28 ¿PORQUÉ ALGUNAGENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
conscicncta de su falta de capacidad explicativa- y hallan otra perspec·
tiva nueva mástnteresantc además de más iluminadora.
Muchos de los «hallazgosanómalos» antes descritos poseen una larga
historia, pero están acumulandose con rapidez nuevas observaciones. Hasta
donde sabemos, este diversoconjunto deobservaciones nunca ha sido
reunidoyexaminado en el seno de un únicomarco coherente. Ylocierto
es que todas parecen ser piezas de unmismo rompecabezas grande ycom-
plejo. Este libro constituye un comienzo para ensamblarlo, apuntando a\.
gunas <le las implicaciones sobre política social del cuadro resultante (to-
davía en boceto).
En el momento actual, debemos admitirlo, estas implicaciones distan
de estar claras. No podemos ofrecer una prescripción detallada de «qué
haccm. yseguimos teniendo mucho que aprender sobre cómo desarrollar
intervenciones eficaces de salud. Sin embargo, laevidencia su~ere un po-
tencial de mejoragrande en direcciones que el sistema sanitario conven-
cional noaborda. Yestá surgiendo con rapidez., tanto de las disciplinas
bioló~cas como de las sociales, un conocimiento nuevo relevante paraesa
tarea.
AGRADECIMIENTOS
Este capítulo introductorio, escrito por R. G. Evans, debe entenderse
como un esfuerzo de colaboración, surgido de la investigacióncontinuada
ylosseminarios del Population líeahh Programme del Canadian1nstilute
for Advanced Research.
E&, f>wr µL 4~
er~ 1~ c-~r yJ,( i0t: ~~\.
"\,o oh'e~ l'vt,'?' J J .:'1/í~.z.. di )(1..,-k /
¡qq~,
2
Producir salud, consumir
asistencia sanitaria
R. G. EVANS yG.L. STODDART
Lagentese preocupa por susalud, ytiene poderosasrazones para ello;
de maneras diversas intenta mantenerla, mejorarla o adaptarse asude·
chvc. lndividualmentc yen grupos dedistinto nivel - familias, asociacío-
nes, grupos en el centro de trabajo, comunidades y naciones-, las per-
sonas emprenden una amplla gama de actividades en la creencia de que
contribuirán a su salud. Al mismo tiempo intentan evitar toda actividad
ocircunstancia que les parezca potencialmente dañina. En esta conducta
se hallan implícitas temías- o, para ser más exactos, conjuntos de hipó-
tesis causales vagamente asociadas y a menudo inconsistentes- sobre
cuáles son los dctenninantes de la salud.
Ll!s sociedades modernas dedican en particular, pero sólo como sub-
conjuntodedichas actividades orientadas alasalud. una gran proporción
de sus recursoseconómicos aproducir ydisuibuir asistencia sanitaria, una
colección específica de bienes yservicios que se percibe que poseen espe-
cial relacióncon ella. La industria de dicha asistencia sanitaria. encargada
r1 re. de ensamblar esos recursos convirtiéndolos endiversos bienes y servicios
relacionados con la salud, constituye en todos los Estadosmodernos uno
de los mayores conglomerados de actividad económica (Schieber and
Poullicr, 1989: Secretariado de la OECD, 1989) 1• Tan masivosesfuerzos
Reproducido conpermiso de SocialScicnce and Medicine, Vol. 31, no. 12, pp.1347-63.
Copyright© !990 by Elsevicr ScicntiftcLtd., PergamonPress. Reimpreso con una ligera re·
vi~ón de los amores ylos editores.
· El lenguaje varíade un país a otro. En Canadá, las palabras asiscencfo médica hacen
normalmente referencia alos scnicios de los profesionales de la medicina, en tanto asís/en,
ciu saniwria inclu\'ehospitales, dentistas, fármacos, etc. En EEUU, por contra, se usan de
modo intercambiableasistencla médica yasistencia sanitaria para referir esta últimay más
ampHa gama de actividades, que en Suecia asu vezreciben el nombre de asistencia ala en-
fermedad(sjuhará).
29
30 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ES TÁ SANA Y OTRA NO?
refleja n la extendida creencia de que la disponibilidad y uso de la asisten-
cia resultan centrales para la salud tanto de los individ uos como de las
poblaciones.
Esta concentración de esfuerzo económico ha determinado que las po-
líticas públicas o colectivas de salud acaben dominadas por la asistencia
sanitaria. La provisión asistencial no sólo absorbe la parte del león de los
recu rsos físicos e imclectuales específicamente identificados como relacio-
nados con la salud. sino que también ocupa el centro del escenario cuando
el resto de la comunidad se plantea qué hacer al respecto.
La asistencia sanitaria, por su parte, es por naturaleza abrumadora-
mente reactiva; responde a desviaciones percibidas de lo entendido como
salud, e identifica tales desviaciones en términos de conceptos y c.itegorías
clínicas -las enfermedades, definidas p rofesio nalmente. La noción de sa-
lud implícita en (la mayor parte del) comportamiento del sistema asisten-
cial, el conjunto <le personas e instituciones implicados en su provisión.
es un concepto negativo: la ausencia de enfermedad o lesión. Por eso, a
veces se lo etiqueta como «sistema de enfermedad» 2 • Aunque tal etiqueta
es habitualmente aplicada por sus cliticos, no creemos que, si fuera el caso,
estuviera justificado devaluar la contribución de un sistema así.
Lo cierto es que esta defin ición de salud fue específicamente recha-
zada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) hace más de cua-
renta años. Su formulació n clásica «Salud es un estado de completo bie-
nestar fisico , mema! y social, y no sim plemente la ausencia de enfermedad
o lesión» expresaba la preocupación general de considerar la salud como
mucho más que una simple colección de negaciones -el estado de no pa-
decer ningu na situación indeseable concreta.
lJn concepto tan global, sin embargo. corre el riesgo de convertirse en
el objetivo idóneo de (y está ciertamente afectado por) toda la actividad
humana. No d eja espacio para un dominio de actividad idenüficable
apan c, orien tado específicamente a la salud. Es dificil, por tanto, usar la
definició n de la OMS como base para una política de salud, porque in-
cl uye implícitamente que toda política es «de salud». El tributo que se le
rinde, en consecuencia, es su repetición, pero escasas veces su aplicación.
~ l..a retórica de la <~prevención» ha penetrado en grado significativo al sistema de asis-
tencia 5:tnitaria; respuesta, reactivas a desviaciones identificadas de la salud pueden ser eti·
q uetadas como prevcndón secundaria o terciaria, en la medida en q ue impiden un deterioro
posteri or de una ~ituacién ya adversa. Pero incluso cuando los componentes de un sistema
sanitario [)aSlln de una estrategia reactiva a otra de promoción -el screening del colesterol
o la hipenensión. por ejemplo- . las intervenciones siguen consistiendo en identificar des·
viaciones respecto de nonnas determinadas clfnicamcme sobre mediciones biológicas par.
ticulares. e iniciar in tervenciones terapéuticas. Una medición clevada de la i-ensión anerial o
del c,ikstcrol sérico se identific,m en si como <,enfermcdadc.,». que deben «cura~».
PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 31
Más aún. la fo rm ulación de la OMS parece ofrecer únicamente alter-
nativas polares para d efinir la salud. El uso común, por contra. ::.ugiere un
continuo de significados. En un extremo del mismo se halla el bienesta~
en su sentido más amplio, la dc!inición omnicomprensiva de la OMS, casi
u n ideal platónico de lo Bueno. En el otro, la simple ausencia de circuns-
3
tancias biológicas negativas - enfermedad, dolor, incapacidad o muerte .
Pero las circunstancias biológicas que las disciplinas asistenciales iden-
tifican v clasifican como enfermedades luego son experimentadas por los
individ~os y sus familias o grupos sociales como padecimiento~ -sínto-
mas perturbadores. La correspondencia entre enfermedad médica Y ma-
lestar personal de ningún modo es exac!ª· Por tant?, ~¡ conccpt? que el
paciente tiene de la salud como a usencia de padec1m1ento no t1en~ por
qué coincidir con la ausencia de enfermedad tal corno la entendena un
clínico. Más aún. la capacidad funcional del individ uo se verá iníluen-
ciada. pero no completamente determinada, por d icha percepció~ d e ma-
lestar, siendo esa capacidad a su vez un aspecto, pero no la totalidad, del
bienestar.
Que no existan fronteras tajantemente definidas entre los di~ersos
conceptos de salud en tal continuo no no~ !mpi<le recon?cer _sus diferen-
cias. Dichos conceptos no son correctos m incorrect os, sino simplemente
poseen propósitos y campos de aplicación diferentes. No obs:antc. cual-
qniera que fuese el nivel de definición de salud empleado, es 1m_P?_rtante
distinguir esto de la cuestión de los determinantes <le {esa definic1on de)
la misma (Marmot, 1989). . ..
De nuevo existe aquí una amplia gama de cand1datos, desde ser vicios
asistenciales concretos a la autoestima y el sentido de adecuación o con-
trol personales. pasando por las dotaciones g_e néticas de los _i~~ividuos, el
saneamien to ambiental. la adecuación y calidad de la nutnc1on Y el alo-
jamiento, o la tensión y el nivel de apoyo que prove_a el entorno socia~.
Sobre la base del conocimiento hace tiempo establecido y de una consi-
derable investigación más reciente, parece q ue los factores ~ue af~ctan .ª
la salud a todos los niveles de sn de!tnición, incluyen la asistencia sani-
taria pe; se, pero van mucho más allá (Dutton. 198?; Levine a~d Lilien-
feld, 1987; Marm ot, 1986; McKeown, 1979; McKinlay. M cKinlay and
Beaglchole, 1989; Black, Morris, Smith and Townsend. 1982) ..
Nuestros intentos de avanzar en la comprensión de esta va nada colec-
ción de determinantes a través de la investigación han tendido, como el
l La representación de la enfermedad mental e~ siempre problemática_: ¿dónde está la
frontera entre la depresión clínica y la porción hum ana «normal» de mfehc1dad? La dificul-
tad de definición pe rsiste, sin emhargo. en todo el conti nuo: la definición <le salud de lo OMS
no implica bendición perpetu a.
 32 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
propio sistema asistendaL a centrar su atención en el concepto más estre-
cho de salud: la ausencia de enfermedad. Tal concepto tiene la significa-
tiva ~entaja de poder representarse a través de fenómenos cuantificables y
med1blcs: la mucne o la supervivencia, y la inridencia o prevalencia de
c_ondicioncs patológícas concretas. En estas medidas más básicas -nega-
tivas- se observa. de hecho, la ínfluencia de una amplia gama de deter-
mínantcs, de dentro y de más allá del propio sistema sanitario.
La precisión se gana pagando un precio. Las definiciones restringidas
dejan fuera dimensiones menos específicas de la salud que mucha gente
consideraría importantes para evaluar sus propias circunstancias o las de
sus allegados. Por otra parte, parece al menos plausible que la amplia gama
de determinantes de la salud, cuyos efectos se reflejan en la «mera ausen-
cia de entcrmedad o lesión», o simple supervivencia, sean también rele-
vantes para definiciones más globales de la salud.
El actual resurgir del interés por los detennínantes de salud y por su
conceptualización más amplia signífica retornar a una tradicíón histórica
muy antigua -tanto como la propia medicina. El diálogo entre Askle-
pios, el dios de ésta, e Hygieía, la diosa de la salud -la íntervención ex-
terna y la vída bien vivida- se remonta aJ principio. El triunfo de los mo-
dos «científicos» de estudio en medicina (como en otros aspectos de la
vida) ha dado como resultado el eclipse de Hygieia sólo en el siglo xx. El
conocimiento ha ido progresivamente definiéndose en ténninos de (y sólo
de) lo surgido al poner en acción métodos de investigación reduccionistas,
aplicados en la mayor medida posible en el seno de un marco de referen-
cia «ncwtoniano» (Reiser, 1978).
El sistema asistencial se ha vuelto después el vehículo co~vencional
para traducir dicho conocimiimto en mejora de la salud: intervenciones
cada vez más potentes, guiadas por una ciencia cada vez mejor. Tampoco
sus logros han sido despreciables. La ciencia médica ha perfeccionado
nuestra capacidad de prevenir algunas enfermedades, curar otras, y aliviar
los síntomas o enlentccer el progreso de muchas más. Hacia mediados de
siglo, los proveedores de asistencia sanitaria habían conseguido un ex-
traordinario dominio ínstítucional -y, lo que es más, intelectual- para
definir qué consideran salud y cómo perseguirla. la OMS era una voz en
el desierto.
Las corrientes intelectuales han empezado ahora a fluir en la otra di-
rección, sin embargo. La autoridad exclusiva de los métodos positivistas.
clásicamente «científicos», tanto para definir lo conocíble como para de-
terminar la manera de llegarlo a conocer, ha generado una creciente in-
quietud (McCloskey, 1989; Dreyfus and Dreyfus, 1988); dicha inquietud
ha recibido un ímpetu renovado a partir de desarrollos concretos de la fí-
sica subatómica y. más recientemente, de la inteligencia artificial y las
PRODUCIR SALUO, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 33
matemáticas.:. Además, la aplicación de esos mísmos métodos a explorar
los dctcnninantcs de la salud está generando cada vez mayores evidencias
-en el sentido más restrictivamente científíco- sobre el poderoso papel
de los factores contribuyentes ubicados fuera del sistema asistencial (House,
Landis and U mberson, 1989: Dantz.er and Kellye. 1989: Bunker, Gomby
and Kehrer, 1989: Renaud, 1987; Sapolsky, 1990).
Simultáneamente, la evaluacíón más rigurosa del propio sistema asis-
tencial ha demostrado que sus prácticas están conectadas con el conoci-
miento cíentítico. o cualquier otra modalidad de conocimiento, de forma
mucho más tenue de lo que la retórica oficial sugeriría (Banta. Behney and
Willcms, 1981; Eisenberg, l 986: Fccny. Guyatt and Tugwell, 1986; Lo-
mas. 1990a). Y. finalmente, el propio éxito de ese sistema para ocupar el
centro de la escena intelectual y polítíca, así como para obtener recursos,
ha sido construido sobre un conjunto de expectativas sociales extraordi-
nariamente altas acerca de su contribución potencial. La consecuencia
inevitable es cierto grado de decepción y desilusión, con la correspon-
diente preocupación por justificar la escala de esfuerzos implicados.
Existe. pues, un abismo cada vez. mayor entre nuestra comprensión de
los determinantes de la salud y el énfasis fundamental de la política sani-
taria en la asistencia. Esta creciente discordancia puede ser, en pane, con-
secuencia de la persistencia en la arena políli<.:a de moddos o marcos in-
telectuales de referencia para conceptualizar los determinantes de la salud
íncompktos y obsoletos. La fonna de enmarcar un problema determina
los tipos de evidencia a los cuales se concede peso y aquellos otros que no
se toman en cuenta. Cuando el modelo de entidades e interrelaciones im-
plícito en la mente de las personas no aporta las categorías en !as cuales
ubicarlos, datos pcrfoctamcntc válidos -observaciones duras con peso di-
recto sobre cuestiones importantes- simplemente dejan de ser tomados
en consideración, como si no existiesen.
Por ejemplo, existen considerables evidencias sobre un vínculo entre
mortalidad y (no) disponibilidad de mecanismos de apoyo social. de una
fuerza que House el al. ( 1988) describen como equivalente actualmente a
la que se tenía a mediados de los cincuenta sobre los efectos del tabaco.
La jubilación y la muerte de un cónyuge están documentados como fac-
• Esto no represtmta rechazar los modos racionales de investigación; el universo sigue
si<::ndo visto. a algunos niveles. como un sitio comprensible y ordenado. Sin embargo. parece
haber límites. fundamentales a su cümprcnsibilidad -no sólo en nuestra capacidad de cap-
tarlo- y los ronccptos relevantes de orden pueden también ser menos completos de lo que
alguna vez se esperó. Lleve o no ra~ón Nieusche acerca de la muerte de Dios (Hawking,
1988). el Demonio de Laplace parece definitivamente difunto (Dreyfus and Dreyfus, 1988;
Gleick. J987: llolton, 1988).
 34 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
tores de riesgo imponantes. De manera similar, la monalidad está dara-
mcnte asociada a algún tipo de correlato o combinación de clase social.
nível de ingresos o educación, y posición de una jerarquia social (Dutton:
1986: Marmot, 1986). l\"adie niega nada de lo anterior, y, sin embargo. no
se loman en cuenta esas relaciones a la hora de formular la política (asis-
tencial) de salud.
En contraste, dicha política es muy sensible a la mera posibilidad de
contri~ución positiva por pane de algún fármaco, trozo de equipamíe~to,
o maniobra díagnósti<:a o terapéutica nuevos. El hecho de que la salud de
alguien pudiese verse sometida a ríesgo por su :iusencia, constituve base
¡¡rimafacie para prestarle atención intensa en términos políticos, y, un po-
tente argumento, al menos, para suministrarla. Entre tanto, el hecho egre-
gio de haber gente sufriendo, y en algunos casos muriendo, como consc-
cuern:ia de procesos no directamente conectados con la asistencia sanitaria
no merece ni rechazo ni respuesta. ' quiera a trozos, de las pruebas actualmente disponíbles sobre determinan-
La cxplícacíón no puede ser que cxístan evidencias superiores de la
1.'f1.Yti,·idad -y muchú menos de la relación coste/efectividad- <le las in-
tcrvencíones asistenciales. Es notorio que muchas intervenciones nuevas
se introducen:.Y sohre todo se diseminan, en ausencia de las mismas (Banta
e~ al.. 1981; bsenberg. l 986: Fecny et al., 1986). Si (algunos) médicos clí-
t11cos encuentran plausible que, en circunstancías concretas, determinada
maniobra podría resultar beneficiosa, probablemente la usarán. Una res-
puesta a tan bien establecido patrón es la creciente preocupación por lo
que se conoce como <<Valoración de la Tecnología» o evaluación cuida-
~osa de la, mísm~ antes de diseminarla. Quienes, por miedo a una posible
1~1.ta de electo o mcluso a un efecto nocivo, quisiesen restringir su aplica-
c1on, sm embargo, en seguida arrostrarán la carga de deber demostrarlo
rig.urosamc~te. Si la evidenda es incompleta o ambigua, el sesgo invita a
la mtervcnc1ón, en todo caso sometida a los límites impuestos por las res-
tricciones financieras.
Este sesgo se ve estimulado cuando se expresan mediante un modelo
mecánico sencillo las relaciones causales enfermedad-asistcncia-curnción.
La m~q~ina (nosotros) se daña o se rompe, y el médico-mecáníco repara
(o qu.1z~s reemplaza) la parte rota. Aunque este cuadro mental pueda
constituir una burda sohresimplificación de la realidad, es fácil de retener
en la m~nte.
En ab~oluto queda claro. por contra, cómo podrían siquiera pensarse
la~ conexiones causales entre «tensión» o «baja autoestima», y padeci-
miento o muerte -y, mucho menos, cuáles podrían ser las respuestas
adecuadas en términos de políticas. El cuadro se hace aún más difícil de
visionar en los casos con vías causales múltiples (v.er capítulo 3). Todo eJ
tema posee un aire de algún modo misterioso, que apela a lo oculto, en
PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 35
contraste con el proceso (aparentemente) transparente y cíentífico de la
asistencia sanitaria~. Al no haber un conjunto de categorías intelectuales
en las l:uales ensamblar esos datos, se los ignora.
En este capítulo proponemos un marco de alguna manera más com-
plejo. suficientemente global y flexible, en nuestra opinión, como para dar
cabída a una gama mayor de relaciones entre los determinantes de la sa-
lud. La prueba a superar será la capacidad que demuestre tener para pro-
porcionar categorías con sentido, en las cuales insertar los distintos tipos
de evidencias que están surgiendo sobre los diversos detem1inantes de la
salud. y permitir una definicíón de ésta suficientemente amplia como para
englobar las dimensiones que la gente -proveedores de asistencia, ela-
boradores de políticas y, en particular. los individuos ordinarios- consi-
deran importantes.
Nuestro propósito no es intentar presentar una revisión global, o si-
tes de la salud, algunas de las cuales se díscutcn en capítulos posteriores.
Incluso sugerir una taxonomía de las mismas, clasificando y enumerando
los principales encabezamientos que debcria tener, constituiría hoy una
tarea investigadora de gran envergadura, de la cual el capítulo 3 aporta un
principio. Por contra, proponemos un marco analítico dentro del cual en-
cuadrar dicha evidencia, y que ilumine la forma de interactuar, en res-
puesta a las distintas conceptualizaciones de la salud, tipos distintos de
factores y fuerzas. Un precedente lo constituyó el documento del go-
bierno canadiense Una nueva perspectiva sobre la salud de los canadien-
ses (Canadá, 1974 ), que asimismo presentó muy pocas de las evidencias
reales disponibles sobre los detenninantes de la salud, ofreciendo en cam-
bio un marco muy potente y estimulante para ensamblarlas.
Dicho documento apenas indicaba por encima las implicaciones po-
tenciales de las citadas evidencias sobre las políticas de salud, públicas o
privadas. En este libro, por contra, abordamos el tema explícitamente. Las
implicaciones políticas surgen de pruebas reales sobre los determinantes
de la salud, no del marco per se. Sí el marco es útil, debe facilitar la pre-
sentación de pruebas de modo que sus implicaciones queden más claras.
Por supuesto, las políticas tienen siempre que ver con muchas más cosas,
además de con la evidencia; lo más imponante del «ane de lo posible» es
la percepción de cuáles son los actores claves y cuáles podrían ser sus ob-
jetivos (ver capítulo 10).
5
Las propias intervenciones en sí pueden distar Je ser transparentes; los «milagros mé-
<licos,, constituyen una ocurrencia cotidiana y los procesos &e presentan como más allá de la
capacidad o el alcance:: de los monatcs ordinarios. Sin embargo, la aplicación de un alto grado
de ciencia y cualitkación sigue estando dentro del ronccptualmente sencillo marco de un
modelo mecánico: arregl.1r la parce dailada.
36 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y 01nA NO?
Debemos enfatizar, por último, cómo los componentes de nuestro
marco son en sí categorías, dotadas de una rica estructura interna. Para
mostrar sus complejos contenidos, cabe expandir cada celda y epígrafe
(capítulos 4 y 11 ). Conviene, por tanto, cuidar mucho -y en general, evi-
tar- tratarlas como susceptibles de representación adecuada mediante al-
guna variable homogénea sencilla y, mucho menos, someterlas a mani-
pulaciones matemáticas o estadísticas en tanto que variables. Variables
únicas pueden captar ciertos aspectos de una categoría particular, pero no
son lo mismo que ella. Más aún, en contextos específicos, podría suceder
que lo crítico para la salud de los individuos y las poblaciones fuesen las
interacciones entre factores de distintas categC'rias de determinantes, así
como su secuencia temporal. En el capítulo siguiente se las discute en más
detalle.
ENFERMEDAD Y ASISTENCIA SANITARIA:
UN FUNDAMENTO (DEMASIADO) SENCILLO
Construiremos nuestro marco componente a componente, de manera
progresiva, añadiéndole complejidad en respuesta a las inadecuaciones
demostradas en la etapa precedente, y en correspondencia aproximaCUI con
(nuestra interpretación de) la evolución histórica de la base conceptual de
la política sanitaria a lo largo del último medio siglo. El primer y más sen-
cillo estadio define la salud como ausencia de enfermedad o lesión, con-
siderando central la relación entre salud y asistencia sanitaria. La primera
se representa en términos de las categorías y capacídades de la segunda.
Tal relación puede expresarse con un modelo de retroalimentación sen-
cilla. como el recogido en la Figura 2.1, exactamente análogo a un sistema
de calefacción regido por un termostato.
En este marco, la gente <<se pone mala» o resulta <<herida>> por razones
inespecíficas diversas, representadas por las flechas no etiquetadas que en-
tran por el lado izquierdo. Puede entonces responder presentándose ante
el sistema asistencial, donde son definidas e interpretadas las enfermeda-
des y lesíones resultantes, para dar lugar a «necesidades» de modalidades
asistenciales concretas. Este papel interpretador es crítico, pues la defini-
ción de necesidad depende del estado de la tecnología médica. Las pato-
logías frente a las cuales (se cree que) no cabe hacer nada útil, pueden ser
lamentables y muy perturbadoras, pero no constituyen necesidades de
asistencia. Si bien el paciente siente la perturbación, es el sistema asisten-
cial quien define la necesidad.
Sin embargo, las necesidades potenciales de asistencia sanitaria se pre-
filtran antes de alcanzar al sistema asistencial, proceso importante que no
PROLJUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 37
Necesidad. acceso
,1,
1
Otros
Entermedad
Asistencia
sanitaria
tacto res
1
h
Curación. cuidados
Figura 2.1. Modelo de retroalimentación simple entre salud y asistencia sanitaria.
se ve reflejado explícítamente ni en la Figura 2.1 ni en la mayoría de las
políticas de salud 6 • Que La gente responda o no a circunstancias adversas
contactándolo, buscando el estatus de «paciente», depende de sus percep-
ciones sobre la severidad del problema y sus expectativas sobre dicho sís-
tema formal, frente a su propia capacidad de solucionar las cosas y sus
sistemas de apoyo informales. Tales expectativas y reacciones, pues, están
incluidas entre los «otros factores» determinantes del conjunto de pato-
logías que se presentan. a los cuales el sistema asistencial da respuesta.
El sistema asistencial combina entonces las funciones de termostato y
de caldera, inierpretando su entorno, decidiendo la respuesta idónea, y res-
pondiendo. El nivel de respuesta viene determinado por el «acceso>> a la
asistencia que una sociedad concreta haya provisto para sus miembros.
Este acceso depende tanto de la combinación de recursos humanos y fí-
sicos disponibles -médicos, enfermeras, hospitales, equipo diagnóstico,
fármacos, etc.- como de los sistemas administrativos y financieros exis-
6 Hasta el punto en que la polilica abicrra reconoce este proceso, tiende a respon<ler cOTI
actividades de marketing que:: ~timulan a la gente a solicitar asistencia. Una sorprendente
proporción de la llamada promoción de la salud incluye fonnas diversas de mensajes tipo
«vaya a vc::r a su médico». y sería más c::xacto llamarla «promoción úc:: la enfo,mcdad». Las
medidas para estimular el hacer frente a las cosas «de modo infonnal» <leber :n, entre otras.
incluir r~comendacioncs de no contactar ~'On el sistema asistencial en cir<.:un ancias concre-
tas: prácticamente nunca se oyen recomendaciones así.
38 ¿POR OUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y Ol h A NO?
temes, que determinan si un individuo concreto recibirá los servicios de
estos recursos. y bajo qué condiciones 7.
La flecha de arriba de la Figura 2. 1, por tanto, refleja la respuesta po-
sitiva del sistema asistencial fre nte a la enfennedad: proveer asistencia. Su
forma y escala. sin embargo, están influenciadas. mediante una especie de
sistema de «dos led as», por la definición profesional de las necesidades
-qué hacer en circunstancias concretas a o por la gente con desviaciones
de salud concretas- y por la colección completa de instituciones que en
cada sociedad movilizan los recursos necesarios para afrontar dichas ne-
cesidades y asegurar el acceso a la asistencia.
Au nque esas instituciones organizadoras y financiadoras poseen es-
tructuras muy distintas de una sociedad a otra, sus tareas, al igual que los
problemas y confl ictos que afrontan, son esencialmente similares. Tam-
bién las tecnologías como tales. además de los roles institucionales y pro-
fesionales en juego en la asistencia sanitaria, muestran una notable simi-
litud entre las diversas sociedades modernas. S\'.giriemlo que para pensar
las relaciones en tre salud y asb1e ncia sanitaria, dichas sociedades compar-
ten un marco intelectual común.
La flecha inferior completa el bucle de la retroalimentación; refleja la
pn.:sunción de que la provisión de asistencia reduce el nivel de enferme-
dad, mejorando por tanto la ~alud. La fuerza de esta relación negativa re-
presenta la efectividad asis1encial. Entre los efectos se incluyen restaurar
y mantener la salud (proveer «curaciones»); prevenir el deterioro adicio-
nal: aliviar los síntomas, en particular el dolor; ofrecer ayuda para afron-
tar lo inevitable; y aportar tranquilidad mediante la interpretación auto-
rizada de los hechos.
En este marco cuadra de modo más bien amhiguo el importante rol
de la asistencia sanitaria de proveer confort al afligido; es fácil entender
que. entre los servicios claramente identificables como capaces de hacer
sentirse hien a la gente, pero sin influencia presente o futura sobre su es-
tado de salud, definido como se quiera, se incluye toda una gama de ac-
tividades no consideradas habitualmente la mayoría de ellas como asis-
ti:-ncia sanitaria (Evans, 1984. capitulo 1).
Obviamente. la provisión de servicios reconocidos en general como
La rxperiencia d~ EELl.: w nsti1uye una <:tara demostración de la disti nción enlre la~
d imensiones «de recursos» y «ad min istrativo-fi nanciera» que tiene el acceso. Los fatados
Un idos dedican a produci r asistencia sanitaria una fra<x ión mucho mayor de sus recurso.~
nac-ionales q ue ni nguna otra nacion, y gastan mucho más pcr c:.\µita {Schieber and Po ullier,
J989: OECD Senetaríat. 1989). Aun asi, las peculiaridades de su sistema de financiación ge-
neran un acceso severamente restringido (o incluso negado) a una minoría sustancial de sus
óudadanos. Por otra parte, un «accc.~o» nominal mcme univers;il a un sistema con recursos
burdamente inadec uados [)O<lría resultar igualmente engañoso.·
PRODUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 39
asistencia sanitaria debe ocurrir en un contexto de consideración con el
confo rt de las personas a las cuales se sirve. No hay excusa para infligir
gra1uitamente molestias a nadie, y en ningún caso debe hacerse a los pa-
cientes sentirse peor de lo imprescindible. Ahora bien, sobre los servicios
que sólo representan confort, es importante plantearse las siguientes dos
cuestiones: 1) ¿por qué profesionalizarlos. asignando a los proveedores
«oficiales» de asistencia sanitaria el privilegiado derecho de prestarlos?, y
2) ¿por qué conceder a los clientes del sistema el premio de un acceso pri-
vilegiado a tales servicios? La vida de mucha gente, que ninguna defini-
ción sensata incluiria como en ferma, resultaría, sin embargo, considera-
ble mente mejorada con servicios de confort pagados por la colectividad 8.
En este marco conceptual, el nivel de salud de una población es el ne-
gativo o inverso de la carga de enfermedad. En la Figura 2.1, esta última
resuharía análoga a la temperatura del aire de una casa, tomando un sis-
tema de calefacción como modelo. El sistema sanitario diagnostica la en-
fo rmedad y responde con un tratamiento ante ella; el termostato detecta
en la tem peratura del aire una caída y hace que la caldera empiece a fu n-
cionar. El resultado es una reducción de la enfermedad/u n aumento en la
temperatura de la habitación. Los factores externos -patógenos. acciden-
tes- <<ca usante!>')> de la enfermedad son análogos a la temperatura exte-
rior de la casa; una noche muy fria equivale a una epidemia. Pero las con-
secuencias de tales acontecimientos externos son moderadas por la
respuesta de los sistemas de calefacción/asistencia sanitaria.
Dependiendo del grado y la duración de las desviaciones respecto de
la temperatura deseada considerados permisibles, seria posible, por su-
puesto. colocar el termostato para que saltase a diferentes temperaturas,
así como contar con un sistema de control de la caldera más o menos so-
fisticado. De modo similar, cabe pcnnitir un acceso a la asistencia a dite-
rentes ni vele~. afrontando distintos grados de «necesidad», y con toleran-
cias más restrictivas o relajadas frente a los excesos o los defectos en el
servicio.
No obstante, los sistemas son distintos, pues la temperatura de la casa
• Los proveedores de asisu:ncia, panicularm~nlc: las enfermera, , ~uelen enfatizar sus fun-
cion,:~ L-omu cuidadoras. La cuestión aqui no es rn absoluto que cuidar care zca de impor-
ta ncia o "alor. sino que en modo a lguno cons1i1uye una prerrogativa de los proveedores de
a,isle ncia sanitaria. Más aun . el <<contrato social» por el cual los miembros de una comuni-
dad concreta asumen rcspunsabilidad colectiva (fi nanciera) J)Ot la salud de los demás, defi-
nida en ti:rminos estric tos. no neccs.ariamcnte se extie nd e a la respo nsabilidad por s.u felici-
dad. «Cuidar». independ ientemente de cualquier <<curación» o al me nos prevención d el
de1erioro contempladas. representa extender la «lfnea de produclo&> -e ing· .:sos pOr ven-
¡¡¡s- del sistema asislencial. Si los compradores colectivos. de estos ser.·icios_ ,úblicos o pri-
vados. nunca acordaron <le hecho cs1a extensión. su base ética es en tonces b· tantc débil.
 . ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
podría aumentarse más o menos indefinidamente a base de colocar com-
bustible en la caldera (o anadiendo más calderas). Por contra, la expan-
sión del sistema asistencial está en principio limitada por la carga de en-
fermedad remediable. Cuando cada individuo hubiese recibido toda la
asistencia sanitaria que concebiblemente pudiera beneficiarle, se habría
afrontado toda la necesidad y se habría alcanzado la salud, en el sentido
estrecho de ausencia de enfermedad o lesión (remediable). La salud tiene
aquí un tope superior; la temperatura del aire, no. Resultase posible o no,
lus ocupantes de la casa en la vida real, por supuesto, no querrían una
temperatura cada vez mayor. Demasiado es tan malo como demasiado
pot·o. Por contra. las palabras «demasiado saludable» carecen de signifi-
cado obvio. Más es siempre mejor una aproximación más cercana al ideal
de la salud perfecta, o al menos de la mejor salud conseguible 9•
Las diferencias, sin embargo, son más aparentes que reales, puesto que,
en la práctica, las necesidades asistenciales profesionales definidas se ajus-
tan u la capacidad del sistema y a las presiones que éste reciba. El objetivo
de la salud, el espejismo del cual hablaba René Dubos ( 1959), siempre se
desvanece al destinar más recursos a la asistencia sanítaria. Cuando ame-
nazan con desaparecer las antiguas formas de enfem1edad o lesión. se de-
finen otras nuevas. Siempre hay «necesidades sin 1frontar» 10.
Más aún. sí bien no es posible estar demasiado sano, las palabras «de-
masiada asistencia sanitaria» sí poseen un significado obvio, al menos a
tres niveles. En primer lugar, y puesto que las intervenciones potentes son
siempre potenciolmente dañinas, demasiada asistencia sanitaria puede dar
como resultado dat'lo a la salud entendida en sentido restrictivo -enfer-
medad yatrogénica. Pero incluso contribuyendo la asistencia a la salud en
tal sentido estrecho -por ejemplo. manteniendo vivo al paciente- puede
., La mejor salud conseguible plantea la pregu111a sobre los me<lios de los cuales conse-
guir dicha salud. Lna situacíón hipo!ética en la cual cada miembro de una población hu-
hiesc recibido toda la asi;tencia sanitaria potencialmente beneficiosa podna. pese a iodo, in-
c.:luir gente en situación dis1ante de dicha salud cons~guíble, por no haberse considentdo
adecuadamente otras medidas ubicadas fuera del sistema asistencial.
" La respuesta de la pediatria al colapso del boom de los niños de mediados de los sc-
,enta consti1uye un ejemplo clásico. Jus!o a 1iempo de impedir que apareciera el subempleo.
s~ de-scuhrió la ,mucva pediatiia» -los problemas sociales y emocionales de los adolescen-
kS. En la otra puma del rango de edad de esa especialidad, el progreso en la neonatología
asegura una provisión creciente M niño~ de muy bajo peso que sobrevivirán hasta la infan-
cia. c.:on su compleja carga de problemas médicos subsidiarios de intervención. La o<lonto-
Jogia apona otro ejemplo igualmente dramáüco. La cada vez menor incidencia de caríes dental
ha conducido no al subempleo entre los dentistas generales, sino al surgimiento de nuevas
formas de cuidar la boca. No estamos sugiriendo que estas respuestas uel sistema sean pro-
duc10 de una hlisqueda consciente y deliberada de soluciones 1'.)0r parte de los propios
proveedores:casí con certeza no es asi. Pero el resultado es d que cs.
PAOOUCIR SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 41
seguir resultando «demasiada». Las intervenciones dolorosas que prolon-
gan no la vida, sino el morir, son calificadas generalmente de daninas por
quienes se ven forzados a padecerlas. En términos más generales. los efec-
tos colaterales de una terapia «con éxito» pueden en algunos casos resul-
tar para el paciente peores que la enfermedad.
En segundo lugar. aun resultando beneficiosa la asistencia para quien
la recibe. en términos tanto de salud como de bienestar, puede seguir
siendo «demasiada» si los beneficios que produce son muy pequeños en
relación a sus costes -las otras oportunídades que el paciente o los demás
pierden. De ser la salud una meta importante en la vida. pero no la única.
incluso la asistencia sanitaria efectiva puede llegar a resultar «demasiada»
(Woodward and Stoddart, 1990).
Y, finalmente, un componente importante de la salud es la percepción
del individuo de su propio estado. Un sentido exagerado de la fragilidad
no es salud, sino hipocondria. Induso presentado bajo la insignia de la
«promoción de la salud», demasiado énfasis en la cantidad de cosas sus-
ceplihlcs de ir mal puede generar ansiedad excesiva y cierto scntído de de-
pendencia de la asistencia sanitaria -desde el chequeo anual a la moni-
torización continua. Para la «industria de la asistencia sanitaria» es algo
muy ventajoso en términos económicos 11 y quizás contribuya en alguna
medida a la reducción de la enfermedad. pero no se corresponde con nin-
gún concepto más general de la salud (Illich, 1975; Haynes, Sackett, Tay-
lor, Gibson and Johnson, 1979; Toronto Working Group on Cholesterol
Policy, 1989).
A di fcrcncía de los sistemas de calefacción, sin embargo, los sistemas
asistenciales no tienden al equilibrio estable entre mantenimiento de la
temperatura y uso del eombustíble. La combinación de la proclama «ética»
de que toda necesidad debe ser afrontada y la regularidad empírica de que,
afrontada una, se descubre otra, aparentemente bosta el infinito, coI'!duce
en todas las sociedades desarrolladas a una presión progresiva en favor de
expandir los sistemas sanitarios. Es como si ningún nivel de temperatura
fuese suficientemente alto; siempre hay que añadir más y más combusti-
ble a la(s) caldera(s) 12•
11
La~ r;c,millas son necesarias porque el sistema asis1cncíal, y la gente en su interior, no
~on simplem~n1c una «industria» en el sentido de conjunto de actividades y actores sóio mo·
ti vados por consideriKiones económicas. Pero en la medida en que lo son -y es imliscutible
que. aun no siendo las únicas motivaciones, las consideraciones económicas imponan- es-
tas observaciones siguen resultando aplicables.
1
= Si las compañías de suministro de combustible esLableciesen los estándares medioam-
bientales de los edifidos, ¿tendríamos problemas similares con la regulación de los termos-
tatos?
 42 ¿,POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO? Ph ~ .JUCIA SALUD, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 43

Costes asistencia les crecientes disti ntas, sea en términos absol utos o co mo pro porción de sus ingresos
nacionales (Schieber a nd Poullier, 1989 : OECD Secretariat, 1989).
Gasten poco o mucho. no obstante. en todos esos países existe una
tensión expresa entre las siempre crecientes nl.'cesidade!i y los cada ve"L. más
restringidos recursos. Pese a la clarísima observación de que los recursos
destinados a asistencia sani taria en Estados Unidos son mayores y crecen
Otros
Enfermedad
As iste ncia a más velocidad q ue los de ningún otro país del mundo, incluso allí en-
sanitaria cuentra uno proveedores asistenciales que aducen estar afrontando res-
factores
t ricciones cada vez más ser ias en los recursos puestos a su disposición
(Reinhardt, 1987).
~ucstra interpretación de esta observación es que las percepciones de
Curación, cuidados
crisis en la financiación de la asistencia sanitaria surgen de co nflictos so-

'
Epidemiología clínica
Evaluación de la asistencia sanitaria
Investigación d e servicios, e tc.
Figura 2.2. Modelo de re t,oa:irne ntac,ón ae :a expans ión de los s istemas de asis tencia
sanita na .
PREOCUPACIONES ACERCA DEL COSTE, LA EFECTIVIDAD
Y LA CONTRIBUCIÓN MARGINAL DE LA ASISTENCIA SANITARIA
El resultado se muestra en la Figura 2.2, cuya flecha de arriba, acceso
a la asistern.:ía. se ha ampliado mucho para reflPjar una «crisis de los cos-
tes de la asistencia sa nitaria» JJ . Comparando la experiencia internacio-
nal. se descubre el carácter virtualmente universal de la percepción de di-
cha crisis, al menos en Europa Occidental y Norteamérica. Es interesa nte
señalar. sin embargo, q ue esos países gastan realme nte cantidades muy
' J u:i retórica de la •<c risis dr los costes» ra ras veces, si es que alguna, ret-unoce la extre-
madamente imp?rtamc distinción e ntre gastos, o desembolsos, y el cont-epto que maneja-
mos los economistas de recurso, o coste de opon un idacl. Los gastos en asistencia sanitaria
pueden crecer (o caer) bien por estar usándose más (o menos) recursos de tiempo, esfuerzo
~- habilidades ~uma nos, equipamien to de capital y materias primas en su p roducción, 0 po r
esta r los pro p1etan os de dichos recursos reci biendo mayores (o menores) pagos por e llos
- mayores (menores) salarios, tarifas o precios. La flecha que va de asistencia sanita ria a en-
fermedad representa una respuesta, en fo rma de bienes y servicios prestados como tales - re-
cu rsos reales. Ahora bien, gran parte del debate público sobre subfinanciación y crisis de coste
versa rea1meme sobre los ingresos relativos de los proveedores de asistencia no sobre la can-
tidad Yel tipo de ésta prestada. Por ra;,.ones pol!ticas ohvias, las peticiones <le ingresos se pre-
5en1an frccuen1cmente co mo si constituyesen asen o~ sobre lo s niveles asistenciales (Evans.
1984, capítulo !; Rcinhardt. 1987).
bre el nivel de gastos del sector (y, por tanto. por definición , también so-
bre los niveles de ingresos conseguidos con su provisión). Tales coníl ictos
tiene n lugar siempre q ue las instituciones pagadoras intentan limitar la tasa
de crecimiento de los recursos q ue fluyen hacía el sistema. Son indepen-
dientes del nivel real de provisión de asistencia sanitaria a la población, o
de su gasto, por no hablar siquiera del nivel de salud, en cualquier form a
que se la defi na. Parecen también desarrollarse independientemente del
meca nismo concreto de pago utilizado en el país.
Tampoco importa. como muestra el ejem plo norteamerica no, si los
intentos de limitar la escalada de costes tienen éxito. Las percepciones de
crisis surgen del intento, no del resultado. En consecuencia, no debe es-
perarse encontrar - o, al menos, no entre los países de Europa Occidental
y Nonea mérica- conexió n alguna entre la salud de una población y ale-
gacio rn;s de crisis en la fi nanciación de su asistencia sanitaria.
En la flec ha inferior, y de manera íntimamente conectada con las per-
cepciones de crisis de costes, encontramos una creciente preocup.:1ción por
la efectividad con la cual los servicios asistenciales responden a las nece-
sidades. El desarrollo y rápida expansión de la epidemiología clínica, por
ejemplo. refleja una preocupación con el hecho de q ue la base científica
su byacente a gra n parte de la asistencia sa nitaria es entre débil y no exis-
tente. En términos más generales, el creciente campo de la investigación
<le .servicios ha acumulado amplias evidencias que no son consistentes co n
la asunción de q ue la provisión asistencial se halle conectada de ninguna
manera sistemática, o sólidamente científica, con las «necesidades» de los
e,
pacientes, ni con resultados demostrables (Banta al.. 1981 ; Eisenberg,
1986; Feeny et al., 1986: Lomas, 1990a; Ham, I 988 ; Andersen a:nd Moo-
ney, l 990). En co nsecuencia, se tiene la percepción de que el muy a umen-
tado flujo de recursos haeia la asistencia sanitaria carece de im pacto me-
dible -y, en algunos casos, de todo impacto- sobre el estado de salud.
· Tampoco existe ninguna conexió n demostrable entre las variaciones in-
 44
¿POR OUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
ternacionales en el estado de salud y las variaciones en el gasto sanitario
(Culyer, 1988).
De haber un impacto medible, los esfuerzos por controlar los costes
presumiblemente serian menos intensos (y quizás más concentrados en los
ingresos relativos). «La contención de costes en sí misma no es un obje-
tivo sensato» (Culyer, 1989). El rápido aumento en el gasto de ordena-
dores no ha generado ninguna llamada en favor de recortarlo. Un sístema
asistencial que. por ejemplo, pudiese «cur,!r>> las infecciones respiratorias
de vías altas -resfriados y catarros- tendría un impacto positivo enorme,
tanto sobre la productividad económica como sobre la felicidad humana,
y bien valdría un con:siderable gasto extra. [gua! sucedería con la «cura»
de la artritis. De ofrecerse esos beneficios, sospechamos que pocas socíe-
<lades pondrían pegas a aportar los recursos extra necesarios para produ-
cirlos: tales recursos. ciertamente. rendirían en considerable medida por sí
mismos, en forma de una mayor productividud 14•
La combinación de una preocupación virtualmente universal entre
quienes pagan la asistencia sanitaria ante la escalada de costes, con la evi-
dencia creciente en la comunidad investigadora internacional de que una
significativa proporción de la actividad asistencial es inefectiva, inefí-
cíente. ínexplicable o simplemente inevaluada, constituye un juicio ím-
plícíto de que las «expansivas necesidades» a las cuales responden los ex-
pansivos sistemas asistenciales, o bíen no tienen suficientemente alta
prioridad como para justificar tal gasto, o sencillamente no están siendo
afrontadas en absoluto.
:--io se trata de que no queden necesidades, de que las poblaciones mo-
dernas hayan alcanzado un estado óptimo de salud. Obviamente no es eso.
Tampoco está nadíe diciendo que la medicina carezca de efectos sobre la
salud. Sería asimismo claramente una falsedad. La preocupación resíde
más bíen en que las insuficiencias que persisten, la carga continua de en-
fermedad, incapacidad, tensión y muerte prematura, es cada vez menos
sensible a expansiones adicionales de la asistencia sanítaria. Estamos al-
canzando los límites de la medicina. Crece al misr.;o tiempo la evidencia,
tanto cualítatíva como cuantitatíva, de que dicha carga podría resultar
14
Podn:a. no obstante, seguir habiimdo un interés bastanle justificable en los patrones de
precios e ingresos generados por tal asistencia (ver noca 13). Como ha demostrado el ejemplo
de los ordenadores, un mercado competitivo pui:dc generar presiones intensas que automá-
ticamente controlen precios e ingresos. En ningún sitio, sin embargo (ni siquiera en los
EEUU). se presta la asistencia sanitaria a través de semejante mercado, y no ha sido a.si du-
rante al menos cien años. Existen excelentes razones por ello ( ver, por ejemplo, Evans, l 984;
Culyer, 1982), sin que vaya a cambiar la situación de hecho en un fi.¡turo previsible. En con-
secuencia, para abordar los u:mas <le la distribución de ingresos seguirán siendo necesarios
otros mecanismos, con su COTTcspondicnte controver.;ia.
PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 45
bastante sensíble a intervenciones y cambios estructurales por fuera del
sistema asistencial.
Esas preocupaciones y evídencias en modo alguno son nu~vas -se re-
montan al menos dos décadas atrás. Pese a todo, la mayona del debate
público 'y político 'sigue girando en torno a la retórica de las «~emandas
no afrontadas» de asistencia sanitaria. En la sabíduria con~enc1onal, po-
pular y profesional, se da un curioso ~e~encajc, en. el sentid~ de q~e la
extendida preocupación por la efect1 v1dad del sistema as1stenc1al. Y
la aceptación del significado de los factores que suby~cen fuer~ del sis-
tema, coexisten bastante confortablemente con las continuas queJas sobre
insuficíencías v subfinanciación.
La periódi~a «insuficiencia» de enfermeras hospitalaria~ en Canadá Y,
en rigor. en gran parte del mundo industrializado, ~onstituy~ un buen
ejemplo. La «insuficiencia» de personal de enfermena llev? siendo mo-
tivo de preocupación en nuestro país más de un cuarto de.siglo. Durante
ese tiempo, no obstante. ha habido entre los ob~e.rva~?res informados u~
acuerdo virtualmente unifonne sobre que la ut1ltzac1on de camas hosp1-
talarías en régimen de ingreso en Canadá es sustancialmen~e mayor.de lo
necesario, emprendiéndose incluso iniciativas para red~cirla. _Pon_1endo
ambas cosas jumas, la conclusión seria que existe una «msufic1enc1a» de
enfermeras para prestar «asistencia innecesaria>>. .
La cuestión signíticativa no es la validez, o cualquier otr~ cosa,_ de ~m-
guna de ambas percepciones, sino el que no cuadren entres~. En te~mos
del modelo termostático, la discusión pública sígue consist_iendo casi por
completo en la argumentación de los proveedores (con cons1de1:able apoyo
<le la calle) de que la temperatura de la habita~ión no está sufic1entem~nte
alta o corre el peligro de caer. o que se avecma una severa ola de fno ... ,
pcr¿ en cualquier caso resulta imperio~o instalar .más y mayores caldcrns
inmediatamente. así como comprar mas combustible. Entre tanto, l?s ~a-
gadores -en Canadá, los gobiernos de las regiones, llamados provmc1a-
les-, con el corazón en un puño a cuenta del tamaño de la factura d~l
combustible y buscando con muy poco apoyo externo formas de hacer mas
eficiente el sistema de calefacción actual.
Mejorar la eficiencia del sistema de c~efacción es ciertamente un º.b-
jetívo laudable, aunque resulte .co~prens1ble que los_ ~roveedor~s de asis-
tencia sanitaria. como los prop1etanos de las compamas de summ1stro de
combustible, puedan concederle menor prioridad que los responsables de
pagar la factura. Sin embargo, existe un~ cuestión ~uc110 más fundamen-
tal. Lo importante para la gente que vive en el ?d1~~10 es sob~e todo el
nivel v la estabilidad <le la temperatura de la hab1tac10n, no e_l sistema ?e
calefacción en SÍ. Acabarán concentrándose de manera exclus1va en el SIS-
tema de calefacción si perciben que es la úníca forma de controlar la tem-
 46 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
peratura de la habitación. Pero como se aprendió en Norteamérica tras el
shock del petróleo de 1974 (y no era la primera vez), las cosas no son así.
De manera similar, el sistema de asistencia sanitaria no es un fin en sí
mismo para la población general. En un medio para conseguir un fin, el
mantenimiento y la mejora de la salud (Evans, 1984). Y aunque poca gente
ha seguido a Ivan Illich (1975) en su teoría de que no tiene ningún efecto
positivo - sino uno ciertamente negativo- sobre la salud de aquellos a
q uienes sirve, está creciendo rápidamente tanto en cantidad como en ca-
lidad, como a ntes se señaló, la d isponibilidad de evidencias sobre la ü n-
portancia de factores que mejoran la salud pero radican fuera de él.
Pero el marco intelectual reflejado en las Figuras 2.1 y 2.2 empuja es-
tos otros, y quizá más poderosos, determinantes de la salud fuera de la
escena, hacia el amorfo conglomerado de flechas que p enetran por la iz-
quierda del diagrama. Por implicación, resultan impredecibles, o al me-
nos incontrolables, con lo cual no tiene mucho sentido gastar d emasiada
energía intelectual, n i atención política, en identificarlos o intentar influir
so bre ellos. D urante la mayoria del siglo xx, -los rápidos avances en las
bases científicas, organizativas y financieras de la asistencia han estimu-
lado esta marginación, y se ha n visto a la vez esti mulados por ella. Hemos
prestado casi toda nuestra atención al responsable de la calefacción y a
quien nos vendía el combustible. sin tiempo o interés para aislar la casa.
A principio de la década de los setenta, sin embargo, la totalidad de
las naciones desarrolladas tenían amplios y costosos sistemas asistenciales.
respaldados por mecanismos de fi nanciación colectiva que p roporciona-
ban acceso a todos (o, en el caso de los Estados Unidos, a la mayoría) sus
ciudadanos. Aun así, las ganancias en salud resultantes fuero n más mo-
destas de lo que algunos hubieran p odido anticipar, en tanto seguían sin
disminuir las «necesidades no afrontadas», o al menos las presiones para
expandir el sistema. Una simple proyección de las tendencias indicaba que,
en el relativamente corto plaw de tiempo de unas décadas, los sistemas
asistenciales de las sociedades modernas a·cabarían necesitando la totali-
dad de sus economías. Confom1e la preocupación del público pasaba de
la expansión hacia la evaluación y el control, comenzó a reafirmarse la
tradición alternativa. En un entorno así, la respuesta lógica era interesarse
cada vez más por formas alternativas, quizás más efectivas y ojalá que
menos caras, de promover la salud.
El resurgir del interés por formas de mejorar la salud de la población
distintas a seguir expandiendo los sistemas sanita,-jos, tuvo, por tanto, sus
raices en la preocupación por el crecimiento de los costes y en la obser-
vación de la tozuda persistencia de los procesos patológicos. Como se de-
talla en los capítulos 8 y 10, ha sido particularmente importante a la hora
de «reclutar nuevos partida rios>> para la visión más amplia de los detcr-
PRODUCIR SALUD. CONSUM IR ASISTENCIA SANITARIA 47
mi nantes de la salud. los burócratas fin ancieros. ta nto públicos como p ri-
vados, han acabado conviniéndose en aliados (con frecuencia bastante
sospechosos) de los partidarios más tradicionales de estas postu ras (Evans,
1982; McKinlay, 1979).
EL CONCEPTO DE TERRENO SANITARIO:
UNA NUEVA PERSPECTIVA
Dicha visión más amplia recibió expresión pa11icularmentc compacta
y bien articulada en el documento político canadiense al cual antes se hizo
re ferencia, y que apareció - presumiblemente, por pura casualidad- el
mismo año de la primera «crisis energética». Su marco «de c uatro terre-
nos>> para categorizar los determinantes de la salud era suficientemente
amplio como para expresar diversas inquietudes de quienes estaban inten-
tando desplazar la preocupación exclusiva por la asistencia del centro de
la política sanitaria. En la Figura 2.3 se superpo ne este m arco sobre el mo-
delo <<termostato-caldera» de asistencia sanitaria y salud.
La Nueva Perspectiva propon ía catcgorizar los detem1inantes del es-
tado de salud bajo los epígrafe::; «estilos de vida», <<medioambicnte», «bio-
logía humana» y «organización de la asistencia sanitaria». Co mo puede
verse en la Figura 2.3, las tres primeras categorias identificaban específi-
camente algunos de los factores, calificados de «otros y no especificados>>.
que en las Figunts 2.1 y 2.2 entraban por la parte izquierda. Etiquetando
y categorizando estos factore s, el documen to llamaba la atención sobre
ellos y sugería la posibilidad de que su control p udiese contribuir más a la
mejora de la salud humana que continuar expandiendo el sistema asisten-
cial. Como mínimo, el marco de los <<cam pos de la salud» enfatizaba el
carácter central de esta última como objetivo, y el hecho de que l.i asisten-
cia sanitaria era una entre varias maneras de encarar la política pública su
consecución.
El citado documento fue recibido de manera muy positiva en Canadá
y en el extra njero: nadie se atrevió a cuestionar seriamente su mensaje bá-
sico de que quiénes somos, la manera co mo vivimos y dónde vivimos,
constituyen influencias poderosas sobre nuestro estado de salud. Sin em-
bargo, la res puesta política idónea fu e menos clara, porque el docume nto
podía ser leido de varias maneras distintas. En un extremo del espectro
ideológico, fue visto como una apelación en favor de políticas sociales
m ucho más intervencionistas que, en el esfuerzo por mejorar la salud de
la población canadiense y por aliviar su carga de morbilidad y mortalidad,
fu esen más allá de la provisión pública de la asistencia sanitaria per se.
En el otro extremo, por contra, la as unción de q ue los estilos de vida
 48 ¿POR OUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
PRODUCIR SALUÓ, CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 49

Estilo de vida Medioambiente de los procesos que operan sobre la salud a nivel de grupos y poblaciones
Biología (Buck, 1985). El fumar, por ejemplo, era visto como un acto individual
humana
que predispone a enfermedades específicas. Una contaminación atmosfé-
' '
Costes asistenciales crecientes
- rica concreta contribuye a la enfermedad pulmonar. Los defectos genéti-
cos dan como resultado enfermedades genéticas bien definidas. Se pre-
serva la relación tennostática central, en la cual la salud es ausencia de
enfermedad y la asistencia sanitaria, la respuesta a ésta aporrando <<cura>>
n
1 t! r
o aliviando síntomas, individuo a individuo.
Para ilustrar la distinción, pueden formularse políticas de salud para
hacer frente al cáncer mediante un espectro que va desde lo individual a
Otros lo colectivo. Cabe aumentar las instalaciones para tratar pacientes de cán-
- Enfermedad
Asistencia
sanitaria
cer. respuesta completamente individualizada y reactiva. Puede también
tac to res
.. aumentarse la investigación sobre el tratamiento de esu enfermedad, ac-
tividad cuyo único enfoque colectivo radica en que los perceptores con-
cretos de los nuevos tratamientos no serían conocidos con antelación.
Pueden lanzarse campañas antitabaco, intentando inducir a algunos in-
Curación, cuidados 1 dividuos cuyas características son conocidas -fuman- a que cambien

'
Epidemiología clínica
Evaluación de la asistencia sanitaria
Investigación de servicios. etc.
Figura 2.3. Marco de cuatro campos de los determinantes de la salud añadido al modelo.
y, en menor grado. los entornos en los cuales se vive son elegidos por las
p~rsonas afectadas, pudo combinarse con el marco del Informe para adu-
cir que las personas son ~n gran medida responsables de su propio estado
de salud -lo han esc.:og1do de hecho. En ese caso, la justificación de la
rntervención .~olcctiva, incluso en forma de provisión asistencial se hace
menos clara -~. Aunque al parecer dista de haber sido ésa la intención de
los_ autores del documento. el marco de la Figura 2.3 se presta a «culpa-
b1hzar a la víctima». a<lemás de a presentar argumentos en favor de una
reforma social más global (Eyans. 1982).
Cualquiera que fuese la intención originaria, sin embargo, el docu-
~ento dio paso a un periodo de análisis detallado de los factores de riesgo
md1v1duales; esto e~, de los peligros individuales y de las personas indivi-
duales como contnhuyentes a la «enfermedad» en el sentido tradicio-
na¡ 16. Q ued.o oscurec1'da, s1. es que no perdida, la significación potencial
voluntariamente su conducta. Dichas campañas, a su vez, pueden ser
completamente individualizadas -pagar o estimular de cualquier otro
modo a los médicos para que proporcionen consejo, por ejemplo- o
consistir en publicidad dírígida a la población general. Otra posibilidad
sería intentar límitar la exposición involuntaria, regulando la presencia
de carcínógenos en el medioambicnte, a base de establecer zonas obligato-
rias libres de humos (en hospitales, restaurantes, aviones, lugares de tra-
bajo. etc.), o regulando los procesos industriales.
Centrar las cosas en factores de riesgo individuales y enfermedades
concretas ha tendido a llevarlas no lejos de, sino de vuelta al sistema sa-
nitario. Se ofertan intcrveneíones, particularmente dirigidas a estílos de
vida personales, en forma de «consejo del proveedor» para dejar de fu-
mar. utilizar el cinturón de seguridad, o modificar la dieta (American
Council of Lifc lnsurance and Health lnsurance Association of Ameríca,
1988; Lewis, 1988). A su vez, se las subsume dentro de otros conjuntos de
intervenciones más generales y en rápido aumento, que intentan modifi-
car los factore::; de riesgos mediante transacciones entre los médicos clíni-
cos y cada paciente individual.
De este modo se amplía la «línea de productos» del sistema sanitario
para cubrir un conjunto de «enfermedades» definidas más ampliamente:

:s "º. inexistente. Ni en la tcoria ética ni en la práctica institucional hay oose alguna para
la propos1c1on. a1Tastrada en el seno de tanta economía normati,a, de que fa elección indi-
visión que presentamos a cominuación, y mucho menos que todos sus intérpretes subsi-
guientes hayan estado tan constreñidos intelectualmente. En nuestra per<.:epción, sin em-
vidual constituya la base ddinitiva, o incluso la única. de obligación (Etzioni 1988) bargo, el principlll impacto del marco de dicho Informe sobre los debates acerca de la polí-
16
:,.¡o quer-:mos con ello implicar qu~ los autores del documento tuvie;en !a limitada tica sanitaria y su <lesarrollo ha estado limitado en la forma que describimos.
50 • ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
las conductas no saludables. Acaba difuminándose la frontera entre, por
ejemplo, la enfermedad cardiaca manifestada en sus síntomas, o en me-
diciones elevadas del colesterol sérico, o en forma de consumo excesivo
de grasas. Todas son «enfermedades» y reflejan una «necesidad» de ínter-
\·encíón asístencial. Mediante este proceso de redefinición de la enferme-
dad, el sistema de asistencia sanítaria convencional ha sido capaz de jus-
tificar la ampliación de su ámbito y de lanzar programas de screening. asi
como colocar a un número cada vez mayor de personas en régimen con-
tinuado de terapia fam,acológica y supervisión regular.
El énfasis en los factores de riesgos indíviduales y las enfermedades
concretas ha servido, por tanto, para mantener y proteger a las instítucio-
nes y formas de pensar sobre la salud existentes. Los «determinantes más
amplíos» eran cuestión de atención para los individuos, quizás consul-
tando con sus médicos personales, y apoyados por campanas de la unidad
de salud pública local con carteles. Nadie sometía a escrutinio la conducta
de las organizaciones grandes y poderosas, o los efectos de las políticas
económicas y sociales. públíc.:as y privadas. Semejante interpretación dd
documento no sólo encajaba con la zeilgei.w crecientcrncnte conservadora
de los últímos setenta y primeros ochenta, sino que protegía e incluso re-
saltaba la posición económica de los proveedores de asistencia sanitaria,
restringícndo mucho a la vez el rango de los determinantes, y sus corres-
pondientes políticas, a lomar en consideración. Con la limitada excepción
de la industria del tabaco. los intereses económicos establecidos no se vie-
ron amenazados.
Esta tendencia se vio reforzada por los intentos de estimar la contri-
bución relativa de los cuatro distintos campos o conjuntos de factores a
las alteraciones de la salud. Como señalaron Gunning-Schepers y Hagen
( 1987), dividir con esa facilidad las fuentes de morcalídad, morbilidad, o
utilización de la asistencia, en cuatro cajas «discretas» es fundamental-
mente plantear mal las cosas. El siguiente capítulo proporciona lln marco
más sofisticado y flexible para repartir efectos. Aun así, la «opinión ex-
perca» sugería que, de los tres campos externos al sistema asistencial, los
«estilos de vída» poseían el efecto sobre la salud mayor y medible de ma-
nera menos ambigua. Dichos estilos de vida -la dícta, el ejercicio, el uso
de sustancias- eran también los factores más fácilmente retratables como
sometidos al control del índivíduo. Y ellos, a su vez, conducían a la polí-
tícamcnte inocua. no cara, altamente visible y relativamente ineficaz in-
tervención de las campañas de educacíón para la salud -desarrolladas por
el brazo de salud pública del sistema sanitario.
Las campañas antitabaco proporcionan un contraejemplo parcial, que
ilustra la dificultad de romper el marco intelectual enfef111edad/asistcncía
sanitaria. El tabaco es no sólo tóxico sino adíctivo, y su adícción co-
PROOUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 51
-----
mienza nom1almente en la infancia. En consecuencia, presumir que los
usuarios «escogen» racional y voluntariamente fumar como un <<estilo de
vida>> resulta panicularmentc inadecuado. Más aún. la observación de que
la conducta respecto al tabaco presenta una gradación muy marcada se-
gún clase socioeconómica, tira por tierra el argumento de que represente
elección individual alguna, indicando por contra la existencia de una forma
poderosa de condicionamiento social 17•
En parte por estas razones, la política sanitaria canadiense ha ido más
allá de las campañas educativas de diseminación de información sobre los
cfecws nocivos de.:! fum<1r, limitando la publicidad y el marketing de los
productos del tabaco. La resistencia política a estas limitaciones ha sido
mucho más intensa, lo cual sugiere primajacie que quienes comercian di-
chos productos temen la posibilidad de que resulten eficaces. Pero la cues-
tión más amplia. cuáles son los determinantes sociales del uso del tabaco,
sürne estando abierta ; 8 .
- Por tanto. d marco intelectual del informe Lalondc, al menos como
ha sido aplicado y se representa en la Figura 2.3, ha 1..·omplementacio al
modelo termostático <l<: la salud como ausencia de enfermedad y la asis-
tencia sanitaria como respuesta a ella. sin conseguir ir más allá del nicho
de su relación. Puesto que, como antes se dijo, define la «enfermedad»
mediante la interpretación por parte de los proveedores asistencíales de la
experiencia individual, quizás no resulte sorprendente que, al presentarlos
como determinantes de la enfermedad, el campo «organización de la asis-
tencial sanitaria>> haya tendido a ocupar grandes partes de los otros tres.
AMPLIAR EL MARCO: SALUD Y SUS DETERMINANTES
BIOLÓGICOS Y DE CONDUCTA
Con todo, en los años transcurridos desde la publicación del docu-
mento Lalonde se ha acumulado una enorme cantidad de pruebas. pro-
venientes de muy diversas fuentes, que resultan difíciles o imposibles de
representar dentro de su marco. El muy amplio conjunto de relaciones
englobadas bajo el nombre de «estrés» y los factores que protegen contra
el mismo (Dantzer and Kelley, 1989: Sapolsky, 1990) han dirigido la
mención hacia la importancia de las relaciones sociales, o su ausencia,
1
' ~ada de lo cual es nuevo para los .:ncargados de bac<::r marketing del tabaco.
·., Dchc hacers<:: notar, sin embargo, que la muy limitada experien~·ia de los primeros ai"ios
&ctcnta con la publicidad anti-tabaco en la iclcvisión pareció sufkientement.: exi10,a como
para que las compaüías tabaqueras descasen volunta1iamente abandonar este medio. hus-
cando sacar de amena a su «oposición».
52 ¿POR OlJÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO? PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 53

como correlatos de la enfermedad y la mortalidad. De modo símilar, los
sentimientos de autoestima y autovalía, la posición y el control dentro de
una jerarquía, o, por contra, la carencia de poder. parecen tener implica-
ciones en términos de salud, bastante independientemente de los factores
de riesgo convcnc.:íonalcs (Dutton, 1986; Mannot, 1986; Housc el al., 1988;
Sapolsky, 1990).
Estos tipos de factores sugieren explicaciones para el universal ha-
llazgo, en todas las naciones, de que la mortalidad y (cuando se la puede
medir) la morbilidad presentan un gradiente según clase socioeconómica.
rngrcsos inferiores y estatus social más bajo están asociados con peor
salud 19 •
.A.unque frecuentemente se la malinterprete en ese sentido, esta rela-
ción, sin embargo, no indica que existan privaciones en el extremo infe-
rior de la escala. En primer lugar, ese gradiente socioeconómico en el es-
tado de salud ha sido relativamente estable a lo largo del tiempo
(Townshend and Davidson, 1Y82), pese a que en todas las sociedades de-
sarrolladas los nívelcs de ingresos medíos han aumentado notoriamente.
La proporción de personas con privaciones en las necesidades vitales, en
sentido biológico, ha declinado mucho. fnduso más importante. además,
la relación se mantiene a lo largo de todo el espectro socioeconómico. La
gente ubicada en la cima siempre se muestra más sana que la colocada en
el segundo peldaño. incluso estando estos últimos. en términos de ingre-
sos. estatus. o c.:uak¡uier otro factor critico considerado. muy por encima
de las medias de la población (Marmot, 1986).
De lo anterior se infiere que los diversamente interpretados determi-
nantes de la salud residentes fuera del sistema sanitario no constituyen
simplemente el problema de una mi noria pobre y sometida a privaciones,
cuya sítuación puede ser deplorada e ignorada por el resto de nosotros. De
te Jahula narrawr todos to la mayoría} estamos afectados. Y eso, a su vez,
implica que sus efectos podrian ser cuantitativamente muy significativos
en el estado de salud global de las poblaciones modernas. No se trata de
efectos triviales, de segundo o tercer orden.
Más aun, en tanto las principales causas de muerte han cambiado de
modo considerable. los gradientes de mortalidad y morbilidad entre clases
socíocconómicas parecen haber sido relativamente estables durante perío-
dos prolongados de tiempo. Ello ímplica que factores subyacentes influ-
yen sobre la susceptibilidad para adquirir toda una gama de enfermeda-
des. Son factores de riesgo gc11cralcs, más que específicos. Esté pasando lo
que esté pasando, la gente en posiciones sociales inferiores tiende a
cogerlo en mayor medida, y morir antes -incluso ajustando según los
efectos de peligros específicos individuales o medioambientales (Marmot,
Shiplcy and Rose, 19 84).
Lo anterior sugiere que para entender la relacíón existente entre posi-
ción social o <<tensión» v salud hará falta investígar a un nivel más general
que el de la etíología dd enfermedades concretas. Plantea asimismo lapo-
sibilidad de que las respuestas políticas específicas por enfermedad -a
través del sistema sanitario, o de otra forma- no resulten suficiente-
mente profundas como para conseguir demasiado efecto. Incluso si una
«enfermedad» es <<curada», otra ocupará su lugar.
En la Figura 2.4 se intenta ampliar adicionalmente nuestro marco in-
telectual para dar cabida a estas nuevas modalidades de evidencia. Se in-
troducen dos cambios estructurales mayores. En primer lugar, establece-
mos una distinción entre enfem1edad, tal cual se la reconoce y responde
por parte del sis,ema sanitario, y salud y funcionamiento, en la manera
que la experimenta cada persona individual. Esta dis,inción nos permite
considerar, dentro del marco, la observación común de que el padeci-
miento experimentado por los individuos (y sus familias u otros grupos
soc.:íales relevantes) no necesariamente se corresponde con la enfonnedad
Medioambiente Medioambien:e Carga
genética
social físico
Respuesta
individual
- Conducta
-Biología
Salud Asistencia
y Enfermedad sanitaria
función
Bienestar

19
Wilkins, !\dams and Branckcr ( I ~89) v Wolfson, Rose. Gemlcman and Tomiak (1990)
aportan datos canadienses recientes. Figura 2.4. Relaciones entre factores individuales y sociales y salud.
 54 ¿POR QUÉ ALGUNA GE~TE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
tal Y ..:orno la c:ntkndc:n los pnw..:c:dores de asistencia. Personas con «la
misnia,, ..:n_f0nn.·dad. d..:s(k d punto de vista del sistema asistencial -pa-
ra1m:1ro~ b1olog1cos, pronosticos e implicaciones terapéuticas similares-
pueden expe?mcnt.ar ~iveles muy diferentes de síntomas y d.isconfort, así
como muy distintos electos sohre su capacidad de funcionar en los diver-
sos_roles sociales. Como explicamos en el capítulo 4, estas diferencias in-
d1v1?uales surgen, a su ~ez, de los muy diversos entornos culturales que
gobiernan su 1ntcrpretac1ón de. y la acomodación a, la enfermedad. La ar-
tritis. Y más generalmente los problemas músculo-esqueléticos, son ejem-
pJos noton?s de patologías para las cuales el sentido de malestar del pa-
ciente no uene una relación demasiado cercana con la interpretación de
«enfermedad» del médico dínico.
Ello no quiere dccír q~e una perspectiva sea correcta y la otra equi-
v~)c~da: ambos modos de interpretación simplemente tienen propósitos
de
d_1~unw_s. El concepw_ enfermedad del clínico intenta guiar la aplica-
c1on 1donea del conoc11mento y la tecnología médicos disponibles, v está
por_ta_nto ~ormulado en esos términos. /\. los pacientes, por contra, 1~ que
en uluma instancia les preocupa es el impacto del padecimiento sobre sus
propias vídas. L~ int~rprctación del médíco clinico puede ser una parte
1mpor1ante de dicho impacto. pero en modo alguno constituve el único
factor relevante. ' pacidad funcional en un sentido real y literal, incluso alívíando símultá-
Más aún, desde el punto de vista del bienestar y desempeño social
-incluida la productividad económica- del individuo, lo determinante
es su sensación de salud y capacidad funcional. como muestra la Figu.
ra 2.~. Las «enfermedades» diagnosticadas y tratadas por el sistema a;is-
tenc1al son importantes sólo en la medida en que afecten a dícha sensa-
ción de salud y capacidad -cosa que. por supuesto, hacen. Ahora bien.
111cluso según el individuo la interprete, la salud no es la única cosa im-
portante en la vida. La Figura 2.4 introduce la categoría del (<bíenestarn.
la sensación de satisfacción vital del individuo, que es o debe ser (postu-
lamos nosotros) el objetivo último de la política de salud. La prueba dc-
finítiva de tal política es si añade o no algo al bienestar de la población a
la cual sirve.
Volviendo a la definición original de salud de la OMS, estamos rceti-
quetándola como bienestar. Nuestro concepto de salud se define en tér-
minos estrechos pero desde la perspectiva del paciente. como aus~ncia de
padecimien_to o lesión, de síntomas que produzcan tensión, o de desajuste
en la capacidad. La enfermedad como concepto médico tendrá habitual-
mente un peso significativo sobre el padecimiento, y por tanto sobre la
salud, pero no es la mísma cosa. El padecimiento, a su vez, es una ín-
fluencia (negativa) muy importante sobre el bienestar -pero no la única.
La amplia definición de salud de la OMS es, como·se dijo antes, tan am-
PAODvulR SALUD, CONSUMIR ASiSTENCIA SANITARIA 55
plia que se convierte en el objetivo no sólo de la política sanitaria sino de
toda actividad humana.
El screening y tratamíento de la hipertensión, además de revelar las
limitaciones del man:o estático expesado en todas las gráficas presentadas
hasta ahora. constituyen un ejemplo claro y concreto de esta distinción.
A veces se dice que la hipertensión no te hiere, sino que sólo te mata. El
daño a los órganos afectados va produciéndose silenciosamente y sín sín-
tomas: un súbito y posiblemente fatal accidente vascular cerebral anuncia
tanto la presencía durante mucho tiempo de la patología como <;us con-
secuencias. Hasta ese punto, d individuo podría no haber tenido padeci-
miento. pero un médico que le tomase la tensión arterial le habría iden-
tificado la enfermedad.
Estudios sobre el impacto de programas de 1creening y tratamiento de
la hipertensión, sín embargo, han dejado claro que el diagnosticar al pa-
ciente -«etiquetarlo>>- le hace padecer en modos perfectamente medi-
bles sín ambigúedad y con ohjetivídad (Haynes et al., 1979). El trata-
miento exacerba el padecimícnto, a través de los efectos secundarios de
los fármacos. sí bien quienes lo siguen pueden sufrir efectos de etiquetado
menos severos. Oc este modo. el screening y el tratamiento de la hiperten-
sión extienden el padecimiento entre los beneficiarios, y reducen su ca-
ncamentc su enfermedad.
¡Por supuesto, nadie lleva a cabo un screening por malicia clínica! Las
consecuencias de la hipertensión corno enfermedad a largo plazo pueden
expresarse en formas de padecimiento muy definitivas. induida la muerte.
Las consecuencias inmediatas de descubrir y tratar la enfennedad pueden
ser un aumento del malestar; a más largo plazo. sin embargo, para algu-
nos de los sometidos a asistencia son su reducción -Y la de formas par-
ticularmente severas del mismo. Existen evidencias sustanciales de que el
screening y tratamiento de la hipertensión entre moderada y severa han
reducido muy significativamente tanto la morbilidad como la mortalidad
por accidente vascular cerebral; mucha gente lo considera una de las ma-
yores «historias triunfales» de la prevención clínica (Hypertensión Detec-
tíon and Follow-Up Program Cooperative Group, 1979). lndt:pendiente-
mentc de su relativa fuerza. sin embargo, el marco estático de la Figura 2.4
no refleja este patrón de-movimiento~ inestables en diferente!) periodos de
tiempo.
Ciertamente. en todas las figuras existe una estructura temporal im-
plícita. Raras ve~es son instantáneas «las curas», con lo que la asistencia
sanítaria posee su efecto negativo sobre la enfermedad únicamente tras un
lapso de tiempo. Los factores de estilos de vida y medioambientales pre-
sentados en las Figuras 2.3 y 2.4 tienen sobre el complejo salud/enferme-
 56 ~POR QUE ALGU~A GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
dad efectos a largo plazo y acumulativos. Pero el problema extra de la
Figura 1.4 surge porque la relación presentada podria revertir con el paso
dd tiempo. La asístencía sanitaria puede tener un efecto sobre la salud ne-
gativo a corto plazo. y positivo a más largo plazo 20.
La posíbílidad de una «ganancia a largo plazo» puede justíficar el «do-
lor a co110 plazo>>, pero no necesariamente lo hace; los analistas y evalua-
dores de programas preventivos son perfectamente conscientes de la ne-
cesidad de ponderar entre sí beneficios y costes en téJlTlinos de salud. lJ na
íntervención excesivamente celosa puede producír daño significatívo a las
personas tratadas, incluso si en alguna fecha posterior pudiera demos-
trarse que ha «salvado vidas» o. para ser más exactos, pospuesto algunas
muertes.
Un caso actual dígno de consideración es el debate sobre el screenínx
del colesterol, y las contradictorias recomendaciones emitidas por los <<ex-
pertos» de c.tíferentes jurísdícciones (Toronto Working Group on Choles-
terol Policy. 1989: Moore. 1989; Anderson, Brinkworth, and Ng, 1989).
La cuestión no es simplemente que haya interpretaciones distintas de la
evidencia epídcmiológica disponible, o ponderaciones diferentes de «las
vidas y los dólares» -los costes en recursos del programa. frente a los re.
sullados en términos de monalídad. La perspectiva de convertir a un
cuano de la población norteamericana adulta en <<pacientes» aquejados
de enfermedad cróníca y necesitados de terapia farmacológica continua
hace que al menos algunos clínicos (¡y otro tipo de gente~) se lo piensen
más de una vez.
El marco de la Figura 2.4 posibilita y cienamente estimula a tener en
(:lienta esta distinción. El screening a gran escala del colesterol; con su te-
rapia farmacológica, representaría en este marco una epidemia de un
.'.o Cabria pumuafüar que eso es v~n\;td para gran par1e de la terapia. Lo típico lle la ci-
rugía, por ejemplo, es un poderoso electo negativo sobre la salud y la función en la fas.: in-
mediata posterior a la intervención y la recuperación, sí bien (cuando tiene éxito) a cambio
de proporcionar m~ioras pos1criores. En el caso de la hipertensión, sin emhargo, se somete
a indi,·i<luos sanos a un malestar prolongado de baja intensidad. al objeto de recibir en un
futuro más lejano hendicios mayores, aunque íncier1os. Tal diforencia de grado se convierte
en otra de tipo.
Para las personas con horizomcs temporales conos. las intervenciones dolorosas o inca-
pacitames cuyos efectos fuest'n ohtenibles a plazo más largo, podrían no estar justificadas.
Los anciano~ en particular, ~omo parece racional. tienden más a descontar los bcnelic:ios fu-
turos. El hallazgo de que los pacientes de cáncer ancianos tienden a escoger el tratamiento
con radiación fn:me a la cirugía, inclllSO poseyendo esta última mayor tasa de Stlpervivencía
a los cinco años (McNeil, Weich~clbaum and Pauker, J 978) ilustra lo que decimos. El en-
tusiasmo entre los dentistas por proporcionar asistencia oral «óptima» a los ancianos de las
residencias asistidas plantea preocupaciones similares. ¿Acepiaría usted pasar el día en la
silla del dentista sí esperase morir mañana?, ¿y la semana próxima?. ¿y el mes que viene'!...
PRODUCIR SALUD. cor.SUMIR ASISTENClA SANITARIA 57
nuevo padecimíent.o, un deterioro de la «salud y la f~mción» der_íva<lo de
los efectos del etiquetado y etc los efectos secundarios de los farmaco~.
Como los estudios de hipenensión nos recuerdan, dichos efectos negatl·
vos son reales y concretos, mensurables en vidas de p~rsona.s. Frente a _est~,
podría haber una reducción en la enfermedad. medida pnmero ~n tennt·
nos de colesterol sérico y, subsiguicntemente, de enfermedad cardiaca. Esto
último contribuiría luego positivamente a la salud. pero a la hora de va-
lorar su impacto neto sobre el bienestar. es importante ponderar los ~on-
tlictivos efectos de la reducción de la enfermedad -esto es. el detcnoro
de la salud ahora. para mejorarla después. . .
Además de dístinguír explícitamente enfermedad de padec11mento, la
figura 2.4 amplía la categorización de los de~cr"!1inantes de \~ salud que
aportaba el marco de Lalonde. Ello nos ~ermne m~orpo~ar a este un am~
plio y rápidamente creciente cuerpo de literatura. investigadora sobre los
determinantes de la salud c¡ue en absoluto encaJa confortablemente en
ninguna de sus categorías. . . . .
El añadido claw es el concepto de respuesta md1v1dual (del huespcd).
que incluye el sentido cpidemiológíco h~bitual del término, per~ va ~ás
allá del mismo. La gama de circunstancias a las cuales el organ.1smo/1~-
dividuo puede responder es también más amplia que la recogida hab1·
tualmcnte en la epidemiología (Cassel, 1976). Actualmente en~loba al~u·
nos factores o procesos agrupados antes bajo los epígrafes de estilo de vida
y biología humana. .
Las implicaciones de este cambio pueden verse cons1c.lcrando (otr~ vez)
la conducta respecto al tabaco. En el marco de Lalon~e, s~ us?. recibe la
etiqueta de «estilo de vída», de lo cual puede sacarse la 1mphcac1on d~ que
constituve una «elección individual». Ello, a su vez, conduce no solo a
culpar; la víctima, sino también a enfatizar estrategias informativas Y
educativas de control, notoriamente ineficaces. La poderosa reverbera-
ción ética de <<ekgírn, con sus conexiones con la «libertad>> Y la «autoe~·
presión individual>>. introduce en el proc:so d~ control~: u.na sustancia
adictiva v tóxica confusiones no sólo políucas. smo tamb1en mtelectual~s.
El c~ndicionamicnto a nivel social del uso del tabaco está ampha·
mente constatado. En las sociedades modernas, las clasificaci~nes según
ingresos, estatus y prestigio se han vuelto fuerte~:nte c?rrelac1onada~ ~e
manera negativa con el tabaco, de modo que el d1tcrencial ?e condu~ta al
respecto constituye hoy un factor significativo en el grad1cnte.soc1~l de
mortalidad. Sin embargo, no fue siempre así; antes de que se diseminase
generalmente la infom1ación de sus efectos sobre la salud, fumar ~staba
posítívamente correlacionado con.~¡ e~ta~u~. Parece claro qu~. leJOS d~
tratarse simplemente de una clecc1on md1v1dual, fumar co.nstttuye u~a
actividad adoptada -o no- por grupos de gentes según circunstancias

58 ¿POR OUÉ AL.GUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO'
concrerns. Entender por q ué alguna gente fu ma y otra no y, ajortiori, de-
sarrol lar estrategias idóneas para desestimular est~ conducta autodestruc-
liva. requiere explorar los procesos de dichos grupos y sus circunstancias
condic ionantes. fumar o no fumar es obviamente una acción individual.
ixro podría no constituir una elección individual. Tratarla así es simple~
mente arrojar por la borda la información contenida en el conglomerado
de la conducta.
:\o estamos intentando reducir al individuo a la condición de autó-
mata. ni negando todo papel a la elección individual. Tampoco es el fu-
mar la única actividad socialmente condicionada - ni mucho menos. Pero
el bien definido conglomerado de la conducta fu madora v no fu madorn
dentro de una póblación sugiere que constituye también, una forma de
respuesta del «huésped>> (el fu mador) a un entorno social que promo-
ciona o no promociona el hábito. Una amplia publicidad a favor del ta-
baco. por cjcmplo. lo promueve. en tanto legislar entornos libres de hu-
mos lo dcsestim ula, bastante aparte de que sea o no una «elección
i 111.l i \'Ícl ual».
La di námica psicológica del ~status y la clase podrían tener elct·tos aún
más poderosos. aunq ue más sutiles. El sent ido de eficacia personal aso-
ciado a una posición social supe1i or estimula creer tanto en la capacidad
~e uno mismo para romper adicciones, como en las consecuencias posi-
t ivas de hacerlo. Las creencias en la efectividad (o falta de efectividad) de
la propi.i conducta se aprenden y se rcfu en:an con la posición soc.:ial.
. Distin~uir entre entorno social y respuesta del huésped nos pcrmik
asurnsmo mcorporar conceptualmeme factores que influencian la.salud en
formas mucho menos directas que el fuma r. Se ha observado que la muerte
de un cónyuge somete al individuo a un mayor riesgo ele enfermar o in-
cluso morir. Ello puede ser debido a una reducción en la competencia de
su sistema inmune, aunq ue las vías causales a tra vés de las cuales ocurre
no están claras, ni mucho menos. Sin embargo, se están acumulando con
rapidez pruebas sobre que los sistemas nervioso e inmune se com unican
entre si. sinteti7.ando cada uno hormonas que el otro «lee», de modo que
el entorno social podría, en pri ncipio, intlucnciar respuestas biológicas a
través ele sus inputs en el ::;istema nervioso. Los datos de experi mentos
animales ha n demostrado el poder de estos electos (Dantzer and Kdlev.
L989).
Las respuestas biológicas del organismo <1 su entorno social no se res-
tringen al sistema inmune. formas de tensión que uno se siente impo-
1ente de rnntrolar - asociadas a la posición jerárquica, por ejemplo- po-
drían estar correlacionadas con diferencias en los niveles plasmáticos de
proteínas reactivas. como el fibrinógeno (Markowe et al., l 985), o con ta
eficiencia de las respuestas hormonales ante la tensión (Sapolsky, 1990}.
PRODUCm SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 59
La adecuación o inadecuación de la nutrición en la p~mera infancia po-
dría programar el procesamiento de las grasas de la _d icta en mod~s que
tendrían consecuencias muy posteriormente en la vida (Barker. \.\1nter:
Osmond, Margctts and Simmonds, 1989: Birch, 1.972). Aunque apenas s1
empiew a emerge r la gama de posibles vías bioló~1cas. en estos mom:.nt°,s
aún bastante sometidas a <lebate, parece claro sm embargo que esta d~-
rru mbándose la aguda separación entre biología humana ·y {<las demas
cosas».
rn consecuencia. en la Figura 2.4 hemos desbro1.ado ese ~ampo. res-
1ringiénclolo a la dotación genética. Dicha do~ación intera:~1?na lucg?,
como se desciibe con mayor detalle en el capnulo 5, con las ml1uenc1as
de los entornos social. cultural y físico. <.k tem1inando las respuestas b10 -
ló , icas v conductuales del individuo (Baird and Scriver, 1990). Algunas
d; esta; respucslas serán predominantemente inconscientes -:-pocos de
nos()trüs tenemo~ consciencia J e cómo le va a nuestro siste_ma 111mu ne (a
menos que se vea deshordado) y mucho menos podemos afecta:lo de ma-
nera del iberada. Otras respuesta~ serán de tipo conductual - turnar. por
l'jemplo, 0 abrocharse el cinturón del c~chc. Ar1_1b~s for mas de respu~<:sta,
0
más bien el continuo de las mismas. 1nfl ucnc1ara n la capac1da~ dd in-
dividuo de afrontar retos externos. ya sea resistiendo.el padcc1m1ento, o
manteniendo la fu nción a pesar de él. Afectarán también a l_a_carga de en-
ferm edad. di ferenciadamente del padecimiento. La dec1s1on d~ buscar
asistencia. 0 de seguir bien una terapia, así como la rcspue.sta a esta (o al
uutocuidado) forman también parte de la re::;pues~a del h_ucsped . .
El declive ocurrido en la tuberculosis en el Reino Umdo duran1e et .si-
glo ~asado podría constituir un ejemplo de la. sJgnificaci?n de los camb1~s
en <lichas respuestas del huésped. Tan dramat1co .cambio en los patrones
de mortalidad tuvo lugar antes de desarrollarse mnguna r~spucsta eficaz.
ni como medidas de salud pública ni de terapéutica médica_~McKcown.
1979). El declive no fue , evidentemente, deb(do a una redu~c1on de.ta tasa
de exposición al bacilo. puesto que la mayona de la po?lac16n contmuab,a
dando resultados positivo::; frente a los anl!~uerpos ant1tubcrculo:os en ~v
cha tan tardía c,>mo t 940 (Sugan. l 987). S1mplemcn_te. ~~ mento 1~ resis-
tencia tk la población. McKcown ofrece como expltcac1on la mcJora de
la nutrición. pero el tc.:ma parece seguir abierto (McKcown. J 979; Sagan.
. 1987) 2.1 . La cuestión. a los efectos que nos ocupan. es que la respuesta
biológica del organismo es maleable.
z, La e;11pre,ión «mejon> nutric:,on es ambigua. Para p.oblm:io nes ,:m pobr.::cidas Y.s~m~-
tidas a privacionc~. significa si mplemente más y más nutnt,,·a. Para una alta proporc1on de
la~ poblaciones modernas. por contra, signi fi<.:<1 prohabicmente rm:n?~· Yc: n pamcu ~~r, m:~
nos grasa. F.n términos históricos, no está claro cuándo <ctne,tor>> paso para la mayona de l.1s

60 ¿POR OUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
El pro~~so en la genética está asi mismo ampliando, ¿ ertamente la
antigua ns10~ de u~a carga genética fija, en la q ue defectos <le un ún,ico
gen P:Ovo_c anan enfermedades genéticas bien definidas. Hoy parece que
com~1tnac1ones concretas de genes producirían nredisposíción a. 0 resis-
tencia con_tra .. una amplia variedad de enfenncdades nonnalmen.tc no tc-
md~s. en s1 mismas como «genética::,·» (ver capítulo 5). El que tales predis-
pos'.ciones acaben realmente exp_resán~ose como enfermedad , dependerá
en t1e otras cosas de factores mcd1oamb1entalcs d iversos, fisicos y sociales.
Insertar la respuesta del hospedad or entre los factores medioambien-
tales Y, por u_na parte la expresión de la enfermedad, y por otra el nivel de
salu_d Y función, proporciona un conju nto de categorías suficientemente
f1ex1blcs como para dar _c abida al creciente aunque complejo conjunto de
pruc~as sobre la~ cone>i.1ones entre_ entorno social y enfermedad. El paro,
~-t~r CJemplo. p~cde_ generar pa<lecinuento (bastante aparte de su correla-
cw~ con las ~nvac1oncs económicas) si el índividuo desempleado acaba
socialmente aislado y estigmatizado. Por contra, de existi r redes de apoyo
para mant~ner los contactos sociales y no socavarse la autoestima. las
consecucnctas para la salud p ueden ser mínimas.
La c_o rrela~ión entre longevidad y estatus en una jerarq uüi podría
~onst1tu1r t_m e.1em plo ?e causalidad inversa: ascienden a la cima los más
'.dóneo~ ñs1camcnte. S:~ embargo, cabe también la posibilidad de q ue la
autoe:mma Y la sensac10n de valerse por sí mismo inducidas por el éxito
Y d respeto de los d:i:ná~, generen una <<respuesta del h uésped» en forma
de mc~~ra de la fun c10~ mmune u otro fortalecimiento fisiológico. La vul-
nerabilidad o reS1stencia bw lógicas del individuo frente a choques ex.ter-
n os. P?: tanto, dep ende de sus medioam biemes sociales v físicos. en in-
t~ra:c1on con 1~ dotación genética. Aunq ue, como se ;cñaló, las vias
b1olog1cas a ~raves de las cuales tal proc.eso tiene lugar apenas si están em -
pezando ~ vislumbrarse, siguen acumulándose las correlaciones observa-
das. ~a ~igura 2.4 r~coge un marco conceptual dentro del cual expresar
ese 1:atr?n de relac1o_nes, entrando el capítulo 3 con mayor detal le en
expl1cac10nes alternativas. como la causalidad inversa.
En este 1?1.arco am plia~o. la relación entre asistencia sanitaria y salud
d_e_ la poblat:1011_ se vuelve incluso más compleja . Es facti ble que la scnsa-
c1,on_d~ autoesll.ma, la capacidad de hacer fr~nte a las cosas, la potencia,
se v1est::n reforzadas -o _m inadas- por las intervenciones asistenciales.
Los efecros de sentirse etiquetado, por ejemplo. podrían crear en Ja per-
sona afecta~a un ~ ay~r sentido de la vulnerabilidad, susceptible a su vez
de influenciar su función fisiológica. Este proceso era una parte impor-
poblaciunes industri alizadas de signiíicar más o menos. lo cual quiere deci (d· sd .
11,c11va de s·a Jud) que 1a nutmaón
· · . ,
qmza haya empezado a deterioran-e.
r e e una per.~-
l
PRODUClíl SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 61
tan te del mensaje de l\lich ( 197 5). P or su parte, el inicio de una actuació n
preventiva . o c.lc un tratamiento, podría tener también efectos ,<placebo»
positivo, rellejando q uizá un mayor sentido de poder hacer frente a las
cosas o controlarlas, independientemente <le cualquier evaluación <<obje-
tiva>> de la efectividad de tales cambios.
Que las intervenciones médicas puedan tener efectos no intencionados
resulta inevitable. En la !lecha causal que va de la asistencia a la en fer-
medad , nuestro marco incluye tanto los efectos placebo como los yatro-
génicos. Presumiblemente, sin embargo, cabria también mostrar otro, de
signo ambiguo, desde la asistencia a la respuesta d el h uésped.
El sentido protector de la autoestima o de la capacidad de hacer frente
a las cosas podrfa muy bien ser propiedad colectiva, además de indi vi-
dual. Ser un <{ganador». estar en un «equipo ganador», o simplemente
tener relación con el mismo - residir en una ciudad cuyo equipo ha ga-
nado un cam peonato-, todo parece proporcionar una satisfacción co n-
sickrable, y podría tener influenci as más objetivamente medibles sobre
la salud.
UNA AMPLIACIÓN MÁS: TRANSACCIONES ECONÓMICAS
Y BIENESTAR
Pero existe aún otro bucle de retroalimentación que hay que consick-
rar. La asistencia san itaria . y en general las política~ relacionadas con la
salud, poseen costes económicos q ue también afectan al bienestar. Una
vez am pliado el marco. como en la Figura 2.4, para reflejar el hecho de
que el objetivo ultimo de la actividad relacionada con la salud no es re-
ducir la enfermedad . según la deñne el sistema asistencial, o ni siquiera
promover la salud y la funcionalidad humanas, sino m ejorar el bienestar,
se nos plantea otro conjunto de tra nsacciones. que presentamos en la
Figura 2.5.
La asistencia sanitaria no es <<gratis»: co mo antes se dijo. la provisión
de d ichos servicios constituye en la actualidad la industria singular, o con-
j unto de actividades económicas, mayor de todas las sociedades moder-
nas. Ello representa una dedicación a gran escala de recursos - tiempo,
energía y habilidades humanas, materias primas y servicíos de capital-
q ue dejan, por tanto, de estar disponibles para otras modalidades de pro-
ducción. En la m edida en que la asistencia sanitaria contribuya positiva-
mente a la salud, lo hará asimismo a la felicidad hu mana, tanto directa-
mente como a través de los beneficios económicos de una mayor
productividad y un mejor funcionamiento.
Suele hacerse referencia a este último efecto como «invertir en salud.»;
 ¿POR QUE ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO? PR ODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 63
62

asistencia sanitaria. la existen te entre el proceso de prestarla y su

Medioambiente Medioambiente Carga
saciar físico genética
Respuesta
individual
- Conducta
- -Biotogia
Salud
y
Asistencia
sanitaria
función
Bienestar Prosperidad
Figura 2.5. Bucle de retroalimentación entre bienestar humano y costes económicos.
gastar en asistencia sanitaria podría incluso resultar en sí mismo rentable
por aumentar la capacidad de la población para trabajar y producir rí~
q_ueza. Ahora bien, la creciente concentración de la asistencia en personas
snuadas fuera de la fuena de trabajo, los muy ancianos o crónicamente
en(er.mos. ha debilitado severamente esta vinculación concreta. Los bc-
nehc1os de la mayoria de la asistencia sanitaria prestada en la actualidad
deben hallarse en el valor de la mejora de salud y funcionamiento resul-
tante, no en ganancias de productividad.
Cualquiera que sea la forma de rendimiento de la asistencia sanitaria.
los recursos usados en proveerla constituyen una deducción neta de la ri-
queza comun itaria. El bienestar y el progreso económicos de la sociedad
en sent ido am plio, por tan to, se ven afectados negati vamente por la ex-
tensión como tal del siste.ma asistencial. El falaz argumento, frecuente-
m~nte ~lante~<lo. por los ingenuos en cuestiones económicas, de que la
as1Stenc1a samtana, como cualquier otra industria, genera beneficios eco-
nómicos med iante la creación de puestos de trabajo, se basa en confundir
el puesto de trabajo en sí -una actividad de uso de recursos, o coste-
con el producto de dicho trabajo, su <<output». Se trata, de hecho de una
extensión al ámbito económico general de una confusión com ún en la
resultado 21 .
Claro que es muy facil «crear empleo». Siempre cabe la posibilidad de
contratar gente para hacer agujeros en el suelo y taparlos luego. (Keynes
sugería enterrar botellas llenas de billetes de banco, creando así oportu-
nidades para un autoempleo provechoso.) Generar riqueza, sin embargo.
exige crear puestos de trabajo cuyo producto sea·valorado por el receptor.
Es el entendi miento implicito en las referencias a los «empleos reales»,
frente al dar puestos a la gente, o contratarla únicamente buscando man-
tenerla ocupada - y rem unerada-. En una economía moderna compleja
es posible mantener ocupadas a grandes cantidadc~ de gente, con un em-
pleo provechoso en apariencia, pero at'ladicndo poco o nada a la riqueza
de la población en conjunto 13 .
Esta distinción entre el coste de una actividad. su absorción neta de
recursos productivos, y los beneficios surgidos de ella en forma de bienes
y servicios de valor aumentado , no afecta sólo al campo de la asiste ncia
sanitaria. Es aplicable a cualquier actividad económ ica , como la genera-
lidad de las técnicas de análisis coste-bencfir.:ío rel1eja. La situación d<.' la
asistencia sanitaria es distina, sin t:mbargo. por varias complejas e interre-
lacionadas razones, implícitas en la cadena cte efectos que va de la asisten-
cia a la reducción de la en fermedad. a la mejora de salud y función, y al
bienesta r. ·
La asistencia sanitaria posee caractcnsticas que la hacen intrínseca-
:~ La operación fue un éxito, pero el pacien te murió.
H Sin embargo. la idcntifica1.:ión usual de los trabaj~ del sector privado como «reales»
pc,r ddinición y los del público. como «irreales». constituye ~¡mplcment~ un si nsentido idco-
lóg.ico -en ambos sectores los hay «reales» e «irreales>>. siempre que la actividad sea lle,·ada
a caho sín ningún owpul. o sin ningún <1111))111 d~ valo r. Incluye, pero no se r<?stringe a ella,
la caricatura del burócra ta perezoso u obstruccionista.
Cabe plantear con fuerza el argu mento, por ejemplo, de que la mayoria <le los puestos úe
trabajo del ,e1:tor del seguro sanitario privado en EEUU -<:omplejos, pknos tic exigencias
y muy hicn pagado$- no son «reales,>, porque a la hora de la verdad no aportan nada <le
valor. y las finant as de to<los los demás sistemas asiste nciales prescinden de ellos. Se trata.
por su puesto. de ot ra histo ria, pero sirve pJra resaltar la no validez de eq uiparar <<trabajos
no rcaleS>> 1.:on (<funcionarios públicos perezoso~>. Uno puede tener val iosas habilidades.
aplicarlas trabajando dura y conciemudamcnie tantn individualmente- corno en grupo, y rc-
~uluir pese a t0do inútil por compkto, u incluso un eswrbo. No son demasiado ,nadewados
aquí los paralelismos con las bu rocracias pú blicas de las econ omías centrnl mcnte plani fi-
cadas.
Pa ra el indiv iduo afectado. e l simbolismo d e la expresil'm «trnbajos reales» es extrem a-
dam ente importan!<?. Un gnmjero que s.e harta de trabajar para producir grano o manteca,
que acabarán a su vez siendo almacenados a ca~o del erario público. sin venderse. no tiene
duda alguna sobre lo difícil y valioso de su esfuerzo. Pero el produclO no pu~de venderse
- can:ce de valor.
 64 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OTRA NO?
mente díferente de los bienes y servicios «normales» con los cuales seco-
mcr<:ia en los mercados privados. hecho reflejado en la peculiar v com-
pleja cokccíón de arreglos instítucionales que rodean su provisión.· Como
consecuencia de dichas peculiaridades intrínsecas y de las respuestas ins-
titucionales a las mismas, faltan los mecanismos que para la mayoría de
los bienes mantienen cierta vinculacíón entre costes en términos de recur-
sos de una mercancía, y su valor para los usuarios.
En la literatura sobre aspectos económicos de la asistencia sanitaria (por
ejemplo, Evans, 1984. capítulos 1-5) se discuten en detalle estos proble-
mas. Lo importante para nuestros propósitos, no obstante, es que la so-
bree:..pansión del sistema asistencial puede, en rrincipio. tener efectos ne-
gativos no sólo sobre el bienestar de la población, sino incluso sobre su
salud. En la Figura 2.5 se muestran tales efectos duales.
El posible impacto negalivo del exceso de provisión sobre el hicnes-
tar es directo. Como se enfatí1.ó, la provisíón de asistencia sanitaria uti-
liza recursos económicos que podrían ser usados para otros fines valio-
sos. En 1990. los canadienses gastaron cerca del 9 % de su riqueza
nacíonal en asistcncía sanitaria. con lo cual dichos recursos dejaron de
estar dísponíbles para producir bienes de consumo, como ropa o mue-
bles. construir sistemas de comunic.:ación rápidos, mejorar el sistema
educativo. etc. Los EECU gastaron al respecto más del 12 % de su ri-
quaa nacional: Japón, por contra, aproximadamente el 6 %. Los japo-
ne~es, en consecuencía. disponen para otros fines de una fracción mayor
de su riqueza que los a111erícanos.
De modo menos obvio. pero implícito en la Figura 2.5, expandir la
asistencia sanitaria detrae recursos de otros usos quízá tamhién dotados
de efectos sobre la salud. En los presupuestos públicos, por ejemplo, los
crct'Íentes costes de asistir a los ancianos detraen foudos que dejan con
ello de estar disponibles para aumentar las pensiones u otras formas dl'
apoyo social: aumentar el déficit podría incluso tener como consecucncia
reducir las pensiones. Aumentar la c.:arga impositiva fiscal, o las pólizas de
los seguros sanitarios privados, reduce los ingresos disponibles de la po-
blacíón trabajadora. Los programas de limpieza medioambiental asi-
mismo. compiten con la provisión de asistencia sanitaria por los es~asos
recursos disponibles.
Al tiempo que, de cara a limitar la enfermedad y promover la salud.
reconocemos la importancia y potencial contralabilidad de factores dis~
tintos de la asistencia sanitaria, planteamos tamhién considerar explícita-
mente que, al competir con otras actívídades de mejora de la salud. los
efectos directos positivos sobre ésta de la asistencia sanitaria podrían ;erse
superados por los negativos. Una sociedad que gasta en asistencia sanita-
ria tanto como para no poder, o no querer, gastar lo adecuado en otras
PflODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 65
actividades de mejora de la salud. podría realmente estar reduciendo la
salud de su población.
Proceden aquí dos puntos de clarificación y uno de cualificación.
En prímer lugar, no estamos refiriéndonos a la yatrogénesís, los efec-
tos negativos directos de la asistencia sanitaria sobre la salud. Intervencio-
nes potentes poseen efectos colaterales potentes; el creciente alcance de la
tecnología médica a veces comporta también un creciente potencíal de
hacer daño 24 • El juicio clínico incluye equilibrar las probabilidades de cau-
sar hien con las de hacer daño -hasta la mejor asistencia a veces funcio-
nará mal. Más aún. todo sistema humano implica algún grado de error
-de prestar asistencia inapropiada e incompetente. o simplemente de te•
ner mala suerte. La expansión del sistema asistencial. por tanto, acarrea
un mayor potencial de causar daño y hacer bien como resultado directo
de la asistencia, pero ése no es el punto que estamos planteantlo.
En segundo lugar. los efectos potenciales que postulamos_ son los que
los economistas conocen como marginales. No hablamos del rmpac.:to glo-
bal de la asistencia sanitaria sobre la salud, o sobre los recursos disponi-
bles para otras actividades. Quizás [van lllich lleve razón, y el sistema
asistencial posee en su conjunto un impacto negativo neto sobn.! la salud
de la población a la cual sirve. Pero nosotros no lo sabemos. ni conoce-
mos la manera de llegar a saberlo.
Estamos planteando otro punto mucho más limitado. que puede ha-
cerse evidente en el marco de la Figura 2.5. La salud de individuos Y po·
blaciones se ve afectada por su asistencia sanitaria. pero también por otros
factores. La expansión del sistema asistencial usa recursos que, de no s~r
así, estarían disponibles para esos otros factores. (El que luego se los utl-
lizase o no, es otra cuestión, que consíderamos en el capítulo 8). En con-
secuencia. la expansión del sistema asistenc.:ial podria tener efectos nega-
tívos sobre la salud. Una política de salud, en contraposición a las políticas
de asistencia sanitaria. tendría en cuenta este equilibrio.
La cualificación, por contra, surge del hecho de que cuando hablamos
de la salud de una población estamos agregando todos sus individuos. Po-
líticas diferentes. sin embargo, benefician a individuos diferentes. U na de-
cisión de reasígnar recursos, desde la asistencia sanitaria a otras activida-
des mejoradoras de la salud o de la productividad. podría ciertamente dar
como resultado una población globalmente más sana y más rica. pero en
H Con frecuencia, pero no siempre. Las mejora5 en las 1t:c.:nicas de diagnóstico por ima·
gen. por ejemplo, han reducido el grado de riesgo y tensión asociado~ las fom1as ¡~rcvias de
diagnóstico por imagen: la sustitución de la cirugía renal por la htotnps1a ha remhdo bene-
ficios similares. Como contraposición, se tiende a ofrecer a muchos más pacientes esos pro-
cedimiento.~ con menor ric~g,o, o meno~ dc5agradable~.
66 ¿POR OUE ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y 01. NO?
la cual individuos L'oncretos saliesen peor parados. Dicho más clara-
mente, por supuesto. entre estas últimas se incluirían las personas que o
bien se ganaban la vida o pensaban ganársela prestando asistencia sanita-
ria. Pero, además, los servicios sanitarios responden a las circunstancias
de los individuos identíficados en el presente. Una asignación más limi-
tada <.le recursos a la asistencia sanitaria podría dejar peor incluso a algu-
nos, aunque en el futuro hubiese menos de ellos.
lgual son in.evitables esas transacciones entre los intereses de quienes
se hallan enfermos en la actualidad y quienes pudieran caer enfermos en
el futuro. En cualquier caso, es importante tenerlas en cuenta como po-
sibilidad. porque cuando se contempla el marco en términos agregados
resultan ocultas. En sentido contrario, debe también señalarse. no obs-
tante, que no existe ninguna base obvia ética, y mucho menos de pruden-
cia. para resolver esta transac.:ción aumentando la asistencia sanitaria. De-
bemos ser daros sobre si, en tanto que comunidad, hemos asumido una
obligación colectiva de preocuparnos y apoyar la salud de los demás, o
sólo aquellos aspectos de la misma susceprihle!:i de ser mejorados a través
de la asistencia sanitaria. En este último caso. igual acabamos siendo una
sociedad más pobre y menos saludable de lo que podríamos de otra ma-
nera. con lo cual nos replantearíamos los detalles de nuestra (autoim-
puesta) obligación ética. La necesidad de dicho replanteamiento y la ca-
pacidad de actuar al respecto varían mucho de una sociedad a otra.
En este contexto, como en tantos otros, la experiencia japonesa resulta
asombrosa y puede constituir uno ilustración del bucle de retroalimenta-
ción que la Figura 2.5 plantea entre prosperidad y salud. Los extraordi-
narios resultados económicos de la sockdadjaponesa no son ninguna ob-
servación novedosa: d fenómeno se remonta cuarenta años atrás v
ciertamente tuvo como precedente un periodo similar de modernízació;1
y crecimiento extraordinarios tras la restauración en 1868 de la dinastía
:-..ieijí. Lo novedoso es que. en el curso e.le la última década, Japón ha em-
pezado a pasar de copiar las mejores innovaciones en cualquier otro lugar
del mundo a ocupar cada vez más posiciones de liderazgo en el crecí-
miento económico y el cambio tecnológico.
Durante el mismo periodo, se ha producido un notable crecimiento en
la espcranzu de vida de sus ciudadanos, que en la década de los ochenta
primero alcanzó y luego superó a la del resto del mundo desarrollado
(Marmot and Smith. 1989). Como la economía y la riqueza per cápita ja-
ponesas, su esperanza media de vida sigue creciendo, con una tendencia
significativamente más rápida que la de los restantes países industrializa-
dos. Esta experiencia plantea actualmente nuevos estándares de lo posible
en poblaciones humanas.
Por contra, la asistencia sanitaria japonesa absorbe una de las fraccio-
PRt., • .,CIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCI/\ SANITARIA 67
nes de los ingresos nacionales más bajas del mundo industrializado. y ha
sido rec.:ientemente descrita por un observador americano como un «ana-
cronismo>> en el contexto de la sociedad moderna de ese país (lglchart,
1988). Además. la imagen externa popular es que la vida allí está llena de
aglomeracíoncs. sometida a muchísimo estrés y bastante contaminación.
¿Cómo entonces explicar sus extraordinarias tendencias en términos de
espcranla de vida?
Cn patrón causal, sugerido por la Figura 2.5. nos llevaría de una ex-
traordinaria actuación económica al crecimiento rápido en los ingresos
personales y en la perspectiva y variedad de la vida, a un sentido muy au-
mentado de la autoestima individual y colectiva, así como de ia esperanza
en el futuro. Diversos observadores. analizando no estatus comparativos
de salud, sino la competitivíc.lad económica internacional, han resaltado
el extraordinario sentido de autoconfianza y orgullo de los japoneses, so-
bre la base de su rápido progreso hacia el liderazgo económico mundial.
Individualmente y como nación, se ven a sí mismos como trabajadores
m,1s tenaces. más brillantes. más ricos y scncillamcntc- mejores que el resto
c.lcl mundo. ¿Podría esta actitud estar ríndiéndolcs beneficios también en
términos de salud?
En dirección opuesta. las antiguas economías planific.:adas central-
mente del este de Europa y la Unión Soviética estuvieron, de a<.·uerdo con
la mayoría de los parámetros del éxito económico, comportándose de
forma penosa durante muchos aúos. hasta el punto de acabar deseando
sus gobernantes y poblaciones llevar a caho una recstruc1uración política
masiva. e incluso verdaderamente revolucionaria. Correspondiendo a este
periodo prolongado de declive económico. las medidas de esperanza d<.·
vida en dichas naciones se estancaron. o incluso decayeron, en marcado
contraste con las universales mejoras conseguidas en Europa Occidental
( Hcrtzman. 1990).
Son explicacíom:s citadas de manera común la contaminación am-
biental descontrolada y los estilos de vida poco saludables, y cienamente
constituyen parre de la explicación global. No obstante, tal observación es
como mínimo consistente con la hipótesis de una relación entre autoes-
tima colectiva y salud -que podria expresarse a través de los estilos de
vida no saludables.
Los factores subyacentes tras el desplazamiento del liderazgo econó-
mico mundial son, sín duda, complejos y diversos. Una de las varias ex-
plicaciones recurrentes, sin embargo. es la ventaja japonesa en acceder a
capital a largo plazo y de bajo coste, canalízado a su \'ez hacia la investi-
gación y el desarrollo, por un lado, y hacia la inversión en plantas y equi-
pamiento que incorporan la última tecnología, por otro. Este capital de
bajo coste se genera con las muy altas tasas de ahorro de la población ja-
68 ¿POR QUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y 01, .. , NO?
ponesa. Los EEliU. por contra, p osee n una tasa de ahorro extremada-
mente baja, debien do actualmente apoyarse en lo que pide prestado al resto
del mundo - en panicular a Japón.
Para mantener una tasa de aho rro a lta, debe limitarse el crecimiento
de otras peticiones de recursos públicos y privados -<:orno la asistencia
sanitaria 15 . La diferencia entre las tasas de gasto asistencial japo nesas y
norteamericanas significa hasta 5 pu ntos d e los ingresos nacionales, y po-
d ría explicar una proporción significativa d e la gran diferencia entre las
tasas de ahorro agregadas de ambos países. (La existente en el gas10 m ili-
tar explica otra gran fracción .)
Cabe, entonces, especular que, limita ndo el crecimiento de su sector
asistencia l, los japoneses han liberado rec ursos, posteriormente dedicados
a inversión de capital tamo físico como intelectual. El consiguiente rápido
crecimiento en prosperidad, sobre todo en términos relativos respecto de
sus principales competidores, ha a umentado m ucho la (ya bien d esarro-
llada) a utoestima n acional e individ ual, que a su vez habria contribuido a
una notable mejora en la salud .
Debe enfatizarse q ue Jo anterior só lo constituye un plan teamiento
sencillo de un posible argumento, no la prescnt.i.cíón de un caso bien de-
sarrollado, ni mucho menos una «prueba» . Existen otras posibles expli-
caciones de la lo ngevidad japo nesa - la dieta, por ejemplo. o la asistencia
prenata l, o las pec uliares características de su sociedad , que podrían pro-
teger contra los efectos nocivos del estrés. (Por contra. allí existen formas
d istintas de estrés. pero el del éxito es m ucho menos amenazador para la
salud q ue el de la frustración y el fracaso.)
Igualmente problemático es reconocer la existencia de pruebas sólidas
de que los efectos medioambientales sobre la morbilidad y la mortalidad
i~ Para una nación. por sup uesto. resultoria bastante posihle mante ner a la vez tasas altas
de ahorro y un alto gasto en asistencia sanitaria - o en temas militares- simplemente re·
cortando el consumo. faisu:. sin embargo. una fuer1e resistencia. tanto en la mesa <le nego-
ciaciones t-omo en la urna <le los votos, o reducir el consumo actual, bien mediante impues-
tos mayores o salarios menores. Los ciudada nos no quieren aceptar una reducción en los
estándares de vida presentes para financiar más asistencia saniU1ria.
Un eco no mista neoclásíco podrá argumentar q ue el estándar de vida no se reduce; lo que
se píerdc en casas más pequeñas. peores carreteras o menos an:ilugi os electrónicos, ~e gana
en más intervenciones de !)y.pass cardiaco. pruebas de laboratorio, resonancias magnéticas
y meses en hogares de enfermería. Sin embargo, el individuo medio. y con bastante nv.ó n.
seguir.í síu con venl'ern:. A la asistencia sanitaria. co mo al gasto militar, no se·10~ valora por
si mismos. ¿Cuáles son. después de todo, las satisfacciones directa~ q ue proporcionan una
a migda!ectomia o un tanque'! L'na y otro constituyen simplemen te un uso lamentable de los
recursos. un servicio del cual no habria necesidad en un mundo mejor. De ahí la tendencia
a que los incrementos en e l gasto sani1ario salga n de los ahorros, ya sea o través del déficit
presupuestario gubcrnament;il o de reducir los ingresos rete nidos por las e mpresas.
PRODUCIR SALUD. CONSUMIR ASISTENCIA SANITARIA 69
operarían en plazos m uy largos, con lo c:ual las esperanzas de vida actua-
les esta rían re l1ejan do fac tores que operaro n durante los pasados cin -
cuenta años. Y en cualquier caso. lo observado es que los japon~scs vi ve n
m ucho tiem po. Que lo hagan de manera relativame nte san::i en otro sen-
tid o más global. es una cuestión diferente. Ahora bien, las mejoras japo-
nesas en esperan1.a de vida están ocurriendo en la totalidad el espectro de
edades, teniendo tanto la mortalidad infantil más baja del mundo como
vidas muy prolongadas entre los ancianos.
Sea cual sea la explicación. es evidente que algo muy significativo su-
cede (o ha sucedido) en Japón - reflej ad o en las tendencias de su espe-
ra nza ele vida. notorias fre nte a la$ de cualq uier o tra pane d el mundo. Es-
tas observaciones son al menos consistentes con el senci llo cuadro antes
comentado . El tema. parece claro, merece una buena dosis de invest iga-
ción en más detalle.
l\o está en nuestro án imo plantear en este d ocumento el «Declive de
Occide nte» a pks del sistema sanitario de EEUU. o incluso de los de Nor-
teamérica v Luropa Occidental combinados. [':uestra in tención, por con-
tra. es mostrar que d m :irco presentado en la Figura 2.5 permite someter
a consideración la rdación analizada. Su red de vinculaciones entre salud .
asistencia sanitaria. generación de riqueza y bienestar de la población, sin
abrumar y paralizar con «la dependencia de todo respecto de todo». se
halla suficientemente desarrollada co mo para d arle cabida.
LOS MARCOS: PRINCIPIOS Y PRÁCTICA
La prueba para este marco scrJ la medida en que otros lo encuentren
útil como conj unto de categorías para retratar patrones causales comple-
jos. La comprensión d e los determi nantes de la salud de una población,
así como la discusión , formulación y evaluación de las políticas de salud,
se han visto en el p asc1do seriamente im pedidas por la perpetuación del
incompleto , obsoleto y enga ñoso marco de la F igura 2. l. Existe una ima-
gen mejor. pero entenderla con mayor clc1r\dad - y en particular, disc u-
tirla en público de manera más sensible y constructiva- exige desarrollar
un marco inte lectual más idóneo. Ofrecemos la progresió n hasta la
Figura 2.S como paso posible en d icho camino.
En este capítulo hemos sugerido varios componentes importantes de
tal marco. Debe permitir distinguir entre enfermedad según la define y trala
el sistema asistencia l; salud y funci onamiento, como los perciben y ex-
perimenlan los ind ividuos; y bienestar, concepto a ún más a mplio , al cual
la salud es un con tri buye nte im porta nte, pero no el ún ico. Debe ser cons-
truido sobre el marco de los campos de la sal ud <.le Lalonde, para permitir
 70 ¿POR OUÉ ALGUNA GENTE ESTÁ SANA Y OT~ ;Q?

y estimular una consideración más sutil y compleja de las respuestas con-

ductuaks y biológicas a los entornos sociales y físicos. Por último, debe
reconocer y estimular la identificación explí<.:ita de las transacciones eco-
nómicas implicadas en la asignación de recursos escasos a la asistencia sa-
nitaria. frente a otras actividades valiosas para los individuos y las socic-
·da<lcs que por sí mismas podrían contribuir a la salud y al bienestar.
Hasta la techa. el área de la elaboración de políticas relacionadas con
la :-alud ha estado dominada en la mayoría de las sociedades por la polí-
tica asistencial. dada su mayor inmediatez y su aparentemente más segura
L,ase cíentilica. Es püsihle. en principio. accptar el cuadro de la Figura 2.5
para luegü rnnvertir todas las líneas de causalidad que llegan a «en-
fermedad» y «salud y función» en líneas punteadas delgadas, excepto
una gruesa y negra. saliendo de «asistencia sanitaria». Pese a la creciente
preocupación de los i nvestigadorc~ por la fiabilidad y la primacía de la co-
nexión entre usistenc-ia sanitaria y salud. ése es d c.:uadro de los énfasis ím-
rlícitos en la política actual.
L: na lecci(m que la experiencia internacional de la era post-Lalondl:
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brinda es que. para reformar en serio la pnlítirn sanitaria. la conceptuali-
zación adecuada de los determinantes de la salud constituye una condi-
ción necesaria, pero no sufícic1rn:. Los marcos intelectuales, incluido el que
aquí se ofrece, son únicamente un principio. Dicho de manera sencilla.
para ser útiles. deben ser usados. Los capítulos de este libro representan
un intento al rcsp<.·cto.

RECONOCIMIENTOS

Queremos dar las gracias a nuestros colegas <lcl CIAR Population

l lealrh Program, del Healtli Polinomics Research Workshvp de la
.\Jc:\4asrcr (.Jnil 1ersiry, y de la llealrh Policy Research Unil de la Unil'er-
sity o( Briti.~h Columbia por sus estimulantes comentarios sobre las ver-
siones previas de este documento. Los errores u omisiones que hayan per-
manecido son responsabilidad nuestra.