ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

DI RUANG SENDANG GILE RSUP NTB

DISUSUN OLEH:

SUHAINI
133 STYJ 17

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
MATARAM
2017
I. KONSEP DASAR CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cidera kepala (terbuka dan tertutup) terdiri dari fraktur tengkorak,
commusio (gegar) serebri, contusio (memar) serebri, laserasi dan
perdarahan serebral yaitu diantaranya subdural, epidural, intraserebral,
dan batang otak (Doenges, 2000:270).Cedera kepala merupakan proses
dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang
menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Grace & Borley, 2007).
Trauma atau cedera kepala yang di kenal sebagai cedera otak adalah
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral di
sekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008).Cedera kepala atau
cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang di
sertai atau tanpa di sertai perdarahan interstisial dalam substansi otak
tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
B. ETIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.
Menurut NANDA NIC-NOC (2013), etiologi dari cedera kepala adalah :
a. Cedera Akselerasi
 Terjadi jika obejek bergerak menghantam kepala yang tidak
bergerak (misalnya : alat pemukul menghantam kepala atau peluru
yang ditembakkan ke kepala)
b. Cedera Deselerasi
Terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek diam, seperti
pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca
depan mobil.
c. Cedera Akselerasi-Deselerasi
Sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan
episode kekerasan fisik.
d. Cedera Coup-countre Coup
Terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan otak bergerak dan
ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang
berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai
contoh pasien dipukul di bagian belakang kepala.
e. Cedera Rotasional
Terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam
rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya
neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang
memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.
C. KLASIFIKASI
1. Menurut jenis cedera
a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang
tengkorak dan laserasi duameter. Trauma yang menembus
tengkorak dan jaringan otak
b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan
geger otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
2. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS
a. Cedera kepala ringan
 GCS 13-15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari
30 menit
 Tidak ada fraktur tengkorak
  Tidak ada kontusia serebral, hematoma
b. Cedera kepala sedang
 GCS 9 – 12
 Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m
tetapi kurang dari 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
 Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial
c. Cedera kepala berat
 GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam
 Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra
kranial.
3. Menurut patologis :
a. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang terjadi pada masa
akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini
dapat bersifat (fokal) local maupun difus.
- Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada
bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relatif tidak
terganggu.
- Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa
disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat
makroskopis.
b. Cedera kepala sekunder adalah kelainan atau kerusakan yang terjadi
setelah terjadinya trauma/benturan dan merupakan akibat dari
peristiwa yang terjadi pada kerusakan primer.
D. TANDA DAN GEJALA
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau
tanpa kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa
detik/menit
 c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin
muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya
bervariasi tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat
benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa
menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran
dan defisit neurologis (tanda hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
  Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas
arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada
lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti
perdarahan epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu
sampai dengan berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi
kurang dari 24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma
intracranial
E. POHON MASALAH
F. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma
intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada
pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang
terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena
ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti
anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan
mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang
post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan
Adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
mengidentifikasi adanya hemoragi, pergeseran jaringan otak.
2. Angiografi Serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak
akibat oedema, perdarahan, trauma.
3. EEG (Electro Encephalografi)
Memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis
 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark,
hemoragik.
5. Sinar X
Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak.
6. Test Orientasi dan Amnesia Galveston (TOAG)
Untuk menentukan apakah penderita trauma kepala sudah pulih daya
ingatnya.
7. Pemeriksaan pungsi lumbal
Untuk mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
H. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Penatalaksanaan umum cedera kepala:
- Monitor respirasi : bebaskan jalan nafas, monitor keadaan ventilasi,
periksa analisa gas darah, berikan oksigan jika perlu
- Monitor tekanan intrakranial
- Atasi syok bila ada
- Kontrol tanda vital
- Keseimbangan cairan dan elektrolit
b. Operasi
Operasi dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intrasereberal,
debridemen luka,dan prosedur shunting, jenis operasi tersebut adalah :
- Craniotomy adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui
pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial.
Ada tiga tipe craniotomy menurut letak insisi yaitu: craniotomy
supratentorial (diatas tentorium), infratentorial (dibawah tentorium)
dan craniotomy transfenoidal (melalui sinus mulut dan hidung)
- Craniektomy adalah eksisi pada suatu bagian tengkorak
- Cranioplasty adalah perbaikan deffek kranial dengan menggunakan
plat logam atau plastik
- Lubang burr / Burr holes adalah suatu tindakan pembuatan lubang
pada tulang kepala yang bertujuan untuk diagnostik diantaranya
untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial,
pembengkakan cereberal, cedera dan mengetahui ukuran serta
 posisi ventrikel sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan.
dan eksplorasi.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CEDERA
KEPALA
A. PENGKAJIAN
1. Umum
a. Airway
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi
untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi
oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill,
sianosis pada kuku, bibir).
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek
terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
d. Pemeriksaan 6B :
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (
kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan
produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada
nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori).
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,
muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
 selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses
eliminasi alvi.
BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi.
Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi
dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-
otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan
antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat
pula terjadi penurunan tonus otot.
2. Khusus
a. Konservatif
Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif
Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial
Yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan
papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi

3. Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia,
ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan,
cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi),
perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi
dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau
dramatis)
 Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,
depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk,
air liur keluar, disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar
kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran,
tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan,
seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang
pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan
pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek
tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese,
quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat
sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,
biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
 i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh
hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi
positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda
battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya
aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang,
kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan
dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara
berulang ulang, disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perdarahan b.d trauma, riwayat jatuh
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan ruangan
untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi/ kognitif, terapi
pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring , immobilisasi
4. Kerusakan memori
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
6. Resiko kekurangan volume cairan
7. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh b.d trauma jaringan otak
8. Resiko infeksi
9. Intoleransi aktivitas
10. Nyeri akut
11. Resiko cidera b.d penurunan tingkat kesadaran, gelisah, agitasi,
gerakann involunter dan kejang
 12. Ansietas
C. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria
No Intervensi (NIC)
Keperawatan Hasil (NOC)
1. Resiko NOC NIC
perdarahan b/d 1. Blood lose Bleeding Precautions
trauma, severenty - Monitor ketat tanda tanda
riwayat jatuh 2. Blood koagulation perdarahan
Kriteria Hasil - Catat nilai HB dan HT
1. Tidak ada hematuria sebelum dan sesudah
dan hematemesis terjadinya perdarahan
2. Kehilangan darah yang - Monitor nilai lab (koagulasi)
terlihat yang meliputi PT, PTT,
3. Tekanan darah dalam trombosit
batas normal sistol dan - Monitor TTV ortostatik
diastole - Pertahankan bed rest selama
4. Tidak ada perdarahan perdarahan aktif
pervagina - Kolaborasi dalam pemberian
5. Tidak ada distensi produk darah (platelet atau
abdominal fresh frozen plasma)
6. Hemoglobin dan - Lindungi pasien dari trauma
hematokrit dalam batas yang dapat menyebabkan
normal perdarahan
7. Plasma, PT, PTT dalam - Hindari mengukur suhu lewat
batas normal rectal
- Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
- Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
makanan yang banyak
mengandung vitamin K
- Hindari terjadinya konstipasi
dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
- Indentifikasi penyebab
perdarahan
- Monitor trend tekanan darah
dan parameter hemodinamik
(CVP, pulmonary
capillary/artery wedge
preassure
- Monitor status cairan yang
meliputi intake dan output
- Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2,
 SaO2 dan level Hb dan
cardiac output)
- Pertahankan patensi IV line
bleeding reduction:
wound/luka
- Lakukan manual preassure
(tekanan) pada area
perdarahan
- Gunakan ice pack pada area
perdarahan
- Lakukan pressure dressing
(perban yang menekan) pada
area luka
- Tinggikan ekstremitas yang
perdarahan
- Monitor ukuran dan
karakteristik hematoma
- Monitor nadi distal dari area
yang lukaatau perdarahan
- Instrusikan pasien untuk
menekan area luka pada saat
bersin atau batuk
- Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
- Observasi adanya darah dalm
sekresi cairan tubuh: emesis,
feses, urine,residu lambung
dan drainase luka
- Monitor complete bloodcount
dan leukosit
- Kolaborasi dalam pemberian
terapi: lactulose atau
vasopressin
- Lakukan pemasangan NGT
untuk memonitor sekresi dan
perdarahan lambung
- Lakukan bilas lambung
dengan NaCl dingin
- Dokumentasikan warna,
jumlah dan karakteristik feses
- Hindari pH lambung yang
ekstrem dengan kolaborasi
pemberian antacids histamine
blocking agent
- Kurangi faktor stress
- Pertahankan jalan nafas
- Hindari penggunaan
 anticoagulant
- Monior status nutrisi pasien
- Berikan cairan intra vena
- Hindari penggunaan aspirin
dan ibuprofen

2. Resiko NOC
ketidakefektifa 1. Circulation status NIC
n perfusi 2. Tissue Prefusion : Peripheral Sensation
jaringan otak celebral Management
b.d penurunan Kriteria Hasil (manajemen sensasi perifer)
ruangan untuk Mendemonstrasikan - Monitor adanya daerah
perfusi status sirkulasi yang tertentu yang hanya peka
serebral, ditandai dengan terhadap panas/ dingin/
sumbatan 1. Tekanansystole dan tajam/ tumpul
aliran darah diastole dalam - Monitor adanya paratese
serebral rentang yang - Instruksikan keluarga untuk
diharapkan mengobservasi kulit jika ada
2. Tidak ada ortostatik isi atau laserasi
hipertensi - Gunakan sarung tangan
3. Tidak ada tanda- untuk proteksi
tanda peningkatan - Batasi gerakan pada kepala,
tekanan intracranial leher dan punggung
(tidak lebih dari 15 - Monitor kemampuan BAB
mmHg) - Kolaborasi pemberian
Mendemonstrasikan analgetik
kemampuan kognitif - Monitor adanya
yang ditandai dengan : tromboplebitis
1. Berkomunikasi - Diskusikan mengenai
dengan jelas dan penyebab perubahan sensasi
sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat keputusan
dengan benar
5. Menunjukkan
fungsin sensori
motori cranialyang
utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter
3. Hambatan NOC NIC
mobilitas fisik 1. Join movement : Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan Active - Monitoring vital sign
persepsi/ 2. Mobility Level sebelum/ sesudah latihan dan
kognitif, terapi 3. Self care : ADLs lihat respon pasien saat
pembatasan/ke 4. Transfer performance latihan
waspadaan Kriteria Hasil - Konsultasikan dengan terapi
keamanan, mis 1. Klien meningkat fisik tentang rencana
tirah baring , dalam aktivitas fisik ambulasi sesuai dengan
immobilisasi 2. Mengerti tujuan dari kebutuhan
peningkatan - Bantu klien untuk
mobilitas menggunakan tongkat saat
3. Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
perasaan dalam cedera
meningkatkan - Ajarkan pasien atau tenaga
kekuatan dan kesehatan lain tentang teknik
kemampuan ambulasi
berpindah - Kaji kemmpuan pasien
4. Memperagakan dalam mobilisasi
penggunaan alat - Latih pasien dalam
bantu untuk monilitas pemenuhan kebutuhan ADLs
(walker) secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs
- Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

4. Kerusakan NOC NIC

memori 1. Tissue Perfusio Neurologi monitoring
Cerebral - Memantau ukuran pupil,
2. Acute Confusion bentuk, simetri dan
Level reaktivitas
3. Environment - Memantau tingkat ksadaran
interpretation - Memantau tingkat orientasi
syndrome impaired - Memantau tren Gaslow Coma
Kriteria Hasil Scale
1. Mampu untuk - Memonitor memori baru ,
melakukan proses rentang perhatian, memori
mental yang masa lalu, suasana hati,
kompleks mempengaruhi, dan perilaku
2. Orientasi kognitif : - Memonitor tanda-tanda vital :
mampu untuk suhu, tekanan darah, denyut
mengidentifikasi nadi, dan pernapasan
orang, tempat, dan - Memonitor status pernapasan
 waktu secara akurat ABG tingkat, oksimetri pulsa,
3. Konsentrasi : mampu kedalaman, pola, tingkat, dan
focus pada stimulus usaha
tertentu - Memantau ICP dan CPP
4. Ingatan (memori) : - Memantau refleks kornea
mampu untuk - Mamantau otot, gerakan
mendapatkan motorik, kiprah, dan
kembali secara propriceptio
kognitif dan - Memantau untuk drift
menyampaikan pronator
kembali informasi - Memantau kekuatan
yang disimpan cengkeraman
sebelumnya - Memantau untuk gemetar
5. Kondisi neurologis : - Memantau simetri wajah
kemampuan system - Memantau tonjolan lidah
saraf perifer dan - Memantau tanggapan
system saraf untuk pengamatan
menerima, - Memantau EOMs
memproses dan karakteristik tatapan
memberi respon - Memantau untuk gangguan
terhadap stimuli visual : diplopia, nystagmus,
internal dan eksternal pemotongan bidang visual,
6. Kondisi neurologis : penglihatan kabur, dan
kesadaran ketajaman visual
7. Menyatakan mampu - Catatan keluhan sakit kepala
mengingat lebih baik - Memantau karakteristik
berbicara : kelancaran,
keberadaan aphasias, atau
kata-temuan kesulitan
- Pantau respon terhadap
rangsangan : verbal, taktil,
dan berbahaya
- Memantau diskriminasi
tajam/ tumpul dan panas/
dingin
- Memantau untuk paresthesia :
mati rasa dan kesemutan
- Memantau indera penciuman
- Memonitor pola berkeringat
- Memantau respon Babinski
- Memantau respon Cushing
- Memantau kraniotomi/
laminoktomi pembalut untuk
drainbase
- Pantau respon terhadap obat
- Konsultasikan dengan rekan
kerja untuk mengomfirmasi
data
- Mengidentifikasi pola-pola
 yang muncul dalam data,
sesuai
- Meningkatkan frekuensi
pemantauan neurologis,
sesuai
- Hindari kegiatan yang
meningkatakan tekanan
intracranial
- Rung kegiatan keperawatan
yang diperlukan yang
meningkatkan tekanan
intracranial
- Beritahu dokter dari
perubahan dalam kondisi
pasien
- Melakukan protocol darurat,
sesuai kebutuhan
5. Ketidakefektifa NOC NIC
n bersihan 1. Respiratory status: Airway suction
jalan nafas Ventilation - Pastikan kebutuhan
2. Respiratory status: oral/tracheal suctioning
Airway patency - Auskultasi sebelum dan
Kriteria Hasil: sesudah suctioning
1. Mendemonstrasikan - Informasikan pada klien dan
batuk efektif dan suara keluarga tentang suctioning
nafas yang bersih, - Minta klien nafas dalam
tidak ada sianosis dan sebelum suction dilakukan
dyspnea (mampu - Berikan O2 dengan
bernafas dengan menggunakan nasal untuk
mudah, tidak ada memfasilitasi suksion
pursed lips) nasotrakeal
2. Menunjukkan jalan - Gunakan alat yang steril setiap
nafas yang paten melakukan tindakan
(klien tidak merasa - Anjurkan pasien untuk
tercekik, irama nafas, istirahat dan napas dalam
frekuensi pernapasan setelah kateter dikelurkan dari
dalam rentang normal, nasotrakeal
tidak ada suara nafas - Monitor status oksigen pasien
abnormal) - Ajarkan keluarga bagaimana
3. Mampu cara melakukan suction
mengidentifikasi dan - Hentikan suction dan berikan
mencegah factor yang oksigen apabila pasien
dapat menghambat menunjukkan bradikardi,
jalan nafas. peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw trust
bila perlu
- Posisikan pasien untuk
 memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
- Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab udara kassa
basah NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2

6. Resiko NOC NIC

kekurangan 1. Fluid balance Fluid Management
volume cairan 2. Hydration - Timbang popok/pembalut
3. Nutritional Status : jika diperlukan
Food and Fluid - Pertahankan catatan intake
4. Intake dan output yang akurat
Kriteri Hasil : - Monitor status dehidrasi (
1. Mempertahankan urine kelembaban membrane
output sesuai dengan mukosa, nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine tekanan darah ortostatik), jika
normal, HT normal. diperlukan
2. Tekanan darah, nadi, - Monitor vital sign
suhu tubuh dalam - Monitor masukan makanan /
batas normal cairan dan hitung intake
3. Tidak ada tanda-tanda kalori harian
dehidrasi - Kolaborasikan pemberian
4. Elastisitas turgor kulit cairan IV
baik, membrane - Monitor status nutrisi
mukosa lembab, tidak - Berikan cairan IV pada suhu
ada rasa haus yang ruangan
berlebihan. - Dorong masukan oral
- Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
- Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar)
 - Kolaborasi dengan dokter
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfuse
Hypovolemia Management
- Monitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
- Pelihara IV line
- Monitor tingkat Hb dan
hematocrit
- Monitor tanda vital
- Monitor respon pasien
terhadap penambahan cairan
- Monitor berat badan
- Dorong pasien untuk
menambah intake oral
- Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan volume cairan
- Monitor adanya tanda gagal
ginjal.
7. Resiko NOC NIC
ketidakseimban 1. Termoregulasi Newborn Care
gan suhu tubuh 2. Termoregulasi : - Pengaturan suhu : mencapa
b/d trauma Newborn dan atau mempertahankan
jaringan otak Kriteria hasil suhu tubuh dalam range
1. Suhu kulit normal normal
2. Suhu badan 36,0 – 37, - Pantau suhu bayi baru lahir
0ºC sampai stabil
3. TTV dalam batas - Pantau tekanan darah. Nadi,
normal dan pernafasan dengan tepat
4. Hidrasi adekuat - Pantau warna-warna dan suhu
5. Tidak hanya menggigil kulit
6. Gula darah DBN - Pantau dan laporkan tanda
7. Keseimbangan asam dan gejala hipotermi dan
basa DBN hipertermi
8. Bilirubin DBN - Tingkatkan keadekuatan
masukan cairan dan nutrisi
- Tempatkan bayi baru lahir
pada ruangan isolasi atau
bawah pemanas
- Pertahankan panas tubuh bayi
- Gunakan matras panas dan
selimut hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan
- Berikan pengobatan dengan
tepat untuk mencegah atau
control menggigil
 - Gunakan matras sejuk dan
mandi dengan air hangat
untuk menyesuaikan dengan
suhu tubuh dengan tepat
Temperature Regulation
(Pengaturan Suhu)
- Monitor suhu minimal tiap 2
jam
- Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
- Monitor TD, nadi, dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
- Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Temperature regulation :
intraoperative
- Mempertahankan suhu tubuh
interaoperatif yang
diharapkan
8. Risiko infeksi NOC NIC
Imuno status knowledge : Infection control ( kontrol
infection control risk infeksi)
control.
- Bersihkam lingkungan
Kriteria hasil : setelah dipakai pasien lain.
- Pertahankan teknik isolasi
Klien bebas dari tanda - Batasi pengunjung bila perlu
dan gejala infeksi - Instruksikan pada
Mendeskripsikan proses pengunjung mencuci tangan
penularan penyakit faktor saat berkunjung, setelah
yang mempengaruhi serta berkunjung meninggalkan
pasien.
Penatalaksanaannya. - Xgunakan sabun anti
Menunjukan kemampuan mikrobia untuk cuci tangan
untuk mencegah - Cuci tangan setiap sebelum,
timbulnya infeksi sesudah tindakan
keperawatan
Jumlah leukosit dalam - Gunakan baju sarung tangan
batas normal sebagai alat pelindung
Menunjukan prilaku - Pertahankan lingkungan
hidup sehat aseptik selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
- Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing.
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila
perlu infection protection (
proteksi terhadap infeksi )
- Monitoring tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
- Monitoring hitung granulosit
, WBC
- Monitoring kerentanan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung terhadap
penyakit menular
- Partahankan teknik aspesis
pada yang berisiko
- Pertahankan teknik isolasi
k/p
- Berikan perawatan kuliat
pada epidema
- Infeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan
, panas, drainase
- Infeksi kondisi luka /insisi
bedah
- Dorong masukan utrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien utuk
 minum antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mengindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

9. Intoleransi NOC Activity therapy :

aktivitas
 Energy - Kolaborasikan dengan
conservation tenaga rehabilitasi medic
 Activity tolerance dalam merencanakan
 Self care : ADLs program terapi yang tepat
Kriteria hasil : - Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
 Berpartisipasi yang mampu dilakukan.
dalam aktivitas - Bantu untuk memilih
fisik tanpa disertai aktivitas yang konsisten
peningkatan yang sesuai dengan
tekanan darah kemampuan fisik ,
,nadi, RR psikologi dan social.
 Mampu - Bantu untuk
melakukan mengidentifikasi dan
aktivitas sehari- mendapatkan sumber
hari (ADLs) yang diperlukan untuk
secara mandari. aktivitas yang diinginkan.
 Tanda – tanda - Bantu untuk mendapatkan
vital normal alat bantuan aktivitas
 Energy seperti kursi roda, krek.
psikomotor - Bantu klien untuk
 Level kelemahan membuat jadwal latihan
 Mampu berpindah di waktu luang
: dengan atau - Bantu pasien / keluarga
tanpa bantuan alat untuk mengidentifikasi
 Status kekurangan dalam
kardiopulmonari beraktivitas
adekuat - Sediakan pengutan positif
 Sirkulasi status bagi yang aktif
baik beraktivitas.
 Status respirasi : - Bantu pasien untuk
pertukaran gas dan mengembangkan motivasi
ventilasi adekuat. diri dan pengutan.
- Monitor respon
fisik,emosi ,social ,dan
spiritual.
10. Nyeri akut NOC NIC
 Pain level Pain management
 Pain control
 Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria hasil : secara komprehensif
termasuk lokasi ,
 Mampu karakteristik , durasi,
mengontrol nyeri ( frekuensi kualitas dan
tahu penyebab factor presipitasi.
nyeri, mampu - Observasi reaksi non
menggunakan verbal dari
teknik ketidaknyaman.
nonfarmakologi - Gunakan teknik
untuk mengurangi komunikasi terapeutik
nyeri , mencari untuk mengetahui
bantuan ) pengalaman nyeri pasien.
 Melaporkan - Kaji kultur yang
bahwa nyeri mempengaruhi respon
berkurang dengan nyeri.
mengunakan - Evaluasi pengalaman
menajemen nyeri. nyeri masa lampau
 Mampu mengenali - Evaluasi bersama pasien
nyeri ( skala, dan tim kesehatan lain
instensitas, tentang ketidakefektifan
frekuensi, dan control nyeri masa
tanda nyeri) lampau
 Menyatakan rasa - Bantu pasien dan keluarga
nyaman setelah untuk mencari dan
nyeri berkurang menemukan dukungan.
- Control lingkungan yang
dapat mempengarui nyeri
seperti suhu, pencahayaan
dan kebisingan.
- Kurangi factor presipitasi
nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri (
farmakologi , non
farmakologi dan
interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
- Ajarkan ternik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi ketidakefektifan
control nyeri
 - Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan
pasien tentang
menagemen nyeri.
Analgesic administration
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
- Cek riwayat energy
- Pilih analgesic yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesic
ketika pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
analgesic tergantung tipe
dan beratnya nyeri

11. Risiko cedera NOC NIC

 Risk control Environment management (
Kriteria hasil : menajemen lingkungan )
 Klien terbebas - Sediakan lingkungan
dari cedera yang aman untuk pasien
 Klien mampu - Identifikasi kebutuhan
menjelaskan keamanana pasien sesuai
cara/metode dengan kondisi fisik dan
untuk mencegah fungsi kognitif pasien dan
injury/cedera riwayat penyakit
 Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan - Menghindarkan
factor risiko dari lingkungan yang
lingkungan berbahaya ( misalnya
/prilaku personal memindahkan perabotan )
 Mampu - memasang side rail
memodifikasi tempat tidur
gaya hidup untuk - menyediakan tempat tidur
mencegah injury yang nyaman dan bersih
 Menggunakan - menempatkan saklar
fasilitas lampu di tempat yang
 kesehatan yang mudah dijangkau pasien
ada. - membatasi pengunjung
 Mampu mengenali - menganjurkan keluarga
perubahan status untuk menemani pasien
kesehatan - mengontrol lingkungan
dari kebisingan
- memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
- berikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya status
kesehatan dan penyebab
penyakit
12. Ansietas NOC NIC
 anxiety self- Anxiety reduction ( penurunan
control kecemasan )
 anxiety level
 coping - gunakan pendekatan yang
kriteria hasil : menenangkan
- nyatakan dengan jelas
 klien mampu harapan terhadap pelaku
mengidentifikasi pasien
dan - jelaskan semua prosedur
mengungkapkan dan apa yang dirasakan
gejala cemas selama prosedur
 mengidentifikasi - pahami perspektif pasien
/mengungkapkan terhadap situasi stress
dan menunjukkan - temani pasien untuk
teknik untuk memberikan keamanan
mengontrol cemas dan mengurangi takut
 vital sign dalam - dorong keluarga untuk
batas normal menemani anak
 postur tubuh , - lakukan back / neck rub
ekspresi wajah , - dengarkan dengan penuh
bahasa tubuh dan perhatian
tingkat aktivitas - identifikasi tingkt
menunjukkan kecemasan
berkurangnya - bantu pasien untuk
kecemasan mengungkapkan perasaan
, ketakutan , perspsi
- instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
D. IMPLEMENTASI
Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah ditentukan.

E. EVALUASI
Evaluasi disesuaikan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif.2008.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C.2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.
Jakarta : EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Batticaca, Fransisca, B. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Grace, P, A & Borley, N, R. 2007. At a GlanceIlmu Bedah. Jakarta : Penerbit
Erlangga.
Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :
EGC.

Hardhi, Kusuma. 2013. Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA NIC-NOC.Yogyakarta : MediAction