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Fisiopatologia e Tratamento

Clínico da Litíase

Dr. Alexandre Danilovic


Urologista do HAOC
Assistente Doutor do setor de litíase urinária e endourologia da Divisão de Clínica Urológica HC-FMUSP
Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia

• Aumento da Prevalência
5,2% (1988-1994) p/ 8,8% (2007-2010)
• Incidência

Homens: pico 40 – 60 anos (3 / 1000/ano)


Mulheres: pico 20 – 30 anos (2,5 / 1000/ano)

• 1 em 11 indivíduos: episódio sintomático

Urol Clin N Am 2007,34:287-93

Scales,CD Jr, Eur Urol 2012


Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia

• Cálculos renais são mais frequentes em 11,2%


obesos 11,2% vs.6,1% peso normal

• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou


de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)
6,1%
• O aumento da prevalência da obesidade
contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários

• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030

Scales,CD Jr, Eur Urol 2012


Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia

• Cálculos renais são mais frequentes em


obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal

• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou


de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)

• O aumento da prevalência da obesidade


contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários

• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030

Scales,CD Jr, Eur Urol 2012


Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia

• Cálculos renais são mais frequentes em


obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal

• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou


de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)

• O aumento da prevalência da obesidade


contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários

• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030

Scales,CD Jr, Eur Urol 2012


Dr. Alexandre Danilovic
Epidemiologia
O aumento na prevalência de urolitíase está correlacionada ao aumento na
ingestão de calorias, gordura, proteínas, vegetais verdes escuros, produtos de
milho (xarope).

Dr. Alexandre Danilovic


Epidemiologia

• Cálculos renais são mais frequentes em


obesos 11,2% vs. 6,1% peso normal

• Prevalência da obesidade nos EUA aumentou


de 22,9% (1988-1994) para 30,5% (1999-2000)

• O aumento da prevalência da obesidade


contribuirá para um aumento independente
de 0,36% na prevalência de cálculos urinários

• Incremento anual US$ 157 milhões até 2030

Scales,CD Jr, Eur Urol 2012


Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal

• Litíase urinária é causa de diálise em 3,2%

• Lesão renal crônica (Cr > 1,1mg/dl F, Cr > 1,3 mg/dl M, eGFR <60 ml/min/1,73m2)
2x mais comum em pacientes com cálculo que controles

Jungers,P Am J Kidney Dis 2004


Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal

• Litíase urinária é causa de diálise em 3,2%

• Lesão renal crônica (Cr > 1,1mg/dl F, Cr > 1,3 mg/dl M, eGFR <60 ml/min/1,73m2)
2x mais comum em pacientes com cálculo que controles

Rule, AD Clin J Am Soc Nephrol 2009


Dr. Alexandre Danilovic
Litíase e Função Renal

Risk for chronic kidney disease (CKD) among Olmsted County, MN, stone formers and control subjects.
A. Cumulative incidence for any CKD diagnostic code (518 stone formers and 189 control subjects at risk at 18 yr)
B. ESRD by dialysis or kidney transplant or death with CKD (577 stone formers and 229 control subjects at risk at 18 yr);

Dr. Alexandre Danilovic Rule, AD Clin J Am Soc Nephrol 2009


Solução meta-estável

Solubilização Precipitação

pH
Saturação
Inibidores

Dr. Alexandre Danilovic


pH

HA H+ + A-

Tal como para a autoionização da água, pode definir-se uma constante de


equilíbrio para a ionização de um ácido. Neste contexto, a constante é
denominada constante de acidez, Ka.

equação de Henderson-Hasselbalch

Dr. Alexandre Danilovic


Solubilidade
Coeficiente de Solubilidade (CS)
O Coeficiente de Solubilidade é a quantidade necessária de uma substância para saturar uma quantidade padrão
de solvente, em determinada temperatura e pressão.
Por exemplo, os coeficientes de solubilidade em água a 0ºC para o NaCl é igual a 357g/L

Em função do ponto de saturação, podemos classificar as soluções em:

- Insaturadas: são aquelas que contêm menos soluto do que o CS;
- Saturadas:
são aquelas que atingiram o coeficiente de solubilidade;
-
Supersaturadas: ultrapassam o coeficiente de solubilidade.

Dr. Alexandre Danilovic


Inibidores

• Citrato

• Magnésio

• Proteína de Tamm-Horsfall

Cristalização de hidroxiapatita em
ratos THP -/- (knockout)

Dr. Alexandre Danilovic Liu, Y Goldfarb, D, Am J Physiol 2010


Formação de Cálculos

1. Aderência na papila (Placa de Randall):

OxCa idiopático, hiperpara, ileostomia,

ressecção intestinal, PCa

2. Depósito de cristais nos túbulos:

exceto OxCa idiopático

3. Cristalização livre:

cistinúria, hiperoxalúria por cirurgia bariátrica

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.


Dr. Alexandre Danilovic
Placa de Randall

• Randall- 1940

• Depósito intersticial de PCa

• Perda do urotélio na papila

• Núcleo

• Agregação de cristais de OxCa

• Crescimento do cálculo

Dr. Alexandre Danilovic


Cálculos de Cálcio

70% - 80%
Idiopático: Ausência de inflamação/fibrose e de depósito em túbulos justificam a preservação da função renal.
Hipercalciúria: > 4 mg/kg/d
Intestinal: Hiperabsorção de Ca pelo intestino
Renal: Redução da reabsorção de Ca pelo rim
Hiperparatireoidismo: Aumento da reabsorção Ca ósseo
Baixo volume: < 2 l/d (20 ml/kg/d)
Hipocitratúria: < 300 mg/d
Hiperoxalúria: > 40 mg/d
Hiperprodução de oxalato: hiperoxaluria primária, vitamina C, deficiência vitamina B6
Dieta: espinafre, agrião, castanhas, chocolate
Hiperabsorção intestinal : diarreia crônica, cirurgia bariátrica, pancreatite crônica, oxalobacter formígenes

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.


Sakhaee K Kid Int 2008;75:585-595; Vella M
Urol Int 2007;79:26-31.
Dr. Alexandre Danilovic
Cirurgia Bariátrica e Litíase
Hiperoxalúria: 48% Bypass vs. 25% Banda

Dr. Alexandre Danilovic Penniston, KL J Urol 2009


Ácido úrico

5 -10%

Radiotransparentes

1. Baixo volume urinário

2. pH urinário ácido

3. Hiperuricosúria: > 800 mg/d H e > 750 mg/d M

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.


Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia

Cálculos de Ácido úrico e Obesidade/Sd. metabólica

DM tipo 2: OR 6,9 [5,5 – 8,8]

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.

Kidney Int, 65 386, 2004

J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006


Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia

Cálculos de Ácido úrico


Obesidade

Resistência à insulina

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.

Kidney Int, 65 386, 2004

J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006


Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia

Cálculos de Ácido úrico

Obesidade

Resistência à insulina
Defeito na síntese de amônia no túbulo proximal

NH4+ urinário

H+ NH3
pH urinário

Coe,FL et al, Urol Res. 2010 ;38(3):147-60.

Kidney Int, 65 386, 2004

J Am Soc Nephrol 17: 2026, 2006


Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia

Associação do pH urinário com IMC

Li, WM Urol Res 2009


Dr. Alexandre Danilovic
Fisiopatologia
Gordura visceral, mais que IMC, é positivamente associada a
cálculos de Ácido Úrico e Oxalato de Cálcio

Computed tomographic fat delineation in a male patient with overall obesity but without visceral obesity. The visceral fat
was 72.6 cm2, and body mass index was 32.3 kg/m2. Green color indicates visceral fat, and blue color indicates
subcutaneous fat.
Dr. Alexandre Danilovic Akarken,I Can Urol Assoc, 2015 UROLOGY, 2014
Cistina
• 1 - 3% (1/15000)
• Herança autossômica recessiva: mutações em genes que codificam

transportador de aminoácido dibásico no túbulo proximal e intestino (cistina, ornitina, lisina, arginina)

• Início precoce (infância)/ familiar


• Elevada recorrência
• Risco de IRC
• pH dependente: solúvel pH > 7,5

•Associação: 18 % hipercalciúria
44 % hipocitratúria
22 % hiperuricosúria
J D Rimer et al. Science 2010;330:337-341
Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos de Infecção

Bactérias desdobradoras de uréia


(Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Ureaplasma)

uréia urease
NH2—CO—NH2 + H2O 2NH3 + CO2

2NH3 + 2H2O 2NH4+ + 2OH- (pH > 7,2)

6H20 + Mg2+ + PO43- Mg NH4PO4. 6H2O


cristal de estruvita

Healy K, Ogan K. Urol Clin N Am, 2007;34:363.


Dr. Alexandre Danilovic
Avaliação

Todos os pacientes com diagnóstico recente de


cálculo devem ser submetidos a uma avaliação inicial
(Princípio Clínico)

História clínica e nutricional

Laboratório

Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.


Pearle MS, J Urol 2014
Dr. Alexandre Danilovic
Clínica: Nutrição: Medicações 1-2%:

• ATR • Consumo de Ca • Topiramato


• HPT • Consumo de Na • Inibidor de
• DM • Ingesta hídrica protease
• Gota • Consumo de • Suplementos vit C,
• Obesidade proteína animal Ca
• Dç intestinal • Frutas e vegetais
• Cir Bariátrica Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014
Dr. Alexandre Danilovic
Nephrocalcinosis: re-defined in the era of
endourology

Condições associadas a nefrocalcinose


•Hiperparatireoidismo primário
•Acidose tubular renal distal (tipo I)
•Rim esponja medular

Acidose tubular distal tipo I: dutos


coletores dilatados com cálculos
Clinica: fraqueza muscular ou até
Rim esponja medular:
paralisia periódica por hipocalemia, deformações calicinais
perda de apetite, obstipação, polidipsia e
poliúria
Associada a Sd Sjogren, Lupus

Urol Res . 2010 December ; 38(6): 421–427.


Dr. Alexandre Danilovic
Renal stones and calcifications in patients with primary
hyperparathyroidism: associations with biochemical
variables

177 pacientes com HPT ( 91% adenomas e 9% hiperplasia)


27 com cálculo renal e 18 com nefrocalcinose na TC

•25,4% HPT formam cálculos em TC


•Pacientes com cálculo: 2% HPT

•Nenhum parâmetro metabólico foi fator de risco para


calcificação renal

European Journal of Endocrinology (2012) 166 1093–1100

Dr. Alexandre Danilovic


Clinical and laboratory characteristics of
calcium stone-formers with and without
primary hyperparathyroidism
105 SF com HPT vs. 2416 SF sem doença sistêmica vs. 260
pacientes normais

•Hipercalciúria é maior nos SF

•A cirurgia da paratireóide não erradica completamente a


hipercalciuria ou hipofosfatemia

•Cálculos em HPT tem maior componente de fosfato, mas não


é suficiente para diferenciar de formadores de cálculo sem
HPT

•O tratamento reduz a formação de cálculos em 10x


BJU Int. 2009 Mar;103(5):670-8
Dr. Alexandre Danilovic
Clínica: Nutrição:
Medicações 1-2%:
• ATR • Consumo de Ca
• HPT • Consumo de Na • Topiramato
• DM (1g sal=17mEqNa=0,4gNa)
• Inibidor de
• Ingesta hídrica
• Gota protease
• Consumo de
• Obesidade • Suplementos vit C,
proteína animal
• Dç intestinal Ca
• Cir Bariátrica • Frutas e vegetais
Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014
Dr. Alexandre Danilovic
Tipo de bebida
Protetores:
Café (- 26%)
Chá (- 11%)
Cerveja (- 41%)
Vinho tinto (- 31%)
Suco de laranja (- 12%)

Promotores:
Refrigerantes de Cola (+ 23%)
Refrigerantes não-Cola (+ 33%)
Punch (+ 18%)

Efeito diurético?
Citrato?
Frutose: excreção de Ca, Ox e Ac U?
Dr. Alexandre Danilovic
Dietary intake of fiber, fruit and vegetables
decreases the risk of incident kidney stones
in women: a Women's Health Initiative report.

Redução de risco de cálculo em mulheres sem história prévia:


Fibras: - 26%
Frutas: - 25%
Vegetais: - 22%

Não houve redução de risco em mulheres com história prévia

Sorensen MD, J Urol 2014


Dr. Alexandre Danilovic
Clínica: Nutrição: Medicações 1-2%:

• ATR • Consumo de Ca • Topiramato


• HPT • Consumo de Na • Inibidor de
• DM • Ingesta hídrica protease
• Gota • Consumo de • Suplementos vit C,
• Obesidade proteína animal Ca
• Dç intestinal • Frutas e vegetais
• Cir Bariátrica Medical Management of Kidney Stones: AUA guideline.
Pearle MS, J Urol 2014
Dr. Alexandre Danilovic
Inibidor de anidrase carbônica

 Acidose
 Hipocalemia
 Hipocitratúria
 Hiperuricemia
(cálculos de Fosfato de Ca)

• Acetazolamida (Diamox)

Uso clínico: vertigem de altura, glaucoma

• Topiramato (Topamax, Amato, Toptil)

Uso clinico: enxaqueca e perda de peso (apetite)

Dr. Alexandre Danilovic


Inibidor de protease

• Indinavir

Fatores de risco:
baixo volume urinário
pH urinário > 6
Insuficiência hepática e renal
co-infecção com VHC ou VHB
uso de aciclovir ou Bactrim

• Atazanavir

Fatores de risco:
co-infecção VHB/VHC
história prévia de litíase
> 2 anos de uso

Tratamento conservador com interrupção do uso e aumento do volume urinário


são eficazes. Raramente é necessário intervenção
Dr. Alexandre Danilovic
Intake of Vitamins B6 and C and the Risk
of Kidney Stones in Women

Coorte 85557 mulheres sem história de urolitíase


14 anos de seguimento
1078 casos de urolitíase

•Vitamina B6 (Piridoxina)

>40 mg/d vs < 3 mg/d: RR 0,66 (IC 95% 0,44 – 0,98)

•Vitamina C

>1500 mg/d vs. < 250 mg/d: RR 1,06 (IC 95% 0,69 – 1,64)
J Am Soc Nephrol, 1999; 10(4): 840-5

Dr. Alexandre Danilovic


Risco de cálculos 17% maior em pacientes
menopausadas em uso de suplemento de Ca + vit D

Kaplan-Meier survival curve for risk of self-reported urinary


tract stones in the calcium plus vitamin D (CaD; black line)
and placebo (gray line) groups.
Dr. Alexandre Danilovic (Wallace, 2011)
Effect of Vitamin D Repletion on Urinary
Calcium Excretion among Kidney Stone
Formers

CJASN May 07, 2012 vol. 7 no. 5 829-834


Dr. Alexandre Danilovic
Laboratório

Na, K, Cl, CO2, Ca, Cr, AcU


Sedimento urinário
Cristais: cistina, estruvita, acido úrico
Bacteriúria, piúria
pH

Quando o cálculo estiver disponível, deve ser avaliado pelo


menos uma vez
( Princípio Clínico)
Suspeita de HPT 1ário: colher PTH
(Princípio Clínico)
• Ca alto ou nrl alto
• Cálculo de PCa
• Hipercalciúria
• Nefrocalcinose
Dr. Alexandre Danilovic
Investigação Metabólica
Por quê?

• Recorrência 50% (5-10 a) e 75% (20 a) (J Urol 1999)

• 40% dos familiares de 1º grau de pacientes com hipercalciúria e


litíase têm cálculo (J Pediatr 1998)

• Dieta específica vs genérica (7% vs 23% em 3 anos) (BJU International 1999)

• Tratamento clínico é eficaz: 22,6%

Dr. Alexandre Danilovic


Avaliação metabólica:

•alto risco
•recorrência
•interessados
(Standard: B)
Crianças/adolecentes
Rim único
História familiar
Ressecção intestinal
Dç intestinal
Gota
DM tipo II
Obesidade
ATR distal
HPT
Nefrocalcinose
ITU de repetição

Dr. Alexandre Danilovic


Avaliação Metabólica: urina 24 h 1 ou 2x
(opinião do especialista)

Análise física de cálculo: difração, espectroscopia infra-vermelho

Urina: Volume, pH, Ca, Ox, Ac U, Citrato, Na, K, Cr

Cistina: história sugestiva


Ox > 75 mg/d: Hiperoxalúria primária (testes genéticos)

Não fazer coletas de urina 24 h com jejum e sobrecarga


de Ca para diferenciar tipos de hipercalciúria

Dr. Alexandre Danilovic


Tipo de Cálculo Componente principal Causa Comum
Ia OxCa mono HiperOx Dieta
Ib OxCa mono Estase, Baixo Vol
Ic OxCa mono HiperOx Primária Tipo I
Id OxCa mono Mal-formação, Estase
Ie OxCa mono HiperOx Entérica
IIa OxCa diidratado Hipercalciúria
IIb OxCa di e mono HiperCa, HiperOx, Hipocitratúria
IIc OxCa diidratado HiperCa, Estase
IIIa Ac U Baixo Ph, Estase
IIIb Ac U Sd. Metabólica
IIIc Uratos Hiperuricosúria, pH Alcalino, ITU
IIId Urato de amonia Hiperuricosúria e DM
IVa1 Carbapatita Hipercalciúria, ITU
IVa2 Carbapatita ATR Distal
IVb Carbapatita ITU, Hipercalciuria
IVc Estruvita ITU
IVd Bruxita Hipercalciúria, HPT, Hiperfosfatúria
Va Cistina Cistinúria
Vb Cistina Cistinúria + Tratamento Inadequado
VIa Proteínas Pielonefrite Crônica
VIb Proteínas Proteinúria, Drogas
VIc Proteínas Insuf Renal + Excesso De Cálcio

Dr. Alexandre Danilovic Cloutier J, Word J Urol 2015


Oxalato de Cálcio

A, B: OxCa mono; C,D: OxCa diidratado


Cloutier J, Word J Urol 2015
Dr. Alexandre Danilovic
Bruxita

Cloutier J, Word J Urol 2015


Dr. Alexandre Danilovic
Fosfato de Cálcio

Cloutier J, Word J Urol 2015


Dr. Alexandre Danilovic
A, B: IVa1; C,D: IVa2; E,F: IVb
Ácido úrico

Cloutier J, Word J Urol 2015


Dr. Alexandre Danilovic
Cálculos mistos: > 90%

Tipo Iia + IVa: camadas alternadas de OxCa Interior de Urato de Amônia recoberto por OxCa mono e
diidratado e carbapatita. Sugestivo de depois OxCa diidratado e carbapatita. Provável origem
hipercalciúria. Comum em HPT. diarréia crônica, dieta rica em Ox e baixo vol e depois
hipercalciúria por dieta.
Cloutier J, Word J Urol 2015
Dr. Alexandre Danilovic
Dieta

Orientar uma ingesta hídrica para volume urinário > 2,5 l/d
em todos os pacientes formadores de cálculos
(Standard: B)

12% vs 27% recorrencia

(Borghi, 1996)
Dr. Alexandre Danilovic
Dieta

Cálculos de Ca e hipercalciúria:

Limitar a ingestão de Na
Consumir 1000-1200 mg/dia de cálcio na dieta
(Standard: B)

Dieta com pouco Na normaliza hipercalciúria

62% vs 34% controle

Na U x 23 = Na ingerido em mg
1 g sal = 17 mEq Na = 0,4 g Na
(Nouvenne, 2010)
Dr. Alexandre Danilovic
Dieta

Recorrência – 5 anos
20% Ca nrl, pouca proteína, pouco Na
vs.
38% pouco Ca

(Borghi, 2002)
Dr. Alexandre Danilovic
Dieta

Cálculos de Ca e Hiperoxalúria:

Limitar consumo de alimentos ricos em oxalato

Consumo normal de Ca

(opinião dos especialistas)

https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate/files/Oxalate/%20Content%20of%20Foods.xls

Dr. Alexandre Danilovic


Item Porção Oxalato ( mg)

Abacate 1 19

Tâmara 1 24
Item Porção Oxalato ( mg)
Grapefruit 1 24
Sorvete 1 bola 0
Kiwi 1 16 Item Porção Oxalato ( mg)
Iogurte 1 xícara 2
Laranja 1 29 Amêndoas 22 122
Mussarela 1 fatia 0
Framboesa 1 xícara 48 Caju 18 49
Ovo 1 0
Amendoim 22 27
Morango 1 xícara 4
Manteiga 1 0
Pistache 48 14
Leite desnatado 1 copo 1 Maça 1 1
Nozes 7 31
Leite integral 1 copo 1 Pêssego 1 0
Brownie ½ 31
Leite achocolatado 1 copo 7 Uva 1 xícara 2
Calda de chocolate 28
Pão branco 1 fatia 5 Mamão 1 1
Cookie chocolate 1 10
Pão integral 1 fatia 6 Melancia 1 fatia 1
Chocolate quente 1 copo 65
Farinha de trigo 1 xícara 17 Limão 1 2
Limonada 1 copo 15
Espagueti cozido 1 xícara 11 Azeitona 10 18
Chá 1 copo 14
Arroz cozido 1 xícara 4 Ruibarbo ½ xícara 541
Suco de tomate 1 copo 14
Tofu ½ xícara 13 Espinafre cozido ½ xícara 755
Café 1 copo 1
Nuggets 6 3 Espinafre cru 1 xícara 656
Gatorade 1 copo 0
Bacon 2 fatias 0 Molho de tomate ½ xícara 17
Água 1 copo 0
Frango ½ xícara 0 Brócolis ½ xícara 1
Vinho tinto ½ taça 1
Presunto ½ xícara 0 Repolho ½ xícara 1
Vinho branco ½ taça 0
Carne moída ½ xícara 0
Pepino ¼ 1 Cerveja 1 lata 4
Atum ½ xícara 0
Cebola 1 0
Camarão ½ xícara 0
Batata frita ½ xícara 51

Baked Potato com casca 1 97

Batata doce 1 xícara 28

https://regepi.bwh.harvard.edu/health/Oxalate/files/Oxalate/%20Content%20of%20Foods.xls
Dr. Alexandre Danilovic
Dieta

Cálculos de cálcio e hipocitratúria:

Aumentar ingestão de frutas e vegetais

Suco de limão: 120 ml em 2L = 40 mEq CitK

Limitar proteína animal

(opinião dos especialistas)

Dr. Alexandre Danilovic


Dieta

Cálculos de Ác U ou Ca e hiperuricosúria:

Limitar ingestão de proteína animal

(opinião dos especialistas)

Dr. Alexandre Danilovic


Dieta
Limitar ingesta de proteínas e sódio em pacientes
com cálculos de cistina
(opinião dos especialistas)

• A solubilidade da cistina é determinada pela concentração


de cistina e pH urinário
• Na aumenta a excreção urinária de cistina
• Cistina é abundante em proteína animal
Dr. Alexandre Danilovic
Tiazídicos
Cálculo de cálcio recorrente e hipercalciúria

(Standard: B)

• HCTZ 25 mg 2x/d
• Clortalidona 25 - 50 mg/d
• Indapamida 2,5 mg/d

Efeitos colaterais

•Hipocalemia
•Hiperuricemia
Tiazídicos inibem o co-transportador •Hiperglicemia
Na+Cl- no túbulo contornado distal, reduz •Hipocitratúria
a reabsorção de Na e Cl, permitindo a
reabsorção de Ca

Dr. Alexandre Danilovic


Citrato de Potássio
Cálculos de cálcio e hipocitratúria

Cálculos de Ácido úrico (Standard: B)

• Alcaliniza a urina
• Aumento do citrato urinário reduz o Ca ionizado e inibe
formação e crescimento de cristais de OxCa e PCa
• 93% de redução na recorrência
(Robinson, 2009)
Dr. Alexandre Danilovic
Tiazídico +/- CitK: cálculo de cálcio
recorrente com avaliação metabólica normal
(Standard:B)
Tratamento empírico (s/ aval metab) também tem benefício

Dr. Alexandre Danilovic


(Ettinger, 1997)
Medicamento

Pacientes com cálculos de cistina que não respondem a


modificação de dieta e alcalinização urinária: alfa-
mercaptopropionilglicina (Tiopronina – Thiola®)
(opinião de especialista)

1. Aumentar volume urinário e restrição de sódio e proteína


2. Alcalinização da urina (citrato de potássio)
3. Tiopronina.
15 mg/kg/d. Média 1000 mg/d 3x/d 1 h antes ou 2 h depois de comer. Titular para
cistina < 250 mg/L. Avaliar 1 mês e cada 3 meses.
Ef. Colat: leucopenia, trombocitopenia, proteinúria, elevação Cr, TGO, TGP, febre

Dr. Alexandre Danilovic


Infecção

• Eliminar os cálculos (NLPC)


• ATB profilático prolongado
• Hemiacidrin 10%, pH 3,5 -4
J Urol 1982; 128: 241– 2

Dr. Alexandre Danilovic


Medicamento
Ácido acetohidroxamico (AHA): cálculo de estruvita
residual ou recorrente apenas após as opções
cirurgicas se esgotarem
(Opção: B)

Lithostat
•Inibidor irreversível da urease
•250 mg 3 - 4x/d. 10-15 mg/kg/d.
•Ef. Colat.: Trombose, flebite, elevação de Cr

Eur Urol 1991; 20: 243–7

Dr. Alexandre Danilovic


Seguimento

Urina 24h em até 6 meses do início de tratamento


(opinião de especialista)

Urina 24h anual ou mais frequente dependendo da recorrência


(opinião de especialista)

Considerar urina 24h adaptada a cada tipo de doença

Avaliação sanguinea para verificar efeitos colaterais de


medicações
(Standard:A)
Tiazidico: K, Gli, Ac U, Ca, Cr
CitK: K, Cr
Alopurinol: enzimas hepáticas
Tiopronina: HMG, enzimas hepáticas
Dr. Alexandre Danilovic
Seguimento

Repetir análise de cálculo quando disponível, ppt se não responde


ao tratamento
(opinião de especialista)

Monitorizar ITU em pacientes com cálculo de estruvita

(opinião de especialista)
Urocultura
ATB profilático
cálculo residual

Exame de Imagem periódico


RX
US
TC

Dr. Alexandre Danilovic


Obrigado

Dr. Alexandre Danilovic