Você está na página 1de 13

Descrierea operației

Anestezie generala. Prelucrarea cîmpui operator.


Laparatomie după procedeul Fiodorov. La revizie s-a depistat în spațiu
subhepatic proces aderențial cu împlicarea ficatului,omentului, vezicii biliare.
Visceroliza. Vezica biliara edemațiată, hiperemiată cu sectoare de
necroză.Peritoneu îndurat. S-a recurs la colecistectomie retrogradă. Prin punctia
vezicii biliare – s-a obtinut 30 ml lichid tulbure (bila+puroi).Ductul cistic
preparat, ligaturat, rezectat. Artera cistică preparată, ligaturată, rezectată. Spațiul
subhepatic drenat.Laparorafie, pansament.
Diagnostic postoperator : Colecistita acuta calculoasa gangrenoasă. Empiem
vezicular.
Piesa operatorie:
Vezica biliara de 12 cm, edemațiată, hiperemiată cu mucoasa de culoare neagră.

Examenul local (Status localis).


Abdomenul suplu, simetric, moale,,participa in actul respirator.
Dureri acute in regiunea rebordului costal drept ,greturi permanente, voma..
Defans muscular moderat. Simptomul Merphy, Mussi-Gheorhievski, Ortner-
grekov ,– pozitive.
Ficatul ,splina nu se palpeaza..

de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu”


Catedra de Chirurgie nr.1 “N.Anestiadi”

Șeful catedrei acad.AŞ. RM.,dr .hab.in medicina,


profesor universitar –Gheorghe Ghidirim

Conducătorul grupei:
Conferențiar, universitar, dr. în medicină: Sergiu Ignatenco

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ


A bolnavului:
Numele Burdujel
Prenumele Denis
Patronimicul Alexandru

Curator: St. Croitoru Tatiana gr. MI 1231

CHIȘINĂU 2016

ANAMNEZA

Date generale

Nume, prenume: Burdujel Denis Alexandru


Anul nasterii: 04.12.1994
Sexul: M Vîrsta:21 ani
Domiciliul: or.Chisinau, Burebista 66/4-38
Locul de munca: student
Asigurat: Da Asigurator: CNAM
Reactii alergice: Neaga
Data si ora internarii: 27.02.16 (10:42)
Data operatiei:27.02.2016(14:25)
Diagnosticul de trimitere: Apendicita acuta
Diagnosticul de internare: Apendicita acuta
Diagnostic clinic definitiv: Apendicita acuta

Examenul primar al bolnavului


Acuzele:
Durere in fosa iliaca dreapta, Greata, Vome repetate. Inapetenta. Slabiciune.

Istoricul actualei boli: Se considera bolnav de pe data de 26.02.2016 cand la ora 12:00
a aparut brusc durere in regiunea lombara dreapta,care pe la orele 14:00 si-a schimbat
sediul in fosa iliaca dreapta ,crescand si in intensitate.In jurul orei 14:00 a aparut si greata ,
dupa spusele bolnavului pina la ora 18:00 a vomitat de 8-9 ori,simtind o ameliorare dupa
episoadele de voma.Noaptea a dormit,nu a administrat nici un medicament pentru
ameliorarea durerii.Pe 27.02.2016 ,din cauza inrautatirii starii generale a apelat la ora 9:00
serviciul AMU.

Istoricul vietii:
1.Deprinderile nocive: fumeaza de 2 ani , nu consuma alcool.
2.Antecendentele personale patologice: Neaga TBC, HIV, DZ si Hepatita virala.
3.Anamneza alergologică: Pacientul neaga alergii la medicamente produse alimentare.
4.Anamneza de asigurare socială: Bolnavul are asigurare medicală CNAM.
5.Antecendentele eredocolaterale: Ambii parinti si cei 2 frati au avut apendicita acuta.

Starea prezenta a bolnavului:

1. Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului: de gravitate medie, raspunde adecvat la intrebari.


Conştiinţa bolnavului: clară, se orienteaza in timp si spatiu.
Poziţia bolnavului: pasiva,antalgica pe masa de consultatie,in decubit lateral drept
,fixeaza regiunea dureroasa- fosa iliaca dreapta cu mainele.
Facies: obişnuită.
Tipul constituţional: Normostenic. Unghiul epigastric este de 90 de grade.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: Tegumentele palide ,reci, mucoasele de culoare
roz-pala. Umeditatea şi turgorul pielii in normă, pliul cutanat se restabileste rapid.
Ulceratii, eruptii si eriteme, nu se determina. Temperatura corporala- 37,5.
Fanere: Părul lucios , unghiile - cu luciul păstrat, fara striatii transversale, puls capilar
nu se determină.
Ţesutul adipos: Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat conform virstei, grosimea
pliului cutant in regiunea Traube este de 1 cm.
Edeme: In regiunea anterioara a ambelor gambe, la comprimare semnul godeului este
negativ.
Ganglioni limfatici Ganglionii limfatici (mentonier, submandibular, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi.
Capul: Puncte dureroase in regiunea nasului si supraorbitala-absente.
Gîtul: Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină.
Muşchii:Tonusul si forta musculara este conform varstei.
Oasele: .Fara deformatii, puncte dureroase nu sunt prezente.
Articulaţii:.Pacientul efectueaza miscari active,nedureroase in articulatiile membrelor.

2.APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia
Forma cutiei toracice normostenica, anomalii costale nu sînt prezente. Retracţii
parietale nu se determină. Fosele fosetele supra- şi subclaviculare sunt uniforme pe
ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace
participă uniform în respiraţie.
Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min.

Palpaţia:

Palparea simetricitatii: Ambele hemitorace participă simetric in respiraţie.


Determinarea elesticitatii: La compresiunea toracelui in sens antero-posterior si lateral,
acesta revine rapid la starea initiala, respectiv elasticitatea este in norma.
Evidentierea punctelor dureroase: La aplicarea loviturilor cu baza palmei pe
claviculele, coastele si scapulele pacientului, puncte dolore nu s-au depistat.
Trasmiterea vibratiei vocale: De aceiasi intensitate pe fetele anterioare, laterale si
postero-inferioare a ambelor hemitorace hemitorace.

Percuţia

Percuţia comparative: Sunet percutor clar pulmonar pe fetele anterioare, laterale si


posterioare ale ambelor hemitorace.

Percuţia topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 2 cm superior de claviculă 2 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 4 cm 4 cm
Limitele pulmonare Dreapta Stînga
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -
b) medioclaviculară Coasta 6 -
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 6 cm 4 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia:
Caracterul respiraţiei: Se ausculta murmur vezicular bilateral . In regiunea antero-
laterala a gitului gitului este prezent suflul traheal normal.

Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu s-au depistat

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor


carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii
precordiale nu se observa bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se vizualizeaza.

Palpaţia: La palpaţie, şocul apexian a fost determinat în spaţiul intercostal stîng 4, la


1,5 cm lateral de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 1 cm²,
înălţimea e de 3 mm, puterea şi rezistenţa sunt obisnuite. Şocul cardiac nu se determină
în epigastru.

Percuţia: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul


intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în
spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se
află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.
Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice. In toate focarele de auscultatie se
depisteaza suflu sistolic, preponderent pe focarul aortic.
FCC = 93b/min
Examinarea vaselor sanguine: La arterele radiale, carotide, femurale, si poplitee,
pulsul este prezent. Pe ambele artere radiale, pulsul este identic, ritmic TA la mina
dreapta este 120/80 mm Hg. TA la mina stinga este 120/80mm Hg.
La auscultarea arterei carotide si femurale, sufluri patologice, dublu zgomot Traube
nu au fost depistate. La inspectia venelor gitului, turgescenta si pulsatia sunt absente. La
examinarea venelor superficiale ale membrelor inferioare, varice nu au fost depistate.
4.Aparatul digestiv

Acuzele
Durere in fosa iliaca dreapta
Greata
Vome repetate
Inapetenta

Scaunul regulat ,in fiecare zi,gazele se elimina.

Inspectia:
Cavitatea bucala: xerostomie, fara ulceratii .

Limba –uscata ,saburata

Abdomenul –suplu,simetric,se observa o retinere in actul de respiratie a


hemiabdomenului drept. Colaterale venoase, cicatrici si alte formatiuni nu se
evidentiaza.

Palparea: La palparea superficiala se determina incordarea muschilor


abdominali, durere in fosa iliaca dreapta. Simptomul -Blumberg este
pozitiv.Semnul Bartomier –Mihelson pozitiv.Semnul Rowzing-pozitiv.Hiperestezie
cutanata –semnul Voskresenski pozitiv.
Tuseu rectal: Ampula rectala cu peretii elastici,nedurerosi,in lumen mase fecale
oformate.

Percutia:
Percutia peretelui abdominal anterior evidentiaza existenta unui timpanism localizat
in fosa iliaca dreapta (cecul).Semnul Mandel-Razdolski pozitiv.

Auscultatia:
Se pot auzi zgomote intestinale ritmice-peristaltismul prezent. Nu se determina
frotatia peritoneala.

Ficatul:

Inspectia: in regiunea hipocondrului drept lipsesc pulsatia si proeminente.


Percutia: dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 11 cm; între 3 și
4- 9cm; între 3 și 5 – 8 cm.
Palparea: fara deplasarea limitei inferioare sub arcul costal drept

Vezica biliara:

Percutia: Semnul Grekov-Ortener e negativ.

5.Sistemul urinar:
- La momentul examinarii pacientul nu prezinta edeme faciale, palpebrale;

- Pacientul nu acuza dificultati ale actului de mictiune sau incontenent

-Semnul de tapotament (Giordano) negativ bilateral.

Status localis
Abdomenul suplu, simetric ,retinerea in actul de respiratie a hemiabdomenului
drept ,la palparea superficiala si profunda durere in fosa iliaca dreapta ,prezenta
defansului muscular –semnul Blumberg pozitiv. Hiperestezie cutanata –semnul
Voskresenski pozitiv.
Semnele Mandel –Razdolski,Sitcovski, Bartomier-Mihelson, Rowzing, Koup II
–pozitive.
Manevra Giordano negativa bilateral.
Diagnostic Prezumptiv

Pe baza acuzelor pacientului: Durere in fosa iliaca dreaptaGreata, vome repetate


Inapetent,a Slabiciune. Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav de
pe data de 26.02.2016 cand la ora 12:00 a aparut brusc durere in regiunea
lombara dreapta,care pe la orele 14:00 si-a schimbat sediul in fosa iliaca dreapta
,crescand si in intensitate.In jurul orei 14:00 a aparut si greata , dupa spusele
bolnavului pina la ora 18:00 a vomitat de 8-9 ori,simtind o ameliorare dupa
episoadele de voma.Noaptea a dormit,nu a administrat nici un medicament
pentru ameliorarea durerii.Pe 27.02.2016 ,din cauza inrautatirii starii generale a
apelat la ora 9:00 serviciul AMU.
Pe baza datelor examenului obiectiv:
*Durere la palparea superficiala si profunda in fosa iliaca dreapta
*Prezenta defansului muscular –semnul Blumberg pozitiv
*Semnele Mandel –Razdolski,Sitcovski ,Bartomier-Mihelson ,Rowzing ,Koup
II–pozitive.
*Hiperestezie cutanata –semnul Voskresenski pozitiv.
*Temperatura corporala -37,5
*Tahicardie -93 b/min.
*Pozitie pasiva ,antalgica a bolnavului pe masa de consultatie,in decubit lateral
drept,fixand regiunea dureroasa(fosa iliaca dreapta) cu mainele.
Se stabileste diagnosticul prezumtiv: Apendicita acuta

Planul examinarilor ulterioare:

Luind in considerare datele obtinute in urma colectarii anamnezei si examenului


clinic primar, recomand efectuarea urmatoarelor investigatii:

1.Analiza generala a singelui: determinarea leucocitozei.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR

1.Hemoleucograma(27.02.2016 ora 12:36)

Rezultat Norma Interpretare


Hemoglobina 165g/l 120-140 g/l Limita Normei
Eritrocite 5.0 * 1012 g/l 3,9-4,7 g/l Limita Normei
Leucocite 8,8 *10 g/l 4-9 g/l Norma
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
Colica renala – Giordano pozitiv Sedimentului urinar-prezenta hematiilor
(proaspete fara modificarea formei ), proteinelor, leucocitelor, cilindrilor.
Antecedente de calculi renali.La USG-prezenta calculilor.

Diagnostic Clinic Pozitiv:

In baza acuzelor la internare:Durere in fosa iliaca dreapta, Greata, vome


repetate, Inapetenta, Slabiciune.
In baza datelor examenului clinic primar:
*Durere la palparea superficiala si profunda in fosa iliaca dreapta
*Prezenta defansului muscular –semnul Blumberg pozitiv
*Semnele Mandel –Razdolski,Sitcovski ,Bartomier-Mihelson ,Rowzing ,Koup
II–pozitive.
*Hiperestezie cutanata –semnul Voskresenski pozitiv.
*Temperatura corporala-37,5
*Tahicardie-93 b/min.
Luind in consideratie rezultatele examenelui de laborator:
Leucocitele 8,8 * 10*9g/l –aproape de limita superioara(norma 4-9 *10*9g/l)
Stablim diagnosticul definitiv de: Apendicita acuta

Tratament

Argumentultacticii medico-chirurgicale si referintapreoperatorie

Prezenta la pacient a semnelor clinice de apendicita acuta(dureri in fosa


iliaca dreapta, defansmuscular, semneleBlumberg, Rowsing, Sitcovski,
Voskresenski, Bartomier-Mihelson, Mandel-Razdolski, Koup II-pozitive) si a
celor paraclinice (leucocite 8,8 10*9g/l).Se indica tratament chirurgical in mod
urgent-Apendicectomie,metoda anesteziei –AG inh+VAP.De eventualele
complicatii intra si postoperatorii pacientul a fost informat.Acordul a fost primit.
Protocol operator

Inceputul interventiei chirurgicale: 27 feb 2016 14:25


Sfarsitul interventiei chirurgiacle : 27 feb 2016 15:05
Denumirea interventiei:Apendectomie.
Diagnosticul preoperator:Apendicita acuta

Chirurgul principal: Elena Crudu


Chirurgi asistenti: Fustei Roman
Asistent medical : Cobilas Tatiana

Descrierea interventiei chirurgicale:Dupa prelucrarea campului operator ,in


conditii aseptice,sub protectia anesteziei generale.Incizie Mc-Burney.La revizie
in cavitatea peritoneala s-a depistat apendicele vermicular situat descendent ,cu
lungimea aproximativ 8,0 cm ,edematiat,hiperemiat,acoperit cu fibrina.In
bazinul mic se determina lichid opalescent in cantitate aprox 30,0 ml care
ulterior a fost evacuat.Alte modificari in limita vizibilitatii prin accesul dat nu s-
au depistat.Mezoul apendicular pensat,transectat,suturat pe etape .Controlul
hemostazei .S-a efectuat apendicectomie tipica prin afundarea bontului
apendicular prin suturi in bursa si Z.Laparorafie pe straturi .Prelucrarea plagii
postoperatorii prin badijonare cu Sol.Iod.Aplicarea pansamentului steril.Fixare
cu emplastru.

Descrierea piesei operatorii:Apendicele vermicular de 8,0 cm


edematiat,hiperemiat
Diagnosticul postoperator: Apendicita acuta flegmonoasa.Peritonita seroasa
locala.
Expedierea piesei operatorii la cercetare morfologica :-76-Crudu E.-
27.02.2016

Tratament postoperator
1)Cefotaxim -1 g *3ori/zi i.v(5-7zile)
2) Sol. NaCl 0,9%-500 ml i/v
3) Sol.glucoza 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml
4) Sol. tramadol 100 mg- 2 ori/zi i/m (pentru combaterea durerii)
5)Sol.Ketoprofen 100mg *2 ori/zi i.m(5 zile)
Cursus Morbi

Zilnic:27 feb 2016 17:50

Dinamica: Pozitiva, la moment acuza dureri moderate in regiunea plagii


operatorii.
Ob-v: tegumente roz pale, mucoasele umede, lucioase, edeme periferice
absente, extremitatile calde. Respiratie spontana,eficienta Fr-16/min.La
auscultatia plaminilor, murmur vezicular bilateral.Zgomotele cordului ritmice.
TA: 120/80 FCC 72b/min,temperatura corporala-36.9
Abdomenul moale ,indolor.
Diureza prezenta.
Pansamentul uscat ,fara eliminari patologice,nu este prezenta hiperemia ,
infiltratia plagii.
Continua tratmentul conform fisei de indicatie.

Zilnic 29 feb 2016 9 :45


Se observa o dinamica pozitiva,au diminuat durerile in regiunea plagii
operatorii.
Ob-v: tegumente roz pale, mucoasele umede, lucioase, edeme periferice absente,
extremitatile calde.La auscultatia plaminilor, murmur vezicular bilateral.FR-17
/min Zgomotele cordului ritmice.
TA: 120/80 FCC 75b/min ,temperatura corporala-36.6
Abdomenul moale,indolor.Limba umeda,fara depuneri.
Diureza prezenta.Gazele se elimina.
Pansamentul uscat fara eliminari patologice,nu este prezenta
hiperemia,infiltratia plagii.
Continua tratamentul conform fisei de indicatie.
Epicriza
Pacientul Burdujel Denis Alexandru,04.12.1994,cu domiciliul in
or.Chisinau,str.Burebista 66/4-38 a fost internat de urgenta in SCMU sectia
Chirurgie 2 pe 27.02.2016 cu diagnosticul de Apendicita acuta.

In baza datelor clinice –durere in fosa iliaca dreapta,defans muscular,semnul


Blumberg pozitiv,semnele Sitkovski,Voskresenski,Rowsing,Mandel-
Razdolski,Koup II si a celor paraclinice –leucocite 8.8 *10*9g/l s-a indicat in
mod urgent operatia de apendicectomie.

Tratamentul postoperator :
1)Cefotaxim -1 g *3ori/zi i.v(5-7zile)
2) Sol. NaCl 0,9%-500 ml i/v
3) Sol.glucoza 5%-400ml+sol vit C 10 %-5ml
4) Sol. tramadol 100 mg- 2 ori/zi i/m (pentru combaterea durerii)
5)Sol.Ketoprofen 100mg*2ori/zi (5zile)

Evolutia postoperatorie –favorabila, fara complicatii.Pansamentul uscat,fara


eliminari patologice,nu este prezenta hiperemia,infiltratia plagii. Tranzitul
intestinal s-a restabilit peste 3 zile, suturile se vor inlatura peste 7 zile.
Este externat pe data de 01.03.2016 in stare satisfacatoare.

Recomandari:
1)Regim alimentar echilibrat cu evitarea excesului de sare,zahar si grasimi.
2)Evitarea efortului fizic si ridicarea greutatilor in urmatoarele 4 saptamani.
3)Prezentarea la consultatie peste o saptamana.

Pronosticul -favorabil
Pacientul isi va restabili capacitatea de munca si calitatea vietii in totalitate.

Você também pode gostar