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Hipertensão Renovascular Causada por Aneurisma

de Artéria Renal

RESUMO Stela Scaglioni Marini


Ana Beatriz P. Carpena
Aneurisma de artéria renal (AAR) constitui-se em causa rara de hipertensão
renovascular, com uma prevalência ao redor de 0,01% na população geral. Ronaldo Fuji
Descreve-se caso de AAR direita sem estenose associada, causando Marcus Chiattoni
hipertensão renovascular em paciente jovem de raça negra. Relata-se a Maristela Böhlke
evolução da patologia por cinco anos, período em que o diâmetro do AAR
aumentou de três para seis centímetros. A paciente permaneceu com hiperten-
são arterial, mas não desenvolveu outras complicações, apesar de uma ges-
tação (risco elevado de ruptura aneurismática) e parto. Por fim, relata-se a cor-
reção cirúrgica do AAR e a resultante cura da hipertensão arterial sistêmica. A
hipertensão arterial secundária ao AAR é potencialmente curável. As reper-
cussões prognósticas dessa cura justificam a busca ativa de hipertensão reno-
vascular em casos selecionados, que raramente pode estar associada ao AAR,
como no presente caso. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 109-112)
Hospital Santa Casa de Pelotas,
Descritores: Hipertensão renovascular. Artéria renal. Aneurisma. Pelotas, RS.

ABSTRACT

Renovascular Hypertension Caused by Renal Artery Aneurysm.


Renal artery aneurysm (RAA) is a rare cause of renovascular hypertension with
a prevalence estimated at 0.01%. It is presented a young black female with
right RAA and renovascular hypertension. The patient was followed up for five
years and an enlargement of the RAA from 3 to 6 centimeters was observed.
The patient remained with high blood pressure but did not develop any other
complication in spite of a pregnancy (high risk of aneurysmatic rupture). At last
it is reported the RAA surgical repair leading to complete resolution of hyper -
tension. The secondary hypertension caused by RAA is potentially curable. The
improved outcome after this cure justifies the active search for renovascular
hypertension in selected cases, which may be associated to RAA, as noted in
this present case. (J Bras Nefrol 2004;26(2): 109-112)

Keywords: Renovascular hypertension. Renal artery. Aneurysm.

INTRODUÇÃO

O primeiro relato de aneurisma de artéria renal (AAR) foi realizado em


17701. Desde então, têm sido publicados vários trabalhos acerca do assunto,
destacando-se estudos baseados em autópsias, um dos quais descreve uma
prevalência de 0,01% na população em geral2.
Embora raros, os AARs podem determinar complicações clínicas
graves, como hipertensão renovascular e ruptura aneurismática. A hipertensão
renovascular é considerada um achado comum entre os pacientes acometidos
por AAR. Uma série de estudos incluindo um total de 140 pacientes portadores
de AAR demonstrou que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) estava presente Recebido em 26/06/2003
em 55% a 91% dos casos3,4. Esta poderá contribuir para a formação e expansão Aprovado em 14/04/2004
110 Hipertensão Renovascular

Tabela 1 - Exames laboratoriais.


EXAME Maio 1997 Janeiro 2002
Creatinina 0,8mg/dL 0,6mg/dL
Uréia 25mg/dL
Potássio 4,1mEq/L 3,93mEq/L
Sódio 143mEq/L 136,8mEq/L
Colesterol Total 204mg/dL
Reserva Alcalina 22mEq/L
Urina tipo I Normal
Proteinúria 24h 0,06g/24h

do AAR ou, inversamente, pode ser decorrente da pre-


sença do aneurisma5. Habitualmente, a hipertensão é Figura 1 - Aneurisma de artéria renal (diâmetro 3cm).
pouco responsiva à terapia farmacológica6, porém os
pacientes hipertensos freqüentemente apresentam signi-
ficativa redução dos níveis pressóricos após a aneuris- paciente. A paciente negava tabagismo, alcoolismo ou
mectomia3,7. história familiar de hipertensão.
A ruptura do AAR é um evento potencialmente Nesta consulta ambulatorial, foram solicitados
letal, podendo ser acompanhada de colapso vascular e exames laboratoriais (tabela 1) e instituída terapêutica
choque hemorrágico. A incidência de ruptura varia de com β-bloqueador (propranolol, 240mg/dia), diurético
14% a 30%, e, nesta situação, a taxa de mortalidade atinge tiazídico (hidroclortiazida, 50mg/dia) e bloqueador de
os 80%6. A gestação constitui o fator de maior risco para canal de cálcio (nifedipina retard, 20mg/dia). Frente à
ocorrência de ruptura do AAR8, a qual ocorre especial- suspeita de hipertensão arterial secundária, foi solicitada
mente no terceiro trimestre 9,10. cintilografia renal com DMSA e teste do captopril, a qual
Portanto, o diagnóstico precoce do AAR é de fun- se mostrou sugestiva de estenose de artéria renal à direi-
damental importância, uma vez que a correção cirúrgica é ta. Foi realizada arteriografia renal, que revelou a pre-
um procedimento seguro e apresenta bons resultados a sença de dilatação aneurismática do tipo sacular na artéria
longo prazo, tanto prevenindo a ruptura do aneurisma renal direita, com 3 centímetros de diâmetro (figura 1).
quanto promovendo a cura ou melhora da hipertensão na Concluiu-se ser a paciente portadora de aneurisma
maioria dos casos11. de artéria renal direita, complicado por provável HAS
A seguir, será relatado um caso de AAR incluindo renovascular, estando indicada correção cirúrgica. No
apresentação clínica, evolução, correção cirúrgica e seus entanto, a paciente recusou o procedimento e houve perda
resultados. subseqüente do seguimento.
Quatro anos depois, retornou ao ambulatório de
nefrologia com HAS mal controlada (PA: 230/130mmHg),
DESCRIÇÃO DO CASO referindo as mesmas queixas anteriores (cefaléia intensa e
precordialgia). A paciente relatou que, aos 22 anos, teve
Trata-se de paciente negra, 26 anos, natural de uma segunda gestação durante a qual se manteve com
Pelotas (RS), com hipertensão arterial de 16 anos de níveis pressóricos normais até a 37ª semana, quando surgiu
evolução. HAS, necessitando internação hospitalar. Submetendo-se
Aos 21 anos de idade (maio de 1997), a paciente ao tratamento farmacológico, a pressão arterial foi contro-
procurou o ambulatório de nefrologia desta Instituição lada, possibilitando realização de parto vaginal.
apresentando-se severamente hipertensa (PA: 180/ Ao exame físico, paciente apresentava-se cons-
110mmHg), referindo cefaléia intensa acompanhada de ciente, lúcida, eupnéica, afebril, hidratada, com auscultas
precordialgia. Havia história de diagnóstico de HAS aos cardíaca e pulmonar normais, pulsos periféricos presentes
10 anos de idade, porém sem tratamento farmacológico e simétricos, sem sopro abdominal. O peso (48kg) era
até os 18 anos, quando, durante a primeira gestação, adequado para altura (1,50m), apresentando um IMC de
houve agravamento da HAS e necessitou de medicação 21,33kg/m2. Ao exame de fundo de olho, observou-se
anti-hipertensiva. Segundo registros localizados em pron- papilas com escavação fisiológica e pulsos venosos pre-
tuário, a gestação foi complicada por pré-eclâmpsia e foi sentes. Alguns vasos com proporção arterio-venosa 2:1,
realizada cesariana em função dos níveis pressóricos da demais com proporção 3:2. Algumas regiões apresen-
J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 2 - Junho de 2004 111

Figura 2 - Aneurisma de artéria renal (diâmetro 6cm).

tavam arteríolas com reflexo dorsal levemente aumentado Figura 3 - Aneurisma de artéria renal (transoperatório).
(KW:0-I).
Foram realizados exames laboratoriais (tabela 1) e
eletrocardiograma, além de nova arteriografia renal. O do Canal de Cálcio) e a retornar após quinze dias. Na con-
esquema terapêutico foi alterado para inibidor da ECA sulta subseqüente, observou-se significativa redução da
(enalapril 20mg/dia) e bloqueador do canal de cálcio pressão arterial (PA: 140/90mmHg), indicando-se
(amlodipina 10mg/dia). O eletrocardiograma não apre- redução das doses dos anti-hipertensivos e controle diário
sentou anormalidades. Através da arteriografia renal, foi da pressão arterial. Três meses após a aneurismectomia,
constatado que o AAR havia duplicado, medindo agora 6 os medicamentos hipotensores foram suspensos e a
centímetros de diâmetro (figura 2). Face ao risco de rup- paciente permaneceu normotensa após um ano de segui-
tura, a paciente aceitou a correção cirúrgica. mento. Realizou-se ecografia do aparelho urinário com
doppler colorido de artérias renais 19 meses após a cirur-
gia, que evidenciou rins de tamanho normal, com boa
Descrição do ato cirúrgico relação de espessura e definição entre as zonas paren-
quimatosas e sinusal e ausência de hidronefrose. Doppler
Foi realizada abordagem abdominal com incisão das artérias renais: AR direita: sístole 132cm/s; diástole
supra-umbilical transversa mediana até o flanco direito. 56,8cm/s. AR esquerda: sístole 150cm/s e diástole
Após a dissecção, identificou-se o aneurisma sacular na 55,5cm/s. As velocidades de fluxo medidas são sugestivas
artéria renal direita próximo ao hilo, estando firmemente de ausência de estenose em artérias renais.
aderido ao parênquima renal (figura 3). Confirmou-se
ausência de estenose distal. Obteve-se, então, veia safena
autóloga, a qual foi anastomosada com aorta término-lat- DISCUSSÃO
eral e com artéria renal distal término-terminal; após, pro-
cedeu-se a aneurismectomia. Ao final do reparo cirúrgico, Descreve-se caso de paciente negra apresentando
foi observado um bom fluxo pelo enxerto venoso com boa hipertensão renovascular, com 16 anos de evolução,
perfusão renal. A paciente manteve boa diurese durante decorrente de aneurisma de artéria renal direita. Estudos
todo a evolução transoperatória. demonstram que a hipertensão renovascular é rara na raça
Ao término do procedimento, foi transferida para negra12, porque a fibrodisplasia não costuma acometer
Unidade de Tratamento Intensivo, onde permaneceu por indivíduos desta etnia.
três dias. Os níveis pressóricos, no pós-operatório imedia- Cabe ressaltar que o tipo de AAR do presente caso
to, mantiveram-se elevados (PAM: 120mmHg) mesmo é o sacular, que se constitui na variedade mais comum,
fazendo uso de nitroprussiato de sódio. A paciente rece- porém geralmente com apresentação em faixa etária mais
beu alta hospitalar quatro dias após o reparo cirúrgico, elevada (média de 48 anos)13 e de etiologia ateroscleróti-
apresentando bom estado geral, porém permanecendo ca. Já o AAR do tipo fusiforme é tipicamente encontrado
hipertensa (PA: 160/100mmHg). Foi orientada a continuar em jovens hipertensos que são submetidos à angiografia
com esquema terapêutico (inibidor da ECA e antagonista renal para avaliação de hipertensão renovascular.
112 Hipertensão Renovascular

A ruptura é a complicação mais grave do AAR, cia); aneurismas sintomáticos; expansão do AAR demons-
sendo sua incidência ao redor de 14% a 30%4. A ocorrên- trado através da repetição da angiografia, tomografia
cia de aneurismas grandes e sem calcificações, como o computadorizada ou ultra-sonografia; e presença de
descrito, aumentam esse risco. A maioria das dilatações aneurisma em rim único. A paciente em questão apresen-
aneurismáticas renais relatadas na literatura apresenta tava quatro dos critérios para correção cirúrgica: HAS
tamanho médio de 1,7cm 5, portanto bem menores que o renovascular severa, AAR com 6cm de diâmetro, dupli-
AAR da paciente descrita, com 6cm de diâmetro. Além cação do seu diâmetro em 4 anos e idade fértil; portanto
disso, é importante considerar que a gestação corresponde trata-se de caso com inequívoca indicação cirúrgica.
a um período de maior risco de ruptura; a paciente em Estudo retrospectivo demonstrou que, dentre 71
questão concluiu duas gestações, com realização de cesa- pacientes portadores de AAR submetidos ao reparo cirúr-
riana na primeira (possivelmente devido à pré-eclâmpsia), gico, 83% apresentavam história de hipertensão anterior
e parto vaginal na segunda. A mortalidade por ruptura de ao procedimento. Nessa amostra, verificou-se cura da
AAR durante a gestação era de quase 100% antes de HAS em 25% dos casos, enquanto em 39% houve
1970. Atualmente, esse risco foi reduzido para 6% dentre redução dos níveis pressóricos7. No caso relatado, a
as pacientes que se submetem à cirurgia de emergência paciente manteve pressão arterial média de 120mmHg no
(geralmente nefrectomia). A mortalidade fetal encontra- pós-operatório imediato, em uso de nitroprussiato de
se em torno de 25% quando a ruptura ocorre no terceiro sódio. Foi verificada significativa redução dos níveis
trimestre, sendo 100% fatal no primeiro trimestre9. pressóricos no pós-operatório tardio, possibilitando a
A maioria dos casos de HAS renovascular em diminuição progressiva da dose de anti-hipertensivos, os
pacientes com AAR ocorre quando existe estenose con- quais foram suspensos três meses após a cirurgia, com
comitante da artéria renal (mais comum no tipo manutenção de níveis normais de pressão arterial. Um
fusiforme)12, achado este não verificado no presente caso. ano após a aneurismectomia, a paciente encontra-se assin-
A HAS foi atribuída à compressão do tronco arterial dis- tomática, normotensa e sem tratamento anti-hipertensivo,
tal ocasionada pela grande dilatação aneurismática. apesar de ter permanecido hipertensa por 16 anos.
Os critérios para indicação de reparo cirúrgico do Conclui-se que a hipertensão arterial secundária ao
AAR são3,12: aneurismas com diâmetro superior a 2cm; AAR é potencialmente curável. As repercussões prognós-
ausência de calcificações na parede da dilatação; acome- ticas dessa cura justificam a busca ativa de hipertensão
timento de mulheres em idade fértil, independente do renovascular em casos selecionados, que raramente pode
tamanho do aneurisma; ruptura (intervenção de emergên- estar associada ao AAR, como no presente caso.

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