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Guía del instructor para uso táctico CUIDADO CAMPO # 2 EN TCCC MP-160603 1

1.

2.

Analgesia triple Opción


Triple-Option Analgesia
El enfoque triple opción simplificada a la analgesia
The simplified triple-option approach to campo de batalla tiene tres objetivos principales:
battlefield analgesia has three primary goals:
1. To preserve the fighting force
3. 2. To achieve rapid and maximal
1. Para preservar la fuerza de combate
leer el texto
relief of pain from combat wounds 2. Para lograr un alivio rápido y máxima del dolor de
3. To minimize the likelihood of las heridas de combate
adverse effects on the casualty
from the analgesic medication
3. Para reducir al mínimo la probabilidad de efectos
used adversos sobre la víctima de la medicación
analgésica utilizada
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Tactical Field Care Guidelines


Directrices de Cuidados de campo tácticos
13. La analgesia en el campo de batalla por lo general
13. Analgesia on the battlefield should generally
4. be achieved using one of three options puede hacerse utilizando una de las tres opciones en
leer el texto
depending on the level of the casualty’s pain función del nivel de dolor de la víctima y la naturaleza
and the nature of his or her injuries.
de sus lesiones.

Directrices de Cuidados de campo tácticos

Tactical Field Care Guidelines


13. Opción 1
13. Option 1
Mild to Moderate Pain Dolor leve a moderado
5. Casualty is still able to fight Víctima es todavía capaz de luchar leer el texto
TCCC Combat pill pack:
Tylenol - 650-mg bilayer caplet, 2 PO TCCC paquete de píldoras de combate:
every 8 hour
Meloxicam - 15 mg PO once a day Tylenol - 650-mg caplet bicapa, 2 PO cada
8 horas
Meloxicam - 15 mg PO una vez al día
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Directrices de Cuidados de campo tácticos

13. Opción 2
Tactical Field Care Guidelines Dolor moderado a severo

13. Option 2
Accidentada no en estado de shock o dificultad
Moderate to Severe Pain respiratoria y
Casualty IS NOT in shock or respiratory distress AND
6.
Casualty IS NOT at significant risk of developing either
Accidentes no está en riesgo significativo de leer el texto
condition
- Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) 800 ug desarrollar cualquiera de estas condiciones
- Place lozenge between the cheek and the gum
- Do not chew the lozenge
- Oral citrato de fentanilo transmucosa (CFOT) 800
ug
- Lugar de rombo entre la mejilla y la encía
- No masticar la pastilla

Directrices de Cuidados de campo tácticos


13. Opción 3
Dolor moderado a severo
Fortuito es en shock hemorrágico o dificultad
Tactical Field Care Guidelines
respiratoria OR
13. Option 3 Accidentado está en riesgo significativo de
Moderate to Severe Pain
Casualty IS in hemorrhagic shock or respiratory distress OR desarrollar cualquiera de estas condiciones
Casualty IS at significant risk of developing either condition
7. - Ketamine 50 mg IM or IN
Or
- La ketamina 50 mg IM o IN leer el texto
- Ketamine 20 mg slow IV or IO O
* Repeat doses q30min prn for IM or IN
* Repeat doses q20min prn for IV or IO - ketamina 20 mg IV lenta o IO
* End points: Control of pain or development of nystagmus
(rhythmic back-and-forth movement of the eyes)
* Dosis repetidas q30min prn para IM o IN
* Dosis repetidas prn q20min para IV o IO
* Los puntos finales: El control del dolor o el
desarrollo de nistagmo (movimiento hacia atrás
y hacia adelante rítmico de los ojos)
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Directrices de Cuidados de campo tácticos


Notas de analgesia
a. Las bajas pueden necesitar ser desarmado
después de ser dado CFOT o ketamina.
8.
b. Documentar un examen del estado mental leer el texto
utilizando el método de AVPU antes de
administrar opioides o ketamina.
c. Para todas las bajas opiáceos o ketamina dados
- vigilar las vías respiratorias, la respiración y
la circulación de cerca.

Directrices de Cuidados de campo tácticos


Notas de analgesia (Cont)
re. Instrucciones para administrarla CFTO:
Tactical Field Care Guidelines
- Recomendar la grabación de rombo-on-a-stick a
Analgesia Notes (cont) dedo del herido como una medida de seguridad
d. Directions for administering OTFC:
- Recommend taping lozenge-on-a-stick to adicional
9. casualty’s finger as an added safety measure O la utilización de un pasador de seguridad y
OR utilizing a safety pin and rubber band to leer el texto
attach the lozenge (under tension) to the banda de goma para
casualty’s uniform or plate carrier.
- Reassess in 15 minutes
adjuntar la pastilla (bajo tensión) a la
- Add second lozenge, in other cheek, as portadora uniforme o placa del herido.
necessary to control severe pain
- Monitor for respiratory depression - Vuelva a evaluar en 15 minutos
- Añadir segunda pastilla, en otra mejilla, como
necesarios para controlar el dolor severo
- Vigilar la depresión respiratoria
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Directrices de Cuidados de campo tácticos


Notas de analgesia (Cont)
Tactical Field Care Guidelines
mi. IV La morfina es una alternativa a CFOT si se ha
obtenido el acceso IV
Analgesia Notes (cont)
e. IV Morphine is an alternative to OTFC if IV - 5 mg IV / IO
10. access has been obtained
leer el texto
- 5 mg IV/IO - Vuelva a evaluar en 10 minutos.
- Reassess in 10 minutes.
- Repeat dose every 10 minutes as - Repetir la dosis cada 10 minutos como
necessary to control severe pain.
- Monitor for respiratory depression necesarios para controlar el dolor severo.
- Vigilar la depresión respiratoria

Directrices de Cuidados de campo tácticos


Notas de analgesia (Cont)
F. La naloxona (0,4 mg IV o IM) deben estar
disponibles
Tactical Field Care Guidelines utilizando analgésicos opioides.

Analgesia Notes (cont)


gramo. Tanto ketamina y CFTO tienen el potencial
f. Naloxone (0.4 mg IV or IM) should be available de
11. when using opioid analgesics. empeorar el TCE grave. El médico del combate,
g. Both ketamine and OTFC have the potential to leer el texto
worsen severe TBI. The combat medic, corpsman,
farmaceuta,
or PJ must consider this fact in his or her o PJ debe tener en cuenta este hecho en su
analgesic decision, but if the casualty is able to
la toma de analgésicos, pero si la víctima es capaz
complain of pain, then the TBI is likely not severe
enough to preclude the use of ketamine or OTFC. de
quejarse de dolor, entonces es probable que no es
grave la lesión cerebral traumática
lo suficiente como para impedir el uso de
ketamina o CFOT.
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Directrices de Cuidados de campo tácticos


Notas de analgesia (Cont)
Tactical Field Care Guidelines
marido. lesión en el ojo no excluye el uso de

Analgesia Notes (cont) ketamina. El riesgo de daños adicionales a


h. Eye injury does not preclude the use of
12. ketamine. The risk of additional damage to el ojo del uso de ketamina es baja y
the eye from using ketamine is low and
leer el texto
maximizing the casualty’s chance for maximizar la oportunidad de la víctima para
survival takes precedence if the casualty is
in shock or respiratory distress or at la supervivencia tiene prioridad si la víctima es
significant risk for either.
en estado de shock o dificultad respiratoria o por
lo
riesgo significativo para cualquiera.

Directrices de Cuidados de campo tácticos


Analgesia Notas (continuación)
yo. La ketamina puede ser un complemento útil para
reducir la
Tactical Field Care Guidelines cantidad de opioides requiere para proporcionar
Analgesia Notes (cont)
eficaz
i. Ketamine may be a useful adjunct to reduce the alivio del dolor. Es seguro para dar ketamina a
amount of opioids required to provide effective
pain relief. It is safe to give ketamine to a
una
13.
casualty who has previously received morphine accidentes que ha recibido previamente la morfina leer el texto
or OTFC. IV Ketamine should be given over 1
minute.
o CFTO. IV ketamina debe administrarse más de
j. If respirations are noted to be reduced after using 1
opioids or ketamine, provide ventilatory support
with a bag-valve-mask or mouth-to-mask
minuto.
ventilations.
j. Si se observan las respiraciones a reducirse después
de usar
opioides o ketamina, proporcionan soporte
ventilatorio
con una bolsa-válvula-máscara o boca a máscara
ventilaciones.
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Directrices de Cuidados de campo tácticos


Analgesia Notas (continuación)

k. El ondansetrón, 4 mg ODT / IV / IO / IM, cada 8


horas según sea necesario para las náuseas o Leer el texto.
14.
vómitos. Cada dosis 8 horas se puede repetir una El ondansetrón es ahora el fármaco de elección para el tratamiento de
vez en 15 minutos si las náuseas y vómitos no se las náuseas y los vómitos, la sustitución de prometazina.
mejoran. No le dé más de 8 mg en un intervalo de
8 horas. ondansetrón oral no es una alternativa
aceptable a la formulación ODT.
l. Reevaluar - Reevaluar - reevaluar!

15. Additional Points on Battlefield Puntos adicionales sobre Analgesia campo de


Analgesia batalla
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Control del dolor - El fentanilo Pastilla


• No requiere acceso IV / IO
• Se puede administrar de forma rápida Este medicamento se ha utilizado ampliamente en las fuerzas de
operaciones especiales en el GGCT con gran éxito.
16. – Oral citrato de fentanilo transmucosa, 800 g
(entre la mejilla y la encía) Guarda el momento de iniciar una vía intravenosa y funciona tan bien
como la morfina IV.
– De acción muy rápida; WORKS casi tan rápido
como la morfina IV
– El alivio del dolor muy potente

Control del dolor - El fentanilo Pastilla


Nota de seguridad:
• Hay una advertencia de seguridad de la FDA
sobre el uso de pastillas de fentanilo en los
individuos que no son tolerantes narcótico. Nota importante acerca del uso de fentanilo:
• Múltiples estudios han demostrado la seguridad La depresión respiratoria en el nivel de dosis de 800 microgramos no se
17.
cuando se utiliza a los niveles de dosificación ha observado en los 10 años de experiencia en combate. Si esto ocurre,
recomendados. iniciar una IV y dar narcan.
• pastillas de fentanilo tienen un historial de
seguridad bien documentada en Afganistán e
Irak.
Pero tenga en cuenta:
• NO USE dos cuando uno hará!
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La ketamina

• A dosis más bajas, potente analgesia y sedación leve


• En dosis más altas, anestesia disociativa y de
moderada a sedación profunda
• Único entre los anestésicos porque los reflejos anestésicos “disociativos” distorsionan las percepciones visuales y
18.
faríngeos-laríngea se mantienen auditivas y producen sensaciones de la separación - o disociación - del
medio ambiente y el auto.
• La función cardíaca se estimula en lugar de
deprimido
• Menor riesgo de depresión respiratoria que la
morfina y fentanilo
• Funciona de forma fiable por múltiples rutas
– IM, intranasal, IV, IO

La ketamina

• La ketamina se recomienda para la analgesia en el


campo de batalla:
– El manual militar avanzada aesthesia regional y
19. Analgesia comunidades de operaciones especiales tienen experiencia en el uso de
ketamina en entornos prehospitalarios.
– USSOCOM táctico Trauma Protocolos
– Handbook Medic guardabosques
– Handbook Procedimientos Pararescue
– anestesia quirúrgica agente único en entornos
austeros y los países en desarrollo
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La ketamina - Seguridad

• perfil de seguridad muy favorable


• Pocos, si alguno, muertes atribuidas a la ketamina
como agente único
20.
• Insertar la FDA: leer el texto

– "La ketamina tiene un amplio margen de


seguridad; varios casos de administración
involuntaria de las sobredosis de ketamina (hasta
diez veces en las que generalmente se requiere)
se han seguido de la recuperación prolongada
pero completo.”

La ketamina - Efectos secundarios

• La depresión respiratoria y apnea, pueden ocurrir si La naloxona no revierte de forma fiable los efectos de la ketamina.
21.
la ketamina se administra con demasiada rapidez. asistencia ventilatoria mecánica es preferida sobre estimulantes
respiratorios.
• Proporcionar varias respiraciones a través de la
ventilación bolsa-válvula-máscara es normalmente
éxito en la restauración de la respiración normal.
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Medicamentos para el dolor - Puntos clave!

• La aspirina, Motrin, Toradol, y otros


medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos
(AINES) distintos de Mobic deben ser evitados
mientras que en una zona de combate debido a Cualquier persona que podría estar pasando en combate en una semana
que interfieren con la coagulación de la sangre. o menos nunca debe obtener la aspirina, Motrin, o medicamentos
• La aspirina, Motrin, y medicamentos similares similares.
22.
inhiben la función plaquetaria durante Mobic es el único AINE que no interfiere con la coagulación de la
aproximadamente 7-10 días después de la última sangre.
dosis.
Se aplica a consulta médica en la base, así como en el campo.
• Usted definitivamente quiere tener sus plaquetas
que trabajan normalmente si te disparan.
• Mobic y Tylenol no interfieren con la función
plaquetaria - esta es la característica principal que
los convierte en los medicamentos para el dolor no
narcóticos de elección.

Advertencia: La morfina y fentanilo


Contraindicaciones
• Shock hipovolémico
• Dificultad respiratoria
23.
• Inconsciencia Puede matar a su víctima si se olvida de esta diapositiva.

• traumatismo craneoencefálico grave


• No se recomienda suministrar morfina o
fentanilo a las bajas con estas
contraindicaciones.
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Advertencia: Los opioides y Benzos


• La ketamina se les puede administrar después
de una pastilla de fentanilo
• Algunos médicos utilizan medicamentos con
benzodiazepina, como el midazolam para
24. evitar efectos secundarios ketaminaPERO
Puede matar a su víctima si se olvida de esta diapositiva.
• El midazolam puede causar depresión
respiratoria, especialmente cuando se usa con
opioides
• Evitar dando midazolam a las bajas que se han
metido previamente pastillas de morfina o
fentanilo

ondansetron
El ondansetrón es un antiemético que cada vez se utiliza en el
• Seleccionado por el CoTCCC para reemplazar tratamiento de las náuseas y vómitos en las salas de emergencia y el
prometazina como el tratamiento de las náuseas y los entorno pre-hospitalario, así como en pacientes hospitalizados,
vómitos en víctimas de trauma de combate. obstétrica y entornos quirúrgicos. Aunque el ondansetrón está aprobado
– efecto antiemético tan fuerte como la de por la FDA para el tratamiento de las náuseas asociadas con la
25. prometazina. quimioterapia y la radiación ionizante para el tratamiento del cáncer y
las náuseas post-operatorio, existe un amplio cuerpo de literatura que
– antiemético frecuente de elección en describe el uso seguro y eficaz de ondansetrón en muchos otros
prehospitalaria y ED. escenarios, incluyendo náuseas indiferenciada en la ED. Tiene un
– El aumento de su uso en teatros de combate. historial bien establecido de la eficacia y la seguridad y un perfil de
efectos secundarios leves que lo convierten en una opción mucho mejor
• Prometazina ya no se recomienda por el que la prometazina para su uso en el campo de batalla.
CoTCCC.
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ondansetron
• perfil de efectos secundarios más favorable que la
prometazina recomendada anteriormente
– La sedación poco probable Los efectos secundarios comunes de ondansetron incluyen diarrea,
– No provoca hipotensión dolor de cabeza, fiebre, mareo, vértigo, somnolencia, estreñimiento,
26. erupción cutánea, visión borrosa y espasmos musculares. Cuando se
– prolongación del intervalo QT es la única utiliza como prescrito, sin embargo, éstas se producen rara vez - mucho
preocupación significativa menos a menudo que los efectos indeseables asociados con
– Poco probable que ocurra cuando se usa prometazina.
como se prescribe en las directrices TCCC.
• efecto analgésico neutro o sinérgica con opioides.
• No hay advertencias de la caja Negro.

ondansetron
• Muy caro previamente cuando se vende bajo patente
como Zofran. El ondansetrón está disponible en forma oral, pero también está
– versión genérica ahora mucho más asequible. disponible como una tableta de desintegración oral (ODT) que se
absorbe a través de la mucosa bucal y sublingual y no requiere tragar o
27. • Oral disgregantes de comprimidos (ODT) la absorción gastrointestinal. Ondansetron ODT ha demostrado ser tan
– No es la misma que la forma oral (PO). eficaz como el ondansetrón IV en el tratamiento de las náuseas
relacionadas con la quimioterapia y las náuseas y vómitos
– Funciona mucho más rápido! postoperatorios.
– No se mastica o se ingiere!
• También se puede administrar IV, IO, o IM

Questions?

28.
¿Preguntas?
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