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Período Hoja
RNC:
FECHA RNC/CEDULA DE
CODIGO MONTO SUJETO A TASA
No. DE CHEQUE NOMBRE DE LOS BENEFICIARIOS IDENTIDAD O DIRECCION MONTO DEL PAGO IMPUESTO RETENIDO
CONCEPTO RETENCION (%)
MES DIA PASAPORTE
TOTALES (RD$) - - -
2 HONORARIOS POR SERVICIOS 10% NOTA: Este formulario es tan solo un formato o modelo, para orientar el cálculo de las retenciones. El agente
de Retención deberá conservar en todo momento el detalle de estas retenciones por beneficiarios, disponible a
3 PREMIOS DE LOTERIA 15% solicitud de esta Dirección General en este formulario
4 TRANSFERENCIA TITULOS 2%
5 DIVIDENDOS 25%
8 REMESAS 25%
RETENCION POR PAGO PROVEEDORES
9 DEL ESTADO 5%
Form. IR-9-A
SUSTITUTIVO
SOBRE LAS RETRIBUCIONES COMPLEMENTARIAS
VEHICULOS
RNC NOMBRE O RAZON SOCIAL PERIODO
MES AÑO
A B C D E
*NOTA: Si la vivienda es propiedad de la empresa el monto total sera igual a la columna Depreciacion del mes ajustada por
inflacion (columna B) mas los Gastos de Mantenimiento, Equipos y Otros (columna D); caso contrario si la vivienda es Total de Retribucion del Mes 15,000.00
alquilada por la empresa el monto total será igual a la columna Valor Alquiler Mensual (columna C) más la Columna
Gastos Mantenimiento, Equipos y Otros
Llévese al 02 de IR-9
DIRECCION GENERAL DE IMPUESTOS INTERNOS
DECLARACION JURADA Y/O PAGO DE OTRAS RETENCIONES Y RETRIBUCIONES COMPLEMENTARIAS IR-17
(Valores en RD$) VERSION 2011
I. DATOS GENERALES
PERIODO FECHA LIMITE
MES - AÑO
PAGO A
TIPO DE DECLARACION NORMAL RECTIFICATIVA D C AJUSTE/ESTIMACION RECURSO RECONSIDERACION RECURSO CONTENCIOSO MULTAS CUENTA
RNC/CEDULA NOMBRE /RAZON SOCIAL
CORREO ELECTRONICO
23 RECARGOS +
24 INTERES INDEMNIZATORIO +
POR LA PRESENTE AFIRMO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACION SON
CORRECTOS Y COMPLETOS Y QUE NO HE OMITIDO NI FALSEADO DATO ALGUNO QUE LA MISMA DEBA CONTENER, SIENDO EN CONSECUENCIA TODO SU CONTENIDO