ANEXO I1

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS

AMBIENTALES, EN EL MARCO DEL SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE
IMPACTO AMBIENTAL – SEIA

Lugar y Fecha:………………………………………………………………………

Señores
Servicio Nacional de Certificación ambiental para la Inversiones Sostenibles-
SENACE
Lima.-

Yo,..………………………………………………………………………………………………
identificada/o con DNI Nº……..........………, representante legal
de…………………………………………………………., con RUC Nº…………………… y
domicilio legal
en:…………………………………………………………………………………………………
…………………………………solicito a usted la INSCRIPCIÓN en el Registro Nacional
de Consultoras Ambientales, en el marco del Sistema Nacional del Impacto Ambiental-
SEIA, para el sector o sectores:
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Asimismo, manifiesto mi conformidad para que el SENACE efectúe las verificaciones

que considere necesarias, con relación a la información proporcionada,
comprometiéndome a comunicar oportunamente cualquier cambio o variación de los
mismos, para fines de la actualización de mi(s) Registros(s).

Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.

Atentamente,

________________________________________
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
Correo electrónico:
Teléfonos:

1 Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 005-2915-MINAM.

 FORMATO PARA FACILITAR LA PRESENTACIÓN DE LA RELACIÓN DE SOCIOS, ASESORES Y EQUIPO
PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO

I. RELACION DE SOCIOS, DIRECTIVOS O ACCIONISTAS

DNI o CE (*) Tipo (Socio,

Apellido
Nro. Apellido Paterno Nombres Directivo o
Materno
Accionista)

(..)

II. RELACION DE ASESORES QUE CONFORMAN EL EQUIPO PROFESIONAL

MULTIDISCIPLINARIO

Apellido DNI o CE (*) Título

Nro. Apellido Paterno Nombres
Materno Profesional

(..)

(Por cada sector, subsector o actividad de la solicitud, deberá incorporar un cuadro)

III. RELACION DE ESPECIALISTAS QUE CONFORMAN EL EQUIPO PROFESIONAL

MULTIDISCIPLINARIO

Apellido DNI o CE (*) Título

Nro. Apellido Paterno Nombres
Materno Profesional

(..)

(*) En el caso de personas extranjeras deberán adjuntar el carnet de extranjería.

(Por cada sector, subsector o actividad de la solicitud, deberá incorporar un cuadro).
_______________________________________
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
 ANEXO II2

RESUMEN CURRICULUM VITAE

1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………..
Dirección:….……………………………………………………………………………………..
Nacionalidad:..…………………………………………………………………………………..
Nº de DNI o Carné de Extranjería: ……………………………………………………………
Teléfono: …………………………………………………………………………………………
Celular: …………………………………………………………………………………………..
Correo electrónico………………………………………………………………………………

2. FORMACIÓN ACADÉMICA
Título profesional: ………….…………………………………………………………………..
Institución: ………………………………………………………………………………………
Colegio profesional y Nº de colegiatura3…………...………………………………………..

3. ESTUDIOS DE POSTGRADO4:
Periodo de duración y
Nombre Institución Número de folio(s)
horas lectivas
1.
2.
3.
(…)

4. EXPERIENCIA PROFESIONAL

Función desempeñada
Empresa/ Institución Cargo Periodo Número de folio(s)
en materia ambiental

1.
2.
3.
(…)

_________________________________
Firma
Nombres y Apellidos:
Fecha:
Nota: Los documentos adjuntos que certifican lo señalado en este formato deben estar referenciados para la rápida revisión.

2 Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 005-2915-MINAM.

3 Para las profesiones que dispongan de Colegio Profesional.
4 Doctorado, Maestría, Diplomados, Cursos de Especialización, mayor a 3 meses.
 ANEXO III5

DECLARACIÓN JURADA DE NO INHABILITACIÓN

Yo,………………………………………….………………………………………………………,
identificado con DNI Nº……………………, con domicilio en…………………………
……………………………….………..………, declaro bajo juramento no estar incluido en el
Registro de Inhabilitados para contratar con el Estado, que mantiene el Organismo
Supervisor de las Contrataciones del Estado -OSCE.

Asimismo, declaro bajo juramento no estar incurso en las causales de impedimento

establecidas en la Ley, respecto a prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y
servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo
cualquier modalidad contractual – Ley Nº 27588 y su Reglamento, aprobado por Decreto
Supremo Nº 019-2002-PCM.

Lugar y fecha: ……………………………………………........................

_________________________________
Firma
Nombres y Apellidos

5 Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 005-2915-MINAM.

 ANEXO IV6

CARTA DE COMPROMISO ÉTICO

Conste por el presente documento, el compromiso que asumo yo,

………………………...…….………, identificado con DNI Nº ………………………….., de
profesión ………………………………….., con Registro Profesional del Colegio
…………………………………… Nº…………., para brindar mi participación profesional en
la elaboración de Estudios Ambientales en el marco del Sistema Nacional de Evaluación
de Impacto Ambiental – SEIA.
Del mismo modo me comprometo a asumir las responsabilidades de manera solidaria con
la Entidad Autorizada para la Elaboración de Estudios Ambientales, en el marco del
Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental –SEIA, para la cual brindo mis
servicios.

Lugar y fecha: ……………………………………………........................

_________________________________
Firma
Nombres y Apellidos

6 Decreto Supremo N° 011-2013-MINAM, modificado por el Decreto Supremo N° 005-2915-MINAM.

 FORMULARIO QUE FACILITA LA PRESENTACIÓN DE:

I. RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LAS ESPECIFICACIONES TECNICAS DE LOS EQUIPOS E

INSTRUMENTOS

Razón Social de
Marca / Número de Pertenencia Ámbito de Magnitudes de Fecha última la entidad que
N° Nombre Modelo
Fabricante Serie (*) uso (**) medición (***) calibración efectuó la
calibración

(*) Pertenencia: Propio, Alquilado.; (**) Ámbito de uso: agua, suelo, aire, clima, geoespacial, ruido, imágenes u otro (especificar);
(***) Magnitudes de medición: Físicos, Químicos, Fisicoquímicos, Biológicos, Acústicos u otro (especificar).
(Por cada sector, subsector o actividad de la solicitud, deberá incorporar un cuadro)

II. RELACIÓN DE LABORATORIOS ACREDITADOS POR INDECOPI

Nro. de Número de
RUC Fecha de Parámetros Nro. Resolución
Tipo Doc.
Nro. Razón Social Dirección Doc. de acreditados (es) de Vigencia
Compromiso
Compromiso por INDECOPI
INDECOPI

(..)

(*) Tipo de documento de compromiso: Carta, Convenio, Contrato u Otro (especificar).

(Por cada sector, subsector o actividad de la solicitud, deberá incorporar un cuadro)

Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
 FORMULARIO QUE FACILITA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE RENOVACIÓN

SOLICITUD DE RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL

DE CONSULTORAS AMBIENTALES, EN EL MARCO DEL SISTEMA NACIONAL DE
EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL – SEIA

Lugar y Fecha:………………………………………………………………………

Señor(a)
Servicio Nacional de Certificación ambiental para la Inversiones Sostenibles-
SENACE
Lima.-

Yo,..…………………………………………………………………………………………………
identificada/o con DNI Nº……..........………, representante legal
de…………………………………………………………., con RUC Nº…………………… y
domicilio legal en:……………………………………………….

Solicito a usted la RENOVACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN como entidad autorizada a

elaborar estudios de impacto ambiental, en el Registro Nacional de Consultoras
Ambientales, en el marco del Sistema Nacional del Impacto Ambiental-SEIA.

Asimismo, en el marco de los requisitos establecidos para este trámite, autorizo al

Administrador del Registro para que efectúe las verificaciones que considere necesarias
con la finalidad de constatar la información que se adjunta.

Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.

Atentamente,

________________________________________
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
Correo electrónico:
Teléfonos:
 FORMULARIO QUE FACILITA LA PRESENTACIÓN DE:

ASPECTOS A MODIFICAR PARA LA RENOVACION DE LA INSCRIPCION

Documento que se modifica Marcar Detalle

Estatutos.

Cambio de domicilio Legal.

Miembros del equipo profesional

incluidos y excluidos

Partida Registral.

Vigencia de poder del

representante legal

Incorporación o salida de alguno/s

de los socios, accionistas o
directivos de la Consultora.

Otros aspectos considerados como

parte de la información requisito
para estar inscrito.

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
 FORMULARIO QUE FACILITA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O
RENOVACIÓN

SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN O MODIFICACIÓN A LA INSCRIPCIÓN EN EL

REGISTRO NACIONAL DE CONSULTORAS AMBIENTALES, EN EL MARCO DEL
SISTEMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL – SEIA

Lugar y Fecha:………………………………………………………………………

Señor(a)
Servicio Nacional de Certificación ambiental para la Inversiones Sostenibles-
SENACE
Lima.-

Yo,..…………………………………………………………………………………………………
identificada/o con DNI Nº……..........………, representante legal
de…………………………………………………………., con RUC Nº…………………… y
domicilio legal en:……………………………………………….

Solicito a usted la ACTUALIZACIÓN/MODIFICACIÓN de los datos informativos de mi

inscripción como entidad autorizada a elaborar estudios de impacto ambiental, en el
Registro Nacional de Consultoras Ambientales, en el marco del Sistema Nacional del
Impacto Ambiental-SEIA.

Asimismo, en el marco de los requisitos establecidos para este trámite, autorizo al

Administrador del Registro para que efectúe las verificaciones que considere necesarias
con la finalidad de constatar la información que se adjunta.

Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.

Atentamente,

________________________________________
Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal:
Correo electrónico:
Teléfonos:
 FORMULARIO QUE FACILITA LA PRESENTACIÓN DE:

ASPECTOS A ACTUALIZAR O MODIFICAR

Documento que se modifica Marcar Detalle

Estatutos.

Cambio de domicilio Legal.

Miembros del equipo profesional.

Partida Registral.

Vigencia de poder del

representante legal

Incorporación o salida de alguno/s

de los socios, accionistas o
directivos de la Consultora.

Otros aspectos considerados como

parte de la información requisito
para estar inscrito.

----------------------------------------------

----------------------------------------------

----------------------------------------------

Firma y sello
Nombres y apellidos del Representante Legal: