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Protocolo de apendicitis aguda

cirugía pediátrica
Revista Desafíos ‐ Facultad de Ciencias de la Salud

Ángela Rocío Villazón


Mario Espinosa
Kevin Stephen Acosta
Noveno semestre de Medicina
Universidad del Tolima
Semestre A 2013

Resumen

1. Definición presentan alrededor de 25 casos por cada


10 mil niños. Predomina en escolares y
Inflamación del apéndice cecal. adolescentes. Cerca del 1% de los niños
menores de 15 años desarrollan apendici‐
2. Objetivos tis, conmayor incidencia hacia los 10 a 12
años de edad; se puede presentar a cual‐
2.1. Objetivo general quier edad incluso en el recién nacido y en el
Establecer una secuencia diagnóstica y lactante, en los cuales el diagnóstico es más
terapéutica de apendicitis aguda en la difícil.
población pediátrica, así como un esquema
de actuación para la prevención de compli‐ 4. Códigos Cie 10
36 caciones postoperatorias, de acuerdo a la
evidencia actual. K35 Apendicitis aguda
K36 Otros tipos de apendicitis
3. Epidemiología K37 Apendicitis, no especificada
K38 Otras enfermedades del apéndice
Es la causa más frecuente de abdomen
agudo quirúrgico en la edad pediátrica. Se
5. Factores de riesgo apéndice, gran componente inflamatorio y
mayor cantidadde material purulento.
‐ Historia familiar de apendicitis.

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‐ Género masculino. • Fase perforada:
‐ Edad entre 10 y 30 años. La pared apendicular se perfora y libera
‐ Dieta baja en fibra. material purulento yfecal hacia la cavidad
‐ Dieta con carbohidratos refinados. abdominal. La fase perforada puede
‐ Amebiasis. evolucionar a uno de los siguientes cuadros:
‐ Gastroenteritis bacteriana.
‐ Infección con paperas, Coxsackievirus B o ‐ Peritonitis localizada : Colección
adenovirus. purulenta periapendicular que se puede
extender hacia la gotera cólica derecha o
6. Fisiopatología hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se
encuentra comprometida.
El apéndice cecal es un divertículo con ‐ Peritonitis generalizada: Presencia de
función desconocida. La presencia de material purulento en toda la cavidad
tejido linfoide sugiere un papel en el abdominal (interasas, goteras cólicas y
sistema inmune. La causa fundamental de espacios subfrénicos).
la apendicitis aguda es la obstrucción de la ‐ Plastrón apendicular: El epiplón y las asas
luz apendicular que ocasiona aumento en adyacentes envuelven elapéndice
la secreción mucoide, aumento de la perforado para limitar la extensión del
presión intraluminal y distensión de la proceso inflamatorio y evitar la
pared lo cual inhibeinicialmente el drenaje contaminación de la cavidad abdominal.
venoso y posteriormente el flujo arterial,
apareciendo entonces isquemia y prolifera‐ 7. Diagnóstico
ción bacteriana. Finalmente ocurren
gangrena y perforación. La obstrucción La clave para el diagnóstico exitoso de la
puede ser generada por un fecalito, un apendicitis es un interrogatorio cuidadoso,
parásito o un cuerpo extraño. una exploración física minuciosa y el
análisis de algunos estudios de laboratorio.
De acuerdo con la evolución del cuadro de Si dos de estos criterios son sugestivos de
apendicitis aguda se clasifica en: apendicitis, casi nunca se requiere una
evaluación adicional. Sólo en casos
• Fase congestiva o edematosa: confusos o atípicos deben solicitarse
se caracteriza por hiperemia de la pared y estudios diagnósticos auxiliares.
Congestión vascular de predominio veno‐
so. 7.1 Criterios clínicos

• Fase supurativa: Puntuación MANTRELS: En niños ha


se caracteriza por mayor congestión mostrado sensibilidad del 7690%y
especificidad del 5081% cuando el puntaje
vascular, compromiso venoso, linfático,
aparición de exudado fibrinopurulento y es igual o mayor a 7. En pacientes mayores a 37
comienza la proliferación bacteriana. 16 años con un corte en 7, la sensibilidad es
del 100% y la especificidad es del 93% .
• Fase gangrenosa:
Hay compromiso arterial, venoso y
linfático que originanecrosis de la pared del
Recomendación: 7.2. Criterios de laboratorio
Se han empleado varias pruebas de
‐ Apendicitis laboratorio para la evaluación de los niños
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‐ improbable: Puntaje menor a 5. con sospecha de apendicitis, de las cuales


‐ Apendicitis posible: Puntaje 56. ninguna de ellas es muy sensible o
‐ Apendicitis probable: Puntaje mayor a 6. específica para apendicitis, pero en
‐ Lactantes: se presenta hasta en el 4%. conjunto pueden afectar el nivel de
Suele confundirse con enfermedades sospecha y la toma de decisionespara el
comunes en esta edad (virosis, diarrea, manejo de estos pacientes. Dentro de los
infección respiratoria baja), además el paraclínicos más usados en la práctica
examen del abdomen durante el llanto solo clínica están:
trae mayor confusión, por eso suele en
condiciones de orientar al médico. • Cuadro hemático: sensibilidad (1988%) y
‐ Escolares: todo niño en edad escolar especificidad (53100%) dependiendo del
continuo, tiene apendicitis mientras no se estudio, pero cuando la leucocitosis es >
demuestre lo contrario. 10.000 la sensibilidad sube hasta el 88%.

Tabla 1. Síntomas y signos de la apendicitis. Puntuación


Migración del dolor abdominal
desde el epigastrio al cuadrante 1
inferior derecho
Síntomas
Anorexia 1
Náusea/ vómito 1

Signos Dolor a la palpación del cuadrante 2


inferior derecho
Dolor al rebote 1
Elevación de la temperatura 1
Investigación Leucocitosis 2
Desviación a la izquierda 1
Puntaje total posible 10

•PCR: sensibilidad (4875%) y especificidad •Rayos X de abdomen: ensibilidad (28%) y


(5782%), esta prueba es insensible en especificidad (76%). Es una prueba
pacientes que tienen un cuadro clínico de < insensible y no específica para el
12 horas. diagnóstico de apendicitis aguda, hasta
• Parcial de orina: cuando se sospecha en el 82% de los pacientes es normal.
infección urinaria o nefrolitiasis, es común • Ecografía Abdominal: sensibilidad
encontrar piuria (>5 leucocitos/campo), y (7192%) y especificidad (9696%),Es un
38 hematuria hasta en el 30% de los pacientes
pediátricos con apendicitis, se reporta
estudio operador dependiente y en algunos
casos puede ser difícil lograr un reporte
bacteriuria en los cuadros clínicos de > 48 exacto, es usada para confirmar el
horas. Por la poca información de diagnóstico, pero no para excluir.
sensibilidad y especificidad no es examen • TC Abdominal: sensibilidad (87100%) y
específico para el diagnóstico de especificidad (8399%), tiene algunas
apendicitis en niños. desventajas como el costo, uso de medios
de contraste, riesgo de anestesia, exposi‐ 9. Manejo
ción a la radiación, en pacientes obesos y
poco colaboradores dificulta la adecuada En la actualidad, el tratamiento es quirúrgi‐

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realización del mismo. co. El uso de antibióticos como tratamiento
• RNM Abdominal: se requieren más único de la apendicitis no se recomienda
estudios para establecer la sensibilidad y actualmente. La profilaxis antibiótica es
laespecificidad para el diagnóstico de efectiva en la prevención de complicacio‐
apendicitis aguda. nes postoperatorias en personas a las que
se les practica apendicectomía, sin tener en
8. Diagnóstico diferencial cuenta si el antibiótico es dado antes,
duranto o después de la cirugía. La mayoría
‐ Enfermedad de Chron. de los casos de apendicitis aguda no
‐ Gastroenteritis viral. complicada se tratan conapendicectomía
‐ Adenitis mesentérica. inmediata, la cual puede realizarse con
‐ Neumonía. técnica abierta o laparoscópica.
‐ Diverticulitis de meckel.
‐Patología ovárica, alteraciones menstrua‐ La cirugía laparoscópica para la sospecha
les. de apendicitis tiene ventajas diagnósticas y
‐ Absceso del psoas. terapéuticas en comparación con la cirugía
‐ Tiflitis (inflamación del ciego). convencional. Sin embargo, la apendicec‐
‐Amebiasis, salmonelosis u otras infeccio‐ tomía convencional no se debe considerar
nes. “mala”, debido que la diferencia entre las
dos técnicas es pequeña y depende de las

Figura 1
Historia Clínica
y Examen Físico

Positivo Dudoso

Tomar cuadro
Apendicectomía hemático, parcial de
orina y ecografía

Nuevo examen
físico

39
Positivo Dudoso Negativo

Hospitalizar y
Apendicectomía Dar Salida
Observar
características de los pacientes y de la pdf
experticia del cirujano. La técnica 6.http://pediatrics.evms.edu/residency/
laparoscópica puede ser uniinicisional o resgoals/ED/EMEDRefAppendicitisEB
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multiincisional, pues no hay evidencia M.pdf


actual para recomendar una técnica 7.http://summaries.cochrane.org/CD00
sobre la otra. 8359/antibiotictherapycomparedtoapp
endectomyinthetreatmentofacuteappe
Bibliografía ndicitis.
8.http://summaries.cochrane.org/CD0
1. Glick PL, Pearl RH, Irish MS, Caty 01546/laparoscopickeyholesurgeryfora
MG. Secretos de la cirugía pediátrica. 2 ppendicitis
ed.v McGraw Hill, 2002. 9.http://summaries.cochrane.org/CD0
2. Rojas Soto E, Quintero Sarmiento F. 01439/antibioticprophylaxiscouldbecon
Pediatría diagnóstico y tratamiento. 2 sideredforroutineinemergencyappende
ed.Celus, 2003. ctomies.
3.http://sccp.org.co/plantilas/Libro%20 10.http://pcs.edgewebmedia.com/wpc
SCCP/Lexias/gastro/apendicitis/apendi ontent/uploads/files/ebcpg_acute_app
citis.htm endicitis.pdf
4.http://www.rightdiagnosis.com/a/acu
te_appendicitis/riskfactors.htm
5.http://intranet.emergency.med.ufl.ed
u/med_students/reading_assignment/1
2_Pediatric%20Appendicitis%20Score.

Figura 2 Hidratación (Lactato


Ringer)

Analgésico (Dipirona 20‐40


mg/kg/día c/6‐8h)
Manejo PreQx

Antibióticos (Clindamicina
40mg/kg/día + Amikacina
15mg/kg/día)

Paciente con Dx de No perforada: Antibiótico


apendicitis aguda 24 Horas

Gangrenosa: Antibiótico 2
días
40
Manejo PostQx Perforada peritonitis
generalizada antibiótico
8 días

Perforada peritonitis
localizada antibiótico
5 días

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