ANEMII HEMOLITICE

Definitie:
Anemie datorita hemolizei ( distrugere anormala a hematiilor)
HEMOLIZA FIZIOLOGICA
 Distrugere a aprox.1% din E.circulante
 Distrugerea E. imbatranite
 Locul major de distrugere: sinusoidele splenice
 Soarta produselor rezultate din distrugerea E.:
o lipidele si proteinele sunt catabolizate local; aminoacizii reutilizati in sinteza
proteinelor
o Fe reutilizat in sinteza Hb
o hemul catabolizat la bilirubina
 Distrugerea fiziologica este compensata de productia de E.in MO si eliberarea lor din
compartimentul medular de rezerva
 Distrugere in exces a E.(scurtarea T/2)

Sediile distructiei:
A. HEMOLIZA EXTRAVASCULARA (sinusoidele splenice)
B.HEMOLIZA INTRAVASCULARA
 Compensare prin activitatea eritropoietica crescuta a MO(7-10x N)
 Inlocuirea MO”grase”cu tesut hematoformator si expansiunea zonelor de eritropoieza
la nivelul sediilor normale
 Hematopoieza extramedulara-in ficat,splina,ggl limfatici
HEMOLIZA PATOLOGICA
SEMNE CLINICE SI DE LABORATOR
SEMNE DIRECTE: SEMNE INDIRECTE
 Anemia  Reticulocite ↑
 T/2 a E scurtat  Eritroblastoza periferica
 Semne de catabolism crescut al  Hiperplazia eritroida a MO
Hb:hiperbilirubinemie  Expansiunea MO hemato
neconjugata /icter,sideremia↑ formatoare
feritina serica ↑,depozite  Semne de deficit secundar de
medulare de Fe ↑ ,urobilinogen acid folic(macrocitoza)
urinar ↑  Focare de hematopoieza
 Hepato-splenomegalie extramedulara
 LDH ↑  F.S.P.: punctatii bazofile,
 Haptoglobina ↓ micfrosferocite, schizocite
1
  Test Coombs +: proces imun
 Hemosiderina urinara:
hemoliza cronica intravasculara

CLASIFICARE
I. LOCALIZARE:
1. Intravasculare
2. Extravasculare
II. TRANSMITERE:
1. Congenitale
2. Dobandite
III. ETIOPATOGENICA
1. Cauze intrinseci (legate de H):
a. Defecte membranare (microsferocitoza, eliptocitoza)
b. Defecte ale Hb (talasemie, siclemie, anemie diseritropoetica congenitala)
c. Defecte enzimatice (G6PD, PK)
d. HPN
2. Cauze extrinseci (nelegate de H):
- atac imun
- angiopatii microvasculare
A. Imune:
a. izoimune: A.H. nou-nascut
b. alloimune: incompatibilitate transfuzionala
c. autoimune:
i.- idiopatice: - Ac la cald
- Ac la rece
- Ac rece-cald (Ac Donath-Landsteiner)
ii.- secundare:
 infectii: virale (EBV, CMV, v.hepatice, HSV, varicela, influenza A, coxsackie B, HIV),
bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Mycoplasma pneumoniae)
2
  toxic-medicamentoase: quinine, quinidine, ceftriaxona, penicilina, tetraciclina,
rifampicina, sulfonamide, clorpromazina etc
 boli hematologice: leucemii, limfoame, sd.limfoproliferative, HPN
 boli imunologice: LES, PAN, sclerodermie, dermatomiozita, AR, colita ulcerativa,
agamaglobulinemie, deficit IgA, afectiuni tiroidiene, sd.Evans, sd.limfoproliferativ
autoimun
 tumori: timom, carcinom etc

B. Non-imune:
a. idiopatice
b. secundare:
 infectii: virale (EBV, v.hepatice), bacteriene (streptococ, sepsis cu E.Coli, Clostridium
perfringens, Bartonella baciliformis), parazitare (malarie, histoplasmoza)
 toxic-medicamentoase: fenilhidrazine, vitamina K, benzeni, nitrobenzeni etc
 boli hematologice: leucemii, anemie aplastica, anemie megaloblastica, hipersplenism
 anemie hemolitica microangiopatica: purpura trombocitopenica trombotica,
sd.hemolitic-uremic, arsuri, status post chirurgie cardiaca etc
 altele: boala Wilson, osteopetroza, porfirie eritropoetica, hipersplenism

PRINCIPII TERAPEUTICE
1. Tratament substitutiv: transfuzie (anemie severa)
2. Tratament cortizonic: A.H. imune severe
3. Splenectomie: A.H. extravasculare (sediu splenic)

ANEMIA SFEROCITARA(MICROSFEROCITOZA) EREDITARA

 Boala ereditara(75%-AD cu penetranta variabila, 25%-AR/mutatii “de novo”)
1/5000 persoane in populatiile nordice
 Anomalii ale proteinelor membranei E,(ankirina,spectrina,proteina 3 etc)
*Defect de cuplare al celor 2 straturi lipidice ale membranei
*Microveziculare si pierdere ale unor portiuni de membrana-microsferocite
 Deformabilitate scazuta a E.,sechestrare splenica crescuta
 Cresterea permeabilitatii membranei pt.Na si H2O,fragilizare crescuta la stress-ul
osmotic
 Suprasolicitarea metabolismului energeticsusceptibilitate la stress
oxidativ/autohemoliza
3
  Distrugere crescuta/prematura a E.

CLINICA
 Cauza de boala hemolitica neonatala (anemie ,icter nn)
 Severitate variabila la sugar si copil;unele cazuri a/oligo-simptomatice
 Anemie hemolitica cronica, dependenta transfuzional (paloare, anemie,
subicter/icter, afectarea cresterii staturo-ponderale, splenomegalie progresiva,
manifestari scheletice)
 Litiaza biliara pigmentara cu debut la 4-5 ani, 50% copii nesplenectomizati
 Accentuarea anemiei - CRIZE APLASTICE (PARVOVIRUS B 19) / CRIZE HEMOLITICE
 Anemie usoara/moderata-f.compensate (6-10 g/dL), severa (2-3 g/dL)-criza a-
/hipoplastica)
 Reticulocitoza(10-20%)
 MCV – ↓
 CHEM ↑ (36-38 g/dL), RDW ↑
 Frotiu: anizocitoza, microsferocite (>15-20%) dubla populatie eritrocitara
 Semne de catabolism crescut al Hb
 MO: hiperplazie eritroida
 Rg schelet: manifestari scheletice similare cu talasemia,dar mai putin intense
 Ecografie abdominala: splenomegalie,litiaza biliara

DIAGNOSTIC
POZITIV: DIFERENTIAL:
 Istoricul familial  Sferocitoza E.sec.hemolizelor imune
 Tabloul clinic  Septicemia cu Clostridium
 Frotiul SP, MO  Boala Wilson
 Testul de fragilitate osmotica +
 Testul de autohemoliza +
 Analiza proteinelor membranei
eritrocitare
 Biologia moleculara

TRATAMENT
 Tratamentul transfuzional
 Administrarea suplimentara de acid folic-1 mg/zi

4
SPLENECTOMIA
 indicata in hemolizele severe necompensate/crize aplastice/crize hemolitice
 varsta de electie 5-6 ani
 vaccinare preoperatorie antipneumococcica,antimeningococica,anti-HIB
 administrare postoperatorie profilactica de penicilina oral,minimum 1-2 ani
 rezolva hemoliza,normalizeaza Hb
 trombocitoza postoperatorie,risc de tromboze

TALASEMIA
Definiţie: grup heterogen de afecţiuni ereditare
defecte genice  deficit de sinteză de lanţuri globinice  producţia ↓ de Hb

Hb umană

HbA este alcatuită din câte 2 lanţuri globinice α şi β,reprezentând majoritatea Hb adulte
(>96,5%)
Talasemia se clasifică în funcţie de tipul şi numărul genelor afectate (severitatea clinică)
Cele mai importante tipuri sunt : α- şi β-talasemia

Fiziopatologia β talasemiei

În funcţie de numărul genelor β afectate, apar următoarele tipuri de β talasemie:

 Purtător silenţios, β talasemie minoră (heterozigot): 1 genă β globinică defectă

5
  β talasemie majoră (homozigot sau bolnav de β talasemie): ambele gene β sunt
defecte, cu sinteză mult redusă a lanţurilor β globinice
 β talasemie intermedia: defect mai blând al ambelor gene β faţă de forma majoră,
este mai puţin sau mai mult severă, diagnosticul fiind confirmat prin biologie
moleculară.

Clasificarea β-talasemiei
β-talasemia majoră β-talasemia intermedia β-talasemia minora

 Afectare  Diverse defecte  Afectare

homozigotă genice heterozigotă
 Dezechilibru  Dezechilibru  Clinic
sever al balanţei moderat al asimptomatic, cu
lanţurilor balanţei lanţurilor anemie uşoară
globinice α/β globinice α/β  Necesită sfat
 Debut timpuriu cu  Debut tardiv cu genetic
anemie severă anemie moderată
 Tratament  Tratament
transfuzional transuzional
cronic toată viaţa inconstant
 Netratată,
evoluţia este
fatală în prima
decadă a vieţii

Diagnostic talasemie
 HLG:
- Hb: - usor ↓/N (minora)
- ↓↓ (majora)
- MVC ↓
- MCH ↓
- RDW ↑
- RBC ↓ (majora), ↑/N (minora)
 Frotiu sange periferic
 Sideremie , LDH, BRB indirecta: ↑ (majora)
 Electroforeza hemoglobinei
6
  Test genetic

Principii terapeutice
TERAPIA SUPORTIVĂ TRATAMENT CURATIV TERAPII DE VIITOR
 Transfuzia  Transplantul de celule  Agenţi modulatori ai
 CEDL stem hematopoetice Hb F
 Testată viral  Măduva osoasă  Terapia genică
 Terapia chelatoare de  CSP
Fe  Cordon ombilical
 Deferoxamina
 Deferiprona
 Deferasirox
 Endocrinologică
 Tratament hormonal
substitutiv
 Tratamentul
osteoporozei
 Splenectomia

Tratamentul substitutiv:
 Produse speciale: CEDL izogr izoRh fenotipate
(sistem C,E,D,Kell)
 Administrare: 10-15 mL/kg (5 mL/kg/h) la 3-5 săptămâni
 Minimalizarea RA (febrile, hemolitice, imune)
↓ riscului de transmitere a infecţiilor virale
(↑ calităţii controlului sângelui )
 Hb pretransfuzional: 9-10 g/Dl
 Hb posttransfuzional: max 14 g/dL

HEMOCROMATOZA
Definiţie = supra-încărcarea cu Fe a organismului
- tratamentului transfuzional cronic
- ↑ absorbţiei intestinale a Fe

7
Complicaţiile hemocromatozei
 Osteoporoza
 Hipotrofie staturală
 Pubertate întârziată
 Insuficienţa ovariană / testiculară
 Hemosideroza / ciroza hepatica
 Eritropoeza extramedulară
 Splenomegalie
 Diabet zaharat
 Hipotiroidism / Hipoparatiroidism
 HTP
 Cardiomiopatie
 Hiperpigmentare cutanată
 Hipopitiuitarism
 Expansiune osoasă

Evaluarea hemocromatozei
Gradul hemocromatozei

Parametru Normal Uşoară Moderată Severă

LIC, mg Fe/g ţesut hep <1.2 3–7 >7 >15

Feritinemia, ng/mL <300 >1000 to <2500 >2500

Transferina, % 20–50 >50

Miocard T2*, ms >20 8–20 <8

Alanin <250 >250

aminotransferasa, U/L

Fe liber plasmatic, μM 0–0.4 >0.4

8
Ghidul TIF (Thalassaemia International Federation) recomandă iniţierea terapiei chelatoare
de Fe când:
1. nivelul feritinei serice > 1000 ng/mL
2. vârsta > 2 ani
Tratamentul chelator
Proprietăţi Deferoxamina Deferiprona Deferasirox
Doza 20–60 mg/kg/zi 75–100 mg/kg/zi 10–30 mg/kg/zi
Administrare s.c., i.v. Oral Oral
8–12 h, 5 zile/săpt X 3 / zi Priză unică / zi
T 1/2 20–30 min 2–3 h 8–16 h

Excreţie Urinar, fecal Urinar Fecal

R.A. Locale -neutropenie , Erupţie

Toxicitate oculară agranulocitoză cutanată
Toxicitate auditivă -artropatie Toxicitate
-manif.neurologice hepatică
Toxicitate
renală
Vârsta > 2 ani > 10 ani > 6 ani / >
2 ani

Splenectomia
Indicaţii:
 Necesar transfuzional > 200-250 mL/kg/an
 Hipersplenism (L-penie, Tr-penie)
 Splenomegalie importantă
 Vârsta > 5 ani
Complicaţii:
 Infecţioase
 Trombocitoză

9
DEFICITUL EREDITAR DE G6PD ERITROCITARA
 Boala genetica,familiala,transmisie ereditara X-linkata
 Anomaliile genei G6PD (metab.glucidic)  absenta/reducerea sintezei /sinteza unei
enzime nefunctionale
 G6PD este implicata in metabolismul eritrocitar: functionalitatea unor substante
primitoare de electroni (NADP/ NADPH,GSH/GSSG)
 In conditii de stress oxidativ,se produce lezarea fosfolipidelor membranei
eritrocitare,cu hemoliza intravasculara
 Oxidarea Hb produce metHb care precipita in eritrocit,determinand hemoliza
intrasplenica crescuta

SINDROAME CLINICE
1.Hemoliza indusa medicamentos/toxic
2. Favism (fasole)
3. Anemia hemolitica neonatala si icter nuclear grav neonatal
4. Anemia hemolitica cronica nesferocitara

SUBSTANTE CARE INDUC HEMOLIZA:

 Sulfamide, TMP/SMZ, acidul nalidixic, Nitrofurantoinul, Cloramfenicolul
 Antimalaricele de sinteza
 Alte medicamente: analogi ai vitaminei K, albastru de metil, acid acetil salicilic etc
 Substante chimice:naftalina,benzen etc
NB: hemoliza poate fi indusa si de infectii,acidoza metabolica etc
CLINIC:
 Hemoliza intravasculara severa, anemie severa, icter, hemoglobinurie
 Dureri abdominale
 Soc
 Tubulopatie prin precipitarea Hb insuficienta renala acuta (favism)
 Coma,convulsii,posibila evolutie spre deces
HEMOLIZA ESTE AUTOLIMITATA!
PARACLINIC:
Semne de hemoliza intravasculara, corpi Heinz, reticulocitoza marcata

10
DIAGNOSTICUL POZITIV:
 Teste screening
 Masurarea directa a activitatii enzimei eritrocitare (<10% N)
 Detectarea prin EF a variantelor anormale ale enzimei
TRATAMENTUL:
 Terapie suportiva (soc,insuficienta renala acuta, convulsii)
 Terapie transfuzionala
PROFILAXIA:
Evitarea contactului cu agentii declansatori ai crizelor de hemoliza

11