ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan

1. DS: Riwayat keluarga Resiko

ketidakstabilan
 Klien mengatakan baru (Ayah klien menderita DM)
kadar glukosa darah
mengetahui menderita DM
saat di RS
Pasien tidak tahu kalau
 Klien mengatakan saat di
menderita DM
rumah makan sebanyak 4
kali sehari dan tidak ada
pantangan makanan
Asupan diet kurang tepat
 Klien mengatakan (makan 4 kali sehari dan
mengalami peningkatan tidak ada pantangan dalam
BB sebanyak 4 kg dalam 6 makanan)
bulan terakhir

DO:
Klien mengalami peningkatan
 GDS : 435 mg/dl BB sebanyak 4 kg dalam 6
bulan terakhir
 TB/BB : 169 cm/59 kg

 Suhu : 37°C
Resiko ketidakstabilan
 Nadi : 95x/menit kadar glukosa darah

 RR : 17x/menit

 TD : 140/85 mmHg

 BMI :59/1,69 = 20, 6

(Normal)

2. DS: Klien menderita DM yang Kerusakan integritas

merupakan factor pemberat jaringan
 Klien mengatakan terjatuh
penyembuhan luka
saat sedang memperbaiki
jendela rumah. Pada saat
 jatuh kakinya tertusuk Luka tertusuk paku sedalam
paku sedalam 2 cm di 2 cm di bawah mata kaki
bawah mata kaki (faktor mekanik)

 Klien mengatakan dari hari

ke hari luka menjadi
Luka dicuci dengan air dan
semakin berbau dan
sabun lalu diberi plester
melebar

 Klien mengatakan kondisi

luka menghitam, ada Luka terus melebar dan
bagian yang berwarna berbau dari hari ke hari
kuning, bernanah, dan
berbau
Kondisi luka saat ini
DO:
menghitam, ada bagian
 Berdasarkan pengkajian berwarna kuning, bernanah
luka Bates-Jensen, dan berbau
didapatkan data :

 Ukuran : 1 (pxl<4 cm)

Pengkajian luka bates
 Kedalaman : 4 Jensen didapatkan hasil 41
(visualisasi lapisan yang mengindikasikan
jaringan bukan karena adanya degenerasi jaringan
nekrosis) pada luka

 Tepi luka : 5 (jelas,

fibrotic, parut
Kerusakan integritas
tebal/hiperkeratonik
jaringan
 Tidak ada terowongan

 Tipe jaringan nekrosis :

2 (putih atau abu-abu
dan atau kekuningan
tidak lengket)

 Jumlah jaringan
nekrosis : 2 (<25% dari
 dasar luka)

 Tipe eksudat : 5
(purulen)

 Jumlah eksudat : 4
(sedang)

 Warna kulit sekitar

luka:4(merah
gelap/abu-abu)

 Jaringan yang edema :

2 (non pitting edema
<4 mm di sekitar luka)

 Indurasi : 1 (tidak ada)

 Jaringan granulasi :
5(tidak ada jaringan
granulasi)

 Epitelisasi : 5 (<25%
epitelisasi)

Total : 41

3. DS: Klien baru mengetahui Defisiensi

kondisinya bahwa dia pengetahuan
 Klien mengatakan saat
menderita DM saat di RS
jatuh kakinya tertusuk
paku sedalam 2 cm di
bawah mata kaki.
KOndisi luka saat ini
 Klien mengatakan menghitam, ada bagian
merawat lukanya dengan berwarna kuning, bernanah,
cara dicuci dengan air dan dan berbau)
sabun, diberi betadine
setelah itu ditutup plester.
Pengungkapan masalah
 Klien tidak mengetahui
(klien tidak mengetahui
penggunaan insulin,
penggunaan insulin,
 glukotest, dan perawatan glukotest, dan perawatan
luka. luka)

 Klien baru mengetahui

kondisinya bahwa dia
Defisiensi pengetahuan
menderita DM saat di RS

DO: -

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD

1. 13-10-2016 Resiko ketidakseimbangan kadar glukosa darah

ditandai oleh kurang pengetahuan tentang

manajemen diabetes, asupan diet, penambahan

berat badan.

2. 13-10-2016 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan

gangguan sirkulasi, kurang pengetahuan, faktor

mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi

(kelebihan) serta ditandai dengan kerusakan jaringan

3. 13-10-2016 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang

pajanan ditandai dengan pengungkapan masalah

 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 1

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai oleh kurang pengetahuan
tentang manajemen diabetes, asupan diet, dan penambahan berat badan.
Tujuan : Kadar glukosa darah pasien kembali normal dalam 2x24 jam dan tidak terjadi
fluktuasi
KH : sesuai skala NOC di bawah ini
NOC : Blood glucose level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Glukosa darah sewaktu
2. Glukosa darah puasa
3. Glukosa darah 2 jam PP
4. Glukosa urin
NOC : Hyperglycemia Severity

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Peningkatan output urin
2. Rasa haus meningkat
3. Peningkatan glukosa darah
4. Kelemahan

Keterangan:
1. Deviasi parah dari rentang nilai normal / tidak pernah dilakukan
2. Deviasi berat dari rentang nilai normal / jarang dilakukan
3. Deviasi sedang dari rentang nilai nomal / kadang-kadang dilakukan
4. Deviasi ringan dari rentang nilai normal / sering dilakukan
5. Normal / selalu dilakukan

Intervensi NIC : Hyperglicemia management

1. Monitor gula darah

2. Monitor tanda gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, polifagi, kelemahan, kelelahan,
pandangan kabur, atau sakit kepala
3. Monitor keton urin
 4. Berikan insulin sesuai kebutuhan
5. Medorong intake cairan
6. Monitor status cairan
7. Identifikasi penyebab hiperglikemi
8. Instruksikan pasien dalam pencegahan dan mengenali dan management
hiperglikemi
9. Mendorong self monitoring glucose darah
10. Instruksikan untuk tes keton urin

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 2

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, kurang
pengetahuan, faktor mekanik (tertusuk paku), dan faktor nutrisi (kelebihan) serta ditandai
oleh kerusakan jaringan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, jaringan nekrotik pada
luka tidak ada, pus berkurang, dan warna dasar luka merah.
KH : sesuai skala NOC di bawah ini.
NOC : Tissue integrity: skin and mucous membrane
Wound healing: secondary intention
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Perfusi jaringan dalam keadaan normal
2. Eritema
3. Jaringan nekrosis
4. Indurasi
5. Pucat
Wound healing: secondary intention

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Granulasi
2. Nekrosis
3. Bau pada luka
4. Nanah
5. Terowongan pada luka

Keterangan:
 1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal
Intervensi NIC : Wound care
1. Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Bersihkan luka dengan NS atau pembersih non toksik
3. Kelola perawatan ulkus
4. Aplikasikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
5. Pertahankan teknik steril pada saat perawatan luka
6. Ganti dressing sesuai dengan banyaknya eksudat dan drainase
7. Lakukan pengukuran skor ABI
8. Lakukan pengkajian PEDIS
9. Selalu lakukan monitor dan dokumentasi terkait perubahan pada luka
10. Intruksikan pasien dan keluarga prosedur perawatan luka
Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan No. 3

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan ditandai oleh
pengungkapan masalah.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, pasien memahami
tentang DM, cara penggunaan gluco test, dan administrasi insulin dengan benar.
KH : sesuai skala NOC di bawah ini.
NOC : Knowledge: diabetes management

No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Tanda gejala awal penyakit
2. Peran dari diet control glukosa darah
3. Strategi untuk meningkatkan pemenuhan
diet
4. Pencegaha hiperglikemia
5. Penentuan regimen insulin
6. Benarkan kegunaan insulin
7. Teknik tepat untuk penggunaan insulin
8. Perawatan kaki
 9. Cara menggunakan alat cek gula darah

Keterangan:
1. Pengetahuan tidak ada
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan cukup
5. Pengetahuan luas
Intervensi NIC : Teaching: disease process
1. Review pengetahuan pasien terkait penyakit
2. Deskripsikan tanda gejala terkait DM
3. Eksplor bersama pasien apa yang telah pasien lakukan untuk meminimalisir tanda
gejala
4. Deskripsikan proses penyakit
5. Identifikasi etiologi yang mungkin terkait penyakit
6. Sediakan informasi yang cukup terkait kondisi pasien kepada pasien maupun
keluarga
7. Diskusikan perubahan gaya hidup yang akan terjadi untuk menghindari komplikasi
8. Diskusikan terapi terkait penyakit
9. Deskripsikan kemungkinan adanya komplikasi kronis

Teaching: foot care

1. Tentukan level pengetahuan pasien terkait perawatan kaki
2. Rekomendasikan terapi perawatan kuku dan kalus
3. Bantu klien dalam menjadwalkan pengkajian sehari-hari dan home care
4. Rekomendasikan klien untuk selalu menjaga kebersihan dan kekeringan kaki,
terutama pada jari kaki
5. Sediakan informasi tentang hubungan antara neuropati, injuri, dan penyakit voskular,
serta resiko ulkus dan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan DM
6. Instruksikan klien untuk menghindari hal-hal yang bisa menyebabkan injuri
7. Ajarkan teknik perawatan kuku dan kalus
8. Ajarkan cara memilih dan menggunakan alas kaki yang tepat pada orang DM
9. Jelaskan kepada klien cara menggunakan gluco-test dengan benar
10. Jelaskan kepada klien cara administrasi insulin dengan benar serta tempat-tempat
mengadministrasikan insulin
11. Ajarkan klien tentang perawatan luka mandiri yang bisa dilakukan di rumah
12. Rekomendasikan ajarkan oranglain