Sistema Osteomioarticular I

O exame físico aqui é complementar e muito seguimentado. Obedece aos relatos do paciente.

Anamnese

Têm-se dois grandes grupos. As doenças relacionadas à ortopedia sendo causada principalmente por trauma
e um evento agudo. O outro grupo compreende as doenças reumatologicas e essas têm historia clinica rica.
 Identificação: sexo, idade, ocupação.
 HDA
o Dor
 Caracterização da dor
 Evolução / cronologia
Agudo/Recorrente/Crônico/Crônico progressivo
o Manifestações sistêmicas além das manifestações locais
 HPP
 HFam
 HS (podem estar intimamente ligadas as doenças reumatológicas)

Exame Físico Geral

Tem que atentar para as doenças de repercussões sistêmicas que tem alterações em:
 Fácies
 Pele e Fâneros
 Mucosas
 Postura Estática
 Marcha
 Fácies típico de fotossensibilidade do lúpus, asa de
borboleta ou vespertilho.

Alopecia, que também é comum no lúpus e outras

doenças de repercussão sistêmica. Corresponde a uma
área onde o individuo teve uma perda de cabelo
(peladeira)

Boca que não abre e tem

espessamento do subcutâneo, tem
uma microstomia-esclerodermia. 

Característica de
esclerodermia onde
os dedos tem
subcutâneo infiltrado
e ficam roliços
também não faz prega na pele. Há ainda desgaste de falange
distal e a unha acaba sobrando.
 Unha psoriática pode estar relacionada à artrite psoriática
Eritema nodoso no subcutâneo
característico de doença reumática
especialmente da artrite reumatoide na
febre reumática também acontece. É
marca sistêmica de doença articular.

Aftas orais
relacionadas à
doença de Beçet, podem dar na vagina também
 Variações de postura por doenças da coluna

Exame Osteomioarticular

1. Articulações

 Inspeção
 Palpação
 Movimentação
 Artralgia ≠ Artrite: Na artrite tem artralgia(dor), mas pode ter dor articular sem ter artrite(inflamação)
 Sinais Inflamatórios (flogísticos): presentes na artrite Dor/Calor/Edema de partes moles/Rubor
 Um joelho edemaciado e vermelho faz crer que há uma artrite
 Tem que olhar se existem deformidades congênitas como :Pé plano e cavo/Geno valgo e varo/Nódulos
articulares/Alterações na curvatura da coluna

 O Pé plano e o cavo tem manifestação dolorosa porque muda o

plano de equilíbrio. Geram em longo prazo repercussão em partes
moles como tendões e músculos
que sustentam essa região.

Genuvalgo e genuvaro causam estresse

para a articulação, tem desgaste
da parte óssea e de tendão e músculo


Nódulo de Bouchard: associado à

doença inflamatória comum na artrite
reumatoide, acomete as
interfalangeanas proximais.

Nódulo de Heberden: comum em idosos e

pessoas com artrose primaria ou sistêmica,
tem padrão de nódulos nas interfalangeanas distais 

 Ruídos articulares
Estalos: O que estala é tendão, por estiramento de fibra.
Crepitações: mais preocupante, lembra articulação friccionando no seu ponto de contato ósseo por algum
motivo (seja desgaste cartilaginoso ou falta de líquido).
 Limitação dos Movimentos: Passiva/Ativa/Contrarresistência. Se há limitação funcional pode haver dano
articular mais expressivo.
 Bloqueios onde à articulação não mobiliza.
 Aumento de Mobilidade
o Congênito – Síndrome de Ehler-Danlos : quando o individuo tem várias manifestações de elasticidade
exagerada como colocar o polegar no antebraço
o Lesão aparelho articular, por exemplo, lesão de tendão.

2. Ossos
Alterações relacionadas com fraturas.
Dor: por ex: a palpação. Tumefação óssea: por ex: sarcoma de úmero. Deformidades. Fraturas: é comum ter
hematomas associados.
3. Partes Moles
 Tendões e Bainhas
o Exame dos Tendões e Bainhas
 Aumento de Volume formando Nódulos tendíneos
 Ruturas de tendões e assim há falha da musculatura
 Ruídos de Fricção
 Tenossinovite que leva ao processo inflamatória do tendão e altera também movimentação
 Cisto sinovial

Nódulo tendíneo além de dar dor pode,

durante a mobilização, ser encarcerado e o
dedo fica travado- em gatilho.

Citos sinoviais que são muito comuns no

punho

 Bursas
A bursa que mais causa problema é a do ombro. Mas há a bursite pré patelar e a trocantérica que podem
inflamar e ter repercussão em todo membro.
o Exame das Bolsas Serosas (Bursas)
Palpação: Superficiais (Tumefação e Sinais flogísticos locais); Profundos (Dor).

 Músculos
o Exame dos Músculos
 Hipertrofia e Atrofia: Quando tem atrofia tem que tentar identificar a causa, se é: Neurológica(falta de
estímulo),Miopatia,Articular(limita mobilização e assim estímulo),Condições sistêmicas,Corticoterapia
 Perda de Força
 Contratura
 Dor
 Ossificação
Obs: Existem síndromes congênitas que causam miopatia e atrofia severa.

Sistema Osteomioarticular II
 Exame Articular Específico
1- Crânio – Articulação Temporomandibular (ATM)
Disfunção bastante frequente que pode estar relacionada à: dificuldade de oclusão, bruxismo (principalmente
em pessoas tensas e ansiosas que acabam rangendo o dente e levando a um desgaste articular).
Ao examinar é avaliado: - Na inspeção verifica a abertura e fechamento de boca (Assimetria na oclusão) e
Tumefação. Na palpação: Indicadores no canal auditivo (Assimetria, crepitações e estalos). Mobilização:
Abertura e fechamento da boca, Protusão e retrocesso (de queixo), Lateralização. Normalmente tem que caber
dois dedos do paciente. Se for menor que isso pode ser um sinal de disfunção de ATM.
O estalo que é discreto e não tem desvio não tem muita importância clinica.
Há pacientes que tem um desgaste tão grande que a mandíbula cai, ai faz-se uma manobra para o retorno. O
dedo vai dentro e os outros apoiam, ai puxa e depois encaixa.
A cefaleia temporal pode estar intimamente ligada ao desgaste ou disfunção da ATM.

2- Coluna Vertebral
Temos várias variações da coluna, e talvez seja o que mais chegue para o médico, do ponto de vista clinico, são
dores relacionadas a coluna.
Temos variações de curvatura, que são melhores vistas de perfil, onde eu avalio as concavidades, ou seja, as
lordoses cervical e lombar e as convexidades que são as cifoses torácica e sacral. Podemos ter lordoses e cifoses
fisiológicas/anatômicas e podemos ter variações dessas curvaturas. As cifoses e lordoses normais, quando elas
estão aumentadas ou diminuídas eu terei problema (por exemplo: O próprio Juli possui uma hipolordose lombar,
a lombar dele é menos curva do que o habitual, devido a isso, acaba ocorrendo uma sobrecarga da musculatura
paravertebral, o que gera muita dor). A hiperlordose é muito comum em mulheres que andam muito de salto
alto (toda empinada), e isso também será um problema. Portanto, tanto a curvatura excessiva quanto aquela
aquém do ideal gera uma sobrecarga pra toda musculatura não óssea da coluna vertebral.·.
Padrão normal da coluna vertebral abaixo.
Outra mudança de curvatura, e nesse caso a
gente avalia com o paciente de costas é a
escoliose, que são as curvaturas laterais. Junto
com a escoliose eu tento avaliar também o
alinhamento de cintura: cintura escapular e
cintura pélvica, por que os ombros e as cristas
ilíacas também ficam desnivelados quando tenho
a curvatura lateral da coluna. Processos
espinhosos do pcte com lordose possuem grande
desvio, ombro mais alto que o outro, e cintura
também, porem há inversão, por exemplo:
ombro direito mais alto e região da cintura
esquerda mais alta.··. Na palpação da
musculatura paravertebral, essas possuem
tensões completamente diferentes de um lado e
de outro. Paciente faz uso de colete ortopédico.

Abaixo imagem de paciente com escoliose. Da para ver

nitidamente no exame de raios-X, a coluna no formato
de um S e o desnível dos ombros quando a pessoa realiza
a flexão.··.
Coluna cervical:

Inspeção: Avaliar posição da cabeça, avaliar partes moles (se tem torcicolo, cervicalgia, ou se tem sinais de
espondilite anquilosante, que é uma doença muito especifica, pescoço fica para frente e fixado, sem
mobilidade).
Palpação: Terei palpação do processo espinhoso, e da musculatura paravertebral para avaliar suas
características.
Mobilização: Realizo mobilização da coluna cervical em flexão e extensão, rotação lateral e inclinação lateral
para ver se tem dor ou dificuldade para realizar algum movimento.
Coluna Torácica: Inspeção: Irei avaliar mais uma vez se tem cifose ou escoliose, palpação de processo espinhoso
e de musculatura e na mobilização que coluna torácica faz é rotação, basicamente, e veremos a expansão
inspiratória torácica através dos movimentos respiratórios.
Coluna Lombo-sacra: Inspeção: Noto se a lordose fisiológica esta ou não alterada, e escoliose (vejo se tem desvio
ou dor), e avalio junto com a avalição lombar a repercussão disso para membro inferior, é muito comum termos
alterações de coluna lombar com compressões nervosas e levando a dano ou repercussão para os membros
inferiores. Palpação: dos processos espinhosos e musculatura, avaliação da articulação sacroilíaca e do nervo
ciático. Percussão: apenas para diagnostico diferencial, renal, quando tenho uma dor unilateral lombar, a gente
precisa diferenciar se essa dor lombar tem origem no rim ou na coluna, nesse caso a punho percussão de
Giordano nos ajuda. Mobilização: nessa região é flexão e extensão, inclinação e rotação; se o paciente sentir dor
em algumas dessas manobras, aumenta- se a chance que o problema dele seja de coluna e não de rim, por
exemplo.
Do ponto de vista neurológico, só para lembrarmos, onde tem que estar o problema da coluna de acordo com
a repercussão periférica, ele mostrou um quadro com cada raiz, musculo comprometido, etc. Na coluna
vertebral, se eu tenho lesões de raízes especificas, eu passo a ter comprometimento de reflexos, de músculos e
de alteração sensória de acordo com a raiz da lesão (ele disse que não vai pedir isso).
Ombro:
Inspeção: Presença de edema atrofia muscular, o nivelamento da cintura de um lado e do outro, e a luxação.
Palpação e Mobilização: vou avaliar todo o movimento – flexão e extensão, adução e abdução, rotação interna
e externa, e movimentos complexos como de circundação, elevação. O ombro é uma das articulações que mais
possuem movimento.
- Articulação acromioclavicular: Fazer manobra do cruzamento em adução dos dois braços para avaliar se essa
articulação esta boa.
- Bursa Subacromial e Subdeltoidea: Manobra para avaliar Bursite; isso envolve toda uma característica clinica
de limitação de movimentação, dor, sinal flogistico local quando se tratar de uma bursite aguda.

- Manguito Rotatório: Músculos relacionados ao manguito, com seus ligamentos que dão sustentação ao ombro
e ajudam na mobilização. No mesmo ponto que palpo a Bursa, tenho o ponto de ligação da maioria dos músculos
que compõe o manguito. Se tenho fraqueza, dificuldade de mobilização, não só pela dor que é característica da
bursite, uma possibilidade é que se tenha ali também ali lesão. Um movimento clássico que se faz para ver se o
individuo possui ruptura realmente de parte do manguito rotatório é a avaliação para saber se ele consegue
realizar a sustentação do braço; pego o braço do individuo e levanto-o acima da cabeça, se o manguito estiver
lesado, quando o individuo vai se cansando e abaixando os braços, ao chegar em 90º ele não consegue cair
lentamente, o braço despenca (antes dos 90 há uma compensação por outros músculos).
-Tendão e Sulco Biciptal: No úmero, percebemos que há um sulco na palpação, e nesse sulco tem uma estrutura
que é o tendão da cabeça longa do bíceps. Se há um processo inflamatório desse tendão, ele vai ser bastante
doloroso na palpação dessa região.

- Luxação: Eu posso ter a luxação anterior, saiu a cabeça do úmero e veio para frente e eu posso ter a luxação
posterior, que normalmente é mais traumática que a anterior. A mais frequente é a anterior.
Na foto, percebe-se que onde teria a cabeça do úmero, tem-se um buraco – Ombro em cabide. Essa é uma
situação, na qual, se temos um paciente com fragilidade grande e luxa frequentemente, ele não tem grande dor.
Agora, por exemplo, um jogador de futebol, que tem um trauma de repente e luxa, logo, sentirá uma grande
dor.

Cotovelo:
Também teremos a parte de inspeção e palpação e mobilização (flexão e extensão, pronação e supinação).
Na inspeção e palpação iremos avaliar os epicôndilos e o processo do olecrano, se tem ou não sinal inflamatório,
se tem ou não hipersensibilidade, palpar nervo ulnar (aquele que da o choquinho), e luxação (essa luxação não
consegue corrigir com manobras simples, como no ombro, ela é sempre traumática, mais complicada).

- Bursite Olecraniana: Geralmente ocorre devido a trauma ou artrite. Olecrano fica doloroso e com edema
superficial. Gota pode fazer com que se aumente a bursite do olecrano.

- Artrite de cotovelo: vou ter processo inflamatório com derrame sinovial, esse derrame é muito fácil de ser
visto, já que o cotovelo é magrinho, é fácil ver quando há derrame na região entre os epicôndilos e o olecrano.
Além do derrame, terei edema, calor, rubor.

- Epicondilite: lesões bastante frequentes no nosso dia-a-dia.

* Lateral: Comum pelo movimento do tenista, extensão do punho, pronação e supinação do antebraço. Paciente
terá dor à extensão do punho contrarresistencia.

* Medial: Devido ao movimento de flexão do punho. Haverá dor à flexão do punho contrarresistencia.
Logo, quem gera a epicondilite é a movimentação de punho, longe do cotovelo, muitos não relacionam isso no
tratamento, já que a dor esta no cotovelo, mas a causa é no punho; para enfaixar precisa ser de um ate o outro.

Punho e Mão:

Inspeção: das articulações, tendões e musculatura. Posso ter edemas, atrofias e angulações diferenciadas por
alterações do aparelho articular.

Palpação: palpar e avaliar os ossos da região do punho, e articulações dos tendões.

Um detalhe importante: tabaqueira anatômica. Na tabaqueira anatômica, profundamente tenho o escafoide,
pouco vascularizado que fratura com certa frequência.

Mobilização: Flexão e extensão do punho, desvio ulnar e desvio radial; os dedos também possuem flexão e
extensão, abdução e adução, e o polegar ainda faz o movimento de oponência que é o movimento de levar o
dedo ate o contralateral (dedinho). Do ponto de vista de sensibilidade, é importante saber:

Osteoartrite: Nodulos de Heberden e Bouchard; sequela importante

relacionada à artrite reumatoide, na qual há o desvio ulnar, pcte tem
lesão óssea e vai desviando as mãos lateralmente.

Cistos sinoviais:

-Contratura de Dupuytren: Há uma contratura do 4, 5 dedos, o individuo não consegue estender, esta
relacionado ao alcoolismo.
- Dedo em gatilho: Nódulo do tendão que entra na bainha e depois fica agarrado.

Síndrome do Túnel do Carpo

- O túnel do carpo é um túnel onde passam várias estruturas (principalmente os tendões) e o nervo mediano.
Eu tenho uma cápsula que recobre todas essas estruturas. Por fatores diversos, às vezes não reconhecidos, tem-
se um espessamento dessas estruturas e começam a ficar espremidas dentro desse espaço. Essa compressão
dessas estruturas é o que chamamos Síndrome do Túnel do Carpo. A principal estrutura que ao ser comprimida
gera sintomas é o nervo mediano que perde seu funcionamento adequado. A cirurgia retira uma parte dessa
capa fibrosa para folgar um pouco as estruturas comprimidas.
- Há retenção hídrica com edemas desses tendões afetados. A causa não é identificada na maioria das vezes. É
mais comum em mulheres pós menopausadas e mulheres com hipotireoidismo provavelmente por infiltração
dessas estruturas.

- Para diagnóstico tem algumas coisas que chamam atenção:

(1°) Parte motora: o nervo mediano está associado à
força do polegar em fazer abdução. Além de perder força
nessa região tenar, também tenho tendência à atrofia
dessa musculatura. Perco essa parte gordinha do polegar
por atrofia dessa musculatura (atrofia da eminência
tenar, foto abaixo). Esses pacientes com atrofia já têm
essa lesão do nervo há mais tempo.

(2°) Parte sensitiva: dois testes nos ajudam muito a avaliar esse quesito. O primeiro é o Teste de Tinel  tenho
a percussão da região do túnel do carpo e, como o nervo mediano está comprimido, quando percuto o túnel do
carpo o paciente sente parestesia/formigamento na região inervada por ele (polegar até metade medial do
quarto dedo). O outro teste é o Teste de Phalen  faço uma hiperflexão do punho (o indivíduo pode ficar até
um minuto nessa posição). Quando faço essa hiperflexão, também tendo a comprimir mais as estruturas do
túnel do carpo e também terei formigamento/parestesia na região de inervação do nervo mediano. Fotos das
manobras abaixo.

- Normalmente a queixa principal do paciente é formigamento e fraqueza em momentos em que ele precisa
muito da força do polegar, por exemplo, ao abrir potes.

Membro Inferior

1) Quadril
- No quadril, tenho a articulação coxofemoral e outras estruturas musculares que ajudam a sustentar o
movimento entre uma perna e outra ao caminharmos.
- À inspeção, devemos observar se há variação da marcha.
- Na palpação do quadril é importante avaliar estruturas como o ligamento inguinal (por onde passam nervo,
artéria e veia nessa sequência, além de linfonodos). Há possibilidade de hérnias nessa região. Vou avaliar as
bursas, principalmente a bursa trocantérica (é a que mais costuma dar problema na articulação do quadril), tem
também a bursa do psoas que fica abaixo do ligamento inguinal e a bursa isquioglútea que fica posteriormente.
Bursa trocantérica: quando inflamadas são dolorosas à palpação. O paciente tem com queixa principal a
percepção de dor ao caminhar porque a mobilização da coxofemoral fica dolorosa pelo processo inflamatório
instalado na região.

- Na mobilização, vou avaliar flexão (1ª figura abaixo) e extensão. Sendo que na extensão posso deixar a perna
pendente na cama.

- Para avaliar abdução (2ª figura acima) e adução (3ª figura acima) eu giro quadril para fora e para dentro,
respectivamente.
- Para avaliar rotação interna e externa da coxa, é importante lembrar que a perna fará movimento oposto:
quando faço rotação interna da coxa  perna gira para fora; quando faço rotação externa da coxa  perna gira
para dentro (4ª figura acima).
- Existem diversos testes para avaliar o quadril, falaremos só dos mais importantes e mais frequentes.
1°) Teste de Fabere-Patrick (imagem abaixo): faz-se flexão da perna e da coxa, faço rotação externa da coxa e
apoio o calcanhar no joelho contra-lateral. Isso é para testar principalmente a coxofemoral. Quando o paciente
tem doença da articulação coxofemoral, dependendo da intensidade desta, ele já tem dificuldade desde a
flexão. Para finalizar a manobra apoiando o calcanhar no joelho contra-lateral é importante que eu estabilize a
bacia e aperte o joelho, abrindo assim a articulação, promovendo rotação máxima da coxofemoral. Esse paciente
com doença da articulação coxofemoral ou não vai conseguir executar essa manobra ou terá dor no local da
articulação. Ele pode não sentir dor na coxofemoral e sim na sacro-ilíaca, pois eu também estou abrindo a bacia.
Não é um teste para sacro-ilíaca, para testar sacro-iliite, mas pode detectar dor nesta região. O Teste de Volkman
é mais específico para sacro-ilíaca: nele você pega as duas cristas ilíacas e empurra lateralmente, como se você
estivesse abrindo o quadril, e ai você forçará a sacro-ilíca e o indivíduo terá dor, não onde você está apertando,
mas lá atrás na sacro-ilíaca.
 2°) Teste de Trendelenburg: avaliação do Sinal de Trendelenburg. O Sinal de Trendelenburg é quando eu perco
a capacidade de sustentação do quadril pelo glúteo na caminhada. Quando eu caminho, eu elevo o quadril
contra-lateral, pelo movimento do músculo glúteo, ao dar o passo (exemplo: dou passo com perna esquerda 
elevo quadril direito com músculo glúteo direito para dar o passo com perna direita). Se o indivíduo perde a
capacidade de contração do músculo glúteo (por busite, processo inflamatório ou fraqueza dessa musculatura),
quando ele vai andar, ele cai o quadril do lado acometido, ele não consegue sustentar o quadril. É importante
diferenciar se ele não anda assim porque tem uma perna mais curta que a outra.

2) Joelho

- Vou avaliar o joelho na marcha e inspecionar os contornos dos joelhos para avaliar edema, bursites, atrofia de
musculatura (principalmente do quadríceps) e simetria dos dois lados.
-
Observar se há joelho varo (1ª foto abaixo) ou joelho
valgo (2ª foto abaixo). Lembrando que “joelho valgo não
cavalga”. São alterações anatômicas do joelho.

- Na avaliação do joelho, eu habitualmente avalio bem com o joelho flexionado e perna pendente  paciente
sentado na maca. Posso avaliar com ele deitado, mas sentado facilita a técnica de exame físico. Vou avaliar
côndilos e epicôndilos femorais, o platô tibial, patela, os tendões do joelho, os ligamentos do joelho, bursas
pré-patelar e anserina (está posteriormente ao joelho), a possibilidade de lesão cística dessa região (Cisto
Poplíteo/de Baker) e derrame sinovial (sinal da tecla e sinal do rechaço da patela  bons para avaliar derrames
de menor volume).
- Na mobilização do joelho, avaliaremos flexão e extensão, rotação interna e externa (que são juntas com o pé),
e técnicas para avaliar estruturas específicas (tendões, ligamentos). O ideal é que o joelho esteja
despido/exposto.
- Na inspeção, vou comparar um joelho com outro, observando presença de edemas, derrames articulares e
avaliando se as fossas entre côndilos e patela têm profundidades semelhantes  a medida que vou tendo
derrames articulares, essa área que é depressiva, começa a inchar e ficar mais volumosa. Quando o derrame é
grande e o joelho fica globoso, torna-se muito fácil ver derrame articular, o problema é quando o derrame é
menor/discreto. Nesses casos, temos duas manobras para nos auxiliar.
1ª) Manobra da Ordenha: Pego cá em cima na articulação, comprimo ao redor da patela, como se eu estivesse
ordenhando/empurrando o líquido para o porção inferior. Em seguida, eu tento comprimir esse liquido de um
lado palpando do outro para ver se sinto conteúdo líquido nessa porção inferior de um lado para o outro (aperto
de um lado e vejo se vou sentir esse líquido do outro lado que estou apenas palpando). Gera dor apenas se o
derrame for por doença inflamatória (exemplo: artrite infecciosa), mas ai de cara já tenho um joelho quente,
avermelhado.
2ª) Manobra da Tecla: Normalmente a patela encontra-se quase encostada no fêmur, tenho um espaço
mínimo entre eles. Quando eu comprimo a patela sobre o fêmur, tenho a percepção de estar empurrando algo
já quase encostado. Entretanto, em situações em que tenho um pouquinho de derrame, quando aperto a patela
sobre o fêmur tenho a sensação de estar apertando uma tecla de piano. A distância entre fêmur e patela
aumenta, sinto que há uma folga e a patela vai devagarzinho até bater no fêmur  sinal de que há líquido ali.
As vezes o derrame é tão grande que não tenho nem o Sinal da Tecla porque a patela não chega no fêmur 
nessas situações de derrames maiores não preciso pesquisar o Sinal da Tecla.

- Ligamentos: eles ajudam na sustentação do aparelho articular. Para testá-los vou fazer força para o joelho ir
onde não pode, se tiver lesão vou notar frouxidão da articulação naquele sentido. Essa frouxidão pode causar
dor principalmente se for uma lesão traumática recente e a lesão ligamentar for parcial  estou forçando um
ligamento que está recém lesado.
I) Avaliação de ligamento colateral medial e lateral: Os ligamentos colaterais medial e lateral impedem que o
joelho faça movimentos laterais, já que o joelho é para fazer movimentos para frente e para trás. Eles passam
lateralmente à articulação ou em sua face lateral ou em sua face medial. Para avaliar, coloco paciente em
decúbito dorsal  dobro a perna e forço nos sentidos lateral e medial. É importante fixar bem a coxar para não
fazer o movimento de quadril (rotação de coxa)  a coxa deve estar fixada para eu ver se está abrindo a
articulação do joelho, posso até fazer movimento contrário com a coxa para ela não mexer. Num joelho normal,
ele mexerá discretamente, mas continuará firme, não há frouxidão. Vide imagens abaixo.

II) Avaliação de ligamento cruzado (Sinal da Gaveta) anterior e posterior: Eles cruzam entre tíbia e fêmur e
impedem que a articulação fique frouxa para frente (cruzado anterior) ou frouxa para trás (cruzado posterior).
Na avaliação, decúbito dorsal, coxa e perna fletidas, fixo o pé. Para testar o cruzado anterior vou puxar a perna
para frente (ele impede que a tíbia do paciente venha para frente ao puxar para frente). Se tenho lesão, vou
perceber frouxidão. A sensação que o paciente lesado tem é de que a perna vai sair fora. Algumas pessoas, o
joelho sai do lugar até ao subir escadas. Já no cruzado posterior, eu vou empurrar a perna para trás. Vide imagens
abaixo.

III) Avaliação de meniscos posteriores (manobra de Mc Murray): os meniscos anteriores eu posso palpa-los
quando eles estão lesados e dolorosos na porção do platô tibial junto com o fêmur. Se a lesão for muito interna,
você não vai detectar nessa palpação. Já o menisco posterior é posterior e não é palpável. Para avalia-lo então
devemos força em cima dele  ele dói e estala. Para fazer essa pressão sobre o menisco  perna fletida, coxa
fletida. Se quero forçar menisco posterior medial  farei uma entorse na perna forçando esta medialmente e
estendo a perna. Devo ir palpando a articulação para sentir o estalo do menisco. Se o menisco estiver lesado a
perna estará travada e normalmente vai haver o estalo  não tenho essa extensão da perna livre e vai haver
dor. Para ver o posterior lateral, farei a mesma coisa, mas forçando a perna para fora antes de estender (imagem
abaixo). Mesma coisa do medial  se o menisco estiver lesado a perna estará travada e normalmente vai haver
o estalo  não tenho essa extensão da perna livre e vai haver dor.

Tem outra manobra que eu faço o mesmo processo de rodar para dentro e para fora, medial ou lateral, só que
paciente em decúbito ventral (eu não gosto de manobra em decúbito ventral, porque eu acho que não
acrescenta em nada e é complicado fazer isso em uma maca no hospital  nem todas apresenta uma boa
angulação). E a gente faz aquele mesmo processo de estender e avaliar se tem dor a torção a extensão e flexão.
Essa manobra é muito utilizada pelos ortopedistas que avaliam lesões mais discretas e não exuberantes, mas
nosso papel é ver as manobras gerais que nos oriente de acordo com a evolução e o tratamento.
Os pacientes que apresentam lesões nas articulações e ligamentos certamente serão tratados pelos
ortopedistas que participarão de uma terapia secundaria.

TORNOZELO E PÉ
Nós temos que inspecionar as deformidades e edemas.
Uma deformidade e edema bem característico é o
edema inflamatório da primeira articulação
metatarso-falangeana, sendo essa articulação muito
acometida pela gota e muito frequentemente é a
primeira articulação acometida quando o paciente
tem a artrite gotosa. O acometimento dessa primeira
articulação se denomina podagra.
Eu ainda faço a palpação do tendão de Aquiles, das articulações e na fáscia plantar.
Eu tenho mobilização tibiotalar que é dorsiflexão (flexão para cima) e flexão plantar (flexão para baixo). E
talocalcânea que é a inversão (o pé rotacionando pra dentro) e eversão (o pé rotacionando para fora).
 Aqui eu tenho uma inversão traumática, típica de
mulher que usa salto, e que pode trazer uma
inversão com lesão dos ligamentos, que nessa
posição são extremamente estirados e lesionam
formando edema e hematoma.

A entorce, ou seja, torção do tornozelo pode ser de primeiro grau, em que não há tanto acometimento, apenas
um edema que estira um pouco mais a fibra do tendão, mas não há lesão. Na entorce de segundo e terceiro
graus há uma lesão mais exuberante, um edema mais exuberante, hematoma do tornozelo e essas lesões
merecem sim um tratamento mais adequado para que esses ligamentos não fiquem lesados e frouxos para toda
vida e entorces subsequentes facilmente feitas com lesões menos importantes.
Na inversão a gente pode ter um comprometimento ligamentar, mas na eversão mais frequentemente há lesão
traumática com fratura óssea, porque para everter traumaticamente há uma sobrecarga sobre osso e por isso
há fraturas mais frequentes.
Outra lesão bem frequente é a fasciite plantar, onde a gente tem além da fasciite plantar, uma lesão da fixação
do tendão no calcâneo e esse paciente pode ter outra alteração que é o esporão de calcâneo, que é quando eu
tenho a fixação do tendão, com um processo inflamatório e calcificação com a evolução desse tendão, a gente
chama isso de esporão. Essa é uma lesão que se visualiza na radiografia e é muito chata de tratamento e o
paciente tem que tomar muito cuidado com os calçados que ele vai usar, porque não pode deixar o tendão mais
estirado (é ruim aquele paciente que só anda de salto estirando o tendão frequentemente, mas é ruim também
aquele paciente que anda só com sapato baixo, porque também estira e força o tendão  o certo é um salto
anatômico que te ajude a ter um relaxamento ideal da fáscia tendínea).
Outra alteração famosa é o joanete, que é o hálux valgo, sendo uma distorção da articulação metatarso-
falangeana e o hálux fica pra dentro e muitas vezes isso vai luxando pra cá e o dedo fica “trepando” em cima do
outro fazendo uma lesão múltipla, perdendo a função adequada e apresentando uma dor importante. Pra isso
geralmente há um tratamento cirúrgico, sendo esse muito traumático (é recomendado pra quem tem
comprometimento funcional e dor associado, mas tem pessoas que fazem por estética). Isso é genético, ou seja,
a pessoa quando vai envelhecendo e apresenta uma tendência familiar, por uma artropatia, por exemplo, com
o desgaste pode formar o hálux valgo. Causas para o aparecimento: o processo inflamatório, estiramento, o tipo
de calçado, idade  desgaste ósseo.