ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

K
DENGAN ENCEPHALITIS
DI RUANG NUSA INDAH ATAS RSU dr. SLAMET GARUT

PENGKAJIAN
1. Biodata
1. Identitas Anak
Nama :An. K
Umur/tanggal lahir :23 minggu
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Golongan darah :B
Alamat :Kp.Hegar Manah DS.Depok Kec.Cisompet
2. Identitas Orang Tua
Nama ayah :Tn,R
Umur :27 tahun
Agama :Islam
Suku/Bangsa :Sunda
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
Penghasilan :Tidak Menentu
Alamat :Kp, hegar manah DS.Depok Kec.Cisompet
Nama ibu :Ny.M
Umur :21 tahun
Agama :Islam
Suku bangsa :Sunda
Pekerjaan :IRT
Pendidikan :SMP
Penghasilan :Tidak Menentu
Alamat :Kp. Hegar Manah DS.Depok Kec.Cisompet
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
1. Keluhan utama :Kejang
2. Riwayat penyakit sekarang :Pada saat pengkajian tanggal 30 Oktober
2015, ibu klien mengatakan anaknya masih kejang, muncul waktu kejang
sehari dua kali, datangnya kejang tidak tentu kadang pada pagi hari, siang
hari, atau pada malam hari dengan lama waktu kurang lebih 5 menit.
SMRS 2 hari di RS Pameungpeuk dengan keluhan kejang, hari ke 3 pulang
ke rumah, namun klien kejang kembali, dan dirujuk ke RSU dr Slamet
Garut.
B. Riwayat kesehatan lalu
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan selama hamil : 9 kali
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : Tidak ada
keluahan saat hamil
c. Riwayat terkena radiasi : Tidak ada
d. Berat badan selama hamil :60 kg
e. Riwayat imunisasi TT : 2 kali imunisasi
f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah :B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : Di rumah
b. Jenis persalinan :Spontan
c. Penolong persalinan :Bidan dan Paraji
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: Tidak ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : Sehat
b. Kesehatan anak saat lahir :Sehat
c. Tindakan (operasi atau tindkan lain) :Tidak ada operasi
d. Alergi :Tidak ada alergi
e. Kecelakaan :Tidak pernah kecelakaan
f. Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan
zat/subtansi kimia berbahaya :Tidak mengkonsumsi
obat-obatan berbahaya
g. Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya:Klien merupakan
anak pertama
 C. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram:

III. Riwayat Imunisasi

HB0 (0-7hari): Diberikan 1 kali
BCG: Diberikan 1 kali
DPT/HB1: Diberikan 1 kali
IV. Riwayat tumbuh kembang
A. Pertumbuhan fisik
Berat badan waktu lahir: 5 kg
Berat Badan MRS: 4,8 kg
Tinggi badan : 55 cm
Tumbuh gigi : Gigi belum tumbuh
B. Perkembangan tiap tahap
Berguling : pada usia 4 Bulan
V. Riwayat nutrisi
a. Pemberian asi: Iya diberikan ASI eksklusif saat lahir sampai usia 5 bulan
b. Pemberian susu formula :Tidak diberikan susu formula
c. Pemberian frekuensi
1. BCG : 1 kali diberikan
2. DPT (I, II, III,) : 1 kali diberikan
3. Polio (I,II, III, IV) : Belum imunisasi polio
4. Campak : Belum imunisasi canpak
5. Hepatitis : Belum imunisasi hepatitis
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Anak tinggal bersama orang tua di rumah kontrakan
b. Lingkungan berada di : Pedesaan
c. Rumah ada tangga : Tidak
d. pengasuh anak : Pengasuh anak ibu

VII. REAKSI HOSPITALISASI

A. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Alasan ibu membawa anak ke RS: Karena anaknya kejang
2. Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak: Iya
3. Perasaan orang tua saat ini: Sedih, karena anaknya sedang sakit
B. Orangtua selalu berkunjung ke RS: Iya, selalu ditemani orang tua

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
no Kondisi SMRS MRS
1 Frekwensi >8 x sehari 10x80cc
2 Nafsu makan Nafsu makan baik Nafsu makan baik
3 Jenis makanan ASI eksklusif PASI, dan
terpasang NGT
B. Cairan
no Kondisi SMRS MRS
1 Jenis minuman ASI Eksklusif Air putih
2 Frekuensi minum >8x sehari
3 Kebutuhan cairan Asering dan
Ka-en
4 Cara pemenuhan Terpsang
infus

C. Eliminasi
1. BAB
no Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 2-3 x sehari 1 x sehari ganti
samping
 2 Konsistensi lunak Lembek
3 Warna kuning Kuning
4 Bau Bau khas feses Bau khas feses

2. BAK
No Kondisi SMRS MRS
1 Frekuensi 2-3 x sehari ganti 3-4 x ganti
pempers samping
2 Warna kuning kuning

D. Istirahat Tidur
No Kondisi SMRS MRS
1 Jam tidur Klien dengan
a. Siang 30 menit keadaan lemah
b. Malam 8 jam dengan kesadaran
sopor
2 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
3 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

X. PEMERISAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
 keadaan umum :Lemah
 kesadaran :Sopor, E: 1, V: 1, M: 2
 tanda-tanda vital:
denyut nadi : 125 X / menit
suhu : 36,6 ~C
pernafasan : 55 x / menit
 berat badan : 4 kg
 tinggi badan : 64 cm
 Refleks
Moro : Tidak ada
Menghisap : Tidak ada
Menggenggam : Lemah
Rooting : Tidak ada
 Babinski :+
 Tonus aktivitas :Sulit menangis
B. Pemeriksaan Fisik Khusus
 Kulit
 Warna : Pucat
 Sianosis : Pada ekstremitas atas
 Tanda lahir : Tidak ada tanda lahir
 Kemerahan : Ada kemerahan dan lecet pada daerah bokong
 Turgor kulit : Elastis
 Suhu kulit : 36,6 C
 Kepala/ Leher
 Lingkar dada : 39 cm
 Gambaran wajah : Simetris
 Mata
 Bersih, mata membuka tapi tidak berkedip
 Sclera : Putih
 Telinga
Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan dari telinga
 Hidung
Simetris dan tidak ada pengeluaran cairan
 Mulut
Bibir tidak sumbing
Mukosa mulut : lembab
 Thoraks dan Paru-paru
 Bentuk : simetris
 Lingkar dada : 39 Cm
 Suara atau nafas : kanan dan kiri sama
 Bersih, vesikuler
 Pernapasan : alat bantu dengan pemberian oksigen
 Jantung
 Frekuensi denyut nadi : 125 x/m
 Bunyi jantung : S1/ S2 (lup dup)
 Abdomen
 Lingkar perut : 31cm
 Lunak
  Bising usus : 11 x/m
 Umbilicus
 Sudah puput
 Kering
 Genitalia
Perempuan, bentuknya simetris, ada lubang vagina, ada labiya mayor, ada labiya
minor, ada klitoris.
Kelainan : Tidak ada kelainan pada genitalia
 Anus :Ada lubang anus, tidak ada hemoroid
Di daerah bokong ada lecet
 Ekstremitas
 Gerakan : Rom terbatas
 Ekstremitas atas : Abnormal, M= 1
 Ekstremitas baswah : Abnormal, M= 2
 Spinal atau tulang belakang: tidak ada scoliosis (pembengkokan tulang belakang
ke arah samping kiri atau kanan)

XI. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium :

Tanggal 22/10/15
Kimia klinik
Hasil Flag Unit Nilai Normal
Elektrolit (Na) 142 Mg/dl 135-145
Natrium (K) 6,2 * mEq/L 3,6-5,5
Kalium (Ci) 105 mEq/L 98-106
Kalsium (Ca bebas) 3,42 * mg/dl 4,7-5,2

Tanggal 29/10/15
Hasil Flag Unit Nilai Normal
Hemoglobin 10.8 * d/dl 12,0-16,0
Hematokrit 35 % 25-47
Lekosit 11,460 /mm 2,800-10,600
Trombosit 494,000 * /mm 250,000-440,00
 Eritrosit 4,93 Juta/mm 2,6-5,8

Hitung jenis lekosit

Hasil Flag % Nilai Normal
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 * % 1-6
Batang 0 * % 3-5
Netrofil 46 * % 50-70
Limfosit 45 * % 30-45
Monosit 8 % 2-10

Kimia klinik

Hasil Flag Unit Nilai Normal

Glukosa darah puasa 72 Mg/dl 70-110

Elektrolyte
Natrium (Na) 130 * mEq/L 3,6-5,5
Kalium (K) 5,4 mEq/L 3,6-5,5
Klorida (Cl) 93 * mEq/L 98-106
Kalsium (Ca bebas) 2,17 * mg/L 4,7-5,2

b. Terapi :
Jum’at, 30/10/15
Asering
Metro 3x200
Dexa 3x1
Phenitoin 80 mg
Phental 2x20
Sabtu, 31/10/15
Kaen 3x200
Dexa 3x1
 Phental 2x20
Phenitoin 80 mg

ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 30/10/15 DS: ibu klien Virus atau bakteri Ketidakefektifan

mengatakan perfusi jaringan
anaknya kejang Masuk edalam tubuh otak

DO: Terjadi inflamasi

-GCS=
(E: 1, V: 1, M: 2) Terjadi dieschefalon
-sulit menangis
-mata tidak Enchepalitis
berkedip
Ketidakefektifan
perfusi jaringan otak

2 30/10/15 DS: ibu klien Enchepalitis Kerusakan

mengatakan kulit integritas kulit
anaknya kemerahan Penurunan kesadaran
dan lecet di bagian
bokong Tirah baring

DO: kulit tampak Kerusakan integritas

kemerahan dan kulit
lecet pada bagian
bokong

3 30/10/15 DS: ibu klien Tingkat pendidikan Kurang

mengatakan tidak pengetahuan
memberikan 10x Informasi yang
pemberian minimal
makanan PASI
Kurang pengetahuan
DO:
- Sisa makanan
PASI 7 bungkus
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan kesadaran

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang minimal
NURSING CARE PLANNING

TGL/ NO. TUJUAN INTERVENSI

JAM DP
30/10/15 Dx  - Status sirkulasi Manajemen sensasi perifer
1  - Perfusi jaringan : serebral 1. Monitor adanya daerah
 Kriteria hasil : tertentu yang hanya peka terhadap
 - Mendemonstrasikan benda tumpul
status sirkulasi yang 2. Instruksikan keluarga untuk
ditandai dengan: mengobservasi kulit jika ada isi
 - Tidak ada tanda-tanda atau laserasi
peningkatan tekanan 3. Gunakan sarung tangan untuk
intrakranial (tidak lebih proteksi
dari 15 mmHg) 4. Monitor kemampuan BAB
 - Menunjukkan fungsi 5. Monitor adanya
sensori motori cranial tromboplebitis
yang utuh: tingkat
kesadarn membaik, tidak
ada gerakan-gerkan
involunter

30/10/15 Dx  - integritas jaringan: kulit 1. Anjurkan kepada ibu klien

2 dan mukus membran agar anaknya menggunakan
-akses hemodialis pakaian yang longgar
Kriteria hasil: 2. Jaga kulit agar tetap bersih
- Integritas kulit yang baik dan kering
bisa dipertahankan (sensai, 3. Ubah posisi klien setiap 2
elastisitas, temperatur, jam sekali dengan miring kiri dan
hidrasi, pigmentasi) miring kanan
- Tidak ada luka atau lesi 4. Monitor kulit akan adanya
pada kulit kemerahan
- Perfusi jaringan baik 5. Oleskan minyak keletik pada
- Mampu melindungi kulit daerah yang tertekan
 dan kelembaban kulit 6. Mandikan/spone klien
 dengan sabun dan air hangat
7. Cegah kontaminasi feses dan
urin
8. Hindari kerutan pada tempat
tidur

30/10/15 Dx - Pengetahuan: proses 1. Berikan penilaian tentang

3 dalam pemberian tingkat pengetahuan keluarga klien
makanan PASI tentang pemberian makanan PASI

Kriteria hasil: 2. Demontrasikan pemberian

makanan PASI
-Keluarga mampu 3. Sediakan informasi pada
melaksanakan prosedur keluarga klien tentang pemberian
yang dijelaskan dengan makanan PASI dengan cara yang
benar tepat

-Keluarga mampu 4. Jelaskan informasi pada

menjelaskan kembali apa keluarga klien tentang kemajuan

yang dijelaskan oleh klien dengan cara yang tepat :

perawat monitor kemajuan BB klien

IMPLEMENTASI
TGL/ NO. IMPLEMENTASI PARAF
JAM DP
1. Memonitor adanya daerah pada telapak kaki kiri Kelompok 1
31/10/15 Dx dan kaki kanan yang hanya peka terhadap benda
09.30 1 tumpul, yaitu dengan cara di cubit oleh tangan
perawat. Saat dicubit telapak kaki kiri dan kaki
kanan klien bergerak dengan mengejat saat
telapak kakinya dicubit
2. Menginstruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada isi atau laserasi atau kulit klien ada
kemerahan dan timbul nanah
3. Menggunakan sarung tangan untuk keamanan,
untuk keamanan agar kulit klien terhindar dari
infeksi atau tetap terjaga bersih
4. Memonitor kemampuan BAB, klien mampu BAB
dalam sehari frekuensinya 1 kali, lembek, dengan
warna kuning dan bau khas feses
5. Memonitor adanya tromboplebitis, dijelaskan
apabila klien bengkak, klien segera diberikan
kompres hangat agar tidak bengkak kembali

31/10/15 Dx 1. Anjurkan kepada ibu klien agar anaknya Kelompok 1

10.25 2 menggunakan pakaian yang longgar, dijelaskan
karena dengan yang longgar kulit klien tidak
mudah lecet/kemerahan, dan keringat mudah
diserap dan tidak lembab pada kulit
2. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering,
dijelaskan agar tidak mudah kemerahan dan lecet
pada kulit
3. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali untuk
miring kiri dan miring kanan, dijelaskan agar kulit
klien tidak mudah lecet
 4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan,
dijelaskan harus selalu diperhatikan kulit klien
agar tidak muncul kemerehan atau lecet kembali
pada bagian kulit yang lain
5. Mengoleskan minyak keletik pada daerah yang
tertekan yaitu pada bagian bokong agar lecetnya
mudah kering
6. Memandikan/spone klien dengan sabun dan air
hangat agar kulit
7. Mencegah kontaminasi feses dan urin, dijelaskan
apabila klien terkena air kencing dan kotororan
BAB, klien akan mudah terinfeksi, jadi harus
segera dibersihkan dan dikeringkan pada bagian
genitalianya dan ganti celana yang baru dan
samping yang baru
8. Menghindari kerutan pada tepat tidur, dijelaskan
karena untuk mengindari kemerahan dan lecet
pada kulit karena akan mudah lembab jika tempat
tidurnya ada kerutan atau lipatan

31/10/15 Dx Kelompok 1
1. Memberikan penilain tentang tingkat pengetahuan
13.00 3
dalam pemberian makanan PASI, diberi nilai 1
karena keluarga kurang mengetahui pemberian
makanan PASI
2. Mendemonstrasikan pemberian makanan PASI
untuk klien, pada jam 13.00 diberikan makanan
PASI yang ke 4x dalam setiap 2 jam dengan
pemberian 10x80 cc/hari
3. Menyediakan informasi pada keluarga klien
tentang pemberian makanan PASI, dijelaskan
dalam sehari pemberian makanan PASI diberikan
10x80 cc, diberikan setiap 2 jam sekali yaitu dari
jam 07.00 pagi, jam 09.00 pagi, jam 11.00 siang,
 jam 13.00 siang, jam 15.00 sore, jam 17.00 sore,
jam 19.00 malam, jam 21.00 malam, jam 23.00
malam, dan terakhir jam 01.00 pagi.
4. Menjelaskan informasi kepada keluarga klien
dalam kemajuan berat badan (BB) klien,
dijelaskan kemajuan klien dalam penambahan
berat badan yaitu naik 8 ons jadi BB 4,8 kg dari
BB 4 kg.

EVALUASI

TGL/JAM NO. EVALUASI PARAF

DP

02/11/15 Dx S: Ibu klien mengatakan anaknya tidak kejang lagi, Kelompok 1

14.30 1 tetapi masih sulit menangis dan mata tidak berkedip,
kaki kiri dan kaki kanan saja yang dapat bergerak
dengan mengejat kalau dicubit, tidak ada isi atau
laserasi pada kulit, tidak menggunakan sarung
tangan apabila ibu membersihkan kotoran
BAB/BAK, klien BAB 1 kali, klien tidak
tromboplebitis atau bengkak

O: klien terbaring terus di tempat tidur, tidak

menangis, mata membuka tapi tidak berkedip

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi nomor 1-5

02/11/15 Dx S: Ibu klien mengatakan suka memakaikan anaknya Kelompok 1

15.00 2 pakaian longgar, selalu menjaga kulit anaknya agar
kering dan bersih, sudah mengubah posisi anaknya
untuk miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali,
 selalu memonitor kulit akan adanya kemerahan,
sudah mengoleskan minyak keletik pada daerah
bokong, sudah dimandikan/di spone dengan sabun
dan air hangat, sudah mencegah kontaminasi feses
dan urin, selalu menjaga kerutan pada tempat tidur
anaknya.

O: klien berpakaian longgar, pakaian bersih, tampak

kemerahan dan lecet pada bokong, tidak ada kerutan
pada samping tempat tidur

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi nomor 2,4,7,8

02/11/15 Dx S: Ibu klien mengatakan pemberian makanan PASI Kelompok 1

16.25 3 yang diberikan 10x80 cc/hari setiap 2 jam sekali, ibu
klien juga akan memberikan makanan PASI pada
jam 17.00 sore untuk pemberian yang ke 6x, ibu
klien sangat senang dengan penambahan BB
anaknya.

O: Makanan PASI sisa 5 bungkus, BB 4,8 kg

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi nomor 1- 4