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Dr. Autores: Dania Mohty, MD, PhD, Sorin Pislaru, MD, PhD.
Los pacientes ancianos que sobreviven el período perioperatorio Anular aórtico pequeño y discrepancia prótesis-paciente: los
a menudo les va bien. Esto fue ilustrado en una revisión pacientes de mayor edad, en particular las mujeres de edad
retrospectiva que evaluó el resultado después de la sustitución avanzada, tienden a tener un anillo aórtico pequeño; esto ha
de la válvula aórtica en 1100 pacientes ≥80 años de edad [ 25 ]. llevado al uso de una prótesis aórtica pequeña, que puede dejar
Las muertes cardíacas y por cualquier causa a los 30 días fueron un marcado gradiente transprotésico residual, es decir, una falta
de 4 y 6.6 %, respectivamente, mientras que la supervivencia de coincidencia paciente-prótesis. Este desajuste puede
actuarial a uno, cinco y ocho años fue de 89, 69 y 46 %, asociarse con una peor hemodinámica, una mejora funcional
respectivamente. Después de los primeros 30 días menor y una mayor mortalidad hospitalaria, particularmente en
postoperatorios, el 70 % de las muertes se debieron a causas no los hombres. El resultado a largo plazo en pacientes con
cardiacas (con mayor frecuencia malignidad, accidente discrepancia entre las prótesis del paciente sigue siendo
cerebrovascular o neumonía). Los pacientes mayores tienen una controvertido; sin embargo, la mayoría de los estudios han
recuperación funcional excelente y una mejora notable en la encontrado que la mortalidad temprana y tardía y el riesgo de
calidad de vida, similar a la que se observa en pacientes más muerte súbita son mayores cuando existe una falta de
jóvenes; su nivel de función y calidad de vida son los mismos que coincidencia. El impacto de la falta de coincidencia puede variar
en una población general de sujetos de la misma edad [ 3,4 ] entre los pacientes. Un estudio encontró que la falta de
coincidencia tiene un impacto negativo en pacientes jóvenes <70
Elección de la prótesis de válvula aórtica: la elección de la años, pero no en pacientes mayores; y en pacientes con fracción
prótesis (bioprótesis versus válvula mecánica) es un problema de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida (<50 %),
importante en la valvulopatía aórtica. Los principales problemas pero no en aquellos con FEVI preservada. Los pacientes obesos
con las válvulas mecánicas son tromboembolismo y hemorragia (índice de masa corporal [IMC] > 30 kg/m²) con incompatibilidad
tuvieron una supervivencia similar a aquellos con un IMC <30 kg sin valvuloplastia con balón percutánea, y se asocia con una
/ m², lo que sugiere que el uso del área de superficie corporal mortalidad perioperatoria similar a la de reemplazo valvular
(BSA) para indexar el área de la válvula aórtica forma de definir el aórtico quirúrgico estándar. TAVI se analiza en detalle por
desajuste en pacientes obesos sometidos a AVR. separado.
Se necesitan más estudios que utilicen una definición alternativa REGURGITACIÓN AÓRTICA
de desajuste para evaluar el resultado a largo plazo en pacientes
obesos con AVR. Algunos cirujanos sugieren que una válvula La regurgitación aórtica es menos común en adultos mayores que
mecánica puede ser preferible en pacientes con un pequeño la estenosis aórtica y la regurgitación mitral [ 11,21,57,58 ]. Las
anillo aórtico. Las válvulas mecánicas tienen gradientes prevalencias informadas pueden, debido al método de
transvalvulares más pequeños que las bioprótesis y proporcionan cuantificación, sobreestimar la gravedad de la regurgitación. Las
una mejor hemodinámica, especialmente en pacientes con un causas más comunes de insuficiencia aórtica crónica en adultos
anillo pequeño (<21 mm) [ 21 ]. Las opciones con una válvula mayores son la dilatación de la aorta ascendente causada por
bioprotésica incluyen aceptar el gradiente residual más alto de hipertensión o enfermedad aórtica primaria, esclerosis aórtica
una bioprótesis, ampliar el anillo aórtico, el uso de una válvula calcificada y, rara vez, una válvula aórtica bicúspide. La
bioprotésica sin stent o el uso de una válvula transcatéter. La regurgitación aórtica aguda se debe con frecuencia a una
ampliación de la raíz aórtica permite el uso de una bioprótesis de disección aórtica o endocarditis. Una categoría especial está
uno o dos tamaños más grandes. Aunque esto puede evitar una representada por la regurgitación aórtica periprotésica después
discordancia paciente-prótesis, aumenta la complejidad del del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI),
procedimiento [ 45 ]. Las válvulas bioprotésicas sin stent más presumiblemente debido a la escasa tolerancia a la sobrecarga
nuevas ofrecen un área de orificio mayor con solo un pequeño de volumen frente a una disfunción diastólica del ventrículo
gradiente transvalvular, por lo que rara vez se requiere la izquierdo significativa en esta población de pacientes. De hecho,
ampliación del anillo [ 46,47 ]. incluso los grados leves de regurgitación aórtica periprotésica
después del TAVI se asocian con una mayor mortalidad, y los
Sin embargo, la durabilidad de estas válvulas sin stent sigue resultados con regurgitación aórtica moderada o más
siendo incierta ya que el seguimiento a largo plazo no está periprotésica son deficientes [ 59,60 ]. En el Helsinki Aging Study,
disponible. La incidencia de discordancia paciente-prótesis grave la regurgitación aórtica, en su mayoría leve, estuvo presente en
es significativamente menor con ambos expansibles con balón el 29 % de los pacientes [ 11 ].
[48 ] y válvulas transcatéter autoexpansibles [ 49 ]. Valvulotomía
percutánea con balón - valvulotomía percutánea con balón se ● En el estudio de Framingham, la regurgitación aórtica que era
introdujo inicialmente como una alternativa a la sustitución de la al menos leve estaba presente en el 13 por ciento de los sujetos
válvula aórtica en pacientes de edad avanzada con estenosis [ 58 ]. La edad fue un factor determinante del riesgo, ya que el
aórtica. Los primeros informes sugieren que los adultos mayores odds-ratio fue de 2.3 por cada 10 años de aumento de la edad.
tienen un beneficio limitado ya que la válvula aórtica suele
calcificarse gravemente sin fusión comisural discernible, lo que la Tratamiento: la cirugía de la válvula aórtica para la regurgitación
hace inadecuada para la dilatación, y ha habido una alta aórtica pura representa aproximadamente del 3 al 5 % de las
incidencia de estenosis residual o recurrente y complicaciones cirugías valvulares en adultos mayores. La cirugía profiláctica a
graves, incluyendo muerte, accidente cerebrovascular, rotura menudo se recomienda en adultos asintomáticos con
aórtica y regurgitación aórtica. regurgitación aórtica grave crónica y evidencia de disfunción
ventricular izquierda o dilatación marcada. Sin embargo, los
Como resultado, la valvulotomía aórtica con balón se ha síntomas son la indicación preferida en pacientes de edad
restringido tradicionalmente a pacientes de muy alto riesgo o avanzada, especialmente aquellos mayores de 80 años. Los
inoperables. Sin embargo, puede dar como resultado una mejora síntomas leves y la insuficiencia cardíaca no avanzada deben
inmediata en la hemodinámica y es paliativo en pacientes con alertar al médico para que considere la cirugía si la regurgitación
estenosis aórtica severa que son inoperables. Los pacientes que es grave. Existen datos limitados sobre el resultado de la cirugía
desarrollan reestenosis después de la valvulotomía con balón valvular aórtica para la regurgitación aórtica aislada en adultos
aórtico han sido sometidos a reemplazo valvular aórtico, con un mayores. Aunque el reemplazo valvular aórtico suele ser el
buen resultado a largo plazo. La introducción del implante tratamiento de elección para la regurgitación aórtica aguda
transcatéter de válvula aórtica (TAVI) ha resultado en un aguda o crónica, la reparación de la válvula aórtica a veces es
aumento sustancial en el número de procedimientos de posible en regurgitación aórtica debido a endocarditis, y las
valvuloplastia con balón aórtico, principalmente debido a una operaciones de preservación valvular son una consideración
mayor derivación de pacientes de alto riesgo y a la indicación importante en pacientes con disección aórtica. Sin embargo, si la
emergente de puente a TAVI. cirugía conservadora en estos pacientes no es posible o
cuestionable, se debe realizar un reemplazo valvular estándar. El
Implantación de válvula aórtica transcatéter: el TAVI es una aumento de la edad es un factor de riesgo para la mortalidad
opción posible para pacientes con estenosis aórtica sintomática operatoria y de largo plazo.
severa que se consideran inoperables para reemplazo valvular
aórtico quirúrgico, con una reducción absoluta del 20 % de la
REGURGITACIÓN MITRAL
mortalidad a un año en comparación con terapia médica con o
En la serie anterior de 614 pacientes (190 de los cuales tenían ≥70
la insuficiencia mitral es una anomalía valvular común en adultos años), la mortalidad operatoria después de la reparación o el
mayores. En un informe del Estudio Framingham de 3589 sujetos reemplazo de la válvula mitral fue similar en los dos grupos de
que se sometieron a ecocardiografía Doppler color, la edad edad (3,7 y 3,5%), pero la supervivencia a siete años fue menor
avanzada se asoció con una mayor prevalencia de regurgitación en los pacientes mayores (49 versus 77 %). Sin embargo, la
valvular (odds ratio de 1,3 por cada 10 años de aumento de ausencia de muertes relacionadas con complicaciones a los siete
edad). Entre los hombres y las mujeres de al menos 60 años de años fue similar en los dos grupos (90 y 93 %) en quienes se
edad, la regurgitación mitral que era al menos leve se observó en sometieron a cirugía mientras estaban en la clase I o II de la New
el 19 %, mientras que se encontró una insuficiencia mitral York Heart Association (NYHA) con una fracción de eyección del
significativa (al menos moderada) en el 4 y el 1,9 %. Estudios ventrículo izquierdo ≥40 %. Esta observación sugiere que la
previos no poblacionales encontraron una mayor prevalencia de cirugía tardía contribuye más de la edad al peor resultado en la
regurgitación mitral significativa, que fue especialmente cirugía de la válvula mitral en adultos mayores. Los resultados
frecuente en pacientes de al menos 60 años de edad que tenían pueden no ser tan favorables en pacientes ≥80 años de edad.
calcificación del anillo mitral (MAC).
En un informe de 86 pacientes que se sometieron a un reemplazo
La mayor prevalencia puede explicarse por la combinación del valvular mitral aislado con una válvula bioprostética o mecánica,
sesgo de derivación (es decir, solo pacientes con MAC) y la falta la mortalidad a los 30 días fue del 10,4 % [ 69 ]. La supervivencia
de información sobre los métodos de cuantificación de la actuarial a uno, tres y cinco años fue de 79, 64 y 41 %; los valores
gravedad de la regurgitación mitral. En una serie de 51 pacientes fueron los mismos con ambos tipos de válvulas. Dos tercios de las
con un diagnóstico ecocardiográfico de MAC, por ejemplo, se muertes tardías se debieron a causas no cardiacas. Los
observó regurgitación mitral leve o moderada a grave en el 22 y octogenarios que han combinado cirugía de revascularización
el 33 %, respectivamente. miocárdica (CABG) y reemplazo de la válvula mitral tienen una
mortalidad hospitalaria aún mayor (19.6 versus 12.2 % en
Etiología: hay tres causas principales de regurgitación mitral pacientes más jóvenes en un informe de la Red Cardiovascular
significativa]: En los pacientes de edad avanzada, las causas más Nacional) [ 70 ]. La reparación de la válvula mitral - reparación de
frecuentes de regurgitación mitral de suficiente gravedad para la válvula mitral, si es posible, es el tratamiento quirúrgico de
derivar a la cirugía de la válvula mitral son el prolapso (es decir, elección para la regurgitación mitral. Conserva todos los
la degeneración mixomatosa) y la Regurgitación mitral orgánica componentes funcionales de la válvula nativa, evita el uso de una
o primaria debido a la enfermedad intrínseca de las valvas prótesis con sus consiguientes complicaciones y, en general, se
mitrales o el aparato subvalvular (p. Ej., Prolapso de la válvula asocia con menores tasas de morbilidad y mortalidad que la
mitral, valva mitral mayal, rotura de las cuerdas tendinosas o sustitución de la válvula mitral.
degeneración calcificante).
● Regurgitación mitral isquémica funcional o secundaria debida Existen datos contradictorios sobre si el beneficio de
a isquemia reversible o infarto de músculo papilar, con o sin supervivencia comparado con el reemplazo valvular se observa o
ruptura, asociada a un infarto agudo de miocardio. no en pacientes mayores de 60 años. La reparación de la válvula
● Regurgitación mitral no isquémica funcional o secundaria como mitral produce buenos resultados en pacientes de edad
resultado del desplazamiento apical del músculo papilar asociado avanzada. Esto fue ilustrado en un estudio que evaluó a 278
con la dilatación anular inducida por dilatación del ventrículo pacientes ≥70 años sometidos a reconstrucción de la válvula
izquierdo por cualquier causa. cardiopatía isquémica. mitral, principalmente con anillo de anuloplastia. La mortalidad
intrahospitalaria fue del 6,5 % con la reparación de la válvula sola,
Un informe, por ejemplo, evaluó 614 pacientes sometidos a del 13,2 % cuando la anuloplastia se combinó con otro
cirugía de válvula mitral [ 66 ]. Los 190 pacientes que tenían ≥70 procedimiento de reparación y del 17 % cuando se combinó con
años de edad eran más propensos a tener regurgitación mitral la CABG. Se observó un resultado excelente en pacientes
degenerativa (60 versus 39 % en pacientes más jóvenes) y mayores de 75 años en un estudio de 1344 pacientes sometidos
enfermedad coronaria (28 % versus 12 %). Resultado de la cirugía a reparación de la válvula mitral en la Clínica Mayo entre 1980 y
: la insuficiencia mitral crónica es la segunda causa más frecuente 1995.
de cirugía valvular en adultos mayores, que representa entre el
30 y el 35 % de los casos. Aunque la cirugía puede recomendarse Durante este intervalo, la mortalidad perioperatoria en los
a pacientes jóvenes asintomáticos con evidencia temprana de ancianos (total de 284 pacientes> 75 años de edad) disminuyó
disfunción ventricular izquierda, a menudo es preferible en drásticamente del 27 % entre 1980 y 1983 al 5 % entre 1992 y
pacientes mayores de 80 años proceder con cirugía solo cuando 1995. La tasa de reparación mitral en los ancianos fue similar a
los síntomas están presentes. La mortalidad operatoria es pacientes más jóvenes, con un aumento general de 30 a 84 %
generalmente más alta en pacientes con regurgitación funcional durante el mismo intervalo. Además, la supervivencia a cinco
debido a miocardiopatía isquémica. La calcificación valvular años de los pacientes ancianos después de la cirugía de la válvula
extensa dificulta la reparación y el reemplazo de la válvula. mitral fue similar a la esperanza de vida (93 % de lo esperado), un
resultado similar al de los pacientes más jóvenes. Actualmente se
El resultado después de la cirugía en pacientes de edad avanzada están evaluando diversas técnicas de reparación de la válvula
varía con la edad y la gravedad de la enfermedad, y es mejor mitral percutánea. Hasta ahora, la experiencia más grande es con
después de la reparación de la válvula mitral que del reemplazo. MitraClip [ 76 ]; este dispositivo se aproxima a los bordes del
prospecto mitral y está disponible comercialmente en Europa, necesidad de una segunda válvula en 11 (17,2 %). El compromiso
Israel y Australia, pero en investigación en los Estados Unidos. Si hemodinámico debido a la obstrucción del flujo de salida del
bien el MitraClip fue inferior a la corrección quirúrgica en ventrículo izquierdo ocurrió en seis (9.3 %) pacientes. La
términos de reducción global de la regurgitación mitral y la mortalidad por cualquier causa a los 30 días fue de 29.7 %
necesidad de una nueva intervención, este es un procedimiento (cardiovascular 12.5 por ciento, no cardíaca, 17.2 %) en esta
que podría ser útil en pacientes inoperables. El ensayo COAPT población de muy alto riesgo, y el enfoque sigue siendo
está actualmente reclutando pacientes con regurgitación mitral experimental en este momento.
funcional inoperable.
REGURGITACIÓN TRICUS PIDEA
ESTENOSIS MITRAL
La insuficiencia tricuspídea es un problema valvular muy común.
La estenosis mitral sigue siendo una enfermedad valvular de De hecho, la regurgitación se observó en hasta el 84 % de los
personas predominantemente jóvenes, y la fiebre reumática pacientes en una revisión de 5223 estudios ecocardiográficos
sigue siendo la principal causa de estenosis mitral en todos los consecutivos; la regurgitación moderada o más se asoció con una
grupos de edad. Aunque la estenosis mitral valvular se observa mayor mortalidad [ 80 ]. En el Framingham Heart Study, el 74 %
raramente en pacientes de edad avanzada, la obstrucción mitral de los hombres y el 86 % de las mujeres mayores de 70 años
puede producirse por calcificación anular mitral protuberante tenían insuficiencia tricuspídea (2 y 6 % con regurgitación
(MAC). En una serie de 100 pacientes ≥62 años de edad con MAC, tricuspídea más que moderada en hombres y mujeres,
el 6 % tenía obstrucción mitral. respectivamente) [ 58 ].
Tratamiento: el tratamiento quirúrgico preferido para la Si bien la regurgitación tricúspide es muy prevalente en los
estenosis mitral severa es la reparación (comisurotomía). ancianos, se sabe muy poco acerca de sus características
Lamentablemente, a menudo es necesario reemplazar la válvula específicas en esta población, aunque la edad se informa
mitral, ya que la morfología valvular en los adultos mayores suele consistentemente como un factor de riesgo para el mal resultado
ser desfavorable (calcificación extensa, rigidez y retracción de general y el aumento del riesgo quirúrgico.
todos los componentes de la válvula), lo que hace que la válvula
no sea compatible con la comisurotomía. La valvuloplastia con Etiología: las causas principales de la insuficiencia tricuspídea
balón percutánea es el procedimiento de elección con una son:
morfología valvular favorable. Tiene un bajo riesgo y se realizó
tan bien como la comisurotomía quirúrgica en ensayos aleatorios Regurgitación tricúspide primaria u orgánica debido a
que involucraron principalmente a pacientes más jóvenes. Sin enfermedad intrínseca de las valvas tricúspides o del aparato
embargo, no está indicado en pacientes con obstrucción mitral subvalvular (p. Ej., Prolapso de la válvula tricúspide,
debido a calcificación del anillo mitral, y existe la posibilidad de folíoloverdal / rotura de las cuerdas tendinosas, pinzamiento
reestenosis y la necesidad de reparar la válvula durante el por el cable del dispositivo).
seguimiento. Regurgitación tricuspídea secundaria o funcional
Debido a una enfermedad cardíaca del lado izquierdo
El resultado después de la valvuloplastia percutánea con balón y/o hipertensión pulmonar. La regurgitación es causada
puede ilustrarse con los siguientes hallazgos: En una serie de 75 por la fijación valvular/tiendas de campaña debido a la
pacientes ≥70 años de edad, la mortalidad procedimental fue del ampliación del VD.
4 % y los resultados iniciales en los supervivientes fueron buenos, Insuficiencia tricuspídea funcional aislada (sin evidencia
con un aumento en el área valvular de ≥1.5 cm en ausencia de de hipertensión pulmonar o enfermedad tricúspide
regurgitación mitral significativa. en el 66 % [ 77 ]. Sin embargo, orgánica) debido a un aumento basal anular /
a los cuatro años, la tasa actuarial de supervivencia libre de ventricular derecho [ 82 ]. Este tipo de enfermedad de la
operación fue del 59 % y la clase I o II de la New York Heart válvula tricúspide se asocia con el envejecimiento y la
Association (NYHA) persistió en solo el 34 %. presencia de fibrilación auricular.
● En un segundo estudio de 80 pacientes mayores de 70 años, el Tratamiento: el tratamiento médico consiste en diuréticos y en
área valvular aumentó en todos los pacientes de 0.84 a 1.59 cm. el manejo de la patología asociada del lado izquierdo / pulmonar.
Las tasas de supervivencia de uno y cinco años sin necesidad de La cirugía de válvula tricúspide se recomienda en pacientes con
reemplazo valvular fueron del 51 y 25 % entre los 55 pacientes regurgitación tricuspídea grave sometidos a cirugía valvular
que no eran aptos para cirugía valvular (fragilidad o enfermedad izquierda tal como se indica en las guías de valvulopatía valvular
asociada), y 64 y 36 % en los 25 pacientes que se consideraron de la American Heart Association / American College of
candidatos adecuados para la cirugía valvular. Cardiology (AHA / ACC) de 2014 y la Sociedad Europea de
Cardiología 2012 (ESC ) directrices de válvula [ 19,83 ]. La
● Se ha informado sobre la experiencia inicial con la implantación evidencia de otras indicaciones para la cirugía de la válvula
de la válvula mitral transcatéter con bioprótesis expandibles con tricúspide está menos establecida, como lo reflejan algunas
balón en 64 pacientes inoperables con MAC grave [ 79 ]. La tasa diferencias en las recomendaciones en las guías de la
de éxito inicial fue del 72 por ciento, debido principalmente a la enfermedad cardíaca valvular AHA / ACC 2014 en comparación
con las guías de la válvula ESC de 2012 [ 19,83 ]. Las indicaciones hospitalaria en comparación con CABG y reemplazo valvular
se discuten en detalle por separado. La reparación de la válvula aórtico.
tricúspide es preferible a la sustitución; cuando se considera este
último, se prefiere la bioprótesis de gran diámetro sobre las En una revisión de más de 4700 octogenarios, los valores
válvulas mecánicas [ 83 ]. La reoperación en la válvula tricúspide respectivos fueron 19.6 versus 10.1 % general y 18.2 versus 7 %
en casos de regurgitación tricuspídea persistente después de la en aquellos sin otras comorbilidades significativas. Se piensa que
cirugía de la válvula mitral conlleva un alto riesgo, principalmente el peor resultado con la cirugía de la válvula mitral refleja la
debido a la condición clínica del paciente. naturaleza frecuentemente isquémica de la regurgitación mitral,
con daño tanto en la válvula como en el mortalidad con cirugía
LA ATEROSCLEROSIS SU BYACENTE combinada es mayor en pacientes con insuficiencia ventricular
izquierda y en aquellos que requieren cirugía urgente, así como
La presencia de aterosclerosis coronaria o aórtica subyacente en octogenarios en comparación con pacientes más jóvenes.
afecta el tratamiento y el resultado de los pacientes de edad No es sorprendente que los pacientes sin otras comorbilidades
avanzada en quienes se considera la cirugía para la enfermedad significativas lo hagan mejor.
valvular. La American Heart Association / American College of ● La cirugía de válvula aórtica más CABG se asocia con una mayor
Cardiology (AHA / ACC) 2014 y las directrices de la Sociedad mortalidad hospitalaria que la CABG sola: 17.9 versus 5.6 % y 10.1
Europea de Cardiología 2012 sobre el manejo de la enfermedad versus 8.1 % en octogenarios así como 7.9 versus 3.0 por ciento
valvular incluyeron recomendaciones para la angiografía en pacientes más jóvenes. La morbilidad postoperatoria, como la
coronaria en pacientes sometidos a cirugía valvular, que incluiría insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular, también se
a todos los pacientes ancianos. incrementa.
● Al igual que con la cirugía de la válvula aórtica, la mortalidad
La enfermedad coronaria - enfermedad cardíaca coronaria (CHD) intrahospitalaria es mayor con la cirugía combinada de la válvula
es común en pacientes de edad avanzada y a menudo está mitral y la CABG en comparación con la cirugía de la válvula mitral
presente en los pacientes con enfermedad cardíaca valvular. En sola (17 versus 6,5 % en una serie). Regurgitación mitral
series grandes de pacientes ancianos sometidos a cirugía por isquémica: entre los pacientes con regurgitación mitral
enfermedad valvular, del 30 al 50 % también se sometieron a isquémica, la mortalidad operatoria es generalmente más alta
cirugía de revascularización coronaria (CABG). La enfermedad que para otros tipos de regurgitación mitral y el resultado y el
coronaria puede ser un problema concurrente o, en pacientes procedimiento varían con la gravedad de la regurgitación.
con regurgitación mitral isquémica, la causa del trastorno
valvular [ 65 ]. En ambos escenarios, la CHD se asocia con un Aterosclerosis aórtica: la aorta es una fuente importante de
exceso de mortalidad a corto y largo plazo; sin embargo, la embolia en pacientes con accidente cerebrovascular y émbolos
magnitud del efecto es diferente. no explicados. Los pacientes ancianos considerados para cirugía
valvular tienen más probabilidades de tener aterosclerosis
Enfermedad coronaria concurrente: en pacientes ancianos con aórtica. En tales pacientes, cualquier manipulación de la aorta
CHD concurrente de gravedad suficiente para requerir CABG en durante la cirugía, incluida la canulación aórtica para el flujo
el momento de la cirugía valvular no isquémica, la mayoría de las arterial durante el bypass cardiopulmonar o el pinzamiento
series han observado una mayor mortalidad hospitalaria en aórtico aórtico, puede fragmentar una placa, lo que da como
comparación con aquellos sometidos a cirugía valvular sola. En resultado la embolización.
un estudio de 752 pacientes, por ejemplo, 242 pacientes (32 %)
tenían enfermedad coronaria significativa; 208 de estos RESUMEN
pacientes se sometieron a CABG en el momento de la cirugía La estenosis aórtica y la regurgitación mitral son los trastornos
valvular. La presencia de CHD fue un predictor independiente de valvulares más comunes en adultos mayores.
mortalidad hospitalaria (odds ratio: 2,35) y mortalidad tardía Los factores de riesgo asociados con la estenosis aórtica calcificada
(hazard ratio: 1,57). Un aumento similar en el riesgo se encontró en adultos mayores son similares a los de la aterosclerosis.
en una serie de 191 octogenarios. diagnóstico de estenosis aórtica (AS) puede ser más complejo en los
ancianos debido a la prevalencia de "EA grave con bajo gradiente".
En tales casos, la cuantificación de la calcificación de la válvula
Entre los sometidos a cirugía electiva, la mortalidad aórtica por tomografía computada puede ser útil.
perioperatoria fue mayor en aquellos sometidos a reemplazo Los pacientes ancianos con EA tienden a tener un estado
valvular aórtico más CABG (17.9 versus 9.6 % en aquellos preoperatorio más pobre y una mortalidad operatoria más alta con
sometidos a reemplazo valvular aórtico solo). Varios otros reemplazo valvular aórtico. Sin embargo, aquellos que sobreviven el
hallazgos han sido notados: En contraste con estas período perioperatorio a menudo lo hacen bien y tienen una
observaciones, otras series no han encontrado diferencias marcada mejoría en la calidad de vida.
significativas en la mortalidad intrahospitalaria entre los Cuando se indica el reemplazo de la válvula aórtica, generalmente se
pacientes sometidos a CABG, reemplazo valvular aórtico o ambos prefiere una válvula bioprótesis a una válvula mecánica en pacientes
de edad avanzada en quienes la esperanza de vida es más corta que
procedimientos Entre los pacientes de edad avanzada que se
la vida útil esperada de la bioprótesis.
someten a CABG y cirugía de válvula mitral, la mayoría, pero no
El reemplazo valvular aórtico transcatéter es la elección principal
todos los estudios, han encontrado un aumento de la mortalidad para los pacientes con estenosis aórtica sintomática grave que se
consideran inoperables para la sustitución de la válvula aórtica
quirúrgica, y se asocia con tasas más bajas de falta de coincidencia
de prótesis del paciente.
Las causas más comunes de insuficiencia aórtica crónica en adultos
mayores son la dilatación de la aorta ascendente causada por
hipertensión o enfermedad aórtica primaria, esclerosis aórtica
calcificada y, rara vez, una válvula aórtica bicúspide. La regurgitación
aórtica aguda se debe con frecuencia a una disección aórtica o
endocarditis.
En adultos de edad avanzada, las causas más comunes de
regurgitación mitral significativa derivada para la cirugía de válvula
mitral son la valvulopatía mitral primaria y la cardiopatía isquémica.
La cirugía para la regurgitación mitral crónica severa puede
recomendarse a pacientes jóvenes asintomáticos con o sin evidencia
temprana de disfunción ventricular izquierda, pero en pacientes
mayores de 80 años, aunque puede discutirse la cirugía temprana, a
menudo se prefiere proceder con la cirugía cuando los síntomas
están presentes La estenosis mitral es relativamente poco común en
adultos mayores. La causa predominante es la fiebre reumática. A
veces se observa estenosis mitral calcificada por calcificación anular
protuberante.
Para los pacientes con estenosis mitral sintomática, la valvuloplastia
percutánea con balón es el procedimiento de elección si la
morfología valvular es favorable. Sin embargo, no está indicado en
pacientes con obstrucción mitral por calcificación del anillo mitral. La
implantación de la válvula mitral transcatéter está siendo
investigada para la estenosis mitral calcificada.
La enfermedad coronaria es común en pacientes de edad avanzada
con enfermedad valvular. Cuando la cirugía valvular está indicada en
pacientes de edad avanzada, la angiografía coronaria está indicada
para evaluar la necesidad de una cirugía de derivación coronaria
concomitante.