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Zaro Barach IMedeIman Dreiblatt

NTRODUCAO
À PRÁTICA
PSICOTERAPÊUTlcA
Introdução à prática
psicoterapêutíca
Obra publicada
com a colaboração da

U N IVER SID A D E DE SÃ O PAULO

Reitor: Prof. Dr. Waldyr Muniz Oliva

EDITORA DA UNIVERSIDADE DE SÄO PAULO

Presidente: Prof. Dr. Mário Guimarães Ferri


Comissão Editorial:
Presidente: Prof. Dr. Mário Guimarães Ferri (Instituto
de Biociências). Membros: Prof. Dr. Antonio Brito da
Cunha (Instituto de Biociências), Prof. Dr. Carlos da
Silva Lacaz (Faculdade de Medicina), Prof. Dr. Pérsio
de Souza Santos (Escola Politécnica) e Prof. Dr. Roque
Spencer Maciel de Barros (Faculdade de Educação).
CIP-Brasil. Catalogação-na-Fonte
Câmara Brasileria do Livro, SP

148 Introdução à prática psicoterapêutica / Joan S. Zaro


[et alj ; [tradução de Lúcio Roberto Marza-
gão ; revisão científica de Samuel Pfromm
Netto]. — São Paulo : EPU : Ed. da Universi­
dade de São Paulo, 1980.

Bibliogiafia.

1. Psicoterapia I. Zaro, Joan S.

17. CDD-616.891
80-0394 18. -616.8914

Índices para catálogo sistemático:


1. Prática psicoterapêutica : Medicina 616.891 (17.)
616.8914 (18.)
2. Psicoterapia : Medicina 616.891 (17.)
616.8914 (18.)
Joan S. Zaro
Roland Barach
Deborah Jo Nedelman
Irwin S. Dreiblatt

Introdução à prática
psícoterapêutica

E.P.U. — Editora Pedagógica e Universitária Ltda.


EDUSP — Editora da Universidade de São Paulo
São Paulo
Traduzido do original inglês:
A Guide for Beginning PsychOtherapists
© Cambridge University Press 1977.

Tradução de Lúcio Roberto Marzagão


Revisão científica de Samuel Pfromm Netto

Código 6039
© E.P.U. — Editora Pedagógica e Universitária Ltda., São Paulo, 1980.
Todos os direitos reservados. Interdito qualquer tipo de reprodução, mesmo
de partes deste livro, sem a permissão, por escrito, dos editores. Aos infra­
tores se aplicam as sanções previstas em Lei (artigos 122-130 da Lei 5.988,
de 14 de dezembro de 1973).
E.P.U. — Praça Dom José Gaspar, 106 — 3.° andar — Caixa postal 7509 —
01.000 São Paulo, Brasil Tel. (011) 259-9222
Impresso no Brasil Printed in Brazil
Sumário

Prefácio .................................................. ..................................... XIII

Parte I. Primeiro contato com a tarefa ....................... 1


1. Expectativas iniciais ....................... — ............................ 3
Confusões ........................................................................... 4
Medos .................................................................................. 7
2. Responsabilidades profissionais .................. ...................... 10
Problemas éticos e legais .................................................... 10
Apresentando-se como profissional.................................... 13

Parte II. Primeiro contato com o diente e avaliação inicial .17


3. Preparativos ............................................................ ............ 19
Coleta de informações ........................................................... 19
4. A entrevista in ic ia l............................... ............................... 28
A primeira entrevista: o que esp e ra r............................... 28
Algumas sugestões para você ficarà vontade ................. 29
Desenvolvimento da entrevista inicial ................................ 31
Conteúdo da primeira entrevista.................................. 36
Término da entrevista ......................................................... 37
Erros comuns . ................................................................... 38
5. Consulta a terceiros ....................................................... .. 41
A quem solicitar informações.............................................. 41
Como abordar o cliente......................................................... 46
Como abordar a f o n te ................................................ ........ 48
Como utilizar as informações ............................................ 49
Consulta a terceiros ao longo do tratam ento................... 50

IX
6. Elaboração de relatório para a eq u ip e....................... .. 52
Organização das informações .............................................. 53
Apresentação perante a equipe .......................................... 63

Parte III. 0 processo psicoterapêutico.................................... 67


7. Início da terapia: feedback e contrato ........................... 69
Orientação geral para a entrevista de feed b a ck............... 69
Feedback sobre testes e consultas a terceiros ................. 74
Estabelecimentos dos objetivos do tratam en to ___ ____ 76
Apresentação de recomendações para trátamento ........... 78
Como lidar com diferenças de opinião ........................... 81
Como lidar com a rejeição pelo clien te........................... 83
Estabelecimento de acordo quanto a um contrato de trata­
mento ................................................................................... 85
A recusa a atender o cliente................................................ 87
Término da sessão de feedback............................................ 89
8. Condução da sessão ...................................................... .. 90
Como iniciar uma sessão .................................................... 91
Como facilitar e centralizar a discussão........................... 93
Como trabalhar tópicos relevantes .................................... 96
Como finalizar uma sessão.................................................. 101
9. Algumas habilidades terapêuticas mais refinadas............... 103
Níveis de interação psicoterapêutica......................... .. 104
A ligação terapêutica............................................................ 109
10. O cliente em c rise ........ ........................................................ 113
Crises: o que esperar................... ................ .................... .. • 114
Uma estratégia geral para lidar com emergências............... 114
Um caso especial: como lidar com o cliente suicida . . . . 123
Uma nota f in a l.............................................. ...................... 127
11. Terminação da terapia........................................................... 128
Como terminar a terapia com um cliente........................... 129
O que fazer quando seu cliente sugere a terminação da
terapia .................................................................................. 133
Transferência de um cliente para outro terap eu ta........... 137

X
12. Manutenção de registros escritos....................................... 139
Razões para manter registros escritos........................... .... 139
Alguns pontos que você deverá ter em mente, por ocasião
da preparação de relatórios............................................ .... 143
Tipos de registros ............................................................... 144

Parte IV. Adaptação a outros contextos de tratam ento........ 151


13. Co-terapia ................................................... ....................... 153
Por que fazer co-terapia? ................................................ 153
A escolha de co-terapeutas .............................................. 156
Preparação para o trabalho conjunto ........ ...................... 159
Trabalho fora da sessão .................................................... 160
Trabalho dentro da sessão ................................................. 160
14. Crianças e famílias ............................................................ 164
Diferenças nas expectativas em relação à te ra p ia ........... 165
Comunicação com crianças.................................................. 170
Avaliação de problemas de crianças ............................... 173
Tratamento de problemas infantis .................................... 175
15. Epílogo: desenvolvendo suas habilidades ........................ 180
O processo de supervisão .................................................. 181
Métodos adicionais de desenvolvimento de habilidades .. 186
Crescimento constante ......................................................... 188

Leituras recomendadas................................................................. 190

XI
Prefácio

Este livro oferece uma introdução ampla às práticas envolvidas


na aprendizagem de habilidades psicoterapêuticas. Foi escrito para
atender às necessidades de apoio e orientação concreta dos tera­
peutas iniciantes, e também, para atender às necessidades dos auto­
res, de um texto de referência que pudesse ser utilizado em suas
atividades como supervisores clínicos. Na nossa experiência com
estudantes de Psicoterapia temos, repetidamente, encontrado seus
sentimentos de impaciência, dúvida, frustração e desapontamento.
As expectativas com relação ao desempenho dos iniciantes são mui­
tas; estas derivam não apenas dos próprios estudantes, mas também
do quadro institucional em que ocorre o treinamento.
Apesar de não ser possível, nem provavelmente desejável, fugir
inteiramente destas experiências penosas, esperamos que este livro
facilite a transição de estudante para terapeuta profissional. Discuti­
mos muitos dos problemas práticos comumente encontrados na in­
trodução de uma entrevista, na avaliação e na psicoterapia. Alguns
dos erros mais perturbadores e penosos dos estudantes poderão ser
evitados graças à exposição aos problemas típicos das áreas, e com a
leitura de nossas discussões e sugestões.
Procuramos levar adiante esta tarefa de maneira prática e con­
creta a partir do ponto de vista do estudante, mais do que do ponto
de vista do cliente. Levantamos questões problemáticas apresentando
sugestões sobre o que e como fazer, e fizemos uso generoso de exem­
plos que os estudantes pudessem usar como modelos na solução de
suas dificuldades. Evidentemente, essas questões são complexas e suas
respostas não podem ser simplificadas. Este livro não pretende se
constituir num substituto para a supervisão que auxilia o desenvol­
vimento de um sentido individual sólido de competência como psico-
terapeuta. Além disso, não procura prover todo conhecimento básico
necessário sobre comportamento normal e anormal, avaliação e tra­
tamento, que é essencial na preparação de estudante para a clínica.
O treinamento clínico envolve, idealmente, sensibilidade e dis­
cussões oportunas daquelas questões levantadas neste livro. Entre­
tanto, as exigências imediatas que pesam tanto sobre o estudante

XIII
como sobre o supervisor, devido ao fato de o tratamento estar sendo
desenvolvido numa instituição de treinamento, geralmente impedem
que se proporcione maior atenção para problemas pessoais e orien­
tação prática mais ampla. Assim, os autores pretendem que este
livro seja usado pelos supervisores como um complemento às ses­
sões de supervisão e como base para role-playing de maior profun­
didade e discussões em salas de aula.
Os recursos básicos aqui apresentados visam a ser úteis aos
estudantes e supervisores de uma grande variedade de disciplinas e
institutos de formação. Acreditamos que as atitudes psicoterapêuticas
práticas, bem como a possibilidade de sua aprendizagem, são comuns
a várias profissões dentro dos limites teóricos que incluem a psico­
logia clínica e o aconselhamento psicológico, a assistência social, a
psiquiatria, o aconselhamento pastoral, a enfermagem psiquiátrica e
a psicologia educacional e escolar. Apesar de a maioria dos estudan­
tes de nível de pós-graduação conhecer o conteúdo teórico de sua
área de especialização, isto pode significar pouco no sentido de pre­
pará-los para a atividade clínica. Assim, todos são confrontados
com a necessidade de tentar aplicar este novo conhecimento aos pro­
blemas clínicos concretos.
Levamos muito a sério as grandes mudanças pessoais e profis­
sionais envolvidas na aprendizagem de Psicoterapia, e esperamos que
este livro, de alguma forma, facilite a experiência geralmente dolorosa
e sempre difícil para o estudante, o supervisor e o cliente.
Agradecemos aos estudantes que supervisionamos, e a sua dispo­
nibilidade para compartilhar conosco suas ansiedades, dúvidas e toda
uma gama de outros sentimentos que experienciaram durante suas
primeiras tentativas de atender em psicoterapia. Sentimo-nos tam­
bém em débito em relação aos clientes atendidos por estes estudantes.
Apesar de os exemplos utilizados neste texto terem sido desenvolvidos
a partir das nossas experiências de supervisores com nossos estu­
dantes e clientes, cada caso foi modificado a fim de preservar o ano­
nimato das pessoas e ocorrências.
Finalmente queremos agradecer a Decky Fiedler, Mary Beth
Van Bourgondien, Martha Perry e Susie Anschell por seus valiosos
comentários a respeito do manuscrito. Além disso, agradecemos a
assistência de Peggy Jacobs, Laurie Carlson, Diane Anderson, Tsu~
sumi Herrera e Marlene Kerbis.
J.S.Z
Julho de 1977 R.B.
D.J.N.
/.S.D.
XIV
Parte I
Primeiro Contato com a Tarefa
Capítulo 1
Expectativas iniciais

A transformação de um estudante em terapeuta profissional


raramente é suave e fácil. Aprender a atuar como psicoterapeuta
obriga o estudante a Se defrontar com muitas questões complexas e
confusas. Inicialmente, muitos dão seus primeiros passos rumo à for­
mação profissional com expectativas muito definidas em relação à
terapia e ao papel do terapeuta. Entretanto, é geralmente mais fácil
imaginar as recompensas e gratificações da prática em psicoterapia,
do que avaliar de modo cabal seus conflitos e dificuldades. Neste
capítulo, exploramos alguns aspectos inesperados e difíceis da terapia
que nem sempre podem ser previstos.
Muitas das expectativas inicialmente existentes nos estudantes
mudam como resultado da própria experiência ao longo do treina­
mento. Acreditamos que um exame destas expectativas será uma
preparação útil para sua formação em psicoterapia. Tais expectativas
influenciam enormemente os tipos de problemas e confusões pessoais
que os estudantes, freqüentemente, vivenciam. Esperamos que, atra­
vés da exploração de algumas destas expectativas, possamos aju-
dá-los a compreender muitas das questões importantes relacionadas
à terapia, aos terapeutas e às pessoas que buscam terapia.
Apesar de cada pessoa possuir suas próprias razões que a levaram
à decisão de se tomar terapeuta, existem algumas motivações geral­
mente compartilhadas entre os estudantes na área. Terapeuta e es­
tudantes, por exemplo, tendem a compartilhar a preocupação pelo
bem-estar das pessoas e um desejo de ajudar a melhorar a qualidade
de suas vidas.
Geralmente, os estudantes constatam que ajudar as pessoas é
pessoalmente gratificante e esperam uma satisfação parecida quando
se tomarem terapeutas.
Além disso, muitos de nós escolhemos esta profissão porque nos
percebemos como possuidores de características pessoais valiosas para

3
a prática de Psicoterapia. “Sensibilidade e compreensão5’ e “discerni­
mento e perspicácia” são algumas das descrições que os terapeutas
costumam usar para descrever a si mesmos, ou que outros usaram
para descrevê-los. Os estudantes deste campo geralmente ouviram de
terceiros que são “bons ouvintes”; além disso, seus conselhos podem
ter sido construtivos e úteis para amigos que viviam períodos de
crise.
Interesse e curiosidade sobre os seres humanos e seu compor­
tamento é um outro motivo que às vezes predispõe uma pessoa a se
tornar um psicoterapeuta. É esta curiosidade sobre por que as pessoas
pensam e agem da maneira como o fazem que conduz ao desenvol­
vimento, não apenas de um quadro referencial de compreensão dos
clientes e de seus problemas, mas também de estratégias de trata­
mento.
Os estudantes geralmente possuem outros motivos além dos
altruísticos, para se tomarem terapeutas. A aprendizagem de terapia
é geralmente vista como uma oportunidade para ajudarem a si mes­
mos na solução de seus próprios problemas emocionais. A prática
de psicoterapia é geralmente percebida como uma forma de com­
partilhar conhecimento importante e insights que o estudante sente
que adquiriu. Em alguns casos, além disso, sentem-se atraídos para
a profissão devido ao poder e privilégios a ela associados.

Confusões

As expectativas, características pessoais e motivos que. atraíram


uma pessoa à carreira de terapeuta podem também resultar em um
certo número de confusões e dificuldades iniciais. A título de exem­
plo, o desejo de ser útil é geralmente de importância central para o
psicoterapeuta iniciante. Pode resultar do seu desejo de ser amado,
de ser protetor ou de controlar. Em casos extremos estas necessidades
podem produzir problemas no tratamento. Ser “útil” talvez satisfaça
você como terapeuta, mas é possível que, correspondentemente, você
seja menos susceptível às necessidades de seu cliente.
Por exemplo, se o terapeuta está constantemente preocupado
e “trabalhar pra valer” mais do que o cliente, poderá na verdade
comprometer o processo, não dando ao cliente a oportunidade de
desenvolver habilidades que lhe permitam lidar com situações e to­
mar decisões na vida. Esta abordagem por parte do terapeuta pode
ainda manter padrões de dependência na interação que são proble­
máticos para os clientes nos seus relacionamentos sociais na vida
cotidiana.

4
Além disso, ainda que seja muito útil confiar na própria expe­
riência pessoal como uma orientação para compreender e lidar com
os problemas discutidos pelo seu cliente, também é decisivo reco­
nhecer que a sua própria experiência e seus sentimentos pessoais
não são necessariamente os experimentados pelo cliente. Ë fácil pres­
supor que você sabe o que o cliente está sentindo, baseado nas suas
experiências pessoais e reações; entretanto, suas pressuposições po­
dem ser errôneas. Conseqüentemente, você poderá eliminar a possi­
bilidade de compreender a natureza única do dilema vivido pelo
cliente. Este, por sua vez, acreditando que está sendo compreendido,
poderá, conseqüentemente, não apresentar materiais com a porme­
norização que seria necessária ao terapeuta para uma compreensão
real. Mencionamos, a título de exemplo, o caso de um cliente com
uma formação religiosa muito conservadora. Poderá ser difícil para
um terapeuta, sem qualquer tradição religiosa, compreender a pro­
fundidade e influência dos sentimentos religiosos do cliente na pró­
pria vida deste. Não levar em conta ou minimizar este ponto poderá
ser uma séria deficiência da sua avaliação dos problemas e do tra­
tamento do cliente.
Como já dissemos, os novos terapeutas tendem a encarar e
interpretar o comportamento e os sentimentos de seus clientes dentro
do quadro de referência de suas próprias experiências. Conseqüen­
temente, poderão encarar o comportamento do cliente como seme­
lhante àquilo com que estão familiarizados, não dando atenção aos
aspectos que estão fora da amplitude de sua própria experiência.
Desta forma, a natureza extremada ou exagerada do que é relatado
na terapia é minimizada e encarada, em lugar disso, como parte da
experiência normal.
Por exemplo, se seu cliente em nenhum momento olhou em
seus olhos durante sua entrevista inicial, você poderá interpretar isto
como manifestação de timidez. Se ele riu enquanto relatava experiên­
cias de vida aparentemente tristes ou trágicas, você podfcrá chamar
a isso um riso nervoso. Além disso, se o cliente apresentou uma
história de relações interpessoais íntimas em pequeno número ou
inexistentes, você poderá pensar que isso ocorre com muitas pes­
soas. Isoladamente, cada um desses padrões não é de forma alguma
insólito, e muito provavelmente todos nós experienciamos em certo
grau ou observamo-los em outras pessoas; entretanto, quando con­
siderados conjuntamente, poderão assumir implicações diferentes e
mais sérias.
É fácil fiar-se nas próprias experiências anteriores como uma
orientação para a terapia. O que ocorre numa terapia é semelhante,

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sob muitos aspectos, àquilo que freqüentemente ocorre em nossas
conversas com os amigos. Ou seja, podemos compartilhar confidên­
cias, pedir e dar conselhos, dar apoio e confiança em relação a pro­
blemas ou situações. Tal similaridade superficial entre terapia e ami­
zade produz dificuldades para os terapeutas iniciantes que encaram
as situações como comparáveis entre si em todos os seus aspectos.
Na verdade, um relacionamento terapêutico não é do mesmo tipo de
uma amizade. O cliente não é um amigo, mas uma pessoa estranha
que procura um terapeuta porque este é qualificado como especia­
lista em lidar com problemas vitais. Do cliente espera-se que pague
os honorários a fim de poder interagir com você, e o foco na
interação incide sobre o cliente e as preocupações deste, e não as
do terapeuta. Como terapeuta, você não poderá abordar a situação
terapêutica com as mesmas atitudes e expectativas que são adequa­
das numa relação de amizade.
Quando você conversa com um amigo, por exemplo, natural­
mente devido à maior familiaridade e conhecimento existentes entre
ambos, você poderá calcular a resposta que obterá após certo tipo
de observação. Certamente, você tem menos autoridade junto aos
amigos, de tal forma que suas observações não terão o peso e as
implicações que geralmente assumem em relação aos seus clientes.
Brincar a respeito de uma situação problemática poderá ter conota­
ções muito diferentes em se tratando de um amigo ou de um cliente.
Na verdade, você deverá pensar com muito cuidado antes de tratar
com descaso quaisquer preocupações apresentadas pelo cliente.
Da mesma forma, você poderá descrever e compartilhar suas
próprias experiências enquanto discute os problemas de um amigo.
Isto geralmente não é permitido aos terapeutas, e é necessário que
tenham cautela em relação à própria auto-exposição. É importante
conhecer seu cliente muitíssimo bem, antes de discorrer sobre as suas
próprias experiências em lidar com a situação que o cliente está
descrevendo.
Isso também se aplica à apresentação de sugestões ou conselhos.
Você poderá descobrir que um conselho que foi muito útil para
um amigo poderá ser repelido por um cliente. Se é verdade que em
relação aos amigos poderá ter uma idéia de quão receptivos eles se
mostrarão aos seus conselhos, não poderá ter a mesma certeza quanto
aos seus clientes, sobre como reagirão aos conselhos e como perce­
berão a sua pessoa e o papel que você assume junto a eles. Assim,
por exemplo, dar conselhos poderá ser visto por um cliente mais
como uma outra figura de autoridade que não o compreende e que
lhe diz o que deve fazer. Além disso, certas formas de conselho podem

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não ser consistentes com os alvos visados na abordagem de trata­
mento adotada por você.

Medos

Uma cliente vai à sessão de terapia com aflição evidente; sua


vida está se desmoronando; nada parece dar certo. Tudo para ela
se resume em desesperança. Relata a você todos os problemas que
a afligem e você procura discutir diferentes opções ou pontos de
vista a respeito dos acontecimentos. Nada do que você diz faz com
que ela se sinta melhor e você não consegue imaginar nada mais para
dizer. Ela permanece sentada, olhando silenciosamente para você.
Um adolescente é levado à terapia por seus pais. Ele vem se
envolvendo em comportamento delinqüente há vários anos. Recente­
mente, os pais descobriram que ele estava vendendo drogas. Furiosos,
falam somente a respeito das coisas más que o filho fez. O jovem
começa a gritar agressivamente com seus pais, e eles respondem no
mesmo tom. — Você se sente confuso com a briga e inseguro sobre
como reagir. A esta altura, os pais põem em dúvida sua competência
de terapeuta em lidar com os problemas deles, e lhe perguntam o
que você pretende fazer com o adolescente.
Estas situações de pesadelo demonstram um dos medos mais
comuns dos terapeutas iniciantes — o de ser percebido como incom­
petente pelo cliente. A falta de habilidade é um fato bastante óbvio
para o principiante. Isto, associado à ambigüidade e falta de clareza
dos critérios para avaliar a adequação do desempenho como tera­
peuta, acaba por exacerbar a autocrítica e a dúvida geradas inicial­
mente em decorrência da novidade do papel.
Alguns estudantes, frente ao medo de serem percebidos como
incompetentes, tratam de disfarçar essa dificuldade ao longo da ses­
são “atuando como um terapeuta” (por exemplo, atuando de
maneira distante, autoritária e não-comunicativa). Outros poderão
confessar ao cliente a insegurança ou falta de conhecimento que
experimentam, e tentar iniciar um relacionamento de amizade e com­
panheirismo. É geralmente útil lembrar que dois dos obstáculos mais
comuns, quando se aprende a ser um terapeuta, resultam de con­
cepções prévias que os estudantes possam ter em relação a como
devem aparecer perante o cliente e do medo de ser visto como incom­
petente.
A maioria dos terapeutas iniciantes encontra djficuldades em
aceitar o fato de que não precisa dar uma resposta para cada per-

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gunta e de que não é necessário responder imediatamente a tudo que
o cliente apresente. É legítimo, e mesmo sábio, tomar tempo para
pensar sobre a sua resposta em relação a um problema, e consultar
seu supervisor a esse respeito. É ainda mais aceitável dizer ao cliente
que você gostaria de pensar mais a respeito, antes de lhe dar uma
resposta.
Os estudantes também hesitam às vezes em admitir medos e
frustrações a respeito de seu desempenho para outros estudantes e
supervisores, fundados na crença errônea de que todos os demais
estão fazendo melhor do que eles. Muitos anos de escolarização têm
produzido nos estudantes medos bastante graves de uma avaliação
negativa e um senso de competição com os colegas. Ao invés de se
consolarem com o fato de que os colegas vivem problemas parecidos,
tendem a se sentir isolados e temerosos.
Os medos do fracasso e de uma avaliação negativa geralmente
produzem um conflito sério no principiante de psicoterapia, com
relação à supervisão. Pode relutar em admitir ignorância ou incer­
teza sobre como agir numa dada Situação, devido ao medo de uma
avaliação negativa. Nestas circunstâncias, é mais fácil relatar o que
está ocorrendo com um cliente do que discutir as dificuldades e dúvi­
das que você está vivenciando. Em nossa supervisão de estudantes,
constatamos que, às vezes, estes interpretam as exigências que lhes
são feitas como uma situação de “duplo vínculo”, isto é, espera-se
que sejam abertos e honestos sobre suas dificuldades, mas, ao mesmo
tempo, estão sendo avaliados pelos supervisores, no que diz respeito
ao número e extensão destas dificuldades. Conflitos como este pre­
cisam ser trabalhados em relação de supervisão e avaliação indivi­
duais; de qualquer maneira, ilustram a natureza complexa do pro­
cesso de ensino de psicoterapia.
Ligado ao medo de parecer mau aos olhos dos clientes, super­
visores e colegas, está o medo de perder o cliente. Todo cliente con­
clui a terapia mais cedo ou mais tarde, e alguns o fazem prematu­
ramente. Os terapeutas principiantes temem que uma interrupção
prematura indique seu fracasso como terapeuta. Esta forma de en­
carar a terapia é unilateral e freqüentemente demasiado otimista.
O processo de busca de solução para problemas emocionais é muito
mais uma questão de responsabilidade mútua, compartilhada pelo
cliente e pelo terapeuta, do que os estudantes podem inicialmente
supor.
A linha de raciocínio acima apresentada sugere que o único
fator determinante de um cliente permanecer como tal ou interromper
a terapia é a sua interação com o terapeuta. Apesar de o impacto

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com o terapeuta não dever ser minimizado, esta opinião não leva
em consideração os outros fatores que influenciam a decisão de um
indivíduo de interrompê-la. Às vezes, um terapeuta poderá perder
de vista o fato de que a terapia é somente uma parte da vida do
cliente, e que fatores financeiros, interpessoais ou ambientais podem
influenciar não só os problemas que a pessoa está vivendo como as
suas decisões concernentes à terapia.
Da mesma forma, é provável que os estudantes não se sintam
satisfeitos com o que se lhes afigura um progresso muito lento e,
conseqüentemente se considerem responsáveis pela produção mais rá­
pida de mudanças. Há um freqüente desejo de ver as mudanças
ocorrerem imediatamente. Os estudantes com freqüência se queixam
de que “o cliente não está melhorando” ou “nada está mudando
neste cliente”. Se o progresso está sendo alcançado ou não, nem
sempre é um fato óbvio. Um principiante poderá encontrar muita
dificuldade para estimar o que constitua um grau de progresso acei­
tável, em virtude de sua falta de experiência com o progresso a
longo prazo de numerosos clientes.
Este breve exame de alguns motivos, confusões e medos comuns
tenciona ajudá-lo a se sentir mais à vontade ao lidar com estas situa­
ções, quando surgirem no seu treinamento. Elas envolvem problemas
com os quais os terapeutas terão que lidar, ao longo de sua carreira.
Problemas de responsabilidade, motivações pessoais, modo mais efe­
tivo de interação com os clientes, dúvidas pessoais e procedimentos
de tratamento parece que nunca serão definitivamente resolvidos. Do
mesmo modo que como todos os demais terapeutas, você deverá
constantemente reavaliar e modificar suas opiniões a respeito destas
questões.

9
Capítulo 2
Responsabilidades profissionais

Problemas éticos e legais

Geralmente, a mais alta prioridade para você, como estudante


de terapia, diz respeito ao seu progresso no desenvolvimento de
habilidades clínicas: o que fazer com um cliente e como fazê-lo com
eficiência. As questões legais e éticas que assumirão importância
considerável à medida que você se envolver na prática clínica são,
freqüentemente, negligenciadas durante o processo de aprendizagem.
Nossa experiência tem demonstrado que os estudantes iniciam seu
treinamento sem ter refletido sobre os aspectos profissionais de seu
trabalho. Entretanto, uma consideração inicial destas questões é im­
portante, pois fazem parte das decisões que você tomará com os
clientes a partir dos seus contatos iniciais. A questão da confiden­
cialidade, por exemplo, é um problema fundamental que ambos, você
e o seu cliente, provavelmente discutirão na primeira entrevista.
Algumas indagações embaraçosas com que os estudantes se de­
frontam são as seguintes: “Quais são as minhas responsabilidades
legais e éticas em relação ao cliente?” “Quais as minhas obrigações
para com a sociedade?” “Quanto vale o meu trabalho?” “Sob quais
circunstâncias eu poderei ou deverei violar a confidencialidade?”.
Escrevemos este capítulo para familiarizá-lo com alguns dos proble­
mas que essas questões envolvem. Espera-se que nossa discussão o
ajude a respondê-las.
Responsabilidade e obrigação profissionais. Temos constatado
que os estudantes principiantes geralmente sentem inquietação ao
atender clientes durante a prática dos estágios, porque estão inse­
guros sobre suas habilidades limitadas. Esta situação surge, neces­
sariamente, porque a única forma de desenvolver habilidades clínicas
é através da experiência real. Em terapia, é necessário primeiro pra­
ticar para se tornar competente. Existe amplo reconhecimento legal
e público da necessidade de treinamento prático em nossas profissões;

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assim, a maioria das leis que controlam a prática clínica profissional
possibilita aos estudantes o trabalho em contextos de treinamento
sob a supervisão de clínicos qualificados. A autorização legal ou
social para a prática de tertpia pelos estudantes deriva da autorização
pública para a entidade que provê o treinamento e para os supervi­
sores. Na verdade, a maioria dos profissionais de saúde mental exer­
cem a profissão em virtude de alguma forma de concessão legal ou
profissional. As leis estaduais também estabelecem critérios de titu­
lação às pessoas em treinamento. É provável que você sinta a neces­
sidade de familiarizar-se com as leis estaduais ou com os regulamen­
tos das associações profissionais ligadas ao seu campo.
Durante sua experiência prática, portanto, você estará na
verdade trabalhando sob licença ou certificado de seus supervisores.
Ainda que você tenha responsabilidade primária pelos seus clientes,
o tratamento está legalmente sob controle e direção dos supervisores.
O supervisor deverá assumir responsabilidade profissional e legal, e,
inclusive, obrigação legal no caso de tratamento inadequado ou ne­
gligente.
O problema da responsabilidade apresenta implicações sobre
como você se relaciona com os seus supervisores. Muitos estudantes
se sentem inseguros em relação a seus próprios julgamentos e habili­
dades e dependem grandemente de sugestões diretas para a ação
transmitidas por seus supervisores. Outros, particularmente à medida
que ganham experiência, preferem atuar de modo mais autônomo. Os
supervisores também diferem enormemente uns dos outros, no que
diz respeito à sua tolerância da independência por parte dos estu­
dantes.
De qualquer forma, do ponto de vista legal, você deverá manter
seu supervisor bem informado a respeito de seu caso. Mantê-lo in­
formado é um modo de garantir proteção para você, seu cliente e
seu supervisor. A manutenção de registros adequados aumenta sua
proteção, particularmente em se tratando de uma instituição de trei­
namento clínico. Tomar notas sessão por sessão também possibilita
informações vitais para um membro da equipe que poderá ser chama­
do para trabalhar com o caso na sua ausência, ou após você ter ter­
minado com o cliente e encerrado o programa. Além de proporcionar
as informações necessárias aos demais, a tomada de notas fomecer-
lhe-á uma perspectiva do seu progresso com o cliente ao longo da
terapia.
Os registros escritos também desempenham papel importante
quando se trata de inquérito sobre comportamento negligente ou
não-profissional. Em muitas circunstâncias, particularmente em se

11
tratando de demanda legal, umá recordação do caso poderá ser insu­
ficiente. Os juizes tendem a minimizar a evidência em relação ao
tratamento que não seja substanciada através de anotações sessão
por sessão. Por exemplo, durante a investigação do suicídio de um
cliente, em relatório verbal de que você recomendou hospitalização
não terá o mesmo peso que um registro por escrito.
Confidencialidade. Desde a primeira sessão os estudantes e os
clientes estão interessados em questões de confidencialidade envol­
vidas nas suas interações terapêuticas. Não é comum o cliente iniciar
a primeira entrevista indagando sobre a confidencialidade das infor­
mações reveladas durante as sessões de terapia. Seus clientes poderão
estar envolvidos em situações da vida diária que não admitem psico­
terapia e, conseqüentemente, poderão temer as conseqüências nega­
tivas, se a confidencialidade for violada. As conseqüências possivel­
mente destrutivas incluem obrigações legais, divórcio ou perda de
emprego.
As leis estaduais que regulam as profissões ligadas à saúde
mental geralmente estabelecem algumas determinações a propósito
da confidencialidade das informações reveladas nas horas de terapia.
É importante que você compreenda que o privilégio legal é esten­
dido ao cliente, e não ao terapeuta. Isto significa que nenhuma in­
formação referente aos clientes deverá ser revelada sem a permissão,
por escrito, desses clientes. Você, bem como a clínica na qual está
trabalhando, são legalmente responsáveis se revelarem qualquer in­
formação sobre um cliente sem o seu consentimento escrito. Além
disso, a legislação Sobre a confidencialidade difere de um estado
para outro e você deverá procurar tomar conhecimento das espe­
cificações relativas a sua própria área.*
Entretanto, a regra usual é que você não deve revelar nenhuma
informação a ninguém, ainda que se trate de cônjuge, pais, empre­
gador, a qualquer título, exceto em situações muito especiais. Por
exemplo, evidências de maltratos de criança têm sido às vezes ex­
cluídas do privilégio da confidencialidade, e você poderá ser inti­
mado legalmente a fazer um relatório de um incidente que lhe foi
contado por um cliente. Esta exigência legal pode apresentar um
sério dilema ético, quando se trata de um cliente que procurou a
sua ajuda devido a problemas nesta área.

* Tanto nesta como em outras alusões à legislação, os autores se referem aos


Estados Unidos da América. No caso brasileiro, organismos como, por exem­
plo, Conselhos Federal e Regionais de Psicologia, de Medicina e outros velam
pela observância dos códigos de ética profissional. Tais Conselhos estão subor­
dinados ao Ministério do Trabalho. (N. do E.)

12
Como é ilustrado por este exemplo, a comunicação privilegiada
de que usufrui o terapeuta poderá colocá-lo em dificuldades éticas.
Por exemplo, o que fazer quando se trata de casos de homicídio,
crimes ou delitos graves, ou suicídio iminente? Suas preocupações
éticas em relação aos seus clientes, ou àqueles que os cercam, po­
derão exigir que você intervenha, quebre a confidencialidade e co­
loque em risco as obrigações legais existentes. Os problemas legais
referentes à confidencialidade nestes casos ambíguos são, atualmente,
pouco claros, e essas questões não apresentam respostas fáceis.
Enquanto estiver em treinamento, existem alguns outros casos
relacionados à confidencialidade e problemas que surgem devido às
próprias exigências de supervisão. Você poderá ser solicitado a ex­
plicar aos seus clientes, que outras pessoas, encarregadas de super­
visioná-lo, têm acesso às informações confidenciais dos clientes, e
ainda explicar-lhes por que isto se faz necessário. Além disso, mui­
tas clínicas, rotineiramente, fazem uso de gravações de áudio ou
vídeo-teipe como instrumento de supervisão. Você e seus clientes po­
derão achar que a exposição e o escrutínio impostos pela gravação
poderão ser perturbadores. Neste caso, encorajamos os nossos es­
tudantes a comentar estas exigências de treinamento abertamente com
os clientes, de modo rotineiro. Nossa experiência indica que quanto
mais diretamente estas preocupações são comentadas, tanto mais
fácil é para ambos, terapeutas e clientes, superar a possível dificul­
dade de estarem sendo observados pelos supervisores ou colegas.
De qualquer maneira, é essencial que os clientes estejam cons­
cientes das implicações existentes numa instituição de treinamento,
bem como da extensão em que as informações são compartilhadas
pelos membros da equipe. As situações de treinamento em si mesmas
introduzem muitos problemas complicados no relacionamento tera­
pêutico; reflita cuidadosamente sobre eles, procurando compreender
claramente os direitos do seu cliente.

Apresentando-se como profissional

Os estudantes que recebem treinamento geralmente ficam preo­


cupados sobre como deverão se apresentar, quão importante é a sua
maneira de vestir-se e uma grande variedade de outras questões re­
lacionadas à forma de se defrontar pela primeira vez com um cliente.
Constatamos que certas considerações são úteis para ajudar os estu­
dantes a lidar com tais problemas.

13
Um diente à busca de terapia geralmente traz consigo uma série
de expectativas sobre a clínica e sobre o terapeuta. Estas deverão ser
levadas em conta pelo terapeuta na determinação de como deverá
agir e se relacionar com o cliente. De modo geral, as pessoas espe­
ram que o terapeuta seja competente e bem preparado para lidar
com seus problemas, de acordo com o que se acha culturalmente es­
tabelecido como procedimento profissional. As primeiras impres­
sões de um cliente sobre competência são influenciadas pelo ambien­
te físico da clínica, pelo tipo de recepção que tem e pela aparência
e modos do terapeuta.
Por ocasião do contato inicial, você terá oportunidade de captar
as expectativas do cliente, seus preconceitos e sensibilidades. Acredi­
tamos ser muito útil vestir-se de forma um tanto convencional, evitar
ofender o cliente ou criar expectativas negativas desnecessárias. Nu­
ma instituição clínica ou hospitalar típica, por exemplo, vestir-se de
forma excepcionalmente informal pode ser encarado pelo cliente
como sinal de indiferença, independentemente do nível real de preo­
cupação que realmente exista no terapeuta. Quando há pouca coisa
em que possam se basear, as impressões do cliente em relação à com­
petência e possibilidade de ajuda efetiva serão influenciadas pelos
tipos de impressões iniciais.
Como cumprimentar o cliente numa primeira entrevista é ob­
jeto de algum temor para as pessoas submetidas a treinamento. “Co­
mo devo me apresentar?”, indagam, geralmente, os estudantes. Su­
gerimos que a melhor atitude é usar um título que defina seu papel,
como por exemplo estagiário de psicologia, residente, estudante de
medicina ou estudante pós-graduação em treinamento. Quanto ao
fato de você se apresentar mencionando seu primeiro nome, último
nome ou ambos, é, também, às vezes, razão para dificuldades. Visto
que se trata da primeira entrevista, você transmitirá o mínimo de
“significado adicional” referindo-se a si mesmo como doutor, senhor
ou senhora, ou mencionando seu nome completo. O mesmo é verda­
deiro no que diz respeito à forma de tratar o cliente, pelo nome com­
pleto.
Relacionada com as questões de vestimenta e apresentação pes­
soal está a preocupação do estudante com sua credibilidade profis­
sional. Muitos estudantes têm dificuldades de admitir simultaneamen­
te que seu trabalho está sendo supervisionado e que apesar disso são
competentes e dignos de confiança. Para alguns estudantes, estas
duas questões parecem contraditórias. Nossa experiência revela que
ninguém ganha com o fato de o estudante-terapeuta, numa honesti­
dade trabalhada, proclamar seus defeitos, deficiências ou falta de

14
experiência. Entretanto, algumas vezes, os sentimentos de inseguran­
ça da pessoa podem fazer com que esta alternativa pareça ser atraen­
te. Por exemplo, um cliente poderá indagar: “Você já atendeu algum
caso como o meu antes?”, e o mais provável é que isto não tenha
ocorrido. É razoável, nesta situação, realçar que você possui habili­
dades que podem ajudar, que membros da equipe clínica têm expe­
riência com problemas semelhantes e que você valer-se-á dessa ex­
periência se necessário. Obviamente, visto que você está recebendo
treinamento, não se deve esperar que esteja desde logo plenamente
preparado e experimentado. No entanto, você tem a responsabilidade
de estar consciente daquelas situações que ultrapassam suas compe­
tências atuais e de procurar o apoio do supervisor nestas circunstân­
cias.
Nesta secção, tratamos de problemas e preocupações críticos
para os estudantes quando começam a atender clientes em psicote­
rapia. A transição de estudante para psicoterapeuta envolve mudan­
ças extraordinárias, tanto pessoais quanto profissionais, e é muitas
vezes uma experiência bastante perturbadora. Muitas das questões
discutidas aqui não apresentam respostas certas ou erradas para to­
das as situações ou todos os indivíduos. Nosso objetivo foi mais o de
encorajá-lo a continuar a refletir sobre elas, do que o de lhe propor­
cionar soluções.

15
Parte II
Primeiro Contato com o Cliente
e Avaliação Inicial
Capítulo 3
Preparativos

O tipo e a quantidade de informações que as várias clínicas pro­


porcionam ao terapeuta sobre o cliente variam consideravelmente.
Entretanto, é geralmente possível saber algo a respeito do cliente an­
tes da entrada deste. Em algumas instituições, a equipe conduzirá as
avaliações iniciais de tratamento e, em seguida, encaminhará o clien­
te aos estudantes de terapia. Em outros locais, o nome do cliente é
a única informação exigida antes da primeira entrevista, e caberá a
você obter informação suficiente para avaliar os problemas do clien­
te e desenvolver um plano de tratamento. Este capítulo se detém na
preparação do seu primeiro contato com o cliente, independente da
quantidade de dados prévios de que você disponha como uma base
para seu plano de atendimento. Chama a atenção, também, para al­
gumas fontes de informação de que você poderá não ter cogitado.
O planejamento prévio de sua estratégia inicial com o super­
visor, se possível, se constitui num expediente valioso para conduzir
uma entrevista efetiva, e também para aprender a ser um terapeuta.
OS terapeutas iniciantes têm dificuldade especial para “pensar na
frente”; tendem a se distrair ou a se confundir com o inesperado. Os
estudantes poderão aumentar sua efetividade inicial, bem como o
seu rapport com o cliente, antecipando as possíveis sensibilidades
específicas da pessoa que estão entrevistando, e as áreas a respeito
das quais elas têm dificuldade de falar. Uma preparação refletida
destas questões pode fazer a diferença entre uma entrevista inicial
que lança as bases para um tratamento bem-sucedido, ,e aquela que
termina com o cliente incerto sobre se deverá ou não retornar.

Coleta de informações
Existem dois passos no processo de preparação para sua pri­
meira entrevista. O primeiro consiste em coletar e examinar as in­
formações disponíveis a partir dos dados que o cliente forneceu nos
questionários iniciais ou de como ele se comportou durante a apli­

19
cação destes questionários, ou do tipo da experiência que teve em
relação à clínica. O segundo passo envolve especulação sobre o sig­
nificado destas informações e o planejamento de mini-estratégias que
o ajudarão a conduzir sua entrevista.
Sua tarefa enquanto terapeuta é levantar hipóteses sobre o com­
portamento, sentimentos e possíveis áreas problemáticas de seu clien­
te, e não fazer pré-julgamento sobre alguém antes de colher todas as
informações. Através destas hipóteses, você poderá desenvolver uma
estratégia de entrevista que terá como objetivo maximizar a satis­
fação do cliente e sua própria eficiência como terapeuta na coleta de
informações. Entretanto, suas hipóteses deverão ser flexíveis e pro­
visórias, bem como abertas à confirmação ou rejeição, tomando-se
por base a experiência posterior com o cliente.
Informações obtidas através de questionários. Muitas instituições
solicitam informações biográficas, como idade, escolaridade, ocupa­
ção e cargo no emprego, estado civil, fonte de encaminhamento e
terapeutas anteriores, como parte do material a ser coletado. As dis-
crepâncias existentes nessas informações poderão alertá-lo a respeito
de fontes potenciais de problemas.
Um cliente masculino, de 27 anos de idade, preencheu o ques­
tionário e informou que havia completado parte das exigências de
um curso de pós-graduação, ao mesmo tempo que sua história fun­
cional incluía ensino, coleta de lixo e um emprego atual como por­
teiro. Esta informação alertou o entrevistador para possível conflito
na área ocupacional.
Tenha em mente, entretanto, que as inconsistências poderfio nSo
refletir necessariamente dificuldades atuais; alnda assim, uma discre­
pância óbvia sempre sugere investigaçlo.
As respostas de um cliente a perguntas sobre seu estado clvil,
família e situação vital poderio alertá-lo para outros problemas. Es­
tas informações também fornecem um certo quadro básico da vida
da pessoa, dentro do qual será possível ajustar e avaliar informações
adicionais que você obtiver, O conhecimento sobre a situaçlo de vida
do cliente poderá fornecer informações úteis a respeito de fontes de
apoio ou de falta de apoio, que poderfio, por sua vez, influir na abor­
dagem de tratamento escolhida por você. Ainda que a situaçlo de
vida de uma pessoa não seja a fonte primária do conflito, ê sempre
útil para o terapeuta proceder a uma avaliaçlo da situaçlo de vida
atual do cliente e do seu possível impacto sobre este.
Alguns exemplos dignos de nota incluem a adolescente de 16
anos que vive sozinha e i legalmente independente de seus pais, ou
o senhor de 40 anos de idade e solteiro que mora com sua mãe viúva,
ou ainda o homem que, segundo seu próprio relato, é casado mas
mora separado de sua mulher, embora viva com suas duas crianças.
No caso da adolescente que vive sozinha, por exemplo, você certa­
mente deverá obter mais detalhes sobre como esta situação se esta­
beleceu, e o que isto significa em termos de outras influências de
adultos, assim como de possíveis fontes de manutenção da moça.
A origem do encaminhamento do cliente poderá, também, ser
um fator significativo. Informações a respeito do tipo de pessoas
que geralmente se dirigem a determinada fonte de encaminhamento,
ou das pessoas geralmente encaminhadas a outras clínicas e porque,
e ainda, a maneira como o encaminhamento é realizado, podem ser
valiosas. Estas informações dar-lhe-ão alguma idéia sobre o tipo de
experiências que o seu cliente poderá ter tido antes de estabelecer
contato com você. É importante lembrar, entretanto, que a expe­
riência de cada pessoa com uma dada fonte de encaminhamento será
diferente da de outra, em alguma medida; as informações anteriores
deverão ser usadas apenas para possibilitar a formulação de hipóte­
ses e não no sentido de estabelecer idéias pré-concebidas em relação
a seu cliente.
O encaminhamento feito por juizes, por exemplo, pode indicar
que o cliente foi coagido a procurar tratamento e que poderá apre­
sentar resistência à terapia. Um outro exemplo é o caso de um clien­
te que foi encaminhado por uma grande agência de serviço social.
Este indivíduo teve, talvez, de passar por muita burocracia, o que o
tornou impaciente em relação ao sistema; e é possível que você tenha
de suportar o maior peso dessas frustrações.
Da mesma forma, aqueles clientes que já estiveram anterior­
mente com seis ou sete terapeutas estão possivelmente buscando al­
guma resposta particular aos seus problemas, que você, da mesma
forma que os outros, pode nlo ter condições de fornecer. Uma longa
história de contato com profissionais de saúde mental poderá tam­
bém indicar uma dificuldade crônica em lidar com problemas vitais.
Por outro lado, o cliente anteriormente submetido a terapia uma ou
duas vezes poderá ter expectativas positivas para mudanças, aumen­
tando, assim, a probabilidade de êxito futuro. Pode estar certo de
que, quer a experiência anterior do cliente com terapia tenha sido
positiva ou negativa, a exposição prévia a um profissional de saúde
mental terá efeito nas suas expectativas com relação ao tratamento
atual.
Freqüentemente as clínicas perguntam ao novo cliente quais são
as razões que o levaram a buscar terapia. Entretanto, você poderá
chegar à conclusão de que o problema mencionado pelo cliente no

21
questionário pode não ser a principal dificuldade que o preocupâ.
Suas respostas para justificar o tratamento poderão expressar proble­
mas aceitáveis, como “dificuldade em concentrar nos trabalhos esco­
lares”, com o intuito de mascarar problemas menos aceitáveis, como
“medo de ficar doido”. Fique igualmente atento para aquelas pessoas
que procuram terapia solicitando abordagens de tratamento que es­
tão sendo divulgadas pelos meios de comunicação de massa ou ale­
gando problemas que estão em voga, como no exemplo de treina­
mento assertivo que se segue. Ainda que isto possa ser uma razão
válida para a busca de ajuda, poderá, também, ser uma forma de
mascarar outro tipo de problema que é primário, mas muito mais
difícil de ser reconhecido pela pessoa. Vejamos alguns exemplos:
Os pais de um menino de 5 anos de idade buscaram tratamento
psicoterapêutico para o filho devido às diUculdades relatadas pela
professora quanto ao controle da criança no jardim da infância. En­
tretanto, uma avaliação completa da situação revelou que os pais
estavam passando por dificuldades conjugais e estavam em conflito
sobre métodos de disciplinar a criança.
Uma senhora casada de 40 anos de idade recorreu a terapia
por treinamento assertivo queixando-se de que necessitava dessas ha­
bilidades na sua situação de trabalho; entretanto, durante a entrevista,
ficou claro que seu casamento com uma pessoa extremamente vo­
luntariosa e controladora era, na verdade, sua maior fonte de preo­
cupação. Ela era incapaz de questionar seu casamento por causa de
seus medos de ficar so e de ser incapaz de sustentar-se a si mesma
e a seus dois filhos pequenos.
Além de examinar o conteúdo das informações dadas pelo clien­
te, é útil dar atenção a outros aspectos das razões, do seu estilo ou
da aparência do questionário preenchido que se apresentem de al­
gum modo pouco usual. Estas discrepâncias são em geral extrema­
mente informativas. Por exemplo, formas idiossincrásicas ou singu­
lares de redação no questionário poderão alertá-lo para possíveis con­
fusões ou dificuldades do cliente quanto ao pensamento e à expressão
verbal.
Há uma ampla variedade de peculiaridades que poderão ser en­
contradas por você, ao ler os questionários preenchidos pelos clientes.
Alguns informam o mínimo possível, ainda que dêem respostas a
todas as questões formuladas. Estas pessoas talvez se revelem mais
quando entrevistadas pessoalmente, embora possam ser igualmente
reticentes quando se trata de fornecer informações orais. Uma razão
principal disso poderá ser a desconfiança, mas existem outras possi­
bilidades, como timidez, vergonha, falta de habilidades verbais ou

22
confusão e desorganização. Nesta situação, o entrevistador deve ten­
tar fazer com que o cliente se abra tanto quanto possível, a fim de
poder desenvolver algumas hipóteses a respeito do que está por trás
da reticência.
A omissão da informação solicitada é, também, digna de impor­
tância; poderá indicar que o cliente está desconfiado, com medo de
se expor ou pouco disposto a revelar seus assuntos íntimos. A aten­
ção dada ao conteúdo das omissões poderá indicar áreas especial­
mente sensíveis do cliente. Estas pistas poderão ser usadas como ro­
teiro para a estruturação da entrevista. Quando há omissão de in­
formação decisiva, como a que se refere à situação conjugal ou de
trabalho, você deverá investigar a respeito. É importante fazêJó,
entretanto, de uma forma que não seja percebida como abrupta ou
incômoda pelo cliente, pois isto poderá bloquear o desenvolvimento
do rapport. Talvez isto exija que você adie tais questões para uma
segunda entrevista de tal forma que ambos, você e seu cliente, se
sintam mais à vontade e preparados para lidar com tópicos poten­
cialmente sensíveis. À medida que se tornar mais experiente, você
agirá com maior senso de oportunidade quando estiver investigando
estas questões.
Você poderá encontrar nos questionários respostas insuficientes,
bem como respostas que se situam num outro extremo. Alguns clien­
tes potenciais escrevem profusamente no questionário inicial, possi­
bilitando informações específicas em detalhes. Esta situação traz à
mente duas possibilidades: primeiro, a pessoa está altamente pertur­
bada e com o pensamento solto e desorganizado; e, segundo, trata-se
de uma pessoa altamente perfeccionista e obsessiva. Em tais casos,
é provável que o controle constitua um problema ao longo da en­
trevista. Algumas pessoas podem estar preparadas para oferecer a
você um roteiro bem ensaiado, ampliando seus problemas; e outras
podem estar tão confusas que não conseguem apresentar uma expli­
cação coerente da razão pela qual recorrem à psicoterapia. Com um
ou outro tipo de cliente, será provavelmente necessário estruturar
consideravelmente a entrevista, a fim de obter a informação necessá­
ria para desenvolver um plano de tratamento. Em se tratando do tipo
de pessoa obsessiva, é possível que você precise ser firme e diretivo;
já a pessoa desorganizada poderá ser favorecida por uma estrutura­
ção de natureza mais sustentadora, tranqüilizadora, refletida. Uma
pessoa perturbada e desorganizada poderá, também, exigir maior
“fechamento” e diretividade ao final da entrevista.
Respostas vagas a questões apresentadas no questionário pode­
rão ser, também, reveladoras; as respostas indiretas e não-específicas
de um cliente poderão refletir dificuldade na definição de problemas.

23
Um jovem recorreu à terapia alegando sentimentos de inade­
quação sexual. Entretanto, foi difícil obter informações específicas
sobre sua vida sexual. Após muitas perguntas específicas, tornou-se
claro que o problema era primariamente o da dificuldade de sua par­
ceira em ter orgasmo durante as relações sexuais. O tratamento en­
volveu uma abordagem bastante diferente daquela que tinha sido
antecipada pelo terapeuta, tomando por base a afirmação inicial do
cliente,

OS clientes que insistem em dar respostas gerais às perguntas


exigem uma busca demorada e às vezes cansativa para o entrevista­
dor. Se você não se propõe a fazer isso com bastante firmeza, é pos­
sível que acabe por obter apenas informações vagas a respeito dos
problemas do cliente. Esta situação poderá facilmente resultar em
sérias deformações de percepção da sua parte.
Manter os questionários prévios consigo, durante a entrevista,
será muitas vezes útil para lembrar a você as linhas gerais de inda­
gação que deverá seguir. O fato de contar com essas informações
prévias pode ser muito proveitoso para seu planejamento. Entretanto,
nem todas as instituições solicitam este tipo de dado; algumas clíni­
cas, como, por exemplo, os centros de aconselhamento universitário,
não solicitam dos seus candidatos muita coisa em matéria de informa­
ção escrita prévia. Estas instituições geralmente atendem uma clien­
tela que poderá se afastar, se tiver que preencher questionários de
forma impessoal. Na hipótese de você trabalhar numa clínica deste
tipo, deverá confiar nas fontes de informações que se seguem e que
são mais informais.
O comportamento do cliente. O modo pelo qual o cliente se
comporte e suas ações durante o processo de admissão proporcio­
nam uma quantidade considerável de informações. Parece-nos útil
observar a maneira pela qual a pessoa recorre à terapia, como uma
amostra do comportamento do cliente em outras situações de sua
vida.
Seus modos ao telefone, sua forma de vestir, sua pontualidade,
seus cancelamentos, seu comportamento em relação ao pessoal da
secretaria, sua atitude quanto ao pagamento de honorários e seu
comportamento na sala de espera são todos fontes muito ricas de
informação. O cliente, provavelmente, já terá entrado em contato
com alguém da sua clínica, quando solicitou terapia. A equipe clínica
conta geralmente com treino e experiência em atentar para nuances
no comportamento que poderão refletir o estilo da personalidade do
cliente, sua atitude em relação ao tratamento ou áreas problemáticas.

24
Recomendamos enfaticamente que você cheque todas as fontes in­
formais de dados na clínica, a fim de aumentar ao máximo a satis­
fação e a eficiência de sua primeira entrevista. Estas informações são
importantes, mas deverão ser usadas em conjunto com outras in­
formações sobre o cliente.
As pessoas com problemas interpessoais provavelmente reve­
larão vários aspectos de suas dificuldades, quando buscam sua clí­
nica. Hostilidade, timidez, impaciência, desconfiança ou ausência de
habilidades sociais poderão ser expressas em relação à secretária ou
à pessoa que realiza a triagem, durante a primeira chamada telefô­
nica ou visita à clínica. Você deverá estar alerta para a possibilidade
de que um cliente, por exemplo, esteja particularmente preocupado
com a confidencialidade e tenda a ser desconfiado. Neste caso, po­
derá planejar antecipadamente uma forma de assegurar-lhe que você
leva especialmente em conta essas preocupações. Da mesma forma,
sua estratégia com uma pessoa que se zangou e ficou silenciosamente
carrancuda frente à recepcionista, diferirá daquela com uma cliente
cujos silêncios parecem refletir uma timidez muito penosa. Enquan­
to uma pessoa silenciosamente tímida poderá receber muito bem uma
estruturação adicional e diretividade da sua parte, um cliente zan­
gado poderá sentir-se antagonizado pelo controle imposto pelo en­
trevistador.
A disposição de uma pessoa no sentido de fornecer a informa­
ção solicitada pela secretária pode lhe dar alguma noção de quão
difícil será a obtenção de informação íntima ou pessoal durante a
entrevista. Por outro lado, talvez você constate que uma pessoa que
se apresenta impaciente e distante em relação à secretária pode ser
extremamente afável com você.
Os exemplos seguintes são de alguns casos dignos de menção:
Apesar de a secretária haver explicado minuciosamente os pro­
cedimentos da clínica ao cliente, este continuou telefonando diaria­
mente para se informar a respeito de detalhes esquecidos.
Um cliente solicita terapia alegando dificuldades conjugais, mas
é extremamente insistente para que o pessoal da clínica não telefone
para sua casa quando a esposa estiver presente.
Um cliente está zangado por causa do pagamento de honorários
e insiste em saber antecipadamente o que é que vai ganhar com es­
sas despesas.
A recepcionista notou que o cliente, enquanto aguardava a con­
sulta, não dirigia o olhar a ninguém no consultório e desviava seus
olhos quando falava.

25
Muitas interpretações diferentes podem ser dadas aos exemplos
anteriores, dependendo de outros conhecimentos que você possua so­
bre o cliente. Dificuldades em marcar e manter as consultas poderão
levantar dúvidas sobre a motivação para o tratamento da parte do
cliente. Entretanto, outras razões poderão estar presentes; por exem­
plo, a falta de assertividade do cliente pode impedi-lo de procurar
um horário de terapia fora do período de trabalho. Embora tal in­
formação sobre o cliente possa ser valiosa, seu significado varia de­
pendendo do contexto da experiência desse indivíduo. Uma vez mais,
sua tarefa neste sentido é levantar hipóteses e não ficar aferrado a
qualquer pressuposição específica sobre as razões do comportamento
de um cliente.
As experiências do cliente. O contato prévio do cliente com sua
clínica pode ter um profundo efeito na atitude e nos modos do cliente,
quando vocês se encontrarem pela primeira vez. Por exemplo, saber
quanto tempo o cliente esteve esperando na lista de espera da clínica
antes de ser entrevistado é um elemento crítico de informação. Se o
período de espera foi muito longo, é possível que os problemas ime­
diatos tenham sido resolvidos; geralmente, as pessoas apelam para a
terapia durante uma crise, que freqüentemente é resolvida, de al­
guma forma, dentro de algumas semanas. Para algumas pessoas, o
simples fato de procurar tratamento lhes dá a sensação de alívio e
resolução. Para outros, os problemas aumentam à medida que se sen­
tem compelidos à realização de mudanças na própria vida, como
abandonar um emprego ou separar-se do cônjuge, a fim de resolver
o problema. De qualquer forma, é extremamente improvável que a
situação tenha permanecido a mesma. Os sentimentos do cliente so­
bre o fato de ter esperado durante longo período podem, também,
emergir durante o seu primeiro contato, e você deverá estar prepa­
rado para discuti-los.
As experiências de um cliente na sala de espera de sua clínica
poderão também se constituir em determinantes poderosos de como
reagirá a você na primeira entrevista. Por exemplo:
Um cliente estava na sala de espera e viu outro cliente sair da
consulta meio perturbado.
A secretária não foi informada da consulta do cliente. O cliente
foi avisado de que não era esperado.
Um cliente, inadvertidamente, ouviu um grupo da equipe clínica
fazer gracejos a respeito de outra pessoav possivelmente um cliente.

A atitude do cliente em relação a você, a sua clínica, aos pro­


blemas dele e à terapia de modo geral, poderá ser seriamente afetada

26
por estes tipos de experiência. É importante manter-se alerta quanto
àquilo que está acontecendo com o cliente antes de trazê-lo para a
sala de entrevista. Apresentamos a seguir um exemplo particularmen­
te dramático da importância destas experiências. Enquanto aguar­
dava a entrevista inicial, um estudante universitário asiático encon­
trou um estudante asiático de pós-graduação na clínica. Conforme
foi rapidamente percebido pelo entrevistador, a reticência pessoal e
cultural do cliente em recorrer à terapia foi enormemente aumentada
pelo fato de haver encontrado uma outra pessoa do seu próprio
grupo étnico, com quem havia trabalhado previamente como assis­
tente de pesquisa. Se o terapeuta não tivesse conhecimento do en­
contro e sensibilidade para suas implicações, o cliente provavelmen­
te não teria retornado. Mencionando o fato logo no início da sessão
e indagando do cliente sobre sua reação a ele, o terapeuta pôde as­
segurar ao cliente que a confidencialidade seria respeitada.
Em resumo, existem numerosos métodos, formais ou informais,
para obter algum conhecimento a respeito do cliente, antes de sentar-
se com ele para conduzir a primeira entrevista. A importância desta
informação deriva não da ajuda que poderá lhe dar para formular
um julgamento específico sobre esta pessoa antes de vê-la, mas da
ajuda que fornece para o levantamento de hipóteses sobre seu cliente
que orientarão a estruturação de sua entrevista. Você deverá estar
preparado para ver muitas de suas hipóteses iniciais rejeitadas; per­
manecer demasiado preso a suas hipóteses pode conduzir a crassas
interpretações falsas do comportamento do cliente. É igualmente es­
tar preparado para alterar sua maneira de lidar com o cliente, em
decorrência de novas informações que venha a obter ao longo da en­
trevista. Impressões baseadas em experiência prévia com um indi­
víduo podem sugerir uma abordagem que não é a mais produtiva no
contexto de uma entrevista estruturada. A flexibilidade da sua parte
é essencial.
À medida que sua experiência pessoal aumentar, você se tor­
nará cada vez mais sensível a fontes de informações significativas, e
em condições de integrar frações e bocados de conhecimentos a res­
peito do cliente num quadro significativo, O exame sistemático e
cuidadoso das informações que resumimos para você neste capítulo
é um recurso de treinamento para o terapeuta principiante. Com a
ampliação de sua experiência, estes preparativos tomar-se-ão consi­
deravelmente abreviados e semi-automatizados.

27
Capítulo 4
A entrevista inicial

Inicialmente, os terapeutas principiantes encaram a primeira en­


trevista meramente como obtenção de informações sobre o problema
que leva o cliente à terapia. Completada sua primeira entrevista,
entretanto, os principiantes geralmente se sentem confusos e deso­
rientados diante dás habilidades sutis e complexas exigidas. A con­
dução de uma entrevista inicial eficaz envolve o domínio de duas
habilidades: primeiro, estabelecer uma atmosfera agradável e de
aceitação a fim de que o cliente se comunique livremente; segundo,
obter as informações necessárias sobre os problemas do cliente de
tal forma que se possa fazer uma avaliação adequada da situação e
desenvolver um plano apropriado de tratamento.
Não é possível oferecer uma orientação escrita que englobe to­
das as diferentes situações que você encontrará na entrevista. Esta
é a principal razão que faz com que a supervisão constitua um
aspecto tão decisivo do processo de aprendizagem terapêutica. Todo
cliente apresentar-lhe-á diferentes desafios e cada nova situação de
entrevista deverá ser encarada com flexibilidade. Temos constatado
que os estudantes freqüentemente se esquecem que as exceções são
quase sempre a regra, em se tratando da prática clínica. Apesar de
cada entrevista solicitar um curso de ação ligeiramente diferente,
apresentaremos algumas sugestões gerais sobre a entrevista inicial,
comprovadamente úteis para os principiantes.

A primeira entrevista: o que esperar

A primeira entrevista é geralmente uma situação amedronta-


dora, tanto para o cliente quanto para o terapeuta principiante. Ë
um momento de avaliação mútua no qual ambos estarão extrema­
mente preocupados em relação àquilo que o outro pensa
Os clientes geralmente não se sentem à vontade quando se trata
de pedir ajuda a um profissional, mostrando-se tão ansiosos com
28
relação a este fato quanto a respeito dos próprios problemas. Ini­
ciam a primeira entrevista com uma grande variedade de medos e
expectativas, muitos dos quais são bastante exagerados. Seu cliente
poderá ter medo de ser considerado “doido” ou de ser visto como
fraco ou dependente. Está geralmente inseguro sobre o que se es­
pera dele e pode ter receio de revelar a um estranho informações
altamente pessoais e provavelmente consideradas danosas. Nas insti­
tuições de treinamento, os clientes poderão, ainda, se indagar a res­
peito da competência do terapeuta, ou se os seus problemas não
serão muito sérios ou chocantes para um principiante.
Para contrabalançar alguns desses medos muito envolventes, um
cliente poderá desenvolver expectativas muito pouco realistas a res­
peito dos benefícios da terapia e dos poderes do terapeuta. Alguns
clientes acreditam que o terapeuta conhece seus pensamentos. Po­
derão acreditar que o terapeuta possui um poder mágico para eli­
minar seus problemas, antecipando que a terapia exigirá apenas al­
gumas sessões curtas. Infelizmente, as expectativas de benefício
devem, às vezes, ser bastante grandes para compensar os medos
envolvidos.
Estes medos e expectativas que o seu cliente traz para as sessões
iniciais poderão exercer um efeito poderoso sobre você. A ampli­
tude dos problemas poderá aumentar seu sentimento de inadequação
e ignorância, que se somará à pressão já recebida no sentido de
responder de forma compreensiva e ajudar. A exigência de fazer
algo se torna uma preocupação fundamental, que leva prematura­
mente o estudante a aconselhar, dar apoio ou estabelecer um plano
de ação.
Além de responder às percepções do cliente, todo terapeuta
experimenta suas próprias ansiedades em relação à entrevista inicial.
Seu próprio receio de ser visto como incompetente; fracasso no sen­
tido de controlar a entrevista; não saber o que dizer; ou se defrontar
com um cliente pouco cooperativo, calado, ou, pior ainda, um cliente
hostil, poderão interferir seriamente na tarefa. Somada às preocupa­
ções do cliente, a ansiedade na sala de entrevista inicial poderá per­
turbar a troca de informações de maneira considerável. É neces­
sário que você tenha um bom controle de suas próprias ansiedades,
a fim de ser capaz de aliviar os medos dos clientes e ao mesmo
tempo conduzir uma sessão produtiva de colheita de informações.

Algumas sugestões para você ficar à vontade


O planejamento da disposição das cadeiras e a familiaridade
com o plano físico da sala antes da sessão poderão ajudá-lo a se

29
sentir mais à vontade quando se encontrar pela primeira vez com
seu cliente. Assegurar a competência pessoal quanto aos mecanismos
sociais da entrevista também poderá fortalecer seus sentimentos de
controle e confiança. Por exemplo, identificar-se e apresentar-se sem
pedir desculpas, dirigir o cliente com firmeza à sala de entrevistas
e indicar o assento que ele deve tomar, geralmente proporciona ao
entrevistador um sentimento maior de confiança e satisfação no de­
sempenho do papel profissional.
Embora não recomendemos que sejam tomadas notas como ro­
tina durante a entrevista, isto pode ser útil para aliviar a ansiedade
sobre o que fazer inicialmente. Algumas pessoas são capazes de to­
mar notas de forma bastante independente, sem que isto interfira
na fluência do diálogo; outras, entretanto, a considerarão mais um
elemento de distração do que de ajuda. Para que as anotações sejam
úteis, você deverá ter condições de ouvir as verbalizações do cliente
de forma suficientemente cuidadosa para ser capaz de formular co­
mentários importantes e, ao mesmo tempo, anotar sucintamente fatos
pertinentes. Trata-se de uma tarefa um tanto difícil e que os prin­
cipiantes são às vezes incapazes de levar a cabo de forma tranqüila
e efetiva.
Costumamos dar apoio aos estudantes tornando-os conscientes
de suas opções. Assim, eles não necessitam responder á cada per­
gunta formulada pelo cliente. É ainda útil saber que quase tudo
que você disser é reparável. Terá outras oportunidades para formular
as perguntas que você esqueceu para esclarecer um ponto confuso.
O silêncio não é necessariamente um mal. Poderá oferecer ao cliente
uma oportunidade para refletir ou encorajá-lo a se estender mais
sobre determinado tópico. A expressão de estranheza quando algo
lhe parece confuso é, geralmente, bastante inadequada. Até mesmo
abandonar a sala para consultar o supervisor poderá ser necessário,
em situações de emergência. Quando tiver dúvidas sobre o enca-^
minhamento a ser dado a uma entrevista, poderá esperar que o
cliente prossiga, repetir você mesmo ou Solicitar elaboração poste­
rior. Todo terapeuta já teve lapsos momentâneos de memória e es­
queceu a razão pela qual um cliente buscou ajuda. Não há necessi­
dade, nestes casos, de entrar em pânico; uma solicitação gentil feita
ao cliente, rapidamente -despertará sua memória.
Apenas a experiência crescente lhe dará uma sólida sensação
de confiança e competência como terapeuta; entretanto, algumas
destas sugestões poderão Ser úteis aos principiantes para que se sin­
tam mais à vontade. A discussão com supervisores ou colegas sobre
o que esperar de um determinado cliente poderá com freqüência ser

30
de muita utilidade, a menos que você se deixe envolver a tal ponto
pelas Suas próprias expectativas que não tenha condições de se de­
frontar com uma realidade diferente que o cliente talvez lhe apre­
sente.

Desenvolvimento da entrevista inicial

Conforme salientamos no segundo capítulo, existem certas con­


siderações práticas que deverão ser levadas em conta com um cliente
que procura ajuda numa clínica de treinamento. Por exemplo, as
exigências de supervisão ou de gravação deverão ser explicadas ao
cliente e este deverá concordar com elas. Além disso, é importante
que o cliente compreenda como funciona o processo de coleta de
dados e qual é a parte que cabe à entrevista inicial neste contexto.
Após os exames destes pontos, o terapeuía poderá propor uma das
seguintes indagações, para dar início à entrevista: “O que o traz
aqui?” ou “Em que eu posso ajudá-lo?”
Geralmente, o cliente começará falando sobre algum aspecto
de suas dificuldades e o terapeuta pode pouco a pouco conduzi-lo
no sentido de esclarecer e ampliar sua compreensão. Esta é a si­
tuação ideal. Infelizmente, entretanto, é possível que você não en­
contre entrevistandos ideais em seu treinamento. Alguns clientes pa­
recem preferir discutir outras pessoas e os problemas destas, narrar
uma história descritiva, fornecer detalhes em excesso ou discutir uma
variedade de tópicos que não estão diretamente relacionados à sua
necessidade de terapia. Assim, os terapeutas deverão algumas vezes
exercer consideráveis controle e diretividade a fim de fazer com que
o cliente continue a falar sobre as áreas problemáticas. A seguir,
apresentamos alguns exemplos de comentários diretivos:
“Seria bom voltarmos às suas preocupações centrais”
“Como isto se relaciona com os problemas que o trouxeram à
clínica?”
“Estou confuso. Acho que preciso saber mais a respeito de
seus problemas atuais, antes de poder ajudá-lo”
“Gostaria de saber algo sobre o modo pelo qual você foi criado}
mas, em primeiro lugar, gostaria de compreender. . . mais detalha-
mente.”
“.Eu me pergunto sobre se não seria mais produtivo concentrar­
mos nossa atenção em sua situação atual, daqui por diante”

31
“Acho que preciso saber mais sobre seus objetivos na terapia
antes de poder ajudá-lo.”

A obtenção de informação relevante a respeito do cliente ou


de seus componentes poderá ser algo simples e direto, ou um assunto
extremamente complicado. Alguns clientes necessitam de pouca ajuda
para provocar elaboração ou esclarecimento, e eles mesmos nos en­
caminham em direção às áreas que são mais significativas. Quando
você achar que já examinou suficientemente uma área, poderá mudar
para outro tópico, fazendo um comentário de transição como os
seguintes:
“Além de conhecer detalhes sobre a área problemática, gostaria
de conhecer outros aspectos de sua vida.”
“Acho que entendo a razão que o trouxe até aqui. Agora, gos­
taria de saber alguma coisa sobre sua situação de vida atual.”
“Gostaria de saber alguma coisa sobre suas origens e sua fa­
mília.”

Alguns clientes irão procurá-lo sem saber a razão pela qual


estão intranqüilos; poderão estar muito emocionados, confusos, te­
merosos e calados. Nestas situações mais difíceis, poderá ser neces­
sário que você tranqüilize a pessoa demonstrando sua compreensão,
preocupação e aceitação, e dando à entrevista alguma estrutura, an­
tes de tentar discutir os problemas específicos que levaram a pessoa
a procurá-lo. Por exemplo:
Uma jovem veio para a entrevista inicial e começou a chorai
incontrolavelmente, sendo incapaz de se comunicar com clareza. Es­
tava preocupada com a possibilidade de ter um colapso e este ^pen­
samento preocupava-a a ponto de excluir tudo o mais. Alegava não
saber por que estava nesse estado, A mulher apenas se acalmou
apôs considerável apoio por parte do terapeuta, dizendo-lhe que nada
havia de mal com o fato de ela expressar seus sentimentos por melo
do choro. Oraáativamente, e mediante perguntas sobre fatos ocor­
ridos com ela naquele dia, o terapeuta e a cliente descobriram que
uma interação ocorrida com um professor muito crítico teria sido
o evento precipltador inicial,

Os clientes geralmente começam a falar de seus problemas e


nlo conseguem continuar porque a experiência de simplesmente di­
zer a outra pessoa aquilo que os incomoda é, em si mesma, uma
experiência extremamente perturbadora. É comum que um cliente

32
chore logo no início da entrevista, e isto é algo qüe deve ser espe­
rado por você. Nestas ocasiões, é melhor atuar dando compreensão,
apoio e aceitação, e não procurar forçar a coleta de informações,
a menos que o cliente o faça por si mesmo. Se este padrão persistir
ao longo da entrevista, talvez seja necessário adotar a estratégia de
instigar o aparecimento dos dados.
Outros clientes apresentar-se-ão com preocupações específicas
ou listas de problemas que poderão interferir na coleta de informa­
ções da entrevista. Por exemplo:
Um cliente começa a entrevista narrando seus sentimentos ne­
gativos em relação à recepcionista na clínica e seus sentimentos
muito confusos em relação à entrevista com você. Insiste que tem
“procurado ajuda”, mas que as atitudes dos profissionais consultados
não têm sido de muita utilidade, e que ele não sabe, na verdade, se
está realmente interessado em contar qualquer coisa a você.

Lidando com esta situação, o terapeuta comunicou seu respeito


para com os sentimentos do cliente, e uma preocupação com as ex­
periências anteriores do cliente que resultaram em tais sentimentos
negativos. Mais uma vez, foi decisivo para o entrevistador não forçar
qualquer tipo de abertura, até que o cliente se sentisse em condições
de fazê-lo. Neste caso, quando o cliente constatou que seus senti­
mentos estavam sendo tratados com respeito, com boa vontade, dis-
pôs-se a falar mais sobre sua depressão, que era resultante de se
sentir incompetente no trabalho. Aparentemente, necessitou antes de
uma demonstração de respeito por parte do terapeuta, antes de per­
mitir a si próprio a exibição de sinais de "fraqueza”.
Lidando com a ansiedade do cliente. Os estudantes geralmente
encaram a tarefa de realizar a primeira entrevista como a de colocar
o cliente tio à vontade quanto possível. Você poderá agir amiga­
velmente, manter uma interação calorosa com o seu cliente que evite
todas aquelas questões que poderfio produzir ansiedade, e, ainda
assim, obter muito pouca informação sobre os problemas do cliente.
Propomos, neste caso, a noçlo de um grau “ótimo" de ansiedade,
isto é, a busca de um estado no qual o cliente nfio seja confundido
ou paralisado por ansiedade excessiva, mas se sinta suficientemente
incomodado para que possa demonstrar suas habilidades de enfren­
ta; situações e sua emocionalidade, Você deverá tentar estabelecer
um equilíbrio entre a sondagem suficiente das áreas mais sensíveis
e o empenho no sentido de manter a ansiedade do cliente dentro
de limites controláveis.

33
Um bom entrevistador é sensível tanto aos sinais verbais como
aos não-verbais de mal-estar do cliente, investiga seu significado e
apoia diretamente o cliente em relação às suas preocupações, se isto
for possível e apropriado.
Algumas das afirmações seguintes, por exemplo, podem tran­
qüilizar o cliente:
t(As pessoas geralmente se inquietam com o fato de procurar
ajuda profissional”
“Fico satisfeito com o fato de você vir me procurar; parece que
você está muito preocupado com estes problemas, e este é o pri­
meiro passo no sentido de se fazer alguma coisa em relação a eles.”
“Ê necessária uma boa dose de coragem para falar a respeito
desses assuntos íqtimos a alguém que você não conhece ”

Trazendo estas preocupações para uma discussão aberta, você


comunicará ao cliente que os Sentimentos deste são sensatos e com­
preensíveis. É importante estabelecer seu papel como de uma pessoa
que aceita, que se preocupa e que dá apoio, e cujo trabalho con­
siste em ajudar o cliente a comunicar com precisão a natureza de
sua dificuldade.
Existem outras maneiras de dar assistência ao cliente. Por
exemplo, uma especificação clara das espécies de informação que
você deseja poderá reduzir consideravelmente a ansiedade do cliente.
A transição de um tópico para outro de maneira suave e explícita,
feita por você, Será também bastante útil. Esclarecer e resumir o
que você já ouviu poderá igualmente assegurar ao cliente qué ele
está comunicando algo compreensível. Uma entrevista inicial de co­
leta de informações poderá ser, em si mesma; terapêutica, ajudando
o cliente a clarificar suas próprias confusões a respeito do que está
acontecendo.
Idealmente, você deverá querer que o seu cliente saia da pri­
meira entrevista com um sentido de maior clareza e orientação.
Para muitos indivíduos que estão esmagados pela ansiedade e con­
fusão, sua compreensão e clarificação poderão ser um aliviamento.
Falar com alguém simpático e treinado sobre uma situação pertur­
badora poderá forçar a estruturação dos problemas, o que poderá
fazer com que pareçam ser menos esmagadores.
A seguir, alguns exemplos de intervenções clarificadoras que
você poderá desejar fazer:

34
“Deixe-me ver se eu entendi bem . . . ”
“Tenho a impressão de que você está muito aflito com. .
“Acho que estou entendendo o que voce está dizendo.” (Mas
não diga isso, se você “não está” entendendo).
“Estou confuso quanto a este último ponto. Você poderia me
esclarecer?”

Alguns clientes virão para a entrevista bastante ansiosos e você


poderá querer introduzi-los inicialmente através de uma conversa
curta para pô-los à vontade. Entretanto, esta tática poderá aumentar
a ansiedade, no caso daquele cliente que pretende “ir direto ao as­
sunto”. Se acha que o cliente não se sente bem quando você o olha
diretamente, desvie o olhar de vez em quando. Se acredita que o
nível de ansiedade do cliente em relação à entrevista está se tor­
nando excessivo, mude o tema, mude a sua forma de trabalhar,
desacelere o processo ou mesmo termine a sessão mais cedo. Ainda
que não obtenha a informação que necessita nesta sessão particular,
você aumentará a possibilidade de o cliente retornar na próxima
sessão.
Se o seu cliente está sentado numa posição que lhe parece des­
confortável e tensa, se está inquieto ou constantemente desvia o pró­
prio olhar, evitando contato com os olhos, bloqueado, evasivo, você
poderá especular que a ansiedade está interferindo na entrevista.
Estas especulações poderão ser compartilhadas e confrontadas com
seu cliente dizendo, por exemplo: “Você me parece tenso”. Algumas
vezes, entretanto, o cliente não terá condições ou disposição para
admitir os seus sentimentos de mal-estar. Sua própria frustração, con­
fusão e tensão poderão se constituir em pistas valiosas para demons­
trar que você poderá fazer bom uso, seja da discussão com ele, seja
da alteração do estilo de entrevista ou do tópico que está sendo
discutido.
Uma nota de cautela: eventualmente você poderá encontrar
clientes que aparentemente não se apresentam tensos. E poderá en­
contrar, também, alguma dificuldade para que eles mencionem o
problema que os traz para a terapia. Nestes casos, a opção de es­
colha poderá ser encorajar o cliente a se sentir ansioso. Por exemplo,
você poderá dizer que está confuso sobre por que ele procurou
ajuda. Ou poderá tocar numa área sensível, e investigar essa área
com maior profundidade, até que obtenha alguma evidência de des­
conforto. Agindo desta forma, poderá ter condições de determinar
as áreas de dificuldade que produzem tensão no cliente. Entretanto,

35
é melhor que este expediente seja utilizado por um terapeuta mais
experimentado, ou numa situação na qual você esteja sendo super­
visionado de perto.

Conteúdo da primeira entrevista

A preocupação central do terapeuta numa entrevista inicial de­


verá ser o problema apresentado pelo cliente. Geralmente, os prin­
cipiantes ficam satisfeitos com uma breve exposição da parte do
cliente sobre por que procurou ajuda. Entretanto, trata-se geralmente
de algo mais complexo. Você deverá compreender o desenvolvi­
mento dos problemas, bem como a razão que levou o cliente a
procurar ajuda nesta circunstância particular. Além disso, deverá
realizar uma avaliação de quaisquer riscos ou crises imediatos com
os quais o cliente possa estar se defrontando. Tal informação é de­
cisiva, e em alguns casos poderá determinar alguma forma de ação
imediata, como a hospitalização. Este tópico será tratado mais am­
plamente em capítulo posterior.
A fim de avaliar adequadamente o problema, é também neces­
sário avaliar a resposta emocional do cliente às dificuldades. Exis­
tem dois componentes neste processo: o relato verbal do cliente
sobre si mesmo e as observações do terapeuta sobre o estado emo­
cional ou humor do cliente. Além disso, você deverá compreender
plenamente a situação de vida atual do cliente e como ele interage
com os problemas que se apresentam. Finalmente, é importante de­
terminar o que o cliente espera e quer como forma de ajuda para
estes problemas.
Uma certa quantidade de informação a respeito da história pas­
sada é importante para avaliar a gravidade dos problemas e as ha­
bilidades de enfrentamento do cliente, e para compreender o desen­
volvimento dos problemas. Dependendo do tempo disponível, é útil
obter, também, alguma informaçãp- sobre a família do paciente, sua
origem Social e história médico-clínica, e quaisquer contatos tera­
pêuticos anteriores. Poder-se-á dispender facilmente cinco ou seis
horas na coleta de informações, mas raramente este tempo é dis­
ponível.
É da maior importância, dado o tempo limitado, obter uma
avaliação detalhada e completa dos problemas atuais do paciente,
tal como ele os vê. Geralmente sugerimos que o terapeuta comece
com uma indagação bastante geral, do tipo “Fale-me sobre os pro­
blemas que você vem tendo com sua esposa”. Isto dá ao cliente a

36
oportunidade de começar a falar Sobre aquilo que parece Ser mais
importante. A partir daí, o terapeuta formula perguntas mais e mais
específicas, até que a situação fique clara, seja no nível emocional,
seja no comportamental. Todas as áreas que o cliente traz à baila
deverão ser examinadas dessa forma, ou seja, do geral para o es­
pecífico.
No início do seu treinamento você, provavelmente, necessitará
realizar uma avaliação tão ampla sobre o cliente e sua vida quanto
o tempo possibilite, pois você não possui, ainda, experiência sufi­
ciente para desenvolver hipóteses que orientarão de modo mais efi­
ciente suas indagações. À medida que ganhar experiência, estará
atento a pistas verbais e não-verbais que sugerirão possíveis áreas
problemáticas. Por exemplo, se um cliente exibe sinais de ansiedade
na discussão de um tópico ou se há manifestas contradições numa
determinada área, ou ainda se o padrão de verbalização, de ento­
nação ou ritmo do cliente muda, quando responde a uma pergunta,
estes dados poderão sugerir conflitos ou dificuldades que você de­
sejará explorar posteriormente. A discussão da entrevista com seu
supervisor o ajudará a permanecer atento a estas pistas, mas, até
que a sua experiência básica seja suficientemente ampla, é útil co­
brir todas as áreas tão completamente quanto o tempo o permita.

Término da entrevista

Devido à sua própria ansiedade com relação à necessidade de


“sair-se bem”, é possível que os estudantes se esqueçam de que a
entrevista inicial poderá ser um fator crítico para o cliente. Talvez
seja a primeira vez que ele revela estes problemas a outra pessoa, e
apresentará reações importantes ao fazê-lo. Os clientes geralmente
estão preocupados com a impressão que causaram, se utilizaram bem
o tempo do terapeuta e se poderão ser ajudados ou ainda o que
acontecerá agora.
É importante manter-se atento ao problema do tempo, para que
haja oportunidade de discutir estas preocupações ao final da entre­
vista. Ao fazê-lo, não interrompa seu cliente no meio de uma
discussão perturbadora; é melhor continuar até que ele esteja mais
calmo, se possível.
Ao fim da sessão, é útil para o terapeuta resumir as preocupa­
ções expressas pelo cliente e verificar se isso coincide com as per­
cepções do cliente. Apesar de ser pouco provável que você se sinta
preparado para apresentar ao cliente uma avaliação do problema a

37
esta altura, alguma forma de feedback geral é freqüentemente bas­
tante animadora. Por exemplo, você poderá dizer: “É evidente que
você está bastante preocupado com estas questões e que elas estão
lhe causando uma boa dose de dificuldades em sua vida” ou “É
claro que você não sabe o que fazer com estes problemas e procurar
alguma forma de assistência é uma decisão sábia”.
Finalmente, você deverá especificar o próximo passo do pro­
cesso de coleta de informações tal como uma entrevista adicional ou
uma sessão de feedback e também quando o cliente espera que isto
ocorra. O cliente terá uma melhor sensação de fechamento se lhe
foi dada a oportunidade de corrigir quaisquer distorções de percep­
ção da parte do terapeuta, acrescentar quaisquer dados ou formular
quaisquer perguntas que porventura desejar.

Erros comuns

Os estudantes de psicoterapia cometem alguns erros na entre­


vista inicial que são suficientemente comuns para merecerem des­
taque. Eles ou se tornam muito orientados para a tarefa, ou dão
excessivamente ênfase à pessoa. Isto é, tornam-se abertamente preo­
cupados com a coleta de informações e negligenciam os problemas
do cliente; ou se mostram claramente preocupados com os senti­
mentos do cliente e, conseqüentemente, terminam a entrevista com
pouca ou nenhuma informação. Um equilíbrio entre dois extremos é
um objetivo que deverá ser buscado por você.
Um outro erro relacionado consiste em dar pouquíssimas estru­
tura e diretividade à entrevista, permitindo que o cliente guie intei­
ramente os tópicos que estão sendo discutidos. Não é raro acontecer
que o cliente confunda o entrevistador com palavras. Os estudantes
que estão aprendendo terapia geralmente assumem com facilidade o
papel de um ouvinte que aceita e dá apoio, mas experimentam muito
maior dificuldade para estruturar a entrevista de forma a torná-la
mais produtiva.
Os principiantes sentem, também, alguma dificuldade em saber
se exploraram uma determinada área de modo suficientemente de­
talhado. Geralmente formulam uma ou duas perguntas gerais sobre
uma área problemática e verificam que a contribuição do cliente
acaba aí. Procurando não forçá-lo, passam a examinar uma outra
área-problema e continuam abordando estas questões de maneira su­
perficial. Como resultado da experiência em matéria de entrevista,
os estudantes logo acabarão por saber quando é que compreendem

38
suficientemente bem a situação ou o problema; entretanto, no início
tendem geralmente a obter informações insuficientes.
Um erro semelhante, cometido por principiantes, é o de pres­
supor que compreendem o que o cliente está dizendo sem comprovar
cuidadosamente tais pressuposições. Lembramos aos estudantes que
não devem pressupor nada e sim perguntar aos seus clientes, tão
cuidadosamente quanto possível, para saber exatamente o que que­
rem dizer. Muito embora estudantes e clientes possam acreditar que
estão lidando com assuntos óbvios, é surpreendente quão freqüen­
temente ocorrem mal-entendidos. Por exemplo:
Um senhor ansioso iniciou a terapia devido a dificuldades, va­
gamente relatadas, que vinha tendo em se comunicar com o chefe
e em controlar seu humor no trabalho. Em certo momento, fez re­
ferência a “perdê-lo” e o entrevistador pressupôs que ele se referia
ao humor. Uma investigação mais cuidadosa, realizada na entrevista
seguinte, revelou que o cliente tinha medo de perder o controle e
“endoidecer”, o que acrescentou urna dimensão inteiramente nova
ao quadro clínico que ele vinha apresentando.

A menos que o terapeuta pergunte ao cliente sobre o significado


exato daquilo a que ele se refere, alguma forma de mal-entendido
Sério poderá ocorrer. Os estudantes e os clientes poderão achar que
ambos sabem o que significa sentir-se ansioso, deprimido, indeciso,
desamparado, inadequado, etc. Entretanto, o que o cliente quer dizer
quando usa estas palavras para descrever Sua experiência, e o que
o terapeuta compreende, poderão ser coisas muito diferentes. Mal-
entendidos poderão resultar da confusão sobre o grau ou intensidade
de um sentimento, ou sobre os comportamentos envolvidos. Pofc
exemplo, deprimido poderá significar cansado e infeliz para o tera­
peuta, mas poderá significar inabilidade para sair de casa e idéias
suicidas para o cliente.
Aspectos íntimos da vida das pessoas, como sexo e questões
financeiras, poderão ser clinicamente muito importantes, mas são
freqüentemente cobertos de maneira superficial pelos principiantes.
Os clientes consideram estes tópicos difíceis de serem discutidos e
os estudantes de terapia acabam muitas vezes achando que é extre­
mamente difícil fazer perguntas às pessoas sobre esses assuntos. Com
a preocupação de não ofender o cliente explorando áreas “tabu” ou
intrometendo-se, os estudantes poderão, implicitamente, comunicar
que a discussão de tais tópicos não é permitida. O incômodo para
o terapeuta quanto à “intromissão” pode esconder uma dificuldade
pessoal em discutir problemas íntimos com quaisquer pessoas, a não

39
ser com a família ou amigos íntimos. Os terapeutas não estão auto­
maticamente preparados para serem capazes de discutir tópicos como
sexo, raiva, alucinações, suicídio e homossexualidade. Esforço con­
centrado e prática são necessários para lidar tranqüilamente com
tais áreas, e para comunicar esta tranqüilidade aos clientes; mas esta
é uma parte essencial do processo de aprendizagem. Você modelará
seu modo de agir nesta área sendo direto e franco, e, ainda assim,
aceitando e compreendendo o constrangimento envolvido.
Devido ao fato de que é o primeiro contato do cliente com o
terapeuta, a entrevista inicial constitui um evento extremamente im­
portante. Criar um clima de aceitação e possibilitar ao cliente a
oportunidade para começar a clarificar seus problemas são seus ob­
jetivos gerais. Uma entrevista inicial bem-sucedida é uma base im­
portante para você elaborar seu relacionamento terapêutico subse­
qüente.

40
Capítulo 5
Consulta a terceiros

A fase de avaliação da psicoterapia envolve freqüentemente a


realização de consultas a outros profissionais ou agências envolvidas
com seu cliente. A obtenção de informações relevantes sobre um
cliente junto a outras pessoas, e sua utilização criteriosa e justa é
uma habilidade que requer consideráveis experiência e discernimento
clínico. Neste capítulo, consideramos as razões para se obter infor­
mação de outras fontes além do cliente, os tipos de informação a
Serem obtidos e a maneira de abordar o cliente e o consultor em
relação à sua solicitação. Além disso, tratamos da tarefa mais difícil,
no domínio do discernimento, que é a do uso da informação, uma
vez obtida.
Há muitas razões para a consulta a terceiros como fonte de
informação sobre seu cliente. Pode ser extremamente útil para seu
planejamento de tratamento discutir com o terapeuta anterior do
cliente as impressões desse terapeuta, os objetivos e progressos da
terapia e a razão para a interrupção. Além disso, a ética da maioria
das profissões determina que você deverá ter em mãos tantas infor­
mações quanto possível sobre seu cliente. Outras opiniões profissio­
nais são consideradas exclusivamente informativas e deverão ser
obtidas e avaliadas. Além disso, você poderá ser responsabilizado se
algo imprevisto ocorre ao seu cliente durante o tratamento e você
não procedeu à consulta que poderia fornecer informações rele­
vantes.

A quem solicitar informações

Terapeutas anteriores. Uma fonte óbvia de informação a res­


peito de um novo cliente é o seu terapeuta anterior. Provavelmente
a informação mais útil que você obterá referir-se-á à atitude que
o cliente demonstrou em relação à terapia e as dificuldades encon­
tradas pelo terapeuta. Por exemplo:

41
Um rapaz que parecia confuso, ansioso e desorganizado relatou
que o terapeuta anterior havia terminado o tratamento dele. A con­
sulta a este terapeuta revelou que o paciente não comparecia às
sessões regularmente e ao mesmo tempo apresentava dificuldades
para se concentrar na psicoterapia, tendo abandonado a terapia sem
informar o terapeuta.

Neste caso, a consulta prévia permitiu que o novo terapeuta


antecipasse alguns problemas que de fato ocorreram com este cliente.
Pôde eliminar algumas das dificuldades, estabelecendo um contrato
firme com o cliente que estabelecia claramente as condições de tra­
tamento (por exemplo, freqüência às sessões no horário marcado e
pagamento após cada sessão).
Um outro exemplo:
Urna senhora buscou terapia para a filha de sete anos de idade
devido à desobediência na escola, inabilidade em matéria de fazer
amigos e dificuldade de concentração. O terapeuta anterior da
criança relatou que considerava como maior problema a dificuldade
da mãe em lidar com a criança. Além disso, acreditava que a mãe
resistia a se envolver na terapia, interrompendo-a quando lhe foi
exigido que comparecesse às sessões.

O conhecimento obtido pelo novo terapeuta a respeito da pos­


sível relutância da mãe quanto ao seu envolvimento fez com que
este problema fosse imediatamente focalizado, antes do início do tra­
tamento propriamente dito. Apesar da resistência da mãe nunca ter
sido inteiramente resolvida, esta concordou em participar de uma
psicoterapia familiar e finalmente em encarar seu papel no problema.
Terceiro exemplo:
Uma cliente revelou ao seu novo terapeuta que havia interrom­
pido sua psicoterapia anterior porque não estava tendo nenhum pro­
gresso em direção à resolução de seus problemas, de medos e pen­
samentos obsessivos. O terapeuta anterior era uma senhora mais ve­
lha que assumiu o papel maternal e apoiador em relação à cliente.
Comentou que os medos de dependência experimentados pela cliente
resultaram em ansiedade a respeito da situação de ajuda e subse­
qüente fuga disto.

Em virtude desta informação, o novo terapeuta preferiu assu­


mir uma atitude menos apoiadora e diretiva em relação à cliente.
Este fato aumentou na cliente os sentimentos de independência e

42
conforto em relação à situação de terapia, impedindo que ocorresse
outra interrupção prematura.
Os exemplos anteriores revelam que a informação obtida atra­
vés da consulta a terceiros foi decisiva para o planejamento do tra­
tamento. É bastante útil ter condições de antecipar as possíveis rea­
ções do cliente a você e à terapia, tomando por base resposta
comportamental real a uma situação similar no passado. Natural­
mente, é possível que o cliente tenha mudado, que a situação atual
possa ser diferente daquela do passado, ou mesmo que o terapeuta
tenha distorcido os fatos relatados. Entretanto, mais freqüentemente
do que o contrário, constatamos que as previsões baseadas no com­
portamento anterior do cliente em relação à terapia têm sido cor­
retas. Mais importante ainda, estas previsões permitiram ao terapeuta
planejar o tratamento de forma a aumentar as possibilidades de
êxito.
A consulta aos terapeutas anteriores poderá, também, auxiliar
a resolver questões difíceis de diagnóstico e tratamento. O terapeuta
anterior poderá ter mantido contato com um cliente quando a na­
tureza dos problemas era mais óbvia. Por exemplo:
Uma cliente buscou terapia alegando confusão e depressão de
origem desconhecida. A consulta ao terapeuta anterior revelou que
ela tinha sido hospitalizada devido a um surto psicótico que se se­
guiu à morte de seu pai.

Esta informação alertou o terapeuta para a possibilidade de


uma descompensação da cliente e fez com que ele desse muita aten­
ção a sinais de dificuldade e desorganização na vida diária da cliente.
Conseqüentemente, outra hospitalização foi evitada graças a sessões
de terapia de apoio freqüentes.
O contato com terapeutas anteriores pode ser útil em várias
outras situações: por exemplo, para confirmar ou acrescentar infor­
mações novas (ou omitidas) àquilo que foi fornecido pelo cliente;
na resolução de contradições existentes nas afirmações do cliente; e
para alertar o terapeuta a propósito da possibilidade de manipu­
lação ou de comportamento impulsivo. A obtenção de uma outra
perspectiva sobre o cliente e seus problemas pode, em si mesma, ser
bastante útil. Um terapeuta que manteve previamente contato com
um cliente por algum período de tempo conhecerá provavelmente
melhor esse cliente, ou pelo menos de maneira diferente, do que um
entrevistador inicial, que viu o mesmo cliente uma ou duas vezes.
A esta altura parece adequado levantar a questão dos problemas
especiais que surgem quando um cliente busca terapia junto a você,

43
sem ter terminado o tratamento com outro terapeuta. Você deverá
ser cauteloso no estabelecimento de um contrato terapêutico com
uma pessoa nesta situação. A ética profissional determina que você
evite sabotar os esforços de tratamento realizados por um outro te­
rapeuta. Além do problema ético, entretanto, existe também uma
questão técnica envolvida no tratamento. Os clientes poderão aban­
donar o tratamento em virtude de sua relutância em lidar com al­
gumas questões que estão sendo levantadas. Alguém que o procura
pedindo ajuda poderá ser um caso não terminado que seria melhor
resolvido com o terapeuta anterior. Tendo em vista os interesses
do tratamento do cliente, é desejável encorajá-lo a voltar ao tera­
peuta anterior e discutir seu desejo de interrupção.
Profissionais de saúde. Espera-se de um psicoterapeuta que, por
razões éticas, consulte quaisquer pessoas que estejam naquele mo­
mento em contato profissional com o cliente, a fim de obter infor­
mação relevante para o tratamento, verificar se os dois tratamentos
são compatíveis entre si e informar o outro profissional sobre o
plano de tratamento proposto. Isto é particularmente importante
quando se trata de tratamento psiquiátrico ou médico em curso, po­
dendo os terapeutas não-médicos ser responsabilizados se algo ocor­
rer ao cliente e se consultas prévias relevantes não foram realizadas.
A consulta a outros profissionais envolvidos tem a vantagem adicio­
nal de se saber se o cliente não receberá sugestões confusas ou
incompatíveis, e, assim, não terá condições de utilizar as sugestões
de um profissional para desacreditar o outro.
Registramos a seguir alguns exemplos de casos nos quais a con­
sulta prévia, feita a um médico, provou ser útil para o tratamento
do psicoterapeuta não-médico:
Uma jovem procurou terapia devido a depressão, cansaço, co­
mer demais e dificuldade em dormir. Além disso, disse que seu mé­
dico havia diagnosticado hipoglicemia. Sabedor de que a hipoglicemia
produz freqüentemente sintomas similares à depressão, o terapeuta
entrou em contato com o médico. Este relatou que a própria pa­
ciente havia levantado a questão da doença física e que ele mera­
mente mencionou a possibilidade de hipoglicemia. Testes sanguíneos
realizados posteriormente não confirmaram o diagnóstico. Conse­
qüentemente, o terapeuta se sentiu mais seguro para investigar as
causas psicológicas dos sintomas da paciente na terapia.
Um contador obeso de trinta anos de idade buscou terapia por
causa de uma depressão grave, que o levou a abandonar o emprego.
O médico da família foi consultado; este relatou que o cliente vinha

44
ingerindo um total de sete medicações, incluindo remédios para sono,
fortes dores nas costas, hipertensão e ansiedade. Neste caso, o novo
terapeuta solicitou urna reavaliação completa da medicação a um
médico especialista em uso e complicações de drogas psicoativas.
Somente a partir daí foi possível avaliar adequadamente o estado
psicológico do cliente.
Escolas. Quando clientes menores de dezoito anos são levados
à terapia, é essencial consultar o professor, o orientador e o diretor
da escola da criança. As horas passadas diariamente na escola com­
põem grande parte da vida da criança e é bem possível que quais­
quer problemas que esta tenha em casa afetem seu desempenho
escolar. Além disso, o pessoal da escola poderá dar informações
adicionais e uma outra perspectiva das dificuldades.
O exemplo a seguir demonstra um caso em que a consulta à
escola proporcionou informações decisivas para um tratamento efe­
tivo:
Uma mãe levou seu menino de oito anos de idade a um tera­
peuta porque lhe disseram na escola que a criança era superdotada.
Ela pediu uma avaliação da inteligência do filho e recomendações
sobre qual escola procurar. Consultas realizadas com o professor da
criança levaram o terapeuta a deduzir que a mãe compreendera mal,
aparentemente, uma observação feita numa reunião de pais e, além
disso, que a criança não tinha um desempenho acima do nível mé­
dio da sua classe, ainda que existisse alguma evidência de ser bas­
tante inteligente.

Além do valor das observações do professor sobre os proble­


mas da criança, as escolas geralmente possuem valiosos registros de
resultados em testes e de tratamentos anteriores, que poderão re­
presentar, tanto para você como para o cliente, economia de tempo
e de esforço redundante. Por exemplo:
Um menino foi levado à clínica porque seus pais temiam que
ele fosse um aprendiz lento e de algum modo diferente das outras
crianças. Relatórios obtidos da escola sobre testes anteriormente
aplicados indicaram um decréscimo das capacidades da criança ao
longo dos últimos dois anos. A gravidade da queda no desempenho
da criança sugeriu a possibilidade de um tumor cerebral progres­
sivo.

Além de proporcionar a colheita de informações úteis, a con­


sulta junto à escola da criança logo no início do tratamento evitará

45
mal-entendidos e duplicação de esforços. O tratamento de uma
criança em idade escolar freqüentemente envolve o pessoal da escola
e poderá exigir considerável cooperação e esforço de sua parte. A
escola é uma ampla e significativa porção do ambiente da criança
e a ausência de cooperação na escola poderá sabotar completamente
seus esforços de tratamento. Suas possibilidades de êxito ao imple­
mentar um plano de tratamento coordenado serão ampliadas, se você
levar em conta as informações do pessoal da escola sobre o pro­
blema da criança, bem como o ponto de vista dessas fontes em re­
lação ao potencial e limites da sala de aula como local de trata­
mento.
Outras possíveis fontes. Fizemos referência, com alguns deta­
lhes, às situações mais freqüentemente encontradas nas quais as in­
formações provenientes de outras fontes são relevantes para se fazer
uma avaliação dos problemas do cliente. Consultas a psicólogos, nas
quais são usados testes psicológicos para avaliar um cliente, poderão
proporcionar uma valiosa opinião de terceiros para o terapeuta. Vá­
rias técnicas psicológicas de avaliação são acréscimos úteis para a
entrevista. Algumas das medidas comumente usadas são os questio­
nários de personalidade; os testes projetivos; os testes de inteligência,
de capacidades especiais ou de in capacidades; e testes para‘a deter­
minação de lesões neurológicas.
Outra possível fonte de informações é a entidade ou o profis­
sional que encaminhou o cliente à terapia. Além disso, é possível
que tenha havido contato de alguns clientes com uma entidade de
serviço social, com juizes ou com instituições de correção. Informa­
ções provenientes destes contatos podem afetar significativamente sua
avaliação dos problemas do cliente e a situação atual deste.

Como abordar o cliente

Você não deverá revelar nenhum fato a respeito de seu cliente,


nem mesmo seu nome, sem autorização por escrito. Pedir ao seu
cliente que assine uma autorização de fornecimento de informações
de modo a possibilitar a consulta a pessoa que o tratou anterior­
mente é, muitas vezes, uma situação delicada e complexa. Apesar
de acreditar que as informações são importantes, você não pretende
prejudicar seu relacionamento com o cliente, exacerbando as preo­
cupações deste com a confidencialidade. Esta é uma possibilidade
real, especialmente nas fases iniciais da terapia.
Lembre-se de que o cliente tem o direito de recusar a você uma
autorização que lhe permita falar com qualquer pessoa sobre ele.

46
Alguns clientes abrem mão deste privilégio com pouca ou nenhuma
preocupação. Outros, entretanto, desejarão saber exatamente o que
você pretende ao consultar uma terceira pessoa, o que planeja dizer
para ela, e poderão exigir um relatório completo das informações
que você recebeu. É importante esclarecer ao cliente o que esta con­
sulta a terceiros envolverá ou não, antes de fazer o contato externo.
Chegar a um acordo com o cliente antes de buscar as informações
evitará mal-entendidos ou Sentimentos hostis posteriormente.
Em nossa prática, costumamos dizer à fonte o mínimo possível
a respeito do cliente, ainda que se admita uma “troca de informa­
ções para mútuos benefícios”. É uma boa idéia conversar com o
cliente, com alguma profundidade, seus sentimentos sobre o contato
com terceiros, a fim de determinar o que convém que seja omitido.
Nossa orientação consiste em revelar à fonte somente que o cliente
busca tratamento em nossa clínica, mas, geralmente, evitamos dis­
cutir a natureza do problema, as nossas impressões iniciais ou a si­
tuação atual do cliente, a não ser que isso seja necessário.
Naturalmente, em alguns casos é necessária maior especifici­
dade, como, por exemplo, no caso de uma consulta a um ginecolo­
gista sobre uma mulher que busca terapia sexual. O médico, neste
caso, não teria condições de realizar um exame adequado se desco­
nhecesse a natureza do problema. Além disso, se o outro profissional
arca com a responsabilidade por tratamento do cliente em anda­
mento, você provavelmente precisará proporcionar informações mais
completas. Todas estas questões deverão ser plenamente esclarecidas
entre você e o seu cliente, antes de buscar informações de terceiros.
Quando o cliente se recusa a autorizar esta obtenção de infor­
mações junto a terceiros, você deve estar preparado para avaliar
quão críticas são estas informações para o tratamento sob a sua
responsabilidade e quais as implicações éticas e legais de continuar
a terapia sem contar com elas. Quando sente que a recusa do cliente
criará obstáculos sérios ao tratamento, sejam práticos, éticos ou le­
gais, o terapeuta pode recusar-se a estabelecer um contrato com o
cliente. Por exemplo:
Os pais de uma menina solicitaram terapia para a filha, em
decorrência de recomendação de um juiz de menores. A menina ti­
nha sido presa por uso de álcool e sua participação numa terapia
familiar foi uma condição estabelecida para a liberdade condicional.
Apesar de a família ter-se submetido anteriormente à psicoterapia,
a mãe se recusou a assinar a autorização para que o novo terapeuta
consultasse o anterior. Alegou que o tratamento anterior foi inefe-

47
tivo e que sua confiança na terapia atual seria diminuída se esta
fosse contaminada pelas impressões do terapeuta prévio.

Neste caso, o novo terapeuta se recusou a continuar a proceder


à avaliação para o tratamento, sem o acesso às informações do
outro terapeuta, acreditando que não poderia proceder a uma ava­
liação adequada da família para o tratamento, sem contar com estas
informações.
Outro exemplo:
Uma senhora jovem, desconfiada e sensível, solicitou terapia em
decorrência das dificuldades que vinha tendo de se comunicar com
pessoas, o que trazia como conseqüência a perda de suas amizades.
Revelou ao terapeuta ter procurado anteriormente um centro de
aconselhamento de estudantes, onde havia se sentido muito descon­
fortável. Solicitada a autorização para consulta ao centro, ela a re­
cusou, dizendo que já havia informado ao novo terapeuta tudo quan­
to lhe tinha sido dito, e ainda mais, pelo terapeuta anterior.

Neste caso, o terapeuta optou pelo respeito aos sentimentos da


cliente, mantendo o relacionamento entre ambos. Ele teve receio de
que a cliente abandonasse imediatamente a terapia se forçasse aquele
ponto e achou que envolver a cliente num relacionamento terapeu-
ticamente efetivo seria decisivo para a estabilidade desta.

Como abordar a fonte

A pessoa a quem você recorre para obter informações deverá


ter em mãos o impresso de autorização devidamente assinado pelo
cliente, antes de legalmente lhe dar qualquer informação. Na carta
que usamos, e que acompanha a cópia da autorização devidamente
assinada pelo cliente, identificamos o cliente e o terapeuta, e men­
cionamos que o terapeuta, após o encaminhamento da carta, fará
uma chamada telefônica. Geralmente, é melhor consultar a fonte por
telefone do que esperar pelo relatório, pois será preciso aguardar um
longo tempo até o recebimento de uma resposta por escrito.
Recomendamos que os estudantes se valham do telefone para
a identificação de si mesmos, de sua instituição e do cliente, e, ao
mesmo tempo, tenham às mãos uma lista de perguntas previamente
preparada. Freqüentemente, o terapeuta e o supervisor conversam
sobre as áreas que requerem informações. As perguntas são deter­
minadas pelo tipo de contato, a natureza de nossas necessidades da

48
informação e as preocupações do cliente quanto ao caráter confi­
dencial desta. Se você proporcionar alguma estrutura para aquilo que
deseja saber, o informante terá condições de se concentrar mais cla­
ramente nos problemas de maior relevância e será mais útil.
Sem dúvida alguma, você encontrará alguns indivíduos que se
recusarão a dar qualquer tipo de informação, mesmo com o consen­
timento do cliente. Provavelmente encontrará também terapeutas que
não mantêm registros escritos. De modo geral, entretanto, você ve­
rificará que os colegas com os quais entrará em contato estarão de­
sejosos de ser úteis.
Durante sua conversa com o informante, é necessário esclarecer
o que você revelará ao cliente, em função das informações que está
recebendo. O consenso da prática profissional é o de que a infor­
mação recebida através de uma fonte desta natureza tem como obje­
tivo específico auxiliar o novo terapeuta nos seus esforços de tra­
tamento. Não se pressupõe que tal informação deva ser revelada ao
cliente em qualquer detalhe. Se você pretende expor esta informa­
ção ao cliente, ainda que de uma maneira geral, deverá informar
sua fonte a respeito deste fato. Apesar de o outro profissional não
contar com o mesmo privilégio de confidencialidade legal de que
goza o cliente, você tem a obrigação ética de lhe revelar como pre­
tende utilizar a informação.

Como utilizar as informações

Uma das mais difíceis tarefas para o principiante de terapia


consiste em decidir como utilizar as informações recebidas de ter­
ceiros, particularmente quando estas contradizem suas próprias im­
pressões ou aquilo que o cliente revelou a você. É importante estar
alerta quanto às contradições e levar em conta, cuidadosamente, as
implicações das diferentes impressões ou fatos. Os principiantes ten­
dem a partir logo para a ação, colocando prematuramente o cliente
perante uma possível contradição ou distorção. Por exemplo:
Um jovem casal com duas crianças procurou terapia sexual para
lidar com seus problemas de relacionamento sexual doloroso. Suas
dificuldades tinham sido aumentadas recentemente pelo fato de a
esposa haver contraído gonorréia num relacionamento extraconjugal
e contagiado o marido. O terapeuta suspeitou que a esposa estava
interessada em dissolver os vínculos matrimoniais, mas não se sentia,
com sua falta de comprometimento, em condições de enfrentar o

49
marido. Uma consulta realizada pelo terapeuta junto ao ginecolo­
gista da mulher envolvida revelou que a cliente havia mantido ante­
riormente vários casos extraconjugais, que negara ao terapeuta.

Apesar de pretender indagar à mulher a respeito da contradi­


ção, o terapeuta decidiu aguardar até quando fosse necessário. Con­
trariamente às suas expectativas, a terapia transcorreu normalmente
e ele não mais se preocupou com o comprometimento conjugal da
cliente.
Os estudantes de terapia tendem a duvidar de informações pro­
venientes de profissionais de uma escola teórica ou disciplina dife­
rente. Tendem também a desconsiderar impressões que diferem das
suas próprias ou da representação que o cliente tem de si mesmo.
Este é um caso de estreiteza de visão, da parte do principiante.
Mesmo que as informações sejam formuladas em termos de que você
não gosta ou não compreende, não as rejeite. Poderá acontecer que
a perspectiva adicional seja útil na conceptualização do tratamento,
ou é possível que você descubra posteriormente que suas impressões
iniciais eram errôneas. Os principiantes tendem a se sentir ameaça­
dos por informações contraditórias, como se suas próprias impressões
fossem suspeitas ou sem valor, em virtude deste fato. A chave para
lidar com esta situação consiste em considerar, cuidadosamente, to­
dos os aspectos de discordância, numa conversa com o seu super­
visor, antes de fazer um julgamento ou decidir sobre um curso de
ação.
Os estudantes também acreditam que, para serem “honestos”,
deverão relatar para o cliente todo o conteúdo das informações que
recebem do informante. Na verdade, é sua responsabilidade ética
não compartilhar indiscriminadamente estas informações. Conforme
foi dito anteriormente, isto é uma violação da ética profissional. É
difícil determinar a quantidade de informações a serem comparti­
lhadas com o cliente, e esta decisão deverá envolver, antes, consi­
derável reflexão. Geralmente sugerimos que o terapeuta transmita
informações sob a forma dè comentários gerais. Aquilo que você re­
vela dependerá daquilo que você e seu supervisor acreditam seja
útil para a terapia, e o que você decidir em cada caso variará enor­
memente de um cliente para outro.

Consulta a terceiros ao longo do tratamento

As consultas a terceiros, durante a fase inicial de avaliação da


terapia, proporcionam informações muito úteis para a escolha de

50
tratamento e o planejamento. Mas poderão, também, fornecer as
bases para contatos durante o curso da terapia. Talvez você deseje,
por exemplo, manter contato regular com um médico, que está pres­
crevendo as medicações para seu cliente. Este contato regular per-
mitir-lhe-á avaliar os possíveis efeitos da medicação sobre o estado
psicológico do cliente, e Solicitar mudanças, se a medicação não está
produzindo o efeito desejado.
Este intercâmbio diminuirá a possibilidade de o cliente se con­
fundir diante de opiniões profissionais diferentes, ou de tirar proveito
das diferenças existentes, a fim de evitar mudanças. Você aumen­
tará enormemente sua eficácia na terapia se levar em conta e usar
os outros recursos do ambiente do cliente para fortalecer posterior­
mente as mudanças feitas na terapia.

51
Capítulo 6
Elaboração de relatório para a equipe

Os capítulos anteriores procuraram fornecer-lhe um referencial


gradativo para uma estimativa do seu cliente em psicoterapia. Agora,
esperamos apresentar-lhe algumas estruturas e assistência para o
ingrediente final, e provavelmente o mais importante no processo de
estimativa, que consiste no relatório (de coleta de informações) para
a equipe. Muitas instituições de treinamento e tratamento clínicos
promovem uma reunião na qual o entrevistador apresenta um rela­
tório formal sobre o processo de colheita de informações à equipe
da clínica e aos demais treinandos. Tal relatório consiste tipicamente
numa apresentação oral da estimativa pelo entrevistador do cliente,
resultante das entrevistas e de outras informações disponíveis.
A capacidade de comunicar a um grupo de colegas um quadro
clínico de seu cliente é crítica, nesta apresentação. Você deverá ava­
liar toda a informação de que dispõe sobre o cliente e apresentá-la
de forma organizada, concisa e clara. Embora geralmente tome
tempo e seja difícil para o estudante, esta tarefa é o ponto central
do processo de estimativa inicial. A formulação de um relatório para
a equipe é de valor inestimável como exercício de treinamento, por­
que exige de você que pondere todas as informações obtidas e, ao
mesmo tempo, faça uso de todas as habilidades que aprendeu.
A reunião de equipe atende, ainda, a outros objetivos, nos
contextos clínicos. A equipe de treinamento usa a técnica de reunião
para a apresentação de casos como uma forma de guiar as habili­
dades dos estudantes na conceptualização de casos. Além disso, ofe­
rece um meio ideal para a exposição dos treinandos a uma grande
variedade de problemas clínicos e diferentes perspectivas teóricas.
A apresentação do material de casos é útil para gerar discussões a
respeito de problemas de disposição, tratamento e diagnóstico, que
aumentarão seu conhecimento clínico e sua experiência.
O relatório também fornecerá aos membros da equipe a opor­
tunidade de comunicar suas informações e conclusões a respeito dós

52
clientes a um grupo de outros terapeutas. Ele expõe o entrevistador
que colheu informações a opiniões adicionais sobre o cliente e sobre
abordagens potenciais de tratamento. A discussão gerada pelas idéias
do apresentador do caso pode ser muito viva. Os membros da equipe
geralmente exibirão vigoroso desacordo de opiniões sobre um cliente.
O consenso obtido após esta discussão incorporará as idéias de di­
versos terapeutas com diferentes experiências e orientações. Além
de desempenhar uma função de treinamento decisiva, dará, portanto,
ao cliente a vantagem de ter muitos clínicos considerando e ava­
liando seus problemas e formulando recomendações para o trata­
mento.
Já consideramos a importância da reunião da equipe em termos
de como funciona no contexto de treinamento. Entretanto, do ponto
de vista do principiante, é possivelmente a mais ameaçadora das
exigências no treinamento clínico. Você terá apenas começado a
atender os clientes, o que em si mesmo causa ansiedade. Você es­
tará inseguro sobre sua capacidade de obter informações, não terá
confiança em seu próprio julgamento, e será solicitado para apre­
sentar suas idéias a um grupo de colegas a fim de receber a revisão
crítica e o feedback destes.
O relatório para a equipe envolve decisões factuais e de julga­
mento difíceis, e é possível que você não esteja totalmente prepa­
rado para lidar com elas, nos primeiros estágios do seu treinamento.
Seus supervisores e colegas de equipe esperam que os comentários
que farão lhe sejam úteis e não ameaçadores à sua pessoa. Den­
tro desta perspectiva, a reunião de apresentação de casos poderá ser
um instrumento de treinamento inestimável.
Apresentaremos neste capítulo um esquema de referência a ser
utilizado na preparação do seu relatório. Procuraremos, também, di­
rigir nossos comentários para as perguntas comumente formuladas
por estudantes preocupados: O que devo dizer? Como devo dizê-lo?
O que acontecerá se alguém discordar de mim? O que acontecerá
se eu me esquecer de incluir um fato importante? Ainda que não
possamos eliminar todas as ansiedades inerentes à situação e os me­
dos da apresentação oral, esperamos que nosso quadro de referência
possibilite algum alívio e apoio para o enfrentamento da tarefa e o
ajude a fazer uma apresentação mais eficaz.

Organização das informações

A preparação cuidadosa é fundamental para a apresentação de


um bom relatório à equipe com o mínimo de desconforto. Você

53
estará empenhado em comunicar uma quantidade considerável de
informações aos ouvintes; nesta situação, falar “aquilo que lhe vem
à cabeça” nunca funciona. É decisivo, neste caso, ter um plano bem
organizado e conhecer bem as informações de que dispõe. O plano
deverá incluir as informações relevantes que serão apresentadas su­
cintamente, de forma lógica e gradativa. Descreveremos um modelo
geral de organização de seu relatório à equipe que poderá ser alte­
rado para se ajustar às exigências de seu contexto e sua clientela.
Há outros modelos presentemente em uso na prática clínica, que
também lhe fornecerão um quadro de referência adequado. O im­
portante é que você se valha de alguma forma de estruturar aquilo
que você pensa quanto às informações de que dispõe e de chegar a
conclusões. Consideraremos em primeiro lugar nosso modelo como
um guia para organizar seu pensamento e trataremos, mais adiante,
das habilidades envolvidas na apresentação oral.
Informação de orientação. Para começar, é útil pressupor que
seus ouvintes nada sabem a respeito do caso que você vai apresentar.
Assim, a fim de que possam compreender os fatos e os problemas e
tenham condições de visualizar o cliente, é necessário que você apre­
sente algumas informações de orientação* Estas se traduzem por fatos
pertinentes Sobre o cliente, que o identificam quanto a sexo, idade,
ocupação, estado civil, situação vital e fonte de encaminhamento. Na
verdade, é provável que seus ouvintes interrompam seu relato poste­
riormente, solicitando este tipo específico de informação, caso você
o omita logo no início. Também é bastante útil incluir alguns co­
mentários descritivos sobre características físicas proeminentes ou
clinicamente relevantes, maneirismos ou estilo interpessoal do clien­
te. Isto fornecerá aos seus ouvintes um quadro de referência para
situar as informações que virão a seguir:
O cliente ê uma mulher solteira, obesa, com 35 anos de idade,
desempregada, que vive com seu pai viuvo. Foi encaminhada para
terapia pelo médico da família, que estava preocupado com o efeito
do peso na sua saúde.
O cliente e um rapaz de 14 anos de idade, de baixa estatura,
fraco, estudante de segundo grau, levado à terapia por seu pai e pela
madrasta por sugestão do orientador educacional da escola.

A inclusão de breves trechos de suas entrevistas, gravados em


fitas de áudio ou de vídeo-teipe, pode representar um acréscimo muito
útil ao material descritivo que você apresentará, no início do relató­
rio. O emprego de um trecho de fita cuidadosamente editado poderá
comunicar o “modo de ser” de um cliente de maneira bastante eficaz,

54
seu estilo de falar e de se relacionar com outrem, seu estado de hu­
mor, sua postura, seu tom de voz e quaisquer maneirismos e carac­
terísticas pouco usuais.
Apresentação do problema. Após a breve informação de orien­
tação ter sido dada, segue-se uma colocação direta do problema, tal
como este é descrito pelo cliente. A expressão apresentação do pro­
blema se refere às razões alegadas pelo cliente para buscar terapia.
Trata-se do ponto central, a partir do qual todo o relatório se de­
senvolve. Você deverá reproduzir tão precisamente quanto possível
a forma pela qual o cliente relata suas dificuldades, mesmo que não
concorde que este seja o principal problema existente. Esta fase do
relatório exige que seja mencionado o que o cliente disse, sem en­
feites ou interpretação, um erro que os estudantes freqüentemente
cometem. Por exemplo:
Uma senhora de 30 anos buscou ajuda terapêutica alegando
que necessitava disto por causa da sua compulsão de comer demais.
Tinha sido abandonada com suas duas crianças pelo marido, há ape­
nas 3 dias. Ela acreditava que a razao da separação era o seu peso.

Ainda que se apresentasse obviamente muito aflita em virtude


da separação, a cliente acima decidiu selecionar seu peso como o
problema a ser apresentado para a terapia. Conseqüentemente, o
indivíduo que estiver fazendo a apresentação à equipe deverá repro­
duzir com exatidão o enfoque e a perspectiva iniciais da cliente.
Na sessão de apresentação do problema você deverá, ainda,
discutir o surgimento e o andamento do problema apresentado: quan­
do foi notado pela primeira vez, suas mudanças ao longo do tempo
e seus efeitos na vida do cliente. É costume incluir uma descrição
dos sentimentos e comportamento do cliente associados ao problema,
as situações nas quais ele ocorre e as conseqüências a curto e longo
prazo. Alguns indivíduos tentarão resolver os problemas antes de
procurar ajuda e esses esforços e seus resultados devem ser mencio­
nados. Finalmente, procure responder às seguintes questões: Por que
este cliente está procurando ajuda agora? Que eventos o levaram à
busca de terapia neste momento? O exemplo a seguir ilustra a secção
de apresentação do problema:
A cliente é uma universitária veterana que procura terapia por­
que não consegue tornar injeções hipodérmicas sem desmaiar. Relata
que se sente humilhada por esse problema e tem medo de se ver em­
baraçada em público. Mesmo imaginar que está recebendo uma pica­
da de agulha de injeção produz nela ansiedade intensa e náusea.. .

55
recorda que perdeu os sentidos pela primeira vez aos sete anos,
após tomar uma injeção anestesiante do seu dentista. Desde então
apresentou a mesma reação a injeções. A cliente geralmente sente
que vai desmaiar quando observa outros tomando injeções em filmes
cinematográficos ou na televisão. Isto é geralmente acompanhado de
ligeira náusea e leve tontura.
Nos últimos anos, a cliente evitou quaisquer situações que en­
volvessem a possibilidade de tomar injeções hipodérmicas. Procurou
ajuda em relação a este problema agora porque tinha sido aceita nu­
ma universidade estrangeira e deveria tomar algumas injeções, a fim
de obter o passaporte.

Do ponto de vista do estudante, nem sempre é fácil destilar


aquilo que o cliente acredita seja o problema e suas ramificações, a
partir da grande quantidade de material obtido na entrevista. Os
problemas em si mesmos variarão em especificidade, desde um vago
mal-estar até uma complicada análise de conflitos intrapsíquicos. Sua
tarefa, a esta altura, consiste na transmissão aos seus ouvintes, tão
claramente quanto possível, das preocupações do cliente, nos níveis
de especificidade e profundidade apresentados por este a você.
Funcionamento atual. Após a apresentação do problema, se-
gue-se uma descrição do funcionamento atual do cliente. A expres­
são funcionamento atual se refere a uma discussão da presente situa­
ção do cliente e a uma avaliação de como está lidando com uma
ampla gama de problemas relativos à sua própria vida. Geralmente,
inclui um corte transversal nas circunstâncias de vida do cliente, sua
situação conjugal, vida social, saúde, aspectos financeiros, ocupação,
religião e atividades de lazer. Quaisquer outros aspectos relevantes
em relação ao problema apresentado deverão ser discutidos. Um
exemplo resumido é fornecido a seguir:
O cliente está presentemente desempregado e essa situação vem
se mantendo nos últimos seis meses. Recentemente, perdeu os bene­
fícios do seguro de desemprego e foi forçado a voltar a viver com o
pai e a mãe, m casa destes. Não tem nenhum interesse profissional
ou por alguma carreira e não sabe qual é o tipo de trabalho que de­
seja. Passa a maior parte de seu tempo sozinho em casa, ou envolvido
em atividades solitárias, como caminhadas. Relata que evita seus
amigos a ponto de nem mesmo atender telefone quando este soa.
Não tem encontros com pessoas do outro sexo e diz não ter senti­
mentos sexuais. Nenhuma das suas atividades lhe proporciona satis­
fação, exceto tomar bebidas alcoólicas.

56
Comumente você dará ênfase relativamente maior àquelas áreas
que parecem afetar ou estar afetadas pelo problema apresentado pelo
cliente. Por exemplo, uma adolescente com tiques pode, também, ex­
perimentar repercussões na sua vida social. Isto poderá justificar uma
consideração um tanto mais extensa no seu relatório. Por outro lado,
se seu cliente é um empresário de meia idade que sofre de insônia e
de problemas cardíacos, talvez você queira considerar mais detalha­
damente a vida profissional, e as possíveis questões de saúde do
cliente. De qualquer forma, assegure-se de que dará aos seus ouvintes
uma idéia geral do nível global de funcionamento do cliente, cobrindo,
ainda que resumidamente, todas as áreas.

História de apoio. A inclusão, a esta altura, de material histó­


rico em seu relato responde a uma função muito importante. Possi­
bilita apoio e evidência adicional sobre as quais suas especulações,
impressões e plano de tratamento proposto serão baseados. Além
disso, aspectos selecionados da história do cliente poderão revelar
padrões que darão consistência à imagem que você faz de como o
cliente se comporta e, ao mesmo tempo, apoio para suas impressões
diagnósticas e seu prognóstico. Lembre-se de que você está tentando
transmitir uma ampla compreensão de seu cliente através dos de­
talhes de sua história de vida.
Talvez você chegue à conclusão de que coligiu mais informações
históricas do que o necessário ou do que é possível transmitir em
seu relato. Este problema só se resolve com o aumento de experiên­
cia, que lhe permitirá julgar as áreas merecedoras de maior atenção.
Se há tempo suficiente durante a entrevista, os estudantes tendem a
fazer indagações de modo amplo e completo em todas as áreas his­
tóricas: familiar, social, médica, educacional, conjugal e profissional.
Nesta seção do seu relato, é particularmente importante que você
faça uma seleção cuidadosa das informações relevantes.
Infelizmente, não poderemos especificar em detalhes como se­
lecionar e organizar as informações históricas a serem incluídas em
cada relatório. Da mesma forma que todos os outros aspectos da
prática clínica, cada cliente demandará um enfoque um tanto dife­
rente. Não obstante, poderemos fornecer algumas orientações gerais.
Um relatório de colheita de informações usualmente inclui algumas
referências à vida familiar inicial do cliente e à qualidade das in­
terações familiares. Transmite ainda informações referentes ao seu
desenvolvimento e ajustamento escolar, social e profissional ao lon­
go dos anos. Quaisquer fatos pouco usuais, irregulares ou atípicos
deverão ser registrados, bem como quaisquer informações significa­
tivas de natureza médica ou sobre doenças. Também é geralmente

57
útil para o ouvinte o fornecimento de breves afirmações sumárias no
caso de áreas que não têm importância vital, como, por exemplo,
“a história profissional do cliente nada tem de notável”, ou “ele se
casou sem nenhuma experiência sexual anterior”.
Ouvir o relato detalhado da história profissional de um cliente
em particular, por exemplo, poderá gerar tédio e desatenção em seus
ouvintes» Por outro lado, esta mesma informação pode ser decisiva
para a compreensão de outro problema do cliente. Há uma riqueza
de informações a serem colhidas durante uma entrevista. A parte
difícil, como já dissemos, reside na seleção e no relato cuidadosos
de apenas aquelas informações que ajudem seus ouvientes a com­
preender o cliente.
Testes e consultas. Uma vez relatado o que lhe foi dito pelo
cliente, é necessário que sua atenção se volte para os dados obtidos
de outras fontes, que não a entrevista. Entre as fontes prioritárias
encontram-se as consultas feitas a terceiros, profissionais ou agências,
e resultados de testes. Estas informações poderão ser extremamente
úteis para a formulação de uma imagem do cliente e a derivação do
plano de tratamento mais apropriado.
Embora tenha tido um contato relativamente curto com o clien­
te, você poderá ter acesso a mais informações sobre o comportamen­
to deste a partir do contato do cliente com outras pessoas. Uma aná­
lise mais aprofundada deste aspecto -foi feita no capítulo 5. Entre­
tanto, gostaríamos de realçar aqui que a inclusão de informações
obtidas através de consultas a terceiros poderá ser de excepcional
valor para a reunião com a equipe, particularmente quando a fonte
é um terapeuta anterior. Com base nas entrevistas de coleta de dados,
você conta apenas com o relato do cliente e as suas próprias inferên­
cias a partir das quais deverá chegar às suas conclusões; entretanto,
a consulta a outro terapeuta poderá fornecer muito mais informações
sobre as maneiras pelas quais o cliente resolve os problemas e como
se valeu da terapia no passado. Possibilita, também, alguma medida
da objetividade do cliente em relação aos seus problemas. Este tipo
de informação poderá ser o fator decisivo na escolha de uma abor­
dagem particular de tratamento e poderá prevenir outro malogro
terapêutico.
Da mesma forma, o material obtido através dos testes poderá
ser uma parte significativa do relatório para a equipe, dependendo
da natureza dos dados de testes disponíveis. Por exemplo, se o cliente
é uma criança cujos problemas envolvem comportamento escolar, a
feitura de um sumário dos resultados de uma bateria de testes, in­
cluindo testes de inteligência e de desempenho, poderá ser crítica

58
para a estimação do problema e para um plano de tratamento apro­
priado. Ainda que este exemplo possa ser particularmente óbvio, é
apenas uma das muitas situações nas quais os testes proporcionam
uma contribuição decisiva para o relatório destinado à equipe.
Em resumo, é vantajoso incluir no seu relatório informações
derivadas de uma grande variedade de fontes. Você e seus ouvintes
sentir-se-ão mais confiantes em suas conclusões, quando estas in­
formações relevantes adicionais forem trazidas para o processo de
tomada de decisão.
Julgamentos clínicos. Até aqui seu relatório consistiu basica­
mente numa coleção de fatos sobre o cliente. Apesar de experimen­
tarem alguma dificuldade nas secções anteriormente referidas, os
estudantes tendem a sentir mais dificuldades nas partes subseqüen­
tes do relatório: aquelas que demandam a formulação de inferências
e a elaboração de conclusões sobre o cliente. É importante ter em
mente que todas as outras informações foram oferecidas a fim de
fornecer um contexto para os julgamentos e as recomendações que
agora devem ser feitas por você. Estas são essencialmente o ponto
central do relatório. Na feitura de julgamentos clínicos, é necessário
que você leve em consideração todas as informações previamente
apresentadas sobre o cliente, sob um ponto de vista diferente. Este
ponto de vista é o seu conhecimento e a sua experiência clínica em
relação a comportamentos normal e problemático. Visto como as ex­
periências dos principiantes são limitadas, você provavelmente terá
alguma dificuldade em estabelecer os parâmetros de comportamento
não usual, peculiar ou perturbado. Geralmente os estudantes consta­
tam que necessitam se basear na experiência de seus supervisores
para tomar estas decisões.
As impressões clínicas são as suas opiniões sobre o cliente e a
natureza dos seus problemas, baseadas no seu conhecimento escolar,
treinamento prático e experiência pessoal. Geralmente envolvem jul­
gamentos sobre a estrutura da personalidade, as motivações, as neces­
sidades e os conflitos do cliente. Existem algumas dimensões geral­
mente aceitas e que são usualmente incluídas nestes julgamentos. Elas
abrangem (1) estado emocional ou de ânimo do cliente atualmente;
(2) sua capacidade de pensar e lembrar-se de informações de forma
clara; (3) sua capacidade de perceber a realidade externa sem distor­
ção; (4) seu nível de desconforto subjetivo e (5) alguma afirmação
de tipo geral sobre o nível de perturbação do cliente e a sua incapaci­
dade de atuação. O objetivo destas colocações, algumas vezes de­
nominadas estado mental do cliente, é identificar qualidades não
usuais ou patológicas no comportamento, pensamento, percepções e

59
afetos, na entrevista do cliente. Veremos a seguir três exemplos de
julgamentos clínicos que poderão ajudar a esclarecer a natureza desta
tarefa,
O cliente e extremamente ansioso, agitado e inquieto. Reage
com intensidade a material emocionalmente carregado. Seu pensa­
mento é desorganizado e tem dificuldade em afirmar coisas de ma­
neira concreta ou específica. Ê incapaz de lembrar fatos de seu passa­
do, mas sua capacidade de perceber a realidade presente parece
intacta. Está gravemente perturbado, mas ainda assim responde apro­
priadamente a uma situação estruturada de entrevista. Numa situa­
ção menos estruturaday torna-se consideravelmente desorganizado>
irrelevante e incoerente.
O cliente procura empenhadamente se apresentar de modo não
emocional e com um controle total de si mesmo e da situação. Pare­
ce que possui uma inteligência acima da média e seu pensamento é
lógico. Entretanto, pode ser muito vago quando relata fatos sobre
os quais reluta em falar. A memória do cliente é clara e detalhada,
com exceção da lembrança do conteúdo emocional de suas experiên­
cias. Parece manter bom contato com a realidade e não dá nenhuma
prova de experiências não usuais.
Embora tenha relatado problemas relacionados com depressão,
a cliente não pareceu estar deprimida em qualquer uma das suas
entrevistas, mas mostrou-se tensa e animada. Parece possuir inteli­
gência média, embora seu pensamento revele uma qualidade ilógica.
Em lugar de evidenciar patologia, esta ausência de lógica parece se
dever a pensamento descuidado, adolescente. Ela teve alguma difi­
culdade em lembrar datas e ordem de eventos, ainda que, mais uma
vez, isto pareça se situar dentro de uma faixa normal e resulte prin­
cipalmente de pensamento não organizado. Seus processos perceptivos
não se apresentam perturbados.

Nota a respeito de diagnósticos. Conforme foi observado ante­


riormente, seus julgamentos clínicos fornecem a base para uma for­
mulação diagnostica. Esta expressão se refere a uma discussão sumá­
ria da natureza e severidade do distúrbio do cliente. Muitas institui­
ções clínicas exigem que você formule suas idéias segundo a forma
específca de uma categoria diagnostica selecionada a partir do Diag­
nostic and Statistical Manual (DSM //) *; outras, não. Entretanto, al­
* Os autores se referem ao Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders, publicado nos E.U.A. pela American Psychiatric Association, 2.a edição,
1968. A terceira edição desse manual, substancialmente modificada, surgiu sob
forma preliminar em 1978, e é conhecida pela abreviatura DSM III. (N.
da Ed.)

60
gum tipo de formulação diagnóstica é um ingrediente necessário na
sua. apresentação e lança as bases para a discussão sobre recomen­
dações de tratamento adequado. Na decisão sobre o uso de um diag-
nóstico-padrão para descrever seu cliente, é preciso considerar se a
classificação feita representa precisamente a natureza da dificuldade
e fornecerá algum conhecimento adicional para facilitar sua com­
preensão dos problemas do cliente. Por exemplo, as categorias de
depressão e psicose, quando apropriadas, são críticas para a com­
preensão do cliente por seus ouvintes. Por outro lado, se seu cliente
se queixa de uma disfunção orgásmica, o rótulo apropriado, “dis­
túrbio gênito-urinário Psicofisiologia)” contribui com pouco valor
explicativo.
Recomendações de tratamento. A parte final da apresentação de
Seu relatório à equipe é uma proposta quanto ao plano adequado de
tratamento para esta pessoa em particular, com seu conjunto parti­
cular de problemas. Idealmente, o estudante considerará todas as
informações já mencionadas, juntamente com o seu conhecimento
de metodologias de tratamento, para formular um conjunto de ob­
jetivos para o cliente e o método apropriado para atingi-los.
A primeira questão a ser considerada é a colocação do caso.
Basicamente, há alguma forma de tratameento psicoterapêutico apro­
priada para o cliente, e deveria esta pessoa ser aceita para tratamen­
to na sua clínica, Se você acha que o cliente deve receber tratamento,
e se sua clínica apresenta condições de realizá-lo, cabe-lhe apresen­
tar um conjunto de objetivos claros e específicos para o tratamento.
Em alguns casos, o cliente especificará alguns objetivos que tem em
vista quando busca a terapia. Você desejará discutir os objetivos do
cliente, juntamente com suas próprias percepções dos problemas
dele. Existirão casos nos quais seus objetivos de tratamento não
coincidirão exatamente com os do cliente, e tais diferenças deverão
ser inteiramente exploradas no seu relatório. Lidar com estas dife­
renças com o cliente é uma tarefa clínica complexa, que será ampla­
mente discutida no próximo capítulo.
Após ter especificado os objètivos da psicoterapia, você deve des­
crever o tipo de método de tratamento que propõe para alcançar tais
°bjetivos. A metodologia de tratamento deverá manter uma relação
conceptual e prática clara com' as mudanças propostas, a serem
feitas pelo cliente. Além de discutir como você pretende trabalhar
com o cliente, é preciso discutir por que escolheu esta forma de
trabalho e não outras alternativas. Além disso, quaisquer considera­
ções especiais relevantes ao tratamento do cliente deverão ser men­

61
cionadas; por exemplo, preferência pelo sexo do terapeuta, uso de
medicação como um coadjuvante da terapia, preocupações relacio­
nadas com suicídio ou internação em hospital. Você desejará, tam­
bém, mencionar quaisquer dificuldades particulares previsíveis no
trabalho com o cliente e como pretende lidar com elas. Além disso,
os riscos de dar início ou não ao tratamento deverão ser discutidos e
avaliados.
Finalmente, você deverá concluir suas recomendações com uma
colocação sobre o prognóstico, ou sua opinião sobre as chances de
um tratamento bem sucedido do cliente. Esta colocação inclui uma
consideração da aparente motivação para mudança da parte do clien­
te, fatores ambientais que poderão facilitar ou bloquear o trabalho
terapêutico, e a natureza dos problemas em si mesmos e sua duração.
A seguir, fornecemos um exemplo de recomendações de tratamento
para uma jovem que apresentava problemas relacionados com exces­
so de bebidas:
Os objetivos do tratamento são os seguintes: (1) diminuir a
quantidade de álcool consumido e estabelecer novos padrões de be­
ber; e (2) ajudar a cliente a desenvolver alternativas para vencer a
tensão e a depressão. Ê recomendado um programa de autocontrole
em relação à bebida, orientado comportamentalmente. Este progra­
ma envolveria a identificação das situações que resultaram na inges­
tão de álcool pela cliente, o desenvolvimento de respostas alternativas
nestas situações e a implementação de um sistema de contingências
para manter os comportamentos desejáveis. Parece que a cliente fun­
cionara melhor num ambiente razoavelmente estruturado com um
mínimo de tensão; se aprender a reestruturar seus ambientes de tra­
balho e social dentro das linhas propostas, suas chances de manter
uma baixa ingestão de bebidas alcoólicas são bastante boas.

Um outro exemplo:
Os principais objetivos do tratamento são ajudar o cliente a
obter controle sobre sua tensão e seus medos sexuais obsessivos e
dotá-lo de habilidades sociais adequadas. Uma abordagem cautelosa
e de apoio e recomendada na fase inicial do tratamento, juntamente
com uma contínua avaliação de seu nível de consciência e da sua
capacidade de lidar com a discussão de sua identidade sexual. O pon­
to central da terapia recairá sobre os eventos atuais tensiogêwcos e
sobre o desenvolvimento de modos mais adequados de lidar com os
seus sentimentos, particularmente a cólera. Espera-se que o auxílio
ao cliente no sentido de reconhecer seus pontos fortes e ganhar con­
fiança acabe por enfraquecer a imagem de si mesmo como pessoa

62
passiva, desamparada, e facilite a adoção de estratégias mais ativas
de enfrentamento.

Apresentação perante a equipe

Neste capítulo apresentamos um quadro de referência para a


organização de suas idéias sobre um cliente, antes da apresentação
oral à equipe. A apresentação oral envolve algumas habilidades adi­
cionais; estas incluem uma apresentação verbal clara, concisa e orga­
nizada.
Comunicação do material clínico. Poucos estudantes são natu­
ralmente capazes de comunicar informações e impressões sobre um-
cliente de maneira efetiva. Trata-se de tarefa difícil que requer pre­
paração extensa e prática constante. Como entrevistador que coleta
dados iniciais, você se defrontará com a tarefa de selecionar o que há
de relevante e significativo a respeito do cliente a partir de uma gigan­
tesca massa de dados,, É tentador incluir no relatório tudo quanto
você aprendeu a respeito do cliente e da sua situação, em decorrên­
cia do temor de deixar de lado dados importantes. Esta abordagem
indiscriminada no caso da apresentação do relatório transfere aos
Seus ouvintes a tarefa impossível da seleção em meio à totalidade dos
detalhes, a fim de discernir os pontos decisivos. Isto desvia demasia­
damente o ouvinte que está procurando captar rapidamente as infor­
mações críticas, e, ao mesmo tempo, formular suas próprias opiniões.
É possível oferecer algumas linhas de orientação geral sobre a
comunicação de material clínico num relatório à equipe. É de impor­
tância crítica ser claro e conciso e não se valer de uma linguagem que
você não possa compreender plenamente ou definir. Ter organizado
o seu relatório de maneira lógica e coerente é também essencial para
que seus pontos importantes sejam compreendidos pelos demais. Mui­
tos estudantes cometem o erro de apresentar as informações tal como
o cliente o fez nas entrevistas. A fim de se fazer prontamente com­
preendido pelos ouvintes, é necessário que você imponha uma estru­
tura àquilo que o cliente diz. Assume, também, uma importância crí­
tica a ponderação do material obtido em termos de relevância para
ps propósitos do relatório. Nem todas as peças de informação têm
!gual prioridade neste sentido. O que você escolheu para relatar de­
verá refletir sua conceptualização da situação e ajudá-lo a esclarecer
sua forma de raciocinar aos seus ouvintes.
Procurar ser suficientemente minucioso sem ser execessivamente
detalhado ou redundante é um bocado difícil, particularmente nos

63
seus primeiros relatórios. Com alguma experiência, você começará a
ser capaz de fazer estas discriminações por si mesmo. Dar atenção às
perguntas que os membros da equipe de supervisão lhe fazem por
ocasião da apresentação é algo que o alertará para itens de informa­
ção clinicamente significativos, que você desejará incluir em seus re­
latórios, nas próximas vezes.
Dois exemplos poderão ser úteis. O primeiro é uma declaração
inicial impregnada de detalhes irrelevantes; o segundo, sobre o mes­
mo cliente, é conciso e adequado.
O cliente procurou a clínica em virtude de encaminhamento pelo
médico, que foi procurado por causa de um problema dermatológico.
O médico acreditou que poderíamos ser úteis a este jovem que expe­
rimenta considerável ansiedade quando é submetido a exames esco­
lares, particularmente de ciências. O cliente chegou 10 minutos atra­
sado para a entrevista e explicou que tinha encontrado dificuldade
para estacionar nas proximidades da clínica.
O cliente é um rapaz solteiro de 23 anos de idade, que buscou
ajuda por causa de sua ansiedade em situações de exame; foi indica-
cado para terapia pelo Centro de Saúde dos Estudantes. Está atual­
mente matriculado no segundo ano da universidade e sente conside­
rável pressão sobre si para manter seu rendimento escolar num certo
nível, a fim de não perder sua bolsa de estudos.
Seu objetivo deverá ser apresentar a informação da maneira di­
reta, de tal forma que seus ouvintes possam tirar suas próprias con­
clusões. Uma linguagem muito informal ou muito formal prejudicará
sua apresentação. Os estudantes se enganam em duas direções: alguns
apresentam seu material de forma obscura e intelectualizada; outros
tentam fazê-lo de maneira coloquial ou procuram captar o modo de
falar do cliente. Seus ouvintes ficarão melhor impressionados (e inci-
dentalmente gratos) por uma apresentação clara e facilmente com­
preensível, do que por um relatório demasiado trabalhado e complexo.
Como lidar com suas ansiedades em relação aos relatórios orais.
Compartilhar com a audiência sua responsabilidade quanto à toma­
da de decisões em relação ao cliente, na reunião com a equipe, teo­
ricamente deveria deixá-lo mais à vontade em relação à sua prática
de trabalho clínico, enquanto você estiver sendo treinado. A obtenção
de um consenso num grupo de clínicos contribui com mais compe­
tência posta a serviço de questões éticas e decisões práticas envolvi­
das no planejamento de tratamento. Em decorrência disso, você po­
derá ter mais confiança quanto à adequação do plano resultante e à
sua habilidade para tratar competentemente o cliente.

64
Entretanto, os estudantes às vezes descobrem que é muito grande
a ansiedade que experimentam em relação à avaliação, nestas situa­
ções. Tendem a ficar preocupados com o desejo de não errar. Esta
preocupação pode levá-los a defender suas impressões e seu plano
de tratamento, mais do que ouvir as sugestões e idéias de outras pes­
soas. Não se sinta compelido a reagir a tudo ou a ter uma resposta
para cada comentário, crítica ou hipótese alternativa. Isto acaba por
destruir o principal objetivo da reunião. É uma grande vantagem,
nesta situação, ser capaz de (e estar disposto a) discutir, considerar
e avaliar feedback, alternativas e opiniões de terceiros.
Evidentemente, isto é algo difícil de pedir aos estudantes. Eles
investiram uma grande quantidade de tempo e esforço na preparação
de seus relatórios, e seus sentimentos de auto-estima e competência,
erroneamente, acabam por depender de sua habilidade para gerar
concordância com suas percepções. É ameaçador deixar passar uma
interpretação ou desconsiderar um item importante da informação.
Além disso, muitos estudantes têm medo de fazer má figura diante
de seus supervisores e colegas e acham que deveriam, eles próprios,
ter encontrado a resposta “certa”.
Na verdade, é impossível prever qual consenso ocorrerrá num
grupo de clínicos com diferentes perspectivas e interesses. É uma
questão de julgamento, mais do que uma questão de certo e errado.
Consumir uma grande quantidade de energia procurando agradar a
todos é autodestrutivo. Assim, você investirá tanto na sua resposta
que não poderá se beneficiar da opinião dos outros.
Este parece ser um problema universal dos estudantes que estão
vivendo num mundo de treinamento escolar competitivo e orientado
para a avaliação. Como já dissemos anteriormente, a habilidade para
admitir o próprio erro e de ouvir o feedback, bem como de aprender
com outras pessoas com opiniões diferentes, são decisivas para o
processo de treinamento em psicoterapia. A apresentação de um re­
latório perante a equipe pode ser um dos aspectos mais geradores de
ansiedade no seu treinamento. Entretanto, quando conduzida dentro
do espírito de compartilhar conhecimento e experiência, pode ser
igualmente algo do máximo proveito.

65
Parte III
O Processo Psicoterapêutico
Capítulo 7
Início da terapia: feedback e contrato

Um ponto fundamental no processo de avaliação e tratamento


ocorre quando o entrevistador relata ao cliente suas opiniões pro­
fissionais e faz recomendações para o tratamento. Esta entrevista
de feedback é um momento de maior importância para os clientes.
Eles relataram suas preocupações a você e procuraram responder a
uma ampla gama de perguntas que você terá formulado. Agora,
aguardam ansiosamente suas opiniões sobre tais problemas e suas
decisões sobre o tratamento. Trata-se, também, de um momento
importante para o entrevistador. Você sabe que seu cliente atribuirá
um peso considerável a cada palavra, e que a decisão do cliente sobre
o tratamento e o progresso posterior dependerão em parte da efeti­
vidade de apresentação com propósito de feedback.
Procuraremos ajudá-lo a preparar-se para isso, dando-lhe algu­
mas orientações gerais sobre como fornecer feedback ao cliente, dis­
cutindo como estabelecer os objetivos do tratamento e considerando
algumas questões técnicas ou de rotina incluidas no desenvolvimento
de um contrato de tratamento. Nossa atenção centrar-se-á no cliente
a quem você oferece tratamento; entretanto, posteriormente, neste
mesmo capítulo, discutiremos, também, o processo de feedback para
o cliente que você se recusa a tratar.

Orientação geral para a entrevista de feedback

O seu feedback para o cliente fundamenta o proceso psicotera-


pêutico. Você decidiu oferecer tratamento ao cliente; cabe, agora,
ao cliente decidir se aceitará ou não a avaliação de seus problemas
feita por você e dar início ao tratamento proposto. Esta deverá
ser uma decisão bem fundamentada. O cliente deverá entender como
você percebe os problemas, quais serão os objetivos do tratamento,
que passos poderão estar envolvidos no processo de tratamento,
bem como os riscos e ganhos potenciais envolvidos. Caso desconheça

69
todos estes fatores, o cliente não poderá tomar uma decisão bem
ponderada sobre ir adiante segundo um plano de tratamento.
Os principiantes, entretanto, geralmente cometem o engano de
fornecer mais detalhes do que o necessário ou que possam ser assi­
milados de forma produtiva. Não é preciso relatar tudo que você
pensa ou procurar provar que você está certo. Boa porte das infor­
mações apresentadas durante esta entrevista será, subseqüentemente,
esquecida ou distorcida, e ocorrerão outras oportunidades para rever
essas questões com seu cliente.
Apresentando-se com autoridade. A maneira pela qual você
fornece informações ao seu cliente é muito importante. Os terapeutas
principiantes geralmente sentem dificuldade em apresentar informa­
ções com um ar de competência e autoridade. Você poderá sentir-se
inseguro sobre seus próprios julgamentos e desajeitado e desconfor­
tável quanto à apresentação das idéias de seu supervisor. Deverá
procurar, apesar disso, convencer o cliente de que você tem um
domínio razoável das informações apresentadas e de que se sente
competente para lhe dar assistência.
Sua eficácia será aumentada com a eliminação de muitas pala­
vras vagas e subjetivas, ou ainda de afirmações que geralmente cos­
tumam ter lugar no vocabulário dos iniciantes. Expressões do tipo
eu acho que, talvez seja e mais ou menos como fazem supor incer­
teza. Existe uma considerável diferença em matéria de impacto, entre
dizer “acho que isto talvez possa ajudá-lo” e dizer “estou certo de
que isto vai ajudá-lo”.
De modo semelhante, os principiantes prejudicam a própria
autoridade e credibilidade quando fazem observações que desacre­
ditam suas próprias pessoas ou sua experiência, competência ou ca­
pacidade de formular juízos. O problema aqui referido se reflete na
seguinte resposta do terapeuta a uma indagação do cliente quanto
ao êxito do tratamento proposto: “Não estou, na verdade, muito
certo; não tenho muita experiência com isso, mais é possível que
ajude”. Esta afirmação sobrecarrega o cliente com a insegurança e
a incerteza do próprio terapeuta. O terapeuta poderia ser mais eficaz,
dizendo “a experiência mostra que este tipo de abordagem pode ser
útil e será igualmente bom para você”.
Acha-se ligado à eliminação de comentários vagos e desacredi-
tadores o empenho no sentido de reduzir a quantidade de informa­
ção transmitida ao cliente segundo o jargão especializado e técnico.
Agindo dessa forma, aumentará a possibilidade de compartilhar a
compreensão e maior confiança da parte dele. Termos como depres­

70
são agitadas obsessividade, disfunção sexual podem confundir ansie­
dade, a não ser que se procure esclarecer cuidadosamente o que estas
expressões significam.
Outras palavras, como reforçamento, transferência ou apoio,
geralmente transmitem apenas significados vagos para os clientes, e
na verdade não são sempre compreendidas claramente pelo tera­
peuta iniciante. É muito importante usar palavras que sejam descri­
tivas e significativas para o cliente, e assegurar a explicação cuida­
dosa do significado de qualquer termo técnico utilizado.
Estratégia. O tempo consumido com seu supervisor e com a
revisão de seu material que está sendo preparado, ajudar-lhe-á a
ganhar mais confiança naquilo que vai dizer, como também lhe dará
oportunidade de desenvolver uma estratégia. Conquanto cada situa­
ção individual justifique uma consideração particular, é geralmente
útil começar com alguma forma de recolocação da sua compreensão
das razões pelas quais o cliente procurou tratamento. Por exemplo:
“basicamente, você veio em busca de assistência porque esteve de­
primido por mais de um ano e porque seus próprios esforços não
mudaram muito seu estado de ânimo”. Agindo desta forma você
começa com um ponto de concordância. Poderá, então, prosseguir,
íornecendo suas próprias impressões gerais sobre os problemas apre­
sentados pelo cliente, seu estado emocional e outras questões que
percebe como importantes. Por exemplo:
A miríha impressão coincide com a sua) quanto ao fato de que
você parece ter estado bastante deprimido durante algum tempo. Em
virtude disso, você não tem cuidado bem de si mesmo e deixou-se
cair num estado de inatividade geral. Apesar de não haver colocado
a questão desta forma, a depressão parece estar relacionada com os
sentimentos que tem sobre seu casamento e com a sensação de não
estar alcançando alguns dos seus objetivos principais.

Colocações amplas como estas podem ganhar mais em clareza


e compreensão com o acréscimo de pontos específicos. A seriedade
da depressão, no exemplo anterior, pode ser compreendida salien­
tando-se o que o cliente relatou sobre fadiga, falta de apetite e
pensamento suicida. O problema sugerido quanto ao casamento po­
derá ser desenvolvido em termos de argumentos e dificuldades sexuais
descritos.
Ao apresentar essa perspectiva geral, o terapeuta iniciante pre-
p!sa, às vezes, comentar áreas problemáticas que podem não ter sido
ráentificadas pelo cliente. Por exemplo:

71
Uma cliente procurou ajuda alegando a necessidade de descobrir
um rumo profissional. Quando indagada sobre seu casamento, duran­
te a entrevista, subitamente começou a chorar. A despeito de suas
afirmações iniciais de que pretendia prioritariamente obter ajuda com
relação à carreira, relatou uma crise conjugal que lhe era extrema­
mente perturbadora.
Nesta situação, um terapeuta iniciante poderá indagar: “devo
lhe dar minha impressão de que o problema conjugal é importante
e requer atenção?” É adequado, e até mesmo ético, chamar a atenção
do cliente para um problema distinto daquele que o levou a pro­
curar ajuda? A dificuldade para o terapeuta é maior quando os
clientes afirmam claramente, durante as entrevistas de avaliação, que
não querem tratar de um aspecto específico da sua vida, que o tera­
peuta passa a ver como crítico para o tratamento. Por exemplo: um
casal procurou ajuda para seu filho alegando que a criança apre­
sentava dificuldade de aprendizagem. Quase imediatamente afirma­
ram que pretendiam ajudar seu filho, mas recusavam absolutamente
qualquer forma de interferência em outros problemas familiares. Deve
o terapeuta, que acredita que o problema da criança não poderá ser
resolvido sem lidar com outros problemas familiares, mencionar isto
na entrevista de feedback?
Achamos não somente que é apropriado, mas necessário que
você apresente seu ponto de vista sobre os principais problemas
relevantes que necessitam de intervenção terapêutica, tenham ou não
sido mencionados pelo cliente. Na verdade, a maioria dos clientes
ganha confiança em seus terapeutas reconhecendo que estes têm
condições de perceber aspectos da situação dos quais os clientes
não estavam conscientes. Pode acontecer, entretanto, que um cliente
fique extremamente perturbado ao receber um feedback inesperado.
Não estamos sugerindo que todo o problema identificado na
entrevista deva ser parte do feedback. Pelo contrário, você deverá
ater-se às questões relevantes para o tratamento dos problemas apre­
sentados ou daqueles que, embora não relatados, são tão críticos e
pressionam tanto, que precisam ser mencionados. Por exemplo:
Uma senhora procurou terapia queixando-se de sintomas de
ansiedade. Relatou durante a entrevista de coleta que sua filha de
4 anos de idade não havia aprendido a falar, mas que achava que
isso ocorreria no devido tempo. Pareceu ao entrevistador que os pro­
blemas de fala da criança não estavam diretamente relacionados aos
sintomas de ansiedade focalizados pela cliente.

72
Neste caso, a despeito da aparente falta de relevância quanto
ao problema apresentado, deveremos chamar a atenção da cliente
para possível seriedade da falta de fala de sua filha.
Dar apoio. Poucos são os clientes que procuram assistência
psicoterapêutica sem apresentar uma considerável ambivalência em
relação a esta decisão. Poderão achar que não deveriam procurar
ajuda de outra pessoa, seja porque não há necessidade, ou porque
seus problemas não são suficientemente sérios. Conseqüentemente, é
muito importante comunicar a clientes, em relação aos quais você
considera apropriado o tratamento, que você encara seu pedido de
ajuda conforme à razão e legítimo, e que você pode ser, e desejar
se, alguém que vai ajudá-lo. É útil, em geral, dizer diretamente:
“você tomou uma boa decisão ao procurar ajuda nesta ocasião”.
O psicoterapeuta procura criar algum sentimento de esperança.
Embora você esteja procurando estabelecer um tom de objetividade
com o seu cliente, estará também tentando estabelecer um quadro
de algum otimismo e de esperança de mudança.
Por que deveria alguém se envolver na geralmente díficil e às
vezes penosa marcha da psicoterapia, sem a expectativa de que a
própria vida melhorará graças a esse processo? Os terapeutas inician­
tes cometem erros em ambos os extremos do contínuo processo da
criação de um clima de esperança. Por um lado, podem ser negligen­
tes quando não proporcionam aos clientes afirmações incisivas de que
é provável um resultado benéfico. É importante afirmar abertamente
sua crença de que a terapia poderá ser útil e de que o cliente poderá
derivar importantes benefícios disso. O terapeuta poderá, também,
errar, entretanto, ao transmitir ao cliente a afirmação reiterada, mas
irreal, de que tudo sairá bem. Quando existe uma fonte legítima de
incerteza sobre o resultado, cabe a você a obrigação de apresentá-la
ao cliente de uma forma sincera. Por exemplo:
Uma cliente com muitos medos procurou alívio para seus pro­
blemas. Fez repetidas solicitações no sentido de ter certeza de que
podia ser ajudada. O terapeuta disse-lhe que muito provavelmente a
dessensibilização sistemática eliminaria seus medos.

Este exemplo ilustra o freqüente desejo do terapeuta principiante


de transmitir ao cliente a certeza de que melhorará, e de que o tra­
tamento oferecido será bem sucedido. Entretanto, no caso acima, a
segurança foi dada com algum prejuízo da objetividade, e forneceu
a base para o desaponto e a desilusão posteriores em relação à tera-
Pla- Além disso, tais afirmações afetam a credibilidade do terapeuta.

73
O cliente que busca segurança, geralmente, sabe quão complexos e
difíceis são seus problemas. Você deverá apresentar o potencial de
benefício, e, ao mesmo tempo, confessar a complexidade e seriedade
dos problemas. O terapeuta no exemplo anterior poderia ter dito,
de modo mais eficaz:
Você tem muitos medos graves e é possível que seja difícil
aliviar alguns deles. Entretanto, usaremos uma técnica de tratamento
que geralmente tem sido bem sucedida com tipos de medos como
estes, e espero que você obtenha algum alívio significativo. Poderemos
saber quanto tempo durará o tratamento à medida que a terapia
progredir.

Feedback sabre testes e consultas a terceiros

Testes psicológicos. Pode ser útil proporcionar ao seu cliente


informações obtidas através dos testes psicológicos. Muitos clientes
manifestarão interesse em saber o que os testes revelaram a seu
respeito. Entretanto, isso não quer dizer que o cliente esteja lhe soli­
citando, ou possa se beneficiar de uma revisão profunda dos resul­
tados tal como você poderia fazer junto a outro profissional. Existe
algum valor em fazer alguns comentários gerais que possam com­
plementar sua avaliação clínica e acrescentar algo à compreensão
do cliente. A utilização desta informação poderá ser particularmente
útil para revelar certos pontos de importância que justificam suas
recomendações de tratamento. Por exemplo:
A avaliação psicológica do cliente sugeriu que este era uma
pessoa com dificuldade para lidar com situações complexas e gera­
doras de tensão. Seu principal estilo para lidar com tais situações
era o de esquiva e fuga. Na entrevista de feedback ao cliente, o te­
rapeuta utilizou os resultados dos testes para salientar que o cliente
poderia tentar lidar com as tensões da terapia interrompendo-a súbita
e prematuramente. Esperava-se com isso que, trazendo esta infor­
mação à tona, seria possível impedir esta interrupção.

Geralmente, um cliente defensivo pode aceitar melhor uma infor­


mação sobre si mesmo se esta é amparada em dados provenientes
de testes que serão encarados como mais factuais do que as impres­
sões obtidas através de uma entrevista. Por exemplo:
Um cliente buscou ajuda devido ao medo de que poderia matar
alguém. Era resistente à idéia de que seus medos poderiam ser uma

74
reação exagerada. Os testes psicológicos utilizados consubstanciaram
a impressão clínica geral de que se tratava de um distúrbio do tipo
obsessivo. A informação derivada da avaliação foi utilizada para
assinalar que as pessoas com este tipo de padrão de teste freqüente­
mente sofrem com medos que não são capazes de dominar. Uma
discussão cuidadosa dos resultados dos testes ajudou o homem a
compreender e aceitar que seu problema residia muito mais nos seus
medos repetidos do que no risco de causar dano a alguém.

OS testes psicológicos podem, também, fornecer informação so­


bre o diagnóstico do cliente. Os principiantes geralmente se pergun­
tam Se os diagnósticos devem ser revelados ao cliente; este dilema
aumenta quando o cliente solicita isso diretamente. Em geral, é melhor
não apresentar ao cliente um diagnóstico formal, a menos que exista
uma razão suficientemente forte para fazê-lo. Ele provê pouca infor­
mação útil para o cliente e, geralmente, carrega consigo significados
que não podem ser antecipados e que poderão ser prejudiciais. Além
disso, um diagnóstico obtido exclusivamente a partir de testes psico­
lógicos está sujeito à inexatidão de qualquer escore ou teste isolado.
Consideramos mais útil fornecer ao cliente alguma compreensão da
impressão diagnóstica, isto é, informações descritivas a respeito do
tipo de problema, sua gravidade e prognóstico. Por exemplo:
Um senhor que recentemente havia sido hospitalizado por causa
de um surto psicótico agudo, mas transitório, perguntou ao terapeuta
qual era o seu diagnóstico. O terapeuta respondeu ao cliente que ele
tinha sido diagnosticado como esquizofrênico, e o cliente não fez
qualquer comentário. 0 terapeuta não investigou a questão poste­
riormente. Após a sessão, o cliente tornou-se crescentemente agitado
e deprimido, visto como sentiu que seu diagnóstico significava uma
incapacidade permanente. Antes da sessão seguinte de terapia, suas
Preocupações precipitaram uma tentativa de suicídio.

Neste exemplo, o terapeuta apresentou um diagnóstico que tinha


algum significado para ele, mas que transmitiu ao cliente um signi­
ficado não desejado pelo primeiro. Não parece ter havido necessidade
de um diagnóstico formal, mas, se fosse o caso, o terapeuta deveria
explicar cuidadosamente esse diagnóstico e explorar seu impacto
sobre o cliente. Ele provavelmente teria agido melhor se apresen­
tasse uma impressão diagnóstica mais descritiva. Por exemplo:
Você sofreu uma reação emocional, breve mas muito grave,
aurante a qual esteve muito confuso e perdeu o contato com a reali­
dade. Entretanto, começou a melhorar rapidamente e acredito que,

75
neste instante, voce está funcionando de modo muito mais eficaz.
Tudo indica que seu funcionamento retornará ao nível anterior.

Outras consultas. O fornecimento ao cliente das informações


obtidas por meio de terceiros, com os quais manteve contato, foi
amplamente discutida no capítulo cinco. Apesar de você considerar
útil a transmissão de informações fornecidas por terapeutas anteriores
ou profissionais de saúde mental, ou ainda por agências de serviço
social, as implicações de compartilhar este tipo de informações são
complexas. Você deve procurar limitar as informações que fornece
apenas àquilo que considera necessário para que o cliente obtenha
uma compreensão básica da situação, ou necessário para o plane­
jamento do tratamento.

Estabelecimentos dos objetivos do tratamento

O desenvolvimento de um conjunto de objetivos terapêuticos é


um passo fundamental para o estabelecimento de uma aliança entre
você e seu cliente. Os objetivos claramente definidos proporcionarão
um rumo ao cliente, assim como alguns meios de avaliação do pro­
gresso, à medida que a terapia prosseguir. Sua própria estimativa de
objetivos apropriados e que possam ser alcançados geralmente mes-
çlar-se-á com a do cliente, embora não sejam idênticas ou não obe­
deçam às mesmas prioridades. Quanto mais seus objetivos diferirem
daqueles do seu cliente, tanto mais discussão e negociação serão
necessárias para que se chegue a um acordo mutuamente aceitável.
Tanto seus objetivos quanto os dos seus clientes mudarão ao
longo da terapia. Na verdade, é comum que, após as primeiras seis
a oito sessões, os objetivos sejam reavaliados e, provavelmente, se­
jam estabelecidos novos objetivos. A esta altura, o cliente geral­
mente já terá recebido assistência suficiente no sentido de reduzir o
nível de desconforto subjetivo da crise imediata, e deverá decidir se
necessita ou não de tratamento posterior.
Durante a sessão de feedback, você apresentará os objetivos que
acredita devam ser atingidos, a relativa prioridade de cada um e a
ordem em que deverão ser abordados. Os clientes geralmente formu­
lam seus objetivos de uma forma ampla e vaga. A falta de clareza
e especificidade poderá fazer parte do problema que o cliente expe­
rimenta, em seu enfrentamento de problemas. Você poderá obter uma
contribuição terapêutica significativa mediante a simples formulação
dos objetivos de uma forma concreta e específica. Por exemplo:

76
Uma cliente em busca de ajuda resumiu suas queixas dizendo:
"Quero me sentir melhor. Não quero me sentir deprimida”. Durante
a entrevista de feedback, o entrevistador disse “um objetivo impor­
tante é que você se torne menos deprimida. Você quer sentir-se feliz
durante a maior parte do tempo, ter mais energia, ver pessoas mais
freqüentemente e sentir maior confiança de que pode enfrentar as
questões da vida diária que surgem em seu caminho”.

Para muitas pessoas o conceito de objetivos sugere problemas


a longo prazo e de largo alcance. No entanto, seu cliente pode estar
se sentindo prostrado pela situação e sentindo a necessidade de um
alívio imediato. A fim de que os objetivos pareçam ser alcançáveis
e ao mesmo tempo dêem a sensação de realização e progressão, é
preciso que sejam a prazo relativamente curto. Podem ser altamente
significativos quando se fixam sobre um foco circunscrito e são pres­
critos passo a passo, possibilitando o deslocamento do cliente em
direção a novos objetivos, à medida que os mais antigos vão sendo
alcançados. Por exemplo:
Um cliente apresentou sua situação como sendo de pânico quase
total. Sua esposa de 20 anos abandonou-o subitamente por outro
homem. Estava aflito e repetidamente dizia que não sabia o que
fazer. O terapeuta apresentou os objetivos de terapia, tais como os
via, essencialmente preparando o esquema para a terapia: “Parece-me
que o mais importante para você é superar o pânico e a depressão
que está sentido. Você também terá de por novamente a $ua vida
em movimento, tomando conta de suas crianças, mantendo seu tra­
balho e sustentando sua casa. Uma vez colocadas essas coisas nos
seus devidos lugares, reavaliaremos sua situação conjugal e decidi­
remos o que fazer com ela”,

A ordenação de prioridades segundo uma abordagem passo a


passo é a primeira providência no sentido de ajudar o cliente a en­
frentar sua situação. Ter conhecimento de qual é o primeiro passo,
e não a sensação de que todos os objetivos deverão ser trabalhados
imediatamente, geralmente diminui muito a ansiedade interferente
experimentada pelo cliente.
A obtenção de um acordo entre você e seu cliente sobre os
objetivos da terapia é um dos passos decisivos na contratação de
tratamento. Após a apresentação dos objetivos, é fundamental que
você ativamente observe a reação do seu cliente a eles, e à ordem
prioridade proposta. Embora seu cliente talvez não se sinta à
vontade com o que você sugeriu, é possível que se mantenha calado,

77
:• n r nos que seja um tanto instigado por você. De fato, um cliente
p o ^ iá não explicitar seu desacordo até que a terapia tenha pros­
seguido por algum tempo.

Apresentação de recomendações para tratamento

A maioria dos clientes procura assistência terapêutica com es­


cassa compreensão do que isto implica, e tem pouca idéia do que
lhes poderá ser solicitado. Suas noções sobre terapia geralmente estão
presas a mal-entendidos. Além disso, é possível que você não tenha
uma noção firme de como a terapia se desenvolverá com seu cliente
e ache mais fácil fugir da discussão com algum detalhamento. Toda­
via, é necessário, tanto do ponto de vista terapêutico quanto do
ético, que seus clientes possuam pelo menos uma compreensão es-
quemática da abordagem de tratamento que você planeja oferecer, as
alternativas de tratamento existentes, o que será esperado delas, e
quais são os ganhos e riscos potenciais.
Expectativas do cliente. As expectativas do cliente sobre a tera­
pia variam muito, de uma pessoa para outra. Algumas destas ante­
cipações poderão, inclusive, facilitar seus esforços de tratamento. Por
exemplo, o cliente pode esperar que a terapia seja útil, que as res­
ponsabilidades devam ser compartilhadas, e que as soluções sejam
complexas e demandem tempo. Por outro lado, algumas das expec­
tativas que uma pessoa traz consigo podem interferir no processo
terapêutico; por exemplo, acreditar que a terapia consiste na obtenção
de respostas para perguntas, ou que ocorrerá uma transformação
mística imposta pelo terapeuta, ou ainda, que o simples fato de ir
ao consultório do terapeuta fará com que a pessoa se sinta melhor.
É útil alertar seus clientes para as expectativas nutridas por estes e
discutir as que poderão ser contraproducentes ou não realistas.
Técnica de tratamento. A descrição muito detalhada do trata­
mento geralmente não atende a nenhum propósito e pode ser extre­
mamente difícil. Entretanto, é importante que o cliente tenha uma
idéia geral do que acontecerá no processo de psicoterapia, qual será
o foco de trabalho e quais as responsabilidades que o cliente e o
terapeuta compartilharão. Os dois parágrafos seguintes são amostras
de descrições dos terapeutas:
Durante a terapia, conversaremos sobre suas preocupações a
respeito de sua vida diária que você mencionará em nossos encontros.
Poderemos, assim, concentrar nossa atenção nas preocupações tidas
como mais importantes pa/a você. Nesse processo, examinaremos a

78
maneira pela qual você aborda estes problemas, as atitutdes que
tem e os sentimentos que ocorrem em você. Espero ter condições de
ajuda-lo a examinar este material, a obter novas perspectivas sobre
ele e ajuda-lo a encontrar novas maneiras de lidar com as áreas de
sua vida nas quais vem tendo dificuldades.
Nossa maior preocupação será com os níveis desagradáveis de
ansiedade sentidos por você. Examinaremos as situações nas quais
você se torna indevidamente ansioso, bem como as circunstâncias
que desencadeiam esta ansiedade. Durante nossos encontros, traba­
lharemos basicamente em duas áreas. Examinaremos as situações que
produzem esta ansiedade e como você reage a elas, e ao mesmo
tempo trabalharemos com algumas técnicas específicas que poderão
ajudá-lo a controlar a ansiedade. Além de vir às sessões, espero que
pratique parte do que aprenderá aqui, na sua vida diária.

EStes dois exemplos demonstram dois tipos diferentes de abor­


dagem em terapia. A orientação teórica que você adota sempre de­
terminará sua descrição do processo de tratamento. Note nestes dois
exemplos que o terapeuta menciona sumariamente o ponto central da
terapia, a maneira como será conduzida, algumas expectativas para
o cliente e, talvez, em menor grau, o papel do terapeuta. Alguns destes
aspectos, ou todos, poderão ser mais desenvolvidos.
Alternativas de tratamento. Às vezes você pode escolher uma
abordagem na qual há tratamentos alternativos bem definidos. É sua
tarefa tomar uma decisão e escolher uma abordagem que acredita
Ser a de maior ajuda para seu cliente, e ajustada às suas habilidades.
Entretanto, quando existem estas alternativas claras, os clientes de­
verão saber que elas existem, em que medida diferem do que você
propõe, e porque você fez a sua escolha particular. Mais' uma vez,
estamos basicamente considerando como se deve apresentar ao cliente
um breve esquema do problema, e não uma extensa discussão. Por
exemplo:
Uma mulher procurou tratamento alegando medo de lugares
fechados. Na discussão de plano de tratamento, disse o terapeuta:
Basicamente, há duas maneiras pelas quais podemos tratar este tipo
de problema. Um método consiste em compreender melhor as ra­
zões pelas quais você tem esses medos e procurar resolver os con­
flitos que poderão tê-los causado. A outra, a qual estou propondo,
Procura ajudá-la diminuindo a quantidade de ansiedade que você
sente quando está nestes locais. A ênfase do nosso tratamento será
no problema específico e nos sintomas que está experimentando ago-
ra. Daremos o mínimo de atenção aos conflitos que podem ter cau-

79
■ado estes medos. .. Estou propondo esta alternativa porque ela tem
mostrado ser mais eficaz em casos semelhantes ao seu e é provável
que a ajude mais rapidamente do que qualquer outro tipo de abor­
dagem

Ganhos e riscos. Ao fazer a apresentação do plano de trata­


mento, o terapeuta também deverá apresentar os ganhos que o cliente
poderá razoavelmente esperar, assim como os limites de tais bene­
fícios. Estes últimos são geralmente menos discutidos durante a fase
de contratação do tratamento, mas são igualmente importantes. Por
exemplo, você espera que um cliente obtenha algum alívio da de­
pressão como resultado do tratamento, mas poderá também clara­
mente antecipar que existirão ocasiões nas quais ele novamente estará
deprimido. Se não compreenderem os limites do tratamento, os clien­
tes não poderão fazer uma avaliação realista do seu próprio pro­
gresso.
Um cliente deverá compreender também quaisquer riscos signi­
ficativos inerentes ao empreendimento terapêutico. É importante que
haja esta compreensão, quer sob o ponto de vista legal, quer sob o
prisma ético. Se um cliente que você está atendendo é prejudicado
por algum risco a respeito do qual não foi bem informado, você
poderá ser processado. Por exemplo:
Um casal procurou um terapeuta para aconselhamento conjugal
com a esperança de que seu casamento pudesse ser salvo. A esposa,
nessa ocasião, estava envolvida num relacionamento extraconjugal.
Ao longo do processo de aconselhamento a esposa chegou à con­
clusão de que não pretendia continuar mantendo o casamento. Ocor­
reu o divorcio. Posteriormente, o terapeuta foi surpreendido por um
processo. Essencialmente, o ex-marido alegou que o terapeuta (e o
aconselhamento) eram responsáveis pela perda de sua esposa para
um outro homem.

Embora tal acusação pareça ser bizarra, a falha de não informar


os dois membros do casal a respeito do óbvio risco envolvido no
aconselhamento e dos limites da assistência colocou este profissional
numa posição muito difícil.
Seria tolo sugerir que um cliente deve ser alertado sobre todos
os riscos. Da mesma forma que numa cirurgia, se o cliente soubesse
todos os riscos de baixa probabilidade a que está sujeito, raramente
concordaria com a intervenção. Quando dizemos que o cliente deve
conhecer os principais riscos, referimo-nos àqueles que têm alguma
probabilidade significativa de ocorrência. Um desses riscos é vttà

80
provável resultado negativo da terapia. Às vezes, você poderá decidir
oferecer tratamento a um cliente mesmo quando sua estimativa a
respeito do prognóstico é pobre. Entretanto, em tais casos, deverá
explicitar claramente o potencial de fracasso para o tratamento e o
problema que provavelmente causará o malogro. Por exemplo:
Um casal procurou assistência para problemas sexuais. Foi
determinado pelo entrevistador que seu relacionamento tempestuoso,
caótico, tornaria pouco provável o êxito de uma terapia sexual. Foi
dito ao casal que sua tendência para se envolver em freqüentes brigas
destrutivas poderia prejudicar sua capacidade para resolver o proble­
ma sexual.

Nos casos de clientes com pouca probabilidade de êxito, po-


der-se-á oferecer tratamento quando o risco persistente na situação
atual é alto e você decide que um tratamento breve provavelmente
não terá efeitos adversos. Em certo sentido, poder-se-ia dizer ao
cliente que, apesar do prognóstico ser pobre, há pouco a perder e
algo a ganhar.
Um outro tipo de risco é bastante comum. No empenho de
obter maior bem-estar, o cliente poderá experimentar sentimentos
de desconforto, exagero de seus sintomas ou novos sintomas. Por
exemplo:
Um homem iniciou terapia devido aos seus sentimentos de insa­
tisfação pela maneira como conduzia a sua vida. Começou com quei­
xas, nas primeiras sessões, de que ao invés de se sentir melhor estava
se sentindo pior. Sentia dor de cabeça após cada reunião com o
terapeuta e altas níveis de ansiedade das sessões.

O cliente, acostumado a evitar pensamentos sobre seus proble­


mas, sentia o desconforto que ocorre quando estas questões incômo­
das são focalizadas. Não é infreqüente que um cliente interrompa
precocemente a terapia nesta situação, devido ao fato desta fazer
com que elé se sinta pior, e não melhore. Quando antecipar a
ocorrência desta reação, é importante que você prepare o cliente
para ela. O desconforto poderá, então, ser visto mais como uma
evidência de progresso do que de fracasso.

Como lidar com diferenças de opinião

A maioria dos clientes, especialmente se seu desconforto subje­


tivo é elevado, acha-se essencialmente pronta para aceitar a maneira

81
pela qual você conceitua seus problemas e a sua proposta dè trata­
mento, Embora isto ocorra com pouca freqüência, os principiantes
às vezes temem que o cliente não concorde com suas impressões e
não aceite o plano de tratamento.
Se um cliente contesta seriamente o plano de tratamento pro­
posto, é essencial que você explore, cuidadosamente, suas razões antes
de tomar quaisquer decisões sobre o passo seguinte a ser dado. De­
verá tentar compreender os sentimentos e as motivações do cliente,
e refletir sobre o significado da objeção por ele levantada. É geral­
mente muito fácil para os principiantes questionar seus próprios jul­
gamentos e fazer concessões antes de explorarem e compreenderem
plenamente as questões levantadas.
Você poderá naturalmente ter-se equivocado, e uma atenção
cuidadosa à explicação do cliente sobre sua queixa poderá elucidar
a questão. Entretanto, é também possível que a rejeição de seu
feedback represente alguma forma de resistência ou insensatez da
parte do cliente, como, por exemplo, uma grande necessidade de
controlar o curso do tratamento ou uma ambivalência em relação a
ser submetido à terapia. Seu julgamento em relação à queixa do
cliente lhe dará o curso da ação a seguir. Em alguns casos, você
poderá concluir que as diferenças de opinião resultam do fracasso
do cliente em compreender plenamente suas indicações. Neste caso,
você deverá novamente explicar seu feedback assegurando-se de que
desta vez o cliente o compreende completamente. Este processo poderá
requerer tempo considerável, mas dar curso ao processo terapêutico
antes de obter um acordo é aumentar a probabilidade de um término
prematuro ou de problemas posteriores na terapia.
Outras vezes, quando suas recomendações são contestadas, você
poderá achar que as preocupações do cliente são razoáveis e que
as objeções sugerem reconsideração. Entretanto, as diferenças nem
sempre são facilmente negociáveis, seja porque as questões colocadas
pelo cliente não têm razão de ser, seja porque não existam outras
opções apropriadas de tratamento. Se a reexplanação e/ou renego­
ciação não são bem sucedidas, você poderá sugerir ao cliente que
procure uma avaliação independente de suas necessidades, ou busque
outro terapeuta para assistência. Em alguns casos, você poderá dei­
xar de fazer qualquer recomendação adicional ou encaminhamento,
particularmente quando deseja assumir uma firme posição contra o
tratamento específico sobre o qual o cliente insiste. Por exemplo:
Um homem procurou tratamento para sua ansiedade crônica e
sua contínua preocupação com sentimentos de fracasso. Durante a
entrevista de avaliação inicial, mencionou que esperava receber tra­

te
tamento por eletrochoque, pois somente assim jamais voltaria a se
sentir mal novamente. Durante a entrevista de feedback, o terapeuta
salientou que este desejo era compreensível mas irrealista, e que tal
forma de tratamento seria inapropriada e provavelmente inacessível
a ele. Um programa de tratamento alternativo foi recomendado. O
cliente recusou isso insistindo que queria tratamento por eletro­
choque.
Neste caso, a sugestão de uma outra fonte de ajuda poderia ser
encarada como contraproducente, porque o terapeuta não tinha ne­
nhuma razão para acreditar que qualquer profissional responsável
proporcionaria tratamento por eletrochoque a este cliente. O terapeuta
não desejava dar qualquer crédito à suposição do cliente de que
poderia conseguir isso. Em lugar disso, insistiu em realçar a inade­
quação do desejo do cliente por este procedimento e sua impossibi­
lidade de atendê-lo. Ë interessante, neste caso, que o cliente, final­
mente, concordou com o tratamento recomendado pelo terapeuta.

Como lidar com a rejeição pelo cliente

Outro medo que toma de assalto o estudante é aquele de que


o cliente abandonará o tratamento por não gostar do terapeuta ou
não confiar neste. Mais uma vez, isto é raro, mas quando ocorre
pode ser devastador. OS principiantes tendem a reagir defensiva­
mente, Seja através da discussão, ou pela disposição aberta no sen­
tido da substituição por um novo terapeuta. É importante lembrar
que esta aversão ou desconfiança da parte do cliente não reflete
necessariamente um sentimento em relação à sua pessoa ou sua com­
petência. Neste momento, o cliente dificilmente o conhece o sufi­
ciente para avaliá-lo de uma forma ou de outra.
É mais provável que os clientes lhe dêem um feedback crítico
do que se recusem a vê-lo. Poderão expressar desconforto em re­
lação à sua pessoa, insatisfação com as suas respostas durante a
sessão ou possivelmente levantar questões sobre a sua competência.
Esta última questão pode ser particularmente ameaçadora para um
eStudante, quando se concentra em Sua idade, raça, sexo, status de
estudante ou falta de experiência — todas elas se constituindo
em tópicos muito sensíveis. É importante reconhecer que apesar de
apresentarem importância razoável, essas preocupações não são to­
talmente baseadas em considerações objetivas. Por exemplo, se o
cliente levantar dúvidas a respeito da sua credibilidade, esse mesmo
cliente sentir-se-á capaz de reduzir a importância de comentários

83
ameaçadores feitos por você. Isto também proporcionará ao cliente
um sentimento de que tem uma vantagem sobre você, ainda que
pequena. Quando confrontado com comentários desta espécie, é
errado responder de modo imediato e defensivo, mencionando seu
status, sua experiência, suas qualificações e as qualificações dos seus
supervisores. Os clientes que procuram uma clínica de treinamento
deverão saber antecipadamente que vão encontrar estudantes. Se
usam deste fato para diminuir a qualidade da ajuda que recebem,
estão abusando da situação. Quando isto acontece, é mais eficaz
lidar com os aspectos contraditórios deste comportamento e com o
impacto que suas atitudes ou preocupações poderão ter sobre a te­
rapia. Somente após estas questões terem sido ventiladas é que a
reafirmação das suas qualificações pessoais tomar-se-á útil.
O medo de receber feedback pessoal negativo da parte de um
cliente pode levar um estudante de terapia a evitar a discussão de
relacionamento do cliente com o terapeuta. Ainda que você possa
evitá-lo inicialmente, sentimentos fortes acabarão por surgir, e é me­
lhor se forem trabalhados logo no início do pTocesso terapêutico.
Você poderá querer ter a oportunidade, no processo de feedback, de
explorar os sentimentos iniciais do cliente em relação a você como
terapeuta. De fato, agindo dessa forma, você indica ao cliente que
os sentimentos a seu respeito e a relação terapêutica são questões
abertas à discussão. É uma boa idéia perguntar ao cliente, no final
da entrevista: “Como você se sentiu falando hoje comigo?” ou
“Quais foram as suas reações à sessão de hoje?”
Ocorrerão vezes quando a rejeição do terapeuta pelo cliente
poderá exigir uma mudança de terapeuta. Como já salientamos, ao
cliente assiste o direito último de escolher a quem consultar, ainda
que a instituição também tenha o direito de decidir se atenderá ou
não à solicitação neste sentido. É bastante difícil estabelecer crité­
rios para estas decisões. A mudança de terapeuta faz mais sentido
quando o cliente obviamente necessita de assistência, quando está
claramente antagonizado com o terapeuta, ou quando a queixa está
vinculada a uma qualidade específica que dificilmente voltará a
ocorrer com um outro terapeuta.
Entretanto, esta decisão apresenta importantes implicações te­
rapêuticas, que requerem investigação e clarificação posteriores.
Qualquer mudança de terapeuta, a esta altura, deverá ser encarada
como uma séria mudança nos planos terapêuticos e deverá ser cuida­
dosamente revista por você e seu supervisor.

84
Estabelecimento de acordo quanto a um contrato de tratamento

Após você ter apresentado suas impressões, caberá ao cliente


decidir Se aceita o que você disse e concorda em passar ao trata­
mento. Antes de levantar esta questão diretamente, você deverá con­
ceder algum tempo para que o cliente mencione quaisquer reações
ou preocupações que possa ter em relação ao material apresentado
por você. Este é um dos muitos pontos em que você deverá checar
cuidadosamente o cliente a fim de obter suas reações e estar seguro
que foi compreendido.
A maioria dos clientes, a esta altura, está em condições de to­
mar uma decisão positiva em relação ao prosseguimento do trata­
mento. Entretanto, alguns poderão querer mais tempo para pensar
a respeito. Quando ocorrer um grau significativo de incerteza ou
ambivalência, é geralmente melhor pedir ao cliente que volte, após
ter tido algum tempo para considerar as coisas, do que exigir uma
decisão imediata ou deixar que a resposta seja dada através de con­
tato telefônico. Um contato face a face tende mais a levar a uma
decisão afirmativa e permite que você lide pessoalmente com quais­
quer medos, preocupações ou mal-entendidos que possam surgir.
Uma vez obtido o acordo do cliente em continuar o tratamento,
permanece um conjunto de importantes problemas de rotina ou con­
siderações técnicas que devem ser cobertos por você, antes de levar
avante a terapia. Ainda que menos substantivas, elas tem impor­
tância mais ou menos igual à dos tópicos e problemas anteriormente
discutidos com seu cliente. Esses incluem a variedade de parâmetros
dentro da qual a terapia terá curso, como o estabelecimento, do ho-,
rário e da duração de cada sessão, a duração da terapia, os hono­
rários e o término.
Sessões. Naturalmente, é muito importante que seu cliente
saiba quando e onde as sessões terão lugar, qual a freqüência, e sua
duração. Os novos terapeutas são, geralmente, excessivamente tole­
rantes em relação à duração das entrevistas de tratamento. Achamos
que é importante determinar um tempo prévio e manter-se dentro
dele, a menos que esteja sendo utilizado um tipo particular de te­
rapia que demande flexibilidade. Dispor de uma quantidade de tempo
consistente proporciona uma estrutura útil tanto para você como
Para seu cliente, e permite a cada um estabelecer convenientemente
seu ritmo.
A fixação dos horários das sessões é encarada como algo su­
perficial. Entretanto, a quantidade de material que o cliente deverá

85
assimilar, bem como seu nível de ansiedade, geralmente resultam em
erros em relação à memorização do horário das sessões. Uma vez
estabelecido um horário de comum acordo, Será extremamente mais
útil escrevê-lo e passá-lo ao cliente do que confiar num entendi­
mento oral.
Faltas. Alguns clientes encararão as sessões de forma casual,
e outros de maneira muito rigorosa. Dada esta amplitude de atitudes
em relação aos compromissos e à terapia em geral, é útil levar o
cliente a entender que o tempo estabelecido é reservado a ele e que
ele tomará os cuidados necessários para estar presente no dia e na
hora marcados. Os clientes deverão compreender que se não tiverem
condições de manter o compromisso será Sua responsabilidade noti­
ficar o terapeuta e marcar um novo horário. Geralmente, esta forma
de trabalhar parece ser muito inflexível, e provavelmente trivial ao
novo terapeuta, até que este encontra um cliente que falta a muitas
sessões. Estas ocorrências poderão ser extremamente frustratórias e
irritantes. Da mesma forma, você deverá esperar que o cliente com­
pareça às sessões na hora marcada. Mais uma vez, algumas pessoas
são consistentemente responsáveis e outras cronicamente chegam
atrasadas. Apesar dos estudantes geralmente preferirem um contrato
mais informal, é útil terminar a sessão no tempo regular, indepen­
dente do horário de chegada do cliente. Isto atende essencialmente
ao fato de que o cliente tem um horário específico e é responsável
por ele. Naturalmente, sempre há exceções para tais regras, como no
caso de uma emergência ou de um atraso infreqüente e inesperado.
Honorários. Apesar de nem todas as clínicas de treinamento co­
brarem taxas ou honorários, é possível que exista essa cobrança, ge­
ralmente na base do que o cliente pode pagar. É necessário que o
cliente saiba de suas obrigações financeiras por ocasião da reunião
inicial de contratação (isto é, qual o custo do tratamento e como
o pagamento deverá ser feito). Sob vários aspectos, esta é a rotina
mais difícil de ser lidada pelos estudantes. Primeiro, o dinheiro é
um dos tópicos de mais difícil discussão na nossa cultura. Segundo,
o pagamento de honorário implica que o cliente receberá algo em
troca, e que os terapeutas principiantes geralmente indagam se o
seu trabalho merece ser pago. E, por último, parece existir entre os
profissionais na área de saúde mental uma atitude que torna difícil
a cobrança de honorários pela assistência prestada.
Em decorrência destes vários problemas, o estudante geralmente
procura lidar com a questão dos honorários de forma superficial.

86
pode encarar a questão como um aborrecimento imposto pela insti­
tuição e estabelecer um acordo com o cliente mediante uma taxa
de honorários irrealisticamente baixa. Visto como a questão da co­
brança de honorários é delicada, é importante que o estudante saiba
controlar seus próprios sentimentos e pré-concepções, para poder
lidar com o cliente de forma sempre sensível, refletida e justa. A
fixação de honorários possibilita uma oportunidade para aprender
mais Sobre o seu cliente — sua situação financeira, atitudes em re­
lação a dinheiro e formas de lidar com recursos financeiros. Terá,
ainda, informações sobre como seu cliente estabelece prioridades e
organiza sua vida. A determinação dos honorários é importante tam­
bém no sentido de saber como o cliente entenderá este tipo de gasto
e quais os problemas que isso criará. É igualmente importante pro­
curar saber como ele se sente em relação ao pagamento dos hono­
rários. Algumas pessoas em condições de pagar podem se ressentir
do pagamento em quaisquer circunstâncias. Existe uma tendência da
parte dos estudantes no sentido de “facilitar” e estabelecer taxas
menores, no caso dos clientes que se queixam mais. O resultado
disso é geralmente uma desigualdade para aqueles que aceitam os
honorários, apesar de não estarem em melhores condições de pagar
do que aqueles que se queixam. De modo geral, a estrutura mais
justa de fixação de honorários é aquela que se aplica bem a todos.

A recusa a atender o cliente

Até aqui, o foco central deste capítulo tem sido o cliente a


quem você oferece terapia. Agora, voltaremos a atenção para o
cliente a quem você recusa o tratamento. Nesta Situação, a sessão
de feedback assume importância ainda maior, porque talvez seja o
seu último encontro com o cliente. É da máxima importância, neste
caso, clarificar as questões ou os mal-entendidos, particularmente
porque as circunstâncias que poderão resultar na sua recusa de ofe­
recer tratamento geralmente incluem uma grande probabilidade de
incompreensões e distorção. Por estas razões, uma comunicação pre­
cisa é extremamente importante.
Numerosas razões podem fazer com que você recuse tratamen­
to: a sua instituição talvez não tenha condições de atender o caso,
a pessoa poderá exigir um terapeuta mais experiente, ou poderão
existir algumas contingências, como hospitalização ou medicação, que
aconselharão o encaminhamento do caso a outro terapeuta. Ainda
que esta Situação possa, Superficialmente, parecer simples, a recusa

87
do tratamento ou o encaminhamento a outrem por qualquer razão
poderá ser bastante perturbador. A procura de tratamento é geral­
mente um passo fundamental, e, nesta circunstância, o cliente de­
verá mais uma vez iniciar esse processo, e mais uma vez tentar
explicar a outro terapeuta seus problemas e preocupações.
Apesar do encaminhamento do cliente a outrem ser feito le­
vando-se em conta o melhor interesse do cliente, este poderá sentir
a negativa de tratamento imediato como uma rejeição pessoal, ou
uma indicação de que você não o considere como alguém digno ou
capaz de ser atendido. A natureza problemática desta situação se
reflete no número relativamente pequeno de pacientes que, encami­
nhados a terceiros, vão adiante e obtêm com êxito uma terapia com
outro profissional.
Não é possível evitar completamente estes problemas, mas você
poderá minimizá-los comunicando cuidadosamente as razões pelas
quais o tratamento não poderá ser realizado, admitindo os medos
e preocupações que o cliente possa ter, identificando possíveis dis­
torções e esclarecendo quaisquer mal-entendidos, e desta forma fa­
cilitando o encaminhamento de maneira ativa.
O processo de encaminhamento em si mesmo é decisivo. Muito
freqüentemente, uma vez feito o encaminhamento, a carga de res­
ponsabilidade é transferida para o cliente. Se o terapeuta assume um
papel ativo e facilitador, a probabilidade de êxito é muito maior.
Isto pode ser conseguido fornecendo ao cliente alguns locais espe­
cíficos nos quais obterá tratamento adequado. Você deverá anteci­
padamente ter conhecimento destas pessoas ou instituições disponí­
veis e em condições de atender o caso em questão. Se realizado de
outra forma, o cliente poderá ser novamente recusado. Além disso,
o cliente deverá saber como estabelecer contato com a nova insti­
tuição e onde ela se localiza. Muitos clientes se sentem confusos
em virtude da ambigüidade de um local desconhecido. A possibili­
dade de um encaminhamento bem-sucedido é enormemente aumen­
tada quando a pessoa a quem o cliente é encaminhado tem algum
conhecimento deste encaminhamento, e aguarda o contato do cliente.
Este fator diminui a possibilidade de confusão quando o cliente
estabelece o contato. Finalmente, a via de encaminhamento poderá
ser longa e árdua; o cliente poderá ter que aguardar para ser aten­
dido. Você poderá ser mais útil para seu cliente mantendo contato
até que ele seja recebido pelo novo terapeuta. Isto pode ser feito
apenas por telefone, mas ainda assim limita a possibilidade do cliente
sentir-se desesperado e desistir de tudo.

88
término da sessão de feedback

Tendo em vista a grande quantidade de aspectos que deverão


ser discutidos na sessão de feedback e de contratação pode ocorrer
que você se veja aflito com a falta de tempo. É importante, entre­
tanto, reservar algum tempo do final da sessão, ainda que isto im­
plique a transferência de alguma rotina para a próxima sessão. Este
período permite que você solicite ao cliente, mais uma vez, suas
reações à sessão ou perguntas que tenham permanecido sem resposta.
Isto não precisa ser necessariamente trabalhado nesta sessão, mas
pode tomar-se parte da programação para o próximo encontro.
Será, por fim, muito útil fazer um breve sumário e estabelecer
um centro de atenção para o próximo encontro. Os terapeutas ten­
dem a esquecer que o cliente precisa sentir que recebeu algo de
valor em troca, nesta série de reuniões de avaliação e de feedback,
que se trate de uma nova compreensão de si mesmo ou de uma pers­
pectiva diferente, quer, ainda, se trate de uma esperança para o
futuro.

89
Capítulo 8
Condução da sessão

A transição de uma situação relativamente estruturada, que visa


à obtenção de informação, para uma interação terapêutica mais com­
plexa e menos previsível, geralmente produz considerável ansiedade
no estudante de terapia. A ausência de objetivos imediatos e limi­
tados, que estiveram presentes nas entrevistas iniciais, poderá fazê-lo
sentir-Se perdido ou nem saber o que fazer. É difícil realizar a tran­
sição do papel de entrevistador para o papel de terapeuta. Estes pa­
péis exigem do estudante comportamentos bastante diferentes, e ge­
ralmente contraditórios.
Numa tentativa de resolver essa situação confusa, muitos estu­
dantes procurarão “fazer alguma coisa”: fazer uma pergunta, acon­
selhar, apresentar alternativas para o cliente, mudar o assunto ou
qualquer coisa que faça com que se tenha impressão de qüe a Psi­
coterapia está caminhando.
O processo terapêutico não é uma experiência na qual uma
pessoa faz algo para outra. Trata-se de uma interação complexa en­
tre duas ou mais pessoas com o fim último de facilitar algumas
mudanças benéficas, e, espera-se, a longo prazo. Os efeitos do tra­
tamento raramente são visíveis imediatamente, e, como resultado
disso, os estudantes comumente se sentem frustrados e desencora­
jados. A situação se tornará tensa para você se abandonar a orien­
tação no sentido de “curar” e “fazer alguma coisa”, e evitar cen­
trar-se na sua necessidade de obter alguma mudança mensurável a
cada hora.
Outra fonte de ansiedade para os estudantes, neste ponto, re­
side no medo de esquecer algo ou de não responder adequadamente
a alguma pergunta do cliente. É pouco provável que qualquer prin­
cipiante em terapia seja capaz de lidar com todo o material dispo­
nível de forma igualmente eficaz. Para tanto, é necessário valer-se
de uma grande variedade de habilidades que somente podem ser
dominadas após uma vasta quantidade de experiência. Lembre-se de

90
que as questões verdadeiramente importantes na terapia serão men­
cionadas repetidamente pelo cliente. À medida que compreender mais
seu cliente, você se tornará progressivamente capaz de reconhecer
as questões relevantes e de responder terapeuticamente a elas.
A natureza variada e sutil da interação terapêutica dificulta a
prescrição de regras específicas para a condução de uma. sessão de
terapia. Não podemos especificar como conduzir suas sessões da
mesma maneira que pudemos fazê-lo em relação à entrevista de co­
leta inicial. O que você decidirá fazer, em última instância, durante
a hora de terapia, é afetado por uma grande variedade de fatores.
Cada terapeuta seguirá um padrão relativamente pessoal, ditado por
(1) sua orientação terapêutica, habilidades disponíveis e personali­
dade; (2) os objetivos específicos de tratamento; e (3) as caracte­
rísticas individuais do cliente. Apesar de a orientação terapêutica
adotada pelo profissional proporcionar alguma orientação, todo te­
rapeuta variará a estratégia a fim de adequá-la ao seu estilo pessoal
e à resposta de um cliente específico. Para ser eficiente, você deverá
ser flexível e atento às reações do cliente, à sua abordagem e às téc­
nicas que você emprega.
Há alguns recursos fundamentais que podem ser amplamente
aplicados, ao longo de diferentes quadros de referência teóricos, a
que serão úteis na condução de suas sessões de terapia. Entretanto,
as diretivas gerais referidas a seguir deverão ser complementadas pela
supervisão direta e pela leitura mais detalhada de abordagens espe­
cíficas de tratamento.

Como iniciar uma sessão

Há três abordagens gerais que poderão ser adotadas por você,


ao iniciar uma sessão de terapia. Uma delas consiste simplesmente
em não dizer nada, embora esta alternativa seja geralmente esque­
cida quando o estudante se sente ansioso nos primeiros minutos da
sessão. Isto permite ao cliente a oportunidade de transmitir imedia­
tamente a você o que se passa na mente dele.
Há ocasiões nas quais o silêncio é a melhor abordagem. Isto é
particularmente verdadeiro quando você manteve contato com o
cliente por algum tempo e se sentem razoavelmente à vontade um
°om o outro. Em situações deste tipo, seu silêncio pode ajudar a
trazer à tona material novo e produtivo, sem que você seja uma in­
fluência. orientadora. Por outro lado, talvez você decida permanecer

91
em silêncio a fim de forçar o cliente que tende a ser abertamente
dependente de você para o início da discussão.
Existem, entretanto, alguns problemas potenciais com a utili­
zação desta abordagem. Se você não é suficientemente hábil quanto
à afirmação de si mesmo, é bastante possível que um cliente falante
e impositor tome seu silêncio como uma pista para dominar a ses­
são. Por outro lado, se o cliente está apreensivo e inseguro sobre o
que poderá acontecer, seu silêncio poderá aumentar a ansiedade do
cliente.
Uma segunda alternativa disponível para o terapeuta é a que
consiste em colocar uma questão aberta, não-diretiva, do tipo “Como
andaram as coisas com você, durante essa semana?” ou “Como você
se sentiu desde que nos vimos pela última vez?” ou “Do que você gos­
taria de tratar hoje?” Acreditamos que esta alternativa representa
uma escolha apropriada para a maioria dos clientes. Ela tem a van­
tagem de dar ao cliente a permissão para trazer à tona suas preo­
cupações mais prementes, que poderão exigir atenção, e, ao mesmo
tempo, possibilita alguma orientação para ajudá-lo a centrar-se no
que é importante.
A terceira opção para dar início à sessão é a que consiste em
perguntar algo mais específico, que se referirá a algum problema
mencionado na sessão prévia ou à prescrição de “trabalho para casa”
entre as sessões. Questões como: “Na semana passada, conversáva­
mos sobre. . . Você pensou algo mais sobre isso?” ou “Qual foi sua
experiência, quando você tentou. . . ?” se incluem nesta categoria.
Esta abordagem imediatamente coloca claramente a responsabilidade
de dirigir a sessão nas mãos do terapeuta. Apresenta desvantagens,
entretanto, porque você poderá perder a oportunidade de trabalhar
sobre aqueles problemas prementes não relacionados com sua per­
gunta.
Ainda que possam existir certos aspectos que você gostaria de
discutir durante uma sessão, há muito a ganhar conferindo as coisas
com o cliente, antes de entrar em detalhes. Por exemplo: “Gostaria
de conversar com você sobre o problema que estivemos trabalhando
na última semana, mas, antes, disso, diga-me como as coisas vão
indo. Existe algo que seja premente e que gostaria de discutir em
primeiro lugar?” Na prática você poderá acabar por constatar que
o que funciona melhor é uma combinação das abordagens conside­
radas acima. Poderá começar por sentar-se com o cliente, esperar
e permitir que ele lhe comunique espontaneamente qualquer coisá
premente. Se nada acontecer, poderá propor algum tipo de questão

92
aberta e eventualmente, se assim o desejar, tornar-se mais especí­
fico.
Qualquer que seja a abordagem escolhida, é sempre importante
avaliar o afeto e o humor de seu cliente como pistas de como en­
caminhar a sessão. O cliente sorri ou parece excitado em relação ao
início da terapia? Está ansioso, corre os olhos pela sala, evita seu
olhar, ou está inquieto na cadeira? Há quaisquer sinais físicos de
mudança na forma de vestir do cliente, na sua apresentação geral
ou maneira de andar? Todas estas informações fundamentarão sua
avaliação de como adaptar seu estilo e em qual direção encaminhar
a sessão.
Há ocasiões em que o cliente começa a hora terapêutica da
Seguinte maneira: “Não tenho muita coisa para dizer hoje” ou “Hoje
você fala, não sei sobre o que falar”. Isto é outro dilema para o
principiante. Você deverá aos poucos aprender a interpretar o sig­
nificado desta observação, a fim de saber como responder. Está o
cliente realmente bloqueado e sem condições de pensar qualquer
coisa para dizer? Ou está procurando evitar algum tópico ou área
em que experimenta dificuldade? Ou, ainda, está o cliente zangado
com o terapeuta? Tudo isto pode ser possível. O seu conhecimento
do cliente, bem como a emoção que se evidencia na interação, po­
derão ajudá-lo a decidir esta questão. Por exemplo, se acha que o
cliente provavelmente evita um tópico gerador de ansiedade discutido
na última sessão, você poderá indagar: “Como você reagiu à sessão
da semana passada?” Se você não dispõe de uma hipótese imediata,
poderá simplesmente decidir responder diretamente à questão colo­
cada pelo cliente e fazer uma observação geral do tipo: “Diga-me
o que ocorreu durante a semana que passou”. Esta última opção
poderá ajudar um cliente verdadeiramente bloqueado a fornecer al­
gum material para discussão.

Como facilitar e centralizar a discussão

Uma das suas maiores tarefas como terapeuta consiste em en­


corajar uma discussão centralizada nos problemas que se relacionam
com os objetivos da psicoterapia. Alguns clientes poderão, esponta­
neamente, abrir a discussão sobre as áreas importantes para o tra­
tamento, o que tornará sua tarefa muito mais fácil. Outros, entre­
tanto, colocam seus problemas falando demais ou falando muito
pouco.

93
O cliente que se senta silenciosamente e responde com monosr-
sílabos às perguntas que lhe são feitas parece ser o que mais per­
turba os principiantes. Os estudantes parecem se sentir bastante con-
trafeitos em relação à pessoa que se assenta em silêncio, e geral­
mente assumem a responsabilidade do tópico a ser discutido. Esta
tática raramente é bem sucedida, pois quanto mais você fala, mais
o cliente permanece em silêncio.
Muitas das sugestões que fizemos anteriormente, sobre a ma­
neira de lidar com as ansiedades da entrevista inicial, são úteis quan­
do você procura obter material terapeuticamente relevante do seu
cliente. Uma pessoa que procura a ajuda de um terapeuta geralmente
se sente consideravelmente apreensiva para aprofundar verdadeira­
mente os problemas mais pertinentes. A fim de que seu cliente se
sinta mais à vontade no processo terapêutico, é necessário que você
seja paciente, dê apoio e seja empático. Também deverá, provavel­
mente, aprender a tolerar o silêncio. No entanto, deverá ser firme
e claro quando comunicar a expectativa de que o cliente compar­
tilhe a responsabilidade de gerar uma discussão relevante, indepen­
dente de quão difícil isto possa ser. Paciência e persistência são as
qualidades essenciais para o terapeuta nestas situações. Ê ainda útil
lembrar que as interrogações devem ser iniciadas de forma ampla e
aberta, porque é possível que você obtenha respostas breves e pouco
produtivas para perguntas específicas.
Poderão existir ocasiões em que a paciência, o apoio e a colo­
cação das questões abertas terão pouco impacto sobre a reticência
do cliente para discutir seus problemas. Nestes casos, talvez seja
necessário fazer frente diretamente ao cliente, a propósito de sua
falta de participação e as conseqüências negativas derivadas disso,
antes que qualquer trabalho terapêutico possa ser realmente ini­
ciado.
Outros clientes, entretanto, sobrecarregarão você com um gran­
de número de assuntos, alguns dos quais pouco ou nada relaciona­
dos com a terapia. Seu problema será, portanto, o de controlar a
discussão e dirigi-la para áreas clinicamente relevantes. Os princi­
piantes, geralmente, reagem ao medo de deixar passar algo impor­
tante procurando seguir toda e qualquer idéia mencionada pelo
cliente. Tal tática é geralmente improdutiva, porque não sobra tem­
po para analisar qualquer área com suficiente profundidade.
Os estudantes, contudo, têm dificuldade de selecionar e decidir
o que vale a pena ser desenvolvido e o que se deve deixar passar,
sem qualquer comentário. Tais decisões sobre a importância clínica

94
dos tópicos são, em grande parte, ditadas pelos objetivos da terapia
e pela abordagem de tratamento escolhida. Entretanto, poderemos
oferecer alguma orientação geral que se aplica à maioria das si­
tuações.
Um tópico deverá ser trabalhado de alguma forma se o cliente
repetitivamente o menciona como objeto de preocupação, mesmo que
você não o considere particularmente relevante para o tratamento.
Você deverá ser susceptível às necessidades do cliente de falar sobre
certos problemas, ainda que deva, também, procurar educá-lo sobre
a maneira mais proveitosa de discutir o problema. Por exemplo:
Uma senhora jovem recorreu à terapia alegando problemas de
ansiedade e depressão em relação ao trabalho. Apos obter informa­
ções sobre a cliente e sua situação, problemática, o terapeuta e a
cliente concordaram em que seus problemas atuais se relacionavam
com dificuldades interpessoais antigas, como figuras de autoridade
na vida da cliente.
Durante a primeira sessão de terapia, a cliente queixou-se lon­
gamente sobre as condições de trabalho no seu emprego. O terapeuta
deu-lhe apoio e permitiu-lhe que discutisse sobre seu ambiente de
trabalho em lugar de seu relacionamento. Na segunda entrevista, ela
continuou no mesmo estilo; entretanto, desta vez o terapeuta res­
pondeu de forma diversa, dizendo: “Reconheço que existem muitas
coisas em relação ao seu trabalho que são insatisfatórias para você.
Seus relacionamentos no trabalho deverão contribuir em grande
parte para esta insatisfação. Acho que seria mais proveitoso come­
çarmos a examinar estes relacionamentos. O que você acha da idéia?”

Neste caso, o terapeuta deu apoio ao desejo da cliente de dis­


cutir os assuntos que a preocupavam e, ao mesmo tempo, orientou
Sua atenção para uma área terapeuticamente mais produtiva. Note
que o terapeuta fez perguntas específicas Sobre a reação da cliente
à idéia, em lugar de mudar abruptamente o rumo da conversa.
O nível de ansiedade ou grau de emoção que um cliente exibe
enquanto discute um tópico específico pode ser também um indi­
cador da sua importância como questão de tratamento. De modo
geral, você poderá encarar a ansiedade ou uma forte reação emo­
cional em relação a um assunto, como evidência que se trata, de
alguma forma, de algo perturbador para o cliente. Por outro lado,
também é significante quando um indivíduo que discute um tópico
ou situação que normalmente produz uma reação emocional, não
demonstra nenhuma emoção ou efeito.

95
Nem todos os clientes dar-lhe-ão indicadores igualmente con­
fiáveis de seu nível de desconforto. Existem pessoas cujo padrão
consiste em ser loquazes e sistematicamente não-emocionais, em re­
lação a todos os tópicos, e que exibem poucos sinais observáveis de
ansiedade. Com elas, é geralmente mais sábio centralizar-se numa
questão mais obviamente relacionada com os objetivos do tratamento
e acompanhar persistentemente qualquer evidência de inconsistência
e incômodo.
Há clientes que se situam no extremo oposto, e que tipicamente
reagem com excesso de preocupação em relação a uma ampla gama
de situações e cuja ansiedade manifesta lhe dá pouca oportunidade
de diferenciar tópicos significativos. Tais pessoas talvez reajam bem
a um estilo terapêutico calmo e tranqüilizante, acompanhado de con­
siderável orientação para ajudá-los a se concentrar em problemas
produtivos.

Como trabalhar tópicos relevantes

Explorar as dimensões de um problema. Propusemos algumas


formas de estimar um tópico, quanto ao seu valor como um pro­
blema para tratamento. Uma vez feito o julgamento no sentido de
trabalhar uma determinada área em terapia, é preciso explorá-la logo
em seguida, a fim de determinar o grau e tipo de importância que
ela assume para seu cliente. Por exemplo, qual o alcance do pro­
blema? Suas ramificações são amplas ou são muito específicas? É
um exemplo de um padrão molesto ou apenas um incidente isolado?
Qual o grau de sentimento ou mal-estar a ele associado? Quais são
suas implicações ou conseqüências? Como ele se relaciona com os
problemas que o cliente está enfrentando na vida diária e (ou) na
terapia? Podemos indicar sumariamente alguns instrumentos que tal­
vez sejam úteis, para a avaliação destas dimensões. Entretanto, é
preciso ressaltar, mais uma vez, que se trata de sugestões gerais,
que serão modificadas de acordo com a abordagem teórica adotada
pelo terapeuta.
Através da indagação e da orientação do cliente, você poderá
seguir um sentimento, pensamento ou comportamento em suficiente
profundidade, de modo que se tome claro, para você e para ele,
como isto se relaciona com o padrão comportamental que ambos
estão procurando modificar. Idealmente, suas indagações deverão ser
baseadas em algumas hipóteses admitidas por você sobre como o
problema se relaciona com uma ou várias das preocupações tera­

96
pêuticas que emergiram. As indagações terapêuticas não são basea­
das na curiosidade ou simplesmente feitas com o desejo de obter
mais informações; pelo contrário, seu propósito é ajudar a clarificar
para ambos, cliente e terapeuta, a experiência do cliente, seus pen­
samentos e sentimentos.
Suponha, por exemplo, que você está tratando um homem de­
primido. Você acredita que essa depressão se relaciona com difi­
culdade experimentada pelo cliente em ser afirmativo na defesa de
Seus direitos, em situações de conflito interpessoal. O objetivo geral,
então, consistirá em ensinar-lhe habilidades assertivas. O cliente co­
meça uma sessão dizendo-lhe que se sente aborrecido com o tra­
balho. Tendo em mente seus objetivos, você poderá usar a situação
para obter informação sobre as interações interpessoais que ele vive
no trabalho. Pode acontecer que repetidos incidentes de sua forma
não-assertiva de agir estejam contribuindo para seu sentimento de
aborrecimento. Uma outra tática que pode ser usada na mesma si­
tuação consiste em fazer indagações ao cliente sobre o sentimento
de aborrecimento: como este se apresenta, quais são as outras si­
tuações que parecem provocá-lo e quando ele se sente mais aborre­
cido ou menos aborrecido. Ambas as abordagens poderão levá-lo a
explorar a atitude pouco assertiva do cliente.
Uma outra técnica útil para a obtenção de uma compreensão
mais clara das dimensões de um problema específico consiste em
traduzir, em suas próprias palavras, aquilo que você ouviu. Esta re-
colocação proporciona uma oportunidade para você e seu cliente
checarem suas pressuposições e chegarem a uma compreensão mútua.
Por exemplo, um cliente começou a sessão dizendo: “Todas as vezes
que penso no meu problema, imagino dez maneiras diferentes para
lidar com ele e não decido o que devo fazer”. O terapeuta clarificou
a colocação feita pelo cliente, reformulando-a da seguinte maneira:
“Você está tendo dificuldades para pensar e para tomar decisões”.
Se você tem algumas reações ou especulações pessoais sobre
como o incidente se relaciona com padrões mais amplos na vida do
Seu cliente, poderá apresentá-las a este sob a forma de hipóteses:
“Parece-me que isto se relaciona com o padrão que vínhamos dis­
cutindo antes. . . sua tendência para evitar situações conflitivas e
procurar apaziguar seus amigos. Você concorda com a ligação?” ou
“Levantei uma hipótese sobre como isto se relaciona com outro pro­
blema que já discutimos. . . O que você acha?” Intervenções deste
tipo lhe permitem apresentar suas idéias, e, ao mesmo tempo, en­
volvem a ajuda do seu cliente no sentido de se chegar a uma con­
clusão.

97
Há momentos em qüé estas táticas não serão suficientes para
ajudar seu cliente a reconhecer padrões significativos que são con-
traprodutivos. A fim de ser eficiente nestas situações, será neces­
sário contradizer aquilo que o cliente diz ou acredita. O bom uso
da confrontação exige que você esteja preparado para lidar com
reações negativas da parte do cliente. Deverá, também, sentir-se um
bocado confiante quanto à sua própria avaliação, o que é particular­
mente difícil quando o cliente discorda de você. Esta é uma situação
em que ,os estudantes se sentem extremamente inquietos. Confiar
em sua própria reação a algo dito ou feito pelo cliente exige expe­
riência; e a construção desta experiência, por sua vez, requer uma
disposição para assumir riscos calculados. Discutiremos com maior
profundidade, no próximo capítulo, como aferir seu relacionamento
com o cliente e como usar a confrontação.
A indagação, a apresentação de feedback, o oferecimento de
hipóteses, o estabelecimento de conexões e a confrontação são, to­
dos, instrumentos básicos de ajuda que o ajudarão a seguir terapeu-
ticamente um tópico. Estas técnicas permitirão que você e seu cliente
explorem as dimensões e a relevância de um problema, e também
que trabalhem com o problema no sentido de obter mudança. Existe
uma variedade de outras respostas disponíveis, e mais uma vez lem­
bramos que suas escolhas dependerão da estratégia e objetivos do
tratamento definidos por você. Não podemos discutir todas as pos­
sibilidades em profundidade neste livro; entretanto, esperamos que
a menção de algumas delas aumente sua consciência da amplitude
e da variedade das respostas possíveis.
Por exemplo, você poderá optar pelo oferecimento de conse­
lhos, apoio, informação ou ensino de habilidade ao cliente. Poderá
encorajar auto-expressão, novos comportamentos, formas diferentes
de encarar o mundo, assumir riscos e mudar. Poderá, deliberada­
mente, reter sua própria reação àquilo que o cliente está dizendo ou
fazendo, ou poderá responder a elas com aprovação ou crítica. Os
terapeutas ajudam seus clientes tanto a se tornarem conscientes de
seus sentimentos como também a ignorá-los, dependendo de situa­
ção e do cliente.
O que surpreende, no levantamento de algumas das possibili­
dades, é que as respostas Selecionadas por você para ajudar um
cliente podem ser totalmente inadequadas para o cliente seguinte.
O que você faz numa sessão poderá requerer alteração na sessão
seguinte. Ê fundamental ser muitíssimo habilidoso numa grande va­
riedade de técnicas, de tal forma que você tenha condições de mo­

98
dificar Seu estilo terapêutico para adaptá-lo à variedade de Situações
que encontrará na prática clínica.
Escolha da estratégia. É útil fazer para os principiantes duas
distinções bastante amplas sobre como abordar a terapia com um
cliente. Estas distinções não fazem justiça à complexidade e sutileza
da estratégia terapêutica, nem as diferencia em relação a pontos mais
sutis das metodologias teóricas. Entretanto, são úteis para os estu­
dantes porque lhes dão formas de conceptualizar o que fazer numa
sessão de terapia.
Sua escolha de uma estratégia terapêutica, quaisquer que sejam
suas origens teóricas, poderá geralmente ser encarada de duas ma­
neiras: ou você centrará sua atenção numa área problemática e ex­
cluirá os outros tópicos que possam estar possivelmente ocasionando
preocupação, ou explorará amplamente suas discussões com o cliente
a fim de isolar temas ou padrões recorrentes e desenvolver várias
problemáticas simultaneamente. Por exemplo, terapeutas que aten­
dem clientes com disfunções ou desvios sexuais, medos específicos,
obesidade ou alcoolismo, tenderão, tipicamente, a dar atenção às
evidências de outras áreas problemáticas, a menos que estas estejam
interferindo no progresso da terapia. Esta abordagem extremamente
focalizada poderá ser menos adequada, quando, por exemplo, a pes­
soa se queixa de depressão crônica e não consegue isolar dificul­
dades específicas. Neste caso, será mais útil examinar, inicialmente,
um amplo espectro de problemas e, gradativamente, focalizar alguns
temas recorrentes que poderão estar ligados às queixas, como difi­
culdades assertivas ou um senso exagerado de responsabilidade em
relação a outras pessoas. No caso de outros clientes, você poderá
alternar sua estratégia, deslocando-se do enfoque amplo para um
outro, focalizado no problema, dependendo do que, em sua opinião,
poderá ser mais útil, numa ou noutra ocasião.
Avaliação do progresso. Os estudantes geralmente têm dificul­
dade em julgar quando termina o trabalho sobre um dado problema.
Na verdade, raramente você terminará a discussão de um tópico.
Os problemas, em sua maioria, podem ser explorados em vários ní­
veis, e, ainda assim, oferecerem material terapêutico. À medida que
o processo de terapia se desenvolve, você poderá constatar que ques­
tões discutidas há algumas semanas atrás surgem sob uma luz dife­
rente e poderão ser investigadas novamente, de modo diferente. É
útil reconhecer que a discussão de qualquer problema raramente é
completa, mas, pelo contrário, é interrompida durante períodos do
tempo, voltando à tona em outra ocasião, como parte de um tema
ou padrão geral.

99
A capacidade de absorver quantidades de informação num dado
momento varia de uma pessoa para outra. Gradativamente você
aprenderá a avaliar quanto o seu cliente é capaz de absorver, numa
dada sessão. Atento aos sinais de ansiedade, cólera ou tédio apre­
sentados pelo cliente, você aprenderá a avaliar quando seus esforços
deixam de ser úteis. Trata-se aqui, mais uma vez, de uma diferença
de estilo entre as pessoas, que só pode ser avaliada a partir de cada
indivíduo. A observação de vídeo-teipes ou a audição de audiotapes
das sessões será uma ajuda inestimável para identificar estas pistas.
Deslocar o foco de um tópico para outro, em sua discussão, é
uma habilidade importante que requer prática. Quando você sente
que uma determinada área foi discutida até o limite de sua utilidade,
será desejável fazer uma afirmação resumida e final que facilite a
mudança de foco. Por exemplo: “Veremos o que acontece e volta­
remos a falar disso novamente”, ou “Eu não acho que valha a pena
continuar a explorar este problema, agora. Voltaremos a ele mais
tarde”. Uma vez encerrado temporariamente o tópico, você se acha
num ponto de escolha, como se estivesse no início da hora de terapia.
Poderá permanecer em silêncio e possibilitar ao cliente a menção
de outro tópico ou iniciar a discussão de qualquer ponto específico
que deseje investigar. Existe, ainda, a opção, neste caso, de tratar
de um aspecto diferente do mesmo tópico que vinha sendo discutido.
As habilidades de passar no momento certo, e por meio de uma
transição suave, de um tópico para outro, são habilidades cujo de­
senvolvimento exigirá uma boa quantidade de tempo.
Os estudantes, muitas vezes, têm dificuldade para reconhecer
que a repetição contínua dos pontos centrais é freqüentemente ne­
cessária. Pode-lhes parecer que estão dizendo a mesma coisa dezenas
de vezes antes que seu cliente demonstre que compreendeu o que
você disse e possa utilizá-lo. Esta experiência pode gerar frustração,
particularmente quando você encara o comportamento do cliente
como algo autodestrutivo ou claramente contraproducente. É im­
portante lembrar que os padrões de comportamento que levaram
seus clientes a buscar ajuda podem ter sido fixados há longo tempo
e se tornaram perturbadores porque eles não foram capazes de mo­
dificá-los por sua própria conta. Conseqüentemente, é de se esperar
que uma compreensão e alteração desses padrões demande tempo.
Existem alguns clientes para os quais o progresso será rápido
e visível. Como já salientamos antes, as pessoas com uma aflição
aguda geralmente se sentem melhor após uma entrevista e até mes­
mo numa única sessão poderão demonstrar uma mudança de as­
pecto. Por outro lado, há pessoas cuja ambivalência sobre a mu­
dança bloquearão seu progresso de tal forma que talvez você nunca

100
sinta que está atingindo seus objetivos. É possível que você Se sinta
tentado a suspender o atendimento do cliente quando constatar que
seus empenhos não estão produzindo qualquer resultado. Um julga­
mento como este, entretanto, deverá ser fruto de uma reflexão cui­
dadosa, exteriorizada ao seu supervisor e amplamente debatida por
este. Este problema será desenvolvido mais amplamente no capítulo
que trata do término da terapia.

Como finalizar uma sessão

O término de uma sessão raramente é planejada e tampouco


se dá muita atenção a isto, antecipadamente. Os estudantes geral­
mente encaram a conclusão de uma sessão como algo que simples­
mente acontece quando a hora termina. Como todos os outros as­
pectos envolvidos na condução de uma sessão de terapia, um encer­
ramento adequado exige habilidade.
A maneira pela qual a hora da terapia termina pode ser bas­
tante significativa em termos de seus efeitos nas sessões subseqüen­
tes. Se seu cliente sente-se “cortado” abruptamente no final da hora,
você poderá estar minando todos os seus esforços anteriores no sen­
tido de criar uma atmosfera de aceitação e de apoio. Por outro lado,
se lhe permite continuar fajando muito além do término da hora, ele
possivelmente acreditará que a estrutura formal da psicoterapia pode
ser manipulada à sua vontade. Em qualquer dos casos extremos, um
término inadequado poderá ser prejudicial para o progresso do tra­
tamento.
O planejamento antecipado do término de uma sessão é bas­
tante importante. Estar consciente de quanto tempo ainda dispõe
é decisivo para impedir um corte abrupto no atendimento do cliente.
Um dos principais pontos, na manutenção do controle de uma ses­
são, é o que consiste em estar bem consciente das restrições do
tempo e em não permitir que seu cliente se envolva num problema
altamente emocional minutos antes do término de uma sessão. Sem
dúvida alguma, ocorrerão ocasiões em que será necessário interrom­
per o cliente, particularmente se este é muito falante. Entretanto,
esteja atento sobre quando e por que você deve agir desta forma e
avalie cuidadosamente as conseqüências potenciais.
Geralmente os estudantes são vulneráveis a clientes que dis­
cutem coisas relativamente inconseqüentes durante a maior parte da
hora de terapia e então repetidamente levantam um problema im­
portante no final, esperando com isso ganhar controle e manter a

101
atenção do terapeuta por mais tempo. Com clientes deste tipo, é
particularmente importante permanecer dentro dos limites de tempo
e manter seu controle. Dizer algo como “Este é um ponto bastante
importante; vamos discuti-lo no início da nossa próxima sessão” ou
“Gostaria que você tivesse mencionado isso mais cedo, pois agora
nosso tempo terminou; não se esqueça de falar disso na próxima se­
mana”, ajudá-lo-ão a diminuir este tipo de problema.
Talvez você deseje concluir sua sessão com algum tipo de afir­
mação sumária, ou de instrução específica para aquilo que deseja
que Seu cliente faça no período entre as sessões. O final da sessão
também lhe oferece oportunidade para reiterar um aspecto que acre­
dita seja particularmente importante ou exteriorizar alguma reação
específica em relação à sessão. Poderá também preparar o cliente
para a próxima sessão, mencionando resumidamente alguma área que
deseja abordar. Se escolher esta alternativa, ou aquela de apresentar
prescrições “para casa”, é importante lembrar-se de que deverá dis­
cutir estes itens na sessão Seguinte. O cliente poderá ficar muito per­
turbado se, durante a semana, fizer o que lhe foi indicado e constatar
que isso nem chega a ser mencionado na sessão seguinte. Esta expe­
riência poderá bloquear grandemente Sua credibilidade e eficiência.
Em resumo, quando o término de uma sessão se aproxima, você
deve estar consciente do tempo e fazer um esforço para colocar um
ponto final antes que este tempo tenha transcorrido. Esteja prepa­
rado com uma colocação do tipo “Nosso tempo terminou, por hoje”
ou “Precisamos ficar por aqui”; em seguida, procure assegurar-se de
que o cliente nada mais tem a dizer e de que a próxima sessão está
marcada. Os clientes poderão reagir de forma diversa aos Seus es­
forços para concluir uma sessão. Mais uma vez convém lembrar que
você deve modificar seu estilo de pessoa para pessoa, ao mesmo
tempo que mantém suficiente controle para um encerramento dentro
de limites razoáveis de tempo.

102
Capítulo 9

Algumas habilidades terapêuticas mais refinadas

Nos capítulos anteriores consideramos principalmente as habi­


lidades envolvidas no trato com o conteúdo de uma sessão de terapia.
Entretanto, a interação entre o terapeuta e o cliente apresenta uma
estrutura muito mais complexa que o conteúdo superficial de uma
sessão pode implicar. Consideramos útil, no treinamento dos estu­
dantes principiantes, encarar esta complexidade em termos de con­
teúdo contra processo. Por conteúdo nos referimos à substância ma­
nifesta dos tópicos que estão sendo objeto de discussão. O termo
processo se refere à maneira pela qual o cliente se apresenta a si
próprio e apresenta os problemas para o terapeuta, bem como as
fases ao longo das quais a terapia progride.
Os aspectos relativos ao processo de uma hora de terapia in­
cluem variáveis longitudinais, como a qualidade e a natureza do
relacionamento entre o cliente e o terapeuta e os padrões das
tentativas realizadas pelo cliente para resolver seus problemas, ao
longo do tempo. Incluem, ainda, fatores mais imediatos como, por
exemplo, aquilo que o cliente diz contra aquilo que é omitido, como
é dito, e o que é comunicado de forma não-verbal. Estes são os
conceitos que introduziremos neste capítulo. Decidimos abordá-los
em termos de níveis de interação, sendo os níveis mais elevados sub­
seqüentemente separados do conteúdo superficial das afirmações do
cliente, e demandando a consideração simultânea de aspectos com­
plexos da hora de terapia.
Qualquer tentativa no sentido de precisar uma clara distinção
entre o processo e o conteúdo da terapia é, por sua própria natu­
reza, artificial. Apesar disso, temos constatado que, no ensino de
habilidades terapêuticas, é de boa ajuda encarar separadamente esses
dois aspectos. Durante a leitura deste capítulo, você constatará que
certos pontos terão um significado claro e será capaz de traduzi-los
em ação nos seus contatos terapêuticos em curso. Outros pontos,
entretanto, parecer-lhe-ão vagos, obscuros ou não aplicáveis imedia­
tamente ao seu nível de aprendizagem. Não nos esforçamos aqui para

103
delinear os detalhes de como a pessoa progride mais e mais como
terapeuta. Isto ocorre passo a passo com o desenvolvimento de uma
perspectiva teórica mais especializada, e que não é nosso objetivo
aqui. Podemos, entretanto, tratar de salientar os problemas que acres­
centam mais complexidade à experiência terapêutica para você e seu
cliente. À medida que sua experiência como terapeuta aumentar, al­
guns pontos mencionados neste capítulo, que agora podem parecer
obscuros a você, tomar-se-ão cada vez mais compreensíveis.

Níveis de interação psicoterapêutica

Primeiro nível. As primeiras preocupações de um terapeuta prin­


cipiante concentram-se geralmente no conteúdo do material trazido
à sessão pelo cliente. Este é o mais óbvio e “seguro” material tera­
pêutico para ser trabalhado. Não precisamos acrescentar que este
tipo de foco é necessário para que o terapeuta avalie o que está
acontecendo na vida do cliente, e como este encara seus problemas.
Consideraremos esta concentração da atenção no conteúdo como o
primeiro nível, a fim de esclarecer os diferentes níveis de interação
no processo terapêutico.
A centralização no conteúdo lhe permite a obtenção eficiente
de informações sobre incidentes específicos, problemas ou reações
que o cliente tenha experienciado. Entretanto, esta abordagem é de
valor limitado quando o terapeuta se limita apenas a este tipo de
material. Se você lida estritamente com o conteúdo daquilo que o
cliente relata, sua compreensão deste material se limita àquilo que
seu cliente vê como problemática, e, além disso, à parte o problema
que ele é capaz de reconhecer. Um exemplo ajudá-lo-á a entender
melhor este ponto:
Um homem obeso com vinte e três anos de idade recorreu à
terapia a fim de ajudá-lo a lidar com várias áreas problemáticas,
entre as quais obesidade e depressão. O terapeuta atendeu-o duran­
te várias semanas e apresentou-lhe um certo número de sugestões
comportamentais, no sentido de ajudá-lo a ter algum controle sobre o
seu peso e diminuir sua depressão. O cliente procurou seguir cada
novo programa, mas foi incapaz de mantê-lo durante mais do que
uns poucos dias. Começou a sessão dizendo ao terapeuta "Cheguei
à conclusão de que todos os meus outros problemas são devidos ao
meu peso, de modo que estou pensando em me submeter ao trata­
mento que consiste em prender minha mandíbula. Isto me fará perder
peso. O que acha desta idéia?" O estudante terapeuta surpreendeu-
se com esta colocação e decidiu lidar somente com o conteúdo dela.

104
Respondeu “Depende. O que você sabe a respeito desta técnica? Que
vantagens e desvantagens vê nela?”

Preste atenção ao que foi dito pelo terapeuta, no exemplo acima.


Você poderá chegar à conclusão de que, se vivesse a mesma situa­
ção, responderia de maneira semelhante. Os terapeutas principiantes
comumente acham de fato que é mais fácil lidar com o conteúdo da
afirmação do cliente. A ansiedade e a pressão para fornecer uma
resposta útil pode aumentar a tendência no sentido de permanecer
ao nível do conteúdo. Mais tempo, mais reflexão e uma base mais
ampla de experiências são necessárias para que se possa encarar uma
situação a partir de uma perspectiva diferente. À medida que tiver
mais experiência, você aprenderá a confiar às suas próprias reações
aquilo que está acontecendo, além do conteúdo superficial apresen­
tado pelo cliente.
Segundo nível. Durante o processo terapêutico, o cliente pro­
porciona ao terapeuta uma exposição direta ao seu próprio estilo de
resolução de problemas. Encarar o comportamento do seu cliente
na terapia como uma amostra do comportamento da pessoa de modo
geral, fora desse contexto, exige um tipo mais complexo de análise.
Se tivesse sido capaz de reajustar um pouco mais seu foco de aten­
ção, o terapeuta, no exemplo precedente, poderia encarar a sugestão
do cliente como relevante para algum problema terapêutico mais
amplo. Um outro terapeuta poderia lidar com o mesmo cliente res­
pondendo a este nível mais complexo de análise da seguinte forma:
Cliente: Estou pensando em mandar prender minha mandíbula.
Isto me fará perder peso. O que acha desta idéia?
Terapeuta: Bem, não sei. Isto me lembra um modo de lidar com
problemas que já vi você usar antes. Você tende a buscar uma so-
lução que não exija uma modificação de seu comportamento.

Dando atenção a padrões repetitivos de comportamento, este


terapeuta tornou-se consciente de uma abordagem característica de
problemas que interfere nos esforços do cliente para mudar. Utilizou
esta informação como uma base para fornecer ao cliente um feedback
relevante para um problema mais amplo do que a situação imediata
mencionada por ele.
À medida que se tornar mais consciente dos múltiplos níveis de
interação na relação terapêutica, você acabará por sentir que é capaz
de fazer avaliações cada vez mais complexas de como e quando res­
ponder ao cliente. Os problemas que devem ser levados em conta por

105
ocasião dessas avaliações ficarão mais claros, à proporção que pros­
seguirmos e que você ganhar mais experiência.
Terceiro nível. Conforme já foi dito várias vezes, a psicoterapia
ocorre num contexto de relacionamento interpessoal. Você e seu
cliente influirão um sobre o outro como pessoas, e a situação psico­
terapêutica pode ser vista como um palco para observar como seu
cliente se relaciona com outras pessoas. Considere, entretanto, que
as características de “médico-paciente” presentes neste tipo de rela­
cionamento fazem-na diferente, sob vários aspectos, das interações
típicas entre as pessoas. Apesar disso, você poderá obter uma amos­
tra muito real de como seu cliente lida com as relações interpessoais,
ao analisar a interação terapêutica segundo esta perspectiva
Parece-lhe que o cliente se esforça sempre para agradá-lo ou
obter sua aprovação independente de quanto isto signifique para ele?
Parece-lhe que ele resiste a todos os seus empenhos, enquanto tera­
peuta, no sentido de lhe dar apoio ou empatia, não levando em conta
suas colocações e respondendo com frases do tipo “Você não com­
preendeu”? Seu cliente discute ou argumenta sobre todos os pontos
levantados por você, num esforço para provar que você está errado?
Existem, naturalmente, numerosas formas de relacionamento, e o ca­
ráter de uma dada relação terapêutica sofrerá mudanças ao longo do
tempo.
A consciência de como suas ações provavelmente afetarão seu
cliente dará à você uma vantagem significativa na criação de uma
abordagem que mais tenda a produzir mudança na direção desejada.
Por exemplo, quando um cliente consistentemente responde a gestos
de apoio da parte do terapeuta menosprezando este apoio a acusan­
do o terapeuta de não o compreender, esforços contínuos na mesma
linha serão provavelmente de pouco proveito.
Valendo-se desta dimensão adicional para desenvolver uma res­
posta, um outro terapeuta poderá lidar com a proposta de prender a
própria mandíbula da Seguinte maneira:
Cliente: O que acha desta idéia?
Terapeuta: Voce já me pediu conselho antes, e depois rejeitou-of
dizendo que minhas sugestões não funcionariam para seu caso. Isto
faz com que eu hesite em dar minha opinião agora. Isto também me
lembra algumas situações similares que voce relatou, com seu Último
patrão. Você vê alguma relação entre uma coisa e outra?

Naturalmente, há muitas maneiras pelas quais um terapeuta pode


usar este nível de análise para facilitar o tratamento. É particular­

106
mente útil para clientes cujos problemas giram em torno de seu re­
lacionamento interpessoal. Tal como foi ilustrado no último exem­
plo, a relação terapêutica pode Ser vista como uma cena na qual é
possível experimentar diretamente e examinar o estilo interpessoal
perturbado do cliente. Existe uma grande vantagem em concentrar
Sua atenção neste nível, porque você estará em condições de corrigir
na consciência do cliente os pontos cegos relativos à maneira pela
qual ele afeta outras pessoas.
Esta dimensão do processo terapêutico é altamente complexa.
Pode ocorrer que você se torne consciente de um certo padrão, na
resposta do cliente ao seu comportamento, mas não tenha condições
de decidir como lidar com isto. Raramente existe uma forma clara,
certa ou errada, de trabalhar neste nível.
Quarto nível. Encarar a psicoterapia como uma interação entre
pessoas supõe que, da mesma forma que seu comportamento afeta o
do cliente, o comportamento deste afeta o seu. Reconhecer suas rea­
ções pessoais ao comportamento do cliente e usá-las para atingir os
objetivos da terapia acrescenta um quarto componente ao complexo
processo de desenvolvimento de uma resposta terapêutica.
Ponha-se no lugar de um terapeuta, no nosso exemplo. Como
você imagina que Se Sentiria? É bastante possível que você se sentisse
frustrado ou mesmo zangado. Você poderia ter feito um grande
esforço para desenvolver vários programas cuidadosos de ajuda ao
cliente. O fato deste ter, repetidamente, fracassado em cumprir a
parte que lhe cabia é certamente causa de frustração e desaponto.
Agora ele apresenta a você uma alternativa que não envolve qualquer
esforço da parte dele, rejeitando seus esforços para ajudá-lo.
Um terapeuta poderá exteriorizar uma reação pessoal direta ao
cliente, com a finalidade de ajudá-lo a se tornar mais consciente de
como o seu comportamento afeta outras pessoas. Por exemplo:
Para dizer a verdade, sinto-me bastante frustrado e aborrecido,
neste momento. Segundo me parece, concordamos que eu poderia
ajudá-lo a encontrar maneiras de mudar. Voce, repetidamente, rejei­
tou minhas sujestões e na verdade não sinto que você esteja cumprin­
do sua parte.

A avaliação de sua própria reação emocional poderá ser exata­


mente o ponto de partida para a formulação de uma resposta ao
cliente. Desde que você tenha reconhecido seus próprios sentimentos,
Poderá usar esta informação para ajudá-lo a analisar o que está
acontecendo entre você e seu cliente. Por que o comportamento do

107
cliente produz tanta frustração e cólera em você? Há numerosos
problemas dignos de consideração, na resposta a esse problema.
É preciso determinar quais são os aspectos do comportamento
de seu cliente a que você está respondendo. Poderá decidir que sua
reação tem mais a ver com você do que com seu cliente. Por exemplo,
poderá estar com raiva do cliente porque ele o faz sentir-se fracas­
sado. Esta é uma reação comum entre os principiantes, quando seus
clientes não progridem tão rapidamente como gostariam. Neste caso,
você provavelmente não fundamentaria uma intervenção terapêutica
sobre tais sentimentos, mas, em lugar disso, faria uso deles para
um conhecimento crescente sobre suas próprias respostas peculiares,
quando realiza um trabalho terapêutico. Você deverá se perguntar
se suas reações ou o comportamento do cliente em questão são rele­
vantes para atingir os objetivos da terapia. Na verdade, é este o fator
determinante da decisão de como e quando usar seus sentimentos
pessoais.
Por exemplo, um outro terapeuta poderá encarar este mesmo
conjunto do eventos de forma bastante diferente. Admitindo que a
sugestão deste mesmo cliente o tenha tornado agressivo e frustrado,
ele trata de considerar a que conduzem estes sentimentos. Talvez ele
tenha assumido excessiva responsabilidade quanto à busca de uma so­
lução para os problemas e tenha permitido ao cliente um mínimo
investimento de esforço no processo de mudança. O terapeuta con­
sidera todas estas informações para a formulação de uma resposta:
Cliente: O que acha desta idéia?
Terapeuta: Naturalmente, esta operação é uma alternativa que
sempre esteve ao seu alcance. Se você decide seguir este caminho,
naturalmente esta decisão é inteiramente sua. Eu não terei nenhuma
participação nela. Você e eu nos envolvemos nesta terapia como um
esforço para ajudá-lo a modificar alguns dos seus padrões de com­
portamento autodestrutivo, e eu apresentei a você vários modos
diferentes de iniciar estas mudanças. Você me disse que ne­
nhum desses métodos funcionou no seu caso. Parece-me que você
está se recusando a assumir a responsabilidade para mudar a si
mesmo.

Uma recomendação de cautela: A utilização de suas próprias


reações emocionais junto aos clientes como base para intervenções
terapêuticas pode ser um instrumento extremamente poderoso. Da
mesma forma que o cliente introduz seu próprio estilo característico
e seus problemas pessoais na relação terapêutica, o mesmo acontece
com o terapeuta. Ë muito importante que você evite projetar seus

108
próprios problemas sobre o cliente. Recomendamos a utilização
deste nível de análise somente após ponderação cuidadosa.
Apesar de poucos estudantes cometerem o erro de atribuir afoi­
tamente suas próprias respostas idiossincráticas a seus clientes, muitos
estudantes pecam caminhando na direção oposta. A fim de atuar no
quarto nível, você deverá ter a certeza de que seus sentimentos são
reações razoáveis ao comportamento do cliente. Os estudantes geral­
mente não têm esta confiança e presumem que seus sentimentos são
resultado ou das suas próprias idiossincrasias pessoais ou de sua
incompetência como terapeuta. Isto tem sido um dos aspectos mais
difíceis do treinamento de estudantes de psicoterapia. Além de ga­
nhar mais experiência pessoal em terapia, a observação de outros
terapeutas experientes lhe dá a oportunidade de confrontar suas
próprias reações com as deles. À proporção que você desenvolve
maior confiança nas suas reações pessoais aos comportamentos dos
clientes, estas tomar-se-ão uma fonte cada vez mais valiosa de infor­
mação.
Discutimos apenas algumas das complexidades que você deverá
dominar no curso do seu desenvolvimento como um clínico acabado.
Não pretendemos sugerir, entretanto, que a resposta mais complexa
é necessariamente a melhor. Todos os níveis de análise podem ser
usados de maneira eficiente, dependendo da situação, do cliente, dos
objetivos da terapia e de sua orientação terapêutica. Você acabará
por descobrir que diferentes escolas de psicoterapia se concentram
em diferentes níveis. Nosso objetivo para os principiantes é fazer
com que, gradativamente, estes aumentem sua tranqüilidade e efi­
ciência em cada nível. Desta forma, terão uma ampla gama de instru­
mental para utilizar numa grande variedade de situações.

A ligação terapêutica

Como nota final deste capítulo, consideraremos o relaciona­


mento entre você e seu cliente a partir de uma perspectiva diferente.
Estas considerações não deverão, de forma nenhuma, ser encaradas
como um levantamento exaustivo do relacionamento terapêutico.
Muitos livros têm sido dedicados exclusivamente a este tópico. En­
tretanto, os principiantes experimentam dificuldades comuns no esta­
belecimento de seus primeiros relacionamentos com clientes, que de­
vem ser mencionados aqui.
Um problema que geralmente temos encontrado em terapeutas
estudantes é que estes pretendem formar um relacionametno calo­

109
roso e de apoio com todos os clientes. Trata-se de um estereótipo
de um “relacionamento terapêutico de ajuda” e inicialmente é uma
atitude confortável que os estudantes tendem a adotar. Entretanto,
nem todos os clientes respondem bem a esta abordagem. Apesar de
acreditarmos que um terapeuta deva exteriorizar uma atitude de preo­
cupação e aceitação junto a todos os clientes, isso poderá assumir
uma grande variedade de formas. Os estudantes acham difícil enten­
der como um terapeuta pode estar preocupado com o cliente e acei-
tá-lo, e, ao mesmo tempo, confrontar-se com o cliente.
O ponto importante a ser lembrado é que nenhuma abordagem
ou atitude simples será apropriada para todos os clientes. Talvez
seja necessário valer-se de confrontação direta e desafiar os clientes
resistentes à mudança, ou pouco dispostos a reconhecer suas próprias
contribuições para seus problemas. Com outros, é possível que você
adote uma atitude formal, distante, a fim de reduzir a ameaça da
intimidade de um relacionamento terapêutico. A natureza da aliança
que você forma com cada cliente deverá ser talhada individualmente
para essa pessoa e para a situação particular em curso. Seu êxito
em relacionar-se efetivamente com a maior gama possível de clientes
residirá na sua flexibilidade e na amplitude de habilidades desenvol­
vidas por você nesta área.
É muito difícil especificar — e na verdade foge aos objetivos
deste livro — as qualidades que o levarão a determinar que tipo de
relacionamento será mais benéfico para qualquer cliente. Alguns
exemplos poderão ser úteis neste sentido.
Uma cliente recorreu inicialmente à terapia dizendo que tinha
dificuldades sexuais. Não se sentia à vontade para discutir seus pro­
blemas sexuais com ninguém e duvidava que alguém pudesse ajuda-la.
Durante a sessão inicial de terapia, repetidamente desafiou a tera­
peuta e fez indagações sobre as qualificações desta e de sua vida
particular. A terapeuta não desafiou suas críticas de modo veemente;
pelo contrário, procurou comunicar uma aceitação da ambivalência
desta mulher em relação à terapia. A mulher manteve uma atitude
hostil e defensiva, mas seu desejo de permanecer na terapia e se
esforçar para lidar diretamente com seus problemas sexuais pareceram
aumentar com a atitudß tomada pela terapeuta. Com o tempo ficou
claro que, se a terapeuta tivesse respondido ao comportamento desa­
fiador da cliente com uma atitude semelhante, a mulher teria aban­
donado a terapia ou teria usado a situação terapêutica como arena
de combate.
Outro exemplo:
Um casal recorreu à terapia alegando dificuldades conjugais-
Foram entrevistados por um par de co-terapeutas, homem e mulher,

110
que se esforçava para treiná-los em alguns métodos de comunicação.
Houve muito pouco progresso. A esposa, consistentemente, se apre­
sentava a si mesma como alguém que se esforçava para se modificar
e era frustrada pela falta de envolvimento do marido. Apos quatro
o u cinco sessões realizadas desta maneira, a terapeuta fe minima mar­
cou uma entrevista somente com a esposa. Nesta sessão, a esposa
mais uma vez se apresentou a si mesma de forma bastante depen­
dente, e adotando papel de vítima. A terapeuta respondeu, entretanto,
com uma confrontação bastante direta. Ela pos em dúvida a afirma­
ção da cliente, de que esta se esforçava para mudar e seu marido
não. Durante três ou quatro entrevistas adicionais, a terapeuta esta­
beleceu um relacionamento com esta mulher que, longe de ser calido
e cheio de apoio, foi, pelo contrário, de forte desafio. Ela ofereceu à
cliente uma visão direta de como esta última se apresentava aos olhos
de alguém, o que, por fim, levou a cliente a reconhecer como seu
comportamento contribuía para os problemas conjugais.

Outro aspecto difícil no relacionamento entre terapeuta e cliente


é aceitar que o processo terapêutico nem sempre é agradável e que
cada sessão não terminará necessariamente bem. Tal como foi dito
anteriormente, durante o processo de coleta de informações sobre
o cliente você deverá criar uma atmosfera na qual este queira confiar
em você e à qual deseja voltar, para as sessões posteriores. Nesta
fase, você evitará cuidadosamente uma terminação de sessão de ma­
neira negativa. Entretanto, à medida que a terapia avança, pode ser
periodicamente necessário que a hora de terapia termine com alguns
Sentimentos obviamente desagradáveis da parte de seu cliente ou de
Sua parte. Isto não significa necessariamente que a sessão tenha sido
ruim. A maior mudança poderá ocorrer exatamente após uma sessão
deste tipo. Como terapeuta iniciante, talvez você não se sinta bem
se seu cliente sair aborrecido de seu consultório. Os estudantes geral­
mente querem resolver logo o problema ou fazer algum esforço no
Sentido de consolar o cliente. Estes esforços da sua parte poderão
Ser prejudiciais. Mais uma vez, convém insistir que esta é uma área
que, com o aumento de sua experiência, com a ajuda do seu super­
visor e crescimento da sua confiança nos seus próprios juízos, poderão
ajudá-lo a tomar a decisão adequada.
Tratamos da ligação terapêutica segundo um ponto de vista que
© o de lhe possibilitar o relacionamento mais benéfico possível com
seu cliente. Poderá ser difícil imaginar-se relacionando-se com um
cliente de uma forma que lhe seja atípica. É importante reconhecer
que seu estilo pessoal natural de lidar com as pessoas influirá na
maneira pela qual você se adaptará a qualquer tipo de relaciona­

111
mento. É muitas vezes difícil para os estudantes, que geralmente se
vêem a si mesmos como pessoas que dão apoio e são compreensivas,
relacionar-se com o cliente de um modo formal ou como uma con­
frontação. Ao assumir esta atitude, você poderá sentir-se desajei­
tado, à primeira vista. Através da experiência, você constatará que
cada terapeuta interpreta cada papel de maneira um tanto diferente.
O fator decisivo nesta experiência de aprendizagem é que você seja
flexível e disposto a tentar uma nova maneira de relacionamento.
Neste capítulo consideramos alguns aspectos mais sutis e com­
plexos da interação terapêutica. Você poderá achar que nossas su­
gestões são difíceis de ser implementadas no início, mas o que se
espera é que cada vez mais se tornem significativas, à medida que
ganhar experiência como terapeuta. O desenvolvimento de habili­
dades mais refinadas ajuda-lo-á a obter tantas informações úteis
quanto possível, e a tirar proveito de um amplo espectro de interven­
ções. Muitas dessas habilidades são sutis, exigem considerável expe­
riência, e estarão aperfeiçoadas somente após um longo período de
prática clínica.

112
Capítulo 10
O cliente em crise

Há uma boa possibilidade de que, em algum momento, du­


rante seu treinamento, um dos seus clientes passe por uma crise que
constitui ameaça à vida deste. Trata-se de uma situação difícil e
assustadora para qualquer terapeuta. É especialmente perturbadora
para os principiantes que talvez se sintam inseguros quanto às suas
habilidades e temerosos das conseqüências de suas decisões.
Quando seu cliente está em crise, este é geralmente um período
de crise para você, enquanto terapeuta. De alguma forma experi­
mentará muitos dos sentimentos que seu cliente vive — ansiedade,
confusão e incerteza. Estas são naturais e compreensíveis, mas deve­
rão estar sob seu controle, quando em conversa com seu cliente. É
importante agir de modo calmo e racional, mesmo quando esteja
preocupado e ansioso. Seu pânico não ajudará o cliente. Deverá
empenhar-se no sentido de demonstrar uma atitude de preocupação,
mas não de alarme, e moldar uma abordagem racional de solução
de problemas para a situação.
Se tudo dá a impressão de ser difícü de lidar com êxito, lem­
bre-se de que você não tem a obrigação de lidar sozinho com uma
Situação de emergência. Os estudantes, às vezes, e erroneamente,
encaram uma situação de crise do cliente como um fracasso tera­
pêutico, e relutam em entrar em contacto com seus supervisores para
pedir ajuda. Não heçite em recorrer, imediatamente, ao seu super­
visor, numa situação de crise. As emergências são melhor trabalha­
das quando se usa liberalmente o apoio do supervisor. É, também,
extremamente útil se você antecipa a possibilidade da ocorrência de
uma crise e as opções disponíveis.
Neste capítulo, consideraremos uma estratégia terapêutica geral
para lidár com emergências. Limitar-nos-emos, entretanto, a discutir
as situações de emergência durante um contato em curso com o
cliente. Estas diferirão, de alguma manejra, do aconselhamento em
casos de crise, quando você é chamado para atender a uma emergên­
cia, frente a um cliente que não lhe é familiar.

113
Crises: o que esperar

É importante ter em mente que o que define uma crise não é o


evento que a instiga, mas a inabilidade do cliente para enfrentar uma
situação. Um acontecimento facilmente aceito e manipulado por
um cliente poderá perturbar e confundir totalmente outro cliente.
As crises são, geralmente, causadas por uma situação catastrófica,
como a morte de um membro da família, um divórcio ou a perda
de um emprego. Todavia, uma série de eventos aparentemente muito
mais benignos também poderá precipitar uma crise. Assim, você
deverá avaliar a severidade da crise pelas reações do cliente, e não
pela aparente seriedade de evento instigador.
Como regra geral, você deve esperar que um cliente em crise
se apresente transtornado e um tanto confuso, e que exiba um jul­
gamento deteriorado. A maioria dos clientes estará ansiosa, ainda
que o grau desta ansiedade possa variar amplamente. Um cliente
poderá achar-se a tal ponto dominado pela ansiedade que evidenciará
um estado desorganizado de pânico. Outro mostrar-se-á deprimido,
isolado e incomunicável.
Clientes em crise provavelmente terão dificuldade em tomar
até mesmo as mais simples decisões e poderão esperar (e necessitar
de) considerável orientação sua. Os sentimentos de dependência
e desamparo talvez façam com que algumas pessoas se envergonhem
de admitir suas dificuldades, o que tornará muito importante sua per­
sistência na busca de informações.
Apesar de termos descrito algumas das respostas gerais espe­
radas em pessoas em crise, lembre-se de que cada pessoa responde
de maneira um tanto diferente. Talvez um cliente exija sua ajuda
de modo belicoso, enquanto outro desejaria interromper a Psicote­
rapia. A reação específica de cada cliente será filtrada através da
situação e moldada por esta, assim como por sua maneira de reagir
ao “stress”.

Uma estratégia geral para lidar com emergências

Ajudar os clientes a controlar suas emoções. Auxiliar seu cliente


a recobrar a calma poderá ser seu foco inicial de atenção, se este
se acha muito perturbado para falar, raciocinar ou ouvir efetiva­
mente. Um cliente poderá vir inicialmente a uma sessão tão ansioso
ou zangado que terá dificuldade em falar a alguém, ou fazê-lo tão
rapidamente a ponto de ser incompreensível. Uma forma de acal-

114
má-lo consiste em lhe dizer que pare por um momento, procure
relaxar e, em seguida, retome a fala. Se o cliente continua a fala'
muito rapidamente, poderá ser útil modular você mesmo o Seu p r ó r
prio ritmo de fala, Saindo do seu nível normal e adotando um ritmo
muito mais lento.
Há clientes que se acalmam simplesmente pelo fato de poderem
falar profusamente sobre seus problemas. É, portanto, geralmente
mais fácil esclarecer o que ocorreu e começar a lidar com o problema
de forma racional.
Avaliação da severidade do risco. Quando confrontado com um
cliente em crise, você deve prioritariamente fazer um levantamento
completo da severidade do risco. Deverá avaliar se seu cliente é
perigoso para si próprio ou para os demais. As pessoas nesta con­
dição poderão exigir hospitalização imediata, ou alguma outra forma
de ação preventiva da parte do terapeuta.
A fim de realizar esta avaliação, você deve deliberada e calma­
mente explorar o que o cliente está sentindo, pensando e planejando
em relação a todos os aspectos da situação de crise. Os principiantes
acham difícil resistir ao impulso de ajudar ou de tentar fazer algo
para aliviar a tensão prematuramente — a do cliente e a sua própria
tensão. Esta atitude poderá produzir conseqüências bastante preju­
diciais. Poderá cortar a expressão natural e útil dos sentimentos do
cliente, e interromper o fluxo de informações terapêuticas valiosas.
A maneira mais simples de saber o que seu cliente fez ou pla­
neja fazer é indagar diretamente. Geralmente a resposta do cliente
é bom guia para ações futuras. (Apesar de clientes suicidas, geral­
mente, negarem intenções autodestrutivas, seu comportamento e
afeto geralmente são reveladores.) Os terapeutas principiantes hesi­
tam, muitas vezes, em fazer perguntas aos clientes quanto à possibi­
lidade de suicídio, porque temem que estarão fazendo sugestões.
Esta é uma noção irrealista, que não se origina da experiência cres­
cente com clientes.
Você deverá procurar saber se seu cliente acredita que há pes­
soas com as quais pode contar durante o período de crise. Uma
pessoa em crise necessita ter pessoas disponíveis, nas quais pode
confiar e que provêem apoio e assistência. Uma pessoa em crise
também precisa acreditar que dispõe de opções variadas. Se seu
cliente pensa que não há saida ou nada mais pode fazer, trata-se de
um sinal bastante perigoso. Isto aumenta o risco e ressalta claramente
a necessidade de trabalhar com ele imediatamente, a fim de desen­
volver algumas alternativas aceitáveis.

115
Na avaliação da situação, é importante confrontar a crise pre­
sente e as reações do cliente a ela com a história desse cliente frente
a emergências anteriores e seu modo de enfrentá-las. Isto exige de
você que procure conhecer as experiências prévias do cliente com
situações que se sentiu incapaz de enfrentar. Poderá formular per­
guntas como: “Já se sentiu alguma vez assim antes?” “Com que
freqüência você se sente desta maneira?” “O que fez com que você
se sentisse assim antes?” e “O que você fez, então?”. Se ajudou seu
cliente a vencer crises anteriores, você poderá recorrer a ações com-
provadamente bem sucedidas no passado.
Esta informação terá inestimável valor para a sua tomada de
decisão sobre como agir. O conhecimento de como o cliente reagiu
no passado a situações semelhantes é outro preditor excelente de
como reagirá agora. Por exemplo, se seu cliente, no passado, agiu
impulsivamente diante de situações produtoras de ansiedade, há uma
boa possibilidade de que aja precipitadamente, de maneira pouco
refletida. Igualmente, se seu cliente tem uma história de reações dra­
máticas e emocionais frente às situações em geral, pode-se esperar
que suas reações em situações de emergência apresentem qualidades
exacerbadas.
Sua avaliação de como o cliente responderá, entretanto, não
poderá basear-se exclusivamente no conhecimento de comportamento
anterior desse cliente. Você deverá levar em conta o que existe de
singular na situação presente. Por exemplo, se o único amigo de seu
cliente se afasta, o comportamento deste poderá ser bastante dife­
rente daquele que exibiu em crises anteriores, e o risco de atos auto-
destrutivos poderá ser maior. Se seu cliente nunca experimentou an­
teriormente uma crise vital séria, lembre-se de que ele será mais
vulnerável à tensão e poderá agir de maneira que não lhe é caracte­
rística.
O modo pelo qual você realizará a avaliação da gravidade da
situação dependerá, também, do seu relacionamento terapêutico com
o cliente. Por exemplo, você deverá fazer muito mais perguntas para
um novo cliente do que para um que conhece bem, porque prova­
velmente já é sabedor de suas resistências, fraquezas, recursos po­
tenciais e maneiras prováveis de agir. O apoio proporcionado ao
longo do relacionamento terapêutico reduzirá, também, o risco de
seu cliente agir de modo impulsivo e desesperado.
Até aqui, tratamos de situações de crise como se fossem de um
único tipo e caráter, mas não é esse o caso. Algumas crises são tra­
tadas rapidamente, e outras demandam considerável período de tem­
po para solução. Apesar da maioria dos clientes experimentarem

116
crises pouco freqüentes, alguns vivem em constante confusão.
Geralmente, você é procurado numa situação de emergência porque
o cliente o considera uma fonte válida de apoio. Alguns clientes,
entretanto, poderão ter outras razões. Por exemplo, seu cliente talvez
lhe telefone porque quer ser objeto de atenção, está zangado com
você ou precisa ser tranqüilizado. Embora os terapeutas geralmente
se preocupem com a possibilidade de uma gratificação inadvertida a
clientes em busca de atenção ou com comportamento manipulador,
acreditamos, como regra geral, que os principiantes devem agir de
modo moderado e, no início, aceitar ao pé da letra todas as situações
de emergência potencialmente perigosas. Somente mais tarde, e após
consulta junto ao seu supervisor, será o caso de considerar uma
abordagem diferente.
Como ajudar o cliente a esclarecer os problemas e a se concen­
trar neles. A fim de enfrentar uma crise, o cliente precisa dispor
de uma perspectiva realista sobre o que aconteceu e como isto se
relaciona com seu estado emocional. Seu cliente poderá estar expe­
rimentando novas emoções ou uma intensidade de sentimentos maior
do que aquelas que experimentou anteriormente, e poderá sentir
isto como confuso e ameaçador. O esclarecimento dos sentimentos e
o estabelecimento de relações destes com problemas causadores espe­
cíficos poderão fazer com que a crise pareça ser menos perturbadora.
Alguns clientes podem desenvolver esta perspectiva simplesmente fa­
lando sobre o que aconteceu; outros, entretanto, poderão exigir que
você lhes forneça uma interpretação ativa da situação. Por exemplo:
Uma mulher com vinte e três anos de idade estava se subme­
tendo a terapia em virtude de depressão e dificuldades no relacio­
namento com homens. Afastada temporariamente de seu emprego,
ela telefonou para o terapeuta em estado de pânico. Falou sobre
Preocupações financeiras e sua incapacidade de se manter sem um
emprego. Entretanto, à medida que o terapeuta tratou de esclarecer
tudo, constatou que se tratava apenas de um afastamento temporá­
rio>e que a cliente contava com recursos suficientes para fazer frente
às despesas futuras. Após fazer novas indagações à cliente, parecia
que esta se achava aflita primariamente devido ao fato de perder a
vida social que tinha no trabalho — sua saída social primária. O
terapeuta expressou esta hipótese à cliente e ela concordou dizendo
que isto fazia sentido. Uma vez esclarecida a fonte de tensão, a cliente
ficou muito mais calma. Ela e o terapeuta começaram, então, a desen­
volver um plano apropriado para cuidar dessas preocupações sociais.

^ Se um cliente tem medo de ser incapaz de enfrentar uma crise,


você pode comparar a presente situação com outras situações simi­

117
lares que ele tenha vivido. ISto poderá lembrar ao cliente que este
Sobreviveu em circunstâncias semelhantes; além disso, formas ante­
riores efetivas de resolver as dificuldades poderão servir como um
modelo para lidar com os problemas presentes.
Outros clientes necessitarão de você para mostrar-lhes como suas
reações estão exacerbando o problema ou impedindo uma resposta
que resolva o problema de modo construtivo. Por exemplo:
Um senhor de quarenta e cinco anos de idade que vinha se
submetendo a aconselhamento conjugal perdeu seu emprego durante
a terapia. Ele marcou uma sessão de terapia em estado de pânico.
Temia que fosse muito velho para ser novamente empregado e que
nunca encontraria outro emprego; que nao poderia manter seus pa­
gamentos em dia, da casa ou do carro, e que estes logo retornariam
às mãos dos credores; e que todos o considerariam um fracasso.

O terapeuta ressaltou os exageros existentes naquilo que o


cliente dizia e como este antecipava situações que provavelmente
não ocorreriam. Estas preocupações infundadas não somente vinham
tornando o cliente mais preocupado, como também o impediam de
concentrar a atenção sobre as demandas imediatas da situação, como
iniciar a procura de um novo emprego e reajustar as despesas fami­
liares.
Desenvolver alternativas. O ganho de uma estrutura e a concen­
tração da atenção nos elementos problemáticos realistas da crise po­
derão fazer com que esta seja encarada como mais susceptível de
manipulação pelo cliente. É, assim, mais fácil começar por estabe­
lecer novos modos de lidar com a situação. Os clientes em crise
geralmente se sentem desesperançados porque não vêem alternativas
abertas a eles, ou porque as opções que conseguem imaginar são
limitadas, pouco atrativas, potencialmente danosas ou contraprodu­
centes. O papel do terapeuta, nesta situação, consiste em ajudar a
derivar modos mais construtivos de resposta.
Às vezes, um curso de ação apropriado emerge a partir de sua
conversa com o cliente e este toma independentemente uma decisão
ou inicia um plano. Por exemplo, seu cliente pode ter tido uma briga
com o cônjuge que terminou com um acordo quanto à necessidade
de se divorciarem. Por ocasião da discussão sobre a situação, seu
cliente decide passar a noite com pessoa que é sua amiga íntima e
telefonar para o cônjuge na manhã seguinte, para conversarem numa
atmosfera emocional menos tensa.
Em outras ocasiões, seu cliente poderá ter dificuldade em tomar
qualquer decisão ou em iniciar qualquer ação construtiva. Neste caso,

118
c a b e rá a você decidir se sua intervenção será apropriada ou não.
Isto envolve uma ponderação da severidade da crise em relação aos
perigos existentes em assumir responsabilidade quanto a isso. Uma
intervenção exagerada ou inapropriada pode resultar na rebeldia do
diente, num aumento indesejável da dependência e desamparo, no
aumento do senso de incompetência do cliente e dano à auto-estima
deste (a qual já vem sofrendo devido às dificuldades que ele está
tendo para enfrentar a crise). Por causa destas conseqüências, é
geralmente importante permitir que o cliente seja tão responsável
quanto possível pelas decisões que precisam ser tomadas e pelos
planos que devem ser feitos.
Entretanto, em algumas situações de emergência, as “regras”
terapêuticas são suspensas. É possível que você se veja forçado a
realizar uma ação pouco ortodoxa, como, por exemplo, tomar pro­
vidências pessoais em relação a um adolescente no sentido de que este
permaneça num lar substitutivo. Entretanto, somente deverá se en­
volver nesta extensão em casos excepcionais, onde os riscos envol­
vidos estejam claros para as pessoas em questão.
Muitas vezes você e seu cliente desenvolverão planos bastante
específicos. As ações poderão ser tão simples como adquirir ou pres­
crever medicamento (a alternativa mais freqüentemente necessária e
utilizada), entrar em contato com uma agência social, telefonar à
polícia ou encontrar uma pessoa amiga para ficar com uma criança.
Outras vezes, um curso de ação mais complexo é exigido, como o
planejamento de como encontrar um emprego. Entretanto, é muito
importante ter presente que derivar alternativas para um cliente não
significa necessariamente que você deva fornecer uma solução. Mui­
tos problemas não conduzem por si mesmos a resposta simples. O
que pode ser oferecido ao cliente é uma abordagem de solução de
problema calma, racional, gradativa, devotada ao desenvolvimento
de melhores planos para enfrentar um problema. Por exemplo:
Uma cliente cujo casamento chegou ao fim após vinte e cinco
anos ficou desalentada porque estava solitária, desejava casar-se no­
vamente, mas não vinha encontrando homens disponíveis. Apesar de
ser impossível desenvolver algum curso simples de ação no sentido
dela encontrar um marido, o terapeuta se comprometeu a devotar
as sessões ao planejamento de meios para ela conhecer homens e
lidar com seus medos de ficar so. Foi também sugerida uma nova
abordagem terapêutica, a terapia de grupo, para ajudar a cliente a
lidar com suas ansiedades sociais.
Na maioria das vezes, a simples menção de alternativas é insu­
ficiente para ajudar um cliente. É necessário que você empregue sua

119
habilidade terapêutica no Sentido de torná-las viáveis. Infelizmente,
não podemos oferecer uma prescrição suficientemente detalhada que
diga a você como deve proceder. Por exemplo, os clientes podem
hesitar, inicialmente, em aceitar medicação, devido ao medo de fica­
rem dependentes de drogas. Para que a medicação passe a ser uma
alternativa viável, é possível que você precise discutir as preocupa­
ções dos clientes e aquietar seus medos de algum modo. Esta é, de
modo geral, uma tarefa terapêutica complexa, que requer várias ses­
sões.
Chegar a um acordo sobre uma linha de conduta. É importante
que você não encerre seu contato com o cliente até que algumas
decisões razoáveis tenham sido tomadas e ambos tenham chegado a
um acordo quanto a uma linha concreta de ação. Por exemplo:
Muito bem. Conforme nosso acordo, você deverá permanecer
com seus pais esta noite e me telefonar logo que chegar. Eu telefo­
narei para lá, então, dentro de uma hora, se você não me der notícia.
Espero vê-la novamente aqui amanhã, às 9 horas.
Você levará seu marido à sala de emergência do hospital e eu
os encontrarei lá.
É também importante, no planejamento de uma linha de ação,
estabelecer contingências para diferentes resultados. Por exemplo:
Sé você não conseguir me localizar e tiver que falar com alguém,
não deixe de discar para o setor de socorro para crises. Você sabe
o número?
Se seu marido não lhe der o dinheiro para as despesas da casa,
você deverá, então, pedir um empréstimo aos seus pais.
Alguns clientes aparentemente concordarão com uma linha de
conduta estabelecida conjuntamente, embora não estejam na verdade
comprometidos com o plano, ou possam facilmente serem dissuadidos
disso, uma vez distanciados de você. Conseqüentemente, você dese­
jará destacar seu entendimento de que eles concordam com o plano
e que isto é um contrato implícito entre ambos. Você poderá dizer,
por exemplo:
Você está me prometendo que me telefonará, se começar a
sentir vontade de cometer suicídio.
Você concordou em telefonar para seus pais e estou admitindo
que você agirá desta forma. Há qualquer motivo para eu supor que
isto não acontecerá?

120
Nós dois compreendemos que fizemos o seguinte acordo: se
começar a sentir vontade de beber, você me telefonará, ou ligará
para a clínica de crise, certo?

Antes de permitir que seu cliente vá embora, você deve resumir


a linha de conduta planejada que seu cliente deverá seguir; por
exemplo, “você decidiu deixar sua filha com seus pais nas próximas
semanas, e telefonará amanhã para o departamento de bem-estar
a fim de pedir ajuda assistencial”. Você poderá querer manter con­
tatos freqüentes com seu cliente, a fim de saber se este último agiu
ou não de algum modo, se a ação foi eficiente e se a crise está
cedendo. Geralmente, a crise passará, mas, se não for o caso, você
deverá ser informado e se achar disponível para intervir, se neces­
sário.
Nosso propósito, nesta secção, é dar-lhe uma idéia de como
desenvolver alternativas junto ao seu cliente, e os exemplos não de­
verão ser considerados como afirmações a serem feitas literalmente.
A abordagem específica para cada cliente não pode ser prescrita
antecipadamente. Como sempre, você deverá ser sensível às caracte­
rísticas singulares da crise e à personalidade do cliente, a fim de
definir sua abordagem. Sua própria história pessoal, no sentido de se
relacionar com êxito e persuasivamente com o cliente, é um ponto
igualmente importante a ser considerado.
Proporcionar apoio. Seu comportamento em relação ao cliente
ao longo do período de crise é geralmente caracterizado por um
apoio maior e consistente e a afirmação reiterada de que você estará
disponível para ajudá-lo. Você deverá ressaltar particularmente sua
disponibilidade aos clientes que não dispõem de outros recursos, além
da terapia, com os quais possam contar. O aumento do seu apoio
freqüentemente envolve o aumento do seu contato com o cliente.
A freqüência de contato é usualmente proporcional à severidade da
crise e à ausência de familiares ou amigos do cliente, nos quais este
possa confiar.
Em situações muito sérias, você poderá dar ao cliente o telefone
da sua casa, com a instrução de que ligue para esse número, se ne­
cessário. Isto é feito somente em circunstâncias raras e perigosas, em
virtude do problema do cliente se tomar abertamente dependente
de você, ao invés de contar com os recursos de seu ambiente diário.
Uma pessoa em crise poderá não perceber a importância de
manter sua vida estruturada e em contato com outras pessoas. Tal­
vez seja preciso você usar sua influência para se assegurar de que o

121
cliente usará o apoio disponível. Por exemplo, sugira que as coisas
podem ser arranjadas de forma que ele não se sinta completamente
sozinho, como, por exemplo, permanecendo com um amigo ou pa­
rente por curto período de tempo. Será bastante difícil convencer
alguns clientes, particularmente aqueles que são deprimidos e isola­
dos e justamente os que mais necessitam de contato humano. Mais
uma vez, em algumas situações raras e sérias, você precisará agir
diretamente e requisitar a ajuda de familiares e amigos do cliente,
para se assegurar de que ele não permaneça sozinho.
Outro apoio potencial para clientes em casos excepcionais seve­
ros é a hospitalização. Você deverá considerar esta alternativa quando
seu cliente está se comportando de maneira bizarra ou imprevisível,
é incapaz de cuidar de si mesmo ou é potencialmente perigoso.
Quando o cliente está assustado com suas experiências ou impulsos,
é relativamente fácil obter sua concordância no sentido de uma per­
manência voluntária no hospital. Entretanto, a hospitalização é, fre­
qüentemente, vista como uma alternativa assustadora e desmorali-
zante, e pode ter um impacto destrutivo sobre seu relacionamento
terapêutico. Você deve ser capaz de apresentá-la como uma opor­
tunidade para obter recursos juntos, e para utilizar a atenção médica
e pessoal apresentada por uma equipe hospitalar durante 24 horas
por dia. Uma situação desta natureza submete a teste suas habili­
dades terapêuticas, bem como seu relacionamento com o cliente, e
nunca deve ser tentada sem o apoio total do supervisor.
Usando a crise para favorecer a terapia. Até agora, demos aten­
ção aos perigos e às aflições emocionais envolvidos numa crise.
Existe uma outra dimensão em muitas crises: a potencialidade para
mudanças rápidas e significativas na vida do cliente. As crises são,
freqüentemente, ocasiões para decisão e mudança. A incerteza da
situação contribui para a ansiedade subjetiva do cliente, mas este
poderá também ser forçado a tomar decisões que ordinariamente teria
muita dificuldade de tomar. Por exemplo:
Uma mulher com vinte e nove anos de idade, casada, estava
se submetendo à terapia devido à depressão. Insatisfeita com seu
casamento, sentia que o marido não lhe dava importância e que
eram pessoas geralmente incompatíveis. Estava muito insegura sobre
como remediar essa situação. Durante meses torturou-se com o pro­
blema de saber se deveria ou não manter-se casada. Tinha medo de
ficar sozinha, sentia-se insegura quanto à sua habilidade de dirigir-se
a si mesma e sentia-se ainda capaz de amar o marido. Um dia, des­
cobriu que seu marido tinha um “caso”. Isto resultou numa briga
muito séria. Ela se sentiu ferida, traída e extremamente zangada•

122
Apos a briga, decidiu separar-se dele e dentro de uma semana tinha
arranjado um novo apartametno e estava se oferecendo para vários
empregos.
Um período de crise também é, freqüentemente, um período em
que as coisas vêm à cabeça e Se impõe a necessidade de ação em
relação a problemas terapêuticos. Por exemplo, se um cliente tem
problemas crônicos devido à bebida excessiva, é possível que o cliente
inicie um programa de tratamento de alcoolismo somente após uma
prisão por dirigir bêbado e apreensão de sua licença, Da mesma
forma, pode acontecer que somente após uma criança ter fugido de
casa um pai recalcitrante decida submeter-se à terapia familiar. Uma
crise poderá tirar alguns clientes de sua perspectiva usual e fazer
com que vejam Seu comportamento e o comportamento dos demais
sob uma nova luz. Desta forma, a crise pode ressaltar alguns pro­
blemas trabalhados na terapia. Por exemplo:
Por iniciativa da esposa, um casal passou a ser atendido em
aconselhamento conjugal em virtude de brigas constantes. O marido
insistiu que não entendia porque a mulher estava insatisfeita. O tera­
peuta tratou de fazer com que o marido compreendesse como este
vinha negando a validade das queixas da esposa e não aceitando suas
próprias responsabilidades em relação aos problemas conjugais. Foi
somente quando a esposa começou o processo de separação que o
marido entendeu a gravidade da insatisfação da esposa e começou
a considerar em que medida contribuíra para os problemas existentes.

Não apenas pode o seu cliente encarar as situações de maneira


diferente, em virtude de uma crise, como também poderá agir de
formas que não condizem com sua pessoa. Quando as regras normais
de conduta e expectativas são quebradas, é possível que seu cliente
revele novos aspectos de sua personalidade. Isto poderá, em ambos
os casos, contribuir para uma mudança no autoconceito e reforçar
alguns dos objetivos terapêuticos.

Um caso especial: como lidar com o cliente suicida

Defrontar-se com um cliente suicida é provavelmente a situação


de emergência mais assustadora para qualquer terapeuta. Subitamen­
te você se vê diante da realidade de que seu cliente pode se matar.
Você se torna violentamente consciente de quão estreita se tornou
su3 margem de erro e quão decisiva passa a ser cada resposta. Tra­
ta-se de uma situação Suficientemente comum e suficientemente per­

123
turbadora para os principiantes, a ponto de merecer neste capítulo
uma consideração especial.
Uma palavra inicial de cautela: você deve sempre levar a sério
qualquer manifestação de intenção suicida. Nunca parta do pressu­
posto de que seu cliente não pretende executá-la. Somente após
investigar exaustivamente a questão, e freqüentemente após consulta
ao supervisor, estará você em condições de avaliar devidamente a
gravidade da situação.
Avaliação. Quando se trata de um cliente deprimido, é sempre
importante estar alerta para pistas que possam indicar idéias ou pla­
nos suicidas. Por exemplo, se um cliente seriamente deprimido diz-lhe
que nada mais há para falar, começa a agradecer a você pela ajuda
prestada ou diz que você fez tudo quanto poderia ser feito, pense em
suicídio e investigue. Da mesma forma, se seu cliente começa a
“por sua vida em ordem” (por exemplo, limpar compartimentos
nos quais guarda coisas muito pessoais, liquidar todas as contas,
resolver todos os compromissos e tarefas pendentes), conclua que
há sinais de perigo que deverão ser investigados.
O senso de oportunidade quanto à intervenção terapêutica é,
também, uma consideração importante no caso de suicídio. Muito
freqüentemente, o risco máximo de suicídio não ocorre quando os
clientes se acham na mais profunda depressão. Neste período, é pro­
vável que literalmente não tenham energia para levar avante qual­
quer plano de ação. O risco maior de suicídio ocorre quando o cliente
começa a se sentir um tanto melhor e a ter mais energia. É, conse­
qüentemente, muito importante acompanhar seus clientes quando
começam a melhorar, e dar o máximo de atenção e esforço durante
todo este período. É fácil para o terapeuta afrouxar ligeiramente, à
medida que o cliente começa a melhorar. O terapeuta poderá sen­
tir-se pessoalmente cansado ou falsamente otimista e assim, erronea­
mente, passar a ser menos vigilante e dar menos apoio.
Você poderá avaliar melhor a possibüidade de suicídio pergun­
tando diretamente ao seu cliente de maneira calma e franca. Poderá
fazer perguntas como estas: “Você está pensando em se matar?"
“Já pensou nisto antes?" “Você pensou sobre como o faria?" “Você
fez qualquer coisa no sentido de executar seu plano?" e “Quais são
as possibilidades de você cometer suicídio?". Freqüentemente as
afirmações do cliente sobre suas intenções são um bom recurso para
prever ações futuras. Questões semelhantes a estas ajudam a escla­
recer a gravidade das intenções do cliente para agir de modo auto-
destrutivo. Muitos clientes referir-se-ão abertamente a seus sentimen­
tos suicidas; entretanto, outros não se “abrirão", mesmo quando

124
perguntados diretamente. Se seu cliente nega quaisquer intenções sui­
cidas, mas você não está convencido disso devido a outras indica­
ções existentes, trate de adotar as mesmas medidas de precaução.
Não se sinta obrigado a fazer sozinho todos os julgamentos e
a tomar todas as decisões sobre um cliente potencialmente suicida.
De fato, na maioria dos casos é aconselhável buscar uma segunda
opinião sobre o problema. Esta assistência pode ser dada por seu
supervisor, ou por qualquer outro membro da equipe de supervisão.
A ocorrência desta orientação, no momento oportuno, é importante.
Deverá ocorrer após o cliente ter falado com você algum tempo, e
após você contar com uma compreensão da situação e ter desenvol­
vido algum ^‘rapport”. Numa oportunidade adequada, e de forma
cautelosa, você pode explicar para o cliente suas preocupações e seu
desejo de consultar outro profissional. A maioria dos clientes acei­
tará a necessidade de consulta a terceiros como algo natural; é o tera­
peuta, particularmente o principiante, que se sente perturbado com
a necessidade de ter que se aconselhar com terceiro. Ë importante
que você apresente a situação de maneira tranqüila e formal, de tal
forma que o cliente não encare sua procura de ajuda junto a um
colega como tuna rejeição ou como pânico de sua parte.
A resposta terapêutica. Sua abordagem terapêutica geral, no
caso do cliente suicida, não diferirá de sua resposta a outras situa­
ções sérias de emergência. Entretanto, é provável que isto exija uma
atuação mais incisiva e a utilização de suas prerrogativas terapêuticas
até o máximo dos seus limites.
Ao fornecer assistência terapêutica ao cliente suicida, é preciso
apoiá-lo e desenvolver rapidamente alternativas mais construtivas.
Freqüentemente a assistência mais valiosa que você pode oferecer ao
seu cliente é a sua própria disponibilidade. Para assegurá-la, você
fornecerá ao cliente o telefone de sua casa, com instruções no sen­
tido de que ligue para o seu número, caso se sinta desesperado.
Sessões mais freqüentes, provavelmente diárias, possibilitam um im­
portante comprometimento com o futuro. Um cliente poderá não
cometer suicídio hoje, porque tem uma consulta marcada com você
para amanhã. Por outro lado, é um sinal perigoso se seu cliente
cancela uma consulta marcada. Você não deverá permitir que isso
ocorra sem entrar em contato com ele e fazer alguma outra combi­
nação.
Além do apoio proporcionado ao cliente, geralmente será neces­
sário convocar a ajuda de amigos e familiares disponíveis, durante
uma crise. Por exemplo, se isto é de todo possível, um indivíduo

125
Suicida não deve Ser deixado Sozinho. Ê preciso que você trabalhe
com o cliente para fazer tais acertos. Infelizmente, pessoas seriamente
deprimidas geralmente não aceitam outras pessoas à sua volta. Desde
que estão com alguém, seus sentimentos a este respeito freqüente­
mente se modificam, mas, inicialmente, cabe a você utilizar sua
influência ou autoridade para convencê-las. Por exemplo, poderá
dizer que na sua opinião profissional o cliente deverá permanecer
junto de alguém durante a próxima semana. Para um outro cliente,
poderá apresentar uma opção de escolha forçada, ou seja, deverá
permanecer com um amigo durante a próxima semana ou ser hospi­
talizado.
Embora o uso de medicação apropriada seja muitas vezes vital­
mente necessário em casos de clientes suicidas, a dosagem destas
medicações deverá ser cuidadosamente controlada. Para se assegurar
de que o cliente seguirá a prescrição, talvez você deseje marcar a
consulta ao médico deste ou até mesmo acompanhar o cliente ao
consultório.
Seu objetivo terapêutico, ao tratar um cliente suicida, é man­
tê-lo durante o período de impulso suicida, que poderá ser relativa­
mente breve. Uma regra básica é fazer qualquer coisa que funcione,
que permita ao cliente atravessar a salvo o período de máximo risco.
Poderão ser ações muito pouco ortodoxas e que jamais seriam utili­
zadas por você numa terapia comum. Por exemplo, você poderá
apelar para as crenças religiosas do cliente, ou para as suas obriga­
ções familiares, se isso serve para evitar o ato suicida.
Uma palavra de cautela: é geralmente ineficaz tentar falar com
o cliente como se seus sentimentos não existissem ou apoiá-lo de
modo vazio. Abordagens do tipo “Isto não é tão ruim assim” e “Todo
mundo se sente desta forma de vez em quando”, que não levam
em conta os sentimentos do cliente, provavelmente o alienam mais
do que qualquer outra coisa. Da mesma forma, tentar tranqüilizar
o cliente (“Tudo vai dar certo” ou “Não se preocupe, ela voltará”)
também é geralmente ineficaz.
A decisão de internar um cliente suicida num hospital é difícil
de ser tomada e você poderá querer discuti-la com mais profundidade
com seu supervisor. Obviamente, a hospitalização deverá ser consi­
derada quando houver uma séria possibilidade que o cliente se mate.
Entretanto, conforme foi dito anteriormente, muitos clientes não de­
sejam ser hospitalizados, mesmo quando estão seriamente dispostos
a cometer suicídio. Você deverá avaliar a oposição dos clientes, a
restrição da liberdade que serão forçados a tolerar em confronto
com as vantagens de uma permanência no hospital (por exemplo,

126
disponibilidade de atenção médica, supervisão constante e oportuni­
dade de sair de um ambiente tenso). Se você acredita que a hos­
pitalização é o melhor plano, talvez seja preciso empregar todo o
seu poder e influência como terapeuta, no sentido de convencer seu
cliente.
Manter alguém hospitalizado contra a própria vontade é geral-
mente difícil e poderá causar danos irreparáveis para o seu relacio­
namento terapêutico. Sua viabilidade varia, também, dependendo das
determinações legais. É necessário que você conheça as exigências
legais existentes, de forma a estar preparado para dar início aos
procedimentos de internação, quando se fizer necessário. Atualmente,
há uma tendência geral no sentido de permitir a hospitalização de
pessoas contra a vontade destas somente se puder ser provado que
elas estão em perigo ou colocando terceiros em perigo.

Uma nota final

Após ter lidado com um cliente em crise, a maioria dos tera­


peutas principiantes preocupa-se em saber se agiu apropriadamente.
Foi feito o que deveria ser feito, e fizeram o suficiente? Não cabe
a você responder estas perguntas por si mesmo. Seu supervisor po­
derá proporcionar-lhe um feedback mais útil. Entretanto, é impor­
tante não confundir uma resposta apropriada com um resultado
bem-sucedido. Nem sempre é possível resolver os problemas de um
cliente, aliviar sua tensão ou mesmo impedir um suicídio. Se uma
pessoa pretende suicidar-se, talvez acabe por ser bem sucedida, mes­
mo se estiver internada numa enfermaria segura. Isto não significa
que você não deva contribuir com o máximo dos seus esforços, mas
o máximo esforço é tudo quanto é possível.

127
Capítulo 11

Terminação da terapia

Os terapeutas principiantes esperam que a terapia chegue ao


fim suavemente, em algum momento ideal, quando o cliente está
aliviado de todos os problemas e aprendeu a controlar novas difi­
culdades à medida que estas surgirem. Infelizmente, isto raramente
ocorre. A terminação da terapia usualmente representa uma solução
de compromisso entre mudanças que se espera produzir e limitações
decorrentes de motivações que gradualmente diminuem o desconforto
subjetivo de estar submetido a terapia, seu custo e vários outros
fatores.

O manejo adequado da terminação de terapia é geralmente difí­


cil para os estudantes. Estes se sentem surpreendidos quando um
cliente anuncia a decisão de terminar; ansiosamente, os estudantes
também, decidem terminar quando o cliente começa a se sentir me­
lhor; ou, ainda, continuam fazendo entrevistas com um cliente muito
depois disto ser produtivo, porque não sabem como nem quando
tomar a decisão sobre a terminação. Os principiantes cometem seu
primeiro erro quando não levam em consideração o problema da
terminação da terapia logo no início. A terminação relaciona-se inti­
mamente com os objetivos do tratamento, e somente pode ser consi­
derada neste contexto. Conseqüentemente, ao formular os objetivos
do tratamento, é aconselhável que você reflita sobre os critérios que
usará para determinar quando estas metas terão sido alcançadas.

Neste capítulo, ofereceremos algumas orientações sobre a toma­


da de decisão de terminar a terapia, e algumas sugestões práticas de
como implementar esta decisão. Forneceremos, também, orientação
sobre o que fazer quando um cliente deseja terminá-la de forma
inesperada. O capítulo concluirá com uma discussão de como estas
idéias são aplicadas, quando um cliente é transferido de um terapeuta
para outro.

128
Como terminar a terapia com um cliente

Decidir-se a levantar o problema. Quando você começa a pensar


em terminar a terapia de um cliente, sua primeira tarefa consiste em
determinar suas razões para a terminação neste momento particular.
Recomendamos, com ênfase, que explore a questão em profundidade
junto ao seu supervisor. A objetividade de outrem é geralmente da
maior importância, pois é tentador decidir-se pela conclusão da te­
rapia por razões pessoais; por exemplo, porque não sabe o que fazer
ou porque não se sente competente para ajudar o cliente. Estar cons­
ciente de seus sentimentos pessoais, e, ao mesmo tempo, evitar que
a decisão seja baseada nestes sentimentos é uma tarefa difícil, e neste
caso a contribuição de um supervisor poderá ser muito útil.
Geralmente, é apropriado levantar o problema da terminação
quando você acredita que ou o cliente alcançou seus objetivos tera­
pêuticos, ou não há progresso adicional possível, nas atuais cir­
cunstâncias. A articulação dos objetivos da terapia e a avaliação do
seu progresso serão razoavelmente simples em alguns casos, e, no
entanto, bastante imprecisa em outros. Por exemplo, no tratamento
de disfunção sexual, o resultado desejado geralmente é claro e o
seu progresso poderá ser mais ou menos facilmente avaliado. Entre­
tanto, outros clientes procuram-no em virtude de problemas vagos.
A definição dos objetivos terapêuticos, nestes casos, é mais difícil,
e é igualmente mais difícil medir o progresso quando, por exemplo,
o cliente se queixa de insatisfação difusa nos seus relacionamentos
ou de apatia geral. Lembre-se, entretanto, que a perfeição no alcance
dos objetivos não é exigida e raramente ocorre. Uma aproximação
razoável é usualmente aceitável.
O ritmo de progresso do cliente no sentido de atingir os objetivos
do tratamento é igualmente outro aspecto importante a ser levado
em conta, quando se pretende decidir se a terapia deve ser interrom­
pida. Se o tratamento não mais ajuda significativamente o cliente
a se modificar ou a se sentir melhor, sua utilidade deverá ser ques­
tionada. Mesmo se está progredindo de modo sensivelmente lento,
ainda que visível, o cliente poderá beneficiar-se da interrupção da
terapia, com a opção de retorno posterior. Uma consideração cuida­
dosa do problema deve sempre ocorrer, porque um progresso lento
e difícil às vezes precede avanços significativos.
Há ocasiões em que se pode levantar a suspeita de que a con­
tinuação da terapia não produzirá progresso significativo, devido à
ausência de motivação para mudança da parte do cliente. Conforme
veremos mais amplamente num capítulo posterior, os clientes têm

129
muitas razões para buscarem terapia; algumas delas não envolvem
um desejo de mudança ou desenvolvimento pessoal. Você encontrará
clientes que pretendem continuar a terapia porque têm medo de en­
frentar sozinhos os problemas futuros; outros estão em tratamento
para que outra pessoa tome decisões por eles, ou mesmo para evitar
a ocorrência de mudanças. Ocorrerão ocasiões em que um cliente
estará motivado para se modificar, mas estará bloqueado por ques­
tões conjugais, financeiras ou profissionais, Todas estes fatores afetam
a conveniência da continuação da terapia.
As decisões referentes à interrupção da terapia ponderam o
tempo, o esforço e o custo da terapia em relação aos benefícios
esperados para o cliente. São julgamentos complicados para um prin­
cipiante e é provável que você necessite da assistência de seu super­
visor para considerá-los adequadamente.
Como discutir o término da Psicoterapia com um cliente. Geral­
mente, seu primeiro passo consiste em descrever detalhadamente suas
razões para considerar a possibilidade de terminação. Isto se faz
habitualmente dentro do contexto dos objetivos da terapia, e das
mudanças e realizações, ou falta destas, ocorridas ao longo do trei­
namento.
À primeira vista, esta tarefa parece ser bastante simples. Entre­
tanto, pode ser extremamente difícil levá-la a termo de maneira eficaz,
particularmente se o cliente não antecipou isto ou levanta objeções
à idéia. Os estudantes principiantes freqüentemente relutam em levan­
tar o tópico da terminação porque se preocupam com as possíveis
reações negativas da parte do cliente, e com boas razões. Ê crítico
explorar completamente os pensamentos e sentimentos do cliente em
relação à sua sugestão. Conquanto isto varie de cliente para cliente,:
e dentro de cada relacionamento terapêutico, os clientes comumente
encaram o término da terapia como malogro. Poderão sentir-se rejei­
tados ou abandonados pelo terapeuta. É geralmente uma boa idéia!
explorar a possibilidade destas reações, ainda que o cliente não as
mencione espontaneamente.
Tanto você como seu cliente deveriam ter ampla oportunidade
para trocar opiniões e reações sobre as razões da terminação, suge­
ridas por você. Alguns clientes reagirão com alívio, porque se afas­
taram daquilo que deveriam fazer, mas não gostariam de ferir seus
sentimentos, abandonando a terapia. Outros se sentirão arrasados e
abandonados e reagirão com uma intensificação dramática dos com­
portamentos problemáticos. Não é possível esboçar aqui cada reação
possível; entretanto, sugerimos que reflita sobre algumas das pos-

130
síveis reações do cliente antes de levantar a questão, de tal forma que
esteja preparado para o que vier a ocorrer.
Começar a falar a respeito da terminação da terapia não signi­
fica necessariamente que a terapia deva terminar. Seu cliente poderá
discordar de você e trazer para a discussão uma questão premente
que poderá fazê-lo mudar de idéia. O impacto de levantar o pro­
blema da terminação e a conversa subseqüente poderão ter um efeito
marcante e benéfico sobre a eventual continuação do processo tera­
pêutico. É possível, por exemplo, que esta questão acabe por instigar
mudanças no comportamento e nas atitudes de um cliente recalci-
trante em relação à terapia. Isto permitirá, talvez, que o progresso
seja retomado ou mesmo que comece a ocorrer pela primeira vez.
Por outro lado, você poderá descobrir que o cliente estava insatisfeito
com a terapia, mas não se dispunha a levantar essa questão. A dis­
cussão poderá esclarecer problemas para ambos e conduzir a mu­
danças significativas no desenvolvimento da terapia. Por exemplo:
Um casal submetido a terapia por causa de disfunçao orgásmica
mostrou-se persistentemente incapaz de realizar os “exercícios para
casa” prescritos pelo teraveuta, atribuindo essa falta de progresso à
incompetência dos estudantes terapeutas. Apos seis semanas de ten­
tativas de realização das mudanças requeridas segundo as normas do
tratamento, com pouco êxito, os terapeutas confrontaram o casal com
sua falta de motivação, resistência e defensiva intelectual, e propu­
seram a possibilidade de terminação. Pela primeira vez, os clientes
consideraram esta alternativa para explicar sua falta de progresso
e se entenderam novamente com os terapeutas sobre a continuidade
da terapia por um número específico de sessões, para avaliarem se
seria possível conseguir alguma mudança.

Talvez a situação mais difícil para qualquer terapeuta, princi­


piante ou experiente, seja o caso no qual o cliente insiste em conti­
nuar em tratamento, mesmo quando o terapeuta não observa qualquer
progresso, ou nota que a terapia é destrutiva para o crescimento, a
independência ou as habilidades de solução de problemas do cliente.
As sutilezas destes tipos de casos exigem uma consulta extensa ao
supervisor, e você deverá reservar tempo suficiente para explorá-las
exaustivamente com seu cliente. Num certo momento, é bom que você
esteja preparado para terminar a terapia, ainda que o cliente apre­
sente objeções vigorosas a isso e se sinta pessoalmente rejeitado por
v°cê. Esta situação põe à prova até mesmo os terapeutas mais com­
petentes e faz com que os principiantes se angustiem a respeito da
exatidão de seus julgamentos.

131
Terminar a psicoterapia e proporcionar fechamento. Você não
deverá finalizar a terapia abruptamente, especialmente após um longo
período de relacionamento com o cliente. Freqüentemente é útil
reservar um período de tempo (talvez duas a quatro sessões adicio­
nais) para desenvolver o processo de terminação e obter fechamento.
Você poderá encontrar-se com o cliente menos freqüentemente du­
rante um certo tempo, ou estabelecer períodos de ensaio de “inde­
pendência” alternados com o nível regular de contato terapêutico.
Durante as fases terminais da terapia, você provavelmente desejará
fazer poucas intervenções, permitirá que o cliente tome mais decisões,
e encorajá-lo-á a assumir maior responsabilidade pelas sessões. Você
e o cliente provavelmente consumirão mais tempo em relação ao
planejamento para o futuro — antecipando os problemas que poderão
surgir e fazendo especulações sobre como o cliente se haverá com
eles. O tom das sessões se modifica às vezes, com o terapeuta assu­
mindo uma postura menos formal e mais aberta. Freqüentemente um
dos principais focos de atenção durante esta fase reside no relacio­
namento cliente-terapeuta e a sua terminação iminente.
Uma atitude geral de mudança e transição é introduzida nas
sessões. Isto ocorre de muitas maneiras, algumas vezes de forma
sutil, outras mais obviamente. Todas, entretanto, indicam o estado
mais independente, seguro e fortalecido do cliente. Desta forma, você
removerá pouco a pouco seu apoio formal e estrutura, aproximan­
do-se do que ocorrerá com o cliente, no futuro sem terapia.
Durante as últimas sessões de terapia, é importante oferecer ao
cliente algum fechamento quanto à experiência vivida por este. Isto
pode ser feito com um retrospecto do que ocorreu na terapia e a
discussão, com ele, das mudanças porventura ocorridas. Lembre-se
de fazer com que o cliente externe seu ponto de vista sobre estes
aspectos, e não deixe de apresentar seu próprio ponto de vista, por­
que as discrepâncias poderão ser grandes, demandando discussão mais
«xtensa.
É igualmente importante ter em mente que a terminação não
implica que as mudanças iniciadas na terapia não prosseguirão. O
cliente poderá continuar a melhorar e a crescer, à medida que as
mudanças iniciais produzirem resultados positivos na sua vida e na
sua autopercepção. Finalmente, a opção de recorrer à terapia deverá
novamente ser apresentada como uma possibilidade futura viável e
aceitável. Você deverá mencionar este aspecto de tal forma que não
sugira fracasso para o cliente, caso este se decida a recorrer nova­
mente à terapia.

132
O que fazer quando seu cliente sugere a terminação da terapia

Existe uma grande diferença entre um cliente equivocado que


levanta o tópico da terminação da terapia, e aquele que já tomou uma
decisão e a apresenta a você como fato consumado. Muitos dos
seus clientes simplesmente terminarão de modo simples e final, dei­
xando de procurá-lo. Os terapeutas estudantes consideram este fato
particularmente como causa de frustração e desaponto, mas isto é
comum e você deve aprender a aceitá-lo.
Algumas terminações abruptas e prematuras podem ser evitadas
quando nos mantejmos alerta para pistas a respeito do que o cliente
pensa em relação ao abandono do terapeuta, e trazendo-as para
discussão aberta antes de sua decisão ser final. Ainda que o cliente
não coloque abertamente suas intenções de abandonar o tratamento,
várias outras observações poderão ser reveladoras; por exemplo,
“Não tenho mais nada para dizer,” “Não acho que esta terapia está
ajudando” ou “Não estou vendo qual a importância disto para os
meus problemas.” As consultas canceladas ou os atrasos freqüentes
são outras indicações de que o cliente está se preparando para
abandonar o terapeuta.
Dedicaremos a maior parte destas considerações à situação em
que há alguma possibilidade de você se entender com o cliente. Nos
casos em que este já tomou uma firme decisão, restam-lhe poucas
alternativas, particularmente se ele se rçcusa a comparecer a uma
última sessão. Neste momento, vocês poderão realizar algum fecha­
mento da experiência terapêutica, ainda que não estejam de acordo
quanto à conveniência de terminar a terapia.
Avaliar as razões do cliente para a terminação. Quando um
cliente deseja terminar, sua primeira resposta deve ser a de ouvir e
fazer perguntas, até que compreenda as razões do cliente. Os prin­
cipiantes devem lembrar-se que o desejo de interromper não estará
Sempre diretamente relacionado àquilo que ocorreu nas sessões de
terapia. Muito mais provavelmente envolverão uma interação entre
(1) progresso e objetivos alcançados; (2) o que está atualmente
acontecendo no processo terapêutico em si mesmo; (3) nível de
desconforto subjetivo; e (4) a situação financeira, social e profissio­
nal do cliente. A mudança em qualquer uma destas áreas poderá
alterar o equilíbrio da avaliação de custos e benefícios do tratamento
feita pelo cliente, e desencadear o desejo de terminação.
De modo geral, os clientes querem abandonar a terapia quando
se Sentem melhor. Isto pode Significar que a situação problemática
foi resolvida satisfatoriamente, que eles aprenderam melhores habili­

133
dades para enfrentar suas dificuldades, ou simplesmente que os
eventos externos mudaram, reduzindo suas tensões. É importante
lembrar que terapeutas e clientes, freqüentemente, têm objetivos di­
vergentes em relação à terapia. Você está sendo treinado para atuar
em relação a certos tipos de mudanças no comportamento ou na
personalidade do cliente. Isto, entretanto, poderá não coincidir com os
objetivos do cliente. As pessoas recorrem à terapia porque, entre ou­
tras coisas, desejam receber conselhos, querem afirmar seu próprio
comportamento ou necessitam de uma oportunidade para desabafar
seus sentimentos.
Os clientes geralmente esperam menos da terapia do que você.
Alguns desejarão interromper o tratamento exatamente no momento
em que você pensa que este teve início. Por outro lado, o cliente,
às vezes, reconhece sua melhora e o decréscimo de sua necessidade
de terapia mais cedo e com maior perspicácia do que o terapeuta. Pa­
ra ele, a terminação será mais apropriada, ainda que você considere
que há áreas merecedoras de consideração posterior. O cliente poderá
se beneficiar por bastar-se a si mesmo, e a continuação da terapia
poder, na verdade, ser um estorvo, por encorajar a dependência ou
desenvolver sentimentos de desamparo e inadequação. Quaisquer que
sejam as circunstâncias, cabe ao cliente a decisão final a respeito da
terminação, e isto deverá ser respeitado.
A comunicação pelo cliente de que pretende terminar a terapia
não deve ser tomada ao pé da letra. Anunciar que não prosseguirá
a terapia é geralmente um bom modo de chamar a atenção do tera­
peuta. Pode ser, também, uma forma do cliente lhe dizer indireta­
mente algo que não está disposto a fazê-lo diretamente — por exem­
plo, que você não está sendo suficientemente envolvente, não está
lhe dando apoio ou atenção suficientes. Quando um cliente está
zangado ou magoado, talvez seja mais fácil dizer “Vou parar a te­
rapia” do que expressar abertamente seus sentimentos. Da mesma
forma, os clientes poderão terminar a terapia a fim de evitar senti­
mentos de ansiedade ou malogro. O encerramento poderá mascarar
os sentimentos de fracasso em relação a você por não seguir suas
sugestões; poderá ser uma forma de lidar com mudanças assustadoras
engendradas pela terapia.
Como já foi dito anteriormente, acontecimentos fora da terapia
também contribuem muitas vezes para o desejo do cliente de termi­
ná-la. As circunstâncias vitais que o fizeram recorrer a tratamento
poderão mudar; um casamento complicado poderá ser dissolvido^
uma separação pode se transformar numa reconciliação ou um pa­
trão difícil poderá ser transferido. Por outro lado, a família e os

134
amigos poderão exercer pressão sobre o cliente para desistir, porque
não aprovam as mudanças ocorridas, ainda que você as veja como
benéficas. Por exemplo:
Um mulher casada com trinta e quatro anos de idade e mãe de
quatro filhos recorreu à terapia porque estava fortemente deprimida.
A maior parte do seu tempo era consumida em casa com as crianças
ou seu marido, que gostava de ficar em casa após o trabalho e du­
rante os fins de semana. Nas interações com o marido, era passiva
e geralmente fazia o que o marido lhe ordenava. Em virtude da
terapia, a mulher se tornou mais assertiva em relação ao marido e
começou a passar consideravelmente mais tempo fora de casa, fazen­
do coisas com pessoas amigas. A mulher tornou-se menos deprimida,
mas o marido passou a zangar-se com relação à maneira pela qual ela
agora se comportava, e começaram a ocorrer brigas maiores. O ma­
rido culpou a terapia pelas mudanças ocorridas no comportamento
da mulher e exigiu que ela terminasse a terapia, ou então ele a aban­
donaria. A mulher, então, decidiu desistir da terapia.

Uma outra possível razão para a terminação poderá residir nas


mudanças na situação financeira do cliente. Talvez ele não tenha
mais condições de arcar com os honorários e se sinta embaraçado
em dizer isso a você. Entretanto, acautele-se quanto à aceitação de
razões financeiras ou outras, fora da situação terapêutica, como jus­
tificativa da terminação, sem antes explorar inteiramente os senti­
mentos e os pensamentos do cliente sobre o tratamento em si mesmo.
0 dinheiro é muitas vezes usado como uma forma indireta de ter­
minar a terapia por outras razões. É geralmente mais fácil para os
clientes dizer que não têm condições para pagar do que colocar dire­
tamente sua insatisfação com você ou com o tratamento.
A exploração e avaliação do desejo do cliente de terminar pode
ser muito complexa. Sua resposta deverá ser similar àquela utilizada
frente a outros problemas de tratamento igualmente complexos. De­
verá explorar os limites da consciência do cliente tão completamente
quanto possível, ainda que ele não seja capaz de lhe dizer o que
você quer saber. Deverá especular sobre por que o cliente pretende
terminar, e por que agora. Este processo exige que você leve em
consideração tudo o que sabe sobre o cliente e o que está ocorrendo
tanto dentro como fora do processo terapêutico. Em seguida, você
poderá dar a conhecer suas especulações ao cliente e, se possível,
usá-las com a intenção de facilitar a aprendizagem e o crescimento
pessoal do cliente.

135
Como lidar com seus sentimentos. Você poderá ter uma grande
variedade de reações emocionais a um cliente que anuncia sua
intenção de interromper o processo terapêutico. As reações poderão
variar desde uma sensação de alívio até sentimentos de tristeza,
cólera, rejeição e ansiedade. Se se trata de alguém com um conjunto
difícil de problemas, para os quais você não anteviu soluções fáceis,
você poderá se sentir aliviado do peso que representaria esse tra­
tamento. Da mesma forma, se um cliente tem dificuldades de inte­
ração, é hostil ou maçante, talvez você se sinta intimamente satisfeito
por não ter que vê-lo novamente. Facilitar ao cliente uma terminação
sem discutir o problema de modo cabal e objetivo é às vezes tentador.
Outras considerações, como a sua capacidade de atendimento de um
número limitado de clientes, seus sentimentos em relação ao seu su­
pervisor ou as tensões existentes na sua própria vida pessoal poderão,
também, influenciar os seus sentimentos em relação a uma terminação
da terapia pelo cliente.
Os principiantes ficam às vezes transtornados quando um cliente
deseja terminar, porque encaram isso como um fracasso terapêutico
ou uma rejeição pessoal. Reprovam em si mesmos suas habilidades
terapêuticas ou ficam zangados com o cliente por não se comportar
como gostariam. Ambas as reações indicam envolvimento pessoal
e são inapropriadas, mas é difícil aprender a ser objetivo nestas ques­
tões. Os principiantes também tendem, erroneamente, a encorajar
os clientes a continuarem a terapia devido ao temor de uma avaliação
negativa do supervisor, se o cliente desistir. Aprender a ser um bom
psicoterapeuta é, em grande parte, aprender a separar esses senti­
mentos pessoais de sua avaliação profissional dos melhores interesses
do cliente. Isto, entretanto, não acontece rápida ou facilmente, sendo
de esperar que você se empenhe a esse respeito, por algum tempo.
O que fazer quando voce não concorda com a terminação. Nem
sempre é possível chegar a um acordo mutuamente satisfatório atra­
vés da discussão e dos entendimentos com o cliente. No final, deverá
valer a decisão dele e tão-somente sob o controle dele. Algumas
vezes, ele desistirá independentemente de sua orientação e você
precisará aceitar esta realidade.
Se mantém uma boa relação de trabalho com o cliente, você
poderá, também, ser capaz de um entendimento que conduza a um
ponto de terminação mutuamente satisfatório. É o caso, por exemplo,
de sugerir ao cliente que prossiga durante um certo número de ses­
sões, para completar a terapia. A opção por uma forma de terapia
limitada no tempo é, algumas vezes, mais aceitável para o cliente

136
que quer desistir do que um contrato de terapia por tempo inde­
terminado.
Parece-nos que você não deva insistir fortemente em influenciar
a decisão do cliente, se este tem o firme propósito de desistir, a não
ser que creia que se trata de um erro que ameaça seriamente o fun­
cionamento normal do cliente. Se acreditar que o cliente corre perigo,
valha-se de todos os recursos da supervisão, de suas habilidades te­
rapêuticas e do seu relacionamento com o cliente para convencê-lo
a permanecer na terapia.

Transferência de um cliente para outro terapeuta

Transferência devido ao término do seu treinamento. As exigên­


cias e restrições inerentes às instituições de treinamento podem fazer
com que seja necessária a transferência de seus clientes para outros
terapeutas antes que os objetivos do tratamento tenham sido alcan­
çados. A quantidade de tempo que os terapeutas principiantes per­
manecem numa instituição é freqüentemente limitada e conhecida
antecipadamente. Você deverá levar em conta estas limitações de
tempo no seu planejamento, por ocasião da formulação dos objetivos
da terapia. O cliente deverá ser informado sobre a possibilidade de
encaminhamento a outro terapeuta antes do término do contato com
você, a fim de que se prepare para a mudança.
O encaminhamento bem sucedido de um cliente a outro tera­
peuta é na verdade bastante problemáticp. Em alguns casos, mesmo
quando a terapia não está completa, é melhor terminá-la do que
introduzir um novo terapeuta. Muitos clientes simplesmente não se
dispõem a fazer outro investimento pessoal dessa magnitude, parti­
cularmente se houve um grande envolvimento com você. Mesmo que
seus contatos estejam chegando ao fim devido a razões que escapam
ao seu controle, um cliente poderá, ainda assim, ter sentimentos de
rejeição e encarar a transferência como uma censura a si próprio.
Uma discussão prolongada, apoio e insistência são geralmente ne­
cessários antes do encaminhamento a outro terapeuta.
Mesmo que suas razões para interromper a terapia sejam, neste
caso, diferentes daquelas já consideradas, muitos dos problemas e mo­
dos de tratá-los são semelhantes. Não repetimos aqui, detalhadamen­
te, essas orientações, pois já foram discutidas anteriormente. Entretan­
to, a abordagem geral de exploração dos sentimentos do cliente, dis­
cussão e entendimentos, e o desenvolvimento de um fechamento da
experiência são ainda apropriados. Da mesma forma que no caso da

137
terminação, algum planejamento ou discussão de problemas futuros
deverá ocorrer, particularmente em relação às dificuldades que o
cliente possa antecipar, no que diz respeito a se sentir bem com
o novo terapeuta e a aprender a confiar nele.
Transferência por motivos pessoais. Algumas vezes a falta de
progresso na terapia pode resultar da interação específica entre você
e seu cliente. Seus estilos de personalidade ou sistemas de valores
podem ser conflitivos ou você poderá ter dificuldade em manter-se
objetivo frente aos problemas do cliente por razões pessoais. Se acha
que estes tipos de complicações estão interferindo na sua capaci­
dade de tratar efetivamente seu cliente, convém considerar a pos­
sibilidade de sua transferência para outro terapeuta. Trata-se de um
julgamento muito difícil, geralmente feito em colaboração com um
supervisor, após considerável período de tempo. Entretanto, é válido
transferir um cliente por razões pessoais, e esta situação ocorre tanto
com principiantes como com terapeutas mais experimentados. Como
se trata aqui de uma medida muito importante, não se pode levá-la
a cabo sem consideração cuidadosa. Nada se conseguirá mediante a
simples transferência de um cliente difícil e desagradável para outro
terapeuta, que terá, também, as mesmas dificuldades.
É mais difícil, quer para o cliente, quer para o terapeuta, reali­
zar uma transferência quando há razões pessoais envolvidas. A situa­
ção geralmente obriga ambos a dirigir perguntas a si mesmos e a
indagarem-se sobre suas capacidades para se relacionarem com outras
pessoas. Consultas extensas ao supervisor e apoio são indispensáveis
a fim de lidar com as questões pessoais com que você, como tera­
peuta, poderá se defrontar, e manejar a situação de forma construtiva
e eficaz com o cliente.
Em resumo, a terminação é um aspecto importante do processo
terapêutico total e exige considerável tempo e esforço para ser tra­
balhada adequadamente. Trata-se de uma parte da atividade clínica
que, muito freqüentemente, recebe escassa atenção devido à falta de
planejamento e preparação. Esperamos ter apresentado algumas
orientações dignas de se levar em conta ao longo do curso do trata­
mento, de tal forma que sua terminação não constitua uma surpresa.

138
Capítulo 12
Manutenção de registros escritos

Os padrões profissionais e as normas das instituições geralmen­


te requerem que os terapeutas elaborem alguma documentação escrita
dos contatos com o cliente. Os profissionais mais experientes geral­
mente reconhecem a importância da manutenção de anotações bem
feitas. Entretanto, há uma grande discrepância entre estes padrões
e o que acontece na prática. A maioria dos terapeutas mantêm alguns
registros, mas estes freqüentemente são mais notas rabiscadas do
que um arquivo cumulativo sempre atualizado.
Podemos sentir empatia em relação aos estudantes que relutam
em dispender grande quantidade de tempo com a feitura de registros.
Geralmente, os clínicos “se preocupam com pessoas" e sentem que
o contato com o cliente é muito mais interessante e obrigatório do
que a feitura de um relatório escrito na solidão. Além disso, os es­
tudantes tendem a pensar que se lembrarão de tudo que ocorreu com
o cliente durante a sessão. Escrever tudo é tarefa que consome tempo,
é algumas vezes penosa, e parece ser um esforço em vão. Os relató­
rios, freqüentemente, passam despercebidos pelos supervisores ou pela
equipe administrativa. Os estudantes habitualmente não recebem
feedback positivo nem negativo sobre seus registros de anotações,
exceto quando um relatório solicitado não é elaborado. Infelizmente,
a importância e o valor da manutenção de registros adequados so­
mente se tornam claros quando os registros são necessários mas não
dispomos deles. É somente nessa ocasião que os estudantes ou os
terapeutas experientes começam a documentar zelosa e plenamente
o que ocorre durante a terapia.

Razões para manter registros escritos

Facilitação do tratamento. Alguns dos motivos pelos quais é


conveniente manter bons registros escritos talvez não sejam inicial­
mente evidentes para você. Suas próprias habilidades de tratamento

139
e o progresso de seu cliente serão favorecidos de várias maneiras
através da feitura de anotações. Por exemplo, é útil antes de cada
sessão proceder a uma revisão sumária das anotações para se lem­
bras de eventos e temas importantes das sessões anteriores. Suas ano­
tações poderão indicar preocupações prementes que permaneceram não
resolvidas, ao fim da última entrevista. A importância desta revisão
é particularmente óbvia nas terapias comportamentais, que exigem
monitoria detalhada e considerável das ações ou emoções do cliente,
dentro e fora das sessões de terapia. É altamente embaraçoso e tam­
bém destrutivo, em relação ao processo de tratamento, solicitar ao
cliente que faça algo entre as sessões e esquecer-se de cobrar isso ao
cliente.
Suas anotações não apenas ajudá-lo-ão a se lembrar do que
ocorreu nas sessões anteriores, como também serão úteis enquanto
lembretes do material terapêutico ou de aspectos do plano de trata­
mento que você pretende executar numa sessão futura. Você poderá
anotar uma observação indicando a necessidade de esclarecer ou de
examinar algum problema na próxima sessão (por exemplo, rever
alguns aspectos da história do cliente). Outras vezes, poderá registrar
uma reação emocional, ou algum outro aspecto do relato do cliente
que apresentou interesse terapêutico mas não foi examinado porque
era de importância menos imediata do que o tópico em andamento.
Você também poderá usar suas anotações como uma forma de lem­
brar a si mesmo algum plano de ação que pretende seguir futura­
mente, como, por exemplo, ignorar um certo tópico que o cliente usa
para desviar a conversação daquelas áreas que mais provocam an­
siedade.
Numerosos eventos têm lugar durante a maioria das sessões te­
rapêuticas. É fácil ficar tão imerso em questões secundárias e eventos
diários contínuos; que você acaba por perder de vista os objetivos
principais do tratamento. Entretanto, quando sintetiza uma sessão
nas suas anotações, você está se obrigando a desenvolver alguma
forma de distanciamento em relação a cada sessão individual e a
considerar os problemas terapêuticos centrais como um todo. Isto
é particularmente necessário na terapia que lida com problemas di­
fusos, de uma maneira pouco estruturada, e na qual os objetivos do
tratamento poderão ser um tanto abstratos e remotos.
O processo de conceptualização envolvido na redação do rela­
tório também o ajuda a examinar de forma regular e consistente se
a terapia está sendo útil e que procedimentos particulares têm pro­
vado sua utilidade para o cliente. Este problema do progresso do
cliente é um ponto crítico demasiado freqüentemente negligenciado,
até o momento em que a terapia chega ao fim. Uma consideração

140
regular do processo, na sua redação de relatórios, pode orientá-lo na
avaliação do tratamento em curso, assim como no planejamento deste.
Manutenção de registro para fins de treinamento. Durante seu
treinamento, geralmente é exigido de cada estudante que faça um
conjunto separado de anotações detalhadas, para suas reuniões de
supervisão. A necessidade destas anotações varia, dependendo do
us0 e da acessibilidade de equipamento de gravação em audio ou
vídeo-teipe; entretanto, a feitura de anotações detalhadas após uma
sessão é freqüentemente um recurso de treinamento útil porque força
o estudante não apenas a lembrar aquilo que o cliente disse, mas,
também, a observar e se lembrar de suas próprias ações e emoções
durante a sessão. O relacionamento dos afetos e comportamentos do
cliente com aquilo que foi dito durante a sessão é um elemento crí­
tico do processo terapêutico. Você desejará observar e anotar este
quadro complexo para seu próprio benefício e treinamento, e para
discussão com seu supervisor.
Vale a pena, por exemplo, anotar as flutuações vocais, os movi­
mentos corporais e a postura, o aparecimento de maneirismos ner­
vosos e quaisquer mudanças emocionais. É bom que esteja atento
àquilo que precipitou estes eventos, bem como às questões em dis­
cussão, quando estas mudanças ocorreram. Da mesma forma, você
deverá levar em conta como suas ações durante as sessões afetaram
o comportamento e as emoções do cliente.
Considerável experiência é necessária para que se aprenda a
discernir estas relações complexas em meio aos eventos envolvidos —
muitas vezes confusos — numa sessão de terapia. Não se espera
que você faça anotações de todas as nuances sutis e mudanças que
ocorrem durante a terapia; entretanto, uma anotação cuidadosa e re­
fletida ajudá-lo-á a desenvolver esta habilidade.
Razões administrativas. A manutenção de registros serve tam­
bém para documentar o tratamento, tendo em vista possível referên­
cia futura. Suas impressões do cliente e do curso da terapia podem
ser valiosas para uma ampla variedade de fontes com as quais seu
cliente terá contato no futuro. Lembre-se, entretanto, que as infor­
mações sobre o tratamento são secretas, e normalmente só poderão
ser fornecidas em resposta a uma solicitação escrita feita pelo cliente.
É impossível prever quem necessitará de informações relevantes sobre
seu cliente.
Poderá ser outro terapeuta ou colega, alguma agência social,
governamental ou judicial, ou até você mesmo, em alguma ocasião
no futuro. Visto como você não pode prever quem poderá necessitar

141
destes registros e para que propósito, é necessário que estejam com­
pletos, para que a informação relevante possa Ser Selecionada. A não
disponibilidade da informação sobre contatos terapêuticos anteriores
não apenas frustra pessoalmente o outro profisisonal, como também
pode prejudicar a eficiência e a qualidade do tratamento que seu
cliente receberá no futuro.
A informação contida em seus registros também é de impor­
tância vital se alguém mais precisa tratar seu cliente, quando você
não está disponível. Poderão ocorrer situações de emergência com
seu cliente, em ocasiões nas quais não é possível contar com você,
por causa das férias, de uma doença ou de várias outras razões pes­
soais. Outro membro da equipe precisará, então, basear-se em seus
registros escritos para colher as informações necessárias sobre a abor­
dagem terapêutica adotada por você e a respeito de qualquer proble­
ma vigente que deva ser atendido sem tardança.
Se você está trabalhando numa instituição onde outros profis­
sionais ou estudantes rotineiramente mantêm contato com o seu
cliente ou controlam seu tratamento, seus registros possibilitam uma
informação importante, e muitas vezes vital, sobre o estado do cliente
e a abordagem terapêutica que você está utilizando. Por exemplo, seu
supervisor poderá querer examinar seus registros regularmente, a fim
de se assegurar de que o cliente está recebendo tratamento terapêutico
adequado. Em qualquer circunstância seus relatórios deverão ser su­
ficientemente completos e atualizados, de tal forma-que, se necessá­
rio, alguém possa examiná-los e constatar o que está ocorrendo com
o caso.
Razões legais. Além das funções terapêuticas e administrativas
preenchidas pela feitura de registros por escrito poderão ser úteis
em caso de litígio envolvendo seu cliente. Seus registros não só ser­
vem como lembretes dos eventos ocorridos na terapia, mas também
constituem uma documentação formal do que se tornou conhecido,
o que terá peso considerável num processo legal. É particularmente
importante descrever completamente quaisquer situações que possam
ter implicações ou repercussões legais, como uma tentativa de suicí­
dio ou de homicídio, uma fuga de casa, uma ousadia sexual cometida
por seu ciente ou uma decisão importante na terapia, como a da
terminação.
Quando estiver documentando um material que pode ser legal­
mente significativo, é importante que descreva toda a situação tão
completamente quanto possível. Deverá anotar os eventos precipita-
dores, o comportamento e as reações emocionais do cliente, sua res­
posta como terapeuta e o desfecho de tudo. É, também, necessário

142
descrever quaisquer providências tomadas por você em relação à
Situação do cliente, ocorridas fora da sessão terapêutica; por exemplo,
talvez você tenha solicitado uma avaliação da possibilidade de suicí­
dio por um terapeuta experimentado ou discutido a situação com
Seu supervisor. Trate de incluir nos seus registros as opiniões daque­
les que foram consultados sobre a situação, assim como as ações
recomendadas.

Alguns pontos que vccê deverá ter em mente, por ocasião da


preparação de relatórios

Ao escrever seus relatórios, você enfrentará um conflito entre


a concisão e a necessidade de prover informações suficientes. Consta­
tamos que muitos terapeutas principiantes se estendem em demasia.
Muitas dessas informações poderão ser necessárias em suas anota­
ções para a supervisão (por exemplo, anotações literais ou registros
detalhados da experiência do cliente), mas não são apropriadas para
os registros oficiais. Entretanto, com a experiência, os terapeutas
principiantes aprenderão quais são as informações essenciais para
a inclusão em seus registros e quais poderão ser omitidas. Na última
parte deste capítulo, apresentaremos um resumo a respeito do que
convém incluir nos vários relatórios que você deverá elaborar. En­
tretanto, não passam de sugestões gerais. Você deverá usar seu me­
lhor julgamento em cada caso particular e ser orientado por qualquer
feedback que receba.
É possível que você jamais venha a saber qual o destino final
ou o leitor derradeiro dos seus registros, após tê-los remetido em
resposta a uma solicitação assinada pelo cliente poderá ter contato
com uma ampla variedade de fontes profissionais interessadas em
aspectos específicos de suas anotações. Além destas pessoas, outros
profissionais poderão ter acesso às anotações, se os dados do cliente
forem passados adiante. Além disso, você nunca poderá saber como
alguém poderá usar seus registros no futuro. Seu cliente poderá ser
questionado sobre algo que você anotou, ou pode, inclusive, ter aces­
so ao seu relatório. Conseqüentemente, você deverá ser tão preciso
quanto possível na sua redação, tendo por objetivo minimizar os
erros de interpretação da parte do leitor. Como regra, trate de ser
descritivo na sua linguagem, e rotular suas opiniões como tais, quan­
do estas forem apresentadas. Por exemplo, é importante ser cauteloso
em sua escolha de palavras e evitar palavras muito impregnadas de
valores, como promíscuo ou não é digno de confiança, que refletem
suas opiniões. É preferível descrever os eventos ou comportamentos

143
em questão do que usar um rótulo que poderá ser interpretado erro­
neamente.
Um dilema intimamente relacionado com o que foi dito acima
se refere à inclusão, ou não, em seus relatórios, de informações po­
tencialmente prejudiciais ao seu cliente, mas que não são essenciais
à terapia. Um cliente poderá fomecer-lhe informação de que agiu dè
forma ilegal, imoral ou indiscreta, mas estas ações não são pertinentes
para sua vida atual ou para os problemas terapêuticos, nem se apli­
cam a uma e outros. Um exemplo desta situação poderá ser um
profissional de saúde mental que você está atendendo em terapia e
que lhe diz que certa vez manteve relações sexuais com uma cliente.
Este fato é irrelevante em relação às razões do seu cliente para recor­
rer à terapia, e se se torna conhecido entre os membros da comuni­
dade profissional, poderá ter conseqüências prejudiciais. O que você
deverá incluir em seus registros sobre este incidente? Como regra
geral, cremos que sua responsabilidade principal é a de proteger seu
cliente de uma exposição inadvertida a informações prejudiciais, e
não a de contar com registros extremamente detalhados. Quando for
o caso de tomar decisões sobre o que incluir em seus registros por
escrito uma orientação útil, segundo nosso ponto de vista, é a de se
perguntar se o cliente sofreria desnecessariamente, caso os registros
caíssem em mãos erradas.
Você ver-se-á diante de um problema mais difícil se seu cliente
discutir informações potencialmente danosas relacionadas com a te­
rapia. Neste caso, você deverá basear-se nos procedimentos padro­
nizados correntes na sua instituição e no seu critério pessoal para
orientar suas decisões sobre o que incluir e o que omitir. Cada situa­
ção como esta será diferente e não há regras simples que possam
orientá-lo. É importante ser flexível e avaliar os méritos relativos de
suas alternativas. Por exemplo, se você está tratando um cliente por
roubo compulsivo em lojas, isto certamente deverá ser mencionado
nas suas anotações. Por outro lado, provavelmente não será preciso
incluir as datas e os lugares em que seu cliente furtou objetos.

Tipos de registros

A boa prática profissional preceitua que o registro de um cliente


compõe-se das seguintes partes: coleta inicial de informações, ano­
tações sobre o progresso regular do cliente e um resumo da termina­
ção. O formato específico e os tipos de relatório esperados dos tera­
peutas principiantes variarão de acordo com as exigências de cada
instituição. Uma descrição dos tipos específicos de relatório e das

144
informações que deverão ser incluídas provavelmente será fornecida
pela instituição a você. Nesta secção, descreveremos brevemente estes
relatórios, assim como sua forma usual; entretanto, quaisquer ins­
truções que receba de sua instituição de treinamento deverão forne­
cer orientação específica para a redação de relatórios.
Coleta inicial de informações. Seu primeiro relatório sobre um
cliente é usualmente um resumo escrito da entrevista inicial. O capí­
tulo sobre a apresentação do relatório à equipe apresenta uma des­
crição detalhada das informações essenciais geralmente incluídas no
relatório escrito da coleta inicial de dados:
informações orientadoras preliminares
apresentação do problema
funcionamento atual
história de apoio
testes e consultas
avaliações clínicas e diagnóstico
recomendações de tratamento
Além disso, um sumário das conclusões sobre o diagnóstico e
o tratamento desenvolvidos durante a reunião da equipe é freqüen­
temente incorporado ao relatório de coleta inicial de informações,
ainda que algumas vezes possa ser apresentado separadamente.
A descrição do plano de tratamento usualmente inclui uma es­
pecificação dos objetivos da terapia, alguma descrição dos procedi­
mentos a serem usados e quaisquer riscos envolvidos, uma estimativa
da duração do tratamento e a probabilidade de um resultado bem
sucedido. Esta colocação detalhada do plano de tratamento é um
desenvolvimento bastante recente no campo da saúde mental e re­
flete tanto mudanças na perspectiva feitas por aqueles qua militam
neste campo, como também uma crescente regulamentação da prá­
tica profissional por várias agências. Uma proposta mais claramente
definida de tratamento possibilita aos clientes (e a quaisquer outras
partes envolvidas no pagamento) tomar decisões mais adequadas
sobre a relevância e a adequação dos serviços oferecidos. Ela tam­
bém força o clínico a considerar de forma responsável o custo para
o cliente em confronto com os benefícios a serem ganhos por este.
Quando estiver escrevendo seu relatório da coleta inicial, man­
tenha-se atento para apresentar a informação de modo organizado
e coerente. Uma repetição literal do seu relatório oral para a equipe
provavelmente acabará por ser algo incoerente, quando escrito. É
indispensável o seu empenho no sentido de ser claro e sucinto, e de
evkar quaisquer comentários desnecessários. Se as informações são

145
apresentadas de forma extensa e desorganizada, as pessoas que po­
derão fazer uso de seu relatório não perderão tempo em lê-lo, e o
que você aprendeu Sobre o cliente poderá ser perdido para eles.
Convém igualmente mencionar que o relatório inicial pode ser
útil para você durante o tratamento. Você recorrerá ao seu relatório
se está em dúvida sobre alguma informação importante ou se esque­
ceu essa informação. Mais importante ainda é que seu relatório da
coleta inicial possibilita uma linha de base contra a qual poderá
medir o progresso em direção aos objetivos do tratamento. Uma re­
visão de seu relatório da coleta inicial lembrá-lo-á do que foi ini­
cialmente percebido como problemas terapêuticos importantes, que
poderão ter Sido inadvertidamente negligenciados durante o trata­
mento.
Notas sobre o progresso do cliente. A fim de documentar seu
tratamento de modo completo, mister se faz que você registre todos
os seus contatos com o cliente, inclusive conversações telefônicas
importantes, bem como aqueles contatos realizados com outros pro­
fissionais ou partes envolvidas (por exemplo, cônjuges, pais, etc.).
Entretanto, suas anotações Sobre o progresso do caso deverão roti­
neiramente assumir a forma de uma descrição breve dos detalhes
essenciais de suas Sessões reguläres com o cliente. Deverão incluir
informações suficientes para que o leitor (ou você, no futuro) possa
acompanhar o curso da terapia, sessão por sessão.
Uma anotação típica de progresso do caso começa com uma
descrição breve da aparência do cliente, de seu estado emocional e
de como se comportou durante a sessão. Por exemplo:
O cliente pareceu muito tenso e agitado durante a sessão. Mu­
dava de posição continuamente, comprimia as mãos ou fazia movi­
mentos nervosos com sua roupa ou cinto.
O cliente atrasou-se quinze minutos. Suas roupas estavam amar­
rotadas e não estava barbeado.

Você deverá também resumir as informações pertinentes dis­


cutidas e os problemas levantados durante as sessões, incluindo a
especificação de quaisquer mudanças na situação vital ou no com­
portamento do cliente. Por exemplo:
A cliente relatou que continuava iniciando contatos com pes­
soas e não permanecia em casa esperando que os outros lhe telefo­
nassem, quando se sentia solitária e deprimida. Ela parecia de alguma
maneira desanimada, porque nem todos os seus esforços tinham sido

146
bem sucedidos. Entretanto, demonstrava um estado de ânimo mais
otimista no final da sessao, após discutir seus esforços bem sucedidos
e jazer uma retrospectiva do problema dos seus padrões perfeccio-
nistas-
É também importante que você registre as providências tomadas
por você (por exemplo, interpretações, sugestões, prescrições). Por
exemplo:
O cliente relatou que se ofereceu voluntariamente vara uma
outra tarefa de grupo de trabalho, em seu emprego. Salientei que
esta era a terceira equipe de que ele voluntariamente participava e
sugeri que esta poderia ser uma forma de evitar ficar em casa com
a esposa. Admitiu que, de fato, ele e a esposa vinham briçando fre­
qüentemente e que evitava ficar em casa. Suçeri alçumas novas
formas que poderia usar para expressar suas discordâncias com a
esposa e fiz urna prescrição no sentido de que trouxesse para dis­
cussão pelo menos um problema, nesta semana.
Finalmente, deve-se mencionar um sumário do desenvolvimento
da terapia e do progresso do cliente. Por exemplo:
A depressão do cliente está diminuindo à medida que ele con­
tínua a iniciar contato com pessoas e se torna mais assertivo. Está,
também, se tornando cada vez mais Consciente de que seu perfeccio­
nismo faz com que se desvalorize a si mesmo.
Relatório da terminação. Semelhantemente ao relatório da coleta
inicial, o relatório da terminação é uma colocação mais ou menos
detalhada e importante; entretanto, a ênfase deste reside primaria­
mente na descrição do que se tornou conhecido durante a terapia
e como esta terminou. De modo geral, seu relatório de terminação
começa com uma breve afirmação que resume os contatos que você
teve com o cliente: quando a terapia teve início, a freqüência das
sessões, a regularidade dos contatos e a data em que a terapia foi
encerrada. Por exemplo:
A cliente foi vista para sua entrevista de coleta inicial a 6 de
julho de 1976 e foram programadas sessões semanais a partir de
13 de julho de 1976. Freqüentemente ela faltava às sessões, e na
verdade foi vista apenas em seis sessões, desde a coleta inicial até
a última sessão, que ocorreu a 12 de outubro de 1976.
Você deverá prosseguir com um sumário do desenvolvimento da
terapia, detalhando os principais acontecimentos e mudanças que
ocorreram. Por exemplo:

147
As preocupações iniciais do cliente concentravam-se em suas
dificuldades conjugais. Relatou brigas freqüentes e um sentimento
geral de insatisfação. A ênfase da discussão durante as sessões iniciais
incidiu sobre a identificação das fontes de satisfação e insatisfação
no casamento. Isto conduziu a um exame posterior sobre como o
cliente contribuía, da sua parte, para os problemas conjugais. As
últimas sessões envolveram urna discussão das prioridades na vida
do cliente. Por ocasião da terminação, ele decidiu que, de fato, gos­
taria de resolver as dificuldades conjugais e acreditava ter necessidade
de aconselhamento conjugal

O problema do progresso do cliente, e de por que você acredita


que a mudança ocorreu ou não, deve ser mencionado no seu rela­
tório de terminação. Deverá igualmente ser registrada a atitude do
cliente em relação à terapia, sua opinião de terapeuta sobre a moti­
vação do cliente para mudança e sua impressão da satisfação ou insa­
tisfação do cliente com o tratamento.
As experiências do cliente com você — tanto positivas como
negativas —- fornecer-lhe-ão uma “perspectiva” que poderá facilitar
ou prejudicar contatos de tratamento futuros. O conhecimento dos
obstáculos e das áreas sensíveis num tratamento passado poderá
ajudar o novo terapeuta a evitar as mesmas dificuldades. Por exem­
plo:
O cliente disse estar sentindo considerável desconforto subjetivo
e pareceu muito motivado para alterar sua situação. Apesar de mo­
deradamente defensivo, geralmente revelava espontaneamente suas
áreas problemáticas, dava importância às interpretações ou sugestões
e cumpria os planos que tinham sido objeto de acordo. Comentou
mais ou menos freqüentemente sobre os resultados benéficos que
acreditava resultarem da terapia e geralmente pareceu estar satisfeito
com sua experiência terapêutica.
A cliente iniciou a terapia com a expectativa de obter respostas
para todos os seus problemas. Como isto não ocorresse, tornou-se
beligerante e expressou sua insatisfação com a terapia. Parecia mais
interessada em ter uma oportunidade para descrever seus problemas
em detalhes do que em tentar examiná-los ou começar quaisquer
programas para modificar a situação ou seu comportamento. Quais­
quer interrupções de suas queixas faziam-na tecer comentários anta­
gônicos sobre mim e a terapia. De modo geral, não ficou satisfeita
com o tratamento recebido e progrediu muito pouco.
Uma das principais ênfases do relatório de terminação deverá
ser sobre a discussão dos eventos em torno do final do tratamento:

148
as razões do cliente para a terminação; suas impressões, como tera­
peuta da situação: suas ações e atitudes, assim como as do cliente;
e quaisquer planos e sugestões para o futuro. Todas essas infor­
mações serão valiosas para um terapeuta posterior que poderá con­
tinuar partindo do ponto em que você ficou. Por exemplo:
O cliente terminou a terapia porque pretendia recorrer ao acon­
selhamento conjugal com sua esposa e decidiu que isso poderia ser
melhor conduzido por um terapeuta novo e “neutro”. A ocasião da
terminação me pareceu apropriada, pois o cliente alcançara uma
nova compreensão dos seus problemas e estava pronto para começar
um programa ativo para aperfeiçoar seu casamento.
A cliente terminou a terapia porque dizia que não podia pagar
as sessões. Não ocorreu nenhuma mudança na sua situação financeira
e ela se recusou a discutir um esquema de pagamento diferente.
Quando da terminação, as discussões terapêuticas começaram a foca­
lizar os sentimentos da cliente! em relação aos homens, o que pareceu
ser uma área muito geradora de ansiedade para ela. Expressei minha
opinião de que existiam problemas muito importantes para serem
trabalhados e que possivelmente ela estava abandonando a terapia
a fim de não precisar lidar com a sua desconfiança em relação aos
homens e medo geral de intimidade. No entanto, a cliente foi intran­
sigente em terminar. Ela foi encorajada a procurar novamente tra­
tamento, caso mudase de idéia.

Um breve resumo ou sinopse do tratamento é freqüentemente


incluído junto do sumário da terminação. É conveniente dispor disso,
porque um breve sumário da terapia é geralmente apresentado em
resposta à autorização do cliente para liberação de informações. Por
exemplo:
O cliente, um homem casado com trinta e sete anos de idade,
foi entrevistado durante doze sessões de terapia, entre 6 de julho
e 12 de outubro de 1976. Recorreu à terapia alegando sentimentos
de depressão primariamente centrados em seu casamento. O foco
da terapia residiu num aumento de sua consciência dos fatores que
contribuíram para a sua infelicidade. O cliente desenvolveu consi­
derável compreensão a respeito destes problemas que contribuíam
para seu estado, e tomando por base esta nova perspectiva, decidiu
recorrer ao aconselhamento conjugal com sua esposa. À medida que
se tornou mais consciente dos seus problemas e sentimentos, começou
a tomar algumas decisões em relação ao seu casamento, o que im­
plicou numa considerável melhora de seu estado de espírito.

149
Em resumo, embora a manutenção de registro pareça ser, muitas
vezes, um trabalho cansativo sem importância, arbitrariamente im­
posto por uma equipe administrativa compulsiva, não se trata de um
esforço infrutífero, mas de uma parte importante quer do tratamento
do cliente, quer do seu treinamento. A redação de relatórios obriga-o,
continuadamente, a examinar o curso do tratamento e o progresso
do cliente e a se concentrar nisso. Registros bem feitos também
proporcionam informações valiosas para outras pessoas que terão
contato com seu cliente. O tempo consumido na manutenção de bons
registros pagará importantes dividendos, a você e ao seu cliente.

150
parte IV
A daptação a O utros C on textos de T ratam en to
Capítulo 13
Co-terapia

Por que fazer co-terapia?

O trabalho conjunto com outro terapeuta apresenta considerável


atração para o terapeuta principiante que se vê diante da tarefa com­
plexa e difícil de entrevistar dois ou mais clientes juntos; e esta pode
ser uma tarefa esmagadora quando suas habilidades são limitadas e
você alimenta muitos temores quanto às suas competências. Você
poderá não se sentir suficientemente competente para lidar sozinho
com um casal ou com um grupo, mas poderá se sentir mais confiante
ao combinar seus esforços com outro terapeuta. A situação de co-
-terapia lhe dá a oportunidade de dividir o peso da responsabilidade.
Se não houvesse nenhuma outra vantagem, existiria, pelo menos, o
alívio de enfrentar com outra pessoa uma tarefa difícil e às vezes
atemorizante. Um principiante geralmente sentir-se-á menos pressio­
nado porque as exigências estarão reduzidas, de modo que um ou
outro co-terapeuta interaja ativamente ou esteja totalmente atento a
todo momento. A pressão também sofre redução quando a solução de
problemas e a tomada de decisões são compartilhadas.
Evidentemente, a co-terapia não deixa de apresentar problemas
e dificuldades. Isto poderá ser melhor compreendido considerando-se
a freqüente relutância em realizá-la, quando se trata de terapeutas
experimentados. O terapeuta experimentado, muitas vezes, já terá
desenvolvido um estilo de trabalho com o qual se dá bem; a presença
de um outro terapeuta requer alguma adaptação deste estilo. O tra­
balho com outra pessoa também exige que você abra mão de sua
liberdade para atuar da maneira que, a seu ver, é mais eficaz ou
natural. O ritmo da terapia e a ocorrência das intervenções nos mo­
mentos oportunos também serão afetados. Por exemplo, talvez você
considere mais útil, como terapeuta, evitar uma questão colocada pelo
cliente. E poderá ser desconcertante constatar que seu co-terapeuta
está trabalhando sobre esta mesma questão.

153
A realização de um bom trabalho de co-terapia exige que você
Seja capaz de trabalhar intimamente com outra pessoa. Os terapeutas
experientes mais freqüentemente trabalham sozinhos com seus clien­
tes na intimidade de seus consultórios. Só raramente atuam sob a
observação de outro profissional. A co-terapia requer a fusão das
habilidades de trabalho de dois profissionais, de modo complementar.
É necessário que se sinta à vontade com seu co-terapeuta e revele
sentimentos e reações que você tradicionalmente mantinha em segre­
do. Deverá, ainda, confiar na habilidade profissional e no julga­
mento de outra pessoa. Fica, pois, patente que o desenvolvimento de
um estilo de trabalho eficaz e compartilhado com outrem poderá
requerer esforço pessoal e consumir muito tempo. Não é de se
admirar que muitos terapeutas experimentados prefiram trabalhar
sozinhos.
Muitos destes problemas poderão ter pouca importância para
você, enquanto principiante, pois seu estilo de terapia está nas fases
de formação e poderá ser mais aberto à modificação e ao acordo.
Entretanto, os principiantes inicialmente subestimam a complexidade
da co-terapia e, posteriormente, acabam por enfrentar alguns pro­
blemas sérios. Por exemplo:
Um estudante tagarela e outro do tipo calado que estavam traba­
lhando juntos como co-terapeutas rejeitaram um tanto precipitada­
mente as preocupações levantadas pelo supervisor quanto à igual par­
ticipação de ambos numa entrevista de coleta inicial, prestes a ser
realizada. Alegaram estar conscientes deste problema e acharam que
poderiam evitar qualquer dificuldade. Durante a primeira entrevista,
o terapeuta mais ativo dominou totalmente a interação, não havendo
nenhum tipo de intervenção da parte do estudante mais calado.
Ambos os estudantes terminaram a entrevista transtornados e irrita­
dos tanto um com o outro como sobre sua própria inabilidade para
modificar seus estilos naturais.

Seja você um principiante ou um terapeuta experiente, há diver­


sas vantagens em trabalhar em co-terapia numa situação com muitos
clientes. A co-terapia tem, também, sido realizada com um cliente
ú:;icc (terapeutas múltiplos), mas isto pode subjugar demais o cliente
e proporcionar um mínimo de vantagem terapêutica, a menos que
seja realizado por terapeutas muito experientes com a técnica. No
trabalho com casais, famílias e grupos, a co-terapia pode propor­
cionar um grau bem maior de flexibilidade do que quando o tera­
peuta individual trabalha sozinho. Esta abordagem permite a intro­
dução de terapeutas de um e de outro sexo, o que representa uma

154
evidente vantagem, em muitas situações. A disponibilidade de dois
terapeutas permite maior variação na técnica, no estilo e nos papéis
do terapeuta. Na terapia sexual, por exemplo, cada um dos co-tera-
peutas poderá assumir o papel do seu cliente do mesmo sexo. Graças
a esta abordagem, o terapeuta pode identificar-se com as preocupa­
ções e os medos especiais de um cliente, ao mesmo tempo que sabe
que o co-terapeuta estará desempenhando a mesma função junto ao
outro membro do casal. Um único terapeuta experimentaria extrema
dificuldade ao procurar assumir o papel de quem advoga tanto a
posição de um como a do outro membro do casal, sem destruir o
equilíbrio da situação terapêutica.
Esta maior flexibilidade pode ser também encontrada na maior
amplitude de papéis que o terapeuta pode assumir. Você contará com
oportunidades para modelar uma ampla gama de comportamentos
que podem oferecer contribuição terapêutica. Esta inclui a demons­
tração de padrões de comunicação, a solução de divergências e a
tomada de decisões. Além disso, constatará que é mais fácil utilizar
algumas técnicas específicas de tratamento como o role-playing, psi-
codrama e o treinamento preventivo quando tem um parceiro com o
qual pode fazer demonstrações ou compartilhar responsabilidades.
A presença de um co-terapeuta oferece a cada um dos membros
do par maior oportunidade de controlar e observar o que está ocor­
rendo no ambiente terapêutico. É difícil, e geralmente impossível,
ficar envolvido numa interação intensa com o cliente e, ao mesmo
tempo, controlar adequadamente o que está acontecendo com cada
um dos demais clientes. A certeza de que seu co-terapeuta fornecerá
este apoio prontamente em seu auxílio permitirá seu envolvimento
mais intensivo com alguma porção daquilo que está ocorrendo. Pos­
sibilitará, ainda, o requinte de assumir alguns riscos terapêuticos que
poderiam ser muito difíceis, caso você estivesse trabalhando sozinho.
Poderá desafiar, criticar ou dar apoio de forma que seriam impru­
dente sem a presença de um co-terapeuta. A pessoa adicional poderá
equilibrar a comunicação e, consciente de seus excessos, poderá com­
pensá-los. Por exemplo, talvez você queira fazer frente energica­
mente à resistência recente de um casal em trabalhar sobre seus pro­
blemas. Se você trabalha sozinho, poderá atenuar sua resposta em
virtude da sua preocupação em não ser malquisto pelo casal ou em
gerar desânimo. Entretanto, na co-terapia você poderá responder com
energia, sabendo que seu co-terapeuta proverá o equilíbrio, se neces­
sário, ressaltando os esforços e os êxitos obtidos anteriormente pelos
clientes.

155
Além da vantagem de um co-terapeuta contrabalançar o outro,
um poder terapêutico bastante considerável pode ser gerado quando
os terapeutas se juntam com um foco de atenção ou de apoio comum.
Quando um terapeuta individual responde a um cliente, existe uma
maior oportunidade de evitar ou menoscabar a opinião ou os comen­
tários do terapeuta. Perante dois terapeutas, ambos em perfeito acor­
do, o cliente muito mais freqüentemente terá que levar em maior
consideração o feedback proporcionado por ambos.
A flexibilidade e o poder adicionais da co-terapia podem ser
particularmente úteis quando se trata de lidar com clientes mais difí­
ceis e resistentes ao tratamento. Você verificará freqüentemente que
os clientes difíceis juntarão forças contra um único terapeuta. Em
tais circunstâncias, a divisão de responsabilidade poderá impedir que
os co-terapeutas se tomem abertamente desanimados e isto facilitará
a manutenção do controle ao longo das sessões de terapia. Embora
tais casos ainda incomodem, a co-terapia reduzirá algumas das pres­
sões e possibilitará intervenções mais poderosas que poderão aumen­
tar as possibilidades de êxito. Por exemplo:
Dois co-terapeutas estavam envolvidos no aconselhamento de
um casal com sérios problemas conjugais. Na maioria das vezes em
que um terapeuta fazia um comentário confrontador, ambos os mem­
bros do casal o atacavam, alegando que estava sendo muito vago e
pouco claro. Estas reações serviam para desviar a atenção da essên­
cia dos comentários feitos pelo terapeuta. Quando trabalhados exclu­
sivamente pelo terapeuta imediatamente envolvido na interação, ocor­
ria um impasse. Entretanto, às vezes, havia progresso, quando o
co-terapeuta intervinha como um “terceiro'*, ressaltando o processo
de esquiva e juntando suas forças às do colega, ao concordar com os
comentários iniciais deste ultimo. Graças a este fortalecimento da
posição do co-terapeuta, tornou-se difícil para os clientes continua­
rem a desviar o foco de atenção de seu próprio comportamento.

A escolha de co-terapeutas

Durante seu treinamento, você provavelmente terá uma oportu­


nidade de realizar alguma co-terapia. Poderá escolher um co-tera­
peuta ou alguém poderá ser indicado a você. Se ocorrer a segunda
possibilidade, alguma coisa deverá ser feita para verificar se o par
funciona. Trataremos de alguns dos fatores que devem ser conside­
rados, para a escolha de um co-terapeuta adequado. Constatamos que
é geralmente melhor, se possível, haver um co-terapeuta masculino

156
e um femino. A unidade-cliente terá provavelmente uma composição
sexual mista e havendo um terapeuta de cada sexo consegue-se me­
lhor equilíbrio, modelos mais eficazes e uma amplitude total de com­
preensão dos mais variados problemas.
Co-terapia com um terapeuta mais experiente. Dois modelos de
treinamento em co-terapia são freqüentemente utilizados: o primeiro
consiste no emparelhamento de uma pessoa menos experimentada
com uma outra consideravelmente mais hábil; e o segundo, no empa­
relhamento de dois terapeutas principiantes, com aproximadamente
o mesmo treinamento e habilidade. No primeiro caso, a combinação
do principiante com o terapeuta experiente oferece ao terapeuta prin­
cipiante uma oportunidade para viver uma experiência de co-terapia
num quadro relativamente protetor e ser capaz de observar e apren­
der a partir de uma pessoa mais hábil. Este tipo de emparelhamento
também introduz maior habilidade e experiência diretamente na ses­
são, ao invés disto ocorrer apenas através da supervisão.
Entretanto, esta abordagem também apresenta problemas. A
discrepância na habilidade freqüentemente resulta numa divisão desi­
gual de trabalho e responsabilidade. A pessoa menos experiente pode
Se omitir a ponto de o tratamento se tornar um desempenho de um
praticante solista, e a eficácia terapêutica da abordagem co-terapêu-
tica se perder. Os clientes têm consciência aguda das diferenças de
habilidade e autoridade significativas, e geralmente respondem em
consonância com isto. Esta abordagem poderá ser usada eficazmente,
mas requer considerável planejamento e discussão antecipados, com
o intuito de contrabalançar problemas potenciais. Por exemplo:
Um casal bastante consciente de autoridade foi entrevistado por
um terapeuta experiente e um terapeuta sob treinamento. O casal
insistiu em se referir a um dos terapeutas como “doutor”, enquanto
se dirigia ao outro pelo primeiro nome, a despeito da equivalência
dos títulos. A maneira distinta de se dirigir a cada um dos terapeutas
se fazia acompanhar de uma diferenciação similar em relação aos
comentários de cada um dos terapeutas e constituiu um dos princi­
pais problemas terapêuticos.
Co-terapia com outro estudante. Muito embora seja atraente
apoiar-se num co-terapeuta experiente e observá-lo, foi constatado
que a co-terapia realizada com dois terapeutas principiantes é mais
prática, freqüentemente apresenta poucos problemas e desenvolve
melhores habilidades básicas. Naturalmente este tipo de abordagem
apresenta, também, suas complexidades. Primeiro, raramente os prin­
cipiantes têm igual nível de experiência ou habilidade. Será neces­

157
sário equilibrar pontos fortes e fracos de forma a obter um par de
terapeutas que se complementem mutuamente e a possibilitar uma
variedade de habilidades terapêuticas necessárias para um tratamento
eficaz. Trabalhar em terapia com outro principiante que possui, essen­
cialmente, as mesmas qualidades e um estilo similar pode levar a
omissão e deficiências de ordem técnica. Muito embora o alvo da
co-terapia seja, no caso dos terapeutas, a mútua complementação de
pontos fortes, qualidades que se opõem poderão conduzir também
a dificuldades. 0 emparelhamento, por exemplo, de um estudante
que é verbalmente agressivo com uma pessoa tímida e quieta poderá
criar problemas quase insuperáveis. A pessoa tímida deverá valer-se
da oportunidade para se empenhar no sentido de dar uma contri­
buição verbal aproximadamente igual. E o terapeuta verbalmente
agressivo precisa refrear sua predisposição para a dominação e per­
mitir pausas, durante as quais o parceiro poderá fazer interferências.
O uso de dois co-terapeutas iniciantes exige comprometimento com
uma avaliação honesta e crítica do trabalho de cada um e com o de­
senvolvimento de novas habilidades necessárias para que se alcance
um relacionamento de trabalho eficaz.
Co-terapia com amigos. Os terapeutas principiantes freqüente­
mente verificam que é atraente trabalhar em co-terapia com pessoas
com as quais já possuem relacionamento interpessoal agradável. A
escolha natural é geralmente um amigo. Os estudantes geralmente
presumem que o bem-estar e a compartilha comumente existentes
numa amizade generalizar-se-ão para a situação terapêutica. Entre­
tanto, a situação de co-terapia exige uma espécie diferente de inte­
ração e um relacionamento já existente poderá interferir no desenvol­
vimento de um estilo de trabalho com mútua complementação. Além
disso, algumas premissas existentes numa amizade poderão conver­
ter-se em barreiras para a aprendizagem e o crescimento profissional
mútuos. Por exemplo, não é incomum, numa amizade, ser mantido
um pacto implícito de proteção mútua; isto pode interferir na crítica
construtiva aberta. A co-terapia é suficientemente complexa por si
mesma e é melhor que não a sobrecarreguemos com os emaranhados
de uma relação de amizade. Como terapeuta principiante, você pode­
rá trabalhar melhor com alguém com que possui alguma familiari­
dade, mas não uma amizade íntima. Você deverá conhecer o co-tera­
peuta potencial com quem trabalhará o suficiente para decidir se há
alguma facilitaçíío interpessoal, capacidade para comunicar e um
potencial de confiança. Pessoas que se antipatizam claramente e des­
confiam mutuamente uma da outra acabarão por formar um par
precário de co-terapia.

158
Preparação para o trabalho conjunto

Familiarizar-Se com seu co-terapeuta é de importância primor­


dial. É necessário que passem algum tempo juntos, discutindo suas
experiências terapêuticas, orientação, estilo e pontos fortes e fracos
de cada um, antes de ingressarem na sala de terapia. Tão essencial
quanto a compartilha de informações Sobre si mesmos é o desenvol­
vimento de uma base de informações razoavelmente semelhante Sobre
seus clientes. A igualdade da responsabilidade de tratamento quase
sempre requer igual conhecimento Sobre os clientes e uma compreen­
são compartilhada tanto dos objetivos terapêuticos como das técnicas
que Serão utilizadas. Demasiado freqüentemente, quando um dos co-
-terapeutas depende do outro em relação ao Seu conhecimento da
abordagem específica de tratamento a Ser empregada, o primeiro
gradativamente vê-se relegado a um papel Secundário no tratamento.
Isto afeta não Só o relacionamento entre os terapeutas, mas também
o relacionamento entre clientes e terapeutas. Estas preparações e tro­
cas de informações deverão preceder a entrevista com os clientes.
O desenvolvimento deste novo relacionamento de co-terapia tenderá
também a exigir o dispêndio de muito tempo para planejamento entre
os co-terapeutas, assim como um tempo prolongado de preparação
conjuntamente com o supervisor do caso.
É inevitável que as diferenças em matéria de opinião, estilos de
trabalho e avaliação dos clientes venham à tona durante essas dis­
cussões. Os terapeutas principiantes tendem a minimizar a impor­
tância destas diferenças. Entretanto, se não forem trabalhadas, elas
poderão se tornar bastante molestas. As diferenças devem ser identi­
ficadas precocemente e alguma consideração será dada ao modo pelo
qual poderão ser trabalhadas. Não é preciso que os co-terapeutas
sempre concordem, mas deverão contar com uma estratégia para
superar suas divergências. Ao discutir suas discordâncias, é impor­
tante ser capaz de discriminar entre diferenças substantivas e dife­
renças de estilo. As últimas são inevitáveis, e espera-se que você as
respeite, ainda que, às vezes, possam ser aborrecidas. As diferenças
Substantivas poderão ser muito mais importantes. Por exemplo, um
conflito de maior vulto poderá ocorrer se os terapeutas dedicados ao
atendimento de um casal divergirem vigorosamente sobre se as quei­
xas passadas dos clientes deverão ou não se tornar um ponto central
da terapia. As diferenças maiores entre os co-terapeutas, ou quais­
quer outros problemas significativos que surjam, requerem a assis­
tência de uma outra pessoa, o supervisor de caso. Apesar do uso de
dois co-terapeutas prover um Sistema de verificação e equilíbrio que

159
não existe no caso do terapeuta individual, a complexidade do rela­
cionamento faz com que a intervenção do supervisor passe a ser
extremamente importante.
O passo final da preparação para a primeira sessão de co-tera­
pia envolve o planejamento da estratégia e, particularmente, a deci­
são sobre a divisão de responsabilidades. Conquanto os co-terapeutas
experientes possam às vezes começar a trabalhar com clientes sem
muita consideração sobre estes detalhes, uma preparação deficiente,
quando se trata de principiantes, poderá conduzir a grandes silêncios,
situações embaraçosas e troca desagradáveis de olhares. A existência
de um quadro de referência bem planejado e compartilhado para a
primeira sessão poderá ajudá-lo a começar suavemente o tratamento.
Trabalho fora da sessão
A complexidade da co-terapia e a necessidade de manter um
relacionamento efetivo e complementar exige muito trabalho entre as
sessões de tratamento. Após trabalho conjunto por longo período,
terapeutas amadurecidos têm condições de reduzir a um mínimo o
tempo gasto fora das sessões, mas, mesmo neste caso, não podem
abrir mão deste tempo. Além da supervisão regular, recomendamos
que os co-terapeutas se reúnam antes e depois de cada sessão para
preparar os encontros com o cliente e, em seguida, se questionem
e troquem informações sobre os resultados de suas ações. Os encon­
tros antes das sessões permitem que os terapeutas estejam certos
de que compartilham o mesmo quadro de referência sobre a sessão
prevista e de que consideraram pontos não resolvidos, além de terem
revisto objetivos e estratégias. Após a sessão, você terá oportunidade
de compartilhar impressões sobre todos os níveis de interação: inte­
ração cliente-cliente, cliente-terapeuta e terapeuta-terapeuta. A boa
co-terapia não poderá ser conduzida sem você se sentir livre para
dar ao seu co-terapeuta um feedback honesto sobre a atuação deste
e compartilhar sentimentos sobre o encontro. A complexidade da
situação exige uma orientação de caça de problemas. Houve equilí­
brio? Ocorreram quaisquer problemas entre os terapeutas? Pareceu
haver quaisquer uniões dissolventes? A supervisão possibilita uma
visão mais profunda da sessão, particularmente tendo em vista a
identificação de problemas dos quais os terapeutas não têm cons­
ciência.
Trabalho dentro da sessão
O trabalho com um co-terapeuta facilita certos esforços tera­
pêuticos e complica outros. A maneira pela qual você interage com

160
seu colega durante a sessão é crítica. Você se apresenta diante de
seus clientes como um modelo importante de relacionamento inter­
pessoal para ser observado e isto se torna um ingrediente psicotera-
pêutico ativo. Além da interação entre os co-terapeutas, a interação
entre clientes e terapeutas também é muito importante. Tanto a inte­
ração entre co-terapeutas como a que se dá entre clientes e terapeutas
serão examinadas nesta secção.
Entre co-terapeutas. A comunicação com o companheiro de co-
-terapia numa sessão é um domínio inteiramente novo para os tera­
peutas principiantes. Você provavelmente se sentirá extremamente
desajeitado. Poderá estar confuso sobre como devem dirigir-se um
ao outro ou como se referir ao séu co-terapeuta enquanto fala com
seus clientes. Existem muitas opções, mas convém que se dirijam um
ao outro de forma costumeira, usando os primeiros nomes, e, quando
falam ao cliente, convém que se refiram ao co-terapeuta pelo nome
utilizado na apresentação; por exemplo, “Dona Sílvia”. Os terapeu­
tas principiantes habitualmente relutam em falar diretamente com seu
co-terapeuta durante as sessões. Às vezes passam todo o tempo dos
primeiros encontros sem se dirigir em nenhum momento um ao
outro. Entretanto, um ingrediente importante na co-terapia é a de­
monstração de como as pessoas chegam a um consenso, discordam,
compartilham responsabilidades e resolvem problemas. Isto requer
que os co-terapeutas estejam prontos para debater assuntos, verificar
suas impressões, compartilhar preocupações um com o outro, durante
as sessões. De fato, um método eficaz de comunicação com os clien­
tes de modo a reduzir a defensividade destes consiste em discutir
sua preocupação sobre eles com seu co-terapeuta, durante a sessão.
Um exemplo:
Um membro de um par de co-terapeutas tentou ajudar uma
cliente a reconhecer que suas dificuldades freqüentes em matéria de
fadiga e doença poderiam ter relação com suas tensões atuais na vida.
As repetidas tentativas neste sentido malograram; a cliente negava
prontamente esta possibilidade e reafirmava que simplesmente estava
doente. O terapeuta voltou-se para o colega co-terapeuta e disse: "eu
me sinto realmente embaraçado ao falar com Maria a respeito da
possível relação entre sua persistente fadiga e doença e os problemas
existentes em sua casa. Ela parece pouco disposta a admitir que esses
sintomas freqüentes podem estar relacionados com as dificuldades
que tem em lidar com circunstâncias causadoras de tensão’'.

A tomada de decisão que lhe compete, na situação de terapia,


incluirá uma ampla variedade de assuntos, desde a data da próxima

161
consulta até a interrupção, ou não, da terapia. É melhor tomar algu­
mas decisões fora das sessões, após discussão exaustiva do assunto
com seu co-terapeuta. Outras decisões podem e devem ser tomadas
durante as sessões; algumas se referem a questões de peso, que não
podem esperar até à sessão seguinte. Quando se trata de resolver
um problema com seu co-terapeuta, é importante que você explicite
claramente o que pensa sobre a questão e diga qual seria sua reco­
mendação, É igualmente importante verificar quais são as impres­
sões, recomendações e reações do co-terapeuta a respeito da solução
proposta por você. Não é preciso que os co-terapeutas estejam inicial­
mente de acordo, mas deverão resolver suas diferenças e chegarem
a uma decisão mútua. Alguma discordância poderá ser útil; mas isto
pode passar a ser destrutivo quando a frustração, a competição e a
hostilidade começam a surgir no relacionamento. Quando os terapeu­
tas percebem que estão tendo sérios problemas para chegarem a um
acordo, é imperativo que desloquem seus problemas para outra área,
fora da sala de terapia. Não há dúvida de que a situação de co-tera­
pia abre as portas para uma grande variedade de problemas sérios
de relacionamento entre co-terapeutas. As pessoas podem se tornar
competitivas e disputar o apoio e a admiração de seus clientes. Um
terapeuta poderá minar os esforços do outro. Um autocontrole cuida­
doso e freqüente, assim como o feedback de um supervisor, são vitais
para evitar estas tendências contraproducentes,
Entre cliente e terapeuta. A co-terapia proporciona, também,
uma situação na qual você poderá controlar cuidadosamente a inte­
ração cliente-terapeuta. Você observará melhor de que maneira um
cliente interage com um terapeuta, quando a sua pessoa não estiver
diretamente envolvida nesta interação. Esta visão mais objetiva per-
mitir-lhe-á observar ações ou gestos que poderão ser ignorados pelo
outro terapeuta, e identificar confusões que deverão ser esclarecidas.
Os relacionamentos e ligações entre todos os participantes da
co-terapia se complicam muito, em decorrência do simples número
de pessoas envolvidas. As ligações que ficam estabelecidas entre os
Indivíduos podem ter efeito importante sobre o progresso e os resul­
tados da terapia. É essencial que os terapeutas as observem e tratem
de identificâ-Ias. No trabalho com casais, é comum acontecer que
um dos clientes fique ao lado dos terapeutas, tentando desenvolver
uma ligação com eles contra o cônjuge, e, conseqüentemente, levando
vantagem. É possível, igualmente, que você encontre clientes que se
unem e passam, juntos, a enfrentar os terapeutas. Estes últimos tam­
bém não estão imunes a serem vítimas de ligações improdutivas.
Um terapeuta poderá deslocar-se para um relacionamento antagô­

162
nico com seu co-terapeuta, a fim de proteger um cliente daquilo que
percebe como comentários injustos. Qualquer ligação que desvia o
tratamento de seus objetivos constitui um problema. Os co-terapeutas
deverão estar atentos em relação a todas as ligações que se desen­
volverem, e tratarão não somente de determinar em que grau estas
poderão interferir na terapia, como também deverão lidar efetiva­
mente com elas.
Sua experiência com a co-terapia proporcionar-lhe-á a oportu­
nidade de observar e experienciar alguns dos aspectos mais sutis e
complexos da terapia. Muito embora, reduza, de alguma forma, as
pressões sobre o principiante, esta abordagem requer a iniciação em
algumas das mais refinadas habilidades terapêuticas.

163
Capítulo 14
Crianças e famílias

Apesar de alguns clínicos principiantes se sentirem inicialmente


mais à vontade quando lidam com casos de crianças ou famílias do
que quando atendem adultos, outros se sentem muito mais ansiosos
em relação à terapia com crianças. Os estudantes podem experimen­
tar insegurança a respeito de suas habilidades terapêuticas com adul­
tos, mas acham que pelo menos podem falar com estes. Um paciente
externo adulto agirá usualmente de maneira socialmente aceitável,
enquanto o comportamento de uma criança pode ser menos previ­
sível. Os adultos comparecem ao seu consultório quando solicitados,
assentam-se nas suas cadeiras, e geralmente respondem de modo ade­
quado às suas indagações. Por outro lado, as crianças às vezes cho­
ram quando você as recebe, recusam-se a entrar no consultório ou
são incapazes de se assentarem calmamente numa cadeira por mais
de alguns minutos. Apesar dos piores temores do terapeuta raramente
se concretizarem, há problemas singulares nos casos de crianças que
surgirão aos seus olhos como perturbadores.
Pelo fato de considerarmos o tratamento de crianças suficien­
temente diferente da terapia com clientes adultos típicos, este capítulo
é dedicado inteiramente à descrição de algumas das mudanças neces­
sárias nas suas técnicas de entrevista e alguns acréscimos ao seu
repertório de habilidades terapêuticas. Entretanto, deverá ser clara­
mente compreendido que este capítulo não poderá prover sozinho
todas as informações necessárias para a avaliação e o tratamento
adequados de uma criança. Numerosos livros têm sido escritos exclu­
sivamente para descrever os procedimentos de tratamento de crianças
e famílias. A finalidade deste capítulo é proporcionar ao principiante
uma breve resenha de alguns dos problemas comuns e algumas das
diferenças de que convém estar ciente na terapia de crianças e apre­
sentar algumas sugestões que poderão ser úteis em suas entrevistas
iniciais, quando se tratar de terapia com crianças ou famílias. A
maior parte de seu treinamento em terapia infantil provirá de seus

164
professores e supervisores e da leitura de textos específicos sobre
este tópico.

Diferenças nas expectativas em relação à terapia

Em capítulos anteriores, descrevemos alguns dos objetivos gerais


das entrevistas de avaliação inicial de terapia que se aplicam tanto a
casos de crianças como de adultos. Sucintamente, quando se trata de
casos de crianças, você necessitará obter informações detalhadas
Sobre os problemas apresentados e dados históricos relevantes sobre
o seu aparecimento e desenvolvimento. Desejará, também, obter algu­
mas informações sobre o passado da criança e de outros membros da
família, assim como uma descrição da situação de vida atual da famí­
lia. A avaliação inicial do caso decorrerá das perguntas formuladas
por você e de suas observações da criança e dos outros membros da
família, conforme foi anteriormente assinalado.
É possível, todavia, que você precise alterar sua estratégia a
fim de se ajustar às diferenças que surgem quando se trata de entre­
vistar crianças e famílias. Infelizmente, não há regras rígidas e segu­
ras que prescrevam exatamente as modificações necessárias em todas
as situações que você provavelmente encontrará. Assim, por exem­
plo, a maneira de entrevistar uma criança depende da idade desta,
de seu comportamento e de seu nível de maturidade. Há, evidente­
mente, grandes diferenças entre o relacionamento com uma criança
de seis anos de idade e o relacionamento com outra que tem dezes­
seis anos de idade, não obstante serem mínimas as diferenças entre
alguém com dezesseis anos e um “adulto” de vinte e um anos. As
expectativas que as crianças e os pais alimentam em relação à terapia
são freqüentemente diferentes daquelas que consideramos típicas nos
casos de adultos. Descreveremos algumas destas diferenças comuns
e consideraremos algumas formas possíveis de reagir a tais dife­
renças.
Preparação da criança para a terapia. Boa parte dos seus esfor­
ços iniciais, num caso de uma criança ou uma família, visa a lidar
com os problemas especiais que surgem porque a pessoa com pro­
blemas identificados — no caso, a criança — não decidiu indepen­
dentemente procurar ajuda. É muito provável que a terapia tenha
sido providenciada por um dos pais ou responsáveis, a fim de que
se possa lidar com problemas identificados por outras pessoas que
fazem parte do ambiente da criança. Isto contrasta com o que ocorre
com a maioria dos clientes adultos: estes se vêem a si próprios

165
como pessoas que apresentam algumas dificuldades e esperam que
lhes sejam feitas perguntas a respeito delas. Desta diferença decor­
rem muitas implicações sobre a maneira de agir do terapeuta.
Inicialmente, esteja preparado para lidar com o fato de que a
criança pode não compreender quem é você, porque está diante de
você e o que você vai fazer. É fácil compreender que isto a deixe
ansiosa e desconfiada. Uma preparação da criança para os eventos
da terapia poderá evitar que estes medos se tornem exagerados. De
fato, os pais freqüentemente indagam o que deverão dizer à criança,
a respeito da terapia. Acreditamos que valha a pena marcar a pri­
meira sessão com os pais (ou responsáveis) sozinhos, para discutir
esta questão. Isto poderá tranqüilizar um genitor incerto e será igual­
mente útil no sentido de abrir o caminho para um primeiro contato
não ameaçador com a criança. Entretanto, dever-se-á pesar bem os
aspectos positivos do encontro sem a presença da criança, contra a
possibilidade de que talvez esta última perceba ou sinta que está
sendo vítima de uma conspiração dos adultos. Se há razões bem
fundadas para este tipo de preocupação, o caso é de transmitir ade­
quadamente boa parte das informações por meio de telefone.
Apesar de sempre existirem exceções, cremos que os pais podem
ser suficientemente diretos quando explicarem à criança porque estão
recorrendo à terapia. É provável que a criança já esteja consciente
de que os pais estejam preocupados com algo. Não será surpresa se
os pais, novamente, de forma aberta, expressarem suas preocupações
e explicarem que vão conversar com alguém especializado na ajuda
a pessoas com estes tipos de problemas. Os pais deverão esclarecer
à criança que o terapeuta fará perguntas aos membros da família a
respeito deles próprios e dos problemas que vêm experimentando.
Se está previsto qualquer outro procedimento, como testes, por exem­
plo, a criança também deverá ser informada a esse respeito, de
forma adequada à sua capacidade de compreensão. É importante
que ela não a engane, levando-a a esperar que o encontro com o
terapeuta será mais ou menos como na escola ou numa brincadeira.
Quando crianças muito novas são informadas sobre terapia, é tam­
bém uma boa idéia pedir aos pais que não usem a palavra doutor,
pois isto pode evocar medos de tomarem injeção ou de ter um dente
arrancado.
Um primeiro encontro somente com um dos pais, ou com ambos,
certamente fornecerá informações valiosas a respeito do caso e pode­
rá ser útil na sua preparação para entrevistar a criança e outros
membros da família. Tomando por base as informações iniciais, você
poderá inclusive descobrir que (1) a terapia não é indicada, (2) os

166
problemas da criança são secundários em relação a complicações
conjugais graves, ou (3) a terapia deverá ser realizada sem o envol­
vimento da criança. Por exemplo:
O marido, um senhor com cinqüenta e um anos de idade, e a
esposa de quarenta e três anos pretendiam marcar uma consulta para
seu filho de sete anos porque julgavam que este era hip erativo.
Estavam preocupados com sua “constante movimentação”, mas dis­
seram que, por outro lado, não tinham outros problemas com seu
filho. Para o terapeuta, o nível de atividade do filho, tal como des­
crito pelos pais, parecia normal para um menino de sua idade. Visi­
tas feitas tanto à escola como ao lar confirmaram esta impressão
inicial. Conseqüentemente, ficou decidido que as sessões de terapia
deveriam incluir somente os pais e centrar-se no desenvolvimento de
expectativas mais apropriadas dos pais em relação ao comportamento
normal de uma criança de sete anos de idade.

Mesmo após você ter considerado com os pais como a criança


deverá ser informada sobre a terapia, nunca é possível ter certeza
do que foi efetivamente comunicado a ela. Conseqüentemente, é útil,
logo no começo do período de avaliação preliminar, encontrar-se com
toda a família e indagar de cada pessoa o que ela espera do pro­
cesso terapêutico. Isto lhe possibilita a oportunidade de corrigir quais­
quer mal-entendidos e de fazer quaisquer observações preparatórias
necessárias. Não se esqueça de ajustar suas explicações ao nível de
compreensão da criança.
Você não deverá apenas perguntar à criança por que acredita
ela que a terapia está começando, mas também colher as opiniões
de todos os outros membros da família presentes. Isto fará com que
ambos adquiram a perspectiva de cada um sobre os problemas e
possibilitará a observação dos padrões de comunicação existentes na
família. Além de fazer perguntas sobre o problema específico apre­
sentado, é também de boa prática indagar de todos se há quaisquer
outras dificuldades em suas vidas, individualmente ou como família.
Como lidar com uma criança não-coop erativa ou desconfiada.
Muitas crianças ou adolescentes são encaminhados à terapia por uma
autoridade judicial ou agência social. Conquanto a questão da con­
fiança seja importante em todos os casos, esta se torna crítica quando
o cliente é obrigado a vê-lo. Você poderá se defrontar com um clien­
te irado, desconfiado e ressentido. Estes sentimentos podem ser com­
preensíveis, mas sua entrevista não é facilitada quando seu cliente é
hostil, não se sente motivado para se modificar ou nega quaisquer
problemas.

167
De modo geral, se você acredita que o problema da confiança
tende a ser uma preocupação central para qualquer cliente, isto deve­
rá ser objeto de discussão com este último. Se seu cliente não traz
o problema à tona, faça-o você. Na discussão deste aspecto com o
cliente, é importante não impor a este a obrigação de confiar imedia­
tamente em você, após uma observação prematura do tipo “você
pode ter confiança em mim”. É melhor admitir que o cliente não
tem nenhuma razão, a esta altura, para confiar em você, mas que,
com o tempo, você espera estabelecer um relacionamento que torne
possível a compartilha de pensamento e sentimentos pessoais.
Se uma criança resistente e pouco cooperativa está sendo aten­
dida por causa de atividades ilegais, você não deve pressioná-la para
obter detalhes de seu crime. Ela poderá temer que você repita tudo
o que ouvir aos pais ou à agência que a encaminhou. Com o tempo,
ela se sentirá mais à vontade para falar sobre esses problemas, mas
existirão certamente outras coisas para serem discutidas. Você deverá
lidar com problemas legais sem rodeios, dando a entender que tem
conhecimento deles e pedindo ao cliente, de modo prático e direto,
que descreva a situação. É aconselhável ser cauteloso e não pres­
sionar clientes, já coagidos à terapia, no Sentido de falarem de si
mesmos ou de áreas problemáticas específicas, se estes não desejam
fazê-lo.
Convém igualmente que você não conclua que os problemas do
cliente deverão ser resolvidos desde o início. O estabelecimento de
confiança e compreensão mútuas demandará mais tempo do que o
usual, e isto é suficiente, como objetivos iniciais. Por outro lado, não
permita que um cliente o “tapeie”, a fim de, com isso, garantir o
estabelecimento da confiança em você. Se acha que um cliente o
engana, você poderá exteriorizar isso, sem censurá-lo. Finalmente,
é da máxima importância evitar fazer ao cliente quaisquer promessas
que você não possa cumprir, como, por exemplo, dizer que tudo que
lhe é dito é confidencial, quando este não é o caso. Tanto você como
o cliente deverão ser realistas sobre as restrições próprias da situação.
Dar a entender o que quer que seja diferente disto seria cometer
uma grande injustiça com o cliente e solapar quaisquer esperanças
de desenvolvimento de uma relação de confiança mútua.
Preparação dos pais para a terapia. Até aqui, tratamos princi­
palmente dos problemas potenciais derivados das expectativas de
uma criança ou da ignorância desta, sobre o que ocorrerá na terapia.
Entretanto, você também encontrará freqüentemente dificuldades por­
que os pais não se encontram preparados para seus envolvimentos.
Os adulfos geralmente supõe que o foco central da avaliação preli­

168
minar e da terapia incidirá sobre a criança. Poderão levar a mal as
perguntas feitas sobre questões pessoais. A atitude, expressa ou não,
é esta: “trouxe meu filho porque é ele quem tem problemas. Por
que o senhor quer falar comigo?” Isto não quer dizer que todos
sejam pouco cooperativos ou se sintam ofendidos. Entretanto, é útil
formar inicialmente uma base para sua entrevista, explicando o tipo
de informação de que você necessita e por que essa informação é
necessária. A seguinte afirmação deverá preceder suas indagações:
“para que eu possa compreender o que está acontecendo com seu
filho, preciso ter algumas informações sobre cada um de vocês e
sobre como sua família interage".
Esta forma de agir nem sempre obtém êxito. Alguns pais se
recusarão intransigentemente a dar qualquer informação sobre si mes­
mos ou sobre seu relacionamento conjugal. Se isto ocorrer, você
deverá decidir a respeito da importância da informação dos pais
em relação a sua avaliação inicial e ao tratamento. Se acredita que
ela é vital, diga aos pais que é inútil dar continuidade ao processo
sem a cooperação destes. Se acha que poderá realizar um trabalho
adequado de ajuda à criança sem as informações pessoais dos pais,
é provável que a melhor política consista em continuar sem forçar
este aspecto e, conseqüentemente, afastá-los ainda mais.
Naturalmente, muitos pais têm uma atitude apropriada e positiva
em relação à terapia. Entretanto, você deverá estar preparado para
uma ampla variedade de atitudes, algumas das quais muito improdu­
tivas. Por exemplo, alguns pais estarão zangados com seu filho, em
virtude do comportamento-problema deste, e esperam que você aja
de modo punitivo. Outros pais poderão reagir com sentimentos de
malogro e culpa e, das duas, uma: ou encararão sua pessoa como um
crítico potencial, ou desejarão que você lhes diga que fizeram tudo
quanto podia ser feito. Ê igualmente possível que se mostrem defen­
sivos e resistentes porque se sentem ameaçados pelo seu êxito junto
à criança, o que confirmará seu próprio fracasso.
Além disso, ao trabalhar com famílias é muito provável que
você receba solicitações de conselhos. Os estudantes freqüentemente
se sentem ameaçados por pais que exigem uma opinião imediata
sobre os problemas (por exemplo, se uma criança deve receber uma
mesada ou trabalhar para obtê-la, se o filho já tem idade para namo­
rar etc.). Isto cria uma situação delicada para o terapeuta. Você
não deve procurar impor seus próprios valores sobre criação de
filhos aos clientes, nem procurar se identificar com o ponto de vista
de um dos membros da família. É importante abster-se de apresentar
suas opiniões até que compreenda a situação completamente e tenha

169
refletido cuidadosamente, e em toda a sua extensão, sobre as conse­
qüências de seu conselho. De modo geral, convém Ser extremamente
cauteloso nestas situações.
Há amplas diferenças entre os pais, em relação à criação de
filhos e comportamentos adequados. O que uma família tolera poderá
ser muito perturbador para outra família. Quer isto dizer que você
deverá concordar com os pais quanto aos objetivos da terapia, mes­
mo quando acredita que as expectativas dos pais não são realistas?
Estas são questões difíceis de julgar. Você deverá lutar com cada
caso individualmente. Os objetivos apropriados poderão surgir ao
longo de uma negociação gradual com os pais sobre suas expecta­
tivas e as conseqüências destes padrões para a criança. Talvez você
descubra que os casos de tratamento de crianças e famílias desafiam
inicialmente seus talentos diplomáticos tanto quanto suas habilidades
terapêuticas.

Comunicação com crianças

Focalizamos até aqui os efeitos das diferenças de expectativas


dos membros da família em relação à terapia. Ao entrevistar crian­
ças, é preciso que você também conheça o nível de funcionamento
intelectual e emocional da criança e conduza sua entrevista dentro
dos limites impostos por tal nível. Ë particularmente importante, ao
lidar com crianças mais novas, lembrar-se de que você não deve con­
versar com elas da mesma forma que o faz com um adulto. Os estu­
dantes geralmente reconhecem isto, mas, devido a esse fato, acabam
por parecer condescendentes ou abertamente amigáveis, é necessário
que você avalie o que uma criança pode compreender e comunicar,
a este nível. Recorra a um vocabulário simples e formule concreta-
mente as perguntas. As crianças não possuem as capacidades do adul­
to para responder a conceitos abstratos ou lembrar questões longas
e complicadas. Na maioria das vezes, é melhor fazer perguntas bre­
ves que solicitam descrições de situações ou eventos, do que propor
perguntas complicadas sobre sentimentos ou opiniões, especialmente
nas fases iniciais da terapia. Uma criança poderá não dizer nada em
resposta a uma pergunta, ou poderá fazê-lo de forma incompreen­
sível; com freqüência, você simplesmente terá que aceitar menor
clareza verbal ao trabalhar com crianças e não perder tempo pro­
curando, repetidamente, obrigar a criança a falar sobre algum ponto
específico.
Os estudantes habituados a formular perguntas e obter infor­
mação verbal poderão não saber o que fazer ou dizer. Particular­

170
mente no caso de crianças novas ou ansiosas, iniciar a sessão falando
pode ser bastante improdutivo. Você obterá pouquíssimas informa­
ções e provavelmente conseguirá fazer com que você e o cliente
fiquem mais ansiosos. Valer-se de um meio não verbal, como, por
exemplo, desenho, jogos estruturados ou brinquedo não estruturado
poderá ser muito útil para o desenvolvimento de mútuos acordo e
compreensão íntimos, a redução da ansiedade e a facilitação da
auto-revelação verbal.
É particularmente difícil obter informação sobre os sentimentos
de um criança através de perguntas. A criança poderá, inclusive, não
possuir vocabulário para expressar estes conceitos. Você deverá ser
flexível, criativo e persistente em suas tentativas. Poderá propor a
ela como você se sentiria numa dada situação e perguntar se isto
parece assemelhar-se ao modo pelo qual a criança se sente. Isto tal­
vez a leve a falar com maiores detalhes sobre seus sentimentos pes­
soais. Ou, ainda, você poderá descrever uma situação similar à da
criança e perguntar como outras crianças se sentiriam ou agiriam
nessa situação. Alguns terapeutas infantis valem-se do jogo como
cenário para as crianças falarem sobre os sentimentos de bonecos ou
personagens imaginárias nas várias situações, inclusive algumas aná­
logas à vida da criança.
É importante lembrar que as crianças, em sua maioria, não estão
acostumadas a atribuir nomes a sentimentos negativos, especialmente
raiva ou medo, em relação a adultos. Elas simplesmente não estão
habituadas a dizer a um adulto que estão com raiva de outro adulto
(por exemplo, pais ou professores). Ensinaram-lhes que isto é errado,
que não devem se sentir com raiva do “papai” ou da “mamãe”, ou
que são muito crescidas para terem medo.
Tenha cuidado não somente em relação à complexidade das
palavras e pensamentos que utilizará com as crianças, mas também
com sua maneira de construir frases. As crianças freqüentemente
respondem ao significado literal das afirmações que lhes são feitas,
não ao seu sentido figurado. Se não for cuidadoso em relação ao
modo de dizer as coisas, uma criança poderá tomar suas palavras
no sentido literal. Por exemplo, um dos erros mais comuns que os
principiantes cometem com as crianças é o que consiste em .fazer
afirmações ou dar ordens sob a forma de perguntas. Se você diz a
um cliente adulto típico algo como “você não gostaria de vir agora
para o meu consultório?”, o cliente, na maioria dos casos, seguirá
você e entrará no consultório. Se você diz isso a uma criança, é
muito provável que ela responda “não”. Se você oferecer uma opção
à criança, deverá estar preparado para permitir-lhe a escolha. Se

171
isso não ocorrer, a criança dificilmente confiará no que você diz, a
partir desse momento.
Da mesma forma, trate de usar o humor com cuidado, o qual
freqüentemente envolve o uso figurado de palavras. Fazer troças ou
brincadeiras com crianças exige arte. Se sabe bem o que está fazendo,
o terapeuta pode aliviar o clima e facilitar a entrevista. Entretanto,
se isto não é bem feito, pode ocorrer que a criança se sinta ferida,
desgostosa, confusa e hostil a você. Aconselhamos uma abordagem
cautelosa, a menos que tenha experiência em trabalhar com criança.
Na verdade, é sempre importante um uso criterioso das palavras,
em suas afirmações à criança e sobre esta. As crianças são geral­
mente sensíveis e interpretam muitas colocações como críticas a elas,
especialmente quando dizem respeito aos seus problemas, e seus
sentimentos poderão ser inadvertidamente feridos peía utilização des­
cuidada de palavras ou comentários.
Por não terem desenvolvido formas socialmente aprovadas de
lidar com as emoções, as crianças têm mais condições de exibir sinais
abertos de tensão e manifestar seus sentimentos. Um adulto pode
sentir-se como se estivesse escondido atrás de uma coluna porque
está com medo ou embaraçado; uma criança poderá, na verdade,
tratar de esconder-se. O mesmo tipo de expressão manifesta pode
ocorrer no caso de qualquer outra emoção sentida por uma criança.
Se tem medo, poderá chorar; se tem raiva, poderá fazer birra. Talvez
estas reações não sejam freqüentes, mas você deverá estar prepa­
rado para sua ocorrência. Os principiantes que se sentem inseguros
sobre sua competência profissional podem sentir dificuldade em tole­
rar crianças que agem de forma infantil. Será importante aprender
a aceitar os sentimentos da criança e prever apoio, se necessário, e,
ao mesmo tempo, estabelecer expectativas claras e firmes sobre com­
portamento aceitável nas sessões de terapia.
Lembre-se também de que uma criança não tem a amplitude
de atenção ou a tolerância à frustração de um adulto. As crianças
não falam sobre seus problemas tão prolongadamente quanto um
adulto. Quando você entrevistar crianças, a ansiedade e a frustração
destas, durante a sessão, deverão ser cuidadosamente controladas.
Se uma criança começa a ficar irriquieta ou parece estar indevida­
mente distraída após falar a você durante algum tempo, pode ter
chegado o momento de mudar o foco da entrevista ou interpolar
algumas outras atividades menos pesadas, como o desenho ou o jogo.
Estas outras atividades podem ser, também, partes importantes da
sua avaliação e dos procedimentos terapêuticos, mas poderão ser
alternadas com discussões mais tensas dos problemas da criança ou

172
da sua situação vital. Às vezes, é necessário que você marque um
número maior de breves encontros com uma criança, em vez de
uma única entrevista mais demorada.

Avaliação de problemas de crianças

Além da avaliação usual que ocorre em função de sua entre­


vista com crianças e membros da família, os casos infantis incluem,
às vezes, tipos adicionais de procedimentos de avaliação. Freqüen­
temente, os pais recorrem à terapia em virtude de indagações quanto
ao desempenho na escola e à capacidade intelectual da criança, e os
testes de inteligência fornecem informações críticas para sua avalia­
ção. Outras vezes, testes que medem outros aspectos do funciona­
mento psicológico podem ser um coadjuvante útil no seu diagnóstico
de um problema.
A utilização de testes dar-lhe-á, também, a oportunidade de
estar a sós com a criança; entretanto, é possível que encontre alguns
problemas quando for necessário separar a criança dos pais. Ela
poderá chorar, agarrar-se a um dos pais ou se recusar a entrar na
sala de testes. Acreditamos ser valioso, inicialmente, ver a criança
junto com a pessoa (ou pessoas) em cuja companhia veio ao consul­
tório. Isto pode fazer com que ela se sinta mais à vontade e reduzir
o temor de ficar sozinha com você. É útil prepará-la para o teste
explicando o que ocorrerá, e durante quanto tempo. Se vocês se diri­
girem para uma outra sala, um dos pais deverá acompanhar a criança,
por ocasião desse deslocamento. Em casos extremos, pode ser neces­
sário que um dos pais permaneça na sala enquanto você aplica o
teste, brinca ou fala com a criança. A forma pela qual ela responde
ao ser afastada dos pais é, naturalmente, uma informação valiosa
que deverá ser anotada na sua avaliação, do mesmo modo que a
diferença entre o comportamento da criança na presença dos pais e
o comportamento na ausência destes.
O atendimento de crianças oferece ao terapeuta a oportunidade
de observar uma grande parte do ambiente significativo de um clien­
te, por ocasião da visita à casa ou à escola. Apesar dos fatores
ambientais serem importantes para todos os clientes, a possibilidade
de controlar tantos aspectos do ambiente é exclusiva para casos de
crianças.
Visitas ao lar. Os relatos dos pais sobre o comportamento de
uma criança em casa são freqüentemente descrições estereotipadas,
simples, que não lhe dão as informações em profundidade de que
você necessita para uma avaliação adequada. Os pais não são, neces­

173
sariamente, observadores sensíveis ou acurados. Suas percepções
poderão estar também distorcidas devido às suas noções sobre o
que é considerado um comportamento aceitável para seu filho. Uma
visita ao lar da criança possibilitar-lhe-á a colheita de informações de
primeira mão sobre a interação da criança com os pais e outros
membros da família. Terá condições de observar os comportamentos
rotulados como problemáticos, assim como as situações nas quais
ocorrem. Você poderá tornar-se consciente da função que o compor­
tamento desviado da criança desempenha dentro da unidade familiar,
à medida que observar as conseqüências associadas aos comporta­
mentos problemáticos. Haverá também oportunidade para a obser­
vação de aspectos do comportamento da criança ou do funciona­
mento da família que não foram mencionados, mas que poderão
fornecer uma perspectiva diferente a você. Assim, por exemplo, pode­
rá descobrir que a criança manifesta muitos comportamentos apro­
priados que permanecem não reconhecidos pelos pais, e que somente
os poucos comportamentos inadequados são percebidos por estes.
Por ocasião da visita à casa da criança, poder-se-á observar
como todos os membros da família se relacionam uns com os outros
e os atributos característicos destas interações. Existem, muitas vezes,
outras dificuldades numa família, quando a criança é identificada
como o problema. A observação do funcionamento familiar como
uma unidade alertá-lo-á para outras dificuldades que poderão, poste­
riormente, emergir ou bloquear o progresso da terapia. Você poderá,
também, ganhar consciência dos efeitos potenciais das suas interven­
ções na criança e na unidade familiar e preparar-se para (e possivel­
mente evitar) ramificações perturbadoras, resultantes destas mu­
danças.
Visitas à escola. Problemas na escola são freqüentemente a quei­
xa primária que leva as crianças à terapia, ou um problema relacio­
nado. O pessoal ligado à escola tem informações e opiniões impor­
tantes sobre a criança que você está atendendo. Serão de máximo
proveito as informações sobre o comportamento da criança e seu
desempenho escolar, bem como sobre seus relacionamentos com cole­
gas e figuras investidas de autoridade, distintas dos pais. Trata-se de
informações críticas que, às vezes, poderão ser surpreendentes e con­
tradizer aquilo que os pais lhe disseram.
Ao acertar a visita à escola, você deverá sempre convencionar
com o deretor e o professor o horário que lhe será concedido para
observar a amostra mais significativa possível do comportamento da
criança. A criança deverá ser antecipadamente avisada de que você
visitará a classe dela, num dos próximos dias. Não a surpreenda

174
aparecendo inesperadamente. Entretanto, é melhor que a hora e o
dia de sua visita não sejam especificados, a fim de evitar que a
criança se prepare para o evento de maneira atípica (por exemplo,
adoecendo no dia de sua visita).
É muito importante, antes de uma visita à escola (ou ao lar),
usar bastante tempo para decidir qual será a abordagem apropriada
e quais informações recolherá. O momento para decidir o que per­
guntar ao professor não é aquele em que você caminha rumo à esco­
la ou conversando com ele pelo telefone. Se os problemas escolares
representam uma das principais áreas de dificuldades da criança, será
preciso trabalhar estreitamente com o professor no desenvolvimento
e na coordenação de um plano de tratamento. Seus contatos com o
pessoal da escola deverão ser conduzidos de modo cuidadoso e res­
peitoso. Os professores são profissionais que têm opiniões e obser­
vações valiosas. Eles também poderão ser diretamente responsáveis
pela implementação das intervenções terapêuticas. A boa comuni­
cação é importante desde o princípio, de modo a permitir que os
professores contribuam no processo de avaliação inicial e no plane­
jamento do tratamento e, posteriormente, compreendam inteiramente
os procedimentos de tratamentos propostos. Se um plano de trata­
mento é diferente daquilo que o professor conhece ou em que é
experiente, serão necessários tempo e esforço para explicar-lhe os
procedimentos de forma completa e chegar a um acordo que o pro­
fessor e o terapeuta aceitem. Um programa de tratamento na escola
será implementado com êxito somente se o professor puder compre­
endê-lo, concordar com ele e levá-lo avante.

Tratamento de problemas infantis


Do mesmo modo que na terapia de adultos, diferentes orienta­
ções teóricas conduzirão a métodos diferentes de tratamento, nos
casos infantis. Por exemplo, alguns terapeutas de crianças sempre
tratam toda a família, alguns só vêem a criança, e ainda outros tra­
balham predominantemente com os pais e raramente vêem a criança.
Entretanto, qualquer que seja a orientação teórica adotada, algumas
dificuldades potenciais comumente emergem nos casos de crianças e
é prudente estar alerta em relação a elas.
Alguns pais querem que você cure a criança sem que eles se
modifiquem ou sem investir qualquer porção de seu tempo ou esforço
no processo terapêutico. Este viés pode ser tão acentuado que eles se
recusarão a coope'rar num plano de tratamento que inclua seu envol­
vimento. Neste caso, você se defrontará com a decisão de ver a crian­

175
ça sozinha ou de explicar aos pais que não acredita poder ser útil a
eles, e por quê. Ao tomar esta decisão, deverá avaliar os custos e
benefícios para a criança, e uma assistência do supervisor será neces­
sária para que se tome uma decisão adequada. De modo geral, a
utilidade de ver a criança sozinha aumenta à medida que aumenta a
idade da criança. Quanto mais velha uma criança, mais benéfico será
para esta o contato independente com um terapeuta. Você poderá
dar a um cliente de 15 anos de idade o apoio e a orientação em
relação à vida deste, que não são possíveis quando se trata de uma
criança com cinco anos, cujo controle sobre o ambiente é mínimo.
Em seus encontros com grupos familiares, suas ações funcio­
narão como um modelo de como interagir com as pessoas envolvidas.
Se você respeita a opinião de todos, inclusive das crianças, isto será
observado e possivelmente imitado pelas pessoas presentes. Existe
uma tendência, da parte dos estudantes, no sentido de ignorar as
crianças durante a sessão, especialmente se uma criança é quieta ou
é difícil de conversar. A criança poderá simplesmente permanecer
sentada enquanto o terapeuta e os pais discutem os “problemas da
criança”. Esta insensibilidade pode diminuir o envolvimento da crian­
ça e bloquear a eficácia da terapia. É, também, um modelo muito
pobre para os pais.
Da mesma forma que em todos os outros tipos de terapia, você
desenvolverá um relacionamento com as pessoas envolvidas num caso
de uma criança ou de uma família. Você gostará de algumas pessoas
e não gostará de outras, confiará em algumas delas e desconfiará de
outras. Entretanto, deverá controlar com cuidado seus sentimentos,
de forma que estes não interfiram na sua habilidad» para reagir de
forma profissional e terapêutica. Por exemplo, é fácil começar anti-
patizando-se com a criança porque acha que ela o faz parecer um
mau terapeuta. É igualmente fácil tomar-se altamente envolvido sob
o ponto de vista emocional com crianças que se submetem à terapia.
Às vezes, elas parecem ser vítimas desamparadas à mercê de pais
insensíveis ou superprotetores. Os terapeutas iniciantes freqüente­
mente pensam que podem “cuidar” da criança melhor do que os
próprios pais e se acumpliciam com ela. Quando isto acontecer, você
perderá sua eficiência como um agente potencial de ajuda, alienando
os pais. Isto também poderá não ser justo para com a criança, que
poderá se tornar dependente de você, mas cuja continuação na tera­
pia depende dos pais e cujo ajustamento à vida real deverá, em últi­
ma instância, ser feito junto a sua família.
Estruturação da entrevista com crianças. É importante que o
terapeuta controle a estrutura geral e o correr da sessão. Controlar,

176
aqui, significa manter o comportamento adequado ao quadro de refe­
rência terapêutico, assim como orientar a conversação para as áreas
mais produtivas. Deve-se esperar que as crianças ponham à prova os
limites de comportamento permitido, em alguns momentos, durante
suas sessões. Se você responder de maneira equívoca ou inconsis­
tente a esses testes das regras, estará reforçando seus esforços no
sentido de pressionar os limites. Conseqüentemente, o melhor é ser
firme desde o início.
A fim de manter controle sobre uma sessão, é preciso que você
aja com um ar de autoridade, seja direto e firme nas suas colocações
e confiante em relação ao que está dizendo. Se está inseguro sobre
o que fazer, é melhor dizê-lo abertamente do que procurar esconder
o fato do cliente. Este, muito provavelmente, perceberá sua insegu­
rança e sua tentativa de escondê-la. De fato, as crianças podem per­
ceber e comentar sua insegurança mais prontamente do que os adul­
tos, que tendem a fazer o que é socialmente adequado e ignorá-la.
A maneira pela qual você lida com os testes que a criança faz
dos limites acima referidos é somente um exemplo da necessidade de
ser cuidadoso em suas respostas ao comportamento da criança. É
fácil estabelecer inadvertidamente padrões de comportamento impor­
tunos. Sua atenção e responsividade à criança poderão representar
uma gratificação poderosa tanto para os comportamentos apropriados
como para os inapropriados. Por exemplo:
Um menino de 6 anos de idade foi levado à terapia por seus
pais porque não os obedecia e brigava com outras crianças na escola.
Logo após entrar no consultório, subiu numa mesa e derrubou os
livros de uma estante. O terapeuta agarrou o menino e fê-lo sen­
tar-se numa cadeira. Logo em seguida, o menino repetiu as mesmas
ações. Isto persistiu até o terapeuta passar a manter o menino seguro
na cadeira durante o resto da sessão.
Na sessão seguinte, após consulta ao supervisor, o terapeuta
mudou de sala, atendendo à criança numa sala que apenas tinha duas
cadeiras. Disse que tinha algumas perguntas a fazer e que quando
terminasse o menino poderia brincar com alguns brinquedos. Entre­
tanto, so conversaria com o menino enquanto este permanecesse sen­
tado. O menino imediatamente se levantou e começou a andar pela
sala. Neste momento, o terapeuta nada fez, limitando-se a perma­
necer em sua cadeira. Após uns vinte minutos, o menino sentou-se e
o terapeuta começou a conversar com ele. O menino levantou-se
novamente após alguns minutos, e o terapeuta simplesmente interrom­
peu a conversação. Isto ocorreu mais algumas vezes, mas finalmente
o menino permaneceu sentado na cadeira durante o resto da sessão.

177
Os terapeutas principiantes geralmente ficam incomodados se
uma criança age de modo inadequado durante a sessão, não é obe­
diente ou se comporta de maneira muito emocional. Acham que isto
reflete a falta de capacidade do terapeuta, e que, se este fosse real­
mente bom, a criança seria um modelo de comportamento adequado.
É muito mais realista esperar que uma criança com problemas trate
de manifestá-los na sessão. O quadro terapêutico, na verdade, fornece
uma oportunidade valiosa para que você realize uma avaliação em
primeira mão do problema e levante hipóteses sobre quais fatores
poderão estar contribuindo para sua existência.
Sigilo. As regras de sigilo que se aplicam no caso das pessoas
adultas não são aplicáveis às crianças. Você não poderá assegurar
completo sigilo a uma criança, pois os pais possuem o direito legal
de serem informados sobre quaisquer problemas substantivos que
possam afetar o bem-estar da criança. Em casos encaminhados por
autoridades judiciais, estas terão direitos semelhantes de serem infor­
madas sobre problemas relevantes discutidos na terapia. Apesar deste
fato tornar, pelo menos inicialmente, um tanto difícil a criação de
um relacionamento de confiança mútua com a criança, o problema
geralmente poderá ser objeto de discussão e entendimento. Os pais
muitas vezes acham que têm o direito de saber o que acontece duran­
te a terapia, pois são os que pagam por ela, enquanto a criança acha
que tudo deveria ser mantido sob sigilo total. Há possibilidade de
negociar um acordo que seja mutuamente satisfatório. Por exemplo,
os pais poderão concordar em não fazer perguntas sobre o que ocorre
durante a terapia ou aceitar breves sínteses de relatórios. Você pode­
rá, pelo menos, dar à criança a certeza de que será informada anteci­
padamente sobre qualquer fato que venha a ser comunicado aos pais.
É muito importante discutir a questão do sigilo desde o início e
esclarecer com todas as partes envolvidas as regras fundamentais
que serão observadas. Isto poderá evitar problemas futuros e prevenir
o surgimento de sentimentos potenciais de que a pessoa está sendo
traída.
Terminação da terapia. Você deve ter em mente algumas consi­
derações especiais, ao término da terapia com crianças. A maneira
pela qual você avalia o progresso é diferente daquela que se aplica
a clientes adultos. As crianças geralmente não são capazes de dizer
a você se mudaram ou se seus problemas foram resolvidos. Isto é
particularmente verdadeiro se não acreditavam que tinham problemas
para resolver. Caber-lhe-á, pois, a tarefa de avaliar o progresso por
meio de suas observações da criança e pelos relatórios de membros
da família, do pessoal da escola e outros.

178
Infelizmente, visto como as crianças têm pouco controle sobre
a continuação da terapia, a terminação poderá ocorrer sem que elas
sejam informadas ou consultadas. No seu planejamento da terminação
de um caso de uma criança, é importante lembrar que elas não pos­
suem as habilidades cognitivas de um adulto para lidar com o encer­
ramento de um relacionamento. Uma terminação abrupta da terapia
poderá produzir um impacto emocional muito mais forte numa
criança do que num adulto. Entretanto, é provável que a criança não
tenha condições de descrever verbalmente seus sentimentos em rela­
ção à terminação e que o faça respondendo primariamente de manei­
ra aberta e emocional. É provável que caiba a você iniciar a maior
parte das conversas sobre os sentimentos da criança em relação à
terminação da terapia. É importante ressaltar, se for o caso, que a
terminação da terapia se deve à melhora da criança ou à resolução
dos problemas, e não porque você não gosta dela. Se possível, é
mais aconselhável prolongar a fase final da terapia com crianças,
marcando sessões com intervalos cada vez mais longos, do que ter­
minar abruptamente, após sessões semanais reguläres.

179
Capítulo 15
Epílogo: desenvolvendo suas habilidades

O processo pelo qual a pessoa aprende a ser psicoterapeuta é


uma experiência geradora de perplexidade e difícil para muitos estu­
dantes. Exige uma abordagem voltada para a resolução de proble­
mas e um conjunto de habilidades que podem ser inteiramente novas.
A maioria dos estudantes começa sem muita experiência significativa
e freqüentemente o treinamento prévio pouco os prepara para este
novo papel. Neste livro, fornecemos mais amplos pontos fundamen­
tais para a terapia do que prescrições específicas, ao mesmo tempo
que realçamos a importância da supervisão. A supervisão tradicional
de um principiante por um profissional experiente é necessária quan­
do se trata de ensinar habilidades terapêuticas e assegurar um nível
adequado de atendimento ao cliente.
O domínio das habilidades clínicas exige um nível de envolvi­
mento e mudança da parte do estudante que geralmente não é espe­
rado em outras circunstâncias. Usualmente exige que você assuma
riscos, agindo de maneira não tentada antes. Pode impor a você um
exame pessoal de seu estilo de personalidade, suas relações inter­
pessoais e suas áreas conflitivas. Além de todos estes aspectos, tal­
vez você precise revelar aos seus supervisores e colegas de formação
seus problemas pessoais ou aquilo que se considera seus pontos fracos.
Este tipo de exposição é geralmente uma experiência inédita e pode
fazer com que você se sinta bastante vulnerável. Não surpreende,
pois, que poucos estudantes se sintam inicialmente à vontade nesta
situação.
O treinamento em psicoterapia impõe uma mudança radical no
estilo de aprendizagem, em relação ao que provou geralmente ser
bem sucedido para a maioria dos estudantes ao longo de seus estu­
dos. Até então, os estudantes foram recompensados pela dedicação
solitária e conscienciosa — leitura, redação de trabalhos e exames.
Esta forma de aprendizagem naturalmente é necessária para a aqui­
sição de conhecimentos básicos de teoria da personalidade e escolas

180
terapêuticas. Entretanto, não é suficiente para a aprendizagem de
como interagir com um cliente numa sessão de terapia.
Subitamente, os estudantes se sentem perdidos numa área cuja
importância é crítica, na qual nada daquilo que sabem fazer parece
ser suficientemente bom, e na qual a tarefa em si mesma é muitas
vezes incompreensível. Interpretam cada contato com o cliente como
um a situação de teste e ingressam nela com a expectativa de que
deverão obter êxito retumbante. É necessário lembrar constantemente
a eles que não é apenas imprudente, mas também irrealista, esperar
um alto nível de perícia desde o início, quando a única forma de
aprender consiste, na verdade, em tratar de usar a habilidade a ser
aprendida. No entanto, os estudantes das profissões de saúde men­
tal, geralmente, realizam um tremendo investimento pessoal para de­
monstrar sua proficiência quanto à capacidade de interagir com os
demais e dar-lhes assistência. Conseqüentemente, o malogro nesta
área, real ou imaginário, pode ser particularmente devastador.
Em resumo, os quatro fatores seguintes se combinam para fazer
do seu treinamento na prática clínica uma experiência particularmen­
te difícil: primeiro, este exige uma aprendizagem de habilidades intei­
ramente novas, críticas para o êxito na sua carreira; segundo, exige
uma mudança em seu modo de encarar a aprendizagem; terceiro,
envolve uma vulnerabilidade pessoal, no que diz respeito à expo­
sição de sua própria personalidade e seus problemas; e quarto, a
antecipação do malogro numa habilidade fundamental pode tomá-lo
mais ansioso e conseqüentemente menos disposto a correr os riscos
necessários para tentar novas formas de agir.
Neste capítulo, consideraremos vários métodos que você poderá
usar para melhorar e ampliar suas habilidades clínicas. A supervisão
é a principal ferramenta disponível para sua aprendizagem, mas há
outros instrumentos adicionais que ajudá-lo-ão a elevar ao máximo
seu progresso. Em primeiro lugar, trataremos do processo de super­
visão e depois consideraremos outros métodos de aquisição de habi­
lidade clínica.

O processo de supervisão

O dilema do estudante. Aprender a fazer psicoterapia sob a


supervisão de um clínico experimentado pode ser uma experiência
pessoalmente recompensadora e enriquecedora para ambos, você e
seu supervisor. Terá a oportunidade de expor suas expectativas e
aspirações e compartilhar seu crescimento e progresso com outra

181
pessoa. Infelizmente, entretanto, a situação de supervisão também
apresenta um conflito para o terapeuta em formação. Ser-lhe-á soli­
citado que revele suas ansiedades, vulnerabilidades e fraquezas a um
superior que geralmente tem a responsabilidade de avaliá-lo. Sua
experiência escolar passada encorajou-o a apresentar aos instrutores
aquilo que você sabe e a remediar o que não sabe com seu próprio
esforço. Sua ignorância não representava dados da aprendizagem,
como ocorre agora, no treinamento psicoterapêutico. Este conflito de
interesses freqüentemente gera um estado de coisas incômodo para o
estudante, que só será resolvido após ter ganho considerável confian­
ça no seu supervisor.
Juntamente com suas preocupações com uma imagem negativa,
os estudantes geralmente recebem de maneira muito pessoal as críti­
cas que lhes são feitas sobre suas habilidades clínicas. Trata-se de
algo que não surpreende, pois grande parte do treinamento em tera­
pia envolve o exame da personalidade e das qualidades interpessoais
do estudante. É muito mais difícil aceitar um comentário direto sobre
seu estilo de relacionamento com outras pessoas do que críticas sobre
seu estilo de redação de trabalhos escolares. Os comentários que
você receberá dos seus supervisores clínicos poderão ter impacto dire­
to na sua confiança pessoal e auto-estima. Do ponto de vista do
supervisor, da mesma forma, é geralmente bastante difícil fazer esta
espécie de comentário. A situação se torna pior quando o treinando
se sente obviamente aniquilado, ou se defende a si mesmo, expli­
cando detalhadamente cada um dos seus passos.
Além das dificuldades decorrentes da natureza especial da tarefa
a ser aprendida, os estudantes se sentem inferiorizados comparando
seu próprio desempenho com o desempenho ou a aparente sabedoria
de seus supervisores. Trata-se de uma comparação verdadeiramente
destituída de sentido. O que você está fazendo é comparar-se com
alguém que, ao trabalhar com você, tem a grande vantagem de saber
como e por que algo acontece, e como pode ser prevenido, além de
possuir a objetividade de um terceiro. Poucos estudantes percebem
que o supervisor se acha numa posição enormemente vantajosa.
Você poderá obter o máximo de progresso e tomar sua expe­
riência muito mais fácil, se conseguir deixar de lado suas preocupa­
ções com a avaliação e a competição com seus colegas durante seu
treinamento clínico. Muito poucos estudantes conseguem se furtar a
um sentimento de inépcia e de não saber o que fazer. Isto, acrescido
a suas preocupações em relação ao oferecimento de um serviço ade­
quado ao cliente, quando ainda não se acham treinados, pode tornar
suas experiências iniciais bastante árduas. Às vezes é útil lembrar

182
que você está aprendendo uma habilidade inteiramente nova e que
é irreal esperar de si mesmo um bom desempenho desde o início.
Tal como qualquer aprendizagem de algo novo, você começará com
o nível de competência do principiante.
O relacionamento que você desenvolver com seu supervisor
poderá ajudá-lo bastante a lidar com os problemas encontrados no
seu treinamento, quer em relação ao cliente, quer em relação aos
Seus sentimentos pessoais sobre o trabalho psicoterapêutico. Ideal­
mente, você e seu supervisor desenvolverão um relacionamento de
confiança e aceitação mútuas, no qual sentir-se-á à vontade para
expor suas vulnerabilidades. A tarefa do supervisor é dupla: cabe-
-lhe dar assistência na sua aprendizagem e assegurar que o cliente
receba atendimento adequado. De modo geral, os supervisores se
preocupam mais com sua disposição para aprender e tentar outras
sugestões do que com seus erros iniciais. Na melhor das hipóteses,
o relacionamento com o supervisor é uma ligação na qual você e ele
exploram mutuamente os problemas e o tratamento do cliente, suas
habilidades como terapeuta e sua§ reações pessoais ao treinamento.
Trata-se, neste caso, de uma noção ideal, que pode estar muito longe
da realidade da sua situação. Você terá numerosas oportunidades
para buscar ulteriormente relações de supervisão e consultoria, à
medida que sua experiência profissional aumentar, e constatará que
tais interações são benéficas.
Como lidar com diferenças de opinião. Muitos estudantes mani­
festam grande preocupação sobre como lidar com os conflitos de
opinião com o supervisor. Poderão discordar da orientação teórica
deste último, de seu sistema de valores ou da escolha da abordagem
de tratamento. Contrariamente ao que os estudantes esperam, os
supervisores freqüentemente recebem de bom grado essas discor-
dâncias e a oportunidade para um diálogo ativo com os treinandos
sobre seus clientes. Muitos deles não estão tão comprometidos com
suas próprias idéias como os estudantes imaginam, e poderão apre­
ciar e incorporar os comentários e sugestões dos estudantes. Um
consenso satisfatório poderá ser usualmente alcançado sem abalos de
sentimentos, se as divergências forem ventiladas.
Se não conseguir chegar a um acordo com o qual ambos, você
e seu supervisor, estejam satisfeitos, um terceiro poderá ser intro­
duzido, para ajudar a conciliar diferenças. Entretanto, mesmo neste
caso, poderá não haver mútua satisfação. Ao surgir uma discor­
dância irreconciliável sobre o tratamento do cliente entre você e seu
supervisor, é bom lembrar que este último arca com a responsabi­
lidade legal pelo cliente, e como tal deverá ter a última palavra. O

183
supervisor tem a responsabilidade de elevar ao máximo a possibi­
lidade de êxito do tratamento para o cliente, e também de fazer com
que seu treinamento seja o melhor possível. Embora possa ser melhor
para seu treinamento permitir-lhe que trabalhe na base de ensaio-e-
-erro, o supervisor tem a obrigação ética de fazer com que o trata­
mento dado ao cliente seja adequado. Isto pode significar que seu
supervisor insistirá sobre uma abordagem de tratamento que, segun­
do ele, será melhor para os interesses do cliente, mesmo que você
discorde disso.
Poderá ser útil, nestas circunstâncias, lembrar que seu treina­
mento não é um período de solidificação de sua maneira pessoal de
trabalhar. Pelo contrário, trata-se de uma oportunidade para explo­
rar novos comportamentos e novas maneiras de encarar os proble­
mas clínicos. A capacidade de se dexiar conduzir pela abordagem de
seu supervisor reduzirá a tensão na sua relação com ele, e poderá
resultar numa nova aprendizagem valiosa para você.
Como aproveitar ao máximo a aprendizagem por meio da super­
visão. Embora possa ser doloroso expor-se a si próprio à crítica do
supervisor, o uso do modelo de supervisão é, de longe, a forma mais
eficaz de aumentar suas habilidades, particularmente se seu super­
visor pode observar sua atuação, diretamente ou através de vídeo-tei-
pe. Entretanto, muitos estudantes procuram evitar o escrutínio direto
do supervisor, temerosos de que seus erros sejam descobertos.
Ainda que encaremos com simpatia a dificuldade de ser expos­
to a críticas, é uma vantagem inegável, para você mesmo, buscar
um feedback direto sobre seus pontos fortes e fracos na interação
real com o cliente. Se você fornecer ao supervisor uma quantidade
mínima de informações sobre o que ocorreu numa sessão de terapia,
a possibilidade de ele ajudá-lo será mínima. Além disso, esta atitude
de sua parte indubitavelmente criará tensão no seu relacionamento
com o supervisor, já que você estará tentando reter informações e o
supervisor procurará ter acesso àquilo que realmente aconteceu.
Surpreendentemente, você acabará por constatar, graças ao seu super­
visor, que você não se saiu tão mal quanto supunha.
O valor da supervisão estende-se muito além da discussão da
dinâmica dos problemas do cliente e de como implementar um plano
de tratamento. Apesar desses elementos serem decisivos, muito da
aprendizagem na prática clínica terá lugar através de um exame minu­
cioso que abranja o que você comunica, verbal e não-verbalmente, o
senso de oportunidade e a clareza de suas observações, e as sutilezas
da sua interação interpessoal com o cliente. Muitos destes aspectos

184
da interação clínica somente Se tornam evidentes para você e seu
supervisor se você realmente se observa atuando.
Muitos estudantes sentem um medo exagerado de se observarem
a si próprios por meio do vídeo-teipe ou de ouvirem uma gravação de
si mesmos. Sentem-se terrivelmente sensíveis aos próprios erros, preo­
cupam-se com a antecipação desses erros e com a humilhação de
presenciar o erro mais uma vez, junto a outraspessoas. Os estu­
dantes, às vezes, emprestam aos seus erros uma importância muito
grande e superestimam o impacto mais geral da sessão.
É um choque ver ou ouvir a si mesmo numa fita de gravação.
Você nunca se mostra ou fala como esperava. Convém rever suas
fitas sozinho, antes da supervisão. O choque não será tão grande
e você terá menor probabilidade de ser apanhado desprevenido por
uma crítica inesperada. Com a revisão de suas fitas sozinho, antes
da supervisão, você passará a contar com a mesma vantagem do seu
supervisor — a de saber como e por que algo aconteceu, e com a
objetividade aumentada. Ainda que você esteja presente durante a
sessão de terapia, raramente há tempo para especular muito sobre
seu próprio comportamento.
Aprender a controlar seu próprio progresso é um elemento
importante do treinamento clínico. Os estudantes geralmente apren­
dem em três etapas. Primeiro, aprendem a reconhecer suas habili­
dades e erros após umas e outros terem sido apontados por alguém.
Geralmente, isto é seguido por um aumento na habilidade de ana­
lisar seu próprio desempenho após o fato. Finalmente, atingem o
ponto em que são capazes de avaliar sua atuação no momento em
que estão agindo e corrigir ou evitar erros dentro da própria sessão.
Para obter o máximo benefício de sua supervisão é, também,
crítico trazer à discussão seus próprios sentimentos e reações em
relação ao cliente. Esta área de informação geralmente se encontra
disponível a você, mas não é disponível ao supervisor, a menos que
você a mencione; e, no entanto, trata-se do ingrediente mais impor­
tante para o desenvolvimento de Suas habilidades além dos estádios
iniciais. Suas ansiedades, seu interesse sexual pelo cliente, suas sim­
patias ou antipatias e várias outras reações pessoais que você apre­
sentará diante dele são informações críticas que afetam o trata­
mento. Todos os terapeutas, novatos ou experientes, vivem uma
grande variedade de sentimentos em relação aos seus clientes. Este
e o próprio material da terapia, e não uma questão pessoal, como
muitos estudantes supõem. Por exemplo, seus sentimentos sexuais
poderão concentrá-lo no comportamento sedutor da parte do cliente,
o que poderá ser importante para compreender os problemas deste

185
último. Ê necessário habilidade e confiança de alto nível para ser
capaz de separar Suas atitudes idiossincrásicas das reações mais apío-
priadas e relevantes ao seu cliente. Talvez você jamais alcance este
nível de habilidade, a não ser que discuta estes problemas na super­
visão.
Um problema crítico final, sobre a utilização da supervisão de
uma maneira ideal, é o do manuseio das sugestões do supervisor que
exigem mudanças de comportamento que não correspondem ao seu
estilo natural. Muitos estudantes se sentem bloqueados nesta área.
Eles estão dispostos a tentar implementar sugestões que se adaptem
mais naturalmente ao seu próprio estilo. Entretanto, tentar algo intei­
ramente novo e fora do seu modo de ser é questão bastante diferente.
Os problemas do medo de ser avaliado e a preocupação com o
fornecimento de um atendimento adequado ao cliente geralmente
fazem com que os estudantes permaneçam praticando confortavel­
mente aquilo que já sabem fazer. Você nunca ampliará seus hori­
zontes como terapeuta, se se recusar a assumir riscos e a tentar coisas
novas com as quais se sente pouco à vontade. Apesar de se sentir
desajeitado e tolo no início, a capacidade de tentar novas coisas e a
disposição para expor suas deficiências são decisivas para se tomar
um psicoterapeuta extremamente hábü.

Métodos adicionais de desenvolvimento de habilidades

Vários recursos, além da supervisão face a face, estão à dispo­


sição do estudante sob treinamento. Freqüentemente os estudantes
comentam que a observação de outras pessoas conduzindo terapia é
particularmente valiosa. Trata-se de uma forma interessante e, além
disso, não ameaçadora, de moldar novas técnicas de terapia e habili­
dades interpessoais que você jamais descobriria através da super­
visão de seu próprio cliente. Recomendamos aos estudantes que apro­
veitem todas as oportunidades possíveis de observar alguém em ação.
Encorajamos os estudantes a observar seus colegas e clínicos
experientes. Entretanto, isto parece ser particularmente difícil para
os terapeutas principiantes. Isto é parcialmente decorrente da len­
tidão da hora terapêutica, que acaba por distrair, quando você não
está pessoalmente envolvido. Mas o aspecto mais importante, aqui,
reside na enorme resistência que experimentamos quando se trata
de observar e comentar o trabalho de colegas. Os estudantes pare­
cem sentir como algo ameaçador a prática da troca de críticas mú­
tuas. Esta situação lamentável provavelmente resulta da atmosfera
competitiva e de avaliação na qual o treinamento geralmente ocorre.

186
OS estudantes estão dispostos a se apoiarem um aos outros, mas
relutam em aceitar o papel de avaliador.
Dissemos que se trata de uma situação lamentável porque há
muita coisa que pode ser aprendida por meio da observação de
outrem e do fornecimento de feedback e de sugestões construtivas.
Você poderá aumentar extraordinariamente sua própria aprendiza­
gem se buscar ajuda de Seus próprios colegas de formação, mesmo
quando houver algum risco envolvido. A melhor maneira de abordar
um outro estudante é a que consiste em apresentar-lhe um problema
específico ou pedir-lhe feedback sobre uma situação difícil. Você
poderá dizer, por exemplo: “Estou tendo dificuldade com isto. O
que você faria?” Conforme foi mencionado anteriormente, uma pes­
soa de fora, com alguma objetividade e alguma diversidade de habi­
lidades, geralmente será capaz de fazer sugestões muito úteis. Sen-
tir-se à vontade para consultar colegas será igualmente valioso após
ter completado seu treinamento.
As instituições clínicas usualmente propiciam várias outras opor­
tunidades de treinamento, além das sessões reais de terapia ou de
modelagem por meio de gravações em fita. Numerosas reuniões e
workshops são oferecidos por diferentes escolas e institutos terapêu­
ticos, bem como por organizações profissionais, a nível estadual e
nacional. À medida que o movimento favorável à crescente educação
permanente ganhar cada vez mais aceitação na área das profissões
de saúde mental, oportunidades cada vez mais numerosas de treina­
mento tornar-se-ão disponíveis, tanto para estudantes como para pro­
fissionais experientes.
A leitura de livros sobre técnicas de psicoterapia pode ser extre­
mamente útil para a ampliação do seu conhecimento e de suas habi­
lidades específicas, ainda que sua aplicação real na sessão de psico­
terapia deva provavelmente ser discutida com um supervisor expe­
riente nessa técnica particular. A leitura de pesquisa e relatórios de
casos nas revistas científicas especializadas também poderá ser útil.
Os estudantes geralmente se concentram arduamente na aprendiza­
gem das habilidades básicas de entrevista e terapia, e acabam por
negligenciar a massa de informações contida na literatura sobre técni­
cas e problemas com os quais estão lidando. Apesar deste livro não
estar voltado para este tipo de aprendizagem, é essencial que você
conheça tais recursos.
O valor da terapia pessoal. Finalmente, convém fazer uma refe­
rência à psicoterapia pessoal, uma questão que tem sido objeto de
alguma controvérsia, no treinamento em terapia. Seus proponentes

187
declaram que é essencial obter a autoconsciência e a perspectiva do
papel do cliente que são obtidas através de uma experiência pessoal
em terapia. Alega-se que isto oferece ao terapeuta a melhor das opor­
tunidades de observar um outro terapeuta em ação. Por outro lado,
muitas autoridades argumentam vigorosamente que a psicoterapia
pessoal não é mais importante do que quaisquer outras variedades
de experiências que o terapeuta poderá ou não compartilhar com o
cliente.
Consideramos a psicoterapia pessoal como um outro recurso
educacional que aumenta a autoconsciência do estudante e sua expe­
riência geral. Apesar de não ser, talvez, tão essencial quanto a expe­
riência sob supervisão estrita, poderá ser extremamente útil, e até
mesmo necessária, em certas circunstâncias, para ajudar os princi­
piantes a resolver os problemas que encontram quando aprendem a
ser psicoterapeutas.
Em resumo, há numerosas maneiras pelas quais os estudantes
podem melhorar suas habilidades terapêuticas, e os limites, neste
caso, são impostos pela própria destreza dos estudantes. Quanto
mais e mais variados forem seus esforços de aprendizagem e quanto
mais flexível e aberta for sua maneira de abordá-las, tanto mais você
poderá desenvolver-se como um clínico maduro.

Crescimento constante

Escrevemos este livro para pessoas que dão seus primeiros pas­
sos para se tornarem terapeutas e tivemos em vista a apresentação
de algumas habilidades elementares necessárias. O encontro terapêu­
tico é uma situação complexa. Terapeutas bem sucedidos deverão
aprender a compreender e conceptualizar os problemas de um clien­
te, a planejar estratégias de tratamento e a se comunicar de modo
eficiente. O desejo de ajudar pessoas ppo é suficiente para o estu­
dante se tornar um clínico efetivo. Embora tenhamos dado ênfase à
experiência inicial de aprendizagem, a proficiência como psicotera-
peuta requer esforços contínuos para o desenvolvimento de habili­
dades ao longo de toda a sua vida profissional.
As capacidades terapêuticas melhoram gradativamente, e de
modo desigual, com o treinamento e a experiência. Algumas habili­
dades mudarão rapidamente, enquanto outras permanecerão obstina­
damente resistentes a alterações. Você provavelmente ficará profun­
damente desanimado com sua inabilidade para vencer uma dificul­
dade, e poderá consumir várias sessões lutando repetidamente contra

188
rma deficiência de estilo. Isto é de Se esperar. Provavelmente, você
experimentará grandes avanços e, ao mesmo tempo, intermináveis
platôs. Espera-se somente que você assimile e implemente pequenas
quantidades de feedback de cada vez, e é bom lembrar que a veloci­
dade de progresso dos estudantes varia enormemente de uma pessoa
para outra, e dentro da mesma pessoa.
O treinamento formal é apenas um primeiro passo no seu desen­
volvimento profissional como psicoterapeuta. Uma vez terminada esta
fase, você se defrontará com um desafio ainda maior. Não será mais
avaliado formalmente ou observado no seu trabalho. É fácil se isolar
e adotar uma abordagem rígida e estagnada. É necessário compro­
metimento para um crescimento profissional contínuo, para um
empenho no sentido de adquirir novos conhecimentos e de perma­
necer aberto a novas idéias. Há muitas vias disponíveis para se esfor­
çar em direção a este objetivo. Na verdade, sua educação como
terapeuta nunca poderá ser considerada completa. Ao longo de toda
a sua carreira profissional, você continuará a mudar, a aprender e
a enriquecer seu conjunto de habilidades terapêuticas.

189
Leituras recomendadas

A Seguir, apresentamos uma lista de obras que os estudantes


têm considerado útil como suplemento da supervisão clínica. Esta
bibliografia não pretende ser ampla nem exaustiva. Os recursos úteis
que se acham disponíveis aos estudantes ultrapassariam largamente
em número estas poucas sugestões. Entretanto, especificamos certos
livros que proporcionam informações em maior profundidade ou que
representam um ponto de vista diferente do que foi adotado neste
livro.

Annon, Jack. The behavioral treatment Of sexual prOblems. Volumes I e II.


Honolulu: Enabling Systems, 1974 e 1975. Resenha ampla sobre terapia
sexual, com muitos exemplos clínicos excelentes.
Balsam, R. M. e Balsam, A. BecOming a psvchotherapist: a clinicai primer.
Boston: Little, Brown, and Company, 1974. Balsam e Balsam salientam
os problemas e questões que surgem durante o treinamento em psicote­
rapia psicanalítica, mas que têm aplicabilidade mais ampla para o treina­
mento de estudantes em outros campos. Os exemplos clínicos descritos
são particularmente interessantes.
Bellak, L. e Small, L. Emergency psychotherapv and brief ps"chOtherapy.
New York: Grune & Stratton, Inc., 1965. Aborda as técnicas de inter­
venção em crises com maior profundidade do que o tratamento do assunto
apresentado em um capítulo deste livro. Inclui, também, considerações
importantes a respeito de psicoterapia breve.
Benjamin, A. The helping interview (2.a ed.) Boston: Houghton Mifflin Com­
pany, 1974. Este é um livro que examina em profundidade o processo
de entrevista, segundo um ponto de vista não-diretivo e humanista. É
valioso na medida em que apresenta sugestões específicas sobre como obter
informações e como comunicar-se de modo eficaz e com empatia com o
cliente.
Bergen, A. E. e Strupp, H. H. Changing frontiers in the Science Of psycho-
therapy. Chicago: Aldine Publishing Company, 1972. Uma coletânea de
artigos de pesquisa que focalizam várias abordagens específicas de trata­
mento e avaliam sua eficácia. Apresenta uma perspectiva ampla das dife­
rentes abordagens. Salienta alguns dos aspectos discutidos no capítulo
sobre a aquisição de habilidades.
Bockar, Joyce A. Primer for the nOnmedical therapist. Holliswood, N. Y.:
Spectrum Publications, Inc. 1976. Este é um livro muito útil, que proyê
os psicoterapeutas não-médicos de conhecimentos básicos sobre (1) doen­

190
ças com componentes psicofisiológicos e (2) conhecimentos específicos das
drogas mais comumente usadas por clientes de psicoterapia.
Ellis, Albert. GrOwth thrOugh reason. Paio Alto, Calif.: Science & Behavior
Books, 1971. Apresentação teórica e transcrição literal de sessões de
terapia racional e emotiva realizada com clientes.
Ellis, Albert. Humanistic psychotherapy: the rational emotive approach. New
York: Julian Press, Inc., 1973. Este livro apresenta um bom sumário do
desenvolvimento teórico da terapia racional-emotiva, assim como da sua
aplicação a problemas clínicos.
Gilmore, S. K. The counselor-in-training. New York: Prentice-Hall, Inc., 1973.
Excelente texto para fins de treinamento na prática, mas limitado, quanto à
aplicação, aos contextos e propósitos do aconselhamento (mais do que dos
clínicos). Proporciona um quadro de referência conceituai amplo para
a compreensão da tarefa de aconselhamento, assim como exercícios estru­
turados para treinamento em sala de aula.
Goldfried, Marvin R. e Davison, Gerald C. Clinicai behavior therapv. New
York: Holt, Rinehart and Winston, Inc., 1976. Descreve técnicas com-
portamentais e mostra como estas são aplicadas a problemas clínicos.
Gottman, J. M. e Leiblum, S. R. How to do psychotherapy and how to
evaluate it. New York: Holt, Rinehart and Winston, Inc., 1974. Este
livro foi escrito segundo o ponto de vista cognitivo-comportamental e é
útil quase exclusivamente para o tratamento comportamental. É prático
e realça um quadro de referência conceituai para avaliação da eficácia
do tratamento.
Greenson, Ralph. The technique and practice of psychoanalysis. New York:
International Universities Press, 1967. Descrição dos problemas clínicos
comumente encontrados e exemplos das maneiras pelas quais um clínico
de orientação psicanalítica reage a eles.
Kaplan, H. S. The new sex therapy. New York: Brunner/Mazel, Inc., 1974.
Técnicas específicas úteis na prática de tratamento sexual. O texto é
orientado para o problema e é específico; proporciona extenso material
teórico sobre o desenvolvimento e a manutenção de problemas sexuais.
Lazarus, Arnold A. Behavior therapy and beyond. New York: McGraw-Hill
Book Company, 1971. Um dos primeiros livros dirigidos às preocupa­
ções práticas de como aprender a fazer psicoterapia, assume um ponto
de vista cognitivo-comportamental e apresenta exemplos numerosos da
experiência do autor com seus clientes.
Lederer, W. J. e Jackson, D. D. The mirages of marriage. New York: W.
W. Norton & Company, Inc., 1968. Este livro é uma boa fonte para
terapeutas que trabalham com casais com problemas conjugais. Teorica­
mente fundamentado no conceito de “sistemas”, centraliza-se no impacto
da rede de comunicações de interação que funciona na unidade familiar.
Leitenberg, Harold. Handbook of behavior modification and behavior therapy.
Englewood Cliffs, N. L: Prentice-Hall, Inc., 1976. Resenha de estudos
teóricos e empíricos das abordagens comportamentais em várias áreas
aplicadas.

191
London, Perry. The mOdes and morals Of psychotherapy. New York: Holt,
Rinehart and Winston, Inc., 1964. Boa, útil e estimulante discussão de
considerações éticas e profissionais que são somente mencionadas em
nosso livro.
Menninger, Karl. Theory Of psychOanalytic technique. New York: Harper &
Row, Publishers, 1958. Trabalho clássico sobre princípios da abordagem
psicanalítica.
Patterson, Gerald. Families. Champaign, III.: Research Press, 1971. Uma
abordagem comportamental da terapia familiar.
Rogers, Carl R. Client centered therapy. Boston: Houghton Mifflin Company.
1951. Este livro clássico resume os pontos teóricos fundamentais e os prin­
cípios clínicos da escola de psicoterapia centrada no cliente.
Satir, V. COnjOiní family therapy. (Ed. revista) Paio Alto, Calif.: Science
and Behavior Books, 1967. Satir apresenta um ponto de vista conceituai
muito popular dos problemas das crianças e das famílias, incluindo muitas
sugestões específicas de tratamento sob a forma de um manual de treina­
mento informal.
Shelton, John L. e Ackerman, J. Mark. HOmewOrk in cOunseling and psy-
chotherapy. Springfield, III.: Charles C. Thomas, Publisher, 1974. Livro
prático, orientado para a técnica, desenvolve a idéia de que a terapia
poderá ter efeitos mais amplos se usada em conjunção com a prescrição
sistemática de “exercícios para casa”. Mais aplicável em terapias de orien­
tação comportamental e cognitiva.
Simmon, James E. Psychiatric examination Of children. Philadelphia: Lea &
Febiger, 1974. Algumas sugestões sobre como entrevistar crianças e
adolescentes.
Sullivan, H. S. The psychiatric interview. New York: W. W. Norton &
Company, Inc., 1970. Estas conferências de Sullivan tratam da entrevista
de modo refinado e segundo a orientação psicodinâmica. O livro é
complexo e muitas vezes brilhante, mas não é recomendado para prin­
cipiantes.
Weiner, Irving B. Principies Of psychotherapy. New York: John Wiley &
Sons, Inc., 1975. Manual detalhado que descreve o processo de psico­
terapia, fundamentalmente, a partir do ponto de vista psicodinâmico, e
que relaciona descobertas de pesquisas disponíveis a aplicações clínicas.
Woodruff, R. A., Goodwin, D. W. e Guze, S. B. Psychiatric diagnosis.
New York: Oxford University Press, 1974. Obra útil para estudantes
que pretendem usar o sistema psiquiátrico de classificação em seu trabalho
clínico. Oferece informações úteis sobre a classificação em geral e sobre
os diagnósticos específicos utilizados no Diagnostic and Statistical Ma­
nual 11.
Yalom, Irvin D. Theory and practice Of grOup psychotherapy. New York:
Basic Books, Inc., 1970. Manual bastante abrangente, que oferece uma
ampla perspectiva sobre a terapia de grupo, bem como orientação para o
treinamento de terapeutas de grupo.

192
Este livro oferece um a introdução am pla à aprendizagem
de habilidades psicoterapêuticas. Foi escrito para a te n ­
der às necessidades de apoio e orientação concreta dos
terapeutas iniciantes e, ta m b é m , para atender às neces­
sidades dos professores de um te x to de referência que
pudesse ser utilizado em suas atividades com o supervi­
sores clínicos. Na experiência com estudantes de Psico­
terapia tem o s, re p etid a m e n te , encontrado sentim entos
de im paciência, dúvida, frustração e desapontam ento. As
expectativas com relação ao desem penho dos iniciantes
são m uitas; estas derivam não apenas dos próprios estu­
dantes, m as ta m b é m do quadro institucional em que
ocorre o trein am en to .

Apesar de não ser possível, nem provavelm ente de­


sejável, fugir in teiram en te destas experiências penosas,
esperam os que este livro facilite a transição de estudante
para terap euta profissional. D iscutim os m uitos dos pro­
blem as práticos c o m u m en te encontrados na introdução
de um a entrevista, na avaliação e na Psicoterapia. A l­
guns dos erros m ais perturbadores e penosos dos estu­
dantes poderão ser evitados graças à exposição de pro­
blem as típicos das áreas e com a leitura de nossas discus­
sões e sugestões.

E.P.U.
Editora Pedagógica e Universitária Ltda.
EDUSP
Editora da Universidade de São Paulo

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