NOTIFICACIÓN AL INSPECTOR O INSPECTORA DEL TRABAJO

DE LA VOLUNTAD DE LOS TRABAJADORES Y LAS TRABAJADORAS

DE ELEGIR A LOS DELEGADOS Y A LAS DELEGADAS DE PREVENCIÓN

Fecha: __________

Ciudadano(a): ________________________________________________________

Nosotros, los(as) trabajadores(as), en cumplimiento a lo señalado en el artículo 41 de la Ley

Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat) y del
artículo 58 de su Reglamento Parcial, nos dirigimos a Usted con el objeto de manifestarle
nuestra voluntad de elegir a los Delegados y/o Delegadas de Prevención correspondientes a
la entidad de trabajo:______________________________________
cuya dirección es: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
específicamente los correspondientes al centro de trabajo ___________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ubicado en: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________
Notificación que se hace para efectos del artículo 59 del Reglamento Parcial de la Ley
Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (RLopcymat).
A continuación firman los(as) trabajadores(as) solicitantes:

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 CONVOCATORIA A LA ASAMBLEA GENERAL DE LOS TRABAJADORES Y
LAS TRABAJADORAS PARA ELEGIR A LOS DELEGADOS Y A LAS
DELEGADAS DE PREVENCION

Se exhorta a todos los Trabajadores y las Trabajadoras a participar en una Asamblea

General, con la finalidad de informar y organizar el proceso de elección de los Delegados
y/o las Delegadas de Prevención de la entidad de trabajo:_____________________
_________________________________________________________________ centro de
trabajo: ___________________________________________________________ ubicado
en (dirección de área u obra determinada): _____________________________________
____________________________________________a realizarse el día: ____________,
de __________________ del año __________ entre las ____:_____:____ y las
_____:_____:_____, en el siguiente lugar: ______________________________________
Para dar cumplimiento a lo señalado en los artículos 41 y 54 numeral 10 de la Ley Orgánica
de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat).

Los Trabajadores y las Trabajadoras.

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 NOMBRAMIENTO DE LA COMISION ELECTORAL

En la ciudad de: _____________________, a los _______ días del mes de ___________,

del año _________________, siendo las: _____________ los Trabajadores y las
Trabajadoras abajo firmantes, encontrándonos reunidos en: __________________-
_____________________________________________, con el objeto de constituir la
Comisión Electoral responsable de desarrollar y supervisar los comicios electorales para
elegir a los Delegados y a las Delegadas de Prevención de la entidad de
trabajo:__________________________________________________________, centro de
trabajo:___________________________________________________________________.
Quedando integrada por los siguientes Trabajadores y Trabajadoras:

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar

Trabajadores y Trabajadoras que avalan la legalidad de la conformación de la Comisión

Electoral:

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar

En ____________________________________ a los _____________ ( ) días del mes de

______________ de ________.
 Listado de Personal

CÉDULA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO ACTUAL
IDENTIDAD

Firma y Sello de la Persona

Designada por la Empresa/Institución/Cooperativa
 POSTULACIÓN

Por iniciativa propia

TRABAJADOR (A) POSTULADO (A):
Por los(as) trabajadores(as)
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad:

Fecha de Ingreso a la Entidad

Cargo Actual: de
Trabajo / Centro de Trabajo:

Fecha de Postulación:
Firma: Dactilar:
Huella

POSTULACIÓN

Por iniciativa propia

TRABAJADOR (A) POSTULADO (A):
Por los(as) trabajadores(as)
Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad:

Fecha de Ingreso a la Entidad

Cargo Actual: de
Trabajo / Centro de Trabajo:

Fecha de Postulación:
Firma: Dactilar:
Huella
 CONVOCATORIA A ELECCIONES DE DELEGADOS Y DELEGADAS DE
PREVENCION

Se exhorta a los Trabajadores y a las Trabajadoras a participar en el proceso de elección de

los Delegados y Delegadas de Prevención de la entidad de trabajo:
___________________________________________________________________ centro
de trabajo: ________________________________________________________________
a realizarse el día: ____________, de _______________________ del año __________
entre las ________:________:_______ y las _________:_________:________, en el
siguiente lugar: ____________________________________________________________
Según lo establecido en el artículo 41 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo (Lopcymat).

La participación de los Trabajadores y las Trabajadoras en la elección de los Delegados y

las Delegadas de Prevención es fundamental para garantizar ambientes de trabajo adecuado
y propicio para el pleno ejercicio de tus facultades físicas y mentales, y condiciones de
seguridad, salud y bienestar adecuadas.

COMISION ELECTORAL

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar
 BOLETA DE VOTACIÓN
(Elección de los Delegados y Delegadas de Prevención y Representantes de los
trabajadores y las trabajadoras ante el Comité de Seguridad y Salud Laboral)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

FOTO Nombres y Apellidos DDP CSSL

(Opcional)

Marque con una equis (X) en la casilla correspondiente, los candidatos o candidatas a
elegir:
 DDP para escoger al Delegado o Delegada de Prevención.

 CSSL para elegir al candidato o candidata a Delegado o Delegada de Prevención que

representará a los trabajadores y a las trabajadoras ante el Comité de Seguridad y Salud
Laboral. Marcar hasta un máximo de 5 candidatos (as).
 CUADERNO DE VOTACIÓN

ENTIDAD DE TRABAJO: _____________________________________________________________________________________

CENTRO DE TRABAJO: ______________________________________________________________________________________
UBICADO EN (DIRECCION DE AREA U OBRA DETERMINADA): __________________________________________________

Cedula de Votó Huella

Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N° Dactilar
SI NO
 ACTA DE APERTURA DE MESA

En la ciudad de: _____________________, a los _______ días del mes de

_________________________, del año____________, siendo las:__________________,
nosotros:__________________________________________________________________
________________________________________titulares de las cédulas de identidad N°:
_________________________________________________________________________
respectivamente, encontrándonos reunidos en la entidad de trabajo: __________________

___________________________________________________________ centro de trabajo:

_____________________________________________________ actuando en el carácter
de Comisión Electoral, se realizó la verificación de los cuadernos de votación, boletas de
votación y demás material electoral, procediendo a la apertura de la(s) mesa(s) de votación,
dando inicio al proceso de elección de Delegados y Delegadas de Prevención.

Conformes firman,

Miembros de la Comisión Electoral:

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar

En __________________________ a los _______ días de ________________ de _______

 ACTA DE ESCRUTINIO Y TOTALIZACIÓN

En la ciudad de _____________________, a los _______ días del mes de ___________,

del año ______, siendo las ______, nosotros: ________________________________
___________________________________________________, titulares de las cédulas de
identidad N°: ______________________________________________ respectivamente,
actuando en el carácter de Comisión Electoral, encontrándonos reunidos en la entidad de
trabajo: ____________________________________________________________centro
de trabajo: ________________________________________________________________,
se procedió a la apertura de las urnas de votación y conteo de votos, obteniendo los
siguientes resultados:

Número de votos válidos: ____________________________________________________

Número de votos nulos: _____________________________________________________
Número total de votos escrutados (votos válidos + votos nulos): ______________________
Número de abstenciones (trabajadores y trabajadoras que no ejercieron su derecho al voto):

_______________________.

NÚMERO DE VOTOS POR CANDIDATOS

Cedula de N° de Votos
Nombres y Apellidos Cargo Actual
Identidad N° DDP CSSL
 Por mayoría de votos quedan electos como Delegados y Delegadas de Prevención y
miembros del Comité de Salud y Seguridad Laboral, los Trabajadores y las Trabajadoras
que se mencionan a continuación:

Representante
Cedula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual ante el CSSL Firma
Identidad N° Dactilar
SI NO
Los Funcionarios y las Funcionarias del Instituto Nacional de Prevención, Salud y
Seguridad Laborales o de las Unidades de Supervisión del Ministerio del Poder Popular
para el Proceso Social de Trabajo, podrán supervisar el proceso de elección de los
Delegados y las Delegadas de Prevención (Artículo 62 numeral 14 del Reglamento Parcial
de la LOPCYMAT).

Los Funcionarios o Funcionarias que supervisen el proceso de elección de Delegados o

Delegadas de Prevención deberán dejar constancia de su actuación mediante Acta suscrita.

Conformes firman los Trabajadores y las Trabajadoras:

Cédula de Huella
Nombres y Apellidos Cargo Actual Firma
Identidad N°. Dactilar

En _______________________ a los _________ días de ________________ de ________

 SOLICITUD DE REGISTRO DE DELEGADO Y DELEGADA DE PREVENCION
ACTUALIZACION DE DATOS

DATOS DEL DELEGADO O DELEGADA DE PREVENCION

Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Sexo:
V E V E
Fecha de Nacimiento: Nivel de Instrucción: Mano Dominante:
I D
Dirección de Habitación: Avenida/Calle: Edificio/Casa/Quinta: Piso: Apartamento:

Urbanización/Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia

Teléfono de Habitación: Teléfono Móvil: Teléfono Contacto:

Correo Principal: Correo Opcional:

DATOS DE LA ENTIDAD DE TRABAJO

Razón Social (Nombre Registrado ante el SENIAT): R.I.F: Actividad Económica:

Dirección de: Avenida/Calle: Edificio/Casa/Quinta: Piso: Oficina:

Urbanización/Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia

Teléfonos: Teléfono Fax: Correo:

DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO

Nombre del Centro de Trabajo: R.I.F: Actividad Económica:

Dirección de: Avenida/Calle: Edificio/Casa/Quinta: Piso: Oficina:

Urbanización/Sector: Parroquia: Municipio:

Estado: Punto de Referencia

Teléfonos: Teléfono Fax: Correo:

Fecha de Ingreso: Condición Laboral Cargo Actual:

Fijo Contratado
Turnos de Trabajo: Frecuencia de Rotación:
Diurno Nocturno Mixto Mixto
Exceptuando Noches Incluyendo Noches
Otro (Especifique):
 DATOS DEL PROCESO DE ELECCION
NOMBRAMIENTO DE LA COMISION ELECTORAL Fecha: Hora:
MIEMBROS DE LA COMISION ELECTORAL
Nombres y Apellidos Cédula de Identidad Cargo Actual

APERTURA DE MESA Fecha de Apertura: Hora de Apertura:

ESCRUTINIO Y TOTALIZACION Fecha de Escrutinio Hora de Escrutinio
y Totalización : y Totalización:
Nº de Votos Válidos: Nº de Votos Nulos: Nº de Votos Escrutados: Nº de Abstenciones:

DELEGADA O DELEGADO DE PREVENCION MIEMBRO DE LA COMISION ELECTORAL (Solo uno)

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

Firma: Firma:

Fecha: Fecha:

Hora: Hora:

SOLO PARA EL USO DEL INPSASEL