SURAT PERNYATAAN

Assalamu’alaikum Wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon mahasiswa peserta

Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta,

Nama : Anatyo Nizar Faiz Aulia

NIM : 20130310207
Tempat/tgl lhr. : Grobogan, 15 Januari 1996

Dengan ini mennyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengikuti

program asuransi kesehatan BPJS
Sebagai bukti saya lampirkan fotokopi kartu keikutsertaan asuransi
kesehatan tersebut.
Demikian surat pernyataan Ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, 22 Agustus 2017

Yang menyatakan,

ANATYO NIZAR FAIZ AULIA