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APOSTILA

O PROJETO “FOR LIFE”


Apostila

Resumo
Material utilizado como
referencial teórico e que
servirá de instrumento para
a capacitação dos discentes
inscritos no projeto

CUIABÁ - MT
2015
Alberto Bicudo Salomão
Professor Orientador

Beatriz Schmidt Dal Berto


Coordenadora

Beatriz Vilacian Almeida


Coordenadora

Fernanda Aratani Queiroz


Coordenadora

Gabriel Henrique Guimaraes Oliveira


Coordenador

Hellen Meira Gois


Coordenadora

Hiro Naves Ynoue


Coordenador

Michel Patrick do Amaral


Professor Coordenador

Monique Silva Batista


Coordenadora

Ricardo Budtinger Filho


Coordenador

Thaís Flávia de Oliveira Silva


Coordenador

Thatiany Gracino de Marqui


Coordenadora

Thyago dos Santos Amorim


Coordenador

Tiago Antônio Borges Pinheiro


Coordenador
O PROJETO “FOR LIFE”
O Projeto “For Life” é um curso que oferece metas educacionais orientadas para a população leiga
no campo dos primeiros socorros, tendo em vista a promoção dos mesmos, com uma responsabilidade
ética, moral e legal de cada indivíduo (IFMSA Brazil, 2015).
O projeto encoraja os leigos a agirem adequadamente em situações mais comuns de urgência. Para
tanto, os Comitês locais promovem cursos de primeiros socorros, nos quais os participantes podem, de
maneira teórica e prática, aprender ou renovar seus conhecimentos sobre os procedimentos de Suporte
Básico de Vida (IFMSA Brazil, 2015).
O For Life não é originalmente brasileiro, e sim importado da Eslovênia. Sabe-se que os leigos têm
grande importância no primeiro contato com o ferido e o projeto veio para o Brasil no intuito de prepará-
los com informações básicas de primeiros socorros, a fim de melhorar este primeiro contato (IFMSA Brazil,
2015).

Os principais objetivos do projeto são:

• Melhorar o tempo de resposta de uma pessoa leiga em uma emergência;


• Aumentar o conhecimento do público em geral sobre os primeiros socorros, sabendo da importância da
RCP e o reconhecimento de situações emergenciais;
• Aumentar as chances de sobrevivência de paradas cardíacas fora do hospital devido a um rápido e
apropriado atendimento da prática leiga dos primeiros socorros.

Quanto à legislação do Atendimento Pré-Hospitalar:

Todos os agravos à saúde, sejam casos clínicos, traumas ou psiquiátricos, devem ter o atendimento
garantido pelo sistema através do telefone 192 que deve ser capaz de acolher a clientela, prestando-lhe
atendimento e redirecionando-a para os locais adequados de tratamento (GUIMARÃES et al, 2010).

Sobre a negligência médica:

A palavra negligência tem como significado: falta de cuidado; incúria; falta de apuro, de atenção;
desleixo. É caracterizada pela inação, indolência, inércia, passividade. É um ato omissivo. O abandono ao
doente, a omissão de tratamento, a negligência de um médico pela omissão de outro (AVECONE, 1981).

De acordo com Art. 159 do código civil (1995): Aquele que por ação ou omissão voluntária, negligência ou
imprudência violar direito ou causar prejuízo a outrem fica obrigado a reparar o dano.

De acordo com o Art. 15 do código penal brasileiro (2015) - Diz-se o crime:

II - culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia.

Quanto à espera de atendimento médico:

De acordo com o Manual de Procedimentos Operacionais Padrão do Sistema de Resgate a


Acidentados do estado de São Paulo, existem 3 divisões de códigos de acordo com a prioridade dos casos:
Código 1 (Verde) – Prioridade mínima:

• Tempo máximo para iniciar deslocamento da unidade: de acordo com a regulação


• Forma de deslocamento: Ambulância com sinais luminosos ligados, em deslocamento normal, devendo
obedecer às normas do Código Nacional de Trânsito.

Código 2 (Amarelo) – Prioridade intermediária:

• Tempo máximo para iniciar deslocamento da unidade: 60 segundos


• Forma de deslocamento: Ambulância com sinais luminosos ligados, em deslocamento normal, devendo
obedecer às normas do Código Nacional de Trânsito.

Código 3 (Vermelho) – Prioridade máxima:

• Tempo máximo para iniciar deslocamento da unidade: 30 segundos


• Forma de deslocamento: Ambulância com sinais luminosos e sinais sonoros ligados, em deslocamento
rápido, sendo que a prioridade de passagem na via e no cruzamento deverá se dar com velocidade
reduzida e com os devidos cuidados de segurança, obedecidas as demais normas do Código Nacional de
Trânsito.

Ainda não há lei que assegure um tempo limite de espera do acidentado para o atendimento pré-
hospitalar realizado pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Porém, já existe
regulamentação sobre o tempo máximo de espera do paciente nos atendimentos de primeiros socorros
em pronto socorro e Unidade de Pronto Atendimento, não devendo ultrapassar duas horas (CFM, 2014).

REFERÊNCIAS

1. AVECONE, Pio. La responsabilitá penale del medico. Padova: Francesco Vallardi, 1981
2. BRASIL. Código Civil. 46 ed. São Paulo: Saraiva, 1995
3. BRASIL. Curso de Direito Penal Brasileiro - 14ª ed. São Paulo: Saraiva, 2015
4. GUIMARÃES, H.P.; LOPES, R.D.; LOPES, A.C. Tratado de medicina de urgência e emergência: pronto-
socorro e UTI. 1 ed. São Paulo: Atheneu, 2010. [2 volumes] Vol 1
5. INTERNATIONAL FEDERATION OF MEDICAL STUDENTS ASSOCIATION OF Brazil – IFMSA Brazil. For Life,
Manual Traduzido. 2015
6. MANUAL DE PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS PADRÃO DO SISTEMA DE RESGATE A ACIDENTADOS – Corpo
de Bombeiros do Estado de São Paulo – 2005/2006.
7. RESOLUÇÃO CFM Nº 2.077/2.014 (Publicado do D.O.U. de 16 set. 2014, Seção I, p. 80) - Dispõe sobre a
normatização do funcionamento dos Serviços Hospitalares de Urgência e Emergência, bem como do
dimensionamento da equipe médica e do sistema de trabalho.
FOR LIFE CAPÍTULO 1
Suporte Básico de Vida

Fernanda Queiroz Aratani


Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a |7

1- INTRODUÇÃO veículos ou pessoas, fumaça, quedas de energia


ou condições climáticas prejudicam a atenção à
vida da vítima e tornam-se ameaças para um bom
Por suporte básico de vida (SBV) entende-
suporte básico. Tão importante quanto a
se todas as etapas de um atendimento de
proteção da cena é a proteção do próprio
primeiros socorros possíveis de se iniciar fora de
socorrista, sua carga emocional e proteção física.
ambiente hospitalar e serem realizadas por leigos
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
capacitados, e que, quando executadas de forma
Não se deve mover vítimas atingidas
correta, aumentam a sobrevida e diminuem as
seriamente a não ser que se encontrem em uma
chances de sequelas das vítimas de parada
situação de perigo imediato, a saber presença de
cardiorrespiratória. É a primeira abordagem da
fogo, enchente ou gás tóxico; para alcançar
vítima e avalia o “ABC”: abertura das vias aéreas,
alguma outra vítima cujos ferimentos sejam mais
movimentos respiratórios e sinais de circulação,
graves; ou seja a melhor forma de dar a devida
além de uma breve avaliação do nível de
atenção à vítima, desde que a vida do socorrista
consciência da vítima. (FERREIRA, GARCIA, 2001).
não seja ameaçada. Caso a decisão seja por
Em suma, o suporte básico de vida inicia-
mover a vítima, este deve ser o mais rápido e
se quando há o reconhecimento de parada
cuidadoso possível (AMERICAN NATIONAL RED
cardíaca, respiratória ou obstrução de vias
CROSS, 2015).
aéreas, e consiste de ressuscitação
cardiopulmonar (RCP), uso de desfibrilador
automático externo (DAE) e desobstrução de vias 4 - ATENDIMENTO PRIMÁRIO
aéreas de vítimas de qualquer idade. Porém,
existe uma série de cuidados a ser seguida A partir daí, sempre se certificando da
visando ao melhor atendimento possível à vítima, segurança da cena, deve-se iniciar a avaliação
enquanto resguarda-se a segurança dos primária do paciente, que inclui o nível de
socorristas (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, consciência, respiração e circulação (AMERICAN
2015). NATIONAL RED CROSS, 2015).

2- URGÊNCIA I - CONSCIÊNCIA

Ao se deparar com a cena do acidente, Em relação ao nível de consciência, o


cabe aos socorristas buscar pela natureza ou primeiro passo é a responsividade do paciente.
mecanismo do ocorrido através de pistas que Tentativas de fala, gemidos, choro ou a menção
possam ter sido deixadas, como vidros de barulho ou movimentação são respostas da
quebrados, medicamentos possivelmente situação de alerta do paciente; deve-se obter
utilizados ou alguma escada próxima, e questione consentimento da vítima para o atendimento e
transeuntes presentes no local do acidente para tranquilização verbal para adquirir confiança na
tentar reconstruir a cena. Sempre enumere a equipe. Caso o paciente encontre-se em silêncio
quantidade de vítimas, utilize de toda ajuda e imóvel, indica seu estado não responsivo. Para
possível e construa uma impressão inicial através checar, pergunte em claro e bom tom se está
da análise de sinais e sintomas que possam tudo bem, chame-o pelo nome caso seja do seu
indicar emergências que ameacem a vida conhecimento e tente falar mais alto. (American
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015). National Red Cross, 2015).
A avaliação da consciência inicial pode ser
resumida com o seguinte esquema:
3 - SEGURANÇA DA CENA
A vítima:
Independente da situação, deve-se
atentar à segurança da cena onde ocorreu o A: está Alerta?
acidente. Todos os detalhes como trânsito de V: responde a estímulos Verbais?
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a |8

D: responde a estímulos Dolorosos? Tabela 1 – Pontuação na Escala de Coma de Glasgow para


N: quando as três respostas anteriores forem N avaliação do nível de consciência
egativas, contata-se a inconsciência da vítima.
Indicador Resposta Observada Pontuação

Uma segunda avaliação neurológica deve


Espontânea 4
ser realizada, porém somente após a correção das
situações de risco imediato de morte, confirmada
pelas avaliações de permeabilidade de vias Abertura ocular Estímulos verbais 3

aéreas, respiração e pulsação. Tal avaliação Estímulos dolorosos


2
compreende a Escala de Coma de Glasgow e
avaliação pupilar quanto à foto-reatividade e Ausente 1

simetria (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).


A Escala de Coma de Glasgow possui três Orientado 5

grandes indicadores: abertura ocular, melhor


resposta verbal e melhor resposta motora (Tabela Melhor resposta
Confuso
4
1): O socorrista deve analisar os indicadores e verbal
Palavras inapropriadas
pontuá-los, gerando uma pontuação de 3 a 15 3

para o estado neurológico do paciente. Em Sons ininteligíveis


2

relação à abertura ocular, pontua-se de 1 a 4, Ausente 1


sendo que a vítima recebe 4 quando há abertura Obedece comandos
6
ocular espontânea, 3 após estímulos verbais, 2 verbais
Localiza estímulos 5
após estímulos dolorosos e 1 quando não há
Retirada inespecífica
resposta de abertura ocular. Já o indicador de Melhor resposta
4
motora
melhor resposta verbal varia de 1 a 5, pontuando Padrão flexor
3
5 o paciente orientado em relação ao tempo, Padrão extensor
2
espaço e pessoa, 4 quando há confusão,
Ausente 1
capacidade de manutenção de conversa porém
de forma desorientada ou imprópria, 3 quando o Fonte: Muniz ECS et al, Utilização da Escala de Coma de Glasglow e Escala
de Coma de Jouvet para avaliação do nível e consciência. Rev. Esc. Enferm.
paciente utiliza muitas palavras impróprias, 2 USP, vol. 31, n. 2, São Paulo – 1997 (MODIFICADO)
para sons ininteligíveis ou muitas blasfêmias, e 1
quando não há resposta verbal, mesmo após II - VIAS AÉREAS
vários estímulos dolorosos. (MUNIZ et al, 1997).
O último parâmetro da Escala de Coma de O segundo passo é a avaliação das vias
Glasglow é a melhor resposta motora, pontuando aéreas do paciente. Caso o paciente esteja alerta
de 1 a 6. A vítima que obedece comandos verbais e conversando, a via aérea está pérvia. Caso o
simples pontua 6 pontos, quando há retirada paciente não esteja responsivo segundo os níveis
inespecífica de estímulo doloroso em relação à de consciência, certifique-se de que ele se
localização, pontua-se 5, 4 pontos para o padrão encontra na posição supina para correta avaliação
flexor, quando o individuo flexiona o membro em de vias aéreas. Caso o paciente esteja em
resposta à estímulo doloroso, 3 pontos quando decúbito ventral, o socorrista deve realizar o
esse padrão flexor é anormal, 2 quando esse rolamento até a posição supina, com todos os
reflexo passa a ter padrão extensor, e 1 para cuidados para não prejudicar ou causar mais
resposta motora ausente, mesmo após vários danos (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
estímulos dolorosos (MUNIZ et al, 1997). Quando se verifica que a via aérea não
está pérvia, existem duas técnicas a serem
aplicadas: inclinação da cabeça/elevação do
mento e tração de mandíbula modificada
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a |9

4. Inicio do suporte avançado de vida pela equipe de


urgência, com equipamentos e medicações para o
tratamento;
III - RESPIRAÇÃO E PULSAÇÃO
5. Cuidado integrado pós-parada cardíaca,
otimizando a ventilação e oxigenação e tratando a
A checagem das frequências cardíaca e hipertensão imediata após a recuperação da
respiratória deve acontecer de forma simultânea circulação espontânea.
assim que a permeabilidade da via aérea for
garantida, e deve ser feita por não menos que 5 Dos cinco passos, os três primeiros são de
porém não mais que 10 segundos. Para observar responsabilidade do suporte básico de vida.
a respiração, procure por movimentos Portanto, é essencial difundir os sinais de
ascendentes e descendentes do tórax da vítima, e identificação de parada cardíaca e respiratória
ouça e sinta os indícios da saída de ar. A vítima (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
pode apresentar respiração agonizante quando Quando o paciente não tem respiração
inconsciente e em parada respiratória, podendo perceptível, porém um pulso bem definido, trata-
ocorrer também pós parada cardíaca. São sons se de uma vítima de parada respiratória. Nesses
anormais, na maioria das vezes semelhantes à casos, deve-se iniciar ventilações manuais para
respiração ofegante, e a conduta deve igual a um garantir suporte de oxigênio para a vítima e evitar
paciente sem respiração detectável ou anormal morte por asfixia. A técnica de ventilação para
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015). adultos e crianças será detalhada nas seções 4 e
Em relação à pulsação em pacientes 5 (KLEINMAN et al, 2015).
adultos, procure a artéria carótida deslizando dois Quando o paciente não tem respiração
dedos pela lateral do pescoço da vítima. Atente- perceptível, pulso definido e consciência, trata-se
se para não causar obstruções de via aérea ao de uma vítima de parada cardíaca. É uma situação
palpar o pescoço transversalmente. Outro com perigo iminente de morte causada por
possível local para detecção de pulsação é da problemas elétricos ou mecânicos no sistema
artéria femoral, entre o quadril e a virilha, mais cardiovascular, e que resulta na parada completa
útil quando, durante atendimento em equipe, a das funções cardíacas, comprometendo a
carótida está inalcançável (AMERICAN NATIONAL circulação sanguínea. Parada cardíaca e infarto
RED CROSS, 2015). agudo do miocárdio (IAM) são situações
diferentes, sendo o IAM uma das causas que
podem acarretar paradas cardíacas (KLEINMAN et
5- PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA al, 2015).
Finalmente, ao identificar a parada cardíaca (1
I - SINAIS E SINTOMAS – COMO IDENTIFICAR? – inconsciente; 2 – sem respiração perceptível; 3
– sem pulso definido), deve-se iniciar a
Para que a vítima tenha maiores chances ressuscitação cardiopulmonar imediatamente
de sobrevivência, o socorrista deve obedecer o (KLEINMAN et al, 2015).
Elo Cardíaco de Sobrevivência (em inglês, Cardiac
Chain of Survival). O Elo consiste em cinco passos II - ALGORÍTMO – PARADA CARDÍACA NO ADULTO
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014): (AMERICAN HEART ASSOCIA TIO N, 2015):

1. Reconhecimento da parada cardíaca e chamado


1. Sempre verificar a segurança da cena
de emergência (SAMU); 2. Vítima inconsciente:
2. Inicio precoce da ressuscitação cardiorrespiratória a. Procure ajuda próxima
(RCP) para manutenção da oxigenação e circulação b. Ative o sistema de emergência
sanguíneas, evitando ou postergando danos
pelo celular
cerebrais e morte;
3. Desfibrilação precoce com um desfibrilador
c. Procure um DEA ou mande
automático externo, reestabelecendo o ritmo alguém procurar
cardíaco e aumentando as chances de 3. Procure por respiração ofegante ou
sobrevivência da vítima; ausente e cheque o pulso
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 10

simultaneamente: o pulso foi definido 6 - RCP E DAE EM ADULTOS


presente em até 10 segundos?
4. Respiração normal, com pulso: A ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) é
monitoramento até chegada da um procedimento que consiste na manutenção
emergência; da circulação de sangue oxigenado em vítimas de
5. Respiração ofegante/ausente, com pulso: parada cardiorrespiratória, e inclui compressões
inicie socorro à parada respiratória: 1 torácicas, ventilações e choque com desfibrilador
ventilação a cada 5-6 segundos ou 10-12 automático externo (DAE). Antes de iniciar o
ventilações/minuto. procedimento, certifique-se de que o paciente
a. Acione o sistema de emergência está em superfície plana e estável e com o tórax
(se ainda não tiver acionado); visível (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
b. continue as ventilações; cheque o
pulso a cada 2 minutos. Se I - COMPRESSÃO
não houver pulso, inicie RCP;
Ao iniciar as compressões cardíacas,
recomenda-se utilizar somente a palma de uma
A partir daqui o Sist ema de E mergência já foi ativado, um das mãos sobre o peito, entrelaçando os dedos da
DEA e o r estante dos equipamentos de emer gência estão outra mão por cima. Os braços do socorrista
disponíveis ou alguém está à p rocura
devem permanecer estendidos e seus ombros
sobre as mãos (Figura 1) (AMERICAN NATIONAL
6. Respiração ausente ou ofegante, sem RED CROSS, 2015).
pulso: RCP;
a. Inicie os ciclos com 30 compressões e
2 ventilações;
b. Use um DEA assim que estiver
disponível;
7 . DEA está disponível:
a. Checagem do ritmo: é chocável?
I. Sim, é chocável – dê um choque;
i. Recomeçe RCP
imediatamente após por 2
minutos;
ii. Continue até o suporte
avançado de vida chegar Figura 1: Compressões torácicas em adultos. (Fonte: The American
ou a vítima recobrar os National Red Cross. Basic Life Support for Healthcare Providers Handbook.
StayWell, Estados Unidos da América, 2015)
movimentos;
II. Não, não é chocável; As características mais importantes das
i. Recomeçe RCP compressões cardíacas são a profundidade, taxa
imediatamente após por 2 e grau de recuo do tórax, enquanto a duração das
minutos; interrupções afeta a qualidade da ressuscitação.
ii. Continue até o suporte Para uma correta execução da RCP, deve-se
avançado de vida chegar ou posicionar as mãos abaixo da linha média do
a vítima recobra os esterno, realizar um mínimo de 100 e máximo de
movimentos; 120 compressões por minuto, de pelo menos 5
centímetros de profundidade, aguardando o
recuo do tórax após cada compressão e voltando
a comprimir imediatamente após o recuo. Para
cada 30 compressões, deve-se executar 2
ventilações. As pausas da RCP antes e depois do
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 11

choque com o DAE devem ser o mais curto do mento, mantendo a boca da vítima fechada
possível, permitindo-se intervalos inferiores à 10 (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
segundos para realização das duas ventilações A máscara de fluxo unidirecional é uma
(KLEINMAN et al, 2015). ótima barreira de proteção para o socorrista,
evitando o contato com sangue, vômito, saliva ou
II - VENTILAÇÃO expiração da vítima. Para utilizar corretamente
uma máscara de bolso, certifique-se da liberação
A ventilação pode ser realizada boca-a- das vias aéreas e posicione a máscara sobre a
boca, com máscara de fluxo unidirecional ou de boca e a narina da vítima, vedando bem. O
reanimação (ambu). Em situações de emergência, socorrista deve inspirar profundamente, ajustar
máscaras podem não estar disponíveis, sendo sua boca no dispositivo da máscara a assoprar
necessária a realização da ventilação boca-a- com força, observando a elevação do tórax.
boca. Nessa técnica, deve-se abrir a via aérea Antes de ventilar novamente, retire a boca
além da posição neutra utilizando a manobra de da máscara e respire normalmente (MARCHI et al,
inclinação da cabeça-elevação do mento (Figura 2007).
2): Por fim, a máscara reanimadora ou ambu
é a que administra maiores concentrações de
oxigênio. Pode ser e normalmente é usada por
um único socorrista, porém a melhor conduta é
com dois socorristas. Assim, após liberação das
vias aéreas, um socorrista deve posicionar e
manter a máscara sobre o nariz e a boca da
vítima, enquanto o outro ventila o suficiente para
a ascensão do tórax. O ambu é capaz de ventilar
volumes muito superiores aos necessários para a
Figura 2: Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento em
adultos – além da posição neutra. (Fonte: The American National Red
ventilação da vítima, portanto, deve ser
Cross. Basic Life Support for Healthcare Providers Handbook. StayWell, desinflado gentilmente e sem muitos esforços,
Estados Unidos da América, 2015).
cerca de metade da sua capacidade. Qualquer
Deve-se também pinçar as narinas entre dificuldade ou resistência percebidas durante as
os dedos, vedar completamente a boca da vítima tentativas de ventilação deve ser reportada ao
com a sua própria e assoprar até que o tórax que suporte avançado de vida quando este chegar
eleve. Deve-se realizar uma ventilação por vez, e (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
o socorrista deve respirar normalmente antes de
realizar a próxima ventilação. Caso o socorrista III - DESFIBRILAÇÃO
não respire entre as ventilações, a segunda
ventilação provavelmente terá uma concentração Desfibriladores automáticos externos
de 0% de oxigênio, tornando-a ineficaz (DAE) são equipamentos eletrônicos portáteis
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015). que analisam automaticamente o ritmo cardíaco
Caso não haja elevação do tórax, reabra a de um paciente e realizam a desfibrilação em
via aérea e tente novamente. Se mesmo assim ritmos chocáveis, visando ao reestabelecimento
não houver a elevação, retorne imediatamente de ritmo normal. Vítimas de parada cardíaca
para as compressões cardíacas e cheque por devem ser avaliadas e chocadas por um DAE
obstrução de vias aéreas por corpo estranho. Em quando chocáveis (fibrilação ventricular ou
casos positivos com objeto visível, remova-o e taquicardia ventricular). Caso um DAE torne-se
tente a ventilação novamente. Nunca procure disponível durante a realização de RCP,
cegamente por objetos em vias aéreas de vítimas interrompa-a depois do aparelho ligado, com as
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015). pás posicionadas na vítima e pronto para analisar
Caso o socorrista não consiga vedar a boca o ritmo cardíaco. Caso o socorrista esteja sozinho,
do paciente, pode-se ventilar através do nariz, deve-se priorizar o uso do DAE após a
após manobra de inclinação da cabeça e elevação
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 12

determinação de parada cardíaca. (AMERICAN fluxo de oxigênio; (American National Red Cross,
NATIONAL RED CROSS, 2015). 2015)
Assim que um DAE estiver disponível, siga
7 - RCP E DAE EM CRIANÇAS
as instruções passo-a-passo (AMERICAN
NATIONAL RED CROSS, 2015).
A maioria dos casos de parada cardíaca
1. Ligue o aparelho; em crianças ocorre devido a hipóxia secundária a
2. Certifique-se que o tórax da vítima está exposto e algum evento, como crise de asma, obstrução de
seco; vias aéreas por corpo estranho ou afogamentos.
3. Aplique as pás apropriadas para a vítima nas Diferente dos adultos, quando uma criança sofre
posições adequadas (pás de adultos: acima de 8 de parada cardíaca deve-se iniciar a RCP
anos, acima de 25kg) – uma pá no canto superior imediatamente e por 2 minutos antes de
direito do tórax na linha média da clavícula, à
interromper para buscar um DAE. Caso algum
direita do esterno, e a outra no lado esquerdo do
tórax, na linha axilar média, um dedo abaixo dos
evento de natureza respiratória seja confirmado
mamilos; como causa da parada cardíaca, a RCP deve iniciar
4. Conecte e pressione o botão “analisar”; por 2 ventilações, seguidas das 30 compressões.
5. Avise para todos os presentes se afastarem da Entretanto, caso haja suspeita de que a origem da
vítima enquanto o DEA analisa o ritmo e não parada é realmente cardíaca, deve-se buscar por
permita que toquem-na nesse momento, um DAE antes de iniciar a RCP (AMERICAN
incluindo algum socorrista realizando RCP; NATIONAL RED CROSS, 2015).
6. Observe a análise do DEA;
7. Se indicado pelo aparelho, pressione o botão
I - COMPRESSÃO
“choque” e aguarde;
8. Após o choque, retome as compressões
imediatamente por 2 minutos ou 5 ciclos de 30 O posicionamento das compressões em
compressões e 2 ventilações até segunda análise crianças acima de um ano é muito similar aos
do DEA, retorno da circulação espontânea do adultos. O socorrista deve posicionar suas mãos
paciente ou chegada do suporte avançado de vida; no centro do tórax na porção inferior do esterno
e realizar entre 100 e 120 compressões por
minuto (Figura 3):
O socorrista deve se atentar ao modelo de
DEA disponível e possíveis instruções presentes
com o equipamento. Esses aparelhos também
são seguros para utilização em superfícies
molhadas ou de metal, próximas à água, sob
chuva ou neve, em pacientes portadores de
marca-passo. Porém, deve-se manter o paciente
seco sempre que possível e sem contato direto
das pás com metais (AMERICAN NATIONAL RED
CROSS, 2015).
Entretanto, existem algumas práticas Figura 3: Compressões torácicas em crianças acima de 1 ano da idade
(Fonte: The American National Red Cross. Basic Life Support for Healthcare
perigosas em relação ao uso do DAE e que devem Providers Handbook. StayWell, Estados Unidos da América, 2015)
ser evitadas:
Contudo, a profundidade é diferente em
• Não passe álcool no tórax da vítima – álcool é crianças: cerca de 5 centímetros. Já em crianças
inflamável; abaixo de um ano, as compressões, também
• Não toque a vítima enquanto o DAE analisa o ritmo
devem ser na taxa de 100 a 120 compressões por
cardíaco – pode afetar a análise;
• Não toque a vítima enquanto o DAE desfibrila –
minuto, porém, quando realizadas por um único
você ou alguém pode levar um choque também; socorrista, deve-se utilizar dois dedos sobre o
• Não desfibrile vítimas próximo de materiais esterno, e a profundidade entre 3,5 e 4
inflamáveis ou combustíveis, como gasolina ou centímetros (Figura 4):
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 13

criança. Quando a vítima tem mais de 1 ano da


idade, a inclinação da cabeça e a elevação do
mento deve ser um pouco além da posição neutra
(Figura 6):

Figura 4: compressões torácicas em crianças abaixo de 1 ano da idade,


quando socorridas por apenas um socorrista (Fonte: The American
National Red Cross, 2015)

Em crianças abaixo de 1 ano de idade, Figura 6: Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento em
quando atendidas por mais de um socorrista, o crianças acima de 1 ano da idade – um pouco além da posição neutra
(Fonte: The American National Red Cross. Basic Life Support for
procedimento é diferente. Um dos socorristas Healthcare Providers Handbook. StayWell, Estados Unidos da América,
deve realizar as compressões posicionando-se 2015)

aos pés da vítima enquanto o outro realiza a


ventilação. Para as compressões, deve-se Quando a vítima tem menos de 1 ano da
posicionar os dois dedões no centro do esterno idade, a manobra tem como limite a posição
lado-a-lado, cerca de um dedo abaixo da linha neutra (Figura 7):
mamilar. Com os outros dedos da mão, o
socorrista deve circundar o tórax da criança,
apoiando-a enquanto realiza as compressões
(Figura 5):

Figura 7: Manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento em


crianças abaixo de 1 ano da idade – até a posição neutra (Fonte: The
American National Red Cross. Basic Life Support for Healthcare Providers
Handbook. StayWell, Estados Unidos da América, 2015)

Figura 5: Compressões torácicas em crianças abaixo de 1 ano da idade, III - DESFIBRILAÇÃO


quando socorridas por dois ou mais socorristas (Fonte: The American
National Red Cross, 2015)
O desfibrilador automático externo
Outra diferença no atendimento à funciona na mesma forma independente da idade
crianças abaixo de 1 ano por dois socorristas é a do paciente, porém há diferenças no tipo de pá e
taxa de compressões/ventilações também é seu posicionamento de acordo com o tamanho da
diferente, de 15 compressões para cada 2 vítima.
ventilações (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, Para crianças acima de 8 anos de idade e
2015). peso superior a 25kg, deve-se utilizar as pás
adultas. As localizações também são as mesmas:
II - VENTILAÇÃO uma pá no à direita do esterno abaixo da clavícula
direita, e a outra à esquerda do tórax na linha
Para constatação de vias aéreas pérvias, média axilar (AMERICAN NATIONAL RED CROSS,
deve-se utilizar a mesma técnica de inclinação da 2015).
cabeça e elevação do mento. A diferença está na Crianças abaixo de 8 anos ou 25kg devem
posição final, que varia em relação à idade da ser atendidas com pás pediátricas, cabendo ao
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 14

socorrista atentar-se às orientações de cada


modelo de DAE quanto à alteração das pás. O
posicionamento das pás pediátricas no tórax da I - ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 1 ANO DA VIDA
criança devem ser relativos ao tamanho do seu
corpo pois elas nunca podem se encostar. Caso as A primeira ajuda ao adulto ou à criança a
pás se encostem ao posicioná-las da forma partir de 1 ano de idade com obstrução de vias
supracitadas, deve-se posicioná-las anterior e aéreas é incentivá-los a forçar tosse até que
posteriormente no centro do esterno e no espaço consigam recuperar a respiração normalmente.
interescapular. As instruções para o DAE em No entanto, quando o paciente não consegue
crianças são as mesmas dos adultos (AMERICAN respirar ou sua tosse é fraca ou ineficiente, é
NATIONAL RED CROSS, 2015). necessário a performance da manobra de
Heimlich até a desobstrução da via aérea
8 - INTERRUPÇÃO DA RCP (AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015).
A correta execução manobra de Heimlich
é colocando-se por trás da vítima mantendo-se
Quando o socorrista inicia a ressuscitação,
em seu próprio eixo, posicionar uma das mãos em
só deve interromper os ciclos de compressões e
punho dois dedos acima do umbigo, cobri o
ventilações nas seguintes situações (AMERICAN
punho com a outra mão e pressionar
NATIONAL RED CROSS, 2015):
rapidamente o abdômen da vítima. O socorrista
deve continuar executando a manobra até que o
• Sinais de retorno espontâneo da circulação, como
movimentos ou respiração; corpo estranho seja forçado para fora, a vítima
• Um DAE tornar-se disponível para análise do ritmo volte a tossir, falar e respirar ou perca a
cardíaco da vítima; consciência (AMERICAN NATIONAL RED CROSS,
• Houver outro socorrista treinado para continuar a 2015).
ressuscitação; Quando o socorrista por incapaz de
• Apresentação de termo de não-ressuscitação posicionar os braços ao redor do abdômen da
válido; vítima, como em gestantes ou obesos, deve-se
• Encontrar-se sozinho e exausto;
realizar pressões sobre o esterno também por
• Caso a cena deixe de ser segura;
trás da vítima. Caso o paciente em asfixia perca a
9 - OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS POR consciência em seus braços, o socorrista deve
CORPO ESTRANHO deitá-lo em superfície plana, pedir a alguém um
desfibrilador externo automático e iniciar RCP.
Durante a execução da ressuscitação, deve-se
A obstrução de vias aéreas pode levar a
atentar à presença visível de objetos na boca da
paradas respiratórias ou cardíacas se não pronta
vítima e, nesses casos, tentar remover com os
e efetivamente atendidas. Comumente diz-se do
dedos. Não deve-se procurar objetos não visíveis;
“sinal universal de engasgamento” em indivíduos deve-se continuar a RCP (KLEINMAN et al, 2015).
conscientes, com as mãos ao redor do pescoço,
facilitando a identificação da necessidade de
II - CRIANÇAS DE ATÉ 1 ANO DE VIDA
ajuda, porém a vítima pode entrar em pânico,
correr, abanar os braços ou recorrer a outros
Quando uma criança de até 1 ano de vida
sinais para pedidos de ajuda. (KLEINMAN et al,
2015) está sofrendo de asfixia acordada porém incapaz
de tossir, chorar ou respirar, deve-se realizar uma
A maioria dos casos de obstrução de via
série de 5 pancadas nas costas seguida de 5
aérea por corpo estranho ocorre durante a
pressões sobre o peito. As 5 primeiras pancadas
deglutição e em crianças, e na presença dos pais
devem ser realizadas com a criança em decúbito
ou cuidadores. Portanto, são causas facilmente
ventral, sobre um braço do socorrista, apoiado
prevenidas de morte por um socorrista bem
em sua coxa, enquanto o outro braço executa a
treinado, com taxas de sucesso acima de 95%
série. A cabeça da criança deve estar abaixo do
(KLEINMAN et al, 2015).
corpo, em posição inclinada para frente. Para as 5
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 15

pressões seguintes, posicione a criança em


decúbito dorsal, segure-a em um braço e apoie b. Assim que começar o atendimento, o socorrista
em suas coxas, pressionando na região peitoral, perde o direito de abandonar a vítima antes da
chegada da equipe de suporte avançado de vida,
cerca de um dedo abaixo da linha mamilar, com
melhor qualificada para o atendimento, ou de
dois dedos (KLEINMAN et al, 2015). providência para transferência da vítima para o
O socorrista deve continuar executando a suporte avançado; abandono de vítima é vedado
manobra até que o corpo estranho seja forçado ao socorrista.
para fora, a vítima volte a tossir, falar e respirar c. Consentimento informado de socorro é dado por
ou perca a consciência. Caso o paciente em asfixia adulto consciente no momento da necessidade de
perca a consciência em seus braços, o socorrista primeiros socorros, após a devida identificação e
deve deitá-lo em superfície plana, pedir a alguém informações do socorrista;
d. Consentimento implícito é quando a vítima está
um desfibrilador externo automático e iniciar
inconsciente ou gravemente ferida, menores de
RCP. (KLEINMAN et al, 2015). 18 anos desacompanhados dos pais ou
responsáveis ou deficientes mentais
10 - CONSIDERAÇÕES LEGAIS desacompanhados, e presume-se que seria de seu
desejo receber cuidados de urgência e
emergência;
A vítima a ser socorrida que, segundo e. Todas as informações obtidas durante o
avaliação do nível de consciência, encontra-se atendimento, direta ou acidentalmente, estão
acordada, alerta e orientada tem o direito básico resguardadas pelo sigilo médico e não devem ser
de aceitar ou recusar o atendimento médico, comentadas com ninguém sem o consentimento
mesmo em casos de perigo iminente de morte. da vítima; (MARCHI et al, 2007).
Portanto, o socorrista deve se identificar para a
vítima, seus responsáveis legais ou guardiões,
11 - SUPORTE BÁSICO DE VIDA:
quando tratar-se de menores de 18 anos,
COMPARAÇÕES ENTRE FAIXAS ETÁRIAS
informando-os do seu nível de treinamento, suas
observações a respeito da situação e seu plano de
ação para, finalmente, requerer formalmente Existem diferenças bem definidas no que
permissão para a prover assistência de vida tange o suporte básico de vida para adultos,
(AMERICAN NATIONAL RED CROSS, 2015). crianças a partir de 1 ano e crianças até 1 ano da
No entanto, quando a vítima estiver vida .
inconsciente, com o estado mental alterado, for Essas diferenças serão esclarecidas e
mentalmente deficiente ou prejudicada ou comparadas por meio da Tabela 2 presente na
encontrar-se incapaz de emitir consentimento página seguinte:
verbal ou por meio de gestos, diz-se que o
consentimento está implícito (AMERICAN
NATIONAL RED CROSS, 2015).
Havendo solicitação, socorristas
treinados, equipes do SAMU, polícia ou corpo de
bombeiros devem realizar atendimento imediato
à vítima, de acordo com os protocolos e
treinamentos cabíveis dentro de seus serviços.
Cabe também a esses socorristas conhecer suas
responsabilidades legais para evitar futuros
problemas (MARCHI et al, 2007):

a. Classifica-se um erro como negligência quando se


trata de um serviço que, por falta de observação
durante o atendimento à vítima, resulte em
agravos adicionais, com abrangência física ou
emocional;
Capítulo 1: Suporte Básico de Vida P á g i n a | 16

12 - REFERÊNCIAS
TABELA 2 – Diferenças do Suporte Básico de Vida entre
Adultos, Crianças a partir de 1 ano e Crianças de até 1 ano
1. Ferreira AVS, Garcia E. Suporte básico de vida. Rev
Soc Cardiol Estado São Paulo. 2001;11(2):214-25.
Crianças – a Crianças – do
Adultos partir de 1 ano nascimento até 1 2. The American National Red Cross. Basic Life
até a puberdade ano de vida Support for Healthcare Providers Handbook.
Caso esteja Caso esteja
StayWell, Estados Unidos da América, 2015.
Chamada para sozinho, 2 sozinho, 2 3. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor
Imediatamente, e
recursos
depois iniciar RCP
minutos de RCP minutos de RCP RA, Terry M, Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers AH,
adicionais antes de parar antes de parar
para chamar para chamar
Rea T. Part 5: adult basic life support and
cardiopulmonary resuscitation quality: 2015
Um pouco além
Além da posição American Heart Association Guidelines Update for
Vias aéreas da posição Posição neutra
neutra
neutra Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
1 ventilação a Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(suppl
Ventilação 1 ventilação a 1 ventilação a
cada 5-6
segundos
cada 3 segundos cada 3 segundos 2):S414–S435.y
Taxa de 4. Marchi JC, Nazário NO. Suporte Básico da Vida:
100-120/minuto 100-120/minuto 100-120/minuto
compressões livro didático. Design institucional Carmen Maria
Profundidade Pelo menos 5 Cerca de 5 Entre 3,5 e 4 Cipriani Pandini. Unisul Virtual. Palhoça – RS, 2007.
da compressão centímetros centímetros centímetros 5. MUNIZ, Elaine Cristina S. et al. Utilização da Escala
• Em um • Em um • Em um de Coma de Glasgow e Escala de Coma de Jouvet
Compressões:
taxa de
socorrista: 30:2 socorrista: 30:2 socorrista: 30:2 para avaliação do nível de consciência. Rev. esc.
• Em dois • Em dois • Em dois enferm. USP, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 287-303,
ventilações
socorristas: 30:2 socorristas: 15:2 socorristas: 15:2
1997.
• Pás de criança: Pás de criança:
entre 1-8 anos, até 1 ano de
Pá de adulto: abaixo de 25kg; idade
Pás do DEA acima de 8 anos, • Usar pás de • Usar pás de
acima de 25kg adulto caso não adulto caso não
tenha de criança tenha de criança
disponível disponível

• Canto superior
direito do peito,
abaixo da
clavícula direita
• Canto superior e à direita do
direito do peito, esterno
• Anteriormente
abaixo da •Peitoral
no meio do
clavícula direita e esquerdo, abaixo
Colocação das peitoral
à direita do da linha
pás do DEA • Posteriormente
esterno mamilar;
entre as
• Peitoral • Se houver risco
escápulas
esquerdo, abaixo das pás
da linha mamilar encostarem uma
na outra,
posicioná-las
anterior e
posteriormente
Tabela 2 : FONTE: Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M
Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers AH, Rea T. Part 5: adult basic life support and car
diopulmonary resuscitation quality: 2015 American Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
. Circulation. 2015;132(suppl 2):S414–S435.
FOR LIFE CAPÍTULO 2
Suporte Avançado de Vida

Gabriel Guimarães de Oliveira


Capítulo 2: Suporte Avançado de Vida P á g i n a | 18

1- SUPORTE AVANÇADO DE VIDA

O suporte avançado de vida, visa fazer


uma avaliação secundária ao suporte básico de
vida. Sendo assim, o suporte avançado de vida
(SAV) consiste na avaliação avançada das vias
aéreas, verificando mais calmamente se a alguma
fratura nas vias aéreas superiores e entubando o
paciente caso haja necessidade.
Também no SAV se verifica em qual tipo
de parada cardíaca o paciente está, pois, nesta
etapa, o profissional da saúde já se encontra com
um monitor de Eletrocardiograma (ECG) que
possibilita a leitura do ritmo cardíaco. Nesta etapa
também já se utiliza o acesso Intravenoso para
possibilitar a estabilização do paciente através de
medicamentos.
É necessário também identificar o que
levou o paciente a tal estado para que seja
possível o tratamento. E após tudo, verificar se Figura 1: Entubação orotraqueal (Acesso em:
http://www.lookfordiagnosis.com)
houve danos neurológicos ao paciente.

2 – VIAS AÉREAS AVANÇADAS

É necessário checar a efetividade da


ventilação primária e a permeabilidade das vias
aéreas, observando se não há nenhuma lesão que
dificulte a passagem do ar, pois uma demanda de
O2 é necessária para que o paciente possa se
recuperar plenamente.
Para tanto, pode-se utilizar diversas
técnicas para facilitar a ida de O2 até os pulmões,
seja através de uma Entubação Oro-Traqueal
(EOT) (Figura 1) ou uma Cricotireoideostomia
(Figura 2).
Após a entubação necessário um rápido
exame físico para verificar a expansãoo torácica
bilateral, ausculta do epigástrio e os campos Figura 2: Cricotireoidostomia (Acesso em:
pulmonares bilateralmente. Após esse exame, se http://www.lookfordiagnosis.com)

necessário, pedir raio-x do tórax e gasometria


arterial. 3 - CIRCULAÇÃO
Realizar de 8-10 ventilações assincrônicas
com as compressões e verificar se a Saturação de Passado a verificação das vias aéreas, se
O2 é maior que 92%. faz necessário checar a circulação. Como o
Caso não haja ainda acesso venoso, suporte avançado de vida geralmente é realizado
proceder com medicação através da cânula. em um ambiente intra-hospitalar, já se pode
instalar um monitor de ECG para verificar em qual
ritmo o paciente se encontra.
Capítulo 2: Suporte Avançado de Vida P á g i n a | 19

Existem 4 ritmos cardíacos de parada, organizados ou semi-organizados, mas sem pulso


sendo 2 chocáveis e 2 não chocáveis. Começando palpável. Entre esses ritmos se encontram:
pelos chocáveis, o mais comum entre todas as
paradas cardiorrespiratórias extra-hospitalares é • Ritmos idioventriculares
a fibrilação ventricular (Figura 3), que consiste na • Ritmos de escape ventricular
contração incoordenada do miocárdio em • Ritmos idioventriculares pós-desfibrilação
consequência da atividade caótica de diferentes • Ritmos bradiassistólicos
grupos de fibras miocárdicas o que faz com que o
coração seja ineficaz de manter um volume
sanguíneo adequado.

Figura 3: Fibrilação Ventricular (Acesso em:

Figura 5: Ritmo de Atividade Elétrica sem Pulso (Acesso em:


http://www.laccv.sites.ufms.br)

Durante essa fase, é importante já se


http://www.laccv.sites.ufms.br)
estabelecer um acesso venoso para que se possa
iniciar a medicação no paciente para que este seja
estabilizado. E também, se aproveita o Acesso
Já a taquicardia ventricular (Figura 4), que Venoso para a coletagem de sangue para exames
é o outro ritmo chocável, consiste na sucessão laboratoriais (Hemograma, glicemia, ureia,
rápida de batimentos ectópicos, que podem levar creatinina, gasometria arterial, Na, K, Ca, Mg, B-
a acentuada deterioração hemodinâmica, HCG, enzimas cardíacas e EAS).
chegando a ter ausência de pulso arterial
palpável.
4 - PROCEDIMENTOS EM RELAÇÃO AOS
RITMOS CHOCÁVEIS E NÃO CHOCÁVEIS

4.1 - Procedimentos em Ritmos Chocáveis

Antes de tudo, é necessário realizar um


RCP de alta qualidade, ou seja, sem interrupções.
Em um ambiente hospitalar é relativamente fácil,
já que se conta com uma equipe altamente
Figura 4: Taquicardia Ventricular (Acesso em: especializada para o atendimento. A partir daí,
http://www.laccv.sites.ufms.br) realizandos as compressões cardíacas e
ventilações, deve-se aplicar 1 choque no
Os ritmos não chocáveis são: Assistolia e
paciente. Se o desfibrilador for monofásico,
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Na Assistolia
aplicar uma carga de 360J. Se bifásico, 120 – 200J
o que se vê no ECG é uma “linha reta” que deve
ou a carga máxima. Contar até três para que
ser confimada observando se todos os cabos
todos possam se afastar e depois disso chocar.
estão bem conectados, aumentar o ganho do
Após o choque inicial, continuar RCP por
monitor cardíaco e checar o ritmo cardíaco de
mais 2 min e depois analisar o ritmo. Se não for
parada em suas derivações. Feito isso e o monitor
chocável e for organizado deve-se checar o pulso.
continua uma “linha reta” está presente a
Em caso de dúvida, continuar com o RCP.
Assistolia.
Enquanto isso, continuar as ventilações
Já a Atividade Elétrica Sem Pulso (Figura 5)
pela via aérea e a utilização de drogas
consiste em um grupo heterogêneo de ritmos
intravenosas.
Capítulo 2: Suporte Avançado de Vida P á g i n a | 20

Não existe uma diretriz que indique o Deve-se monitorar bradicardia, hipotensão e
número mínimo de ciclos de RCP e choques a toxicidade gastrointestinal.
serem administrados antes do uso das drogas,
sendo que estas devem ser utilizadas durante o
RCP e nunca devem ser utilizadas em pacientes
hipotérmicos.
Os medicamentos podem ser
administrados tanto por via Intravenosa quando
por endotraqueal. Sendo que na Intravenosa
devem ser administrados em bolus para que seus
níveis subam rapidamente no organismo,
juntamente com 20mL de fluido IV.
Já na endotraqueal a dose é 2 a 2,5 vezes
maior que pela via IV, podendo ser administrados
epinefrina, lidocaína, vasopressina e atropina
sendo estas diluídas em 5-10mL de água ou Figura 6: Procedimento em ritmos chocáveis (Acesso em:
http://www.laccv.sites.ufms.br)
solução salina.
O tratamento com drogas se inicia com o
5 – PROCEDIMENTOS NÃO CHOCÁVEIS
uso de drogas vasopressoras que otimizam o
débito cardíaco, a frequência e a pressão arterial.
Utiliza-se epinefrina 1mg por via intravenosa ou Em ritmos não chocáveis (Atividade
intraóssea a cada 3-5 minutos e por via Elétrica Sem Pulso e Assistolia) deve-se realizar
endotraqueal aumenta-se a dose. Pode-se utilizar um pequeno diagnóstico diferencial a fim de se
Vasopressina 40 U IV/IO para substituir a primeira seguir a melhor conduta para o caso.
ou a segunda dose de epinefrina. Atualmente, são divididos em 5H’s e 5T’s
cada um com um procedimento diferente.
Caso a FV/TV persistirem após 2 ou 3
choques e a administração de vasopressores, Novamente, as drogas devem ser
deve-se considerar o uso de antiarrítmicos. Um administradas durante a RCP. Utiliza-se
destes é a Amiodarona que deve-se utilizar a inicialmente um vasopressor, como nos ritmos
primeira dose de 300mg IV/IO e uma segunda chocáveis. Sendo este a epinefrina 1mg IV/IO,
150mg após 3-5 min. Outra é a Lidocaína 1 – 1,5 repetindo a dose a cada 3 – 5 minutos ou
mg/kg IV/IO, depois aumentar 0,5 – 0,75 mg/kg vasopressina 40U IV/IO para substituir a primeira
em intervalos de 5 – 10 min até 3 doses ou 3 e segunda dose de epinefrina.
mg/kg Em seguida, analisa-se o ritmo após a
Para um tipo específico de taquicardia, administração de vasopressores e se necessário
conhecido como Torsades de Pointes (taquicardia considera-se o uso de atropina. Caso o paciente
com QRS largo – relacionado com a presença de melhore, começa a manutenção pós-
QT longo – secundário a fármacos ou congênito) ressuscitação
utiliza-se Magnésio com uma dose ataque 1 – 2g
IV/IO diluídos em 10mL de Soro Glicosado 5% com
administração continua de 5 – 20 min.
Após as manobras, caso o paciente
ressuscite, vem a manutenção pós ressuscitação
que visa impedir um novo episódio de parada
cardíaca. Para tal fim, utiliza-se amiodarona com
uma dose máxima de 2,2 g/ dia. Iniciando com
bolus de 150 mg por via IV em 10 min.
Adicionando 1 mg por minuto nas primeiras 6 Figura 7: Causas de AESP e Assistolia (Acesso em:
horas e 0,5 mg por minuto nas próximas 18h. http://www.slideplayer.com.br)
Capítulo 2: Suporte Avançado de Vida P á g i n a | 21

Após todo o procedimento de reanimação


cardiopulmonar se faz necessário checar
qualquer debilidade neural. Faz-se isso
analisando o nível de consciência do paciente
(Acordado, verbal, dor ou irresponsivo), Escala de
Glasgow (Abertura dos olhos, resposta verbal e
motora) além das pupilas, checando tamanho e
reflexos. Além disso, coletar a história do paciente
com testemunhas, socorristas e familiares.

6 - REFERÊNCIAS

1. American Heart Association: International


Guidelines 2015 for CPR and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2015; 122
(suppl 3): S687. }
2. Hinkle LE, Thaler HT: Clinical classification of
cardiac deaths. Circulation 65:457, 1982. }
3. LIBBY, P. [et al.] “Braunwald: tratado de
doenças cardiovasculares”. 8ª edição. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2010.
Capítulo 2: Suporte Avançado de Vida P á g i n a | 22

ANEXO 1
FOR LIFE CAPÍTULO 3
Sinais Vitais e Equipamentos

Thatiany Gracino de Marqui


Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 24

1- I NTRODUÇÃO pulmonar e até mesmo a bexiga urinária. Podem


ser classificadas em temperatura central e
superficial. (POTTER; PERRY, 2009).
Temperatura, pulso, pressão arterial (PA)
e freqüência respiratória indicam as funções
circulatória, respiratória neural e endócrina do 2.1 - FATORES QUE ALTERAM A TEMPERATURA
corpo. Devido a isso, são chamadas de sinais CORPÓREA
vitais. Por vezes, a dor pode ser medida
juntamente com os sinais vitais. (POTTER; PERRY, 1 - Idade: a regulação da temperatura é instável até
2009). a criança alcançar a puberdade, sendo os bebês
Os sinais vitais são eficientes para aferir e os mais susceptíveis a mudanças ambientais de
monitorar a condição do indivíduo e uma temperatura. Já nos idosos, a variação costuma
mudança nesses sinais indica alteração fisiológica. ser mais estreita e sua temperatura média é de 36
Os tópicos abaixo, retirados de POTTER, Patricia graus Celsius. No entanto, os idosos são sensíveis
A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de a temperaturas extremas, principalmente devido
Enfermagem. 7 ed. Página 504. Rio de Janeiro: a um controle vasomotor fraco. (POTTER; PERRY,
Elsevier, 2009., postula quando os sinais vitais 2009).
devem ser verificados: 2 - Nível hormonal: principalmente em mulheres
durante o ciclo menstrual, quando os níveis de
• Na admissão aos serviços de cuidado da saúde; progesterona estão mais baixos, a temperatura
• Quando avaliar o paciente em visitas de cuidado sofre uma diminuição de alguns décimos; e
domiciliar;
durante a menopausa, em que sofrem com
• No hospital, em esquema de rotina ou padrões de
prática do hospital;
aumentos de até 4 graus Celsius em momentos
• Antes e após um procedimento cirúrgico ou um de extremo aquecimento e transpiração, isso
procedimento diagnóstico invasivo; devido à instabilidade do controle vasomotor.
• Antes, durante e aos uma transfusão de produtos (POTTER; PERRY, 2009).
do sangue; 3 - Ritmo circadiano: alterações de 0,5 a 1 grau
• Antes, durante ou após administração de Celsius durante um período de 24 horas.
medicamentos ou terapias que afetam as funções (POTTER; PERRY, 2009).
de controle cardiovascular, respiratório e de
4 - Estresse: aumento da temperatura através da
temperatura;
• Quando as condições físicas do paciente são estimulação hormonal e neural. (POTTER; PERRY,
alteradas; 2009).
• Quando o paciente informa sintomas inespecíficos 5 - Ambiente: afetam lactentes e idosos com mais
de aflição física. freqüência. (POTTER; PERRY, 2009).
6 - Febre: incapacidade dos mecanismos de perda
2 – T EMPERATURA CORPÓREA de calor na regulação de uma produção excessiva
de calor. Uma febre verdadeira ocorre com a
A temperatura oral é definida como 37 alteração do ponto de ajuste hipotalâmico.
graus Celsius, no entanto pode variar de 35,8 a Normalmente, uma febre de até 39 graus Celsius
37,3 graus Celsius de acordo com o período do não é perigosa. Durante uma febre, o
dia, elevando-se ao final da tarde. Já as metabolismo celular é aumentado em 10% para
temperaturas retais são mais elevadas do que as cada grau de temperatura elevado. (POTTER;
orais, com uma variação de até 0,5 graus Celsius. PERRY, 2009).
As temperaturas axilares são as mais baixas, com 7 - Hipertermia: Qualquer doença ou trauma no
até 1 grau de variação, mas também são as menos hipotálamo prejudica a perda de calor, resultando
precisas porque levam de 5 a 10 minutos para em sobrecarga dos mecanismos que fazem a
serem registradas. (BICKLEY, 2010). regulação do controle da temperatura. (POTTER;
Outras regiões nas quais a temperatura PERRY, 2009).
corpora pode ser mensurada: membrana 8 - Hipotermia: A perda de calor durante exposição
timpânica, artéria temporal, esofágica, artéria prolongada ao frio sobrepuja a capacidade do
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 25

organismo de produzir calor. (POTTER; PERRY,


2009).
Insolação: Resulta da diminuição da função
hipotalâmica pela exposição prolongada ao sol ou
a temperaturas ambientais elevadas. (POTTER;
PERRY, 2009).

Figura 4: Termômetro Eletrônico. Retirada de


<http://www.medjet.com.br/fotos/norm/TERMOMETRO-CLINICO-
ELETRONICO-MEDEQCO-.jpg> Acesso em 03/11/2015.

Figura 5: Termômetro Timpânico. Retirada de


Figura 1: Faixas de valores de temperatura. Retirado de POTTER, Patricia <http://img.medicalexpo.com/images_me/poto-g/medical-
A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Página 505. thermometer-electronic-ear-67891-133905.jpg> Acesso em
Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. 03/11/2015.

2.2 - EQUIPAMENTOS PARA VERIFICAÇÃO DE


TEMPERATURA

Figura 6: Termômetro de artéria temporal. Retirado de <


http://cdn.mundodastribos.com/611998-O-term%C3%B4metro-
temporal-%C3%A9-o-mais-moderno..jpg> Acesso em 03/11/2015

Figura 2: Termômetro de vidro. Retirada de


<http://www.onofre.com.br/BACKOFFICE/Uploads/Produto/Super/512
346.jpg> Acesso em 03/11/2015.

Figura 3: Termômetro Retal. Retirado de FIgura 7: Termômetro de tira descartável. Retirado de <http://mlc-s1-
<http://www.mercadodobebe.com/images/pTRU1-2788632dt[1].jpg> p.mlstatic.com/23259-MLC20245838076_022015-O.jpg> Acesso em
Acesso em 03/11/2015 03/11/2015.
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 26

3 – PULSO

O exame dos pulsos permite contar a


frequência cardíaca e determinar seu ritmo. Para
determinar a frequência, com as polpas do
indicador e do dedo médio, comprima a artéria
escolhida. Caso o ritmo esteja regular, conte até
15 segundos e multiplique por 4. Caso contrário,
Figura 8: Local de ausculta. Retirado de: POTTER, Patricia A; PERRY, Anne
conte até 60 segundos. Para avaliação do ritmo, Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Página 525. Rio de Janeiro:
se for irregular ode indicar fibrilação atrial e extra- Elsevier, 2009

sístoles atriais ou ventriculares (BICKLEY, 2010).


2. Ritmo: em situações normais, há um intervalo
regular entre dois batimentos. Um ritmo anormal
3.1 - INSTRUMENTOS
caracteriza uma disritmia. Ela prejudica o débito
cardíaco. Crianças podem apresentar disritmia do
Para determinação da frequência apical,
seio, com batimento irregular que é acelerado
será necessário o uso de estetoscópio. Só com a inspiração e desacelerado com a expiração;
determine a frequência após conseguir auscultar essa é uma descoberta normal. (POTTER; PERRY,
os sons com clareza. A contagem se inicia do zero 2009).
e o som número um é auscultado após o início da 3. Força: também chamada de amplitude, reflete o
contagem (POTTER; PERRY, 2009). volume de sangue ejetado contra a parede arterial
a cada contração cardíaca. (POTTER; PERRY,
3.2 - CARACTERÍSTICA DO PULSO 2009).
4. Igualdade: pela artéria radial, verifica-se o pulso
1. Frequência: mudanças de postura alteram a dos dois lados simultaneamente. Pode ser que
frequência da pulsação por causa da alteração de eles apresentem forças diferentes. Todas as
volume e da atividade simpática. Costuma pulsações simétricas podem ser simultaneamente
aumentar quando a pessoa está deitada e muda acessadas, com exceção das carótidas. (POTTER;
rapidamente de posição. As anormalidades são a PERRY, 2009).
taquicardia, frequência cardíaca elevada, e a
bradicardia. (POTTER; PERRY, 2009).

Tabela 1: Locais de pulso e suas vantagens. Retirado de POTTER, Patricia A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Página 521. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 27

perfusão é necessária a determinação da


saturação de oxigênio. (POTTER; PERRY, 2009).
3.3 - FATORES QUE INFLUENCIAM A FREQUÊNCIA DA
PULSAÇÃO 4.1 - AVALIAÇÃO DA VENTILAÇÃO
1. Exercício: quando é de curta duração, eleva a
Para observar tais características da
frequência. Quando em exercício prolongado,
ventilação, conte o numero de respirações em 1
ocorre diminuição do pulso em repouso e
minuto por inspeção visual ou ausculta sobre a
aceleração da volta para o nível de repouso após
traquéia. Normalmente um adulto respira de 14 a
o exercício. (POTTER; PERRY, 2009).
2. Temperatura: febre e calor aumentam a
20 vezes por minuto. (BICKLEY, 2010).
frequência, já hipotermia diminui. (POTTER; Para tanto, é importante que o paciente
PERRY, 2009). não saiba que você está avaliando sua respiração,
3. Emoções: dor e ansiedade aumentam a pois o conhecimento da situação pode alterar a
estimulação simpática, aumentando a frequência. frequência e profundidade da respiração.
Já uma dor persistente pode estimular o sistema (POTTER; PERRY, 2009).
nervoso autônomo parassimpático, resultando
em relaxamento e diminuição da frequência 4.2 - CARACTERÍSTICAS DA RESPIRAÇÃO E FATORES
cardíaca. (POTTER; PERRY, 2009). INFLUENTES
4. Drogas: as cronotrópicas positivas (epinefrina)
aumentam a frequência, as negativas (beta-
A frequência respiratória é avaliada à
adrenérgicos e bloqueadores dos canais de cálcio)
partir da observação completa dos movimentos
diminuem. (POTTER; PERRY, 2009).
de inspiração e expiração. A profundidade é
3.4 - PULSO VENOSO avaliada observando o grau de desvio ou
movimento da parede torácica; podem ser
considerados profundos (expansão completa dos
As pulsações venosas são observadas na
pulmões), normais ou superficiais. O ritmo é
região da base do pescoço e são dependentes das
determinado observando o tórax ou o abdome.
modificações de volume que ocorrem nas veias
(BICKLEY, 2010).
jugulares internas. Ele reflete as modificações
Exercícios e ansiedade podem aumentar a
pressóricas do átrio direito durante o ciclo
frequência e a profundidade devido à demanda
cardíaco. Nessa região podem-se observar
extra de oxigênio. A dor aguda altera frequência e
frêmitos e sopros que podem ter sido originados
ritmo, sua profundidade diminui. O tabagismo
nas carótidas, jugulares ou tireóide e irradiados
altera as vias aéreas, por isso há aumento da
do precórdio. Os frêmitos e sopros mais comuns
são causados pelo estreitamento da carótida. frequência durante o repouso quando a pessoa
(PORTO, 2009). não está fumando (POTTER; PERRY, 2009).
São consideradas variações aceitáveis na
frequência respiratória em recém nascidos de 30
4 – F REQUÊNCIA RESPIRATÓRIA a 60 respirações por minuto. Em Lactente (6
meses), de 30 a 50. Criança em idade pré escolar
O mecanismo da respiração envolve a (2 anos), variações de 25 a 32. Criança em idade
ventilação (movimento de entrada e saída de ar escolar, de 20 a 30. Adolescentes podem variar de
dos pulmões), difusão (movimentação dos gases 16 a 19 respirações por minuto. Já adultos, tem
entre alvéolos e hemácias) e perfusão variação de 12 a 20. (POTTER; PERRY, 2009).
(distribuição de gases pelas hemácias para os
capilares sanguíneos). Determinando a
frequência, profundidade e ritmo de respiração é
que se tem conhecimento do mecanismo de
ventilação. Para conhecimento da difusão e
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 28

5 – P RESSÃO ARTERIAL
4.3 - EQUIPAMENTOS
É definida como força exercida pelo
O estetoscópio pode ser utilizado para a sangue sobre a parede dos vasos, promove uma
avaliação da frequência respiratória. Já o boa perfusão dos tecidos e permite trocas
oxímetro de pulso, avalia a saturação de oxigênio metabólicas. Apesar das dificuldades técnicas,
e hemoglobina, importantes para a avaliação da deve ser aferida em todas as idades. (PORTO,
difusão e perfusão. (BICKLEY, 2010). 2009).

5.1 - FATORES DETERMINANTES DA PRESSÃO


ARTERIAL

RELAÇÃO: PA = DC X RPT

Débito cardíaco (DC): é o volume sistólico


multiplicado pela frequência cardíaca. Em
condições normais, o DC alcança de 5 a 6
litros/min. Ele tem uma variação muito grande,
podendo chegar a até 30 litros por minuto.
Figura 9: Oxímetro de pulso. Retirado de Relaciona-se com a capacidade contrátil do
<http://www.saudeetech.com.br/Eshop.Admin/imagens/saudeetech/ox
imetro_de_pulso_palpus1_sa210_rossmax_02.jpg> Acesso em
miocárdio e com o retorno venoso, influencia a
03/11/2015. pressão sistólica. (PORTO, 2009).

Tabela 2: Alterações no padrão respiratório. Retirado de: POTTER, Patricia A; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Página 532. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 29

Resistência periférica (RPT): é a


vasocontratilidade da rede arteriolar, sendo
muito importante para a pressão diastólica. Ela
depende da ação do sistema nervoso simpático,
pelos receptores vasoconstritores e
vasodilatadores. A influência humoral da
angiotensina e das catecolaminas na
vasoconstrição e das prostaglandinas na
vasodilatação, também são importantes. (PORTO, Figura 10: Figura 10: Manômetro eletrônico. Retirado de
2009). <http://utilmedica.pt/media/catalog/product/cache/1/image/4ee5b298
5efa3b16cb81381168e6081a/m/6/m6w.jpg> Acesso em 03/11/2015.

5.2 - RECOMENDAÇÕES PARA DETERMINAÇÃO DA


PRESSÃO ARTERIAL

As pressões arteriais não podem ser


determinadas com absoluta precisão pelo
esfigmomanômetros. O nível da pressão sistólica
por ausculta da artéria braquial é de 3 a 4 mmHg
mais baixo do que a obtida por medida intra-
Figura 11: Manômetro aneróide. Retirado de
arterial. (PORTO, 2009). <http://www.ribermedica.com.br/Eshop.Admin/imagens/ribermedica/T
O esfigmomanômetro é formado por um humbs/TN280_manometro-premium.jpg> Acesso em 03/11/2015
manguito, ele deve ser do tamanho adequado à
circunferencia do braço do paciente. Se for mais
estreito, o valor registrado será mais alto. O
manguito deve ser pelo menos 20% mais largo
que o diâmetro do braço. Em pacientes obesos,
deve-se medir com manguito apropriado ou no
antebraço, apenas a pressão sistólica pelo
método palpatório, utilizando a palpação da
artéria radial. (PORTO, 2009).
O manômetro (que registra a pressão
arterial) pode ser de três tipos: coluna de
Figura 12: Manômetro de mercúrio. Retirado de
mercúrio, aneróide e eletrônico. (BICKLEY, 2010). <http://www.tecnicoenenfermeria.com/wp-
Antes da determinação da pressão content/uploads/2010/08/Esfingomanometro-Mercurio.jpg> Acesso em
03/11/2015.
arterial, deve-se atentar a alguns preparativos. O
paciente não deve ter usado cafeína nos últimos braço do paciente de forma que fique levemente
30 minutos e deve repousar por cerca de 5 fletido. (BICKLEY, 2010).
minutos antes da leitura da pressão arterial. No que diz respeito à insuflação do
Deve-se assegurar que o braço escolhido esta manguito, avalie a pressão sistólica, por palpação,
sem qualquer vestimenta, nele não deve ter na artéria radial. Ao senti-la, insufle o manguito
fistulas arteriovenosas de diálise, cicatrizes de até que o pulso desapareça. Faça uma leitura do
dissecção de artéria braquial ou sinal de valor e acrescente 30 mmHg. Desinsufle o
linfedema. O braço deve estar posicionado de manguito e aguarde de 15 a 30 segundos.
forma que a artéria braquial fique “na altura do Coloque a campânula do estetoscópio
coração”. (BICKLEY, 2010). suavemente sobre a artéria braquial. Insufle o
Para iniciar a leitura, centralize a bolsa manguito novamente até o nível determinado
insuflável sobre a artéria braquial, a borda inferior anteriormente. Desinsufle-o lentamente, de 2 a 3
deve ficar cerca de 2,5 cm acima da prega mmHg por segundo, o valor da pressão sistólica é
antecubital. Prenda o manguito e posicione o determinada pelo aparecimento das bulhas
cardíacas. Já a pressão diastólica é marcada pelo
Capítulo 3:Sinais Vitais e Equipamentos P á g i n a | 30

desaparecimento do som das bulhas. Aguarde no 6 – REFERÊNCIAS


mínimo dois minutos e repita o processo, tire a
media das duas leituras (BICKLEY, 2010).
1. BICKLEY, Lynn S. Bates propedêutica Médica. 10
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
2. PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 6 ed.
Guanabara Koogan, 2009.
3. POTTER, Patricia A; PERRY, Anne Griffin.
Fundamentos de Enfermagem. 7 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2009.

Figura 13: Etapas para determinar a pressão arterial. Retirado de: BICKLEY,
Lynn S. Bates propedêutica Médica. 10 ed. Página 70. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2010.

5.3 - PRESSÃO ARTERIAL NA EXTREMIDADE INFERIOR

Caso as vias superiores estejam


inacessíveis, a extremidade inferior deverá ser
usada para a leitura. A artéria poplítea é o local da
ausculta. O manguito deve ter o tamanho
adequado para a circunferência das coxas.
Coloque o paciente em posição de decúbito
ventral. O manguito deve ser posicionado com a
borda inferior a 2,5 cm da artéria poplítea. O
procedimento é idêntico, no entanto, a pressão
sistólica pode ser de 10 a 40 mmHg maior nas
pernas, mas a pressão diastólica e a mesma.
(POTTER; PERRY, 2009).
A tabela abaixo mostra os níveis de
classificação da pressão arterial estabelecidos
pelo Joint National Committee, Evaluation and
Treatmente of High Blood Pressure.

Tabela 3: Classificação da pressão arterial em adultos. Retirado de BICKLEY,


Lynn S. Bates propedêutica Médica. 10 ed. Rio de Janeiro, 2010.
FOR LIFE CAPÍTULO 4
Desmaios, AVEs e Crises Convulsivas

Tiago Antônio Borges Pinheiro


Capítulo 4: Desmaios, AVE e Crises Convulsivas P á g i n a | 32

1- I NTRODUÇÃO perde a consciência. Apesar de tal fato, não é tão


rara a concretização de uma síncope, uma vez
que, o impacto causado por um acidente vascular
A abordagem de desmaios e convulsões encefálico representa um grande choque para o
configura um desafio para toda a equipe que corpo do indivíduo, principalmente por
atende o paciente. É possível que uma aparente caracterizar uma progressão sintomática súbita,
síncope seja, na verdade, um ataque epilético, sendo que, os sinais podem se apresentar únicos
por exemplo, e é necessário que haja preparação ou combinados (PINHEIRO, 2014).
e conhecimento para lidar com situações de
emergência. Principalmente quando não se trata
apenas da síncope ou da convulsão, e sim de um
acidente vascular encefálico, por trás de todo o
evento. Isso significa que, saber investigar com
cautela e agir com destreza em situações como
essas, torna-se uma tarefa crucial (MARTINS et al
(2013).
De certa maneira, em muitas das vezes, a
relação entre os desmaios e as crises epiléticas é
próxima. Enquanto a epilepsia, na maior parte do
tempo, é acompanhada da perda de consciência,
a síncope pode ou não ser seguida por
convulsões. O que varia, à primeira vista, é a
condição que primeiro é iniciada, porém, apesar
de aliadas, a semelhança entre as duas não chega
muito além da listagem de sinais de um AVE, pois Tabela 1: Epidemiologia da Síncope de acordo com Estudo de Framingham
seus danos e causas quase divergem (Fonte: Livro Diagnóstico e Tratamento, Volume 3).
(RODRIGUES; VIEIRA; MELO, 2007).
Se por um lado o gatilho da convulsão é 2.1 – O QUE FAZER QUANDO ALGUÉM SOFRE
uma descarga neuronal descompassada, o UM DESMAIO E O QUE DEVE SER OBSERVADO
desmaio tem como uma de suas causas o corte do PARA SER CONSIDERADO UM A VE
suprimento sanguíneo no cérebro. Ainda assim,
tanto o AVEH quanto o AVEI podem apresentar
De acordo com Tumas (2015b), quando
ambos os sinais, mesmo que um dos sintomas
uma pessoa desmaia, é necessário fazer o
acabe omitindo o outro (RODRIGUES; VIEIRA;
possível para segurá-la, não permitindo que haja
MELO, 2007).
trauma. Ela deverá ser encaminhada ao hospital
Logo, em meio a tantas possibilidades, o
e, de preferência, acompanhada de alguém que
erro diagnóstico destes casos acaba sendo
presenciou o ocorrido. É de grande ajuda que o
comum. Assim, Martins et al. (2013) coloca que,
acompanhante seja capaz de relatar a maior parte
até que seja provado o contrário, todo o paciente
do que viu e até mesmo o que sabe de relevante
que apresentar déficit neurológico agudo, pode
a respeito do histórico do paciente, pois, para
estar sofrendo AVEI, e deve ser monitorado, a
avaliar o risco de um AVE, a partir da perda de
todo momento, com eletroencefalograma.
consciência, é importante que sejam
considerados aspectos como:
2 - D ESMAIOS
• Se o indivíduo em questão desmaia com
frequência ou se é a primeira vez;
Durante um AVE, não é muito comum a
• Quanto tempo permaneceu desacordado;
ocorrência de um desfalecimento. O doente • Como foi a progressão da recuperação após
chega a perder a força nos membros inferiores, recobrar a consciência;
mas, em geral, ele não desmaia, ou seja, não
Capítulo 4: Desmaios, AVE e Crises Convulsivas P á g i n a | 33

• Se houve algum acontecimento prévio que possa 2010). Outro diagnóstico a ser cogitado seria de
ter motivado o desmaio; HSA (TUMAS, 2015a). Indivíduos que manifestam
• Se apresentou quadro convulsivo antes, durante HIC comumente desfalecem na ocorrência de
ou após o desfalecimento;
trombose venosa cerebral (TUMAS, 2015a).
• Se a pessoa está tomando alguma medicação.
Além disso, nos casos de AVE em que a
perda de consciência é constatada, o paciente
A) RELAÇÃO ENTRE OS DADOS OBSERVADOS E A acorda apresentando sequelas, tais como:
SUSPEITA DE AVE paralisia dos membros, boca torta, desorientação
ou incapacidade de falar (PINHEIRO, 2014).
Existem inúmeras explicações plausíveis
para que um desmaio ocorra. Dentre as causas 2.2 – S ÍNCOPE NEUROCARGIOGÊNICA
mais graves estão: doenças neurológicas e
acidente vascular encefálico. Tendo em vista a Desmaios originados por irritações ou
vastidão de possibilidades, a observação dos danos ao nervo vago não são sempre associados
sintomas serve para que algumas delas possam aos acidentes vasculares encefálicos, pois, em
ser descartadas ou ponderadas. geral, é necessário saber primeiro, qual foi o tipo
Em se tratando de um AVE, a recuperação de acidente vascular e se houve ou não o
do paciente é lenta e raramente completa desfalecimento total ou apenas uma perda de
(PINHEIRO, 2014). consciência que se assemelhe a um desmaio
Segundo Bösiger e Souza (2010), quando (TUMAS, 2015a).
o reestabelecimento é considerado completo, Na ocasião de um AVE, quando a síncope
mesmo se a síncope foi comprovadamente se faz presente dentre os demais sintomas, tendo
associada a um acidente vascular encefálico, é ela sido constatada como consequência de
quase certo que um caso de Acidente Isquêmico estresse ortostático, posteriormente levando à
Transitório Vertebrobasilar possa ter sido o inconsciência, é denominada Síncope
responsável pelo desmaio, apesar de que, não é Neurocardiogênica (GARDENGHI et al., 2004).
tão comum e nem sempre é considerado um Neste caso, conforme Ladeira et al., (2015),
quadro de síncope, pelo fato de não apresentar houve um aumento considerável na regulação
hipoperfusão global cerebral. vagal no coração, reduzindo a atividade do
Casos de AIT carotídeo não apresentam sistema nervoso simpático.
perda de consciência, mas também podem ser Apesar da incidência expressiva nos AVEH,
confundidos com uma síncope (BÖSIGER; SOUZA, existem algumas circunstâncias menos

Tabela 2: Principais Diagnósticos Diferenciais de Síncope (Fonte: http://www.medicinaatual.com.br/)


Capítulo 4: Desmaios, AVE e Crises Convulsivas P á g i n a | 34

frequentes nas quais um desmaio do gênero pode tornando uma sequela, de modo que alguns
ocorrer durante a instalação de um acidente pacientes passam a ser epiléticos após um terem
vascular isquêmico, pelo fato de envolver tido, geralmente, um acidente vascular encefálico
alterações no nervo vago (OLIVEIRA; CARDEAL; isquêmico. A recorrência dessas crises epilépticas
LIMA, 1997). surge quando, de alguma forma, os danos
Um estudo feito com base na causados pelo AVE afetam alguma estrutura do
manifestação conjunta de ectasia da artéria encéfalo (FUKUJIMA; CARDEAL, 1997).
basilar e AVE indica a maior ocorrência de AVE do
tipo isquêmico entre os indivíduos portadores de 3.1 – C ONVULSÕES NO ADULTO COMO
EB. Posteriormente, notou-se que a maior parte
PREDIÇÃO DE AVE
dos quadros clínicos de AVEI decorria da
compressão do nervo vago. Sendo ele o mais
acometido, foram atribuídos ao nervo vago Martins et al. (2005), destaca um estudo
lesionado sintomas como disfonia e disfagia, relacionando convulsões que se iniciam na fase
característicos do acidente vascular encefálico adulta, sem motivo aparente, com a
isquêmico (OLIVEIRA; CARDEAL; LIMA, 1997). probabilidade das crises precederem um AVE.
Chegou-se à conclusão de que convulsões de
início tardio estão realmente ligadas a um risco
2.3 – S ÍNCOPE NEUROLÓGICA
maior de o indivíduo ser portador de uma doença
cerebrovascular. Isso compõe um novo fator a
Para Fukujima (2007), a anamnese que se atentar, pois, o diagnóstico não se limita
confere uma abordagem essencial na descoberta aos exames neurológicos. Ele também se baseia
da origem da síncope e para que o paciente possa na história clínica (OLIVEIRA, 2013).
ser atendido nos aspectos devidos relativos à
condição que o afeta, pois, entre 30 e 50% dos
pacientes avaliados não obtém uma resposta
3.2 – C OMO LIDAR COM UMA CRISE
conclusiva (LUIZ et al., 2014). CONVULSIVA
A síncope neurológica se caracteriza pela
perda total ou parcial de consciência, resultante Os quesitos mais importantes, no
de condições neurológicas, como o AVE. momento de classificar um quadro convulsivo,
Comumente surge relacionada à outros sinais de são: sua origem e o tempo de duração. Como nem
acidente vascular encefálico, os quais merecem a sempre é possível identificar a causa – motivo
atenção dos profissionais de saúde, para que a pelo qual é necessário cogitar a possibilidade de
melhor estratégia diagnóstica seja colocada em um AVE –, nem, ao menos, determinar se a
prática (FUKUJIMA, 2007). primeira crise convulsiva foi realmente a primeira.
Durante os episódios, a pressão de Resta o período de persistência da crise
perfusão cerebral que é uma variável da pressão para servir como principal meio de avaliação
arterial e da resistência vascular periférica, primária (MANICA, 2009).
diminui. Em seguida, a PA também é reduzida, O diagnóstico errado pode trazer
seguida pela desaceleração dos batimentos consequências para o paciente, uma vez que,
cardíacos (TEIXEIRA, 2007). para o caso de um AVE, por exemplo, o uso de
anticonvulsivos pode vir a piorar o estado do
3 - C ONVULSÕES indivíduo (BRANDÃO NETO, 2014).

Alguns casos ou sintomas de AVE se


3.3 – C ONVULSÃO NO AVEH E NO AVEI
manifestam como crise convulsiva, podendo ou
não estar associados à perda da consciência Durante a anamnese, as suspeitas a
(BRANDÃO NETO, 2014). A crise convulsiva pode respeito de um acidente vascular encefálico, a
ser considerada um dos sintomas do acidente partir de uma crise de convulsão, são grandes.
vascular encefálico, mas também pode acabar se
Capítulo 4: Desmaios, AVE e Crises Convulsivas P á g i n a | 35

Pode acontecer de o doente sofrer uma 4- REFERÊNCIAS


dessas crises sem aparentar movimentos
característicos ou perder a consciência, como no 1. BÖSIGER, Angélica Dias Barbosa; SOUZA, Fernando
caso da epilepsia focal, que apesar de silenciosa, César de Castro e. O Teste Ergométrico na Síncope:
possui progressão muito rápida de sinais qual o seu Papel. Revista do Derc, Rio de Janeiro,
neurológicos. Notá-la pode fazer toda a diferença v. 50, n. 4, p.12-14, jan./dez. 2010. Anual.
na vida do paciente (MARTINS et al., 2013). 2. BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio. Manejo do
É importante, também, enfatizar que, não paciente com primeira crise convulsiva. Disponível
em:
se deve o paciente com suspeita de AVE com
<http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revi
antiepiléticos. Eles são indicados apenas no
soes/5866/manejo_do_paciente_com_primeira_
tratamento preventivo de novas ocorrências de crise_convulsiva.htm>. Acesso em: 15 jul. 2014.
convulsão (MARTINS et al., 2013). 3. FUKUJIMA, Márcia Maiumi; CARDEAL, José Osmar.
Convulsões são descritas em 10% dos Características das Crises Epilépticas após
AVEI, sendo que, crises de acidente vascular Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. Arq
isquêmico, costumam excluir a possibilidade de Neuropsiquiatr, [s. L.], v. 55, n. 4, p.741-748,
trombólise intravenosa. Já nos AVEH, como citado jan./dez. 1997.
por Martins et al. (2013), temos que: 4. FUKUJIMA, Márcia Maiumi. Síncope. 2007.
Disponível em:
<http://www.medicinaatual.com.br/secao/per/pe
• A HIC: pode ser acompanhada de perda de r.aspx?idassunto=106>. Acesso em: 1 jul. 2007.
redução da consciência e a pressão se eleva muito.
5. LADEIRA, Guênia Mara Vieira; ARAÚJO, Cleudmar
• A HSA: pode ser acompanhada de convulsões, Amaral; OLIVEIRA, Sônia A. Goulart. A Dinâmica do
perda de consciência e lesões nos nervos Coração e a Lesão Medular. In: Encontro Nacional
cranianos. de Engenharia Biomecânica, 4., 2015,
Uberlândia. Engenharia Biomecânica para Viver
3.4 – P ERSISTÊNCIA DE CONVULSÕES APÓS sem Limites. Uberlândia: UFU, 2015. p. 1 - 5.
AVE 6. LUIZ, Alcirley de Almeida et al. Síncope: avaliação
cardiológica ou neurológica. Revista do Médico
Residente, [s. L.], v. 16, n. 2, p.1-9, abr./jun. 2014.
Lyra (2013) explica que, em torno de 3 a
7. LYRA, Vitória Mota Oliveira. Crises epilépticas
10% dos pacientes que sofrem crise convulsiva,
tardias após acidente vascular cerebral. 2013. 40 f.
irão desenvolver epilepsia após o ter o AVE, seja Tese (Doutorado) - Curso de Medicina,
logo em seguida ou após um intervalo de tempo Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.
indefinido. Acredita-se que algumas dessas crises 8. MANICA, James. Anestesiologia: princípios e
são decorrentes de desbalanço de eletrólitos. técnicas. 3. ed. São Paulo: Artmed, 2009. 527 p.
Capítulo 4: Desmaios, AVE e Crises Convulsivas P á g i n a | 36

9. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Emergências


Clínicas: Abordagem Prática. 8. ed. Barueri:
Manole, 2013. 1190 p.
10. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Atualização em
medicina interna. Barueri: Manole, 2005. 283 p.
11. OLIVEIRA, Bruno Raone Leão de. Situações que
mimetiza AVC: uma revisão de literatura. 2013. 45
f. Tese (Doutorado) - Curso de Medicina,
Departamento de Neurociências e Saúde Mental,
Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2013.
12. PINHEIRO, Pedro. 7 Sintomas do AVC: Derrame
Cerebral. 2015. Disponível em:
<http://www.mdsaude.com/2011/10/sintomas-
avc.html>. Acesso em: 17 out. 2015.
13. PINHEIRO, Pedro. Desmaio, Síncope e Reflexo
Vagal. 2014. Disponível em:
<http://www.mdsaude.com/2009/05/desmaio-
sincope.html>. Acesso em: 10 jun. 2014.
14. RODRIGUES, Thiago da Rocha; VIEIRA, Maria da
Consolação; MELO, Celso Salgado de. Perdas
Transitórias de Consciência e Convulsões:
Epilepsia ou Síncope. Relampa, [s. L.], v. 20, n. 4,
p.231-247, dez. 2007.
15. TEIXEIRA, Wagner Afonso. Imitadores da Epilepsia:
As Crises Não-Epilépticas Fisiológicas. Journal Of
Epilepsy And Clinical Neurophysiology. [s. L.], dez.
2007. Suplemento 1, p. 15-23.
16. TUMAS, Vitor. Como atender a um paciente com
episódios de desmaios. 2015. Ambiente virtual de
aprendizagem em apoio às disciplinas da USP.
Disponível em:
<http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/247
760/mod_resource/content/1/TEXTO%20como%
20atender%20um%20paciente%20com%20desm
aios.pdf>. Acesso em: 1 jan. 2015a.
17. TUMAS, Vitor. Roteiros de Atendimento. 2015.
Ambiente virtual de aprendizagem em apoio às
disciplinas da USP. Disponível em:
<http://disciplinas.stoa.usp.br/pluginfile.php/247
758/mod_resource/content/2/ROTEIROS DE
ATENDIMENTO.pdf>. Acesso em: 1 jan. 2015b.
FOR LIFE CAPÍTULO 5
Queimadura

Monique Silva Batista


Capítulo 5: Queimaduras P á g i n a | 38

1- I NTRODUÇÃO crianças. Entre as queimaduras mais comuns,


tendo as crianças como vítimas, estão as
decorrentes de escaldamentos (manipulação de
Queimadura é a lesão tecidual provocada líquidos quentes, como água fervente, pela
pela ação direta ou indireta do calor sobre o curiosidade característica da idade) e as que
organismo humano, podendo resultar de ocorrem em casos de violência doméstica. Por
diferentes fontes térmicas (líquido quente, fogo, sua vez, entre os adultos do sexo masculino, as
objetos aquecidos, eletricidade, radioatividade queimaduras mais frequentes ocorrem em
etc.). O dano térmico pode causar destruição situações de trabalho (AZULAY et al, 2013).
parcial ou total da pele e seus anexos, assim como Os idosos também compreendem um
comprometer estruturas mais profundas, como grupo de risco alto para queimaduras devido à
músculos, tendões e ossos. Tais agravos podem sua menor capacidade de reação e às limitações
ser classificados como queimaduras de primeiro físicas peculiares à sua idade avançada. Já para as
grau, de segundo grau ou de terceiro grau. Esta mulheres adultas, os casos mais frequentes de
classificação é feita tendo-se em vista a queimaduras estão relacionados às várias
profundidade do local atingido. Por sua vez, o situações domésticas (como cozimento de
cálculo da extensão do agravo é classificado de alimentos, riscos diversos na cozinha, acidentes
acordo com a idade. Nestes casos, normalmente com botijão de gás etc.) e, eventualmente, até as
utiliza-se a conhecida regra dos nove, criada por tentativas de autoextermínio (suicídio). De uma
Wallace e Pulaski, que leva em conta a extensão forma geral, para toda a população, as
atingida, a chamada superfície corporal queimada queimaduras devido ao uso de álcool líquido e
(SCQ). Para superfícies corporais de pouca outros inflamáveis são as predominantes. Outras
extensão ou que atinjam apenas partes dos formas muito comuns de queimaduras são as que
segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da ocorrem por agentes químicos e as decorrentes
área queimada o tamanho da palma da mão de corrente elétrica. Estas são as mais frequentes
(incluindo os dedos) do paciente, o que é tido no atendimento às vítimas em centros de
como o equivalente a 1% da SCQ (AZULAY et al, tratamento de queimaduras (AZULAY et al, 2013).
2013).
As queimaduras químicas são produzidas
A avaliação da extensão da queimadura, por agentes ácidos ou por bases e são capazes de
em conjunto com a profundidade, a eventual causar, além do dano cutâneo ou no trato
lesão inalatória, o politrauma e outros fatores respiratório, alterações sistêmicas diversas. Por
determinarão a gravidade do paciente. O sua vez, as queimaduras elétricas são geralmente
processo de repara- ção tecidual do queimado muito agressivas. Muitas vezes, suas vítimas são
dependerá de vários fatores, entre eles a trabalhadores que sofrem tais agravos no
extensão local e a profundidade da lesão. A exercício de seu ofício profissional. Salienta-se,
queimadura também afeta o sistema imunológico contudo, que a prevenção é fundamental para se
da vítima, o que acarreta repercussões sistêmicas evitar os riscos de queimaduras (AZULAY et al,
importantes, com consequências sobre o quadro 2013).
clínico geral do paciente. Antes de apresentarmos
Nesta apostila serão apresentados os
o passo a passo para o atendimento inicial das
principais procedimentos de assistência para o
vítimas de queimaduras, iniciaremos esta cartilha
tratamento de emergência das queimaduras,
com uma breve informação sobre o principal
tendo-se em vista a superfície do corpo afetada
órgão atingido pelo agravo, a pele (AZULAY et al,
pela queimadura, a profundidade, a extensão do
2013).
agravo, o agente causador e as circunstâncias em
No Brasil, as queimaduras representam que ocorreram as queimaduras. Com o intuito de
um agravo significativo à saúde pública. Algumas auxiliar assistência imediata às vítimas de
pesquisas apontam que, entre os casos de queimaduras, considerando que a abordagem
queimaduras notificados no País, a maior parte precoce, que é aquela feita o mais rápido possível
ocorre nas residências das vítimas e quase a logo após a ocorrência, reduz muito o agravo da
metade das ocorrências envolve a participação de lesão, o risco de óbito e os demais problemas
Capítulo 5: Queimaduras P á g i n a | 39

decorrentes das queimaduras (AZULAY et al, Queimadura de segundo grau: Pode ser diferenciada em
2013). superficial e profunda, sendo a superficial mais branda,
chegando a conservar razoável quantidade de folículos
pilosos e glândulas sudoríparas (Figura 2). Caracteriza-se
2 – A PELE pela presença de bolhas, eritema, exsudação e dor intensa.
No caso da profunda, há uma destruição quase completa da
derme. Sua coloração é mais pálida e menos dolorosa
Entre os órgãos atingidos pelas (AZULAY et al, 2013; BELDA JUNIOR et al, 2014).
queimaduras, a pele é a mais frequentemente
afetada. Considerada o maior órgão do corpo
humano, 6 a pele é a parte do organismo que
recobre e resguarda a superfície corporal, tendo
algumas funções, tais como controlar a perda de
água e proteger o corpo contra atritos. A pele
desempenha também um papel importante na
manutenção da temperatura geral do corpo,
devido à ação das glândulas sudoríparas e dos
capilares sanguíneos nela encontrados.
A pele forma uma barreira protetora
contra a atuação de agentes físicos, químicos ou
bacterianos sobre os tecidos mais profundos do Figura 2: Queimadura de segundo grau em mão
(Fonte:http://www.queimados.com.pt/Queimaduras/Classifica%C3%A
organismo. Além disso, a pele é composta por 7%C3%B5esdequeimaduras/tabid/62/Default.aspx, Acessado em
camadas que detectam as diferentes sensações 06/11/2015)

corporais, como o sentido do tato, a temperatura


Queimadura de terceiro grau: acomete a totalidade da pele,
e a dor. As camadas que compõem a pele são a
em muitos casos incluindo tecido celular subcutâneo,
epiderme e a derme. De igual forma, existem tendões, ligamentos, músculos e ossos (Figura 3).
ainda na pele vários anexos, como as glândulas Clinicamente a lesão é seca, esbranquiçada ou marmórea.
sebáceas e os folículos pilosos. Na fase aguda do Alguns autores utilizam a classificação de “ quarto grau”
tratamento da queimadura, vários órgãos são para os casos nos quais haja áreas carbonizadas. (AZULAY et
afetados em intensidade variável, dependendo al, 2013).
do caso.
O grau da queimadura é, classicamente,
dividido em três graus:

Queimadura de primeiro grau: atinge a camada mais


externa da pele, a epiderme. Não provoca alterações
hemodinâmicas (Figura 1). A lesão é eritematosa, quente e
dolorosa. Ex: queimadura solar (AZULAY et al, 2013).

Figura 3: Queimadura de terceiro grau em mão (Fonte:


http://www.queimados.com.pt/Queimaduras/Classifica%C3%A7%C3
Figura 1: Queimadura de primeiro grau em mão (Fonte: %B5esdequeimaduras/tabid/62/Default.aspx, Acessado em
http://www.queimados.com.pt/Queimaduras/Classifica%C3%A7%C3% 06/11/2015)
B5esdequeimaduras/tabid/62/Default.aspx, Acessado em 06/11/2015)
Capítulo 5: Queimaduras P á g i n a | 40

3 – C ÁLCULO DA EXTENSÃO do corpo e também cinco classificações de idade


(BELDA JUNIOR et al, 2014).
Afim de orientar a melhor conduta
terapêutica, calcula-se a área afetada pela 4 – I NDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
queimadura. Neste cálculo são somente
consideradas as queimaduras de segundo e 1. Lesão de 3º grau atingindo mais de 10%
terceiro grau. (AZULAY et al, 2013; BELDA JUNIOR de superfície corporal (SC)
et al, 2014) 2. Lesão de 2º grau atingindo mais de 20% SC
em adulto e 10% SC em criança
I – R EGRA DOS N OVE 3. Queimaduras importantes de face, mãos
e pé
Embora não seja muito precisa, a “regra dos 4. Queimaduras da região perineal ou
nove” de Wallace constitui o método mais rápido genitália
e mais usado para avaliação da extensão da
5. Queimadura circunferencial de
queimadura nas salas de emergência. Consiste na
extremidades (devido à constrição
divisão do corpo em múltiplos de 9. Cada membro
inferior equivale a 18%(9% cada face), os causada pelo edema, interferindo na
membros superiores equivalem a 9%(4,5% por circulação)
face), a cabeça 9%, cada face do tronco equivale 6. Queimaduras elétricas (usualmente
a 18% e o períneo 1%. No caso da criança, existem causam profundas alterações do
modificações que devem ser adotadas nessa equilíbrio acidobásico e insuficiência
regra, em decorrência da diferença nas renal)
proporcionalidades do corpo, contudo, a partir da 7. Queimaduras de vias aéreas (AZULAY et
puberdade passa a se considerar semelhante ao al, 2013).
do adulto (AZULAY et al, 2013).

Figura 4: Regra dos nove (Fonte:


http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/anestesio/livro1/cap/
fig32-2.htm, Acessado em 06/11/2015)

II – E SQUEMA DE L UND-B ROWDER

Diferentemente da regra dos nove, este


método leva em consideração as proporções do Figura 5: Esquema de Lund-Browder ( Fonte:
corpo de acordo com a idade, de modo mais fiel http://www.misodor.com/QUEIMADURAS.html, acessado em 06/11/2015)
(Figura 5). Nele existem divisões de várias partes
Capítulo 5: Queimaduras P á g i n a | 41

5 – T RATAMENTO AMBULATORIAL 6 – TRATAMENTO HOSPITALAR IMEDIATO

Não se deve menosprezar as lesões por O roteiro inicial de atendimento de um


queimadura, ainda que sejam leves. O queimado paciente queimado deve ser igual ao de qualquer
deve receber conforto e atenção e a área afetada paciente com trauma. Assim, segue-se os
deve ser adequadamente higienizada e protegida, princípios do Advanced Trauma Life Support
a fim de evitar infecções e propiciar uma (ATLS) o qual estabelece a metodologia ABCDE:
recuperação mais rápida (BELDA JUNIOR et al,
2014). A. Controle da respiração e cuidado com
Queimaduras de primeiro grau: nas qualquer lesão de coluna vertebral. Assim,
primeiras horas, recomenda-se aplicação de examina-se as vias aéreas e, no caso de
compressas frias e a ingesta de analgésico oral paciente com história de trauma, deve ser
contra o edema e à dor. A porção afetada deve feita a correta imobilização até que as fraturas
ou luxações sejam excluídas por exames
ser lavada diariamente com sabonete neutro e,
radiográficos;
até que ocorra a descamação da epiderme, deve B. Ausculta-se o tórax verificando a qualidade e
ser feita aplicação de óleo mineral duas vezes ao profundidade da respiração. Verificar se há
dia. Após a descamação a região deverá ser lesão por inalação;
protegida com protetor solar (para evitar C. Instalar acesso venoso, preferencialmente
hiperpigmentação) e também deverá ser periférico. Iniciar reposição com Ringer
hidratada com hidratante neutro (AZULAY et al, lactado, 2.000 mL em bolus para adultos e
2013). 20mL/kg em 20 minutos para crianças;
D. Verificar nível de consciência. Avaliar se houve
Queimaduras de segundo grau
traumatismo craniano;
superficiais: deve ser realizada tricotomia área
E. Remover roupas e acessórios. No caso de
afetada e lavagem com água corrente e queimaduras químicas estas devem ser
clorexidina degermante. Se as bolhas forem lavadas abundantemente. Para evitar
localizadas junto a articulações, existe a opção de hipotermia o paciente deve ser coberto com
apenas drená-las, a partir de pequenas incisões. pano limpo e seco (AZULAY et al, 2013).
As bolhas grandes ou já rotas são debridadas
depois de lavadas com clorexidina, realizando-se
curativo com gaze de raiom vaselinada, 7 - R EFERÊNCIAS
sulfadiazina de prata a 1% creme e atadura. O
curativo deve ser trocado a cada um ou dois dias 1. AZULAY, Rubem David et al. Dermatologia: Azulay.
e, quando houver cicatrização da área, passa-se a 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda.,
2013.
recomendar a hidratação dela e o uso de protetor
2. BELDA JUNIOR, Walter et al. Tratado de
solar, até que a cor e lubrificação natural dermatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu,
retornem (AZULAY et al, 2013; BELDA JUNIOR et 2014.
al, 2014).
Queimaduras de segundo grau profundas
e de terceiro grau: após tricotomia, caso haja
necessidade, lava-se a área atingida com água
corrente e clorexidina degermante, aplica-se
curativo com sulfadiazina de prata a 1%.
Orientações quanto a elevação da área afetada
devem ser dadas e também quanto a possível
formação de cicatrizes hipertróficas ou
queloidianas. Quando a cicatrização demora mais
que duas semanas a possibilidade de enxerto de
pele deve ser avaliada (AZULAY et al, 2013).
FOR LIFE CAPÍTULO 6
Choque Elétrico

Hellen Meira Gois


Capítulo 6:Choque Elétrico P á g i n a | 43

1- QUEIMADURA POR CHOQUE ELÉTRICO compartimentais. Elas consistem em aumentos


locais de pressão, resultante de edema, que
comprimem a passagem do fluxo sanguíneo,
De acordo com Magarão et. al, 2011, a causando isquemia grave e amputação. Observa-
mortalidade das queimaduras por exposição a se, também, no sistema respiratório, lesões
correntes elétricas, variam de 3 a 40%, comuns como comprometimento do centro
representando em torno de 1000 mortes ao ano respiratório ou lesões pulmonares (MAGARÃO et.
nos Estados Unidos. Já no Brasil, ocorreram 4.140 al, 2011).
internações e 100 mortes entre 2008 e 2010 Algumas considerações devem ser feitas
devido à essa causa. Já quando se trata de raios, quando o choque elétrico é proveniente de raios.
o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) A descarga elétrica de um raio pode atingir a
classifica o Brasil como o país com maior número vítima diretamente, que é o caso mais grave, ou
de descargas elétricas do mundo, o que resultou, de forma indireta, ou seja, através de um objeto.
entre os anos 2000 e 2009, 132 mortes anuais. Também pode haver o contato por meio de solo,
A queimadura por choque elétrico ocorre atingindo múltiplas vítimas, ou por explosão,
após o contato de uma fonte de energia elétrica decorrente de expansão atmosférica de gases
com o corpo. À inspeção externa, pode-se consequente à combustão (MAGARÃO et. al,
visualizar os pontos de contato com a fonte 2011).
elétrica, no entanto, com frequência, os O paciente queimado por corrente
ferimentos são mais graves que aparentam, pois elétrica é considerado de média gravidade pela
o corpo conduz a energia elétrica, que se Sociedade Brasileira de Cirurgia plástica, 2008. Já
transforma em calor e causa lesão térmica aos a Cartilha para Tratamento de Emergência das
tecidos. Outro fator que contribui para essa Queimaduras, do Ministério da Saúde, o
aparência externa é a diferença da velocidade de considera paciente grave.
perda de calor, de forma que os tecidos mais
Em seu atendimento imediato, o primeiro
profundos demorem mais para resfriar e
a se fazer é a avaliação da via aérea e respiração
apresentem necrose muscular profunda. Essa
e a punção de um acesso venoso de um membro
lesão muscular, ou rabdomiólise, libera
não afetado pela queimadura. Também deve ser
mioglobina e potássio na corrente sanguínea,
feito um monitoramento eletrocardiográfico e a
podendo afetar os rins, gerando Insuficiência
sondagem de demora da bexiga. A urina deve ser
Renal Aguda e Arritimias Cardíacas,
avaliada quanto a alteração de coloração, pois se
respectivamente (COLÉGIO AMERICANO DE
estiver escurecida, indica presença de
CIRURGIÕES, 2008, p. 218; BARRAL, 2011, p. 227
hemocromógenos. Porém, antes de medicar o
-228).
paciente para mioglobinúria, deve-se obter
Outras lesões comuns decorrentes do confirmação laboratorial (COLÉGIO AMERICANO
choque elétrico são as oculares, sendo a cataratas DE CIRURGIÕES, 2008, p. 218).
uma importante complicação. Também é
Na queimadura elétrica, a diurese deve
frequente a perfuração da membrana timpânica,
ser mantida em 1,5 mL/Kg/h. Para mantê-la,
decorrente de uma queimadura local ou fratura
deve-se administrar no mínimo 100 mL/h de
craniana, advinda de acidentes secundários à
Ringer com lactato no adulto pelo acesso venoso
descarga elétrica (quedas, etc.). Ao se avaliar o
obtido. Se mesmo assim, não houver clareamento
sistema nervoso, é possível se deparar com sinais
da urina, administrar de imediato 25g de manitol
agudos como perda da consciência, confusão
e diluir 12,5g de manitol por litro nos litros
mental e déficits de memória. Em caso de
subsequentes (COLÉGIO AMERICANO DE
traumatismo craniano, pode haver depressão
CIRURGIÕES, 2008, p. 219; SOCIEDADE
respiratória e coma. A complicação neurológica
BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICA, 2008, p.11;
mais observada é a keraunoparalisia, que consiste
BRASIL, 2012, p.10).
em dificuldade de movimentação por espasmos
Também ocorre acidose metabólica, a
vasculares, disfunção sensorial e autonômica. 48
qual deve ser corrigida pela manutenção da
h após o choque, pode ocorrer as síndromes
perfusão adequada e indicação de uso de
Capítulo 6:Choque Elétrico P á g i n a | 44

bicarbonato de sódio, que aumenta o pH da urina 2 - REFERÊNCIAS


e a solubilidade da mioglobina (COLÉGIO
AMERICANO DE CIRURGIÕES, 2008, p. 219).
1. BARRAL, T. C. N. Queimaduras. IN: QUILICI, A. P.
De acordo com a Cartilha para Tratamento TIMERMAN, S. Suporte básico de vida: primeiro
de Emergência das Queimaduras, do Ministério atendimento na emergência para profissionais de
da Saúde, deve-se observar alguns aspectos em saúde. Barueri, SP: Manole, 2011.
caso de queimadura por corrente elétrica: 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção
à saúde. Departamento de Atenção Especializada.
• Identificar se o trauma foi por fonte de alta tensão, Cartilha para tratamento de emergência das
extensão da lesão e se houve ponto de entrada e queimaduras. Brasília: Editora do Ministério da
saída da corrente elétrica; Saúde, 2012.
• Avaliar traumas associados, como aqueles 3. COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES – COMITÊ
provenientes de queda de altura, entre outros; DE TRAUMA. Suporte Avançado de Vida no
• Investigar se houve perda de consciência ou Trauma para Médicos: ATLS Manual do Curso de
parada cardiorrespiratória no momento do Alunos. Chicago: American College os Surgeons,
incidente; 2008.
• Sempre internar vítimas desse tipo de trauma; 4. MAGARÃO, R. V. Q. et. al. Ver Bras Clin Med.
• Quando houver passagem de corrente elétrica Lesões por Choque elétrico e por raios. São Paulo,
pelo punho, identificar, após avaliação dos 2011 jul-ago; 9 (4); 288-93.
membros superiores e inferiores, se há 5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA PLÁSTICAS.
necessidade de realizar escarotomia com Queimaduras: diagnóstico e tratamento inicial.
fasciotomia Projeto diretrizes – Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina, 2008.
O queimado por choque elétrico deve ser
encaminhado a um Centro de queimados,
incluindo aqueles atingidos por raios. Deve ser
monitorado continuamente por 24 a 48 horas,
com coleta de sangue para dosagem de enzimas
CPK e CKMB (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CIRURGIA PLÁSTICA, 2008, p.7; BRASIL, 2012,
p.14).

Figura 1: Padrões de Queimaduras Elétricas (Fonte: LIMA JÚNIOR, E.


M. et al., 2008)
FOR LIFE CAPÍTULO 7
Trauma

Beatriz Vilacian Almeida


Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 46

1- I NTRODUÇÃO 3 - T RIAGEM

A abordagem inicial ao paciente A triagem se aplica à classificação dos


politraumatizado requer uma avaliação doentes de acordo com o tipo de tratamento
sistematizada, visto que o tempo é essencial para necessário, recursos disponíveis e também
avaliação das lesões existentes e aplicação de quanto à escolha do hospital para o qual o
medidas terapêuticas de suporte de vida. Nessa paciente será transportado (ATLS, 2012).
sistematização há um sistema conhecido como Acidentes com múltiplas vítimas e vítimas
prioridades ABC (via aérea e proteção da coluna em massas são dois tipos de situações de triagem.
cervical, respiração, circulação com controle de No primeiro caso, o número de doentes e a
hemorragia), o qual se organiza nas seguintes gravidade das lesões não excede a capacidade de
etapas (ATLS, 2012): atendimento do hospital. Já no último, a
capacidade de atendimento do hospital e equipe
a. Preparação são ultrapassados; neste caso, os pacientes com
b. Triagem maiores possibilidades de sobrevida tem
c. Avaliação Primária (ABCDE) atendimento primeiro (ATLS, 2012).
d. Reanimação (ABC)
e. Consideração da necessidade de transferência do
paciente 4 – AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
f. Avaliação secundária e história
g. Reavaliação e monitorização contínuas após a
reanimação Na avaliação primária os doentes são
avaliados e as prioridades de tratamento são
estabelecidas com base nisso. O processo de
2 - P REPARAÇÃO avaliação constitui o ABCDE e identifica as
condições que correspondem a risco à vida. Após
a avaliação primária e restabelecimento das
A preparação inclui as fases pré-hospitalar funções vitais, uma avaliação secundária mais
e hospitalar, nas quais há a preparação necessária cuidadosa deve ser feita. O ABCDE consiste na
para o rápido cuidado do paciente vítima de seguinte sequência (ATLS, 2012):
trauma.
Na fase pré-hospitalar, os esforços devem A Via aérea com proteção da coluna cervical
ser voltados à menor permanência no local de B Ventilação e respiração
trauma e transferência rápida e, C Circulação com controle da hemorragia
preferencialmente, previamente notificada, ao D Disfunção e estado neurológico
hospital apropriado mais próximo. Deve-se E Exposição/controle do ambiente
concentrar em manter as vias aéreas, controlar
hemorragias externas e choque, e imobilizar o Essa sequência de avaliação é baseada em
paciente para transferi-lo (ATLS, 2012). prioridades baseadas nos efeitos das lesões sobre
Na fase hospitalar em local ideal, há um a fisiologia do doente, de modo que a maior
espaço para reanimação disponível para anormalidade que ameaça a vida é manejada
traumatizados e equipada para oferecer o primeiramente. As etapas podem ser realizadas
suporte pessoal e técnico necessário, como simultaneamente por equipes especializadas e
instrumentos para abordagem de via aérea, que mantém comunicação constantemente
soluções de cristaloides, e equipamentos de durante o processo (ATLS, 2012).
monitorização. É importante que a equipe
responsável pelos cuidados do paciente
traumatizado esteja protegida contra doenças
transmissíveis, principalmente hepatites e AIDS
(ATLS, 2012).
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 47

ABCDE – MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA COM literatura, nenhuma comprovação de penetração


de tubo traqueal na cavidade craniana.
PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL

ABCDE – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO


A avaliação da via aérea visa assegurar sua
permeabilidade. Assim, para identificar sinais de
obstrução, deve ser feita aspiração e inspeção Além da permeabilidade da via aérea é
para a presença de corpos estranhos e fraturas essencial garantir uma ventilação adequada, o
faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas (ATLS, que exige funcionamento adequado dos
2012). pulmões, parede torácica e diafragma. O pescoço
Se a vítima estiver consciente e e o tórax do paciente devem ser expostos para
respondendo às perguntas, significa que a via que sejam avaliadas a distensão das veias
aérea está permeável e que ela está respirando jugulares, a posição da traqueia e a
(os tópicos A e B da avaliação inicial estão movimentação da parede torácica. Ver, ouvir e
resolvidos, no caso) (OLIVEIRA et al., 2007). sentir é essencial nessa etapa (OLIVEIRA et al.,
Como medida inicial para permeabilizar a 2007; ATLS, 2012).
via aérea é recomendada a manobra de elevação Se a respiração estiver ausente deve-se
do mento ou de tração da mandíbula. Deve-se iniciar ventilação artificial com uso da máscara
tomar cuidado para evitar movimentação facial. O suporte ventilatório deve incluir oxigênio
excessiva da coluna cervical, bem como que a suplementar, de modo a se obter uma
cabeça e o pescoço fiquem hiperestendidos, concentração de oxigênio de 85% ou mais
hiperfletidos ou rodados. Deve-se considerar (OLIVEIRA et al., 2007; PHTLS, 2011).
lesão de coluna cervical em todo paciente com O pneumotórax hipertensivo, o tórax
traumatismo multissistêmico, especialmente instável com contusão pulmonar, o hemotórax
naqueles que apresentam alteração do nível de maciço, o pneumotórax aberto e a lesão
consciência ou traumatismo fechado acima da raquimedular ou cerebral traumática são
clavícula (ATLS, 2012). exemplos de lesões que podem prejudicar a
É importante também a identificação da ventilação de maneira grave e em pouco tempo.
possibilidade de comprometimento progressivo Outras lesões podem comprometer a ventilação
da via aérea, sendo essencial a reavaliação em menor grau e geralmente são identificadas na
frequente para identificar a tratar os pacientes avaliação secundária, como pneumotórax
que não conseguem mantém a via permeável simples, hemotórax e fratura dos arcos costais
(ATLS, 2012). (ATLS, 2012; PHTLS, 2011).
O ATLS (2012) enfatiza que pacientes com O pneumotórax hipertensivo diminui o
trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do retorno venoso e possui quadro clínico
nível de consciência ou portadores de um escore dramático, com dificuldade respiratória grave,
na escala de coma de Glasglow menor ou igual a desvio de traqueia, dilatação das veias do
oito habitualmente exigem o estabelecimento de pescoço, cianose e hipotensão. Ele deve ser
via aérea definitiva. drenado imediatamente a fim de ser
Uma via aérea definitiva pode ser transformado em pneumotórax simples através
conseguida através de intubação endotraqueal da introdução de agulha maior que 5 cm no
(naso ou orotraqueal) ou via cirúrgica segundo espaço intercostal ao nível da linha
(cricotireoidostomia ou traqueostomia). Em caso hemiclavicular; após esse procedimento, deve-se
de suspeita de fratura de base do crânio, a colocar um dreno definitivo (FERRADA e
intubação nasogástrica é contra-indicada devido RODRIGUES, 2010).
à possibilidade de fratura de lamina crivosa e O paciente com pneumotórax aberto deve
penetração na cavidade craniana (ATLS, 2012). O ser tratado imediatamente com a introdução de
PHTLS (2011), porém, ressalta que não há, na uma válvula de escape unidirecional e fixação
temporária de um campo estéril em três bordas
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 48

da ferida, a qual se caracteriza por ser maior que O pulso deve ser avaliado bilateralmente
dois terços do diâmetro da traqueia (FERRADA e para verificação de qualidade, frequência e
RODRIGUES, 2010). regularidade; preferencialmente deve ser feito
A gravidade do tórax instável depende da num pulso central de fácil acesso, como femoral
lesão pulmonar associada. Não se constitui em e carotídeo. Segundo Oliveria (2007), em vítimas
indicação imediata de intubação endotraqueal; conscientes pode-se avaliar o pulso radial
mas o paciente deve receber ventilação e inicialmente (ATLS, 2012).
oxigenação adequadas imediatamente (FERRADA Pulso rápido e filiforme é habitualmente
e RODRIGUES, 2010). um sinal de hipovolemia, embora possa ter outras
O hemotórax maciço, é manifestado por causas. Uma frequência normal de pulso não é
hipotensão ausência de murmúrios vesiculares ou garantia de normovolemia; porém, uma
macicez à percussão; não possui ingurgitação das frequência alterada geralmente é um sinal de
veias devido à hipovolemia. Deve ser feita alerta para potencial disfunção cardíaca. A
introdução de cristaloides e sangue o mais rápido ausência de pulsos centrais, não relacionada a
possível, e o tórax deve ser drenado por um dreno fatores locais, indica necessidade imediata de
de calibre 38 French. A depender do volume reanimação para recuperar débito cardíaco
sanguíneo, a toracotomia pode ser indicada adequado (ATLS, 2012).
(FERRADA e RODRIGUES, 2010).
II - HEMORRAGIA
ABCDE – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA
HEMORRAGIA A hemorragia pode ser capilar, venosa ou
arterial. A primeira é causada por escoriações
Principais fatores circulatórios a superficiais e geralmente cessa rapidamente; a
considerar: volume sanguíneo e débito cardíaco, venosa, apesar de atingir tecidos mais
hemorragia. profundamente, pode ser controlada por pressão
aplicada no local e, em geral, não ameaça a vida.
A hemorragia arterial, por outro lado, é a mais
I – VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO difícil de ser controlada; causada por lesão em
uma artéria, é caracterizada por sangue muito
A hemorragia é um das principais causas vermelho e que jorra da ferida; mesmo uma
de morte evitável pós-trauma. Uma vez sendo pequena ferida perfurante em uma artéria pode
descartado o pneumotórax como causa de ser ameaçadora à vida (PHTLS, 2011).
choque, a hipotensão deve ser considerada Deve-se identificar se a fonte da
hipovolêmica até que haver confirmação hemorragia é interna ou externa. Esta, deve ser
contrária. Para que o estado hemodinâmico seja, identificada e controlada durante a avaliação
então, avaliado rapidamente, são importantes os primária, sendo significativa, deve ser tratada por
elementos clínicos: nível de consciência, cor da compressão manual direta sobre o ferimento;
pele e pulso (ATLS, 2012). caso essa ação não seja efetiva, o torniquete pode
O nível de consciência reflete a perfusão ser usado, sendo efetivo no controle da
cerebral, diminuída em situações de hipovolemia. hemorragia em membros, ainda que apresente
No entanto, um paciente que esteja consciente risco de lesões isquêmicas. Em geral, os
também pode ter perdido grande volume torniquetes são descritos como “último recurso”
sanguíneo (ATLS, 2012). e devem ser utilizados quando a manobra de
A cor da pele é importante na compressão direta for insuficiente para controlar
identificação de um paciente hipovolêmico, de a hemorragia (PHTLS, 2011; ATLS, 2012).
modo que, um paciente com pele de coloração As principais áreas de hemorragia interna
rósea, principalmente na face e extremidades, são tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos
raramente está em estado hipovolêmico crítico longos, e a fonte geralmente é identificada
(ATLS, 2012). através de exame físico e de imagem. O
tratamento pode incluir descompressão do tórax,
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 49

compressão da pelve, uso de imobilizadores e Tabela 1 – Pontuação na Escala de Coma de Glasgow para
intervenção cirúrgica (ATLS, 2012). avaliação do nível de consciência
O tamponamento cardíaco pode ser Indicador Resposta Observada Pontuação
confundido com pneumotórax hipertensivo.
Dificilmente a tríade de Beck (distensão das veias Espontânea 4

do pescoço, redução da pressão arterial e


abafamento das bulhas cardíacas) está presente Abertura ocular
Por estímulos
3
em caso de tamponamento cardíaco. A Por dor
2
pericardiocentese com aspiração de pequenas
quantidades de sangue serve como resolução Sem abertura 1

temporária e não deve ser adiada para aguardar Orientado


5
procedimentos que confirmem o diagnóstico
Confuso
(FERRADA e RODRIGUES, 2010). 4
Melhor resposta
verbal Palavras inapropriadas
3

ABCDE – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA Sons incompreensíveis


2

Sem resposta 1
Uma rápida avaliação neurológica deve
Obedece comandos 6
ser feita ao final da avaliação primária e Localiza dor 5
estabelecer nível de consciência do paciente, Reflexo de retirada
4
tamanho e reatividade das pupilas, sinais de Melhor resposta
motora Flexão à dor
lateralização e nível de lesão da medula espinhal 3

(ATLS, 2012). Extensão à dor


2
A alteração do nível de consciência tem Sem resposta 1
como consequência a necessidade imediata de
reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. As pupilas devem ser analisas quanto ao seu tamanho, reatividade à luz e
simetria. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou
A prevenção de lesão secundária do cérebro, por cranioencefálico; a pupila em midríase pode decorrer de compressão neural
ao nível do tronco encefálico. Quando há midríase mesmo na ausência de
meio da manutenção desses elementos é o estímulo de luz, denomina-se midríase paralítica e comumente ocorre em
principal objetivo do atendimento inicial ao pessoas inconscientes ou em óbito; pupilas em miose mesmo com pouca
luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença no sistema nervoso
paciente politraumatizado (ATLS, 2012). central (OLIVEIRA et al., 2007).
A alteração do nível de consciência pode
ser causada por redução da oxigenação cerebral,
traumatismo cranioencefálico (hipertensão ABCDE – EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE
intracraniana), intoxicação por álcool ou droga e
problema metabólico, como o diabetes mellitus,
convulsão e parada cardíaca (OLIVEIRA et al., Nesta última etapa da avaliação primária,
2007). o paciente deve ser despido para facilitar o exame
A escala de coma de Glasgow é um e avaliação completos. A regra geral é retirar a
instrumento utilizado na determinação do nível quantidade de roupa necessária para
de consciência, e baseia-se nas avaliações de determinação da presença ou não de alguma
abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor lesão. Após o término da avaliação, o paciente
resposta motora. O escore máximo da escala é 15 deve ser coberto para prevenir a ocorrência de
para um paciente sem danos neurológicos, e o hipotermia. Além disso, os fluidos administrados
menos, 3. A Tabela 1 demonstra as seções da ao paciente devem ser aquecidos pelo mesmo
escala e as pontuações que devem ser feitas em motivo (PHTLS, 2011; ATLS, 2012).
cada uma (PHTLS, 2011).
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 50

5 - REANIMAÇÃO diâmetro e comprimento deste. É preferível a


utilização de veias periféricas nos membros
superiores. Deve ser iniciada a administração
A reanimação ocorre simultaneamente à endovenosa de soluções cristaloides, as quais
avaliação primária, também segue a sequência devem ser aquecidas através de armazenamento
ABC e é essencial para maximizar a sobrevida do aquecido de 37°C a 40°C; caso o paciente não
paciente. responsa à terapia com cristaloides, pode ser
necessária transfusão sanguínea (ATLS, 2012).
5.1 - VIA AÉREA A solução cristaloide preferencial é o
Ringer lactato, um efetivo expansor de volume
Inicialmente, a elevação do mento ou a que contém sódio, cloro e pequenas quantidades
tração da mandíbula podem ser suficientes. Caso de potássio, cálcio e lactato. Soluções cristaloides
o paciente esteja inconsciente e sem o reflexo do como o Ringer lactato não recuperam a
vômito, a utilização de tubo orofaríngeo pode capacidade das hemácias de carregar oxigênio,
auxiliar temporariamente (ATLS, 2012). nem as plaquetas necessárias no controle da
O estabelecimento de via aérea definitiva hemorragia; assim, a administração de sangue
é recomendado caso haja qualquer dúvida deve ser feita rapidamente (PHTLS, 2011).
quanto à capacidade do paciente em manter a Além disso, assim que a veia for
permeabilidade de sua via. Em pacientes puncionada, deve ser retirada amostras de
inconsciente, ou com comprometimento da via sangue para exames, tipagem sanguínea; a
aérea devido a fatores mecânicos, ou com gasometria e o nível de lactato devem ser obtidos
problemas de ventilação também devem receber para avaliar a presença e o grau de choque (ATLS,
a intubação traqueal (naso ou orotraqueal). Caso 2012).
não seja possível a realização desta, deve ser O controle definitivo da hemorragia inclui
obtida uma via aérea cirúrgica (ATLS, 2012). método por cirurgia, por angio-embolização e por
estabilização pélvica. O controle precoce da
5.2 – VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO hemorragia é de suma importância para
minimizar as chances de hipotermia do paciente
Todo paciente traumatizado deve receber traumatizado. A hipotermia é um complicação
oxigenioterapia suplementar; mesmo se não potencialmente letal e deve ser considerada tão
estiver intubado, deve receber por meio de importante quanto os outros elementos da fase
máscara de oxigênio que garanta oxigenação primária e reanimação (ATLS, 2012).
máxima (ATLS, 2012). A analgesia, importante aspecto do
A descompressão torácica deve ser feita atendimento ao traumatizado deve ser feita com
apenas se o murmúrio vesicular estiver diminuído cautela e em pequenas doses, de modo a aliviar a
ou ausente, o esforço respiratório estiver dor do paciente e não mascarar lesões sutis ou
aumentado, ou na presença de dificuldade para causar alterações no estado do doente (ATLS,
efetuar ventilação bolsa-valva-máscara e choque 2012).
descompensado (hipotensão) (PHTLS, 2011). Como medidas auxiliares à avaliação
primária e à reanimação, há a monitorização
eletrocardiográfica; a cateterização urinária e
5.3 – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA gástrica; monitorizações de frequência
respiratória, gasometria, oximetria de pulso e
O controle definitivo da hemorragia é pressão arterial, e exames radiológicos (ATLS,
essencial juntamente com a reposição volêmica, 2012).
e esta não substitui aquela. Deve ser feita a
inserção de, no mínimo, dois cateteres
endovenosos calibrosos. A velocidade de
administração dos fluidos não depende do calibre
da veia em que o cateter é inserido, mas sim do
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 51

6 – CONSIDERAR A NECESSIDADE DE 9.1 – TRAUMA FECHADO


TRANSFERÊNCIA DO D OENTE
O trauma fechado geralmente é resultante
de colisões automobilísticas, quedas e outras
As fases de avaliação primária e lesões associadas a transporte, recreação ou
reanimação dão informações suficientes ao trabalho (ATLS, 2012).
médico atendente quanto à necessidade de Informações importantes a respeito do
transferir o paciente para outra instituição. mecanismo do trauma no caso são uso de cinto de
Tomada a decisão de transferência, a segurança, deformação do volante, direção do
comunicação entre o médico atendente e o impacto, ejeção do passageiro de dentro do
médico que receberá o paciente é essencial para veículo, entre outros. De acordo com o
a qualidade do atendimento (ATLS, 2012). mecanismo e a presença de alguns desses fatores,
um grupo de lesões podem ser previstas e
investigadas (ATLS, 2012).
7 – A VALIAÇÃO SECUNDÁRIA
9.2 – TRAUMA PENETRANTE
Assim que as fases iniciais forem feitas e o
paciente já demonstrar tendência à estabilização Ferimentos por arma de fogo e arma
de suas funções vitais, o exame completo (história branca são exemplos de trauma penetrante.
e exame físico), incluindo reavaliação dos sinais Informações acerca do projetil, como seu calibre
vitais, do paciente traumatizado pode ser feito e velocidade, e a distância da arma para o doente
(ATLS, 2012). são importantes para compreensão das lesões
(ATLS, 2012).
8 - H ISTÓRIA
9.3 – LESÕES TÉRMICAS
A avaliação médica completa deve incluir
o mecanismo do trauma. Ademais, deve-se As queimaduras representam importante
buscar, com o próprio paciente ou a família, grupo de trauma. É importante ter conhecimento
informações importantes que possam esclarecer das circunstâncias em que ocorreram as
o estado fisiológico do paciente. O ATLS (2012) queimaduras, informações como o local, por
sugere uma fórmula mnemônica – AMPLA - para exemplo, podem sugerir aumento da gravidade
facilitar esse processo: das lesões devido à inalação ou intoxicação por
monóxido de carbono; também é importante
A lergia
saber quais substâncias alimentaram as chamas
M edicamentos de uso habitual (ATLS, 2012).
P assado médico / Prenhez A hipotermia também pode causar lesões
L íquidos e Alimentos ingeridos recentemente graves provocadas pelo frio, e as informações a
A mbiente e eventos relacionados ao trauma respeito das causas do trauma são muito
importantes e devem ser obtidas da equipe de
9 – TIPOS DE TRAUMA E AMBIENTE DE RISCO atendimento pré-hospitalar (ATLS, 2012).

Conhecer o mecanismo do trauma pode 9.4 – AMBIENTE DE RISCO


sugerir a presença de lesões. O trauma
geralmente é classificado em fechado e O conhecimento acerca do ambiente e
penetrante; outros tipos de lesões em que das possíveis substancias às quais o paciente
informações da história são importantes são as esteve exposto são relevantes tanto para o
lesões térmicas e as causadas por ambientes tratamento do paciente quanto para a proteção
perigosos (ATLS, 2012). do pessoal médico-hospitalar em contato com
este (ATLS, 2012).
Capítulo 7:Trauma P á g i n a | 52

10 – EXAME FÍSICO 12 – REFERÊNCIAS

O exame físico na avaliação secundária 1. Advanced Trauma Life Suport; Suporte Avançado
segue a sequência: cabeça, estruturas de Vida no Trauma – ATLS, Manual do Curso para
maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, Alunos. 9ª edição; Chicago: Copyright, 2012.
2. FERRADA, R.; RODRIGUES, A. Trauma: sociedade
abdome, períneo/reto/vagina, sistema
panamericana de trauma. São Paulo: Atheneu,
musculoesquelético e sistema neurológico (ATLS,
2010.
2012). 3. OLIVEIRA, B.F.M.; PAROLIN, M.K.F.; TEIXEIRA
Como medidas auxiliares à avaliação JUNIOR, E.V. Trauma: atendimento pré-
secundária, a contínua monitorização e elevada hospitalar. 2 ed. Revis e ampl. São Paulo:
suspeição ajudam a detectar possíveis lesões Atheneu, 2007
desapercebidas até então. Ademais, podem ser 4. PHTLS/NAEMT. Atendimento pré-hospitalar ao
realizados testes diagnósticos especializados para traumatizado, PHTLS. 7 ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011.
identificar lesões específicas, como radiografias
da coluna e extremidades; TC de crânio, tórax,
abdome e coluna; urografia excretora e
arteriografia; ultrassonografia transesofágica;
broncoscopia; esofagoscopia e outros
procedimentos diagnósticos (ATLS, 2012).

11 - REAVALIAÇÃO

A reavaliação do paciente traumatizado


deve ser constante a fim de evitar que novos
achados sejam negligenciados e para detectar
deterioração nos achados já registrados no
decorrer do atendimento inicial (ATLS, 2012).
A monitorização contínua dos sinais vitais
e do débito urinário é essencial, o qual tem, para
um adulto, valor desejável de 0,5 mL/Kg/h.
Gasometria e monitorização cardíaca também
são recomendados. Para pacientes em estado
crítico, a oximetria de pulso e a medida de gás
carbônico expirado final em pacientes intubados
(ATLS, 2012).
Com a estabilização do paciente, a
transferência do paciente para outra instituição
deve ser, novamente, considerada, avaliando
tópicos como mecanismo de trauma, estado
fisiológico do paciente, fatores que podem alterar
o prognóstico deste, a capacidade da instituição,
entre outros fatores (ATLS, 2012).
FOR LIFE CAPÍTULO 8
Hemorragia e Estado de Choque

Ricardo Budtinger Filho


Capítulo 8:Hemorragia e Estado de Choque P á g i n a | 54

1- H EMORRAGIA respiratória ente 30 e 40 ciclos por minuto,


diurese entre 5 e 15 mL/ h, com o paciente
ansioso e confuso. Pacientes nesse nível de
É definida pela perda aguda de volume hemorragia, em sua maioria, necessitam de
sanguíneo. Para estimar o volume sanguíneo de transfusão sanguínea, que deve ser iniciada caso
um paciente adotamos como padrão o valor de seja necessário, mesmo que já tenha sido
7% do peso corporal de um adulto normal, ou efetuada reposição de cristalóides, concentrado
seja, uma pessoa com 70 kg teria em torno de 5 de hemácias e plasma fresco congelado (ATLS,
litros de sangue. Para obesos utilizamos seu peso 2012).
ideal a fim de evitar superestimações e para
crianças calculamos de 8 a 9% do peso. É
Hemorragia de Classe IV: considerada pré-
importante estimar o volume sanguíneo, pois
terminal, acontece com perda de volume
quanto maior a porcentagem de volume de
sanguíneo superior a 40%, frequência cardíaca
sangue perdido, maior a gravidade da
superior a 140 batimentos por minuto, pressão
hemorragia. É necessário ter em mente que o
arterial e pressão de pulso diminuída, mais de 35
foco principal é identificar e interromper a
respirações por minuto, debito urinário
hemorragia (ATLS, 2012).
desprezível e com o paciente confuso e letárgico.
Esses doentes requerem intervenção cirúrgica e
transfusões imediatas (ATLS, 2012).
1.2.1 – CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA
Quanto ao volume sanguíneo perdido
1.2.2 – CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA
Hemorragia de Classe I: é compatível com o Quanto a visibilidade
estado de uma pessoa normal realizando a
doação de sangue, ou seja, é de pequeno volume A hemorragia externa é visível, pois deixa
e normalmente com poucos efeitos sobre o o vaso sanguíneo para o ambiente, sendo comum
individuo. É caracterizada por perda de ate 15% nas fraturas expostas e ferimentos em geral,
do volume de sangue, frequência de pulso enquanto a hemorragia interna o sangue é
normal, pressão arterial normal, paciente mantido nas cavidades ou entre os tecidos,
eupneico, podendo estar levemente ansioso e ocasionada geralmente por trauma contuso,
com diurese maior de 30 mL/h. Em indivíduos ruptura ou lacerações de órgãos (PORCIDES,
normais não necessita reposição volêmica (ATLS, 2006). No paciente com sinais de hemorragia
2012). deve ser seguida a recomendação de observar
“sangue no chão e mais 4 espaços: tórax,
Hemorragia de Classe II: geralmente não abdome, pelve (retroperitônio) e coxas, pois caso
apresenta complicações, com perda de 15 a 30% o sangramento não seja visível, provavelmente
do volume sanguíneo, taquicardia leve, pressão terá contido em algum desses espaços (ATLS,
arterial normal , pressão de pulso diminuída, 2012).
taquipneia, ansiedade moderada e diurese entre
20 e 30 mL/h. Alguns podem necessitar de
transfusões sanguíneas, mas controlando a 1.2.3 – CLASSIFICAÇÃO DA HEMORRAGIA
hemorragia podem ser estabilizados com Quanto a origem
reposição de soluções cristaloides (ATLS, 2012).
A hemorragia arterial, no qual o
Hemorragia de Classe III: é mais complicada a extravasamento sanguíneo tem origem
situação do paciente devido a perda de 30 a 40% decorrente da lesão de artérias, com coloração
do volume sanguíneo, frequancia cardíaca entre vermelho claro, com derramamento no ritmo dos
120 e 140 batimentos por minuto, queda na batimentos cardíacos e em jatos. Devido à alta
pressão arterial e na pressão de pulso, frequência pressão nas artérias é a mais grave das
Capítulo 8:Hemorragia e Estado de Choque P á g i n a | 55

hemorragias e de mais difícil controle (PORCIDES, episódio anormal do sistema cardiovascular que
2006). causa déficit na perfusão orgânica e na
No caso de lesão de veias calibrosas, a oxigenação tecidual. Essa definição é também útil
hemorragia venosa aprsentará sangue de ao diagnóstico inicial do choque, visto que esse
coloração vermelho escuro, com fluxo continuo e processo de reconhecer esse estado é baseado na
de baixa pressão. Lesão de veias de calibres avaliação clínica (ATLS, 2012).
menores não são consideradas graves (PORCIDES,
2006). 2.1 – A VALIAÇÃO INICIAL DO DOENTE
As hemorragias capilares não são graves,
pois surgem de vasos pequenos, pressão menor Após ter assegurado o bom
que a hemorragia arterial e geralmente são de funcionamento das vias aéreas e da ventilação do
fácil controle (PORCIDES, 2006). paciente, deve-se iniciar uma avaliação minuciosa
do estado circulatório para que qualquer
1.3 – MÉTODOS DE CONTROLE DA HEMORRAGIA manifestação precoce do choque não passe
EXTERNA despercebida (ATLS, 2012).
A pressão sistólica pode ser um indicativo
Pode ser feita a pressão direta utilizando do choque, porém devido a mecanismos
luvas, compressas e realizando bandagens, como compensatórios da regulação da pressão arterial,
na figura 1. Caso seja feita bandagem é necessário a queda significativa da pressão pode ocorrer
verificar se há pulso nos segmentos distais ao apenas em estágios mais avançados do choque.
ferimento, caso não haja a bandagem deve ser Então é necessário prestar atenção nos sinais
reajustada para manter a circulação. A precoces, sendo eles a frequência cardíaca,
compressão direta é útil, pois diminui o frequência respiratória, perfusão cutânea e
extravasamento de sangue e favorece a pressão de pulso (ATLS, 2012).
coagulação. Elevar a área do ferimento acima do No adulto as manifestações de choque
nível do coração faz com que a gravidade diminua mais comuns são a vasoconstrição periférica,
o sangramento, porém não deve ocorrer em caso diminuindo a perfusão em extremidades e
de fraturas ou luxações. Torniquetes não são deixando a pele fria, taquicardia e diminuição da
recomendados (PORCIDES, 2006). pressão de pulso que evidencia a ativação de
mecanismos compensatórios devido a perda
sanguínea (ATLS, 2012).
2 - C HOQUE Os parâmetros de frequência cardíaca
variam de acordo com a idade, sendo taquicardia
acima de 160 batimentos por minuto no lactente,
A definição do choque é diversa na
140 em idade pré-escolar, 120 até a puberdade e
literatura, entretanto é tratado como um
100 no adulto (ATLS, 2012).

2.2 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE

Para determinar a etiologia do choque é


preciso de uma história clinica e a realização de
um exame físico detalhado. A determinação da
pressão venosa central, radiografias de tórax,
abdome e pelve, além de ultrassonografias
podem fornecer dados que confirmem a etiologia
do choque, mas nunca devem atrasar a reposição
volumétrica, pois todos os tipos de choque
Figura 1:Compressão direta com a mão enluvada, utilizando compressas
e fazendo bandagem. respondem a administração de fluídos. (ATLS,
2012).
Capítulo 8:Hemorragia e Estado de Choque P á g i n a | 56

2.2.1 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE de primeiros socorros são parecidas com o do


Choque hipovolêmico choque hemorrágico, entretanto não há perda de
fluídos e primeiros socorros não é necessária a
A diminuição da pré-carga, fator reposição volêmica, nem mesmo manter o
determinante no volume sistólico, ocasiona paciente com os pés elevados (PORCIDES, 2006).
diminuição do débito cardíaco, levando ao Os principais sinais clínicos apresentados
choque. Essa diminuição de volume pode por vítimas de choque cardiogênico foram
decorrer devido a hemorragias oriundas, por hipotensão arterial sistêmica grave, congestão
exemplo, de traumas, ruptura de aneurisma de pulmonar, baixo débito urinário, confusão mental
aorta ou ventricular e hemorragias digestivas alta e cianose. Alguns ainda apresentaram edema
ou baixa, mas também pode ocorrer pela perda agudo de pulmão. Ao exame físico são achados
de fluídos orgânicos, como nas situações de comuns a presença da terceira bulha, turgência
diarreia, vômitos, sepse, queimaduras, febre, jugular e abafamento das bulhas (LOPES et al,
entre outras (LOPES ET AL, 2010). 2010).
No atendimento pré-hospitalar deve-se A mortalidade do choque cardiogênico é
assegurar vias aéreas livres, manter o paciente altas, mas estudos recentes têm mostrado
deitado, se possível com os pés um pouco resultados animadores em relação ao tratamento
elevado, tentar interromper a perda de fluídos, clínico. As drogas utilizadas são as vasoativas e
monitorar os sinais vitais e manter a vítima drogas que aumentem a força e a contratilidade
aquecida. Em hipótese nenhuma permitir ou do miocárdio. O tratamento clínico deve ser
fornecer líquidos ou alimentos (PORCIDES, 2006). complementado por ventilação mecânica,
Para o tratamento deve ser obtido um quando indicada, controle glicêmico e evitar
acesso venoso periférico rapidamente, inserindo distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos, além
dois cateteres de no mínimo 16 G (no adulto) e de da prevenção de trombose profunda (LOPES et al,
preferências curtos. É importante sempre que 2010).
possível aquecer um pouco os fluídos para evitar
a hipotermia e em casos de hemorragia maciças 2.2.3 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE
ou hipotensão grave é recomendado usar Choque Obstrutivo
bombas de infusão rápida (ATLS, 2012).
Tendo o acesso venoso inicia-se a Toda disfunção que bloqueie o fluxo
reposição volêmica com soluções cristaloides sanguíneo na pequena circulação ou na
como Ringer lactato, coloides para aumento da circulação sistêmica, sendo as principais a
pressão coloidosmótica como a albumina e embolia pulmonar maciça, tamponamento
transfusão de hemoderivados, como concetrado cardíaco e pneumotorax hipertensivo, podem
de hemácias e plasma fresco (LOPES et al, 2010). causar o choque obstrutivo. Cada uma dessas
afecções necessita de uma abordagem específica
2.2.2 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE para restaurar o quanto antes a boa circulação e
Choque Cardiogênico evitar danos extensos ao organismo (LOPES et al,
2010).
É definido pela queda do débito cardíaco
e da perfusão sistêmica, por ineficiência da 2.2.4 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE
bomba, ou seja, incapacidade do coração de Choque Séptico
bombear sangue, com os parâmetros de volume
intravascular normais (LOPES ET AL, 2010). As definições de choque séptico são
controversas, assim como é difícil carcterizar um
A principal causa de choque cardiogênico
quadro clinico especifico. Entretanto sua etiologia
é o infarto agudo do miocárdio, mas várias outras
está restrita a disseminação de infecções por
coisas podem estar envolvidas no choque, entre
vírus, bactérias e vírus. A melhor maneira de
elas as arritmias, sepse, miocardites,
identificar é através dos sinais clínicos que são
endocardites e trombose (ATLS, 2012).
febre ou hipotermia, taquicardia, podendo cursar
A nível pré-hospitalar o reconhecimento
com hipovolemia devido à vômitos, diarreia e
do choque cardiogênico, bem como suas medidas
Capítulo 8:Hemorragia e Estado de Choque P á g i n a | 57

sudorese intensa, associada a possível 3 - REFERÊNCIAS


bacteremia, alterações no leucograma e
identificação do agente responsável pela infecção
e inflamação (LOPES ET AL, 2010). 1. Advanced Trauma Life Suport;Suporte Avançado
de Vida no Trauma para Médicos – ATLS, Manual
Os doentes sépticos que estão hipotensos do Curso para Alunos. 9ª edição; Chicago:
e afebris são de difícil diferenciação daqueles em Copyright, 2012; cap 3.
choque hipovolêmico, pois ambos os grupos 2. Alam HB, Rhee P. New developments in fluid
podem apresentar taquicardia, vasoconstrição resuscitation. Surg Clin North Am 2007.
cutânea, diminuição do débito urinário, 3. Cotton BA, Au BK, Nunez TC, Gunter OL, Robertson
diminuição da pressão sistólica e pulso fino. Na AM, Y oung PP. Predefined massive transfusion
fase precoce do choque séptico, os doentes protocols are associated with a reduction in organ
podem ter volume circulante normal, discreta failure and postinjury complications. J Trauma,
taquicardia, pele rósea e quente, pressão sistólica 2009.
próxima do normal e alargamento da pressão de 4. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG, Blackburn L,
Bugler EM, Cooke WH, Convertino VA, Wade CE,
pulso (ATLS, 2012).
Holcomb JB. Hypotension begins at 1 10 mm Hg:
Para o tratamento do choque séptico é redefining "hypotension" with data. J Trauma,
necessário o uso de antibióticos adequados, 2007.
interromper a via de infecção e dar assistência à 5. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB,
todas as alterações orgânicas provenientes da Zarzabal LA, Schreiber MA, Gonzalez EA, Pomper
infecção disseminada (LOPES et al, 2010). GJ, Perkins JG, Spinella PC, Williams KL, Park MS.
Increased plasma and platelet to red blood cell
2.2.5 – DIFERENCIANDO AS CAUSAS DO CHOQUE ratios improves outcome in 466 massively
Choque Neurogênico transfused civilian trauma patients. Ann Surg,
2008..
É dentre os choques o mais complexo. Sua 6. Lopes, Antonio Carlos; Guimarães, Hélio Penna;
etiologia está relacioanadas a trauma nos centros Lopes, Renato Delascio. Tratado de Medicina de
superiores de controle da frequência cardíaca e Urgência e Emergência- Pronto-Socorro e UTI.
tônus vascular ou por trauma de medula cervical Atheneu, 2010.
ou nas porções mais superiores da medula 7. Porcides; Almir Júnior. Manual do Atendimento
Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR. Free Software
torácica (PORCIDES, 2006).
Foundation, 2006, cap 10.
O choque neurogênico potencializa os
efeitos da hipovolemia, bem como a hipovolemia
acentua o choque neurogênico devido à
vasodilatação decorrente da perda do tônus
simpático. Sua manifestação mais comum é de
pulso e pressão arterial completamente irregular.
O tratamento consiste em reposição volêmica,
visto que muitos paciente regem bem a essa
medida, monitorar constantemente esse
paciente e sanar as alterações orgânicas que
possam ocorrer secundariamente (ATLS,2012).
FOR LIFE CAPÍTULO 9
Acidentes com Animais Peçonhentos

Thyago dos Santos Amorim


Capítulo 9:Acidentes com Animais Peçonhentos P á g i n a | 59

2. Não colocar folhas, pó de café, urina ou quaisquer


1- P RIMEIROS SOCORROS : ACIDENTES COM
outras substâncias no local da picada, pois podem
ANIMAIS PEÇONHENTOS OU VENENOSOS provocar infecção;
3. Não corte ou fure o local da picada para fazer
sangria, pois somados aos efeitos do veneno,
Os acidentes com animais peçonhentos
podem induzir hemorragias e infecções;
ou venenosos, no Brasil, são fatos bastante 4. Não ingerir bebida alcoólica, querosene ou outros
comuns, principalmente nas regiões interioranas. tóxicos(CEVAP, 2015).
Frente a isso, faz-se necessário um conhecimento
específico sobre o tema a fim de evitar danos e
possíveis complicações aos pacientes que 2 – ACIDENTES CAUSADOS POR SERPENTES
precisarem de uma primeira atenção (FIOCRUZ,
2006) .
As serpentes são animais vertebrados,
Os animais peçonhentos diferem-se dos carnívoros, que pertencem ao grupo dos répteis.
venenosos por estes conterem glândulas de Podem ser classificadas em dois grupos básicos:
veneno que se comunicam com dentes ocos, ou as peçonhentas, que são aquelas que conseguem
ferrões, por onde o veneno passa ativamente. Ex: inocular seu veneno no corpo de uma presa ou
serpentes, escorpiões, aranhas e abelhas. Já os vítima, e as não peçonhentas, ambas encontradas
animais venenosos não possuem esse aparelho e, no Brasil, nos mais diferentes tipos de habitat,
pois, provocam envenenamento de modo inclusive em ambientes urbanos. A serpente
passivo, como a taturana (FIOCRUZ, 2006). peçonhenta é definida por três características
A ação do veneno pode provocar as fundamentais: presença de fosseta loreal;
seguintes reações: presença de guizo ou chocalho no final da cauda;
presença de anéis coloridos (vermelho, preto,
• Proteolítica: causa edema, bolhas e necrose branco ou amarelo) (FIOCRUZ, 2006).
tecidual devido à decomposição das proteínas.
• Neurotóxica: ação no sistema nervoso causando
queda palpebral, formigamento no local afetado,
2.1 – Cascavel (Crotalus durissus)
alterações de consciência e perturbações visuais.
• Hemolítica: destruição das hemácias no sangue. Coloração marrom-amarelado, corpo
• Coagulante: causa deficiência na coagulação robusto, medindo aproximadamente 1m.
sanguínea Apresenta chocalho na ponta da cauda. Após a
picada, o paciente apresenta visão dupla e
1.1 – INDICAÇÕES GERAIS borrada e sua face se apresenta alterada
O que fazer? (pálpebras caídas, aspecto sonolento). A urina
pode se tornar escura de 6 a 12 horas após a
1. Lavar o local com água ou água e sabão; picada. É encontrada nos Estados de Rondônia,
2. Manter o paciente hidratado, calmo e em repouso; Roraima, Pará, Maranhão, Tocantins, Ceará, Piauí,
3. Caso a picada seja no braço ou na perna, a
Paraíba, Pernambuco, Bahia, Rio Grande do Sul,
extremidade deve ficar elevada;
Santa Catarina, Paraná, São Paulo, Minas Gerais,
4. Remover acessórios como anéis, pulseiras, colares
ou qualquer outra objeto que possa garrotear o Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás
membro em caso de edema; (FIOCRUZ, 2006).
5. Caso seja seguro, deve-se tentar levar o animal
para identificação; 2.2 – Coral Verdadeira (Micrurus frontalis)
6. Procure o hospital credenciado mais próximo de
sua região (CEVAP, 2015).
Possui anéis vermelhos, pretos e brancos
1.1 – INDICAÇÕES GERAIS ao redor do corpo, medindo entre 70 e 80cm. Se
esconde em buracos, montes de lenha e troncos
O que não fazer?
de árvores. Após a picada, o paciente apresenta a
visão dupla e borrada, a face se apresenta
1. Não amarrar o local, fazer torniquetes, garrotes ou
alterada (pálpebras caídas, aspecto sonolento),
qualquer técnica que impeça a circulação.
Capítulo 9:Acidentes com Animais Peçonhentos P á g i n a | 60

dores musculares e aumento da salivação. 4. Se possível, levar o animal para identificação


Insuficiência respiratória pode ocorrer como (CEVAP, 2015).
complicação do acidente. É encontrada nos
Estados do Rio Grande do Sul, Santa Catarina, 4 – ACIDENTES CAUSADOS POR ARANHAS
Paraná, São Paulo, Minas Gerais, Mato Grosso,
Mato Grosso do Sul, Goiás, Tocantins e Bahia De hábitos noturnos, as aranhas marrom,
(FIOCRUZ, 2006). do gênero Loxosceles, costumam ser encontradas
sob folhas secas, cascas de árvores, garagens,
2.3 – Jararaca (Bothrops jararaca) atrás de móveis, estando bastante presentes no
sul do Brasil. Elas provocam acidentes quando
Possui coloração esverdeada com comprimidas, sendo que um acidente comum
desenhos semelhantes a um “V” invertido, corpo pode ocorrer enquanto o indivíduo está
delgado medindo aproximadamente 1m. Sua dormindo ou se vestindo, sendo o tronco,
picada causa muita dor e edema no local, abdomem, coxa e braço os locais de picada mais
podendo haver sangramento também nas comuns. Não causa dor e após alguns dias podem
gengivas ou em outros ferimentos pré-existentes. aparecer feridas (necroses) no local da picada
É encontrada nos Estados do Rio Grande do Sul, (CEVAP, 2015).
Santa Catarina, Paraná, São Paulo, Minas Gerais,
Rio de Janeiro, Espírito Santo e Bahia (FIOCRUS, 4.1 – Armadeira (Phoneutria):
2006).
Não constroem teias e encontra-se em
2.4 – Surucucu (Lachesis muta) bananeiras, terrenos baldios, zonas rurais e junto
a residências humanas. São agressivas, quando
Também conhecida como pico-de-jaca. A molestadas apoiam-se nas patas posteriores,
cauda apresenta escamas eriçadas como uma erguendo as anteriores em características
escova. É a maior das serpentes peçonhentas das posição de ataque. A maio parte dos acidentes é
Américas, atingindo até 3,5m. São encontradas registrada na região Sudeste, principalmente nos
apenas em áreas de floresta tropical densa, como meses de abril e maio. É bastante comum o
a Amazônia, pontos da Mata Atlântica e alguns acidente ocorrer no momento em que o indivíduo
enclaves de matas úmidas do Nordeste. Tem vai calçar o sapato ou a bota (CEVAP, 2015).
sintomatologia semelhante a da jararaca
(FIOCRUS, 2006). 4.2 – Viúvas negras (Latrodectus):

Constroem teias irregulares na vegetação


3 – ACIDENTES CAUSADOS POR ESCORPIÃO
baixa e não são agressivas. Encontram-se em
plantações, vegetações arbustivas, gramíneas e
O local da picada é difícil de ser detectado, casas de zonas rurais, predominantemente no
podendo se observar edema discreto e litoral nordestino, e causam acidentes com dor
hiperemia. A dor é sintoma presente em todos os local acompanhada de contrações musculares,
casos, variando de intensidade não só com a agitação e sudorese (CEVAP, 2015).
quantidade de veneno inoculado como com a
sensibilidade individual, porém crianças e idosos 4.3 – Aranha de grama (Lycosa):
podem apresentar manifestações graves
decorrentes do envenenamento. Em caso de
Não constroem teia, são ágeis, porém
acidentes recomenda-se (CEVAP, 2015):
pouco agressivas e quando molestadas, fogem.
Encontra-se nos gramados junto a muros, sob
1. Lavar o local da picada;
pedras e folhas podendo entrar nas residências.
2. Usar compressas mornas ajudam no alívio da dor;
3. Procurar o serviço médico mais próximo ou Sua picada produz geralmente forte dor
Hospitais Credenciados; local(CEVAP, 2015)
Capítulo 9:Acidentes com Animais Peçonhentos P á g i n a | 61

jardinagem. As taturanas ou lagartas podem


4.4 – Caranguejeiras (Theraposa): causar acidentes, sendo que são formas larvais de
mariposas que possuem cerdas pontiagudas
As aranhas caranguejeiras encontram-se contendo as glândulas do veneno. O contato gera
em lugares quentes, nas zonas tropicais e dor e queimação local, com inchaço e
subtropicais. Nas cidades são encontradas em vermelhidão discretos. Somente espécies de
quintais, terrenos baldios e eventualmente Lonomia sp pode causar envenenamento com
dentro de residências. Sua importância médica hemorragias à distância e complicações como
está no fato delas poderem lançar pelos insuficiência renal. Em caso de acidentes,
urticantes situados no dorso do abdômen. Em recomenda-se (CEVAP, 2015):
caso de acidente, recomenda-se (CEVAP, 2015):
1. Lavar imediatamente a área com água e sabão;
1. Lavar o local da picada; 2. Usar compressas com gelo ou água gelada, que
2. Usar compressas mornas ajudam no alívio da dor; auxiliam no alívio da dor;
3. Procurar o serviço médico mais próximo ou 3. Procurar o serviço médico mais próximo ou
Hospitais Credenciados; Hospitais Credenciados;
4. Se possível, levar o animal para identificação. 4. Se possível, levar o animal para identificação

Observação: O Instituto Butantan, no Brasil, fabrica soros


5 – ACIDENTES CAUSADOS POR VESPAS E específicos, usados na terapia de várias doenças causadas
ABELHAS por animais peçonhentos. Esses soros são distribuídos nos
Centros de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo e, eventualmente, para todo o país.
As abelhas são insetos sociais que vivem
em grupos organizados contendo grande número 7 - REFERÊNCIAS
de indivíduos num mesmo ninho, no qual existe
uma divisão de trabalhos e castas. As vespas
diferem das abelhas principalmente por 1. Centro virtual de Toxinologia. Acidentes por
animais peçonhentos, 2015. Disponível em:<
apresentarem o abdômen mais afiliado, e, entre
http://www.cevap.org.br/Cont_Default.aspx?cont
o tórax e o abdômen uma estrutura relativamente =Acid&idioma=>. Acesso em: 06 de nov. 2015.
alongada. As manifestações clínicas são distintas, 2. FIOCRUS. Animais peçonhentos e Venenosos,
dependendo da sensibilidade do indivíduo ao 2006. Disponível em:<
veneno e o número de picadas. Em pessoas http://www.fiocruz.br/sinitox/media/serpentes.p
alérgicas, uma ou poucas picadas podem causar df>. Acesso em: 06 de nov de 2015.
um grave acidente (CEVAP, 2015).
Em caso de acidente provocado por
múltiplas picadas de abelha ou vespas, levar o
acidentado rapidamente ao hospital. Em alguns
dos insetos que provocaram o acidente, a
remoção dos ferrões pode ser feita raspando com
lâminas no local da ferroada, evitando-se retirá-
los através de pinças pois a compressão dos
reservatórios de veneno resulta na inoculação do
veneno ainda existente no ferrão (CEVAP, 2015).

6 – ACIDENTES CAUSADOS POR TATURANAS


DO GÊNERO LONOMIA OU LARGARTAS

Os acidentes ocorrem geralmente na


manipulação de troncos de árvores frutíferas e na
FOR LIFE CAPÍTULO 10
Afogamentos

Beatriz Schmidt Dal Berto


Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 63

1- A FOGAMENTOS : DEFINIÇÃO vítima. Ou seja, o principal fato gerador do


afogamento é inerente a vítima, por deficiência
de condicionamento físico, extenuação ou falta
São vários os conceitos que as pessoas de habilidade ou destreza para natação. O
dão para o termo afogamento, estes podendo chamado afogamento secundário é aquele que
ainda ser classificados em seis diferentes tipos de ocorre mediante a presença de um ou mais
graus. Szpilman diz que: afogamento pode ser fatores que atuam na vítima e a impedem de
conceituado como sendo a aspiração de liquido utilizar o máximo de sua capacidade física ou sua
causada por submersão ou imersão. O termo habilidade de natação.
aspiração refere - se à entrada de liquido nas vias Em 2012, 6.369 brasileiros (3.3/100.000
aéreas (traqueia, brônquios e pulmões), sendo habitantes) morreram afogados no Brasil,
considerada uma condição anormal. Já o Corpo incluindo todas as causas intencionais ou não.
de Bombeiros do Estado de São Paulo define Dentre os 6.369 óbitos por afogamento,
afogamento como a aspiração de líquido não 86% ocorreram por causas não intencionais
corporal causando asfixia, o que pode se dar pela (2.9/100.000hab), 2,9% por causas intencionais
aspiração de água, causando um encharcamento (suicídios/homicídios) e 11% as intenções não
dos alvéolos pulmonares, ou pelo espasmo da foram determinadas.
glote, que pode vir a fechar-se violentamente
Analisando as causas primárias de
obstruindo a passagem do ar pelas vias aéreas,
afogamento considerando todas as idades, 46%
sendo que tais espasmos tão violentos são
dos óbitos ocorreram em águas naturais que
extremamente raros.
incluem canais, rios, lagos e praias (Tabela 1). Os
afogamentos em piscina (W67+68) ocorreram em
2 - ETIOLOGIA 2,4% e os incidentes durante o banho (W65 +
W66) em 0,2%.
São várias as causas de um afogamento,
desde uma pessoa que apenas se assusta na água 3 - EPIDEMIOLOGIA
em determinada situação até uma que venha ter
algum problema patológico ou um incidente que
O afogamento é uma das principais causas
o leve ao afogamento, como crise convulsiva, uso
de morte em crianças e adultos jovens no Brasil,
de drogas, mergulho autônomo, entre outras
embora estejamos quantificando apenas 6% do
causas possíveis.
problema. Isto ocorre pela forma como os dados
Existe uma série de fatores que podem sobre o assunto são coletados, classificados e
levar uma pessoa a se afogar, a falta de técnica, reportados, assim como pela dificuldade em
capacidades físicas e psicológicas são umas delas. interpretar e ajustar estes dados para nossa
Mocellin descreve as circunstâncias do realidade. A ferramenta de maior eficácia na luta
afogamento sendo como: o denominado contra os afogamentos é a prevenção.
afogamento primário é aquele que ocorre devido
à limitação da capacidade física ou técnica da
Tabela 1: Causas de Afogamento Baseadas no CID-10

Fonte: Szpilman David. Afogamento - Perfil epidemiológico no Brasil - Ano 2012.


Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 64

Então porque é tão difícil convencer os


gestores públicos e privados a investir neste 3.1 – Epidemiologia: Afogamentos no Mundo
segmento? As maiores razões para isto são o
nosso desconhecimento do tamanho exato do O afogamento é uma das doenças de
problema, tais como o número de pessoas que maior impacto na saúde e na economia do
diariamente se submetem ao risco de incidentes mundo. De acordo com a OMS, 0,7% de todos os
aquáticos e os custos humanos e financeiros óbitos no mundo ocorrem por afogamento não
destas tragédias (fatal ou não). intencional, perfazendo mais de 500.000 (8.5
Em 2012, o afogamento foi no Brasil, a 2ª óbitos/100.000 habitantes) óbitos anuais
causa geral de óbito entre 1 e 9 anos, a 3ª causa passiveis de prevenção. Entretanto o número
nas faixas de 10 a 19 anos, a 4ª causa na faixa de exato é desconhecido em razão de casos não
20 a 25, e 6.369 brasileiros (3.3/100.000 notificados, sem confirmação de óbito. A
habitantes) morreram afogados. A realidade dos incidência predomina em regiões e países de
dados sobre afogamento aqui apresentados não baixo poder aquisitivo e renda per-capita. Como
destaca um novo problema em nosso país, mas o Código Internacional de Doenças (CID 10) é
um velho e grave problema pouco conhecido e ainda inadequadamente preenchido e possui
divulgado em nossa sociedade. A tragédia do falhas na identificação correta do problema, estes
afogamento está presente em nosso dia-a-dia, números são ainda subestimados, mesmo em
onde 18 pessoas morrem diariamente (ano países desenvolvidos. Afogamentos por
2012). Incidente silencioso, cercado de mistérios enchentes, naufrágios e Tsunamis ou ainda
indecifráveis e muitas vezes atribuídas a uma resultados de suicídios e homicídios não são
fatalidade inevitável do destino ocorrem no muitas vezes contabilizados como afogamento.
ambiente extra-hospitalar em sua grande A OMS estima 129.000 mortes anuais por
maioria, e por ter pouca ou nenhuma afogamento na China e 86.000 na Índia. No Sul da
repercussão, não ganha à notoriedade e a Ásia o afogamento é a causa mais frequente,
atenção que necessita. Campanhas de prevenção dentre os traumas, de morte na infância, mesmo
além de poder informar e evitar o desastre de um quando comparada ao acidente de transporte. Na
afogamento impacta a sociedade com a Tailândia o índice de morte por afogamento na
possibilidade real desta ocorrência. A perda que faixa de 2 anos de idade chega a 107 por 100.000
ocorre por afogamento é sempre de forma habitantes. Na zona rural de Uganda, 27% de
inesperada provocando um desastre emocional todas as mortes nesta faixa etária ocorrem por
familiar sem precedentes. afogamento.
Dados estatísticos do perfil dos Nos EUA, para cada óbito ocorrido por
afogamentos no Brasil, como em todo mundo afogamento, 4 pessoas são atendidas em setores
desenvolvido são muito difíceis de obter com de emergência e 53% destas necessitam
precisão. De fato, por ser uma patologia internação. Informações coletadas diretamente
eminentemente pré-hospitalar, sua mensuração dos serviços de salvamento mostram que apenas
necessita de uma ferramenta de medida neste 2% de todos os resgates realizados por guarda-
segmento que até os dias de hoje é ausente ou vidas necessitam de cuidados médicos, e 0,5%
em alguns casos extremamente imprecisa, seja sofreram ressuscitação, evidenciando que ao
porque na maioria das situações o socorro é analisar todo atendimento hospitalar ou
prestado por um leigo, surfista, ou parentes, e atestados de óbitos em afogamento podemos
nenhum registro da ocorrência é realizado, até a apenas ver uma pequena parte do problema, e
dificuldade que existe de organizar um banco que ainda hoje não temos ferramentas para
nacional de dados entre os diversos serviços de mensurar adequadamente o fardo deste
salvamento Estaduais e Municipais. Estima-se que problema.
94% da informação dos incidentes aquáticos em Afora a situação do impacto do
nosso país seja desconhecida. afogamento na saúde, o fardo econômico gerado
é gigantesco. Estimativas nos EUA e no Brasil
mostram custos anuais de 273 e 228 milhões de
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 65

dólares recursos mais do que suficientes para uma característica única, a singularidade em que
promover campanhas nacionais de prevenção. está sujeita a este tipo de ocorrência. Por sua
Embora alguns países tenham demonstrado posição geográfica continental, sua imensa
redução no número de óbitos e incidentes população, sua heterogeneidade em renda e
aquáticos, as Nações Unidas antecipam que o educação, posição em dois hemisférios com
problema afogamento deve crescer nos próximos estações diferentes, e seu clima tropical durante
anos, principalmente nos países de baixa renda se todo ano o Brasil possui, uma das se não a maior
não houver intervenção drástica como o uso da área espelhada e utilizável no mundo, o que gera
prevenção. o maior número de resgates aquáticos e um dos
A maior parte dos afogamentos no mundo maiores números de óbitos no mundo. Embora
ocorre de forma não intencional, diferente dos com todos estes fatos em andamento, a
países como Irlanda, Japão e Holanda, onde o mortalidade por afogamento vem declinando no
suicídio é uma das formas mais freqüentes. Os Brasil nos últimos 34 anos (1979-2012) em
fatores de risco para o afogamento estão número absoluto e mais importante em número
associados a idade menor de 14 anos, uso de relativo (óbitos/100.000 habitantes) conferindo
álcool, baixa renda, baixa educação, uma redução no número de óbitos de 1979 a
comportamento de risco, e falta de supervisão. O 2012 da ordem de 39% e a redução do risco de
risco em pessoas epilépticas é de 15 a 19 vezes acidente aquático em nosso país.
maior. No mundo, homens se afogam e morrem
em média cinco vezes mais que as mulheres. O
afogamento é a maior causa de óbito em homens
de 5 a 14 anos e a 5ª entre mulheres. Na China é
a primeira causa de óbito na faixa de 5 a 14 anos
de idade. Nos EUA é a segunda causa de morte
não intencional na faixa de 1 a 14 anos de idade.
Em crianças de 1 a 4 anos, o afogamento é a
segunda causa de morte por trauma na África do
Sul e a primeira na Austrália.
Os afogamentos em água doce são mais
frequentes em crianças, principalmente menores
de 10 anos. Estima-se que existam mais de 4.500 Gráfico 1: Óbitos por afogamento no Brasil (Fonte: Szpilman David.
casos de morte por ano só nos EUA, onde 50.000 Afogamento - Perfil epidemiológico no Brasil - Ano 2012)

novas piscinas são construídas por ano, somando-


se a 2.2 milhões de piscinas residenciais e 2.3 4 – M ECANISMO DE L ESÃO NOS
milhões não residenciais29. Nas áreas quentes do
AFOGAMENTOS
EUA, Austrália e África do Sul, 70 a 90% dos óbitos
por afogamento ocorrem em piscinas de uso
familiar. Ironicamente, nos EUA 90% de todos os No afogamento, a função respiratória fica
casos de afogamento ocorrem a 10 metros de prejudicada pela entrada de líquido nas vias
uma medida de segurança instalada. Estimativas aéreas, interferindo na troca de oxigênio (O2) -
indicam que 40 45% ocorrem durante a gás carbônico (CO2) de duas formas principais:
recreação, demonstrando desconhecimento do
perigo iminente. Na prática de esportes náuticos, 1. Obstrução parcial ou completa das vias aéreas
os afogamentos são responsáveis por 90% dos superiores por uma coluna de líquido, nos casos de
submersão súbita (crianças e casos de afogamento
óbitos.
secundário) e/ou;
2. Pela aspiração gradativa de líquido até os alvéolos
3.2 – Epidemiologia: Afogamentos no Brasil (a vítima luta para não aspirar).

A situação dos incidentes aquáticos no


Brasil não difere do resto do mundo, mas possui
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 66

Estes dois mecanismos de lesão provocam cardíaca e consequente morte. Sabemos que
a diminuição ou abolição da passagem do O2 para todas as vítimas afogadas têm hipotermia,
a circulação e do CO2 para o meio externo, e mesmo aquelas afogadas em nosso litoral
serão maiores ou menores de acordo com a tropical.
quantidade e a velocidade em que o líquido foi 3. Afogamento- descrito adiante.
aspirado. Se o quadro de afogamento não for
interrompido, esta redução de oxigênio levará a 6 – CLASSIFICAÇÃO DOS AFOGAMENTOS
parada respiratória que consequentemente em
segundos ou poucos minutos provocará a parada
cardíaca. Há alguns anos, pensava-se que os A Classificação de afogamento permite ao
diferentes tipos de água produziam quadros de socorrista estabelecer a gravidade de cada caso,
afogamento diferentes. Hoje, sabemos que os indicando a conduta a ser seguida. Foi
afogamentos de água doce, mar ou salobra não estabelecido com o estudo de casos de
necessitam de qualquer tratamento diferenciado afogamento no Centro de recuperação de
entre si. Afogados (CRA) de Copacabana e seu
acompanhamento no Hospital Municipal Miguel
Couto durante 20 anos. A classificação não tem
5 – TIPOS DE LESÃO NA ÁGUA caráter evolutivo, devendo ser estabelecida no
local do afogamento ou no primeiro
1. A Hidrocussão ou Síndrome de Imersão atendimento, com o relato de melhora ou piora
(vulgarmente conhecida como "choque do quadro. O primeiro passo no entendimento do
térmico") é um acidente desencadeado por processo de afogamento é diferenciarmos entre
uma súbita exposição á água mais fria que o um caso de Resgate e Afogamento.
corpo, levando a uma arritmia cardíaca que
poderá levar a síncope ou a parada Resgate: vítima resgatada viva da água que não
cardiorrespiratória (PCR). Parece que esta apresenta tosse ou espuma na boca e/ou nariz -
pode ser liberada no local do acidente sem
situação pode ser evitada se molharmos a
necessitar de atendimento médico após avaliação
face e a nuca antes de mergulhar.
do socorrista, quando consciente. Todos os casos
2. Hipotermia - A exposição da vítima à água fria podem apresentar hipotermia, náuseas, vômitos,
reduz a temperatura normal do corpo distensão abdominal, tremores, cefaleia (dor de
humano, podendo levar a perda da cabeça), mal estar, cansaço, dores musculares,
consciência com afogamento secundário ou dor no tórax, diarreia e outros sintomas
até uma arritmia cardíaca com parada inespecíficos. Grande parte destes sintomas é
Tabela 2: Resumo quanto à Classificação e Tratamento

Fonte: Szpilman D. Manual EMERGÊNCIAS AQUATICAS. Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático – SOBRASA. 12/2013.
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 67

decorrente do esforço físico realizado dentro da saber à gravidade do afogamento, o socorrista


água sob stress emocional do medo, durante a deve avaliar e relacionar os sinais e sintomas que
tentativa de se salvar do afogamento. a vítima apresenta conforme segue:

Afogamento: pessoa resgatada da água que 1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: por estímulo tátil ou
apresenta evidencia de aspiração de líquido: sonoro
tosse, ou espuma na boca ou nariz - deve ter sua 2. EFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: ver, ouvir, sentir e pela
auscultação pulmonar
gravidade avaliada no local do incidente, receber
3. EFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA: pela verificação do
tratamento adequado e acionar se necessário pulso carotídeo
uma equipe médica (suporte avançado de vida). 4. AUSCULTAÇÃO PULMONAR. São vários sintomas
que podem ocorrer com vítimas de afogamento,
Também se pode classificar o afogamento como cansaço, náuseas, mal-estar entre outros
quanto à água e quanto à causa do afogamento. que podem levar uma pessoa a morte se não
receber um atendimento de resgate eficiente.
Neste caso uma guarnição bem preparada e de
A. Quanto ao Tipo de água (importante para
grande importância para segurança dos banhistas.
campanhas de prevenção): 1 - Afogamento em
água Doce: piscinas, rios, lagos ou tanques. 2 -
Afogamento em água Salgada: mar. 3- De acordo com o Corpo de Bombeiros de
Afogamento em água salobra: encontro de água
Santa Catarina (2011), o afogamento pode ser
doce com o mar. 4 – Afogamento em outros
líquidos não corporais: tanque de óleo ou outro
classificado do grau I ao grau VI, levando em
material e outros. consideração os sinais vitais da vítima como,
B. Quanto à Causa do Afogamento (identifica a respiração, batimento cardíaco, pressão cardíaca.
doença associada ao afogamento): 1 - Afogamento Sendo que para cada grau existe uma forma
Primário: quando não existem indícios de uma correta de procedimento pré-hospitalar.
causa do afogamento. 2 - Afogamento Secundário:
quando existe alguma causa que tenha impedido a Afogamento de Grau 1: o Corpo de Bombeiros
vítima de se manter na superfície da água e, em
Militar de Santa Catarina identifica a vítima com
consequência precipitou o afogamento: Drogas
(36,2%) (mais frequente o álcool), convulsão,
os sintomas de tosse sem espuma na boca ou
traumatismos, doenças cardíacas e/ou nariz. O Corpo de Bombeiros da Policia Militar do
pulmonares, acidentes de mergulho e outras. Estado de São Paulo complementa afirmando
que: as vítimas que apresentam esse grau de
afogamento aspiraram uma quantidade mínima
7 – A TENDIMENTO PRÉ - HOSPITALAR À de água, suficiente para produzir tosse.
VÍTIMA DE AFOGAMENTOS Geralmente têm um Aspecto geral bom, e a
ausculta pulmonar normal ou com sibilos ou
roncos, sem o aparecimento de estertores sendo
Logo após a retirada da vítima da água e já
que seu nível de consciência é bom com a vítima
tendo ideia do grau de classificação de
apresentando lucidez, porém podem estar
afogamento em que a vítima se encontra, será
agitadas ou sonolentas. Tais vítimas sentem frias
aplicado o atendimento pré-hospitalar na vítima,
e têm suas frequências cardíacas e respiratórias
que são procedimentos imediatos e temporários
aumentadas devido ao esforço físico, estresse do
com objetivo de manter a vítima viva até a
afogamento e também pela descarga
chegada de um ASU ou outro tipo de transporte
adrenérgica. Não apresentam secreções nasais e
de emergência. Partindo-se desse princípio, deve
bocais e podem ainda estar cianóticas devido ao
se analisar os sinais vitais da vítima como
frio e não devido à hipóxia. Quanto os
respiração, batimento cardíaco, pressão cardíaca.
procedimentos, são necessários deixar a vítima
O Corpo de Bombeiros da Policia Militar
em repouso, aquecida e tranquila.
do Estado de São Paulo, relaciona os sinais e
Frequentemente, não há necessidade de oxigênio
sintomas que a vítima apresenta, com o grau de
ou atendimento médico.
afogamento, podendo assim classificá-lo. Para
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 68

Afogamento de Grau 2: o Corpo de Bombeiros elevada acima do tronco e o acionamento de uma


Militar de Santa Catarina identifica a vítima com ambulância para levar a vítima ao hospital.
uma pequena quantidade de espuma na boca e
nariz. O Corpo de Bombeiros da Policia Militar do Afogamento de Grau 4: o Corpo de Bombeiros
Estado de São Paulo. É apresentado pelas vítimas Militar de Santa Catarina, reconhece a vítima
que aspiram quantidade de água suficiente para sendo com grande quantidade de espuma boca e
alterar a troca gasosa (O2 – CO2). São vítimas nariz, e sem a presença de pulso radial palpável.
lúcidas, agitadas ou desorientadas, e se for O Corpo de Bombeiros da Policia Militar do
constatada cianose, nos lábios e dedos, temos o Estado de São Paulo classifica o como:
comprometimento do sistema respiratório. afogamento de grau 4 assemelha-se muito com o
Verifica-se também o aumento das frequências de grau 3, no que tange à quantidade de água
cardíacas e respiratórias, sendo notada também a aspirada, porém o nível de consciência pode
presença de estertores durante a auscultação variar de agitação ao coma sendo que a vítima
pulmonar de intensidade leve a moderada, em quando em coma não desperta mesmo com
alguns campos do pulmão. Neste caso a uma estímulo doloroso intenso. A vítima apresenta
pequena mudança no procedimento, além de taquicardia e também um quadro de hipotensão
repouso, aquecimento e tranquilizar a vítima, o ou choque. Cabe lembrar que as diferenças entre
socorrista vai ofertar oxigênio, coloca-la na o grau 3 e o grau 4 só serão importantes para o
posição lateral de segurança sob o lado direito e atendimento hospitalar, sendo que para o
observação hospitalar por 6 a 48 horas. socorrista o procedimento não difere muito de
um caso para o outro. Neste caso e ofertado
Afogamento de Grau 3: o Corpo de Bombeiros oxigênio 15 litros/min via mascara facial, vitima
Militar de Santa Catarina identifica a vítima com com risco de ocorrer parada cardíaca, posição de
grande quantidade de espuma no nariz e boca, e segurança sob o lado direito, pedir socorro
com pulso radial palpável. Já o Corpo de imediato para melhor ventilação e infusão venosa
Bombeiros da Policia Militar do Estado de São de líquidos, CTI com urgência internação em
Paulo afirma que: neste grau de afogamento a busca.
vítima aspira uma quantidade importante de
água, apresentando sinais de insuficiência Afogamento de Grau 5: para o Corpo de
respiratória aguda, com dispnéia intensa Bombeiros Militar de Santa Catarina, a vítima esta
(dificuldade respiratória), cianose de mucosas e em parada respiratória isolada. O Corpo de
extremidades, estertoração intensa, indicando Bombeiros da Policia Militar do Estado de São
um edema pulmonar agudo, e também a Paulo define o grau 5 um pouco mais
presença de secreção nasal e bocal. Devem-se aprofundado: Nos casos de afogamento em grau
tomar cuidados com as vítimas no que tange a 5, a vítima apresenta-se em apneia (parada
vômitos, pois pode ser um fator de agravamento respiratória), contudo apresenta pulso arterial,
caso não sejam tomadas medidas para evitar a indicando atividade cardíaca. Apresenta um
aspiração. Para evitar que haja aspiração de quadro de coma leve a profundo (inconsciente)
vômito, deve-se virar a cabeça da vítima para o com cianose intensa grande quantidade de
lado. No grau 3 a vítima apresenta nível de secreção oral e nasal. Neste caso o primeiro passo
consciência de agitação psicomotora ou torpor do procedimento e a ventilação artificial de
(acorda se estimulado intensamente) e apresenta emergência, com ventilação artificial de 12 a 20
também taquicardia (frequência cardíaca acima MRPM com oferta de O2 a uma dosagem de 15
de 100 batimentos por minuto), contudo sem LPM até retorno espontâneo da respiração.
hipotensão arterial (pressão arterial sistólica Sempre checando o pulso. Retornando a
menor que 90mmHg). O procedimento no grau 3 respiração, trate como grau 4.
o oxigênio já e ofertado numa quantidade um
pouco maior , 15 litros/min, vítima na posição de
segurança sob o lado direito com a cabeça
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 69

Afogamento de Grau 6: para o Corpo de 8 - REFERÊNCIAS


Bombeiros Militar de Santa Catarina, a vitima se
encontra em parada cárdia – respiratória. . O
1. Corpo De Bombeiros Da Policia Militar Do Estado
Corpo de Bombeiros da Policia Militar do Estado
De São Paulo.
de São Paulo (2006, p.18) classifica o da seguinte 2. Manual de Salvamento em Praias. Vol 09, P, 16.
forma: “Trata-se da Parada Cardiorrespiratória, 2006.
representada pela apneia e pela ausência de 3. MOCELLIN, Onir. Afogamento no Estado de Santa
batimentos cardíacos.” O Corpo de Bombeiros Catarina: Diagnóstico das mortes ocorridas entre
Militar de Santa Catarina segue os seguintes os anos de 1998 e 2008. Monografia de
procedimentos em vitimas neste grau: Especialização Lato Sensu em administração
Ressuscitação cardiopulmonar – manobras Pública com Ênfase na gestão estratégica de
preconizadas pela AHA, até retornar a função serviços de Bombeiro Militar, UNISUL ,2009.
4. NOBRE, Thiago das Neves. Atendimento pré-
cardiopulmonar, chegar uma ambulância ou a
hospitalar utilizado no salvamento aquático. Curso
exaustão do guarda – vidas. Use o desfibrilador de Formação de Soldados. Biblioteca CEBM/SC,
automático se houver. Não dar soco no precórdio Florianópolis, 2011.
- sem efetividade comprovada. Não comprimir o 5. Revista FLAMMAE. Revista Científica do Corpo de
abdome - facilita a ocorrências de vômitos. A RCP Bombeiros Militar de Pernambuco Seção 2 –
deve ser mantida com temperatura corporal Resenhas Críticas Resenha publicada no Volume
acima de 34 C. Inicie o RCP sempre quando: 01, Nº02 - Edição de JUL a DEZ 2015 – ISSN 2359-
submersão menor que 1 hora ou desconhecido e 4837 Versão on-line disponível em:
em PCR sem rigidez cadavérica; decomposição http://www.revistaflammaecbmpe.wix.com.
6. Szpilman D, et al. Creating a drowning chain of
corporal ou livores. Após o sucesso da RCP, a
survival. Resuscitation (2014),
vítima deve ser acompanhada com cuidado, pois http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2014.05.
pode haver outra parada dentro dos primeiros 30 034
minutos, trate como grau Quatro. 7. Szpilman D. Manual EMERGÊNCIAS AQUATICAS.
Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático –
SOBRASA. 12/2013.
8. Szpilman David. Afogamento - Perfil
epidemiológico no Brasil - Ano 2012.
9. Outubro de 2014. Trabalho elaborado com base
nos dados do Sistema de Informação em
Mortalidade (SIM) tabulados no Tabwin -
Ministério da Saúde - DATASUS – 2014.

Figura 1: Infográfico que ilustra a sequência de procedimentos em caso de


Afogamentos (Fonte: Szpilman D, et al. Creating a drowning chain of
survival. Resuscitation , 2014)
Capítulo 10:Afogamentos P á g i n a | 70

ANEXO 1

Tabela 3: Revista FLAMMAE. Revista Científica do Corpo de Bombeiros Militar de Pernambuco Seção 2 – Resenhas Críticas Resenha
publicada no Volume 01, Nº02 - Edição de JUL a DEZ 2015 – ISSN 2359-4837 Versão on-line disponível em:
http://www.revistaflammaecbmpe.wix.com.
FOR LIFE CAPÍTULO 11
Catástrofes e Atendimento às Múltiplas Vítimas

Thaís Flávia de Oliveira Silva


Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 72

1- INTRODUÇÃO normalmente não se faz necessário o


atendimento pré-hospitalar devido aos danos
serem basicamente materiais, os serviços de
Pela Organização Mundial de Saúde atendimento pré-hospitalares atuam, na grande
(OMS), catástrofe é um fenômeno ecológico maioria das vezes, em catástrofes provocadas
súbito de magnitude suficiente para necessitar de pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas.
ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar, Como parâmetro de magnitude,
catástrofe é aquela situação em que as consideramos acidente com múltiplas vítimas
necessidades de atendimento, excedem os aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco)
recursos materiais e humanos imediatamente vítimas graves.
disponíveis, havendo necessidade de medidas
extraordinárias e coordenadas para se manter a
qualidade básica ou mínima de atendimento. 2 – ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS E
É um desequilíbrio entre os recursos ACIDENTES COM VÍTIMAS EM MASSA
disponíveis e os prescindíveis para o
atendimento, de modo que quanto maior for esse Incidentes com múltiplas vítimas (IMVs), ou
desequilíbrio, mais sérias serão as consequências desastres nos quais os recursos para o cuidado do
às vítimas do evento. Normalmente as catástrofes doente estão sobrecarregados, mas não são
exigem ajuda externa. extrapolados, podem pressionar recursos locais a
Os acidentes com múltiplas vítimas são ponto de a triagem concentrar-se na identificação
aqueles que apresentam desequilíbrio entre os daqueles doentes com lesões com maior ameaça
recursos disponíveis e as necessidades, e que, à vida (ATLS, 2012).
apesar disso, podem ser atendidos com eficiência Eventos com vítimas em massa (EVMs)
desde que se adote a doutrina operacional são desastres nos quais os recursos para o
protocolada. cuidado do doente são extrapolados e não podem
É fácil concluir que um acidente pode ser ser suplementados imediatamente. Por
uma catástrofe ou um evento normal, necessidade, a triagem concentra-se em
dependendo da capacidade de resposta dos identificar aqueles doentes com maior
órgãos atuantes. As enchentes são as principais probabilidade de sobrevida (ATLS, 2012).
causas de catástrofes naturais no mundo. Os Note que IMVs e EVMs são ambos
afogamentos, hipotermia, os traumas diversos chamados de IMVs por muitos peritos. O curso
por escombros são as principais causas de morte. ATLS distingue os termos porque suas diferentes
Entre os sobreviventes a minoria necessita de circunstâncias demandam estratégias
atendimento médico de urgência e são alternativas para triagem e tratamento. O
ferimentos leves. O grande problema são as equilíbrio procurado é entre o que é necessário
doenças infectocontagiosas, que necessitam de versus o que é disponível em termos de recursos
cuidados de saúde pública. Nos casos de humanos e materiais. Cada hospital deve
terremotos, o número de vítimas pode ser estabelecer seus limiares, reconhecendo que o
enorme, com quebra de toda a estrutura da plano de desastres do hospital deve abordar
comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, tanto IVMs como EVMs (ATLS, 2012) .
há um número grande de vítimas com lesões por Tendo em vista os acidentes com
esmagamento, presas em escombros que múltiplas vítimas, o conceito do melhor esforço,
necessitam de atendimento pré-hospitalar e ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais
hospitalar de urgência. grave deve dar lugar ao conceito de o melhor
As catástrofes provocadas pelo homem atendimento para o maior número possível de
são os acidentes com trens, explosões, incêndios, vítimas, no momento que elas mais precisam e no
acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, menor tempo possível. Assim 3 princípios básicos
guerras, entre outros. no atendimento dessas situações são
No nosso país, onde temos como fundamentais: triagem, tratamento e transporte.
principais catástrofes naturais as enchentes,
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 73

Para que estes três princípios básicos A triagem também se aplica à classificação
sejam plenamente atendidos é necessário que dos doentes no local e à escolha do hospital para
haja comando, comunicação e controle, que são o qual o doente deverá ser transportado. E de
pontos capitais, indispensáveis para o sucesso do responsabilidade da equipe pré-hospitalar e de
atendimento. seu diretor médico assegurar que o doente
É preciso que haja um comandante da apropriado seja transportado para o hospital
área no local, junto a um Posto de Comando, apropriado. Por exemplo, é inadequado que a
identificável por todos e que todos obedeçam a equipe pré-hospitalar transporte um doente
suas ordens e orientações; um coordenador gravemente traumatizado para um hospital não
médico para chefiar as atividades médicas locais especializado no tratamento do trauma quando
e um coordenador operacional (Oficial de um centro de trauma está disponível noutro
Socorro) para as atividades de salvamento, todos hospital (ATLS,2012)
trabalhando conjuntamente. Escalas pré-hospitalares de trauma são
É necessário que haja comunicação entre úteis para a identificação dos doentes portadores
as equipes de atendimento, bem como de lesões graves e que devem ser transportados
comunicação com a central de operações. Tal a centros de trauma.
comunicação não deve interferir na rede de
comunicações da unidade, para evitar 3.2. Princípios de Triagem
congestionamento.
Congelar a área mediante o controle total 1 - Faça o Melhor para o Maior Número de Doentes Usando
do local do acidente é o primeiro objetivo do os Recursos Disponíveis: esse é o princípio orientador
comandante da área. Este objetivo visa limitar a central que baseia todos os outros princípios de
extensão do acidente, organizar ações e medidas triagem, regras e estratégias. Eventos com
efetivas de segurança proteção e atendimento múltiplas vítimas por definição não excedem os
pré-hospitalar a todas as vítimas envolvidas, no recursos disponíveis. Eventos com vítimas em
menor tempo possível. massa, entretanto, excedem os recursos médicos
A função de comando tem por objetivo disponíveis e requerem triagem; os profissionais,
evitar três grandes transtornos: o local, o sistema e/ou a instituição são incapazes
de gerenciar o número de vítimas utilizando
• Ocorrência de novos acidentes; métodos usuais. Intervenções padronizadas de
• Tratamento e transporte inadequado das vítimas atendimento, evacuações e procedimentos não
aos hospitais; podem ser completados (para cada lesão) em
• Que o caos local seja transferido ao hospital mais cada doente dentro do intervalo de tempo usual
próximo.
(ATLS, 2012).
Os princípios de triagem são aplicados
3 - TRIAGEM quando o número de vítimas excede as
capacidades médicas que estão imediatamente
disponíveis para prestar o atendimento usual e
3.1. Definição de Triagem rotineiro (ATLS, 2012).

Triagem é o processo pelo qual se prioriza 2 - Tome uma Decisão: o tempo é essencial durante a
o tratamento de doentes durante eventos de triagem. O aspecto mais difícil desse processo é
vítimas em massa. tomar a decisão médica sem as informações
A triagem envolve a classificação dos completas. Aquele que realiza a triagem (ou
doentes de acordo com o tipo de tratamento oficial de triagem) deve ser capaz de avaliar
necessário e os recursos disponíveis. O rapidamente a cena e o número de vítimas, deter-
tratamento prestado deve ser baseado nas se em doentes individuais por curtos períodos e
prioridades ABC (Via aérea e proteção da coluna realizar determinações imediatas de triagem para
cervical, Ventilação, Circulação com controle da cada doente (ATLS, 2012).
hemorragia) (ATLS,2012).
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 74

Decisões de triagem são normalmente tenha sido treinado na gestão de desastres (ATLS,
realizadas decidindo que lesões dos doentes 2012).
constituem o maior risco imediato à vida. Assim,
as prioridades de via aérea, respiração, circulação 5 -Planejamento e Treinamento:a triagem deve ser
e incapacidade do ATLS são as mesmas planejada e treinada sempre que possível.
prioridades usadas para a tomada de decisão na Eventos que possuem grande probabilidade de
triagem. Dessa forma, geralmente, problemas da ocorrer na área local são um bom ponto de
via aérea são mais rapidamente letais do que partida para o planejamento e o treinamento do
problemas da respiração, que por sua vez são atendimento de vítimas em massa. Por exemplo,
mais rapidamente letais do que problemas da simule um evento de vítimas em massa de uma
circulação, os quais são mais rapidamente letais queda de avião caso a instituição fique próxima a
do que lesões neurológicas (ATLS, 2012). um grande aeroporto, derramamento químico se
Todas as informações disponíveis, próxima a uma ferrovia movimentada, ou de
incluindo os sinais vitais, devem ser usadas para terremoto se em uma região de tremores de terra
tomar cada decisão de triagem. (ATLS, 2012).
Treino específico para cada tipo de
3 - A Triagem Ocorre em Múltiplos Níveis: triagem não é desastre possível é inviável, mas o planejamento
um evento ou uma decisão de uma única vez nem e uma afinação precisa da resposta institucional
em um único lugar. Triagem ocorre baseada na prática de exercícios são possíveis e
primeiramente na cena ou local do evento, necessárias (ATLS, 2012).
quando as decisões são tomadas em relação a
qual doente tratar primeiro e a sequência em que 6 -Determine os Tipos de Categoria de Triagem: o título
e
os doentes serão evacuados. A seguir, triagem a cor de cada categoria de triagem devem ser
ocorre normalmente fora do hospital para determinados no nível de sistema como parte do
determinar para onde os doentes serão planejamento e treinamento. Várias opções são
transportados dentro da instituição (serviço de utilizadas ao redor do mundo. Um método
emergência, sala de cirurgia, unidade de terapia simples e comum é usar etiquetas com as cores
intensiva, enfermaria ou ambulatório). Triagem do semáforo: vermelho, amarelo e verde.
então ocorre na área pré-operatória, quando Vermelho indica lesão com risco de vida que
decisões são tomadas sobre a sequência em que requer intervenção imediata e/ou cirurgia.
os doentes serão operados (ATLS, 2012). Amarelo indica lesões que podem se tornar
comprometedoras da vida ou de um membro,
4 - Conheça e Esteja Familiarizado com os Recursos caso o atendimento seja retardado por várias
Disponíveis: as decisões de triagem ideais são feitas horas. Doentes verdes são os feridos que
com conhecimento e entendimento dos recursos caminham e sofreram apenas traumatismos leves
disponíveis em cada nível ou estágio do (ATLS, 2012).
atendimento do doente. O oficial de triagem Esses doentes podem, às vezes, ser
também deve estar imediatamente alerta para as usados para auxiliar seu próprio atendimento e o
modificações dos recursos, tanto para mais cuidado de outros. Preto é frequentemente
quanto para menos (ATLS, 2012). usado para marcar os doentes mortos (ATLS,
Um cirurgião é o oficial de triagem ideal 2012).
para triagem hospitalar porque ele compreende Muitos sistemas acrescentam outra cor,
todos os componentes do funcionamento do como a azul, para doentes "expectantes" -
hospital, incluindo as salas de cirurgia. Esse aqueles que apresentam lesões tão graves que,
arranjo não funcionará em situações com um diante do número de vítimas que necessitam de
número limitado de cirurgiões e não se aplica ao atendimento, a decisão é tomada para apenas
local do incidente. O comandante médico do oferecer-lhes tratamento paliativo enquanto se
incidente (que pode ou não ser escolhido para atende primariamente os doentes vermelhos (e
trabalhar como oficial de triagem) deve ser o talvez alguns amarelos). Doentes que são
profissional médico mais graduado na cena e que classificados como expectantes devido à
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 75

gravidade de suas lesões seriam, normalmente, a que necessitam de um transporte rápido até o
primeira prioridade em situações nas quais hospital para serem estabilizados no centro
existem apenas duas ou três vítimas necessitando cirúrgico. São os pacientes com:
de atendimento imediato. Entretanto, as regras,
protocolos e padrões de atendimento mudam • Choque;
diante do evento de vítimas em massa. Lembre- • Amputações.
se: "realize o melhor para o maior número de • Lesões arteriais;
doentes utilizando os recursos disponíveis" (ATLS, • Hemorragia Severa;
2012). • Lesões por inalação;
• Queimaduras em face;
• Lesão de face e olhos;
7 - A Triagem é Contínua (Retriagem): a triagem deve ser
• Lesões intra-abdominais;
contínua e repetida a cada nível ou local onde for • Insuficiência Respiratória;
necessária. Vigilância constante e reavaliação vão • Pneumotórax Hipertensivo
identificar doentes cujas circunstâncias • Lesões extensas de partes moles;
mudaram-se já por mudanças no estado • Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,
fisiológico ' ou por mudanças na disponibilidade ou de 3º grau maior que 10 a 30%;
de recursos. A medida que o evento de vítimas
em massa continua a se desdobrar, a necessidade Na área destinada às vítimas com Cartão
de retriagem torna-se evidente. A fisiologia de Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam de
doentes traumatizados não é constante nem algum atendimento médico no local e posterior
previsível, especialmente considerando a transporte hospitalar, porém que não possuem
avaliação rápida e limitada exigida durante a risco de vida imediato. São os pacientes com:
triagem. (ATLS, 2012)
• Fraturas;
Alguns doentes pioram inesperadamente
• TCE leve, moderado;
e requerem uma "elevação" na categoria de
• Queimaduras menores;
triagem, talvez de amarelo para vermelho. Em
• Traumatismos abdominais e torácicos;
outros, uma fratura exposta pode ser descoberta • Ferimentos com sangramento que necessitam
depois do término da triagem inicial, exigindo suturas.
uma "elevação" na categoria de verde para
amarelo. Um grupo importante que requer Na área destinada às vítimas com Cartão
retriagem é a categoria expectante. Embora a Verde vão as vítimas que apresentam pequenas
triagem inicial classifique um doente como lesões, geralmente estão sentadas ou andando,
portador de traumatismos irrecuperáveis, isso sem risco de vida e que podem ser avaliadas
pode mudar depois que todos os vermelhos (ou ambulatoriamente. São os pacientes que causam
talvez vermelhos e alguns amarelos) tenham mais problemas na cena do acidente, geralmente
sidos atendidos ou evacuados (por exemplo, um estão com dor e em estado de choque e tendem
doente jovem com 90% de superfície corporal a ser pouco cooperativos. Não entendem o fato
queimada pode sobreviver caso surja a de estarem agrupados numa certa área
disponibilidade de um centro de queimados). recebendo cuidados mínimos. É extremamente
(ATLS, 2012) importante um apoio psicológico para manter
essas vítimas nessas áreas, pois do contrário elas
tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o
4 – D ETALHAMENTO DAS ÁREAS DE hospital mais próximo. São os pacientes com:
PRIORIDADE DA TRIAGEM
• contusões;
Na área destinada às vítimas com Cartão • hematomas;
Vermelho vão todos os pacientes com risco de • escoriações;
vida imediato e que terão uma evolução favorável • pequenos ferimentos.
se os cuidados médicos forem iniciados
imediatamente. Aqui também irão os pacientes
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 76

Na área destinada às vítimas com Cartão Se a cor retornar dentro de 2 segundos a


Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas situações vítima não é classificada até que se avalie o nível
em que há um desequilíbrio entre os recursos de consciência.
médicos e o número de vítimas, todos os
pacientes com traumatismos severos, com 5.3 – Nível de Consciência
poucas chances de sobrevida, também vão para
essa área de prioridade. São os pacientes: É utilizado para as vítimas que estejam
com a respiração e perfusão adequadas. O
• em óbito; socorrista solicita comandos simples do tipo
• múltiplos traumas graves; “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a
• queimaduras de 2 e 3 grau extensas
língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses
comandos, cartão VERMELHO.
5 – TÉCNICA DO START Se a vítima obedece a esses comandos,
cartão AMARELO. O cartão VERDE é usado para os
pacientes que estejam andando, ou que não se
Nesta técnica, como acima descrito, cabe enquadre em numa das situações abaixo:
à primeira guarnição que chega no local do
acidente, procurar congelar a área e iniciar a
triagem preliminar, enquanto solicita apoio,
visando salvar o maior número de vítimas de
óbito iminente. Assim os socorristas deverão
realizara a triagem observando a RESPIRAÇÃO,
PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.

5.1 – Respiração

Avaliar a frequência respiratória e a qualidade da


respiração das vítimas. Se a vítima não respira,
checar presença de corpos estranhos causando
obstrução da via aérea.
Figura 1: Fonte: http://www.defesacivil.pr.gov.br
Remova dentadura e dentes soltos. Alinhe
a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após
esse procedimento não iniciar esforços 5.4 – Coordenador Operacional
respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração,
cartão VERMELHO. Define uma área segura de coleta das
Se a vítima respira numa frequência maior vítimas e as quatro áreas de prioridades,
do que 30 movimentos respiratórios por minuto, próximas ao local do acidente, designando
cartão VERMELHO. responsáveis para cada área.
Vítimas com menos de 30 movimentos Em cada uma das áreas de prioridades,
respiratórios por minuto não são classificadas equipes de médicos, enfermeiros e socorristas
nesse momento, deve-se avaliar a perfusão. atuam realizando os procedimentos necessários
para estabilização e imobilização.
5.2 – Perfusão Além dessas tarefas, essas equipes fazem
a identificação, com anotação de dados em cartão
O enchimento capilar é o melhor método para se que fica preso a cada uma das vítimas,
avaliar a perfusão. Pressione o leito ungueal ou os preparando-as para o transporte. O
lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 encaminhamento das vítimas a rede hospitalar
segundos. Se demorar mais de 2 segundos, é um deverá ser coordenado pelo médico local, que de
sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO. acordo com as necessidades da vítima e a
orientação de um médico coordenador na Central
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 77

de Operações, em contato com a rede hospitalar, 6- REFERÊNCIAS


define o hospital mais adequado. Desta forma são
funções do Coordenador Médico: 1. American College of Surgeons, Advanced
Trauma Life Supportl Student Course Manual,
• assumir a coordenação das atividades médicas; 9º edição - Chicago, 2012.
• identificar-se como médico coordenar; 2. BRASIL. Ministério da Integração Nacional.
• gerenciar a triagem das vítimas; Secretaria de Nacional de Defesa Civil.
• definir prioridades médicas; Conferência geral sobre desastres. Brasília,
• definir e estabelecer áreas de prioridade; 2007.
• organizar e distribuir recursos; 3. Catástrofes e Atendimento a Múltiplas
• comandar atividades médicas. Vítimas. Disponível em:
<http://www.defesacivil.pr.gov.br/arquivos/F
Deve haver um Bombeiro Militar ile/primeiros_socorros_2/cap_28_amuvi.pdf
responsável pela chegada e organização das >.Acesso em: 01 nov. 2015.
ambulâncias que devem ficar à distância do ponto 4. SIMÕES, R. L.; NETO, C. D.; MACIEL, G. S. B.;
de triagem e atendimento, de modo a receber FURTADO, T. P.; SALOMÃO, D. N.
somente vítimas por ordem do Coordenador Atendimento pré-hospitalar à múltiplas
Médico. Este Bombeiro Militar controlará o fluxo vítimas com trauma simulado. Revista Colégio
Brasileiro Cirurgia 2012; 39(3): 230-237.
de entrada e saída dos veículos sem que haja
congestionamento, garantindo que nenhuma
ambulância deixe o local sem a liberação da
Coordenação Operacional, promovendo a
aproximação das ambulâncias somente quando
forem solicitadas para realizar o transporte, além
de impedir que vítimas que estejam andando
sejam atendidas no interior das ambulâncias sem
passar pela triagem.
Além dessas ações os Bombeiros Militares
deverão realizar o isolamento, o provimento de
recursos materiais e o relacionamento com as
demais autoridades e órgãos presentes no local
do acidente. Assim sendo, são funções do
Coordenador Operacional:

• assumir a comando, coordenação e controle da


cena do acidente;
• identificar-se como Coordenador Operacional;
• congelar a área;
• definir e estabelecer áreas de prioridade médica,
em local seguro;
• dar prioridade e apoio às atividades médicas;
• coordenar isolamento , combate a incêndio,
proteção às vítimas, transporte
• e apoio logístico;
• organizar e distribuir o meios disponíveis para
atenção às vítimas
Capítulo 11:Catástrofes e Atendimento a Múltiplas Vítimas P á g i n a | 78

ANEXO 1

Figura 2: Fonte: American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Supportl Student Course Manual, 9º edição - Chicago, 2012