SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PRO

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: BENI SANDEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos entrega de los
han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar al objeto de garantizar su segurida
Asimismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la citada Ley, el empleado recibe la información pertinente
EPI’ recibido, condiciones de utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos (indicar
el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7, 8,
9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicit

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

Nueva incorporación:

revención de Riesgos, hacemos entrega de los EPI’s que se

á de utilizar al objeto de garantizar su seguridad y salud.
y, el empleado recibe la información pertinente referente al
imiento, etc.

EPI’s Talla
bajo: CASACA M
bajo: PANTALON XL
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otección biológicos
Fecha de recepción:

mento de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: SANDRA QUIÑONES

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

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agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MªSANTOS PEREZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
esto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

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º: 43

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6, 7, 8, 9)
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agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ADRIA QUERALT

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA SP

abajo: PANTALON SP

º: 43

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acial
protección biológicos*
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seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MERCEDES MARTINEZ

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

EZ
ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
esto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 39

seguridad contra impactos*

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seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: SARA MACHUCA

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 37

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
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6, 7, 8, 9)
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seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PR

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: RITA CARBAJAL

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
utilizar al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo estableci
de la citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido,
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
ey 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
puesto de trabajo y que el empleado habrá de
Asimismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18
ertinente referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA 3XL

abajo: PANTALON 3XL

º: 36

seguridad contra impactos*

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6, 7, 8, 9)
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s para protección auditiva
agua (37 a 48)
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rotección biológicos
Fecha de recepción:

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 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PR

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ISABEL CHAVES

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
utilizar al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo estableci
de la citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido,
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
ey 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
puesto de trabajo y que el empleado habrá de
Asimismo, atendiendo a lo establecido en el art. 18
ertinente referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON L

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

to de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: FANNY MOSQUERA

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON M

º: 38

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: REIDA TRUJILLO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA SP

abajo: PANTALON SP

º: 35

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: MERCE RIUMBAU

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA SP

abajo: PANTALON P

º: 35

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: PATRO GUIRAO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA XL

abajo: PANTALON 2XL

º: 36

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: EMI FITO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA M

abajo: PANTALON XL

º: 39

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al

 SOLICITUD, ENTREGA Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE P

INDIVIDUAL (EPI´S)

Nombre del empleado: ASBY ALTAMIRANO

Centro de trabajo: RESIDÈNCIA LES CORTS
Interlocutor de Prevención Noemí Farré

Fecha de solicitud: Del 28-5-14 al 2-6-14

De conformidad con lo dispuesto en el art. 17 de la Ley 31/95 de Prevención de Riesgos
entrega de los EPI’s que se han identificado para el puesto de trabajo y que el empleado
al objeto de garantizar su seguridad y salud. Asimismo, atendiendo a lo establecido en e
citada Ley, el empleado recibe la información pertinente referente al EPI’ recibido, condi
utilización segura, normas de mantenimiento, etc.

Puesto de trabajo EPI’s

Ropa de trabajo: CASACA
Ropa de trabajo: PANTALON
Calzado Nº:
Gafas de seguridad contra impactos*
Cofia:
Delantal:
Pantalla facial
Mascaras protección biológicos*
Máscara contaminantes químicos
(indicar el contaminante)
Guantes de protección mecánica (6, 7,
8, 9)
Guantes de protección frente agentes
químicos (6, 7, 8, 9)
 Bata de un solo uso*
Chaleco reflectante
Auriculares para protección auditiva
Botas de agua (37 a 48)
Zapato de seguridad (38 a 47)
Guantes protección biológicos
Firma: Fecha de recepción:

*Están a disposición del trabajador en el departamento de enfermería éste los solicitará

Responsable higiénico sanitario cuando sea su uso.
A Y RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN

IMP527 REV1

ORTS

Nueva incorporación:
y 31/95 de Prevención de Riesgos, hacemos
uesto de trabajo y que el empleado habrá de utilizar
, atendiendo a lo establecido en el art. 18 de la
e referente al EPI’ recibido, condiciones de

EPI’s Talla
abajo: CASACA P

abajo: PANTALON M

º: 39

seguridad contra impactos*

acial
protección biológicos*
contaminantes químicos
contaminante)
e protección mecánica (6, 7,

de protección frente agentes

6, 7, 8, 9)
n solo uso*
eflectante
s para protección auditiva
agua (37 a 48)
seguridad (38 a 47)
rotección biológicos
Fecha de recepción:

o de enfermería éste los solicitará al