Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
DOKUMEN AKREDITASI
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA KATA PENGANTAR
iii
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran 1 Contoh Kerangka Acuan Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien 49
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur pen ng dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi akreditasi FKTP dianggap pen ng karena
dokumen merupakan acuan kerja, buk pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu ins tusi/organisasi
diharapkan fungsi-fungsi se ap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang op mal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepen ngan Akreditasi FKTP memiliki
acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu
disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.
C. SASARAN
a. Pela h akreditasi
b. Pendamping dan surveior akreditasi FKTP
c. Kepala FKTP, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/
Akreditasi FKTP
d. Pemerha akreditasi FKTP
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Prak k Mandiri
Dokter dan Tempat Prak k Mandiri Dokter Gigi.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedomanpedoman teknis yang berlaku seper yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan
dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan
Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai
berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan
nama FKTP),
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi. Manual mutu tersebut melipu :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan A. Latar
belakang
1. Profi l Organisasi
2. Kebijakan Mutu
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diar kan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/
panduan maka FKTP menyusun/membuat sistema ka buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperha kan untuk dokumen pedoman
atau panduan yaitu:
1. Se ap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggan an Kepala FKTP.
3. Se ap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal se ap 2-3 tahun sekali.
No. Dokumen :
Logo Pemda
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama FKTP Ttd Ka FKTP
Nama Ka FKTP
c) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada
halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Penger an
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
7. Unit terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk penger an, tujuan,
o Simbol Keputusan:
? Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
o
Arsip :
I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi
bukƟ obyekƟ f dari kegiatan yang dilakukan atau hasil
yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai buk pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus
menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefi nisikan
pengendalian yang diperlukan untuk iden fi kasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus
I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh
unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di rumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program
yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi
dan di ndaklanju di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas X,
Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan
seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
untuk dilaksanakan pada tahun 2015.
Wakil Manajemen
Mutu
Ketua m PMKP
IV. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan
pasien
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran
pelayanan klinis Keselamatan Pasien dan menyusun profi l indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan ndak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis.
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan X
menetapkan
indikator
kinerja
pelayanan
klinis
2 Menyusun X
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat data x x X X x x x x x x x X
indikator
melalui sensus
harian
4 Mengumpulkan x x x x x x x x x x x x
data indikator
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ABCD
Nomor :009/KAPUS/III/2014
TENTANG
Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : 1 April 2014
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
Nama
PEDOMAN/MANUAL MUTU
No. Revisi : 00
Nama Ka Puskesmas
Nama Puskesmas ₯
NIP
1. Penger an Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan cara memasukkan
obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot
pangkal lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah
luar)
2. Tujuan Memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh
tubuh
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.004/2014 tentang pelayanan klinis
5. Prosedur 1. Alat:
a. Bak
Instrumen
Steril,
b. Alat
tulis 2 .
Bahan :
a. Kapas alkohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
Melakukan
Mengatur posisi
aspirasi obat
pasien
sesuai dosis
Membuka tutup
Menusukkan jarum
jarum
Melakukan
aspirasi spuit
7. Bagan
Alir
Menekan tempat
Ada darah Tarik kembali
Ya penusukan
dalam spuit? jarum
dengan alkohol
Tidak
Membuang Memberitahu
sampah medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat
dan bahan
Cuci tangan