HISTORIA CLÍNICA ADULTO

Historia Nº ____ Fecha ____/____/____

DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Cédula Sexo o F o M

Fecha de Nacimiento ___/___/____. Teléfono

Dirección

Estado Civil o S o C o D o V

Profesión/Ocupación

MOTIVO DE LA CONSULTA

Descripción del motivo de consulta:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ANTECEDENTES GENERALES
o Prenatal o Perinatal o Postnatal
 o Adolescencia o Ginecobstétrico

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

o Tóxicos o Sueño o Alimenticios

o Sociales o Laborales

Descripción de Hábitos:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL
o Muy o Muy o Excel
Conciencia o Mal o Bien
Mal Bien ente
o Muy o Muy o Excel
Orientación o Mal o Bien
Mal Bien ente
o Muy o Muy o Excel
Lenguaje o Mal o Bien
Mal Bien ente
o Muy o Muy o Excel
Pensamiento o Mal o Bien
Mal Bien ente
o Muy o Muy o Excel
Afectividad o Mal o Bien
Mal Bien ente
DATOS FILIATORIOS

Nombres y Apellidos
Madre _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 Edad Ocupación

Nombres y Apellidos
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Padre

Edad Ocupación

Hermanos o Si o No

RELACIONES FILIATORIAS

Descripción de Antecedentes psiquiátricos:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

Descripción de Instrumentos de Evaluación a utilizar

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________