Você está na página 1de 9

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses


2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup


3 Fasilitas parkir 1 akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling

4 Fasilitas keamanan 0 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal


Pagar)

5 Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi 1 Cukup jelas


(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat


6 Bangunan permanen 1 tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,


8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,


diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan


didinding atau depan bangunan Puskesmas

11 Ruangan administrasi/kantor 1 Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan


administrasi kantor

12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat kerja Kepala Puskesmas

Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat


13 Ruangan rapat 1 pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan

14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

15 Ruangan tunggu 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pasien menunggu pelayanan

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pemberian ASI

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

22 Ruang farmasi 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan

25 Laboratorium 1 Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat


pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat


26 Ruangan sterilisasi 1 melakukan sterilisasi alat

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai


tempat penyajian makanan
28 Kamar mandi 1
Cukup jelas

29 Gudang umum 1
Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1
Cukup jelas

31 Sumber air bersih 1


Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah


32 Sistem pembuangan limbah 1 cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
pihak yang berijin dari KLH)

33 Sumber daya listrik 1 Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk


komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
34 Sistem komunikasi 1 komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

35 Sistem proteksi petir 1 Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik
terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran 1 Cukup jelas

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 1 Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu
pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat


maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum Ya/tidak ( 80%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan


medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan


ibu tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

- palu reflex Ya

- timbangan dewasa Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (80%)


anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan


43 Set pelayanan KB 1 KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya/tidak (…………………..%)


tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri


45 Set obstetri dan ginekologi 1 ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan


46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 1 ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

47 Set resusitasi bayi 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi
bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan


48 Set perawatan pasca persalinan 1 pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca


persalinan tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan


gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut 1 lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut


tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi


50 Set promosi kesehatan 1 kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 1 Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set


52 Set laboratorium 1 laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ya (80%)


INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Ya

53 Set farmasi Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi


54 Set sterilisasi 1 sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Ya

- korentang Ya

55 Set Puskesmas Keliling Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas
keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit keperawatan


56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat kesehatan masyarakat sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik untuk pelayanan luar gedung, jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk


pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai


58 Kit UKS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai


59 Kit UKGS Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai


Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya/tidak (…………………..%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya/tidak

- stetoskop dewasa Ya/tidak

- sphygmomanometer/tensimeter Ya/tidak
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

- termometer Ya/tidak

- palu reflex Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu


sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu 1 didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Ya (80%)

b. Tersedia peralatan:

- termometer Ya/tidak

- timbangan dacin Ya/tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan


62 Kit kesehatan lingkungan lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal


63 Dokter atau DLP 1 1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,


tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
67 Tenaga Kesmas 1 kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi


68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1
orang

Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)


70 Tenaga gizi 1 minimal 1 orang

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis


71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM


72 Tenaga administrasi 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM


73 Pekarya 1 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin


75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan


paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
76 Kepala Puskesmas 1 Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas


mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,
82 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
penyakit Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,


melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : 1070817


NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS BENTENG
JENIS PUSKESMAS : PERKOTAAN NON RAWAT INAP
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 24 AGUSTUS 2005
KECAMATAN : WARA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PALOPO
PROVINSI : SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL


1 2 3 4 5

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,


88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 87.5


Palopo, 18 Agustus 2019

Kepala Puskesmas Benteng

H. Rahmat, S.Kep
Nip , 19711231 1999203 1 026