UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS G3P0A2 UK 31-32 MINGGU DENGAN PEB

Tanggal masuk : 06 Maret 2017 Jam masuk : 00.10

Ruang/Kelas : Nifas, Lantai 2 Kamar No. :1E
Pengkajian tanggal : 07 Maret 2017 Jam : 16.00 Wita

1. IDENTITAS PASIEN
1.1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. M
Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Alalak Berangas RT. XX
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : PEB
No. Register : 28.03.XX

1.2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Tn. Darmawi
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Alalak Berangas RT. XX
Hubungan dengan pasien : Suami
 2

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

2.1. Keluhan utama
Saat dikaji klien mengeluh nyeri bagian kepala sebelah kiri, dengan kriteria:
P : Nyeri dapat berkurang apabila sambil memejamkan mata dan sambil
diurut.
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada daerah kepala sebelah kiri
S : Skala nyeri 3/ringan (skala 0-10)
T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit

2.2. Alasan masuk rumah sakit

Klien merasakan sakit kepala 3 hari yang lalu, muntah 5x, dan pandangan
mata kabur.

3. Faktor Perilaku kesehatan sebelumnya

2.1 Pengalaman kehamilan sebelumnya
Klien pernah mengalami keguguran sebanyak 2 kali.
2.2 Pengalaman melahirkan sebelumnya.
Klien belum pernah melahirkan
2.3 Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan
Klien tahu tentang tanda-tanda persalinan seperti perut mulas, keluar darah
lendir atau cairan dari vagina serta kontaksi uterus yang sering dan kuat
2.4 Upaya pemeriksaan kehamilan yang dilakukan
Klien selalu memeriksakan kehamilannya pada dokter setiap bulan atau saat
mengalami masalah maupun keluhan terkait kehamilannya.

4. Faktor Biologis
3.1 Riwayat menstruasi
3.1.1 Menarche : 12 tahun
3.1.2 Siklus : tidak teratur
3.1.3 Lama menstruasi : 7 hari
3.1.4 HPMT : 09 Juni 2016
3.1.5 Usia Kehamilan : 31 Minggu
3.1.6 HPL : 16 April 2017
 3

5. Pengkajian Fisiologis
5.1. Oksigenasi
5.1.1. Hidung
5.1.1.1. Reaksi alergi : Tidak ada
5.1.1.2. Sinus : Tidak ada
5.1.1.3. Lainnya : kebersihan baik, bentuk simetris, tidak ada
keluhan

5.1.2. Dada dan Axilla

Bentuk Dada : Simetris
Ventilasi : Baik
Respirasi : 22x/menit
Irama : Teratur

Hyperpnea Hypopnea
Kusmauls Normal √
Bunyi nafas :
Normal √ Stridor
Wheezing Ronchi
Crackles
Refleks batuk
 Volume Sekret :-
 Konsistensi :-
 Bau :-
 Warna :-

5.2. Nutrisi
Di rumah: Kebiasaan makan klien dirumah makan 3x sehari. Tidak ada
makanan pantangan untuk klien.
Di RS : Klien mengatakan selama di rumah sakit nafsu makan masih normal,
berat badan 120 Kg, pola makan masih teratur dengan memakan makanan
yang diberikan rumah sakit, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan
klien tidak ada makanan yang dipantang. Klien tidak mengalami gangguan
pencernaan.
 4

5.3. Eliminasi
4.3.1 BAK
Dirumah: kebiasaan BAK klien dirumah teratur ± 5-6 kali sehari. Dan
BAK lancar tidak ada gangguan
Di RS: Klien nampak terpasang kateter dan urine terlihat kuning

4.3.2 BAB
Dirumah: kebiasaan BAB klien dirumah teratur 2x sehari.
Di RS: Selama di rumah sakit klien BAB 2 hari 1x.

4.3.3 Perubahan setelah masuk rumah sakit

Perubahan setelah masuk rumah sakit adalah klien tampak hanya
berbaring saja di tempat tidur hanya bisa miring ke kanan dan miring
ke kiri.

5.4. Aktifitas dan Istirahat

5.4.1 Aktifitas
Di Rumah : Klien saat di rumah mampu untuk beraktivitas dengan
normaberat, atau melakukan aktifitas yang berat.
Di RS : Klien saat dirumah sakit hanya berbaring di bed tempat tidur
saja..
Pola Istirahat dan Tidur
5.4.2 Pola tidur
Saat dirumah klien biasanya tidur jam 9 malam dan bangun jam 5
pagi. Jika siang klien kadang-kadang tidur, namun hanya sebentar
saja, ±30 menit. Saat dirumah sakit klien kurang bisa tidur.

5.5. Sense
5.5.1. Penglihatan : Baik
5.5.2. Pendengaran : Baik
5.5.3. Pengecapan/rasa : Baik
5.5.4. Perabaan : Baik
5.5.5. Penciuman : Baik
 5

5.6. Fungsi neurologi

Reflek baik, fungsi pergerakan dan persarafan baik, tidak ada gangguan
fungsi saraf.

5.7. Cairan dan elektrolit

Klien terpasang infuse infuse RL + MGSO4 40%. Fungsi elektrolit tidak
diperiksa dalam pemeriksaan penunjang.

5.8. Fungsi endokrin

Klien tidak ada riwayat diabetes mellitus.

5.9. Pemeriksaan Leopold

 Leopold I : TFU 31 cm
 Leopold II : Teraba tahanan terbesar disebelah kiri, bagian bagian
kecil janin diseblah kanan.
 Leopold III : Teraba massa keras
 Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas
panggul.
Auskultasi : DJJ 137 x/m

5.10 Ekstremitas
a. Kulit
Kulit Klien berwarna gelap, tekstur teraba sedikit kasar dan
kering. Turgor kulit kembali <2detik.
b. Kuku
Warna kuku putih, kuku agak pendek dan terlihat tampak bersih.
c. Kesulitan dalam pergerakan
Klien tampak lamban ketika bergerak. Skala aktivitas : 2
(memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain).
d. Skala Otot
5555 5555
5555 5555
 6

6. Pengkajian Psikososial
5.1 Mode Konsep Diri : Klien bangga pada dirinya, puas atas apa yang
dimiliki dan selalu bersyukur
5.2 Mode Fungsi Peran : klien berperan sebagai istri dirumah, tidak dapat
mengerjakan perkerjaan rumah tangga seperti biasanya, dikarenakan
keadaan klien yang tidak memungkinkan dalam beberapa hari sebelum
masuk rumah sakit.
5.3 Mode Interdependensi : Tidak ada
5.4 Motivasi diri : Klien selalu memotivasi diri sendiri agar selalu semangat
dalam menjalani kehamilan serta gangguan kehamilan yang saat ini
dialaminya. Klien juga berharap agar cepat sembuh dan sehat kembali,
sampai melahirkan nanti dan dapat mempunyai anak karena ini adalah anak
yang pertama untuk klien.
5.5 Kompetensi personal : Klien suka memasak saat berada dirumah
5.6 Empati sensitivitas terhadap isyarat bayi dalam kandungan : Klien sering
mengajak bicara bayi dalam kandungannya, klien juga sering memberikan
stimulus dengan mengelus perutnya.
5.7 Sikap ibu terhadap kehamilan dan merawat kandungan: Klien sangat
bahagia saat tahu hamil, klien berkomitmen untuk menjaga baik-baik bayi
dalam kandungannya serta melakukan segala cara agar menjalani kehamilan
yang baik dan persalinan yang lancar. Keluarga juga mendukung penuh
klien.
5.8 Kecemasan: Klien cemas karena mengalami pusing yang hilang timbul, dan
klien merasakan meriang, padahal saat diukur suhu tubuh klien, suhunya
dalam batas normal. Klien takut hal itu menyebabkan terganggunya proses
perkembangan janin didalam kandungan
5.9 Depresi: klien tidak ada tanda-tanda depresi.
5.10 Stress (Pengalaman Kehamilan/Persalinan Yang Membuat Stress): Klien
belum pernah melahirkan, sehingga pada saat kehamilan sekarang dengan
masalah seperti ini klien sempat cemas sampai stress.

7. Maternal Role
6.1 Kemampuan ibu/ kepercayaan/confident terhadap perannya : ibu percaya diri
bahwa bisa melewati kondisinya saat ini. Klien yakin setelah kehamilan dan
 7

persalinan perannya dalam rumah tangga dan pekerjaan akan kembali dijalani
secara normal
6.2 Kepuasan ibu :
6.2.1 Apakah ibu merasa puas terhadap perannya saat ini : kurang puas
karena beberapa pekerjaan tidak dapat dikerjakan.
6.2.2 Apakah ibu menikmati perannya saat ini : ya
6.2.3 Apakah ibu merasa bahagia menjalani kehamilannya: ya

6.3 Dukungan Sosial

6.3.1 Dukungan emosi : klien mendapat dukungan emosi baik dari keluarga
maupun teman-teman.
6.3.2 Dukungan informasi: klien sering mencari informasi seputar kehamilan
dan masalah seperti yang dialaminya dari televisi maupun bertanya
langsung pada tenaga kesehatan misalnya dokter, perawat atau bidan.
6.3.3 Dukungan fisik: secara fisik klien normal, fungsi tubuh normal dan
memiliki sarana untuk menjalani aktivitas sehari-hari
6.3.4 Dukungan penghargaan : klien sering diberi penghargaan misalnya
dipuji oleh orang-orang terdekat karena kuat dalam menjalani
kehamilan yang terganggu saat ini

6.4 Fungsi Keluarga :

Dukungan suami : Suami sangat mendukung kehamilan klien, suami juga
selalu mendampingi klien selama di Rumah sakit atau saat memeriksakan
kehamilan klien.

8. Faktor Sosial Budaya

7.1 Ras : Tidak ada
7.2 Etnik : Tidak ada
7.3 Kemampuan penyesuaian diri terhadap budaya : klien mudah berbaur dengan
orang lain.
7.4 Status sosial ekonomi : klien sebagai ibu rumah tangga dan suami seorang
pekerja Swasta dengan status sosial ekonomi menengah keatas.
 8

9. Pengkajian Perilaku Spesifik

8.1 Persepsi tentang manfaat pemeriksaan kehamilan : ibu berpikir pemeriksaan
pada masa kehamilan merupakan hal yang sangat penting karena dapat
mengetahui perkembangan dari janin yang dikandungnya.
8.2 Persepsi tentang hambatan pemeriksaan kehamilan : klien tidak memiliki
hambatan dalam pemeriksaan kehamilan.
8.3 Persepsi tentang kemampuan diri : klien selama hamil kurang mampu
menjalani aktivitas sehari-hari sehingga tergantung dengan orang lain
8.4 Pengaruh interpersonal terhadap kehamilan (keluarga, kelompok dan tenaga
kesehatan): klien dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan klien, apalagi
yang dikandung akan menjadi anak pertama yang dimiliki sehingga seluruh
keluarga mendukung klien dan memenuhi semua kebutuhan klien selama
kehamilan.
8.5 Pengaruh dukungan sosial terhadap kehamilan : teman-teman dan juga
tetangga klien memahami kondisi klien yang sekarang, dan klien sering
dikunjungi untuk memberikan semangat.
8.6 Pengaruh adanya role model dalam menghadapi kehamilan : klien tidak
memiliki role model selama hamil.

10. Pengkajian Hasil perilaku

10.1. Komitmen terhadap rencana tindakan :klien mempercayakan semua
tindakan dan terapi kepada dokter, bidan serta perawat. Klien juga kooperatif
selama perawatan.
10.2. Komitmen terhadap rencana yang mendesak dan adanya pilihan yang
lebih baik : klien bersedia melakukan segala upaya untuk mengatasi masalah
kesehatannya.
10.3. Perilaku peningkatan kesehatan : klien mencari informasi kesehatan
melalui televisi, media sosial, keluarga, dan bertanya ke tenaga kesehatan.

11. Pengkajian Persepsi Ibu terhadap Kehamilannya

11.1. Seberapa jauh ibu mengetahui tentang kehamilannya:
11.2. Bagaimana ibu mengetahui keadaan kesehatan ibu dan janin : ibu
memeriksakan kehamilan pada dokter setiap 1 bulan sekali dan apabila
merasa kondisi kesehatannya terganggu.
 9

11.3. Bagaimana dukungan masyarakat terhadap ibu : Tetangga klien

memberikan dukungan pada klien saat menegtahui klien hamil seperti
sekarang ini.
11.4. Apa yang ibu lakukan untuk menjamin kesehatan ibu dan janinnya : ibu
menjaga dengan baik kehamilannya serta rutin memeriksakan
kehamilannya.
11.5. Seberapa jauh ibu mengetahui perannya sebagai calon ibu : ibu sangat siap
menjadi seorang ibu, apalgi sekarang adalah anak pertama yang ingin
dimiliki oleh klien.
11.6. Bagaimana ibu berinteraksi terhadap anak janinnya : ibu biasa mengelus
perutnya serta mengajak bicara janin dalam perutnya
11.7. Bagaimana ibu akan menjalani perannya sebagai ibu baik masih dalam
masa kehamilan ataupun nanti ketika sudah melahirkan : ibu akan
mengasuh anaknya sendiri
11.8. Apa yang ibu rasakan tentang perubahannya dimasa kehamilan: ibu merasa
sangat terganggu dengan rasa pusing yang dialami selama kehamilan.
11.9. Bagaimana ibu beradaptasi terhadap perubahan fisik selama masa
kehamilan : ibu merasa banyak perubahan dalam dirinya dan ibu mencoba
menerima namun tetap memperbaiki masalah yang ada
11.10. Bagaimana ibu beradaptasi terhadap perubahan aktifitas selama masa
kehamilan : ibu banyak menghabiskan waktu dirumah selama hamil.
11.11. Bagaimana ibu beradaptasi terhadap perubahan psikologis selama masa
kehamilan: ibu lebih sensitif selama masa hamil.

12. Pengkajian Arti dan Efek Kehamilan bagi Pasangan

12.1. Bagaimana pasangan melihat perubahan fisik istri/pasangan pada masa
kehamilan: suami merasa klien lebih agak gemukan dan kurang terawat
karena masalah yang dialami
12.2. Apa tanggapan istri terhadap pandangan suami terhadap perubahan
fisiknya pada masa kehamilan : klien merasa apa yang dikatakan suami
benar karena ibu kurang memperhatikan penampilannya.
12.3. Bagaimana pasangan melihat perubahan psikologis istri/pasangan pada
masa kehamilan : suami merasa klien lebih sensitif dari biasanya.
 10

12.4. Apa tanggapan istri terhadap pandangan suami/pasangan terhadap

perubahan psikologis pada masa kehamilan : klien merasa apa yang
dikatakan suaminya benar sehubungan dengan perubahan psikologis klien
12.5. Bagaimana hubungan ibu dengan pasangan selama masa kehamilan :
hubungan klien dengan suami lebih dekat karena kondisi klien yang lemah
dan memerlukan perhatian lebih.
12.6 Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Tanggal: 03-03-2017
WBC : 11,4 x 10^3 uL (normal: 4,0 -10,0 )
HGB : 14,6 g/dL (normal: 12,0 -16,0)
PLT : 167 x10^3/uL (normal: 150-450)

b. Laboratorium
Tanggal : 06-03- 2017
WBC : 10,2 x 10^3 uL (normal: 4,0 -10,0 )
HGB : 14,9 g/dL (normal: 12,0 -16,0)
PLT : 159 x10^3/uL (normal: 150-450)

II. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 07-03-2017/ DS : Klien mengatakan kepala terasa Hipertensi (Buku Saku Gangguan
16.00 WITA pusing. Diagnosis Keperawatan perfusi jaringan
hal. 252) serebral
DO : Klien tampak lemah dan
berbaring saja ditempat tidur. TD :
160/110 mmHg
N: 72x/menit, R: 22 x/m

2. 16.06 WITA DS : Klien mengatakan kepala terasa Agen cedera biologis Nyeri akut (Buku
nyeri dibagian sebelah kiri (hipertensi) Saku Diagnosis
P: Nyeri dapat berkurang apabila Keperawatan hal.
sambil memejamkan mata dan sambil 530)
diurut
Q: Nyeri ringan
R: nyeri pada daerah kepala sebelah
kiri
S: skala 3
 11

T:nyeri terasa ±10 menit

DO : Klien tampak meringis,

TD : 160/110 mmHg
N: 72x/menit, R: 22 x/m

DS : Klien mengatakan cemas karena

3. 16.15 WITA Perubahan besar (status Ansietas
mengalami pusing yang hilang timbul,
dan klien merasakan meriang, padahal kesehatan).
saat diukur suhu tubuh klien, suhunya (Buku Saku
dalam batas normal. Keperawatan, hal 344)

DO : klien hanya berbaring ditempat

tidur. TD : 160/110 mmHg, Nadi:
72x/menit, R: 22x/m, T: 35,0oC

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran arteri atau vena
(hipertensi)
2. Nyeri akut b/d agen cedera biologis
3. Ansietas b/d perubahan besar (status kesehatan)
 12

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Dx
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Kep
1 00201 Gangguan Dalam 3x24 jam 1.Monitor tekanan darah tiap 2 1.Tekanan diastole > 110
perfusi diharapkan: jam mmHg dan systole 160 atau
jaringan -Menunjukkan status 2.Kaji adanya tanda-tanda lebih merupakan indikasi dari
serebral b/d sirkulasi yang eklampsi (hiperkatif, reflek PIH
gangguan dibuktikan oleh patella dalam, penurunan nadi 2.Gejala tersebut merupakan
aliran arteri indikator berikut: dan respirasi, nyeri manifestasi dari perubahan
atau vena Gangguan ekstrim, epigastrium dan oliguria) pada otak, ginjal, jantung dan
(hipertensi) berat,sedang, ringan, 3.Kolaborasi dengan tim paru yang mendahului status
atau tidak ada (TD medis dalam pemberian anti kejang
Sistolik dan diastolik) kejang, dan anti hipertensi 3.Pemberian anti kejang
dapat mencegah terhadap
-Menunjukkan kognisi, kejadian eklampsi, dan
yang dibuktikan oleh pemberian antihipertensi
indikator berikut: dapat menurunkan tekanan
Ekstrim,berat,sedang,ri darah klien.
ngan, atau tidak ada
gangguan:
Berkomunikasi dengan
jelas, menunjukkan
perhatian, konsentrasi,
menunjukkan memori
jangka panjang dan
sekarang, mengolah
informasi, dan
membuat keputusan
yang tepat.

2. 00132 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Melakukan pengkajian 1. Mengetahui kualitas nyeri
agen cedera tindakan keperawatan secara komprehensif pasien
biologis 3x24 jam diharapkan mengenai lokasi, 2. Pemantauan tanda vital
pasien dapat karakteristik, lamanya, dapat menentukan
mengontrol nyerinya, frekuensi, kualitas nyeri perkembangan
nyeri berkurang dengan dan faktor presipitasi keperawatan
kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital 3. Menurunkan nyeri
Indikator 3. Menyakinkan klien akan 4. Meminimalkan nyeri
pemberian analgesik dengan menciptakan
1. Pasien mampu 4. Mengontrol faktor lingkungan nyaman
mengenali faktor lingkungan yang 5. Meningkatkan relaksasi
penyebab nyeri menyebabkan klien 6. Mengontrol rasa nyeri
 13

2. Mengenali onset merasa tidak nyaman

nyeri (ruangan, temperatur,
3. Memberikan cahaya).
analgesik 5. Lakukan teknik relaksasi
(kolaborasi dan distraksi seperti:
dengan tim - Bantu klien mencari posisi
kesehatan lain) yang nyaman
4. Melaporkan - Ajarkan teknik relaksasi
kontrol nyeri napas dalam
5. Pasien mampu - Berikan aktivitas yang
melaporkan menyenangkan untuk
nyerinya mengalihkan rasa nyeri
6. Klien 6. Kolaborasi :
mengetahui - Lakukan kompres hangat
frekuensi nyeri. - Pemberian obat
Keterangan: antihipertensi
1: tidak pernah
menunjukan
2: jarang menunjukan
3: kadang-kadang
menunjukan
4: sering menunjukan
5: konsisten
menunjukan

Setelah dilakukan 1. Dampingi klien, Bina

3 00146 Ansietas b/d 1. Mendampingi klien dan
tindakan keperawatan Hubungan Saling Percaya
perubahan membina hubungan
1x 24 jam diharapkan
dengan klien
besar (status kecemasan klien saling percaya dengan
teratasi. Dengan kriteria 2. Bantu atau dorong klien
kesehatan) klien, mungucapkan
hasil : Wajah klien mengungkapkan perasaan
salam, memperkenalkan
tidak tegang, klien saat ini
tampak rileks, klien diri, berkenalan, kontrak
3. Berikan penjelasan
dapat tenang. waktu, meminta
tentang prosedur tindakan
persetujuan.
yang akan dilakukan
2. Mendorong dan
selama perawatan.
membantu klien untuk
4. Mengajarkan teknik
mengungkapkan
relaksasi dan distraksi
perasaan klien saat ini
dengan napas dalam yaitu
dan mengajak klien
tarik napas dalam melalui
berdiskusi serta
hidung tahan selama 3
memfasilitasi selama
detik keluarkan dari mulut
berdiskusi dengan klien
dilakukan selama 3 kali
3. Menjelaskan tindakan
 14

berturut turut atau sampai yang akan dilakukan saat

klien merasa perlu. dirawat di rumah sakit.
4. Agar klien dapat
merasakan rileks, dan
tenang.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: 07 Maret 2017
No. Dx
No Jam Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Kep
1 16.00 00201 1. Mengkaji tanda-tanda vital setiap 2 1.TTV
WITA jam. (Jam: 16.00WITA) TD : 160/110 mmHg
N: 72x/menit, R: 22 x/m, T: 35,0oC

2. Mengkaji respirasi dan nadi klien. (Jam 2. N: 72x/menit, R: 22 x/m

16.00 WITA)
3.Apabila tensi masih diatas 160 mmHg, 3. Klien diberikan obat oral Dopamet
maka klien akan diberikan obat anti dengan dosis 500 mg (Jam: 20.00
hipertensi. WITA)

2 16.06 00132 1.Mengkaji skala nyeri 1.Nyeri masih dirasakan oleh klien
WITA 2.Monitor tanda-tanda vital dengan skala nyeri ringan. (Jam:
3.Pemberian obat antihipertensi untuk 19.25 WITA)
menurunkan nyeri kepala yang 2. TD : 160/110 mmHg
diakibatkan dari tensi yang tinggi N: 72x/menit, R: 22 x/m, T: 35,0oC
4.mengkaji apa penyebab dari nyeri yang 3.Klien diberikan obat oral Dopamet
dirasakan dengan dosis 500 mg
5. Melatih tekhnik relaksasi dan nafas 4.Klien mengatakan nyeri dirasakan
dalam secara mendadak, dan saat dimonitor
dari hasil tekanan darah didapatkan
160/110 mmHg
5. Klien dapat melakukan secara
mandiri. (Jam: 16.06 WITA)

3. 16.15 00146 1.Membina hubungan saling percaya 1.Memberi salam, memperkenalkan

WITA kepada klien diri, menjelaskan tujuan (Jam: 16.15
2.Mengkaji apa penyebab rasa cemas WITA)
yang dirasakan oleh klien 2.Didapatkan hasil klien merasa
 15

3.Menjelaskan Berikan penjelasan cemas karena merasakan pusing yang

tentang prosedur tindakan yang akan hilang timbul, dan merasakan badan
dilakukan selama perawatan. meriang, padahal saat di ukur suhu
4.Mengajarkan teknik relaksasi dan tubuh klien didapatkan hasil; T:
distraksi 35,0oC.
3.Memberikan penejlasan kepada
klien apa saja yang akan dilakukan
saat klien dirawat. (Contoh : apabila
dilakukan pemberian suntikan, klien
dan keluarga diberikan penjelasan itu
obat apa, dan tujuan nya apa.)
4.Klien dapat melakukan secara
mandiri, namun tampak masih
tegang. (Jam: 16.20 WITA)
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 07 Maret 2017
No. Dx Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Jam Paraf
NANDA (S) (O) (A) Selanjutnya (P)
1 19.20 00201 Klien mengataakan Klien tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi
masih merasakan lemah teratasi
pusing

2. 19.25 00132 Klien mengatakan Klien tampak Masalah belum Lanjutkan intervensi
kepala terasa nyeri meringis teratasi
dibagian sebelah
kiri
P : Nyeri dapat
berkurang apabila
sambil
memejamkan mata
dan sambil diurut.
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : nyeri pada
daerah kepala
sebelah kiri
S : Skala nyeri
3/ringan (skala 0-
10)
T : Nyeri muncul
hilang timbul ±10
menit

3 19.45 00146 Klien mengatakan Klien masih Masalah belum Lanjutkan intervensi
masih merasakan tampak tegang, dan teratasi
cemas karena rasa terlihat gelisah
pusing nya yang dengan gerakan
takut akan ekstra.
mengganggu
kehamilannya.
 VI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAPIE)
Hari /Tanggal: 08 Maret 2017
No. Dx Respon Subjektif Respon Objektif Implementasi (I) Evaluasi (E)
No Jam Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
NANDA (S) (O)
1 19.15 00201 Klien mengatakan Klien tampak Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi -Memonitor TTV S: Klien mengatakan kepala
masih merasakan lemah -Klien diberikan obat oral masih terasa pusing
pusing Dopamet dengan dosis 500 O: Klien tampak lemah
mg A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1.Monitor tekanan darah tiap 2
jam
2.Kaji adanya tanda-tanda
eklampsi (hiperkatif, reflek
patella dalam, penurunan nadi
dan respirasi, nyeri epigastrium
dan oliguria)
3.Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian anti kejang,
dan anti hipertensi
2. 19.30 00132 Klien mengatakan Klien tampak Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi -Mengajarkan teknik S: Klien mengatakan kepala
kepala terasa nyeri meringis relaksasi dan nafas dalam masih terasa nyeri di bagian
dibagian sebelah -Klien diberikan obat oral sebelah kiri.
kiri Dopamet dengan dosis 500 P : Nyeri dapat berkurang
P : Nyeri dapat mg apabila sambil memejamkan
berkurang apabila mata dan sambil diurut.
sambil Q : Nyeri seperti ditusuk-
memejamkan mata tusuk
dan sambil diurut. R : nyeri pada daerah kepala
Q : Nyeri seperti sebelah kiri
ditusuk-tusuk S : Skala nyeri 3/ringan
R : nyeri pada (skala 0-10)
daerah kepala T : Nyeri muncul hilang
sebelah kiri timbul ±10 menit
S : Skala nyeri O: Klien tampak meringis
3/ringan (skala 0- A:Masalah belum teratasi
10) P: Intervensi dilanjutkan
T : Nyeri muncul 1.Mengkaji skala nyeri
hilang timbul ±10 2.Monitor tanda-tanda vital
menit 3.Pemberian obat antihipertensi
untuk menurunkan nyeri kepala
yang diakibatkan dari tensi yang
tinggi
 4.mengkaji apa penyebab dari
nyeri yang dirasakan
5. Melatih tekhnik relaksasi dan
nafas dalam.

3. 20.05 00146 Klien mengatakan Klien masih Masalah belum teratsi Lanjutkan intervensi - Mengkaji apa penyebab S: Klien mengatakan masih
masih merasakan tampak tegang, dan rasa cemas yang dirasakan merasakan cemas karena rasa
cemas karena rasa terlihat gelisah oleh klien pusing nya yang takut akan
pusing nya yang dengan gerakan -Mengajarkan tekhnik mengganggu
takut akan ekstra. relaksasi dan distraksi O: Klien masih tampak tegang,
mengganggu dan terlihat gelisah dengan
kehamilannya. gerakan ekstra.
A:Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1.Mengkaji apa penyebab rasa
cemas yang dirasakan oleh klien
2.Menjelaskan Berikan
penjelasan tentang prosedur
tindakan yang akan dilakukan
selama perawatan.
3.Mengajarkan teknik relaksasi
dan distraksi.
 Banjarmasin, Maret 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(...............................................) (...............................................)