 (0,037) aA 2 (0,074) aAB - 11 (0,408) aB 6 (0,222) aAB 27
Hospital 6 (0,182) aA 7 (0,212) aA 2 (0,061) aA 4 (0,121) aA 8 (0,242) aA 6 (0,182) aA 33
Classificação operacional11
Paucibacilar Multibacilar
Centros de saúde 14 (0,452) aA 17 (0,548) aA 31
Hospital 13 (0,406) aA 19 (0,594) aA 32
Valores comparados seguidos por mesma letra (a, A, b, B, c ou C) não apresentam diferença estatística significativa para o nível adotado; contrariamente, se o
forem por letra diferente, apresentam-na.

Tabela 6. Frequência na solicitação de baciloscopia e biópsia, segundo agência de saúde


Baciloscopia Biópsia Atendimentos sem solicitação de exame Total de atendimentos
Centros de saúde 28 (84,84%) 20 (60,60%) 2 (6,06%) 33
Hospital 31 (86,11%) 36 (100%) 0 36

Tabela 7. Identificação e proporção das variáveis com preenchimento considerado adequado


Variáveis com preenchimento adequado
Agência
Proporção
de saúde
Número/total %
Dados referidos
Identificação
Centros Lesões de pele: dimensões, localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
8/10 80
de saúde Alterações de sensibilidade: localização e tempo de aparecimento
Antecedentes familiares
Identificação
Lesões de pele: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
Hospital 7/10 70
Alterações de sensibilidade: localização e tempo de aparecimento
Antecedentes pessoais
Exame físico
Avaliação dermatológica: número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas
Centros
Avaliação de sensibilidade: térmica e tátil 11/13 84,60
de saúde
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Avaliação dermatológica: número, relevo, cor, localização, tamanho e bordas
Hospital Avaliação de sensibilidade: térmica 10/13 76,90
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Exames complementares
Centros
Biópsia e outros exames 2/3 66,67
de saúde
Hospital Baciloscopia, biópsia e outros exames 3/3 100

situações específicas. Nesse contexto, Alves e cols.15 revisa- uso mais racional da tecnologia médica disponível. A pesqui-
ram 43 laudos de biópsias cuja hipótese diagnóstica inicial sas futuras caberá certamente desvelar estratégias de síntese
era hanseníase e demonstraram que em 35 (81,27%) houve de tais avanços com a inexorável retomada da natureza huma-
discordância entre diagnóstico clínico e anatomopatológico, nística e social de nosso exercício profissional.
o que foi atribuído à falta de avaliação clínica criteriosa, uma
vez que nenhum dos diferenciais encontrados continha a per- CONCLUSÃO
da de sensibilidade característica.
Em síntese, apesar do número não extenso de observações Pela presente investigação conclui-se que:
realizadas, limitação que se destaca no interior deste trabalho, • Há evidente polarização da adequação dos atendimentos,
é possível visualizar a tendência de suas implicações na prática em que elementos fundamentais da avaliação clínica ora
clínica: trata-se da necessidade de caminharmos na direção de são realizados a contento, ora não;

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 65


Características do processo de diagnóstico de hanseníase no atendimento primário e secundário

Tabela 8. Identificação e proporção das variáveis com preenchimento considerado ausente


Variáveis com preenchimento ausente
Agência
Identificação Proporção
de saúde
Número/total %
Dados referidos
Lesões de pele: dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações
Centros Alterações de sensibilidade: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
8/10 80
de saúde Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Lesões de pele: dimensões, tempo de aparecimento e outras manifestações
Alterações de sensibilidade: localização, tempo de aparecimento e outras manifestações
Hospital 8/10 80
Antecedentes familiares
Antecedentes pessoais
Exame físico
Avaliação dermatológica: número, tamanho e bordas
Centros
Avaliação de sensibilidade: térmica, tátil e dolorosa 9/13 69,2
de saúde
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Avaliação dermatológica: número, tamanho e bordas
Hospital Avaliação de sensibilidade: térmica, tátil e dolorosa 9/13 69,2
Avaliação neural periférica: força muscular e sensibilidade de membros superiores e inferiores
Exames complementares
Centros de saúde - 0/3 0
Hospital - 0/3 0

• A adequação dos registros do hospital em relação aos cen- da falta de avaliação clínica adequada dos casos com sus-
tros de saúde foi verificada em apenas 5 das 26 variáveis peita de hanseníase;
consideradas (19,23%); • É possível contar com e aplicar metodologia adequada
• Ocorre claro excesso na solicitação de exames comple- para averiguar quantitativamente a adequação da execu-
mentares para corroborar o diagnóstico da doença, efeito ção do diagnóstico da hanseníase a nível local.

REFERÊNCIAS
1. Maksoud JG. O uso inadequado de exames complementares 6. Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades
[Inadequate use of complemental investigation]. Pediatria (São de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério
Paulo). 1995;17(1):3-4. da Saúde; 2002. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/
2. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D, Smith NL, Staker bvs/publicacoes/atencao_primaria_p1.pdf. Acessado em 2013
LV. Contributions of the history, physical examination, and (7 nov).
laboratory investigation in making medical diagnoses. West J 7. Padovani CR. Introdução à Bioestatística. In: Campana AO,
Med. 1992;156(2):163-5. editor. Introdução à investigação clínica. São Paulo: Trianon;
3. Hamptom JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour 1995. p. 21-9.
C. Relative contributions of history-taking, physical examination, 8. Goodman LA. On simultaneous confidence intervals for
and laboratory investigation to diagnosis and management of proportions. Technometrics. 1965;7(2):247-54. Disponível em:
medical outpatients. Br Med J. 1975;2(5969):486-9. http://amstat.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00401706.19
4. Kloetzel K. Usos e abusos de exame complementar [Uses and 65.10490252#.UnvOCVIfd0Y. Acessado em 2013 (7 nov).
abuses of complementary examination]. Diagn Tratamento. 9. Gonçalves A. Os testes de hipóteses como instrumental de
2001;6(4):19-27. validação da interpretação (estatística inferencial) In: Marcondes
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. MA, Lakatos EM, editores. Técnicas em pesquisas. São Paulo:
Departamento de Atenção Básica. Guia para controle da Atlas; 1982. p. 173-181.
hanseníase. Brasília: Ministério da Saúde; 2002. Disponível em: 10. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_de_hanseniase. immunity. A five-group system. Int J Lepr Other Mycobact Dis.
pdf. Acessado em 2013 (7 nov). 1966;34(3): 255-73.

66 Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7.


Bruno Bassaneze | Aguinaldo Gonçalves | Carlos Roberto Padovani

11. Chemotherapy of leprosy for control programmes. World University, Campo Grande, MS, from January 1994 to July
Health Organ Tech Rep Ser. 1982;675:1-33. 2005]. Hansenologia Internationalis. 2006;31(1):9-14. Disponível
12. Oliveira SN, Hennemann GV, Ferreira FLF, Azevedo SA, Forster em: http://www.ilsl.br/revista/imageBank/14-2780-1-PB.pdf.
AC. Avaliação epidemiológica da hanseníase e dos serviços Acessado em 2013 (7 nov).
responsáveis por seu atendimento em Ribeirão Preto-SP no 14. Pinto Neto JM, Villa TCS, Mencaroni DA, Gonzales RC, Gazeta
ano de 1992 [Epidemiological evaluation of leprosy and leprosy CE. Considerações epidemiológicas referentes ao controle dos
health services in Ribeirão Preto City, Brazil, in 1992]. Medicina comunicantes de hanseníase [Epidemiological consideration
(Ribeirão Preto). 1996;29(1):114-22. regarding to the control of the leprosy contacts]. Hansen Int.
13. Longo JDM, Cunha RV. Perfil clínico-epidemiológico dos casos 2002;27(1):23-8.
de hanseníase atendidos no hospital universitário em Campo 15. Alves JR, Hida M, Nai GA. Diagnóstico clínico e anatomopatológico:
Grande, Mato Grosso do Sul, de janeiro de 1994 a julho de 2005 discordâncias [Clinical diagnosis and anatomic-pathologic
[Clinical-epidemiological profile of leprosy patients assisted diagnosis: disagreements]. Rev Assoc Med Bras (1992).
at the University Hospital of Mato Grosso do Sul Federal 2004;50(2):178-81.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):61-7. 67


REVISÃO NARRATIVA

Quanto mais atividade física melhor?


Valter SilvaI, Antonio José GrandeI, Ana Laura Remédio Zeni BerettaII, Janaína Maria RaloIII
Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)

RESUMO
Contexto e objetivo: A importância da atividade física na prevenção e tratamento das doenças crônicas não transmissíveis é indiscutível, e
a atividade é essencial para a saúde pública. Contudo, quanto mais atividade física, melhor? O objetivo do estudo foi discutir evidências so-
bre pontos controversos da relação dose-resposta de atividade física para doenças crônicas não transmissíveis. Métodos: Foi realizada uma
busca sistemática da literatura consultando Medline, Embase, CENTRAL e Lilacs, considerando os artigos publicados até 2013. As palavras
chaves foram exercício, doenças crônicas, estilo de vida e sedentarismo. Resultados: Foram selecionados seis artigos controversos sobre
a relação de dose-resposta de atividade física para doenças crônicas não transmissíveis. Conclusão: A atividade física tem relação clara de
dose-resposta, sendo possível obter a maior parte dos benefícios com intensidades moderadas, em que os efeitos adversos são minimiza-
dos quando comparadas às doses mais elevadas de atividade física, contrariando o conceito de que quanto mais, melhor.

PALAVRAS-CHAVE: Revisão, atividade motora, doença crônica, estilo de vida, estilo de vida sedentário

INTRODUÇÃO o sedentarismo como doença baseada nas alterações que


ocorrem no organismo.3 Assim, surgiu o termo “sedentary
Considerando a carga global de mortes atribuídas às do- death sindrome” (SeDS - síndrome da morte sedentária),
enças crônicas não transmissíveis, entre os 10 principais fa- utilizado para descrever um grupamento de 23 doenças
tores de risco estão a pressão arterial elevada (13% de todas que são associadas ao sedentarismo.4
as mortes), a glicemia elevada (6%), o sedentarismo (6%), a Levantamentos da Organização Mundial de Saúde (OMS)
obesidade (5%) e o colesterol elevado (5%). O sedentarismo estimaram que 1,9 milhões de mortes foram atribuídas ao
é o quarto dessa lista, mas influencia a maioria dos outros sedentarismo em 2009, sendo 75% das mortes nas Américas
fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis.1 devido as doenças crônicas não transmissíveis. Em alguns
O  sedentarismo tem aumentado de maneira pandêmica: países europeus, esse índice chega a 87%. Na América Latina,
um em cada cinco adultos de todo o mundo é sedentário, estima-se que 119.000 mortes ocorreram devido ao sedenta-
refletindo diretamente no aumento dos índices de mor- rismo no ano 2000.5
bimortalidade das doenças crônicas não transmissíveis Bilhões de dólares gastos em cuidados adicionais em
em todo o mundo.1,2 Isso levou propostas para classificar saúde na maioria dos países do mundo, se não em todos,

I
Assistente de Pesquisa do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Doutorando do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica (PgMIT) da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
II
Professora da Fundação Hermínio Ometto, Araras (SP).
III
Mestre em Saúde Pública – Universidade de São Paulo (USP).

Endereço para correspondência:


Antonio José Grande
Centro Cochrane do Brasil – Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) – Rua Pedro de Toledo, 598 – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04039-001
Tel./Fax. (+55 11) 5575-2970/5085-0248
E-mail: grandeto@gmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 27 de setembro de 2013 – Última modificação: 12 de dezembro de 2013 – Aceite: 5 de fevereiro de 2014

68 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.


Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo

são atribuídos às preocupações oriundas do sedentarismo.5 O item A da figura apresenta o risco relativo de desen-
As estimativas de vários países sugerem que o sedentarismo volver diabetes de acordo com o nível de atividade física em
seja responsável de 2-6% dos gastos totais em saúde,6 e que indivíduos com e sem histórico familiar de diabetes. É im-
nos Estados Unidos esses valores cheguem a 150 bilhões de portante observar que, quanto maior for o nível de atividade
dólares anualmente, o que, somado a uma alimentação inade- física (eixo x), independentemente do histórico familiar de
quada, leva a óbito 365 mil pessoas por ano, sendo a “segunda diabetes, existe menor risco (eixo y) de desenvolver a doença
maior causa de morte prevínivel”.7 em pessoas que são muito ativas.
Vale ressaltar que a classificação operacional de compor- Os itens B e C da figura apresentam a magnitude do
tamento sedentário diz respeito a atividades que envolvem risco/benefício ao estado de saúde de acordo com o nível de
gasto de energia entre 1,0-1,5 unidades de equivalentes meta- atividade física. No item B, é importante observar que, para
bólicos (METs).8 o sistema imunológico, é mais interessante nível de atividade
A importância da atividade física na prevenção e tratamen- física moderado (ponto mais alto da curva do sistema imune
to das doenças crônicas não transmissíveis é indiscutível, e a e menor ponto da curva de suscetibilidade à doença). Assim,
atividade é essencial para a saúde pública. O objetivo deste quanto mais intensa for a atividade física, maior é a suscetibi-
artigo foi discutir, a partir da relação de dose-resposta entre lidade do sistema imunológico. No item C, existem duas cur-
atividade física e doenças crônicas não transmissíveis, o que vas, a azul indica maiores benefícios quanto maior for o nível
tem sido estudado na área. de atividade física, já a vermelha indica que, quanto maior for
o nível de atividade física, maior é o risco de lesão.
MÉTODOS Os itens D e E apresenta a relação do nível de atividade físi-
ca com a mortalidade por todas as causas, não cardiovascular
Esta é uma revisão narrativa da literatura. A busca sistemáti- e cardiovascular. No item D, observa-se o nível de atividade
ca por artigos foi realizada na base de dados Medline, Embase, física no lazer, para os norte-americanos e britânicos, o nível
CENTRAL e Lilacs, considerando os artigos publicados até o intermediário de atividade física tem menor risco de morta-
dia 14 de novembro ano de 2013. As palavras-chave utilizadas lidade. Já para o finlandês, quanto maior o nível de atividade
foram exercício, doenças crônicas, estilo de vida e sedentaris- física, menor é o risco relativo de mortalidade.
mo, e a estratégia de busca para cada base e os resultados estão No item E, a linha azul indica a mortalidade por todas as
apresentados na Tabela 1. causas, assim, observa-se menor mortalidade para os níveis de
Os critérios de inclusão foram: artigos que analisassem a atividade física moderada e vigorosa. A segunda linha (roxa) re-
relação de dose-resposta entre atividade física para doenças presenta mortalidade por doenças não relacionadas ao sistema
crônicas não transmissíveis e que discutissem o conceito de cardiovascular, portanto, observa-se menor mortalidade quan-
que quanto mais atividade física, melhor. to maior for o nível de atividade física. Já a terceira linha (verde),
mortalidade relacionada ao sistema cardiovascular, observa-se
RESULTADOS menor mortalidade para atividades físicas moderadas.

Foram selecionados seis artigos que comparavam níveis de DISCUSSÃO


prática de atividade física, relacionando-os com doenças crô-
nicas não transmissíveis. Na Tabela 2, está apresentado um Estudos têm mostrado que, com o aumento da atividade
breve resumo de cada estudo incluído. física, pode-se reduzir o risco para uma série de doenças na
Na Figura 1 estão apresentados os achados desses estudos, população. O estudo com as enfermeiras de Harvard9 pro-
demonstrando o efeito protetor da atividade física. porcionou um dos melhores exemplos do efeito protetor da

Tabela 1. Estratégia de busca sistemática nas bases de dados até 2013


Base de dados Estratégia de busca Resultados
(((“Motor Activity”[Mesh]) OR (“Sedentary Lifestyle”[Mesh] OR “Life Style”[Mesh]))) AND
Medline 4.206
“Chronic Disease”[Mesh]
Atividade Motora OR “Estilo de Vida” OR “Estilo de Vida sedentário”
Lilacs 6
AND “Doença Crônica”
physical activity’/exp OR ‘lifestyle’/exp OR ‘sedentary lifestyle’/exp AND ‘chronic disease’/exp
Embase 3.674
AND [embase]/lim AND AND [1998-2011]/py
(MeSH descriptor: [Motor Activity] explode all trees OR MeSH descriptor: [Sedentary Lifestyle]
CENTRAL 324
explode all trees) AND MeSH descriptor: [Chronic Disease] explode all trees

Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 69


Quanto mais atividade física melhor?

Tabela 2. Características dos estudos incluídos


Estudos Tipo de estudo Objetivo Desfechos Conclusão
Examinar a relação de dose-
Maiores níveis de atividade física estão
resposta da atividade física total e Composição corporal,
Hu et al.9 Coorte associados com redução substancial no
incidência de diabetes tipo 2 em nível de atividade física.
risco de diabetes tipo 2.
mulheres.
Descrever os benefícios da Atividade física regular melhora
Composição corporal,
Vuori10 Revisão atividade física e sua interação o desempenho fisiológico,
doenças crônicas.
com a dieta. consequentemente melhora a saúde.
Adultos devem praticar, 5 dias na
semana, 30 minutos de atividade física
Composição corporal,
Atualizar as recomendações da de intensidade moderada ou 3 vezes
força/resistência
Haskell et al.11 Guideline prática de atividade física com na semana, 20 minutos de atividade
muscular, aptidão
vistas à saúde pública. física intensa, em forma de atividades
cardiorrespiratória.
aeróbicas. Exercícios de força 2 vezes na
semana no mínimo.
Composição corporal, A atividade física em adultos deve ser de
Recomendar os tipos e
força/resistência intensidade moderada, com exercícios
quantidade de atividade física
Nelson et al.12 Guideline muscular, aptidão aeróbicos, fortalecimento muscular.
necessária para melhorar e
cardiorrespiratória, Reduzir comportamentos sedentários e
manter a saúde em adultos.
flexibilidade, equilíbrio. diminuir riscos.
Manter ou aumentar os níveis de
Relacionar atividade física com Mortalidade por todas atividade física entre leve ou moderada
Wannamethee
Coorte mortalidade e doença cardíaca as causas e incidência de reduz ataque cardíaco e mortalidade
et al.13
coronária. doença coronariana. em pessoas com ou sem doença
cardiovascular diagnosticada.
Vários países têm demonstrado o papel
Fornecer visão geral de iniciativas
Mortalidade por todas importante da promoção da atividade
Sparling destinadas a aumentar a atividade
Revisão as causas e nível de física em nível de saúde pública. Para que
et al.14 física entre diferentes populações
atividade física. esses programas funcionem, é necessário
e locais.
contar com uma equipe multidisciplinar.

atividade física, ilustrado no item A da Figura 1. Nesse estu- fitness (exercício físico propriamente dito com o objetivo
do, o risco de desenvolver diabetes está relacionado a fatores de aprimorar componentes da aptidão física), é possível
hereditários, neste caso, quanto maior o nível de atividade aproximar-se de 100% de todos os benefícios que podem
física, maior será a proteção à saúde. ser atingidos. Ao praticar atividade física em nível de espor-
A relação de dose-resposta de atividade física é de interes- te, os benefícios podem ser máximos, entretanto, os riscos
se a todos que trabalham com sua prescrição. Neste sentido, é também serão.
importante lembrar a célebre frase de Paracelso (1493-1541): Assim, considerando o item C da Figura 1, progressi-
"Nada é veneno, tudo é veneno. A diferença está na dose". Isso vamente ao aumento do nível da atividade física regular,
porque a atividade física pode impor risco ao estado de saúde benefícios e efeitos adversos (riscos) à saúde vão atingindo
conforme a intensidade aumenta, e isso pode ser observado seu máximo; isso significa que, ao aumentar a dose de ati-
nos itens B, C, D e E da Figura 1. vidade física, a partir de determinado ponto, há um platô,
O sistema imunológico apresenta uma relação de dose-res- onde os ganhos de saúde (benefícios) são mínimos. Em con-
posta com curva em "J" (item B da Figura 1).9 Isso significa trapartida, os efeitos adversos saem de um padrão linear,
que uma dose de atividade física regular e moderada melhora acarretando em menores riscos à saúde, seguindo para um
a função imune, diminuindo a suscetibilidade a doenças em crescimento ascendente, onde os riscos depõem contra as
relação aos sedentários. Entretanto, em níveis mais intensos, doses mais elevadas de atividade física.
este fato pode se inverter, deixando o indivíduo mais propen- Considerando as atuais recomendações de atividade
so a janelas imunológicas, devido ao decréscimo da função física,11,12 apesar de um “comportamento ativo ou saudá-
imune e, consequentemente, aumentando a suscetibilidade à vel” proporcionar grandes benefícios à saúde, quando um
doença quando comparado aos sedentários. indivíduo encontra-se com alguma das doenças crônicas
A relação dose-resposta da atividade física em função não transmissíveis, necessariamente, como tratamento, a
do risco/benefício pode ser melhor visualizada no item C atividade física deve atingir um nível em que a intensidade
da Figura 1.10 Na intensidade “leve a moderada”, estilo de recomendada encontra-se na categoria fitness, visando me-
vida ativo, é possível atingir mais que 50% dos benefícios lhorar componentes da aptidão física relacionadas à saúde,
da atividade física com riscos quase nulos. Em nível de evitando intensidade máxima para que os riscos possam

70 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.


Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo

Histórico familiar com presença de diabetes Função imune


A Histórico familiar com ausência de diabetes B Suscetibilidade à doença
Risco relativo de diabetes Tipo 2 1 160
150
65% 140
0,8
130
120
0,6 110
100
0,4 90
100%
80
70
0,2
60
50
0 40
Sedentário Ativo Muito ativo Sedentário Regular Overtraining
moderado exaustão

Benefícios
C
Comportamento D
ativo 1
risco/benefício
Magnitude do

Esporte
Comportamento Fitness
saudável 0,8

Risco relativo de mortalidade


Riscos

0,6
Leve e Moderado Intenso 3x Intenso 5x
moderado ≥ 30 minutos > 20 minutos > 20 minutos

0,4
Mortalidade/1000 sujeitos

20
0,2
15

10 0
EUA Finlandês Britânico

5
Menor
0 Intermediário
Sedentário Ocasional Leve Moderada Moderada/ Vigorosa Maior
vigorosa

Figura 1. Relação de dose-resposta entre atividade física e desfechos relacionados à saúde.9-14

ser controlados, estabelecendo, desta maneira, uma rela- cardiovasculares ou cardiovasculares. Quanto menor o ní-
ção dose-resposta adequada. Isso implica em salientar que vel de atividade física do indivíduo, maior será o risco para
a maior proporção de benefícios à saúde não é dependente sua vida. É importante observar que a taxa de mortalidade
das maiores doses de atividade física na saúde ou na do- alcança o menor nível quando a atividade física é prescrita
ença, bem como o risco imposto por doses mais elevadas em intensidade moderada. Atividades prescritas em inten-
de atividade física pode levar a afastamentos das atividades sidade moderada/vigorosa e vigorosa levam a um discreto
físicas e mesmo atividades da vida diária. aumento da mortalidade por doenças cardiovasculares.
Logicamente, se a atividade física é efetiva para a pre- Similar aos dados anteriores, a partir da intensidade mo-
venção e tratamento de doenças, naturalmente isto será derada, pouco ou nenhum, benefício adicional à saúde
refletido sobre a ocorrência de mortes prematuras, como seria observado, ou ainda, doses mais intensas poderiam
pode ser observado nos itens D e E da Figura 1,13,14 seja resultar em efeitos adversos e, portanto, doses maiores de
a mortalidade por todas as causas, por doenças não atividade física não significariam melhor saúde.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 71


Quanto mais atividade física melhor?

Evidentemente, em um mundo ideal, as pessoas teriam entretanto, após 24 anos de políticas de saúde pública, re-
grandes benefícios se capazes de atingirem as atuais re- duziu em 73% esta taxa. Em 18 anos, reduziu-se em 65% a
comendações de atividade física,11,12 mas apenas pequena mortalidade prematura por doenças cardiovasculares, e es-
proporção da população atinge essas recomendações, in- ses números fortalecem os argumentos já citados.
dicando que doses elevadas poderão se estabelecer como No Brasil, existe o plano de ações estratégicas para o en-
barreira à prática regular de atividade física, comprome- frentamento das doenças crônicas não transmissíveis de
tendo a adesão do sujeito aos programas de promoção à 2011 a 2022,16 relacionando a atividade física (especialmente
saúde. Desta forma, doses pequenas de atividade física para o Programa Academia da Saúde) com outras estraté-
poderiam representar a melhor alternativa, desde que gias de promoção à saúde. Essa estratégia contribuirá para
demonstrem capacidade de produzir benefícios à saúde. que as intervenções sejam mais efetivas.
Assim, a efetividade de pequenas doses de atividade físi- É importante observar que a atividade física regular pode
ca foi avaliada em um estudo de coorte prospectivo15 que ser considerada uma "panaceia" e condição sine qua non
envolveu mais de 400 mil pessoas, praticando 15 minutos para o controle das doenças crônicas não transmissíveis,
de atividade física por dia ou 90 minutos por semana em portanto, devem-se considerar ações de promoção à saúde,
intensidade moderada, e que reduziu a mortalidade por como oferecido pela Finlândia17 e proposto para o Brasil.16,18
todas as causas em 14%, a mortalidade por câncer em
10% e a mortalidade por doenças cardiovasculares em CONCLUSÃO
20%. Portanto, esse estudo sustenta que pequenas doses
de atividade física produzem efeitos de proteção à saúde. Considerando essa perspectiva e pensando nos profissio-
Vale ressaltar que pequenas doses de atividade física pro- nais de saúde, sugerimos que reflitam sobre os benefícios que
duzem efeitos adversos reduzidos quando comparadas querem alcançar e que não negligenciem os possíveis efeitos
com doses mais elevadas, forçando, portanto, uma refle- adversos impostos por doses inadequadas prescritas, ou seja, ia-
xão mais aprofundada sobre as atuais recomendações de trogênicas, para que não passemos da lógica da produção de do-
atividade física, uma vez que as recomendações não apre- entes pelo sedentarismo, para a lógica da produção de doentes
sentaram discussões quanto aos efeitos adversos. pelo excesso de atividade física, devido à errônea e contraditória
Para a Organização Mundial da Saúde (OMS)5 80% dos compreensão de que quanto mais atividade física, melhor.
casos de doenças cardiovasculares/diabetes e 40% dos ca- A atividade física tem relação clara de dose-resposta, sen-
sos de câncer são evitáveis por meio de mudanças positivas do possível obter a maior parte dos benefícios com intensida-
no estilo de vida (atividade física, alimentação e hábito de des moderadas, em que os efeitos adversos são minimizados,
fumar). Em 1960, a Finlândia15 tinha um dos piores índices quando comparados às doses mais elevadas de atividade físi-
de mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, ca, contrariando o conceito de que quanto mais, melhor.

REFERÊNCIAS

1. Global health risks: mortality and burden of disease attributable 6. Booth FW, Chakravarthy MV, Corbin CB, Pangrazi RP, Franks D.
to selected major risks. Geneva: World Health Organization; Cost and consequences of sedentary living. President’s Council
2009. Disponível em: http://www.who.int/healthinfo/global_ on Physical Fitness and Sports Research Digest. 2002;3(16).
burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf. Acessado Disponível em: https://www.presidentschallenge.org/informed/
em 2014 (30 jan). digest/docs/200203digest.pdf. Acessado em 2014 (31 jan).
2. Dumith SC, Hallal PC, Reis RS, Kohl HW 3rd. Worldwide 7. Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL. Actual causes
prevalence of physical inactivity and its association with human of death in the United States, 2000. JAMA. 2004;291(10):1238-45.
development index in 76 countries. Prev Med. 2011;53(1-2):24-8. 8. Pate RR, O’Neill JR, Lobelo F. The evolving definition of
3. Lees SJ, Booth FW. Physical inactivity is a disease. World Rev “sedentary”. Exerc Sport Sci Rev. 2008;36(4):173-8.
Nutr Diet. 2005;95:73-9. 9. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al. Walking compared with
4. Lees SJ, Booth FW. Sedentary death syndrome. Can J Appl vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women:
Physiol. 2004;29(4):447-60; discussion 444-6. a prospective study. JAMA. 1999;282(15):1433-9.
5. World Health Organization. The world health report 2002. 10. Vuori IM. Health benefits of physical activity with special reference
Reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health to interaction with diet. Public Health Nutr. 2001;4(2B):517-28.
Organization; 2002. Disponível em: http://www.who.int/entity/ 11. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public
whr/2002/en/whr02_en.pdf. Acessado em 2014 (30 jan). health: updated recommendation for adults from the American

72 Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73.


Valter Silva | Antonio José Grande | Ana Laura Remédio Zeni Beretta | Janaína Maria Ralo

College of Sports Medicine and the American Heart Association. 16. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o
Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1423-34. enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
12. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, et al. Physical activity and no Brasil 2011-2022. Ministério da Saúde; 2011. Disponível em:
public health in older adults: recommendation from the http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cartilha_dcnt_
American College of Sports Medicine and the American Heart completa_portugues.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1435-45. 17. Puska P, Vartianinen E, Tuomilehto J, Salomaa V, Nissinen A.
13. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Changes in physical Changes in premature deaths in Finland: successful long-term
activity, mortality, and incidence of coronary heart disease in prevention of cardiovascular diseases. Bull Word Health Organ.
older men. Lancet. 1998;351(9116):1603-8. 1998;76(4):419-25.
14. Sparling PB, Owen N, Lambert EV, Haskell WL. Promoting 18. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação
physical activity: the new imperative for public health. Health do plano de ações estratégicas para o enfrentamento das
Educ Res. 2000;15(3):367-76. doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022
15. Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical [Presentation of the Strategic Action Plan for Coping with
activity for reduced mortality and extended life expectancy: a Chronic Diseases in Brazil from 2011 to 2022]. Epidemiol Serv
prospective cohort study. Lancet. 2011;378(9798):1244-53. Saúde. 2011;20(4):425-38.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):68-73. 73


DERMATOLOGIA

Gamasoidose ou dermatite por


ácaros aviários: relato de caso
Cíntia Mitsue Pereira SuzukiI, Hamílton Ometto StolfII, Rosângela Maria Pires de CamargoIII,
Vidal Haddad JuniorIV
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)

RESUMO
Contexto: É descrita uma infestação por ácaros hematófagos aviários, que se manifesta em ambientes humanos através da colonização por
pombos e seus ninhos. Descrição de caso: A paciente pernoitou em ambiente rural com ninhos de pombos e, no retorno, queixou-se de
dermatite e prurido intenso, inicialmente nos antebraços, região anteromedial das coxas e região poplítea. O exame dermatológico mostrou
múltiplas pápulas eritematosas, pruriginosas e escoriadas, com cerca de 2 mm de diâmetro. Medicada para escabiose, trouxe os ácaros em
uma segunda consulta (identificados como sendo da espécie Dermanyssus gallinae) e obteve resolução do quadro após terapêutica para
prurigo agudo. Discussão: A gamasoidose é uma doença disseminada por todo o mundo. Atualmente, com a proliferação de pombos nas
cidades, ocorre na zona urbana, a partir de ninhos construídos em telhados ou em nichos para ar-condicionado. Os principais agentes são
os ácaros Dermanyssus gallinae, D. avium, Ornithonyssus sylviarum e Ornithonyssus bursa. Estes são ectoparasitas hematófagos temporá-
rios de aves domésticas e selvagens, mas também podem se alimentar da espécie humana. Em humanos, os sintomas são cutâneos, não
havendo relato de transmissão de doenças infecciosas ou quadros graves. As lesões são maculopapulares e eritematosas, podendo ser
confundidas com a pediculose e a escabiose. Conclusões: A infestação por ácaros aviários não está restrita apenas à área rural ou silvestre,
sendo cada vez mais comum nas regiões urbanas. Assim, é de grande importância que não só os dermatologistas como os médicos de
formação geral conheçam e saibam como suspeitar e tratar adequadamente esta entidade.

PALAVRAS-CHAVE: Ácaros, doenças parasitárias, Columbidae, dermatite, parasitos

INTRODUÇÃO mais provável causa da disseminação em ambientes huma-


nos.2 Popularmente, são chamados de “piolhos-de-pombo”.
As manifestações clínicas se assemelham às observadas na
Gamasoidose é uma doença ectoparasitária pouco co- escabiose, incluindo pápulas eritematosas achatadas e pru-
nhecida e subdiagnosticada, mas que vem se tornando cada riginosas, por vezes com um ponto hemorrágico central,
vez mais comum, principalmente no meio urbano, com vesículas e quadros eczematosos secundários.1,3 A topogra-
relatos em todo o mundo.1 Embora os ácaros causadores fia não é a mesma da escabiose, pois as lesões surgem mais
possam parasitar várias aves, sua presença em pombos é a em áreas de dobras da pele.3

I
Aluna de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
Professor assistente doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
II

Bióloga da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
III

IV
Professor adjunto da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).

Editor responsável por esta seção:


Hamilton Ometto Stolf. Professor doutor, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista.

Endereço para correspondência:


Hamilton Ometto Stolf
Caixa Postal 557 – Botucatu (SP) – CEP 18618-000
Tel. (14) 3882-4922
E-mails: hstolf@fmb.unesp.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhuma declarada


Entrada: 17 de dezembro de 2013 – Última modificação: 12 de fevereiro de 2014 – Aceite: 13 de fevereiro de 2014

74 Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6.


Cíntia Mitsue Pereira Suzuki | Hamílton Ometto Stolf | Rosângela Maria Pires de Camargo | Vidal Haddad Junior

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 24 anos, estudante universitária,


procedente de Botucatu (SP), procurou atendimento médico
em Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixa de lesões espar-
sas pelo corpo com prurido intenso, que haviam surgido dois
dias antes da consulta, inicialmente nos antebraços. Essas fo-
ram aumentando progressivamente em quantidade e surgiram
também na região anteromedial das coxas e região poplítea.
A paciente relatou que, quatro dias antes da consulta, pas-
sou o fim de semana em Suzano em uma competição esporti-
va universitária, ficando alojada em uma chácara onde havia
vários chalés com aparência antiga e habitavam cachorros e
pássaros no telhado (pombos), inclusive com vários ninhos.
Ao voltar para casa, usou na sua cama o mesmo cobertor que
levou para a competição. No dia seguinte, acordou com pru-
rido intenso e encontrou alguns bichinhos (sic) na sua cama
e nos móveis do quarto, mas negou tê-los encontrado na pele.
Não tem animais de estimação em casa e foi a única da sua
casa que apresentou o quadro. A paciente é portadora de ti-
reoidite de Hashimoto em uso de levotiroxina sódica 75 mcg
por dia e negou doenças de pele ou alergias.
O exame dermatológico mostrou múltiplas pápulas erite-
matosas, pruriginosas e escoriadas, com cerca de 2 mm de
diâmetro distribuídas nos braços, abdome, dorso, face interna Figura 1. Pápulas eritematosas achatadas disseminadas,
das coxas e região poplítea (Figura 1). O exame físico geral por vezes com vesícula central, que apresentavam prurido e
não apresentou alterações. escoriações.
Na UBS, foi tratada como para escabiose com loção de delta-
metrina (uso tópico uma vez por dia por quatro dias consecuti-
vos, com repetição do esquema em uma semana) e ivermectina nas bases de dados com os descritores de saúde. Portanto
6 mg (dois comprimidos dose única via oral), sem nenhuma me- trata-se de afecção atual e que deve ser melhor conhecida nas
lhora após cinco dias de tratamento. Com as lesões e o prurido suas diferentes particularidades, justificando o presente rela-
mantidos, procurou um dermatologista com amostras dos “bi- to de caso.
chinhos”. Foi então instituído tratamento para prurigo agudo, Na zona rural, ocorre principalmente em avicultores, pela
utilizando pomada de hidrocortisona 1% uma vez por dia após infestação das gaiolas e criadouros de galinhas poedeiras,
o banho e anti-histamínico (loratadina 10 mg, um comprimido causando repercussão na produção. 2,4 Atualmente, com a pro-
por dia via oral), com melhora total das lesões e do prurido em liferação de pombos nas cidades, vem ocorrendo com maior
três semanas. A paciente relatou também ter tomado medidas frequência na zona urbana, a partir de ninhos construídos
ambientais, como limpeza das roupas de cama usadas no aloja- em telhados, próximos a janelas ou mesmo em nichos para
mento, limpeza de sua casa com carrapaticida (Triatox). ar-condicionado, existindo inclusive casos nosocomiais.1,5,6
Os ácaros trazidos foram reconhecidos por meio de Os principais agentes etiológicos da gamasoidose são
lupa e identificados por um dos autores (RMPC) como Dermanyssus gallinae, D. avium, Ornithonyssus sylviarum e
Dermanyssus gallinae, confirmando o diagnóstico definiti- O. bursa.1-6 No caso relatado, a espécie identificada foi a
vo de gamasoidose. Dermanyssus gallinae, a espécie mais comum encontrada nes-
se tipo de infestação (Figura 2). Esses ácaros são ectoparasitas
DISCUSSÃO hematófagos temporários de aves domésticas e selvagens, mas
também podem se alimentar de outras espécies, incluindo a
A gamasoidose é uma doença disseminada por todo o mundo. humana, sendo encontrados nos hospedeiros apenas quando
Existem relatos e estudos originários de diversos países como estão se alimentando, o que ocorre à noite. O restante de seu
Alemanha, França, Espanha, Turquia, Brasil e Estados Unidos. ciclo biológico é realizado fora do hospedeiro, colonizando
A Tabela 1 demonstra o número de relatos quando se busca ninhos, frestas e ranhuras, que se tornam seu esconderijo.1-6

Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6. 75


Gamasoidose ou dermatite por ácaros aviários: relato de caso

Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de dados médicas com os descritores de saúde
Base de dados Estratégia de busca Resultados
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Medline (via Pubmed) 90
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Embase (via Elsevier) 4
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)
(Gamasoidosis OR Ectoparasitic Infestations OR Ectoparasitic Infestation) AND (epidemiology)
Lilacs (via Bireme) 2
AND (Mite Infestations OR Mite Infestation OR Acariasis OR Mange) AND (Birds OR Bird)

Os ácaros possuem cinco fases evolutivas: ovo, larva, proto-


ninfa, deutoninfa e adulto, sendo as três últimas hematófagas.
Um ácaro adulto fêmea (maior que o macho) pode medir até
1 mm em comprimento e sua coloração varia de acinzentado
para vermelho escuro após ingestão de sangue.1-6
Entre as aves, esses ácaros podem causar prurido, erupções
cutâneas, danos na plumagem, anemia e alterações compor-
tamentais.2 Além disso, podem servir de vetores para inú-
meras infecções, como encefalite viral, salmonelose, doença
de Newcastle, febre tifoide aviária e varicela aviária. Já foram
relatados eritema e prurido intenso em gatos. Em humanos,
os sintomas são cutâneos, não havendo relato de transmis-
são de doenças infecciosas ou quadros graves. As lesões são
maculopapulares, eritematosas e bastante pruriginosas, po-
dendo acometer qualquer região do corpo e ser confundidas
com a pediculose e a escabiose.1-6 Essa semelhança e a falta
de conhecimento sobre a enfermidade são responsáveis pela
ausência do diagnóstico da doença, dificultando uma avalia-
ção da prevalência atual no país. A dermatite é autolimitada e
regride espontaneamente, mas pode ser feito um tratamento
sintomático de prurigo agudo (corticoides tópicos e anti-his-
tamínicos). A prevenção de novos casos se faz com a retirada Desenho realizado pelos autores.
dos ninhos de pombos (no caso de área urbana) e limpeza e
desinfestação da área acometida com acaricida. Figura 2. Dermanissius gallinea, o ácaro aviário mais
comumente associado à infestações em humanos.
Popularmente, são chamados de “piolhos-de-pombo”.
CONCLUSÕES

Apesar de não gerar quadros clínicos graves ou transmitir do paciente. Assim, é de grande importância que não só os der-
doenças para seres humanos, as manifestações da gamasoido- matologistas como os médicos de formação geral conheçam e
se podem causar incômodos e prejudicar a qualidade de vida saibam como suspeitar e tratar adequadamente essa entidade.

REFERÊNCIAS
1. Wambier CG, Wambier SP. Gamasoidosis illustrated--from the 4. Fuentes MV, Sainz-Elipe S, Sáez-Duran S, Galán-Puchades MT. Human
nest to dermoscopy. An Bras Dermatol. 2012;87(6):926-7. ectoparasitism due to the poultry red mite, Dermanyssus gallinae, in
2. Pereira DMC. Dermanyssus gallinae em galinhas poedeiras em the city of Valencia (Spain) and its surroundings. Rev Ibero-Latinoam
bateria: carga parasitária, acção vectorial e ensaio de campo de Parasitol. 2009;68(2):188-91. Disponível em: http://www.socepa.es/
revista/IMG/pdf/articulo13.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
um biopesticida [Dissertação]. Lisboa: Faculdade de Medicina
5. Akdemir C, Gülcan E, Tanritanir P. Case report: dermanyssus gallinae
Veterinária da Universidade Técnica de Lisboa; 2011. Disponível
in a patient with pruritus and skin lesions. Turkiye Parasitoloji Dergisi.
em: https://www.repository.utl.pt/handle/10400.5/3571. Acessa-
2009;33(3):242-4. Disponível em: http://www.tparazitolderg.org/
do em 2014 (30 jan). pdf/pdf_TPD_460.pdf. Acessado em 2014 (30 jan).
3. Collgros H, Iglesias-Sancho M, Aldunce MJ, et al. Dermanyssus 6. Regan AM, Metersky ML, Craven DE. Nosocomial dermatitis
gallinae (chicken mite): an underdiagnosed environmental and pruritus caused by pigeon mite infestation. Arch Intern
infestation. Clin Exp Dermatol. 2013;38(4):374-7. Med. 1987;147(12):2185-7.

76 Diagn Tratamento. 2014;19(2):74-6.


NUTROLOGIA

Efetividade e segurança dos


probióticos nas doenças intestinais
Hernani Pinto de Lemos JúniorI, André Luis Alves de LemosII
Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da
Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro Cochrane do Brasil

RESUMO
Introdução e objetivo: Os probióticos são microrganismos vivos ditos protetores da microflora intestinal. O objetivo é verificar sua efetivida-
de e segurança nas doenças intestinais. Metodologia: Revisão sistematizada da literatura. Resultados: Na doença de Crohn, os resultados
foram insignificantes (odds ratio (OR) 0,80, intervalo de confiança (IC) de 0,04-17,20) e em outro estudo verificou-se que os pacientes con-
seguiam se manter sem atividade da doença. A Escherichia coli Nissle não reduziu o risco de recidiva em comparação com placebo (risco
relativo (RR) 0.43, IC de 0,15-1,20), nem o lactobacillus GG pôde induzir remissão (RR 0.83, IC de 0,25-2,80). Na comparação com a terapia
com aminosalicilatos ou azatioprina versus probióticos, não houve significância estatística em reduzir o risco de recidiva (RR 0,67, IC de 0,13-
3,30). Os probióticos reduziram duração da diarreia significativamente (diferença média (DM) de 24,76 horas, IC de 15,9-33; DM 4,02 dias,
IC de 4,61-3,43 dias) diarreia com duração ≥ 4 dias (RR 0,41; IC de 0,32-0,53) e frequência de evacuações no dia 2 (DM de 0,80, IC de 0,45-
1,14). Os probióticos não reduzem a atividade da retocolite ulcerativa leve a moderada. Em crianças, os probióticos em altas doses reduzem
a diarreia desencadeada por antibióticos (IC de 6-10). Os probióticos reduzem significativamente a incidência de enterocolite necrotizante
(ECN) grave (RR 0.35, IC de 0,24-0,52) e mortalidade (RR 0,40, IC de 0,27-0,60), mas sem evidência significativa na sepse nosocomial (RR
0,90, IC de 0,76-1,07). Houve redução significativa no eczema infantil (RR 0.82, IC de 0,70, 0,95), mas não no eczema atópico (RR 0,80, IC
0,62-1,02). Conclusão: Na doença de Crohn, não há evidências suficientes sobre a eficácia dos probióticos. Os probióticos encurtam a dura-
ção e reduzem a frequência de evacuações da diarreia infecciosa aguda. Em crianças, o uso de probióticos em altas doses tem efetividade
na diarreia. Os probióticos diminuem ECN grave e mortalidade por qualquer causa em prematuros.

PALAVRAS-CHAVE: Probióticos, doença de Crohn, retocolite ulcerativa, diarreia, alergia e imunologia

INTRODUÇÃO gastrointestinais diversas, tais como: prevenção de diarreia


desencadeada por antibióticos, doença inflamatória intesti-
Os probióticos são definidos como preparações de célu- nal, infecção por Helicobacter, encefalopatia hepática, entre
las microbianas que podem ter benefícios na saúde humana. outras.1-6 Os lactobacilos e as bifidobactérias parecem ter me-
Os probióticos se incorporam à flora intestinal e são incapazes lhores resultados na melhora dos sintomas da síndrome do in-
de causar dano. Eles são usados principalmente em patologias testino irritável (SII), principalmente a dor abdominal, diarreia

I
Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil e médico assistente da
Universidade Federal de São Paulo. E-mail: hernani.lemos@unifesp.br
II
Médico, mestre e doutorando em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Pesquisador colaborador do Centro Cochrane do Brasil. E-mail: docandre.lemos@gmail.com

Editor responsável por esta seção:


Hernani Pinto de Lemos Júnior. Médico, mestre e doutor em Medicina Interna e Terapêutica e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de
São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Médico pesquisador do Centro de Pesquisas em Revisões Sistemáticas do Centro Cochrane do Brasil
e médico assistente da Universidade Federal de São Paulo.

Endereço para correspondência:


Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil – Rua Pedro de Toledo, 740 – 3o andar – Vila Clementino – São Paulo (SP) – CEP 04023-900
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: hernani.lemos@unifesp.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 11 de março de 2014 – Última modificação: 1 de abril de 2014 – Aceite: 1 de abril de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80. 77


Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais

ou constipação, isso porque esses probióticos podem alterar a foram superiores ao placebo por qualquer resultado medido.
fermentação colônica, estabilizando a microflora intestinal e Em conclusão, os autores dizem que não há evidências sufi-
tendo efeito imunomodulador no órgão.7,8 Muitos ensaios clí- cientes sobre a eficácia dos probióticos na doença de Crohn.
nicos controlados utilizando probióticos têm demonstrados Há falta de ensaios clínicos randomizados bem desenhados
melhorar sintomas como flatulência e inchaço em disfunções nesta área e são necessárias mais pesquisas.
intestinais crônicas.9-11 Uma revisão sistemática15 com 63 estudos com 8.014 par-
ticipantes verificou a efetividade dos probióticos na diarreia
OBJETIVO aguda. Os probióticos reduziram a duração da diarreia, em-
bora o tamanho do efeito variasse consideravelmente entre
O objetivo foi verificar a efetividade e segurança do uso dos os estudos. A média do efeito foi significativa para a duração
probióticos como protetores da microflora intestinal. média da diarreia (diferença média (DM) de 24,76 horas, IC
de 95%, 15,9-33,6 horas; n = 4.555, 35 estudos), diarreia com
MÉTODOS duração ≥ 4 dias (RR 0,41; IC 0,32-0,53, n = 2.853, 29 estudos)
e frequência de evacuações no dia 2 (DM de 0,80, IC de 0,45-
Foi realizada busca sistematizada da literatura na biblioteca 1,14, n = 2.751, 20 estudos). Os autores concluem que, usados
Cochrane, na Lilacs, na Medline e na PubMed. Encontramos, junto com a terapia de reidratação, os probióticos parecem ser
na biblioteca Cochrane, 39 revisões sistemáticas com a pala- seguros e ter efeitos benéficos claros em encurtar a duração e
vra “probiotics”. Separamos aquelas que se referiam ao apare- reduzir a frequência de evacuações da diarreia infecciosa agu-
lho digestório (13) e eliminamos as demais. Ensaios clínicos da. No entanto, mais pesquisas são necessárias para orientar
encontrados em outras fontes foram eliminados por estarem o uso de determinados regimes de probióticos em grupos es-
contidos nas revisões sistemáticas escolhidas. pecíficos de pacientes.
Na retocolite ulcerativa (RCU) duas revisões sistemáticas
RESULTADOS tentaram demonstrar a eficácia dos probióticos na manuten-
ção da remissão dos sintomas e no tratamento da fase aguda.
Sobre a doença de Chron, encontramos três revisões sis- Na primeira,16 quatro estudos (n = 587) preencheram os cri-
temáticas. Na primeira,12 objetivou-se a indução da remissão térios de inclusão e foram incluídos na revisão. Três estudos
dos sintomas na fase aguda da doença. Foi uma revisão siste- compararam probióticos com mesalazina e outro com pla-
mática que incluiu somente um estudo com poucos partici- cebo. Os estudos variaram em seguimento de 3 a 12 meses.
pantes e os resultados não foram significativos. Um número O risco de viés foi elevado em dois estudos devido a resultados
pequeno de participantes (n = 11) preencheu os critérios de incompletos. Os métodos utilizados para a alocação sigilosa
inclusão e foi incluído na revisão. Quatro dos cinco pacientes não estavam claros para os quatro estudos. Não houve dife-
no grupo probiótico tiveram remissão quando comparados a rença estatisticamente significativa entre probióticos e me-
5 de 6 no grupo placebo (OR 0,80, IC de 95%, 0,04-17,20). Na salazina para manutenção da remissão em RCU. Não houve
segunda,13 verificou-se se os pacientes com doença de Chron, diferença estatisticamente significativa na incidência de even-
após saírem da fase aguda, conseguiam se manter sem ativi- tos adversos. Vinte e seis por cento dos pacientes no grupo
dade da doença. Sete pequenos estudos foram identificados e de probióticos apresentaram pelo menos um evento adverso
variavam de acordo com probióticos testados. Não houve be- em comparação com 24% dos pacientes no grupo de mesala-
nefício estatisticamente significante da Escherichia coli Nissle zina (2 estudos, 430 pacientes, OR 1,21; IC de 95%, 0,80-1,84).
em reduzir o risco de recidiva em comparação com placebo Os eventos adversos relatados nos estudos controlados com
(RR 0.43; IC de 95%, 0,15-1,20), ou do lactobacillus GG após a mesalazina incluem diarreia, secreção de muco, fezes
remissão induzida cirurgicamente (RR 1,58; IC de 95%, 0,30- com sangue, dor abdominal, flatulência, náuseas, vômitos e
8,40) ou remissão induzida clinicamente (RR 0.83; IC de 95%, dor de cabeça. 75% dos pacientes tratados com probióticos
0,25-2,80). Na comparação com a terapia de manutenção de tiveram recaída em um ano, em comparação a 92% dos do-
aminosalicilatos ou azatioprina versus probióticos, não hou- entes tratados com placebo (OR 0,27; IC de 95%, 0,03-2,68).
ve benefício estatisticamente significativo dos probióticos Dado o número relativamente pequeno de pacientes na aná-
em reduzir o risco de recidiva (RR 0,67; IC de 95%, 0,13-3,30). lise conjunta, o pequeno número de eventos e o risco alto de
Todos os estudos incluídos possuíam pequeno número de viés nos estudos incluídos, não há evidências suficientes para
pacientes e, portanto, sem poder estatístico para mostrar as tirar conclusões sobre a eficácia dos probióticos para a manu-
diferenças que poderiam existir. Na terceira revisão,14 23 es- tenção da remissão em RCU. Nenhum dos estudos incluídos
tudos foram identificados para a inclusão. Os probióticos não relatou diferenças estatisticamente significativas em remissão

78 Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80.


Hernani Pinto de Lemos Júnior | André Luis Alves de Lemos

ou taxas de melhora clínica entre os grupos de comparação reduzida com probióticos em dois estudos. Um estudo rela-
probiótico versus placebo ou ativos. Na segunda revisão siste- tou menor permanência hospitalar significativa, mas os nú-
mática17 nenhum dos quatro estudos incluídos relatou dife- meros eram pequenos. Não foram relatados eventos adversos.
renças estatisticamente significativas em remissão ou taxas Os autores concluem que há evidências limitadas sugerin-
de melhora clínica da RCU entre os grupos de comparação do que os probióticos podem ser eficazes no tratamento de
probiótico versus placebo ou ativos. Os autores concluem que diarreia persistente em crianças. A terceira revisão20 teve 16
os probióticos, quando adicionados à terapia padrão, podem estudos elegíveis com 2.842 recém-nascidos. Ela objetivou
fornecer benefícios modestos, não significativos, em termos comparar o uso profilático dos probióticos versus placebo ou
de redução da atividade da doença em pacientes com RCU nenhum tratamento na prevenção de enterocolite necroti-
leve a moderada. zante (ECN) e/ou sepse em prematuros. Os estudos incluídos
Quatro revisões sistemáticas foram realizadas em crian- foram muito variáveis em relação aos critérios de inclusão (ou
ças. A primeira18 teve 16 estudos com 3.432 participantes e seja, peso ao nascer e idade gestacional), risco basal de ECN
objetivou verificar a efetividade dos probióticos na diarreia nos grupos controle, como também na dose, formulação dos
desencadeada por antibióticos (DDA). Os estudos utilizaram probióticos e nos regimes alimentares. Em uma metanálise, os
os seguintes probióticos: Bacillus spp., Bifidobacterium spp., probióticos reduziram significativamente a incidência de ECN
Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, grave (RR 0.35; IC de 95%, 0,24-0,52) e mortalidade (RR 0,40; IC
Saccharomyces spp. Nove estudos utilizaram uma única cepa de 95%, 0,27-0,60). Não houve evidência de redução significativa
probiótica, quatro combinaram duas cepas probióticas, um da sepse nosocomial (RR 0,90; IC de 95%, 0,76-1,07). Os autores
combinou três cepas probióticas, outro incluiu 10 agentes concluíram que a suplementação enteral de probióticos impe-
probióticos, e um estudo incluiu dois braços probióticos que de ECN grave e mortalidade por qualquer causa em prematu-
utilizaram três e duas cepas, respectivamente. O risco de viés ros, porém mais estudos são necessários para avaliar a eficácia
foi alto em oito estudos e baixo em oito estudos. A incidência em recém-nascidos de extremo baixo peso e avaliar a formu-
de DDA em um grupo probiótico foi de 9% em comparação lação mais eficaz, assim como a dose a ser utilizada. A quarta
com 18% no grupo controle (2.874 participantes; RR 0.52; IC revisão sistemática em crianças21 teve 12 estudos e objetivou
de 95%, 0,38-0,72). Este benefício não foi estatisticamente sig- determinar o efeito dos probióticos na prevenção de doenças
nificativo, pois houve 60% de perda de seguimento no grupo alérgicas ou a hipersensibilidade alimentar. Os desfechos do-
probiótico e perda de 20% de seguimento no grupo controle ença alérgica e hipersensibilidade alimentar foram avaliados
com diarreia. A incidência de diarreia em outro grupo probi- por 6 estudos com 2.080 crianças, mas os resultados relatados
ótico foi de 16% em comparação com 18% no grupo controle foram para somente 1.549 crianças. Houve perdas em excesso
(3.392 participantes; RR 0.81, IC de 95%, 0,63-1,04). Uma aná- no acompanhamento dos pacientes (17% a 61%). A metanálise
lise de subgrupo explorando heterogeneidade indicou que de cinco estudos com resultados de 1.477 crianças encontrou
doses elevadas de probióticos (≥ 5 bilhões/dia) são mais efi- redução significativa no eczema infantil (RR 0.82; IC de 95%,
cazes do que doses baixas (< 5 bilhões/dia). Nesses estudos, 0,70-0,95). No entanto, houve heterogeneidade significativa e
na dose elevada, a incidência de diarreia no grupo probiótico substancial entre estudos. Um estudo relatou que a diferen-
foi de 8% em comparação com 22 % no grupo controle (1.474 ça entre os grupos no eczema persistiu até os quatro anos de
participantes; RR 0,40; IC 95%, 0,29-0,55). Para os estudos de idade. Quando a análise foi restrita aos estudos referentes ao
dose baixa, a incidência de diarreia no grupo probiótico foi eczema atópico (confirmado por teste cutâneo ou imunoglo-
de 8% em comparação com 11% no grupo controle (1.382 bulina, IgE específica), os resultados não foram significativos
participantes; RR 0.80; IC de 95%, 0,53-1,21). Apesar da hete- (RR 0,80; IC 95%, 0,62-1,02). Todos os estudos que relataram
rogeneidade na cepa probiótica, bem como na qualidade do benefícios significativos utilizaram suplementos probió-
estudo, a evidência geral sugere efeito protetor dos probióti- ticos contendo Lactobacillus rhamnosus e foram feitos em
cos na prevenção da DDA. Os resultados indicam que o efei- crianças com alto risco de alergia. Os autores concluem que
to subgrupo com base em dose (≥ 5 bilhões/dia) foi credível. não há evidências suficientes para recomendar a adição
Baseado em probióticos em altas doses, o número necessário de probióticos em alimentos infantis para a prevenção de
para tratar (NNT) para prevenir um caso de diarreia é de 7 doenças alérgicas ou hipersensibilidade alimentar. Embora
(NNT 7; IC de 95%, 6 a 10). A segunda revisão19 teve quatro tenha havido redução no eczema, este efeito não foi consis-
estudos, com número total de 464 participantes. Metanálise tente entre os estudos e recomenda-se cautela, tendo em
demonstrou que os probióticos reduziram a duração da vista diferenças metodológicas entre os estudos incluídos.
diarreia persistente (DM) 4,02 dias; IC de 95%, 4,61-3,43 Mais estudos são necessários para determinar se os resulta-
dias, n = 324, dois estudos). A frequência de evacuações foi dos são reprodutíveis.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80. 79


Efetividade e segurança dos probióticos nas doenças intestinais

DISCUSSÃO CONCLUSÃO

Descrevemos nove revisões sistemáticas relativas à ação Na doença de Crohn, não há evidências suficientes sobre
dos probióticos no intestino. Nessas, estão contidos 102 estu- a eficácia dos probióticos. Os probióticos usados em con-
dos clínicos randomizados e quase randomizados contendo junto com a terapia de reidratação parecem ser seguros e
milhares de participantes. As diferenças metodológicas dos ter efeitos benéficos claros em encurtar a duração e reduzir
estudos incluídos geraram viés de confusão na interpretação a frequência de evacuações da diarreia infecciosa aguda. Os
dos resultados, assim como as altas perdas de seguimento em probióticos, quando adicionados à terapia padrão, podem
alguns estudos. Nem por isso deixamos de vislumbrar algu- fornecer benefícios modestos, não significativos, em ter-
ma ação dos probióticos nas doenças intestinais. Acontece mos de redução da atividade da doença em pacientes com
que trabalhamos com evidências e elas não são plenamente RCU leve a moderada. Em crianças, o uso de probióticos
confiáveis. Indicar ou não indicar o probiótico nas doenças em altas doses tem efetividade na diarreia aguda, porém há
intestinais nunca pode ser questão de preferência e sim de evidências limitadas sugerindo que os probióticos podem
evidências e, se elas não são plenamente confiáveis, temos ser eficazes no tratamento de diarreia persistente em crian-
que nos ater aos custos e benefícios do conjunto científico ças. Os probióticos diminuem ECN grave e mortalidade por
apresentado. Não é uma intervenção cara e pode se acoplar qualquer causa em prematuros, mas sua eficácia é incon-
a qualquer protocolo desde que os efeitos adversos sejam clusiva em recém-nascidos de extremo baixo peso. Não há
escassos. Diante dessa exposição, cabe-nos ater aos estudos evidências suficientes para recomendar a adição de probi-
apresentados e indicar como coadjuvante o uso de probióti- óticos em alimentos infantis para a prevenção de doenças
cos nas doenças intestinais. alérgicas ou hipersensibilidade alimentar.

REFERÊNCIAS
1. Fuller R. Probiotics in human medicine. Gut. 1991;32(4):439-42. 12. Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK. Probiotics for
2. Vaarala O. Immunological effects of probiotics with special induction of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database
reference to lactobacilli. Clin Exp Allergy. 2003;33(12):1634-43. Syst Rev. 2008;(3):CD006634.
3. Mínguez M, Benages A. Diagnóstico del síndrome del intestino 13. Rolfe VE, Fortun PJ, Hawkey CJ, Bath-Hextall F. Probiotics
irritable. Med Clin Monograf (Barc). 2003;4(2):37-40. for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane
4. Kajander K, Hatakka K, Poussa T, Färkkilä M, Korpela R. A Database Syst Rev. 2006;(4):CD004826.
probiotic mixture alleviates symptoms in irritable bowel 14. Doherty G, Bennett G, Patil S, Cheifetz A, Moss AC. Interventions
syndrome patients: a controlled 6-month intervention. Aliment for prevention of post-operative recurrence of Crohn’s disease.
Pharmacol Ther. 2005;22(5):387-94. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006873.
5. Spiller R. Review article: probiotics and prebiotics in irritable 15. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for
bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(4):385-96 40. treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst
6. Tong JL, Ran ZH, Shen J, Zhang CX, Xiao SD. Meta-analysis: Rev. 2010;(11):CD003048.
the effect of supplementation with probiotics on eradication 16. Naidoo K, Gordon M, Fagbemi AO, Thomas AG, Akobeng AK.
rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication Probiotics for maintenance of remission in ulcerative colitis.
therapy. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25(2):155-68. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD007443.
7. Quigley EM, Flourie B. Probiotics and irritable bowel syndrome: 17. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for induction
a rationale for their use and an assessment of the evidence to of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev.
date. Neurogastroenterol Motil. 2007;19(3):166-72. 2007;(4):CD005573.
8. Boirivanta M, Strober W. The mechanism of action of probiotics. 18. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, Sun X, Guyatt GH.
Curr Opin Gastroenterol. 2007;23(6):679-92. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated
9. Aragon G, Graham DB, Borum M, Doman DB. Probiotic therapy diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD004827.
for irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol (N Y). 19. Bernaola Aponte G, Bada Mancilla CA, Carreazo NY, Rojas
2010;6(1):39-44. Galarza RA. Probiotics for treating persistent diarrhoea in
10. Kajander K, Myllyluoma E, Rajilić-Stojanović M, et al. Clinical children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD007401.
trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the 20. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, Al-Kharfi T. Probiotics for
symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants.
microbiota. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(1):48-57. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD005496.
11. Lyra A, Krogius-Kurikka L, Nikkilä J, et al. Effect of a multispecies 21. Osborn DA, Sinn JK. Probiotics in infants for prevention of
probiotic supplement on quantity of irritable bowel syndrome-related allergic disease and food hypersensitivity. Cochrane Database
intestinal microbial phylotypes. BMC Gastroenterol. 2010;10:110 Syst Rev. 2007;(4):CD006475.

80 Diagn Tratamento. 2014;19(2):77-80.


POEMS: PATIENTS ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS

Maior continuidade da
assistência associada a menor
número de hospitalizações
evitáveis em idosos
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA DISCUSSÃO

Em uma população idosa, uma maior continuidade dos Usando dados do seguro norte-americano Medicare, es-
cuidados diminui o risco de hospitalizações evitáveis? ses investigadores identificaram hospitalizações evitáveis
para usuários de planos do Medicare com sistema de re-
RESUMO muneração por procedimento (fee-for-service), com mais de
65 anos, segundo as definições adotadas pela Agency for
Os pacientes idosos que são tratados por um número me- Healthcare Research and Quality (AHRQ, agência para pes-
nor de prestadores de cuidados ou por único profissional as- quisa e qualidade em saúde). De acordo com esses critérios,
sistente (ou seja, que têm maior continuidade de cuidados) são consideradas hospitalizações evitáveis condições que
podem ser menos propensos a ter hospitalizações evitáveis.1 podem ser controladas com bom atendimento ambulato-
rial, tais como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica,
DESENHO DO ESTUDO insuficiência cardíaca congestiva e pneumonia bacteriana.
A continuidade dos cuidados foi definida por duas métricas: a
Estudo de coorte retrospectivo. “pontuação de continuidade dos cuidados” e a “pontuação de
Nível de evidência: 2b.2 continuidade com o prestador habitual”. A “pontuação de con-
tinuidade de cuidados” mede as proporções de consultas de
CASUÍSTICA um determinado paciente com diversos médicos, com es-
cores mais altos indicando maior número de consultas com
Pacientes com mais de 65 anos de idade acompanhados menos profissionais, enquanto a “pontuação de continui-
em ambulatório. dade com o prestador habitual” mede a porcentagem total

I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Editores responsáveis por esta seção:


Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) – Rua Silvia, 56 – Bela Vista – São Paulo (SP) – CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br – http://www.sobramfa.com.br

Entrada: 24 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 24 de março de 2014 – Aceite: 25 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):81-2. 81


Maior continuidade da assistência associada a menor número de hospitalizações evitáveis em idosos

de visitas de um paciente a um único profissional. Ambas características regionais de mercado e dos serviços, um au-
são pontuadas em escalas de 0 a 1, com escores mais altos mento de 0,1 unidade em qualquer uma das métricas de
indicando maior continuidade dos cuidados. Foram anali- continuidade foi associado a uma redução de 2% nas hos-
sados somente os dados de pacientes com quatro ou mais pitalizações evitáveis.
consultas por ano. Dos cerca de 3,2 milhões de pacientes
analisados, 13% tiveram hospitalizações evitáveis durante COMENTÁRIO
um período de observação de 24 meses. Esses pacientes
tinham maiores custos pessoais das doenças ao início do Apesar de estudos observacionais não serem capazes de es-
estudo e foram mais propensos a ter também elegibilidade tabelecer causalidade, esse grande estudo de coorte buscou ve-
para o programa Medicaid (um indicativo de menor renda) rificar uma das principais premissas para a prática generalista: o
do que os pacientes sem hospitalizações evitáveis. As duas fato de um paciente ter um médico de referência é mais benéfico
principais razões para hospitalizações evitáveis foram in- para sua saúde do que ter um cuidado fragmentado. A vantagem
suficiência cardíaca congestiva e pneumonia bacteriana. teórica é a de uma melhor coordenação da assistência centrada
Em comparação com aqueles sem internações evitáveis, no paciente, por meio de ações tais como o gerenciamento das
os pacientes com hospitalizações apresentaram menores prescrições e dos encaminhamentos e a transferência de infor-
escores em ambos os indicadores de continuidade. Após os mações entre os profissionais, o que tende a reduzir a suscetibi-
ajustes para características do paciente, peso, doença e lidade dos pacientes a uma internação hospitalar.

REFERÊNCIAS

1. Nyweide DJ, Anthony DL, Bynum JP, et al. Continuity of care 2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for
and the risk of preventable hospitalization in older adults. JAMA Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
Intern Med. 2013;173(20):1879-85. Disponível em: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2014 (6 mar).

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82 Diagn Tratamento. 2014;19(2):81-2.


POEMS: PATIENTS ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS

Complicações supurativas da
faringite são incomuns e
pouco previsíveis
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
I

Sociedade Brasileira de Medicina de Família

QUESTÃO CLÍNICA DESENHO DO ESTUDO

Em quais sinais e sintomas os médicos podem se basear Estudo de coorte prospectivo.


para prever quais pacientes adolescentes e adultos desenvol- Nível de evidência: 1b.3
verão complicações de faringite?
CASUÍSTICA
RESUMO
Pacientes adolescentes e adultos atendidos em atenção
A boa notícia deste estudo1 é que as complicações su- primária.
purativas da faringite aguda — abscessos, otite média, si-
nusite e infecções de pele — ocorrem em apenas cerca de DISCUSSÃO
1% dos adolescentes e adultos. No entanto, não há bons
preditores clínicos de quais pacientes desenvolverão essas Este estudo foi realizado nas clínicas gerais do Reino Unido,
complicações. Ferramentas de decisão clínica que tentam que tinham habitualmente menos de 50% de taxa de prescrição
prever a resposta aos antibióticos (como, por exemplo, os de antibióticos para os pacientes com tonsilite. Os pesquisado-
critérios de Centor2) não identificam os pacientes sob ris- res registraram 14.610 pacientes adolescentes e adultos com
co de complicações. Neste estudo, o tratamento com an- faringite aguda como sintoma principal, com exame anormal
tibióticos não foi associado com menor probabilidade ou da faringe, mas sem complicações no momento da apresen-
gravidade de complicações.1 tação. Verificaram que, ao longo do estudo, 56% dos pacientes

I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Editores responsáveis por esta seção:


Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Mônaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).

Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família) – Rua Silvia, 56 – Bela Vista – São Paulo (SP) – CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: sobramfa@sobramfa.com.br – http://www.sobramfa.com.br

Entrada: 24 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 24 de março de 2014 – Aceite: 25 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):83-4. 83


Complicações supurativas da faringite são incomuns e pouco previsíveis

receberam prescrição de antibióticos. As complicações foram de complicações, mas não muito expressivamente, e 70% das
avaliadas em pacientes que procuraram o serviço de saúde complicações ocorreram em pacientes sem esses dois fatores.
novamente no prazo de um mês com sintomas novos ou não Da mesma forma, uma pontuação na escala Centor2 de pelo
resolvidos. Toda a coorte foi analisada (independentemente menos 4 teve valor preditivo positivo para complicações de ape-
do uso de antibióticos), com os investigadores assumindo a nas 1,7% e a pontuação na escala fever PAIN4 foi igualmente de
premissa de que o tratamento antibiótico atenuaria a gravi- pouca utilidade (valor preditivo positivo = 2,1%), tendo a maio-
dade, mas não evitaria completamente as complicações. As ria das complicações ocorrido em pacientes com baixos escores
complicações — abscesso peritonsilar, otite média, sinusite, tanto de preditores quanto para presença de infecções bacte-
impetigo ou celulite — ocorreram em aproximadamente 1% rianas. Não foram realizados testes para infecção estreptocóci-
dos pacientes, independentemente de eles terem ou não rece- ca por beta-hemolíticos do grupo A na maioria dos pacientes.
bido antibióticos imediatamente ou com retardo. Na análise As complicações sistêmicas, como glomerulonefrite e doença
multivariada, a amigdalite e a otalgia graves foram preditoras reumática cardíaca, não foram relatadas.

REFERÊNCIAS

1. Little P, Stuart B, Hobbs FD, et al. Predictors of suppurative 3. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-
complications for acute sore throat in primary care: prospective based Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em:
clinical cohort study. BMJ. 2013;347:f6867. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2014 (6 mar).
2. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor 4. Little P, Hobbs R, Mant D, et al. Incidence and clinical variables
and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. associated with streptococcal throat infections: a prospective
Arch Intern Med. 2012;172(11):847-52. diagnostic cohort study. Br J Gen Pract. 2012;62(604):e787-94.

RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA

84 Diagn Tratamento. 2014;19(2):83-4.


LINGUAGENS

Celulares, elevadores
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Os telefones portáteis foram incorporados ao cotidiano e Fenômeno parecido pode se estender também para fora do
admite-se sejam usados atualmente por mais da metade da elevador, pois pessoas caminhando e falando ao celular ate-
população do planeta,1 entre eles os pacientes, os profissio- nuam a percepção dos circunstantes à sua volta. Foram des-
nais de saúde e os médicos2 de modo geral, os celulares permi- critas modificações do andar pelo uso simultâneo do celular
tiram comunicação mais direta entre as pessoas e contribuí- (e digitação de textos) na deambulação, com prejuízo da fun-
ram sobremaneira para a logística social atual. ção executiva, da memória operacional e influência sobre o
Na medida em que celulares foram progressivamente in- andar, de tal forma a comprometer a segurança6 do caminhar.
corporados, peculiaridades foram adicionadas às comunica- Isolamento acústico – não acontece quando se fala ao
ções nos diferentes ambientes sociais,2 entre eles os ambien- celular no elevador. Talvez essa hipótese seja uma das ra-
tes de compartilhamento compulsório como os elevadores. zões pela qual pode se elevar o tom da voz nas conversas
Viagens em elevadores lotados, em diferentes ambientes, pelo celular. Sem o isolamento acústico, os temas tratados
inclusive médico-hospitalares, não raramente impõem o com- que dizem respeito à privacidade pessoal, seja de pacien-
partilhar de conversas ao celular. Aos circunstantes, involun- tes (em elevadores hospitalares) ou pessoas (em prédios
tários ouvintes, suscitam reflexões e hipóteses sobre alguns de apartamentos residenciais) ou em prédios comerciais
dos efeitos do uso dos celulares.2,3 são compartilhados.
Privacidade − é plausível a hipótese de que, ao atender e Conteúdo – a categorização das conversas ouvidas invo-
falar no celular no elevador lotado, falhe a percepção visual,4 luntariamente pelos circunstantes em viagens de elevador
de tal modo que a percepção dos demais circunstantes fica podem ser agrupadas sob vários temas, como por exemplo:
atenuada. Um estudo sugeriu constrição de campos visuais projetos para o final de semana, orientação para questões do-
durante o uso de celulares.5 Este estado se demonstra no olhar mésticas de cozinha, expressões de natureza afetiva, e às ve-
vago, distante e ausente, provavelmente dirigido pelo falante a zes, até mesmo alguns conteúdos clínicos. Certamente, essa
quem está do outro lado da ligação, fora do elevador. Assim, lista pode ser muito enriquecida com outros exemplos, que
a conversação pode progredir com mais desembaraço para por sua vez podem estar associadas com o tipo do elevador no
quem fala e, às vezes, com algum embaraço para os involun- qual se verificam.
tários ouvintes. Detalhes fisionômicos nessa condição podem Inadequação – em alguns ambientes sociais compulsó-
assumir expressões variáveis, que vão desde a impassibilidade rios e abertos (por exemplo, salas de espera de aeroportos),
até a expressão vigorosa ou severa. às vezes, quem está ao celular diz para o outro lado da linha,

I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:


Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Av. Dr. Enéas
de Carvalho Aguiar, 44 – São Paulo (SP) – CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237 – Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: ajmansur@incor.usp.br

Fontes de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 19 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 19 de fevereiro de 2014 – Aceite: 6 de março de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):85-6. 85


Celulares, elevadores

olhando para os concidadãos à sua volta – “agora não posso Uma história que se repete aqui e acolá: o celular de-
falar” para que seja entendido “se não estivessem aqui, eu po- monstra-se altamente relevante numa sala de concertos. Na
deria conversar”, pretendendo uma inadequação do estar ali. Filarmônica de Nova Iorque, um celular com o registro de
Essa característica do olhar não pode ser empregada nos ele- marimba deu a nota na nona Sinfonia de Gustav Mahler e o
vadores, por motivos óbvios. concerto foi interrompido momentaneamente pelo regente.
Ambientes – há ambientes tidos como privados e ambien- Curiosamente, foi grande a notoriedade do constrangido pro-
tes tidos como sociais, mesmo em hospitais ou serviços de prietário do celular, que deu até entrevista na imprensa; o ma-
saúde. Há ambientes que são restritos, como a sala cirúrgica. estro declinou do convite para entrevista.8
O uso de celulares por participantes de ato cirúrgico (perfu- Fascínio – o fascínio da tecnologia9 se renova, e atual-
sionistas) foi objeto de pelo menos um estudo em outro país.7 mente, além de falar, podemos ficar digitando continuamen-
Há também elevadores de uso restrito. te mensagens ou outros conteúdos no celular. Comentários
Modismo – celulares incorporam continuamente tec- dos mais velhos dizem que tal costume é dos mais novos. Pelo
nologia, com equipamentos cada vez mais eficientes, mais menos, nos elevadores, mensagens digitadas não impõem a
leves e com novo design. A tecnologia tem sua estética, escuta compulsórias dos colegas de viagem.
suas representações e de modismo. Isto faz com que a tec- Vibração fantasma – às vezes pode-se ter a impressão de
nologia, além de prática, também se demonstre – e isto que os celulares estejam a vibrar, quando de fato não estão,
é importante. Com a progressiva popularização, a noção ocorrência que foi denominada vibração fantasma.10 Médicos
de importância foi transferida do aparelho para o modelo norte-americanos bem humorados examinaram a prevalência
do aparelho, para os recursos do aparelho. Quanto mais e os fatores de risco para a percepção de vibração fantasma –
moderno, fino, leve etc., mais requintado ele é. É possível avaliaram que 68% dos médicos consultados tinham percebi-
que essas características também tenham associação com do a vibração fantasma.1 Quadro parecido foi descrito em es-
o tipo de elevador e com o seu uso. tudantes de medicina no terceiro mês de internato, quando a
Relevância – entre os diferentes e múltiplos estímulos co- frequência chegou a 95,9%, e diminuiu para 50% duas semanas
tidianos, visuais, sonoros ou de outra ordem, o toque do apa- após o término do internato. Esses achados não se associaram
relho celular é dos mais relevantes (e às vezes bem mais exu- com escalas de depressão e de ansiedade.10
berante – por exemplo, uma marimba!) do que qualquer outra Finalizando, é sempre bom reiterar que a experiência
conexão. Entre pessoas conversando, o celular atravessa. de outros colegas pode contribuir com o exame dos as-
Em reuniões, o celular atravessa. No elevador, também. suntos tratados.

REFERÊNCIAS

1. Rothberg MB, Arora A, Hermann J, et al. Phantom vibration 6. Lamberg EM, Muratori LM. Cell phones change the way we
syndrome among medical staff: a cross sectional survey. BMJ. walk. Gait Posture. 2012;35(4):688-90.
2010;341:c6914. 7. Smith T, Darling E, Searles B. 2010 Survey on cell phone
2. Solvoll T, Scholl J, Hartvigsen G. Physicians interrupted by mobile use while performing cardiopulmonary bypass. Perfusion.
devices in hospitals: understanding the interaction between 2011;26(5):375-80.
devices, roles, and duties. J Med Internet Res. 2013;15(3):e56. 8. Babbage Science and Technology. Mobile phones. Marim-
3. Sansone RA, Sansone LA. Cell phones: the psychosocial risks. ba v Mahler. Disponível em: http://www.economist.com/
Innov Clin Neurosci. 2013;10(1):33-7. blogs/babbage/2012/01/mobile-phones. Acessado em
4. Strayer DL, Drews FA, Johnston WA. Cell phone-induced failures 2014 (26 fev).
of visual attention during simulated driving. J Exp Psychol Appl. 9. Decourt LV. O doente e a técnica na medicina atual. Revista do
2003;9(1):23-32. InCor. 1995;2:3-4.
5. Maples WC, DeRosier W, Hoenes R, Bendure R, Moore S. The 10. Lin YH, Lin SH, Li P, Huang WL, Chen CY. Prevalent hallucinations
effects of cell phone use on peripheral vision. Optometry. during medical internships: phantom vibration and ringing
2008;79(1):36-42. syndromes. PLoS One. 2013;8(6):e65152.

86 Diagn Tratamento. 2014;19(2):85-6.


RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO

A progressiva queda da qualidade


das escolas médicas públicas
Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

O ensino público brasileiro, em todos os seus níveis, sem- público de nível médio, o que demandaria verbas, valorização
pre conheceu variações, raramente para melhor. Muitos dos docente e muito trabalho, optou por baixar o nível do ensino su-
menos jovens poderão se lembrar de que entrar em uma es- perior, tentando desta forma voltar à equação inicial só que em
cola pública, como eram, por exemplo, o Colégio do Estado nível muito mais baixo. Esta decisão mostra claramente o obje-
ou o Caetano de Campos em São Paulo, era privilégio para tivo meramente propagandístico das mudanças e, o que já era
aqueles bem preparados que teriam acesso a ensino de alta sabido, o completo descompromisso com a qualidade, inclusive
qualidade. A demanda para ingresso nesses colégios supu- do ensino. Este descompromisso encontra-se na raiz de medi-
nha verdadeiros vestibulares e seu índice de colocação de das que poderiam ser preocupantes tiros no pé em qualquer
alunos nas melhores universidades fazia inveja a qualquer pessoa ou instituição que estivesse preocupada em permanecer
instituição. em pé ou em se locomover, progredir.
Com a progressiva e criminosa política de desvalorização A partir daí, vieram atitudes como o descontrole do cres-
do ensino público como um todo e, especialmente, da carreira cimento metastático de universidades e escolas superiores,
docente, o ensino público de nível médio apresentou queda a desvalorização do magistério, a distribuição política de li-
vertiginosa e passou a existir uma inversão da curva de en- cenças de instalação, a despreocupação com a qualidade dos
sino, bem conhecida de todos os educadores: os melhores profissionais formados e oferecidos à população, e que chegou
alunos que, de início, vinham da escola pública para a uni- ao máximo na recente importação escravagista de médicos.
versidade pública, passaram a ser oriundos da escola privada, No caso das universidades, particularmente das universi-
justificando o aforisma “a universidade pública vive dos alunos dades públicas, essa realidade se exterioriza também na im-
do ensino privado e a universidade privada, dos alunos do en- plantação dos sistemas de quotas raciais nos vestibulares,
sino público”. inclusive de medicina, que pretende chegar até 50% das va-
Qual a solução óbvia para essa equação perversa? Melhorar gas em alguns anos. É patente que haverá queda da qualidade
intensa e rapidamente o nível e a qualidade da escola pública dos alunos. A lógica da meritocracia, a verdadeira democracia
para voltarmos a um estado de equilíbrio. universitária, vigente há quase 10 séculos, em que o mais ca-
No entanto, o governo brasileiro, que mantém impávida paz recebe mais conteúdo e é mais cobrado, independente-
a capacidade de surpreender os que acreditam na lógica, pôs mente de classe social, raça ou credo, passa a ser substituída
em prática uma solução inédita: ao invés de melhorar o ensino por uma lógica de pressão, válida ou não, de grupos, levando a

I
Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II
Professor associado II do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Endereço para correspondência:


Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar – conj. 33 – Bela vista – São Paulo (SP) – CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: olapcama@uol.com.br

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflitos de interesse: nenhum declarado


Entrada: 30 de outubro de 2013 – Última modificação: 30 de outubro de 2013 – Aceite: 18 de fevereiro de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):87-8. 87


A progressiva queda da qualidade das escolas médicas públicas

uma política de decisões corporativas como observada no fas- É fácil prever que o sistema de quotas corrói a base desta
cismo. Qual o destino de alunos melhor classificados, que não estrutura. É de se prever que muitos alunos, meritocratica-
serão matriculados sendo substituídos pelos 50% cotistas? mente destinados a universidades públicas, com vocação de
É sabido que os concursos para medicina atingem sempre pesquisa, acabarão tendo que recorrer às escolas privadas.
os maiores patamares de corte nos vestibulares. Dessa forma, Perde assim também a pesquisa brasileira.
o alunato das escolas médicas de maior prestígio tem um bô- É de se prever que, com o passar do tempo, teremos na
nus inicial de qualidade intrínseca que é inclusive considerado universidade o mesmo processo observado no ensino mé-
quando se programa o currículo. Será necessário incorporar dio, e as melhores faculdades de medicina com melhor e
programas de “recuperação”? mais qualificado corpo discente e docente serão aquelas
A excelência de uma faculdade está intimamente ligada à ligadas aos grandes hospitais privados, sem necessário
excelência de seu corpo acadêmico, aí considerados os docen- compromisso com a saúde pública. Ao final, no extremo,
tes e os discentes em seus vários níveis (graduação, especiali- a universidade pública poderá se apresentar recebendo os
zação e pós-graduação). Trata-se de um sistema que, muitas alunos do ensino médio público, como antes fazia, só que
vezes, se autoalimenta, em que os melhores alunos que se sin- em um nível muito abaixo do que poderia e do que a popu-
tam chamados à docência ou pesquisa são aproveitados na lação brasileira necessita.
formação do corpo docente renovado. Nós já vimos esse filme.

88 Diagn Tratamento. 2014;19(2):87-8.


ELETROCARDIOGRAMA

Dissociação atrioventricular
Antonio Américo FriedmannI
Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(Professor Milton de Arruda Martins)

Dissociação atrioventricular não é um diagnóstico de arrit- o estímulo de origem sinusal não chega. O ritmo de escape
mia cardíaca, mas sim uma condição em que há dois marca- é sempre benéfico, porque impede que a frequência cardíaca
passos distintos e independentes, um comandando os átrios diminua ainda mais.
(geralmente sinusal), e o outro, os ventrículos (juncional ou Nas taquicardias, o surgimento de um foco anormal, ventri-
ventricular).1 Tanto pode ocorrer em bradicardias, como tam- cular ou juncional, com hiperautomatismo, é a causa da disso-
bém em taquicardias (Tabela 1). ciação com o ritmo sinusal.2
No eletrocardiograma, reconhecemos a dissociação atrio-
ventricular quando a onda P está tão próxima do QRS, ou DISCUSSÃO
concomitante, que não é possível a condução do estímulo dos
átrios para os ventrículos. Também se evidencia dissociação Quando se observa dissociação atrioventricular e a frequên-
atrioventricular quando as frequências atriais e ventriculares cia ventricular é baixa (bradicardia), há duas possibilidades:
são diferentes e não múltiplas entre si. bloqueio atrioventricular total ou dissociação atrioventricular
Nas bradicardias com dissociação atrioventricular, o ritmo propriamente dita, devida à bradicardia sinusal.
dos ventrículos é de escape consequente ao automatismo nor- No bloqueio atrioventricular total (Figura 1), os estímu-
mal de um foco latente, que começa a despolarizar quando los sinusais não conseguem despolarizar os ventrículos,
ocorrendo total assincronismo entre a atividade atrial e a
Tabela 1. Causas de dissociação atrioventricular ventricular; o ritmo dos átrios é sinusal, ao passo que o dos
Bloqueio atrioventricular total ventrículos, bem mais lento, é idioventricular de escape.
Bradicardias Bradicardia sinusal com ritmo de escape A frequência ventricular é menor do que a atrial, geralmen-
juncional dissociado
te ao redor de 40 bpm, e o ritmo é regular. A morfologia do
Taquicardia ventricular com dissociação
atrioventricular QRS pode ser estreita, se o foco ventricular se situa no feixe
Taquicardias de His antes da bifurcação, ou alargada quando a origem do
Taquicardia juncional com dissociação
atrioventricular estímulo é distante.

I
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Endereço para correspondência:


Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Professor Milton de Arruda Martins) – Prédio dos
Ambulatórios – Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155 – São Paulo (SP) – CEP 05403-000
E-mail: aafriedmann@gmail.com

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 17 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 17 de fevereiro de 2014 – Aceite: 20 de fevereiro de 2014

Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 89


Dissociação atrioventricular

Figura 1. Bloqueio atrioventricular total. Verifica-se dissociação atrioventricular completa. O ritmo do átrio é sinusal com
frequência de 58 bpm, e o ritmo do ventrículo é idioventricular de escape, com frequência de 44 bpm. As frequências são
diferentes e não têm relação de multiplicidade entre si. O bloqueio atrioventricular total pode também ser reconhecido pelo
ritmo ventricular de escape: regular e lento, com frequência próxima de 40 bpm. Neste traçado, o intervalo RR é tão regular que
permite traçar linhas diagonais paralelas unindo todos os complexos QRS.

Na dissociação atrioventricular propriamente dita (Figura 2), o QRS é geralmente estreito ou tem a mesma morfologia
o mecanismo é a diminuição da frequência do nó sinusal para do QRS em ritmo sinusal. Em ambos os casos, a frequência
valor próximo ou abaixo da frequência de automatismo das cé- ventricular é maior do que a atrial.
lulas da junção atrioventricular que permite o surgimento do No diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS
ritmo de escape juncional. Neste caso, as frequências atrial e ven- alargado, a dissociação atrioventricular é o critério3 mais
tricular são próximas (dissociação isorrítmica), cerca de 50 bpm importante para o diagnóstico de taquicardia ventricular
a 60 bpm, e podem ocorrer capturas ventriculares, isto é, alguns porque, se o ritmo do átrio é sinusal, o outro só pode ser de
estímulos sinusais conseguem despolarizar os ventrículos, cau- origem ventricular.
sando irregularidades no ritmo. Na taquicardia ventricular, há duas possibilidades de
Na presença de taquicardia, também há duas possibi- ativação atrial: ritmo sinusal dissociado ou capturas atriais
lidades para a ocorrência de dissociação atrioventricular: (ondas P retrógradas). É possível também haver mudança
taquicardia ventricular ou taquicardia juncional. A taqui- da dissociação atrioventricular inicial para despolarização
cardia ventricular (Figura 3) é uma taquicardia com QRS atrial retrógrada. O encontro de dissociação atrioventricu-
alargado, enquanto na taquicardia juncional (Figura 4), lar confirma o diagnóstico de taquicardia ventricular, ao

90 Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93.


Antonio Américo Friedmann

Figura 2. Dissociação atrioventricular. Nas duas primeiras linhas, predomina o ritmo sinusal com condução atrioventricular normal.
A partir da terceira linha, predomina a dissociação atrioventricular, o ritmo do átrio continua sinusal, mas o ritmo do ventrículo é
juncional. As ondas P dissociadas aparecem muito próximas ou coincidem com o QRS. As frequências do átrio e do ventrículo
são quase iguais (dissociação isorrítmica). Neste caso, a frequência cardíaca em repouso diminuiu para cerca de 50 bpm, a mesma
frequência de um foco juncional que estava latente, levando à dissociação atrioventricular.

passo que ondas P retrógradas também são encontradas A dissociação atrioventricular também pode ocorrer
em outras taquicardias supraventriculares, mesmo com com frequência ventricular abaixo de 100 bpm, em casos
QRS alargado, como a taquicardia atrioventricular com re- de ritmo idioventricular acelerado ou de ritmo juncional
entrada antidrômica da síndrome de Wolff-Parkinson- acelerado.
White.4 Na maioria dos casos de taquicardia ventricular,
entretanto, a visualização das ondas P é difícil porque a CONCLUSÃO
frequência cardíaca é elevada e o QRS alargado, mas a pre-
sença de ondas P sinusais dissociadas pode também ser A dissociação atrioventricular pode ser encontrada em
inferida, indiretamente, pelo achado de capturas ventricu- eletrocardiogramas de rotina e na monitorização do eletro-
lares ou de batimentos de fusão.5 cardiograma pelo sistema Holter, tanto em casos de bra-
Na taquicardia juncional também encontramos ondas P dicardia como de taquicardia. É importante para o clínico
dissociadas ou ondas P retrógradas e, às vezes, alternância en- conhecer o seu significado uma vez que os mecanismos po-
tre estas duas condições, como se pode observar na Figura 4. dem ser diversos.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 91


Dissociação atrioventricular

Figura 3. Taquicardia ventricular com dissociação atrioventricular (AV). Observam-se taquicardia com QRS largo e ondas P sinusais
dissociadas, bem evidentes em D2. A frequência ventricular é de 200 bpm e a frequência atrial é de 105 bpm. Reversão ao
ritmo sinusal após a metade do traçado; o QRS continua alargado, mas a morfologia de D2 é completamente diferente na linha
contínua (D2 longo).

Figura 4. Taquicardia juncional com dissociação atrioventricular (AV). Na primeira linha, o ritmo é sinusal. Na segunda, surge
taquicardia juncional com frequência ventricular pouco acima da atrial (cerca de 100 bpm), e a onda P sinusal fica dissociada,
aparecendo ora antes, ora após o QRS. Na terceira linha, o ritmo permanece juncional, mas a despolarização atrial passa a ser
retrógrada (ondas P negativas após o QRS).

92 Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93.


Antonio Américo Friedmann

REFERÊNCIAS

1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Dissociação 4. Friedmann AA, Fonseca AJ. Vias acessórias. In: Friedmann AA,
atrioventricular. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 207-12.
edição. São Paulo: Editora Manole; 2011. p. 249-55.
5. Friedmann AA, Nishizawa WAT, Grindler J, Oliveira CAR.
2. Friedmann AA, Grindler J. Taquiarritmias. In: Friedmann AA,
Taquicardias com QRS largo. In: Friedmann AA, Grindler
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
métodos. São Paulo: Editora Manole; 2010. p. 57-80. J, Oliveira CAR, editores. Diagnóstico diferencial no
3. Wellens HJ. Electrophysiology: Ventricular tachycardia: diagnosis eletrocardiograma. 2a edição São Paulo: Editora Manole;
of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86(5):579-85. 2011. p. 219-35.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):89-93. 93


MEDICINA SEXUAL

Transtorno parafílico: o que


mudou com o Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos
Mentais 5a edição (DSM-5)
Bárbara Braga de LucenaI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

RESUMO
A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) preconiza a distinção entre um comportamento sexual
atípico e um comportamento sexual atípico decorrente de um transtorno, sendo este último o único que carece de tratamento especia-
lizado. Apesar de sutis e passíveis de críticas, as mudanças apresentadas pelo DSM são fundamentais, uma vez que tornam possível um
indivíduo praticar comportamento sexual atípico consensual sem ser rotulado com um transtorno mental.

PALAVRAS-CHAVE: Parafilia, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, sexualidade, transtornos sexuais e da identidade sexual,
comportamento sexual

INTRODUÇÃO personalidade e do comportamento do adulto”, e, entre es-


tes, como “transtornos da preferência sexual”. Por outro lado,
Definir o que é comportamento sexual adequado ou des- a 4a edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de
viante é um dos maiores desafios quando se estuda parafilia. Transtornos Mentais (DSM-IV-TR)3 localiza as parafilias em
As mudanças da sociedade sobre o que é uma conduta sexu- “transtornos sexuais e da identidade e de gênero”. Ambas as
al aceitável se modificam ao longo do tempo, nas diferentes classificações incluem a mesma lista de parafilias (exibicio-
culturas, e a definição de parafilia tem sido constantemente nismo, voyeurismo, fetichismo, pedofilia, masoquismo sexu-
debatida.1 Ainda assim, o termo geralmente diz respeito a fan- al, sadismo sexual, transvestismo fetichista, com exceção do
tasias, impulsos ou comportamentos sexuais intensos e recor- frotteurismo que não é listado separadamente na CID-10, mas
rentes em resposta a objetos e situações incomuns.2 como “outros transtornos de preferência sexual”). O diagnósti-
A 10a edição da Classificação Internacional de Doenças – co requer que os sintomas estejam presentes por pelo menos
CID-10 – (em sua seção sobre Transtornos Mentais e seis meses e causem sofrimento pessoal clinicamente impor-
Comportamentais) classifica parafilias como “transtornos da tante ou prejudiquem o funcionamento social.3

Psicóloga, mestre em ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I

Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II

Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Editor responsável por esta seção:


Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Endereço para correspondência:


ProSex
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 785 – 4o andar – São Paulo (SP) – CEP 01060-970
Tel. (11) 2661-6982
E-mail: barbarabdelucena@gmail.com 

Fonte de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Entrada: 18 de fevereiro de 2014 – Última modificação: 19 de fevereiro de 2014 – Aceite: 6 de março de 2014

94 Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6.


Bárbara Braga de Lucena | Carmita Helena Najjar Abdo

MUDANÇAS DIAGNÓSTICAS A transvestimo fetichista para as mulheres ou homens hete-


PARTIR DO MANUAL DIAGNÓSTICO ro ou homossexuais que obtenham gratificação sexual ao
E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS utilizar as roupas do sexo oposto, experimentando sofri-
MENTAIS 5a EDIÇÃO (DSM-5) mento pessoal ou comprometimento social em decorrên-
cia desse comportamento.
Com o lançamento da 5a edição do DSM,4 há distinção en-
tre o comportamento humano atípico e o comportamento de- TRATAMENTO
corrente de um transtorno, que é aquele que causa sofrimen-
to, ameaça física ou psicológica para si ou para o bem-estar Pequenos estudos e relatos de caso examinando in-
de outros indivíduos. De acordo com a nova classificação, tervenções psicológicas (terapia cognitivo-comporta-
a maioria das pessoas com interesses sexuais atípicos não mental, análise do comportamento, psicanálise etc.) e
tem um transtorno mental. Para o diagnóstico do transtor- farmacológicas (tratamento hormonal, antidepressivos,
no parafílico, o DSM-5 requer que a pessoa com interesses anticonvulsivantes, ansiolíticos, antipsicóticos, estabili-
sexuais atípicos: zadores de humor e antagonistas opiáceos) no tratamen-
• sinta angústia pessoal sobre o seu interesse sexual, não to das parafilias são comuns, mas insuficientes. 6 O prin-
apenas sofrimento resultante da desaprovação da socie- cipal problema da área de tratamento dos transtornos
dade, ou parafílicos é a carência de grandes estudos com métodos
• tenha desejo ou comportamento sexual que envolva sólidos e as consequentes evidências para o tratamen-
o sofrimento psicológico, lesões ou morte de outra(s) to. A maioria dos estudos inclui viés de amostragem, já
pessoa(s), ou prática sexual que envolva pessoas que não que os indivíduos são recrutados de prisões ou centros
querem ou que sejam incapazes de dar o seu consenti- de tratamento, não sendo necessariamente representa-
mento legal. tivos da população geral. Além disso, o foco principal é
geralmente o tratamento da pedofilia, exibicionismo e
Adicionalmente, no DSM-5 a nomenclatura dos trans- estupro. Outras parafilias ( fetichismo, frotteurismo, ma-
tornos parafílicos é revisada (Tabela 1).5 O Masoquismo soquismo, sadismo, travestismo, voyeurismo) são, basi-
Sexual no DSM-IV, por exemplo, passa a ser denominado camente, “órfãs” de estudos controlados com tamanhos
Transtorno do Masoquismo Sexual no DSM-5. Embora de amostra suficientes. 7 Apesar disso, as poucas evidên-
sutil, essa mudança torna possível um indivíduo praticar cias até o momento sugerem que o tratamento deve ser
comportamento sexual atípico consensual sem ser rotula- psicoterápico e farmacoterápico e de longo prazo (pelo
do com transtorno mental. menos até a quinta década de vida, quando os sintomas
Outra mudança diz respeito ao transvestimo fetichis- costumam recrudescer). 8
ta, que, no DSM-IV, era limitado aos homens heterosse- Bradford,9 utilizando quatro categorias de parafilias
xuais. O DSM-5 considera o diagnóstico de transtorno do (leve, moderada, grave ou catastrófica), sugere seis níveis de

Tabela 1. Mudanças de diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4a edição (DSM-IV) para o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5) e síntese das definições de cada parafilia5
Parafilia Parafilia
Síntese das definições
Diagnóstico do DSM-IV Diagnóstico do DSM-5
Expor órgãos genitais a uma pessoa desavisada ou prática de atos
Exibicionismo Transtorno de exibicionismo
sexuais com a intenção de que outras pessoas vejam
Frotteurismo Transtorno de frotteurismo Tocar ou esfregar-se em uma pessoa sem seu consentimento
Observar pessoa desavisada em momento íntimo, de nudez ou em
Voyeurismo Transtorno de voyeurismo
práticas sexuais
Fetichismo Transtorno de fetichismo Uso de objetos inanimados para obtenção de excitação sexual
Pedofilia Transtorno de pedofilia Preferência sexual por crianças pré-púberes
Necessidade de ser humilhado, espancado, amarrado ou qualquer
Masoquismo sexual Transtorno de masoquismo sexual
outra forma de sofrer para obter prazer sexual
Sadismo sexual Transtorno de sadismo sexual A dor ou a humilhação de uma outra pessoa é sexualmente excitante
Transtorno de transvestismo
Transvestismo fetichista Excitação sexual ao vestir roupas ou utilizar objetos do sexo oposto
fetichista
Inclui uma variedade de outros comportamentos parafílicos, tais
Transtorno parafílico
Não especificadas como: zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia, infantilismo, escatologia
não especificado
telefônica etc.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6. 95


Transtorno parafílico: o que mudou com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5a edição (DSM-5)

tratamento, progredindo da terapia cognitivo-comporta- CONCLUSÃO


mental e prevenção de recaída até a administração de subs-
tâncias específicas para a supressão de andrógenos e desejo Uma vez que a expressão da sexualidade tem contornos
sexual (tais como ciproterona e acetato de medroxiproges- específicos de cada época e cultura, as parafilias representam
terona), as quais não são permitidas no Brasil para essa um desafio constante em nossa conceituação de transtorno
finalidade. Em nosso país, a medicação autorizada para  o mental, saúde e doença. A quinta edição do DSM apresenta
tratamento dos transtornos parafílicos são os antidepressi- mudanças pequenas, mas fundamentais. No entanto, essas mu-
vos (especialmente os inibidores seletivos da recaptação de danças precisam ser testadas em ensaios de campo para que
serotonina) e os neurolépticos, em doses crescentes até o possam ser validadas. Assim como a validade diagnóstica, a
controle da sintomatologia. Simultaneamente, a psicotera- eficácia do tratamento do transtorno parafílico é insuficien-
pia é parte indispensável do tratamento, a partir da qual o temente explorada e avaliada. Faltam as recomendações clí-
paciente pode identificar elementos associados ao seu com- nicas (como, quando e por quanto tempo tratar) baseadas em
portamento sexual e desenvolver alternativas de relaciona- evidência, que tornam o estudo das parafilias campo fecundo
mento mais adequadas.8 para a investigação científica.

REFERÊNCIAS
1. Wakefield JC. DSM-5 proposed diagnostic criteria for sexual 5. McManus MA, Hargreaves P, Rainbow L, Alison LJ. Paraphi-
paraphilias: tensions between diagnostic validity and forensic lias: definition, diagnosis and treatment. F1000Prime Rep.
utility. Int J Law Psychiatry. 2011;34(3):195-209. 2013;5:36.
2. World Health Organization (WHO) ICD-10 Version: 2010, 6. Balon R. Controversies in the diagnosis and treatment of
Disorders of sexual preference. Disponível em: http://apps. paraphilias. J Sex Marital Ther. 2013;39(1):7-20.
who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/F65. Acessado 7. Guay DR. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual
em 2014 (6 mar). disorders. Clin Ther. 2009;31(1):1-31.
3. American Psychiatric Association (APA).  Diagnostic and 8. Abdo CHN. Sexualidade humana e seus transtornos. 4a ed. São
statistical manual of mental disorders DSM-IV-TR®. Washington Paulo: Casa; 2012.
DC: APA; 2000. 9. Bradford JM. The neurobiology, neuropharmacology, and
4. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical pharmacological treatment of paraphilias and compulsive
manual of mental disorders DSM-5. Washington: APA; 2013. sexual behavior. Can J Psychiatry. 2001;46(1):26-34.

96 Diagn Tratamento. 2014;19(2):94-6.


CARTA AO EDITOR

Mal-do-peito, mal-de-secar, peste


branca. Fimatíase, héctica*, tísica†
Arary da Cruz TiribaI
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina da Universidade Federal
de São Paulo/Escola Paulista de Medicina

A enfermaria de doenças transmissíveis do hospital de en- origem animal, pertencente ao mesmo gênero: Mycobacterium
sino espelha males humanos de alta gravidade. A tuberculose avium, isto é, uma paratuberculose. Esse agente pode produzir
figura no “ranking das urbanizadas”, tal como a leptospirose, consideráveis lesões em pessoas cuja imunidade esteja subs-
a meningite epidêmica e a síndrome da imunodeficiência tancialmente reduzida. E sobram, hoje, as causas de imunode-
adquirida (pela infecção pelo vírus da imunodeficiência hu- ficiência: aids, diabetes, neoplasias, certas terapêuticas indis-
mana, HIV). O achado, na atualidade, das formas abertas, pensáveis à prática de transplantes.
ditas bacilíferas, em que há descarga dos gérmens no am- Até aqui, a tísica foi celebrizada pelo mal respiratório. Mas
biente e consequente exposição aos familiares, compa- empilharam-se, a um só tempo, vícios convergentes: adensa-
nheiros de trabalho, pessoal de saúde e população em geral mento populacional, déficit habitacional, desemprego, mi-
impressiona porque, até então, a maior parte era de doença grações, moradia de rua, baixo padrão cultural, maus-tratos,
com raros bacilos. nutrição precária, desastres urbanos, degradação ambiental,
Na discussão semanal, tratou-se da apresentação de um desesperança, licenciosidade, droga-dependência, gravidez na
adulto jovem, em péssimo estado; sua situação física fazia jus adolescência, inobservância de exame periódico de saúde do
ao apelido ultrapassado: estava “seco”. Resistiu alguns poucos trabalhador, inacessibilidade ao pronto diagnóstico, abando-
dias pós-admissão; a hipótese – tuberculose aguda dissemi- no do tratamento, resistência de cepas... E, raramente, está so-
nada – foi confirmada pela autópsia. Seus intestinos estavam zinha; exibicionista, circula acompanhada da aids! Portanto,
lesados pela infecção avançada (entre manifestações clínicas, surpreende-nos, a fimatíase – a infecção deveria estar tão ob-
a diarreia). Detalhe: a vítima fora auxiliar de cozinha de um soleta quanto o termo –, porém, teima em sua modernizada
concorrido shopping paulistano onde preparava o prato do rentrée. Avançada em idade, sim, mas amancebada ao jovem
dia na lanchonete. HIV. E, como sempre, insidiosa.
Na sequência, tratou-se de um morador de rua, catador de No primeiro dos exemplos – por cenário, o restaurante – a
papel (não é o primeiro e não será o último); a tuberculose foi transmissão fecal/oral é suportável, em oposição à transmis-
prontamente confirmada pela presença de numerosos bacilos são aérea e ao contato. Adverte para a necessidade de exames
no escarro, mas o laboratório de referência (Instituto Adolfo periódicos de saúde dos trabalhadores de refeitórios. No se-
Lutz) apontou para outra variedade: o microrganismo de gundo, evidencia-se a importância de exames laboratoriais

Professor Titular, aposentado pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), em atuação voluntária.
I

Endereço para correspondência:


Rua Cayowaá, 969 – Vila Pompeia – São Paulo (SP) – CEP 05018-001
Tel. (11) 3862-4411
Fax (11) 3872-2307
E-mail: atiriba@terra.com.br

Fontes de fomento: nenhuma declarada – Conflito de interesse: nenhum declarado


Data de entrada: 2 de dezembro de 2013 – Data da última modificação: 2 de dezembro de 2013 – Data de aceitação: 20 de dezembro de 2013

*lat med. Hektikos, habitual, se diz de uma febre contínua.



de origem grega, escreve-se na língua original phthsis, com phi e theta.

Diagn Tratamento. 2014;19(1):97-8. 97


Mal-do-peito, mal-de-secar, peste branca. Fimatíase, héctica, tísica

rigorosos pelo emprego de técnicas mais sofisticadas para tratamentos supervisionados. O governante não está errado
distinção de bacilos afins. Ainda que a enfermaria retrate, quando objetiva distribuir refeições diárias ao compatrício
sobretudo, os menos aquinhoados e os excluídos, alerta para necessitado e ao escolar. Em correspondência, outro anelo
a possibilidade de propagação aos demais estratos sociais; além da fome-zero – saúde-dez – requererá reflexão, expe-
em outras palavras, sinala a vulnerabilidade da saúde públi- riência, empenho, estratégia, recursos... no superlativo! Na
ca e reclama por diagnósticos, prontos e mais críticos, e por aparência, missão quase impossível!

98 Diagn Tratamento. 2014;19(2):97-8.


DESTAQUES COCHRANE

Intervenções para encorajar


as mulheres a iniciar
o aleitamento materno
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Rubens FeferbaumI

Critério de seleção: Ensaios clínicos randomizados, com


RESUMO
ou sem cegamento, que avaliaram qualquer intervenção para
promoção da amamentação em qualquer grupo populacional
Introdução: Apesar das vantagens amplamente conheci- de mulheres, exceto mulheres e lactentes com problemas de
das e divulgadas do aleitamento materno em relação a outras saúde específicos.
formas de alimentação para os bebês, as taxas de iniciação Coleta dos dados e análises: Um revisor extraiu os dados e
do aleitamento continuam relativamente baixas em muitos avaliou a qualidade dos estudos; um segundo revisor verificou
países desenvolvidos, particularmente entre as mulheres de esses dados. Os autores dos estudos foram contatados para
baixa renda. complementar informações, conforme necessário.
Objetivos: Avaliar a efetividade de intervenções que visam Principais resultados: Onze estudos foram incluídos
encorajar mulheres a amamentar em termos de modificação na revisão. Foi possível realizar análises estatísticas com
no número de mulheres que iniciam o aleitamento. os dados de oito estudos (1.553 mulheres). Segundo cin-
Métodos: co estudos (582 mulheres) envolvendo mulheres de baixa
Métodos de busca: Pesquisamos a base de dados eletrônica renda nos Estados Unidos com baixas taxas de amamen-
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register tação, as intervenções educativas, em comparação com
(Julho 2007). Fizemos buscas manuais nas seguintes revistas: cuidados habituais, aumentaram de forma significativa
Journal of Human Lactation, Health Promotion International taxa de iniciação de aleitamento materno (risco relati-
e Health Education Quarterly, desde suas primeiras edições vo [RR] 1,57, intervalo de confiança [IC] 95%: 1,15-2,15,
até 15 de agosto de 2007. Complementamos a busca analisan- P = 0,005). A análise de subgrupo mostrou que orientação
do as listas de referências de todos os artigos obtidos. individualizada, baseada nas necessidades da lactante,

I
Professor titular em Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/

Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2005, edição 2, art. No. CD001688.
DOI: 10.1002/14651858.CD001688.pub2 (http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Interventions%20and%20for%20and%20
promoting%20and%20the%20and%20initiation%20and%20of%20and%20breastfeeding&lang=pt). Para citação complete e detalhes dos autores, veja
referência 1.

O texto completo está disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001688.pub2/pdf.

Este resumo completo (em português, espanhol e chinês) está disponível gratuitamente em: http://summaries.cochrane.org/pt/CD001688/intervencoes-para-
encorajar-as-mulheres-a-iniciar-o-aleitamento-materno.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):99-100. 99


Intervenções para encorajar as mulheres a iniciar o aleitamento materno

sessões educacionais informais de reforço, assim como ses- REFERÊNCIA


sões educacionais oficiais e gerais no pré-natal aumentam
de forma efetiva a taxa de amamentação entre mulheres de 1. Dyson L, McCormick F, Renfrew MJ. Interventions for promoting
baixa renda, independentemente de sua raça ou de sua in- the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev.
2005;(2):CD001688.
tenção de amamentar. Segundo um estudo com mulheres
latinas residentes nos Estados Unidos que estavam pen-
sando em amamentar, o apoio informal de outras mulhe- COMENTÁRIOS
res durante o pré-natal ou no pós-parto também foi efetivo
(RR 4,02, IC 95%: 2,63-6,14 P < 0,00001). A prevalência do aleitamento materno exclusivo até o
Conclusões dos autores: Esta revisão mostrou que as sexto mês de vida aumentou de 2,5% para 38,6% no Brasil
intervenções educacionais de saúde e as intervenções ba- nos últimos 20 anos devido a três fatores chaves: a NBCAL
seadas em apoio mútuo entre mulheres podem aumentar o (Norma Brasileira de Comercialização de Substitutos do
número de mulheres que iniciam a amamentação. Segundo Leite Materno) e as melhoras do perfil socioeconômico e
os resultados dos estudos, os melhores efeitos são obtidos educacional das mães.
com intervenções informais, de reforço e baseadas nas ne- A interessante revisão demonstra que a educação ante-
cessidades individuais das mulheres, do que com sessões natal da mãe focando os benefícios do aleitamento materno
educacionais formais durante o pré-natal. Estas conclu- e a organização de grupos de mães lactantes têm influência
sões foram baseadas apenas em estudos realizados nos positiva na melhora da prevalência do aleitamento materno.
Estados Unidos, entre mulheres de baixa renda de várias Desta forma, as consultas no pré-natal incluindo a consulta da
raças e com diferentes intenções em relação à amamenta- gestante com o pediatra (como preconizado pela Sociedade
ção. Portanto, isso levanta algumas questões a respeito da Brasileira de Pediatria) são ações efetivas que contribuem na
validade externa dos achados, para outros contextos. melhora da prevalência do aleitamento materno.

100 Diagn Tratamento. 2014;19(2):99-100.


DESTAQUES COCHRANE

Ablação endovenosa
(por radiofrequência e laser)
e escleroterapia com espuma
versus cirurgia convencional para
o tratamento de varizes
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de
Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autor dos comentários independentes: Marcelo Calil BurihanI

Objetivos: Revisar os ensaios clínicos randomizados (ECR)


RESUMO
controlados que comparam USGFS, RFA, EVLT versus HL/S
para o tratamento de varizes da veia safena magna.
Introdução: As técnicas minimamente invasivas para o Métodos:
tratamento de varizes da veia safena magna incluem a escle- Métodos de busca: O grupo Cochrane de Doenças Vasculares
roterapia com espuma guiada por ultrassonografia (USGFS), Periféricas (PVD) procurou artigos no seu registro pró-
a ablação por radiofrequência (RFA) e a terapia endovenosa prio (Specialised Register julho 2010) e na CENTRAL (The
com laser (EVLT). Comparado com a cirurgia convencional Cochrane Library 2010, Issue 3). Também foi realizada uma
(ligadura alta e extração [HL/S], os benefícios propostos in- busca na base de dados EMBASE (julho 2010). Os fabrican-
cluem menos complicações, retorno mais rápido às atividades tes de EVLT, RFA e de equipamentos de escleroterapia foram
diárias, melhora nos escores de qualidade de vida (QoL), ne- contatados em busca de mais dados sobre estudos.
cessidade menor de recorrer a anestesia geral e taxas de recor- Critério de seleção: Todos os ECRs de EVLT, RFA, USGFS
rências semelhantes. e HL/S foram considerados para inclusão na revisão.

I
Professor responsável pela Residência de Cirurgia Vascular do Hospital Santa Marcelina. Professor responsável pela Disciplina de Anatomia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Santo Amaro. Professor responsável pela Disciplina de Anatomia da Faculdade de Medicina Santa Marcelina. Membro Titular
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Membro da Society of Vascular Surgery, Capítulo Latino Americano.

Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: cochrane.dmed@epm.br
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/

Informações:
Este é o resumo de uma revisão sistemática Cohrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, edição 5, art. No. CD005624. DOI:
10.1002/14651858.CD005624.pub2 (http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main.php?lib=COC&searchExp=Endovenous%20and%20ablation%20and%20
(radiofrequency%20and%20laser)%20and%20foam%20and%20sclerotherapy%20and%20versus%20and%20conventional%20and%20surgery%20and%20
for%20and%20great%20and%20saphenous%20and%20vein%20and%20varices&lang=pt). Para citação complete e detalhes dos autores, veja referência 1.

O texto completo está disponível em: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005624.pub2.

Este resumo completo (em português, espanhol e francês) está disponível gratuitamente em: http://summaries.cochrane.org/pt/CD005624/ablacao-
endovenosa-por-radiofrequencia-e-laser-e-escleroterapia-com-espuma-versus-cirurgia-convencional-para-o-tratamento-de-varizes.

Diagn Tratamento. 2014;19(2):101-2. 101


Ablação endovenosa (por radiofrequência e laser ) e escleroterapia com espuma versus cirurgia convencional para o tratamento de varizes

Os desfechos primários foram recorrência de varizes, reca- Conclusões dos autores: As evidências oriundas dos ensaios
nalização, neovascularização, falha técnica do procedimento clínicos existentes sugerem que a RFA e a EVLT são similares à
ou necessidade de nova intervenção, escores de qualidade de cirurgia para o tratamento de varizes da veia safena magna. Não
vida (QoL) e complicações associadas. Os desfechos secun- existem dados suficientes para fazer comentários a respeito da
dários foram tipos de anestesias, duração do procedimento, USGFS. São necessários mais ensaios clínicos randomizados.
período de internação e custo. Esses novos estudos devem apresentar os resultados e fazer aná-
Coleta dos dados e análises: Seis revisores (CN, RE, VB, PC, lises de forma coerente para facilitar futuras metanálises.
HB e GS) independentes avaliaram e selecionaram os estudos
que preencheram os critérios de inclusão. CN e RE extraíram REFERÊNCIA
os dados. Foi usado o instrumento para avaliação de risco de
viés da Colaboração de Cochrane. CN contatou os autores dos 1. Nesbitt C, Eifell RK, Coyne P, et al. Endovenous ablation
(radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus
ensaios clínicos para maiores detalhes.
conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane
Principais resultados: Treze relatórios de cinco estudos, Database Syst Rev. 2011;(10):CD005624.
com um total de 450 pacientes, foram incluídos. As taxas de
recanalização foram maiores após EVLT comparado com
HL/S, tanto precoces (dentro de quatro meses) (5/149 con- COMENTÁRIOS
tra 0/100; odds ratio [OR] 3,83, intervalo de confiança [IC]
de 95% 0,45 a 32,64) como tardia (depois de quatro meses; Com o advento de novas técnicas para o tratamento de
9/118 contra 1/80; OR 2,97 IC 95% 0,52 a 16,98), embora es- varizes de membros inferiores, muitos estudos são neces-
tes resultados não tenham atingido significância estatísti- sários para comparação entre os novos procedimentos e o
ca significante. As taxas de falha de procedimento foram padrão ouro no tratamento, a cirurgia convencional com
menores para a EVLT comparada à HL/S (1/149 contra retirada da safena seja magna ou parva e extirpação de tri-
6/100; OR 0,12, IC 95% 0,02 a 0,75). Não houve diferença na butárias insuficientes. Nessa revisão, muitos dados foram
taxa de recorrência de varizes na comparação de RFA com falhos ou não levaram a uma conclusão capaz de mostrar
cirurgia. A taxa de recanalização dentro de quatro meses detalhes significativos em relação à melhor técnica.
foi maior no grupo submetido à RFA versus HL/S, embora É de se esperar que os tratamentos com laser, radiofrequ-
sem significado estatístico (4/105 contra 0/88; OR 7,86, IC ência ou escleroterapia com espuma possam ter recanaliza-
95% 0,41 a 151,28); após quatro meses nenhuma diferen- ções das veias tratadas, uma vez que não as retiram, apenas
ça foi observada. A neovascularização foi mais frequente cessam a passagem de sangue pelo seu lúmen. Recidivas de
nos pacientes tratados com HL/S comparado a RFA, entre- varizes em quatro meses fazem supor erro de marcação das
tanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa varizes no pré-operatório e falha na programação da retirada
(3/42 contra 8/51; OR 0,39, IC 95% 0,09 a 1,63). A taxa de da safena ou tributárias dilatadas. Alguns detalhes técnicos
dificuldade técnica foi menor no grupo de RFA comparado cirúrgicos podem diferir, como a retirada segmentar da safe-
ao HL/S, embora esta diferença não tenha sido estatistica- na magna e anestesia geral, o que não é de praxe em muitos
mente significativa (2/106 contra 7/96; OR 0,48, IC95% 0,01 centros, preferindo a retirada completa da safena e bloqueios
a 34,25). Nenhum ensaio clínico randomizado comparan- anestésicos intratecais ou regionais. Outros dados que tam-
do HL/S contra USGFS preencheu os critérios de inclusão bém são extremamente necessários a serem comparados são:
do nosso estudo. Não foi possível fazer metanálises para os o custo dos aparelhos e fibras de laser e radiofrequência, custo
desfechos escores de QoL e complicações operatórias. dos procedimentos e da internação nos casos necessários.

102 Diagn Tratamento. 2014;19(2):101-2.


INSTRUÇÕES AOS AUTORES

REVISTA

DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
resumo e cinco palavras-chave em português, que devem ser selecio-
INDEXAÇÃO E ESCOPO nadas das listas DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), conforme
explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra palavra-chave
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por será aceita).
objetivo oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidên- Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam
cias disponíveis, em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em
indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou cole-
Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios tivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser
estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em
narrativas da literatura (artigos de atualização) e cartas ao editor, que Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado.
devem enquadrar-se nas normas editoriais dos manuscritos subme- Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabe-
tidos a revistas biomédicas (do International Committee of Medical lecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Journal Editors1). Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
Científicas, os autores receberão um número de protocolo que os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
servirá para manter o bom entendimento entre os autores e o setor. Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação
Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova clas-
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, sificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências
o setor de Publicações Científicas vai verificar se o texto cumpre as de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível
normas de publicação expressas nestas Instruções para Autores. Se o em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-
texto estiver incompleto ou se não estiver organizado como exigido, -Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as
os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente. que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária
a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo
e não conhecerão os nomes dos autores do trabalho. Cada manuscrito de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes,
será avaliado por dois revisores: um especialista no assunto e um instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraopera-
consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho); tórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
as discordâncias serão resolvidas pelos editores. o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resol- administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca),
vam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações seguidos da dosagem e posologia.
Científicas receba o texto novamente, o artigo será enviado ao editor Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não
científico e revisor de provas, que identificará problemas na construção sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista
de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já
autores deverão providenciar todas as informações e correções solici- publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações
tadas e deverão marcar , no texto, todos os pontos em que realizaram da literatura pertinente.
modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma
marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes. busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras  ba-
uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem. ses específicas do tema).
Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento. Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se
necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a im-
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para portância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional
o e-mail revistas@apm.org.br e/ou publicacoes@apm.org.br. de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de

Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III I


INSTRUÇÕES AOS AUTORES

pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação Artigo em periódico


em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios • Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis to nuclear antigens in patients treated with procainamide or
no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.
deverá ser registrado ao final do resumo. Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology.
New York: Elsevier; 1987.
FORMATO Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications.
Primeira página (capa) In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric
A primeira página deve conter: endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato Texto na internet
de caso e carta ao editor); • World Health Organization. WHO calls for protection of women and
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo; girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico & news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html.
Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, soli- Acessado em 2010 (8 jun).
citamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica Dissertações e teses
mais alta e a instituição onde trabalha; • Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido; camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo; 2009.
Última página
Segunda página A última página deve conter:
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável,
(máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma: como congressos ou defesas de dissertações ou teses;
1) contexto e objetivo; 2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu); e número do protocolo;
3) métodos (descritos em detalhes); 3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) resultados; 4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto
5) Discussão; à publicação na revista.
6) conclusões. Figuras e tabelas
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser
estruturado da seguinte forma: gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas
1) contexto; em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem
2) descrição do caso; inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também
3) discussão; devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados
4) conclusões. com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais
250 palavras) com formato livre. foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas total de páginas menos um.
a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que
Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6 descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a
partir da qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os
resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda
Referências ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado da leitura do artigo.
pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE)
devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de acordo com
a ordem de citação. Os números das citações devem ser inseridos após O MANUSCRITO
pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem parênteses ou
colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem # Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema)
devem ser citados se houver menos de seis; se houver mais de seis auto- e Conclusão.
res, os primeiros três devem ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a # Artigos originais e revisões narrativas devem ser estrutu-
cidade de publicação e o nome da editora são indispensáveis. Para textos rados de maneira que contenham as seguintes partes: Intro-
publicados na internet, a fonte localizadora completa (URL) ou endereço dução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão.
completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de maneira A Revista publica revisões narrativas desde que contenham
que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação busca sistematizada da literatura. O texto não deve exceder
na internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento 2.200 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências), da
citado, e não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento
dos tipos mais comuns de referências: deve seguir o formato abaixo:

II Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III


INSTRUÇÕES AOS AUTORES

1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem 4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível,
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato
Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o
ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágra- intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
fo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal 4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompa-
na introdução; a seção de introdução deve ser curta. nhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma.
brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
claramente. De preferência deve-se estruturar a pergunta do 4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que
estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as
é intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de razões para o acontecimento.
“outcome”, ou desfecho. 4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou
3. Métodos eventos adversos ou complicações.
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, ade- 5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo
quado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e
o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnós- resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia
ticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações
exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso” 6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando ex-
o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou cessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos
privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi de- e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos
senvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de com resultados negativos ou positivos.
instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos CARTAS AO EDITOR
os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão
e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recruta- É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e
mento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou
casos como casos e controles como controles deve ser descrita, outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as
assim como a forma de pareamento. O número de participantes recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro. de casos e revisão da literatura.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o
cálculo do tamanho da amostra, a análise estatística planejada,
os testes utilizados e o nível de significância, e também qualquer DOCUMENTOS CITADOS
análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de
variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes
(“missing data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform require-
foi perdido (“loss from follow-up”). ments for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo,
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
“envelopes selados contendo sequências aleatórias de números
CONSORT statement website. Disponível em: http://www.con-
gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou
a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no sort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
caso de estudos controlados) e quem os recrutou. 3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposi- Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
ção: descrever quais as principais características da intervenção, controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of
incluindo o método, o período e a duração de sua administração Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções 4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies
administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada). in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método observational studies. Disponível em: http://www.strobe-statement.org/
de medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado
index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/
antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário
checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash
e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os
métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante =7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).
ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. 5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More in-
Descrever os métodos utilizados para melhorar a qualidade das formative abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
medidas (por exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). 6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.
Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise. Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).

Diagn Tratamento. 2014;19(2):I-III III


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