Você está na página 1de 44

AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL:

OBJECTIVOS, PROPOSTAS E DIFICULDADES.

Daniel Rijo e Ana Galhardo

1. Objectivos da avaliação
1.1. Avaliação Clínica vs. Avaliação em Investigação
2. O Processo de Avaliação Clínica
2.1. Avaliação Inicial
2.2. Avaliação Durante o Curso da Terapia
2.3. Avaliação no Final da Terapia
3. Propostas de Avaliação
3.1. Entrevista Clínica
3.2. Entrevista com Outros Significativos
3.3. Registos de Auto-monitorização
3.4. Questionários de Auto-resposta
3.5. Observação Directa (in vivo/role-play)
3.6. Testes de Evitamento Comportamental
4. Avaliação Cognitiva — Bases Conceptuais
5. Avaliação de Produtos Cognitivos
5.1. Métodos de Gravação
5.2. Métodos de Endosso
5.3. Métodos de Produção
5.4. Métodos de Amostragem
6. Avaliação de Processos Cognitivos
7. Avaliação de Estruturas Cognitivas
7.1. Estratégias de Avaliação Clínica de Esquemas
7.1.1. Exploração Horizontal e Exploração Vertical
7.1.2. Cognições Auto-referentes
7.1.3. Temáticas Comuns
7.1.4. Consistência Trans-situacional
7.1.5. Marcadores de Processos e Marcadores de Conteúdos
7.1.6. Recordação de Memórias Infantis
7.1.7. Questionários de Auto-resposta
8. Comentário Final: A Relação terapêutica
9. Referências Bibliográficas
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

Proceder a uma avaliação cognitivo-comportamental não poderá ser considerado


tarefa fácil, na medida em que o terapeuta tem que atender a aspectos como: construir
uma compreensão do sujeito que tem na sua frente; perceber de que forma é que o pode
ajudar; estabelecer com ele uma boa relação terapêutica e lidar com os detalhes mais
práticos implicados num trabalho conjunto. Além da necessidade de se estar atento a
todos estes parâmetros, há ainda a ter em conta que frequentemente o doente não é
capaz de fornecer uma análise clara e concisa dos seus problemas e poderá não
conseguir ou não querer facultar informação detalhada que seria útil para o terapeuta.
Sendo que tudo isto se passa em simultâneo, poder-se-á considerar que avaliar é uma
actividade que se reveste de grande complexidade, pois não se trata meramente de
recolher informação histórica acerca dos problemas e experiências de vida do doente.
Apesar das dificuldades muitas vezes inerentes ao processo avaliativo, este
assume um papel fundamental ao longo da terapia, sendo que a avaliação inicial da
sintomatologia do doente, da sua história, funcionamento actual e objectivos
terapêuticos constitui o alicerce para a compreensão dos processos que produzem e
mantêm as dificuldades deste. Neste contexto, a base para a definição das estratégias de
tratamento reside na avaliação. Ao longo do tratamento, o terapeuta vai constantemente
testando e refinando a sua compreensão do doente, revendo a sua conceptualização à

2
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

medida que o doente muda, testando a eficácia das intervenções realizadas e


monitorizando os progressos na terapia (Freeman et al., 1990).

Este capítulo pretende abordar os principais objectivos e métodos da avaliação


cognitivo-comportamental. Numa primeira parte são brevemente revistos os diversos
objectivos da avaliação cognitivo-comportamental, bem como os métodos e estratégias
de avaliação mais clássicos, utilizados pelas terapias cognitivo-comportamentais. É feita
referência aos diferentes momentos do processo terapêutico em que a avaliação cumpre
funções, também elas, distintas. Numa segunda parte, debruçamo-nos, mais
detalhadamente sobre os métodos de avaliação cognitiva e as dificuldades e
problemáticas que lhes estão associadas. Dada a diversidade de métodos existente,
optámos por apresentar e discutir os mais úteis do ponto de vista clínico, agrupando as
propostas em métodos de avaliação de produtos, de processos e de estruturas cognitivos,
de acordo com a taxonomia proposta por Ingram e Kendall (1986). A avaliação
cognitiva ocupa, actualmente, uma parte significativa de qualquer avaliação clínica
cognitivo-comportamental e, por este motivo, mereceu maior atenção da nossa parte.
Finalmente, considerámos pertinente incluir um comentário final acerca de uma questão
transversal à própria avaliação: a relação terapêutica e as suas implicações para o
processo avaliativo. Dada a natureza deste manual, a perspectiva do presente capítulo
procura ser útil ao clínico e não tanto ao investigador.

1. Objectivos da Avaliação

Uma das preocupações de quem avalia prende-se com os comportamentos


observáveis do indivíduo, com a actividade mental que lhe está associada, como é que
estes aspectos interagem com os processos interpessoais e como é que toda esta
organização psicológica poderá ser modificada da melhor forma (Kendall, 1981).
Kendall considera serem quatro os objectivos principais da avaliação cognitivo-
comportamental:
1) estudar a relação existente entre fenómenos cobertos (internos) e a sua
relação com padrões de comportamento e diferentes formas de expressão de
emoções;
2) estudar o papel dos processos cobertos (internos) no desenvolvimento de
distintas psicopatologias e os padrões de comportamento associados ao
coping;
3
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

3) confirmar os efeitos do tratamento;


4) avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipulados ou
implicados nos efeitos da manipulação (1981, p.3-4)

Apesar de, actuamente, se assistir a uma maior preocupação relativamente à


avaliação dos factores cognitivos, sempre que apropriado dever-se-á recorrer também a
métodos de avaliação comportamental, pois tal tornará mais provável a recolha de uma
amostra representativa do funcionamento global do sujeito. Aliás, a avaliação cognitiva
não será certamente tão rica quando utilizada isoladamente, quando comparada com a
utilização de múltiplos métodos de avaliação. De referir que medidas de
comportamento, auto-registos, avaliação efectuada por outros significativos, role-play,
índices fisiológicos e observações comportamentais são componentes, todas eles com a
sua importância, de um método de medida múltiplo, ou seja, de uma avaliação
multimodal. Sendo assim, a selecção destes métodos deverá estar de acordo com os
objectivos que se pretendem atingir, no sentido de obter uma amostra do funcionamento
cognitivo e comportamental do indivíduo.

1.1. Avaliação Clínica vs. Avaliação em Investigação


Um capítulo sobre avaliação cognitivo-comportamental não poderá deixar de
fazer referência à distinção existente entre a avaliação que é levada a cabo durante um
processo de psicoterapia cognitivo-comportamental e aquela que é efetuada em
investigação. Atendendo a este último tipo de avaliação há que salientar a importância
das características psicométricas das medidas utilizadas em investigação. Estas devem
cumprir determinados requisitos em termos de análise estatística, permitir chegar a
conclusões rigorosas tendo por base uma quantidade de dados limitada e possibilitar a
generalização dos resultados para além do grupo de sujeitos avaliados. É evidente que a
fidedignidade e a validade são também importantes na avaliação clínica, contudo, a
questão fundamental que se coloca no contexto clínico é a da adequação e eficácia de
determinado procedimento de avaliação em relação ao sujeito em causa. As técnicas de
avaliação que recolhem informação muito rica, mas de difícil quantificação, podem ser
muito valiosas na avaliação clínica, mas não serem as mais indicadas para investigação.
Por outro lado, dados numéricos e fidedignos podem ser os ideais para uma utilização

4
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

em investigação, mas mostrarem-se de valor limitado em termos de prática clínica


(Freeman et al., 1990).
Efectivamente, dados que apresentem uma fidedignidade limitada e validade
desconhecida são muitas vezes úteis do ponto de vista clínico, na medida em que a
avaliação clínica é uma processo auto-correctivo. O trabalho colaborativo do terapeuta e
do doente conduz à recolha de informação, à conceptualização e, de acordo com esta, à
implementação do tratamento e, como tal, os resultados terapêuticos funcionarão como
feedback correctivo. É ainda de acrescentar que o terapeuta e o doente deverão ter em
mente, ao longo de todo o processo terapêutico, que as suas conceptualizações são
hipóteses baseadas em dados incertos e estar alerta em relação à informação que se
mostrar inconsistente com as suas hipóteses.

2. O PROCESSO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

2.1 Avaliação inicial


A avaliação clínica pode ser rápida e implícita ou mais cuidada e deliberada. No
entanto, independentemente da forma que possa tomar, ela constitui a base da
intervenção terapêutica. Mas, se para definir um plano de tratamento adequado se torna
necessário avaliar, esta tarefa não culmina com a implementação do tratamento; trata-se,
antes, de um processo contínuo que permite efectuar ajustamentos e averiguar a eficácia
da intervenção. É de sublinhar que a linha existente entre avaliação e intervenção é
extraordinariamente ténue, pelo que, ao avaliar, o terapeuta está também a intervir e, ao
intervir, vai avaliar a resposta do doente à intervenção realizada. Podemos então afirmar
que a avaliação é um processo complexo, contínuo e recursivo, sendo um dos seus
principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.
É possível distinguir momentos diferentes na avaliação clínica, os quais
cumprem objectivos também eles diferentes. Num primeiro momento de avaliação, o
objectivo do terapeuta é o de obter informação específica acerca dos problemas do
doente, do seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia, por forma a
elaborar uma conceptualização inicial do caso (determinando se a terapia cognitivo-
comportamental se mostra ou não adequada) e formular um plano prévio de tratamento.
Este objectivo exige a recolha de uma quantidade considerável de informação num

5
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

período de tempo limitado e é geralmente feito recorrendo a uma entrevista estruturada


ou semi-estruturada, as quais podem ter como complemento a utilização de
questionários de auto-resposta. Os principais tópicos abordados nesta fase da avaliação
podem ser agrupados da forma apresentada no Quadro 1.

Quadro 1. Tópicos da Avaliação Inicial

( Adaptado de Freeman et al., 1990, p. 31).


Natureza do problema, precipitantes, evolução,
compreensão que o doente tem do seu problema,
Problema Actual
tentativas prévias de resolução do problema

Situação de vida, trabalho, interesses e actividades,


Situação de Vida Actual utilização do tempo livre, relações familiares, grau de
satisfação com a sua vida actual;

História familiar: descrição dos pais, relacionamento


com os pais, com os irmãos, principais acontecimentos
durante a infãncia.
História escolar/ocupacional: habilitações literárias,
satisfação, interesses, escolhas profissionais,
História do Desenvolvimento problemas;
História social: relações com os pares durante a
infância, adolescência e idade adulta, história sexual,
identidade sexual e preferências, namoros, relaciona-
mentos sérios, casamento, relação com o cônjuje e
problemas interpessoais;

Experiências Traumáticas Separações na família, problemas médicos,


psicológicos ou de abuso de substâncias na família,
abuso físico ou sexual;

Estado de saúde actual, tempo decorrido após o último


História Médica check up, medicação actual, alergias a medicamentos,
problemas médicos anteriores, abuso de substâncias,
história de problemas médicos na família;

Terapias ou aconselhamentos anteriores: quando, com


História Psiquiátrica quem, porquê, o que é que foi útil, o que é que não foi,
problemas na terapia; ocorrência anterior do mesmo
problema, seu curso e resultados;

Aparência, atitude, comportamento, humor e afectos,


discurso e pensamento, percepção, funcionamento
6
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

intelectual e cognitivo;
Estado Mental

Definidos clara e especificamente pelo doente e por


Objectivos Terapêuticos
ordem de prioridade;

Questões e Preocupações do Doente

Para além dos tópicos apontados, há que considerar que deve existir um
equilíbrio entre estrutura e flexibilidade. O terapeuta tem que manter activamente
alguma estruturação na entrevista inicial, de outro modo corre o risco de um doente
mais falador se perder em assuntos que não são relevantes para a terapia, desperdiçando
tempo ou de um menos falador demorar pouco tempo, mas não relatar informação
importante. Por outro lado, um terapeuta que se prenda demasiado a uma entrevista
previamente estruturada pode parecer insensível e pouco empático. Esta tarefa pode ser
facilitada se o terapeuta construir um guião de entrevista que foque os principais pontos
a serem abordados, deixando espaço suficiente para anotar as respostas do doente (o que
tem também a vantagem de diminuir a perda de informação devido a efeitos da
memória do terapeuta). No início da entrevista, torna-se útil recorrer a questões abertas,
que sejam mais abrangentes (habitualmente o doente interpreta este tipo de questões
como menos invasivas), e , de uma forma progressiva, ir passando para questões mais
fechadas e específicas.
Um outro aspecto a considerar prende-se com a postura do terapeuta durante a
entrevista. Se tivermos em conta que se trata de um primeiro encontro entre terapeuta e
doente e que a relação terapêutica constitui um ingrediente activo no processo de
mudança, temos que atender à importância que a postura do terapeuta pode assumir no
estabelecimento desta relação única. Como tal, o terapeuta deverá evidenciar uma
postura de aceitação incondicional, deixando claro que o seu papel não é o de estar a
julgar o doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar com ele
colaborativamente, no sentido de encontar soluções para os seus problemas ou
dificuldades. É de acrescentar que a própria postura corporal, enquanto comunicação
não verbal, deverá dar a entender que o terapeuta se interessa genuinamente pelo
doente. Assim, uma postura corporal demasiado relaxada poderá ser interpretada como
sinal de desinteresse e de aborrecimento, enquanto que uma postura muito rígida poderá

7
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente. Refira-se que, de um modo


geral, e não só em relação à postura corporal, toda a comunicação analógica do
terapeuta deverá ser congruente com a sua comunicação digital.

2.2. Avaliação durante o curso da terapia


Nesta etapa, o objectivo do terapeuta é o de avaliar as respostas cognitivas,
comportamentais e emocionais do doente nas situações problemáticas. Esta avaliação
deverá ser suficientemente pormenorizada para permitir uma conceptualização clara do
problema e um planeamento estratégico das intervenções. Existem diferentes aspectos
da cognição que podem apresentar interesse para o clínico, que serão abordados mais à
frente neste capítulo.
No que diz respeito à avaliação das emoções, esta está dependente dos
objectivos que o doente estabelece para a terapia. As emoções que desempenham um
papel de relevo nas situações problema são aquelas que devem ser avaliadas. Há que
compreender claramente as emoções que o doente experiencia, bem como a intensidade
com que se manifestam. Geralmente, é mais produtivo atender às modificações na
intensidade ou ao tipo de sentimentos experienciados do que avaliar o humor em geral.
Tal como na avaliação das emoções, o objectivo do terapeuta ao avaliar o
comportamento está em perceber, de uma forma clara, o que é que o doente faz, quando
e em que contexto.
Mais do que avaliar cognições, emoções e comportamentos isoladamente,
pretende-se obter uma compreensão da forma como estes vários aspectos se relacionam
entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta. Tal é conseguido
aplicando à realidade do doente princípios ou conceitos derivados do modelo teórico
utilizado pelo terapeuta, o que permite a obtenção de um racional idiossincrático do
caso, sendo facilitada a compreensão, quer pelo terapeuta, quer pelo doente, do que se
está a passar, permitindo igualmente a projecção de um plano de intervenção que se
perspective como adequado.

2.3. Avaliação no final da terapia


Como já foi referido, a avaliação cognitivo-comportamental é um processo que
vai sendo efectuado ao longo de toda a terapia. Neste sentido, ela apresenta-se também

8
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

como parte integrante da última fase, tendo aqui como objectivo fundamental, avaliar
até que ponto é foram alcançados os objectivos estabelecidos no início.
Para este efeito, contribuem não só os relatos subjectivos do doente, como dados
mais objectivos obtidos a partir dos dados dos questionários de auto-resposta no final da
terapia e sua comparação com os resultados de momentos anteriores. Uma outra fonte
de informação acerca dos possíveis ganhos terapêuticos do doente é a entrevista com
outros significativos que, de algum modo, tenham acompanhado o curso da terapia.
De uma forma geral, todos os métodos utilizados na avaliação cognitivo-
comportamental podem ser usados no final da terapia, como nas restantes fases, pelo
que passamos a referir os mais comummente utilizados.

3. Propostas de Avaliação

3.1. Entrevista Clínica


A entrevista clínica é uma parte integrante de toda a avaliação e processo
terapêutico, pois é nela que se estabelece a relação terapêutica, se recolhe informação,
se tomam decisões e estabelecem os objectivos terapêuticos e prioridades. Trata-se de
um método privilegiado para a avaliação cognitivo-comportamental, sendo que o
terapeuta, de uma forma mais ou menos sistemática, solicita ao doente que descreva os
pensamentos, sentimentos e comportamentos que ocorreram na situação que está a ser
alvo de discussão, esperando que este lhe forneça informação rigorosa. Mas tal nem
sempre acontece e uma das questões que se levanta é a da acessibilidade que o doente
tem às suas cognições, tópico que será abordado mais à frente neste capítulo, quando
nos debruçarmos sobre a avaliação cognitiva.
Sendo a entrevista o procedimento mais comum e cumprindo diversos
objectivos, passamos agora a abordar um dos objectivos da entrevista clínica que é o de
estabelecer um diagnóstico, ou seja, identificar ou não psicopatologia. Para este efeito, o
terapeuta pode socorrer-se dos seus conhecimentos acerca dos critérios de diagnóstico
ou recorrer a entrevistas estruturadas. Estas últimas foram elaboradas com base nos
manuais de diagnóstico existentes e, ao avaliar o preenchimento ou não dos critérios de
diagnóstico, permitem a identificação de quadros clínicos.

9
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

São exemplos das entrevistas estruturadas mais utilizadas a Anxiety Disorders


Interview Schedule - Revised — ADIS-R (DiNardo e Barlow,1988), a Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders — SCID I (First, Spitzer, Gibbon e
Williams, 1997) e a Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality
Disorders — SCID II (First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997). Cada uma
delas é uma revisão de entrevistas anteriormente existentes desenvolvidas para a DSM-
III-R e pode encontrar-se em vários formatos.
A SCID permite uma avaliação alargada dos principais distúrbios apresentados
na DSM-IV (APA, 1994) e constitui um procedimento económico em termos de
dispêndio de tempo, pois recolhe apenas a informação suficiente para estabelecer o
diagnóstico. A SCID-I contém questões relacionadas com a identificação de critérios de
diagnóstico para as patologias classificadas na DSM-IV como pertencentes à categoria
do Eixo I, o mesmo acontecendo com a SCID-II, que aborda as perturbações
correspondentes ao Eixo II da DSM-IV, os distúrbios de personalidade. A ADIS-R
avalia um menor número de distúrbios, mas permite uma avaliação mais detalhada dos
distúrbios ansiosos, assim como uma avaliação dos distúrbios que apresentam um maior
índice de comorbilidade com os distúrbios ansiosos, o que, por sua vez, permite também
a selecção de indivíduos quando se trata de incluí-los ou não em estudos clínicos.
Ambas as entrevistas devem ser utilizadas por clínicos treinados para o efeito. Spitzer,
Williams, Gibbon, e First (1992) referem que o entrevistador da SCID deverá ser
alguém com suficiente experiência clínica e conhecimento da psicopatologia e
disgnóstico psiquiátrico para conduzir uma entrevista de diagnóstico sem um guia da
entrevista.

3.2. Entrevista com outros significativos


Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente ajudará a
recolher informação objectiva acerca dos problemas em questão. Aspectos tais como,
quais as situações específicas que determinam a ocorrência dos problemas, a extensão
dos mesmos e o grau em que a família mais próxima está envolvida e é afectada, são
habitualmente fáceis de avaliar através de um informador que mantenha um contacto
próximo com o doente. Igualmente importante é averiguar qual o papel da família no
que diz respeito à manutenção dos problemas, o que exige, frequentemente, entrevistas

10
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

conjuntas e observação directa das interacções estabelecidas entre o doente e os seus


familiares.

3.3. Registos de auto-monitorização


Os registos diários de auto-monitorização são uma técnica de aplicação simples,
que permite avaliar as cognições e os comportamentos relevantes, a sua frequência,
duração e emoções associadas, bem como os determinantes situacionais. Apesar do seu
valor na clínica, muito raramente são utilizados em investigação.
Este procedimento pode assumir várias formas: manter um diário, efectuar
gravações audio, preencher questionários estruturados ou preencher folhas de registo
adapatadas ao caso.
Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorização dos pensamentos
automáticos negativos e emoções que lhes possam estar associadas é muito utilizado,
sendo também frequente a inclusão de uma coluna destinada à produção, por parte do
doente, de pensamentos alternativos mais funcionais e respectiva intensidade das
emoções, depois destes serem elaborados. Trata-se de um quadro que permite registar
informação, de uma forma simples e aberta, relativamente à situação-estímulo,
respostas emocionais e cognições, bem como à intensidade das emoções e, se adequado,
ao grau em que o doente acredita na veracidade dos seus pensamentos automáticos. A
sua simplicidade torna-o um instrumento muito versátil e as instruções de
preenchimento podem ser adaptadas praticamente a todas as situações clínicas. Como
ilustração, apresentamos, de seguida, um exemplo de uma possível folha de registo de
auto-monitorização (Quadro 2), preenchida por um doente deprimido, ao qual foram
dadas as seguintes instruções:
Quando começar a notar que o seu humor está a piorar, que está a sentir-se mais
em baixo, coloque a si próprio a questão: “O que é que me está a passar pela cabeça
neste preciso momento?” e, assim que possível, anote o pensamento ou imagem mental
na coluna dos Pensamentos Automáticos.

Depois de o doente ser capaz de identificar os seus pensamentos automáticos é


útil mostrar-lhe (através de exemplos do próprio doente) a influência que estes exercem
na forma como se sente e nos comportamentos que adopta. Uma vez estabelecidas as

11
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

relações existentes entre pensamentos, emoções e comportamentos, há que ensinar o


doente a gerar pensamentos alternativos, isto é, respostas mais adaptativas e, para tal,
existem questões que o poderão auxiliar. É possível ensinar o doente a colocar a si
mesmo questões como:

• “Que indicadores é que eu tenho de que este pensamento automático é verdadeiro?”


• “Que indicadores é que me permitem dizer que é falso?”
• “Existe alguma explicação alternativa?”
• “Qual a pior coisa que me poderia acontecer?”
• “Será que eu era capaz de ultrapassá-la?”
• “O que é que de melhor poderia acontecer?”
• “Qual é a consequência mais realista?”
• “Que efeito é que tem em mim eu acreditar no pensamento automático?”
• “Quais seriam as consequências, se eu mudasse esta minha maneira de pensar?”
• “O que é que eu posso fazer para tal?”
• “Se (o nome de um amigo) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o que é que eu
lhe diria?” (Beck, 1995).

12
Quadro 2. Registo de Auto-monitorização

Data / Hora Situação Pensamento Automático Emoções Resposta Adaptativa Resultados


Onde se encontrava, com Que pensamentos ou Que emoção ou emoções Que erro(s) de proces- Quanto é que acredita em
quem, em que situação? imagens lhe passaram pela (tristeza, ansiedade, raiva, samento de informação é cada um dos pensamentos
Que acontecimento, corrente cabeça? etc.) sentiu? que cometeu? (opcional: automáticos anteriormente
de pensamentos ou recorda- Quanto é que acredita na Qual a intensidade dessas utilizar quando foi ensinado listados (0-100%)?
ções conduziram à emoção veracidade desses pensa- emoções (0-100%)? ao doente os tipos de erros Que emoção ou emoções é
desagradável? mentos ou imagens (0- mais comuns na sua que está a sentir agora?
100%)? patologia)
Teve sensações corporais Qual é a intensidade dessas
desagradáveis (taquicardia, Qual o grau em que acredita emoções (0-100%)?
suores, tremores, sensação nestas respostas alternativas
(0-100%)? O que é que vai fazer? Ou
de falta de ar, etc?)? fez?

2ª feira O despertador já tocou há Não me quero levantar, já Tristeza. 80%


02/03, 8h meia hora e continuei na sei que as coisas me vão
cama. correr mal. 90%

Ansiedade. 90%
14h A estudar para uma Nunca irei conseguir. 100%
frequência.

A conversar com uma colega Tristeza. 80%


3ª feira 03/03 Ela hesitou em responder-
no intervalo da aula. me, não gosta de mim. 80%
11h

O prof. vai-me chamar e eu


4ª feira Em casa, a pensar na aula de vou dar a resposta errada. Ansiedade. 80%
04/03 Inglês de amanhã 90%
12h
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

14
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

3.4. Questionários de Auto-Resposta


Os questionários de auto-resposta surgem como instrumentos de avaliação de
fácil administração, sendo cotados através de sistemas numéricos que permitem uma
rápida interpretação das respostas. A existência de dados normativos faculta a
comparação dos resultados obtidos pelos diferentes sujeitos e a possibilidade de
aplicação antes e depois de efectuado o tratamento permite ao clínico avaliar a eficácia
da intervenção. Assim, para além de possibilitarem a identificação do estado geral do
doente, podem igualmente ser utilizados como indicadores da evolução desse mesmo
estado. Pelo facto de apresentarem a vantagem de quantificação, são sobejamente
utilizados em investigação, possibilitando a obtenção de dados numéricos.
Na clínica, permitem avaliar a severidade dos sintomas, existindo questionários
de auto-resposta específicos para os principais quadros clínicos e outros mais gerais
como é o caso da Symptom Checklist (SCL-90-R) (Derogatis, 1977), que permite obter
vários índices de sintomatologia, auxiliando na tarefa de estabelecimento do
diagnóstico.
Como já foi referido, os questionários de auto-resposta funcionam como um
precioso complento da entrevista.

3.5. Observação Directa (In Vivo / Role-Playing)


Há igualmente a considerar a observação directa como complemento na
avaliação cognitivo-comportamental, principalmente nos casos em que o
comportamento-alvo só ocorre na presença de outros acontecimentos ou em locais que
não podem ser recriados no gabinete. A vantagem da observação directa traduz-se,
sobretudo, no facto de facultar a recolha de dados acerca de comportamentos-alvo e
interacções comportamento-ambiente, no seu setting natural (observação directa in
vivo). No entanto é um método que exige muito trabalho e que se torna dispendioso.
Ainda dentro deste método, podemos incluir a observação directa que é feita em
gabinete, através do recurso a técnicas de role-playing. Os role-play são utilizados,
sobretudo, para avaliar o comportamento do doente em situações de interacção social. È
uma técnica de avaliação que envolve a criação de situações credíveis, nas quais o
sujeito deve responder da sua forma habitual. Através do role-play, o terapeuta tem
oportunidade de colocar em prática situações que possam ser consideradas pelo doente
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

como problemáticas ou desencadeadoras de ansiedade, avaliando as cognições que o


doente manifesta nesse tipo de situações, compreendendo o modo como interage com os
outros e avaliando os seus ciclos interpessoais disfuncionais.

3.6. Testes de Evitamento Comportamental


Vários tipos de Testes de Evitamento Comportamental têm sido utilizados para
avaliar o medo e o evitamento, sobretudo nos distúrbios mediados pela ansiedade.
Taylor (1998) descreve o Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única, no qual
o terapeuta apresenta uma situação que encerra um estímulo temido pelo paciente (ex.
uma lata de lixo a um paciente que apresente rituais de lavagem). É então pedido ao
paciente que se aproxime o mais perto possível do objecto, referindo, em Unidades
Subjectivas de Desconforto (0-100), o valor sentido no momento da aproximação
máxima. O comportamento de evitamento é avaliado através da distância a que ficou do
objecto ou de qualquer outra medida de proximidade, como a capacidade ou não de
tocar no objecto, sem usar luvas.
No entanto, um Teste de Evitamento Comportamental de tarefa única é
susceptível de mostrar falhas ao nível da identificação da gama de medos e evitamentos
que o indivíduo pode manifestar. Alguns doentes podem temer e evitar um vasto
conjunto de estímulos diferentes, enquanto que outros denotam medos e evitamentos
mais circunscritos. Numa tentativa de ultrapassar esta limitação, Rachman e
colaboradores (in Taylor, 1998) elaboraram um Teste de Evitamento Comportamental
de tarefas múltiplas, no qual cada paciente tem que completar um número de diferentes
tarefas relacionadas com o medo. É de referir que a utilização dos Testes de Evitamento
Comportamental deverá estar associada a outros procedimentos de avaliação, na medida
em que apresenta algumas limitações. Um dos problemas que poderá suceder com a
sua utilização resulta do facto de o medo e o evitamento poderem ser específicos de
determinadas situações. Quando um Teste de Evitamento Comportamental é levado a
cabo no gabinete poderá também falhar por não ser capaz de identificar a severidade do
evitamento que ocorre no ambiente natural do sujeito. Os Testes de Evitamento
Comportamental podem ser realizados como trabalho de casa pelo doente, mas aqui
existe o problema de determinar até que ponto o teste foi conduzido adequadamente.

16
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Revistos os principais métodos da avaliação cognitivo-comportamental clássica,


passamos agora a uma abordagem mais pormenorizada dos aspectos relacionados com a
avaliação de cognições.

4. AVALIAÇÃO COGNITIVA — BASES CONCEPTUAIS

A terminologia utilizada pelos diferentes autores e modelos cognitivos é


diversificada e parece, à primeira vista, não facilitar a tarefa do terapeuta no que toca à
avaliação cognitiva. Diversos autores utilizam termos distintos para se referirem aos
mesmos construtos, ou seja, ao mesmo nível ou tipo de cognições. Podemos encontrar
na literatura termos como auto-verbalizações, pensamentos automáticos negativos,
crenças irracionais evocadas, termos que se referem a um mesmo nível ou tipo de
cognição — produtos cognitivos. Num outro nível — o das estruturas cognitivas —
surgem denominações tão distintas quanto as seguintes: esquemas (Beck, 1976; Beck et
al., 1979, 1985, 1990 ), crenças irracionais, (Ellis e Bernard, 1985), esquemas precoces
mal-adaptativos (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992) ou ainda, esquemas
interpessoais (Safran e Segal, 1990; Safran e McMain, 1992). Tendo em conta esta
diversidade de nomenclaturas, torna-se útil introduzir a questão dos diferentes níveis de
análise a que pode ocorrer a avaliação do aparelho cognitivo do sujeito — temática que
nos obriga a abordar uma outra, inerente, a dos tipos de cognição — antes de
abordarmos os diferentes métodos e técnicas utilizadas na avaliação das variáveis
cognitivas.

Na tentativa de tornar compreensível a diversidade de nomenclaturas existentes,


têm surgido taxonomias que pretendem reunir os construtos cognitivos em categorias
distintas, mas inter-relacionadas, do ponto de vista do paradigma do processamento da
informação. Nesta perspectiva, os humanos são encarados como procurando
activamente informação que é seleccionada, transformada, codificada, armazenada e,
posteriormente, recuperada, com vista a construírem uma visão da realidade (Ingram e
Kendall, 1986). Esta actividade de processamento de informação é uma característica
essencial do aparelho cognitivo, que conduz a variados conteúdos, em difentes níveis de
operação. Estes níveis têm sido categorizados em três tipos distintos: estruturas,
17
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

processos e produtos cognitivos — na taxonomia de Hollon e Kriss (1984, in Segal e


Shaw, 1988). Ingram e Kendall (1986) apresentam uma taxonomia com quatro
componentes (1) estruturas cognitivas, (2) proposições cognitivas, (3) operações
cognitivas e (4) produtos cognitivos. Esta distinção decorre do facto de Ingram e
Kendall fazerem a separação entre estrutura e conteúdo (proposições) armazenado nessa
mesma estrutura, estando ambas as categorias incluídas na componente estrutural da
taxonomia de Hollon e Kriss. Caracterizaremos primeiro cada uma destes componentes
para, em seguida, revermos os principais métodos de avaliação cognitiva dirigidos a
cada uma delas.

O primeiro nível, o das estruturas cognitivas, refere-se à organização da


informação, isto é, a como o sujeito representa internamente a informação. O segundo
nível, o das proposições cognitivas, refere-se ao conteúdo armazenado nessas estruturas.
Nesta perspectiva, a estrutura e o conteúdo correspondem ambos ao conceito de
esquema, o construto que tem sido mais utilizado pelos investigadores nesta área (Pace,
1988), havendo actualmente um razoável consenso em torno do mesmo. A terceira
componente, operações cognitivas, refere-se aos processos através dos quais a
informação é codificada, armazenada e recuperada. A investigação desta componente
tem ocorrido em estudos sobre a atenção selectiva, distorções cognitivas, selectividade
na codificação e no armazenamento da informação, etc. (Goldberg e Shaw, 1989).
Finalmente, a quarta categoria da taxonomia de Ingram e Kendall, produtos cognitivos,
refere-se aos produtos que resultam do processamento da informação pelos esquemas,
através dos processos ou operações cognitivas. Os produtos cognitivos podem incluir
pensamentos, imagens, atribuições, auto-avaliações, etc. (Ingram e Kendall, 1986). Os
produtos são o nível de cognição mais acessível ao doente e ao terapeuta e, assim, é a
categoria que possui maior número de estratégias e métodos de avaliação divulgados
entre os clínicos 1 .

Com base nas noções teóricas revistas, apresentam-se, de seguida, os principais


métodos e técnicas de avaliação cognitiva centrados nas diversas componentes do

1
Não deixa de existir nisto um certo paradoxo, uma vez que os modelos cognitivos assumem que os
esquemas desempenham um papel essencial na predisposição e manutenção dos distúrbios (Beck et al.,
1985, 1990; Young, 1990; Safran e Segal, 1990), devendo merecer atenção por parte do clínico,
sobretudo se se pretende prevenir futuras recaídas. Assim, apesar de deverem ser alvos de mudança

18
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

aparelho cognitivo. Em primeiro lugar, são listadas várias técnicas para avaliação de
produtos, seguidas pelas estratégias mais utilizadas na avaliação de processos
cognitivos. Por último, surge a avaliação dos esquemas que, dada a sua natureza, exige
uma maior reflexão crítica.

5. AVALIAÇÃO DE PRODUTOS COGNITIVOS

Nas terapias cognitivas, a avaliação dos produtos cognitivos assume primordial


importância desde o início da terapia. Os modelos cognitivos assumem que os
indivíduos não são perturbados pelos acontecimentos em si, mas antes pela visão que
têm das mesmos. Esta visão dos eventos, pessoal e idiossincrática, revela-se no discurso
interno do próprio indivíduo, que é constituído por ideação a que o sujeito tem acesso
consciente e, por isso, pode ser verbalizada em voz alta ou escrita. O discurso interno
tem sido definido através de diversos termos, consoante os autores e os sistemas
teóricos: diálogo interno na Terapia Racional Emotiva (Ellis e Bernard, 1985; Ellis e
Dryden, 1987), pensamentos automáticos na Terapia Cognitiva (Beck, 1976; Beck et
al., 1979, 1985, 1990; Pretzer e Beck, 1996) ou diálogo interno/auto-instruções no
Treino Auto-instrucional (Meichenbaum, 1985).

Kendall e Hollon (1981) sugerem a divisão dos métodos de avaliação de produtos


cognitivos em quatro categorias: (a) métodos de gravação, (b) métodos de endosso, (c)
métodos de produção e (d) métodos de amostragem.
5.1. Métodos de gravação
O discurso interno do sujeito pode ser verbalizado em voz alta e, assim, ser
objecto de gravação audio ou vídeo. Uma vez obtido o registo do discurso interno do
paciente, os dados podem ser "traduzidos" ou codificados. A codificação dos dados é
variável e dependerá grandemente dos objectivos do terapeuta ou do investigador.
Também as tarefas em que o sujeito se deve envolver variam bastante consoante a
finalidade em causa. Por exemplo, podemos gravar os pensamentos em voz alta de um
doente com fobia social durante vários role-play realizados no setting terapêutico, em
que são simuladas diversas situações sociais geradoras de ansiedade para o doente. Em
contexto clínico pode dispensar-se mesmo a gravação, acabando o terapeuta por

terapêutica, são talvez as cognições para as quais se tem desenvolvido e testado empiricamente um menor
número de estratégias e métodos de avaliação clínica.
19
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

recolher informação acerca do seu discurso interno do doente. Esta informação pode
depois ser utilizada para demonstrar a importância do discurso interno na manutenção
da patologia e induzir mudança terapêutica. No entanto, a gravação tem a vantagem de
permitir rever a informação produzida sempre que oportuno e, caso seja necessário,
confrontar o doente com o discurso interno produzido durante a realização da tarefa. É
de referir que as situações tanto podem ser reais como imaginadas.
Uma utilização interessante deste tipo de método é a gravação do discurso interno
verbalizado em voz alta ao longo da terapia, em simulações estandardizadas relevantes
para o processo terapêutico. Neste caso, a comparação dos vários registos e/ou a
codificação da informação produzida permitem avaliar a eficácia da intervenção
terapêutica em curso. Na mesma linha, este tipo de estratégia tem sido utilizada em
diversos estudos, não só para comparar sujeitos com diversas patologias, mas também
para comparar diferentes reacções à mesma tarefa ao longo de um plano de intervenção
terapêutica.
As limitações deste tipo de método de avaliação compreendem, sobretudo, o facto
de os silêncios do sujeito poderem ser interpretados como ausência de discurso interno
e, no entanto, acontecer exactamente o contrário, ou seja, a atenção do indivíduo foi
inteiramente deslocada para os seus pensamentos e ele deixou de os verbalizar. Por
outro lado, pode haver discurso interno automático não verbalizável, como por exemplo
imagens mentais ou estados emocionais difíceis de descrever. Pode ainda afectar a
validade deste tipo de estratégia a inibição ou desconfiança do próprio sujeito.
Tem sido referido que os métodos de "pensamento em voz alta" possuem um
efeito de reacção que afecta o fluxo normal do discurso interno, uma vez que a
necessidade de verbalizar o pensamento de forma clara leva o sujeito a demorar mais
tempo nesse mesmo pensamento (sobretudo se tem a noção de que essa informação está
a ser gravada ou registada por alguém).
Uma alternativa para ultrapassar este efeito de reacção consiste em gravar em
vídeo o sujeito durante a execução da tarefa relevante e, a posteriori, durante o
visionamento da gravação, pedir-lhe que relate as auto-verbalizações que teve naquele
momento. A vantagem desta estratégia é a de que se obtém um grande número de
pensamentos e pode ser analisada a natureza sequencial dos mesmos. No entanto, como
apontam Merluzzi e Boltwood (1989), os indivíduos podem referir pensamentos que, na

20
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

realidade, não tiveram aquando da realização da tarefa. Se assim for, a informação


obtida não espelha o discurso interno aquando da realização da tarefa, mas antes pode
revelar uma avaliação posterior do próprio desempenho.

5.2. Métodos de endosso


Trata-se de um tipo de método que apela ao reconhecimento e que consiste em
pedir ao indivíduo que responda, perante uma lista de afirmações ou de pensamentos,
qual a frequência com que ocorrem esses mesmos pensamentos. Para além da avaliação
da frequência, podem ser avaliados também o grau de perturbação emocional que esse
pensamento gera, as situações em que é mais frequente, etc. Os pensamentos ou
afirmações são habitualmente listados em instrumentos específicos destinados a avaliar
produtos cognitivos no contexto de um determinado quadro clínico. Estes inventários
possuem, muitas vezes, duas listas de itens, uma positiva ou adaptativa e outra negativa
ou desadaptativa.
Apesar deste tipo de método não nos fornecer os pensamentos idiossincráticos do
indivíduo, em contexto clínico permite identificar auto-verbalizações prototípicas a
partir das quais se podem explorar significados pessoais mais específicos. Neste
sentido, os inventários e questionários de auto-resposta funcionam, frequentemente,
como um guião a partir do qual se pode estruturar uma entrevista de avaliação. Outras
vantagens destes instrumentos incluem a facilidade de administração e cotação, bem
como a economia de tempo. Por estas razões, são os mais utilizados na investigação dos
produtos cognitivos, tendo vindo a ser desenvolvido um grande número de instrumentos
deste tipo.

5.3. Métodos de produção


Neste tipo de método, o sujeito reproduz os pensamentos que teve num
determinado intervalo de tempo. A reprodução deve ser realizada imediatamente após o
terminus desse intervalo de tempo. Esta estratégia exige que, depois, o sujeito e/ou o
terapeuta percorram a lista de pensamentos produzida e categorizem os itens numa ou
mais dimensões. O tempo para registo é habitualmente limitado e o suporte para a
listagem costuma ser fornecido (por exemplo, uma folha em branco com caixas para ser
escrito um pensamento em cada caixa). Se a folha de registo não tiver qualquer

21
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

estruturação, após o registo, doente e terapeuta podem dividir a informação em unidades


de pensamento. Os sujeitos devem ser instruídos para não prestarem atenção a erros ou
gramática durante a produção da lista.
Uma vez obtida a lista de pensamentos, pode pedir-se ao sujeito que os classifique
numa ou mais dimensões (por exemplo, atribuir o sinal "+" se for um pensamento
agradável, "0" se for neutro e um sinal "-" se for um pensamento ansiógeno).

5.4. Métodos de amostragem


Nesta categoria, utilizam-se os procedimentos da recolha de amostras de
comportamentos, típicos da avaliação comportamental, aplicando-os à amostragem de
pensamentos. Espera-se, com a obtenção aleatória dos pensamentos em várias alturas do
dia, durante vários dias, obter uma amostra representativa dos pensamentos do
indivíduo. Um exemplo deste tipo de método consiste em o indivíduo transportar
consigo um "pager" que emite um sinal sonoro a cada intervalo de tempo estipulado
(fixo ou aleatório) e, nessa altura, o sujeito deve registar os seus pensamentos no
momento exacto em que começou o sinal sonoro. Este registo pode ser livre ou então
realizar-se através do preenchimento de um questionário específico. Pode também
optar-se pela gravação audio dos pensamentos.
Uma outra forma de recolher amostras de pensamentos consiste no recurso a
"contadores" de frequência. Neste caso, identificado o pensamento a avaliar, sempre
que este ocorre, o sujeito deve utilizar o contador. Podemos assim obter medidas da
frequência de determinados pensamentos ao longo de certas alturas do dia ou de
determinados contextos situacionais.

Apesar da facilidade que os diversos métodos de avaliação de produtos cognitivos


aparentam é preciso salientar que o contexto clínico altera frequentemente esta
aparência. Como se sabe, o acesso consciente ao diálogo interno encontra-se alterado
pelos vários tipos de psicopatologia. Por exemplo, as diversas formas de ansiedade
social inibem, muitas vezes, os doentes, quer de acederem ao seu discurso interno, quer
de o reproduzirem para outra pessoa — a vergonha e a ansiedade são, por vezes, tão
intensas nestes doentes que o próprio discurso fica afectado. As "paragens de

22
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

pensamento" que ocorrem nos doentes com Distúrbio Obsessivo-Compulsivo são outro
fenómeno bem conhecido dos clínicos que, frequentemente, impede a manutenção de
um discurso coerente e contínuo. Se pensarmos nas alterações existentes na memória e
atenção dos doentes com Distúrbios Depressivos, acentuam-se ainda mais as limitações
destes métodos no seu uso clínico. Freeman et al. (1990) apresentaram um conjunto de
orientações que podem ajudar a incrementar a validade dos auto-relatos dos doentes e,
assim, ultrapassar algumas das limitações que estes métodos apresentam em contexto
clínico (Quadro 3). Apesar de tudo, como sublinham Kendall e Hollon (1981) a
investigação com estes métodos tem ajudado bastante na compreensão dos aspectos
cognitivos dos distúrbios mentais.

Quadro 3. Orientações para incrementar a validade dos auto-relatos


(adaptado de Freeman et al., 1990, pp. 35-36)
1. Motive o doente para se "abrir" e ser sincero. Certifique-se que está claro para o doente que
é do seu próprio interesse que deve fornecer informação completa, detalhada e honesta: (a)
fornecendo um racional claro para a pesquisa de informação, (b) demonstrando a relevância,
para os objectivos do doente, da informação que lhe está a ser pedida e (c) demonstrando o
valor de uma informação clara e específica, fazendo uso explícito da informação recolhida.
2. Minimize o intervalo entre evento e relato. Isto vai permitir a obtenção de informação mais
detalhada e reduzir a quantidade de distorção relacionada com a recordação incompleta.
Para eventos que ocorrem fora do gabinete de consultas, utilize, sempre que possível, a
entrevista in vivo ou técnicas de auto-monitorização.
3. Forneça pistas de recuperação. Reveja o contexto e os acontecimentos que conduziram ao
evento alvo, quer verbalmente, quer através do uso de imagerie para melhorar a recordação.
4. Evite possíveis enviesamentos. Comece por fazer perguntas abertas, em que peça ao doente
para descrever a sua experiência, sem sugerir possíveis respostas nem exigir inferências.
Centre a recolha de informação em "O que aconteceu?" e não em "Porquê?" ou em "O que é
que isso quis dizer?". Não peça aos doentes para inferirem experiências de que não
conseguem lembrar-se. Espere até toda a experiência ter sido descrita para, então, testar as
suas hipóteses ou para inquirir acerca de detalhes específicos.
5. Encoraje e reforce a atenção prestada aos pensamentos e sentimentos. Os doentes que,
inicialmente, têm dificuldade em monitorizar os seus próprios processos cognitivos têm
maior probabilidade de vir a desenvolver a capacidade de o fazer se forem reforçados pelos
sucessos, do que se forem punidos pelos fracassos. Alguns doentes podem necessitar de
treino específico para diferenciarem pensamentos de emoções, para prestarem atenção às
cognições ou para relatarem observações e não inferências.
6. Encoraje e reforce o reconhecimento de limitações na recordação. Se o terapeuta aceitar

23
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

apenas descrições longas e detalhadas, isto aumenta o risco de o doente inventar dados de
forma a satisfazer o terapeuta. É importante, para o terapeuta, apreciar a informação que o
doente consegue fornecer e encorajá-lo a reconhecer as suas limitações na recordação de
pormenores, uma vez que a informação correcta, ainda que incompleta, é mais útil que
descrições pormenorizadas, fabricadas apenas para agradar ao terapeuta.
7. Procure indicadores de invalidação. Esteja alerta para inconsistências nas descrições feitas
pelo doente, inconsistências entre o relato verbal e as pistas não verbais, e inconsistências
entre o relato e dados previamente obtidos. Se observar alguma inconsistência aparente,
explore-a colaborativamente com o doente, sem emitir juízos ou acusações.
8. Procure factores que possam interferir. Esteja alerta a indicações de crenças, suposições,
expectativas e interpretações distorcidas que possam interferir com o fornecimento de
informação fidedigna por parte do doente. Problemas comuns incluem: (a) o medo de que o
terapeuta seja incapaz de aceitar a verdade e se zangue, fique chocado, aborrecido ou rejeite
o doente se este lhe contar fielmente as suas experiências, (b) a crença de que o doente deve
fazer um bom trabalho de observação e de fornecimento de informação e de que ele(a) é um
fracasso se as narrativas das experiências não são perfeitas ao máximo; (c) o medo de que a
informação revelada na terapia possa ser utilizada contra o doente ou possa dar ao terapeuta
poder sobre ele; (d) a crença de que é perigoso examinar ao pormenor experiências que
envolvam sentimentos "tolos" ou intensos, por receio de que estes possam ser intoleráveis
ou incontroláveis.

6. AVALIAÇÃO DE PROCESSOS COGNITIVOS

As operações ou processos cognitivos referem-se, do ponto de vista do paradigma


do processamento da informação, aos processos através dos quais as diferentes
componentes do sistema cognitivo interagem para processar informação (Ingram e
Kendall, 1986). A investigação deste tipo de cognições tem conduzido a uma série de
estudos com doentes e com sujeitos sem patologia, centrados em temas como a atenção
selectiva, selectividade na codificação e selectividade no armazenamento e recuperação
de informação. Nota-se, actualmente, o estabelecimento de maior número de ligações
entre métodos de investigação tradicionalmente associados às Terapias Cognitivas e
métodos tradicionalmente relacionados com a investigação em Psicologia Clínica
laboratorial. Esta aproximação dos dois tipos de abordagem tem permitido uma melhor
compreensão dos processos subjacentes aos distúrbios emocionais (Williams et al.,
1997). Daqui resultou que as Terapias Cognitivas beneficiaram com os métodos da
Psicologia Clínica e esta beneficiou da utilização dos seus métodos de investigação com
sujeitos doentes, enquanto anteriormente eram mais raros os estudos com amostras de
indivíduos com psicopatologia. Esta "colaboração" tem ocorrido sobretudo em estudos
acerca do processamento de informação nos distúrbios de ansiedade e nos distúrbios

24
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

depressivos. Como salientam Merluzzi e Boltwood (1989), a grande vantagem de


realizar a avaliação com base no processamento de informação é a de podermos obter
informação acerca dos processos e mecanismos subjacentes aos distúrbios a tratar e não
estabelecer um protocolo de intervenção unicamente com base nos produtos cognitivos
(se estes são, na prática, mais fáceis de avaliar, na realidade, o conhecimento dos
mesmos não permite obter muita informação acerca de como o indivíduo realmente
codifica e processa a informação).

Infelizmente, há ainda muito caminho a percorrer no que toca à facilidade de


utilização deste tipo de metodologias adentro do setting clínico. A maior parte destes
estudos utiliza situações laboratoriais estandardizadas e complexas, que requerem
tempo e meios habitualmente indisponíveis para um serviço clínico. Ultimamente, o
recurso à utilização de computadores permite antecipar, com alguma esperança, maior
facilidade no uso de alguns destes paradigmas no contexto da avaliação clínica. A título
de exemplo, refiram-se os estudos realizados com o paradigma dos Teste de Stroop
Modificado, particularmente útil no estudo dos enviezamentos selectivos da atenção.
Trata-se de uma tarefa experimental em que são apresentados aos sujeitos várias séries
de estímulos a que devem prestar atenção. Estes estímulos são divididos em, pelo
menos, duas classes — estímulos neutros e estímulos emocionalmente significativos
(isto é, relacionados com a psicopatologia cognitiva associada à perturbação do
indivíduo) que são aleatoriamente apresentados. O que acontece é que, na realização de
uma tarefa que exija atenção, como por exemplo a nomeação da cor em que as palavras-
estímulo são apresentadas, há interferência quando se trata de estímulos
emocionalmente significativos, afectando o desempenho da tarefa experimental para
esta classe de estímulos, quando comparado com o desempenho nos estímulos neutros.
Esta deterioração do desempenho é tomada como prova da existência de processamento
irrelevante para a tarefa a realizar. Por outras palavras, os estímulos emocionalmente
significativos atraíram a atenção do indivíduo, distraindo-o da realização da tarefa
principal (nomeação da cor) e afectam o seu desempenho. Como se sabe, os
enviezamentos da atenção são processos clinicamente importantes na manutenção dos
distúrbios emocionais sendo, muitas vezes, alvo do próprio tratamento (como justifica,
por exemplo, o frequente uso de técnicas de distracção activa no início das intervenções
terapêuticas em doentes com distúrbios de pânico ou a conhecida estratégia cognitiva de

25
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

treinar os doentes a fazerem conceptualizações da situação ameaçadora com base na


maior quantidade possível de informação e não unicamente baseadas nos estímulos que
para eles são mais relevantes ou intensos).
Williams et al. (1997) apresentam uma lista de 53 estudos acerca da ansiedade e
depressão em que se mostrou que a tarefa de nomeação da cor foi prejudicada pelas
palavras relacionadas com a temática da psicopatologia dos sujeitos. Em Portugal, este
tipo de paradigma experimental começou recentemente a despertar o interesse de alguns
investigadores estando a decorrer várias investigações que utilizam o Teste de Stroop
Modificado (ver, por exemplo, Salvador, 1997).
Debruçámo-nos um pouco sobre os estudos dos processos clínicos com base nas
metodologias do paradigma do processamento de informação uma vez que, como foi
referido, têm permitido um avanço significativo na nossa compreensão dos mecanismos
subjacentes aos distúrbios emocionais. No entanto, na clínica, o terapeuta tem que
recorrer a estratégias mais clássicas de avaliação de processos cognitivos, facilmente
utilizáveis e com maior economia de tempo e de meios. Neste caso, a avaliação dos
processos cognitivos — bem como das estruturas, tal como veremos adiante —
permanece inferencial e resulta, em grande parte, da análise da forma como o indivíduo
processa informação, comparando uma descrição o mais fiel possível (ver Quadro 3) da
situação real com as conclusões ou a leitura idiossincrática que o indivíduo faz dessa
situação. Muitas vezes, o recurso ao role-play ou observação in vivo, acompanhado de
uma entrevista cognitiva bem conduzida, é suficiente para obtermos uma noção
satisfatória de quais as distorções cognitivas utilizadas e, destas, quais as mais
relevantes.
Um bom pano de fundo para realizar a avaliação desta componente é o sugerido
pela Terapia Cognitiva de Beck (Beck et al., 1979, 1985, 1990; DeRubeis e Beck, 1988;
Beck, 1995), não só porque o define de forma operacional e clara, mas também porque
estabelece uma listagem dos "erros de pensamento" (distorções cognitivas) mais
comuns 2 . De acordo com Beck, para existirem respostas claramente disfuncionais
consistentes (a que estão subjacentes produtos cognitivos igualmente disfuncionais), é

2
Embora apresente a vantagem de poder ser utilizada com facilidade na clínica (quer na avaliação quer
na intervenção), a listagem de Beck tem a desvantagem de não definir em que parte do processamento de
informação se situam estas distorções: se na percepção, codificação, armazenamento ou recuperação da
informação.
26
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

necessária a existência de enviezamentos na percepção, recordação ou interpretação da


informação; se também os processos de feedback estiverem distorcidos, quer por
enviezamentos dos acontecimentos, quer por influências exercidas sobre as respostas
dos outros, obtem-se um padrão claramente mal-adaptativo de respostas do indivíduo
(Beck, et al. 1990; Pretzer e Beck, 1996). Neste contexto, os "erros de pensamento"
devem não só ser alvo de uma avaliação cuidada, mas também ser foco importante do
tratamento.
Para operacionalizar a avaliação das distorções cognitivas do doente, Beck e seus
colaboradores têm apresentado sucessivamente uma lista das distorções mais
frequentes. Mais recentemente (Beck, 1996), foi apresentada uma listagem mais
completa que pode ser consultada no Quadro 4.

Quadro 4. Distorções Cognitivas Comuns


(adaptado de Pretzer e Beck., 1996, p. 49)
Pensamento Dicotómico: Manifesta-se na tendência para colocar todas as experiências em uma
de duas categorias opostas, sem qualquer tipo de "meio termo". Por exemplo, acreditar que se é
ou um sucesso ou um fracasso e que qualquer desempenho que não seja perfeito constitui um
fracasso total.
Sobregeneralização: Entender um evento particular como característico da vida em geral, mais
do que como um simples evento entre muitos outros. Por exemplo, considerar que uma resposta
imprudente do companheiro(a) mostra que ele(a) não gosta de nós, apesar de ele(a) ter mostrado
o contrário noutras ocasiões.
Abstracção Selectiva: Consiste em focar a atenção num detalhe de uma situação complexa,
ignorando outros aspectos relevantes da situação e conceptualizando a situação com base nesse
detalhe. Por exemplo, centrar-se num comentário negativo recebido numa avaliação do
desempenho feita no trabalho, negligenciando os comentários positivos contidos nessa
avaliação.
Desqualificar Experiências Positivas: Desqualificar experiências positivas que entrariam em
conflito com a visão negativa do indivíduo. Por exemplo, rejeitar feedback positivo dos amigos
e colegas, com a desculpa de que "Só estão a dizer isso para serem agradáveis", em vez de
averiguar se o feedback é ou não válido.
Leitura da Mente: Consiste em assumir que se sabe o que os outros estão a pensar ou como os
outros estão a reagir, apesar de ter poucas ou nenhumas provas. Por exemplo, pensar "Eu sei
bem que ele pensou que eu era um parvo!", apesar da outra pessoa não ter dado qualquer
indicação aparente da sua reacção.
Bola de Cristal: Reagir como se as expectativas em relação a acontecimentos futuros fossem
dados adquiridos, em vez de as reconhecer como medos, esperanças ou previsões. Por exemplo,
pensar "Ele vai deixar-me, tenho a certeza!" e actuar como se isto fosse a verdade definitiva.
Catastrofização: Encarar acontecimentos negativos actuais ou antecipados, como catástrofes
intoleráveis, em vez de procurar uma perspectiva mais realista. Por exemplo, pensar "Meu
Deus, e se eu desmaio?", sem ter em conta que, apesar de desmaiar poder ser desagradável ou

27
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

embaraçoso, não constitui um perigo terrível.


Magnificação/Minimização: Tratar alguns aspectos da situação, características pessoais ou
experiências como triviais e outros como muito importantes, independentemente do seu
significado real. Por exemplo, pensar "Claro, sou bom no meu trabalho… E depois? Os meus
pais não me ligam nenhuma!".
Raciocínio Emocional: Assumir que as próprias reacções emocionais reflectem
necessariamente a situação verdadeira. Por exemplo, concluir que, porque nos sentimos
desesperados, a situação é realmente desesperante.
"Deverias": O uso de afirmações do tipo "deveria" ou "tenho que" que não são realmente
verdadeiras, para fornecer motivação ou controlo sobre o próprio comportamento. Por exemplo,
pensar "Eu não me devia sentir ofendido. Ela é minha mãe, tenho que escutar o que ela diz."
Rotular: Atribuir um rótulo global a si próprio, em vez de se referir a acontecimentos ou acções
específicos. Por exemplo, pensar "Sou um falhado!", em vez de "Bolas, falhei esta!"
Personalização: Assumir que se é a causa de um determinado acontecimento externo apesar de,
na realidade, outros factores serem os responsáveis. Por exemplo, pensar "Ela hoje está
antipática; deve estar zangada comigo" sem considerar que outros factores, para além do seu
próprio comportamento, podem estar a afectar o estado de humor do outro indivíduo.

Recentemente, têm sido identificados outro tipo de processos cognitivos,


denominados processos de evitamento e de compensação (Young, 1990; Young e
Lindemann, 1992; Stein e Young, 1992). Falaremos deles no ponto seguinte, por se
ligarem grandemente à própria avaliação dos esquemas cognitivos.

7. AVALIAÇÃO DE ESTRUTURAS COGNITIVAS

A avaliação das estruturas cognitivas, de um ponto de vista das terapias


cognitivas, consiste, de um modo geral, na tentativa de identificar os esquemas
(correspondentes às componentes estrutural e proposicional da taxonomia de Ingram e
Kendall), postulados como subjacentes ao processamento distorcido da informação que,
por sua vez, conduz à formação de produtos cognitivos e está subjacente ao
comportamento característicos da psicopatologia do indivíduo. Falar de esquemas de
uma forma geral, como se fossem as únicas estruturas cognitivas definidas e estudadas é
assumir uma perspectiva reducionista, uma vez que têm sido definidos vários tipos de
representação cognitiva. Landau e Goldfried (1981), por exemplo, apresentam, adentro
da avaliação de esquemas, a avaliação dos mapas cognitivos, dos planos, dos script
situacionais, instrumentais e pessoais, e ainda dos esquemas semânticos. No entanto, de
um ponto de vista clínico, interessa sobretudo avaliar os chamados esquemas
semânticos. Este nível de representação cognitiva está, em nossa opinião, bem
operacionalizado na definição de esquemas cognitivos apresentada por Beck e
colaboradores (1979, 1985, 1990). Para Beck, esquemas cognitivos são definidos como
representações estáveis do conhecimento que o sujeito faz acerca de si próprio, dos
28
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

outros e do mundo, e que orientam o processamento da informação (Beck et al., 1985,


1990). Por definição, os esquemas não são acessíveis à consciência e, dada a sua
natureza tácita, a maior parte da investigação e prática clínica inicial que se debruçou
sobre a avaliação das cognições abordou sobretudo os produtos cognitivos Estes,
porque mais acessíveis à consciência, são passíveis de serem verbalizadas ou
identificadas pelo indivíduo por recurso a métodos de auto-avaliação. Também a terapia
cognitiva, nas suas primeiras formulações, se debruçou mais sobre os produtos
cognitivos e modificação dos mesmos, negligenciando, de alguma forma, as estruturas
subjacentes. No entanto, a generalidade dos autores tem vindo a encarar os esquemas
como nucleares à psicopatologia, quer do ponto de vista da vulnerabilidade à mesma,
quer como intrinsecamente ligados à manutenção da desta.

Tem sido ainda sublinhada a necessidade de as diversas intervenções se focarem


ao nível da mudança das estruturas e não unicamente ao nível das mudanças nos
produtos cognitivos. Acredita-se que a mudança a um nível mais superficial pode
diminuir ou fazer regredir a psicopatologia, mas não é garante da manutenção dos
ganhos terapêuticos e, a não ser que haja mudança ao nível das cognições mais estáveis
e nucleares para o auto-conceito do indivíduo — mudança esquemática —, as
probabilidades de recaída mantêm-se elevadas, mesmo que o tratamento tenha sido bem
sucedido. Apesar desta hipótese não ter ainda confirmação empírica robusta, vários
autores partilham deste ponto de vista e tem sido sugerido que se investigue a eficácia
diferencial de protocolos de intervenção focados na mudança ao nível das estruturas,
comparativamente à eficácia das intervenções mais dirigidas aos produtos cognitivos
(Safran et al., 1986).

A importância que os esquemas têm vindo a adquirir na compreensão e


tratamento cognitivo dos distúrbios emocionais tem conduzido os autores a enfatizarem
a necessidade de se distinguirem os diferentes níveis de cognição e a delinearem
diferenças entre os níveis mais superficiais e os mais nucleares ou centrais para o auto-
conceito do indivíduo (Robins e Hayes, 1993). Sobre os últimos, tem sido postulado que
são os mais importantes do ponto de vista clínico, uma vez que serão, em última análise,
os responsáveis pela manutenção da psicopatologia do doente. Além disso, de um ponto
de vista hierárquico, as cognições mais nucleares estarão como que ligadas em rede a
cognições sucessivamente menos centrais e mais periféricas. Neste contexto, mudar as
cognições nucleares torna-se fundamental e o único garante da mudança terapêutica
duradoira. Embora seja mais fácil obter mudança a níveis mais superficiais, refira-se
que a mudança de um esquema mais periférico não alcança necessariamente mudança

29
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

ao nível de todo o aparelho cognitivo — oferecerá, também por isso, menos resistência
— e pode acontecer que outras estruturas cognitivas superficiais e nucleares se
mantenham intactas apesar da mudança ocorrida. Só a mudança ao nível dos esquemas
nucleares se fará acompanhar de mudança global do aparelho cognitivo. Devido a esta
centralidade (provavelmente por terem uma origem cronológica anterior), e importância
para o self, é também de esperar que os esquemas nucleares sejam os mais difíceis de
mudar. A evidência desta resistência à mudança pode ser tomada como indicador da
presença de uma crença ou esquema nuclear. É ainda de sublinhar que, sempre que se
tenta uma mudança ao nível mais nuclear, é necessário ter disponíveis alternativas que
substituam as crenças anteriores, de modo a facilitar a mudança desejada.

Para além das distorções cognitivas apresentadas por Beck (cf. Quadro 4), Young
(1990) apresentou uma taxonomia de processos cognitivos intrinsecamente relacionados
com a não mudança ao nível dos esquemas nucleares do doente (que designou por
Esquemas Precoces Mal-Adaptativos e que estarão presentes sobretudo nos doentes
com distúrbios de personalidade). Esta taxonomia inclui processos de manutenção do
esquema (que correspondem às distorções cognitivas descritas por Beck), processos de
evitamento do esquema (incluem os processos cognitivos, afectivos e comportamentais
do doente com vista a evitar a activação do esquema e a experienciação dos afectos
negativos associados) e, por fim, processos de compensação (ou seja, pensamentos,
sentimentos ou comportamentos que representam tentativas exageradas de lidar com o
esquema mal-adaptativo primário que, frequentemente, se apresentam como um
esquema oposto àquele que o doente parece possuir) (Young, 1990; Stein e Young,
1992). A compensação do esquema funciona como uma forma específica de evitamento
do esquema.

Se os processos de manutenção do esquema descritos por Beck podem facilmente


ser identificados pelo terapeuta, a partir da forma como o doente constrói as suas
vivências e procurando confrontar a visão que o doente apresenta de situações
relevantes para a terapia com o que, na realidade, acontece nessas situações, já os
processos de evitamento e de compensação são, frequentemente, difíceis de avaliar e
podem comprometer todo o processo terapêutico. Por exemplo, um doente pode ter
dificuldade em recordar-se com clareza de certas situações relevantes precisamente
porque a recordação e o acesso consciente a essa informação é suficiente para activar
esquemas nucleares e acarretar a experienciação de afectos negativos associados a esses
mesmos esquemas. Torna-se, então, compreensível que o evitamento proteja — pelo
menos parcialmente — o doente da dor evocada quando o esquema é activado. Mas, em

30
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

vez de assumir que essas situações "esquecidas" são irrelevantes para a terapia, o
terapeuta deve antes colocar e explorar a hipótese de se tratar de situações que causaram
grande sofrimento ao indivíduo e que, por esse mesmo motivo, a sua recordação é
evitada (voluntária ou involuntariamente). Só nesta perspectiva poderá, como parte
integrante do processo terapêutico, ajudar o doente a recordar e tomar consciência
dessas mesmas situações, corrigindo eventuais distorções cognitivas que ocorreram
aquando da codificação e armazenamento da informação relacionada com esses
episódios e que estarão eventualmente presentes na recordação dos mesmos. Por este
trabalho passa também a tarefa terapêutica da reatribuição de significado.

É necessário ter em conta que a avaliação de estruturas cognitivas levanta uma


série de questões e debates teóricos que não podem ser totalmente abordados no espaço
de um capítulo desta natureza. Cremos ter abordado os aspectos mais relevantes para a
avaliação de esquemas no contexto da terapia 3 . Vejamos agora as principais estratégias
clínicas, que têm sido sugeridas no contexto das intervenções cognitivo-
comportamentais, para a avaliação das estruturas cognitivas.

7.1. Estratégias de avaliação clínica de esquemas

Têm sido sugeridas algumas pistas para a avaliação destas estruturas. Guidano e
Liotti (1983) sublinham que as estruturas que mais importa modificar são as que se
referem ao self, isto é, as responsáveis, quer pela visão que o doente tem de si, quer
pelas suas atitudes em relação ao self. São pois os esquemas relacionados com o auto-
conhecimento do doente ou com as regras tácitas subjacentes ao conhecimento de si.
Podem ser distinguidos de esquemas menos nucleares, pois os primeiros permitem
compreender melhor e fazer predições acerca do comportamento do indivíduo num
vasto leque de situações (nomeadamente aquelas que são relevantes para o conteúdo do
esquema).

De uma forma geral, e ao longo de todo o processo terapêutico, a avaliação dos


esquemas nucleares é sempre inferencial e baseia-se grandemente na recolha de uma
amostra de pensamentos automáticos negativos —ligados entre si —, a partir dos quais
se inferem regras tácitas subjacentes à visão que o indivíduo tem de si próprio. Este tipo
de avaliação passa, sobretudo, pela procura de redundâncias e de temas recorrentes,
quer nos pensamentos automáticos, quer no discurso do doente. Trata-se de uma tarefa

3
Para uma revisão mais exaustiva deste assunto, não só no contexto clínico mas também no da
investigação, consultar Landau e Goldgried (1981), Safran e Greenberg (1986), Segal e Shaw (1988),
Safran e Segal (1990), Merluzzi e Carr (1992), e Goldfried (1995).
31
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

contínua, ou seja, decorre ao longo da terapia, à medida que aumenta o conhecimento


do doente, e deve estar inserida na atitude global do terapeuta, desde o início da
primeira sessão terapêutica. É de salientar que, por vezes, sobretudo nos doentes mais
perturbados ou no caso dos doentes com distúrbios de personalidade, a exploração
destes temas nucleares não pode ser realizada muito cedo no processo terapêutico. Isto
porque, para o doente, tomar consciência das suas crenças mais nucleares é
frequentemente bastante doloroso e ameaçador e, por estes motivos, pode conduzir a um
abandono precoce da terapia.

Várias estratégias têm sido sugeridas para facilitar a avaliação de esquemas


nucleares: exploração vertical (flecha descendente), auto-referências, marcadores de
processos e de conteúdos, recordação de memórias infantis, questionários de auto-
resposta, etc. Em seguida, abordamos as mais relevantes. É necessário salientar que
estas estratégias não são mutuamente exclusivas, mas antes o seu uso combinado
aumentará a validade da avaliação clínica realizada.

7.1.1. Exploração horizontal e exploração vertical


Falamos de exploração horizontal, de acordo com Safran et al. (1986), para
designar a recolha de uma variedade (o maior número possível) de pensamentos
automáticos presentes numa situação ou num conjunto de situações relevantes para os
problemas do doente. Com este tipo de exploração obtemos a ou as temáticas presentes
nessas situações e podemos estabelecer ligações entre pensamento, estado emocional e
comportamento. No entanto, não será o tipo de estratégia mais adequada para avaliar
esquemas, apesar de permitir estabelecer algumas hipóteses quanto ao conteúdo dos
mesmos. Para tal, torna-se importante recorrer à exploração vertical, na qual cada
pensamento automático negativo é explorado pelo terapeuta do ponto de vista do
significado desse pensamento para o self do doente. Seguindo esta estratégia para os
vários pensamentos automáticos do doente presentes numa dada situação (em vez de
iniciar de imediato a disputa racional dos mesmos), podemos, mais facilmente, ter
acesso aos esquemas nucleares (geralmente, auto-esquemas).
Deve ser referido que a terapia envolve, muitas vezes, a simples identificação de
pensamentos automáticos negativos e a sua substituição por pensamentos mais
racionais. No entanto, o colocar de hipóteses acerca dos esquemas do doente permite ao
terapeuta, não só estruturar melhor a intervenção, como também, ao longo do processo
terapêutico, ir confirmando ou infirmando as suas hipóteses acerca dos esquemas

32
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

nucleares que serão posteriormente foco de intervenção. A nossa experiência com


terapeutas estagiários tem mostrado que há uma tendência, no início da sua
aprendizagem, para começarem muito cedo a orientar a terapia no sentido de o doente
desafiar os seus pensamentos automáticos negativos e substituí-los por visões mais
racionais e/ou funcionais da realidade. Em muitos doentes com psicopatologia do Eixo I
do DSM (APA, 1994), este tipo de intervenção terapêutica é suficiente para conduzir a
algum alívio dos sintomas. No entanto, ao fim de algumas sessões, os problemas
persistem e, com eles, o desânimo do doente e do terapeuta. Em nossa opinião há, pelo
menos, duas ordens de razões para tal acontecer. Em primeiro lugar, nem todos os
pensamentos automáticos negativos são igualmente relevantes para os problemas do
doente e há que seleccionar os mais importantes para alvo de mudança terapêutica, em
vez de começar imediatamente a desafiar todos os pensamentos automáticos negativos
identificados nas primeiras sessões. Em segundo lugar, desafiar e substituir
pensamentos automáticos negativos é apenas um dos ingredientes da terapia cognitivo-
comportamental. Há, igualmente, que atender aos esquemas e processos de que derivam
esses mesmos pensamentos automáticos negativos. Os primeiros devem ser
identificados e devem ser alvo preferencial da terapia, sob pena de a mudança
terapêutica fracassar. Por estas razões, torna-se essencial conjugar, na avaliação
cognitiva, exploração horizontal e exploração vertical.
Apresenta-se, de seguida, um exemplo ilustrativo de exploração vertical, retirado
de um segmento de uma sessão terapêutica com uma doente diagnosticada com um
Distúrbio Depressivo Major. Maria é uma funcionária pública de 28 anos que procura a
nossa ajuda para conseguir ultrapassar as suas "crises depressivas" que a afectam em
todas as áreas de vida mas, nas suas palavras, "sobretudo no meu desempenho enquanto
profissional". As suas queixas são, maioritariamente, relacionadas com o seu
rendimento e capacidades no trabalho e, se o terapeuta não recorresse à exploração
vertical, provavelmente a doente passaria todas as sessões centrada na sua "inadequação
ao posto que ocupa".

Doente: Eu devia ter aquele documento já pronto há dois dias, mas,


como já lhe disse, ando muito distraída e esqueço-me de muita
coisa. Nesse dia, já nada me correu bem… Fiquei todo o tempo
perturbada e… Tive que fazer um esforço enorme para não

33
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

chorar no emprego mas, quando cheguei a casa, desatei num


pranto.
Terapeuta: Consegue lembrar-se do que se passou na altura em que se
apercebeu de que se tinha esquecido de fazer o documento…
Doente: Foi logo de manhã. Eu estava a ver a minha agenda, no
trabalho, e vi que nesse dia devia entregar aquilo ao chefe e não
estava feito.
Terapeuta: É capaz de me contar que ideias lhe passaram pela cabeça nesse
preciso momento?
Doente: Doutor, fiquei muito nervosa… Comecei a pensar que eu já não
tinha as capacidades que costumava ter, que antigamente não
me esqueceria de uma coisa destas… O que é que o chefe iria
pensar de uma incompetente como eu…
Terapeuta: (Apercebendo-se da presença de distorções cognitivas,
nomeadamente Inferência Arbitrária e Sobregeneralização,
entre outras.) Mas, esquecer-se de fazer uma coisa não faz de si
uma incompetente, pois não? Isso acontece a toda a gente.
Doente: Mas eu sinto-me como se fosse. Agora que põe as coisas nestes
termos até posso concordar mas, na prática, quando falho no
trabalho, é como eu me sinto: uma incompetente!
Terapeuta: Está-me a dizer que, sempre que alguma coisa não lhe corre,
como queria, no trabalho, interpreta isso como prova de que
você é incompetente?
Doente: Sim, acho que se pode dizer assim porque é como eu me
costumo sentir…
Terapeuta: Então, torna-se compreensível que se sinta muito mal sempre
que há um esquecimento ou uma falha em algo que faça. É
como se não estivesse a reagir à falha ou ao erro que cometeu,
porque errar toda a gente o faz, mas como se estivesse a reagir à
prova derradeira de que você é uma incompetente.
Doente: Só de ouvir esta palavra e de estarmos a falar disto, já me sinto
pior… É como se estivesse a passar novamente pela mesma
situação… (Indicadores de activação emocional.)
Terapeuta: Mas, então, o problema não é cometer uma falha. É o sentido
que isso tem para si: eu sou uma incompetente!
Doente: Acho que tem razão. É como eu me sinto nessas alturas.

A partir deste momento, a sessão pode continuar, centrando-se no tema da


incompetência que parece bem mais nuclear para o self da doente, em vez de se
continuar a discutir a questão mais superficial dos esquecimentos no emprego ou o facto
das capacidades da doente estarem deterioradas (o que constitui um enviezamento
cognitivo e/ou um sintoma secundário da depressão).

34
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

A exploração vertical também tem sido divulgada nos manuais de terapia


cognitiva de forma mais estruturada, sob o nome de técnica da flecha descendente
(Beck et al., 1985, 1990; DeRubeis e Beck, 1988). Na flecha descendente, partindo dos
pensamentos automáticos negativos, o terapeuta coloca continuamente questões,
tentando alcançar o significado último que os eventos têm para o self do doente. Cada
inferência que o doente faz conduz a nova pergunta, habitualmente do tipo "E se for
verdade que…?" ou então "Em que é que isso o afecta?". Um questionamento tão
directivo exige, habitualmente, que seja fornecido ao doente um racional para o uso
desta técnica, de modo a evitar reacções negativas da sua parte. Seja qual for a
estratégia, mais estruturada (como na flecha descendente) ou menos (como no exemplo
anterior), importa alcançar hipotéticos esquemas nucleares, que o desenrolar da terapia
confirmará ou não como centrais aos problemas do doente.

7.1.2. Cognições auto-referentes


Como já foi referido, os esquemas nucleares estão, regra geral, relacionados com
o auto-conceito, ou seja, subjazem a algum tipo de avaliação do eu ou do impacto que
os acontecimentos têm na visão de si. Mesmo uma fobia simples ou um distúrbio de
pânico, em que os pensamentos automáticos negativos geralmente descrevem uma visão
perigosa do mundo, dos eventos ou das situações evitadas, está sempre presente, de
alguma forma, uma visão de si (auto-esquema) como vulnerável (Safran et al., 1986).
Neste contexto, para aceder aos esquemas nucleares do doente, o terapeuta deve partir
sobretudo de pensamentos automáticos negativos e de suposições auto-referentes como
garantia de maior validade dos esquemas nucleares inferidos.

7.1.3. Temáticas comuns


Vários autores têm salientado a existência de temas comuns na psicopatologia dos
doentes. São exemplos a tentativa de identificar as principais crenças irracionais, de
Ellis (Ellis e Bernard, 1985; Ellis e Dryden, 1987), a tentativa de identificação das
crenças ou esquemas subjacentes aos distúrbios de ansiedade, de Beck (Beck et al.,
1985) e também aos distúrbios de personalidade (Beck et al., 1990) e, mais
recentemente, a taxonomia de esquemas precoces mal-adaptativos proposta por Young
(Young, 1990). O assunto de quais as crenças nucleares subjacentes aos vários

35
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

distúrbios mentais ainda é actual na investigação e as provas empíricas não são ainda
concensuais, sobretudo se pensarmos no caso dos distúrbios de personalidade 4 . No
entanto, o terapeuta deve estar a par destes conhecimentos para orientar mais facilmente
a sua avaliação dos esquemas do doente. Não descurando a necessidade de uma
avaliação ideográfica, este tipo de abordagem mais nomotética facilita a primeira e
auxilia o terapeuta na compreensão da psicopatologia cognitiva dos vários distúrbios da
DSM.

7.1.4. Consistência trans-situacional


Em princípio, as cognições mais características que o indivíduo faz de si próprio
(e, portanto, ligadas aos auto-esquemas) estão presentes ao longo de um leque de
situações. Assim, a facilidade com que estas cognições emergem, independentes dos
contextos situacionais, pode ser tomada como prova de que reflectem um esquema
nuclear. Este princípio é tanto mais verdadeiro quanto mais grave é a patologia do
doente e pode estar relacionado com baixos limiares de activação de esquemas nos
distúrbios mais graves como, por exemplo, os distúrbios de personalidade (Beck, 1996).
Esta ideia é defendida por Beck et al. (1990), que conceptualizam os distúrbios de
personalidade como tendo na base esquemas hipervalentes que necessitam de um limiar
de activação muito baixo e, por isso, operam numa base contínua. Estes esquemas,
constantemente activados, são responsáveis pela produção de pensamentos automáticos
negativos típicos, presentes na maioria ou na totalidade das situações. É neste sentido
que sublinhamos a consistência trans-situacional dos pensamentos automáticos
negativos e suposições do doente como prova da validade da avaliação dos esquemas
nucleares reflectidos nesses produtos.

7.1.5. Marcadores de processos e de conteúdos


O termo cognição "quente" tem sido utilizado, sobretudo por Safran e
colaboradores (Safran e Greenberg, 1986; Safran et al., 1986; Safran e Segal, 1990),
para definir a importância de se avaliar e trabalhar sobretudo as cognições capazes de
activar um determinado estado emocional. A importância da activação emocional na

4
Este tipo de estudos apresenta-se particularmente importante para o terapeuta, apesar das dificuldades
que levantam, quer pelas metodologias muito rudimentares que possuímos para a avaliação de esquemas
nucleares, quer porque as tipologias de esquemas partem de pressupostos teóricos distintos daqueles que
estão subjacentes às taxonomias da DSM.
36
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

terapia prende-se com a perspectiva segundo a qual quanto mais intensa é a emoção
associada a uma determinada cognição, maior probabilidade existe de se tratar de uma
cognição nuclear ou relevante para a psicopatologia do doente 5 . Para além disso, há
alguma evidência de que a acessibilidade das cognições (o mesmo será dizer, o
conhecimento dos próprios esquemas) é incrementada pelos estados emocionais
congruentes (Safran e Greenberg, 1986). Daqui podem ser retiradas pelo menos duas
implicações clínicas para a avaliação de esquemas. Em primeiro lugar, o terapeuta deve
estar particularmente atento a qualquer mudança no estado de humor do doente, pois
estas mudanças podem fornecer informação acerca da importância das cognições
predominantes nesse momento. Por outras palavras, tão importante como "o" que o
doente conta (marcadores de conteúdo) é a forma como o conta (marcadores de
processo). Em segundo lugar, quando o doente revela dificuldade em aceder às
cognições presentes em determinado contexto, torna-se essencial induzir activação
emocional capaz de facilitar o acesso a essas mesmas cognições. Tal pode ser
conseguido, por exemplo, através de técnicas imagéticas ou de exercícios de role-play
(para uma descrição mais detalhada de estratégias para ultrapassar os processos de
evitamento do esquema, consultar Young, 1990).

7.1.6. Recordação de memórias infantis


Os esquemas nucleares subjacentes a qualquer patologia derivam de experiências
relevantes do passado que conduziram à formação duma determinada visão de si e do
mundo. Estas experiências terão sido tanto mais significativas quanto mais cedo
ocorreram na vida do sujeito, quanto maior a intensidade dos afectos envolvidos e
quanto maior a importância para a criança dos outros envolvidos nessas situações
(Young, 1990; Young e Lindemann, 1992). Nesta perspectiva, o reviver (recorrendo a
técnicas imagéticas) de experiências precoces, que potencialmente estiveram na base da
formação de um determinado esquema, pode ser extremamente importante para a
avaliação desse esquema. Aquilo que o indivíduo recorda, o que sente antes, durante e
depois de recordar, bem como a forma como essa recordação se processa, são

5
Young (1990) defende que, por vezes, se ocorrer evitamento emocional, o doente pode não experienciar
qualquer activação emocional, ainda que esse conjunto de cognições, presente na altura, possa ser
extremamente relevante e nuclear. Do ponto de vista de Young, é precisamente pela intensidade das
emoções negativas associadas ao esquema que ocorrem processos de evitamento, nomeadamente
evitamento emocional. Neste contexto, provocar activação emocional congruente com o esquema é
encarado como uma tarefa terapêutica.
37
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

importantes fontes de informação acerca da relevância e/ou proeminência do esquema


em causa. Este tipo de estratégia pode ser particularmente útil para se comprovar ou
infirmar a relevância de um esquema anteriormente hipotetizado como nuclear. A
recordação de memórias infantis deve ter em conta todas as estatégias anteriormente
referidas para a avaliação de esquemas, nomeadamente a questão da activação
emocional experienciada na recordação.

7.1.7. Questionários de auto-resposta


Têm sido desenvolvidos alguns questionários de auto-resposta para a avaliação de
crenças e atitudes e, mais recentemente, para a avaliação de esquemas nucleares. Dois
exemplos significativos deste último tipo de instrumentos são o Questionário de
Esquemas Interpessoais de Safran e Hill (Safran e Hill, 1989; versão portuguesa de
Pinto Gouveia et al., 1997) e o Questionário de Esquemas de Young e Brown (Young,
1990; Schmidt et al. 1995; versão portuguesa de ????? Robalo et al., 1999).
O Questionário de Esquemas de Safran e Hill foi concebido no contexto da terapia
cognitivo-interpessoal e destina-se, como o nome indica, a avaliar esquemas
interpessoais. Os esquemas interpessoais podem ser conceptualizados como
representações genéricas das interacções eu-outro que ocorreram, que permitem à
criança manter a proximidade com as figuras de vinculação e que moldam a
compreensão que o indivíduo tem das contingências necessárias à manutenção da
ligação em futuras relações (Safran e Segal, 1990; Safran e McMain, 1992).
No Questionário de Esquemas interpessoais é pedido ao doente que se imagine a
comportar de determinada forma numa série de cenários interpessoais (com figuras
significativas) apresentados e que responda depois qual a reacção que espera que os
outros tenham a esse seu comportamento e como é que essa reacção o faria sentir. Das
respostas ao questionário, é possível avaliar as expectativas do doente acerca das suas
interacções com os outros, podendo estabelecer-se inferências acerca das estratégias e
regras que ele utiliza para regular o seu funcionamento interpessoal. A aferição
portuguesa do questionário revelou que este possui boas características psicométricas
(Pinto Gouveia et al., 1997).
O Questionário de Esquemas de Young e Brown é constituído por 123 ítens
destinados a avaliar os 16 esquemas precoces mal-adaptativos postulados por Young.
38
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Estes 16 esquemas estão agrupados em seis domínios: instabilidade e desligamento,


autonomia deteriorada, indesejabilidade, auto-expressão restringida, gratificação
restringida e limites deteriorados. Os esquemas precoces mal-adaptativos podem ser
definidos como estruturas cognitivas disfuncionais e auto-perpetuantes, desenvolvidas
durante a infância e resultando de relações disfuncionais com outros significativos. Os
esquemas precoces mal-adaptativos são definidos como crenças incondicionais que
guiam o processamento da informação de forma distorcida, seleccionando, codificando,
armazenando e recuperando informação consistente com o esquema, enquanto
descartam informação não congruente. Estas distorções explicam a elevada resistência à
mudança dos esquemas precoces mal-adaptativos. Para explicar a inalterabilidade dos
esquemas precoces mal-adaptativos, Young definiu ainda processos de manutenção,
evitamento e compensação (Young, 1990; Young e Lindemann, 1992) referidos
anteriormente neste capítulo.

A aferição portuguesa revelou que o instrumento possui boas características


psicométricas, nomeadamente uma boa validade factorial das 16 sub-escalas
correspondentes aos 16 esquemas precoces mal-adaptativos (Robalo et al., 1999).

Apesar deste tipo de instrumentos representar grande economia de tempo na


avaliação de esquemas, este tipo de metodologia é passível de ser criticado, por não ser
a mais adequada para avaliar estruturas cognitivas (Pinto Gouveia e Rijo, 1999). Uma
primeira crítica prende-se com a própria natureza dos esquemas — sendo tácitos e
inconscientes, dificilmente podem ser reconhecidos e relatados pelo próprio indivíduo.
Ainda que tal fosse possível, os indivíduos divergem no que respeita às suas
capacidades meta-cognitivas e estas encontram-se alteradas nos estados
psicopatológicos. Finalmente, uma outra objecção à avaliação de esquemas por
questionários de auto-resposta prende-se com a ausência de activação emocional
congruente com os esquemas aquando do preenchimento do questionário. Por todos
estes motivos, este tipo de estratégia não é a preferencial quando se trata de identificar
os esquemas nucleares do doente. Goldfried (1995) chama também a atenção para a
necessidade de avaliar os esquemas num contexto ecologicamente válido, ou seja, num
contexto situacional capaz de activar o esquema. Neste sentido, é de referir que o
Questionário de Esquemas Interpessoais tenta ultrapassar este último problema, na
medida em que parte de cenários interpessoais para inferir os esquemas interpessoais.
39
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

No entanto, o Questionário de Esquemas de Young e Brown não recorre a qualquer


contexto situacional.

Permanece, portanto, problemático o uso destes instrumentos como único método


de avaliação de esquemas. Em clínica, a sua utilização é sobretudo vantajosa na medida
em que estes instrumentos fornecem pistas que podem ser exploradas na terapia. Com
os estudos de aferição realizados, a informação recolhida através deste tipo de
instrumentos permite aliar as vantagens de uma avaliação nomotética à avaliação
ideográfica tipicamente clínica.

8. COMENTÁRIO FINAL: A RELAÇÃO TERAPÊUTICA

Começando por descrever os objectivos da avaliação cognitivo-comportamental, a


maior parte deste capítulo debruça-se sobre as propostas de vários métodos de
avaliação, discutindo, em simultâneo, as limitações e dificuldades que cada método
apresenta. Numa primeira parte são discutidas as várias fases da avaliação cognitivo-
comportamental ao longo do processo terapêutico. Em seguida, são revistos os métodos
tradicionais da avaliação cognitivo-comportamental, actuais e necessários mesmo no
contexto das terapias cognitivas. Sob o título de Avaliação Cognitiva, ocupam a maior
parte do capítulo as estratégias e técnicas desenvolvidas para avaliar produtos,
processos e estruturas cognitivas. À medida que os vários métodos vão sendo descritos,
procurou-se discutir os aspectos mais controversos relacionados com cada um deles. De
acordo com o enquadramento teórico que percorre este manual, optou-se por dar mais
realce à avaliação cognitiva, procurando maior unidade com os capítulos dedicados aos
distúrbios específicos. No entanto, há uma questão transversal que merece ainda
referência, na medida em que pode comprometer todo o processo avaliativo, por melhor
que o clínico domine os métodos de avaliação: a relação terapêutica.

Toda a avaliação — sobretudo a clínica — decorre num contexto relacional em


que a personalidade do terapeuta não deve ser menosprezada, na medida em que
interfere e influencia o comportamento do doente e, por este motivo, tal como pode
facilitar o processo avaliativo, também o pode prejudicar ou enviezar. Na perspectiva da
avaliação clínica, tem sido referido que o terapeuta se deve colocar numa posição de
observador-participante (Safran e Segal, 1990), ou seja, à medida que participa na
interacção com o doente, deve ser capaz de observar quer as reacções emocionais, quer
40
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

as tendências para a acção que as intervenções do doente suscitam em si. A consciência


destas permitir-lhe-á, então, estabelecer hipóteses acerca das estratégias interpessoais
mais utilizadas pelo doente (partindo da suposição que o doente tende a repetir, com o
terapeuta, as estratégias interpessoais que habitualmente utiliza). Este tipo de
conhecimento constitui uma preciosa fonte de informação que o terapeuta deve utilizar
para estabelecer hipóteses acerca dos esquemas nucleares do doente, da influência
destes no seu comportamento e da influência do comportamento do doente no
comportamento dos que com ele interagem. Este tipo de avaliação não só constitui uma
fonte adicional para o conhecimento do doente, como permite compreender melhor
possíveis factores interpessoais que estejam a contribuir para a manutenção do
problema. Claro está que, quanto mais a natureza dos problemas é interpessoal, mais
esta estratégia se torna útil e necessária — o melhor exemplo será o caso dos distúrbios
de personalidade.

Do que foi dito, pode deduzir-se que uma boa capacidade instrospectiva por parte
do terapeuta é requisito para uma terapia eficaz. É precisamente neste aspecto que os
auto-esquemas do terapeuta podem interferir, comprometendo o processo avaliativo e,
por acréscimo, a própria intervenção. A capacidade de reconhecer e aceitar os próprios
sentimentos deve, pois, ser característica de qualquer psicoterapeuta, mais ainda no
contexto da psicoterapia cognitivo-comportamental.

9. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS

American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV — Diagnostic and statistical


manual for mental disorders. (4ª Ed.). Washington: American Psychiatric Association.
Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York:
International Universities Press.
Beck, A. T. (1996). Beyond belief: a theory of modes, personality, and
psychopathology. In Salkovskis, P. M. (Ed.), Frontiers of cognitive therapy. New York:
Guilford Press.
Beck, A. T., Emery, G., & Greenberg, R. L. (1985) Anxiety disorders and phobias: a
cognitive perspective. New York: Basic Books.
Beck, A. T., Freeman, A., & Associates. (1990). Cognitive therapy of personality
disorders. New York: Guilford Press.

41
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of
depression. New York: Guilford Press.
Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.
Derogatis, R. L. (1977). SCL-90: Administration, scoring, and procedures manual
— I for the revised version. Baltimore: John Hopkins University School of Medicine,
Clinical Psychometrics Research Unit.
DeRubeis, R. J., & Beck, A. T. (1988). Cognitive therapy. In Dobson, K. S. (Ed.),
Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: The Guilford Press.
Dinardo, P. A., & Barlow, D. H. (1988). The anxiety disorders interview schedule
- revised (ADIS-R). Albany, NY: Graywind.
Ellis, A., & Bernard, M. E. (1985). Clinical applications of rational-emotive
therapy. New York: Plenum.
Ellis, A., & Dryden, W. (1987). The practice of rational-emotive therapy (RET). New
York: Sringer Publishing Company.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., Williams, J. B. W., & Benjamin, L. S. (1997).
Structured clinical interview for DSM-IV axis II personality disorders — SCID II.
Washington, D. C.: American Psychiatric Press.
First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1997). Structured
clinical interview for DSM-IV axis I disorders — SCID I. Washington, D. C.:
American Psychiatric Press.
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K. (1990). Clinical applications of
cognitive therapy. New York: Plenum Press.
Goldberg, J. O. & Shaw, B. F. (1989). The measurement of cognition in
psychopathology: Clinical and research applications. In Freeman, A., Simon, K.
M., Beutler, L. E. & Arkowitz, K. (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive
therapy. New York: Plenum Press.
Goldfried, M. R. (1995). From cognitive-behavior therapy to psychotherapy
integration — An envolving view. New York: Springer Publishing Company
Guidano, V. F. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders. New
York: Guilford Press.
Ingram, R. E. & Kendall, P. C. (1986). Cognitive clinical psychology: implications of
an information processing perspective. In Ingram, R. E. (Ed.), Information
processing approaches to clinical psychology. Orlando: Academic Press.
Kendall, P. C. & Hollon, S. D. (1981). Assessing self-referent speech: methods in the
measurement of self-statements. In Kendall, P. C. & Hollon, S. D. (Eds.),
Assessment Strategies for Cognitive-Behavioral Interventions. New York:
Academic Press.
Kendall, P. C. (1981). Assessment and cognitive-behavioral interventions:
purposes, proposals, and problems. In Kendall, P. C. & Hollon, S. D. (Eds.), Assessment
strategies for cognitive-behavioral interventions. New York: Academic Press.

42
AVALIAÇÃO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Landau, R. J. & Goldfried, M. R. (1981). The assessment of schemata: A unifying


framework. In Kendall, P. C. & Hollon, S. D. (Eds.), Assessment strategies for
cognitive-behavioral interventions. New York: Academic Press.
Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press
Merluzzi, T. V. & Boltwood, M. D. (1989). Cognitive assessment. In Freeman, A.,
Simon, K. M., Beutler, L. E. & Arkowitz, K. (Eds.), Comprehensive handbook of
cognitive therapy. New York: Plenum Press.
Merluzzi, T. V. & Carr, P. A. (1992). Cognitive science and assessment: Paradigmatic
and methodological perspectives. In Stein, D. J. & Young, J. E. (Eds.), Cognitive
science and clinical disorders. San Diego: Academic Press, Inc.
Pace, T. M. (1988). Schema Theory: A framework for research and practice in
psychotherapy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
2, 147-163.
Pinto Gouveia, J., & Rijo, D. (1999). Terapia focada nos esquemas nos distúrbios de
personalidade. Comunicação apresentada no 1º Simpósio da Federação Europeia
de Psiquiatria, Psicologia Clínica e Psicoterapia.
Pinto Gouveia, J., Cunha, M., & Robalo, M. (1997). Avaliação de esquemas
interpessoais: a versão portuguesa do questionário de esquemas interpessoais de Safran
e Hill. Psychologica, 17, 105-127.
Pretzer, J. L. & Beck, A. T. (1996) A cognitive theory of personality disorders. In
Clarkin, J. F. & Lenzenweger, M. F. (Eds.), Major theories of personality
disorder. New York: The Guilford Press.
Robalo, M., Pinto Gouveia, J., & Cunha, M. (1999). Portuguese version of
Young's schema questionnaire: psychometric properties and validity. Comunicação-
poster apresentada no 30th Annual Meeting da Society For Psychotherapy Research.
Robins, C. J., & Hayes, A. M. (1993). An appraisal of cognitive therapy. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 61, 205-214.
Safran, J. D. & Greenberg, L. S. (1986). Hot cognition and psychotherapy process: An
information processing/ecological approach. In Kendall, P. C. (Ed.) Advances in
cognitive-behavioral research and therapy. (Vol. 5) Orlando: Academic Press,
Inc.
Safran, J. D. & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New
York: Basic Books, Inc., Publishers
Safran, J. D., & Hill, C. R. (1989). The interpersonal schema questionnaire. Manuscrito
não publicado.
Safran, J. D., & McMain, S, (1992). A cognitive-interpersonal approach to the treatment
of personality disorders. Journal of Cognitive Therapy: An International
Quarterly,6,59-68.
Safran, J. D., Vallis, T. M., Segal, Z. V. & Shaw, B. F. (1986). Assessment of core
cognitive processes in cognitive therapy. Cognitive Therapy and Research. 10,
509-526.

43
DANIEL RIJO e ANA GALHARDO

Salvador, M. C. (1997). Processamento de informação na ansiedade social. Tese de


Mestrado em Psicologia Clínica Cognitivo-Comportamental e Sistémica
apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da educação da Universidade
de Coimbra. Manuscrito não publicado.
Schmidt, N., Joiner, T., Young, J. & Telch, M. (1995). The schema questionnaire:
investigation of psychometric properties and the hierarchical structure of a mesure of
maladaptative schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295-322.
Segal, Z. V. & Shaw, B. F. (1988). Cognitive assessment: issues and methods. In
Dobson, K. S. (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies. New York: The
Guilford Press.
Spitzes, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., & First, M. B. (1992). The structered
clinical interview for DSM-III-R (SCID): I. History, rationale, and description.
Archives of General Psychiatry, 49, 624-629.
Stein, D. J. & Young, J. E. (1992). Schema approach to personality disorders. In Stein,
D. J. & Young, J. E. (Eds.), Cognitive science and clinical disorders. San Diego:
Academic Press, Inc.
Taylor, S. (1998). Assessment of obsessive-compulsive disorder. In Swinson, R.
P., Antony, M. M., Rachman, S., & Richter, M. A. (Eds.), Obsessive-compulsive
disorder: theory, research and treatment. New York: Guilford Press.
Williams, J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C. & Mathews, A. (1997). Cognitive
psychology and emotional disorders. 2nd Edition. Chichester: John Wiley & Sons
Young, J. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused
approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange, Inc.
Young, J. E., & Lindemann, M. D. (1992). An integrative schema-focused model
for personality disorders. Journal of Cognitive Therapy: An International
Quarterly,6,11-23.

44