BAB II

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari Senin tanggal 27 Februari 2006 pukul
06.00 WIB di ruang Seruni Rumah Sakit Swadana Kudus secara
autoanamnesa dan alloanamnesa.

A. BIODATA
1. Identitas Pasien.
Nama : Tn. A
Umur : 56 Thn.
Jenis Kelamin : Laki – laki.
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Purworejo.
Agama : Islam
Tgl masuk / jam : 22 februari 2006
No. Reg. : 489 737
Dx. Medis : Asma bronkial.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. K
Umur : 49 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Purworejo.
Hub. Dengan Pasien : Istri.
B. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari yang lalu. Sering
umat –umatan terutama kalau kena debu, suhu dingin, pusing, batuk
pilek, sebelumnya diperiksakan ke dokter terdekat, dari pihak dokter
menganjurkan untuk masuk di RSD kudus pada tgl 22 feb 2006,
kemudian diterima di ruang IGD untuk perawatan sementara yaitu
pasang infus D5 + Aminopilin 20 tts / mnt, kemudian dibawa di ruang
Seruni untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.

2. Riwayat keperawatan dahulu

Pasien Mengatakan pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama
pada 3 bulan yang lalu.

3. Riwayat keperawatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti DM, asma, hipertensi dan penyakit menular ( TBC, hepatitis ).

D. PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON.

 Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan.
 Pasien termasuk orang yang selalu mengharagai kesehatan. Hal ini
terbukti bila tubuh merasa sakit pasien segera memperiksakan diri ke
Dokter.
Sebelum sakit : Ps mandi 2x / hari, gosok gigi 2x / hr , potong kuku
1x/ minggu, keramas 2 x / minggu dengan mandiri dan tanpa bantuan
orang lain.
Selama sakit : Ps mandi 2x / hari, gosok gigi 2x / hr , potong kuku 1x/
minggu, keramas 2 x / minggu dengan bantuan keluarga.
 Pola Nutrisi dan Metabolisme.
Sebelum sakit : Ps makan 3x / hr, habis 1 porsi dengan komposisi nasi,
sayur, lauk-pauk, serta minum 7-8 gelas / hr ( 1400cc-1600cc ), BB 65
kg.
Selama sakit : Ps makan 3x/hr, dengan komposisi nasi , sayur , lauk-
pauk habis ½ porsi, minum 6-7 gelas /hr ( 1200cc-1400cc ), BB 63 Kg.
 Pola Eliminasi.
Sebelum sakit : Ps BAB 1-2x /hr, dengan konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas. BAK 3-4x/hr bau khas amoniak, warna kuning
jernih.
Selama sakit : Ps BAB 1-2x/hr dengan konsistensi padat, warna
kuning, bau khas. BAK 2-4x/hr bau khas amoniak, warna kuning
keruh.
 Pola Aktivitas dan Latihan.
Sebelum sakit : Ps dapat beraktivitas seperti biasa dengan baik dan
mandiri.
Selama sakit : Aktivitas Ps terganggu karena kondisi tubuhnya yang
lemas + sesak dan dalam beraktivitas dibantu keluarganya.
 Pola Istirahat dan Tidur.
Sebelum sakit : Ps tidur selama 7-8 jam /hr.
Selam sakit : Ps sulit tidur karena pengaruh hospitalisasi ( 5 – 6 jam
/ hari ).
 Pola Persepsi dan Kognitif.
 Sebelum sakit : Ps merasa bahwa kesehatan sangatlah penting sekali
dan oleh sebab itu apabila Ps dan keluarganya jatuh sakit, langsung di
periksakan ke dokter terdekat, dan Ps yakin bahwa penyakitnya akan
segera sembuh.
 Pola Persepsi dan Konsep Diri.
Gambaran diri : Ps menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan
membutuhkan perawatan dan pengobatan.
Ideal Diri : Ps yakin kalau ia akan sembuh dan dapat
segera beraktifitas seperti biasanya setelah mendapatkan perawatan di
Rumah Sakit.
Harga diri : Ps mengatakan malu karena kondisi
penyakitnya.
Peran diri : Ps berperan sebagai kepala rumah tangga dan
sangat dihormati dalam keluarga tersebut.
Identitas diri : Ps berjenis kelamin laki – laki berumur 56
tahun sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak.
 Pola Peran dan Hubungan.
Ps berperan sebagai kepala rumah tangga dan hubungan dengan
keluarga , masyarakat dan tenaga kesehatan terjalin dengan baik, ini
dibuktikan dengan banyak tetangga yang menjenguknya.
 Pola Reproduksi dan Sexual.
Ps berjenis kelamin laki – laki berumur 56 tahun dan mempunyai 4
orang anak, selama sakit Ps tidak melakukan hubungan karena kondisi
fisiknya yang lemah.
 Pola Koping, stress, dan Toleransi.
Dalam menghadapi masalahnya Ps selalu menyelesaikannya dengan
musyawarah dengan keluarganya agar masalah dapat diselesaikan
dengan baik.
 Pola Kepercayaan dan Nilai.
Ps sebagai seseorang yang beragama Islam, sebelum sakit Ps dapat
melakukan kewajibannya sebagai seorang muslim yaitu shalat 5 waktu
 dengan baik. Tetapi selama sakit ps tidak dapat melakukannya dan
hanya bisa berdoa mengharap kesembuhan.

PENGKAJIAN FISIK

- Keadaan umum : Baik

- Tingkat Kesadaran : Composmentis
E:4
M: 6
V:5

- TTV :
TD : 120/ 80 mmhg
S : 36.5ºc
HR : 88 x / mnt
Rr : 32 x / mnt
- Kepala ( rambut ) : Bentuk mesocepal, ≠ ada lesi, terdapat uban,
≠ ada dundruf, bersih, Kuat, distribusi
rambut merata.
- Mata : Simetris, pupil isokor, sklera tdk icterik,
conjungtiva anemis.
- Hidung : Simetris, fungsi penciuman Baik, tdk ada
pembesaran polip, ≠ ada secret.
- Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih ,tidak ada
carries, mukosa bibir kering, ≠ pakai gigi
palsu.
- Telinga : Simetris, tdk ada lesi, tdk ada penumpukan
serumen, fungsi pendengaran baik.
- Leher : Simetris, ≠ ada lesi, gland tiroid teraba, tdk
ada peningkatan JVP.
- Dada - Paru – paru I : Simetris
Pa : Taktil Fremitus lebih teraba dikanan.
Pe : Hipersonor.
A : Whezing (+ ), Ronkie ( +)
- Jantung I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba
Pe : Redup
A : Reguler S1
- Abdomen I : Agak buncit, luka terbuka reg. V
A : Peristaltik 8 x / mnt
Pa : Ada nyeri tekan pada reg. V
Pe : pekak
- Extremitas ( dex, sin ) : Atas tak dapat bergerak bebas, tak ada lesi,
terpasang infus. Bawah tak ada lesi,
bergerak bebas.
- Genetalia : terpasang DC, tak ada lesi.
- Anus : Bersih , tak ada hemoroid.