Radiografía de dispositivos de conducción cardíaca: una revisión exhaustiva

Hay dos tipos de dispositivos de conducción cardíaca (CCD):

marcapasos desfibriladores cardioversores implantables

(ICD
- Dispositivo electrónico utilizado para - es un dispositivo electrónico capaz de generar
proporcionar pequeños estímulos una gran cantidad de energía eléctrica en una
eléctricos que causan contracción cardíaca única salida utilizada para desfibrilar el
durante períodos de bradicardia, cuando la corazón
actividad eléctrica intrínseca del corazón es - Se usa para tratar directamente las
inadecuadamente lenta o inexistente taquiarritmias para prevenir el paro cardíaco
- Se colocan diferentes tipos de marcapasos - Está compuesto por un único cable con dos
dependiendo de la causa de la bradicardia bobinas de choque. Cuando se coloca, el
- Tres tipos de marcapasos cardíacos: cable se coloca de modo que las bobinas de
choque se encuentren en la región de la vena
- Un marcapasos de una sola cámara tiene braquiocefálica, la unión de la vena cava
una derivación que estimula el ventrículo superior y en el ventrículo derecho
derecho o la aurícula derecha. Más - El Desfibrilador cardioversor implantable
comúnmente, este cable se coloca en el lead tiene un cable único con 2 bobinas de
vértice del ventrículo derecho y se usa para choque, que son capaces de generar una gran
estimular el corazón cuando hay un cantidad de energía eléctrica en una sola
problema con las vías de conducción salida para desfibrilar el corazón.
- Un marcapasos bicameral tiene dos
derivaciones: una en la aurícula derecha y
otra en el ventrículo derecho Este tipo de
marcapasos ayuda a coordinar las señales y
contracciones de las aurículas y los
ventrículos.
- marcapasos biventriculares estimulan la
contracción simultánea de los ventrículos
izquierdo y derecho, lo que resulta en una
acción de bombeo más eficiente. tiene al
menos un cable del ventrículo derecho y un
cable del ventrículo izquierdo, también
puede tener un cable auricular derecho.
Se pueden usar juntos en múltiples combinaciones, lo que se llama terapia de resincronización
cardíaca, en donde normalmente, se usa un marcapasos biventricular con un ICD, en donde
hay tres derivaciones: dos cables de marcapasos en la aurícula derecha y en la vena cardíaca
posterior al ventrículo izquierdo y un cable combinado de marcapasos-CDI en el ventrículo
derecho, esta terapia es con el fin de tratar la insuficiencia cardíaca congestiva cuando el
paciente tiene un alto riesgo de paro cardíaco repentino por arritmias.

Los componentes principales de un dispositicvo de conducción cardiaca son el generador de impulsos y los cables del
marcapasos o ICD.

- El generador de impulsos es un dispositivo complejo con componentes básicos que consta de hardware, software
programable y una batería de yoduro de litio con una vida útil de 5-10 años.
- El diseño del cable consta de cinco componentes principales: un conductor, aislamiento, un electrodo o
electrodos, un mecanismo de fijación y un pin conector de terminal, para fijarlo es con púas, aletas, hélices o
estructuras cónicas en la punta del cable para alojarse en las trabéculas cardíacas y así mantener la estabilidad del
cable, o una espiral en sancacorchos que esta ultima es mas que todo para atornillar en el miocardio.
Para analizar una radiografia hay que saber como se ve la anatomía normal:

El sitio
de

implante preferido para un cable de marcapasos auricular derecho está en el apéndice auricular derecho. Las trabéculas
gruesas dentro del apéndice auricular ayudan a anclar el cable, particularmente con un mecanismo de fijación pasiva.
Algunas derivaciones de la aurícula derecha tienen un "bucle J" preformado para ayudar a dirigir el cable hacia el interior
del apéndice auricular derecho,

Ejemplos:

Las radiografías de tórax frontal muestra un marcapasos de una cámara con una
derivación auricular derecha.

En la vista lateral, el cable auricular derecho muestra una apariencia "en forma
de J" cuando ingresa primero a la aurícula derecha y luego se curva hacia arriba y
hacia delante a su posición adecuada en el apéndice auricular derecho.
Las radiografías de tórax frontales muestran un marcapasos bicameral con
cables correctamente posicionados en la aurícula derecha (flecha) y el el
ventrículo derecho (punta de flecha).

En la vista lateral, observe la apariencia correcta en forma de J del cable auricular

derecho y la posición anterior del cable del ventrículo derecho.

La posición correcta de un marcapasos del ventrículo derecho o derivación

de DAI se encuentra en el vértice del ventrículo derecho. En una radiografía frontal, la punta del cable del ventrículo
derecho debe verse a la izquierda de la columna vertebral. En la vista lateral, debe observarse apuntando hacia delante y
ligeramente hacia arriba (o hacia abajo) hacia el ápex del ventrículo derecho. Sin embargo, esta ubicación no es
estándar; si se usa, se debe confirmar con el cardiólogo que esta es la ubicación prevista del cable.

Sin embargo, esta ubicación no es estándar; si se usa, se debe confirmar con el cardiólogo que esta es la ubicación prevista
del cable

Para el marcapasos bicameral se observa en la radiografía de tórax frontal muestra el

curso serpentino esperado del cable del ventrículo izquierdo (puntas de flecha) en la vena
cardíaca posterior.

En una radiografía de tórax lateral, el cable del ventrículo izquierdo se dirige hacia atrás
(punta de flecha).
Combinación de marcapasos ICD-biventricular. Las radiografías de tórax frontales (a) y laterales (b) muestran las gruesas
bobinas de choque de un cable de DAI (flecha), lo que facilita su identificación ya que termina en la parte anterior del
vértice del ventrículo derecho. Los cables del marcapasos (puntas de flecha) aparecen como dos cables más delgados que
terminan en la aurícula derecha y a lo largo de la pared lateral del ventrículo izquierdo. En la vista lateral, observe la
apariencia en forma de J del cable auricular derecho y el trayecto posterior del cable del ventrículo izquierdo.

Los cables pueden estar realmente mal posicionados o simplemente aparecer incorrectamente colocados debido a una
variante, se puede observar cursos anormales de plomo con enfermedades congénitas del corazón, como:

- un foramen oval permeable

- transposición de los grandes vasos
- la transposición congénitamente corregida de los grandes vasos.
- Variantes anatómicas normales, como una vena cava superior persistente en el lado izquierdo

Curso abrupto de plomo en un paciente con transposición corregida

quirúrgicamente de los grandes vasos. Las radiografías de tórax frontales (a) y
laterales (b) muestran un marcapasos bicameral con cables que pasan a través
de un deflector interauricular (flechas)

Se necesitan al menos dos vistas ortogonales (que formen ángulos

rectos) para determinar con precisión la ubicación exacta de las
puntas de los cables.

El seguimiento de los dispositivos de conducción cardiaca consta de tres

fases después de la implantación inicial:

- Fase de vigilancia temprana, el dispositivo se evalúa de

4 a 6 semanas después de la colocación.
- Fase de mantenimiento, en la que el dispositivo se evalúa cada 6-12 meses.
- Fase de monitoreo intensificada cuando la batería del generador se acerca al final de su vida útil.

Las complicaciones del dispositivo de conducción cardica son identificables en la radiografia y se dividen en 2 en función
del tiempo transcurrido desde la implantación del dispositivo:

- Complicaciones agudas presentes en el momento o inmediatamente después del implante del CCD.
 Bradiarritmia o taquiarritmia relacionada con la colocación y conexión incorrecta del cable.
 Neumotórax, perforación del músculo cardíaco o una vena, daño de la válvula cardíaca y daño del plomo.
 Asiento inadecuado o inadecuado de la clavija o las clavijas del conector del terminal dentro del bloque
conector, se observa en una radiografia de torax post-posicion
 Pasador de conector de terminal no conectado, el pin del conector del terminal inferior desconectado
 Perforación del miocardio o la penetración anormal del miocardio.
 Bolsillo "seco", que es aire en los tejidos subcutáneos que rodean el paquete del generador, se observa
en los marcapasos con cables unipolares
 - Complicaciones crónicas o tardías de la CCD ocurren a medida que el dispositivo envejece con el paciente:
 Síndrome de Twiddler, el paciente, consciente o inconscientemente, gira el paquete del generador dentro
del bolsillo subcutáneo, lo que provoca el desalojamiento de los cables a medida que se enrollan alrededor
del generador, relacionado con el generador.

1 año después de la implantación

Recién colocado dispositivo

 Fractura de plomo, daño al aislamiento de plomo y desplazamiento de plomo.

 El aplastamiento de la clavícula y la costilla es un término genérico que se puede usar para referirse al
daño del plomo de las estructuras subcutáneas antes de la entrada venosa, que son ligamento
costoclavicular, el músculo subclavio y las estructuras relacionadas con el síndrome de salida torácica
preexistente.

 Daño al aislamiento de un cable, debido a la Sutra de fijación no

reabsorbible.

Estrechamiento y deshilachamiento
(flecha) de un cable CCD a medida que
pasa entre la clavícula y la costilla.
Fractura de plomo

El radiólogo desempeña un papel clave en el cuidado de

estos pacientes al describir adecuadamente el tipo de CCD y
evaluar exhaustivamente todo el dispositivo en las
radiografías de tórax

Al menos 1 millón de pacientes en los Estados Unidos tienen

CCD permanentes. La radiografía de tórax es la única modalidad de imágenes que permite una evaluación exhaustiva de
las derivaciones de CCD.
Medical Devices of the Chest

Este artículo analiza los dispositivos más comunes e importantes del tórax para ayudar a los radiólogos a reconocer su
presencia, comprender sus funciones y reconocer las complicaciones asociadas con su uso.

Dispositivos extratorácicos

La mayoría son dispositivos de soporte vital como tubos, abrazaderas, jeringas y otros aparatos a menudo se encuentran
sobre o debajo del paciente.

En las radiografías el paciente se puede acostar sobre placas de trauma, colchones de espuma u otros soportes similares
que pueden verse en las radiografías.

El tubo de soporte del ventilador, sensores de temperatura y humedad, los electrodos de ECG(mas que todo en neonatos),
protesis mamarias casi siempre está visible en algún lugar de la imagen.

Dispositivos pleurales:
Desfibrilador de marcapasos externo
Aquí halamos de los
Expansor de tejido en una masectomía
tubos de
toracostomía, se
coloca
anterosuperiormente para
evacuar un
neumotórax y
posteroinferiormente para la
recolección de líquidos,
Para
evaluar
con
precisión la posición de un tubo, debido a que puede no estar cumpliendo su función de drenaje,
pueden ser necesarias vistas frontales y laterales del tórax o incluso tomografías computarizadas de
tórax, ya que puede presentar lo siguiente:

- Puede entrar en una fisura interlobar y, con la aposición de la pleura visceral de los dos lóbulos,
los orificios laterales y del extremo del tubo pueden obstruirse y el tubo puede volverse ineficaz.
- malposición de los tubos torácicos en el parénquima pulmonar o en los tejidos blandos
subcutáneos.
- El puerto proximal del tubo torácico puede estar en una ubicación superficial fuera de la cavidad
pleural, o el tubo puede doblarse.
- El tubo también puede ocluirse si su punta está contra el mediastino.
Dispositivos traqueales y esofágicos

Tratamos con la intubación endotraqueal, en donde a un adulto, la punta del tubo debe colocarse aproximadamente a 5
cm por encima de la carina traqueal, de modo que las excursiones de 2 cm hacia arriba o hacia abajo (con extensión o
flexión del cuello) se puedan acomodar con seguridad, la carina puede no ser visible en cada imagen, pero la "perilla"
aórtica usualmente lo es. La carina se dirige hacia el arco aórtico, de modo que si la punta del tubo endotraqueal está
justo arriba del arco aórtico, se encuentra en una buena posición.

al avanzar demasiado se lleg al bronquio principal derecho genrando atelectasia o

hiperinsuflación en ambos pulmones

otros dispositivos son los tubos nasogástricos y los tubos de alimentación que con
frecuencia se visualizan pasando a través del mediastino hacia el estómago y los
intestinos.

Los balones esofágicos y los stents esofágicos utilizados para tratar la enfermedad
esofágica benigna y maligna pueden manifestarse en la radiografía de tórax.

Los stents bronquiales se observan ocasionalmente en pacientes que se han sometido a un trasplante de pulmón y han
desarrollado una estenosis en la anastomosis entre el árbol traqueobronquial nativo y el trasplantado.
Los dispositivos vasculares

Los catéteres vasculares de diversos tipos ahora se utilizan habitualmente para la función de monitorización
hemodinámica; para realizar hemodiálisis; y para la administración de fluidos, medicamentos y nutrición (Fig 16) (11-22).

Algunos catéteres están diseñados para uso a corto plazo en la unidad de cuidados postoperatorios o intensivo, mientras
que otros se implantan para uso a largo plazo, tales como los utilizados en pacientes con cáncer (11,12).

La nomenclatura para catéteres centrales es confusa e inconsistente. Por ejemplo, los términos Hickman, Broviac, cordis,
Leonard, y Hohn son marcas, pero en muchos centros médicos, estos nombres se usan genéricamente para representar
cualquier catéter central, independientemente de su construcción real, fabricante o uso particular. Swan-Ganz es una
marca comercial registrada de Baxter International. Este nombre ha llegado a representar cualquier tipo de catéter
multilumen se usa para la medición de presiones hemodinámicas y el gasto cardíaco (Un mejor término a utilizar es catéter
de la arteria pulmonar.) (Figs 17, 18).

Figura 16. radiografía de tórax
portátil muestra un catéter venosos
central de solo-lumen de la
subclavia derecha y un catéter
puerto subcutáneo izquierdo, que
entra a través de la vena subclavia
izquierda. Ambas puntas del catéter
están en la vena cava superior.
Figura 17. La radiografía de tórax
muestra un catéter yugular de Swan-
Ganz derecho (flecha) en la arteria
pulmonar derecha inferior.
Figura 18. La radiografía de tórax
muestra un catéter Swan-Ganz
(flecha blanca) en la arteria
pulmonar izquierda a través de la
vena cava inferior. Tenga en cuenta
también los tubos de tórax
bilaterales (flechas negras) y
derivaciones de ECG (E).

El catéter Groshong es identificado por su inusual punta cerrada y redondeada (Fig 19). Cerca de la punta en el lado del
catéter hay una válvula de tres posiciones. La válvula está diseñada para permitir que el fluido circule dentro y fuera a
través de la válvula, pero permanece cerrada cuando no está en uso.
 Figura 19. (a) Vista frontal de tórax muestra un catéter
Groshong en la subclavia izquierda con su punta en el porción
más proximal de la vena cava superior. (B) Vista cercana de la
punta del catéter

También hay una variedad de dispositivos de implantes de acceso (puertos subcutáneos), más comúnmente
representados por la Port-A-Cath (marca comercial). Tales dispositivos están diseñados para un fácil acceso a largo plazo
al sistema vascular o a la cavidad peritoneal. El puerto se encuentra en la fosa infraclavicular, sobre la parte superior del
abdomen, o sobre las costillas inferiores (figura 16). El puerto está normalmente conectado a un catéter venoso central o
un catéter arterial y se puede utilizar para el paso de fluidos, medicamentos, agentes quimioterapéuticos, soluciones
nutricionales parenterales, y productos de la sangre. También se puede utilizar para muestras de sangre.

La posición ideal de un catéter venoso central es en la vena cava superior para la monitorización de la presión o la infusión
de medicación y nutrición. Durante un período de tiempo, los catéteres arteriales pulmonares pueden migrar hacia la
periferia del pulmon y quedar atrapados en una arteria pulmonar pequeña. Tal migración puede causar lesión del vaso
por la oclusión prolongada o por sobredistensión del vaso cuando se infla el balón del catéter. El período de tiempo
durante el cual el balón permanece inflado y encajada debe ser limitada, particularmente en pacientes con hipertensión
pulmonar.

La posición defectuosa del catéter por lo general implica que pase a un vaso diferente al que se buscada (Fig 20). La vena
yugular interna, el arco de la ácigos, y la vena mamaria interna son sitios frecuentes de mal posicionamiento del catéter.
Los catéteres pueden tomar un curso o una posición inusual debido a una anomalía congénita.

Figura 20. Vista frontal del tórax muestra un catéter yugular de swan-ganz
izquierdo (flechas), que pasa a través de la vena cava superior, persiste en el
seno coronario y sigue través de la aurícula derecha y el ventrículo derecho,
a la arteria pulmonar derecha. También se observan un puerto subcutáneo
(P), un tubo endotraqueal (ET), una derivación de ECG (E) y una sonda
nasogástrica (no etiquetada).

El neumotórax y la lesión a un nervio son complicaciones en la inserción del catéter yugular en subclavia o en la parte
inferior del tórax. Las laceraciones y perforaciones de un vaso sanguíneo pueden producir hematomas, hemotórax, y paso
de sangre en el mediastino, tórax, u otro espacio.

Aunque los catéteres venosos centrales insertados en la vena subclavia o en la vena yugular interna representan el
abordaje estándar para establecer el acceso venoso central, un acceso más simple y potencialmente menos es el uso de
un catéter central insertado periféricamente (PICC) ) Las líneas PICC se insertan e en la fosa antecubital o ligeramente
cerca de ella, con la punta colocada en la vena cava superior. A menudo se prefieren las líneas centrales estándar en los
niños(con el fin de reducir estrés y no puncionar reiteradas veces).
Válvulas cardíacas

Las prótesis de válvulas cardiacas se han utilizado desde la década de 1960, y hay dos tipos básicos: la mecánica y la
biológica. Las válvulas mecánicas se componen de metales, polímeros, y cerámica. La función de una válvula mecánica es
básicamente funcionar como un oclusor, moviéndose de forma pasiva con cambios de presión y de flujo dentro del
corazón, además, requieren tratamiento anticuagulante (Figs 21, 22).

Las figuras 21, 22. Válvula cardíaca mecánica. (21) Vista lateral del
tórax muestra una prótesis de válvula mitral mecánica porcina. Cables
de esternotomía media y clips quirúrgicos también son evidentes.
(22) Vista lateral del tórax muestra una prótesis de válvula mitral
mecánica Starr-Edwards (balón enjaulado).

Las válvulas biológicas contienen tejido de cadáveres humanos (homoinjertos), cúspides aórticas porcinas o pericardio
bovino (xenoinjertos) (Figs 23-25). Las válvulas biológicas son menos duraderas que las anteriores (duran 5-10 años
después de la colocación), por lo general no requieren tratamiento anticoagulante.

Debido a que las válvulas cardíacas protésicas se usan en una gran variedad de anomailas congénitas y adquiridas, con
frecuencia es difícil determinar qué válvula nativa ha sido sustituida por una prótesis. Las mas reemplazables son las
válvulas mitral y aórtica. También hay varias derivaciones o conductos utilizados como parte de un procedimiento
quirúrgico para corregir una enfermedad cardíaca congénita. Estas
derivaciones pueden contener una válvula cardiaca (Fig 25) *las derivaciones
son CIV-CIA(comunicación inter…)

Las figuras 23-25. válvula cardíaca biológica. (23) Vista frontal del tórax
muestra una prótesis de válvula mitral de porcino Hancock (flecha). Un
marcapasos de una sola conducción, derivaciones de ECG, y también se
observan cables de esternotomía media. (24) Vista lateral de tórax muestra
una válvula Medtronic Hancock. (25) Vista frontal del tórax muestra una
prótesis de válvula de porcino Hancock en un conducto Rastelli que va desde
el ventrículo derecho a la arteria pulmonar.

Algunas veces se puede usar un anillo de anuloplastia en lugar de una prótesis valvular para tratar la regurgitación valvular
(Fig 26). Los anillos de anuloplastia estrechan y remodelan la válvula cardíaca(no protésica) para el funcionamiento
apropiado (24).
 Figura 26. Vista lateral de tórax en un paciente anciano
muestra un anillo de anuloplastia mitral (flecha negra) y un
marcapasos cardíaco dual. cables de una dehiscencia esternal,
clips quirúrgicos, y derivaciones del ECG. El paciente tiene
cables esternales horizontales y cables intercostales verticales
(flechas blancas).
Figura 27. Vista lateral de tórax en un niño
muestra una cesta de oclusión (paraguas)
para el tratamiento de un defecto septal
auricular.

Hay productos diseñados para cerrar aberturas no fisiológicas en el corazón, tales como un conducto arterioso permeable,
un defecto del tabique auricular o un defecto del tabique ventricular, sin la necesidad de cirugía a corazón abierto (Figs
27-29) (25).

Las figuras 28, 29. (28) Vista lateral de tórax en un adulto con un
defecto septal auricular muestra un dispositivo (filtro) de oclusión. (29)
Vista frontal del tórax en un niño muestra un filtro de oclusión (flecha)
que se utiliza para cerrar un conducto arterioso permeable.

Los marcapasos cardíacos

Se encuentran en pacientes de todas las edades, aunque son mucho más comunes en los adultos mayores que reciben
tratamiento para arritmias cardíacas (26- 31). Los marcapasos cardíacos mejoran la función cardíaca, reducen la gravedad
de los síntomas clínicos, la mortalidad y la morbilidad.

Un marcapasos cardíaco se compone de dos elementos principales: (a) un generador de impulsos y (b) los cables
conductores con electrodos para contacto con el endocardio o miocardio. Desde entonces, se han hecho muchos avances,
incluidos los cables transvenosos resistentes a las fracturas y los de pequeño calibre y los generadores de impulsos
programables auriculoventriculares multicámara. El generador de marcapasos (paquete de batería y la unidad de control)
se coloca más comúnmente en la zona infraclavicular.

Ha habido una mejora constante en la durabilidad y utilidad de los marcapasos. Ahora es posible para un paciente que
viaja a cualquier parte del mundo llevar en su teléfono un monitoreo y someterse a una evaluación periódica programada
con su médico (desde el teléfono). Los Marcapasos van desde simples electrodos epicárdicos temporales a marcapasos
muy complejos con múltiples cables auriculares y ventriculares (Figs 30, 31).

Figura 30. Vista frontal (a) y lateral (b) del tórax muestran un
solo electrodo epicárdico “sacacorchos” de un marcapasos
subxifoideo (punta de flecha en a y flecha negra en b).
También hay rolloso bobinas (flecha blanca) ocluyendo una
derivación de Blalock-Taussig derecha anterior . Además, hay
derivaciones del ECG y cables esternales.

Figura 31. Vista Frontal (a) y lateral (B) muestran un

marcapasos secuencial auriculoventricular con un
electrodo en la orejuela de la aurícula derecha (RA) y la otra
en el ápex del ventrículo derecho (VD). también se muestran
derivaciones de ECG (E) y el paquete de control de la batería
(B) para el marcapasos.

Los electrodos epicárdicos temporales, fácilmente

removibles, ahora comúnmente se colocan en las cirugías
cardiacas para el acceso a un marcapasos inmediato, en caso
de mecesitarlo(figura 32).

Figura 32. (a) vista frontal de tórax muestra cables

típicos epicárdicos de estimulación (flechas) en
rollo en el paciente en la pared anterior del tórax
después de la cirugía cardíaca. (B) vista lateral de
Tórax muestra el misma estimulación de cables
epicárdicos (flechas) como en a. También se
muestra, cables esternales, clips quirúrgicos, y un
catéter venoso central.

La terapia de resincronización cardiaca (CRT) o la

estimulación biventricular se utiliza a veces para
tratar la insuficiencia cardíaca congestiva crónica grave (Fig 33). La combinación de estimulación derecha e izquierda o
solo la del ventrículo izquierdo puede mejorar considerablemente la función del corazón (27,28).A menudo hay más
beneficio para el paciente cuando CRT se combina con un desfibrilador, porque se previene el alto riesgo de muerte súbita
por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca. CRT mejora la fracción
de eyección, el tamaño ventricular izquierdo y la regurgitación mitral.

En algunos casos, se utilizan electrodos epicárdicos para el ventrículo izquierdo. Los cables van directamente a la superficie
del ventrículo izquierdo, y por lo general se asocian con electrodos de estimulación típicos en el apéndice auricular derecho
y el ápex del ventrículo derecho

La fractura de un cable hoy en día rara vez se ve debido a las mejoras en la flexibilidad de las aleaciones de metales
utilizados en la construcción del electrodo. Incluso cuando se rompen, los extremos no se separan, por lo que la radiografía
no muestra la fractura. Después de estar en un lugar durante varias semanas, los cables de marcapasos se convierten en
“epitelizado” y se unen firmemente a la pared miocárdica. Si un paciente ha tenido cambio de marcapasos varias veces, a
menudo hay una desconcertante variedad de cables sobre el corazón. En raras ocasiones, un catéter venoso central puede
interferir con un cable de marcapasos.

Las imágenes por resonancia magnética (RM) para los pacientes con marcapasos cardíacos es un asunto que está sujeto a
mucha discusión (29-31). Se debe enfatizar que la RM se debe realizar sólo después de que el paciente ha sido aprobado
por el estudio de sus médicos. La RM es generalmente seguro para los pacientes que tienen válvulas cardiacas artificiales,
que han sido sometidos a cirugía de la arteria coronaria, o que han conservado cables de marcapasos epicárdicos después
de la cirugía cardiaca (31).

El desfibrilador cardioversor implantable automático (AICD o ICD) es un dispositivo cardíaco común diseñado tanto para
la monitorización del paciente como para la terapia de destino (32,33). Los primeros diseños de AICD consistían en dos
electrodos de descarga, dos electrodos de detección, y un generador implantado en la pared abdominal. Los nuevos
diseños son completamente diferentes, porque constan de varias combinaciones de electrodos de detección e
impactantes (Figs 32, 34). Con frecuencia se combinan con un marcapaso como un sistema integrado para el paciente con
el fin de evitar TP (taquicardia paroxística) y FA.

Figura 33. Vista frontal de tórax muestra una combinación de marcapasos Figura 34. Vista frontal del
biventricular y un desfibrilador cardioversor implantable automático con una tórax muestra un típico
batería pack (B) y conduce por la aurícula derecha (AD), el ventrículo derecho (VD), desfibrilador cardioversor
y la vena coronaria(CV). También hay que ver la calcificación ventricular izquierda implantable automático.
de un infarto de miocardio pasado. El electrodo venoso coronario está colocado
en una vena de la pared inferior posterior del ventrículo izquierdo de modo que
puede estimular el tejido miocárdico funcional más que el tejido no funcional
representado por la calcificación de la pared ventricular y una probable aneurisma
miocárdica.
La cirugía de la arteria coronaria y la colocación de stents

Las técnicas de revascularización incluyen la cirugía de revascularización coronaria (CABG), la angioplastia de la arteria
coronaria, y colocación de un stent en la arteria coronaria. La cirugía de bypass coronario es probablemente el
procedimiento de cirugía cardíaca más común realizado en adultos. Hasta hace poco, la cirugía de CABG fue la técnica
quirúrgica primaria para el tratamiento de enfermedad de la arteria coronaria. Ahora se está compitiendo con angioplastia
de la arteria coronaria y colocación de stent, así como la mejora de los tratamientos médicos intervencionistas. La cirugía
CABG ha sido perfeccionado a lo largo de los años y varía de centro a centro, que se refleja en la variedad de dispositivos
observados en las radiografías de tórax postoperatorias de estos pacientes (Figs 1, 35-37). La esternotomía media es el
enfoque usual quirúrgico para cirugía CABG, y los cables esternales el método común de fijación de los dos segmentos del
esternón (Figs 1, 36, 37).

Figura 35. Vista Frontal (a) y lateral (B) muestran un pasador

de fijación esternal o cable de Kirschner. Esta fijación
esternal se utilizó para un paciente que se sometió a
trasplante de pulmón en el que se hizo una incisión en el
tórax “clamshell”, lo que resulta en un seccionamiento
transversal del esternón. En este caso, el esternón se
estabiliza mejor por un cable de fijación vertical o pin. Tenga
en cuenta también las grapas quirúrgicas que recubren el
corazón y la raíz de la aorta. (C) vista de un paciente de
cirugía cardíaca muestra un sistema de Synthes maxilofacial esternal de fijación (flechas).
 Las figuras 36, 37. (36) Vista lateral de tórax muestra cables esternales
(punta de flecha), clips vasculares de un injerto de derivación de la vena
safena a la arteria coronaria derecha (flecha curva), y aquellos del injerto
de la mamaria interna izquierda a la arteria coronaria descendente
anterior (flecha recta). (37) Vista lateral del tórax muestra clips
vasculares de injertos de bypass de la arteria mamaria interna (flecha
sólida) y los anillos de marcador en la aorta ascendente(flechas
abiertas).

Los clips vasculares se utilizan para ocluir ramas tributarias de injertos de la vena safena y de ramas intercostales de las
arterias mamarias internas anteriores.

En la actualidad, casi el 90% de las intervenciones coronarias incluyen la colocación del stent (34,35). Los objetivos de la
colocación del stent en la arteria coronaria son para mejorar los resultados de la angioplastia con balón de la misma
arteria, para reducir la aparición de reestenosis de la arteria coronaria, y para tratar una amenaza de cierre agudo de una
arteria coronaria (Fig 38).

Figura 38. Vista frontal de tórax muestra un stent de la arteria coronaria

descendente anterior izquierda (flecha).

Los stents de la arteria coronaria se dividen en tres grupos:

- El balón expansible (más utilizado),

- El auto-expandible,
- El térmicamente expandible.

La mayoría de los stents están compuestos de acero inoxidable. En diseños de stent alternativos también han incorporado
nitinol, oro, tántalo y otros metales. Estos deben mantener la elasticidad, la resistencia radial, la biocompatibilidad, y la
resistencia a la corrosión. Además, un mayor desarrollo que incluye stents cubiertos, biodegradables, y los de liberación
de fármacos Las complicaciones asociadas con los stents de la arteria coronaria son la trombosis de stent y la reestenosis.

Dispositivos de asistencia circulatoria

La mayoría de los dispositivos disponibles actualmente proporcionan asistencia temporal hasta que el corazón dañado
pueda recuperarse o hasta que se encuentre un donador disponible para el trasplante (36-39). El mayor soporte mecánico
para los pacientes con insuficiencia cardíaca consta de dispositivos que ayudan al corazón sin reemplazarlo.

Los dispositivos Mecánicos de asistencia cardiaca se pueden dividir en tres grupos:

- (a) Dispositivos cardiacos de asistencia temporal,

- (b) Dispositivos cardiacos de asistencia permanente, y
- (c) dispositivos de remplazo del corazón.
Ejemplos de dispositivos de asistencia a corto plazo son la bomba de balón intra-aortica y más reciente dispositivos de
asistencia ventricular izquierda (VAD), tales como el corazón en Tandem. Consiste en dos bombas de sangre
extracorpóreas desechables de doble cámara conectadas mediante cánulas transcutáneas a una consola. Estas bombas
se llenan de forma pasiva y se eyectan activamente.

El dispositivo de balón de contrapulsación intraaórtico (también conocido como IACB, IAB, IABP, IAC, y AICD) se utiliza
para apoyar la circulación después de una cirugía cardiaca o un infarto agudo de miocardio hasta que el corazón recupere
la función adecuada inicial. El dispositivo consiste en un globo inflable de aproximadamente 25 cm de largo montado en
un catéter, que se introduce a través de una arteria femoral. La punta del catéter se coloca justo distal a la arteria subclavia
izquierda en la aorta torácica descendente (Figura 39) (39). Esta técnica mejora la función cardíaca tanto por el aumento
de la oxigenación como por la disminución de la demanda de trabajo del miocardio.

Figura 39. Vista frontal de tórax muestra un balón de contrapulsación intraaórtico

utilizado en un paciente con insuficiencia cardíaca. El globo o balón (flechas negras)
se infla. Por lo general, sólo la punta de balón (flecha blanca) es visible.

Los pilares de soporte mecánico para los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva grave (necesita trasplante) son
los VAD (38). Estos dispositivos son bombas mecánicas utilizadas para el soporte temporal o permanente de la circulación
sanguínea (Figs 40-42). Pueden ser utilizados para un ventrículo o para ambos.

Figura 40. Vista Frontal (a) y lateral (b) muestran un Thoratec

izquierdo, VAD (flecha).

Figuras 41, 42. (41) Imagen abdominal muestra una HeartMate

VAD. (42) Imagen abdominal muestra una Novacor VAD.

. El HeartMate (Thoratec) se convirtió en el primer VAD izquierdo que fue aprobado por la FDA como un puente para el
trasplante y para el tratamiento de shock cardiogénico reversible (Fig 41).

Otra VAD izquierda es la bomba Novacor, que se implanta en el tejido subcutáneo del abdomen superior izquierdo con las
líneas eléctricas y sensores que salen a través del cuadrante inferior derecho para conectar con una consola de control (Fig
42). Tanto los dispositivos HeartMate y Novacor tienen una durabilidad demostrada por períodos de más de 2 años. Los
riesgos asociados con la implantación de un VAD incluyen hemorragia postoperatoria, sepsis, tromboembolismo,
insuficiencia renal, fallo técnico, y secuelas neurológicas.

El corazón artificial total requiere la extracción del corazón nativo. Sirve como puente al trasplante cardiaco, pero en
ocasiones se convierte en permanente apoyo circulatorio del paciente durante el resto de su vida. El Jarvik 7 fue el primer
intento de un corazón artificial implantable, pero los pacientes receptores fueron atados por completo al hospital y
sufrieron complicaciones mayores. Otros corazones artificiales incluyen la CardioWest y el corazón AbioCor implantable
de sustitución (ABIOMED) (Fig 43).. Los mayores obstáculos son infecciones graves y tromboembolismo.(38).
 Figura 43. Vista frontal recortada (a) y vista lateral completa (b)
de tórax muestran un corazón artificial total de CardioWest.
Tenga en cuenta las cuatro válvulas protésicas y las dos bobinas
o rollos, tubos de poliuretano reforzados que llevan impulsos de
aire comprimido a los dos ventrículos artificiales.

Dispositivos diversos

Otros dispositivos médicos que con poca frecuencia se ven en la radiografía de tórax. (figuras 44-48). Estos dispositivos
incluyen bobinas (rolllos o espirales) de embolización, dispositivos remotos de monitorización de ECG por telemetría,
catéteres de drenaje pericárdico y catéteres atriales izquierdos (40). Un nuevo dispositivo interesante es el Holter
implantable, se utiliza para el control prolongado del ritmo cardíaco. Es un pequeño dispositivo electrónico implantado
en la región pectoral izquierda, y se puede proporcionar más de un año de seguimiento continuo que puede ser activado
por el paciente o activada automáticamente (Fig 44) (41). Tiene una gran variedad de usos, incluyendo el seguimiento de
pacientes con episodios sincopales inexplicables y evaluación de los pacientes con fibrilación auricular, arritmias
ventriculares o trastornos de la conducción.

Figura 44. Vista frontal del tórax muestra un registrador implantable

subcutáneo (flecha) en el tórax izquierdo de una mujer de 25 años de edad
con antecedentes de palpitaciones del corazón y la reparación quirúrgica de
una tetralogía de Fallot.

A veces, objetos del cuello, abdomen, y de la columna vertebral pueden ser visibles(42). Tales objetos incluyen tubos de
traqueotomía; prótesis de voz; catéteres de drenaje del cuello; aparatos de fijación de la columna cervical, torácica o
lumbar; catéteres de control de temperatura en la hipofaringe o el esófago; estimuladores del nervio vago; abscesos y
catéteres de drenaje biliar en el abdomen; catéteres arteriales y venosos umbilicales; y derivaciones portosistémicas
intrahepáticas transyugulares (TIPS) en el hígado. (Fig 13a).

La vertebroplastia, en algunos centros médicos el aparato de oxigenación por membrana extracorpórea puede verse en
los bebés prematuros y otros pacientes con cardiopatía severa y enfermedad pulmonar (figuras 47, 48). La mayoría de
estos dispositivos no tienen nada que ver con las estructuras cardiovasculares o pulmonares en el tórax, pero se logran
ver por la cercanía de las estructuras. El reconocimiento y la evaluación de tales aparatos es importante
 Figuras 45-48. (45) La vista frontal del tórax de un paciente con telangiectasia
hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber-Rendu) muestra numerosos
espirales o rollos, para tratar brotes repetidos de hemoptisis. (46) Imagen abdominal
muestra un dispositivo remoto de telemetría sujeto al abdomen de un paciente. (47)
Vista frontal (a) y lateral (b) del tórax en un paciente que se sometió a una
vertebroplastia. El material de la vertebroplastia se extruye desde las vértebras y entra
en el sistema venoso vertebral con embolización a los pulmones del paciente. El paciente
no sufrió secuelas conocidas. (48) La radiografía de tórax portátil de un paciente
sometido a oxigenación por membrana extracorpórea muestra edema pulmonar y el
tubo (**) que va a la arteria carótida derecha y a la vena yugular derecha del paciente.
También se observan un tubo endotraqueal (ET), un catéter venoso yugular interno
derecho (flecha negra), un catéter venoso yugular interno izquierdo (flechas blancas),
un tubo nasogástrico (NG) y un tubo de alimentación (F)

Evaluación radiológica de catéteres en UCI neonatal

Dentro de los métodos de acceso al intravascular en el RN se incluyen:

- Catéteres periféricos
- Catéter umbilical arterial CUA
- Catéter umbilical venoso CUV
- Catéter venoso central
- Catéter venoso central de instalación periférica CCIP

Es el médico tratante y/o radiólogo quienes deben evaluar y verificar el correcto posicionamiento de cada uno
de los catéteres
El objetivo del artículo es revisar la anatomía normal en período fetal y neonatal, identificar un posicionamiento
adecuado de los catéteres y reconocer mal posicionamiento y/o complicaciones precoces
Anatomía de los vasos umbilicales
Las venas umbilicales se originan de las vellosidades coriónicas y transportan sangre oxigenada al embrión, la
derecha desaparece alrededor de la sexta semana de gestación de modo que la vena umbilical izquierda es la
única que transporta sangre de la placenta al hígado. Esta vena umbilical única se extiende desde el ombligo
hasta la vena porta izquierda. Inmediatamente antes de llegar a la porta, la vena umbilical presenta una
dilatación llamada receso umbilical. Desde la porta izquierda y opuesta a la llegada de la vena umbilical se
origina el conducto venoso que se dirige hacia cefálico hasta la vena cava. Posterior al nacimiento, el
conducto venoso en el niño se convierte en el ligamento venoso del hígado y la vena umbilical forma el
ligamento redondo. Las arterias umbilicales son ramas ventrales de las aortas dorsales que durante la cuarta
semana, cada una establece una conexión con la rama dorsal de la aorta originando las arterias iliacas
primitivas. Después de nacer las porciones proximales de las arterias umbilicales persisten en forma de
arterias iliacas internas y vesicales superior y la porción distal se oblitera y forman el ligamento umbilical
medio
Aspecto normal de los catéteres umbilicales en la radiografía
 El aspecto normal se
encuentra en la
descripción de la
imagen

El CUV en una proyección lateral adquiere una forma de “s” atravesando el hígado antes de alcanzar la vena
cava inferior
Para el CUA se recomiendo una de 2 posiciones:
1. Entre D6 y D10 sobre el origen del tronco celíaco
2. O en posición baja entre L3 Y L5 sobre la bifurcación de la aorta pero por debajo del nacimiento de las
ramas aorticas principales
Se recomienda que le catéter finalice alejado de los principales vasos aórticos, por lo que es importante
reconocer que: el tronco celiaco se sitúa en D12, la arteria mesentérica superior en D12-L1, la arteria renal en
L1-L2 y la arteria mesentérica inferior en L3 y bifurcación aortica en L4.
Mal posición de catéteres umbilicales
La mal posición es frecuente ya que la instalación no es guiada por imágenes.
El CUV se puede encontrar en el receso umbilical antes de llegar a la vena porta izquierda y al tratar de avanzar
el catéter se puede devolver en la vena umbilical (figura 2 a y 2 b) o se puede desviar hacia porta izquierda
(figura 3) o a la porta derecha (figura 4) o a la porta principal y de ahí pasar a la vena mesentérica superior y
esplénica. Otra posición inadecuada es su llegada en forma errónea hasta la aurícula izquierda vía foramen
oval, vena pulmonar, aurícula derecha, vena cava superior, yugular interna o ventrículo derecho vía válvula
tricúspide.
Complicaciones: En la porta puede producir trombosis portal y de forma tardía cavernomatosis portal e
hipertensión portal. También se ha descrito hematomas hepáticos y neumatosis portal secundaria. Con la
posición del catéter en la aurícula derecha existe el riesgo de perforación cardiaca con subsecuente derrame
pericárdico y taponamiento cardiaco, también existe el riesgo de que pueda inducir arritmias.
CAU puede quedar mal posicionada en la arteria femoral, arteria glútea, arterias femorales y arteria
mesentérica, con riesgo potencia a secuelas graves como necrosis gluteoperonea asociada a parálisis del
nervio ciático secundario a trombosis de la arteria glútea inferior
Catéter venoso central
El catéter venoso central de instalación periférica se introduce a través de una aguja de calibre superior
insertada en una vena periférica, hasta alcanzar un vaso central
Si ingresa por extremidades superiores el extremo distal se debe ubicar en la vena cava superior y si ingresa
por las extremidades inferiores en vena cava inferior.
Dentro de las complicaciones graves se ha descrito el taponamiento cardiaco secundario a perforación de la
aurícula derecha. El factor de riesgo para que esto ocurra es instalar la punta del catéter en el interior de la
aurícula, por lo que no se recomienda dejar el extremo distal de los catéteres venosos en las cámaras
cardiacas.
En autopsias de niños fallecidos por taponamiento cardiaco se ha encontrado perforación con y sin necrosis
de la pared del miocardio incluso en algunos casos se ha detectado perforación. Por lo que se postula que la
erosión constante de la punta del catéter en el endocardio de la fina pared de la aurícula derecha, puede
producir inflamación con necrosis y/o trombosis con perforación que puede auto-sellar o puede hacer difusión
de fluidos hiperosmolares que traspasan el endocardio y miocardio dañado.
Otro factor de riesgo para la perforación de la aurícula derecha es dejar el catéter en su interior y que la punta
del catéter presente una curvatura, angulación o incurvación sobre si mismo.
Otras posiciones incorrectas son: la vena yugular interna (figura 6), foramen oval, aurícula izquierda (figura 7 a
y b), vena cava inferior (figura 8)
Cuando el CVC ingresa por extremidades inferiores puede ascender por la vena lumbar inferior. En una placa
AP el catéter pareciera estar sobreproyectado en venas iliacas o en vena cava inferior, pero en la placa lateral
el catéter se proyecta hacia posterior sobre el canal raquídeo. Cuando no se reconocen estas posiciones
anómalas puede conducir a complicaciones neurológicas graves y desde el punto de vista clínico el paciente
puede presentar síntomas inespecíficos como letargia, desaturación de oxígeno y/o incluso pueden
convulsionar y al hacer una punción lumbar se obtiene un LCR de aspecto “lechoso”, con elevación de la
glucosa y los triglicéridos, lo cual se encuentra en relación con la composición de la nutrición parenteral
administrada.
Conclusión
El examen radiológico es el principal instrumento para controlar la posición de los catéteres. El mal
posicionamiento de catéteres se asocia a complicaciones que deben ser prevenidas mediante el
reconocimiento precoz por el médico tratante y/o el radiólogo.