BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Chronic Kidney Disease, (CKD) merupakan gangguan fungsi renal

yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit

sehingga terjadi uremia. Diperkirakan hingga tahun 2015 Data WHO

dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009 sampai sekarang

2011 sebanyak 36 juta orang warga dunia meninggal dunia akibat

penyakit Cronic Kidney Disease (CKD). (Data survey, 2011)

Indonesia termasuk tingkat penderita gagal ginjal yang cukup

tinggi. Menurut data dari Penetri (Persatuan Nefrologi Indonesia) sampai 2

Januari 2011 di perkirakan ada 70 ribu penderita gagal ginjal di Indonesia

yang membutuhkan cangkok ginjal.

Di Provinnsi Sulawesi Utara sendiri kenaikannya mencapai 32%

dari tahun 2009 lalu akibat banyaknya jumlah wisatawan baik dalam

maupun luar negeri yang dating berwisata, wisatawan-wasatawan tersebut

banyak mengidap penyakit penyakit Cronic Kidney Disease (CKD) itu

yang menjadi salah satu faktor banyaknya penderita gagal ginjal akut di

Kota Pariwisata itu (Manado Kidney Care center, 2011).

Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan,

meningkatkan kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara

 tepat masalah kesehatan sehari-hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak

mampuan bahkan kematian (Depkes 2004).

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien

dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang

berhubungan dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien

dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien

dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien

dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien

dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada

klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode

deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan

menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku,

jurnal maupun di internet

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian

Berikut ini ada beberapa pengertian gagal ginjal kronik menurut

beberapa literatur yang penulis gunakan, yaitu :

Gagal ginjal kronik adalah penurunan semua fungsi yang bertahap

diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit (Mary E. Doengoes, 2000).

Gagal ginjal kronik adalah suatu proses penurunan fungsi ginjal

yang progresif dan pada umumnya pada suatu derajat memerlukan terapi

pengganti ginjal yang tetap berupa dialisis dan transplantasi ginjal (Aru

A. Sudoyo, 2006).

Gagal ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif

dan reversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan

metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan

uremia (Suzanne C.Smeltzer, 2001).

Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa Gagal

ginjal kronik adalah gangguan fungsi renal yang progresif dan

irreversible, diikuti penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia.

2. Patofisiologi

Penyebab dari gagal ginjal kronik biasanya dipengaruhi oleh

penyakit sistemik seperti diabetes melitus, glumerulonefritis, pielonefritis,

hipertensi yang tidak dikontrol, obtruksi traktus urinarius, penyakit ginjal

polikistik, infeksi dan agen toksik. fungsi renal menurun, produk akhir

metabolisme protein (yang normalnya dieksresikan kedalam urine)

tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem

tubuh, semakin banyak yang timbunan produk sampah, maka gejala akan

semakin berarti dan akan membaik setelah dialisis. Banyak permasalahan

yang muncul pada ginjal sebagai akibat dari penurunan glomeruli yang

berfungsi, yang menyebabkan penurunan clearens substansi darah yang

seharusnya dibersihkan oleh ginjal.

Perjalanan penyakitnya dapat dibagi menjadi tiga stadium, yaitu :

a. Stadium I (Penurunan cadangan ginjal).

Fungsi ginjal antara 40 % - 75 %, pada stadiusm ini kreatinin

serum dan kadar urea dalam darah (BUN) normal, pasien asimtomatik.

Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi kerja

yang berat pda ginjal tersebut, seperti tes pemekatan urine yang lama

atau dengan mengadakan tes Glomerolus Filtrasi Rate (GFR) yang

teliti.
b. Stadium II (Insufisiensi ginjal)

Fungsi ginjal antara 20 – 50 %, pada tahap ini kadar BUN baru

mulai meningkat melebihi kadar normal. Timbul gejala – gejala

nokturia (pengeluaran urine pada waktu malam hari yang menetap

samapai sebanyak 700 ml, dan poliuria (peningkatan volume urine

yang terus menerus). Poliuria pada gagal ginjal lebih besar pada

penyakit terutama menyerang tubulus, meski pun poliuria bersifat

sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari.

c. Stadium III (Uremi gagal ginjal).

Fungsi ginjal kurang dari 10 %, pada stadium akhir sekitar 90 %

dari massa nefron telah hancur, taua hanya sekitar 200.000 nefron yang

masih utuh. Nilai GFR hanya 10 % dari keadaan normal, kreatinin

sebesar 5 – 10 ml per menit atau kurang. Gejala – gejala yang timbul

cukup parah anatara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, sesak

nafas, pusing atau sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur,

kejang – kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai

koma. Penderita akan mengalami oliguria (pengeluaran urine kurang

dari 500 ml) karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit

mula – mula menyerang tubulus ginjal.

3. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis dari gagal ginjal kronik adalah pada sistem

gastrointestinal yaitu anoreksia, nausea, vomitus, nafas bau amonia,

stomatitis, parotitis, cegukan, gastritis erosif, ulkus peptik dan kolitis

uremik. Sistem kardiovaskuler : hipertensi, myeri dada, dysritmia, udem,

sesak nafas, bibir cyanosis. Sistem neuromuskuler : rasa pegal pada

tungkai bawah, rasa semutan dan seperti terbakar terutama pada telapak

kaki, gangguan tidur, tremor, kejang – kejang. Sistem endokrin :

gangguan seksual seperti libido, fertilitas, dan ereksi menurun, amenorea,

gagguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak dan Vit. D.

Sistem hematologik : anemia, gangguan trombosit, gagguan fungsi

leukosit. Sistem pernafasan : dsypneu, kusmaul. Komplikasi yang sering

terjadi pada klien dengan gagal ginjal kronis adalah hiperkalemia,

hipertensi, anemis, asidosis metabolik, malnutrisi, uremia, gagal jantung

dan penyakit tulang.

4. Penatalaksanaan

Untuk mendukung pemulihan dan kesembuhan pada klien yang

mengalami CKD maka penatalaksanaan pada klien CKD terdiri dari

penatalaksanan medis/farmakologi, penatalaksanan keperawatan dan

penatalaksanaan diet. Dimana tujuan penatalaksaan adalah untuk

mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin.

1. Penatalaksanaan medis

a. Cairan yang diperbolehkan adalah 500 samapai 600 ml untuk 24 jam

atau dengan menjumlahkan urine yang keluar dalam 24 jam ditamnbah

dengan IWL 500ml, maka air yang masuk harus sesuai dengan

penjumlahan tersebut.

b. Pemberian vitamin untuk klien penting karena diet rendah protein tidak

cukup memberikan komplemen vitamin yang diperlukan.

c. Hiperfosfatemia dan hipokalemia ditangani dengan antasida

mengandung alumunium atau kalsium karbonat, keduanya harus

diberikan dengan makanan.

d. Hipertensi ditangani dengan berbagai medikasi antihipertensif dan

control volume intravaskuler.

e. Asidosis metabolik pada gagal ginjal kronik biasanya tampa gejala dan

tidak memerlukan penanganan, namun demikian suplemen makanan

karbonat atau dialisis mungkin diperlukan untuk mengoreksi asidosis

metabolic jika kondisi ini memerlukan gejala.

f. Hiperkalemia biasanya dicegah dengan penanganan dialisis yang

adekuat disertai pengambilan kalium dan pemantauan yang cermat

terhadap kandungan kalium pada seluruh medikasi oral maupun

intravena. Pasien harus diet rendah kalium kadang – kadang kayexelate

sesuai kebutuhan.
g. Anemia pada gagal ginjal kronis ditangani dengan epogen (eritropoetin

manusia rekombinan). Epogen diberikan secara intravena atau subkutan

tiga kali seminggu.

h. Dialisis.

i. Transplantasi ginjal.

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Hitung intake dan output yaitu cairan : 500 cc ditambah urine dan

hilangnya cairan dengan cara lain (kasat mata) dalam waktu 24 jam

sebelumnya.

b. Elektrolit yang perlu diperhatikan yaitu natrium dan kalium. Natrium

dapat diberikan sampai 500 mg dalam waktu 24 jam.

3. Penatalaksanaan Diet

a. Kalori harus cukup : 2000 – 3000 kalori dalam waktu 24 jam.

b. Karbohidrat minimal 200 gr/hari untuk mencegah terjadinya katabolisme

protein

c. Lemak diberikan bebas.

d. Diet uremia dengan memberikan vitamin : tiamin, riboflavin, niasin dan

asam folat.

e. Diet rendah protein karena urea, asam urat dan asam organik, hasil

pemecahan makanan dan protein jaringan akan menumpuk secara cepat

dalam darah jika terdapat gagguan pada klirens ginjal. Protein yang

diberikan harus yang bernilai biologis tinggi seperti telur, daging

sebanyak 0,3 – 0,5 mg/kg/hari.

 TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

5. Pengkajian

Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan CKD

perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari

berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah

yang ada pada klien dengan CKD.

Pengkajian pada klien CKD menurut Suzanne C. Smeltzer,

Doenges (1999) dan Susan Martin Tucker (1998).

1. Sistem Kardiovakuler

Tanda dan gejala : Hipertensi, pitting edema (kaki, tangan,

sacrum). Edema periorbital, fiction rub pericardial, dan pembesaran vena

jugularis, gagal jantung, perikardtis takikardia dan disritmia.

2. Sistem Integument

Tanda dan gejala : Warna kulit abu – abu mengkilat, kulit kering

bersisik, pruritus, echimosis, kulit tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar,

turgor kulit buruk, dan gatal – gatal pada kulit.

3. Sistem Pulmoner

Tanda dan gejala : Sputum kental , nafas dangkal, pernafasan

kusmaul, udem paru, gangguan pernafasan, asidosis metabolic,

pneumonia, nafas berbau amoniak, sesak nafas.

4. Sistem Gastrointestinal

Tanda dan gejala : Nafas berbau amoniak, ulserasi dan perdarahan

pada mulut,
 anoreksia, mual, muntah, konstipasi dan diare, perdarahan dari saluran

gastrointestinal, sto,atitis dan pankreatitis.

5. Sistem Neurologi

Tanda dan gejala : Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi,

kejang, penurunan konsentrasi, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada

telapak kaki, dan perubahan perilaku, malaise serta penurunan kesadaran.

6. Sistem Muskuloskletal

Tanda dan gejala : Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang,

foot drop, osteosklerosis, dan osteomalasia.

7. Sisem Urinaria

Tanda dan gejala : Oliguria, hiperkalemia, distropi renl, hematuria,

proteinuria, anuria, abdomen kembung, hipokalsemia, hiperfosfatemia, dan

asidosis metabolik.

8. Sistem Reproduktif

Tanda dan gejala : Amenore, atropi testikuler, penurunan libido,

infertilitas.

9. Penyuluhan dan pembelajaran

Gejala : Riwayat keluarga DM (resiko tinggi untuk gagal ginjal),

penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignasi, riwayat

terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotic

nefrotoksik saat ini/berulang.

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien CKD untuk

mengetahui penyebab dan daerah yang terkena menurut Doenges (1999),

Suzanne C. Smeltzer (2001) adalah sebagai berikut :

1. Urine : Volume kurang dari 40 ml / 24 jam ( oliguria ), warna keruh,

berat jenis kurang dari 1.015, osmolalitas kurang dari 350 m.osn/kg,

klirens kreatinin agak menurun kurang 10 ml / menit, natrium lebih dari

40 mEq/L, proteinuria.

2. Darah : BUN/kreatinin meningkat lebih dari 10 mg/dl, Ht menurun, Hb

kurang dari 7 – 8 gr/dl, SDM waktu hidup menurun, AGD (pH menurun

dan terjadi asidosis metabolic (kurang dari 7.2), natrium serum rendah,

kalium meningkat 6,5 mEq atau lebih besar, magnesium/fosfat

meningkat, kalsium menurun, protein khususnya albumin menurun.

3. Osmolalitas serum : Lebih besar dari 285 nOsm/kg, sering sama dengan

urine.

4. KUB Foto : Menunjukkan ukuran finjal/ureter/kandung kemih dan

adanya obstruksi (batu).

5. Elektrokardiografi (ECG) : Untuk melihat kemungkinan hipertropi

ventrikel kiri, tanda – tanda perikarditis, aritmia dan gangguan elektrolit

(hiperkalemia dan hipokalsemia).

6. Ultrasonografi (USG) : Menilai bentuk dan besar ginjal, tebal korteks

ginjal, kepadatan paremkim ginjal, ureter proximal, kandung kemih serta

 prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang

reversibel, juga menilai apakah proses sudah lanjut.

7. Foto polos abdomen : Sebaiknya tampa puasa, karena dehidrasi akan

memperburuk fungsi ginjal, menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah

ada batu atau obstruksi lain.

8. Pielografi Intravena (PIV) : Pada PIV, untuk CKD tak bermanfaat lagi

olah karena ginjal tidak dapat mengeluarkan kontras, saat ini sudah

jarang dilakukan.

9. Pemeriksaan Pielografi Retrograd : Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi

yang reversibel.

10. Pemeriksaan Foto Dada : Dapat terlihat tanda – tanda bendungan paru

akibat kelebihan air (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi

perikardial.

11. Pemerikasaan Kardiologi tulang : Mencari osteoditrofi (terutama tulang

atau jari) dan klasifikasi metastatik.

E. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang telah didapat atau terkaji, kemudian data

dikumpulkan maka dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan diagnosa

keperawatan yang ada pada klien dengan CKD. Menurut Doenges (1999), Lynda
Juall (1999), dan Suzanne C. Smeltzer (2001) diagnosa keperawatan pada klien

CKD adalah sebagai berikut :

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake kurang atau pembatasan nutrisi.

3.Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak

seimbangan volume cairan.

4.Perubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin.

5.Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolisme.

6.Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi

eritropoetin.

7.Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia, penurunan fungsi

ginjal.

8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan tidak mengenal sumber informasi.

F. Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan pada klien dengan CKD ditemukan, maka

dilanjutkan dengan menyusun perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang

meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi

sebagai berikut :

1.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal.

Tujuan : Mempertahankan berat tubuh ideal tampa kelebihan cairan.

Kriteria Evaluasi :

a) Haluaran urine tepat dengan berat jenis/hasil lab mendekati normal.

b) BB stabil.

c) TTV dalam batas normal.

d) Tidak ada edema.

Intervensi :

a) Awasi denyut jantung TD dan CVP.

b) Catat pemasukan dan pengeluaran akurat..

c) Awasi berat jenis urine.

d) Timbang BB tiap hari dengan alat ukur dan pakaian yang sama.

e) Batasi pemasukan cairan.

f) Kaji kulit, area tergantung edema, evaluasi derajat edema.

g) Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental, adanya gelisah.

h) Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : Kreatinin, ureum HB/Ht, kalium dan

natrium serum.

i) Kolaborasi foto dada, berikan/batasi cairan sesuai indikasi.

j) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : Diuretik, anti hipertensif

k) Kolaborasi untuk dialisis sesuai indikasi.

2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

pembatasan nutrisi.

Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

Kriteria Evaluasi :

a) Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti yang diindikasikan oleh

situasi individu.

b) Bebas edema.

Intervensi :

a) Kaji/catat pemasukan diet.

b) Beri makan sedikit tapi sering.

c) Berikan pasien daftar makanan tatau cairan yang diizinkan dan dorong

terlibat pada pemilihan menu.

d) Timbang BB tiap hari.

e) Kolaborasi pemeriksaan lab BUN, albumin serum, transferin, natrium,

kalium.

f) Kolaborasi dengan ahli gizi, berikan kalori tinggi rendah protein.

g) Batasi kalsium, natrium dan pemasukan fosfat sesuai indikasi.

h) Berikan obat sesuai indikasi, seperti zat besi, kalsium, Vit D, Vit B

Komplek, anti emetik.

3.Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak

seimbangan volume cairan.

Tujuan : Curah jantung adekuat.

Kriteria evaluasi :

a) TD dan frekuensi dalam batas normal.

b) Nadi perifer kuat dan waktu pengisian kapiler vaskuler.

c) Dispneu tidak ada.

Intervensi :
a) Auskultasi bunyi jantung dan paru, evaluasi adanya edema perifer/kongesti

vaskuler dan keluhan dyspneu.

b) Kaji adanya/derajat hipertensi : awasi TD, perhatikan perubahan posturat.

c) Selidiki keluhan nyeri dada, beratnya (skala 1- 10) dan apakah tidak mantap

dengan inspirasi dalam posisi terlentang.

d) Evaluasi bunyi jantung, TD, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti kapiler,

suhu dan sensori atau mental.

e) Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.

f) Kolaborasi pemeriksaan lab : Elektrolit, BUN, Foto dada.

g) Berikan obat antihipertensif, contoh : Prozin (minipres), captopirl (capoten),

klonodin (catapres), hidralazin (apresolinie).

4. Perubahan proses fikir berhubungan dengan akumulasi toksin.

Tujuan : Tingkat mental meningkat

Kriteria evaluasi : Dapat mengeidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan

kognitif/deficit memori.

Intervensi :

a) Kaji luarnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi.

b) Pastikan dari orang terdekat tingkat mental pasien biasanya.

c) Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien.

d) Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televise, radio, dan

kunjungan.

e) Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya.

f) Hadirkan kenyataan secara singkat, ringkas, dan jarang menantang dan

pemikiran tidak logis.

g) Komunikasikan informasi/instruksi dalam kalimat pendek dan sederhana.

Tanyakan pertanyaan ya/tidak, ulangi penjelasan sesuai kebutuhan.

h) Buat jadwal teratur untuk aktivitas yang diharapkan.

i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan lab BUN/kreatinin, elektrolit serum, kadar

glukosa, AGD.

j) Hindari penggunaan barbiturate dan opiad.

5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik.

Tujuan : Mempertahankan kulit utuh.

Kriteria Evaluasi : Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah erusakan atau

cedera
kulit.

Intervensi :

a) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler.

b) Pertahankan kemerahan, eskoriasi, observasi terhadap ekimosis, purpura.

c) Pantau masukan cairan dan hidrasi kuli dan membran mukosa.

d) Inspeksi area tergantung terhadap edema.

e) Ubah posisi sering, gerakan pasiaen dengan berlahan, beri bantalan pada

tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung siku tumit.

f) Berikan perawatan kulit.

g) Barikan salap atau krim(analin, aquaphor).

h) Pertahanan linen kering dan bebas keriput.

i) Selidiki keluhan gatal.

j) Anjurkan pasienm menggunakan kompres lembab dan dingin untuk

memberikan tekanan pada area pruritus, pertahankan kuku pendek.

k) Anjurkan menggunakan pakaian katun dan longgar

6. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi atau

 sekresi eritropoetin.

Tujuan : Cedera tidak terjadi.

Kriteria Evaluasi :

a) Tidak mengalami tanda atau gejala perdarahan.

b) Mempertahankan atau menunjukkan perbaikan nilai laboratorium.

Intervensi :

a) Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan.

b) Observasi takikardia, kulit atau membrane mukosa pucat, dispneu dan nyeri

dada.

c) Awasi tingkat kesadaran klien.

d) Evaluasi respon terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas.

e) Batasi contoh vaskuler, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin.

f) Observasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan

area ekimosis karena trauma kecil, ptechie, pembengkakan sendi atau

membran mukosa.
g) Hematemesis sekresi Gastrointestinal atau darah feses.

h) Berikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil bila

mungkin dan lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan atau

penusukan vaskuler.

i) Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium : jumlah trombosit, faktor

pembekuan darah.

j) Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi contoh sediaan besi, asam fosfat

(folvite), sianokobalamin (betau n), simetidin (tegamert), ranitidine (zartoc),

anatasiad, pelunak feses, laxative bulk (metamucit)