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Modelos de pago

en servicios de salud

Federico Tobar, Nicolás Rosenfeld y


Armando Reale.

Resumen 1. Introducción
Los modelos de pago son poderosas
herramientas de gestión ya que permiten operar
La provisión de servicios
de salud constituye una ac-

sobre el gasto y sobre las conductas de las personas.


ción social y una acción

El estudio y diseño de los modelos de contratación y


económica. En su carácter
de acción social involucra a

pago más adecuados para cada situación se ha


un conjunto de actores que

transformado en una especie de nueva alquimia que


se articulan de múltiples

promete dar respuesta a gran parte de los desafíos


formas, a veces más coope-
rativas y otras más conflic-

de la gestión en salud. Este documento se propone


tivas. En su carácter de ac-

presentar de forma sistemática las principales


ción económica involucra
flujos de recursos, incorpo-

características de los instrumentos o modelos de


ra valor y desarrolla bienes

pago a prestadores. El texto está estructurado en


y servicios. El estudio de

tres secciones. La primera parte aborda a los


los modelos de contratación
y pago por los servicios

modelos de pago en su carácter de acción social y


provistos requiere ser consi-

económica y examina sus posibles clasificaciones.


derado desde estas dos di-
mensiones. Cada modelo o

En la segunda parte se identifican un conjunto de


instrumento de pago tiene
virtudes y defectos y estos
varían según el contexto en

Palabras clave
que se los utilice.

Gestión de Servicios de Atención Médica. Economía de la Salud.


Los modelos de pago

Formas de pago. Servicios médicos. Hospitales.


son, tal vez, los incentivos

Key words
más poderosos con que

Health Care Services Management. Health Economics. Payment


cuentan los gestores de sa-

Forms. Phisician services. Hospitals


lud. Se denomina incentivo
a todo elemento introducido
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variables y se formulan algunas hipótesis. Luego se


describe un modelo analítico para el estudio de los
por un agente del sistema para modi-
ficar la conducta de otro agente. A

modelos. La tercera parte propone una evaluación


través de la manipulación de los ins-

de los modelos de pago a profesionales y a


trumentos de pago los gestores pue-

establecimientos. El análisis desarrollado en esta


den incentivar conductas de los pres-
tadores o entidades intermediarias

última sección se basa en el modelo propuesto en la


que alteren: la productividad y cali-

sección anterior y apunta a identificar las ventajas


dad de las prestaciones, la composi-
ción y distribución de la oferta de

y desventajas de cada modalidad.


servicios, la previsibilidad y el con-
trol de los costos globales de la aten-

Abstract
ción médica, las formas de vincula-
ción entre médico y paciente y de los

The forms of payment for Health Care Services


profesionales entre sí, el registro de

highly affect health expenditures, as so as the


información, etc.

Modelos de pago y Actores


behaviour of professionals and patients. For that, del sistema de salud
they can be powerful management tools. This article
intends to describe and analyse the forms of
Cuando se hace referencia a los acto-
res se contempla a aquellos que influ-

payments for health care services. It is divided into


yen en la determinación del volumen

three sections. The first one discuss payment models


de ingresos a ser percibido por el pres-

as social and economical actions. The second part


tador. La literatura internacional de la
economía de la salud1 suele identificar

describes a set of variables and hypothesis


tres actores:

concerning the construction of an analytical model.


1. el pagador (asegurador —obras
sociales, mutuales, prepagas, etc.— o

The third part evaluates different forms of payment


regulador —ministerios o agencias au-

focusing on advantages and disadvantages.


tárquicas—), que financia la provisión
de servicios y establece la forma y nivel
de pago a los prestadores;
2. los prestadores, proveedores o
—como suelen ser llamados en Argen-
tina, efectores— que pueden ser tanto
profesionales de la salud —médicos,
kinesiólogos, odontólogos, psicólogos,
etc.— o instituciones —clínicas, hospi-
tales, laboratorios, centros de rehabili-
tación, etc.—, que toman decisiones
sobre los tratamientos, y
3. los usuarios o pacientes quie-
nes pueden contar con mayor o menor
cobertura del seguro.
En la Argentina, merece destacarse
un cuarto actor que son las institucio-
nes intermediarias tales como asocia-
ciones y colegios de profesionales, que
muchas veces establecen contratos con
las obras sociales. Estas instituciones
actúan de manera similar a las agencias
de contratación o a los proveedores ma-
yoristas ya que reciben de la entidad
aseguradora un volumen de recursos y
se ocupan de reclutar y remunerar a los
profesionales. Generalmente las obras
sociales utilizan un modelo de pago pa-
1. ver por ejemplo: Rodríguez, ra las entidades intermediarias y estas
Abasolo, Rodríguez, 1994; utilizan otros para remunerar a los pro-
Meneu, 1995. fesionales que nuclean.
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Modelos de pago en servicios de salud

DIAGRAMA 1
ACTORES INVOLUCRADOS EN LA PRESTACIÓN DE SALUD

PRIMA, Usuario
CONTRIBUCIÓN, O SERVICIOS
IMPUESTOS

PAGO
Financiador Proveedor

Usuario Proveedor

PRIMA,
SERVICIOS
CONTRIBUCIÓN, O
IMPUESTOS
PAGO
Financiador Asociación

Clasificación de los modelos (en bolsa, por establecimiento, por ser-


vicio —que con frecuencia se lo deno-
Existen varias alternativas para la re- mina erróneamente “Presupuesto por
muneración de los servicios cada una Programas”—, etc.), los pagos por pro-
de las cuales presenta ventajas y des- cedimientos o intervenciones, por día
ventajas específicas. Para obtener una de estancia —también llamado pacien-
visión panorámica de los modelos de te-día o “cama caliente”—, y otras al-
pago se mencionarán a continuación ternativas que representan unidades
diversas modalidades de clasificación compuestas más complejas como los
para luego analizar cada alternativa con denominados contratos programa o
mayor detalle. contratos de gestión.
Los modelos de pago a prestadores Por último, en los casos en que se
pueden ser clasificados según tres contrata con entidades intermediarias se
cuestiones: utiliza especialmente la cápita, e instru-
1. ¿A quién se remunera? mentos como los contratos de riesgo y a
2. ¿Cuándo se calcula el valor a los que ahora se agregan los más sofis-
ser pagado? ticados modelos de pago por resultados.
3. ¿Cómo se organiza la provi-
sión del servicio? 2. Según cuando se paga o cuando se
realiza el cálculo de los volúmenes a
1. Según a quién se remunera. Los ser pagados. Aquí se distingue entre
instrumentos de pago pueden remune- instrumentos prospectivos y retrospecti-
rar: a) a profesionales, b) a estableci- vos. La variable clave que justifica esta
mientos, c) a entidades intermediarias. distinción es la previsibilidad del gasto
Entre los primeros los instrumentos de dentro del sistema. Los instrumentos re-
pago tradicionales son el salario, el pa- trospectivos son mucho menos previsi-
go por acto médico —que en la Argen- bles porque el asegurador o financiador
tina es denominado pago por presta- debe pagar cada mes la factura que le
ción— y el pago capitado. También presentan los prestadores y tiene poca
existen alternativas intermedias a estas capacidad para prever el monto total de
“formas puras” que consisten en combi- dicha factura. En otras palabras, en mo-
naciones de elementos propios de cada delos de pago retrospectivo como el pa-
uno, y serán examinados más adelante. go por prestación cada mes el seguro
Entre los segundos se pueden listar firma un “cheque en blanco” a ser llena-
distintas alternativas de presupuesto do por los prestadores.
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Los modelos de pago prospectivo zación indirecta se realizan a través de


son aquellos en donde la entidad asegu- sistemas de seguro o prepagos. Mien-
radora o financiadora preestablece los tras que los sistemas de organización
volúmenes a ser pagados con diferentes directa son aquellos que cuentan con
grados de rigidez. Un ejemplo lo cons- una estructura propia y pueden prestar
tituye el pago capitado en el cual el se- servicios exclusivamente en sus esta-
guro sabe cuánto pagará a los prestado- blecimientos o también a través de una
res de acuerdo a sus beneficiarios pero red conveniada. En Argentina se suele
independientemente de la utilización llamar sistema abierto al primero y sis-
que estos hagan de los servicios. tema cerrado al segundo.
En los sistemas en los que la provi-
3. Según la Organización del siste- sión de servicios y la financiación se
ma. Aunque los aspectos organizacio- encuentran separadas o son indirectas
nales de un sistema de salud son múlti- suele aparecer la figura del intermedia-
ples, se destacarán aquí aquellos que rio que asume una serie de responsabi-
importan especialmente en la defini- lidades a través de un contrato, en el
ción de los instrumentos de pago. Una cual se establece la modalidad de pago.
de las formas de diferenciar a los siste- En consecuencia, se producen distintas
mas distingue, por un lado, aquellos combinaciones posibles entre la forma
que separan la financiación de la provi- de pago contractual y la del profesional
sión del servicio, y por el otro, aquellos que van a caracterizar al modelo presta-
en donde el que financia provee los ser- dor, e influirán tanto en la utilización
vicios directamente. Mientras que los de los servicios como en los resultados
primeros tenderían a financiar la de- de la atención.
manda (es decir: “el dinero sigue al pa- El Cuadro 1 describe las característi-
ciente”) los segundos tenderían a finan- cas propias de cada modalidad.

Los Modelos de Pago como


ciar la oferta. Para los primeros la ma-
yor parte de los costos de la atención

Instrumentos de Gestión
médica serían variables mientras que
para los segundos serían fijos.
Milton Roemer (1969) clasifica los Las formas en que se paga a los pro-
modelos de atención en: de organiza- veedores de servicios de salud están re-
ción directa o indirecta. Los de organi- lacionadas con un conjunto de factores:

CUADRO 1

MODELOS DE ATENCIÓN EN SISTEMAS DE SEGUROS DE SALUD

Modalidad Sistema indirecto o abierto Sistema directo o cerrado

Organización El organismo administrativo Local y personal propio del


responsable acuerda determinadas organismo prestador y
prestaciones con profesionales administrador
e instituciones
independientes ya existentes

Prestación Libre elección del profesional Plantel médico dependiente o


por parte del usuario contratado por el organismo
de atención médica

Modelo de pago Predomina el subsidio a la demanda. Predomina el subsidio a la oferta.


Diferentes modalidades de pago a Diferentes modalidades de pago,
honorarios por servicios, en base a entre las que predomina el salario
valores preestablecidos o libres

Fuente: Adaptado de Trevignani (1981).

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2. Análisis de los Modelos
Modelos de pago en servicios de salud

de Pago en Salud
1. Condicionan la oferta.
• Porque cada forma de pago pue-
de estimular la subprestación, la sobre-
prestación, la derivación o la retención La definición de cuál es la manera
del paciente por parte del profesional. más adecuada para pagar por los servi-
• Porque unas formas de pago cios de salud adquiere relevancia cuan-
están estrictamente limitadas a los ser- do se comienza a verificar que los cos-
vicios curativos y otras son más com- tos de salud aumentan más rápidamen-
patibles con los preventivos. te que el costo de vida en general. La
• Porque alterando tanto la mo- cuestión de los modelos o instrumentos
dalidad como los valores a ser pagados de pago se plantea como una problemá-
se puede estimular la concentración de tica central para los modelos de finan-
profesionales en una determinada espe- ciación de la salud donde existe un ter-
cialidad y área geográfica y se puede cer pagador. Esto implica una imper-
estimular el desarrollo de determinadas fección característica de los mercados
técnicas y conocimientos. de salud ya que significa la ausencia de
2. Condicionan la demanda. elasticidad-precio, es decir que la de-
• Porque algunos modelos faci- manda de los servicios de salud no se
litan más la inducción de la demanda vería afectada ante variaciones en los
por los médicos que otros. precios de las prestaciones. Por el con-
• Porque cada modelo influye trario, como ha sido analizado por una
de determinada manera sobre la rela- abundante literatura de la economía de
ción médico-paciente la salud, tiende a incentivarse una con-
3. Condicionan la gestión. ducta abusiva por parte de los usuarios,
• Los métodos de pago a pro- quienes demandan servicios de manera
veedores han demostrado ser impor- desaprensiva. La lengua inglesa utiliza
tantes en la determinación de cuánto el término moral hazard para describir
servicio es distribuido, de qué clase y este tipo de conductas.
cuánto cuesta. La problemática de los modelos de pa-
• Son especialmente útiles para go puede ser planteada como la cuestión
el control de costos. de cuál es la forma adecuada para distri-
• Además algunos métodos per- buir los riesgos que involucra esa activi-
miten a los administradores de los esta- dad económica que consiste en brindar
blecimientos y entidades intermedias cobertura médica a las personas.
una mayor previsibilidad del total del Se puede suponer un modelo de
gasto prestacional que otros. mercado ideal en el cual no existirían
• Algunos son más fáciles de entidades aseguradoras (como prepa-
administrar y otros son más complejos. gos, mutuales, u Obras Sociales) y las
Algunos estimulan más la eficiencia personas se proveerían de asistencia
técnica que otros, algunos permiten un médica directamente en el mercado a
margen mayor para redistribuir los re- través del desembolso directo. La pro-
cursos que otros. babilidad de enfermar representaría un
• Algunos requieren de sofistica- riesgo económico que, en este caso,
dos sistemas de información y otros no. asumiría integralmente el enfermo. Es 2. El país que más se acerca a
En conclusión, los modelos de pago decir, cuando un individuo se enferma este modelo liberal puro son los
a proveedores: él mismo debería hacerse cargo de fi- Estados Unidos de Norteamérica
• incentivan conductas de los nanciar su asistencia médica. Las dife- donde 37 millones de personas
se sitúan dentro de la faja de in-
prestadores relativas a la cantidad, cali- rentes modalidades de seguros busca- gresos crítica que no los hace be-
dad y productividad; ron alternativas para evitar esta encru- neficiarios directos del Medicaid
• incentivan conductas de los cijada por la cual la mayoría de los en- ni capaces de sustentar su propio
prestadores relativas a la identificación fermos eran sentenciados a la pobreza.2 seguro. La Ley Hill-Burton se
con los objetivos de la organización y El comportamiento teórico involu- aprobó con el propósito de brin-
la solidaridad; crado en los modelos de seguro social dar protección a los indigentes y
• incentivan conductas en los es que el riesgo individual de enfermar a las personas sin seguro (con un
ingreso familiar neto inferior a
usuarios; es asumido si no por el conjunto de la
los $36.000 anuales) contra posi-
• influyen sobre la satisfacción sociedad al menos por un colectivo gru- bles calamidades, pero no lo
de los usuarios; pal, planteándose un esquema de finan- consigue porque sólo cubre la
• influyen sobre la motivación ciamiento solidario en el cual el sano factura del hospital pero no los
de los prestadores. financia al enfermo. En los casos de se- servicios profesionales.

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guros privados el riesgo de enfermar de tribuir a la evaluación de los instrumen-


cada individuo es asumido por un gru- tos de pago se enuncian a continuación
po empresario que, en base a cálculos un conjunto de hipótesis de trabajo que
actuariales, establece primas adecuadas permiten avanzar en el diseño de un
para que la actividad aseguradora pue- modelo teórico para describir el funcio-
da sustentarse. En el marco del Estado namiento de los instrumentos de pago:
Benefactor se reemplaza el concepto de Hipótesis 1: En tanto medida racio-
riesgo por el de necesidad, la salud es nalizadora de la dinámica de provisión
un derecho ciudadano y adquiere el ca- y financiamiento de los servicios de sa-
rácter de cuestión de Estado convirtién- lud cada instrumento de pago estará
dose en un bien predominantemente asociado a modelos de comportamien-
público. Por este motivo su financia- to de los actores económicos que pue-
miento se debe establecer a través de den ser identificados deductivamente.
recursos fiscales y no debe dar cabida a Hipótesis 2: Cada modelo de pago
la lógica especulativa de los asegurado- implica una forma de dividir el riesgo fi-
res privados. nanciero que involucra la enfermedad.
En la medida en que el volumen to- Cada modelo establece la remunera-
tal del gasto de los seguros de salud au- ción del prestador a través de una deter-
mentaba, se fue desarrollando una vas- minada base de cálculo.
ta ingeniería empresarial para transfe- Hipótesis 3: Cada modelo de pago
rir parte de los riesgos a los usuarios. incentiva el aumento de aquella unidad
Dentro del modelo de seguros la im- sobre la cual se basa el cálculo de las
plementación de co-pagos o tickets remuneraciones.
moderadores, por los cuales, indepen- El cálculo puede ser más o menos
dientemente de las primas abonadas, detallado. Es decir, los modelos pueden
cada asegurado absorbe parte del costo ser más o menos agregados.
de cada prestación, introduce la elasti- Hipótesis 4: Cuanto más desagrega-
cidad-precio en el consumo de servi- da es la forma de pago mayor es la par-
cios de salud. A través de este meca- te del riesgo que asume el que paga y
nismo la mayor parte del riesgo conti- menor la que asume el efector.
núa siendo cubierto por el asegurador Hipótesis 5: Cuanto más desagrega-
pero se incentiva al asegurado a no da la forma de pago más parcial es la
consumir desmesuradamente, puesto definición de salud con que se opera.
que ello le resultaría oneroso. El esta- En consecuencia, las formas más agre-
blecimiento de topes a las prestaciones gadas propenden a una visión más inte-
constituye una forma más clara de gral de las acciones de salud.
transferir parte del riesgo al usuario. En otras palabras, las formas más
No obstante, los mencionados ejem- agregadas permiten una mayor adapta-
plos no contemplan la incorporación ción de los mecanismos de financia-
del prestador en esa distribución del miento a las acciones preventivas y de
riesgo. De hecho, aun ante la incorpo- promoción. Mientras que con los ins-
ración de co-pagos y topes, la elastici- trumentos de pago más desagregados
dad-precio puede continuar ausente o resulta difícil incentivar la producción
ser poco significativa. Se ha denomina- de las acciones de APS. No obstante,
do relación de agencia a esa imperfec- cuando se quiere incentivar determina-
ción de los mercados sanitarios por la das prácticas la implementación de pa-
cual los individuos delegan sus decisio- gos desagregados podría ser adecuada.
nes sobre el consumo (utilización) en De esta manera, por ejemplo en Ingla-
otra persona que pasa a actuar como su terra se paga a los médicos una cápita
agente. Se han diseñado diferentes mo- pero algunas prácticas preventivas se
delos de pago para poder controlar las pagan por prestación.
decisiones de los médicos que actúan Hipótesis 6: Al involucrar diferentes
como agentes y condicionan la deman- modelos de vinculación entre los acto-
da de servicios. res, cada instrumento de pago define
En conclusión, la adopción de cada una modalidad específica de relación
modelo de pago involucra un conjunto médico-paciente. Se ha argumentado
de definiciones y puede generar conse- que a mayor agregación, mayor tenden-
cuencias específicas. Para avanzar en el cia a minimizar la atención, y también al
análisis de dichas consecuencias y con- ajuste de mano de obra, con desarrollo

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Modelos de pago en servicios de salud

DIAGRAMA 2
CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LAS FORMAS AGREGADAS
Y DESAGREGADAS DE PAGO A PRESTADORES

Forma de pago
Desagregada Agregada

Riesgo
Concentrado Distribuido

Eficiencia
Productividad Efectividad

Previsibilidad del gasto


Menor Mayor

Calidad
Sobreprestación Subprestación

Definición de salud
Fragmentado Integral

de tácticas que satisfacen al usuario (ca- sarrollan técnicas y criterios que tienden
lidad aparente) (Reale, 1995, p. 201). a acortar el riesgo. Las desagregadas a la
Hipótesis 7: Cada forma de pago contención del gasto-precio.
traza un camino más rápido hacia la Resta agregar que estas hipótesis de
eficiencia asignativa. Las agregadas trabajo parten de la polarización de los
permiten una mayor orientación hacia instrumentos de pago y por lo tanto
la efectividad mientras que las desagre- constituyen una simplificación de situa-
gadas permiten un mayor estímulo a la ciones que en la realidad son mucho más
productividad. Las subunidades más complejas. Como se verá en las seccio-
agregadas ofrecen menos recompensa nes siguientes, en la práctica las formas
para la productividad y requieren la in- de remuneración suelen combinar ele-
troducción de incentivos adicionales. mentos de diferentes formas puras.

Modelo Analítico para


Los desagregados muestran excesos y

los Instrumentos de Pago


estimulan la ineficiencia.

a Prestadores en Salud
Hipótesis 8: Cada forma de pago re-
quiere diferentes mecanismos de con-
trol y regulación. En las desagregadas
es conveniente ajustar el tamaño y Partiendo de las hipótesis anteriores
composición de la oferta. Mientras que se puede elaborar un modelo analítico
en las más agregadas es conveniente para los instrumentos de pago. A ellos
monitorear resultados (outputs). se agregan dos supuestos. Por un lado,
Hipótesis 9: Las formas más agrega- ninguna unidad de pago garantiza un
das tienden a incentivar la subpresta- equilibrio óptimo entre incentivos eco-
ción mientras que las desagregadas la nómicos y utilización de servicios. En
sobreprestación. segundo lugar, y como consecuencia de
Hipótesis 10: A mayor desagrega- lo anterior se considera que no existe
ción mayor incertidumbre (imprevisi- un modelo universalmente mejor.
bilidad) en el gasto. En conclusión, se puede plantear un
Hipótesis 11: Cada modalidad invo- modelo analítico, para el examen de los
lucra diferentes estrategias para la bús- modelos de pago, que discrimine las si-
queda de lucro por parte de los presta- guientes dimensiones:
dores. Las unidades agregadas referidas 1. Actores
a un ingreso promedio o a una cuota de- 2. Conductas esperadas

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cuadernos médico sociales 74: 39-52

3. Distribución del riesgo ja por el conjunto de actividades que


4. Base de cálculo desempeñe en un período de tiempo da-
5. Definición de salud do. En otros términos, el profesional al-
6. Previsibilidad del gasto quila su tiempo (cuando se trata de con-
7. Relación Médico-Paciente tratos de dedicación parcial) o alquila
8. Mecanismos de Control y re- su título (cuando se trata de contratos
gulación de dedicación total).
9. Limitaciones en relación a la Determinantes del volumen de in-
Calidad: (Subprestación versus sobre- gresos: Las variables que determinan el
prestación) volumen de ingresos son: la carga hora-
No obstante, con el objetivo de sim- ria y el rango jerárquico asumido den-
plificar el análisis se propone aquí se- tro de la organización.
leccionar las siguientes dimensiones: Actores: Entidad prestadora (em-
• Base de cálculo pleados), Profesional (empleado). Se
• Determinantes del volumen de trata de un modelo de remuneración
ingresos del prestador centrado en la oferta, por lo tanto, en
• Actores este caso el paciente no afecta direc-
• Comportamiento teórico de tamente el pago del médico puesto
los prestadores que este último recibirá su sueldo
• Ventajas y desventajas aun cuando ningún paciente concurra
A continuación serán examinados los al servicio.
diferentes instrumentos de pago a pres- Comportamiento teórico: El pro-

3. Evaluación de los
tadores según el modelo presentado. fesional buscará maximizar el tiempo
no asistencial y minimizar las cargas

modelos de pago a
de trabajo.

prestadores de servicios
Ventajas:

de salud
> Alta Previsibilidad (facilita la
administración y el control de costos).
> No obstaculiza la cooperación
En esta evaluación de los modelos o “horizontal” (entre colegas).
instrumentos de pago en servicios de > No estimula la sobrepresta-
salud se parte de la clasificación que ción.
distingue a quien se remunera. Por este > Homogeneiza la forma de re-
motivo en una primera parte son eva- muneración entre médicos y otros tra-
luados los modelos de pago a profesio- bajadores.
nales y en la segunda los modelos de Desventajas:
pago a establecimientos. < No incentiva la productividad.

3.I. Modelos de pago


< Introduce presiones para el

a profesionales
incremento del personal (de la planta,
de las cargas horarias o la jerarquiza-
ción). Por lo tanto, mantiene los ingre-
En la literatura especializada se sue- sos y reduce las cargas de trabajo indi-
le aludir a modelos de pago “puros” y viduales).
formas mixtas de remuneración. A con- < La percepción de ingresos ba-
tinuación se presentan los denomina- jos se traduce en reducciones de la jor-
dos modelos puros y luego son consi- nada efectiva. Introduce la lógica ”...
deradas las variantes a estos modelos.

3.I.1 Modelos puros


¡¡¡y, por lo que me pagan!!!”.
< Independiza la cantidad y cali-
dad de los servicios de las remunera-
En función de la base de pago exis- ciones, lo que puede insensibilizar al
ten tres modelos “puros” de remunera- prestador respecto a las preferencias de
ción a los médicos: los pacientes.
a) el salario, < No favorece la relación médi-
b) la capitación y el co-paciente.
c) pago por prestación, acto/servicio. < Puede estimular la subpresta-

a) Salario
ción (reducción en la cantidad / calidad
de servicios).
Base de cálculo: En este sistema el < Aumenta el peso relativo de
profesional recibe una remuneración fi- los costos fijos.

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Modelos de pago en servicios de salud

b) Pago por prestación < Requiere numerosos controles


Base de cálculo: Constituye la for- para su gestión.
ma más desagregada ya que la base de < Incentiva el hacer, con inde-
cálculo de la remuneración es cada ser- pendencia de la utilidad de la acción.
vicio individual que el médico le brin- < Tiende a aumentar el número
da al paciente. de consultas y a disminuir la duración
Determinantes del volumen de in- de las mismas.

c) Cápita
gresos: El nivel de actividad o presta-
ciones realizadas.
Actores: Paciente (cuando no tiene Base de cálculo: Pago de una canti-
seguro o éste funciona bajo reembol- dad por cada persona bajo la responsa-
sos), Profesional (cobrando directo al bilidad del médico por un período de-
paciente o al seguro), Seguro (tercer terminado. Se paga por estar “disponi-
pagador). ble para tratar” más que propiamente
Comportamiento teórico: El número por “tratar”. La tarifa se percibe con in-
de actos producidos dependerá del pre- dependencia de que los pacientes utili-
cio (ingreso marginal) y de los costos cen o no los servicios del médico, así
marginales de cada procedimiento es- como la frecuencia de sus visitas. Es
pecífico. El efector brindará todos los consistente con la definición de salud
servicios posibles mientras los costos como producto principal del proceso de
de estos actos sean inferiores al ingreso atención sanitaria y de los servicios sa-
marginal que obtendrá. nitarios como productos intermedios.
Ventajas: Se utiliza para retribuir a los Médicos
> Alta productividad, tanto en Generales en el Reino Unido, Holanda
términos de pacientes atendidos como y en algunas HMOs. En España ha sido
de servicios brindados. el sistema de pago a los médicos hospi-
> Alta satisfacción de los médi- talarios (de cupo: medicina general y
cos (dependiendo de la tarifa fijada a pediatría no reformada y especialistas
los actos: nomenclador). de ambulatorios de 25 horas).
> Prevalece la acción más que la Comportamiento teórico: Maximi-
observación. Resistencia a derivar pa- zar el número de pacientes, minimiza-
cientes. do los actos propios.
> Amplio control del precio. Ventajas:
> Buena relación médico-pa- > Sencillez administrativa.
ciente. Favorece la satisfacción del > Menor competencia que en pa-
usuario (permite y estimula la libre go por acto.
elección). > Permite (pero no garantiza) es-
> El cálculo de la remuneración timular la continuidad en la atención.
es relativamente simple. > Admite ajustes por edad y
Desventajas: combinaciones con otros mecanismos
< Facilita la inducción de la de- (sist. “mixtos”).
manda y con ella la sobreutilización Desventajas:
(uso inapropiado). < Estimula la sobreutilización
< No permite controlar la canti- de los medios auxiliares: recetas,
dad de la producción y provee un esca- análisis, pruebas.
so control sobre el gasto total (funciona < Ausencia de incentivos para
como un ”cheque en blanco”). hacer más que lo mínimo.
< Incentiva la sobrefacturación. < Sin incentivos explícitos para
< Desincentiva prácticas más prestar servicios preventivos.3
costo-efectivas como la prevención. < Puede estimular la “selección
Tiene poca visión integral sobre el pro- adversa” de beneficiarios y el “cream-
ceso salud-enfermedad (es una cadena skimming”. 3. A esta característica se la
de montaje) e induce al médico a des- < Sin límites, hay incentivos pa- podría analizar en el espacio
preocuparse con la causa u origen del ra aceptar más clientes de los que se temporal. Si el prestador pudiera
de alguna manera asegurarse la
problema detectado. puede atender. estabilidad de su cartera de pa-
< Incentiva una distribución de- < Proporciona estímulos para cientes por un tiempo lo sufi-
sigual de la oferta médica ya que habrá “derivar” la actividad a otras áreas del cientemente prolongado, el in-
concentración en las actividades que sistema. centivo a la prevención comien-
permitan rentas mayores. < Sin corresponsabilidad en los za a hacerse importante.

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cuadernos médico sociales 74: 39-52

costos: tendencia a “satisfacer” las soli- Desventajas:


citudes de los pacientes de todo tipos < Incorpora nuevas exigencias
de pruebas, interconsultas, etc. (Satis- en el control de gestión
facción sin trabajo). < Puede estimular fraudes.

3.I.2 Modelos Mixtos b) Pago por acto con techos


La verificación de que cada modelo individuales
de pago presenta ventajas y desventa- Ante la verificación de que el méto-
jas, condujo a la búsqueda de modelos do de pago a los prestadores determina
híbridos o mixtos, en los que se utilizan el nivel del gasto en asistencia, algunas
dos o más bases de pago. La premisa es entidades financiadoras han optado por
que combinando sistemas de pago se introducir techos al gasto asistencial.
pueden anular los efectos negativos que No es el único método disponible para
cada uno de ellos poseen, y al mismo controlar los costos médicos, pero si es
tiempo potenciar las características be- el más efectivo cuando lo médicos son
néficas de los mismos. pagados por acto.

a) Combinación de salario con


Existen diferentes técnicas. La pri-

pago por acto


mera es la técnica —que en inglés es
denominada Claw Back— por el cual
La opción por una remuneración se fija un techo al gasto y cuando las
compuesta en la cual parte es salario facturas superan ese techo se aplica un
y parte por acto estimularía a los mé- descuento en el pago al prestador. En
dicos que dedican una gran cantidad algunos casos el Claw Back se aplica
de tiempo a cada uno de sus pacien- solo a las grandes facturas, para el cál-
tes. Se ha observado que el pago por culo de los valores a ser descontados se
acto tiende a producir baja compensa- utiliza un porcentaje que se va incre-
ción para los profesionales que cui- mentando de acuerdo al monto de la
dan de enfermos complicados como factura. El Claw Back puede ser aplica-
los casos de SIDA, o los médicos que do por igual a todos los médicos sin
proveen consejos y apoyo psicológi- considerar sus volúmenes de factura-
co a los pacientes, especialmente en ción. También puede focalizarse su uso
casos terminales. en aquellos médicos que generan cos-
Otra ventaja de este tipo de retri- tos de atención altos en relación a los
bución es que permitiría incentivar de otros profesionales que tratan pa-
la oferta de profesionales en áreas cientes similares, o puede orientarse a
en la cuales hay escasos recursos especialistas cuyas facturas se incre-
humanos. mentaron en forma llamativa con res-
Como se ha afirmado en puntos an- pecto a sus facturaciones de períodos
teriores, el pago por prestación permi- anteriores.
te estimular la oferta de determinadas Ventajas:
prácticas. El pago por salario a su vez > Puede ser útil para corregir
presenta la ventaja de la estabilidad conductas inadecuadas de los médicos
de ingresos que significa para el pro- sin perder el estímulo a la productivi-
fesional. De esta manera, en algunos dad.
sistemas se combinan ambos para ga- Desventajas:
rantizar un modelo donde se desesti- < Requiere de un buen sistema
mule la sobreprestación de prácticas de auditoría.

c) Pago por acto con techos


caras o poco efectivas mientras se es-

grupales
timula la prestación de prácticas alta-
mente efectivas.
Ventajas: Otra técnica para la aplicación de te-
> Previsibilidad del gasto (ma- chos al gasto consiste en fijar un tope
yor que en el pago por acto y menor sobre el total de pagos a todos los pro-
que en el pago por salario) fesionales. En este caso el incentivo pa-
> Productividad y motivación de ra el control de los gastos constituye
los recursos humanos en un marco la- una amenaza para los médicos: si el vo-
boral más estable y cooperativo lumen total de los servicios continúa
> Alta capacidad de focalizar el creciendo por encima del tope fijado, se
gasto en acciones efectivas reducirá el pago por unidad de cuidado.
48
Modelos de pago en servicios de salud

Ventajas: ponen ni cuánto están gastando y no se


> Permite aumentar el control introduce ningún incentivo económico
sobre los costos y sobre la sobrefactu- a la eficiencia en el uso de los recursos.
ración y sobreprestación. Posteriormente se implementaron me-
> De esta manera se incorpora canismos más avanzados como el pre-
un incentivo grupal para que los médi- supuesto por resultados (outputs) o los
cos que facturan de manera conserva- denominados “Presupuestos Globales”
dora se esfuercen por hacer que los de- a partir de los cuales se establece un
más reduzcan su sobreprestación y so- contrato entre el gobierno y el estable-
brefacturación. cimiento para el cumplimiento de de-
> Aumenta la previsibilidad de terminadas metas de producción prees-
los gastos (si se lo compara con el pa- tablecidas. En contrapartida la esfera
go por acto). central transfiere al establecimiento un
Desventajas: monto global de recursos y delega al
< Sin embargo, esto puede ter- mismo la autonomía para ejecutarlos
minar penalizando a los médicos cuida- con flexibilidad reasignando entre par-
dosos más que aquellos que aumentan tidas y escapando de los rígidos meca-
las prestaciones como una forma de in- nismos contables del sector público.
crementar sus ingresos personales. Desde mediados de los ochenta ha
< Al fijar límites a los ingresos adquirido peso en el sector la propues-
los patrones de atención de los médicos ta de la Public Competition (competi-
pueden alterarse. Los servicios y la ción dentro del sector público) que
clientela poco atractivos pueden ser los plantea fortalecer la función del Estado
primeros en abandonarse. La imposi- como comprador antes que reformar el
ción de un techo requiere un creciente financiamiento global de los sistemas.
monitoreo de los patrones de provisión Los avances en los sistemas de pago a
de atención médica. proveedores han sido impulsados, y a

3.II Métodos de Pago a


la vez han permitido, este desarrollo
facilitando el reemplazo del financia-

Instituciones
miento de la oferta por el financia-
miento de la demanda. El supuesto es
A diferencia del pago a profesiona- que se puede simular una competencia
les, en la literatura especializada no se dentro del sector público eliminando la
reconocen modelos ideales o puros de financiación a través de presupuestos
retribución a establecimientos. En rea- históricos e incrementalistas y reem-
lidad en el ámbito institucional las mo- plazándola por mecanismos de distri-
dalidades de pago a prestadores consti- bución vinculados a las actividades
tuyen lo que se denomina modalidades (producción).

a) Pago por prestaciones:


de financiamiento. Por ello lo primero
que debería distinguirse es el modelo
de financiamiento de la oferta del mo- Base de cálculo: cada servicio que el
delo de financiamiento a la demanda. establecimiento brinda al paciente. El
La diferencia radica en que mientras en grado de desagregación está llevado a
el segundo el dinero sigue al paciente su máximo exponente.
en el primero sigue al médico o la ca- Determinantes del volumen de in-
ma hospitalaria. gresos: el número de prestaciones y

Financiamiento de la oferta
servicios que la institución realiza a los
pacientes.
El modelo de financiamiento de la Actores: Paciente (cuando no tiene
oferta más tradicional es el uso de pre- seguro o este funciona con el método
supuestos. En este sentido las técnicas de reembolsos), la institución (cobran-
de gestión han venido avanzando. La do directamente al paciente o al segu-
modalidad más antigua es el presu- ro), y el seguro (o tercer pagador).
puesto “en bolsa” donde los recursos Comportamiento teórico: la institu-
de todos los establecimientos están ción tratará de maximizar el ingreso de-
juntos aunque separados por “rúbrica” rivado de la utilización de sus servicios.
o “partida”. En este tipo de presupues- Brindará servicios hasta que el benefi-
to los directores de los establecimien- cio de dar la prestación iguale a su cos-
tos nunca saben de cuánto dinero dis- to marginal. En otros términos se busca
49
cuadernos médico sociales 74: 39-52

obtener el máximo beneficio de cada Comportamiento teórico: la institu-


paciente. ción tratará de agregar la menor canti-
Ventajas: dad de servicios en la canasta buscando
> Facilidad en el manejo admi- conseguir el mayor precio por la mis-
nistrativo (todas las acciones son factu- ma. Por otro lado, intentará maximizar
rables) la cantidad de canasta-días provistos
> Desde el punto de vista de la sea aumentando el giro cama o la Tasa
institución, traspasará la mayor porción Media de Permanencia.
de riesgo al pagador. Ventajas:
> Elevada productividad en > Gran predictibilidad si se es
cuanto a la cantidad de pacientes aten- capaz de estimar la cantidad de días.
didos o servicios por pacientes. > Transfiere gran parte del ries-
> Satisface los objetivos de las go a la institución.
instituciones. > Posibilita la confección de ca-
> Favorece la satisfacción del nastas a medida.
usuario. > Permite controlar la cantidad
> Simplicidad en el cálculo del de producción.
monto a pagar. > La imposibilidad de hacer
> Ante la opción de no contratar, ajustes estimula la productividad y re-
es el método recomendado. duce el incentivo a la sobreprestación.
Desventajas: Desventajas:
< Brinda escaso control sobre el < Sin mecanismos adecuados de
gasto total (control sobre precio y no auditoría podría tender a prolongar la
sobre cantidades. permanencia.
< Facilita la sobreprestación (el < Desincentiva el uso de prácti-
paciente circula dentro de la institu- cas ambulatorias.
ción). Cuanto más servicios sean reali- < Cream Skimming y selección
zados mayor el tamaño de la factura. adversa.
< Requiere numerosos controles < Suma peras con naranjas. El
para su gestión. valor del Per Diem es muy arbitrario
A este método se le pueden hacer al- (nunca el último día de internación
gunas variantes. cuesta lo mismo que el primero, y el
Una de las posibilidades más fre- costo de una patología es diferente al
cuentes consiste en un descuento por- de otra).
centual directo sobre el total del monto Como variante a este modelo se ha
facturado. Funciona del siguiente mo- transformado al Per Diem en variable
do: se negocia un “techo” y se determi- según el volumen de utilización.
na un porcentaje de descuento para el Igual que antes se negocia un valor de
monto excedente. El hospital envía la la canasta de servicios que se pagará por
factura por el total y el pagador le apli- día a la institución. Dependiendo del nú-
ca el descuento pactado de antemano y mero total de canastas-día usados en el
paga el neto. La institución acepta este año, se pagará un valor ajustado según
pago total por sus servicios. los valores negociados de antemano
Otra alternativa es establecer una es- (que reflejan una relación inversa entre
cala variable de descuentos. En este ca- canasta-días totales usados y su precio).

c) Capitación
so hay varios techos que están escalo-
nados y cada uno tiene una tasa de des-
cuento (marginal) mayor, cuanto mayor Base de cálculo: pago por persona
es el gasto. por período de tiempo. A cada institu-
b) Pago por día (Per Diem)
ción se le asigna un número de pacien-
tes potenciales por los cuales se le paga
Base de cálculo: canasta promedio un valor fijo por cápita por período de
de servicios que brinda la institución tiempo determinado (mes, año, etc.).
por día. A partir del costo medio de los Determinantes del volumen de in-
internos se establece un valor único pa- gresos: cantidad de pacientes bajo el
ra todos los pacientes que se paga sin cuidado de la institución.
ningún tipo de ajuste. Comportamiento teórico: maximizar
Determinante del volumen de ingre- cantidad de cápitas, minimizando los
sos: camas ocupadas. actos propios sobre dicha cartera.
50
Modelos de pago en servicios de salud

Ventajas: Ventajas:
> Facilita la presupuestación. > Transfiere riesgo al prestador.
> Transfiere exitosamente la ma- > Facilita la auditoría médica y
yoría del riesgo de costos institucionales. el control de calidad.
> Convierte a la institución en > Incentiva a los prestadores ha
un socio pleno en el control de la utili- llevar un control de costos.
zación. Desventajas:
> Reduce la necesidad de con- < Como señala Médici (1995,
trol del contratante y orienta más a los pág. 58) “aunque los grupos de diag-
resultados que a los procesos. nóstico relacionados permiten aumen-
> Permite a la institución contar tar el ángulo de la visión del médico
con un flujo regular de ingresos. sobre los problemas de salud, lleván-
> Mejora la efectividad de la ac- dolo a escoger la terapia menos costo-
tividad médica. sa, ya que su remuneración no depende
> Puede ajustarse la cápita por de la terapia brindada al paciente sino
riesgo o por edad sin mayores compli- del diagnóstico, la preocupación del
caciones. médico con la prevención no tiende a
> Estimula la integración ver- aumentar”.
tical. < Si la intención es reducir la
Desventajas: utilización innecesaria, esto no será
< Puede generar falta de capaci- necesariamente concomitante con el
dad operativa (cuando se toma más gen- aumento de los ahorros si se usan DRG
te que la indicada por el tamaño de la directos.
institución) comprometiendo la calidad. < Si el pago es fijo basado en el
< Desconecta al que contrata de diagnóstico, cualquier reducción en los
los beneficios de la mejora en el con- días usados irán al hospital y no serán
trol de la utilización. obtenidos por el contratante.
< Puede generar insatisfacción y < Más aún, a menos que el con-
deterioro en la calidad si la institución se tratante esté preparado a realizar cuida-
niega a compartir los beneficios de la me- dosas auditorías de la codificación de
jora del control de la utilización con los los DRG del hospital, se experimentará
profesionales que controlan los casos. “code creep”. Por el otro lado, los DRG
< Puede generar selección de servirán para compartir el riesgo con el
clientes (tomar a los de menor riesgo y hospital, y así, convirtiendo al hospital
rechazar al resto). en un socio activo en el control de la uti-

d) Otros Métodos de Pago a


lización, y haciendo los gastos más ma-
nejables. Los DRG están quizás mejor

Instituciones
diseñados para planes con control de
pérdidas más que para planes que admi-
Además de los ya mencionados, hay nistran estrictamente la utilización.

d.2) Tasas por Casos Relacionados


otros sistemas que también merecen

por Servicios
atención:

d.1) Grupos Relacionados por


Diagnóstico (DRG)
En este sistema de reembolso, se de-
finen varios tipos de servicios y el hos-
La variación más importante del pital recibe un reembolso fijo por cual-
modelo de pago por acto o prestación quier tipo de servicio en el cual el pa-
es su agregación en módulos o procedi- ciente es admitido. Por ejemplo, todas
mientos. La agrupación de actos médi- las admisiones a cirugía cuestan $6100.
cos en conjuntos de causas diagnósti- Si los servicios son mixtos, se pueden
cas (procedimientos) constituye una ponderar los reembolsos por la partici-
forma de integrar la visión de la salud pación de cada uno en el paquete final.
con que se opera en el modelo de pago Si lo utilizamos para algunos casos
por prestación. especiales lo transformamos en un sis-
Base de cálculo: Diagnóstico o tema de Tasas por Casos Selecciona-
patología. dos. Se usa para algunas categorías de
Comportamiento Teórico: Cada hos- procedimientos de las cuales la más co-
pital busca ventajas comparativas esta- mún es la obstetricia. Es común que se
bleciendo su case mix más lucrativo. negocie una tasa fija por un parto nor-
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cuadernos médico sociales 74: 39-52

mal y otra por una cesárea o una mez- Meneu R. “Sistemas de Pago a Médicos”. Sa-
cla de ambas para cualquier caso. lud Para Todos año 4 nº 34: 28-9. enero de 1996.
Otra área en la cual es deseable ne- Kleh J. ”Sistemas Alternativos de Atención
Médica”, in: 1er Seminario Internacional de
gociar tasas fijas es el caso de procedi- Economía Médica, Buenos Aires, UADE, agosto
mientos relativamente infrecuentes, pe- de 1989: 41-62.
ro tremendamente costosos como ope- Kongstvedt P. ”Compensations of Primary
raciones coronarias, transplantes, etc. Care Physicians in Open Panels”. The Managed

d.3) Leasing de Camas


Health Care Handbook: 47-55.
Kongstvedt P. ”Negotiating and contracting
with consultants”. The Managed Health Care
Se refiere a un plan en el cual se al- Handbook: 57-64
quilan camas de una institución, por Kongstvedt P. ”Negotiating and contracting
ejemplo pagando $300 por cama al with hospital institututions”. The Managed
hospital por 10 camas, sin considerar si Health Care Handbook: 65-72.
se usan o no. Esto asegura un flujo de OCDE. The Reform of Health Care. OCDE.
ingresos al hospital, asegura acceso a Londres. 1993.
camas y además es presupuestable. Paganini JM. Calidad y Eficiencia de la Aten-
ción Hospitalaria. Washington D.C, OPS, 1993.
Quizás este sea el mejor usado en aque-
Puertas B, López Del Amo MP. 1995 “Finan-
llas situaciones en donde el contratante ciación Pública de Hospitales” in: Instrumentos
necesite asegurarse un determinado nú- Para la Gestión en Sanidad. XV Jornadas de
mero estable de días cama, con poca o economía de la Salud. Barcelona , 1995: 338-71.
ninguna estacionalidad. Reale A. ”Modalidades de Pago a prestadores
El problema con este método es que de servicios”, en: O’Donnell JC. Fundación Uni-
no da ahorros reales de la reducción en versidad a distancia “Hernandarias”: 191-203.
la utilización a menos que el contrato 1994.
Rodríguez M, Abasolo I, Rodríguez, D. “Los
contemple la posibilidad de que el hos-
sistemas mixtos de retribución como alternativa
pital le reintegre al contratante parte del al pago por salario. En: XIV Jornadas de Econo-

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