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DE MUESTRAS OFTALMOLÓGICAS
La presente revisión tiene por objeto la unificación de requiriéndose con frecuencia la punción ocular para ob-
criterios para el manejo de las muestras de infecciones tener una biopsia o un aspirado. En segundo lugar, el
oftalmológicas. cultivo de los exudados oculares tiene una sensibilidad
baja o moderada, cercana al 60%, añadimos la lentitud
INTRODUCCIÓN en conseguir los resultados.
L
a infección ocular es una de las principales cau- Varios estudios sugieren que rara vez (<10%) este
sas de ceguera en los países en vías de desarrollo resultado conduce a una modificación del tratamiento.
esencialmente debido al tracoma. Asimismo, es
una infección relevante en los países occidentales de- Hasta el momento, carecemos de estudios adecua-
bido a la infección herpética y, más recientemente, al dos que comparen la terapia empírica frente al costo
aumento de las intervenciones quirúrgicas y las compli- beneficio de un tratamiento basado en datos microbio-
caciones asociadas al uso de lentes de contacto. lógicos.
Para el manejo de estas infecciones es fundamental El bajo rendimiento de las muestras clínicas se debe
establecer el diagnóstico microbiológico puesto que las en parte, al pequeño volumen de material obtenido. El
manifestaciones clínicas a menudo son inespecíficas. espesor de la córnea en el adulto es de 1 mm en la re-
gión periférica y solamente 0,6 mm en la región central.
Por otro lado, el diagnóstico debe obtenerse lo más En cuanto al humor vítreo y a la cámara anterior, supo-
pronto posible porque los tejidos oculares son muy vul- nen un volumen aproximado de 4 - 5 ml y 1,5 - 2 ml,
nerables a la respuesta inflamatoria y su lesión conduce respectivamente.
a la pérdida irreversible de agudeza visual.
Es necesario emplear métodos de transporte ade-
La toma de muestra para análisis microbiológico, an- cuados que eviten la dilución excesiva, deshidratación
tes de la instauración del tratamiento antibiótico, figura o pérdida de la muestra.
en todas las recomendaciones para el abordaje de este
tipo de infecciones. Asimismo es importante que exista una buena co-
municación entre el clínico y el laboratorio, son los da-
No obstante, en la práctica clínica, la estrategia em- tos clínicos los que guiarán la elección de los medios de
pleada con mayor frecuencia es el inicio de una pauta cultivo más apropiados y el reparto del escaso volumen
de tratamiento antibiótico empírico, por las siguientes de la muestra.
razones:
La infección de la conjuntiva es uno de los motivos
En primer lugar, la anatomía de las estructuras ocu- más frecuentes de consulta. La etiología más común
lares no permite el fácil acceso a la toma de muestras, es la vírica, seguida por la bacteriana. En nuestro me-
dio la etiología fúngica o parasitaria es excepcional. La
* Bacterióloga Pontificia Universidad Javeriana McS Microbiolo- conjuntivitis vírica, en la mayoría de los casos, tiene un
gía de Alimentos London University. Gerencia y Administración curso auto limitado y la valoración de la presentación
de Salud CEAD Universidad Nacional. clínica y las características epidemiológicas en general
Las bacterias son responsables del 50-75% de las En general, existe consenso en que se debe tomar
conjuntivitis en las que se realiza un cultivo. una muestra para examen microbiológico cuando la úl-
cera es profunda, mayor de 1x1 mm en extensión, la
Las conjuntivitis bacterianas se clasifican, en función lesión está adelgazando la córnea, la inflamación es sig-
de su gravedad en agudas, hiperagudas, crónicas y las nificativa, el infiltrado se extiende a la profundidad del
causadas por Chlamydia. estroma, existe hipopión o necrosis, la úlcera es crónica,
hay sospecha de queratitis fúngica, amebiana o mico-
La infección aguda es la más frecuente, con sinto- bacteriana o el tratamiento empírico fracasa.
matología de menos de 3-4 semanas de evolución, y
están implicados en su etiología Staphylococcus aureus, La mayoría de las queratitis infecciosas están causa-
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, das por bacterias, predominando los cocos Gram posi-
Haemophilus influenzae y en algunas ocasiones ente- tivos (aproximadamente un 80% de los casos) y entre
robacterias y otros bacilos Gram negativos. Neisseria ellos los Stafilococcus coagulasa negativa, y en segundo
gonorhoeae es la causa más frecuente de la forma hi- lugar enterobacterias y Pseudomonas spp. (10-20%). La
peraguda, afecta a neonatos (oftalmia neonatorum) y incidencia de queratitis por Acanthamoeba y por hon-
en los adultos como enfermedad de transmisión sexual gos es baja en nuestro medio (1-2%), así como las de
(ETS). En las conjuntivitis crónicas se aíslan S. aureus, y etiología mixta (2.5%).
Moraxella lacunata, aunque también se han observado
bacilos Gram negativos y Actinomyces spp. La endoftalmitis postquirúrgica es la más frecuen-
te, constituyendo hasta un 70% de todas las formas de
La infección ocular por Chlamydia en nuestro medio endoftalmitis. Es más frecuente en cirugía de catarata
se manifiesta en el adulto y en el neonato como una (0,05%) y en intervención del glaucoma. Puede presen-
conjuntivitis de inclusión. tarse de forma aguda, dentro de las 6 primeras semanas
tras la intervención, sobre todo entre el tercer y séptimo
La queratitis es una infección del epitelio corneal y día postoperatorio, o de forma tardía, varios meses des-
con cierta frecuencia, pero no siempre, de otras capas pués de la cirugía.
de la córnea. Hasta hace unos años, las queratitis de
etiología bacteriana o fúngica eran raras y estaban aso- Los microorganismos más frecuentes en las for-
ciadas a un trauma ocular o de la superficie corneal. Sin mas agudas son los Stafilococcus coagulasa negativa
embargo, dos fenómenos nuevos han hecho variar la (>60%), seguido de S. aureus, S. pneumoniae, Strepto-
incidencia de esta infección: por un lado, el amplio uso coccus del grupo viridans y bacilos Gram negativos en
de las lentes de contacto, y por otro, la cirugía corneal un porcentaje pequeño de casos. En cambio, en las for-
no invasiva foto-refractiva, aunque esta última raramen- mas tardías se detectan microorganismos menos viru-
te se complica con infección. lentos, Propionibacterium acnes, Staphylococcus coagu-
lasa negativa y con menos frecuencia Corynebacterium
La queratitis es 6 veces más frecuente en portadores spp., y micobacterias atípicas como Mycobacterium
de lentes de contacto, debido no sólo a las posibles es- chelonae. Los hongos pueden representar en algunas
coriaciones y al uso inapropiado por parte del pacien- series entre el 8 y el 18% de los casos.
te, sino también a la hipercapnia e hipoxia corneal que
causan las lentes. La composición de la lente también La endoftalmitis postraumática, secundaria a
puede influir. Se ha observado que los trofozoitos de la penetración en el globo ocular de un cuerpo
Acanthamoeba tienen mayor facilidad de adherirse a las extraño,supone el 25%de las endoftalmitis (incluyendo
lentes de primera generación de hidrogel de silicona que el trauma rotura de la cápsula del cristalino). Las espe-
a las de segunda generación. Recientemente, el uso de cies de Bacilllus, especialmente Bacillus cereus, son los
un líquido de conservación de lentillas, con alto conte- microorganismos mas frecuentes, causando entre el 28
nido en polímeros, la contaminación de algunos lotes y y el 46% de estas infecciones, seguido de Stafilococ-
probablemente el empleo inadecuado de los usuarios, cus y de infecciones polimicrobianas. La endoftalmitis
ha facilitado la contaminación por hongos, y se ha aso- endógena es poco frecuente, representando el 2-17%
ciado a una epidemia internacional de queratitis por As- de todos los casos, y a menudo se produce en pacien-
pergillus, Fusarium y otros hongos filamentosos. tes inmuno suprimidos o adictos a drogas parenterales.
A diferencia de las otras formas de endoftalmitis, está
La mayoría de las queratitis adquiridas en la comu- causada con mayor frecuencia por hongos que por
nidad se resuelven con tratamiento empírico sin necesi- bacterias. Cándida spp. es el agente aislado en el 35%
dad de establecer el diagnóstico microbiológico. de todos los casos, y en segundo lugar Aspergillus spp.,
Puede cultivarse en los casos de endoftalmitis pos- Se ha analizado la alternativa de utilizar medios de
tquirúrgica tras implante. Una vez extraída, se introduce transporte en lugar de la inoculación directa, obtenién-
en 0,5 ml de solución salina estéril y se remite al labora- dose un rendimiento similar para la recuperación de
torio. bacterias y hongos, simulando intervalos de 3-4 horas
e incluso 24 horas tras la toma de la muestra. Se puede
1.7. Exudado palpebral utilizar como transporte un hisopo en medio Amies o
caldo peptonado como el BHI. El medio líquido pre-
Para obtener este exudado se debe frotar el borde senta la ventaja frente a la utilización de hisopos que
del párpado o la zona ulcerada con un escobillón de permite una homogeneización una vez que llega al la-
algodón o alginato cálcico previamente humedecida en boratorio, se puede realizar un único raspado. A partir
caldo TSB o BHI. del caldo, una vez homogeneizado, se pueden realizar
las extensiones para el examen microscópico, el subcul-
1.8. Muestras del aparato lagrimal tivo en varios medios sólidos y, además, el mismo caldo
sirve como medio de enriquecimiento.
Si hay exudado purulento procedente del canal o del
2.3. Humor vítreo
saco lagrimal, hay que aspirarlo con jeringa.
Las muestras de aspirado vítreo o lavados tras vitrec-
También se puede aspirar el material obtenido en tomía deben remitirse de forma urgente al laboratorio.
el curso de una dacriocistotomía o canaliculotomía. Si Una alternativa para el transporte y posterior cultivo del
se observan concreciones en el canal deben extraerse aspirado vítreo es la inoculación, directa tras la obten-
con una espátula o cureta y a continuación se extienden ción, en viales de hemocultivo pediátricos, ya que se
sobre un portaobjetos para su posterior tinción. Si se trata de muestras con un escaso volumen.
realiza la extirpación del saco o de la glándula lagrimal,
se debe introducir en suero salino estéril para remitirlo 2.4. Muestras del aparato lagrimal
al laboratorio.
Tanto los aspirados como las muestras resultantes de
1.9. Sangre una extirpación quirúrgica deben remitirse en contene-
dores con atmósfera reducida para detección de micro-
En caso de endoftalmitis hematógena han de practi- organismos anaerobios.
carse hemocultivos por punción venosa.
2.5. Biopsias y lentes
2. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA
MUESTRA Deben remitirse al laboratorio de forma urgente en
contenedor estéril con una pequeña cantidad de solu-
2.1. Exudados ción salina.
Es esencial que se remita al laboratorio de Microbio- (Factores importantes para una correcta toma)
logía el material aspirado de la cámara anterior y/o ma-
terial vítreo para establecer la etiología de la endoftalmi- • Menos del 4% son bacterianas.
tis. Para obtener el diagnóstico de endoftalmitis fúngica, • Suspender antibióticos al menos 72 horas.
se debe realizar el examen directo a partir de la muestra • No tomar en medio de transporte porque se diluye la
(montaje en fresco con potasa o con azul de lactofenol, muestra.
tinción con blanco de calcoflúor o tinciones histológicas • No tomar en medios líquidos.
como PAS o metenamina plata de Gomori) y cultivo en Realizar siembra directa en:
los medios habitualmente usados para recuperación de
hongos como el medio de Sabouraud con o sin antibió- • Agar chocolate
ticos. Recupera gérmenes “fastidiosos”, requieren un me-
dio de cultivo muy nutritivo: Haemophillus y Neisse-
Porcentaje de cultivos positivos en conjuntiva ria gonorrhoeae.
normal
• Agar sangre
• Cultivos negativos: aproximadamente el 9% Medio bueno para ver bacterias que producen he-
• Cultivos positivos: aproximadamente el 91% mólisis: alfa hemolisis: Streptococcus pneumoniae.
– Staphylococcus epidermidis 75-90% beta hemólisis: infecciones por Streptococcus. El
coco Gram positivo Staphilococcus aureus tiene buen desarrollo.
– Corynebacterium spp 20-75%
bacilo Gram positivo
– Propinebacterium acnés 50-75%
bacilo Gram positivo
Peptoestreptococo Anaerobius 50-75%
Coco Gram positivo
ANAEROBIO (no crece en los medios comunes)
• Bacterias
Dentro de los días 1 a 5 días del comienzo de las
manifestaciones clínicas.
• Virus
Dentro de los 3 a 10 días del comienzo de la mani-
festaciones clínicas.
Figura 1. Antibiograma específico en Endoftalmitis.
• Parásitos
Acantamoeba. Perdura en córnea. Antibiograma con los antibióticos que se usan
en Oftalmología
• Hongos
1: Eritromicina
Perduran mientras dure la enfermedad. 2: Cloranfenicol
Acantamoeba
Conjuntivitis virales
Tomar del sitio de lesión, NO de conjuntiva
• Adenovirus
• Herpes simplex tipo 1 Tubo con medio especial para PCR
• Enterovirus Placa con E coli
Calcofluor White
Recordar las muestras se deben tomar dentro de los
10 días al empezar los síntomas clínicos PCR Poner las muestras en la heladera a 4°C y en-
viar refrigerado.
Espátula de Kimura o Placa con E coli Poner la placa en estufa a 37°C
Hisopo dracron y/o enviar rápidamente.
Tubo con Medio de Cultivo PCR Calcofluor White Colorear y observar en micros-
copio de fluorescencia.
Hisopo de dacrón
Fondo de saco conjuntival 6. CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN
Hay que tomar células DE RESULTADOS
5. Sánchez C. (Coordinador), Guerrero C., Sánchez C. Reco- 18. McLeod S., Kumar A., Cevallos V., Srinivasan M., Whit-
gida, transporte y procesamiento general de las muestras. cher J.P. Reliability of transport medium in the laboratory
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tos/protocolos/microbiologia
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