CASO HIPOTÉTICO N°3

I. VALORACIÓN

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: M. Pérez R. HCL: ---

Edad: 20 años Sexo: Femenino
Grado de Instrucción: Universitaria
Modo de ingreso: En camilla ( ) Silla de ruedas ( ) Caminando ( ) Otros (X)
Información dada por: La paciente
Procedencia: Virú
Dirección: ----
Nombre de la Institución: HRDT Servicio: Cirugía B Cama: ---
Diagnóstico médico o hipótesis diagnóstica si lo hubiera: Paciente con dolor agudo
intenso en pierna, “desde los dedos hasta la rodilla”.
Tratamiento médico (si lo hubiera)
● Reposo.
● Tramadol 100 mg ½ amp. a dolor intenso.
● Diclofenaco una ampolla c/ 8hrs por dos días.
● Ciprofloxacino 400 mg una tableta c/12 hrs.
● Dieta blanda ampliada.
Examen auxiliar (si lo hubiera): ----
Motivo de consulta: Fracturas múltiples en la pierna derecha tras sufrir una caída.
 B. PATRONES FUNCIONALES

PATRON ACTIVIDAD/ REPOSO

R: 26x’ P 110 x’ PA: 100/78

II. DIAGNOSTICO

DATOS SIGNIFICATIVOS

Lesión en la pierna derecha

Maneja bicicleta
Le gusta el deporte

Según Gordón (2010) refiere que el patrón de actividad y ejercicio describe las capacidades
para movilidad autónoma y actividad, y para la realización de ejercicios. También describe
las costumbres de ocio y recreo, busca conocer el nivel de autonomía del individuo para las
actividades de la vida física, en las que realizaban movimientos corporales. Según Maslow
(1999), el ejercicio empieza a ser imprescindible pararecuperar algunos procesos
fisiológicos.
Según Ducal (1999) la inmovilización es la perdida dela capacidad para realizar
actividades de la vida diaria que obliga al paciente a mantenerse en la cama o en un sillón,
creando una situación de dependencia, la cual menoscaba la calidad de vida del enfermo y
de los cuidados desde el punto de vista biológico, psicológicos y económicos. Los factores
que llevan a esta condición son artritis, osteoporosis, fractura, trastornos neurológicos,
insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar,, factores psicológicos, uso de sedantes
hipnóticos.
La fractura que presenta la paciente en la pierna derecha es la causa de la inmovilización.
Esta fractura fue ocasionada por la caída que tuvo.

Según la OMS (2017), las caídas se definen como acontecimientos involuntarios que hacen
perder el equilibrio y dar con el cuerpo en tierra u otra superficie firma que lo detenga

Se concluye que la paciente tiene alterado el patrón de actividad / reposo.

Según NANDA (2015-2017), define al deterioro de la movilidad física como limitación del
movimiento, físico independiente e intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades.

IDENTIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

❏ Dominio 4: Actividad / Reposo

❏ Clase: Deterioro de la movilidad física

DIAGNÓSTICO ENFERMERO

Deterioro de la movilidad física r/c dolor, alteración de la integridad física e/p

alteración en la marcha, disminución de las habilidades gruesas (pierna derecha) .
 III. PLANIFCACION

DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTACION EVALUACION

O

Deterioro de la  Brindar Paciente

Paciente  Establecer confianza recuperó la
movilidad
física r/c dolor, recuperara la empatía movilidad de
alteración de
movilidad de su  Valorar el  Cambiar de su pierna
la integridad posición a un derecha en un
pierna derecha en patrón
física e/p paciente en la rango de 5 en
alteración en un rango de 5 en  Cambios de
cama cada 2 horas una escala del
la marcha, posiciones
una escala del 1 al ayuda a mantener 1 al 10 durante
disminución
10 durante una  Terapia de la sangre una semana.
de las
habilidades semana. ejercicios circulando. Esto le
gruesas pasivos ayuda a la piel a
(pierna mantenerse
derecha). saludable y
prevenir escaras
de decúbito.
 Conjunto de
técnicas que se
aplican sobre las
estructuras
afectadas, sin que
el paciente realice
ningún movimiento
voluntario de la
zona que hay que
tratar.
S

•Deterioro de la movilidad física r/c dolor, alteración de la integridad física e/p alteración
en la marcha, disminución de las habilidades gruesas (pierna derecha).

•Paciente recuperara la movilidad de su pierna derecha en un rango de 5 en una escala del

1 al 10 durante una semana.
P

•Establecer empatía
•Valorar el patrón

I •Cambios de posiciones
•Terapia de ejercicios pasivos

•Paciente recuperó la movilidad de su pierna derecha en un rango de 5 en una escala del 1

al 10 durante una semana.
E