8.

MELAKUKAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

PENGERTIAN evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang

kesehatan klien dengan melibatkan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan
klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
TUJUAN untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk
mencegah atau mengobati respon manusia tehadap prosedur kesehatan.
Komponen evaluasi dicatat untuk :
1. Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan
semua arti umum untuk semua perawat.
2. Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan
apakah mengawali, melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan
tindakan keperawatan.
3. Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang
berdasarkan pada cacatan penilaian ulang atau reformulasi diagnosa
keperawatan.
4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat
pernyataan evaluasi perawatan yang merefleksikan keefektifan
asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan, dan
revisi rencan keperawatan.

KEBIJAKAN
PROSEDUR 1. S O A P
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S : Subjective  Pernyataan atau keluhan dari pasen
O : Objective  Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A : Analisys  Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P : Planning  Rencana tindakan yang akan dilakuakan
berdasarkan analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P
 30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa
nyeri sekitar luka
ketika dipalpasi

O : pada balutan luka

terlihat warna jambu
dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan
tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan
luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada
yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective  Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective  Data yang diobservasi
A : Analisis  Kesimpulan berdasarkan data objektif dan
subjektif
P : Planning  Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation  Bagaimana dilakukan
E : Evaluation  Respons pasen terhadap tindakan
keperawatan
R : Revised  Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R
 TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri

sekitar luka ketika
dipalpasi
O : Pada balutan luka
terlihat ada nanah
dan berbau
A : Terjadi infeksi pada
luka

P : Teruskan perawatan
luka
I : Basahi luka dengan
NaCl 0,9% sesuai
instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2
kali/hari

UNIT TERKAIT 1. RUANG RAWAT INAP

2. UGD
 9. MEMBUAT RESUME KEPERAWATAN

PENGERTIAN Adalah Ringkasan pelayanan yang diberikan oleh tenaga penyedia

layanan kesehatan atau Perawat, selama masa perawatan hingga pasien
keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup maupun meninggal
TUJUAN Resume keperawatan mencerminkan ringkasan segala informasi
yang penting, menyangkut pasien dan bisa dijadikan sebagai dasar
untuk melakukan tindakan yang lebih lanjut.

KEBIJAKAN
PROSEDUR  Mengisi Identitas pasien;
 Pengkajian keadaan klien
 Menuliskan keluhan klien obyektif dan subyektif
 Menggali riwayat kesehatan sekarang, dahulu,dan keluarga
 Diagnose medis
 Diagnose keperawatan
 Tindakan keperawatan yang dilakukan
 Terafy yang diberikan tim medis
 Nama dan paraf Perawat yang mengisi resume keperawatan

UNIT TERKAIT

BLANKO RESUME
KEPERAWATAN

Nama : ......................... Umur : ..................... Tanggal :

Ruang : ......................... Kelas : .....................

RESUME KEPERAWATAN

Nama : No. Dokumen RM :

Alamat :
Umur : Tgl Lahir : Kelamin : Status : Agama : Pekerjaan :
L P K TK Jd/Dd
Pasien tiba di IRNA Penanggung jawab
penderita :
Jam - Tgl
Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas Anemis Lemah
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
Riwayat Kesehatan Sekarang :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Riwayat Kesehatan Dahulu :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...................................................................................................
Diagnosa Medis :
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Hasil Pengkajian :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.................................................................
Diagnosa Keparawatan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.....................................................................
Terapi Yang Diberikan :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................

Nama dan Paraf Perawat

10. EDUKASI PASIEN

PENGERTIAN Proses pemberian pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga yang
dilakukan oleh seluruh pegawai rumah sakit.
TUJUAN 1. untuk meningkatkan kesehatan dan merubah perilaku di seluruh
area unit pelayanan di rumah sakit.
2. untuk memenuhi kebutuhan kesehatan pasien dan keluarga
KEBIJAKAN Edukasi diberikan sejak pasien masuk, selama perawatan sampai dengan
pasien pulang dari rumah sakit.
Pemberian penjelasan tentang edukasi pasien dan keluarga dilakukan oleh
petugas yang sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya ( Petugas
Admission, Dokter, Perawat, dll )
PROSEDUR Prosedur :
1. Identifikasi pasien/ keluarga terhadap kebutuhan edukasi dituliskan di
formulir edukasi terintegrasi
2. Proses identifikasi dilakukan oleh perawat yang menerima pasien.
3. Koordinasi dengan tim edukasi terkait persiapan materi dan media yang
akan digunakan harus dilakukan.
4. Kebutuhan metoda edukasi diidentifikasi.
5. Membuat laporan edukasi: analisa data, kesimpulan dan rencana tindak
lanjut.
Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang
terstandar paling sedikit topik di bawah ini :
1. Penggunaan obat- obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman
(bukan hanya obat yang diresepkan untuk dibawa pulang), termasuk
potensi efek samping obat.
2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
3. Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya
(termasuk obat yang tidak diresepkan), serta makanan.
4. Diet dan nutrisi
5. Manajemen nyer
6. Teknik rehabilitasi
UNIT TERKAIT 1. POLI RAWAT JALAN
2. RUANG RAWAT INAP
3. BAGIAN GIZI
4. BAGIAN PROMOSI RS
11. MENGHITUNG BALANCE CAIRAN

PENGERTIAN Balance cairan atau keseimbangan cairan adalah keseimbangan antara pemasukan cairan
(intake) dan pengeluaran cairan (output). Masukan cairan orang dewasa normalnya
adalah 1500 ml sampai 3500 ml.
Pengeluaran cairan orang dewasa normalnya adalah 1500 ml.

TUJUAN Untuk mengetahui keseimbangan cairan pada klien

KEBIJAKAN
PROSEDUR Rumus Balance Cairan

Intake / cairan masuk = Output / cairan keluar + IWL (Insensible Water Loss)

Intake / Cairan Masuk : mulai dari cairan infus, minum, kandungan cairan dalam
makanan pasien, volume obat-obatan, termasuk obat suntik, obat yang di drip, albumin
dll.

Output / Cairan keluar : urine dalam 24 jam, jika pasien dipasang kateter maka hitung
dalam ukuran di urobag, jka tidak terpasang maka pasien harus menampung urinenya
sendiri, biasanya ditampung di botol air mineral dengan ukuran 1,5 liter, kemudian feses.

IWL (insensible water loss(IWL) : jumlah cairan keluarnya tidak disadari dan sulit
diitung, yaitu jumlah keringat, uap hawa nafa.

Cara Menghitung Balance Cairan:

Input Cairan : Air (makan+minum) = ................................. cc
Cairan infus = ................................. cc
Terapi injeksi = ................................. cc
Air Metabolisme = ................................. cc
(hitung AM = 5 cc/kgBB/hari)

Output Cairan : Urin = .......................... cc

Feses = .......................... cc
Muntah/perdarahan/cairan drainage luka/cairan NGT terbuka
= ....................... cc
Insensible Water Loss (IWL) = ....................... cc (hitung IWL = 15
cc/kgBB/hari)

Jika ada kenaikan suhu, maka untuk menghitung output dari IWL menggunakan rumus:
IWL peningkatan suhu = IWL normal + 200 (suhu tinggi-36,8oC) = ............... cc
BALANCE CAIRAN = INTAKE CAIRAN – OUTPUT CAIRAN
Jika hasil perhitungan balance cairan adalah positif maka menunjukkan adanya
penambahan cairan dalam tubuh yaitu cairan yang masuk lebih banyak daripada
cairan yang keluar (I > O)
Jika hasil perhitungan balance cairan adalah negatif maka menunjukkan adanya
pengurangan cairan dalam tubuh yaitu jumlah cairan yang keluar lebih banyak
dibanding cairan yang masuk ke tubuh (O > I)

UNIT TERKAIT 1. Rawat inap

2. icu
12. MELAKUKAN PEMANTAUAN HEMODINAMIK

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL( SPO )

MELAKUKAN PEMANTAUAN HEMODINAMIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH No. Dokumen No. Revisi Halaman

SAMBAS
001/SPO/............/2016 01 1 dari 2

Ditetapkan,

Plt.Direktur RSUD SAMBAS

STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR 25 NOPEMBER 2016

OPERASIONAL

( SPO ) dr. GANJAR EKO PRABOWO

NIP. 197306012005021001

Pemantauan hemodinamik adalah suatu pengukuran terhadap sistem

kardiovaskuler yang dapat dilakukan baik invasif atau noninvasive.
Pemantauan memberikan informasi mengenai keadaan pembuluh darah,
PENGERTIAN jumlah darah dalam tubuh dan kemampuan jantung untuk memompakan
darah. Pengkajian secara noninvasif dapat dilakukan melalui
pemeriksaan, salah satunya adalah pemeriksaan vena jugularis (jugular
venous pressure). Pemantauan hemodinamik secara invasif, yaitu dengan
memasukkan kateter ke dalam ke dalam pembuluh darah atau rongga
tubuh
TUJUAN Membantu mengidentifikasi kondisi pasien, mengevaluasi respon pasien
terhadap terapi, menentukan diagnosa medis, memberikan informasi
mengenai keadaan pembuluh darah, jumlah darah dalam tubuh dan
kemampuan jantung untuk memompa darah
INDIKASI:
KEBIJAKAN
1) Shock 2) Infark Miokard Akut (AMI), yg disertai: Gagal jantung
kanan/kiri, Nyeri dada yang berulang, Hipotensi/Hipertensi 3) Edema
Paru 4) Pasca operasi jantung 5) Penyakit Katup Jantung 6) Tamponade
Jantung 7) Gagal napas akut 8) Hipertensi Pulmonal 9) Sarana untuk
 memberikan cairan/resusitasi cairan, mengetahui reaksi pemberian oba

PEMANTAUAN HEMODINAMIK NON INVASIVE:

1). Pengukuran tekanan vena sentral / CVP : Mengukur tekanan vena
jugularis

2) Memposisikan pasien berbaring setengah duduk

3) Perhatikan denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba
tetapi hanya bisa dilihat. Akan tampak gelombang a (kontraksi atrium),
gelombang c (awal kontraksi ventrikel-katup trikuspid menutup),
gelombang v (pengisian atrium-katup trikuspid masih menutup)

4) Normalnya terjadi penggembungan vena setinggi manubrium sterni

5) Apabila ditemukan penggembungan vena yang lebih tinggi dari

manubrium sterni, maka terjadi peningkatan tekanan hidrostatik atrium
kanan

6) Pengukuran tekanan arteri sistemik

7) Secara manual
PROSEDUR Pemantauan Hemodinamik Invasive dengan
Central Venouse Pressure (CVP)
Tekanan vena sentral secara langsung merefleksikan tekanan pada
atrium kanan. Secara tidak langsung menggambarkan beban awal
jantung kanan atau tekanan ventrikel kanan pada akhir diastole. Menurut
Gardner dan Woods nilai normal tekanan vena sentral adalah 3-8 cmH2O
atau 2-6 mmHg. Sementara menurut Sutanto (2004) nilai normal CVP
adalah 4 – 10 mmHg.

A. Tempat Penusukan Kateter

Pemasangan kateter CVP dapat dilakukan secara perkutan atau
dengan cutdown melalui vena sentral atau vena perifer, seperti vena
basilika, vena sephalika, vena jugularis interna/eksterna dan vena
subklavia.
B. Gelombang CVP terdiri dari, gelombang berikut.

1) a = kontraksi atrium kanan Gelombang a : diakibatkan oleh

peningkatan tekanan atrium pada saat kontraksi atrium kanan.
Dikorelasikan dengan gelombang P pada EKG

2) c = dari kontraksi ventrikel kanan Gelombang c : timbul akibat

penonjolan katup atrioventrikuler ke dalam atrium pada awal kontraksi
ventrikel iso volumetrik. Dikorelasikan dengan akhir gelombang QRS
segmen pada EKG

3) x = enggambarkan relaksasi atrium triskuspid Gelombang x descent :

gelombang ini mungkin disebabkan gerakan ke bawah ventrikel selama
kontraksi sistolik. Terjadi sebelum timbulnya gelombang T pada EKG

4) v = penutupan katup trikuspid Gelombang v : gelombang v timbul

akibat pengisisan atrium selama injeksi ventrikel (ingat bahwa selama
fase ini katup AV normal tetap tertutup digambarkan pada akhir
gelombang T pada EKG

5) y = pembukaan katup trikuspid Gelombang y descendent : diakibatkan

oleh terbukanya tricuspid valve saat diastol disertai aliran darah masuk
ke ventrikel kanan. Terjadi sebelum gelombang P pada EKG

C. Cara Pengukuran CVP

1. Secara nonivasif : Pengukuran tekanan vena jugularis

2. Secara invasif :

a. memasang kateter CVP yang ditempatkan pada vena kava superior

atau atrium kanan, teknik pengukuran dengan menggunakan manometer
air atau transduser

b. melalui bagian proksimal kateter arteri pulmonalis. Pengukuran ini

hanya dapat dilakukan dengan menggunakan sistem transduser.

D. Tekanan Vena Jugularis

Atur posisi pasien dalam posisi berbaring setengah duduk, kemudian

perhatikan hal berikut.

1. Denyut vena jugularis interna, denyut ini tidak bisa diraba tetapi bisa
dilihat. Akan tampak gel a (kontraksi atrium), c (awal kontraksi ventrikel-
katup trikuspid menutup), gel v (pengisian atrium-katup trikuspid masih
menutup)

2. Normal, pengembungan vena setinggi manubrium sterni

3. Bila lebih tinggi berarti tekanan hidrostatik atrium kanan meningkat,

misal pada gagal jantung kanan. Menurut Kadir A (2007), dalam keadaan
normal vena jugularis tidak pernah membesar, bila tekanan atrium kanan
(CVP) naik sampai 10 mmHg vena jugulais akan mulai membesar. Tinggi
CVP= reference point tinggi atrium kanan ke angulus ludovici ditambah
garis tegak lurus, jadi CPV= 5 + n cmH2O. E. Pemantauan CVP dengan
Manometer

Persiapan untuk pemasangan

1. Persiapan pasien Memberikan penjelasan pada klien dan tentang

tujuan pemasangan, daerah pemasangan, dan prosedur yang akan
dikerjakan

2. Persiapan alat

a. Kateter CVP

b. Set CVP

c. Spuit 2,5 cc

d. Antiseptik

e. Obat anaestesi local

f. Sarung tangan steril

g. Bengkok

h. Cairan NaCl 0,9% (25 ml)

i. Plester

3. Persiapan untuk Pengukuran

a. Skala pengukur

b. Selang penghubung (manometer line)

c. Three way stopcock

d. Pipa U

e. Standar infus dan Set infus

F. Cara Merangkai

1. Menghubungkan set infus dengan cairan NaCl 0,9%

2. Mengeluarkan udara dari selang infuse

3. Menghubungkan skala pengukuran dengan threeway stopcock

4. Menghubungkan three way stopcock dengan selang infuse

5. Menghubungkan manometer line dengan three way stopcock

6. Mengeluarkan udara dari manometer line

7. Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25 cmH2O

8. Menghubungkan manometer line dengan kateter yang sudah

terpasang

G. Cara Pengukuran

1. Memberikan penjelasan kepada pasien

2. Megatur posisi pasien

3. Lavelling, adalah mensejajarkan letak jantung (atrium kanan) dengan

skala pengukur atau tansduser

4. Letak jantung dapat ditentukan dg cara membuat garis pertemuan

antara sela iga ke empat (ICS IV) dengan garis pertengahan aksila

5. Menentukan nilai CVP, dengan memperhatikan undulasi pada

manometer dan nilai dibaca pada akhir ekspirasi

6. Membereskan alat-alat

7. Memberitahu pasien bahwa tindakan telah selesai

H. Pemantauan dengan Transduser

Dilakukan pada CVP, arteri pulmonal, kapiler arteri pulmonal, dan

tekanan darah arteri sistemik.

1. Persiapan pasien

a. Memberikan penjelasan tentang: tujuan pemasangan, daerah

pemasangan, dan prosedur yang akan dikerjakan

b. Mengatur posisi pasien sesuai dengan daerah pemasangan

2. Persiapan untuk penusukan

a. Kateter sesuai kebutuhan

b. Set instrumen steril untuk tindakan invasive

c. Sarung tangan steril

d. Antiseptik

e. Obat anestesi lokal

f. Spuit 2,5 cc

g. Spuit 5 cc/10 cc

h. Bengkok

i. Plester

3. Persiapan untuk pemantauan

a. Monitor

b. Tranduser

c. Alat flush

d. Kantong tekanan

e. Cairan NaCl 0,9% (1 kolf)

f. Heparin

g. Manometer line

h. Spuit 1 cc

i. Three way stopcock

j. Penyanggah tranduser/standar infuse

k. Pipa U

l. Infus set

4. Cara Merangkai

a. Mengambil heparin sebanyak 500 unit kemudian memasukkannya ke

dalam cairan infuse

b. Menghubungkan cairan tersebut dengan infuse

c. Mengeluarkan udara dari selang infuse

d. Memasang cairan infus pada kantong tekanan

 e. Menghubungkan tranduser dengan alat infuse

f. Memasang threeway stopcock dengan alat flus

g. Menghubungkan bagian distal selang infus dengan alat flush

h. Menghubungkan manometer dengan threeway stopcock

i. Mengeluarkan udara dari seluruh sistem alat pemantauan (untuk

memudahkan beri sedikit tekanan pada kantong tekanan)

j. Memompa kantong tekanan sampai 300 mmHg

k. Menghubungkan kabel transduser dengan monitor

l. Menghubungkan manometer dengan kateter yang sudah terpasang

m. Melakukan kalibrasi alat sebelumpengukuran

5. Cara Kalibrasi

a. Lavelling

b. Menutup threeaway ke arah pasien dan membuka threeway ke arah

udara

c. Mengeluarkan cairan ke udara

d. Menekan tombol kalibrasi sampai pada monitor terlihat angka nol

e. Membuka threeway kearah klien dan menutup ke arah udara

f. Memastikan gelombang dan nilai tekanan terbaca dengan baik

1. ICU

2.
UNIT TERKAIT
7. MENJEMPUT PASIEN DARI ICU/NICU

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL( SPO )

MENJEMPUT PASIEN DARI ICU/NICU

No. Dokumen No. Revisi Halaman

001/SPO/............/2016 01 1 dari 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SAMBAS
Ditetapkan,
Plt.Direktur RSUD SAMBAS
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR 25 NOPEMBER 2016
OPERASIONAL
( SPO ) dr. GANJAR EKO PRABOWO
NIP. 197306012005021001
PENGERTIAN adalah memindahkan pasien dari ruang ICU ke ruang perawatan lain
didalam satu rumah sakit
Agar proses transfer / pemindahan pasien berlangsung dengan aman
TUJUAN
lancer serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
- Pelaksanaan transfer pasien harus memperhatikan keselamatan
KEBIJAKAN dan keamanan pasien
-Transfer boleh dilakukan apabila kondisi pasien stabil / layak
untuk transfer
1. Persiapan :
 Cek kelengkapan Status Rekam Medik Pasien
 Cek Hasilpemeriksaan penunjang
 Cek dan Lengkapi Formulir transfer / serah terima
 Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai
kondisi pasien
 Tempat tidur pasien dalam keadaan rapi dan dilengkapi tiang
infus, selimut
 perawat 2 orang
PROSEDUR

2. Pelaksanaan
 Ucapkan Salam
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana
transfer yang akan dilakukan
 Lakukan koordinasi dengan perawat/petugas unit yang dituju
dan komunikasikan tentang rencana pemindahan pasien
yang meliputi :
- Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
 - Diagnose medis dan riwayat penyakit

3. Hal – hal yang harus diperhatikan :

Pastika level kondisi pasien :

- Level 0 : pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan
biasa
- Level 1: Pasien yang beresiko mengalami perburukan kondisi,
pasien yang sebelumnya menjalani
4. Pindahkan dengan teknik pemindahan pasien dari tempat tidur ke
tempat tidur sesuai prosedur.

1.
UNIT TERKAIT 1. instalasi Rawat Inap