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Amputações Nelson de Luccia

Aspectos Técnicos das Amputações dos


Membros Inferiores

Nelson De Luccia

Erasmo Simão da Silva

INTRODUÇÃO
O cirurgião vascular desempenha papel Após definido o nível de amputação do membro
fundamental no universo que envolve as inferior, aspectos gerais, referentes ao
amputações nos membros inferiores, pois procedimento e particularidades técnicas,
entre 70 a 80% destas, são realizadas em relativas a cada nível, devem compor o
pacientes com doença vascular periférica e/ou armamentário do cirurgião que se dedica ao
diabetes, exatamente a população tratada por tratamento destes pacientes.
estes especialistas. Aproximadamente 80% das amputações de
As taxas de mortalidade associadas às membros inferiores são realizadas em
amputações de membros em pacientes pacientes com doença vascular periférica e/ou
“vasculares” (6% a 17%), em particular as diabetes, portanto o cirurgião vascular deve
transtibiais e transfemorais, indicam a conhecer os principais fatores cirúrgicos, que
gravidade deste paciente. Portanto, o cuidado influenciam a protetização destes indivíduos.
pré-operatório, peri-operatório e pós-
operatório, continua a receber a mesma Níveis de amputação e desarticulação no
atenção ou até um cuidado redobrado, quando tornozelo e pé
uma revascularização da extremidade falha.
Muitos são os fatores que determinam a
cicatrização adequada de um coto de
amputação, mas sem dúvida o planejamento
cuidadoso e conhecimento técnico-anatômico,
visando uma reabilitação adequada, podem
representar a última chance deste indivíduo de
uma reintegração adequada ao seu meio.
Além dos cuidados que envolvem o
procedimento cirúrgico e a reabilitação, a
vigilância deve continuar com o membro Figura 1 - Níveis de Amputação e desarticulação no
contra-lateral e com a sobrevida do paciente tornozelo e pé.
(risco de amputação contra -lateral e óbito em
5 anos chega até 50%)

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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Amputação de pododáctilos e de metatarsos frontal com o sapato apropriado. Os tendões


isolados (em raio) dos músculos extensores longos e flexores
De modo geral, quanto mais tecido puder ser longos dos dedos são seccionados, permitindo a
preservado, melhor a condição funcional do pé. sua retração e os músculos extensores e
Portanto, se possível as falanges proximais dos flexores curtos dos dedos são cortados nos
dedos devem ser mantidas, pois se preservam seus ventres. Se o retalho apresentar-se
as inserções dos tendões flexores curtos dos excessivamente globoso, os músculos da planta
dedos, o segmento de falange preservado são ressecados compondo um retalho de pele e
impede a migração anômalo do dedo vizinho e o fáscia plantar.
mecanismo de marcha é preservado. O menor
prejuízo funcional e estético decorre quando o Desarticulação tarso-metatársica (Lisfranc)
quinto dedo é amputado e o maior prejuízo é Esta modalidade de desarticulação baseia-se
secundário à amputação do grande dedo. A na articulação entre os ossos do tarso e os
amputação do segundo dedo tende a causar a metatarsos (os ossos cuneiformes medial,
migração excessiva do hálux lateralmente intermédio e lateral se articulam com o
(hálux valgo). Um a vez optado pela primeiro segundo e terceiro metatarsos e o
desarticulação metatarso-falangiana a cubóide com o quarto e quinto metatarsos). Do
cartilagem do metatarso não deve ser ponto de vista funcional a osso cuneiforme
removida pois, tanto ela quanto o osso medial e a base do primeiro metatarso são
subcondral protegem o osso esponjoso de vitais para o equilíbrio do médio pé. Estes dois
infecção pós-operatória. ossos recebem a inserção dos músculos tibial
As incisões nos dedos podem ser realizadas anterior, tibial posterior e fibular longo.
com incisões do tipo boca de peixe (com Portanto a manutenção destas inserções ou a
retalhos medial ou lateral) ou do tipo raquete. re-inserção destes tendões (após a retirada da
O fechamento dependerá da condição de base do hálux) tende a estabilizar o coto de
infecção e/ou isquemia local do tecido. amputação neste nível. A técnica original de
Lisfranc, foi descrita em 1815. A tendência
Nas amputações de dedos mais proximais que
para o desenvolvimento do coto em equino,
envolvem a secção de metatarsos, as incisões
determinou a necessidade de modificações
são planejadas com retalhos plantares maiores
técnicas na descrição original. Entre elas as
e acesso proximal ao osso por incisões que
mais importantes compreendem a re-inserção
avançam no dorso do pé. Sempre que possível
de tendões extensores e alongamento ou
preservar a articulação tarso-metatársica, que
secção do tendão de Aquiles.
é importante na estabilização do médio pé. Na
amputação de dedo que envolve a remoção do
Desarticulação médio-társica (Chopart)
segundo metatarso seria melhor uma
ressecção mais proximal para produzir Esta técnica envolve a desarticulação no nível
estreitamento do pé, impedindo a migração do das articulações talo-navicular e calcâneo-
primeiro e do terceiro dedos. cubóide (conhecida como articulação
transversa do tarso). Apenas o retro pé será
Amputação transmetatarsiana mantido, permitindo a manutenção do
comprimento do membro. Este fato é
A incisão na pele deve privilegiar o retalho
importante pois permitirá a marcha sem
plantar de pele saudável. No dorso do pé a
necessidade de órtese/prótese em espaços
incisão prolonga-se profundamente até o nível
pequenos (interior da residência). A falta de
da secção óssea (ao longo dos metatarsos, no
sustentação anterior do calcâneo e do tálus,
nível escolhido). O retalho plantar deve ser
associado a forte ação da musculatura da
suficiente para a sutura na região dorsal
panturrilha tende a provocar a deformação em
(geralmente a incisão é colocada no sulco
eqüino, a principal complicação tardia deste
metatarso-falangiano), desta forma a cicatriz
tipo de desarticulação. Do ponto de vista
ficará longe da área de apoio e fora do contato

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técnico é necessário compreender que o coto A técnica original recomendava a cirurgia em


deve ser formado de preferência com retalho um único tempo. Isto é a desarticulação talo-
de pele plantar e a cicatriz cirúrgica deve crural e remoção dos maléolos medial, lateral e
ficar em posição superior no coto, não a parte distal da cartilagem tibial. Os autores
anterior, para evitar contato com a prótese contra-indicavam a técnica para pacientes com
apropriada. doença vascular e para diabéticos com
No nível desta articulação a extensão da área neuropatia. Posteriormente, Spittler et al. em
a ser coberta pelo retalho é muito ampla. 1954, descreveram a técnica da cirurgia de
Portanto, a incisão, para confecção do retalho, Syme em dois estágios. Nesta técnica o
deve avançar na planta do pé o mais distal primeiro estágio consiste na desarticulação do
possível (próximo do nível da cabeça dos tornozelo, com a manutenção dos maléolos e da
metatarsos). Para se restabelecer a dorso- cartilagem distal da tíbia.
flexão e colaborar na prevenção do eqüino Após a completa cura do coto, duas pequenas
pode se re-inserir o tendão do músculo tibial incisões (medial e lateral) são realizadas para
anterior (poderoso dorso-flexor) no talus. Para a remoção dos maléolos. Submetendo o
tal é necessário seccionar este tendão o mais paciente a um menor trauma operatório inicial
distal possível da borda da incisão da pele (no primeiro estágio) e com a boa evolução, os
(assim será facilitada sua inserção no tálus). A maléolos poderiam ser removidos tornado o
outra manobra para prevenção da dorso-flexão coto menos globoso. A incisão na pele deve ser
envolve o alongamento ou secção completa do planejada para que o coxim do calcâneo fique
tendão de Aquiles (diminuir a ação da sobre a tíbia. A incisão é colocada na face
musculatura que promove a flexão plantar). A dorsal do tornozelo em uma linha que une os
perda parcial da flexão plantar após estas dois maléolos. A partir dos maléolos a incisão
manobras é compensada no futuro. tem sentido distal em ângulo reto com a planta
Imobilização do coto no pós operatório do pé. O tamanho do retalho de pele plantar
imediato em posição de dorso-flexão é varia de 5,0 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo
manobra coadjuvante vital para evitar a de tornozelo e se os maléolos serão retirados
posição flexionada do pé. no primeiro tempo. Caso eles sejam mantidos é
aconselhável um retalho maior. Dois pontos são
cruciais nesta técnica. Primeiro a dissecção da
face medial do calcâneo de modo subperiostal
(junto ao osso) para se evitar lesão da artéria
tibial posterior, que comprometeria o retalho.
Segundo, a secção do tendão de Aquiles,
também junto ao osso calcâneo, evitando a
lesão do retalho cutâneo que é fino neste
ponto.

Figura 2 - Desarti culação médio-társica (Chopart).


Desarticulação tíbio-társica (Syme)
A técnica de amputação de Syme foi descrita
em 1843 por James Syme. Como ela foi criada
na época em que não existia anti -sepsia,
anestesia e antibioticoterapia os seus
resultados foram considerados
revolucionários. A secção óssea limitada,
parcial e distal da fíbula e tíbia causava menos
Figura 3 - Desarticulação tíbio-társica (Syme).
dor e taxas de infecção menores para a época.

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Figura 4 - Esquema da incisão para desarticulação Figura 5 - Técnica de Burgess e Romano (longo retalho
tíbio-társica (Syme). posterior).

Amputação transtibial
Em 1971, Burgess e Romano, deram início à
popularização do retalho posterior, sem
retalho anterior, para a amputação transtibial.
Estes autores afirmavam que em pacientes
com doença vascular periférica um coto de 10
a 12 cm com longo retalho posterior, formado
pelos músculos gastrocnêmios e solear ou
somente pelos gastrocnêmios, evitaria as
necroses das bordas dos retalhos anteriores.
Advogavam ainda a mioplastia, isto é a sutura Figura 6 - Amputação Transtibial - técnica do retalho
doas músculos e fáscias posteriores na fáscia posterior longo sem retalho anterior
profunda dos músculos anteriores e também a
utilização do periósteo para fixação mais
eficiente.
O retalho proposto associado a secção da
fíbula 2,0 cm acima da tíbia propiciariam um
coto de aspecto cilíndrico, superior ao coto
afilado (cônico). Sanders and Augspurger em
1977, criam um método fácil de medida pré
operatória para obtenção de um coto adequado
baseado em longo retalho posterior No nível da
secção da tíbia a circunferência da perna é
Figura 7 - Técnica do retalho posterior longo com secção
medida. Dois terços desta medida serão óssea precedendo à dos elementos posteriores da perna.
usados na secção anterior da pele e um terço
Amputação Transtibial: Retalho 2:1
corresponderá ao retalho posterior. Deste
Outra técnica baseia-se em um retalho
modo prático e simples é possível acertar as
posterior-anterior na proporção 2:1. Para a
proporções da sutura do retalho posterior na
realização correta do retalho mede-se a
pele da face antero-lateral da tíbia.
circunferência da perna onde o osso seria
seccionado e divide-se esta medida, sendo que
dois terços seriam o retalho posterior e um
sexto o anterior. A vantagem do procedimento
2:1 para o longo retalho posterior, sem retalho
anterior seria evitar longo retalho posterior,
evitar a cicatriz sobre a crista da tíbia na
parte anterior do coto e a confecção de um
coto menos globoso.

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Figura 8 - Técnica do retalho posterior-anterior – 2:1. Figura 9 - Incisão sagital: coto com retalho medial-
lateral.
Amputação Transtibial (retalho medial-
lateral) Amputação Transtibial (retalhos anterior-
posterior iguais)
Outra alternativa para amputação de perna,
A técnica de amputação abaixo do joelho com o
baseia-se em retalhos medial e lateral (incisão
uso de retalhos iguais (anterior = posterior) é
sagital na pele). A técnica para confecção
outra alternativa. Os adeptos desta técnica
deste tipo de retalho consiste de marcar o
salientam que retalhos iguais propiciam
ponto de origem das duas incisões (retalho
melhores condições circulatórias para ambos
medial e lateral), anteriormente, 2,0 cm
os retalhos e como o coto de amputação de
lateralmente a crista da tíbia. Posteriormente
perna não é de apoio terminal a localização da
o ponto os retalhos se encontrarão
incisão e adaptação da pele anterior (que
exatamente na metade da medida da
normalmente não suporta carga) não seriam
circunferência da perna. O tamanho máximo de
relevantes na confecção destes cotos.
cada retalho corresponde a um quarto da
circunferência medida no ponto de secção
Amputação Transtibial (retalho medial)
óssea. A incisão cutânea deve ser com
convexidade inferior (semicircular) e deve ser Estudos baseados em termografia e medida de
acompanhada pela fáscia crural. fluxo cutâneo na perna indicaram que alguns
pacientes com doença vascular periférica
Os músculos do compartimento anterior da
apresentavam deficiência específica de
perna (m. tibial anterior, extensor longo dos
irrigação no retalho lateral da perna e que o
dedos e extensor longo do halux) e do
fluxo arterial era predominantemente axial, da
compartimento lateral (fibular longo e curto)
face medial para a lateral. Estes autores
devem ser seccionados junto ao nível de
propuseram nestes pacientes de “risco” a
secção da tíbia. A fíbula é seccionada 2,0 cm
realização de um coto de perna baseado um
acima da tíbia. O retalho é feito com os
retalho medial. O retalho tem, na base medial,
músculos do compartimento posterior
a metade da circunferência da perna e um
superficial da perna (gastrocnêmios e solear).
comprimento entre 12 e 15 cm. A secção da
A mioplastia é feita suturando-se esses
pele fáscia e musculatura látero-anterior é
músculos no periósteo anterior da tíbia e na
feita no nível da secção óssea. A musculatura
fáscia anterior da perna. A pele é suturada e
que compõem o retalho tem somente o músculo
uma cicatriz obliqua é obtida, longe da crista
gastrocnêmio (devido a deficiente irrigação do
da tíbia. Alguns autores adeptos deste tipo de
solear). A mioplastia, sutura das fáscias e da
retalho preferem não utilizar o músculo solear
pele seguem o mesmo padrão dos outros tipos
na mioplastia para não tornar o coto
de retalho.
excessivamente globoso. Do ponto de vista
anatômico a irrigação do músculo gastrocnêmio
é maior que do solear.

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espécime. O ligamento patelar é suturado nos


ligamentos cruzados estabilizando a posição da
patela. A cápsula articular é fechada para
proteção dos côndilos femorais. O fechamento
da tela subcutânea permite adequada
aproximação da pele sem tensão. A drenagem
do coto obedece a critério clínico, optando-se
por esta medida se ocorrer drenagem
abundante de liquido sinovial.

Figura 10 - Amputação abaixo do joelho baseada em


retalho medial

Desarticulação de Joelho
A desarticulação entre o joelho e a perna foi
revitalizada como técnica de amputação da
extremidade inferior em 1940 por Rogers.
Dificuldades na protetização dos indivíduos
desarticulados neste nível, necrose dos
retalhos cutâneos e dor no coto com o uso da
prótese são os responsáveis pelo preconceito Figura 11 - Três tipos de incisão-retalho para a
desarticulação do joelho.
em relação a este procedimento. A melhoria
das técnicas operatórios de confecção do coto
(opções diferentes de retalhos, cuidados com
a patela, fácil e rápida execução: não necessita
de secção óssea e secção mínima de tecido
muscular, ligadura de apenas um tranco
arterial e veias adjacentes), avanço na
tecnologia das próteses e a percepção clara
que a desarticulação é superior do ponto de
vista de reabilitação, que a amputação acima
do joelho tornaram o conhecimento desta
técnica fundamental Pelo menos três
modalidades de retalho cutâneo podem ser
Figura 12 - Desarticulação do Joelho.
escolhidos de acordo com o comprometimento
individualizado da extremidade. Retalhos Amputação Transfemoral
iguais, anterior-posterior, anterior maior que o Técnica: dois tipos de retalho são
posterior (descrito como “clássico”) e por fim, frequentemente utilizados neste nível, incisão
retalho sagital (medial-lateral). circular e em “boca de peixe” (retalho anterior
Técnica: Com o paciente em decúbito dorsal, a igual ao posterior). Na técnica em “boca de
coxa é flexionada sobre o quadril e a perna peixe”, o tamanho dos retalhos a partir do
flexionada sobre a coxa (cuidado: a pele no ponto escolhido para secção do fêmur
retalho posterior tende a retrair-se). O corresponde a metade do diâmetro antero-
tendão patelar na tuberosidade da tíbia é posterior da coxa neste nível. A pele, tela
deslocado junto com a pele e fáscia. Abertura celular subcutânea e fáscia profunda são
da cápsula articular junto a tíbia, secção dos seccionadas com convexidade inferior e os
ligamentos cruzados do joelho, ligadura dos retalhos se encontram no ponto medial e
vasos poplíteos, tratamento dos nervos tibial e lateral da coxa. A secção muscular e
fibular comum, secção do gastrocnêmio, fáscia aponeurótica é feita em um nível inferior a
e pele posterior, permitem a remoção do

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incisão da pele, devido à tendência de retração mais importantes são, a espinha ilíaca ântero-
muscular. superior, a espinha ilíaca ântero-inferior, o
Os principais troncos arteriais a serem ligados tubérculo púbico, a tuberosidade isquiática, a
e seccionados são a artéria e veia femoral prega inguinal e o sulco infra-glúteo.
superficial e ramos dos vasos femorais Incisão na pele começa anteriormente 1,5 cm
profundos, como também o nervo ciático. O medial à espinha ilíaca ântero-superior, desce
nervo deve ser manipulado com delicadeza, paralela ao ligamento inguinal em direção ao
opcionalmente pode-se injetar marcaína para tubérculo púbico, passa a face medial da raiz
atenuar a dor pós-operatória e convém a da coxa e é colocada a 5,0 cm abaixo inserção
ligadura de ramos vasculares de maior dos adutores da coxa no osso púbis, deste
diâmetro junto ao nervo, pois podem ser ponto estendendo-se abaixo do sulco glúteo
calibrosos e fonte de hemotoma pós- posteriormente.
operatório. A mioplastia, com a sutura dos Do mesmo posto de partida, na espinha ilíaca
músculos extensores da coxa, com os flexores ântero-superior, o segundo ramo da incisão
e a sutura dos músculos adutores com os desce em sentido lateral, passando 5,0 a 8,0
abdutores, propiciam equilíbrio ao coto e cm distal ao trocanter maior e encontra o
determinam melhor controle da prótese pelo outro ramo da incisão abaixo do sulco glúteo.
paciente. Por fim, a sutura da apneurose Se o diâmetro ântero-posterior da pelve for
melhora a coaptaçãp dos músculos incisados, muito grande pode-se ampliar o retalho
sendo a pele fechada com pontos separados. posterior alguns centímetros mais abaixo do
sulco glúteo.
Expõe-se a artéria, veia e nervo femoral. Os
vasos são ligados imediatamente abaixo do
ligamento inguinal. Após cuidadosa e leve
tração o nervo femoral é seccionado o mais
proximal possível, utilizando-se um afastador
para levantar o ligamento inguinal. Deste modo
o coto do nervo ficará abaixo da aponeurose
do músculo oblíquo externo impedindo sua
compressão pela eventual prótese a ser
Figura 13 - Amputação transfemoral- Incisão com retalho utilizada.
iguais (boca de peixe).
Entre os músculos anteriores da coxa o
sartório, reto femoral e o pectíneo são
seccionados junto a suas origens na espinha
ilíaca ântero-superior, espinha ilíaca ântero-
inferior e púbis respectivamente. Os músculos
grácil e os adutores (longo, curto e magno) são
seccionados junto ao púbis, para remoção
conjunta com o membro afetado. Os músculos
ílio-psoas e obturador externo são
desinseridos junto ao trocanter menor e serão
utilizados para cobertura e preenchimento do
Figura 14 - Amputação Transfemoral. acetábulo. Nota-se que até este momento a
Desarticulação do quadril manipulação dos músculos junto as origens e
inserções é anatômica e evita secção muscular
O paciente em decúbito látero-posterior, isto
com grande sangramento. Entre o músculo
é, posicionado de modo obliquo em relação a
pectíneo e o músculo obturador externo
mesa cirúrgica (600 entre o dorso e a mesa
passam o nervo obturatório, a artéria e veia
operatória.). Os pontos de reparo anatômico
obturatória, devem ser tratados com cuidado,

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pois a secção inadvertida leva a retração dos aconselhada antes do fechamento da fáscia
cotos para a pelve com sangramento de difícil glútea.
controle. A fáscia glútea é suturada no ligamento
Os músculos tensor da fáscia lata e o glúteo inguinal e osso púbis, caracterizando o retalho
máximo são cortados profundamente no nível posterior (constituído de pele, fáscia glútea e
da incisão da pele e compreendem os únicos músculo glúteo máximo).
músculos seccionados através do ventre
carnoso nesta técnica de desarticulação do
quadril. A seguir são expostos os músculos que
se inserem no grande trocanter e é neste
ponto que eles devem ser cortados. São eles, o
glúteo médio e mínimo, o piriforme, o gêmeo
superior e inferior, o obturador interno e por
fim o quadrado femoral. A liberação do
espécime é completada com a secção dos
músculos posteriores da coxa (bíceps,
semitendíneo e semimenbranáceo) da
tuberosidade isquiática, abertura da cápsula
Figura 15 - Desarticulação do Quadril
articular, secção do ligamento da cabeça do
fêmur, ligadura dos vasos glúteos inferiores e
CONSIDERAÇÕES FINAIS
do nervo ciático (permitindo a sua retração
abaixo do músculo piriforme). Um dos objetivos do angiologista e do
cirurgião vascular é está reabilitando o
As manobras para preenchimento do acetábulo
consistem em suturar o músculo quadrado paciente à condição de caminhar normalmente.
As amputações de segmentos menores ou
femoral no ílio-psoas (ambos podem ser
maiores dos membros inferiores representam
ancorados no resquício do ligamento da cabeça
perda corporal. O médico que estiver envolvido
do fêmur no acetábulo) e suturar o obturador
com o cuidado destes pacientes deve ter o
externo no glúteo médio. Estas manobras
máximo de informações nesta área para o
ajudam a atenuar as proeminências ósseas
atendimento ideal a fim de propiciar o mais
criadas pela exposição do acetábulo e
propiciam melhor adaptação se uma prótese rápido possível a reabilitação do paciente.
for cogitada. A drenagem da região é

Versão prévia publicada:


Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
27 de agosto de 2002.
Como citar este capítulo
Luccia N, Silva ES. Aspectos técnicos das amputações dos membros inferiores . In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponível em: URL: http://www.lav a.med.br/livro
Sobre os autores:

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Nelson de Luccia
Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
São Paulo, Brasil.
Erasmo Simão da Silva
Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo,
São Paulo, Brasil.
Endereço para correspondência:
Nelson De Luccia
Av. São Gualter 346
05455-000 São Paulo, SP.
Fone/Fax: +11 3021 0900
Correio eletrônico: nluccia@nox.net

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