LAPORAN KASUS PADA TN.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER (NSTEMI)
BERDASARKAN MODEL TEORI DOROTHEA E. OREM
DI RUANG KARDIOLOGI RSUP PERSAHABATAN JAKARTA

Oleh

Andry Sartika
NPM. 20169800102

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017

0
A. Pengkajian
Data Patien
Nama TN.A
Umur 63 Tahun
Jenis kelamin Laki Laki
Pekerjaan Karyawan Swasta
Status perkawinan Menikah
Agama Islam
Alamat Cilincing Jakarta Utara
Diagnosis NSTEMI
Aplikasi theory Orems theory of self care devicit
Tgl masuk RS 20 November 2017
Tgl pengkajian 21 November 2017

1. Basic Condition Factors

Umur 63 Tahun
Jenis kelamin Perempuan
Status kesahatan Klien mengatakan sesak, sesak semakin terasa apabila klien
posisi duduk atau berdiri. Klien mengatakan badan terasa
lemas, dada terasa nyeri hilang timbul, Keadaan Umum
lemah
Status perkembangan Dewasa dan status perkembangan sesuai usia
Sosiocultural orientation Islam
Sistem keluarga Extended family
Pattern of living -
Environment Daerah perkotaan, item untuk ADL mudah dijangkau, tidak
ada pencegahan khusus untuk mencegah cedera

2. Universal Self Care Requisities

Udara Klien mengeluh sesak ,TD : 150/80mmhg, Nadi 90x/mt, RR : 28x/mt,
S: 36,5’C, terpasang O2 4L/Menit Nasal kanul.

1
 Pengkajian nyeri :
P : Nyeri dirasakan saat duduk dan berdiri dan lebih terasa apabila
berjalan, nyeri bisa berkurang apabila klien berbaring, klien juga
sering terbangun dimalam hari karena nyeri yang timbul
Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R : Neyeri dirasakan pada bagian dada dan menyebar ke bahu dan
bagian belakang
S : Nyeri yang dirasakan dengan skala nyeri 6
T : Nyeri semakin terasa saat klien duduk dan berdiri dan berjalan,
nyeri kadang hilang timbul
Berdasarkan pemeriksaan AGD diperoleh hasil PH : 7,455 dan
PCO2 28,00
Cairan - Volume urine/24 jam 1500 ml/hari IWL (15xBB/24 jam) +
(200x(39,8-36,8)/24 jm = (630/24 jm) + (200x3)/24jm = (26,25)
+ (600) / 24 jm = 51,25 cc/jm
Intake
- Infus 850/5 jm
- Minum+makan : 700/5 jm
- Total : 1550 cc
Output :
- BAK 1400 cc/5 jm
Balance cairan
- Intake – output : 1550 – 1400 = + 150 cc
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
Nutrisi (Makan Klien mengatakan menghabiskan makan yang sudah disiapkan,
dan Minum) mukosa bibir kering.
Rambut klien tidak bersih, kulit kering, konjungtiva ananemis, klien
bisa makan sendiri, klien terlihat lemah, bising usus 7 x / menit
BB sekarang 60 Kg, TB 165 cm, IMT : 22 (Normall)
HB : 13,5 g/dl, hematokrit 37,5 %

2
 Eliminasi Kemampuan kekamar mandi menurun tapi klien mengatakan tidak
ada gangguan BAB dan BAK. BAB klien berwarna kuning dengan
konsistensi lembek, klien tidak menggunakan alat bantu untuk BAK
dan BAB. Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Terdapat edem pada kaki.
Aktivitas dan Saat ini aktivitas klien terganggu dan memerlukan bantuan
istirahat sebagian, GCS 15 E:4 V:5 M:6. Posisi tidur klien semi fowler
dengan waktu tidur malam hari sering terbangun jam dan siang hari
2-3 jam. Klien mengatakan nyeri dada dan sesak semakin terasa
saat klien duduk berdiri dan berjalan ke kamar mandi, klien
mengatakan mudah lelah saat melakukan aktivitas, jadi di rumah
klien tidak bisa mengerjakan sesuatu yang berat, terdapat clubbing
finger, klien mengatakan istirahat tidur terganggu karena nyeri dan
sesak yang dirasakan.
Interaksi sosial klien yakin bisa sembuh dari penyakitnya, klien merasa hubungan
dengan tetangga sedikit terganggu karena klien saat ini harus di
rawat di rumah sakit sedangkan interaksi dengan perawat klien
merasa tidak ada masalah, kemampuan dalam bekerja klien sudah
pasti terganggu karena klien tidak bisa bekerja dan cepat lelah
Pencegahan Terpasang pengaman untuk mengurangi resiko jatuh pada klien,
bahaya klien merasa sedih karena penyakitnya, di rumah klien tidak bisa
bebas melakukan pekerjaan seperti biasanya.
Promotion of Upaya yang dilakukan klien dan keluarga adalah dengan mengikuti
normalcy instruksi dari tenaga kesehatan dan berdoa terhadap keyakinannya.
Klien mengatakan ingin sembuh cepat supaya kembali pada
keluarga dan mencari nafkah untuk keluarga. Fungsi peran klien
sebagai suami selama dirawat terganggu. Klien mengatakan
memang sudah ada riwayat jantung dan tekanan darah tinggi

3. Developmental Self Care Requisites

Memelihara klien makan sendiri, minum sendiri, eleminasi, personal
perkembangan higiene membutuhkan bantuan sebagian.

3
 lingkungan
pencegahan / Dalam pencegahan kondisi yang mengancam
pengelolaan kondisi yang perkembangan normal, klien datang berobat ke rumah sakit
mengancam
perkembangan normal

4. Health Deviation self care Requisites

Adherence to medical Saat diberi tidakan keperawatan klien mengikuti setiap
regiment (kepatuhan tindakan yang dilakukan perawat, seperti pemberian obat
terhadap medis regimen) dan tindakan keperawatan yang lainnya

Awareness of potensial Klien sudah mengetahui bahwa menjaga pola makan,

problem associated with minum, istirahat, dan kebersihan untuk mempertahankan
regimen (kesadaran akan kondisi kesehatannya, dan hal itu harus dilakukan untuk
masalah potensial yang mencapai derajat kesehatan yang maksimal
terkait regimen)
Modification of self-image Klien tidak mengalami masalah dengan konsep dirinya.
to incorporate changes in Akan tetapi klien merasa sedih karena anggota keluarga
health status ( modifikasi tidak bisa menemani klien di Rumah sakit
citra diri untuk
mengantifikasi perubahan
status kesehatan)
Adjusment of life style to Setelah berada di rumah sakit klien harus menyesuaikan
accommodate changes in diri dengan keadaan rumah sakit, pola makan, minum obat
health status and yang teratur, personal hygiene, mobilisasi dan eliminasi.
medicalregimen Klien belum mampu untuk menyesuaiakan diri terhadap
(penyesuaian gaya hidup aktivitas sehari-hari sehubungan dengan status
untuk mengakomodasi kesehatannya
perubahan status
kesehatan dan rejimen
medis)

4
 5. Medical problem and Plan
Hasil Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Analisa Gas Darah
PH 7,455 7,350-7,450
PCO2 28,00 35,00-45,00
PO2 90,10 mmHg 75,00-100,00 mmHg
HCO3 20,06 mmol/l 21,00-25,00 mmol/l
Total CO2 19,02 mmol/l 21,00-27,00
Base Excess -4,30 mmol/l -2,50-+2,50 mmol/L
O2 saturation 98,00 % 95,00-98,00 %
Standar HCO3 20,6 mmol/L 22,0-24,0 mmol/L
Hematologi
Darah perifer lengkap
HB 13,5 g/dl 13,00-16,00 g/dl
Hematokrit 37,5 % 40,0-48,0 %
Eritrosit 4,00 4,50-5,50
Trombosit 193 150-400
Leukosit 11,65 5,0-10,0
Terapi
- Diazepam 1x5 mg
- Laxadin 1x2
- Lasix 3x1 amp
- Valsatran 1x80 mg

Prioritas Keperawatan Menurut Teori Orem

Kategori Self Care Self Care
Self Care Requisite
Requisite Agent
1. Udara Tidak Adekuat Parsial
2. Cairan Tidak Adekuat Parsial
3. Makanan Adekuat Supportif
4. Proses eliminasi Tidak Adekuat Parsial
5. Aktifitas, Istirahat dan Tidur Tidak Adekuat Parsial

5
 6. Interaksi sosial Adekuat Supportif
7. Pencegahan dari bahaya Adekuat Supportif
8. Promosi kearah normal Adekuat Supportif
9. Mempertahankan kondisi lingkungan yang Adekuat Supportif
mendukung perkembangan.
10. Pencegahan dari kondisi yang mengancam Adekuat Supportif
dari perkembangan normal
11. mencari bantuan medis ketika terjadi Adekuat Supportif
perubahan status kesehatan)
12. Awerenes/management of desease process Adekuat Supportif
(kesadaran/pengelolaan proses penyakit)
13. Adherence to medical regiment (kepatuhan Adekuat Supportif
terhadap medis regimen)
14. Awareness of potensial problem associated Adekuat Supportif
with regimen (kesadaran akan masalah
potensial yang terkait regimen)
15. Modification of self-image to incorporate Adekuat Supportif
changes in health status ( modifikasi citra diri
untuk mengantifikasi perubahan status
kesehatan)
16. Adjusment of life style to accommodate Adekuat Supportif
changes in health status and medicalregimen
(penyesuaian gaya hidup untuk
mengakomodasi perubahan status kesehatan
dan rejimen medis)

Analisa Data (Tanggal 21 November 2017)

No Symptom Etiologi Problem
1 DS : Respon Fisiologis Penurunan Curah
- Klien mengatakan nyeri daerah dada Otot Jantung Jantung
- Klien mengatakan badan terasa lemas
DO :

6
 - Klien terlihat lemas
- TD : 150/80mmhg, Nadi 90x/mt, RR :
28x/mt, S: 36,5’C,
- Terpasang O2 4L/Menit Nasal kanul.
- PH : 7,455 , PCO2 28,0
2 DS Kelelahan Otot Ketidakefektifan
- Klien mengeluh sesak nafas Pernafasan Pola Nafas
- Klien mengatakan lelah
- Klien mengatakan sering pusing
DO
- Klien terlihat gelisah
- Klien terpasang O2 4L/menit
- RR : 28 x/menit
- Nadi : 90 x/menit
- PH : 7,455
- PCO2 : 28,0 mmHg
- PO2 : 92,40 mmHg
- O2 saturation 98,00 %
3 DS : Agen Injuri Biologis Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri di bagian dada dan
menyebar ke bahu dan bagian belakang
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri semakin terasa saat
duduk, berdiri dan berjalan saat ingin ke
kamar mandi, nyeri kadang hilang timbul

DO :
- Klien terlihat gelisah
- Klien terlihat memegang daerah dada
- Skala nyeri 6

7
Intervensi Keperawatan Berdasarkan Teori Orem
NO Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung NOC :
1. berhubungan dengan respon
fisiologis otot jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
kelelahan otot pernafasan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
NIC :
- Cardiac Pump effectiveness 1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah
- Circulation Status 2. Kasji adanya sianosis
- Vital Sign Status 3. Kaji status pernafasan dan status mental
Kriteria Hasil: 4. Kaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nyeri
- Tanda Vital dalam rentang 5. Evaluasi respon klien terhadap terapi oksigen
normal (Tekanan darah, Nadi, 6. Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna
respirasi) ekstremitas
- Dapat mentoleransi aktivitas, 7. Auskultasi suara paru terhadap suara nafas tambahan
tidak ada kelelahan 8. Pantau dan dokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi
- Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
Tujuan : 1. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
setelah 3 x 24 jam dilakukan
2. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
tindakan perawatan diharapkan
klien mampu mempertahankan 3. Auskultasi suara nafas tambahan
8
 fungsi paru secara normal. 4. Monitor respirasi dan status Oksigen
Kriteria Hasil :
5. Monitor Vital Sign
1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan 6. Informasikan kepada klien tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki
oksigenasi yang adekuat pola nafas
2. Memelihara kebersihan paru
7. Monitor pola nafas
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan 8. Monitor adanya kecemasan klien terhadap pemasangan oksigen
3. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal

3. Nyeri akut berhubungan Tujuan : NIC :

dengan agen injury Setelah 3 x 24 jam dilakukan Pain Management

9
tindakan perawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
Nyeri yang dirasakan klien teratasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kriteria Hasil :
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
nyeri pasien
penyebab nyeri, mampu
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
menggunakan tehnik
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nonfarmakologi untuk
6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
mengurangi nyeri, mencari
7. Kurangi faktor presipitasi nyeri
bantuan)
8. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
- Melaporkan bahwa nyeri
inter personal)
berkurang dengan
9. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menggunakan manajemen
10. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
nyeri
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
- Mampu mengenali nyeri (skala,
berhasil
intensitas, frekuensi dan tanda
12. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang
normal

10
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal : 21 November 2017
NO Dx Kep Implementasi Evaluasi
1 21.11.2017 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah S : Klien mengatakan masih sesak dan
I 2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di bagian bibir klien nyeri di bagian dada
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nyeri O : TD : 150/80 mmHg
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi oksigen : Klien masih merasakan Capilarry refill time > 3 detik
sesak A : Masalah penurunan curah jantung
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna belum teratasi
ekstremitas : Capilarry refill time >3 detik P : Intervensi dilanjutkan
6. Mengauskultasi suara paru terhadap suara nafas tambahan
7. Memantau dan mendokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi
2 21.11..2017 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi : semi fowler S : Klien mengatakan masih sesak dan
II 2. Mengauskultasi suara nafas tambahan belum berkurang
3. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2 4L/menit O : Klien terpasang O2 4L/menit
4. Monitor Vital Sign : A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
TD : 150/80 mmHg belum teratasi
N : 90 x/menit P : Intervensi dilanjutkan 1-7
RR : 28 x/menit
S : 36,5 0C

11
 5. Mengnformasikan kepada klien tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas
6. Memonitor pola nafas
7. Memonitor adanya kecemasan klien terhadap pemasangan oksigen
3 21.11.2017 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, S : Klien mengatakan nyeri masih terasa
III durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi pada bagian dada
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan O : Klien terlihat meringis
meringis Sakal nyeri 6
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri A : Masalah nyeri belum teratasi
pasien P : Intervensi dilanjutkan
4. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
6. Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
7. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
8. Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

22.11.2017 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah S : Klien mengatakan masih sesak sudah
I 2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di bagian bibir klien berkurang dan nyeri dada masih hilang
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nyeri timbul di bagian dada
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi oksigen : Klien masih merasakan sesak O : TD : 140/90 mmHg

12
 5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna Sianosis
ekstremitas : Capilarry refill time >3 detik Capilarry refill time > 3 detik
6. Memantau dan mendokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi : Takikardi A : Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
22.11.2017 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi : semi fowler S : Klien mengatakan masih sesak sudah
II 2. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2 4L/menit berkurang
3. Monitor Vital Sign : O : Klien terpasang O2 4L/menit
TD : 140/80 mmHg A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
N : 86 x/menit Teratasi sebagian
RR : 26 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
S : 36,5 0C
4. Mengnformasikan klien tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas
5. Memonitor pola nafas
6. Memonitor adanya kecemasan klien terhadap pemasangan oksigen
22.11.2017 1. Mngobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan S : Klien mengatakan nyeri di bagian dada
III meringis hilang timbul tapi sudah agak berkurang
2. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri O : Klien terlihat tenang
pasien Skala nyeri 3
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan A : Masalah nyeri teratasi sebagian

13
 4. Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter P : Intervensi dilanjutkan
personal)
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

23.11.2017 1. Mengkaji dan dokumentasikan tekanan darah S : Klien mengatakan masih terasa sesak
I 2. Mengkaji adanya sianosis : terdapat sianosis di bagian bibir klien dan nyeri berkurang
3. Mengkaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nyeri O : TD : 140/80 mmHg
4. Mengevaluasi respon klien terhadap terapi oksigen : Klien masih merasakan sesak Capilarry refill time < 3 detik
5. Memantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler dan suhu serta warna A : Masalah penurunan curah jantung
ekstremitas : Capilarry refill time >3 detik teratasi sebagian
6. Memantau dan mendokumentasikan frekuensi jantung, irama dan nadi P : Intervensi dihentikan
23.11.2017 1. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi : semi fowler S : Klien mengatakan sesak sudah
II 2. Memonitor respirasi dan status Oksigen : O2 4L/menit berkurang
3. Mengnformasikan kepada klien tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki pola O : Klien terlihat tenang
nafas 24 x/mnt
4. Memonitor pola nafas A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
5. Memonitor adanya kecemasan klien terhadap pemasangan oksigen Teratasi
P : Intervensi dihentikan
23.11.2017 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan : klien terlihat lemah dan S : Klien mengatakan nyeri di bagian dada
III meringis hilang timbul tapi sudah berkurang

14
2. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri O : Klien terlihat tenang
pasien A : Masalah nyeri teratasi
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan P : Intervensi dihentikan
4. Memilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
5. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
6. Berkolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

15