STUDY KASUS

I. PENGKAJIAN ( 1 – 4 – 2002 )

1. Identitas
Nama : Ny. Id Tgl MRS : 31 – 3 - 2002
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )
Pendidikan : SMA ( tamat )
Nama Suami : Tn. As
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMU ( tamat )
Pekerjaan : Kuli Batu
Alamat : Banyu urip I / 24 A Surabaya

Alasan dirawat: Nyeri luka operasi

Keluhan Utama sebelumnya : Nyeri hebat perut kanan bawah
Upaya yang telah dilakukan : Periksa ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya
dan dilakukan operasi ( Apendiktomy ) tanggal 31-3-2002 jam 23.35 WIB.

2. Riwayat Keperawatan
2.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Klien mengatakan :
- Sering mengalami tekanan darah rendah
- - Waktu SMA pernah sakit typhus dan sakit kuning, dengan berobat
jalan sembuh
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri luka operasi daerah perut kanan bawah. Nyeri
bertambah hebat terutama bila bergerak, agak berkurang bila miring
kekanan. Kepala pusing sejak keluar dari kamar operasi dan merasa
nek serta mual, belum kentut ( flatus ), karena kepala pusing, nyeri
luka operasi dan mual tidur sering terbangun.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit
kencing manis, ataupun sakit berat yang lainnya.

A. GENOGRAM

Keterangan :
= Laki-laki = Ikatan Perkawainan
= Perempuan = Anak
= Klien = Tinggal satu rumah
2.4 Riwayat Kesehatan lainnya :
- Klien ikut KB suntik
- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu
2.5.Aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari
1. Makan dan minum
2. Eliminasi
3. Istirahat dan tidur
4. Aktivitas
5. Kebersihan diri
6. Rekreasi
Sebelum Sakit Di Rumah Sakit
Makan 3 kali sehari, nasi, Masih puasa
sayur dan ikan, buah
kadang-kadang, tidak ada
makanan pantangan, semua
makanan yang ada disukai.
Minum air putih, sehari
1500-2000 cc.
BAK lancar 5 kali sehari
BAK lancar 5 – 6 kali warna kuning agak gelap,
sehari, warna kuning belum BAB
jernih, jumlah 1500-2000
cc / hari. BAB setiap 4 hari
sekali, konsistensi lunak.
Tidak bisa tidur siang,
Tidur siang jam 12.00- tidur malam sering
14.00 terbangun
Malam jam 22.00-05.00
Ditempat tidur
Sebagai ibu rumah tangga,
jam 05.00 mulai memasak,
mempersiapkan seragam
anak-2 nya yang akan
sekolah, mencuci dan
membersihkan rumah 2
kali sehari.
Mandi 2 kali sehari diseka
Mandi dan gosok gigi 2 suaminya, tidak gosok
kali sehari, mencuci gigi
rambut 2 kali seminggu,
memotong kuku bila sudah
panjang, tidak ada jadwal
khusus, ganti baju setiap
sore.
---
Bila ada waktu senggang
antara jam 20-00 – 22.00
menonton TV bersama
suami dan anak-2nya, tidak
pernah ketempat rekreasi.
3. Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum :
Klien terbaring terlentang dengan posisi tangan kiri memegang perut saat
bergerak, mengernyitkan dahi dan menggigit bibir.

- Tanda Vital :
Suhu axilla 36 º C Nadi 88 x/menit, Tensi 100/80 mmHg, RR 18 x/menit

4. Pengkajian Sistem :
4.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan tarikan
otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan suara
nafas tambahan.

4.2 Sistem Cardiovaskuler :

Klien mengeluh pusing sejak keluar dari kamar operasi, Suara jantung S1 S2
suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med Clavicula kiri,
percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun extremitas, KRT
kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu 36º
C.

4.2 Sistem Persyarafan :

-Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
-Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah, Pupil isocor.
-Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena
yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.
-Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin
dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat,
dingin dan raba masih mampu membedakan.

4.3 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri
saat BAK.

4.4 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :
Bibir dan lidah kering tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, gigi bersih tidak
ada caries, tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Saat bergerak, klien menahan perut , Bentuk datar flat, terdapat luka
operasi pada pertengahan inguinal kanan dan umbilikus dengan panjang ± 5 cm, luka
bersih dengan jahitan ( HZ 6 buah ).Luka tertutup oleh kasa steril, Auskultasi bising
usus belum terdengar, Perkusi hypertimpani. Skibala -.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid, BCR +, Nyeri RT disangkal.
 Sebelum sakit BAB tiap 4 hari sekali konsistensi lunak, selama dirawat di rumah
sakit belum BAB. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari, masih puasa.

4.5 Sistem Tulang Otot – Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi bebas, ekstremitas bawah pergerakan bebas,
ekstremitas atas ( tangan kiri terpasang infus RL 35 tetes / menit menetes
lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan tot 5, Flaping tremor -, KRT dan
turgor kulit kembali detik pertama. Akral hangat.

4.6 Sistem Endokren :

Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.

5. Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi sangat
kooperatif, kien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat suaminya di
PHK dari tempat kerjanya.

6. Spiritual :
Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan
ia bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama
sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :
Hb 10,3 gr % ( 11,4 – 15,1 )
Leuko 14,8 x 10.9 / l ( 4,3 – 11,3 )
Trombo 258 x 10.9 /l ( 150 – 350 )
PCV 0,33 ( 0,38 – 0,42 )

Terapi :
Infus RD 5 = 2 : 3
Kedacillin 3 x 1 gram
Antrain 3 x 1 amp

Mahasiswa yang mengkaji,

( Supanik )
 Analisa Data

Pengelompokan data K. Penyebab Masalah

Subyektif : Hypoxia apendix Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri luka ↓
operasi daerah perut kanan Apendictomy
bawah, nyeri bertambah ↓
hebat terutama bila Discontinuitas
bergerak, agak berkurang jaringan/syaraf
bila miring kekanan. ↓
- Mual, tidur sering Nyeri
terbangun
Obyektif :
- Saat bergerak tangan kiri
menahan perut,
mengernyitkan dahi dan
menggigit bibir.
- Post operasi hari I
- Luka operasi bersih, HZ VI

Subyektif : Klien mengatakan

- Tidur malam sering Discontinuitas Pola tidur (terganggu )
terbangun, siang tidak bisa jaringan/syaraf
tidur ↓
- Kepala pusing, mual sejak Nyeri
keluar dari kamar operasi ↓
Obyektif : Aktivitas tidak adequat
- Conjunctiva relatif merah muda ↓
- Hb 10,3 gr % Perubahan posisi
- Tensi 100/80 mmHg ↓
Tidur terganggu

Subyektif : Klien mengatakan :

- Masih puasa sejak keluar Fungsi GI tract turun Volume cairan
dari kamar operasi ↓ kurang ( resiko tinggi
- Haus, mual, pusing Puasa/intake kurang )
 - BAK lancar warna kuning ↓
gelap. Hidrasi tidak adequat
Obyektif :
- Membrane mukosa lidah
dan bibir kering
- Turgor kulit dan KRT
kembali detik pertama
- Tangan kiri terpasang infus
RL 35 tetes/menit
- Tensi 100/80 mmHg

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d discontinuitas jaringan/syaraf sekunder dari
apendictomy ditandai dengan mengeluh nyeri luka operasi perut kanan bawah,
bertambah hebat bila bergerak, saat bergerak mengernyitkan dahi, menggigit bibir
dan memegang perut.
2. Gangguan pola tidur b/d nyeri luka operasi, tidak adequatnya aktivitas ditandai
dengan tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangun, mual, tensi 100/80
mmHg, Hb 10,3 gr %.
3. Resiko tinggi terjadi kekurangan volume cairan b/d intake kurang/puasa sekunder
dari fungsi GI tract menurun.

Rencana Tindakan Keperawatan

Dix. Kep dan hasil yang Rencana Tindakan Rasional Nama
diharapkan mahasiswa
Gangguan rasa nyaman 1. Kaji nyeri, catat lokasi, Berguna dalam Supanik
( Nyeri ). karakteristik, beratnya pengawasan keefektifan
Kriteria hasil : ( skala 0-10 ) obat, kemajuan
- Nyeri penyembuhan.
hilang/terkontrol
- Tampak rileks, 2. Dorong ambulasi dini Meningkatkan normalisasi
mampu istirahat fungsi organ ( merangsang
dengan tenang peristaltik dan flatus,
menurunkan
ketidaknyamanan abdomen

3. Berikan aktivitas Meningkatkan relaksasi

hiburan dan kemampuan koping

Lakukan program
kolaborasi :
4. Pertahankan puasa pade Menurunkan
fase awal ketidaknyamanan pada
peristaltik usus dini dan
iritasi gaster/muntah.

5. Berikan analgesik sesuai Menghilangkan nyeri,

indikasi mempermudah kerjasamna
dengan intervensi terapi
lain.

1. Kurangi kebisingan Kebisingan yang minimal

Gangguan pola tidur.. merupakan stimulus yang Supanik
Kriteria hasil : efektif untuk menurunkan
- Tidur dengan pola ambang seseorang untuk
sesuai kebiasaan terjaga.
dirumah
- Mengidentifikasi 2. Organisasikan prosedur Meminimalkan stimulus
tehnik untuk untuk memberikan
menginduksi tidur jumlah terkecil
- Beradaptasi gangguan selama
terhadap faktor periode tidur.
yang menghambat 3. Tetapkan bersama klien Aktivitas yang adequat
tidur. jadwal untuk program sesuai kemampuan akan
aktivitas sepanjang hari. meningkatkan keinginan
untk tidur o/k sel-2 perlu
istirahat.

Merangsang otot mata

4. Diskusikan dengan klien untuk beraktivitas dan pada
tentang cara periode tertentu akan
menggunakan waktu mengalami kelelahan
serileks mungkin sehingga ada keinginan
sebelum tidur. untuk tidur.

Resiko tinggi kekurangan 1.Awasi tekanan darah dan Tanda yang membantu
cairan nadi mengidentifikasi fluktuasi
Kriteria hasil : volume intravaskuler.
- Membrane mukosa
lembab 2. Observasi membrane Indikator keadekuatan Supanik
- Turgor kulit baik mukosa, kaji turgor kulit sirkulasi perifer dan hidrasi
- Tanda vital stabil dan pengisian kapiler seluler.
- Urine stabil
3. Auskultasi bising usus, Indikator kembalinya
catat kelancaran flatus peristaltik, kesiapan untuk
dan, gerakan usus. pemasukan oral

4. Awasi intake dan output, Penurunan pengeluaran

catat warna urine pekat dengan
urine/konsentrasi, berat peningkatan berat jenis
jenis.5. diduga
dehydrasi/kebutuhan cairan
meningkat.

5. Berikan sejumlah kecil Menurunkan iritasi

minuman jernih bila gaster/muntah untuk
pemasukan peroral meminimalkan kehilangan
dimulai dan lanjutkan cairan.
diit sesuai toleransi.

6. Berikan perawatan Dehydrasi menyebabkan

mulut dengan perhatian bibir dan mulut kering dan
khusus pada pecah-2.
perlindungan bibir.
 7. Lakukan program Peritonium bereaksi
kolaborasi cairan IV dan terhadap iritasi dengan
elektrolit menghasilkan sejumlah
besar cairan yang dapat
menurunkan volume
sirkulasi darah
mengakibatkan
hipovolemia.

Tindakan Keperawatan
Tanggal / Jam Tindakan Keperawatan Nama Perawat
1 – 4 – 2002
09.30 Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR Supanik
18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih.
Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan
Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.

10.00 Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan

Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.

10.30 Memasukkan Flagyl Suposutoria

11.00 Memberi penjelasan pada klien tentang :

- Penyebab nyeri dan sulit tidur nyenyak
- Upaya untuk mengatasi nyeri dan gangguan tidur
- Upaya untuk mencegah kekurangan cairan
Mengajari klien cara mengatasi nyeri dan kesulitan tidur
dengan cara mobilisasi dan menarik nafas panjang saat
bergerak

12.00 Mengobservasi : Tensi 100/80 mmHg, Nadi 92x/mnt,

Suhu 36² ° C, RR 16x/mnt. Bising usus + 2x/mnt, klien
belum flatus.
Mengganti cairan infus D 5 35 tetes/mnt, menetes lancar.

13.00 Observasi bising usus 5x/mnt, Klien flatus, Abdomen

soepel.
Memesan pada klien agak minum secara bertahap dan
makan cair.
2 – 4 – 2002
07.00 Membantu klien makan bubur halus, habis 1 porsi,
minum air putih 250 cc.

07.30 Membersihkan lingkungan klien

09.00 Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg, Nadi 88/mnt, RR

18x/mnt, Suhu 36˚ C, Luka bersih. Klien mengatakan
BAK lancar.
10.00 Mengobati luka dengan Larutan Savlon, BWC dan
Betadin oles. Luka tampak bersih tidak ada oedema.

12.00 Memberikan injeksi pada pasien : Kedacillin 1 gram dan

Antrain 1 amp Iv. Tidak ada reaksi allergie.

12.30 Mengganti cairan infus RL 35 tetes/mnt, menetes lancar,

tidak ada tanda ekstravasase.

13.00 Membantu klien makan bubur halus habis 1 porsi, minum

air putih 250 cc.

13.30 Observasi Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, RR

16x/mnt, Suhu 36° C.
Melepas infus dan memesan pada klien agar banyak
minum.

3 – 4 – 2002 Memberi penjelasan pada klien cara mium obat peroral.

08.00 Memindahkan klien ke ruang Bedah G

10.00 Mengobservasi : Tensi 110/80 mmHg. RR 16x/mnt, Nadi

80x/mnt, Suhu 36° C, Luka jahitan mulai kering.
Memesan pada klien agar tetap minum obat secara
teratur, mempertahankan daerah luka tetap steril, banyak
minum terutama air putih.
Mengantarkan klien pulang sampai pintu ruangan.

Evaluasi

Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Nama Perawat

2-4-2002 Nyeri... S. Klien menyatakan nyeri perut sudah Supanik
berkurang
O. Memegang perut saat bergerak, Tensi
110/80 mmhg, Nadi 84x/mnt, RR
18x/mnt, Luka mulai kering, tanda
infeksi –
A.Masalah teratasi sebagian
P. Lanjutkan rencana
Terapi ganti peroral Metafera acid 3x500
mg.

Pola S. Klien mengatakan sudah dapat tidur seperti

tidur.... biasa, tidak mual dan pusing
O. Tensi 110/80 mmHg
A.Masalah teratasi
P. Rencana dihentikan, lanjutkan observasi

Cairan S. Klien mengatakan sudah minum air putih ±

1500 cc/hari, makan bubur halus habis,
BAK lancar warna kuning jernih.
O. Membrane mukosa bibir dan lidah lembab,
Tensi 110/80 mmHg, Nadi 84x/mnt.
 A.Masalah tidak menjadi aktual
P. Pertahankan masukan peroral.
3-4-2002
Nyeri... S. Klien mengatakan nyeri banyak berkurang
dan bila nyeri menarik nafas panjang.
O. Klien nampak rileks saat bergerak, luka
bersih dan mulai mengering.
A.Masalah teratasi sebagian
P. Pesan pada klien agar tetap
mempertahankan kesterilan luka bila sudah
pulang.