UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 16 Oktober/2017
Jam : 13.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial) : Tn. AS
- Usia/ tanggal lahir : 56 tahun/ 12 Januari 1961
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Zafri zam-zam
- Suku/ bangsa : Banjar/ Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama/ keyakinan : Islam
- Pekerjaan/ sumber penghasilan : Penarik Beca
- Diagnosa medik : Hematomesis melena + CKD/ AKI
- No. Medical record : 3637xx
- Tanggal masuk : 14 Oktober 2017
Penanggug jawab
- Nama : Ny. S
- Usia : 56 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan/ sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan pusing saat hendak bangun dari tempat tidur dan nyeri di
bagian perut

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
 Pasien mengatakan pada tanggal 13 oktober 2017 tiba-tiba kepala pusing
keesokan harinya disertai muntah-muntah, awal muntah berbentuk makanan
lama kelamaan disertai darah segar. Pasien sudah membawa ke Fasilitas
Kesehatan dan diberikan obat suntik dan oral tetapi tidak ada perubahan hingga
akhirnya pada pukul 19.00 Wita pasien dibawa ke IGD Rumah sakit Ansari
saleh Banjarmasin.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pusing saat hendak bangun dari tempat
tidur dan nyeri di bagian perut
P : tiba-tiba
Q : terbakar
R : perut bagian bawah kanan dan kiri
S : 3 (ringan) skala (0-10)
T : 2-3 menit
U : pasien mengatakan tidak pernah merasakan nyeri seperti saat pengkajian
V : pasien berharap nyeri yang dirasakan dapat segara sembuh

2. Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada memiliki riwayat seperti
pasien.
Genogram:

Keterangan :
= laki-laki == klien
 = perempuan
= serumah

= hubungan dengan keluarga

= meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sehari-hari pasien bersosialisasi dan memiliki hubungan yang baik dengan orang
lain. Pasien berharap penyakitnya dapat disembuhkan dengan teratur berobat,
mematuhi saran dokter dan perawat.

V. RIWAYAT SPRITUAL
Pasien beragama islam dan selalu melaksanakan Shalat 5 waktu, namun saat di
Rumah Sakit pasien tidak mampu shalat 5 waktu dan diganti dengan kegiatan
berdzikir. Pasien mengatakan apabila ada kegiatan keagamaan di mesjid dia ikut
dalam kegiatan tersebut.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Penampilan pasien sesuai dengan usianya dan tampak bersih, pasien terlihat
meringis kesakitan dan lemah
Tinggi badan : 150 cm
Berat Badan : 50 Kg

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,60 C
- Nadi : 74 x/menint
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 120/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung : Hidung pasien terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada ada sekret/polip
- Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid maupun tumor pada leher
 - Dada : Bentuk dada pasien terlihat simetris antara kiri dan kanan, ekspansi
dada simetris antara kiri dan kanan

4. Sistem kardiovaskuler
Conjungtiva anemis, bibir klien kering dan pucat, arteri carotis klien teraba
Ictus cordis/apex tidak teraba. Capillary refilling time kembali > 3 detik.

5. Sistem pencernaan
Bibir pasien terlihat kering dan pucat, pasien mampu menelan dan gerakan lidah
pasien normal
- Inspeksi : Tidak ada bekas luka maupun jejas di abdomen pasien
- Auskultasi : 10 x/menit (5-30x/menit)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen kiri dan kanan bawah

6. Sistem indra
- Mata : Pasien mampu membuka dan menutup dengan baik, lapang
pandang normal dan pasien mampu melihat jelas dengan jarak 4 meter.
- Hidung : Tidak ada ada sekret/polip, tidak ada bekas trauma, pasien
mengatakan tidak ada gangguan dalam penciuman.
- Telinga : Keadaan daun telinga tampak bersih, fungsi pendengaran
baik mampu mendengar suara perawat yang datang dengan jelas.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental: orientasi pasien baik, baik orang, waktu dan tempat.
Perhatian dan perhitungan: pasien mampu memusatkan perhatian pada saat
di wawancara perawat.
Bahasa: bahasa yang digunakan pasien jelas dan dapat dimengerti
- Kesadaran dengan GCS
Kuantitatif : Eyes (4), motorik (6), verbal (5)
Kualitatif : Composmentis
- Bicara: pembicaan pasien dapat dipahami dan mampu berbicara dengan
jelas ketika diwawancara perawat
b. Fungsi kranial :
 - Kranial I : Pasien mampu membedakan bau
- Kranial II : Lapang pandang pasien baik
- Kranial III : Pasien mampu mengangkat kelopak mata ke atas dan
konstriksi pupil normal
- Kranial IV : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke bawah dan ke
dalam
- Kranial V : Pasien mampu menggerakkan rahang atas dan bawah
- Kranial VI : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah temporal
- Kranial VII : Pasien mampu menggerakkan otot dahi, sekeliling mata dan
mulut. Lakrimasi dan salivasi normal
- Kranial VIII : Pasien mampu menyeimbangkan tubuh
- Kranial IX, X dan XI : Refleks muntah pasien normal, pasien mampu
menelan dan mampu menggerakkan bahu dan kepala
- Kranial XII : Pasien mampu menggerakkan lidah
c. Fungsi motorik :
- Fungsi sensorik: Pasien mampu melokalisasi nyeri
- Fungsi cerebellum: Pasien terlihat seimbang dalam berjalan.
- Refleks: Pasien reflex ketika diberikan rangsangan nyeri
- Iritasi meningen: Tidak ada iritasi meningen

8. Sistem musculoskeletal
Tidak ada hambatan fungsi dan kelainan bentuk baik kepala, pelvis, lutut, kaki,
bahu dan tangan.
Skala otot :
Dekstra Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5

Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 :Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat

9. Sistem Integumen
- Rambut: Distribusi rambut merata, warna rambut hitam dan terlihat kering,
 - Kulit : Kulit pasien terlihat kering
- Kuku : Warna kuku terlihat pucat

10. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid normal, tidak terdapat dapat gejala kreatinesme atau gigantisme,
tidak terjadi kekakuan pada leher.

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra: Pasien tidak mengalami edema palpebra
- Keadaan kandung kemih: Keadaan kandung kemih normal, mampu
menampung dan mengeluarkan urin.
- Nocturia, dysuria, kencing batu: Pasien tidak mengalami nocturia, dysuria,
atau kencing batu
- Penyakit hubungan seksual: Pasien tidak mengalami penyakit hubungan
seksual
12. Sistem reproduksi
Pasien mempunyai 4 orang anak

13. Sistem immune

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, dan tidak pernah diberikan imunisasi
sewaktu kecil

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Pasien mengatakan tetap mempunyai selera makan ketika sakit, menu makan
yang dimakan bubur, frekuensi makan 3x/ hari, tidak mempunyai pantangan
makanan, tidak ada pembatasan pola makan. Sebelum makan biasanya pasien
berdoa terlebih dahulu.
B. Kebutuhan Cairan
Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi air putih sebanyak 1200cc/ hari
C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Pasien BAK sebanyak 4x/ hari, BAB 2 hari sekali disertai warna hitam pada
feses. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk memperlancar BAB/BAK,
pasien biasanya BAB dan BAK di toilet.
D. Perhitungan balance cairan
Intake
Air minum +AM =
1200 cc+250=1450
Output
Urine+ IWL
600+750= 1350
Balance cairan :
` intake-output = 1450-1350= 100
E. Kebutuhan Istirahat Tidur
Pasien dapat tidur ketika di Rumah Sakit, tidur siang sekitar 1-2 jam dan tidur
malam 6-7 jam.
F. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak ada olahraga. Pasien hanya mengandalkan kegiatannya
sebagai penarik beca untuk menggerakkan badannya sebelum pasien sakit.
G. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Pasien sudah lama berhenti merokok, tidak pernah meminum-minuman keras,.
Jika maag pasien kambuh hanya meminum obat antasida.
H. Personal hygiene
Selama sakit pasien sangat jarang mandi, mencuci rambut dan menggosok gigi.
I. Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien dapat melakukan aktivitas mandiri seperti ke toilet, makan dan lain
sebagainya.
Skala aktifitas
No Aktifitas Skala
1 Makan 0
2 Minum 0
3 Tidur dan istirahat 0
4 Duduk 0
5 BAK 0
6 BAB 0

Keterangan :

0 : Mandiri
1 : Bantuan Alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan Alat & orang
 4 : Bantuan
5 : Tergantung penuh

J. Rekreasi
Pasien sangat jarang berekreasi , dan jika ada waktu senggang pasien hanya
berkumpul dengan keluarga sambil menonton TV.

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSIK

1. Pemeriksaan laboratorium 14 Oktober 2017
No Parameter Hasil Nilai Normal
1. Blood Glucose Random 123 mg/dl Dws 76-120,0 / Newbon 55-98
2. Blod Urea 124,2 mg/dl 10,0 – 50,0 mg/dl
3. Creatinine 1.4 mg/dl Lk 07-1,2 / Pr 0,6-1,0 mg/dl
4. Aspartat Transaminase (GOT) 22 U/L Lk 10-37 / Pr 8-31 U/I
5. Alanin Transaminase (GPT) 22 U/L Lk 12-40 / Pr 10-32 U/I
6 WBC (Lekosit) 14.9 10ˆ3/uL 4,8-10,8
7. RBC (Eritrosit) 4,21 10ˆ6/uL 4,7-6,1
8. HGB (Hemoglobin) 12,1 g/dL 14-18
10. HCT (Hematokrit) 36,7 % 42-52
11. PLT (Trombosit) 344 10ˆ3/uL 150-450

2. Pemeriksaan laboratorium 17 Oktober 2017

No Parameter Hasil Nilai Normal
1. WBC (Lekosit) 5.1 10ˆ3/uL 4,8-10,8
2. RBC (Eritrosit) 2.74 10ˆ6/uL 4,7-6,1
3. HGB (Hemoglobin) 8.0 g/dL 14-18
4. HCT (Hematokrit) 23.7 % 42-52
5. PLT (Trombosit) 155 10ˆ3/uL 150-450

3. Pemeriksaan laboratorium 18 Oktober 2017

No Parameter Hasil Nilai Normal
1. WBC (Lekosit) 9. 9 10ˆ3/uL 4,8-10,8
2. RBC (Eritrosit) 3.66 10ˆ6/uL 4,7-6,1
3. HGB (Hemoglobin) 10.6 g/dL 14-18
4. HCT (Hematokrit) 30.8 % 42-52
5. PLT (Trombosit) 232 10ˆ3/uL 150-450

4. Pemeriksaan USG abdomen 16 Oktober 2017

Kalsifikasi prostat
5. Pemeriksaan foto thorax 16 Oktober 2017
Cardio dan pulmo tidak ada kelainan
IX. Terapi saat ini
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara Pemberian
Obat Kontraindikasi
Ondansetron Tiap ml Antiemetik Indikasi: 3x1 IV
mengandung: Mencegah dan
Ondansetron mengobati mual dan
HCl muntah
dihydrate 2,5
mg setara Kontraindikasi:
dengan Penderita yang
Ondansetron hipersensitif terhadap
base 2 mg ondansetron
Antrain Natrium Obat Indikasi: 1 ampul/8 IV
metamizole analgetik dan Obat anti nyeri dan anti jam kalau
antipiretik demam yang perlu
mengandung natrium
metamizole 500 mg

Kontra indikasi:
hipersensitivitas
metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
pasien bertekanan darah
rendah (sistolik < 100
mmHg), pasien bayi di
bawah 3 bulan atau bayi
dengan berat badan
kurang dari 5 kg, pasien
dengan gangguan ginjal
dan hati berat, serta
gangguan pembekuan
darah / kelainan darah
Asam Tiap mL Anti Indikasi: 3x1 IV
Tranexamat injeksi fibrinolitik Untuk menghentikan
mengandung pendarahan pada
asam sejumlah kondisi,
traneksamat misalnya pendarahan
100 mg pascaoperasi, mimisan,
pendarahan akibat
menstruasi berlebihan,
dan pendarahan pada
penderita angio-edema
turunan

Konta Indikasi:
- Penderita yang
hipersensitif terhadap
asam traneksamat.
- Penderita perdarahan
subarakhnoid.
- Penderita dengan
riwayat
tromboembolik.
- Tidak diberikan pada
pasien dengan
pembekuan
intravaskular aktif.
 - Penderita buta warna.
Vitamin K Vitamin Indikasi: 3x1 IV
Mengatasi kekurangan
vitamin K dan
perdarahan

Kontra indikasi:
- Anemia
- Hamil
- Reaksi alergi
Omeprazole Tiap ml Pompa proton Indikasi: 2x1 IV
mengandung: Terapi pilihan untuk
Omeprazole kondisi-kondisi berikut
sodium 42,6 yang tidak dapat
mg menerima pengobatan
setara dengan peroral: ulkus
omeprazole duodenum, ulkus gaster,
40 mg esofagitis ulseratif dan
sindrom Zolinger-
Ellison.

Kontra indikasi:
Hipersensitivitas
omeprazole
Herbeser CD Diltiazem Antagonis Indikasi: 1x1 Pemberian oral
200 200 mg kalsium Hipertensi esensial
ringan sampai sedang.
Angina pektoris, angina
pektoris varian
Kontra indikasi:
Gagal jantung kongestif
berat, blok atrio-
ventrikular (AV) derajat
kedua atau ketiga
atau sick sinus
syndrome, kehamilan.
Sucralfat Setiap 5 mL Agen Indikasi: 4x2 cc Pemberian oral
suspensi sitoprotektif Duodenal ucter, tukak
mengandung: lambung serta gastritis
Sucralfate kronis
500 mg
Kontraindikasi:
Tidak diketahui kontra
indikasi pengguna
sukralfat
Ringer Laktat Per 1000 Kritaloid Indikasi: 3 kolf/hari Infus
mL Natrium mengembalikan
laktat 3,1 keseimbangan elektrolit
gram, NaCl 6 pada dehidrasi.
gram, KCl
0,3 gram, Kontra indikasi:
CaCl2 0,2 Hipernatremia, kelainan
gram, air ginjal, kerusakan sel
untuk injeksi hati, laktat asidosis.
ad 1,000 mL

XI. ANALISA DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Senin 16/10/2017 Data Subjektif: Agens cedera Nyeri akut
13.00 WITA - Nyeri di bagian perut biologis
P : tiba-tiba (infeksi)
Q : terbakar
R: perut bagian bawah kanan
dan kiri
S : 3 (ringan) skala (0-10)
T : 2-3 menit
U : pasien mengatakan tidak
pernah merasakan nyeri
seperti saat pengkajian
V : pasien berharap nyeri yang
dirasakan dapat segera
sembuh

Data Objektif:
Pasien terlihat meringis
kesakitan
- Suhu : 36,60 C
- Nadi : 74 x/menint
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah : 120/70
mmHg
- Inspeksi : Tidak ada
bekas luka maupun jejas di
abdomen pasien
- Auskultasi : 10 x/menit (5-
30x/menit)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri tekan
pada abdomen kiri dan kanan
bawah

Data penunjang:
- Leukosit: 14.900 /uL
- Hematokrit 36,7 %

Terapi:
- Injeksi antrain kalau perlu/
ampul
- Pemberian oral sucralfat 4x2
cc
- Injeksi omeprazole 2x1
2. Senin 16/10/2017 Faktor risiko Risiko
13.00 WITA - Anemia ketidakefektifan
- Penyakit gastrointestinal perfusi
- Hemoragi gastrointestinal gastrointestinal
- Hemoglobin 12,1 g/dL

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (infeksi)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. No diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervertion Rasional
Keperawatan
keperawatan
1. 00132 Nyeri akut berhubungan NOC : Tingkat nyeri NIC: Manajemen nyeri - Untuk mengetahui berapa berat
dengan agens cedera 1x24 jam nyeri - Lakukan pengkajian nyeri komrehensif nyeri yang dialami pasien
biologis (infeksi) hilang atau yang meliputi lokasi, karakteristik,
Ditandai dengan: terkontrol onset/durasi, frekuensi, kualitas intensitas
Data Subjektif: atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Nyeri di bagian perut P : tiba-tiba
Kriteria hasil
P : tiba-tiba Q : terbakar
- Nyeri yang R: perut bagian bawah kanan dan kiri
Q : terbakar dilaporkan (skala 5
R: perut bagian bawah S : 3 (ringan) skala (0-10)
dari skala 1-5) T : 2-3 menit
kanan dan kiri
- Ekspresi nyeri U: pasien mengatakan tidak pernah
S : 3 (ringan) skala (0-
10) wajah (skala 5 dari merasakan nyeri seperti saat pengkajian
T : 2-3 menit skala 1-5) V : pasien berharap nyeri yang dirasakan
U : pasien mengatakan dapat segera sembuh
tidak pernah merasakan
nyeri seperti saat - Berikan informasi mengenai nyeri, seperti - Pemahaman pasien tentang
pengkajian penyebab nyeri penyebab nyeri yang terjadi akan
V : pasien berharap mengurangi ketegangan pasien
nyeri yang dirasakan
dapat segera sembuh - Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Teknik distraksi dan relaksasi
relaksasi dengan napas dalam dapat mengurangi rasa nyeri yang
Data Objektif: dirasakan pasien
Pasien terlihat meringis
kesakitan - Berikan penurun nyeri yang optimal dengan - Obat–obat analgesik dapat
- Suhu : 36,60 C peresepan analgesik membantu mengurangi nyeri
- Nadi : 74 x/menint pasien.
- Pernafasan : 20
 x/menit
- Tekanan darah : 120/70
mmHg
- Inspeksi : Tidak
ada bekas luka maupun
jejas di abdomen pasien
- Auskultasi : 10
x/menit (5-30x/menit)
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Nyeri
tekan pada abdomen kiri
dan kanan bawah

Data penunjang:
- Leukosit: 14.900 /uL
- Hematokrit 36,7 %

Terapi:
- Injeksi antrain kalau
perlu/ ampul
- Pemberian oral sucralfat
4x2 cc
- Injeksi omeprazole 2x1
2. 00202 Risiko ketidakefektifan NOC: Perfusi jaringan: NIC: Pengurangan perdarahan:
perfusi gastrointestinal organ abdominal gastrointestinal
Ditandai dengan: 1x24 jam perfusi - Monitor tanda dan gejala perdarahan yang - Mencegah kehilangan darah
Faktor risiko jaringan: organ terus menerus (misalnya periksa semua secara terus-menerus
- Pasien mengatakan abdominal pasien sekresi terhadap adanya darah)
kepala nya pusing saat adekuat
hendak bangun dari - Berikan cairan intravena jika diperlukan - Mengganti cairan yang hilang
tempat tidur Kriteria hasil: akibat perdarahan
- Conjungtiva anemis, - Muntah (skala 5
 bibir klien kering dan dari skala 1-5) - Dokumentasikan warna, jumlah dan - Memonitor keberhasilan terapi
pucat. - Perubahan karakteristik dari feses yang diberikan
- Capillary refilling time keseimbangan
kembali > 3 detik. cairan (skala 5 dari - Monitor pemeriksaan pembekuan darah - Anemia, hematokrit rendah
- Warna kuku terlihat skala 1-5) dan hitung darah lengkap (CBC) dengan terjadi akibat kehilangan cairan
pucat defisiensi sel darah putih jika diperlukan pada saat muntah darah dan berak
- Pasien mengatakan darah
sebelum masuk Rumah
Sakit muntah darah dan - Instruksikan pasien dan keluarga mengenai - Mengantisipasi kemungkinan
BAB berwarna hitam kebutuhan penggantian darah jika transfusi darah
- Pasien memiliki riwayat diperlukan
penyakit maag
- Hemoglobin 12,1 g/dL

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal dan Jam
No. Diagnosa Keperawatan Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
1. Senin 16 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri
Oktober 2017 dengan agens cedera - Melakukan pengkajian nyeri komrehensif yang - Pasien mengatakan nyeri di perut
13.00 biologis (infeksi) meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, P : tiba-tiba
frekuensi, kualitas intensitas atau beratnya Q : terbakar
nyeri dan faktor pencetus R: perut bagian bawah kanan dan kiri
S : 2 (ringan) skala (0-10)
T : 2-3 menit
U: pasien mengatakan tidak pernah
merasakan nyeri seperti saat pengkajian

- Mengajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri - Pasien belum mampu menggunakan

relaksasi dengan napas dalam prinsip manajemen nyeri relaksasi napas
dalam karena ruangan yang tidak tenang
 - Memberikan penurun nyeri yang optimal - Pasien masih meringis
dengan peresepan analgesik
2. Senin 16 Risiko ketidakefektifan Pengurangan perdarahan: gastrointestinal
Oktober 2017 perfusi gastrointestinal
13.00 - Memonitor tanda dan gejala perdarahan yang - Pasien mengatakan tidak muntah darah
terus menerus (misalnya periksa semua sekresi lagi
terhadap adanya darah)

- Memberikan cairan intravena jika diperlukan - Pasien terlihat terpasang infus ringer
laktat

- Mendokumentasikan warna, jumlah dan - Pasien mengatakan warna feses coklat

karakteristik dari feses kekuningan, karakteristik lembek

- Memonitor pemeriksaan pembekuan darah - Hasil pemeriksaan hemoglobin 12,1

dan hitung darah lengkap (CBC) dengan g/dL dan hematokrit 36,7 %
defisiensi sel darah putih jika diperlukan

- Menginstruksikan pasien dan keluarga - Pasien belum perlu melakukan transfusi

mengenai kebutuhan penggantian darah jika darah
diperlukan
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN ( CATATAN PERKEMBANGAN)
Tanggal 17 Oktober 2017

Jam Diagnosa Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

No Implementasi
Evaluasi Keperawatan Subjektif (S) (O) Masalah (A) selanjutnya (P)
1. 10.00 Nyeri akut Pasien Pasien lebih Masalah teratasi Intervensi - Melakukan pengkajian nyeri
WITA berhubungan mengatakan tenang sebagian . Manajemen nyeri komrehensif yang meliputi
dengan agens nyeri yang dilanjutkan lokasi, karakteristik,
cedera biologis dirasakan onset/durasi, frekuensi, kualitas
(infeksi) berkurang intensitas atau beratnya nyeri
- Pasien dan faktor pencetus
mengatakan
nyeri di - Mengajarkan prinsip-prinsip
perut manajemen nyeri relaksasi
P : tiba-tiba dengan napas dalam
Q : terbakar
R: perut - Memberikan penurun nyeri yang
bagian bawah optimal dengan peresepan
kanan dan kiri analgesik
S : 2 (ringan)
skala (0-10)
T : 2-3 menit

2. 10.15 Risiko - Pasien - Conjungtiva Masalah belum Intervensi - Memonitor tanda dan gejala
WITA ketidakefektifan mengatakan masih terlihat teratasi Pengurangan perdarahan yang terus menerus
perfusi masih anemis, bibir perdarahan: (misalnya periksa semua sekresi
gastrointestinal merasa klien kering gastrointestinal terhadap adanya darah)
pusing dan pucat. dilanjutkan
- Pasien - Warna kuku - Memberikan cairan intravena
 mengatakan terlihat pucat jika diperlukan
BAB nya
berwarna - Mendokumentasikan warna,
hitam jumlah dan karakteristik dari
feses

- Memonitor pemeriksaan
pembekuan darah dan hitung
darah lengkap (CBC) dengan
defisiensi sel darah putih jika
diperlukan

- Menginstruksikan pasien dan

keluarga mengenai kebutuhan
penggantian darah jika
diperlukan

Tanggal 18 Oktober 2017

Jam Diagnosa Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

No Implementasi
Evaluasi Keperawatan Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) selanjutnya (P)
1. 10.45 Nyeri akut Pasien Pasien lebih Masalah teratasi Intervensi - Melakukan pengkajian nyeri
WITA berhubungan mengatakan tenang sebagian . Manajemen nyeri komrehensif yang meliputi lokasi,
dengan agens nyeri yang dilanjutkan karakteristik, onset/durasi,
cedera biologis dirasakan Lekosit 5.1 frekuensi, kualitas intensitas atau
(infeksi) berkurang 10ˆ3/uL beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Pasien
mengatakan - Mengajarkan prinsip-prinsip
nyeri di manajemen nyeri relaksasi dengan
perut napas dalam
P : tiba-tiba
 Q : terbakar - Memberikan penurun nyeri yang
R: perut optimal dengan peresepan
bagian bawah analgesik
kanan dan kiri
S : 1 (ringan)
skala (0-10)
T : 2 menit
2. 11.00 Risiko - Pasien - Conjungtiva Masalah belum Intervensi - Memonitor tanda dan gejala
WITA ketidakefektif mengatakan masih teratasi. Pengurangan perdarahan yang terus menerus
an perfusi masih terlihat perdarahan: (misalnya periksa semua sekresi
gastrointestin merasa anemis, bibir gastrointestinal terhadap adanya darah)
al pusing klien kering dilanjutkan
- Pasien dan pucat. - Memberikan cairan intravena jika
mengatakan - Warna kuku diperlukan
hari selasa terlihat pucat
malam BAB - Hemoglobin - Mendokumentasikan warna,
hitam 8.0 g/dL jumlah dan karakteristik dari
dengan - Hematokrit feses
jumlah kira2 23.7 %
1 jari - Memonitor pemeriksaan
telunjuk pembekuan darah dan hitung
darah lengkap (CBC) dengan
defisiensi sel darah putih jika
diperlukan

- Menginstruksikan pasien dan

keluarga mengenai kebutuhan
penggantian darah jika diperlukan
Tanggal 19 Oktober 2017

Jam Diagnosa Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

No Implementasi
Evaluasi Keperawatan Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) selanjutnya (P)
1. 17.00 Nyeri akut Pasien Pasien lebih Masalah teratasi Intervensi - Melakukan pengkajian nyeri
WITA berhubungan mengatakan terlihat rileks sebagian . Manajemen nyeri komrehensif yang meliputi lokasi,
dengan agens nyeri yang dilanjutkan karakteristik, onset/durasi,
cedera biologis dirasakan frekuensi, kualitas intensitas atau
(infeksi) berkurang beratnya nyeri dan faktor pencetus
- Pasien
mengatakan - Mengajarkan prinsip-prinsip
nyeri di manajemen nyeri relaksasi dengan
perut napas dalam
P : tiba-tiba
Q : terbakar - Memberikan penurun nyeri yang
R: perut optimal dengan peresepan
bagian bawah analgesik
kanan dan kiri
S : 1 (ringan)
skala (0-10)
T : 2 menit
2. 17.15 Risiko Pasien - Conjungtiva Masalah teratasi Intervensi -
ketidakefektifa mengatakan normal dan Pengurangan
n perfusi kepalanya bibir terlihat perdarahan:
gastrointestina tidak pusing tidak pucat gastrointestinal
l lagi - Warna kuku dihentikan
terlihat
tidak pucat
- Pasien tidak
ada muntah
darah dan
BAB hitam
- Hemoglobin
10.6 g/dL
- Hematokrit
30.8 %
 Banjarmasin, Oktober 2017
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Milasari, S.Kep.Ns ) ( Misrah, S.Kep.Ns )