BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Kasus

Tn. B (62 tahun), seorang buruh bangunan memiliki tahi lalat di sebelah hidung bagian kiri

berwarna hitam kehijau-hijauan, sering gatal dan dilakukan garukan yang mengakibatkan luka

dan berair. Dibawa ke rumah Sakit, ternyata di diagnosa kanker kulit.Luka semakin lama

semakin besar, pipi, hidung, dan bibir bawah juga menjadi luka.Kondisi luka sebagian kuning

kehijauan dan berbau. Klien mengatakan nyeri dibagian yang luka Keluarga klien mengatakan

bahwa nafsu makan ny B berkurang sehingga berat badannya menjadi turun. Keluarga klien

mengatakan bahwa ny B hanya berdiam diri di rumah saja karena merasa malu kepada orang lain

dengan keadaannya sekarang. Sekarang ny B hanya dibersihkan dengan Nacl 0,9%.

HR: 110 , RR: 24, TD: 150/90 MmHg, T: 380C

2. Pengkajian

a. Data demografi

o Nama : Tn. B

o Umur : 62 tahun

o Jenis kelamin : laki-laki

o Pekerjaan ; buruh bangunan

b. Riwayat penyakit sekarang

Tn B dibawa kerumah sakit dengan keluhan memiliki tahi lalat di sebelah hidung bagian kiri

berwarna hitam kehijau-hijauan, sering gatal dan dilakukan garukan yang mengakibatkan luka
 dan berair.Luka semakin lama semakin besar, pipi, hidung, dan bibir bawah juga menjadi luka.

Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau

3. Pengkajian fisik

Kanker kulit sangat bervariasi jenisnya dan penyebarannya, walaupun sebagian besar dari

lesi kanker terjadi pada area yang terpapar matahari.

a. Inspeksi

Terdapat tahi lalat di sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam kehijau-hijauan, sering gatal dan

dilakukan garukan yang mengakibatkan luka dan berair

b. Palpasi

Luka berair semakin lama semakin besar. pipi, hidung, dan bibir bawah juga menjadi luka.

Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan berbau

4. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Keperawatan

- Klien mengatakan tahi lalat - Ny. B (62 tahun) memiliki tahi lalat di
sering gatal dan dilakukan sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam Gangguan integritas kulit
garukan yang mengakibatkan kehijau-hijauan b/d efek radiasi, proses
luka dan berair. - Luka semakin lama semakin besar dan pipi, malignansi.
hidung, dan bibir bawah juga menjadi luka.
- Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan
berbau

- - Luka klien terlihat kemerahan Resti penyebaran Infeksi

- Teraba panas didaerah luka
- Terlihat bengkak didaerah luka
- klien mengatakan -nyeriPasien tampak meringis Gangguan rasa nyaman
dibagian luka - HR,RR,TD meningkat nyeri
- Luka semakin lama - Ny. B (62 tahun) memiliki tahi lalat di . Perubahan citra tubuh
semakin besar, pipi, hidung, sebelah hidung bagian kiri berwarna hitam
dan bibir bawah juga menjadi kehijau-hijauan
luka. Kondisi luka sebagian - Luka semakin lama semakin besar dan pipi,
kuning kehijauan dan berbau. hidung, dan mata juga menjadi luka.
- Keluarga klien mengatakan - Kondisi luka sebagian kuning kehijauan dan
bahwa ny B hanya berdiam diri berbau
di rumah saja karena merasa - Klien terlihat tidak berdaya
malu kepada orang lain dengan
keadaannya sekarang
- Keluarga klien mengatakan
saat ini klien mudah
tersinggung
- Keluarga klien mengatakan - Klien tidak menghabiskan makanannya Resiko pemunahan nutrisi
klien susah untuk makan - Klien terlihat lebih kurus kurang dari kebutuhan
- Keluarga klien mengatakan
berat badan klien menurun

6. Rencana Asuhan Keperawatan

No.
Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil

1. Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi

1. Kaji kulit dengan sering1. Efek k
kulit b/d efek radiasi, keperawatan selama 3x24 jam, terhadap efek samping terapi samak (
proses malignansi. gangguan integritas kulit bisa kanker; perhatikan kerusakan/ terjadi d
diatasi dengan kriteria hasil: pelambatan penyembuhan Deskuamin
1. Luka tidak berair luka. Tekan kan pentingnya kekeringan
2. Luka tidak bau melaporkan area terbuka pada deskuamas
pemberi perawatan. ulserasi,
kehilangan
keringat
Selain itu
terjadi pa
kemoterap
2. Mandikan dengan air hangat
 dan sabun ringan. 2. Memer
3. Dorong pasien untuk tanpa men
menghindari menggaruk dan3. Memba
menepuk kulit yang kering dari trauma kul
pada menggaruk.

4. Anjurkan pasien untuk

menghindari krim kulit
apapun, salep, dan bedak4. Dapat
kecuali di izinkan dokter. reaksi seca

5. Tinjau protokol perawatan

kulit untuk pasien yang
mendapat terapi radiasi. 5. Dilakuka
trauma pad
6. Hindari menggaruk atau
menggunakan sabun, losion,6. Dapat
atau deodoran pada area; bahkan
hindari memberikan panas atau pemberian
mengusahakan mencuci tanda/
tato yang ada di kulit sebagai
identifikasi area iradiasi.
Kolaborasi: 1. Pemerik
1. Pemeriksaan kultur pus. mengetahu
penyakit,
atau tidak.
2. Pemberian obat topikal 2. Mengura

3. Penjadwalan terapi3. Kanker k

selanjutnya: Kemoterapi atau diperlukan
bedah. kemoterap
sel kan
pembedaha
sel kanker.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan intervensi 1. Tingkatkan prosedur mencuci1. Lindungi
penyebaran infeksi keperawatan selama 3x24 jam, tangan yang baik dengan staf sumber
berhubungan dengan infeksi tidak menyebar kearea dan pengunjung. Batasi pengunjun
malnutrisi. yang lain dengan kreteria hasil: pengunjung yang mengalami yangmeng
· Luka tidak terdapat kemerahan infeksi. Tempatkan pada
· Luka tidak teraba panas isolasi sesuai indikasi.

2. Tekankan higene personal 2. Memba

infeksi
sekunder.
3. Patau suhu
3. Peningk
 tidak te
kortikostre
karena ber
samping
proses pe
4. Hindari/ batasi prosedur Identifikas
invasif. Taati teknik aseptik. memungki
untuk di m

4. Me
kontamina
portal terh

3 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi1. Tentukan riwayat nyeri misal1. informa
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dasar u
berhubungan dengan nyeri bisa berkurang dengan dan intensitas kebutuhan
proses penyakit kreteria hasil: (skala 0 – 10 ) dan tindakan intervensi.
(kompresi/destruksi · Klien tidak terlihat meringis penghilang yang di gunakan. nyeri adal
jaringan · Nyeri klien berkurang gabungkan
saraf,infiltrasi saraf fisik dan e
atau suplai
vaskularnya,obstruksi 2. Evaluasi/sadari terapi2. Ketidak
jaringan tertentumisalkan pembedahan, adalah um
saraf,inflamasi.). radiasi, kemotrapi, bioterapi. insisi, k
Ajarkan pasien/ orang terdekat punggung
apa yang diharapkan. tergantung
yang digun

3. Berikan tindkan kenyamanan3. Mening

dasar misal reposisi, gosokan membantu
punggung dan aktifitas hiburan kembali pe
misal musik dan televisi.

4. Dorong penggunaan
keterampilan manajemen nyeri4. Memung
misalkan teknik berpartisip
relaksasi,visualisasi, meningkat
bimbingan imajinasi, tertawa,
musik dan sentuhan teraupetik
5. Tujuan n
5. Evaluasi penghilang nyeri/ maksimum
kontrol. Nilai aturan minimum
pengobatan bila perlu.
4. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan intervensi1. Pantau masukan makan setiap 1. Meng
 kurang dari keperawatan selama 1x24 jam, hari, biarkan pasien defisiensi n
kebutuhan klien bisa menghabiskan menyimpan buku harian
berhubungan dengan makananya dengan kreteria hasil tentang makanan sesuai
konsekuensi · Klien menghabiskan makanan indikasi. 2.
kemoterapi · BB tidak turun mengident
2. Ukur tinggi, berat badan dan protein ka
ketebalan lipatan kulit berat bad
trisep.pastikan jumlah antropome
penurunan berat badan saat ini.
Timbang berat badan setiap 3. Kebutuh
hari. ditingkatka
3. Dorong pasien untuk makan untuk m
diet tinggi kalori kaya nutrien, sisa).
dengan masukan cairan memainka
adekuat. Dorong penggunaan mempertah
suplemen dan makan sering/ dan protein
lebih sedikit yang di bagi –
bagi selama sehari. 4. Membu
menyenang
4. Ciptakan suasana makan meningkat
malam yang menyenangkan,
dorong pasien untuk berbagi
makanan dengan keluarga/
teman 5. Dapat
menurunka
5. Dorong penggunaan teknik penurunan
relaksasi, visualisasi, memungki
bimbingan imajinas, latihan meningkat
sedang sebelum makan.

5 Gangguan harga diri Setelah dilakukan intervensi1. Diskusikan dengan pasien/

berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, orang terdekat bagaimana
proses penyakit, nyeri bisa berkurang dengan diagnosis dan pengobatan yang
kecacatan bedah,efek kreteria hasil: mempengaruhi kehidupan
samping kemoterapi · Klien tidak terlihat meringis pribadi pasien/ rumah dan
atau radioterapi. · Nyeri klien berkurang aktivitas kerja.

2. Dorong diskusi tentang/

pecahkan masalah tentang efek
kanker/ pengobatan pada peran
sebagai ibu rumah tangga,
orang tua, dan sebagai nya.

3. Berikan dukungan emosi

 untuk pasien/ orang terdekat
selama tes diagnostik dan fase
pengobatan.

4. Gunakan sentuhan selama

interaksi , bila dapat diterima
pada pasien dan
mempertahankan kontak mata