FORMAT PEDAFTARAN

NAMA : Dedi Saputra

NAMA JULUKAN (JIKA ADA) : Dedi
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
TEMPAT/TGL LAHIR : Ujung Gading / 05 November 1993
USIA : 23 Tahun
ALAMAT : Jl. Nusantara Timur, Nagari Ujung Gading
Kec. Lembah Melintang, Kab. Pasaman Barat,
Provinsi Sumatera Barat
NO HP : 082383705404 / 085263153006
ALAMAT EMAIL : dedisaputra1511@gmail.com
BERAT BADAN/TINGGI BADAN : 162
KELAS BERTANDING : (LINGKARI YANG DI PILIH )

48.0 – 52.0 – 56.7 – 61.2 – 65.8 – 70.3 – 77.1 – 83.9 – 93.0 – 120.2

BELA DIRI YANG DI KUASAI : Gulat

NAMA PERGURUAN (JIKA ADA) : -
KONTAK DARURAT :
 NAMA : Yuli Musfiroh
 HUBUNGAN : ORANGTUA/SUAMI/ISTRI/ADIK/KAKAK
 ALAMAT : Tanjung Harapan, Banjar Bahal, Nagari Parit,
Kec. Koto Balingka Pasaman Barat
 NO. HP: 082383705404
CERITAKAN SEDIKIT TENTANG LATAR BELAKANG BELADIRI DAN PENCAPAIAN ANDA,
MASUK REKOR DAN NAMA EVENT.

Baru Pertama Kali mengikuti MMA

#HARAP MELAMPIRKAN FOTO KOPI KTP