Registo de Acidente de Trabalho

REGISTO DE ACIDENTE N.º

Empresa / sucursal: Data da ocorrência Local da ocorrência N.º ID: _______(Ocorrência n.º)
Empresa Seguradora
____/ ____/ ____ (Nome da Seguradora)

Hora Área / departamento / trabalho onde

(Identificação da empresa) ocorreu
Apólice N.º :
____ : ____

1. Identificações
Dados do Sinistrado
N.º de Empregado_________
Nome:_____________________________________________________
(identificação interna)
Morada:
Data de entrada no serviço /trabalho: Categoria profissional:
______/_____/_____
Estado civil: Idade: Sexo:
(seleccione a opção que se aplica) (seleccione a opção que se aplica) (seleccione a opção que se aplica)
Casado(a) 1 Feminino
Nome do Supervisor / Encarregado: _______________________________________________________
Nome do Responsável pela SST: _______________________________________________________
2. Dados do Acidente / Incidente / Ocorrência Perigosa
Breve descrição da ocorrência: (breve descrição do que aconteceu)

Identificação de testemunhas:
N.º de Empregado_________
Nome:_____________________________________________________
N.º de Empregado_________
Nome:_____________________________________________________

Causa da ocorrência: (seleccione a opção que se aplica)

Consequências da ocorrência:

Tipo de lesão: Amputação; Se assinalou "Outra", identifique:

Membros superiores, excepto Se assinalou "Outra", identifique:

Zona do corpo atingida: mãos;

Agente(s) material(ais) da
lesão:
Danos materiais:
Danos ambientais:
Prestação de Primeiros Socorros (se aplicável):

Destino do sinistrado:
Local: Hora ____ : ____
Acções Correctivas no local: – se aplicável (e.g.: contenção de derrames, isolamento do local, paragem de produção, etc.)

Consequências do acidente (seleccione a opção que se aplica) Incapacidade permanente

Há outros documentos anexados a este registo? (seleccione a opção que se aplica)

(e.g.: depoimento de testemunhas, fotografias, doc. hospitalares, etc…)

Identificação dos anexos:

Outra informação relevante: (e.g.: testemunhas, circunstâncias da ocorrência, etc. )

3. Participação a Entidades Externas (seleccione a opção que se aplica)

A ocorrência foi participada à empresa seguradora?
A ocorrência foi participada à Inspecção Geral do Trabalho?
A ocorrência foi participada a outras entidades?
Se sim, qual ou quais?
Motivo da participação:

Nome da pessoa que preencheu o impresso: Assinatura Data:

___/ ___/ ___

Confirmação da informação (o (a) sinistrado(a): Data:

Assinatura
___/ ___/ ___

Verlag Dashöfer