HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ……..…………… N°…………

1. Datos Informativos
Apellidos: ……………..…………… Nombres: ………..……..………… CC: …………………….
Edad: años………… meses…..……… días …..………
Estado Civil: ……………. Indicador: …..………….. N° hijos: ………. Indicador: ………………
Fecha de nacimiento: …………………………………
Lugar de nacimiento: País……..….…. Provincia……..…. Cantón…..….…. Indicador…….……….
Dirección de domicilio: Barrio: ……..………… Sector: ….……..….…. Calles:…………...…..…...
Referencia: ……………………………… Teléfono: ……………….. Email: …………………….
Con quien vive: …………………………………. Indicador: …………………………………..........
Sexo: …..….. Identidad:..……… Orientación: ..…….… Género:…..……Indicador: ...……...…..…
Raza: Blanca……. Mestiza…. Afro ecuatoriana…… Mulata….… Indígena…. Otras razas……..….
Indicador:……………………
Religión: …………………… Indicador: ……………………
Ingresos mensuales
Básico… Más que el básico… Menos que el básico…. Ninguno…. Indicador…………………….
Instrucción: Básica… Bachillerato… Superior… Otros… Indicador………………….……..….
Profesión……………. Ocupación…………… Lugar de trabajo…..…………Indicador……………
Familia responsable……………………………… Parentesco……………………………………
Teléfono……………………… Indicador……………..………………………
Referencia Profesional…………………………… Indicador………………………………………

2. Motivo de consulta
Queja verbal
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demanda del paciente
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. Historia de la enfermedad
ACTUAL PASADA
Síntomas actuales: Cronología de los síntomas

Evolución: Comienzo:
Duración Presentación:
Intensidad: Síntomas característicos:
 HISTORIA CLÍNICA
Frecuencia: Evolución:
Causas Medicamentos:
Indicador: Tratamiento:
Resultados:
Hospitalización:
Remisión:

4. Psicoanamnesis personal normal y patológica

PRENATAL NATAL

Condiciones biológicas: Parto: natural__ cesárea__/ término__

prematuro__post-término__
Condiciones emocionales Lugar de parto:
Condiciones sociales Atendido por:
Condiciones económicas Complicaciones del parto:
preclamsia__postclamsia__
Circunstancias del embarazo: deseado__ no Enfermedades:
deseado__ Medicación:
Indicador Indicador

INFANCIA (1 a 11 años)
Social
Habla: ………………………………………………………Ind: …………………………………….
Juegos: Individual: __ Grupal__Ind: …………………………………………………………………
Sociabilidad: ……………………………………… Ind: …………………………………………….
Actitud: …………………………………………….. Ind: ……………………………………………
Educación: Actitud escolar: ……………………………… Ind: ……………………………………..
Calificación: ………………………………………… Ind: …………………………………..
Comportamiento: …………………………………………. Ind: ……………………………..
Logros alcanzados: ………………………………………… Ind: …………………………....
Físico
Dentición: ……………………………………………………… Ind: ………………………………..
Destete: ………………………………………………………… Ind: ………………………………..
Alimentación:………………………………………………… Ind: ………………………………...
Gateo: ………………………………………………………… Ind: ………………………………...
Marcha: ………………………………………………………… Ind: ……………………………….
Estatura/Peso: ………………………………………………… Ind: ……………………………..….
Enfermedades: ………………………………………………… Ind: ………………………………..
Medicamentos: ………………………………………………… Ind: ………………………………..
Otros: ………………………………………………………… Ind: ………………………………….
Familiar
Organización: Estructurada:…. Reestructurada: ……… Organizada: ……. Reorganizada: ……
Otros: ……………………… Ind: …………………………………………………………….
Tipos de familia: Funcional:__ Disfuncional: __ Ind: ………………………………………………..
 HISTORIA CLÍNICA
Composición familiar: …………………………………………………….. Ind: …………………….
Numero de hermanos: ……………… Lugar que ocupa: …………………. Ind: ……………………
Ocupación de los padres: ………………………………………………….. Ind: ……………………
Economía de casa: …………………………………………………………. Ind: ……………………
Vínculo familiar: ……………………………………………………………. Ind: …………………..
Familia extendida: …………………………………………………………. Ind: …………………..
¿Qué piensan sus padres de usted? ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
ADOLESCENCIA (12 a 18/20)
Social
Crisis de adolescencia: …………………………………………... Ind: …………………………….
Aptitudes y habilidades: …………………………………………. Ind: ……………………………..
Educación: Actitud escolar: ……………………………………… Ind: ……………………………..
Calificación: …………………………………………………….…Ind: …………..…………………
Comportamiento: ……………………………………...…………. .Ind: …………………………….
Logros alcanzados: …………………………………………………Ind: …………………………....
Intereses vocacionales: ……………………………………………..Ind: ……...……………………..
Deportes: …………………………..………………………………. Ind: ……..……………………..
Actividades extras: ……………………………...………………….Ind: …..…………….…………..
Vida nocturna: ……………………………………………………... Ind: …..………………………..
Interés social: ……………………………………………………... Ind:…………...……………..….
Proyecciones futuras: ……………………………………………. Ind: ……………………………
Preocupaciones: …………………………………………………………. Ind: ……………………...
Miedos: ………………………………………………………………….. Ind: ………………………
Hábitos: ………………………………………………………………….. Ind: ……………………...
Consumo de: ……………………………………………………………… Ind: …………………….
Dependencia: ……………………………………………………………… Ind: …………………….
Trabajo: ……………………………………………………………………. Ind: ……………………
Comparte habitación: ……………………………………...………... Ind: …………………………..
Físico
Pubertad:
Estatura/Peso: ……………………………………………. Ind: …………………………...
Mujer Hombre
Menarquia: ………………… Ind: ……….. Polución: ………………… Ind: ………..
Ensanchamiento de caderas……………. Ind: Ensanchamiento de hombros…………….
………………………………………………. Ind: …………………………………………
Crecimiento de senos: ………………………. Bozo superior: ………………. Ind: …………
Ind: ……………………………………….… Manzana: ………………..…. Ind: …………..
Vello: facial... Axilar... Púbico.... Ind: …….... Cambio de voz: ………………. Ind: ………..
Sudoración: ………………….. Ind: ………... Vello: facial…... Axilar…... Púbico…….
Cambio de voz: ………………. Ind: ……….. Sudoración: …………….. Ind: ………...........
Acné: ………………………….. Ind: ………. Acné: ……………….. Ind: ………………….
Sexual
Identificación: ……… Orientación: ..…….… Género:…..……Ind: ………………………………...
Masturbación: ………………………………………………….. Ind: ………………………………..
Inicio de la vida sexual: ……………………………………………. Ind: …………………………...
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Primera vez: …… Voluntaria…... Involuntaria…... con disfrute…… Sin disfrute…. Ind: ………….
Protección: …………………………………………………… Ind: …………………………………
Hábitos sexuales: …………………………………………….. Ind: …………………………………
Atención medica sexual: ……. Papanicolaou……. Menstruación regular…… Ind: ………………..
Miedos: ……………………………………………………….. Ind: …………………………………
Familiar
Vínculo familiar: ……………………………………………………. Ind: …………………………..
Conflictos: …………………………………………………………… Ind: ………………………….
Autoridad: ……………………………………………………………. Ind: …………………………
Con quien vive: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
MADUREZ
Físico
Estatura/Peso: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
Andropausia: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
Menopausia: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
Enfermedades: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
Tratamientos: ……………………………………...………………… Ind: ………………………….
Resultados: ……………………………………...…………………… Ind: ………………………….
Social
Crisis: ……………………...………………………………………… Ind: ………………………….
Relación con amigos: …...…………………………………………… Ind: ………………………….
Conflictos: …………………………………………………………… Ind: ………………………….
Preocupaciones: …………………………………………………………. Ind: ……………………...
Miedos: ………………………………………………………………….. Ind: ………………………
Hábitos: ………………………………………………………………….. Ind: ……………………...
Laboral
Éxitos: …………………………………..…………………………… Ind: ………………………….
Fracasos: …………………………………..………………………… Ind: ………………………….
Trabajo que desempeña: ………………..…………………………… Ind: ………………………….
Familiar
Con quien vive: ……………………………………………………… Ind: ………………………….
Relación con padres: ………………………………………………… Ind: ………………………….
Relación con hijos: ……………………………..…………………… Ind: ………………………….
Relación con conyugue: ……..……………………………………… Ind: ………………………….

5. Psicoanamnesis familiar normal y patológica

Número de miembros………………………………………………………………………………….
Nombre………………………………………………………………………………………………...
Ocupación……………………………………… Indicador………………………………………….
EDAD DE:
Padre Madre Hermanos
ASPECTOS:
Económico………………………………………………Indicador………………………………......
Vivienda…………………………………………………Indicador………………………………….
Alimentación…………………………………………... Indicador………………………………..…
 HISTORIA CLÍNICA
Influencias Emocionales………………………………..Indicador………………………………...…
Relaciones Familiares………………………………......Indicador………………………………...…
Exigencias………………………………………………Indicador………………………………..….
Rigidez………………………………………………… Indicador………………………………..….
Severidad………………………………………………..Indicador……………………..…………….
Actitud Protectora……………………………………… Indicador……………….………………….
Complacencia…………………………………...……… Indicador……….………………………….
Actitud Protectora……………………………………… Indicador………………………………….
Dependencia hacia uno de los padres……………………Indicador………..…………………………
Relaciones con los mismos………………………………Indicador………………………………….
Relaciones con los hermanos…………………………….Indicador…………………………………
Rasgos temperamentales de la familia que pudieron influir sobre el
paciente……………………………………………………Indicador………………………………...
ACTITUD FAMILIAR RESPECTO AL:
Sexo…………………………………………………...… Indicador………………………………….
Religión……………………………………………….… Indicador………………………………….
Política…………………………………………...……… Indicador………………………………….
Fanatismo o actitudes exageradas………………………...Indicador…………………………………
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Enfermedades familiares de valor hereditario……………………………..Indicador………………...
Muertes en parientes
inmediatos……………Causa………………………..…..Edad……..Indicador…………………...…
Cómo afecto al paciente esta circunstancia…………………………Indicador……………………….
Estado de salud de los parientes vivos………………………………Indicador………………………
TIPO DE FAMILIA:
Integrada
Desintegrada
Incompleta
Intelectual
Sobretrabajadora
Invertida
Unida
Desunida
Indicador……………………………………………………………………………………………….
6. Historia social
DESENVOLVIENDO SOCIAL EN EL MEDIO:
Familiar………………………………………………….Indicador…………………………………..
Escolar…………………………………………………...Indicador…………………………………..
Colegial………………………………………………….Indicador…………………………………..
Laboral…………………………………………………..Indicador…………………………………..
TIPO DE RELACIONES DE AMISTAD EN CUANTO A:
Sexo………………………………………………….Indicador……………………………..………..
Edad………………………………………………….Indicador……………………………………....
Nivel cultural…………………………………………….Indicador…………………………………..
Rasgos temperamentales……………………………….Indicador………..…………………………..
Condiciones económicas………………..……………….Indicador…………………………………..
 HISTORIA CLÍNICA
RELACIONES CON LAS DEMÁS PERSONAS:
Sociable
Egoísta
Emprendedor
Tímido
Resentido
Indiferente
Hostil
Generoso
Ambicioso
Indicador……………………………………………………………………………………………….
ACTIVIDADES O AFICCIONES HAN PERMITIDO DESARROLLAR SU VIDA SOCIAL
Deportes…………………………………………….Indicador……………………………..………..
Política……………………………………………….Indicador……………………………..………..
Fiestas……………………………………………….Indicador……………………………..………..
Religión……………………………………………….Indicador……………………………..………
7. Historia Laboral:
Ocupaciones o posiciones que ha alcanzado y grado de satisfacción y responsabilidad que le han
deparado……………………….……………………………. Indicador……………………………...
Progreso o fracaso en su trabajo y razones para ello………………………..…………………………
Indicador………….................................................................................................................................
Anhelos en su actividad laboral como meta en su vida………………………………………………..
Indicador……………………………………………………………………………………………..
Remuneración alcanzada…………………………………….Indicador……………………………...
Periodo de descanso…………………Indicador………………………………………………………
Como ha distribuido o utilizado sus vacaciones……………………...Indicador………….………….
Razones que ha tenido para cambiar de ocupación………………………………………………...….
Indicador……………………………………………………………………………………………….
Sensación de éxito o fracaso………………………………….Indicador……………………………..
Condiciones económicas en la que se desenvuelve……………………………………………………
Indicador……………………………………………………………………………………………….
Utilización del tiempo libre………………………..Indicador………………………………………...
Tipos de pasatiempo……………………………….Indicador………………………………………..
Hábitos…………………………………………......Indicador………………………………………..
Lugares de diversión que frecuenta……………………………….Indicador…………………………
8. Exámen psicológicos
Resultados de los reactivos psicológicos:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
9. Exámenes complementarios
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10. Psicoanamnesis especial
 HISTORIA CLÍNICA

Factor predisponente:
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Factor determinante:
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Factor desencadenante:
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Características de la personalidad:
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11. Diagnóstico presuntivo
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12. Diagnóstico diferencial
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13. Diagnóstico definitivo
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14. Pronóstico
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15. Recomendaciones
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Firma del responsable