R1 MACO NOTA DE TRANSFERENCIA O

17 Noviembre 2017 ONCOLOGIA MÉDICA

POSITIVO

Paciente mujer de 65 años de edad, natural y procedente de Arequipa. PACIENTE: AYMA HUILLCA VICENTINA
TITULAR: LOAYZA AYMA FREDI
ANTECEDENTES PERSONALES: GRADO: SOT3
- DM2 ( - ) HTA ( - ) RAMs (-) CIP: 31333431
- Transfusiones: Si DNI: 24364564
- Otros: (-) HCL: 566829 P
CIE-10: C 16
- Cirugías: Ooferectomia Bilateral, Cesárea
- Café (poco)/ Tabaco (niega)
Alcohol (escaso) / Drogas (niega)
- Religión: Católica.

ANTECEDENTES FAMILIARES ONCOLOGICO: Niega

TIEMPO DE ENFERMEDAD: +/- 6 meses. Inicio: Insidioso. Curso: Progresivo.

SIGNOS Y SINTOMAS Baja de peso

LABORATORIO (16.08.17) HBsAg: 0.24 no react; AntiHCV: 0.07 no react; Anti-HBs: 12.19 React
(29.09.17) Prot.Tot: 7.97 g/dL; Alb: 4.02 g/dL; TGO:16.6U/L; TGP: 11.4 U/L; FA: 110 U/L;
Gluc: 88 mg/dL; Urea: 20.3 mg/dL; Creat: 0.48 mg/dL; T. Coag: 8 min; T. Sang:
2min30sec; HIV Ag/Ab: 0.08.
(11.10.17) Hb: 10.6 g/dL; Leuc: 6380; Plaq: 419000
M. TUMORAL (02.10.17) CEA: 2.441 ng/mL; AFP: 2.235 UI/mL; Ca19.9 4.612 U/mL
IMÁGENES (21.09.17) TEM TÓRAX ABDOMEN Y PELVIS C/C (RESOMASA)
Ambos campos pulmonares opacidades intersticiales de vidrio deslustrado a
predominio de la luz inferior No se observa áreas de consolidación ni nódulos de tipo
secundario en ambos campos pulmonares. No se observa derrame pleural en ambos
hemitórax. Normal configuración y volumen del hígado, el cual no muestra lesiones
focales en su interior. Bazo, páncreas y ambos riñones de caracteres normales. No se
observan adenopatías de localización retroperitoneal, ni dependiente de cadenas
iliacas. Leve engrosamiento de las paredes del estómago a predominio de la región
cardial y fondo gástrico. Este hallazgo es de aspecto tumoral y se extiende hasta la
unión esofagogástrica. Múltiples pequeñas adenopatías distribuidas a nivel de la
curvatura medular del estómago que mide menos de 1cm de diámetro mayor. También
se observan adenopatías adyacentes al tronco celiaco y a la arteria mesentérica
superior que mide hasta 1.2cm de diámetro mayor.
PROCEDIMIENTOS (11.08.17) ENDOSCOPIA ALTA (HN 2 DE MAYO)
Esófago: Lumen y distensibilidad conservada. Impresiona compresión extrínseca a nivel
de tercio distal de esófago adyacente a UEC. Estómago: Lago mucoso con restos
alimentario abundantes. Desde cardias se evidencia lesión proliferativa, ulcerada,
infiltrante que compromete curvatura menor; vertiente anterior y posterior y se
extiende hasta tercio distal de cuerpo, superficie con necrosis y restos alimentarios.
Impresiona compromiso de fondo. Incisura: Bordesregulares. Mucosa con palidez
intercalado con eritema. Antro: mucosa con visualización de vasos submucosos y
palidez. En región prepilorica se evidencia lesión elevad sésil de 4 mm de
diámetro,sobre pliegue, superficie lisa. Píloro: céntrico. Permeable. Imp. Dx: NM
Gástrico fundo-corporal Borrman III. Lesión elevada 0-Is en antro gástrico: D/C
Adenoma.

(23.08.17) ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (HN LNS PNP)

Esófago: desde los 33cm de la ADS se aprecia lesión proliferativa cubierta de fibrina
AYMA HUILLCA VICENTINA Cir. Mujeres/ Cama 15
 R1 MACO NOTA DE TRANSFERENCIA O
17 Noviembre 2017 ONCOLOGIA MÉDICA
POSITIVO

ANATOMÍA PATOLOGICA
blanca que distorsiona y ocluye la luz circunferencial en 50%. Línea Z irregular. UEG a 35
cm y plicatura a 36 cm de ADS. Cardias: comprometido parcialmente por lesión
proliferativa cubierta de fibrina blanca, signo de campana negativo. Estómago: Fondo se
aprecia lesión proliferativa e infiltrante de aspecto multilobulado cubierta de fibrina
blanca, motilidad y distensibilidad disminuidos, lago mucoso en moderada cantidad.
Cuerpo: se aprecia lesión proliferativa e infiltrante de aspecto multilobulado cubierta de
fibrina sucia que abarca curvatura mayor; curvatura menor llegando a tercio distal.
Antro: en cara anterior hacia curvatura mayor se aprecia área de aspecto convexo de
aproximadamente 5 cm sugerente de compresión extrínseca, motilidad y distensibilidad
conservadas. Dx: NM Gástrico Borrman III.
(31.08.17) BX CUERPO (HN LNS PNP)
Adenocarcinoma gástrico pobremente diferenciado en 02 de 15 fragmentos. 08 de los
fragmentos corresponden a úlcera.

EVOLUCION DE ENFERMEDAD Y TRATAMIENTO RECIBIDO:

(03.11.17) CIRUGÍA GENERAL:

Se evalua tomografía tóraco-abdominal pélvica con contraste del 15 de noviembre del presente año
evidenciando engrosamiento de las paredes del tercio distal del esófago, además gran masa tumoral que
compromete fondo y cuerpo gástricos con evidente infiltración a pilar diafragmático izquierdo y cabeza de
páncreas; así mismo se evidencia compromiso de epiplón menor, múltiples ganglios a nivel de curvatura mayor
y menor y paraaórticos. Por lo descrito anteriormente la paciente no es tributaria de manejo quirúrgico.

MOTIVO DE TRANSFERENCIA:

Se transfiere a cargo de Oncología para tratamiento médico por no ser tributario de tratamiento quirúrgico.

EXAMEN FISICO:
PA: 100/70 FC: 80’ FR: 16’ T°: 36.9°C SatO2: 95%
ECOG 0-1, LOTEP, AREG, AREH, AREN
Piel: tibia, elástica, llenado capilar menor 2”
Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP.
CV: Ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos.
Abdomen: Blando, deprecible, RHA conservados.
Osteo-musc: masa de +/- 7 x 5 cm en porción interna de muslo izquierdo.
Neurológico: Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona, no signos meníngeos, ni de focalización

DIAGNOSTICO ACTUAL:

1. NM DE LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA EC IIIC (T4bN3M0)

2. MASA EN MUSLO IZQUIERDO EAD.

PLAN DE TRABAJO:

● Se programa para QT: FLOX.

● Eco parte blanda.

AYMA HUILLCA VICENTINA Cir. Mujeres/ Cama 15