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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Farmácia

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Farmácia

LEANDRO MENDONÇA LINDNER

ESTUDO DE CUSTO-UTILIDADE DOS ANTIPSICÓTICOS

HALOPERIDOL, RISPERIDONA E OLANZAPINA PARA O

TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DO

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM SANTA CATARINA, 2006.

FLORIANÓPOLIS

2007

2

LEANDRO MENDONÇA LINDNER

ESTUDO DE CUSTO-UTILIDADE DOS ANTIPSICÓTICOS HALOPERIDOL, RISPERIDONA E OLANZAPINA PARA O TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA SOB A PERSPECTIVA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM SANTA CATARINA, 2006.

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Farmácia da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Farmácia. Área de concentração: Fármaco- Medicamentos.

Orientadora: Profª. Drª. Mareni Rocha Farias Co-Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Estima Marasciulo

FLORIANÓPOLIS

2007

3

Lindner, Leandro Mendonça

Estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina para o tratamento da esquizofrenia sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde em Santa Catarina, 2006./ Leandro Mendonça Lindner. Florianópolis, 2007. XX p.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina,

Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Farmácia,

2007.

1. Avaliação econômica de medicamentos; 2. Esquizofrenia; 3. Antipsicóticos; 4. Centro de Atenção Psicossocial; 5. Custo-utilidade.

4

4

5

Dedico este trabalho:

À minha mulher e companheira Laura, pelo seu amor e também pela paciência e tolerância durante as ausências na realização do presente trabalho. Aos meus pais Alfredo e Carla e aos meus irmãos Felipe, Mariana e Tainá que me transmitem confiança, fraternidade, amor e muitos outros valores dos quais, no mundo, tantos precisam.

6

Agradecimentos

A realização do mestrado foi um período rico em aprendizado e também de

profundas transformações na minha vida pessoal e profissional.

As pessoas com quem convivi durante esse período foram importantes para

o meu aperfeiçoamento, sobretudo pela troca de idéias, apoio e incentivo, que

muito me auxiliaram a concluir essa pesquisa. Por isso, a todas essas pessoas e às instituições que me acolheram, meus sinceros agradecimentos.

À Profª. Mareni, minha orientadora, que soube me ensinar o rigor do texto

científico e me apontou rumos, sem a qual não teria levado a cabo esta dissertação. Ao Prof. Antônio Carlos, meu co-orientador, pela sua amizade e incentivo

que me impulsionaram na busca por realizar um trabalho sério e aprofundado.

A todos os colegas da DIAF que estiveram presentes durante esta

caminhada. Em especial ao Rodrigo, José Miguel, Rosana, Januária, Maria Eduarda, Fabiola, José Paulo Drummond, Orlando, Kárin, Carine e Marina, pelas discussões enriquecedoras e risos constantes, no meio de tantos trabalhos buscando uma sociedade melhor. Aos psiquiatras Geder Gross e Eduardo Pimentel e aos residentes em psiquiatria que passaram pelo CAPS II Policlínica Central de Florianópolis durante o período da pesquisa, todos fundamentais para a realização deste trabalho. Aos amigos Rafael, Israel e Leonardo pela acolhida e apoio na reta final desta dissertação. Agradeço a todos os professores, colegas farmacêuticos, familiares e amigos que porventura não foram citados, mas contribuíram de alguma maneira para a execução deste trabalho. Ao CNPq pelo apoio financeiro, cedido através do Edital MCT-CNPq/MS- SCTIE-DECIT/CT-Saúde - nº 36/2005.

7

Sumário

Sumário

7

Lista de tabelas

11

Lista de figuras

14

Lista de siglas e abreviaturas

15

Apresentação

17

Resumo

18

Abstract

19

I - Introdução

20

1 Objetivo geral

23

2 Objetivos Específicos

23

II - Revisão bibliográfica

25

1 Contextualização histórica

25

2 Centros de Atenção Psicossociais (CAPS)

30

3 Esquizofrenia

34

4 Tratamento farmacológico da esquizofrenia

36

5 Avaliação Econômica de Medicamentos

45

5.1 Definição do objetivo e do contexto do estudo

47

5.2 Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas

47

5.3 Definição da perspectiva do estudo

48

5.4 Eleição do método de avaliação

48

5.4.1 Análise de custo-minimização

48

5.4.2 Análise de custo-efetividade

49

5.4.3 Análise de custo–utilidade

49

5.4.4 Análise de custo-benefício

50

5.5 Estimativa dos custos

51

5.6 Levantamento dos desfechos esperados

52

5.7 Análise de decisão clínica

54

8

5.8

Apresentação

dos

resultados

de

estudos

de

avaliação

econômica

56

5.9 Ajuste temporal (desconto)

 

58

5.10 Análise de sensibilidade

58

III - Perfil dos pacientes com diagnóstico de esquizofrenia atendidos no

CAPS II Policlínica Central de Florianópolis

60

1

Introdução

60

2

Objetivos

62

 

2.1

Objetivo geral

62

2.2

Objetivos específicos

62

3

Métodos

62

 

3.1

Critérios de inclusão

62

3.2

Coleta dos dados

63

3.3

Aspectos éticos

63

4

Resultados

63

 

4.1

Descrição do CAPS

63

4.2

Características dos pacientes

65

5

Discussão

68

6

Considerações finais

71

IV

- Tratamento farmacológico da esquizofrenia no CAPS II Policlínica

Central de

73

1

Introdução

73

2

Objetivos

77

 

2.1

Objetivo geral

77

2.2

Objetivos específicos

77

3

Métodos

78

 

3.1

Critérios de inclusão

78

3.2

Coleta dos dados

78

3.3

Aspectos éticos

79

4

Resultados

79

5

Discussão

87

9

6

Considerações finais

96

V

-

Avaliação de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol,

risperidona e olanzapina no tratamento da esquizofrenia

99

1 Introdução

99

2 Objetivos

101

 

2.1

Objetivo geral

101

2.2

Objetivos específicos

101

3 Métodos

102

 

3.1

Descrição da avaliação econômica

102

3.2

População

102

3.3

Horizonte temporal

102

3.4

Descrição da construção dos modelos

103

3.4.1 Probabilidade de suicídio

105

3.4.2 Probabilidade de descontinuação

106

3.4.3 Probabilidade de recaída

108

3.4.4 Probabilidade de hospitalização após recaída

109

3.5 Medidas de desfechos

110

3.6 Identificação dos recursos consumidos

111

3.7 Valoração dos recursos

112

3.8 Medida e quantificação dos recursos consumidos

114

3.9 Análise dos dados

117

 

3.9.1

Análise de sensibilidade

118

4 Resultados

121

 

4.1 Modelo de Árvore de decisão para três meses

121

4.2 Análise de sensibilidade para o modelo de três meses

124

4.3 Modelo de Markov

125

4.3.1 Probabilidades de cada paciente receber a medicação

125

4.4 Custo-Utilidade dos cenários avaliados no modelo de Markov

antipsicótica em cada cenário do modelo

129

4.5 Análise de sensibilidade do modelo de Markov

130

10

5 Discussão

133

5.1

Limites do modelo

140

6 Considerações finais

142

VI - Considerações finais

145

Referências:

149

Apêndices

162

1 Apêndice 1 – Questionário do perfil dos pacientes

162

2 Apêndice 2 – Modelo de árvore de decisão

164

3 Apêndice 3 - Modelo de Markov

165

Anexos

168

1 Anexo 1 - Parecer do comitê de ética

168

2 Anexo 2 – Fluxograma de tratamento da esquizofrenia definido

170

pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (MS,

11

Lista de tabelas

Tabela 1 - Principais antipsicóticos de primeira geração, segundo Lehman e

colaboradores

Tabela 2: Principais antipsicóticos de segunda geração, segundo Lehman e

40

Tabela 3: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central no período de 04/07/06 a 04/09/2006, segundo a procedência e local de

residência

Tabela 4: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central

66

Tabela 5: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica

67

Tabela 6: Tempo de acompanhamento dos pacientes no CAPS-II – Policlínica

Central

Tabela 7: Caracterização dos pacientes atendidos no CAPS-II – Policlínica Central no período de 04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o exercício de atividade

67

Central, segundo a idade dos pacientes no momento da

no período de 04/07/2006 a 04/09/2006, segundo o gênero

66

38

colaboradores

profissional e o estado civil

68

Tabela 8: Elenco dos medicamentos da Saúde Mental pactuado pela CIB

74

Tabela 9: Número de pacientes recebendo os antipsicótico avaliados, atendidos no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis no período de 04/07/2006 a

80

Tabela 10: Tempo médio de acompanhamento no CAPS desde a inscrição até o

momento da avaliação por antipsicótico estudado

Tabela 11: Análise da dose utilizada de cada antipsicótico pelos pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica Central de

Florianópolis

82

Tabela 12: Medicação complementar prescrita ao tratamento com haloperidol em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica

Central de

83

Tabela 13: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo olanzapina em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica

Central de

84

Tabela 14: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo clozapina em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica

Central de

85

Tabela 15: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo risperidona em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica

81

12

Tabela 16: Medicação adicional prescrita aos pacientes recebendo ziprazidona em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do CAPS II Policlínica

Central de

Tabela 17: Medicação complementar prescrita ao tratamento com antipsicóticos de segunda geração em pacientes atendidos no ambulatório de esquizofrenia do

CAPS II Policlínica Central de Florianópolis

87

86

Tabela 18: Número de pacientes atendidos no Programa de Medicamentos

Excepcionais recebendo antipsicóticos de segunda geração em Santa Catarina

em Janeiro de 2007

Tabela 19: Probabilidade de suicídio Ciclos 0-8 (PALMER et al., 2002; ALMOND,

O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; COHEN,

Tabela 20: Probabilidade de descontinuação de tratamento utilizada em cada ciclo

106

88

do modelo de Markov (PALMER et al., 2002

 

107

Tabela

21:

Probabilidade

de

recaída

para

cada

ciclo

do

modelo

segundo

antipsicótico utilizado (BAGNALL et al., 2003)

 

109

Tabela 22: Probabilidade de internação hospitalar após recaída, ciclos 0-20

(BAGNAL et al., 2003)

Tabela 23: Utilidades atribuídas aos estados nos modelos propostos a partir de

dados da literatura (GLENNIE, 1997

Tabela 24: Valores unitários pagos pela SES/SC pela medicação utilizada no

CAPS, ano-base 2006

Tabela 25: Dose média e custo do tratamento medicamentoso calculado para os

116

Tabela 26: Custo mensal das consultas com médico psiquiatra a partir dos dados levantados dos prontuários dos pacientes do CAPS II Policlínica Central de

117

Tabela 27: Valores de utilidade empregados na análise de sensibilidade

(GLENNIE, 1997; BAGNALL et al.,

Tabela 28: Valores utilizados na análise de sensibilidade para os custos no

modelo

Tabela 29: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao tratamento com haloperidol (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,

120

Tabela 30: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao tratamento com risperidona (PALMER et al., 2002; ALMOND; O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,

120

119

Florianópolis, calculados segundo a Tabela SIA/SUS

113

110

111

pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis

121

Tabela 31: Valores utilizados na análise de sensibilidade para a probabilidade de abandono ao tratamento com olanzapina (PALMER et al., 2002; ALMOND;

13

O’DONNELL, 2000; PALMER et al., 1998; TOLLEFSON et al., 1997; TRAN, et al.,

121

Tabela 32: Resultados de custos e utilidades estimados pelo modelo de árvore de

decisão num período de três meses para os antipsicóticos haloperidol, risperidona

122

Tabela 33: Resultados da análise de sensibilidade do modelo de árvore de

decisão para três meses, com mudanças nas variáveis:

Tabela 34: Resultados de custos e AVAQ do modelo de Markov no período de

124

e olanzapina:

cinco anos para pacientes que iniciam o modelo com haloperidol, risperidona ou

olanzapina:

 

129

Tabela

35:

Resultados

da

análise

de

sensibilidade

do

modelo

de

Markov

utilizando-se o menor valor estimado da probabilidade da descontinuação do

132

Tabela 36: Resultados do modelo de Markov com alteração na seqüência de troca

133

tratamento nos três cenários

de medicação na opção de início do tratamento com risperidona

Tabela 37: Preço unitário da medicação utilizado no modelo e no mercado dos

136

Estados Unidos da América em dólar (23/03/2007)

Tabela 38: Custo de aquisição da medicação utilizada nos modelos referente a

137

três meses de tratamento

14

Lista de figuras

Figura 1: representação esquemática de árvore de decisão (adaptado de GRAF

VON DER SCHULEMBURG; KIELHORN; ANTOÑANZAS,

54

Figura 2: Plano de custo-efetividade (VILLAR,

57

Figura 3: Representação esquemática da seqüência de eventos associada ao

104

Figura 4: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que

iniciam o tratamento com haloperidol

Figura 5: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que

iniciam o tratamento com risperidona

Figura 6: Análise de probabilidade do modelo de Markov para pacientes que

iniciam o tratamento com

Figura 7: Análise de sensibilidade do impacto do custo do antipsicótico olanzapina nas relações de custo-utilidade de cada cenário avaliado no modelo de Markov.

128

127

126

131

15

Lista de siglas e abreviaturas

APAC – Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo

APG – Antipsicótico de primeira geração

ASG – Antipsicótico de segunda geração

AVAQ – Anos de Vida Ajustados pela Qualidade

BPRS Brief Psychiatric Rating Scale

CAPS – Centro de Atenção Psicossocial

CIB – Comissão Intergestora Bipartite

CID 10 – Décima edição da Classificação Internacional das Doenças

DIAF – Diretoria de Assistência Farmacêutica

DSM-IV – Quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais

ECR – Ensaio clínico randomizado

ICER – Razão de custo-efetividade incremental

ICUR – Razão de custo-utilidade incremental

MS – Ministério da Saúde

NHS National Health Institute

NICE National Institute for Clinical Excelence

OMS – Organização Mundial da Saúde

OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde

PANSS Positive and Negative Syndrome Scale

QALY Quality Adjusted Life Years

QOL – Quality of Life

16

SES/SC – Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina

SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde

SIH/SUS – Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde

SP – São Paulo

SUS – Sistema Único de Saúde

17

Apresentação

Na presente dissertação foi realizado um estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina no tratamento da esquizofrenia, a partir de dados coletados nos prontuários de pacientes atendidos no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis. Este trabalho está estruturado na forma de capítulos. No primeiro capítulo é apresentada uma breve introdução ao tema, com os fatores que motivaram a realização da dissertação e os objetivos a serem alcançados. O segundo capítulo traz uma revisão bibliográfica, constituída de uma contextualização histórica sobre a esquizofrenia com a estruturação legal da saúde mental no Brasil e a regulamentação dos Centros de Atenção Psicossociais (CAPS), de aspectos epidemiológicos e da evolução do tratamento farmacológico da esquizofrenia, e por fim de aspectos gerais da metodologia dos estudos de avaliação econômica de medicamentos. Os capítulos três, quatro e cinco seguem uma mesma estrutura, com introdução, objetivos, metodologia, resultados, discussão e considerações finais do capítulo. No capítulo três é apresentada a descrição dos dados coletados nos prontuários dos pacientes portadores de esquizofrenia atendidos no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis, caracterizando o perfil destes pacientes. O quarto capítulo aborda os tratamentos farmacológicos empregados no tratamento destes pacientes. Foram analisados tanto os medicamentos antipsicóticos, no que diz respeito às doses e esquemas terapêuticos, quanto a utilização de medicação complementar. No quinto capítulo é apresentada uma avaliação custo-utilidade, a partir da construção de modelos de avaliação econômica, com dados obtidos na literatura e nos prontuários dos pacientes estudados. Por fim são apresentadas as considerações finais do trabalho.

18

Resumo

Titulo: Estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina para o tratamento da esquizofrenia sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde em Santa Catarina, 2006. Introdução: A terapia farmacológica é considerada fundamental no manejo de pacientes portadores de esquizofrenia, contudo, os desfechos e os custos associados aos antipsicóticos, ainda são motivo de controvérsia no estabelecimento de protocolos de tratamento em diversos países. Objetivos:

Comparar as relações de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol, risperidona e olanzapina no tratamento de pacientes com esquizofrenia crônica atendidos ambulatorialmente em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em Santa Catarina (SC) Brasil. Métodos: Foi realizado um levantamento em prontuários de pacientes atendidos no CAPS II Policlínica Central de Florianópolis SC para caracterizar o perfil dos pacientes usuários do CAPS e de seus tratamentos farmacológicos. Foi construído um modelo de análise de decisão de três meses e um modelo de Markov de cinco anos, para avaliar os custos diretos e os resultados associados aos antipsicóticos. Os custos foram avaliados desde a perspectiva do SUS/SC. As utilidades, medidas em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ) obtidos na literatura. Resultados: Os resultados do modelo de árvore de decisão sugerem que entre os antipsicóticos avaliados, num período de três meses quando não ocorreram trocas na medicação, a risperidona apresenta a melhor relação de custo-utilidade sendo dominante ao haloperidol e demonstrando utilidade semelhante com um custo significativamente inferior quando comparada à olanzapina. No modelo de Markov onde ocorrem trocas de medicação em decorrência da descontinuação dos tratamentos, os resultados apontam para a utilização dos antipsicóticos risperidona e haloperidol antes da utilização da olanzapina como alternativas mais custo-efetivas em razão do elevado custo de tratamento atribuído à utilização da olanzapina. Conclusão: Desde a perspectiva do Sistema Único de Saúde brasileiro os antipsicóticos haloperidol e risperidona apresentaram melhor relação de custo-utilidade quando comparados à olanzapina. O estabelecimento e o cumprimento de estratégias que priorizem a utilização de antipsicóticos com melhor relação de custo-utilidade podem otimizar recursos sem prejudicar a saúde dos pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde brasileiro.

Palavras chaves: Antipsicóticos; Custo-utilidade; Esquizofrenia; Centro de Atenção Psicossocial, Sistema Único de Saúde.

19

Abstract

Title: Cost-Utility study of the antipsychotics haloperidol, risperidone and olanzapine for treatment of schizophrenia under the Brazilian Single Health System´s perspective in Santa Catarina State, 2006. Introduction: Farmacological therapy is considered a benchmark on the management of schizophrenic patients. Nevertheless, the outcomes and costs related with antipsychotics are still a controversial matter in clinical guidelines from different countries. Objectives: Establish cost-utility relationships among the antipsychotics haloperidol, risperidone and olanzapine on the treatment of chronic schizophrenia outpatients under care by a Psichosocial Atention Centre (CAPS) from the Single Health System in Santa Catarina State (SUS/SC). Methods: It was performed an audit on medical records of the outpatients attending CAPS to establish their pharmacological treatment profiles. Secondly, it was built a three- month decision analysis model and a five-year Markov model to evaluate direct costs and associated outcomes related with the antipsychotics. Costs were evaluated under SUS/SC perspective and the utilities, measured in Quality Adjusted Life Years (QALYs), were obtained by international literature research. Results: The three-month decision analysis model suggests that risperidone appears with a better cost-utility relationship, with dominance over haloperidol and similar utility but significantly lower cost when compared with olanzapine. The Markov model points to the use of risperidone and haloperidol before the use of olanzapine as the most cost-effective alternative. Conclusion: Under the Brazilian Single Health System´s perspective, the antipsychotics haloperidol and risperidone appeared to have a better cost-utility relationship when compared with olanzapine. The establishment and accomplishment of strategies that priorize the use of antipsychotics with better cost-utility relationships can optimize resources with no harm to the patients under the care of the brazilian public health system.

Keywords: Antipsychotics; cost-utility; schizophrenia; Psichosocial Atention Centre; Brasilian Single Health Sistem.

20

I - Introdução

A esquizofrenia é uma síndrome clínica complexa que compreende

manifestações psicopatológicas variadas - do pensamento, percepção, emoção,

movimento e comportamento. É considerado um dos mais graves transtornos

mentais, constituindo, muitas vezes, motivo de severa incapacidade para os seus

portadores (OMS, 2001). A grande maioria dos pacientes diagnosticados com

esquizofrenia necessita de cuidados e medicação continuada. Ainda hoje não

existem medidas preventivas e diversos trabalhos apontam na direção de um

agravamento do quadro com piora do prognóstico nos casos em que o tratamento

não for adequado (CRISMON; DORSON, 2002).

O tratamento farmacológico tem provado ser um ponto chave na

terapêutica da esquizofrenia. Os fármacos antipsicóticos estabeleceram-se como

o tratamento primário para todos os estágios da doença e podem reduzir o tempo

de hospitalização, possibilitando o manejo continuado dos pacientes em seus

lares (FLEISCHHACKER, 2005). Desde que o tratamento com antipsicóticos foi

introduzido

na

psiquiatria

clínica,

quase

meio

século,

essa

nova

área

terapêutica tem se caracterizado pela tentativa contínua de otimizar resultados dos

tratamentos para os pacientes. Diversos estudos têm demonstrado que os

antipsicóticos típicos ou de primeira geração são eficazes em aliviar sintomas

psicóticos, contudo, muitas vezes estes medicamentos estão associados a efeitos

adversos severos (LEHMAN et al., 2004). Estima-se que 20 a 30% dos pacientes

recebendo estas medicações tenham uma resposta inadequada, muitas vezes

21

levando a um aumento das recaídas, gerando custos com hospitalização e

atendimento especializado (LEHMAN et al., 2004).

Novos antipsicóticos, conhecidos como de segunda geração ou atípicos,

têm sido apresentados como potencialmente mais eficazes e com um melhor perfil

em relação aos efeitos adversos que os antipsicóticos de primeira geração. O

preço de aquisição destes medicamentos em relação aos de primeira geração é

significativamente maior, embora os laboratórios produtores destes medicamentos

aleguem que estes podem reduzir os custos com outros serviços de saúde como

os gerados pela hospitalização dos pacientes.

A diferença significante no custo de aquisição entre os antipsicóticos

produz

controvérsias

na

elaboração

de

protocolos

de

tratamento

para

a

esquizofrenia em diversos sistemas de saúde. Uma revisão sistemática realizada

no Reino Unido pelo Programa de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Health

Technology Assessment Programme), concluiu que não foi possível definir se os

custos e benefícios adicionais com os antipsicóticos de segunda geração se

traduzem em ganhos econômicos (BAGNALL et al, 2003). Uma revisão conduzida

para o Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América (U.S. Department

of Health and Human Services), relata que para este país a evidência na literatura

demonstrou que o tratamento com antipsicóticos de segunda geração possui

vantagens econômicas em relação aos de primeira geração (HARRINGTON et al.,

2000). A aplicação destes resultados para a realidade do Brasil é limitada,

principalmente por existirem diferenças no perfil dos pacientes e dos serviços.

Atualmente no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza os

antipsicóticos de segundo geração, por meio do Programa de Medicamentos

22

Excepcionais, para pacientes refratários ao tratamento com os antipsicóticos de

primeira geração. Em Santa Catarina, o gasto com a aquisição de antipsicóticos

de segunda geração para atender 4.258 pacientes esquizofrênicos cadastrados no

Programa de Medicamentos Excepcionais da Secretaria de Estado da Saúde de

Santa Catarina (SES/SC) no período de janeiro de 2000 a outubro de 2006 foi de

R$

1.460.580,10.

Um

levantamento

realizado

em

2004

constatou

que

o

antipsicótico olanzapina, foi o terceiro medicamento mais solicitado e o segundo

medicamento com o maior gasto em aquisição para a SES/SC entre todos os

medicamentos fornecidos pelo Programa de Medicamentos Excepcionais (BLATT,

2005). Embora os gastos com este tipo de medicação sejam elevados, dados mais

específicos sobre o resultado destes tratamentos ainda não estão disponíveis.

Os poucos relatos sobre resultados e custos dos tratamentos da

esquizofrenia em pacientes atendidos pelo SUS e a importância deste tipo de

informação

para

uma

terapia

racional

e

uma

melhor

gestão

dos

recursos

disponíveis para estes pacientes foram fatores motivadores para a elaboração

dessa dissertação. Assim, foi proposta a realização de um estudo de custo-

utilidade de diferentes tratamentos farmacológicos empregados na terapia da

esquizofrenia, a partir de dados retrospectivos dos pacientes atendidos pelo

ambulatório de psiquiatria no CAPS II - Policlínica Central em Florianópolis.

Estudos que avaliam o custo-efetividade e o custo-utilidade são usados

como subsídio para a inclusão ou exclusão de medicamentos na lista de cobertura

nos sistemas de saúde de diversos países como Grã-Bretanha e Canadá. Para o

Sistema Único de Saúde brasileiro, dados que reflitam a realidade nacional podem

ser de grande utilidade na tomada de decisões que visem à saúde do indivíduo e

23

da coletividade, buscando um equilíbrio entre a eficiência e a equidade na seleção

dos tratamentos farmacológicos.

Estudos

de

custo-utilidade

realizados

com

os

tratamentos

da

esquizofrenia, em pacientes atendidos pelo SUS, podem contribuir como uma

importante fonte de informação numa revisão da seleção de medicamentos, para

uma melhor eficiência na alocação de recursos, bem como na promoção do uso

racional destes medicamentos e elaboração de protocolos clínicos.

Este trabalho de dissertação de mestrado tem como objetivos:

1 Objetivo geral

Desenvolver um estudo de custo-utilidade dos antipsicóticos haloperidol,

risperidona e olanzapina, no tratamento da esquizofrenia, utilizando dados de

pacientes

atendidos

pelo

ambulatório

de

psiquiatria

no

Centro

de

Atenção

Psicossocial (CAPS) II - Policlínica Central de Florianópolis.

2 Objetivos Específicos

Realizar uma revisão bibliográfica do tratamento farmacológico com

antipsicóticos na esquizofrenia.

Descrever o serviço realizado pelo Centro de Atenção Psicossocial

(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis e o perfil dos pacientes portadores

de esquizofrenia atendidos neste local.

Descrever

os

tratamentos

farmacológicos

dos

pacientes

com

diagnóstico de esquizofrenia acompanhados no Centro de Atenção Psicossocial

(CAPS) II – Policlínica Central de Florianópolis.

24

Identificar

e

quantificar

custos

farmacológicos da esquizofrenia.

relacionados

com

os

tratamentos

Calcular a relação de custo-utilidade dos medicamentos haloperidol,

risperidona e olanzapina no tratamento de pacientes portadores de esquizofrenia

com atendimento ambulatorial.

25

II - Revisão bibliográfica

1 Contextualização histórica

O histórico conceitual da esquizofrenia data do final do século XIX,

quando Emil Kraepelin estabeleceu uma classificação de transtornos mentais e

descreveu como “demência precoce” um transtorno que incluía sintomas de

alucinação, perturbações em atenção, compreensão e fluxo de pensamento,

esvaziamento afetivo e sintomas catatônicos. O termo esquizofrenia foi introduzido

na literatura médica por Eugene Bleuer, em 1911, para definir uma doença

psíquica caracterizada pela cisão do pensamento, do afeto, da vontade e do

sentimento (esquizo: cisão, frenia: mente), enfatizando a presença de dissociação

de funções mentais como a característica essencial deste transtorno (PULL,

2005).

Historicamente

os

cuidados

terapêuticos

com

as

pessoas

com

transtornos mentais graves, como a esquizofrenia, refletiram os valores sociais

predominantes em relação à percepção social dessas doenças. Ao longo dos

séculos, os portadores de transtornos mentais e comportamentais foram tratados

de diferentes maneiras. Na antiguidade, a estas pessoas era atribuído um status

elevado nas sociedades que acreditavam serem eles os intermediários junto dos

deuses e dos mortos. Na Europa medieval, foram muitas vezes queimados em

fogueiras ou trancados em grandes instituições.

Michel Foucault em seu livro História da Loucura na Idade Clássica

(1972) apresenta o fenômeno da loucura desde o renascimento até o seu

estabelecimento na sociedade. Este autor relata que não só a maneira do homem

26

lidar com a loucura sofreu transformações com o passar dos séculos, mas

também o modo pelo qual esta foi encarada pela razão.

O século XIX foi testemunha de tendências divergentes. Por um lado,

considerava-se as doenças mentais como tema legítimo para a investigação

científica. Por outro lado, os portadores de transtornos mentais, como os de

muitas outras doenças e formas indesejáveis de comportamento social, eram

isolados da sociedade em grandes instituições de tipo carcerário, os hospitais

estatais para doentes mentais, também conhecidos como hospícios ou asilos de

loucos (PULL, 2005).

Esta concepção predominou até a segunda metade do século XX,

quando se iniciou uma importante mudança no paradigma dos cuidados de saúde

mental que consistia em trocar a ênfase do tratamento hospitalar para a clínica

ambulatorial. O objetivo do tratamento tornou-se a prevenção da hospitalização,

ou se não fosse possível preveni-la, reduzir o tempo de hospitalização de forma

drástica (OMS, 2001).

Esta

mudança

ocorreu,

em

grande

parte,

devido

a

três

fatores

concomitantes: o desenvolvimento da psicofarmacologia, com a descoberta de

novas classes de medicamentos, e de novas formas de intervenção psicossocial;

o crescimento do movimento em favor dos direitos humanos; e a incorporação dos

componentes mental e social no conceito de saúde definido pela recém-criada

Organização Mundial de Saúde (OMS). Juntas, essas ocorrências estimularam o

abandono

dos

cuidados

em

grandes

instituições

asilares

a

favor

de

um

tratamento, mais aberto e flexível, na comunidade (OMS, 2001).

27

Refletindo a mudança de paradigma do hospital para a comunidade,

foram introduzidas mudanças nas políticas de saúde mental em vários países. O

acúmulo de indícios de deficiência no modelo de atenção centrada no hospital

psiquiátrico deu início a um movimento conhecido como desinstitucionalização, um

processo complexo que leva à implementação de uma rede de alternativas

comunitárias para o tratamento de pacientes com transtornos mentais.

O

processo

de

desinstitucionalização

tem

como

objetivo

principal

oferecer uma condição de vida que possibilite aos pacientes portadores de

transtornos mentais graves, anteriormente asilados e cronificados, deixarem de

serem pacientes excluídos e estigmatizados, para tornarem-se cidadãos com

potencialidades

plenas.

De

acordo

com

a

OMS,

o

processo

de

desinstitucionalização tem três componentes essenciais (OMS, 2001):

Prevenção

de

admissões

erradas

em

hospitais

psiquiátricos

mediante o fornecimento de serviços comunitários;

Alta para a comunidade de doentes internados há muito tempo em

instituições e que tenham recebido a preparação adequada;

Estabelecimento

e

manutenção

de

sistemas

de

apoio

na

comunidade para doentes não institucionalizados.

Acompanhando esta tendência mundial de mudança de paradigma, no

Brasil a partir do final da década de 70, iniciou-se o Movimento da Reforma

Psiquiátrica,

liderado

por

profissionais

da

área

da

saúde,

associações

de

familiares e pessoas com longo histórico de internações psiquiátricas. Este

movimento incorporou os novos princípios no direcionamento da atenção em

28

saúde mental e propôs a progressiva substituição dos hospitais psiquiátricos por

uma rede de serviços de atenção em saúde mental. O movimento foi influenciado

pelas transformações ocorridas em outros processos de reformas psiquiátricas,

principalmente na Itália com a aprovação da "Lei 180", ou "Lei da Reforma

Psiquiátrica

Italiana",

também

conhecida

popularmente

como

"Lei

Basaglia"

(TENÓRIO, 2002).

 

Até meados

de 1980, eram poucos

ou

quase nulos os

recursos

comunitários disponíveis para o atendimento ambulatorial de pacientes com

transtornos mentais graves. No final dessa década algumas iniciativas locais de

promover o adequado suporte psicossocial a estes pacientes começaram a surgir

no Brasil. Duas delas são consideradas marcos inaugurais e paradigmáticos de

uma nova prática de cuidados no Brasil: o Centro de Atenção Psicossocial

Professor Luiz da Rocha Cerqueira, em São Paulo; e a intervenção na Casa de

Saúde

Anchieta,

realizada

(TENÓRIO, 2002).

pela

administração

municipal

de

Santos

(SP)

Como iniciativa da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em

oferecer assistência comunitária para pessoas com grave comprometimento

psíquico, foi inaugurado em 1987 o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)

Professor Luiz Rocha Cerqueira - o primeiro CAPS público do Brasil. No seu

projeto de implantação as diretrizes traçadas eram:

necessidade de se pensar em uma rede de atenção

psicossocial com espaços intermediários entre a hospitalização

oferecer a necessária

integral e

] [

a vida em comunidade [

]

continência para que pessoas que socialmente inválidas,

29

necessitariam de espaço institucional que buscasse entende-las e

 

instrumentaliza-las para o exercício da vida civil[

]

(BICHAFF,

R., 2006).

 

Em

1990

a

Conferência

sobre

a

Reestruturação

da

Assistência

Psiquiátrica na América Latina, convocada pela Organização Pan-Americana de

Saúde (OPAS), impulsionou o debate sobre a reforma da assistência na saúde

mental resultando na Declaração de Caracas. Esse documento recomendava às

nações participantes a viabilização das condições necessárias para a implantação

de um modelo de atenção centrado na comunidade e inscrito nas suas redes

sociais de referência, bem como a diminuição progressiva do cuidado hospitalar e

o resguardo dos direitos humanos dos usuários (OMS, 1990).

 

No

âmbito

nacional,

a

Comissão

Nacional

de

Saúde

Mental

do

Ministério

da Saúde

assume

o compromisso

de

regulamentar

as

diretrizes

traçadas até então. A publicação da Portaria nº 189 MS/GM em 1991, que foi

posteriormente complementada pela Portaria nº 224 do Ministério da Saúde de 29

de janeiro de 1992, reafirmou os princípios da reorientação do modelo de atenção,

estabeleceu as normas de funcionamento e financiamento dos serviços de saúde

mental e incorporou novos procedimentos na tabela do SUS, garantindo assim o

financiamento das ações de saúde mental na rede extra-hospitalar (BRASIL,

1992).

Em 2001, o presidente da República sancionou a Lei nº 10.216 de 6 de

abril de 2001 (BRASIL, 2001), que institui um novo modelo de tratamento aos

transtornos mentais no Brasil, privilegiando o oferecimento de tratamento em

30

serviços de base comunitária. A aprovação da lei aconteceu depois de decorridos

12 anos da apresentação, pelo deputado Paulo Delgado, do projeto de lei original.

2 Centros de Atenção Psicossociais (CAPS)

A

Portaria

224

MS/MG

estabelece

os

Centros

de

Atenção

Psicossociais (CAPS) como parte da política do SUS, definindo como CAPS:

] [

população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar em um ou mais turnos de 4

unidades de saúde locais/regionais, que contam com uma

horas, por equipe multiprofissional [

] (BRASIL, 1992).

Os CAPS configuram, desde então, um dispositivo de atenção em

saúde mental, preferencialmente municipais, abertos, comunitários, que oferecem

atendimento diário às pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. O

objetivo desses centros é oferecer atendimento à população de sua área de

abrangência, realizando o acompanhamento clínico e a reinserção social dos

usuários

pelo

acesso

ao

trabalho,

lazer,

exercício

dos

direitos

civis

e

fortalecimento dos laços familiares e comunitários (BRASIL, 2005).

Em 2002, a Portaria nº 336 do Ministério da Saúde de 20 de fevereiro,

regulamenta e cria uma linha específica de financiamento para os CAPS, de

acordo com a complexidade e abrangência populacional, pelo sistema APAC

(Autorização

de

Procedimentos

Ambulatoriais

de

Alta

Complexidade/Custo),

incentivando a implantação de novos CAPS nos municípios e assegurando o

financiamento dos já existentes (BRASIL, 2002 a).

31

Essa Portaria estabelece diferentes categorias para os CAPS, definidos

por ordem crescente de porte/complexidade, capacidade de atendimento, clientela

atendida e perfil populacional dos municípios:

CAPS I - são os Centros de Atenção Psicossocial de menor porte,

capazes de oferecer uma resposta efetiva às demandas de saúde

mental em municípios com população entre 20.000 e 50.000 habitantes

- cerca de 19% dos municípios brasileiros, onde residem por volta de

17% da população do país. Esse serviço tem equipe mínima de nove

profissionais, entre profissionais de nível médio e de nível superior, e

tem

como

clientela

adultos

com

transtornos

mentais

severos

e

persistentes e transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas.

Funcionam durante os cinco dias úteis da semana, e têm capacidade

para o acompanhamento de cerca de 240 pessoas por mês.

CAPS II - são serviços de médio porte, e dão cobertura a municípios

com

mais

de

50.000

habitantes

-

cerca

de

10%

dos

municípios

brasileiros, onde residem cerca de 65% da população. A clientela típica

destes serviços é de adultos

com transtornos mentais severos e

persistentes. Os CAPS II têm equipe mínima de 12 profissionais, entre

profissionais de nível médio e de nível superior, e capacidade para o

acompanhamento

de

cerca

de

360

pessoas

por

mês.

durante os cinco dias úteis da semana.

Funcionam

CAPS III - são os serviços de maior porte da rede CAPS. Previstos

para dar cobertura aos municípios com mais de 200.000 habitantes, os

32

CAPS III estão presentes hoje, em sua maioria, nas grandes metrópoles

brasileiras

os

municípios

com

mais

de

500.000

habitantes

representam apenas 0,63 % por cento dos municípios do país, mas

concentram cerca de 29% da população. Os CAPS III são serviços de

grande complexidade, uma vez que funcionam durante 24 horas em

todos os dias da semana e em feriados. Com no máximo cinco leitos, o

CAPS III realiza, quando necessário, acolhimento noturno (internações

curtas, de algumas horas a no máximo sete dias). A equipe mínima para

estes serviços deve contar com 16 profissionais, entre os profissionais

de nível médio e superior, além de equipe noturna e de final de semana.

Estes serviços têm capacidade para realizar o acompanhamento de

cerca de 450 pessoas por mês.

De

acordo

com

a

Portaria

336

MS/MG,

os

CAPS

têm

a

responsabilidade de organizar a demanda e a rede de cuidados em saúde mental

no

seu

território.

Além

disso,

também

possuem

a

responsabilidade

de

supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de

saúde mental no âmbito de seu território (BRASIL, 2002a).

Além destes CAPS a Portaria nº 336 MS/MG ainda preconiza mais duas

modalidades:

os

CAPSi,

especializados

no

atendimento

de

crianças

e

adolescentes com transtornos mentais, geralmente necessários para dar resposta

à demanda em saúde mental em municípios com mais de 200.000 habitantes; e

os CAPSad, especializados no atendimento de pessoas que fazem uso prejudicial

de álcool e outras drogas, previstos para cidades com mais de 200.000 habitantes,

ou cidades que, por sua localização geográfica (municípios de fronteira, ou parte

33

de rota de tráfico de drogas) ou cenários epidemiológicos importantes, necessitem

deste serviço para dar resposta efetiva às demandas de saúde mental.

Os

CAPS

têm

valor

estratégico

para

a

Reforma

do

Modelo

de

Assistência em Saúde Mental. É função dos CAPS prestar atendimento clínico em

regime de atenção diária, evitando assim as internações desnecessárias em

hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas com transtornos

mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de

assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à

saúde mental na rede básica.

O Ministério da Saúde adota como parâmetro provisório para fins de

planejamento, 1 CAPS/100.000 habitantes. O crescimento deste tipo de serviço

demonstra o destaque dado aos CAPS na atual política de saúde mental. Em

2001, o número de CAPS no país era de 295 unidades e em dezembro de 2006 foi

inaugurado

o

milésimo

CAPS

no

Brasil.

Esta

cobertura

vem

melhorando

progressivamente, mas, de fato, ainda está aquém do parâmetro estabelecido pelo

Ministério

da

Saúde,

e

sua

distribuição

pelo

território

nacional

desigualdades entre as regiões brasileiras.

reflete

Um levantamento feito pelo Ministério da Saúde em 2005 demonstrou

que o Rio Grande do Sul é o Estado brasileiro com o maior número de CAPS por

habitantes no Brasil (0,52 CAPS/100 mil habitantes), e que os estados da Região

Norte

são

praticamente

desprovidos

desse serviço, com

0,19 CAPS/100mil

habitantes. Santa Catarina, com 36 unidades de CAPS, é o Estado com o quarto

maior número de CAPS /habitante no país (BRASIL, 2005).

34

3

Esquizofrenia

A

esquizofrenia

se

constitui

no

mais

comum

dos

transtornos

psiquiátricos crônicos e graves. É caracterizada por distorções do pensamento, da

percepção, do afeto e do relacionamento social. Seus sintomas iniciam-se,

tipicamente, entre o final da adolescência e o início da idade adulta e acarretam

importantes déficits psicológicos, sociais e vocacionais (CRISMON; DORSON,

2002).

O

quadro

clínico

é

variável,

podendo

começar

gradual

ou

repentinamente, e seu curso é freqüentemente crônico e reincidente oscilando

entre a remissão completa e a deterioração mental grave. Os principais sintomas

da esquizofrenia podem ser divididos em dois grupos: positivos e negativos. Os

primeiros são exacerbações de funções normais ou anormalidades e distorções, e

incluem delírios, alucinações, hiperatividade à agitação extrema, desagregação do

pensamento,

hostilidade

e

outros

comportamentos

destrutivos.

Os

sintomas

negativos incluem discurso pobre, dificuldade de julgamento e de atenção,

desorganização do pensamento, isolamento social, desmotivação e embotamento

emocional (LEHMAN et al., 2004).

Cerca de 30 a 80% dos acometidos desenvolvem recidivas e sintomas

crônicos, e mesmo depois de desaparecidos os sintomas mais evidentes, alguns

sintomas residuais podem permanecer, como a falta de interesse e de iniciativa no

trabalho e nas atividades do dia-a-dia, a incompetência social e a incapacidade de

manifestar

interesse

em

atividades

lúdicas.

Estes

sintomas

podem

causar

incapacidade em diferentes níveis e uma baixa qualidade de vida (OSÓRIO et al,

2004; WANNMACHER, 2004).

35

Estimativas apontam que a esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da

população mundial. Em uma revisão da Organização Mundial da Saúde (OMS)

sobre o impacto da doença, Murray e Lopez (1996) relataram uma taxa de

prevalência de 0,92% para homens e 0,9% para mulheres. Nas mulheres a

manifestação inicial tende a ocorrer mais tardiamente com uma melhor evolução

do quadro clínico (CHAVES, 2000). Taxas de prevalência próximas a 1% também

têm sido relatadas em estudos realizados na América Latina e no Brasil (MARI;

LEITÃO, 2000). Segundo Wannmacher (2004), a taxa de prevalência em áreas

urbanas do Brasil e na população acima de 14 anos de idade variou entre 0,3 a

2,9% .

A

etiologia da esquizofrenia é desconhecida. No decorrer dos anos,

numerosos

sinais

e

sintomas

foram

descritos

buscando

definir

a

sua

caracterização

clínica

e

separa-la

de

outros

transtornos.

Embora

existam

tentativas de desenvolvimento de testes de laboratório ou marcadores biológicos

de

utilidade

clínica

que

pudessem

confirmar

a

presença

do

transtorno,

o

diagnóstico continua a se basear em critérios essencialmente clínicos.

A décima edição da Classificação Internacional das Doenças (OMS,

1998) e a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos

Mentais DSM-IV (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1995) descrevem os

critérios diagnósticos mais utilizados. O diagnóstico em ambos os casos depende

da presença de sintomas característicos, da duração mínima desses sintomas e

da

diferenciação

entre

transtornos

afetivos

e

outros

transtornos

orgânicos ou induzidos por substâncias.

psicóticos

36

4 Tratamento farmacológico da esquizofrenia

A terapia farmacológica é considerada fundamental no manejo de

pacientes que sofrem de transtornos esquizofrênicos. O termo “antipsicótico” é

utilizado para os medicamentos empregados no tratamento dos sintomas da

esquizofrenia. Desde que estes medicamentos foram introduzidos na psiquiatria

clínica, há quase meio século, estabeleceram-se como um elemento essencial no

tratamento em todos os estágios da doença (FLEISCHHACKER, 2005).

Na fase aguda, a medicação antipsicótica é indicada com o objetivo de

redução dos sintomas, prevenção de danos advindos da agressividade e melhora

do comportamento social do indivíduo (WANNMACHER, 2004). Durante a fase de

manutenção, o tratamento farmacológico além de buscar manter o paciente

assintomático, objetiva a prevenção de recaídas e a melhora na qualidade de vida.

A medicação é o principal fator na prevenção de recaídas e recorrências do

transtorno.

Estudos

indicam

que

cerca

de

30%,

dos

pacientes

recebendo

medicação sofrem recaídas em um ano. Entre os pacientes sem tratamento de

manutenção, cerca de 60% a 70% sofrem recaídas em um ano, e cerca de 90%

em dois anos (LEHMAN et al., 2004).

O

tratamento

antipsicótico

resulta,

freqüentemente,

na

melhoria

substancial ou mesmo na remissão completa dos sintomas positivos. Contudo,

estima-se que aproximadamente de 10% a 30% dos pacientes não respondem

aos antipsicóticos, e mesmo com o desaparecimento dos sintomas positivos uma

parte

dos

pacientes

ainda

permanece

com

sérias

limitações

funcionais

decorrentes dos sintomas negativos e do déficit cognitivo (CRISMON; DORSON,

2002; LEHMAN et al., 2004).

37

Os antipsicóticos podem ser divididos em dois grupos: os antipsicóticos

de

primeira

geração

(também

chamados

de

antipsicóticos

típicos

ou

convencionais) e os antipsicóticos de segunda geração (também chamados de

atípicos ou novos).

A clorpromazina foi introduzida em 1952 como o primeiro tratamento

farmacológico bem sucedido para a esquizofrenia. Sua descoberta aconteceu

acidentalmente,

quando

este

medicamento

vinha

sendo

testado

como

um

antihistamínico em pacientes esquizofrênicos. Estudos posteriores demonstraram

que

a

eficácia

da

clorpromazina

no

tratamento

da

esquizofrenia

estava

relacionada com o bloqueio dos receptores dopaminérgicos, principalmente nos

receptores D2. A partir desta descoberta, outros medicamentos antipsicóticos com

eficácia similar foram desenvolvidos e testados (Tabela 1). Estes medicamentos

foram agrupados sob o título de antipsicóticos de primeira geração, típicos ou

convencionais, devido às semelhanças no mecanismo de ação, eficácia e perfil de

efeitos adversos. (LEHMAN et al., 2004).

Quanto à ação, os antipsicóticos de primeira geração podem ser

subdivididos em antipsicóticos de alta potência ou incisivos (haloperidol), uma vez

que possuem intensa ação bloqueadora dopaminérgica; e antipsicóticos de baixa

potência ou sedativos (clorpromazina), que apresentam menor ação bloqueadora

dopaminérgica e maior propensão a indução de efeitos sedativos, hipotensores e

autônomos. (BALDESSARINI; TARAZI, 2003).

38

Tabela 1 - Principais antipsicóticos de primeira geração, segundo Lehman e colaboradores

(2004).

Antipsicótico

Dose recomendada (mg/dia)

Tempo de meia-vida (horas)

Fenotiazinas

Clorpromazina

300-1000

6

Flufenazina

5-20

33

Levomepromazina

100-600

24

Tioridazina

300-800

24

Trifluoperazina

15-50

24

Butirofenonas

Haloperidol

5-20

21

Pimozide

2-6

-

Penfluridol

20-40

-

Os

antipsicóticos

de

primeira

geração

demonstraram

eficácia

principalmente em controlar os sintomas positivos da esquizofrenia. Contudo,

estes medicamentos foram associados à elevada ocorrência de efeitos adversos,

principalmente relacionados com os sintomas extrapiramidais, provocados pelo

forte bloqueio dos receptores dopaminérgicos, como distonia aguda, acatisia,

parkinsonismo, síndrome neuroléptica maligna e discinesia tardia (ADAMS et al,

2000).

Em uma revisão sistemática comparando os efeitos da clorpromazina

versus placebo, a clorpromazina demonstrou eficácia na redução dos surtos

psicóticos e na melhora do estado global dos pacientes num período de seis

meses a dois anos, porém foram associados ao uso desse medicamento efeitos

de sedação, distúrbios agudos do movimento, parkinsonismo, hipotensão e ganho

39

de peso (THORNLEY; ADAMS; AWARD, 1999). Uma revisão sistemática de

estudos comparando o haloperidol versus placebo, demonstrou que o haloperidol

também foi eficaz na melhora do estado global dos pacientes, mas estava

associado com efeitos adversos de distonia, acatisia e parkinsonismo (JOY;

ADAMS; LAWRIE, 2006). Estes efeitos adversos podem levar à baixa adesão ao

tratamento e piora na qualidade de vida dos pacientes (FLEISCHHACKER, 2005).

Outros

problemas

relacionados

com

os

antipsicóticos

de

primeira

geração incluem a resposta antipsicótica incompleta em um número significativo

de

pacientes

e

a

baixa

eficácia

nos

sintomas

negativos

da

esquizofrenia,

relacionados ao prejuízo no comportamento social e interpessoal dos pacientes

(CRISMON; DORSON, 2002). Estimativas apontam que 20% dos pacientes são

refratários ao tratamento com antipsicóticos convencionais e, aproximadamente de

20 a 30% dos pacientes que inicialmente respondem são passíveis de recaídas,

mesmo com a manutenção da terapia antipsicótica. Dessa forma, a despeito da

eficácia das medicações antipsicóticas no tratamento da esquizofrenia, uma

proporção substancial de pacientes continua a experimentar uma significativa

psicopatologia clínica e a ter pobre prognóstico em longo prazo (LEHMAN et al.,

2004).

A partir de 1990 foi introduzida no tratamento da esquizofrenia uma

nova classe de medicação antipsicótica que teve como protótipo a Clozapina. Este

medicamento possui atividade antagonista em diferentes receptores, incluindo os

receptores de dopamina (D1, D2, D3, D4, D5), serotonina (5-HT1A, 5-HT2A, 5-

HT2C), muscarínicos (M1, M2, M3, M5), alfa1 e alfa2 adrenérgicos, e receptores

histaminicos (H1) (LEHMAN et al., 2004). A clozapina demonstrou possuir maior

40

eficácia no tratamento dos sintomas positivos e negativos com menor incidência

de efeitos adversos extrapiramidais, quando comparada aos antipsicóticos de

primeira geração. Entretanto, dado o elevado risco de induzir agranulocitose (0,5%

a 1 %), efeito adverso que pode ser fatal, seu emprego está restrito à pacientes

refratários a outros antipsicóticos (FLEISCHHACKER, 2005).

Tendo

como

protótipo

a

clozapina,

a

indústria

farmacêutica

desencadeou pesquisas na busca de fármacos com perfil clínico semelhante e

sem

a

propensão

desenvolvimento

e

à

indução

posterior

de

discrasias

registro

para

sangüíneas,

resultando

no

comercialização

de

novos

medicamentos para o tratamento da esquizofrenia. Esses medicamentos têm sido

apresentados como de menor risco de efeitos extrapiramidais e potencialmente

mais

eficazes,

particularmente

quanto

aos

sintomas

negativos,

que

os

antipsicóticos de primeira geração, sendo denominados de antipsicóticos de

segunda geração, também conhecidos como atípicos (Tabela 2) (GEDDES et al,

2000).

Tabela 2: Principais antipsicóticos de segunda geração, segundo Lehman e colaboradores

(2004).

Antipsicótico

Dose recomendada (mg/dia)

Tempo de meia-vida (horas)

Aripiprazol

10-30

75

Clozapina

150-600

12

Olanzapina

10-30

33

Quetiaprina

300-800

6

Risperidona

2-8

24

Ziprasidona

120-200

7

41

Diferentemente dos antipsicóticos de primeira geração, a maioria dos

antipsicóticos de segunda geração tem como principal característica farmacológica

maior afinidade aos receptores serotoninérgicos do que aos dopaminérgicos. Este

mecanismo tem sido utilizado como justificativa à maior tolerabilidade em termos

do desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. No entanto, também apresentam

efeitos adversos como ganho de peso, sedação e distúrbios metabólicos que

podem

levar

a

dificuldades

na

BALDESSARINI; WARAICH, 2005).

adesão

ao

tratamento

(GARDNER;

As vantagens em termos de eficácia e segurança dos antipsicóticos de

segunda

geração,

em

relação

aos

de

primeira,

ainda

controvérsia

na

literatura

médico

científica

e

ensaios

são

um

clínicos

motivo

de

vêm

sendo

publicados buscando elucidar esta questão. Com o objetivo de sintetizar os

resultados

obtidos

nos

diversos

ensaios

clínicos

que

avaliam

a

eficácia

e

segurança dos tratamentos antipsicóticos, revisões sistemáticas e metanálises

têm sido publicadas por diferentes autores.

Geddes e colaboradores (2000), conduziram uma revisão sistemática

buscando avaliar a eficácia no controle dos sintomas psicóticos, o perfil dos efeitos

adversos e a influência da dose nestes desfechos, em estudos comparando os

antipsicóticos de segunda geração aos de primeira geração. Foram revisados 52

ensaios clínicos randomizados (ECR) que comparavam antipsicóticos de segunda

geração (ASG) com antipsicóticos de primeira geração (APG). Os resultados desta

revisão demonstraram uma heterogeneidade nos resultados dos ensaios clínicos,

inclusive entre aqueles que avaliavam os mesmos antipsicóticos.

Os autores

apontam que esta heterogeneidade pode ser explicada pela dose do APG utilizado

42

como comparador. Os ASG exibiram superioridade somente quando as doses dos

APG utilizadas foram superiores a 12 mg de equivalência ao haloperidol. Em

doses inferiores, tal superioridade dos ASG não foi evidenciada. Os autores

concluíram não haver evidência clara da superioridade dos ASG sobre os APG em

termos de maior eficácia ou tolerabilidade no tratamento da esquizofrenia.

Em 2003, Davis e colaboradores avaliaram a eficácia dos antipsicóticos,

em uma revisão sistemática na qual foram incluídos 124 estudos, perfazendo um

total de 18.272 pacientes. Esta revisão incluiu, além de estudos publicados na

literatura médica, estudos não publicados apresentados em anais de congressos

(abstracts). Os autores apontaram que alguns antipsicóticos de segunda geração

(amisulprida,

clozapina,

olanzapina,

risperidona)

demonstram

pequenas

vantagens sobre os antipsicóticos de primeira geração quanto à eficácia nos

sintomas positivos e vantagens moderadas quanto à eficácia nos sintomas

negativos e cognitivos. Os autores desta revisão não mencionam a dose do

antipsicótico convencional utilizada nos estudos como um fator que influenciara no

resultado da eficácia do tratamento.

Em uma revisão sistemática Leucht e colaboradores (2003) relatam que

a superioridade dos antipsicóticos de segunda geração em relação aos de

primeira é variável e limitada em termos de abandono do tratamento e baixa

tolerância.

Os medicamentos antipsicóticos de segunda geração foram estudados

individualmente

em

revisões

sistemáticas

conduzidas

pela

Cochrane

Collaboration.

43

Entre

essas,

encontra-se

uma

revisão

sistemática

comparando

a

eficácia e segurança da risperidona com antipsicóticos de primeira geração. Nessa

publicação os autores relatam que os estudos avaliados indicam que a risperidona

apresenta menor risco de causar distúrbios do movimento quando comparada ao

haloperidol. Pode apresentar maior tolerabilidade, bem como reduzir o número de

recaídas quando comparada aos antipsicóticos de primeira geração. Com relação

à

eficácia

da

risperidona,

a

maioria

dos

estudos

incluídos

nesta

revisão

apresentava como medida de desfecho a diminuição na pontuação avaliada pela

escala PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), na qual a risperidona

apresentou melhores resultados quando comparada aos APG. Contudo os autores

relatam que este benefício pode ser clinicamente limitado (HUNTER et al., 2006).

A olanzapina também foi avaliada individualmente em uma revisão

sistemática conduzida pela Cochrane Collaboration. Com o objetivo de determinar

a eficácia e segurança da olanzapina comparada com placebo, APG e outros ASG

no tratamento da esquizofrenia foram avaliados 55 estudos. Os autores desta

revisão relatam que os estudos que comparavam olanzapina com os APG tiveram

um período de seguimento curto e, além disso, em ambos os grupos um alto

percentual de abandono. Esta revisão demonstrou que os pacientes recebendo

olanzapina apresentaram eficácia na resposta clínica com menor taxa de efeitos

adversos

extrapiramidais

e

maior

propensão

ao

ganho

de

peso

quando

comparados aos APG. Os autores concluíram que para uma melhor definição das

diferenças

entre

a

eficácia

e

a

segurança

da

olanzapina

em

relação

aos

antipsicóticos de primeira geração, devem ser realizados ensaios clínicos com um

período de acompanhamento de maior duração (DUGGAN et al., 2005).

44

Uma revisão sistemática conduzida por Bagnall e colaboradores (2003),

avaliou a efetividade clínica e a segurança dos antipsicóticos de segunda geração

quando comparados com antipsicóticos de primeira geração, placebo e outros

antipsicóticos de segunda geração. Foram incluídos neste documento um total de

171 ensaios clínicos randomizados, além de 52 estudos não randomizados

avaliando a segurança dos tratamentos. Os resultados desta revisão apontam os

antipsicóticos risperidona, amisulprida, zotepina, olanzapina e clozapina como

mais efetivos que os antipsicóticos de primeira geração na melhora dos sintomas

globais da esquizofrenia. Todos os ASG demonstraram causar menor risco de

efeitos

adversos

relacionados

aos

distúrbios

do

movimento

que

os

APG.

Entretanto, os autores citam que as doses utilizadas, a definição e o relato destes

efeitos limitam a confiança destes resultados. Nos estudos avaliados por essa

revisão, em geral, um número menor de indivíduos nos grupos tratados com ASG

abandonou o estudo, sugerindo que estes medicamentos poderiam ter uma

melhor tolerabilidade. Quanto aos sintomas negativos os autores relatam que na

maioria dos estudos a eficácia dos ASG nos sintomas negativos não foi avaliada,

apesar de serem atribuídos pelas empresas produtoras uma maior eficácia dos

ASG nestes sintomas. Apenas a clozapina foi encontrada como mais efetiva na

melhora dos sintomas negativos quando comparada aos APG, esta revisão

também aponta a clozapina como único antipsicótico que demonstra possuir

eficácia no tratamento de pacientes resistentes a outros antipsicóticos.

Nas conclusões desta revisão os autores citam que a evidência de

efetividade dos ASG é em geral de qualidade limitada, baseada em estudos de

curta duração e difíceis de generalizar para a população com esquizofrenia, e que

45

conclusões

baseadas

nestas

evidências

devem

ser

tomadas

com

cautela.

Recomendam

que

para

que

se

possa

chegar

a

um

consenso

sobre

a

superioridade dos ASG sobre os APG, devam ser realizados estudos com um

período de acompanhamento longo, com critérios de inclusão menos rígidos e

avaliando resultados de maior relevância na prática clínica.

5 Avaliação Econômica de Medicamentos

A avaliação econômica de medicamentos ou farmacoeconomia pode ser

definida

como

a

descrição,

a

análise

e

a

comparação

dos

custos

e

das

conseqüências das terapias medicamentosas para os pacientes, os sistemas de

saúde

e

a

sociedade,

com

o

objetivo

de

identificar

produtos

e

serviços

farmacêuticos,

cujas

características

possam

conciliar

as

necessidades

terapêuticas

com

as

possibilidades

de

custeio

(BOOTMAN,

TOWNSED,

MCGHAN, 1996; DRUMMOND et al. 2005).

Pode ser considerada um instrumento de medida de custos (diretos e

indiretos) e benefícios (clínicos, humanísticos e econômicos) de duas ou mais

alternativas de tratamento, objetivando selecionar a que apresente maior grau de

eficiência para

o paciente,

o

sistema de saúde e para a sociedade.

Uma

alternativa eficiente é aquela que leva ao melhor nível de efetividade (nível mais

alto de resultados) alcançado a partir de um conjunto de recursos (nível de

custos), ou aquela que minimiza o custo de produzir determinado conjunto de

resultados (DRUMMOND et al. 2005). Portanto, não se trata de uma simples

redução de gastos e sim de uma melhor aplicação dos recursos.

46

A

Austrália foi, em 1992, o primeiro país a adotar a utilização de

diretrizes com base em avaliação econômica de produtos farmacêuticos como

exigência

para

reembolso

de

valores

pelo

Sistema

Nacional

de

Saúde.

Subseqüentemente, outros países como Canadá, Finlândia, Holanda e Portugal

passaram a adotar a mesma prática. Em 1999 foi criado no Reino Unido o Instituto

Nacional para Excelência Clínica (NICE – National Institute for Clinical Excelence),

órgão do Sistema Nacional de Saúde inglês (NHS) com o objetivo de prover

diretrizes ao próprio NHS em relação a tecnologias de saúde novas ou existentes,

baseadas em evidências clínicas e em estudos de custo-efetividade. As decisões

das avaliações de tecnologias conduzidas pelo NICE são mandatórias para os

compradores de serviços (o próprio NHS), embora os médicos tenham liberdade

para seguir suas próprias convicções sobre o tratamento de seus pacientes (FOX-

RUSHBY; CAIRNS, 2005).

Existem

duas

características

fundamentais

em

qualquer

avaliação

econômica, independente de onde for aplicada. Devem ser avaliados ambos os

custos e as conseqüências das intervenções estudadas e deve existir comparação

entre diferentes alternativas (DRUMMOND et al., 2005).

Apesar de ainda não existir uma padronização mundial, em que os

resultados de uma determinada pesquisa possam ser generalizados a várias

situações

ou

países,

a

metodologia

de

uma

avaliação

econômica

de

medicamentos tem sido descrita de forma semelhante por diferentes autores

(DRUMMOND et al., 2005; BOOTMAM, TOWNSEND, MCGHAN, 1996; VILLAR,

1995). Resumidamente, uma avaliação econômica segue os seguintes passos:

Definição do objetivo e do contexto do estudo.

47

Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas.

Definição da perspectiva do estudo.

Eleição do método de avaliação

Estimativa dos custos.

Levantamento dos desfechos esperados.

Ajuste temporal (desconto).

Análise de sensibilidade.

5.1 Definição do objetivo e do contexto do estudo

O primeiro passo é definir a que se propõe o estudo. O objetivo do

estudo deve ser claro, conciso, bem definido e mensurável (SANCHES, 2002). É

importante definir se a análise está sendo motivada pela necessidade de informar

a adoção de uma decisão concreta, ou pretende oferecer informação a um debate

de caráter geral. O estudo deve estar contextualizado e a população a quem se

destina este estudo deve ser bem definida (PINTO-PRADES; BADÍA, 2002).

5.2 Seleção e definição das alternativas a serem avaliadas

Ao avaliar uma tecnologia em saúde, como, por exemplo, um novo

medicamento, é preciso compará-la com todas as ações tecnicamente possíveis,

ou com alternativas que sejam relevantes. Dessa forma, garante-se que a opção a

ser eleita seja a mais eficiente em termos absolutos. Avaliar qual o parâmetro

comparativo utilizado é um cuidado importante quando se utiliza um estudo de

avaliação econômica na seleção de medicamentos (DRUMMOND et al., 2005;

BOOTMAM, TOWSED, MCGHAN, 1996; VILLAR, 1995).

48

5.3 Definição da perspectiva do estudo

Uma das principais decisões no início de um estudo de avaliação

econômica é sob qual perspectiva o mesmo será realizado, ou seja, o ponto de

vista adotado. A perspectiva influencia diretamente o tipo de custos e resultados

que serão incluídos no estudo e, portanto, terá grande importância nos resultados

obtidos.

Pode-se adotar a perspectiva da instituição provedora, a perspectiva

dos pacientes e suas famílias ou a perspectiva da sociedade em seu conjunto.

Esta última, chamada de perspectiva social, é a mais ampla, pois todos os custos

e os resultados são avaliados, independentemente a quem incorra. A perspectiva

social é a mais recomendada pela literatura (MOTA; FERNANDEZ; COELHO,

2003; DRUMMOND et al., 2005).

5.4 Eleição do método de avaliação

Os estudos de avaliação econômica são classificados de acordo com a

medida

de

resultado

utilizada,

e

se

dividem

em

quatro

tipos:

análise

de

minimização de custos, análise de custo-efetividade, análise de custo-utilidade e

análise de custo-benefício (DRUMMOND et al., 2005; FOX-RUSHBY; CAIRNS,

2005; UGÁ, 2002; VILLAR, 1995).

5.4.1 Análise de custo-minimização

É a forma mais simples de avaliação econômica em que se comparam

duas ou mais alternativas de tratamento que apresentam os mesmos resultados

sobre a saúde (efetividade terapêutica). Consiste em comparar os custos de cada

49

uma das opções medicamentosas para identificar a menos onerosa e, portanto, a

mais

eficiente

para

a

sociedade

(FOX-RUSHBY;

FERNANDEZ; COELHO, 2003).

5.4.2 Análise de custo-efetividade

CAIRNS,

2005;

MOTA;

Neste tipo de análise os resultados das opções comparadas são

medidos em indicadores clínicos habituais, por exemplo, número de mortes

evitadas, número de dias livres de enfermidade, enfartos ou derrames cerebrais

prevenidos, número de hipertensos controlados e taxa de colesterol reduzido. Este

tipo de avaliação econômica é aplicado quando os tratamentos farmacológicos

analisados têm um nível de efetividade distinto, mas compartilham os mesmos

objetivos farmacoterapêuticos (DRUMMOND et al., 2005; UGÁ, 2002; VILLAR,

1995).

5.4.3

Análise de custo–utilidade

A análise de custo-utilidade é uma forma de análise de custo-efetividade

que pode ser definida como a avaliação das opções de tratamento em termos do

aumento

ou

redução

dos

indicadores

de

qualidade

de

vida

dos

usuários,

quantificados em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (AVAQ, ou na língua

inglesa, Quality Adjusted Life Years - QALY 1 ). Os AVAQ representam uma

ponderação dos anos de vida por um valor obtido a partir de opiniões subjetivas

1 Embora o termo AVAQ seja empregado por UGÁ (2002), a sigla inglesa original QALY permanece sendo utilizada em algumas publicações nacionais (POLANCZYK et al, 2005; SILVA, 2003).

50

de pacientes sobre seu estado de saúde, como resultado de uma intervenção e

cujos economistas denominam de utilidade. A construção de um AVAQ envolve

um estado de saúde valorizado pelo paciente, avaliado através de instrumentos de

medida de qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas. Estes

instrumentos geram um valor numa escala que possui dois pontos extremos: 0

(morte) e 1 (saúde perfeita). Este valor é multiplicado pelo tempo no qual o

indivíduo permanece nesta situação de saúde (DRUMMOND et al., 2005; UGÁ,

2002; MOTA; FERNANDEZ; COELHO, 2003).

Existem dois tipos de métodos para o cálculo das utilidades, os indiretos

e os diretos. Nos métodos indiretos são utilizados questionários em que os

estados

de

saúde

estão

descritos

em

atributos

com

diferentes

níveis

de

funcionalidade. A estes estados de saúde é atribuído um valor relativo de

preferência. Alguns exemplos de instrumentos de medida de preferência indireta

são: Health Utilities Index, Quality of Well-Being, EuroQol (DRUMMOND et al.,

2005; GOLD et al., 1996).

Os três instrumentos diretos mais utilizados para a mensuração de

utilidades são o risco padrão (standard gamble), a troca temporal (time trade-off) e

a técnica de pontuação de escala (rating scale) (DRUMMOND et al., 2005; GOLD

et al., 1996).

5.4.4 Análise de custo-benefício

É a avaliação das opções de tratamento em termos de suas vantagens

ou desvantagens econômicas. Neste tipo de análise, são comparados os valores

de todos os recursos consumidos (custos), com o valor dos resultados em

51

unidades monetárias deste tratamento,