ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENTN.

“E” 44 TAHUN DENGAN

DIABETES MELITUS (DM) D/ HIPOGLIKEMI
DI RUANG BOUGENVILE RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh:

Finda Nurma Zuanita

3216058

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENTN. “E” 44 TAHUN DENGAN

DIABETES MELITUS (DM) D/ HIPOGLIKEMI
DI RUANG BOUGENVILE RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Imam Fungani, S.Kep.,Ns) (Rohmi Wijaya, S.Kep.,Ns) (Finda Nurma Zuanita)

2
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENTN. “E” 44 TAHUN DENGAN
DIABETES MELITUS (DM) D/ HIPOGLIKEMI
DI RUANG BOUGENVILE RSUD WATES

Nama Mahasiswa : Finda Nurma Zuanita

Tempat Praktek :RuangBougenvile
Tanggal Praktek :08 – 27 Mei 2017
Tanggal Pengkajian : 08Mei 2017
Sumber Data : RM, Pasien dan keluarga Pasien

A. DATA UMUM PASIEN

Nama Klien :Tn.E
Umur :42 Tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :Wates, Kulon Progo
Pendidikan :D3
Pekerjaan :Swasta
No. CM :56 17 01
Agama :Islam
Tgl. Masuk RS :07 Mei 2017
Ruang :Bougenvile
Diagnosa Medis :Diabetes Melitus dengan Hipoglikemi

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klienmasuk RS (IGD)pada tanggal 07 Mei 2017pukul 22.18 WIB dengan
keluhan keadaan memburuk tidak sadarkan diri dari jam 20.00 WIB, klien
memiliki riwayat penyakit diabetes melitus kemudian sebelum tidak sadarkan
diri menyuntikan insulin, tidak makan.

3
Keluhan utama saat ini:
Klien mengatakan lemes dan pusing. Klien mengatakan nyeri pada luka di
kaki kirinya. P: ulkus DM, Q: klien mengatakan luka terasa cenut-cenut, R:
Kaki kiri, S: skala nyeri 4, T: klien mengatakan nyeri hilang timbul, durasi
kurang dari 10 menit. Klien mengatakan mudah lelah saat melakukan
aktifitas. Klien mengatakan selama sakit mengurangi aktifitas dan hanya
melakukan aktifitas yang ringan.

Riwayat penyakit sebelumnya:

Klien mengatakan awal mulai mengeluh lemes dan pusing pada tanggal 07
Mei 2017,kemudian klien tidak sadarkan diri, lalu klien dibawa ke IGD
RSUD Wates Kulon Progo.Di IGD dilakukan pemeriksaan gula darah pada
klien dengan hasil 62 mg/dl. Kemudian klien mendapat tindakan cek GDS/2
jam, infus D10%, Injeksi lasix 20mg/12 jam. Setelah mendapatkan perawatan
di IGD keluhan klien sudah sadarkan diri, RR: 24x/menit, TD 160/80
mmHg, N: 86x/menit, S: 36.0°C sehingga klien dipindahkan ke bangsal
perawatan di Ruang Bougenvile.

Riwayat Kesehatan masa lalu :

Keluarga mengatakan klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
dengan keluhan yang sama yakni hipoglikemi. Klien mengatakan sudah
sudah 8 tahun mengalami penyakit DM dan rutin kontrol ke puskesmas setiap
satu minggu sekali.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki riwayat
diabetesmelitus, asma, hipertensi, jantung.

4
 Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakan dan tidak
pernah menjalani pembedahan.

Genogram

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan : Klien tidak mengalami gangguan pada sistem
penglihatan.
Pendengaran : Tidak ada gangguan pada sistem pendengaran.
Pengecap : Klien mampu membedakan rasa manis, pahit dan
asam
Penghidu Klien mampu membedakan aroma atau bau
2. Sistem Pernafasan
Respirasi : 25x/mnt
Kualitas : reguler/ ireguler/ dangkal/ dalam
Penggunaan O2 : Ya via nasal kanul 3 l/menit

5
 Pemeriksaan thorak
- Inspeksi :Bentuk dada simetris, nafas dangkal, tidak terlihat otot
bantu nafas.
- Palpasi :Tidak terdapat massa atau odema, tidak ada nyeri tekan,
taktil fremitus pengembangan dada normal
- Perkusi : Suara paru kiri redup, suara paru kanan sonor
- Auskultasi :Suara nafas pada kedua paru ronki basah
3. Sistem Kardiovaskular
TD :140/90 mmHg
Nadi :88menit
Suhu : 360C
CRT (Capillary Refill Time) :< 2 detik.
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : Tidak tampak penonjolan di daerah jantung
- Palpasi : Ictus cordis teraba dan detak jantung teraba serta tidak ada
nyeri tekan
- Perkusi :
- Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 ( lub, dub tanpa adanya bunyi
tambahan)
4. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Compos Mentris
GCS (Glasgow Coma Scale): 15 (E= 4, V= 5, M= 6)
Keterangan :
E : Eyes (respon membuka mata)
1. Tidak ada respon verbal (respon verbal)
2. Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya
menekan kuku jari)
3. Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
4. Spontan

6
 V : Verbal
1. Tidak ada respon
2. Suara tanpa arti (mengerang)
3. Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas,
namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
4. Bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang)
disorientasi tempat dan waktu.
5. Orientasi baik
M : Motorik
1. Tidak ada respon
2. Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh,
dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
3. Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
4. Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
5. Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi
rangsang nyeri
6. Mengikuti perintah
5. Sistem Gastrointestinal Dan Nutrisi
1) Antropometri
BB :43 kg TB :150cm
IMT :43/(1,5)2 =19,1
Klasifikasi nilai IMT :
IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk
sumber : Departemen Kesehatan RI

7
 2) Biokimia
GDS tanggal 08/05/2017 :59 g/Dl (00.00) , 86 g/dL (01.00), 91 g/L
(02.00), 100 g/dL (04.00)
3) Clinical Sign
Klien tampak lemah
4) Diet
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : 2-3 x/sehari
b. Selama dirawat : 2-3 x/sehari
Nafsu makan :
a. Sebelum dirawat : Baik. Klien mengatakan biasanya makan hanya
½ porsi.
b. Selama dirawat : Baik, Klien mengatakan diit habis ½ porsi.
Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi :Tidak tampak penonjolan,simetris
- Auskultasi :Peristaltik 15x/menit.
- Perkusi :Tidak terdapat pembesaran hepar, lambung
tympani, hati redup
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan daerah abdomen
6. Sistem Musculuskeletal
Rentang gerak : Baik, klien dapat menggerakkan semua bagian sendi.
Kekuatan otot : Edema:

5 5 - -
5 5 - -
Keterangan :
0 = Tidak ada gerakan
1 = Kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak
2 = Otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan
= Gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa terhadap tahanan
3
pemeriksa
4 = Gerakan otot dengan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya

8
 berat
5 = Gerakan otot dengan tahanan maksimal pemeriksa

Kemampuan ADL’s (Activity dependency of daily living)

(menggunakan kode 1= independen, 2= butuh bantuan, 3= dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakain √
Makan √
Berdandan √
Toileting √
Ket : Selama dirawat diRS ADLs sedikit dibantu. Klien mengatakan
dibantu dalam melakukan kegiatan mandi dan toiletingselain itu klien
dapat melakukan secara mandiri.

7. Sistem Integumen
Turgor kulit :Baik.
Pressure Ulce :Tidak terdapat Pressure Ulce
Edema :Tidak terdapat edema
Personal hygiene : 1-2 x/hari
Lain-lain: terdapat luka ulkus diabetik pada telapak kaki sebelah kanan,
luas terbalut kasa, kasa tampak kotor.

8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi :klien mengatakan memiliki 1 istri dan 2 orang
anak.
Akseptor KB : (Ya/ tidak)
Kegiatan seksual teratur : Ya/Tidak

9
 9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1 x/ hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
Keadaan : lunak
Warna : kuning
Bau : khas
b. Bladder
a) Inkotienensia : pasien tidak mengalami inkontinensia
b) Frekuensi BAK : ±7x / perhari.
c) Karaktersitik Urin : kuning jernih
d) Nyeri /kesulitan terbakar/ kesulitan BAK : klien mengatakan dalam
BAKtidak terasa nyeri.
e) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Riwayat kandung kemih

D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral : 720 cc Urine : 1000 cc Input – output :
Makan + minum : IWL : 15/kgBB/jam = 1720cc – 1745cc
200cc+800cc =15ccx43kgBB = - 25 cc
= 645cc
Feses :100 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah :- cc
Total : 1720cc Total : 1145cc Total - 25cc

b. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

10
 Nyeri : Ada/tidak
PQRST
P :Ulkus DM
Q :Senut-senut
R :Kaki kiri
S :4
T :Nyeri hilang timbul

c. Istirahat/ tidur
Kesulitan tidur DI RS : Ya/ Tidak
Lama tidur :4 jam
Merasa segar setelah bangun: Ya/ Tidak
Kebiasaan tidur sebelum sakit :7-8 jam
Selama dirawat :4-6 jam

d. Psikososial dan spiritual

1) Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang dijalani :Klien mengatakan selama klien
sakit klien jarang melakukan sholat 5 waktu
Nilai/ kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
2) Koping / Stres
Mempunyai tekanan dalam hidup :Klienmengatakan tidak memiliki
masalah.
Status emosional : Tenang/ Cemas/ Marah/ menarik Diri/ Takut/
mudah tersinggung/ Tidak Sabar/ euforia
Lain- lain :
3) Hubungan
Orang yang mendukung Klienmengatakan semua anggota keluarga
mendukung proses kesembuhan klien.
Penyakit yang mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain : tidak ada

11
 Kegiatan dimasyarakat:Klien kurang aktif dalam kegiatan dimasyarakat
seperti pengajian dan lain-lain.
4) Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi :Klien mengatakan merasa senang
dengan pelayanan di rumah sakit ini.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : menerima apa adanya.
5) Defisit pengetahuan / pendidikan kesehatan klien
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat:
- Klien mengatakan sudah sedikit memahami tentang prosedur
perawatan di ruamah sakit karena klien sudah pernah dirawat
sebelumnya dan sudah tahu makanan atau diit yang harus
dilakukan karena klien pernah mendapat penyuluhan di puskesmas
sebelumnya dan selalu kontrol setiap satu minggu sekali.
Discharge Planning
-

DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah lengkap
Tgl/ jam : 07 / 05 / 2017 , 22.28 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Rujukan
Hemoglobin 8.2 g/dL 12.0-16.0 Rendah
Eritrosit 2.69 10^6/uL 4.20-5.50 Rendah
Leukosit 29.1 10^3/uL 4.8-10.8 Tinggi
Trombosit 349 10^3/uL 150-450 Normal
Hematokrit 24.1 % 35-47 Rendah
MCV 78.8 Fl 81-99 Rendah
MCH 27.1 fL 27-31 Normal
MCHC 34.4 g/dL 33-37 Normal
DIFF COUNT
Neutrofil 78.2 % 50-70 Tinggi
Limfosit 9.60 % 25-40 Rendah
MXD 12.2 % 1.0-12.0 Tinggi
RDW 41.3 g/dL 35.0-45.0 Normal
KIMIA KLINIK
Ureum 131.4 mg/dL 15.0-40.0 Tinggi

12
 Kreatinin 2.84 mg/dL 0.50-1.00 Tinggi
Bun 61.4 mg/dL 7.0-18.0 Rendah
Paket Elektrolit
Natrium 126.0 mmol/L 136.0-145.0 Rendah
Kalium 4.40 mmol/L 3.50-5.10 Normal
Chlorida 99.0 mmol/L 98.0-107.0 Normal
ALT 13.6 U/L 7.0-31.0 Normal
AST 15.2 U/L 7.0-31.0 Normal
GDS 30 g/dl 70-200 Rendah

Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Obat
07/05/2017 D10% IV 20 tpm Memenuhi kebutuhan cairan dan
08/05/2017 elektrolit.
09/05/2017

07/05/2017 Neurodex Oral 1 Cth/ Pengobatan jangka pendek (sampai

08/05/2017 24jam 8 minggu) pada ulkus gaster, ulkus
09/05/2017 duodenum dan gastritis kronik.

07/05/2017 Furosemide IV 30 mg/ Terapi tambahan pada edema

08/05/2017 24 jam (retensi cairan), pengobatan
09/05/2017 hipertensi sedang dan ringan.

ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS: Risiko Gangguan status
- Klien mengatakan sudah sudah 8 tahun mengalami ketidakstabilan kesehatan fisik.
penyakit DM dan rutin kontrol ke puskesmas setiap kadar glukosa
satu minggu sekali. darah
DO:
- GDS tanggal 07 /05/2017 : 30 g/dL
- Tanggal 08/05/2017 : 59 g/dL (00.00) , 86 g/dL
(01.00), 91 g/L (02.00), 100 g/dL (04.00)
- Klien tampak lemas dan berbaring di tempat tidur.

2 DS: Kerusakan Gangguan

- Klien mengatkan luka pada kaki kirinya sudah ada integritas kulit metabolisme (ulkus

13
 sejak 3 minggu yang lalu DM)
- Klien mengatakan luka awalnya benjolan berisi air
kemudian pecah menjadi luka.
DO:
- Tampak adanya luka ulkus diabetik pada telapak
kaki sebelah kiri, luas terbalut kasa, kasa tampak
kotor.

3 DS: Nyeri Akut Agen injuri

- Klien mengatakan nyeri pada luka. P: ulkus DM, Biologis (ulkus
Q: klien mengatakan luka terasa cenut-cenut, DM)
R: telapak kaki kanan,
S: skala nyeri 4,
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul, durasi
kurang dari 10 menit.
DO:
- Klien tampak sayu.
- TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 68 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 370C

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme (ulkus

DM).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis (ulkus DM).
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan faktor sikiko
gangguan status kesehatan fisik.

14
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Hypoglicemia Management (2130)
ketidakstabilan 3x7 jam diharapkankadar glukosa darah Definisi : Pencegahan dan penangan kadar glukosa
kadar glukosa stabildengan kriteria hasil: darah yang rendah.
darah 1. Monitor kadar glukosa darah.
berhubungan Domain : Perceuved Health Conditions 2. Monitor tanda-tanda hipoglikemi (gemetran,
dengan faktor Class :Status and Symtoms sempoyongan, berkeringat, takikardi, mual,
sikiko gangguan The Severity of Hipoglikemia (2113) pusing).
status kesehatan 1. Klien tidak mengalami tanda-tanda 3. Menginstruksikan klien dan keluarga terhadap
fisik. hipoglikemia (gemetran, sempoyongan, pencegahan, pengenalan manajemen, dan
berkeringat, takikardi, mual, pusing). hipoglikemia.
2. Klien tidak mengalami gangguan konsentrasi 4. Kolaborasi pemberian diit karbohidrat
3. Klien tidak mengalami kelelahan sederhana sesuai indikasi.
4. Glukosa darah dalam rentang normal (70-
200g/dL)
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Wound Care (3660)
integritas kulit 3x7 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan Definisi :Pencegahan terhadap komplikasi luka dan
berhubungan dapat teratasi dengan kriteria hasil : promosi penyembuhan luka.
dengan gangguan
Domain : Physiologic Health 1. Observasi keadaan luka : lokasi, kedalaman,
metabolisme
Class : Tissue Integrity karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
(ulkus DM).
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes nekrotik, dan tanda-tanda infeksi lokal).
1. Perfusi jaringan baik 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
2. Ketebalan dan tekstur jaringan normal 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.

15
 3. Integritas kulit baik 4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
Wound Healing : Primaryd and secondary tekanan pada luka.
Intention 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk menjaga
4. Menunjukkan proses penyembuhan luka. daerah luka agar tetap bersih dan kering.
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, 6. Anjurkan klien untuk makan makanan yang
bengkak, teraba hangat, dan tidak ada pus) tinggi protein untuk mempercepat penyembuhan
luka.
7. Beri terapi kolaborasi antibiotik jika perlu.
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pain Management (1400)
berhubungan 3x 7 jamdiharapkan nyeri klien berkurang Definisi :Pengurangan atau reduksi nyeri sampai
dengan agen dengan kriteria hasil : pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh
cedera fisik Domain :Perceived Health Condition pasien.
Class :Status Symptoms 1. Kaji factor yang mengakibatkan
Pain Control (1605) kedidakyamanan
1. Mampu mengontrol nyeri. 2. Kaji nyeri secara komprehensif (penyebab,
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan kualitas, lokasi, skala dan waktu/durasi nyeri).
menggunakan manajemen nyeri 3. Observasi tanda non verbal dari
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, ketidaknyamanan
frekuensi dan tanda nyeri) 4. Control factor lingkungan yang mempengaruhi
Pain Level (2102) ketidaknyamanan
- Tidak ada ekspresi wajah dari 5. Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi
nyeri/ketidaknyamanan dengan nafas dalam
- Tidak ada diaphoresis 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
- Tidak ada kelemahan
- Respirasi dalam batas normal (12-24
x/menit)
- Nadi dalam batas normal (60-100x/menit)

16
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Pertama :Senin, 08 Mei 2017
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1. Kerusakan integritas 10.00 1. Mengobservasi keadaan luka : lokasi, Evaluasi: 08 Mei 2017 / 13.00
kulit berhubungan kedalaman, karakteristik, warna cairan, S:
dengan gangguan granulasi, jaringan nekrotik, dan tanda-tanda - Klien mengatkan luka pada kaki kirinya
metabolisme (ulkus infeksi lokal). - Klien mengatakan nyaman setelah luka
DM). 10.05 2. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering. dibersihkan di diganti balutan.
3. Melakukan perawatan luka dengan teknik O:
10.07 steril. - Tampak adanya luka ulkus diabetik pada kaki
4. Memberikan posisi yang nyaman untuk sebelah kiri, luas terbalut kasa, kasa tampak
10.15 mengurangi tekanan pada luka. kotor.
5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk - Perfusi jaringan baik, CRT <3 detik
10.20 menjaga daerah luka agar tetap bersih dan - K: Kulit sekitar luka hangat.
kering. - D: Klien mengatakan nyeri pada luka.
6. Menganjurkan klien untuk makan makanan - R: Tidak terdapat kemerahan pada area sekitar
10.25 yang tinggi protein untuk mempercepat luka. Finda
penyembuhan luka. - T: Terdapat bengkak pada area sekitar luka
- F: Klien mengatakan lukanya membuat susah
berjalan.
- Terdapat darah pada luka.
- Luka tampak bersih setelah dibersihkan
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian:
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan proses penyembuhan luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan,
bengkak, teraba hangat, dan tidak ada pus)
P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi keadaan luka : lokasi, kedalaman,

17
 karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, dan tanda-tanda infeksi lokal).
2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.
4. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
tekanan pada luka.
5. Anjurkan klien dan keluarga untuk menjaga
daerah luka agar tetap bersih dan kering.
6. Anjurkan klien untuk makan makanan yang
tinggi protein untuk mempercepat
penyembuhan luka.
7. Beri terapi kolaborasi antibiotik jika perlu.

2. Nyeri akut 13.00 1. Mengobservasi tanda non verbal dari Evaluasi: 08 Mei 2017 / 13.00
berhubungan dengan ketidaknyamanan S:
agens cedera 13.00 2. Mengontrol factor lingkungan yang - Klien mengatakan nyeri pada luka.
biologis. mempengaruhi ketidaknyamanan P: ulkus DM,
13.00 3. Mengkaji factor yang mengakibatkan Q: klien mengatakan luka terasa cenut-cenut,
kedidakyamanan R: telapak kaki kiri,
13.10 4. Mengkaji pengetahuan dan kepercayan S: skala nyeri 4,
terhadap nyeri T: klien mengatakan nyeri hilang timbul, durasi Finda
13.10 5. Mengkaji penyebab, kualitas, lokasi, skala kurang dari 10 menit.
dan waktu/durasi nyeri. O:
13.30 6. Mengjarkan manajemen nyeri non - Klien tampak sayu.
farmakologi dengan nafas dalam - TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 68 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 370C
- Kesadaran composmentis
- Klien sudah dapat melakukan nafas dalam

18
 untuk mengurangi nyeri
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
1. Klien sudah mampu melakukan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif (penyebab,
kualitas, lokasi, skala dan waktu/durasi nyeri).
2. Observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Mengevaluasi penggunaan manajemen nyeri
non farmakologi tarik napas dalam.
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
3. Risiko 12.00 1. Memonitor kadar glukosa darah. Evaluasi: 08 Mei 2017 / 13.00
ketidakstabilan kadar 12.05 2. Memonitor tanda-tanda hipoglikemi S:
glukosa darah (gemeteran, sempoyongan, berkeringat, - Klien mengatakan sudah sudah 8 tahun
berhubungan dengan takikardi, mual, pusing). mengalami penyakit DM dan rutin kontrol ke
faktor sikiko 12.10 3. Menginstruksikan klien dan keluarga puskesmas setiap satu minggu sekali.
gangguan status terhadap pencegahan, pengenalan - Klien mengatakan selama mengidap penyakit
kesehatan fisik. manajemen, dan hipoglikemia. DM klien menjadi sering gemeteran,
12.15 4. Mengevaluasi pemberian pemberian sempoyongan, berkeringat, mual, pusing
karbohidrat sederhana sesuai indikasi O:
- GDS: 86 mg/ dl (rendah)
- Klien tampak lemas dan berbaring di tempat
tidur. Finda
A: Masalah risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian:
1. Klien paham tentang manajemen diabetes
2. Klien menerima kondisi kesehatan
P: Lanjutkan intervensi:
1. Monitor kadar glukosa darah/2 jam

19
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari Ke-2 :Selasa, 09 Mei 2017
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
1. 1.
1. Kerusakan integritas 10.00 1. Mengobservasi keadaan luka : lokasi, Evaluasi: 09 Mei 2017 / 13.00
kulit berhubungan kedalaman, karakteristik, warna cairan, S:
dengan gangguan granulasi, jaringan nekrotik, dan tanda- - Klien mengatakan nyaman setelah luka
metabolisme (ulkus tanda infeksi lokal). dibersihkan di diganti balutan.
DM). 2. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering. - Klien mengatakan sudah memakan diit yang
10.05 3. Melakukan perawatan luka dengan teknik diberikan oleh ahli gizi.
steril. - Keluarga mengatakan akan menjaga kebersihan
4. Memberikan posisi yang nyaman untuk klien .
10.07 mengurangi tekanan pada luka. O:
5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk - Tampak adanya luka ulkus diabetik pada
10.15 menjaga daerah luka agar tetap bersih dan telapak kaki sebelah kiri, luas terbalut kasa, kasa

20
 kering. tampak bersih.
10.20 6. Menganjurkan klien untuk makan makanan - Perfusi jaringan baik, CRT <3 detik
yang tinggi protein untuk mempercepat - K: Kulit sekitar luka hangat.
penyembuhan luka. - D: Klien mengatakan nyeri pada luka.
- R: Tidak terdapat kemerahan pada area sekitar
luka.
- T: Terdapat bengkak pada area sekitar luka
- F: Klien mengatakan lukanya membuat susah
berjalan.
- Terdapat darah pada luka.
- Luka tampak bersih setelah dibersihkan
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian:
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan proses penyembuhan luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan,
bengkak, teraba hangat, dan tidak ada pus)
P: Lanjutkan intervensi:
8. Observasi keadaan luka : lokasi, kedalaman,
karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, dan tanda-tanda infeksi lokal).
9. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering.
10. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril.
11. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi
tekanan pada luka.
2. Beri terapi kolaborasi antibiotik jika perlu.
2. Nyeri akut 13.00 1. Mengobservasi tanda non verbal dari Evaluasi: 09 Mei 2017 / 13.00
berhubungan dengan ketidaknyamanan S:
agens cedera 13.00 2. Mengontrol factor lingkungan yang - Klien mengatakan nyeri pada luka.
biologis. mempengaruhi ketidaknyamanan P: ulkus DM,
13.00 3. Mengkaji factor yang mengakibatkan Q: klien mengatakan luka terasa cenut-cenut,

21
 kedidakyamanan R: telapak kaki kanan, Finda
13.10 4. Mengkaji pengetahuan dan kepercayan S: skala nyeri 3,
terhadap nyeri T: klien mengatakan nyeri hilang timbul, durasi
13.10 5. Mengkaji penyebab, kualitas, lokasi, skala kurang dari 10 menit.
dan waktu/durasi nyeri. O:
13.30 6. Mengjarkan manajemen nyeri non - Klien tampak sayu.
farmakologi dengan nafas dalam - TTV:
TD: 130/90 mmHg
HR: 68 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 370C
- Kesadaran composmentis
- Klien sudah dapat melakukan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
1. Klien sudah mampu melakukan nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
2. Nyeri klien berkurang
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif (penyebab,
kualitas, lokasi, skala dan waktu/durasi nyeri).
2. Observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Mengevaluasi penggunaan manajemen nyeri
non farmakologi tarik napas dalam.
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
3. Risiko 12.00 2. Memonitor kadar glukosa darah. Evaluasi: 09 Mei 2017 / 13.00
ketidakstabilan kadar 12.05 3. Memonitor tanda-tanda hipoglikemi S:
glukosa darah (gemeteran, sempoyongan, berkeringat, - Klien mengatakan lemes
berhubungan dengan 12.10 takikardi, mual, pusing). O:
faktor sikiko 4. Mengevaluasi pemberian pemberian diit - GDS: 100 mg/ dl

22
gangguan status sesuai program. - Klien tampak lemas dan berbaring di tempat Finda
kesehatan fisik. tidur.
A: Masalah risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian:
1. Klien paham tentang manajemen diabetes
2. Klien menerima kondisi kesehatan
P: Lanjutkan intervensi:
2. Monitor kadar glukosa darah.

23